شركة تأمين صحي إجباري. كيف يعمل نظام OMS؟ نظام التأمين الطبي

الحق في الرعاية الصحية.تضمن الدولة حماية صحة كل شخص وفقًا لدستور الاتحاد الروسي والقوانين التشريعية الأخرى ، ومبادئ وقواعد القانون الدولي المعترف بها عمومًا والمعاهدات الدولية للاتحاد الروسي.

يتم تنفيذ الحماية الصحية بغض النظر عن الجنس والعرق والجنسية واللغة والأصل الاجتماعي والوظيفة الرسمية ومكان الإقامة والموقف من الدين والمعتقدات والعضوية في الجمعيات العامة وغيرها من الظروف. تضمن الدولة حماية المواطنين من أي شكل من أشكال التمييز المرتبط بوجود أي مرض.

يتمتع عديمو الجنسية المقيمون بشكل دائم في أراضي الاتحاد الروسي واللاجئون بالحق في الرعاية الصحية ، إلى جانب مواطني الاتحاد الروسي. تحدد وزارة الصحة في الاتحاد الروسي والسلطات المختصة في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي إجراءات تقديم المساعدة الطبية للمواطنين الأجانب وعديمي الجنسية واللاجئين.

يُضمن لمواطني الاتحاد الروسي الذين هم خارج حدوده الحق في الرعاية الصحية وفقًا للمعاهدات الدولية للاتحاد الروسي.

يتم تمويل حماية صحة المواطنين على حساب:

الميزانيات على جميع المستويات ؛

التأمين الطبي الإجباري والطوعي ؛

الصناديق الاستئمانية

أموال الكيانات الاقتصادية من مختلف أشكال الملكية ؛

الدخل من الأوراق المالية والمصادر الأخرى.

تم تحديد الأسس القانونية والاقتصادية والتنظيمية للتأمين الصحي الإجباري القانون الاتحادي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي"بصيغته المعدلة بالقانون الاتحادي الصادر في 2 أبريل 1993 ، مع التعديلات اللاحقة.

يتم التأمين الطبي على نوعين: إلزامي وطوعي.

هدف، تصويب التأمين الصحي الإجباري(CHI) هو توفير فرص متساوية لسكان روسيا لتلقي الرعاية الطبية والعقاقير المجانية في إطار البرامج الفيدرالية والإقليمية الأساسية وتمويل التدابير الوقائية.

تطوعي تأمين صحي يتم تنفيذه على أساس برامج التأمين الطبي الطوعي ويوفر للمواطنين خدمات طبية وخدمات أخرى إضافية ، بالإضافة إلى البرامج المنشأة OMS.

برنامج CHI الفيدرالي (الأساسي)تمت الموافقة عليه بموجب مرسوم حكومة الاتحاد الروسي المؤرخ 23 يناير 1992 رقم 41. وتشمل القائمة المضمونة لأنواع الرعاية الطبية (البرنامج الأساسي) ما يلي:

الرعاية الطبية الطارئة للإصابات والأمراض الحادة التي تهدد الحياة ؛

العلاج في العيادة الخارجية ؛

التشخيص والعلاج في المنزل.

تنفيذ الإجراءات الوقائية (التطعيم ، الفحص الطبي ، إلخ) ؛

العناية بالأسنان؛

الرعاية الطبية والمستشفيات.

يتم توفير جميع أنواع الرعاية الطبية الطارئة ، وكذلك رعاية المرضى الداخليين للمرضى المصابين بأمراض حادة ، مجانًا ، بغض النظر عن مكان الإقامة والتسجيل ، على حساب ميزانيات المناطق المعنية.

على أساس البرنامج الاتحادي ، توافق السلطات العليا في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي برامج CHI الإقليمية ،التي لا يمكن أن تزيد من سوء شروط تقديم الرعاية الطبية مقارنة بها.

أنشأت وزارة الصحة في الاتحاد الروسي قائمة متنوعة من العوامل الطبية والوقائية والتشخيصية والمنتجات الطبية التي تعتبر إلزامية للصيدليات من جميع أشكال الملكية. وافق المرسوم الصادر عن حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 30 يوليو 1994 رقم 890 على قائمة المجموعات السكانية وفئات الأمراض ، في العيادات الخارجية التي تُصرف فيها الأدوية والأجهزة الطبية مجانًا أو بخصم 50٪ على الوصفات الطبية .

حقوق والتزامات الأشخاص الخاضعين للتأمين الطبي الإجباري.موضوعات CHI (الشكل 7) هي:

مؤمن عليه

مؤمن عليه

مؤسسة طبية.

المؤمن عليهملديك حقالاختيار مؤسسة التأمين الطبي ؛ اختيار مؤسسة طبية وفقًا لـ MHI وعقود التأمين الطبي الطوعي ؛ يستلم الخدمات الطبيةفي جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي ، بما في ذلك خارج مكان الإقامة الدائم ؛ تلقي الخدمات الطبية ، التي تتوافق جودتها وحجمها مع البرنامج الاتحادي ، بغض النظر عن مبلغ الاشتراكات التي يدفعها المؤمن عليه بالفعل ؛ لرفع دعاوى ضد المؤمن عليه ، مؤسسة التأمين الطبي ، المؤسسة الطبية في حالة فشلهم في الوفاء بالتزاماتهم بموجب اتفاقيات التأمين الطبي الإجباري ، إلخ.

شركات التأمين هي كيانات قانونية وأفراد يقدمون مساهمات في صناديق التأمين الطبي الإجباري. المساهمون هم:

1) للسكان غير العاملين - أعلى هيئات إدارة الدولة للكيانات المكونة للاتحاد الروسي والإدارة المحلية ؛

2) للموظفين - أصحاب العمل ؛

3) يدفع الأشخاص العاملون لحسابهم الخاص وبعض المواطنين الآخرين (على سبيل المثال ، الأشخاص ذوو المهن الإبداعية غير المنتمين إلى نقابة) اشتراكات بأنفسهم.

لرفض الكيانات الاقتصادية التسجيل كدافعين للاشتراكات في التأمين الطبي الإجباري ، أو إخفاء أو التقليل من المبالغ التي يجب دفع المساهمات منها ، وانتهاك شروط تحويلها ، يتم تطبيق العقوبات المالية في شكل غرامة و ( أو) الغرامة التي لا يعفي دفعها المؤمن عليه من الوفاء بالتزاماته بموجب التأمين الطبي الإجباري. عند فرض عقوبات مالية ، تتمتع صناديق CHI الفيدرالية والإقليمية بحقوق السلطات الضريبية.

حملة الوثائق لهم الحقلاختيار مؤسسة التأمين الطبي ؛ مراقبة تنفيذ اتفاقية CHI. حملة الوثائق ملزمون:إبرام عقود التأمين الطبي الإجباري ؛ تقديم مساهمات في التأمين الصحي الإجباري ؛ اتخاذ تدابير للقضاء على العوامل السلبية التي تؤثر على صحة المواطنين ؛ تزويد مؤسسة التأمين الطبي بمعلومات عن الحالة الصحية للأشخاص الخاضعين للتأمين ، إلخ.

منظمات التأمين الطبي- هذا هو الكيانات القانونيةأي شكل من أشكال الملكية ، مرخص من قبل السلطات الخدمة الفيدراليةروسيا للإشراف على أنشطة التأمين. هم ليسوا جزء من نظام الرعاية الصحية.

منظمة التأمين الطبي له الحق فياختيار مؤسسة طبية لتقديم الرعاية الطبية بموجب اتفاقيات التأمين الطبي الإجباري ؛ المشاركة في اعتماد المؤسسات الطبية ؛ المشاركة في تحديد تعريفات الخدمات الطبية ؛ رفع دعوى ضد مؤسسة طبية أو عامل طبي لتعويض مادي عن الضرر الذي لحق بالمؤمن له بسبب خطأه ، إلخ.

منظمة التأمين الطبي ملزمة:تنفيذ أنشطة CHI على أساس غير تجاري ؛ إبرام العقود مع المؤسسات الطبية لتوفير الرعاية الطبية للمؤمن عليهم بموجب CHI ؛ إصدار وثائق طبية للمؤمن عليه أو المؤمن عليه ؛ التحكم في حجم وجودة وتوقيت الرعاية الطبية ؛ حماية مصالح المؤمن عليه ؛ إنشاء أموال احتياطية لضمان استدامة أنشطتها.

إلى المؤسسات الطبيةتشمل: المؤسسات الطبية ومعاهد البحث والمنظمات الأخرى التي تقدم الرعاية الطبية. يمكن للأفراد أيضًا المشاركة في الأنشطة الطبية - دون تكوين كيان قانوني فردي أو جماعي.

يجب أن تكون جميع المؤسسات الطبية مرخصة ومعتمدة.

يتم إضفاء الطابع الرسمي على جميع العلاقات من الموضوعات CHI انكماش:

1) بين صندوق CHI الإقليمي (أو فرعه) والمؤمن على تمويل CHI ؛

2) بين المؤمِّن والمؤسسة الطبية ؛

3) بين المؤمن له والمؤمن بشأن تنظيم وتمويل رعاية طبية بحجم وجودة معينين في إطار برنامج CHI.

تختلف هذه العقود عن عقود القانون المدني في عدد من الطرق. أولاً ، حرية التعبير عن إرادة الأطراف في تحديد شروطهم مقيدة بالقانون والشكل القياسي المعتمد من قبل حكومة الاتحاد الروسي. لا يجوز للأطراف ، وفقًا لتقديرهم الخاص ، تغيير محتوى النموذج القياسي: تقليل أو زيادة قائمة الخدمات المجانية للمستهلك (الشخص المؤمن عليه) ؛ مبالغ أقساط التأمين أو الرسوم الجمركية للخدمات الطبية ؛ يعفي كل منهما الآخر من المسؤولية عن عدم الوفاء بشروط العقد.

ثانيًا ، لا يمكن لموضوعات MHI رفض بعضهم البعض لإبرام اتفاقيات MHI. لرفض غير معقول لإبرام عقد CHI ، يجوز حرمان مؤسسة التأمين الطبي من الترخيص بقرار من المحكمة. لا يحق لصندوق CHI الإقليمي أو فرعه رفض إبرام اتفاقية بشأن تمويل الرعاية الطبية لمؤسسة التأمين الطبي إذا كانت تضمن تنفيذ برنامج CHI الإقليمي بالكامل.

يتم أيضًا إضفاء الطابع الرسمي على العلاقة بين المؤمن له وشركة التأمين بموجب العقد. الشروط اللازمةمن العقد: أسماء الأطراف ، وفترة الصلاحية ، وعدد الأشخاص المؤمن عليهم ، ومبلغ وإجراءات إجراء أقساط التأمين ، وقائمة الخدمات الطبية وفقًا لبرنامج CHI ، وحقوق والتزامات الأطراف.

لا يمكن أن تقل مدة العقد عن عام واحد. يعتبر العقد منتهياً من لحظة دفع قسط التأمين الأول.

يتلقى كل مواطن أبرمت اتفاقية تأمين طبي إجباري بشأنه تأمين السياسة الطبية. بالنسبة للأطفال الذين تقل أعمارهم عن 16 عامًا ، يتم استلام الوثيقة من قبل أحد الوالدين أو من ينوب عنهم عند تقديم جواز السفر وشهادة ميلاد الطفل. الأفراد العسكريون والفئات المعادلة لهم ، المسجلين في المؤسسات الطبية التابعة للإدارات ، لا تصدر لهم وثائق. يتلقى اللاجئون والمشردون داخليا بوالص مؤقتة لفترة التسجيل المحددة في الشهادة الصادرة عن خدمة الهجرة.

عند التقدم بطلب للحصول على مساعدة طبية ، يلتزم المؤمن عليه بتقديم بوليصة تأمين طبية. السياسة صالحة في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي ، وكذلك في أراضي الدول الأخرى التي أبرم معها الاتحاد الروسي اتفاقيات ذات صلة.

المؤسسات الطبية مسؤولة عن حجم وجودة الخدمات الطبية المقدمة وعن رفض تقديم المساعدة للشخص المؤمن عليه. في حالة انتهاك شروط اتفاقية MHI ، يحق لمؤسسة التأمين الطبي أن تسدد جزئيًا أو كليًا تكاليف تقديم الخدمات الطبية.

تتحمل مؤسسة التأمين الطبي مسؤولية عدم الامتثال لشروط اتفاقية MHI. يتم حل النزاعات المتعلقة بالتأمين الصحي من قبل المحاكم التي تدخل في اختصاصها

عند تلقي الرعاية الطبية بموجب سياسة CHI ، قد يواجه المرضى مضايقات مثل طوابير طويلة، حجم غير كافٍ للخدمات المجانية ، جودة منخفضة للخدمة.

لتجنب هذه المشاكل ، تم تطوير برنامج OMS +.

معرفتي

في بداية عام 2015 ، طورت وزارة الصحة مشروعًا جديدًا كجزء من استراتيجية تطوير نظام الرعاية الصحية الروسي للسنوات الخمس عشرة القادمة.

أطلق على المشروع اسم "CMI +" ، وكان جوهره إنشاء تأمين طبي إضافي.

يمكن للمرضى الذين يرغبون في الحصول على حزمة من الخدمات الطبية أكبر من الحزمة الإلزامية شراء بوليصة CHI +. جميع الإجراءات المدفوعة التي تم تنفيذها سابقًا من خلال مكتب الدفع النقدي في العيادة ، بفضل هذا البرنامج ، لا يمكن توفيرها إلا بموجب السياسة الجديدة.

بمساعدة السياسة ، تم التخطيط لزيادة تمويل نظام الرعاية الصحية ، حيث لا يمكن الآن سداد جميع المدفوعات المخفية إلا من خلال OMS +.

إنشاء مثل هذا البرنامج لا يعني تقليص الخدمات في إطار السياسة العادية. يعمل "OMS +" كإضافة. لا يتم فرض شراء السياسة.

لم يتم تنفيذ البرنامج في جميع أنحاء روسيا ، ولكن تم إطلاق إصدارات تجريبية فقط من المشروع في خمس مناطق: تيومين وليبيتسك وكيروف ومنطقة بيلغورود وجمهورية تتارستان. شارك في المشروع عدد محدود من شركات التأمين والمستشفيات.

ما هو OMS +

التأمين الصحي الإجباري بالإضافة إلى مجموعة خدمات إضافية لبرنامج التأمين الصحي الإجباري. لا تقدم شركة التأمين تمويلاً إضافياً في إطار التأمين الإجباري.

يجب على المريض شراء بوليصة CHI + وستدفع شركة التأمين تكلفة الخدمات الإضافية باستخدام هذه السياسة. عادةً ما يدفع المرضى مقابلهم بأنفسهم في مكتب الدفع النقدي في العيادة.

كيف الجمهور المستهدفتم اعتبار البرامج مواطنين يستخدمون بنشاط خدمات إضافية في العيادات العادية. كان هؤلاء الأشخاص قادرين على الدفع المسبق بخصم مقابل خدمات طبية معينة أو رعاية متخصصة في المنزل ، وليس في العيادة.

في نطاق سياسة CHI + ، يجب أن تصبح هذه الخدمات أرخص للمستهلك النهائي من تلك المدفوعة في الحال.

لا ينطوي المشروع على توزيع تدخلي للخدمات الطبية التأمينية للمنظمات الفردية. لا يعتمد سعر الباقات على عدد الخدمات المتضمنة فيها فحسب ، بل يعتمد أيضًا على درجة مسؤولية المواطن عن صحته. تعتمد المسؤولية على انتظام الفحوصات الطبية والفحوصات الطبية والصحة العامة وما إلى ذلك.

يشتمل OMC + على 16 برنامجًا. قام المشاركون في المشروع بحساب تعريفاتهم وأسعارهم بأنفسهم ، بناءً على المحتوى والاتجاه. بمساعدة هذا البرنامج ، تحاول وزارة الصحة تجديد التمويل المالي للرعاية الصحية.

مبلغ غير كافٍ من الأموال لضمان ليس فقط جودة الرعاية الطبية ، ولكن لتحسين مستوى الخدمة.

غالبًا ما يدفع المرضى الذين يرغبون في تحسين جودة الخدمة مبالغ إضافية للأطباء والموظفين ، دون أي ضمانات. الابتكار هو محاولة لإيصال مدفوعات الظل إلى المستوى الرسمي.

لم ترق البرامج التجريبية الأولى التي تم إطلاقها في عدة مجالات إلى مستوى التوقعات. حدث هذا لعدد من الأسباب:

1. الوضع الاقتصادي في البلاد
   تم تطوير المشروع خلال فترة كان فيها اقتصاد أكثر استقرارًا ، وبدأ تنفيذه في وقت تراجع الاقتصاد. لم يتبع الطلب المتوقع للابتكار.
2. لا يوجد فهم لكيفية عملها
   فشل المنشئون في رسم خط واضح بين سياسة CHI وحزمة CHI +. لم يفهم المواطنون بشكل كامل الحاجة تكاليف اضافية. قد تبدو بعض الخدمات داخل الحزمة اختيارية للمرضى.
3. نقص الموارد البشرية والمؤقتة
   لا يوجد طاقم في المؤسسات الطبية لتقديم المزيد من الخدمات الطبية. توفر حزمة MHI plus موعدًا طويل الأمد مع الطبيب. من أجل تحقيق ذلك ، من الضروري إما قطع وقت القبول بموجب التأمين الطبي الإجباري (الذي لا يمكن القيام به) ، أو تعيين المزيد من المتخصصين ، لكن المشروع لا ينطوي على تمويل لزيادة الموظفين.
4. تضارب في بعض الشروط
   يحتوي OMS + على عدد محدود من الاختبارات المعملية. المساعدة في إطار التأمين الإجباري - لا. اتضح أن الحزمة المدفوعة تحتوي على خدمات أقل من الحزمة المجانية.
5. عدم وجود معلومات محددة
   لا يرغب المواطنون في شراء خدمة لا يفهمونها.

CHI + أو VHI

للوهلة الأولى ، قد تبدو حزمة CHI + بمثابة تأمين صحي اختياري. في الواقع ، هذا أحد أشكاله يختلف عن السياسة القياسية DMS على النحو التالي:

البرنامج مشابه لتلك التي طورتها مؤسسات التأمين المرخصة للتأمين الإجباري والطوعي في نفس الوقت.

حاولت وزارة الصحة الجمع بين السياستين ، وخلق شيء بينهما. تبين أن مثل هذا البرنامج أرخص مما هو عليه ، ولكنه يعطي فرصًا أكثر قليلاً من التأمين الإجباري.

ولكن ، عند التقدم بطلب للحصول على سياسة VHI ، يمكنك التأكد من أن النفقات مبررة ، فلا يزال هناك العديد من الأسئلة حول "البرنامج الإضافي".

هل هو متوفر حاليا وفي أي مناطق؟

تم إطلاق نسخة تجريبية من برنامج CHI + في 5 مناطق: تتارستان وتيومن ، ليبيتسك ، بيلغورود ، كيروف.

في وقت لاحق ، انضمت أيضًا العيادات الخاصة في موسكو ومنطقة موسكو إلى المشروع.

خلال السنة الأولى ، تم بيع بضع مئات من السياسات فقط في جميع المناطق المشاركة في المشروع.

يمكن للمقيمين في منطقة تيومين التقدم بطلب للحصول على برامج الأطفال حديثي الولادة مع الرعاية الطبية في المنزل. الحزم مقسمة إلى 3 مستويات حسب عدد الخدمات الطبية. تقدم شركات التأمين أيضًا برامج للبالغين مع حفلات استقبال بالفيديو.

تم إطلاق برامج طب الأطفال وطب الأسنان للأطفال في منطقة ليبيتسك.

في كيروفسكايا - برامج لحديثي الولادة.

في بيلغورود - للبالغين والأطفال.

في تتارستان ، تم تقديم برنامجين: "القلب تحت السيطرة" و "الدعم الطبي للمريض". تم بيع أكبر عدد من السياسات في الجمهورية.

سعر السياسة يتراوح من 2000 روبل إلى 50000 روبل.

تضع شبكة العيادات "Doctor Nearby" في موسكو سياسات OMS + بقيمة 7 آلاف روبل.

تستخدم عيادات "AVS-Medicine" الابتكار أيضًا.

تقوم بعض شركات التأمين بإنشاء منتجات VHI متطابقة تقريبًا مع CHI. على سبيل المثال ، البرنامج من VTB Insurance.

في الوقت الحالي ، يمكنك التقدم بطلب للحصول على سياسة CHI + من خلال مركز VHI Selection. على الموقع يمكنك حساب السعر التقريبي والمقارنة أنواع مختلفةالبرامج والحصول على مشورة الخبراء.

سمحت التجربة الأولى غير الناجحة لوزارة الصحة بتحليل ومواصلة تحسين CHI +. لذلك ، فإن النسخة النهائية من المشروع غير موجودة بعد.

أعمال التأهيل النهائية

مقدمة

التأمين الطبي الاقتصادي

التأمين الصحي هو مجموعة من أنواع التأمين التي تنص على التزام المؤمِّن بسداد مدفوعات التأمين بمبلغ تعويض جزئي أو كامل عن المصاريف الإضافية للشخص المؤمن عليه ، والتي يتسبب فيها الشخص المؤمَّن الذي يتقدم إلى المؤسسات الطبية للحصول على خدمات طبية المدرجة في برنامج التأمين الصحي.

من الناحية القانونية ، يعتمد هذا النوع من التأمين على القانون الذي يحدد الأسس القانونية والاقتصادية والتنظيمية للتأمين الطبي لسكان روسيا. يكفل القانون الحق الدستوري للمواطنين الروس في الرعاية الطبية.

تكمن أهمية الموضوع في حقيقة أن التأمين الصحي في الاتحاد الروسي هو شكل حماية اجتماعيةمصالح السكان في حماية الصحة.

موضوع الدراسة- نظام CHI في الاتحاد الروسي

موضوع الدراسة- نشاط شركة التأمين Ak Bars-Med LLC في نظام CHI.

الغرض من الدراسة- دراسة جوهر وهيكل التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي.

بناءً على الغرض من العمل ، يأتي ما يلي مهام:

1.دراسة ودراسة نظام التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي.

2.التعرف على المشاركين الأساسيين في نظام التأمين الصحي الإجباري وتمويله.

.تحليل أنشطة شركة التأمين Ak Bars-Med LLC

لحل المهام ما يلي طرق البحث: تحليل الأدبيات العلمية والمنهجية. الملاحظة؛ التحليل والتوليف والمقارنة.

1. الأسس النظرية لنظام التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي

.1 الجوهر الاقتصادي لنظام التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي

حسب الفن. 2 من القانون الاتحادي المؤرخ 27 نوفمبر 1992 رقم 4015-1 (بصيغته المعدلة في 21 يوليو 2005) "بشأن تنظيم أعمال التأمين في الاتحاد الروسي": "التأمين هو علاقة لحماية مصالح ممتلكات الأفراد و الكيانات القانونية في حالة وقوع أحداث معينة (أحداث مؤمنة) لحساب الأموال النقدية المتكونة من أقساط التأمين (أقساط التأمين) التي يدفعونها ".

نظام التأمين الطبي الإجباري (CHI) هو أحد أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان. ويستند إلى قانونين: "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين" وقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي".

يعد التأمين الصحي الإجباري جزءًا لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي ويوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصةمتساويةفي تلقي الرعاية الطبية والطبية المقدمة على حساب التأمين الطبي الإجباري بالمبلغ وبالشروط التي تتوافق مع برامج التأمين الطبي الإجباري (المادة 1 من قانون الاتحاد الروسي بتاريخ 28 يونيو 1991 رقم 1499-1 "بشأن الرعاية الطبية تأمين المواطنين في الاتحاد الروسي "").

الغرض من التأمين الطبي الإجباري هو ضمان مواطني الاتحاد الروسي في حالة حدث مؤمن عليهتلقي الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل الإجراءات الوقائية. في إطار الحدث المؤمن عليه في التأمين الصحي ، فهم لا يفهمون فقط ظهور المرض ، ولكن حقيقة تقديم الرعاية الطبية لمرض ما. يأخذ تعويض التأمين هنا شكل الدفع مقابل الرعاية الطبية المقدمة للسكان ، والتي تتكون من مجموعة من الخدمات الطبية المحددة (التشخيص والعلاج والوقاية). يتم التأمين الطبي على حساب الخصومات من أرباح الشركات أو الأموال الشخصية للسكان من خلال إبرام الاتفاقات ذات الصلة. عقد التأمين الصحي هو اتفاق بين المؤمن عليه ومؤسسة التأمين الصحي. يتعهد الأخير بتنظيم وتمويل توفير الرعاية الطبية من نوع وجودة معينة (أو خدمات أخرى وفقًا لبرامج التأمين الطبي الإجباري أو الطوعي) للأشخاص المؤمن عليهم. يتم تنفيذ التأمين الطبي على أراضي الاتحاد الروسي في نوعين: إلزامي وطوعي. يتم التأمين الإجباري بموجب القانون ، ويتم التأمين الاختياري على أساس اتفاقية مبرمة بين المؤمن له والمؤمن. كل شكل من أشكال التأمين هذه له خصائصه الخاصة.

اعتني بصحتك وكلما أسرع كان ذلك أفضل. في البلدان المتقدمة إقتصاد السوقالتأمين الصحي هو واحد من العناصر الأساسيةأنظمة الرعاية الصحية.

الشكل 1 - مواضيع التأمين الصحي الإجباري

تستند CHI إلى المبادئ التنظيمية والاقتصادية والقانونية الأساسية التالية:

عالمية. يحق لجميع مواطني الاتحاد الروسي ، بغض النظر عن الجنس والعمر والحالة الصحية ومكان الإقامة ومستوى الدخل الشخصي ، تلقي الخدمات الطبية المدرجة في البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإجباري.

الدولة. صناديق التأمين الطبي الإجباري مملوكة للدولة من قبل الاتحاد الروسي ، وتدار من قبل صناديق CHI الفيدرالية والإقليمية. المؤسسات الطبية التأمينية المتخصصة. تعمل الدولة كمؤمن مباشر للسكان غير العاملين وتمارس الرقابة على جمع وإعادة توزيع واستخدام أموال التأمين الطبي الإجباري ، وتضمن الاستقرار المالي لنظام التأمين الطبي الإلزامي ، وتضمن الوفاء بالالتزامات تجاه الأشخاص المؤمن عليهم.

طبيعة غير تجارية. يتم توجيه جميع الأرباح من عمليات CHI إلى التجديد الاحتياطيات الماليةأنظمة التأمين الصحي الإجباري.

إلزامي. يُطلب من السلطات التنفيذية المحلية والكيانات القانونية (الشركات والمؤسسات والمنظمات وما إلى ذلك) تقديم مساهمات بالمعدل المحدد بمبلغ 3.6 ٪ من صندوق الأجور إلى صندوق CHI الإقليمي وفي ترتيب معين ، بالإضافة إلى تحمل المسؤولية الاقتصادية عن انتهاك شروط الدفع في شكل فائدة و / أو غرامة.

التكافل الاجتماعي والعدالة الاجتماعية. يتمتع جميع المواطنين بحقوق متساوية في الحصول على الرعاية الطبية على حساب التأمين الطبي الإجباري. يتم تحويل أقساط التأمين والمدفوعات الخاصة بـ CHI لجميع المواطنين ، لكن الطلب على الموارد المالية يتم فقط عند التقدم للحصول على الرعاية الطبية (مبدأ "الصحة تدفع للمرضى"). لا يعتمد نطاق وحجم الخدمات المقدمة على المبلغ المطلق للمساهمات في CHI.

1.2 آلية تنفيذ نظام التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي

وفقًا لهذا القانون ، يعتبر التأمين الطبي الإلزامي في روسيا حكوميًا وشاملًا للسكان. وهذا يعني أن الدولة ، ممثلة بأجهزتها التشريعية والتنفيذية ، تحدد المبادئ الأساسية لمنظمات CHI ، وتحدد معدلات المساهمة ، ودائرة شركات التأمين ، وتخلق صناديق حكومية خاصة لتراكم مساهمات التأمين الصحي الإجباري. إن شمولية التأمين الطبي الإلزامي هو توفير فرص متساوية مضمونة لجميع المواطنين لتلقي الرعاية الطبية بالمبالغ التي تحددها برامج الدولة للتأمين الطبي الإجباري.

الهدف الرئيسي من CHI هو تحصيل أقساط التأمين وتوفير الرعاية الطبية لجميع فئات المواطنين على حساب الأموال المحصلة بشروط قانونية وبمبالغ مضمونة. لذلك ، ينبغي النظر إلى نظام CHI من وجهتي نظر. من ناحية ، هو جزء لا يتجزأ نظام الدولةالحماية الاجتماعية إلى جانب المعاشات والتأمينات الاجتماعية والتأمين ضد البطالة. ومن ناحية أخرى ، تعتبر CHI آلية مالية لتوفير اعتمادات إضافية في الميزانية ماللتمويل الرعاية الصحية ودفع تكاليف الخدمات الطبية. وتجدر الإشارة إلى أنه يتم تضمين الرعاية الطبية للسكان فقط في نطاق CHI. يتم تنفيذ التعويض عن الدخل المفقود أثناء المرض بالفعل في إطار نظام دولة آخر - التأمين الاجتماعي وليس موضوع التأمين الطبي الإجباري.

على أساس البرنامج الأساسي في موضوعات الاتحاد الروسي ، يتم تطوير برامج CHI الإقليمية ، ولا يمكن أن يكون حجم الخدمات الطبية المقدمة أقل من الحجم الذي حدده برنامج CHI الأساسي. ومع ذلك ، من الناحية العملية ، يجب تحديد تكلفة البرامج الإقليمية ليس على أساس المعايير المنصوص عليها في البرنامج الأساسي ، ولكن على أساس المبلغ الموارد الماليةيتم جمعها من الصناديق الإقليمية لتنفيذ التأمين الطبي الإجباري في إقليم معين لكيان مكوِّن للاتحاد الروسي.

تم إنشاء نظام التأمين الطبي الإلزامي لضمان الحقوق الدستورية للمواطنين في تلقي الرعاية الطبية المجانية ، المنصوص عليها في المادة 41 من دستور الاتحاد الروسي.

التأمين الصحي هو شكل من أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان في الحماية الصحية.

إن أهم قانون تنظيمي ينظم التأمين الصحي الإجباري هو قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين في الاتحاد الروسي" ، المعتمد في عام 1991. منذ تلك اللحظة ، بدأ تطوير فرع جديد للرعاية الصحية ، طب التأمين.

أنشأ القانون الأسس القانونية والاقتصادية والتنظيمية للتأمين الصحي العام في الاتحاد الروسي ، وحدد صناديق التأمين الصحي الإلزامي كأحد مصادر التمويل للمؤسسات الطبية ، وأرسى الأساس لإنشاء نظام نموذج تأميني لتمويل الرعاية الصحية في البلاد.

يعد التأمين الطبي الإجباري جزءًا لا يتجزأ من التأمين الاجتماعي الحكومي ويوفر لجميع مواطني الاتحاد الروسي فرصًا متساوية لتلقي المساعدة الطبية والعقاقير المقدمة على حساب التأمين الطبي الإجباري بالمبلغ وبالشروط المقابلة لبرامج التأمين الطبي الإجباري.

لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الطبي الإجباري للمواطنين ، تم إنشاء الصناديق الفيدرالية والإقليمية للتأمين الطبي الإجباري.

كيف يتم تشكيل صناديق التأمين الطبي الإجباري لتمويل الرعاية الطبية؟

تتشكل الموارد المالية لصندوق التأمين الطبي الإجباري من جزء من الضريبة الاجتماعية الموحدة بالمعدلات التي يحددها تشريع الاتحاد الروسي ، وهي جزء من الضريبة الموحدة على الدخل المحسوب لأنواع معينة من الأنشطة بالمبلغ الذي يحدده القانون ، أقساط التأمين للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين التي تدفعها السلطات التنفيذية للكيانات التابعة للاتحاد الروسي ، والحكومة الذاتية المحلية ، مع مراعاة البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي ضمن الأموال المقدمة في الميزانيات ذات الصلة للصحة الرعاية ، والإيرادات الأخرى المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي.

مصادر تمويل الرعاية الطبية.

يحدد القانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 29 ديسمبر 2006 رقم 258-FZ "بشأن التعديلات على بعض القوانين التشريعية للاتحاد الروسي فيما يتعلق بتحسين الفصل بين السلطات" اعتبارًا من 1 يناير 2008 ، قائمة أنواع الرعاية الطبية المقدمة للمواطنين في إطار ضمانات الدولة. وهي الآن تشمل الرعاية الصحية الأولية ، والرعاية الطبية الطارئة ، والرعاية الطبية الطارئة ، بما في ذلك الرعاية الطبية المتخصصة (الصحية والطيران) ، والرعاية الطبية المتخصصة ، بما في ذلك التكنولوجيا الفائقة. يحدد القانون مصادر التمويل.

يدفع التأمين الطبي الإلزامي مقابل الرعاية الطبية المقدمة وفقًا لبرنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي ، والذي يعد جزءًا لا يتجزأ من برنامج ضمان الدولة ويوفر الرعاية الصحية الأولية ، والرعاية الطبية المتخصصة (باستثناء الرعاية الطبية عالية التقنية) ، فضلاً عن توفير الأدوية اللازمة وفقًا لقانون الاتحاد الروسي في حالات الأمراض (باستثناء الأمراض المنقولة جنسيًا ، والسل ، وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ومتلازمة نقص المناعة المكتسب) ، والإصابات ، والتسمم ، والتشوهات الخلقية (التشوهات) ، والتشوهات ، وأمراض الكروموسومات ، أثناء الحمل ، الولادة ، فترة النفاس ، الإجهاض ، الحالات الفردية التي تحدث عند الأطفال في فترة ما حول الولادة.

على حساب اعتمادات الميزانية يتم توفير الموازنة الاتحادية:

1.الرعاية الطبية المتخصصة المقدمة في المؤسسات الطبية الفيدرالية ، والتي تمت الموافقة على قائمتها من قبل الهيئة التنفيذية المرخصة من قبل حكومة الاتحاد الروسي ؛

2.الرعاية الطبية عالية التقنية المقدمة في المنظمات الطبية وفقًا لمهمة الدولة ، والتي يتم تشكيلها بالطريقة التي تحددها وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في روسيا ؛

.الرعاية الطبية التي تنص عليها القوانين الفيدرالية لفئات معينة من المواطنين ، يتم توفيرها وفقًا لمهمة الدولة المشكلة وبالطريقة التي تحددها حكومة الاتحاد الروسي ؛

.إجراءات إضافية لتطوير التوجه الوقائي للرعاية الطبية (الفحص الطبي للأيتام والأطفال في ظروف الحياة الصعبة المكوث في مؤسسات ثابتة ، فحص طبي إضافي للمواطنين العاملين ، تحصين المواطنين ، التشخيص المبكر لبعض الأمراض) وفقا لتشريعات الاتحاد الروسي؛

5.الرعاية الطبية الإضافية المقدمة من قبل الممارسين العامين في المنطقة ، وأطباء الأطفال في المنطقة ، والممارسين العامين (أطباء الأسرة) ، وممرضات المنطقة من الممارسين العامين في المنطقة ، وممرضات المنطقة لأطباء الأطفال في المنطقة ، وممرضات الممارسين العامين (أطباء الأسرة) من مؤسسات الدولة الفيدرالية الخاضعة للولاية القضائية الفيدرالية الوكالة الطبية والبيولوجية.

6.رعاية طبية إضافية مقدمة من قبل الممارسين العامين في المنطقة ، وأطباء الأطفال في المنطقة ، والممارسين العامين (أطباء الأسرة) ، وممرضات المنطقة من الممارسين العامين في المنطقة ، وممرضات المنطقة لأطباء الأطفال في المنطقة ، وممرضات الممارسين العامين (أطباء الأسرة) في مؤسسات الرعاية الصحية البلدياتتقديم الرعاية الصحية الأولية (وفي غيابها - من قبل مؤسسات الرعاية الصحية ذات الصلة في الكيان المكون للاتحاد الروسي) ، رهناً بإصدار أمر البلدية لتوفير الرعاية الصحية الأولية في هذه المؤسسات ؛

.الرعاية الطبية الطارئة ، فضلاً عن الرعاية الصحية الأولية والرعاية الطبية المتخصصة التي تقدمها مؤسسات الدولة الفيدرالية التابعة للوكالة الفيدرالية الطبية والبيولوجية ، وموظفي المنظمات المدرجة في قائمة مؤسسات بعض الصناعات التي تعاني من ظروف عمل خطرة بشكل خاص ، فضلاً عن سكان التكوينات الإدارية الإقليمية المغلقة ، والمدن العلمية في الاتحاد الروسي ، والأراضي التي بها عوامل فيزيائية وكيميائية وبيولوجية تشكل خطورة على صحة الإنسان ، باستثناء النفقات الممولة من أموال التأمين الطبي الإجباري ؛

.المنتجات الطبية المخصصة لعلاج المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة في الغدد الليمفاوية والأنسجة المكونة للدم والأنسجة ذات الصلة ، والتليف الكيسي ، والقزامة النخامية ، ومرض جوشر ، والتصلب المتعدد ، وكذلك بعد زرع الأعضاء و (أو) وفقًا لقائمة الأدوية المعتمدة من قبل حكومة الاتحاد الروسي.

تجدر الإشارة إلى أن توفير الرعاية الطبية عالية التقنية للمواطنين يتم على حساب الميزانية الفيدرالية وفقًا لمهمة الدولة المحددة وبالطريقة التي تحددها الهيئة التنفيذية المخولة من قبل حكومة الاتحاد الروسي في أي ، بغض النظر عن شكل الملكية ومستوى التبعية ، المنظمات الطبية المتخصصة. وفقًا للجزء 6 من المادة 51 من القانون الاتحادي الصادر في 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، يتم توفير الرعاية الطبية عالية التقنية على حساب الخدمات الطبية الإلزامية التأمين من 1 يناير 2015.

وفقًا للجزء 5 من المادة 51 من القانون الاتحادي الصادر في 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، فإن توفير الرعاية الطبية الطارئة (باستثناء الخدمات المتخصصة (الصحية والطيران) الرعاية الطبية الطارئة) على حساب التأمين الطبي الإلزامي اعتبارًا من 1 يناير 2013. إجراء تحويل اعتمادات الميزانية من ميزانيات نظام ميزانية الاتحاد الروسي إلى ميزانيات صندوق التأمين الطبي الإلزامي للدعم المالي للرعاية الطبية الطارئة (باستثناء الرعاية الطبية الطارئة المتخصصة (الصحية والطيران)) هو التي يحددها القانون الاتحادي ، الذي يحدد مقدار معدل مساهمة التأمين للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين.

تشمل نفقات ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ما يلي:

رعاية طبية طارئة متخصصة (صحية وجوية). الرعاية الطبية المتخصصة المقدمة في مستوصفات الأورام (من حيث الصيانة) ، والأمراض الجلدية والتناسلية ، ومكافحة السل ، ومستوصفات الأدوية وغيرها من المؤسسات الطبية المتخصصة التابعة للكيانات المكونة للاتحاد الروسي المدرجة في تسميات مؤسسات الرعاية الصحية المعتمدة من قبل وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي ، في حالة الأمراض والأمراض المنقولة عن طريق الاتصال الجنسي والسل وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ومتلازمة نقص المناعة المكتسب والاضطرابات العقلية والسلوكية ، بما في ذلك تلك المرتبطة باستخدام المؤثرات العقلية ؛

الرعاية الطبية عالية التقنية المقدمة في المؤسسات الطبية التابعة للكيانات المكونة للاتحاد الروسي بالإضافة إلى مهمة الدولة ، والتي يتم تشكيلها بالطريقة التي تحددها وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في روسيا ؛

الأدوية حسب:

1.مع قائمة الفئات السكانية وفئات الأمراض ، في العيادات الخارجية التي يتم صرف الأدوية والمنتجات الطبية الخاصة بها عن طريق وصفة طبية من الأطباء مجانًا ، بما في ذلك تزويد المواطنين بالأدوية المخصصة لمرضى الهيموفيليا والتليف الكيسي والقزامة النخامية ، مرض جوشر ، الأورام الخبيثة في اللمفاوية ، المكونة للدم وما يرتبط بها من الأنسجة ، والتصلب المتعدد ، وكذلك بعد زرع الأعضاء و (أو) الأنسجة ، مع مراعاة الأدوية المنصوص عليها في القائمة المعتمدة من قبل حكومة الاتحاد الروسي ؛

2.مع قائمة الفئات السكانية ، في العيادات الخارجية التي يتم صرف الأدوية عنها بوصفة طبية مع خصم 50٪ من الأسعار المجانية.

.على حساب اعتمادات الميزانية للميزانيات المحلية ، باستثناء البلديات ، يتم تقديم المساعدة الطبية لسكانها ، وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ، من قبل مؤسسات الدولة الفيدرالية التابعة للوكالة الفيدرالية الطبية والبيولوجية ، قدمت:

.سيارات الإسعاف باستثناء المتخصصة (الصحية والطيران) ؛

.الرعاية الصحية الأولية المقدمة للمواطنين المصابين بالأمراض المنقولة جنسياً ، والسل ، والاضطرابات العقلية والسلوكية ، بما في ذلك تلك المرتبطة بتعاطي المؤثرات العقلية.

وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ، تشمل نفقات الميزانيات ذات الصلة المخصصات المنظمات الطبيةالأدوية والوسائل الأخرى ، والمنتجات الطبية ، والمستحضرات والمطهرات المناعية ، والدم المتبرع به ومكوناته.

بالإضافة إلى ذلك ، على حساب استثمارات الميزانية للميزانية الفيدرالية ، يتم توفير ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي والميزانيات المحلية والرعاية الطبية وغيرها من الخدمات وفقًا للإجراءات المعمول بها في المؤسسات الطبية المدرجة في تسمية الرعاية الصحية المؤسسات المعتمدة من قبل وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي ، وكذلك في المنظمات الطبية التي لا تشارك في تنفيذ برنامج CHI الإقليمي.

من يدير صناديق CHI.

تتم إدارة صناديق التأمين الطبي الإلزامي من قبل صندوق التأمين الطبي الإجباري الفيدرالي وصناديق التأمين الطبي الإجباري الإقليمية ، والتي تم إنشاؤها على أساس "اللوائح الخاصة بصندوق التأمين الطبي الإلزامي الفيدرالي" و "لوائح صندوق التأمين الطبي الإجباري الإقليمي" ، تمت الموافقة عليها بموجب مرسوم المجلس الأعلى للاتحاد الروسي رقم 4543-1 بتاريخ 24 فبراير. 93 عامًا.

تستند الأحكام المتعلقة بأموال التأمين الصحي الإلزامي إلى هيكل قانوني يأخذ في الاعتبار الخبرة العالمية في الحماية الأكثر فعالية للأموال العامة من سوء استخدامها. يتيح إنشاء صناديق التأمين الطبي الإلزامي توفير الظروف المالية للحفاظ على الرعاية الطبية المجانية للمواطنين.

تمويل نظام التأمين الطبي الإجباري في روسيا الاتحادية.

الشكل 1 - التدفقات المالية في نظام التأمين الصحي الإجباري

تتشكل الموارد المالية لنظام التأمين الطبي الإلزامي للدولة على حساب المدفوعات الإجبارية المستهدفة لشركات التأمين:

من ميزانيات الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، تُخصم الأموال للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين (الأطفال ، والتلاميذ ، والطلاب ، والمتقاعدين ، والعاطلين عن العمل ، وما إلى ذلك). الهيئات الحكومية في المناطق هي المسؤولة عن سداد المدفوعات.

أرباب العمل هم من يدفعون أقساط التأمين الطبي الإجباري للمواطنين العاملين. يتم تحديد معدلات أقساط التأمين على المستوى الاتحادي. حتى عام 2001 ، كانت تصل إلى 3.6٪ من أجور المؤمن عليهم. من 01.01.2002 أقساط التأمينللتأمين الصحي الإجباري للمواطنين العاملين مدرجة في الوحدة الموحدة ضريبة اجتماعية، والذي يجمع أيضًا مساهمات أصحاب العمل في صندوق التقاعدوصندوق الضمان الاجتماعي.

لحساب معدل الضريبة (المساهمة في CHI) ، يستخدمون ما يسمى بالمقياس التنازلي ، والذي بموجبه يتغير الإجراء الخاص بتحديد القاعدة الضريبية لكل موظف. يأخذ هذا في الاعتبار حجم المنظمة (المؤسسة) ، ودخل الموظف ، وما إلى ذلك. ومع ذلك ، بالنسبة لمعظم العمال بمتوسط ​​دخل يصل إلى 100000 روبل. في السنة ، بقيت الخصومات للتأمين الطبي الإجباري على حالها: 3.6٪ من الأجور - 3.4٪ - للصندوق الإقليمي و 0.2٪ إلى صندوق التأمين الطبي الإجباري الفيدرالي.

الشكل 3 - ديناميات حصة أصول المنظمات وأقساط التأمين

تدفع مؤسسات التأمين الطبية مقابل توفير الرعاية الطبية (بموجب برنامج CHI) للمؤمن عليهم ، والتي تقدمها المؤسسات الطبية العاملة في نظام CHI.

حاليًا ، يتم استخدام عدة طرق لدفع تكاليف الخدمات الطبية.

لدفع تكاليف العلاج في المستشفيات تطبيق:

1)الدفع وفقًا لتقدير التكلفة ؛

2)متوسط ​​تكلفة المريض المعالج ؛

)للمريض المعالج وفقًا للمجموعات السريرية والإحصائية (CSG) أو المعايير الطبية والاقتصادية (MES) ؛

)بعدد أيام النوم ؛

يتم الدفع مقابل العلاج في العيادات الخارجية عن طريق:

)وفقًا لتقدير التكلفة ؛

2)وفقًا لمعيار متوسط ​​نصيب الفرد ؛

)للخدمات الفردية ؛

)للمريض المعالج

)طريقة الدفع مجتمعة.

حاليًا ، لا يوجد نظام موحد للدفع مقابل الخدمات الطبية في نظام CHI. هذا الوضع هو نموذجي للفترة الانتقالية في تنظيم CHI. اليوم ، يعتبر الخبراء أن الدفع للمريض المعالج هو الطريقة الأكثر فعالية للدفع مقابل الخدمات الطبية. حالة العلاج النهائي.

تظهر ممارسة إدخال التأمين الطبي الإجباري في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي أنه لا يمكن في الوقت الحاضر تحقيق الامتثال الكامل للأنظمة الإقليمية العاملة للتأمين الطبي الإجباري مع متطلبات التشريع.

1.3 المشاركون الرئيسيون في نظام التأمين الصحي الإجباري

التأمين الطبي الإجباري هو نوع من التأمين الاجتماعي الإجباري ، وهو نظام من التدابير القانونية والاقتصادية والتنظيمية التي أنشأتها الدولة بهدف ضمان ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، ضمانات توفير الرعاية الطبية المجانية للشخص المؤمن عليه في نفقات التأمين الطبي الإجباري ضمن البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري وفي الحالات التي ينص عليها هذا القانون الاتحادي في إطار البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإجباري ؛

موضوعات التأمين الصحي هي: المؤمن عليهم ، وحاملو الوثائق ، والصندوق الفيدرالي.

الأشخاص المؤمن عليهم هم مواطنو الاتحاد الروسي ، والمواطنون الأجانب المقيمون بشكل دائم أو مؤقت في الاتحاد الروسي ، والأشخاص عديمي الجنسية (باستثناء المتخصصين المؤهلين تأهيلاً عالياً وأفراد أسرهم وفقًا للقانون الاتحادي الصادر في 25 يوليو 2002 رقم. مواطنين أجانبفي الاتحاد الروسي ") ، وكذلك الأشخاص الذين يحق لهم الحصول على رعاية طبية وفقًا للقانون الاتحادي" بشأن اللاجئين "(انظر الملحق 4):

) العمل بموجب عقد عمل أو عقد قانون مدني ، يكون موضوعه أداء العمل ، وتقديم الخدمات ، وكذلك بموجب اتفاقية طلب المؤلف أو اتفاقية الترخيص ؛

) من هم أفراد أسر الفلاحين (المزارعين) ؛

) المواطنون غير العاملين:

و) المواطنون الآخرون الذين لا يعملون بموجب عقد عمل ولم يتم تحديدهم في الفقرات الفرعية "أ" - "و" من هذه الفقرة ، باستثناء الأفراد العسكريين والأشخاص الذين تعادلهم في تنظيم الرعاية الطبية (انظر الملحق 4).

شركات التأمين:

ب) المنظمات.

6) رواد الأعمال الأفراد العاملين في القطاع الخاص ، وكتاب العدل ، والمحامين.

شركات التأمين على المواطنين غير العاملين المشار إليهم في الفقرة 5 هي السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي المرخص لها من قبل السلطات التنفيذية العليا للكيانات المكونة للاتحاد الروسي. هؤلاء المؤمِّنون هم دافعو أقساط التأمين للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين.

الصندوق الفيدرالي.

شركة التأمين للتأمين الصحي الإجباري هي الصندوق الفيدرالي كجزء من تنفيذ البرنامج الأساسي للتأمين الصحي الإجباري.

الصندوق الفيدرالي هو منظمة غير ربحية أنشأها الاتحاد الروسي وفقًا لهذا القانون الفيدرالي لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الطبي الإجباري.

أعضاء نظام CHI:

) الصناديق الإقليمية.

الصناديق الإقليمية هي منظمات غير ربحية أنشأتها الكيانات المكونة للاتحاد الروسي وفقًا للقانون الاتحادي رقم 326-FZ المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" (المشار إليه فيما يلي باسم القانون الاتحادي) لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الطبي الإجباري في أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

تنفيذ:

أ) بعض صلاحيات شركة التأمين فيما يتعلق بتنفيذ البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي في إطار البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإلزامي وفقًا لهذا القانون الاتحادي.

ب) إدارة وسائل التأمين الطبي الإلزامي في أراضي الكيان المكون للاتحاد الروسي ، المصممة لضمان توفير الرعاية الطبية المجانية للأشخاص المؤمن عليهم بموجب برامج التأمين الطبي الإلزامي ومن أجل ضمان الاستدامة المالية للتأمين الطبي الإلزامي في الإقليم لكيان من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

يمارس الصندوق الإقليمي الصلاحيات التالية لشركة التأمين:

.المشاركة في تطوير البرامج الإقليمية لضمانات الدولة لتوفير الرعاية الطبية مجانًا للمواطنين وتحديد التعريفات لدفع تكاليف الرعاية الطبية في أراضي الكيان المكون للاتحاد الروسي ؛

2.يجمع الأموال من التأمين الطبي الإجباري ويديرها ، ويقدم الدعم المالي لتنفيذ البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإلزامي في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، ويشكل ويستخدم الاحتياطيات لضمان الاستقرار المالي للتأمين الطبي الإجباري بالطريقة التي يحددها الصندوق الاتحادي ؛

.يضمن حقوق المواطنين في مجال التأمين الطبي الإلزامي ، بما في ذلك من خلال مراقبة حجم وتوقيت وجودة وشروط تقديم الرعاية الطبية ، وإعلام المواطنين بإجراءات ضمان وحماية حقوقهم وفقًا لهذا القانون الاتحادي ؛

.يمارس الرقابة على استخدام صناديق التأمين الطبي الإجباري من قبل مؤسسات التأمين الطبية والمنظمات الطبية ، بما في ذلك عمليات التفتيش والتدقيق ؛

.بجمع ومعالجة السجلات الشخصية للمعلومات حول الأشخاص المؤمن عليهم والسجلات الشخصية للمعلومات حول الرعاية الطبية المقدمة للأشخاص المؤمن عليهم وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.

يقوم الصندوق الإقليمي في مكان تقديم الرعاية الطبية بدفع مبالغ مقابل الرعاية الطبية المقدمة إلى الأشخاص المؤمن عليهم خارج إقليم الاتحاد الروسي الذي صدرت فيه بوليصة التأمين الطبي الإجباري ، بالمبلغ الذي يحدده البرنامج الأساسي للإلزامية التأمين الطبي ، في موعد لا يتجاوز 25 يومًا من تاريخ تقديم الفاتورة الطبية من قبل المنظمة ، مع مراعاة نتائج مراقبة الأحجام والشروط والجودة وشروط تقديم الرعاية الطبية. يسدد الصندوق الإقليمي لموضوع الاتحاد الروسي ، الذي تم فيه إصدار بوليصة التأمين الطبي الإلزامي ، الأموال إلى الصندوق الإقليمي في مكان الرعاية الطبية في موعد لا يتجاوز 25 يومًا من تاريخ استلام الفاتورة المقدمة من قبل الصندوق الإقليمي في مكان الرعاية الطبية ، وفقًا لتعريفات دفع تكاليف الرعاية الطبية ، المُنشأ للمؤسسة الطبية التي قدمت الرعاية الطبية ، مع مراعاة نتائج التحكم في حجم وتوقيت وجودة وشروط التزويد من الرعاية الطبية.

المنظمات الطبية التأمينية العاملة في مجال التأمين الطبي الإجباري.

مؤسسات التأمين الطبي (IMOs) التي لديها ترخيص صادر من الهيئة التنفيذية الاتحادية التي تمارس وظائف الرقابة والإشراف في مجال أنشطة التأمين. يتم تحديد ميزات الترخيص لأنشطة مؤسسات التأمين الطبي من قبل حكومة الاتحاد الروسي.

تنفيذ:

أ) صلاحيات معينة لشركة التأمين وفقًا للقانون الاتحادي والاتفاق على التوفير المالي للتأمين الطبي الإجباري المبرم بين الصندوق الإقليمي ومؤسسة التأمين الطبي.

ب) أنشطتها في مجال التأمين الصحي الإجباري على أساس اتفاقية الدعم المالي للتأمين الطبي الإجباري ، وهي اتفاقية لتوفير ودفع الرعاية الطبية بموجب التأمين الطبي الإلزامي ، المبرمة بين مؤسسة طبية للتأمين ومنظمة طبية.

من أجل تنفيذ أكثر اكتمالاً للمهام المنصوص عليها في مشروع القانون المقترح ، من الضروري مواءمة الإطار التنظيمي والقانوني على المستويين الاتحادي والإقليمي في نظام الرعاية الصحية وتمويله. كما ينبغي تحسين نظام الرقابة المالية وتبسيط نظام الإبلاغ. أخيرًا ، يجب إنشاء آليات التحكيم والوساطة لحلها حالات الصراعبين المواطنين المؤمن عليهم ومؤسسات التأمين الصحي الإجباري ومقدمي الرعاية الصحية.

رقم الاتجاهات سنوات التنفيذ النتائج المتوقعة الاتحادات التي ستبرم اتفاقيات متعددة الأطراف ؛ ضمان المساواة بين المواطنين في الحصول على الرعاية الطبية في إطار برنامج CHI الأساسي ؛ ضمان شفافية التدفقات المالية والاستخدام الرشيد لموارد نظام التأمين الطبي الإجباري ؛ إنشاء نظام موحد للمحاسبة الشخصية مع تكوين حسابات شخصية فردية ؛ تحديد معدل قسط تأمين واحد للمواطنين غير العاملين بالمبلغ الذي يضمن الوفاء بالتزامات الدولة بموجب برنامج التأمين الطبي الإلزامي الأساسي لتوفير الرعاية الطبية المجانية ؛ في 25 كيانًا من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي التي أبرمت اتفاقيات متعددة الأطراف بشأن التمويل المشترك للسكان غير العاملين ؛ 2005 في 47 كيانًا من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي للاتحاد الروسي التي أبرمت اتفاقيات متعددة الأطراف بشأن التمويل المشترك للسكان غير العاملين ؛ 2006 في 69 كيانًا من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي من الاتحاد الروسي الذي أبرم اتفاقات متعددة الأطراف بشأن التمويل المشترك للسكان غير العاملين ؛ وتعظيم الاستفادة من شبكة المنظمات الطبية. 2004-2008 تقنيات الاستبدال ، إعادة التشكيل. لتقليل وإعادة تشكيل حوالي 15٪ من المستشفيات التي تعمل بشكل غير فعال مع رفع مؤشر توفير الأسرة لكل 100،000 من السكان في 2004-2006 من 113-110 ؛ في 2007-2008 - ما يصل إلى 90-100 ، وبحلول 2010 ما يصل إلى 80-85 سريرًا ؛ تحويل حالة جزء كبير من المؤسسات الطبية إلى مؤسسات حكومية (بلدية) غير ربحية ، ومنظمات مستقلة غير ربحية. وهذا سيجعل من الممكن التحول من نظام توجيه الأموال لصيانة المرافق الصحية إلى الدفع مقابل حجم الرعاية الطبية لمريض معين. التكوين التدريجي لبيئة تنافسية وترشيد التكاليف وتحسين جودة الخدمات لضمان توفير رعاية طبية جيدة لجميع مواطني الدولة. تغيير الشكل التنظيمي والقانوني للجزء الرئيسي من مؤسسات الدولة (البلدية) 2005-20074 . تحسين الكفاءة الهيكلية لنظام الرعاية الصحية ، وإنشاء وتنفيذ نظام لتقنيات استبدال المستشفيات. تغيير هيكل الإنفاق على الرعاية الصحية مع تحول في التركيز على رعاية المرضى الخارجيين 2004-2010 سيسمح ذلك: بتقليل حجم رعاية المرضى الداخليين في 2005-2006 بنسبة 3-5٪ ، في 2007-2008 بنسبة 10-15٪ ، في عام 2009 -2010 إلى 30 - 35 في المائة ؛ زيادة حجم رعاية المرضى الخارجيين للمراحل المذكورة أعلاه بنسبة 5-9٪ على التوالي ؛ 18-26٪ ؛ تصل إلى 55 في المائة ، مع إعادة توزيع مقابلة لتمويل هذه الأنواع من الرعاية الطبية. تمايز أسرة المستشفيات حسب كثافة العلاج وعملية التشخيص 5. التقديم التدريجي للمعايير الطبية والاقتصادية في النظام الجديد للتأمين الطبي الإلزامي سيحسن تكلفة برنامج CHI. إعادة الحساب المرحلي لبرامج CHI كمعايير طبية واقتصادية يتم تقديمها. الكفاءة والشفافية في استخدام الموارد المالية لنظام MHI. 6. تطوير الرعاية الصحية الأولية. 2004-2008 إدخال الممارسات الطبية العامة (طبيب الأسرة) ، وتطوير الرعاية الصحية. 7. إدخال آليات جديدة للجمع بين الطوعية و التأمين الطبي الإجباري 2006-2007 جذب مصادر تمويل إضافية لدفع مقابل الخدمات الطبية .8 تحويل مزايا توفير الأدوية لفئات معينة من السكان إلى المساعدة الاجتماعية المستهدفة. نظام الوصفات لتوفير الأدوية في المؤسسات الطبية. برنامج الضمان 2005-2008 منظمات مي. رفع كفاءة استخدام الموارد المالية والمادية والعمالية وتطوير بيئة تنافسية. أجور 12. تطوير قطاع الخدمات المدفوعة في الرعاية الصحية 2004-2007 خلق الظروف المؤاتية لزيادة حجم وتطوير سوق الخدمات الطبية عالية التقنية. مشاركة المواطنين في التمويل المشترك للطب

2- الجوانب التطبيقية لتنفيذ نظام التأمين الطبي الإلزامي في الاتحاد الروسي على غرار شركة التأمين "AK Bars-Med" ذات المسؤولية المحدودة

2.1 وصف موجز لشركة التأمين Ak Bars-Med LLC

تأسست شركة التأمين AK BARS-Med LLC في عام 2004. الأنشطة الرئيسية هي التأمين الطبي الإجباري والطوعي. رأس المال المصرح به للشركة 150 مليون روبل. منذ عام 2004 ، عهد أكثر من 3.2 مليون شخص بصحتهم إلى شركاء الشركة - المنظمات الطبية المشاركة في تنفيذ برنامج CHI الإقليمي في جمهورية تتارستان.

45 فرعًا ومكاتب تمثيلية للشركة تعمل بنجاح في جميع المناطق الإدارية لجمهورية تتارستان.

أبرمت شركة التأمين عقودًا وتتعاون مع جميع المؤسسات الطبية والوقائية في جمهورية تتارستان المشاركة في تنفيذ برنامج التأمين الطبي الإجباري الإقليمي في جمهورية تتارستان.

المهام الرئيسية لشركة التأمين هي:

1)إصدار وثائق التأمين الطبي الإجباري للمؤمن عليهم المقيمين في أراضي جمهورية تتارستان ؛

2)إبرام العقود مع المنظمات الطبية لتوفير ودفع الرعاية الطبية بموجب التأمين الطبي الإجباري ؛

)مراقبة كميات وشروط وجودة وشروط تقديم الرعاية الطبية وفقا لشروط العقد. إجراء عمليات الفحص المجدولة لجودة الرعاية الطبية المقدمة للمؤمن عليه (في LLC IC AK BARS-Med ، نهج جديد لتقييم جودة الخدمات الطبية من خلال طريقة التكنولوجيا الآلية لفحص جودة الرعاية الطبية (ATE KMP ) لمحات طبية مختلفة). إجراء فحص لجودة الرعاية الطبية المقدمة (ECMP) بناءً على الطلبات المكتوبة للمواطنين المؤمن عليهم. يتم إجراؤها بشكل أساسي في حالتين: عند حل مسائل سداد المصاريف غير المعقولة للمواطنين خلال فترة تشخيصهم وعلاجهم في المستشفى وفي حالة وجود شكاوى حول جودة الرعاية الطبية المقدمة للمواطنين في مؤسسة طبية.

)حماية حقوق ومصالح المؤمن عليه: مساعدة المؤمن عليه في حل المشاكل التي تنشأ عند تلقي الخدمات الطبية في المؤسسات الطبية المشاركة في تنفيذ البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري لجمهورية طاجيكستان ؛

)تقديم المشورة وحل المشكلات التي تظهر عندما يتلقى المواطنون المؤمن عليهم الرعاية الطبية في نظام التأمين الطبي الإلزامي عن طريق الاتصال بخدمة الإرسال على مدار الساعة.

)إبرام عقود التأمين الطبي الطوعي مع إصدار وثائق التأمين الطبي ؛

)إبرام عقود تقديم الخدمات الطبية والصحية والاجتماعية للمواطنين بموجب تأمين طبي تطوعي مع أي مؤسسة طبية وغيرها.

من أجل تلبية احتياجات المواطنين المؤمن عليهم بأساليب العلاج الفعالة ، قام المتخصصون في شركة التأمين بتطوير عدد من برامج التأمين الطبي الطوعي. تم إبرام العقود مع العيادات الخاصة والمؤسسات الطبية الرائدة في روسيا ، في الخارج وفي الخارج.

تدير الشركة بنجاح خدمة خبراء قوية - 120 طبيبًا وخبيرًا مستقلاً من أعلى فئة في مختلف التخصصات الطبية يجرون بانتظام فحوصات لجودة الرعاية الطبية المقدمة.

شركة التأمين "AK BARS-Med" هي عضو في الاتحاد الروسي لشركات التأمين ، والاتحاد الأقاليمي لشركات التأمين الطبي ، واتحاد شركات التأمين في تتارستان.

في عام 2008 ، حصلت شركة التأمين "AK BARS-Med" على جائزة ترشيح "أفضل شركة طبية" - ترشيح جائزة فولغا الوطنية في مجال التأمين "Silver Umbrella"

في عام 2010 ، تم ترشيحه وأصبح الفائز في الترشيح

"أفضل شركة تأمين طبي"

في عام 2011 ، أصبحت أيضًا مرشحًا للحصول على لقب "أفضل شركة تأمين إقليمية لعام 2011".

حاليًا ، تتمتع AK BARS-Med LLC بإمكانيات جيدة وموارد بشرية ومالية وإدارية كبيرة. تتمتع الشركة بمصداقية عالية من مساهميها وشركائها وعملائها ، وتتطور بشكل ديناميكي.

وفقًا لنتائج 2013 ، احتلت LLC AK BARS-Med المرتبة 251 في قطاع التأمين الطبي ، بعد أن جمعت أقساط التأمين بمبلغ 86 مليون روبل.

البيئة الاقتصادية التي تعمل فيها المجموعة جمهورية تتارستان هي منطقة مانحة رئيسية ، ومركز صناعي وتجاري وثقافي وعلمي. تعمل العديد من المؤسسات الصناعية على أراضي الجمهورية ، ويتم تطوير التجارة. كل هذا يخلق المتطلبات الأساسية لوجود سوق سريع التطور لخدمات التأمين. من المهم التأكيد على أن سوق التأمين في جمهورية تتارستان هو الأكثر تطورًا من بين 14 منطقة في روسيا مدرجة في مقاطعة فولغا الفيدرالية. لسنوات عديدة ، كان سوق التأمين الجمهوري رائدًا واثقًا في منطقة الفولغا. مقاطعة فيدرالية. أحد المؤشرات الموضوعية لتطوير معين سوق التأمينهو مبلغ أقساط التأمين المحصلة.

المؤشرات الاقتصاديةوفقًا لنتائج عام 2014 ، تتحدث تتارستان عن التطور الناجح للجمهورية. وبذلك نما الناتج المحلي الإجمالي بنسبة 2.3٪ وبلغ 1.520 تريليون. روبل.

في عام 2014 ، قدر حجم التجارة الخارجية لجمهورية تتارستان بحوالي 26 مليار دولار أمريكي ، بزيادة قدرها 102.3٪. حجم التجارة الأقاليمية لجمهورية تتارستان ، وفقًا للتقديرات ، سيصل إلى 600 مليار روبل ، بزيادة قدرها 112 ٪.

تشهد الحقائق المذكورة أعلاه على جاذبية الاستثمار في تتارستان لتطوير أعمال التأمين.

سوق التأمين في المنطقة هو جزء ثانوي من اقتصاد المنطقة. الطلب المحتمل على خدمات التأمين، يتم تحديد كل من الأفراد والكيانات القانونية من خلال الإمكانات الاجتماعية والاقتصادية للمنطقة. وهكذا ، يعطي سكان المنطقة فكرة عن الحجم المحتمل لتطور سوق التأمين ، وتعكس حصة سكان الحضر بشكل غير مباشر درجة تصور السكان لأنواع التأمين الجديدة ، مستوى متوسطيؤخذ نصيب الفرد من الدخل في الاعتبار عند التخطيط لتطوير أنواع طوعية من التأمين ، ويميز حجم الإنتاج الصناعي مستوى المصالح العقارية ، إلخ. .

تحصل الشركة على دخل بموجب عقد تأمين طبي إلزامي ، والذي تم تصنيفه كعقد خدمة ، حيث أنه لا يحتوي على مخاطر تأمينية كبيرة. بموجب اتفاقية أبرمت مع صندوق التأمين الطبي الإجباري الإقليمي (المشار إليه فيما يلي باسم TFOMS) ، تشارك LLC IC AK BARS-Med في برنامج التأمين الطبي الإلزامي من أجل تزويد مواطني الاتحاد الروسي بالرعاية الطبية المجانية من خلال عدد من المعينين شركات التأمين. تتلقى الشركة مدفوعات مسبقة من TFOMS ، وتقوم بدورها بدفع مدفوعات مسبقة للمؤسسات الطبية مقابل الخدمات التي تقدمها هذه المؤسسات في إطار برنامج TFOMS. الأموال المستهدفة المستلمة من TFOMS ، ولكن لم يتم تحويلها إلى المؤسسات الطبية في تاريخ التقرير ، تنعكس كخصوم للتمويل المستهدف بموجب التأمين الطبي الإجباري. بالنسبة لهذه الخدمات ، تحصل الشركة على عمولة تنعكس في بيان الدخل الشامل الموحد كجزء من دخل العمولة من التأمين الصحي الإجباري.

احتياطي الأقساط غير المكتسبة.

يتم إنشاء احتياطي الأقساط غير المكتسبة بمقدار جزء من قسط التأمين المستحق بموجب عقد التأمين المتعلق بالمدة المتبقية من عقد التأمين اعتبارًا من تاريخ التقرير ويتم احتسابه بالتناسب مع المدة المتبقية من العقد بناءً على المبلغ من إجمالي الأقساط المتراكمة ، أي باستثناء تكاليف الشراء.

تأمين صحي إجباري.

خدمات طبية مجانية بموجب سياسة CHI:

الرعاية الطبية الطارئة (الإسعاف).

رعاية المرضى الخارجيين ، بما في ذلك القيام بأنشطة تشخيص وعلاج الأمراض في العيادة والمنزل وفي المستشفى النهاري ، إذا لزم الأمر ، وتوفير الرعاية الطارئة في عطلات نهاية الأسبوع و العطل(لا يتم تضمين توفير الأدوية لعلاج المرضى الخارجيين في برنامج CHI).

المساعدة الثابتة من أجل:

)الأمراض الحادة وتفاقم الأمراض المزمنة والتسمم والإصابات التي تتطلب العناية المركزة والإشراف الطبي على مدار الساعة وعزل المريض حسب المؤشرات.

)أمراض الحمل والولادة والإجهاض.

)الاستشفاء المخطط لغرض العلاج وإعادة التأهيل ، الذي يتطلب إشرافًا طبيًا على مدار الساعة ، في المستشفيات والأقسام وأجنحة الرعاية النهارية.

رعاية طبية عالية التقنية ، والتي تشمل مجموعة من الخدمات الطبية والتشخيصية التي يتم إجراؤها في المستشفى باستخدام تقنيات طبية معقدة وفريدة من نوعها.

التثقيف الصحي والصحي للسكان ، وإجراءات التشخيص والوقاية والتأهيل الطبي.

غير مشمول في الخدمات الطبية المجانية بموجب سياسة CHI:

التشخيص والفحوصات والإجراءات والاستشارات التي تتم في المنزل (باستثناء الأشخاص الذين لا يمكنهم زيارة المؤسسات الطبية لأسباب صحية).

القيام بمبادرة شخصية من المواطنين بإجراء استشارات الأخصائيين والفحوصات والفحوصات الطبية والدعم الطبي للمناسبات الخاصة.

الاستشفاء في سرير مخصص. خدمات إضافية ، الإقامة في غرفة فاخرة ، وظيفة فردية لعامل طبي ، رعاية وطعام إضافي ، هاتف ، تلفزيون ، إلخ.

العلاج والفحص مرض يصاحب ذلكفي حالة عدم وجود تفاقم لا يؤثر على شدة مسار المرض الأساسي.

الفحص والعلاج والمراقبة في المنزل (إلا إذا كان المريض غير قادر على زيارة مؤسسة طبية لأسباب صحية وطبيعة المرض).

خدمات طبية مجهولة المصدر (باستثناء ما هو منصوص عليه في تشريعات الاتحاد الروسي).

إجراء التطعيمات الوقائية بناء على طلب المواطنين (باستثناء التطعيمات التي تجرى في إطار برامج الدولة).

علاج المصح - المنتجع (باستثناء علاج الأطفال والعلاج في المصحات المتخصصة).

خدمات التجميل.

خدمات المعالجة المثلية.

الأطراف الصناعية السنية (باستثناء الأشخاص الذين ينص التشريع الحالي على ذلك).

علاج الأمراض الجنسية.

حقوق المواطنين في مجال CHI:

وفقًا للقانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" ، يحق للمؤمن عليهم:

توفير الرعاية الطبية لهم مجانًا من قبل المؤسسات الطبية في حالة وقوع حدث مؤمن عليه:

أ) في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي بالمبلغ الذي يحدده البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإجباري ؛

ب) في أراضي الاتحاد الروسي التي صدرت فيها وثيقة التأمين الطبي الإجباري ، بالمبلغ الذي يحدده البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري ؛

اختيار مؤسسة التأمين الطبي من خلال تقديم طلب بالطريقة التي تحددها قواعد التأمين الطبي الإجباري ؛

استبدال مؤسسة التأمين الطبي التي كان المواطن مؤمنًا عليها سابقًا ، مرة واحدة خلال السنة التقويمية في موعد لا يتجاوز 1 نوفمبر ، أو في كثير من الأحيان في حالة تغيير الإقامة أو إنهاء اتفاقية التوفير المالي للتأمين الطبي الإجباري في الطريقة المنصوص عليها في قواعد التأمين الطبي الإجباري ، من خلال تقديم الطلبات إلى مؤسسة التأمين الطبي المختارة حديثًا ؛

اختيار منظمة طبية من بين المنظمات الطبية المشاركة في تنفيذ البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ؛

اختيار طبيب من خلال تقديم طلب شخصيًا أو من خلال ممثله موجهًا إلى رئيس منظمة طبية وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ؛

الحصول على معلومات موثوقة من الصندوق الإقليمي ومنظمة التأمين الطبي والمنظمات الطبية حول أنواع وجودة وشروط تقديم الرعاية الطبية ؛

حماية البيانات الشخصية اللازمة للحفاظ على السجلات الشخصية في مجال التأمين الصحي الإجباري ؛

التعويض من قبل مؤسسة التأمين الطبي عن الضرر الناجم عن فشلها في أداء أو الأداء غير السليم لالتزاماتها لتنظيم تقديم الرعاية الطبية ، وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ؛

تعويض من قبل منظمة طبية عن الضرر الناجم عن فشلها في أداء أو الأداء غير السليم لالتزاماتها لتنظيم وتقديم الرعاية الطبية ، وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي ؛

حماية الحقوق والمصالح المشروعة في مجال التأمين الصحي الإجباري.

2.2 المهام الرئيسية لنظام التأمين الطبي الإجباري على غرار شركة التأمين ذات المسؤولية المحدودة "Ak Bars - Med"

التأمين الطبي الإجباري هو نوع من التأمين الاجتماعي الإجباري ، وهو نظام من التدابير القانونية والاقتصادية والتنظيمية التي أنشأتها الدولة بهدف ضمان ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، ضمانات توفير الرعاية الطبية المجانية للشخص المؤمن عليه في حساب التأمين الطبي الإجباري ضمن البرنامج الإقليمي للتأمين الطبي الإجباري وفي الحالات التي ينص عليها القانون الاتحادي الصادر في 29 نوفمبر 2010 رقم 326-FZ "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" في إطار البرنامج الأساسي لـ التأمين الطبي الإجباري.

1.بالنسبة للسكان غير العاملين - السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي ، المرخصة من قبل الهيئات التنفيذية العليا لسلطة الدولة للكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

2.بالنسبة للسكان العاملين - الأشخاص الذين يقومون بدفع مبالغ ومكافآت أخرى للأفراد (المنظمات ، رواد الأعمال الأفراد ، فرادىغير معترف به كرجال أعمال فرديين) ، ورجال أعمال أفراد يعملون في عيادات خاصة ، وكتاب عدل ، ومحامين.

بوليصة التأمين الطبي الإلزامي هي وثيقة تثبت حق الشخص المؤمن عليه في رعاية طبية مجانية في جميع أنحاء الاتحاد الروسي بالمبلغ المنصوص عليه في البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإجباري.

الجدول 2 - عدد المؤمن عليهم في نظام التأمين الصحي الإجباري في الفترة من 2012 إلى 2014.

عدد الأشخاص المؤمن عليهم بموجب نظام CHI السنة: عدد المؤمن عليهم بالآلاف.اعتبارًا من 01.01.2012448 640 اعتبارًا من 01.01.2013454482 اعتبارًا من 01.01.2014456406

الشكل 4 - ديناميكية التغيرات في عدد المؤمن عليهم بموجب نظام التأمين الطبي الإجباري في شركة التأمين "Ak Bars - Med" LLC.

من الرسم البياني المقدم ، يمكن ملاحظة أن عدد المؤمن عليهم بموجب نظام CHI متساوٍ تقريبًا في جميع الفترات.

2.3 تقييم فعالية عمل شركة IC LLC "Ak Bars-Med"

الجدول 3 - البيانات الأولية عن أرباح وخسائر مؤسسة التأمين الطبي في نظام التأمين الطبي الإجباري حول الاستخدام المقصودالأموال لعام 2012 و 2013 و 2014

لعام 2014 لعام 2013 لعام 2012 موازنة الأموال المستهدفة في بداية عام التقرير 806 662363 35810145 تلقىالأموال المستلمة من الصندوق الإقليمي للدعم المالي للتأمين الطبي الإجباري وفقًا لاتفاقية الدعم المالي للتأمين الطبي الإجباري 25 404 45522 034 81616070185 974 بما في ذلك: نتيجة الرقابة الطبية والاقتصادية 709 2742313 نتيجة فحص جودة الرعاية الطبية 21 86322 41130 051 نتيجة الدفع مقابل العلاج الطبي تنظيم الغرامات لعدم توفير الرعاية الطبية في وقت غير مناسب بجودة غير كافية 8283 011620 الأموال الواردة من الكيانات القانونية. أو مادية. الأشخاص الذين تسببوا في الإضرار بصحة المؤمن عليه 3312466 إيصالات أخرى للأموال المستهدفة 4920 5231198466 تستخدمالدفع الطبي. مساعدة للمؤمن عليهم بموجب اتفاقيات التأمين الطبي الإجباري 29009 13021 715 53016169 069 توجه إلى دخل عسل التأمين. المنظمات 15 97811 88911 428 بما في ذلك: من الأموال الواردة من المنظمات الطبية نتيجة لتطبيق العقوبات عليها بسبب الانتهاكات التي تم تحديدها أثناء ضبط حجم وتوقيت وجودة وشروط الرعاية الطبية 15 97811 88911428 نتيجة فحص الجودة الرعاية الطبية 6 4924 6976884 نتيجة لذلك الخبرة الطبية والاقتصادية 9 0805 7044 234 الأموال الواردة من الكيانات القانونية. أو مادية. الأشخاص الذين تسببوا في إلحاق الضرر بصحة المؤمن عليه نتيجة دفع ثمن العسل. تنظيم الغرامات على عدم تقديم رعاية طبية في وقت غير مناسب وبجودة غير كافية 4061 506310

الشكل 5 - ديناميات الأموال المستلمة والمستخدمة

اعتبارًا من 1 يناير 2015 ، بلغ عدد المواطنين المؤمن عليهم بموجب التأمين الصحي الإجباري في الشركة 3،181،144 شخصًا.

الشكل 6 - ديناميكيات مدفوعات التأمين وأقساط التأمين بموجب اتفاقية MHI.

2.4 آفاق تطوير نظام CHI في الاتحاد الروسي

في ظل ظروف العجز الحاد في الميزانية ، كان تنظيم نظام التأمين الطبي الإجباري (CHI) قرارًا سياسيًا واقتصاديًا فعالاً بدأ في تشكيل نظام جديد جوهري للعلاقات القانونية والمالية في مجال تقديم الرعاية الطبية إلى السكان ، فضلا عن الاستخدام الرشيد لموارد الرعاية الصحية المتاحة.

لمدة 5 سنوات ، تم تشكيل نظام التأمين الطبي الإجباري من الناحية التنظيمية ويعمل في جميع أنحاء البلاد عمليا من الصفر. وهي تتألف من 90 صندوقًا إقليميًا لـ CHI ، و 1176 فرعًا ، و 424 مؤسسة تأمين طبي (HMIs).

يحصل أكثر من 82٪ من سكان الاتحاد الروسي على بوليصات تأمين طبي إلزامي. تم إنشاء نظام يعمل لتحصيل أقساط التأمين وتسجيل دافعي الأقساط وتسجيلهم وعددهم 3.7 مليون.

في أقل من 5 سنوات من تطبيق قانون التأمين الصحي ، تم جمع أكثر من 90 مليار روبل. من هذا المبلغ ، بلغت أقساط التأمين للموظفين ما يقرب من 56 مليار روبل ، والمدفوعات من الميزانية للتأمين الصحي الإجباري للسكان غير العاملين - أكثر من 21 مليار روبل. تم جذب ما يقرب من 13 مليار روبل من خلال جمع الغرامات والعقوبات من دافعي الأموال والدخل من استخدام الأموال المجانية مؤقتًا.

في المجموع ، تم تخصيص أكثر من 84 مليار روبل لنظام الرعاية الصحية على مدى 5 سنوات بالإضافة إلى أموال الميزانية ، والتي تمثل أكثر من 30 ٪ من جميع نفقات الرعاية الصحية. تم استخدام الجزء الرئيسي من الأموال (72.4 مليار روبل) لتمويل الرعاية الطبية في إطار البرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإجباري. على مدى السنوات الثلاث الماضية ، أنفقت مؤسسات الرعاية الصحية أكثر من 50٪ من هذه الأموال على رواتب العاملين في المجال الطبي ، وأكثر من 18٪ على دفع ثمن الأدوية.

للعام الحالي وحده ، قدم صندوق التأمين الطبي الإجباري الفيدرالي في شكل إعانات مساعدة مالية 88 كيانا من الكيانات المكونة للاتحاد الروسي بمبلغ إجمالي يزيد عن 900 مليون روبل. بالإضافة إلى ذلك ، مع الأخذ في الاعتبار التعقيد الخاص والتفرد لمؤسسات الرعاية الصحية الفيدرالية ، فقد تلقوا مساعدة بمبلغ يزيد عن 107 مليون روبل.

كان الاتجاه الاستراتيجي الرئيسي لعمل الصناديق الفيدرالية والإقليمية ولا يزال ضمان تنفيذ قانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الصحي للمواطنين".

تتمثل إحدى المهام الاستراتيجية في CHI في ضمان الحق الدستوري للمواطنين في الرعاية الطبية المجانية. ولهذه الغاية ، وافقت حكومة الاتحاد الروسي على برنامج ضمانات الدولة لتزويد مواطني الاتحاد الروسي بالرعاية الطبية المجانية. لأول مرة ، يقدم هذا البرنامج مفهوم معيار نصيب الفرد من تمويل الرعاية الصحية على مستوى الوثيقة المعيارية.

سيمكن تنفيذ البرامج الإقليمية في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي من الشروع في إعادة هيكلة حقيقية للرعاية الطبية.

يتزايد حجم العجز في الأموال لتمويل التأمين الصحي الإلزامي كل عام. ونتيجة للنقص الحاد في الأموال ، بلغ التمويل الفعلي للبرامج الإقليمية للتأمين الطبي الإجباري 9 أشهر. 1998 فقط 37.5٪ من الحجم السنوي المعتمد.

وتجدر الإشارة إلى أنه في مواجهة الزيادة الخطيرة في العجز المالي لنظام التأمين الطبي الإلزامي ، من أصل 17 صندوقًا إقليميًا ، حيث تم الكشف عن اختلاس أموال واحد فقط خلال عمليات التفتيش على KRU للصندوق الاتحادي. استعادة الأموال بالكامل. من الآن فصاعدًا ، سيتحكم الصندوق الفيدرالي بشكل صارم في الأموال الإقليمية لإعادة أموال MHI من أجل الاختلاس.

الأسباب الرئيسية للوضع المالي الحالي هي:

1)عدم امتثال السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي للقانون المتعلق بتحويل مدفوعات التأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين ؛

2)زعزعة استقرار الوضع المالي والاقتصادي في البلاد ؛

)انخفاض مستوى أقساط التأمين للتأمين الصحي الإجباري للمواطنين العاملين (3.6٪ مع احتياج 7.2٪).

يمكن أن يكون أحد الخيارات لحل المشكلة المذكورة أعلاه هو الموافقة على معيار مختلف ومنح الحق لموضوعات الاتحاد الروسي في الموافقة على معدل قسط التأمين ضمن حدود الحد الأدنى والحد الأقصى للمبالغ التي يحددها القانون .

حول المدفوعات. ومما يثير القلق بشكل خاص حالة مدفوعات التأمين الطبي الإجباري للمواطنين العاطلين عن العمل في الاتحاد الروسي.

بالنظر إلى أن المواطنين غير العاملين يتجاوزون 60٪ من إجمالي سكان الاتحاد الروسي ، فإن المدفوعات الموجهة إلى صناديق التأمين الطبي الإلزامي للتأمين على المواطنين غير العاملين يجب أن تكون على الأقل 60-70٪ من إجمالي إيرادات النظام. الوضع الحقيقي هو عكس ذلك: تدفق أموال الميزانية ليس فقط إلى CHI ، ولكن بشكل عام ، يتناقص باستمرار ، وأقساط التأمين للموظفين تصبح الرئيسية بدلاً من الأقساط الإضافية.

يتم تسهيل حل هذه المشكلات من خلال تكوين معلومات جديدة ودعم تحليلي لنظام CHI على أساس برنامج شامل للمعلوماتية للصناعة.

المهام الرئيسية للصندوق الاتحادي للتأمين الطبي الإجباري هي:

تحسين الآلية المالية والائتمانية لاستقرار نظام CHI.

تحسين التنظيم التشريعي في مجال توفير الرعاية الطبية للسكان على المستويين الاتحادي والإقليمي ، وتنفيذ تدابير لتنفيذ قانون التأمين الصحي في الكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

تحسين التدابير لتحسين جودة الرعاية الطبية وإمكانية وصول السكان إليها.

تنفيذ الاتجاهات الرئيسية للمعلوماتية لنظام CHI.

في الختام ، من الضروري ملاحظة أهمية وملاءمة الدعم التعليمي لإعادة تنظيم نظام الرعاية الطبية مثل CHI. بالنسبة للجمهور ، بما في ذلك المجتمع الطبي ، لا تزال أهداف ومسارات الانتقال إلى التأمين الصحي الإلزامي غير واضحة إلى حد كبير. من الضروري تغيير الوضع في أسرع وقت ممكن ، ليستمع إليه ويفهمه ملايين المواطنين الروس في جميع المناطق الروسية دون استثناء. يجب على المواطنين العاديين والمنظمات والجمعيات العامة التي تمثل مصالحهم والأحزاب والحركات السياسية وممثلي سلطات الدولة على المستوى الفيدرالي ، وقبل كل شيء ، المشرعين الروس أن يفهموا بمساعدتنا سبب كون CHI هي القوة الدافعة الحقيقية وراء إصلاح الرعاية الصحية ، ولماذا من المستحيل حماية مصالح المواطنين بجدية في مجال حماية الصحة.

استنتاج

1.بعد دراسة نظام التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي ، توصلنا إلى استنتاج مفاده أن نظام التأمين الطبي الإلزامي (CHI) هو أحد أشكال الحماية الاجتماعية لمصالح السكان. ويستند إلى قانونين: "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين" وقانون الاتحاد الروسي "بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي". الغرض من التأمين الطبي الإلزامي هو ضمان حصول مواطني الاتحاد الروسي ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، على الرعاية الطبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل التدابير الوقائية. يتم التأمين الطبي على حساب الخصومات من أرباح الشركات أو الأموال الشخصية للسكان من خلال إبرام الاتفاقات ذات الصلة.

2.المشاركون الرئيسيون في نظام التأمين الطبي الإجباري وتمويله هم: المؤمن عليهم ، شركات التأمين والصندوق الاتحادي.

الأشخاص المؤمن عليهم هم مواطنون من الاتحاد الروسي ، والمواطنون الأجانب المقيمون بشكل دائم أو مؤقت في الاتحاد الروسي ، والأشخاص عديمي الجنسية (باستثناء المتخصصين المؤهلين تأهيلا عاليا وأفراد أسرهم وفقا للقانون الاتحادي الصادر في 25 يوليو 2002 رقم الاتحاد الروسي. ") ، وكذلك الأشخاص الذين يحق لهم الحصول على رعاية طبية وفقًا للقانون الاتحادي" بشأن اللاجئين ":

) العمل بموجب عقد عمل ، أو عقد قانون مدني ، يكون موضوعه أداء العمل ، وتقديم الخدمات ، وكذلك بموجب اتفاقية طلب المؤلف أو اتفاقية الترخيص ؛

) العاملين لحسابهم الخاص (رواد الأعمال الأفراد ، الموثقون الخاصون ، المحامون) ؛

) من هم أفراد أسر الفلاحين (المزارعين) ؛

) من أفراد الأسرة (القبلية) المجتمعات الأصلية للشعوب الأصلية في الشمال وسيبيريا و الشرق الأقصىالاتحاد الروسي ، الذي يعيش في مناطق الشمال وسيبيريا والشرق الأقصى من الاتحاد الروسي ، يعمل في القطاعات الاقتصادية التقليدية ؛

) المواطنون غير العاملين:

أ) الأطفال منذ الولادة حتى بلوغهم سن 18 ؛

ب) المتقاعدين غير العاملين ، بغض النظر عن أساس تخصيص المعاش ؛

في) المواطنين الذين يدرسون بدوام كامل في المؤسسات التعليميةالتعليم المهني الابتدائي والتعليم المهني الثانوي والتعليم المهني العالي ؛

ز) المواطنون العاطلون المسجلون وفقًا لتشريعات العمل ؛

ه) أحد الوالدين أو الوصي المعني برعاية طفل حتى يبلغ سن الثالثة ؛

6)المواطنون الأصحاء العاملون في رعاية الأطفال المعوقين ، المعوقين من المجموعة الأولى ، الأشخاص الذين بلغوا سن الثمانين ؛

7)المواطنون الآخرون الذين لا يعملون بموجب عقد عمل ولم يتم تحديدهم في الفقرات الفرعية "أ" - "و" من هذه الفقرة ، باستثناء الأفراد العسكريين والأشخاص الذين تعادلهم في تنظيم الرعاية الطبية.

شركات التأمين:

)الأشخاص الذين يسددون مدفوعات ومكافآت أخرى للأفراد:

2) المنظمات ؛

)رواد الأعمال الأفراد

)الأفراد غير المعترف بهم كأفراد رواد أعمال ؛

)رواد الأعمال الأفراد الذين يعملون في القطاع الخاص ، وكتاب العدل ، والمحامين.

شركات التأمين على المواطنين غير العاملين المشار إليهم في الفقرة 5 هي السلطات التنفيذية للكيانات المكونة للاتحاد الروسي المرخص لها من قبل السلطات التنفيذية العليا للكيانات المكونة للاتحاد الروسي. هؤلاء المؤمِّنون هم دافعو أقساط التأمين للتأمين الطبي الإجباري للسكان غير العاملين.

الصندوق الفيدرالي.

شركة التأمين للتأمين الطبي الإجباري هي الصندوق الفيدرالي كجزء من تنفيذ البرنامج الأساسي للتأمين الطبي الإجباري.

أعضاء نظام CHI

الصناديق الإقليمية هي منظمات غير ربحية أنشأتها الكيانات المكونة للاتحاد الروسي وفقًا للقانون الاتحادي رقم 326-FZ المؤرخ 29 نوفمبر 2010 "بشأن التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي" (المشار إليه فيما يلي باسم القانون الاتحادي) لتنفيذ سياسة الدولة في مجال التأمين الطبي الإجباري في أراضي الكيانات المكونة للاتحاد الروسي.

3.في سياق العجز الحاد في الميزانية ، كان تنظيم نظام التأمين الطبي الإجباري (CHI) قرارًا سياسيًا واقتصاديًا فعالاً بدأ في تشكيل نظام جديد جوهري للعلاقات القانونية والمالية في مجال الرعاية الطبية السكان ، فضلا عن الاستخدام الرشيد لموارد الرعاية الصحية المتاحة

1.بشأن التأمين الطبي للمواطنين في الاتحاد الروسي: قانون الاتحاد الروسي المؤرخ 28 يوليو 1991 ، العدد 1499-1 ، الجريدة الرسمية لمجلس نواب الشعب في الاتحاد الروسي والمجلس الأعلى للاتحاد الروسي. 1991. رقم 27. فن. 920.

2.بشأن إجراءات تمويل التأمين الطبي الإجباري للمواطنين لعام 1993: مرسوم المجلس الأعلى للاتحاد الروسي بتاريخ 24 فبراير 1993 رقم 4543-1 الجريدة الرسمية لمجلس نواب الشعب في الاتحاد الروسي والمجلس الأعلى لروسيا الاتحاد. 1993. رقم 17. فن. 591.

.بشأن تدابير تنفيذ قانون الاتحاد الروسي "بشأن التعديلات والإضافات على قانون روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية" بشأن التأمين الطبي للمواطنين في روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفياتية ":

.مرسوم مجلس الوزراء - حكومة الاتحاد الروسي بتاريخ 11 أكتوبر 1993 رقم 1018 مجموعة قوانين لرئيس وحكومة الاتحاد الروسي. 1993. رقم 44. فن. 4198.

.قانون الضرائب للاتحاد الروسي (الجزء الأول): القانون الاتحادي المؤرخ 31 يوليو 1998 رقم 147-FZ مجموعة تشريعات الاتحاد الروسي. 1998. رقم 31. فن. 3824.

.حول أساسيات التأمين الاجتماعي الإجباري: القانون الاتحادي المؤرخ 16 يوليو 1999 رقم 165-FZ "التشريعات المجمعة للاتحاد الروسي" 1999. رقم 29. فن. 3686.

.بشأن المبادئ العامة لتنظيم الهيئات التشريعية (التمثيلية) والتنفيذية لسلطة الدولة للكيانات المكونة للاتحاد الروسي: القانون الاتحادي المؤرخ 6 أكتوبر 1999 رقم 184-FZ

8.مجموعة من تشريعات الاتحاد الروسي. 1999. رقم 42. فن. 5005.

.اعتُمد دستور الاتحاد الروسي بالتصويت الشعبي في 12 ديسمبر / كانون الأول 1993. RG. - 1993. - رقم 237.

10.حول أساسيات التأمين الاجتماعي الإجباري: القانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 16 يوليو 2000 رقم 165 ، - FZ ، بصيغته المعدلة. 29 نوفمبر 2010 المرجع والنظام القانوني "Consultant Plus": [مورد الكتروني] شركة "Consultant Plus".

.بشأن ميزانية الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإجباري لعام 2008 ولفترة التخطيط لعامي 2009 و 2010: القانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 21 يوليو 2007 رقم 184-FZ المرجعي والنظام القانوني "Consultant Plus".

.بشأن تنفيذ ميزانية الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإجباري لعام 2008: القانون الاتحادي للاتحاد الروسي المؤرخ 27 ديسمبر 2009 رقم 372-FZ.

.بشأن التأمين الصحي الإلزامي في الاتحاد الروسي (اعتمده مجلس الدوما التابع للجمعية الفيدرالية للاتحاد الروسي في 19 نوفمبر 2010): القانون الاتحادي رقم 326-FZ بتاريخ 29 نوفمبر 2010 النظام المرجعي والقانوني "Consultant Plus": [مورد إلكتروني. مستشار بلس. - آخر. تحديث 01/12/2011

.ما يجب أن تعرفه شركة التأمين عن التأمين الصحي الإجباري. إد. الأستاذ. إ. بولياكوف وكاند. عسل. العلوم V.V. جريشين. - م ، 2008. - 197 ص.

.أنيسيموف ف. الأسس القانونية والتنظيمية الاقتصادية لتشكيل برامج إقليمية للتأمين الطبي الإجباري. في و. أنيسيموف. المجلة الاقتصادية الروسية. 2009. - رقم 3. - ص 26 - 32.

.Ackerman S.G. ، Vizers S. et al. التأمين الطبي الطوعي. - م: دار النشر القانونية الروسية. 2007. - س 57-60.

.أ. Arkhipov ، I.A. بوغوسوف ، إ. كارافيفا (وغيرها) ؛ إد. أ. Arkhipova ، I.A. بوجوسوف. - دراسة مالية. / م: TK Velby ، Prospekt Publishing House ، 2009. - 160 صفحة.

.بوتوفا ف. التبرير الاقتصادي لتعريفات التأمين للتأمين الصحي الإجباري / V.G. بوتوفا // المالية. - 2009. - رقم 1. - ص 38-51.

.بورودين أ. بشأن التأمين الصحي في روسيا / A.F. بورودين // المالية. - 2008. - رقم 12. - ص 42-52.

.Gekht I.A. حول بعض مشاكل إدخال التأمين الطبي / أ. Gecht // الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي. - 2008. - رقم 4. - ص 54-59.

.Grishin V.V. الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإجباري / V.V. Grishin // الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي. - 2009. - رقم 4. - ص 47-51.

.Grishin V.V. تأمين صحي إجباري. الخطوات الأولى / V.V. Grishin // الاقتصاد والحياة. - 2007. - رقم 41. - ص 14.

.Grishin V.V. التأمين الصحي الإجباري: الحالة ، التحليل ، طرق التنمية / V.V. Grishin // الاقتصاد والحياة. - 2009. - رقم 3. - ص 15.

.Droshnev V.V. التأمين الصحي الإجباري في روسيا. - م .: "أنكيل" 2008. - ص 60

.Zagorodnikov S.V. التمويل والائتمان: كتاب مدرسي. بدل / S.V. زاغورودنيكوف. - الطبعة الثانية ، - موسكو: دار نشر OMEGA-L ، 2008. - ص 136-143.

.ماميدوف أ. التنظيم المالي والقانوني لأنشطة التأمين (المشاكل والآفاق). - م: دار النشر "الفقه". - 2009. - س 15-19.

.مارشالوفا أ.س ، أولافنوفا إن. مشاكل فعالية استخدام صناديق التأمين الطبي الإجباري / أ. مارشالوفا ، ن. أولافنوفا //. منطقة. - 2008. - رقم 2. - ص 107-118.

.Neshitoy A.S. كتاب "نظام الميزانية في الاتحاد الروسي" - الطبعة الخامسة ، بالإسبانية. وإضافية - مؤسسة م. للنشر والتجارة "Dashkov and K" 2007. - 308 ص.

.الموقع الرسمي للصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي: # ”justify”>. تشوليوكوف يو. التأمين الصحي الإجباري في روسيا: توقعات 2011-2012 / Yu.V. Chulyukov // التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي. - 2010. - رقم 6. - ص 34-51.

.يانينا آي. برنامج تحديث الرعاية الصحية RF: المشاكل والحلول / I.A. Yanina // التأمين الصحي الإجباري في الاتحاد الروسي. - 2009. - رقم 3. - ص 22-36.

نظام التأمين الطبي الإجباري في الاتحاد الروسي

الدولة مستعدة لتقديم الرعاية الطبية المجانية لجميع المقيمين على أراضيها ، بشرط إصدار السياسة المناسبة. يوفر عقد أو بوليصة التأمين الطبي في روسيا حقوقًا متساوية لمواطني الاتحاد الروسي والأجانب في تلقي المساعدة الطبية والعقاقير. سيساعد هذا النظام في إنقاذ حياة الإنسان وصحته.

ما هو التأمين الصحي

يقصد بالتأمين الطبي حماية مصالح السكان في مجال حماية الصحة. يتم ضمان الدفع أو تقديم خدمات طبية مجانية في حالة وقوع حدث مؤمن على حساب الأموال المتراكمة في الصندوق. تتحمل مؤسسة التأمين الطبي التكاليف في حالة حدوث انتهاك لصحة الإنسان من لحظة إبرام العقد ودفع أول مساهمة في الصندوق. في هذه الحالة ، يجب أن تندرج المخالفة ضمن أحد أحداث المؤمن عليه المسجلة.

أنواع التأمين الصحي

ينقسم التأمين الصحي في الاتحاد الروسي إلى الأنواع التالية:

1. إلزامي.
2. تطوعي.

التأمين الطبي الإجباري (CMI) هو جزء من نظام التأمين الاجتماعي الحكومي للمواطنين الروس. يوفر هذا التأمين الصحي حقوقًا متساوية لتوفير الرعاية اللازمة للمريض. في الوقت نفسه ، يتوافق حجم وشروط تلقي الرعاية الطبية مع الحجم والشروط التي يعلنها برنامج CHI.

حزمة خدمات التأمين الطبي الطوعي (VHI) أوسع إلى حد ما من تلك التي توفر التأمين الطبي الإلزامي الأساسي. يتم وضع قواعد VHI مباشرة من قبل شركة التأمين ، ولكن يتم إجراء الاستنتاجات في إطار الأحكام العامة للقانون ذي الصلة. قد تختلف بعض النقاط الثانوية في العقود لشركات التأمين المختلفة فيما يتعلق بمسألة الأدوية.

التأمين الصحي الإجباري في روسيا

قائمة الخدمات المجانية التي يقدمها التأمين الصحي الإجباري في روسيا:

1. الرعاية الطبية الطارئة.
2. رعاية المرضى الخارجيين في العيادة الشاملة: الفحص التشخيصي ، علاج الأمراض في المستشفى ، في المنزل ، المستشفى النهاري. إذا كانت هناك حاجة لتقديم رعاية طبية طارئة ، يتم تقديم الخدمات في أيام العطلات وعطلات نهاية الأسبوع.
3. المساعدة في المستشفى من أجل: أمراض الحمل والإجهاض والولادة وتفاقم الأمراض المزمنة والتسمم والأمراض الحادة والإصابات التي تتطلب علاجًا فوريًا والإشراف على مدار الساعة.
4. تتطلب الرعاية الطبية استخدام تقنيات عالية: مجموعة من خدمات العلاج والتشخيص في المستشفى باستخدام تقنيات فريدة ومعقدة.
5. العمل التربوي مع السكان. القيام بالإجراءات الصحية والنظافة.

نظام CHI

مواضيع CHI:

1. المؤمن عليهم.
2. حملة الوثائق.
3. الصندوق الفيدرالي.

كائنات CHI:

1. الصناديق الإقليمية.
2. منظمات التأمين الطبي.
3. المنظمات الطبية.

سيسمح فهم التفاعل بين الموضوعات والأشياء في CHI بفهم أفضل لعمل الهيكل. نظام التأمين الطبي الإجباري هو مجموعة من الموضوعات والعلاقات فيما بينها حول تكوين صناديق التأمين واستخدام الأموال المتعلقة بتقديم الرعاية الطبية. يأتي الجزء الرئيسي من تمويل CHI للرعاية الطبية للسكان من الميزانية الروسية وينظمه نظام CHI.

مخطط العمل

النقاط الرئيسية في مخطط عمل CHI ، كيفية توزيع الميزانية بين موضوعات النظام:

1. في إطار التأمين الطبي الإجباري ، لا يتم دفع المدفوعات النقدية للسكان. يذهبون لدفع ثمن الخدمات الطبية التي يوفرها التأمين الطبي للمرضى مجانًا. تذهب الأموال مباشرة إلى نظام المؤسسات الطبية والوقائية.
2. السداد المحدود متاح للنفقات الطبية فقط ولا يشمل تغطية العجز المؤقت.
3. المبدأ الفردي هو أن أقساط التأمين تُدفع بشكل منفصل لكل فرد مؤمن عليه ، على عكس مبدأ الأسرة الذي يعمل خارج روسيا.
4. يتم دفع رسوم الاشتراكات من قبل الدولة وصاحب العمل. في هذه الحالة ، تعمل الدولة كمؤمن. الموظفون ليسوا مشاركين في تمويل نظام CHI.

البرامج الإقليمية

وفقًا لقواعد البرنامج الأساسي لـ MHI لروسيا ، يتم تطوير البرامج الإقليمية (TPOMS). تحدد وثيقة البرنامج الإقليمي حقوق توفير الرعاية الطبية المجانية للأشخاص المؤمن عليهم على أراضي الكيان المكون للاتحاد الروسي. يطابق قواعد موحدةبرنامج CHI الرئيسي. في الوقت نفسه ، يتم تمويل الرعاية الصحية للبرنامج الإقليمي على حساب المدفوعات من الكيانات المكونة لروسيا.

يتم تحديد المدفوعات لميزانية الصندوق الإقليمي على أنها الفرق بين معيار الدعم المالي للبرامج الإقليمية وبرامج CHI الأساسية ، مع الأخذ في الاعتبار عدد الأشخاص المؤمن عليهم في أراضي الكيان المكون للاتحاد الروسي. مبالغ المساعدة التي حددها TPMS للموضوع الروسي الذي صدرت فيه بوليصة التأمين تشمل مبالغ بيانات الأشخاص المؤمن عليهم خارج إقليم موضوع معين.

اتفاقية التأمين الطبي الإجباري

التزامات المؤمن عليه:

1. جعل أقساط التأمين لحساب صندوق التأمين الطبي الإجباري ، الذي تم إنشاؤه بواسطة الإجراء.
2. قم بتقديم سياسة MHI عند التقدم للحصول على المساعدة ، باستثناء حالات الطوارئ.
3. قدم طلبًا لاختيار مؤسسة طبية تأمينية وفقًا للقواعد شخصيًا أو من خلال ممثل.
4. قم بإخطار مؤسسة التأمين الطبي بشأن التغييرات في وثائق الهوية ، ومكان الإقامة في غضون شهر واحد من يوم حدوث التغييرات وليس أكثر.
5. اختر مؤسسة طبية تأمينية أخرى في مكان إقامة جديد لمدة شهر واحد وليس أكثر.

مسؤوليات شركة التأمين الصحي:

1. إبلاغ الشخص المؤمن عليه كتابيًا في غضون 3 أيام عمل من تاريخ استلام المعلومات حول حقيقة التأمين واستلام بوليصة CHI من الصندوق الإقليمي.
2. ضمان إصدار سياسة CHI للشخص المؤمن عليه وفقًا للإجراءات المنصوص عليها في هذا القانون الاتحادي.
3. تزويد المؤمن عليه بمعلومات عن حقوقه والتزاماته.

بوليصة التأمين الصحي الإجباري

يتم إصدار وثيقة التأمين الطبي الإجباري من قبل مؤسسة التأمين الطبي للمواطن مجانًا تمامًا. كما يوفر التأمين للمواطنين غير العاملين. يمكنك الحصول على الوثيقة بنفسك أو من خلال ممثلك. لمن تصدر وثيقة التأمين الطبي الإجباري ومدة سريانها:

• مواطنو روسيا - بدون تاريخ انتهاء الصلاحية.
• الأشخاص الذين يحق لهم الحصول على مساعدة طبية وفقًا لقانون "اللاجئين" - وثيقة ورقية سارية المفعول حتى نهاية العام ، ولا تتجاوز فترة الإقامة المحددة في المستندات.
• موظفو الدول الأعضاء في EAEU الذين يقيمون مؤقتًا في روسيا - سياسة ورقية حتى نهاية العام ، لا تتجاوز مدة عقد العمل المبرم مع الموظفين.
• بالنسبة لمواطني الدول الأخرى المقيمين مؤقتًا في روسيا ، الأشخاص عديمي الجنسية - سياسة ورقية حتى نهاية العام ، لا تتجاوز فترة صلاحية تصريح الإقامة المؤقت.
• بالنسبة للمواطنين الأجانب المقيمين مؤقتًا على أراضي روسيا والذين ينتمون إلى فئة أعضاء لجنة المسؤولين والموظفين في هيئات الاتحاد الاقتصادي الأوراسي - سياسة ورقية حتى نهاية العام ، بما لا يتجاوز مدة ممارسة الصلاحيات ذات الصلة.

تأمين صحي تطوعي

نظام التأمين الطبي التطوعي (VMI) - النوع تأمين شخصي، الذي يضمن الدواء المجاني ، المنصوص عليه في اتفاقية مع مؤسسة طبية تأمينية. تشمل سياسة التأمين الطبي الطوعي المساعدة الوقائية وإعادة التأهيل والعلاج والتشخيص. قائمة خدمات VHI الإضافية:

• العناية بالأسنان (الاستشارة ، الاستقبال ، الجراحة ، العلاج الطبيعي ، الأطراف الصناعية) ؛
• إجراءات التجميل (العلاج اليدوي ، الجراحة التجميلية) ؛
• علاج الأمراض الخطيرة (أمراض الأورام ، تفاقم الأمراض المزمنة) ؛
• الخيارات الشخصية (إدراج عيادات إضافية واستشارات وعلاج بالخارج).

لمواطني روسيا

سيؤدي عقد التأمين الطبي الطوعي في روسيا لمواطني الاتحاد الروسي إلى توسيع نطاق الرعاية الطبية المجانية ، وليس باستثناء المنشآت الطبية المدفوعة. التأمين صالح على أراضي موضوع معين من روسيا (المجتمع ، المنطقة). بالإضافة إلى ذلك ، ينص اتفاق VHI القياسي على علاج الأمراض النموذجية في الطفل ، وعدد من الفوائد للنساء الحوامل والنساء أثناء الولادة.

للمواطنين الأجانب

توفر سياسة VMI للمواطنين الأجانب ضمانًا للمساعدة على أراضي الاتحاد الروسي ، كما هو منصوص عليه في العقد. هذه الوثيقة ضرورية لمواطني الدول الأخرى للبقاء بشكل قانوني في روسيا. يجب أن يبدأ التسجيل في اليوم الأول من إقامتك في الدولة. منذ عام 2016 ، تم فرض غرامة على المواطنين الأجانب لعدم وجود هذه السياسة. في الوقت نفسه ، سيتلقى الأجنبي مساعدة طبية بدون سياسة VHI على أراضي روسيا ، إذا كانت حالته الصحية حرجة ، فهناك تهديد مباشر على الحياة.

عند التقدم بطلب للحصول على سياسة VHI للمواطنين الأجانب ، من الضروري استشارة أخصائي. يمكن إصدار الوثيقة من قبل أي شركة تأمين مع الترخيص المناسب. تكلفة السياسة ليست ثابتة بدقة. يعتمد المبلغ على قائمة الخدمات الطبية التي يتضمنها. يجب أن يؤخذ مكان إقامة الأجنبي بعين الاعتبار. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان مواطن من بلد آخر لا يتحدث الروسية ، فيجب توخي الحذر للتأكد من أن المؤسسة المختارة لديها طاقم طبي يتحدث إحدى اللغات الأجنبية.

هناك أيضًا نوع منفصل من التأمين للمهاجرين. يستخدم بشكل رئيسي من قبل الأجانب من الدول المجاورة. هذه الوثيقة مطلوبة لعبور الحدود مع روسيا وللتوظيف القانوني. غالبًا ما تختلف سياسة VHI للمهاجرين عن اتفاقية VHI القياسية. يتضمن مجموعة محدودة من الخدمات بتكلفة منخفضة.

فيديو

يتكون نظام MHI في روسيا من الموضوعات والمشاركين ، وهم أفراد وكيانات قانونية ، بالإضافة إلى وكالات حكومية. كل مواطن في الاتحاد الروسي حصل على تأمين يصبح موضوعًا لهذا النظام. يجب أن تعرف المزيد عن حقوقك ، وكذلك عن التفاعل مع المشاركين الآخرين.

هناك نوعان من التأمين الصحي في الاتحاد الروسي: طوعي وإلزامي. الغرض الأول هو تزويد مواطني الاتحاد الروسي بقائمة إضافية من العسل. خدمات. يتم الدفع مقابل الإجراءات من الصندوق ، والذي يتم تجديده بواسطة مالك بوليصة التأمين.

النوع الثاني من التأمين إجباري. عندما يحتاج المؤمن عليه إلى مساعدة الأطباء ، سيكون قادرًا على الذهاب إلى المستشفى والاستعانة بخدمات الأطباء مجانًا. يسمح لك التأمين الإجباري بالذهاب إلى أي عيادات في جميع أنحاء البلاد. تحتاج أولاً إلى أن يتم تعيينك لأحدهم. يمكن القيام بذلك عن طريق الهاتف أو في مكتب الاستقبال.

مميزات التأمين في مجال الطب

نظرًا لأن التأمين في الاتحاد الروسي هو معيار إلزامي ، يجب عليك معرفة المزيد حول ماهية CHI.

مطلوب بموجب القانون أن يكون مؤمَّنًا

• مواطني الاتحاد الروسي ؛
• الأجانب الذين يعيشون بشكل دائم أو مؤقت في البلاد ؛
• الأشخاص الذين ليس لديهم الجنسية بعد ؛
• اللاجئين من دول أخرى.

يتم الدفع مقابل الخدمات المقدمة لحاملي التأمين من ميزانية الدولة.

مصادر تكوينها هي:

• مساهمات أصحاب العمل للموظفين المعينين رسمياً ؛
• مدفوعات ثابتة لأصحاب الأعمال الحرة والأفراد ؛
• الإيرادات من الميزانيات المحلية لموضوعات الاتحاد الروسي.

مع التأمين ، يمكنك:

• تلقي رعاية طبية طارئة ؛
• المشاركة في الإجراءات الطبية والوقائية ؛
• اتصل بالمتخصصين الضيقين ؛
• استخدام الخدمات التي تقدمها شركة التأمين.

الموضوعات المشاركة في عملية التأمين

خصّ تشريع الاتحاد الروسي ثلاثة مواضيع للتأمين. حملة الوثائق هم كيانات قانونية مرخص لها بإصدار السياسات. هؤلاء ممثلو شركات التأمين. في بعض الحالات ، تتصرف الدولة نفسها على أنها هذا الموضوع.

الأشخاص المؤمن عليهم هم مواطنون من الاتحاد الروسي وغيرهم من الأشخاص الذين حصلوا على تأمين. تمنحهم هذه الوثيقة الحق في تلقي عدد من الخدمات من المستشفيات العامة مجانًا.

ينظم الصندوق الاتحادي العلاقة بين الكيانين السابقين. تحمي FFOMS حقوق كل من شركات التأمين وحملة الوثائق.

بالإضافة إلى الموضوعات ، يتم تضمين مشاركين آخرين أيضًا في نظام CHI. تساهم أموال الكيانات المكونة للاتحاد الروسي في الميزانية ، والتي يتم من خلالها الدفع مقابل الخدمات المقدمة لحاملي وثائق التأمين.

منظمات التأمين الطبي والمستشفيات تشارك أيضا. الأولى هي المؤسسات المرخصة التي تصدر سياسات VHI و. الثانية - تقديم العسل. الخدمات مجانية.

الموضوعات والمشاركين يتفاعلون باستمرار مع بعضهم البعض. العلاقات بينهما تنظمها تشريعات روسيا.

ما هي المادة 41 من دستور الاتحاد الروسي؟

تشير المادة إلى حق مواطني الدولة وغيرهم من حملة الوثائق في تلقي الرعاية الطبية من المستشفيات مجانًا. يتم الدفع مقابل الخدمات التي يقدمها الأطباء من الدولة. ميزانية الدولة.

يحتوي الدستور أيضًا على معلومات حول تطوير النظام. تمول روسيا برامج تهدف إلى إنشاء مؤسسات عامة وخاصة جديدة.

تنص المادة 41 على أن الحكومة تتعهد بتشجيع أنشطة المنظمات التي ستعمل على تحسين صحة المجتمع ككل وكل شخص يتقدم بطلب.

وفقا لمائة. سيُطلب من 41 شخصًا يخفون عن عمد حقيقة وجود تهديد لصحة أو حياة المواطنين الروس أن يعاقبوا على هذا الإجراء. هذا أيضًا مدعوم بقوانين الولاية الفيدرالية.

أنواع تشي

يمكن تقديم سياسة CHI لروسيا في ثلاثة أشكال:

• ورقة تحتوي على رمز شريطي ؛
• البلاستيك ، على شكل بطاقة بها شريحة ؛
• إلكتروني برقم فردي.

نظام التأمين الطبي

تتفاعل الموضوعات والمشاركين مع بعضهم البعض ، مما يؤدي إلى إنشاء نظام. في عملية تشغيل الهيكل ، يتم حل مشكلات تكوين الصناديق ، والتي يتم من خلالها سداد المدفوعات في المستقبل. أيضا في عملية التفاعل هو توزيع التمويل.

يتم دفع الجزء الرئيسي من الرعاية الطبية لسكان روسيا من ميزانية الدولة. يتولى الصندوق الفيدرالي للتأمين الطبي الإلزامي مسؤولية تنظيم التدفقات النقدية.

حقوق الأشخاص الذين حصلوا على تأمين

يتمتع المؤمن عليه بعدد من الحقوق المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي:

• تلقي المساعدة الطبية في جميع أنحاء الولاية أو داخل الموضوع الذي صدرت فيه السياسة ، مجانًا ؛
• اختيار شركة تأمين عن طريق إرسال طلب إلى الشركة وفقًا لقواعد تشريعات الدولة ؛
• لا تغير شركة التأمين أكثر من مرة واحدة في 365 (366) يومًا إذا انتهى العقد مع شركة التأمين أو إذا قمت بتغيير مكان إقامتك (يجب أن يتم الاختيار قبل 1 نوفمبر) ؛
• اختيار مؤسسة طبية من تلك التي سيقدمها الوكيل للمؤمن عليه ؛
• اختيار الطبيب المعالج ، مع الإشارة إليه في الطلب الموجه إلى رئيس المستشفى (بشكل مستقل أو من خلال ممثل رسمي) ؛
• تلقي من الصندوق الإقليمي والعسل. معلومات صادقة للمؤسسات حول جودة وشروط الإجراءات التي يقوم بها الأطباء ؛
• مطالبة الأطباء بحماية البيانات الشخصية ؛
• الحصول على تعويض من التأمين والمنظمات الطبية في حالة عدم الأداء أو الأداء غير السليم للخدمات من قبلهم ؛
• المطالبة بحماية الحقوق والمصالح المنصوص عليها في تشريعات الاتحاد الروسي.

مسؤولية المؤسسات الطبية

يتعين على المستشفيات والعيادات تقديم رعاية طبية مجانية. خدمات للأشخاص المؤمن عليهم. في الوقت نفسه ، يجب أن تكون الإجراءات التي يقوم بها الأطباء ذات جودة مناسبة ، ويجب أن تخفف الأدوية الموصوفة أعراض المرض.

عسل. المؤسسات مسؤولة أمام الصندوق الاتحادي ، وإرسال التقارير إليه بالشكل المناسب.

المستشفيات مطالبة أيضًا بما يلي:

• الاحتفاظ بسجلات الخدمات المقدمة ؛
• تزويد شركات التأمين بمعلومات عن العسل المقدم لعملائها. يساعد؛
• نشر معلومات موثوقة على الموقع الرسمي والموارد الأخرى حول ساعات العمل وأنواع الخدمات ، وكذلك إبلاغ الصندوق الفيدرالي والمرضى بهذا الأمر ؛
• استخدام الأدوية والمواد الاستهلاكية التي توفرها الدولة ؛
• إبلاغ المرضى بتوافر الخدمات المدفوعة ، إن وجدت ، ولكن لا تجبرهم على الشراء.

في حالة المخالفة من قبل الطبيب للمؤسسات ، يحق للمريض طلب الفحص. في إطاره ، يقوم المتخصصون بإجراء تقييم مستقل لعمل طبيب واحد أو أكثر ، وكذلك المستشفى بأكمله (إذا لزم الأمر).

مراقبة تقديم الرعاية الطبية

المشكلة الرئيسية لـ CHI في روسيا هي توفير الخدمات الطبية. مؤسسات ذات جودة رديئة. لتحديد حقيقة الانتهاك بعد نتائج الإجراء ، يتم إجراء فحص مستقل لـ ILC من أجل تقييم:

• تصرفات الطبيب والعلاج الموصوف من قبله أو عمل المستشفى ككل ؛
• امتثال الطبيب لمستوى مؤهله ؛
• جودة وسلامة الرعاية المقدمة من واحدة من أربع وجهات نظر (في حالة الطوارئ ، من جانب المريض ، مع وبدون انحراف عن التكنولوجيا) ؛
• مراعاة الطبيب للمعايير والإجراءات ومتطلبات التصرفات القانونية في توفير العسل. يساعد.

إذا تم الكشف عن مخالفة بعد نتيجة الفحص من قبل طبيب أو عدة أطباء أو مؤسسة طبية ككل ، فسيتم إصدار استنتاج للمؤمن عليه. على أساسه ، سيتمكن المؤمن عليه من رفع دعوى في المحكمة للحصول على تعويضات.

مخطط العمل

لمعرفة كيف يعمل العسل. التأمين في روسيا ، يجب أن تفكر في مخطط النظام.

للعام 2019-2020 ، الرابط الرئيسي لها هو توزيع أموال الموازنة بين المواضيع:

• التأمين الصحي الإجباري غير مخصص للمدفوعات النقدية أو غير النقدية للسكان ؛
• الدفع الطبي. يتم تقديم الخدمات مباشرة إلى حساب المؤسسة المعالجة ؛
• لا يتم دفع أي مبلغ مقابل أيام العمل التي لم يتمكن حامل الوثيقة من العمل فيها ؛
• نقطة مهمة هي تنفيذ الاشتراكات بشكل فردي لكل شخص مؤمن عليه ؛
• يتم تقديم المساهمات في الميزانية من قبل كل من الدولة وصاحب العمل ؛
• الموظفون ليسوا مصادر لتمويل الميزانية.

البرامج الإقليمية

إن آفاق تطوير التأمين الطبي الإجباري في روسيا هو تطوير مواضيع برامج التأمين الخاصة بهم. وفقًا لهم ، سيتمكن المؤمن عليه من الحصول على العسل. المساعدة فقط في المنطقة التي تلقى فيها السياسة. سيتم دفع الخدمات المستلمة مباشرة من صندوق الموضوع.

أكبر 10 شركات سياسة

يتيح لك تطوير CHI في روسيا اختيار شركة تأمين. يجب الانتباه إلى التصنيف ، الذي يتم تجميعه سنويًا بواسطة FFOMS وتحميله على موقعه الرسمي على الويب. يوضح الجدول أفضل 10 شركات تأمين لعام 2019.

اتفاقية التأمين الطبي الإجباري

في العقد ، بالإضافة إلى البيانات الأساسية (من أبرمها ، من أي سنة وإلى أي فترة صالحة ، وما إلى ذلك) ، يشار إلى التزامات كلا الطرفين. تتعهد شركة التأمين بما يلي:

• تزويد مالك سياسة CHI بمعلومات حول حقوق والتزامات المؤمن عليه ؛
• إبلاغ حامل الوثيقة كتابيًا في غضون 3 أيام عمل بحقيقة التأمين واستلام البوليصة ؛
• لإصدار بوليصة تأمين طبي إلزامي وفقًا للتشريعات الفيدرالية لروسيا.

يلتزم المؤمن عليه بما يلي:

• تسديد المدفوعات في الوقت المناسب للصندوق (ينص القانون على حجم المساهمات وشروطها) ؛
• يتحول إلى العسل. منظمة للمساعدة ، تقديم بوليصة تأمين طبي إلزامي (إلا عندما يكون الطعن عاجلاً) ؛
• شخصيًا أو من خلال ممثل رسمي ، وفقًا للقواعد المعمول بها ، تقديم طلب يشير إلى اختيار شركة التأمين ؛
• إرسال معلومات لشركة التأمين حول تغيير جواز السفر أو الانتقال في غضون شهر من تاريخ دخول التغييرات حيز التنفيذ ؛
• عند تغيير الإقامة الدائمة في غضون شهر ، حدد شركة تأمين جديدة.

يوفر نظام التأمين الطبي الإجباري للمواطنين الروس وغيرهم من الأشخاص المؤمن عليهم خدمات المؤسسات الطبية مجانًا. يتكون من ثلاثة مواضيع رئيسية: المؤمن والمؤمن عليه و FFOMS. يعمل الأخير كمنظم للعلاقة بين الأولين.