Privalomojo sveikatos draudimo draudikas. Kaip veikia OMS sistema? Medicinos draudimo sistema

Teisė į sveikatos priežiūrą. Valstybė garantuoja kiekvieno asmens sveikatos apsaugą pagal Rusijos Federacijos Konstituciją ir kitus teisės aktus, visuotinai pripažintus tarptautinės teisės principus ir normas bei Rusijos Federacijos tarptautines sutartis.

Sveikatos apsauga vykdoma nepaisant lyties, rasės, tautybės, kalbos, socialinės kilmės, tarnybinės padėties, gyvenamosios vietos, požiūrio į religiją, įsitikinimų, narystės visuomeninėse asociacijose ir kitų aplinkybių. Valstybė garantuoja piliečiams apsaugą nuo bet kokios formos diskriminacijos, susijusios su bet kokia liga.

Taip pat kaip ir Rusijos Federacijos piliečiai, asmenys be pilietybės, nuolat gyvenantys Rusijos Federacijos teritorijoje, ir pabėgėliai turi teisę į sveikatos priežiūrą. Medicininės pagalbos teikimo užsienio piliečiams, asmenims be pilietybės ir pabėgėliams tvarką nustato Rusijos Federacijos sveikatos ministerija ir atitinkamos Rusijos Federaciją sudarančių subjektų institucijos.

Rusijos Federacijos piliečiams, esantiems už jos sienų, garantuojama teisė į sveikatos priežiūrą pagal Rusijos Federacijos tarptautines sutartis.

Finansavimas piliečių sveikatos apsaugai vykdomas lėšomis:

Visų lygių biudžetai;

Privalomasis ir savanoriškasis sveikatos draudimas;

patikos fondai;

Įvairių nuosavybės formų ūkio subjektų lėšos;

Pajamos iš vertybinių popierių ir kitų šaltinių.

Apibrėžiami privalomojo sveikatos draudimo teisiniai, ekonominiai ir organizaciniai pagrindai Federalinis įstatymas „Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos draudimo“ su pakeitimais, padarytais 1993 m. balandžio 2 d. Federaliniu įstatymu, su vėlesniais pakeitimais.

Medicininis draudimas yra dviejų rūšių: privalomasis ir savanoriškas.

tikslas privalomuoju sveikatos draudimu(CHI) yra suteikti Rusijos gyventojams lygias galimybes gauti nemokamą medicininę ir narkotikų priežiūrą pagal pagrindines federalines ir teritorines programas bei finansuoti prevencines priemones.

Savanoriškas sveikatos draudimas vykdoma pagal savanoriško sveikatos draudimo programas ir piliečiams teikia papildomas medicinines ir kitas paslaugas, viršijančias tas, kurias nustato privalomojo sveikatos draudimo programos.

Federalinė (bazinė) CHI programa patvirtintas Rusijos Federacijos Vyriausybės 1992 m. sausio 23 d. dekretu Nr. 41. Garantuojamas medicininės priežiūros rūšių sąrašas (pagrindinė programa) apima:

Greitoji medicinos pagalba traumų ir ūmių ligų, keliančių grėsmę gyvybei, atveju;

Gydymas ambulatoriškai;

Diagnostika ir gydymas namuose;

Prevencinių priemonių įgyvendinimas (skiepijimas, medicininė apžiūra ir kt.);

dantų priežiūra;

Medicininė ir ligoninės priežiūra.

Visų rūšių būtinoji medicinos pagalba, taip pat stacionarinė pagalba pacientams, sergantiems ūmiomis ligomis, teikiama nemokamai, nepriklausomai nuo gyvenamosios vietos ir registracijos, atitinkamų teritorijų biudžetų lėšomis.

Remiantis federaline programa, Rusijos Federaciją sudarančių subjektų aukščiausios valdžios institucijos patvirtina teritorinės CHI programos, kuri negali pabloginti medicininės pagalbos teikimo sąlygų lyginant su ja.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija sudarė vaistų, profilaktikos, diagnostinių medžiagų ir medicinos produktų asortimento sąrašą, kuris yra privalomas visų nuosavybės formų vaistinėms. 1994 m. liepos 30 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės dekretu Nr. 890 patvirtintas Gyventojų grupių ir ligų kategorijų, kurias ambulatoriškai gydant vaistai ir medicinos prietaisai išduodami nemokamai arba su 50 % nuolaida receptams, sąrašas. .

Privalomojo sveikatos draudimo subjektų teisės ir pareigos. CHI dalykai (7 pav.):

apdraustasis;

Draudėjas;

Gydymo įstaiga.

Apdraustieji asmenys turėti teisingai pasirinkti draudimo medicinos organizaciją; gydymo įstaigos parinkimas pagal MSI ir savanoriško sveikatos draudimo sutartis; gauti medicinos paslaugas visoje Rusijos Federacijoje, įskaitant ne nuolatinės gyvenamosios vietos ribų; medicinos paslaugų, kurių kokybė ir apimtis atitinka federalinę programą, gavimas, neatsižvelgiant į faktiškai apdraustojo sumokėtų įmokų sumą; reikšti reikalavimus apdraustajam, sveikatos draudimo organizacijai, gydymo įstaigai jiems nevykdant įsipareigojimų pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis ir kt.

Draudikai yra tiek juridiniai, tiek fiziniai asmenys, mokantys įmokas į privalomojo sveikatos draudimo fondus. Įmokų mokėtojai yra:

1) nedirbantiems gyventojams - aukščiausi Rusijos Federaciją sudarančių subjektų valstybinio valdymo organai ir vietos administracija;

2) darbuotojams – darbdaviams;

3) savarankiškai dirbantys asmenys ir kai kurie kiti piliečiai (pavyzdžiui, kūrybinių profesijų asmenys, nesusijungę į sąjungą) įmokas moka patys.

Už ūkio subjektų atsisakymą registruotis privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėtojais, sumų, nuo kurių turi būti mokamos įmokos, nuslėpimą ar neįvertinimą, jų pervedimo sąlygų pažeidimą, taikomos finansinės sankcijos – bauda ir ( arba) bauda, ​​kurios sumokėjimas neatleidžia apdraustojo nuo įsipareigojimų pagal privalomąjį sveikatos draudimą vykdymo. Taikant finansines sankcijas, federaliniai ir teritoriniai CHI fondai naudojasi mokesčių institucijų teisėmis.

Draudėjai jie turi teisę pasirinkti draudimo medicinos organizaciją; stebėti, kaip įgyvendinamas CHI susitarimas. Draudėjai yra įpareigoti: sudaryti MHI sutartis; mokėti privalomojo sveikatos draudimo įmokas; imtis priemonių pašalinti neigiamus veiksnius, turinčius įtakos piliečių sveikatai; teikti draudimo medicinos organizacijai informaciją apie apdraustų asmenų sveikatos būklę ir kt.

Draudimo medicinos organizacijos- Tai yra bet kokios nuosavybės formos juridiniai asmenys, gavę Rusijos Federalinės draudimo veiklos priežiūros tarnybos licenciją. Jie nėra sveikatos priežiūros sistemos dalis.

Draudimo medicinos organizacija turi teisę gydymo įstaigos pasirinkimas medicinos pagalbai teikti pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis; dalyvavimas gydymo įstaigų akreditavime; dalyvavimas nustatant medicinos paslaugų tarifus; pareiškimas gydymo įstaigai ar medicinos darbuotojui dėl materialinės žalos atlyginimo už apdraustajam dėl jų kaltės padarytą žalą ir kt.

Draudimo medicinos organizacija yra įpareigotas: vykdyti CHI veiklą nekomerciniais pagrindais; sudaro sutartis su gydymo įstaigomis dėl medicininės pagalbos teikimo apdraustiesiems pagal CHI; išduoti apdraustajam ar apdraustajam medicinos polisus; kontroliuoti medicininės priežiūros apimtį, kokybę ir laiką; ginti apdraustojo interesus; sukurti rezervinius fondus savo veiklos tvarumui užtikrinti.

Į gydymo įstaigos apima: medicinos įstaigas, mokslinių tyrimų institutus ir kitas medicininę priežiūrą teikiančias organizacijas. Medicinine veikla gali užsiimti ir fiziniai asmenys – nesudarydami juridinio asmens individualiai ar kolektyviai.

Visos gydymo įstaigos turi būti licencijuotos ir akredituotos.

Visi CHI subjektų santykiai yra formalizuoti sutartys:

1) tarp teritorinio CHI fondo (ar jo filialo) ir draudiko dėl VSD finansavimo;

2) tarp draudiko ir gydymo įstaigos;

3) tarp apdraustojo ir draudiko dėl tam tikros apimties ir kokybės medicinos pagalbos pagal privalomojo sveikatos draudimo programą organizavimo ir finansavimo.

Šios sutartys nuo civilinės teisės sutarčių skiriasi daugeliu atžvilgių. Pirma, šalių valios išraiškos laisvė nustatant savo sąlygas ribojama įstatymu ir Rusijos Federacijos Vyriausybės patvirtinta standartine forma. Šalys negali savo nuožiūra keisti standartinės formos turinio: mažinti ar didinti nemokamų paslaugų vartotojui (apdraustajam) sąrašo; draudimo įmokų sumos ar tarifai už medicinos paslaugas; atleisti vienas kitą nuo atsakomybės už sutarties sąlygų nevykdymą.

Antra, MHI subjektai negali vienas kitam atsisakyti sudaryti MHI sutarčių. Už nepagrįstą atsisakymą sudaryti CHI sutartį iš draudimo medicinos organizacijos gali būti atimta licencija teismo sprendimu. Teritorinis CHI fondas ar jo filialas neturi teisės atsisakyti sveikatos draudimo organizacijai sudaryti sveikatos priežiūros finansavimo sutartį, jei ji užtikrina visišką teritorinės SSI programos įgyvendinimą.

Apdraustojo ir draudiko santykiai taip pat įforminami sutartimi. Būtinos sutarties sąlygos yra: šalių vardai, pavardės, galiojimo laikas, apdraustųjų skaičius, draudimo įmokų dydis ir mokėjimo tvarka, medicinos paslaugų sąrašas pagal CHI programą, teisės ir pareigos. Vakarėliai.

Minimalus sutarties terminas negali būti trumpesnis nei vieneri metai. Sutartis laikoma sudaryta nuo pirmosios draudimo įmokos sumokėjimo momento.

Kiekvienas pilietis, su kuriuo sudaryta privalomojo sveikatos draudimo sutartis, gauna medicininio draudimo polisas. Vaikams iki 16 metų polisą gauna vienas iš tėvų arba atstovas, pateikęs pasą ir vaiko gimimo liudijimą. Žinybinėse gydymo įstaigose registruotiems kariškiams ir jiems prilygintų kategorijų polisai neišduodami. Pabėgėliai ir šalies viduje perkeltieji asmenys gauna laikinus polisus registracijos laikotarpiui, nurodytam migracijos tarnybos išduotoje pažymoje.

Kreipdamasis dėl medicininės pagalbos, apdraustasis privalo pateikti draudimo liudijimą. Politika galioja visoje Rusijos Federacijos teritorijoje, taip pat kitų valstybių, su kuriomis Rusijos Federacija yra sudariusi atitinkamas sutartis, teritorijose.

Gydymo įstaigos atsako už suteiktų medicinos paslaugų apimtį ir kokybę bei už atsisakymą suteikti pagalbą apdraustajam. Pažeidus MHI sutarties sąlygas, draudimo medicinos organizacija turi teisę iš dalies arba visiškai nekompensuoti medicinos paslaugų teikimo išlaidų.

Draudimo medicinos organizacija atsako už MHI sutarties sąlygų nesilaikymą. Ginčus dėl sveikatos draudimo pagal savo kompetenciją sprendžia teismai

Teikdami medicininę pagalbą pagal CHI politiką, pacientai gali susidurti su tokiais nepatogumais kaip ilgos eilės, nepakankamos nemokamų paslaugų teikimas, prasta paslaugų kokybė.

Siekiant išvengti šių bėdų, buvo sukurta OMS+ programa.

fone

2015 metų pradžioje Sveikatos apsaugos ministerija parengė naują projektą, kuris yra Rusijos sveikatos apsaugos sistemos plėtros ateinantiems 15 metų strategijos dalis.

Projektas vadinosi „CMI+“, o jo esmė – sukurti papildomą sveikatos draudimą.

Pacientai, norintys gauti didesnį nei privalomas medicinos paslaugų paketą, gali įsigyti CHI+ polisą. Visos mokamos procedūros, kurios anksčiau buvo atliekamos per klinikos kasą, šios programos dėka, gali būti atliekamos tik pagal naują politiką.

Politikos pagalba buvo planuojama padidinti sveikatos priežiūros sistemos finansavimą, nes visi paslėpti mokėjimai dabar gali būti atliekami tik per OMS +.

Tokios programos sukūrimas nereiškia paslaugų mažinimo pagal įprastą politiką. "OMS +" veikia kaip priedas. Poliso pirkimas nėra privalomas.

Programa nebuvo įgyvendinta visoje Rusijoje, tačiau penkiuose regionuose: Tiumenėje, Lipecke, Kirove, Belgorodo srityje ir Tatarstano Respublikoje buvo pradėtos vykdyti tik bandomosios projekto versijos. Projekte dalyvavo ribotas skaičius draudimo bendrovių ir ligoninių.

Kas yra OMS+

Privalomasis sveikatos draudimas plius – tai papildomas paslaugų paketas prie privalomojo sveikatos draudimo programos. Draudimo bendrovė papildomo finansavimo privalomojo draudimo rėmuose neteikia.

Pacientas turi įsigyti CHI+ polisą, o draudimo bendrovė, naudodamasi šiuo polisu, apmokės papildomų paslaugų kainą. Dažniausiai pacientai patys už jas susimoka klinikos kasoje.

Tiksline programos auditorija buvo laikomi piliečiai, kurie aktyviai naudojasi papildomomis paslaugomis paprastose klinikose. Tokie žmonės galėjo iš anksto su nuolaida susimokėti už konkrečias medicinos paslaugas ar specialisto priežiūrą namuose, o ne klinikoje.

Pagal CHI+ politiką tokios paslaugos galutiniam vartotojui turėjo tapti pigesnės nei mokamos vietoje.

Projektas nereiškia įkyraus atskirų organizacijų draudimo medicinos paslaugų platinimo. Pakuočių kaina priklauso ne tik nuo į ją įtrauktų paslaugų skaičiaus, bet ir nuo piliečio atsakomybės už savo sveikatą laipsnio. Atsakomybė priklauso nuo medicininių apžiūrų reguliarumo, medicininių apžiūrų, bendros sveikatos ir kt.

OMC+ apima 16 programų. Projekto dalyviai pagal turinį ir kryptį savo tarifus ir kainas skaičiavo patys. Šios programos pagalba Sveikatos apsaugos ministerija bando papildyti finansinį sveikatos priežiūros aprūpinimą.

Nepakankamas lėšų kiekis ne tik medicinos pagalbos kokybei užtikrinti, bet ir paslaugų lygiui gerinti.

Pacientai, norintys pagerinti paslaugų kokybę, dažnai moka papildomai už gydytojus ir personalą, be jokių garantijų. Naujovė – tai bandymas šešėlines išmokas perkelti į oficialų lygmenį.

Pirmosios bandomosios programos, pradėtos keliose srityse, nepateisino lūkesčių. Taip atsitiko dėl kelių priežasčių:

1. Ekonominė padėtis šalyje
   Projekto plėtra vyko stabilesnės ekonomikos laikotarpiu, o jo įgyvendinimas prasidėjo ekonomikos regreso metu. Laukta naujovių paklausa nepasiteisino.
2. Nėra supratimo, kaip tai veikia
   Kūrėjai nesugebėjo nubrėžti aiškios ribos tarp CHI politikos ir CHI + paketo. Piliečiai visiškai nesuprato, kad reikia papildomų išlaidų. Kai kurios pakete esančios paslaugos pacientams gali atrodyti neprivalomos.
3. Žmogiškųjų ir laikinųjų išteklių trūkumas
   Gydymo įstaigose nėra darbuotojų, kurie teiktų daugiau medicinos paslaugų. CHI plius paketas numato ilgalaikį gydytojo paskyrimą. Norint jį įvykdyti, reikia arba sutrumpinti priėmimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą laiką (to negalima padaryti), arba samdyti daugiau specialistų, tačiau projekte nėra numatytas finansavimas personalo didinimui.
4. Kai kurių sąlygų neatitikimas
   OMS+ turi ribotą laboratorinių tyrimų skaičių. Pagalba pagal privalomąjį draudimą - ne. Paaiškėjo, kad mokamame pakete yra mažiau paslaugų nei nemokamame.
5. Trūksta konkrečios informacijos
   Piliečiai nenori pirkti paslaugos, kurios jiems nesupranta.

CHI+ arba VHI

Iš pirmo žvilgsnio CHI+ paketas gali atrodyti kaip savanoriškas sveikatos draudimas. Tiesą sakant, tai yra viena iš jos formų, kuri nuo standartinės VHI politikos skiriasi šiais būdais:

Programa yra panaši į tas, kurias sukūrė draudimo organizacijos, turinčios licenciją privalomam ir savanoriškam draudimui vienu metu.

Sveikatos apsaugos ministerija bandė sujungti šias dvi politikos kryptis, sukurdama kažką tarpinio. Tokia programa pasirodo pigesnė nei pagal, tačiau suteikia kiek daugiau galimybių nei privalomasis draudimas.

Tačiau jei kreipdamiesi dėl VHI poliso galite būti tikri, kad išlaidos yra pagrįstos, vis dar kyla daug klausimų dėl „pliuso programos“.

Ar jis šiuo metu prieinamas ir kuriuose regionuose?

Bandomoji CHI+ programos versija buvo paleista 5 regionuose: Tatarstano ir Tiumenės, Lipecko, Belgorodo, Kirovo srityse.

Vėliau prie projekto prisijungė ir privačios klinikos Maskvoje bei Maskvos srityje.

Per pirmuosius metus visuose projekte dalyvaujančiuose regionuose buvo parduota vos keli šimtai polisų.

Tiumenės regiono gyventojai gali kreiptis į programas naujagimiams su medicinine priežiūra namuose. Paketai skirstomi į 3 lygius, priklausomai nuo medicinos paslaugų skaičiaus. Draudimo bendrovės taip pat siūlo programas suaugusiems su vaizdo priėmimais.

Lipecko srityje pradėtos vykdyti pediatrijos ir odontologijos programos vaikams.

Kirovskajoje - programos naujagimiams.

Belgorode – suaugusiems ir vaikams.

Tatarstane buvo pristatytos 2 programos: „Suvaldoma širdis“ ir „Paciento medicininė pagalba“. Daugiausiai polisų buvo parduota respublikoje.

Poliso kaina svyruoja nuo 2 000 iki 50 000 rublių.

Klinikų tinklas „Doctor Nearby“ Maskvoje sudaro OMS + polisus, kurių vertė yra nuo 7 tūkstančių rublių.

Naujovėmis naudojasi ir klinikos „AVS-Medicina“.

Kai kurios draudimo bendrovės kuria VHI produktus, kurie yra beveik identiški CHI. Pavyzdžiui, programa iš VTB draudimo.

Šiuo metu galite kreiptis dėl CHI+ poliso per VHI atrankos centrą. Svetainėje galite apskaičiuoti apytikslę kainą, palyginti įvairių tipų programas ir gauti ekspertų patarimų.

Pirmoji nesėkminga patirtis leido Sveikatos apsaugos ministerijai analizuoti ir toliau tobulinti CHI+. Todėl galutinės projekto versijos dar nėra.

Baigiamasis kvalifikacinis darbas

Įvadas

medicininis draudimas ekonominis

Sveikatos draudimas – tai visuma draudimo rūšių, numatančių draudiko prievolę mokėti dalinio ar visiško apdraustojo asmens papildomų išlaidų, atsiradusių dėl apdraustojo asmens kreipimosi į gydymo įstaigas dėl gydymo paslaugų, draudimo išmokas. įtrauktas į sveikatos draudimo programą.

Teisiniu požiūriu ši draudimo rūšis yra pagrįsta įstatymu, kuris apibrėžia Rusijos gyventojų sveikatos draudimo teisinius, ekonominius ir organizacinius pagrindus. Įstatymas užtikrina Rusijos piliečių konstitucinę teisę į medicininę priežiūrą.

Temos aktualumas slypi tame, kad sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje yra gyventojų interesų, saugant sveikatą, socialinės apsaugos forma.

Tyrimo objektas– CHI sistema Rusijos Federacijoje

Studijų dalykas– draudimo bendrovės Ak Bars-Med LLC veikla CHI sistemoje.

Tyrimo tikslas– Rusijos Federacijos privalomojo sveikatos draudimo esmės ir struktūros tyrimas.

Atsižvelgiant į darbo tikslą, toliau užduotys:

1.Apsvarstykite ir išstudijuokite privalomojo sveikatos draudimo sistemą Rusijos Federacijoje.

2.Nustatyti pagrindinius privalomojo sveikatos draudimo sistemos dalyvius ir jo finansavimą.

.Išanalizuoti draudimo bendrovės Ak Bars-Med LLC veiklą

Norėdami išspręsti užduotis, atlikite toliau nurodytus veiksmus tyrimo metodai: mokslinės ir metodinės literatūros analizė; stebėjimas; analizė, sintezė, palyginimas.

1. Privalomojo sveikatos draudimo sistemos Rusijos Federacijoje teoriniai pagrindai

.1 Ekonominė Rusijos Federacijos privalomojo sveikatos draudimo sistemos esmė

Pagal str. 1992 m. lapkričio 27 d. federalinio įstatymo Nr. 4015-1 (su pakeitimais, padarytais 2005 m. liepos 21 d.) „Dėl draudimo verslo organizavimo Rusijos Federacijoje“ 2 straipsnis: „Draudimas yra santykiai, skirti apsaugoti asmenų turtinius interesus ir juridiniai asmenys, įvykus tam tikriems įvykiams (draudiminiams įvykiams), už pinigines lėšas, suformuotas iš jų sumokėtų draudimo įmokų (draudimo įmokų).

Privalomojo sveikatos draudimo (PSD) sistema yra viena iš gyventojų interesų socialinės apsaugos formų. Jis pagrįstas dviem įstatymais: „Rusijos Federacijos įstatymų dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindai“ ir Rusijos Federacijos įstatymu „Dėl piliečių sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“.

Privalomasis sveikatos draudimas yra neatskiriama valstybinio socialinio draudimo dalis ir suteikia visiems Rusijos Federacijos piliečiams vienodas galimybes gauti medicininę ir medicininę priežiūrą, teikiamą privalomojo sveikatos draudimo lėšomis tokia suma ir sąlygomis, kurios atitinka privalomojo sveikatos draudimo programas. 1991 m. birželio 28 d. Rusijos Federacijos įstatymo Nr. 1499-1 „Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos draudimo“ 1 straipsnis).

Privalomojo sveikatos draudimo tikslas – garantuoti Rusijos Federacijos piliečiams, įvykus draudžiamajam įvykiui, medicininės priežiūros gavimą sukauptų lėšų sąskaita ir finansuoti prevencines priemones. Pagal draudžiamąjį įvykį sveikatos draudime jie supranta ne tik ligos atsiradimą, bet ir patį medicininės pagalbos teikimo dėl ligos faktą. Draudimo kompensacija čia yra apmokėjimas už gyventojams suteiktą medicininę priežiūrą, susidedančią iš konkrečių medicinos paslaugų (diagnostikos, gydymo, profilaktikos) visumos. Medicininis draudimas vykdomas atskaitymų iš įmonių pelno ar gyventojų asmeninių lėšų sąskaita, sudarant atitinkamas sutartis. Sveikatos draudimo sutartis – tai susitarimas tarp apdraustojo ir sveikatos draudimo organizacijos. Pastarasis įsipareigoja organizuoti ir finansuoti tam tikros rūšies ir kokybės medicininės priežiūros (ar kitų paslaugų pagal privalomojo ar savanoriško sveikatos draudimo programas) teikimą apdraustiesiems. Medicinos draudimas Rusijos Federacijos teritorijoje yra dviejų tipų: privalomasis ir savanoriškas. Privalomasis draudimas vykdomas įstatymų nustatyta tvarka, o savanoriškasis draudimas – pagal apdraustojo ir draudiko sudarytą sutartį. Kiekviena iš šių draudimo formų turi savo ypatybes.

Rūpinkitės savo sveikata ir kuo anksčiau, tuo geriau. Išsivysčiusios rinkos ekonomikos šalyse sveikatos draudimas yra vienas svarbiausių sveikatos priežiūros sistemos elementų.

1 pav. – Privalomojo sveikatos draudimo subjektai

CHI yra pagrįsta šiais pagrindiniais organizaciniais, ekonominiais ir teisiniais principais:

Universalumas. Visi Rusijos Federacijos piliečiai, nepriklausomai nuo lyties, amžiaus, sveikatos būklės, gyvenamosios vietos, asmeninių pajamų lygio, turi teisę gauti medicinines paslaugas, įtrauktas į privalomojo sveikatos draudimo teritorines programas.

Valstybingumas. Privalomojo sveikatos draudimo fondai priklauso valstybei Rusijos Federacijai, juos valdo federaliniai ir teritoriniai CHI fondai. Specializuotos draudimo medicinos organizacijos. Valstybė veikia kaip tiesioginė nedirbančių gyventojų draudėja ir vykdo privalomojo sveikatos draudimo lėšų surinkimo, perskirstymo ir panaudojimo kontrolę, užtikrina finansinį privalomojo sveikatos draudimo sistemos stabilumą, garantuoja įsipareigojimų apdraustiesiems įvykdymą.

Nekomercinis pobūdis. Visas pelnas iš CHI veiklos nukreipiamas į privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansinių rezervų papildymą.

Privaloma. Vietos vykdomosios valdžios institucijos ir juridiniai asmenys (įmonės, įstaigos, organizacijos ir kt.) į teritorinį VŠĮ fondą privalo tam tikra tvarka mokėti nustatyto dydžio 3,6% darbo užmokesčio fondo įmokas, be to, prisiimti ekonominę atsakomybę už mokėjimo terminų pažeidimas palūkanų ir (arba) baudos forma.

Socialinis solidarumas ir socialinis teisingumas. Visi piliečiai turi lygias teises gauti medicininę priežiūrą privalomojo sveikatos draudimo sąskaita. Draudimo įmokos ir įmokos už privalomąjį sveikatos draudimą pervedamos visiems piliečiams, tačiau finansinių išteklių pareikalavimas vykdomas tik kreipiantis dėl medicininės pagalbos (principas „sveikas moka už sergantįjį“). Suteikiamų paslaugų spektras ir apimtis nepriklauso nuo absoliučios įmokų į CHI sumos.

1.2 Privalomojo sveikatos draudimo sistemos įgyvendinimo Rusijos Federacijoje mechanizmas

Pagal šį įstatymą privalomasis sveikatos draudimas Rusijoje yra valstybinis ir visuotinis gyventojams. Tai reiškia, kad valstybė, atstovaujama jos įstatymų leidžiamųjų ir vykdomųjų organų, nustato pagrindinius CHI organizacijų veiklos principus, nustato įmokų tarifus, draudikų ratą, sukuria specialius valstybės fondus privalomojo sveikatos draudimo įmokoms kaupti. Privalomojo sveikatos draudimo universalumas – suteikti visiems piliečiams vienodas garantuotas galimybes gauti medicininę priežiūrą valstybinėse privalomojo sveikatos draudimo programose nustatytais dydžiais.

Pagrindinis CHI tikslas – įstatymų nustatytomis sąlygomis ir garantuotomis sumomis surinktų lėšų sąskaita rinkti draudimo įmokas ir teikti medicininę priežiūrą visų kategorijų piliečiams. Todėl CHI sistema turėtų būti vertinama dviem požiūriais. Viena vertus, tai yra neatsiejama valstybinės socialinės apsaugos sistemos dalis kartu su pensijų, socialinio draudimo ir nedarbo draudimu. Kita vertus, privalomasis sveikatos draudimas yra finansinis mechanizmas, suteikiantis papildomų lėšų į biudžetą sveikatos priežiūrai finansuoti ir medicinos paslaugoms apmokėti. Pažymėtina, kad į CHI taikymo sritį patenka tik medicininė pagalba gyventojams. Ligos metu prarasto uždarbio kompensavimas jau vykdomas kitos valstybinės sistemos – socialinio draudimo – rėmuose ir nėra privalomojo sveikatos draudimo objektas.

Remiantis pagrindine programa Rusijos Federacijos subjektuose, rengiamos teritorinės CHI programos, teikiamų medicinos paslaugų apimtis, kuri negali būti mažesnė už bazinėje CHI programoje nustatytą apimtį. Tačiau praktikoje teritorinių programų sąnaudos turi būti nustatomos remiantis ne pagrindinėje programoje nustatytais kriterijais, o teritorinių fondų surinktų finansinių išteklių kiekiu, skirtu CHI įgyvendinti tam tikroje steigiamojo subjekto teritorijoje. Rusijos Federacijos.

Privalomojo sveikatos draudimo sistema buvo sukurta siekiant užtikrinti konstitucines piliečių teises gauti nemokamą medicininę priežiūrą, įtvirtintą Rusijos Federacijos Konstitucijos 41 straipsnyje.

Sveikatos draudimas – tai gyventojų interesų sveikatos apsaugos socialinės apsaugos forma.

Svarbiausias norminis teisės aktas, reglamentuojantis privalomąjį sveikatos draudimą, yra Rusijos Federacijos įstatymas „Dėl piliečių sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“, priimtas 1991 m. Nuo to momento buvo pradėta kurti nauja sveikatos priežiūros šaka – draudimo medicina.

Įstatymu buvo nustatyti Rusijos Federacijos gyventojų sveikatos draudimo teisiniai, ekonominiai ir organizaciniai pagrindai, nustatytas privalomojo sveikatos draudimo fondas kaip vienas iš gydymo įstaigų finansavimo šaltinių, padėti pamatai sukurti sveikatos priežiūros finansavimo draudimo modelį. šalyje.

Privalomasis sveikatos draudimas yra neatskiriama valstybinio socialinio draudimo dalis ir suteikia visiems Rusijos Federacijos piliečiams vienodas galimybes gauti medicininę ir vaistų pagalbą, teikiamą privalomojo sveikatos draudimo lėšomis tokia suma ir sąlygomis, kurios atitinka privalomojo sveikatos draudimo programas.

Valstybės politikai piliečių privalomojo sveikatos draudimo srityje įgyvendinti buvo sukurti federaliniai ir teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai.

Kaip formuojami privalomojo sveikatos draudimo fondai medicinos priežiūrai finansuoti?

Privalomojo sveikatos draudimo fondo finansiniai ištekliai sudaromi iš dalies vieningo socialinio mokesčio pagal Rusijos Federacijos teisės aktų nustatytus tarifus, dalies vieningo priskaičiuotų pajamų mokesčio už tam tikros rūšies veiklą įstatymų nustatyto dydžio, dalis, draudimo įmokos už nedirbančių gyventojų privalomąjį sveikatos draudimą, mokamos Rusijos Federacijos subjektų vykdomosios valdžios institucijų, vietos savivaldos, atsižvelgiant į privalomojo sveikatos draudimo teritorines programas, neviršijant atitinkamuose sveikatos priežiūros biudžetuose numatytų lėšų. , kitos pajamos, numatytos Rusijos Federacijos teisės aktuose.

Medicininės priežiūros finansavimo šaltiniai.

2006 m. gruodžio 29 d. Rusijos Federacijos federaliniame įstatyme Nr. 258-FZ „Dėl tam tikrų Rusijos Federacijos teisės aktų pakeitimų, susijusių su galių ribų patobulinimu“, nurodytas 2008 m. sausio 1 d. piliečiams pagal valstybės garantijas teikiamos medicininės priežiūros rūšys. Dabar tai apima pirminę sveikatos priežiūrą, skubią medicinos pagalbą, skubią medicinos pagalbą, įskaitant specializuotą (sanitarinę ir aviaciją), specializuotą medicinos priežiūrą, įskaitant aukštąsias technologijas. Įstatymas apibrėžia finansavimo šaltinius.

Privalomuoju sveikatos draudimu apmokama medicininė pagalba, suteikta pagal bazinio privalomojo sveikatos draudimo programą, kuri yra neatskiriama Valstybės garantijų programos dalis ir numato pirminę sveikatos priežiūrą, specializuotą (išskyrus aukštųjų technologijų) medicinos pagalbą, taip pat 2015 m. aprūpinimas reikalingais vaistais pagal Rusijos Federacijos įstatymus ligų (išskyrus lytiškai plintančias ligas, tuberkuliozę, ŽIV infekciją ir įgytą imunodeficito sindromą), traumų, apsinuodijimų, įgimtų anomalijų (apsigimimų), deformacijų ir chromosomų ligų atvejais. , nėštumo, gimdymo, pogimdyminio periodo, abortų metu, individualios būklės, atsirandančios vaikams perinataliniu laikotarpiu.

Iš federalinio biudžeto biudžeto asignavimai yra numatyti:

1.Specializuota medicinos pagalba, teikiama federalinėse medicinos įstaigose, kurių sąrašą tvirtina Rusijos Federacijos Vyriausybės įgaliota vykdomoji institucija;

2.Aukštųjų technologijų medicininė priežiūra, teikiama medicinos organizacijose pagal valstybinę užduotį, suformuotą Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos nustatyta tvarka;

.Medicininė pagalba, numatyta federaliniuose įstatymuose tam tikroms piliečių kategorijoms, teikiama pagal suformuotą valstybės užduotį ir Rusijos Federacijos Vyriausybės nustatyta tvarka;

.Papildomos priemonės prevencinei medicininės priežiūros krypčiai plėtoti (našlaičių ir sunkioje gyvenimo situacijoje esančių vaikų, esančių stacionariose įstaigose, medicininė apžiūra, papildoma dirbančių piliečių medicininė apžiūra, piliečių imunizacija, ankstyva tam tikrų ligų diagnostika) vadovaujantis Lietuvos Respublikos teisės aktais. Rusijos Federacija;

5.Papildoma medicininė pagalba, kurią teikia federalinių valstijų institucijų, priklausančių federalinės valdžios jurisdikcijai, apylinkių bendrosios praktikos gydytojai, apylinkių pediatrai, bendrosios praktikos gydytojai (šeimos gydytojai), apylinkių bendrosios praktikos gydytojų apylinkės slaugytojai, apylinkių pediatrų slaugytojos, bendrosios praktikos (šeimos gydytojų) slaugytojos. Medicinos ir biologijos agentūra;

6.Papildomą medicininę priežiūrą teikia rajono bendrosios praktikos gydytojai, rajono pediatrai, bendrosios praktikos gydytojai (šeimos gydytojai), apylinkių bendrosios praktikos gydytojų apylinkių slaugytojos, apylinkių pediatrų slaugytojos, pirminę sveikatos priežiūrą teikiančių savivaldybių bendrosios praktikos (šeimos gydytojų) slaugytojai ( o jų nesant - atitinkamos Rusijos Federacijos steigiamojo subjekto sveikatos priežiūros įstaigos, pateikus savivaldybės užsakymą dėl pirminės sveikatos priežiūros teikimo šiose įstaigose;

.Skubi medicinos pagalba, taip pat pirminė sveikatos priežiūra ir specializuota medicinos pagalba, kurią teikia federalinės valstybės institucijos, pavaldžios Federalinei medicinos ir biologijos agentūrai, organizacijų, įtrauktų į tam tikrų pramonės šakų, kuriose darbo sąlygos yra ypač pavojingos, sąrašą, darbuotojai, taip pat uždarų administracinių-teritorinių darinių, Rusijos Federacijos mokslo miestų, teritorijų, kuriose yra pavojingų žmonių sveikatai fizinių, cheminių ir biologinių veiksnių, gyventojai, išskyrus išlaidas, finansuojamas iš privalomojo sveikatos draudimo lėšų;

.Vaistiniai preparatai, skirti pacientams, sergantiems piktybiniais limfoidinių, kraujodaros ir giminingų audinių navikais, cistine fibroze, hipofizės nykštuku, Gošė liga, išsėtine skleroze, gydyti, taip pat po organų transplantacijos ir (ar) pagal LR Vyriausybės patvirtintą vaistų sąrašą. Rusijos Federacijos vyriausybė.

Pažymėtina, kad aukštųjų technologijų medicininė priežiūra piliečiams teikiama federalinio biudžeto lėšomis pagal nustatytą valstybės užduotį ir Rusijos Federacijos Vyriausybės įgaliotos vykdomosios institucijos nustatyta tvarka. bet kokios, nepriklausomai nuo nuosavybės formos ir pavaldumo lygio, specializuotos medicinos organizacijos. Pagal 2010 m. lapkričio 29 d. Federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ 51 straipsnio 6 dalį aukštųjų technologijų medicininė priežiūra finansiškai teikiama privalomojo sveikatos draudimo lėšomis. nuo 2015 metų sausio 1 d.

Pagal 2010 m. lapkričio 29 d. Federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ 51 straipsnio 5 dalį finansinis skubios medicinos pagalbos teikimas (išskyrus specializuotą (sanitarinę ir aviaciją)) būtinoji medicinos pagalba) atliekama privalomojo sveikatos draudimo lėšomis iki 2013 m. sausio 1 d. Biudžeto asignavimų pervedimo iš Rusijos Federacijos biudžetinės sistemos biudžetų į privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetus skubios medicinos pagalbos (išskyrus specializuotą (sanitarinę ir aviacijos) būtinąją medicinos pagalbą) finansinei teikimui tvarka yra nustatyta. nustatytas federaliniu įstatymu, kuris nustato nedirbančių gyventojų privalomojo sveikatos draudimo draudimo įmokos tarifą.

Į Rusijos Federaciją sudarančių subjektų biudžetų išlaidas įeina:

Specializuota (sanitarinė ir aviacinė) greitoji medicinos pagalba. Specializuota medicininė pagalba, teikiama onkologinėse ambulatorijose (pagal techninę priežiūrą), dermatologinėse ir venerinėse, prieštuberkuliozinėse, narkologinėse dispanserijose ir kitose specializuotose medicinos įstaigose Rusijos Federaciją sudarančių vienetų, įtrauktų į Sveikatos priežiūros įstaigų nomenklatūrą, patvirtintą Rusijos Federacijos ministerijoje. Rusijos Federacijos sveikata ir socialinė raida, sergant ligomis, lytiškai plintančiomis ligomis, tuberkulioze, ŽIV infekcija ir įgytu imunodeficito sindromu, psichikos ir elgesio sutrikimais, įskaitant susijusius su psichoaktyvių medžiagų vartojimu;

Aukštųjų technologijų medicininė priežiūra, teikiama Rusijos Federaciją sudarančių vienetų medicinos įstaigose kartu su valstybine užduotimi, suformuota Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos nustatyta tvarka;

Vaistai pagal:

1.Su gyventojų grupių ir ligų kategorijų sąrašu, ambulatoriškai gydant vaistus ir medicinos produktus pagal gydytojų receptą nemokamai, įskaitant piliečių aprūpinimą vaistais, skirtais pacientams, sergantiems hemofilija, cistine fibroze, hipofizės nykštuku, Gošė liga, piktybiniai limfoidinių navikų, kraujodaros ir su jais susiję su audiniais navikai, išsėtinė sklerozė, taip pat po organų ir (ar) audinių transplantacijos, atsižvelgiant į vaistus, numatytus Rusijos Federacijos Vyriausybės patvirtintame sąraše. ;

2.Su gyventojų grupių sąrašu, kurioms ambulatoriškai gydant vaistai išduodami pagal receptą su 50% nuolaida nuo nemokamų kainų.

.Vietos biudžetų, išskyrus savivaldybes, biudžetinių asignavimų sąskaita medicininė pagalba, kurios gyventojams pagal Rusijos Federacijos įstatymus teikia federalinės valstybės institucijos, pavaldžios Federalinei medicinos ir biologijos agentūrai, yra teikiama. jeigu:

.Greitoji pagalba, išskyrus specializuotą (sanitarinę ir aviaciją);

.Pirminė sveikatos priežiūra teikiama piliečiams, sergantiems lytiškai plintančiomis ligomis, tuberkulioze, psichikos ir elgesio sutrikimais, įskaitant susijusius su psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu.

Remiantis Rusijos Federacijos teisės aktais, į atitinkamų biudžetų išlaidas įeina medicinos organizacijų aprūpinimas vaistais ir kitomis priemonėmis, medicinos prietaisais, imunobiologiniais preparatais ir dezinfekavimo priemonėmis, paaukotu krauju ir jo komponentais.

Be to, federalinio biudžeto biudžetinių investicijų, Rusijos Federaciją sudarančių subjektų biudžetų ir vietos biudžetų sąskaita, medicinos įstaigose, įtrauktose į sveikatos priežiūros nomenklatūrą, nustatyta tvarka teikiamos medicininės priežiūros ir kitos paslaugos. Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos patvirtintose įstaigose, taip pat medicinos organizacijose, kurios nedalyvauja įgyvendinant teritorinę CHI programą.

Kas valdo CHI fondus.

Privalomojo sveikatos draudimo fondus valdo Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas ir teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai, kurie buvo sukurti remiantis „Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo nuostatomis“ ir „Teritorinio privalomojo sveikatos draudimo fondo nuostatomis“. patvirtintas Rusijos Federacijos Aukščiausiosios Tarybos vasario 24 d. nutarimu Nr. 4543-1. 93 m.

Nuostatos dėl privalomojo sveikatos draudimo fondų yra pagrįstos teisine struktūra, kurioje atsižvelgiama į pasaulinę patirtį, kaip efektyviausiai apsaugoti valstybės lėšas nuo piktnaudžiavimo jomis. Privalomojo sveikatos draudimo fondų sukūrimas leidžia sudaryti finansines sąlygas piliečiams nemokamai teikti medicininę priežiūrą.

Privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansavimas Rusijos Federacijoje.

1 pav. Finansiniai srautai privalomojo sveikatos draudimo sistemoje

Valstybinio privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansiniai ištekliai formuojami draudikų tikslinių privalomųjų įmokų sąskaita:

Iš Rusijos Federaciją sudarančių subjektų biudžetų išskaičiuojamos lėšos nedirbančių gyventojų (vaikų, mokinių, studentų, pensininkų, bedarbių ir kt.) privalomajam sveikatos draudimui. Už mokėjimus atsakingos regionų valdžios institucijos.

Darbdaviai yra dirbančių piliečių privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėtojai. Draudimo įmokų tarifai nustatomi federaliniu lygiu. Iki 2001 m. jos siekė 3,6% apdraustųjų darbo užmokesčio. Nuo 2002-01-01 dirbančių piliečių privalomojo sveikatos draudimo įmokos įtraukiamos į vieningą socialinį mokestį, kuris taip pat sujungia darbdavių įmokas į Pensijų fondą ir Socialinio draudimo fondą.

Mokesčio tarifui (įmokai į privalomąjį sveikatos draudimą) apskaičiuoti jie naudoja vadinamąją regresinę skalę, pagal kurią keičiasi mokesčio bazės kiekvienam darbuotojui nustatymo tvarka. Čia atsižvelgiama į organizacijos (įmonės) dydį, darbuotojo pajamas ir kt. Tačiau daugumai darbuotojų, kurių vidutinės pajamos siekia iki 100 000 rublių. per metus išskaitymai už privalomąjį sveikatos draudimą išliko nepakitę: 3,6% darbo užmokesčio - 3,4% - į teritorinį fondą ir 0,2% į Federalinį privalomojo sveikatos draudimo fondą.

3 pav. Organizacijų turto dalies ir draudimo įmokų dinamika

Draudimo medicinos organizacijos apmoka už medicininės pagalbos teikimą (pagal CHI programą) apdraustajam, kurią teikia gydymo įstaigos, veikiančios CHI sistemoje.

Šiuo metu apmokėti už medicinos paslaugas taikomi keli būdai.

Mokėti už gydymą ligoninėse taikoma:

1)apmokėjimas pagal išlaidų sąmatą;

2)vidutinė gydomo paciento kaina;

)gydomam pacientui pagal klinikines ir statistines grupes (CSG) arba medicininius ir ekonominius standartus (ŠMM);

)pagal lovos dienų skaičių;

Už gydymą poliklinikose apmoka:

)pagal išlaidų sąmatą;

2)pagal vidutinį standartą vienam gyventojui;

)už individualias paslaugas;

)gydomam pacientui;

)kombinuotas mokėjimo būdas.

Šiuo metu CHI sistemoje nėra vieningos apmokėjimo už medicinos paslaugas sistemos. Tokia situacija būdinga pereinamajam laikotarpiui CHI organizacijoje. Šiandien ekspertai apmokėjimą už gydomą pacientą laiko veiksmingiausiu būdu atsiskaityti už medicinos paslaugas. baigtas gydymo atvejis.

Privalomojo sveikatos draudimo įvedimo Rusijos Federacijos subjektuose praktika rodo, kad šiuo metu neįmanoma pasiekti visiško veikiančių teritorinių privalomojo sveikatos draudimo sistemų atitikties teisės aktų reikalavimams.

1.3 Pagrindiniai privalomojo sveikatos draudimo sistemos dalyviai

Privalomasis sveikatos draudimas – tai privalomojo socialinio draudimo rūšis, kuri yra valstybės sukurta teisinių, ekonominių ir organizacinių priemonių sistema, kuria siekiama užtikrinti, įvykus draudžiamajam įvykiui, apdraustajam asmeniui nemokamo medicininės priežiūros teikimo garantijas. privalomojo sveikatos draudimo išlaidos pagal teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą ir šio federalinio įstatymo nustatytais atvejais pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą;

Sveikatos draudimo subjektai yra: apdraustieji, draudėjai ir Federalinis fondas.

Apdraustieji yra Rusijos Federacijos piliečiai, užsienio piliečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys Rusijos Federacijoje, asmenys be pilietybės (išskyrus aukštos kvalifikacijos specialistus ir jų šeimos narius pagal 2002 m. liepos 25 d. Rusijos Federacijos federalinį įstatymą Nr. ), taip pat asmenys, turintys teisę į medicininę priežiūrą pagal Federalinį įstatymą „Dėl pabėgėlių“ (žr. 4 priedą):

) dirbantis, pagal darbo ar civilinės teisės sutartį, kurios dalykas yra darbų atlikimas, paslaugų teikimas, taip pat pagal autorinę užsakymo ar licencinę sutartį;

) kurie yra valstiečių (ūkininkų) namų ūkių nariai;

) nedirbantys piliečiai:

ir) kiti piliečiai, nedirbantys pagal darbo sutartį ir nenurodyti šios dalies „a“ – „f“ papunkčiuose, išskyrus karius ir jiems prilygintus asmenis organizuojant medicininę priežiūrą (žr. 4 priedą).

Draudikai:

b) organizacijos;

6) individualūs verslininkai, užsiimantys privačia praktika, notarai, teisininkai.

5 dalyje nurodyti nedirbančių piliečių draudikai yra Rusijos Federaciją sudarančių vienetų vykdomosios valdžios institucijos, įgaliotos Rusijos Federaciją sudarančių vienetų aukščiausios vykdomosios valdžios institucijos. Šie draudikai yra nedirbančių gyventojų privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėtojai.

Federalinis fondas.

Privalomojo sveikatos draudimo draudikas yra Federalinis fondas, kuris įgyvendina pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą.

Federalinis fondas yra ne pelno siekianti organizacija, kurią Rusijos Federacija įsteigė pagal šį federalinį įstatymą, kad įgyvendintų valstybės politiką privalomojo sveikatos draudimo srityje.

CHI sistemos nariai:

) Teritoriniai fondai.

Teritoriniai fondai yra ne pelno organizacijos, įsteigtos Rusijos Federaciją sudarančių subjektų pagal 2010 m. lapkričio 29 d. federalinį įstatymą Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (toliau – Federalinis įstatymas). įgyvendinti valstybės politiką privalomojo sveikatos draudimo srityje Rusijos Federaciją sudarančių vienetų teritorijose.Federacija.

Atlikti:

a) tam tikri draudiko įgaliojimai, susiję su teritorinių privalomojo sveikatos draudimo programų įgyvendinimu pagal pagrindinę privalomojo sveikatos draudimo programą pagal šį federalinį įstatymą.

b) valdyti privalomojo sveikatos draudimo lėšas Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje, skirtą užtikrinti nemokamą medicininę priežiūrą apdraustiesiems pagal privalomojo sveikatos draudimo programas ir užtikrinti finansinį privalomojo sveikatos draudimo tvarumą. Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje.

Teritorinis fondas vykdo šiuos draudiko įgaliojimus:

.dalyvauja rengiant teritorines valstybės garantijų nemokamas medicininės priežiūros piliečiams teikimo programas ir apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifus Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje;

2.kaupia privalomojo sveikatos draudimo lėšas ir jas valdo, teikia finansinę paramą privalomojo sveikatos draudimo teritorinėms programoms Rusijos Federaciją sudarančiose valstybėse vykdyti, formuoja ir naudoja rezervus privalomojo sveikatos draudimo finansiniam stabilumui užtikrinti Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatyta tvarka. federalinis fondas;

.užtikrina piliečių teises privalomojo sveikatos draudimo srityje, įskaitant medicininės priežiūros apimties, laiko, kokybės ir sąlygų stebėjimą, informuojant piliečius apie jų teisių užtikrinimo ir apsaugos tvarką pagal šį federalinį įstatymą;

.kontroliuoja, kaip draudimo medicinos organizacijos ir medicinos organizacijos naudojasi privalomojo sveikatos draudimo lėšomis, įskaitant patikrinimus ir auditus;

.renka ir tvarko suasmenintus informacijos apie apdraustus asmenis įrašus ir personalizuotus informacijos apie apdraustiesiems teikiamą medicininę priežiūrą įrašus pagal Rusijos Federacijos įstatymus.

Teritorinis fondas, esantis medicininės priežiūros teikimo vietoje, moka už medicininę priežiūrą, suteiktą apdraustiesiems už Rusijos Federacijos subjekto, kuriame buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, teritorijoje, pagrindinėje privalomojo draudimo programoje nustatyta suma. sveikatos draudimas, ne vėliau kaip per 25 dienas nuo medicinos sąskaitos pateikimo dienos, atsižvelgiant į medicininės priežiūros apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolės rezultatus. Rusijos Federacijos subjekto teritorinis fondas, kuriame buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, grąžina lėšas į teritorinį fondą medicinos pagalbos vietoje ne vėliau kaip per 25 dienas nuo sąskaitos faktūros gavimo dienos. teritorinis fondas medicinos pagalbos vietoje pagal apmokėjimo už medicininę priežiūrą tarifus, nustatytus medicinos pagalbą teikusiai medicinos organizacijai, atsižvelgiant į teikimo apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolės rezultatus. medicininės priežiūros.

Draudimo medicinos organizacijos, veikiančios privalomojo sveikatos draudimo srityje.

Draudimo medicinos organizacijos (IMO), turinčios federalinės vykdomosios institucijos, vykdančios draudimo veiklos kontrolės ir priežiūros funkcijas, išduotą licenciją. Draudimo medicinos organizacijų veiklos licencijavimo ypatybes nustato Rusijos Federacijos vyriausybė.

Atlikti:

a) tam tikri draudiko įgaliojimai pagal federalinį įstatymą ir susitarimą dėl finansinio privalomojo sveikatos draudimo, sudaryto tarp teritorinio fondo ir draudimo medicinos organizacijos.

b) savo veiklą privalomojo sveikatos draudimo srityje pagal privalomojo sveikatos draudimo finansinės paramos sutartį, sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir mokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sutartį, sudarytą tarp draudimo medicinos organizacijos ir medicinos organizacijos.

Siekiant visapusiškiau įgyvendinti siūlomo įstatymo projekte numatytus uždavinius, būtina suderinti federalinio ir regioninio lygmens reguliavimo ir teisinę bazę sveikatos priežiūros sistemoje ir jos finansavime. Taip pat reikėtų patobulinti finansų kontrolės sistemą ir supaprastinti ataskaitų teikimo sistemą. Galiausiai, turėtų būti sukurti arbitražo ir tarpininkavimo mechanizmai konfliktinėms situacijoms tarp apdraustųjų piliečių, privalomojo sveikatos draudimo organizacijų ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų spręsti.

Nurodymai Įgyvendinimo metai Laukiami rezultatai Federacijos, kurios sudarys daugiašales sutartis; užtikrinti vienodas piliečių galimybes gauti medicininę priežiūrą pagal bazinę CHI programą; finansinių srautų skaidrumo ir racionalaus privalomojo sveikatos draudimo sistemos išteklių panaudojimo užtikrinimas; vieningos personalizuotos apskaitos sistemos sukūrimas formuojant individualias asmenines sąskaitas; vienkartinio draudimo įmokos tarifo nustatymas nedirbantiems piliečiams, kurių dydis užtikrina valstybės įsipareigojimų pagal pagrindinio privalomojo sveikatos draudimo programą teikti nemokamą medicininę priežiūrą vykdymą; 25 Rusijos Federacijos subjektuose, sudariusiuose daugiašalės nedirbančių gyventojų bendro finansavimo sutartys; 2005 m. – 47 Rusijos Federacijos Rusijos Federacijos subjektai, sudarę daugiašalius susitarimus dėl bendro nedirbančių gyventojų finansavimo; 2006 m. – 69 Rusijos Federaciją sudarantys subjektai Rusijos Federacijos Federacija, sudariusi daugiašales sutartis dėl bendro nedirbančių gyventojų finansavimo; dėl medicinos organizacijų tinklo optimizavimo. 2004–2008 m. keitimo technologijos, perprofiliavimas. sumažinti ir perprofiliuoti apie 15% neefektyviai veikiančių ligoninių, 2004-2006 m. aprūpinimo lovomis 100 000 gyventojų rodiklį nuo 113 iki 110; 2007-2008 metais - iki 90-100, o iki 2010 metų iki 80-85 lovų; Nemažos dalies gydymo įstaigų statuso keitimas į valstybines (savivaldybių) ne pelno organizacijas, autonomines ne pelno organizacijas. Tai leis nuo lėšų nukreipimo sveikatos įstaigoms išlaikyti sistemos pereiti prie apmokėjimo už konkrečiam pacientui teikiamos medicinos pagalbos apimtis. Laipsniškas konkurencinės aplinkos formavimas, kaštų racionalizavimas ir paslaugų kokybės gerinimas, užtikrinantis kokybiškos medicinos pagalbos prieinamumą visiems šalies piliečiams.Pagrindinės dalies valstybės (savivaldybių) įstaigų organizacinės ir teisinės formos keitimas 2005-20074 . Sveikatos priežiūros sistemos struktūrinio efektyvumo gerinimas, ligonines pakeičiančių technologijų sistemos sukūrimas ir diegimas. Sveikatos priežiūros išlaidų struktūros keitimas, akcentuojant ambulatorinę priežiūrą 2004–2010 m. Tai leis: 2005–2006 m. stacionarinės pagalbos apimtį sumažinti 3–5 proc., 2007–2008 m. – 10–15 proc. 2009-2010 metais iki 30 – 35 proc.; padidinti minėtų etapų ambulatorinės pagalbos apimtį atitinkamai 5-9 proc.; 18-26%; iki 55 proc., atitinkamai perskirstant finansavimą šioms medicinos pagalbos rūšims. Ligoninių lovų diferencijavimas priklausomai nuo gydymo ir diagnostikos proceso intensyvumo 5. Laipsniškas medicininių ir ekonominių standartų diegimas naujoje privalomojo sveikatos draudimo sistemoje optimizuos CHI programos kaštus; Įvedamas laipsniškas CHI programų perskaičiavimas kaip medicinos ir ekonomikos standartai. MHI sistemos finansinių išteklių panaudojimo efektyvumas ir skaidrumas 6. Pirminės sveikatos priežiūros plėtra 2004-2008 Bendrosios medicinos praktikos (šeimos gydytojo) diegimas, sveikatos priežiūros plėtra 7. Naujų mechanizmų, skirtų savanoriškam ir privalomasis sveikatos draudimas 2006-2007 Papildomų finansavimo šaltinių medicinos paslaugoms apmokėti pritraukimas 8. Tam tikrų kategorijų gyventojų aprūpinimo vaistais pašalpų perkėlimas į tikslinę socialinę paramą 2005-2006 Biudžeto išlaidų mažinimas .Perėjimas prie 2006 m. valstybės ir savivaldybių užsakymų dėl sveikatos priežiūros organizacijų teikiamos medicininės priežiūros gyventojams sistema pagal Valstybės garantijų programos biudžetinę dalį 2005-2008 m. mi organizacijos. Finansinių, materialinių ir darbo išteklių panaudojimo efektyvinimas, konkurencinės aplinkos kūrimas 11. Naujų medicinos darbuotojų darbo apmokėjimo metodų diegimas 2005-2007 Gydymo įstaigų pertvarkymas į kitas organizacines ir teisines formas didins medicinos darbuotojų darbo užmokestį. darbininkų. 12. Mokamų sveikatos priežiūros paslaugų sektoriaus plėtra 2004-2007 Palankių sąlygų didinti aukštųjų technologijų medicinos paslaugų rinkos apimtį ir plėtrą sudarymas. Piliečių dalyvavimas bendrame medicinos finansavime

2. Privalomojo sveikatos draudimo sistemos įgyvendinimo Rusijos Federacijoje aspektai draudimo bendrovės LLC "AK Bars-Med" pavyzdžiu.

2.1 Trumpas draudimo bendrovės Ak Bars-Med LLC apibūdinimas

Draudimo bendrovė AK BARS-Med LLC buvo įkurta 2004 m. Pagrindinė veikla – privalomasis ir savanoriškasis sveikatos draudimas. Įmonės įstatinis kapitalas yra 150 milijonų rublių. Nuo 2004 metų daugiau nei 3,2 mln. žmonių patikėjo savo sveikatą įmonės partneriams – medicinos organizacijoms, dalyvaujančioms įgyvendinant teritorinę CHI programą Tatarstano Respublikoje.

Visuose Tatarstano Respublikos administraciniuose regionuose sėkmingai veikia 45 Bendrovės filialai ir atstovybės.

Draudimo bendrovė yra sudariusi sutartis ir bendradarbiauja su visomis Tatarstano Respublikos medicinos ir profilaktikos įstaigomis, dalyvaujančiomis įgyvendinant teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą Tatarstano Respublikoje.

Pagrindinės draudimo bendrovės užduotys yra šios:

1)privalomojo sveikatos draudimo polisų išdavimas apdraustiesiems asmenims, gyvenantiems Tatarstano Respublikos teritorijoje;

2)sutarčių su medicinos organizacijomis dėl medicininės priežiūros teikimo ir apmokėjimo pagal privalomąjį sveikatos draudimą sudarymas;

)sveikatos priežiūros paslaugų teikimo apimčių, terminų, kokybės ir sąlygų kontrolė pagal sutarties sąlygas. Vykdyti planinius apdraustajam suteiktos medicininės priežiūros kokybės patikrinimus (UAB IC AK BARS-Med naujas požiūris į medicinos paslaugų kokybę vertinant medicininės priežiūros kokybės tyrimo automatizuotos technologijos metodą (ATE KMP). ) buvo pristatytas įvairiems medicininiams profiliams). Teikiamos medicininės priežiūros kokybės ekspertizės (ECMP) atlikimas pagal rašytinius apdraustųjų piliečių prašymus. Ji atliekama daugiausia dviem atvejais: sprendžiant piliečių nepagrįstų išlaidų kompensavimo klausimus diagnozės nustatymo ir gydymo ligoninėje laikotarpiu ir esant skundams dėl piliečiams teikiamos medicinos pagalbos gydymo įstaigoje kokybės.

)apdraustojo teisių ir interesų apsauga: pagalba apdraustajam sprendžiant problemas, kylančias gaunant medicinos paslaugas gydymo įstaigose, dalyvaujančiose įgyvendinant Tadžikistano Respublikos privalomojo sveikatos draudimo teritorinę programą;

)konsultuoti ir operatyviai spręsti iškilusias problemas, kai apdraustieji piliečiai gauna medicininę priežiūrą privalomojo sveikatos draudimo sistemoje, skambinant į visą parą veikiančią dispečerinę.

)savanoriško sveikatos draudimo sutarčių sudarymas su sveikatos draudimo polisų išdavimu;

)sutarčių dėl medicinos, sveikatos ir socialinių paslaugų teikimo savanoriškuoju sveikatos draudimu piliečiams su bet kokiomis gydymo ir kitomis įstaigomis sudarymas.

Siekdami patenkinti apdraustųjų piliečių poreikius efektyviais gydymo metodais, draudimo bendrovės specialistai parengė nemažai savanoriško sveikatos draudimo programų. Sutartys sudarytos su privačiomis klinikomis, pirmaujančiomis medicinos įstaigomis Rusijoje, artimoje ir tolimoje užsienyje.

Įmonėje sėkmingai veikia galinga ekspertų tarnyba – 120 laisvai samdomų aukščiausios kategorijos įvairių medicinos specialybių gydytojų-ekspertų nuolat atlieka teikiamos medicinos pagalbos kokybės tyrimus.

Draudimo bendrovė "AK BARS-Med" yra Visos Rusijos draudikų sąjungos, Tarpregioninės medicinos draudikų sąjungos, Tatarstano draudikų sąjungos narė.

2008 m. draudimo bendrovė "AK BARS-Med" tapo laureate nominacijoje "Geriausia medicinos įmonė" - Volgos nacionalinės premijos nominacijoje draudimo srityje "Sidabrinis skėtis".

2010 m. jis yra nominuotas ir tampa nominacijos nugalėtoju

„Geriausia medicinos draudimo bendrovė“

2011 metais ji taip pat tampa „Geriausios regiono draudimo bendrovės 2011“ titulo nominantu.

Šiuo metu AK BARS-Med LLC turi gerą potencialą, didelius žmogiškuosius, finansinius ir administracinius išteklius. Bendrovė turi didelį akcininkų, partnerių ir klientų pasitikėjimą ir dinamiškai vystosi.

Remiantis 2013 m. rezultatais, LLC AK BARS-Med sveikatos draudimo segmente užėmė 251 vietą, surinkusi 86 milijonų rublių draudimo įmokų.

Ekonominė aplinka, kurioje veikia grupė Tatarstano Respublika yra pagrindinis donorų regionas, pramonės, prekybos, kultūros ir mokslo centras. Respublikos teritorijoje veikia daug pramonės įmonių, plėtojama prekyba. Visa tai sukuria prielaidas sparčiai besivystančiai draudimo paslaugų rinkai egzistuoti. Svarbu pabrėžti, kad Tatarstano Respublikos draudimo rinka yra labiausiai išvystyta iš 14 Rusijos regionų, įtrauktų į Volgos federalinę apygardą. Jau daugelį metų respublikinė draudimo rinka buvo užtikrinta Volgos federalinės apygardos lyderė. Vienas iš objektyvių draudimo rinkos plėtros rodiklių yra surinktų draudimo įmokų dydis.

2014 metų pabaigos Tatarstano ekonominiai rodikliai byloja apie sėkmingą respublikos raidą. Taigi bendrasis regioninis produktas išaugo 2,3% ir siekė 1,520 trln. rublių.

Skaičiuojama, kad 2014 metais Tatarstano Respublikos užsienio prekybos apyvarta sieks 26 milijardus JAV dolerių, o tai išaugo 102,3%. Tatarstano Respublikos tarpregioninės prekybos apyvarta, remiantis skaičiavimais, sieks 600 milijardų rublių, o tai padidės 112%.

Minėti faktai liudija Tatarstano investicinį patrauklumą draudimo verslo plėtrai.

Regiono draudimo rinka yra pavaldi regiono ekonomikos dalis. Potencialią draudimo paslaugų paklausą tiek tarp fizinių, tiek tarp juridinių asmenų lemia socialinis ir ekonominis regiono potencialas. Taigi regiono gyventojai įsivaizduoja galimas draudimo rinkos plėtros apimtis, miesto gyventojų dalis netiesiogiai atspindi gyventojų suvokimo apie naujas draudimo rūšis laipsnį, vidutinį pajamų lygį vienam asmeniui. gyventojų, atsižvelgiama planuojant savanoriškų draudimo rūšių plėtrą, pramonės produkcijos apimtis apibūdina turtinių interesų lygį ir kt. .

Bendrovė pajamas gauna pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartį, kuri priskiriama paslaugų sutarčiai, nes neturi reikšmingos draudimo rizikos. Pagal sutartį, sudarytą su Teritoriniu Privalomojo sveikatos draudimo fondu (toliau – TFOMS), LLC IC AK BARS-Med dalyvauja privalomojo sveikatos draudimo programoje, kad Rusijos Federacijos piliečiams būtų suteikta nemokama medicininė pagalba. paskirtų draudikų skaičius. Bendrovė gauna išankstinius mokėjimus iš TFOMS ir savo ruožtu atlieka išankstinius mokėjimus gydymo įstaigoms už šių įstaigų teikiamas paslaugas pagal TFOMS programą. Tikslinės lėšos, gautos iš TFOMS, bet ataskaitų sudarymo dieną nepervestos gydymo įstaigoms, yra parodomos kaip įsipareigojimai už tikslinį finansavimą pagal privalomąjį sveikatos draudimą. Už šias paslaugas Bendrovė gauna komisinį atlyginimą, kuris atsispindi konsoliduotoje bendrųjų pajamų ataskaitoje kaip komisinių pajamų iš privalomojo sveikatos draudimo dalis.

Neuždirbtas įmokų rezervas.

Neuždirbtų įmokų rezervas sudaromas pagal draudimo sutartį sukauptos įmokos dalies, susijusios su likusiu draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu ataskaitų datą, suma ir apskaičiuojamas proporcingai likusiam sutarties terminui, remiantis draudimo sutartimi. visos sukauptos įmokos, ty neįskaitant įsigijimo išlaidų.

Privalomasis sveikatos draudimas.

Nemokamos medicinos paslaugos pagal CHI politiką:

Greitoji medicinos pagalba (greitoji pagalba).

Ambulatorinė pagalba, įskaitant ligų diagnostikos ir gydymo priemonių vykdymą poliklinikoje, namuose ir dienos stacionare, prireikus skubios pagalbos teikimas savaitgaliais ir švenčių dienomis (ambulatoriniam gydymui skirti vaistai neįtraukti į CHI programą ).

Stacionari pagalba:

)ūminės ligos ir lėtinių ligų paūmėjimai, apsinuodijimai, traumos, reikalaujančios intensyvios priežiūros, visą parą medicininės priežiūros ir paciento izoliavimo pagal indikacijas.

)nėštumo, gimdymo, abortų patologija.

)planinis hospitalizavimas gydymo ir reabilitacijos tikslais, reikalaujantis visą parą medicininės priežiūros, ligoninėse, skyriuose ir dienos skyriuose.

Aukštųjų technologijų medicininė priežiūra, apimanti medicinos ir diagnostikos paslaugų kompleksą, atliekamą ligoninėje naudojant sudėtingas ir unikalias medicinos technologijas.

Sanitarinis ir higieninis gyventojų švietimas, diagnostikos, profilaktikos, medicininės reabilitacijos priemonės.

Pagal CHI politiką neįtrauktos į nemokamas medicinos paslaugas:

Diagnostika, tyrimai, procedūros, konsultacijos atliekamos namuose (išskyrus asmenis, kurie dėl sveikatos negali lankytis gydymo įstaigose).

Asmenine piliečių iniciatyva atliekame specialistų konsultacijas, medicinines apžiūras ir apžiūras, medicininę pagalbą privačiuose renginiuose.

Hospitalizacija tam skirtoje lovoje. Papildomos paslaugos, nakvynė aukštesniajame kambaryje, individualus medicinos darbuotojo etatas, priežiūra ir papildomas maitinimas, telefonas, televizorius ir kt.

Gydymas ir tyrimas dėl gretutinės ligos, jei nėra paūmėjimo, kuris neturi įtakos pagrindinės ligos eigos sunkumui.

Apžiūra, gydymas, stebėjimas namuose (išskyrus atvejus, kai pacientas dėl sveikatos ir ligos pobūdžio negali atvykti į gydymo įstaigą).

Anoniminės medicinos paslaugos (išskyrus Rusijos Federacijos teisės aktuose numatytus atvejus).

Piliečių prašymu atlikti profilaktinius skiepus (išskyrus skiepus, atliekamus pagal valstybines programas).

Sanatorinis-kurortinis gydymas (išskyrus vaikų gydymą ir gydymą specializuotose sanatorijose).

Kosmetikos paslaugos.

Homeopatinės paslaugos.

Dantų protezavimas (išskyrus asmenis, kuriems tai numato galiojantys teisės aktai).

Seksologinės patologijos gydymas.

Piliečių teisės CHI srityje:

Pagal 2010 m. lapkričio 29 d. Rusijos Federacijos federalinį įstatymą Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ apdraustieji turi teisę:

Nemokamą medicininę pagalbą jiems teikia medicinos organizacijos, įvykus draudžiamajam įvykiui:

a) visoje Rusijos Federacijos teritorijoje tiek, kiek nustatyta pagrindinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje;

b) Rusijos Federacijos subjekto, kuriame buvo išduotas privalomojo sveikatos draudimo polisas, teritorijoje, teritorinėje privalomojo sveikatos draudimo programoje nustatyta suma;

Draudimo medicinos organizacijos pasirinkimas pateikiant prašymą privalomojo sveikatos draudimo taisyklių nustatyta tvarka;

Draudimo medicinos organizacijos, kurioje pilietis anksčiau buvo apdraustas, pakeitimas vieną kartą per kalendorinius metus ne vėliau kaip iki lapkričio 1 d., arba dažniau pasikeitus gyvenamajai vietai arba nutraukus sutartį dėl privalomojo finansavimo. sveikatos draudimas privalomojo sveikatos draudimo taisyklių nustatyta tvarka, paduodant prašymus naujai pasirinktai sveikatos draudimo organizacijai;

Medicinos organizacijos atranka iš medicinos organizacijų, dalyvaujančių įgyvendinant teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą pagal Rusijos Federacijos įstatymus;

Gydytojo pasirinkimas pateikiant prašymą asmeniškai arba per jo atstovą medicinos organizacijos vadovui pagal Rusijos Federacijos įstatymus;

Gauti iš teritorinio fondo, draudimo medicinos organizacijos ir medicinos organizacijų patikimos informacijos apie medicinos pagalbos rūšis, kokybę ir teikimo sąlygas;

Asmens duomenų, reikalingų personalizuotoms apskaitoms tvarkyti privalomojo sveikatos draudimo srityje, apsauga;

Draudimo medicinos organizacijos kompensacija už žalą, padarytą dėl jos įsipareigojimų organizuoti medicininę priežiūrą nevykdymo ar netinkamo vykdymo pagal Rusijos Federacijos įstatymus;

Kompensacija iš medicinos organizacijos už žalą, padarytą dėl savo įsipareigojimų organizuoti ir teikti medicininę priežiūrą nevykdymo ar netinkamo vykdymo pagal Rusijos Federacijos įstatymus;

Teisių ir teisėtų interesų gynimas privalomojo sveikatos draudimo srityje.

2.2 Pagrindiniai privalomojo sveikatos draudimo sistemos uždaviniai draudimo bendrovės LLC "Ak Bars - Med" pavyzdžiu

Privalomasis sveikatos draudimas – tai privalomojo socialinio draudimo rūšis, kuri yra valstybės sukurta teisinių, ekonominių ir organizacinių priemonių sistema, kuria siekiama, įvykus draudžiamajam įvykiui, apdraustajam asmeniui nemokamo medicininės priežiūros teikimo garantijas. privalomojo sveikatos draudimo išlaidos pagal teritorinę privalomojo sveikatos draudimo programą ir 2010 m. lapkričio 29 d. federalinio įstatymo Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ nustatytais atvejais pagal pagrindinę sveikatos draudimo programą. privalomasis sveikatos draudimas.

1.Nedirbantiems gyventojams - Rusijos Federaciją sudarančių vienetų vykdomosios valdžios institucijos, įgaliotos aukščiausių Rusijos Federaciją sudarančių vienetų valstybinės valdžios vykdomosios valdžios organų.

2.Dirbantiems gyventojams - asmenys, mokantys mokėjimus ir kitą atlyginimą fiziniams asmenims (organizacijoms, individualiems verslininkams, fiziniams asmenims, nepripažintiems individualiais verslininkais), individualiems verslininkams, vykdantiems privačią praktiką, notarams, teisininkams.

Privalomojo sveikatos draudimo polisas yra dokumentas, patvirtinantis apdraustojo teisę į nemokamą medicininę priežiūrą visoje Rusijos Federacijoje tokia suma, kurią numato pagrindinė privalomojo sveikatos draudimo programa.

2 lentelė - Apdraustųjų pagal privalomojo sveikatos draudimo sistemą skaičius 2012–2014 m.

Apdraustųjų pagal CHI sistemą skaičius Metai Apdraustųjų skaičius, tūkst.2012 01 01 d. 448 640 2013 01 01 454 482 2014 01 01 456 406

4 pav. Apdraustųjų pagal privalomojo sveikatos draudimo sistemą skaičiaus kitimo dinamika draudimo bendrovėje "Ak Bars - Med" LLC.

Iš pateiktos diagramos matyti, kad apdraustųjų pagal PSD sistemą visais laikotarpiais yra praktiškai vienodas.

2.3 IC LLC „Ak Bars-Med“ darbo efektyvumo įvertinimas

3 lentelė - Pirminiai duomenys apie sveikatos draudimo organizacijos pelną ir nuostolius privalomojo sveikatos draudimo sistemoje pagal paskirtį 2012 m., 2013 m., 2014 m.

Už 2014 metus Už 2013 metus už 2012 metus Tikslinių lėšų likutis ataskaitinių metų pradžioje 806 662363 35810 145 GautaLėšos, gautos iš teritorinio fondo privalomojo sveikatos draudimo finansinei paramai pagal sutartį dėl finansinės paramos privalomojo sveikatos draudimo lėšoms 25 404 45522 034 81616070185 974 Įskaitant: Dėl medicininės ir ekonominės kontrolės709 2742313 Tyrimo rezultatas medicininės priežiūros kokybė21 86322 41130 051 Dėl apmokėjimo už medicinos paslaugas baudų už nesuteikimą už laiku nesuteiktą netinkamos kokybės medicininę pagalbą organizavimas 8283 011620 Lėšos, gautos iš juridinių asmenų. Arba fizinis. Asmenys, padarę žalą apdraustojo sveikatai3312466Kitos tikslinių lėšų įplaukos4920 5231 198 466 naudojamasMedicininis mokėjimas. pagalba apdraustiesiems pagal privalomojo sveikatos draudimo sutartis 29 009 13021 715 53016 169 069 Nukreipta į draudimo medaus pajamas. organizacijos15 97811 88911 428 Įskaitant: Iš lėšų, gautų iš medicinos organizacijų dėl joms taikytų sankcijų už pažeidimus, nustatytus atliekant medicininės priežiūros apimties, laiko, kokybės ir sąlygų kontrolę15 97811 88911 428 Dėl kokybės patikrinimo medicininės priežiūros 6 4924 6976 884 Dėl to medicininė ir ekonominė ekspertizė9 0805 7044 234Lėšos gautos iš juridinių asmenų. Arba fizinis. Asmenys, padarę žalą apdraustojo sveikatai – dėl apmokėjimo už medų. baudų organizavimas už nesuteikimą už laiku nesuteiktą netinkamos kokybės medicininę pagalbą4061 506310

5 pav. Gautų ir panaudotų lėšų dinamika

2015 m. sausio 1 d. Bendrovėje privalomuoju sveikatos draudimu apdraustųjų piliečių skaičius siekė 3 181 144 žmones.

6 pav. Draudimo mokėjimų ir įmokų dinamika pagal MHI sutartį.

2.4 CHI sistemos plėtros perspektyvos Rusijos Federacijoje

Esant dideliam biudžeto deficitui, privalomojo sveikatos draudimo (PSD) sistemos organizavimas buvo veiksmingas politinis ir ekonominis sprendimas, inicijavęs iš esmės naujos teisinių ir finansinių santykių sistemos formavimąsi medicinos pagalbos teikimo srityje. gyventojų, taip pat racionaliau panaudoti turimus sveikatos priežiūros išteklius.

Jau 5 metus privalomojo sveikatos draudimo sistema organizaciškai suformuota ir veikia visoje šalyje praktiškai nuo nulio. Jį sudaro 90 teritorinių CHI fondų, 1176 filialai, 424 sveikatos draudimo organizacijos (HMI).

Daugiau nei 82% Rusijos Federacijos gyventojų yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu. Sukurta ir veikia draudimo įmokų surinkimo, įmokų mokėtojų apskaitos ir registravimo sistema, kurios skaičius siekė 3,7 mln.

Per mažiau nei 5 sveikatos draudimo įstatymo įgyvendinimo metus buvo surinkta daugiau nei 90 mlrd. Iš šios sumos darbuotojų draudimo įmokos sudarė beveik 56 milijardus rublių, įmokos iš biudžeto už nedirbančių gyventojų privalomąjį sveikatos draudimą - daugiau nei 21 milijardą rublių. Surinkus baudas, baudas iš mokėtojų, pajamas iš laikinai laisvų lėšų panaudojimo pritraukta beveik 13 mlrd.

Iš viso sveikatos priežiūros sistemai per 5 metus papildomai prie biudžeto lėšų buvo skirta daugiau nei 84 milijardai rublių, o tai daugiau nei 30% visų sveikatos priežiūros išlaidų. Didžioji lėšų dalis (72,4 mlrd. rublių) buvo panaudota medicininei priežiūrai finansuoti pagal teritorines privalomojo sveikatos draudimo programas. Per pastaruosius trejus metus daugiau nei 50 procentų šių lėšų sveikatos priežiūros įstaigos išleido medicinos darbuotojų atlyginimams, o vaistams apmokėti – daugiau nei 18 procentų.

Vien šiais metais Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas suteikė finansinę paramą subsidijų forma 88 Rusijos Federacijos subjektams, kurių bendra suma viršijo 900 mln. Be to, atsižvelgiant į ypatingą federalinių sveikatos priežiūros įstaigų sudėtingumą ir unikalumą, joms buvo suteikta daugiau nei 107 milijonų rublių pagalba.

Pagrindinė strateginė federalinių ir teritorinių fondų veiklos kryptis buvo ir išlieka užtikrinti Rusijos Federacijos įstatymo „Dėl piliečių sveikatos draudimo“ įgyvendinimą.

Vienas iš strateginių uždavinių CHI yra užtikrinti konstitucinę piliečių teisę į nemokamą medicininę priežiūrą. Šiuo tikslu Rusijos Federacijos Vyriausybė patvirtino Valstybės garantijų Rusijos Federacijos piliečiams suteikimo nemokama medicinine priežiūra programą. Šioje programoje pirmą kartą norminio dokumento lygmeniu pristatoma sveikatos priežiūros finansavimo normos vienam gyventojui samprata.

Teritorinių programų įgyvendinimas Rusijos Federaciją sudarančiose dalyse leis pradėti tikrą medicininės priežiūros pertvarką.

Lėšų, skirtų finansuoti privalomąjį sveikatos draudimą, deficitas kasmet didėja. Dėl didelio lėšų trūkumo faktinis privalomojo sveikatos draudimo teritorinių programų finansavimas siekė 9 mėnesius. 1998 metais tik 37,5% patvirtintos metinės apimties.

Pažymėtina, kad grėsmingai didėjant privalomojo sveikatos draudimo sistemos finansiniam deficitui, iš 17 teritorinių fondų, kuriuose federalinio fondo KRU patikrinimų metu buvo nustatytas lėšų pasisavinimas, tik vienas. fondas visiškai atkūrė išleistus pinigus. Federalinis fondas nuo šiol griežtai kontroliuos teritorinius MHI lėšų grąžinimo už neteisėtą pasisavinimą fondus.

Pagrindinės dabartinės finansinės padėties priežastys:

1)Rusijos Federaciją sudarančių subjektų vykdomosios valdžios institucijų nesilaikymas įstatymo dėl įmokų už nedirbančių gyventojų privalomąjį sveikatos draudimą pervedimo;

2)finansinės ir ekonominės padėties šalyje destabilizacija;

)žemas dirbančių piliečių privalomojo sveikatos draudimo draudimo įmokų tarifas (3,6 proc. su 7,2 proc. poreikiu).

Vienas iš pirmiau pateiktos problemos sprendimų galėtų būti diferencijuoto standarto patvirtinimas ir teisės suteikimas Rusijos Federaciją sudarantiems subjektams patvirtinti draudimo įmokų tarifą neviršijant įstatymo nustatytų minimalių ir didžiausių dydžių.

Apie mokėjimus. Ypatingą susirūpinimą kelia padėtis, susijusi su mokėjimais už Rusijos Federacijos bedarbių piliečių privalomąjį sveikatos draudimą.

Atsižvelgiant į tai, kad nedirbančių piliečių skaičius viršija 60% visų Rusijos Federacijos gyventojų, įmokos, nukreipiamos į privalomojo sveikatos draudimo fondus už nedirbančių piliečių draudimą, turėtų sudaryti ne mažiau kaip 60–70% visų sistemos pajamų. Reali situacija yra priešinga: biudžetinių lėšų srautai ne tik į CHI, bet apskritai nuolat mažėja, o darbuotojų draudimo įmokos tampa pagrindinėmis, o ne papildomomis.

Šių problemų sprendimą palengvina naujos informacijos ir analitinės pagalbos formavimas CHI sistemai, paremtas išsamia pramonės informatavimo programa.

Pagrindinės Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo užduotys yra šios:

Finansinio ir kredito mechanizmo tobulinimas CHI sistemos stabilumui užtikrinti.

Tobulinti įstatyminį reguliavimą gyventojams teikiamos medicininės priežiūros srityje federaliniu ir regioniniu lygmenimis, įgyvendinti priemones sveikatos draudimo įstatymui įgyvendinti Rusijos Federaciją sudarančiose institucijose.

Tobulinti medicinos pagalbos kokybę ir prieinamumą gyventojams priemones.

CHI sistemos informatizavimo pagrindinių krypčių įgyvendinimas.

Apibendrinant, būtina pažymėti švietimo pagalbos svarbą ir aktualumą pertvarkant medicinos priežiūros sistemą kaip CHI. Visuomenei, taip pat ir medikų bendruomenei, perėjimo prie privalomojo sveikatos draudimo tikslai ir keliai vis dar iš esmės neaiškūs. Būtina kuo greičiau pakeisti situaciją, kad ją išgirstų ir suprastų milijonai Rusijos piliečių visuose be išimties Rusijos regionuose. Paprasti piliečiai, visuomeninės organizacijos ir jų interesams atstovaujančios asociacijos, politinės partijos ir judėjimai, federalinio lygmens valstybės valdžios atstovai ir, svarbiausia, Rusijos įstatymų leidėjai, padedami mūsų, turėtų suprasti: kodėl CHI yra tikroji sveikatos apsaugos reformos varomoji jėga? kodėl be CHI neįmanoma rimtai ginti piliečių interesų sveikatos apsaugos srityje.

Išvada

1.Išstudijavę privalomojo sveikatos draudimo sistemą Rusijos Federacijoje, padarėme išvadą, kad privalomojo sveikatos draudimo (PSD) sistema yra viena iš gyventojų interesų socialinės apsaugos formų. Jis pagrįstas dviem įstatymais: „Rusijos Federacijos įstatymų dėl piliečių sveikatos apsaugos pagrindai“ ir Rusijos Federacijos įstatymu „Dėl piliečių sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“. Privalomojo sveikatos draudimo tikslas – garantuoti Rusijos Federacijos piliečiams, įvykus draudžiamajam įvykiui, medicininės priežiūros gavimą sukauptų lėšų sąskaita ir finansuoti prevencines priemones. Medicininis draudimas vykdomas atskaitymų iš įmonių pelno ar gyventojų asmeninių lėšų sąskaita, sudarant atitinkamas sutartis.

2.Pagrindiniai privalomojo sveikatos draudimo sistemos ir jo finansavimo dalyviai yra apdraustieji, draudikai ir Federalinis fondas.

Apdraustieji yra Rusijos Federacijos piliečiai, užsienio piliečiai, nuolat arba laikinai gyvenantys Rusijos Federacijoje, asmenys be pilietybės (išskyrus aukštos kvalifikacijos specialistus ir jų šeimos narius pagal 2002 m. liepos 25 d. Rusijos Federacijos federalinį įstatymą Nr. “), taip pat asmenys, turintys teisę į medicininę priežiūrą pagal Federalinį įstatymą „Dėl pabėgėlių“:

) dirbant pagal darbo sutartį arba civilinės teisės sutartį, kurios dalykas yra darbų atlikimas, paslaugų teikimas, taip pat pagal autorinę užsakymo ar licencinę sutartį;

) savarankiškai dirbantys asmenys (individualūs verslininkai, privačią veiklą vykdantys notarai, teisininkai);

) kurie yra valstiečių (ūkininkų) namų ūkių nariai;

), kurie yra Rusijos Federacijos Šiaurės, Sibiro ir Tolimųjų Rytų čiabuvių šeimų (gentinių) bendruomenių nariai, gyvenantys Rusijos Federacijos Šiaurės, Sibiro ir Tolimųjų Rytų regionuose, užsiimantys tradiciniais ekonomikos sektoriais. ;

) nedirbantys piliečiai:

a) vaikai nuo gimimo iki jiems sukaks 18 metų;

b) nedirbantys pensininkai, neatsižvelgiant į pensijos skyrimo pagrindą;

in) piliečiai, besimokantys dieninėse pradinio profesinio, vidurinio profesinio ir aukštojo profesinio mokymo įstaigose;

G) nedirbantys piliečiai, registruoti pagal darbo teisės aktus;

e) vienas iš tėvų ar globėjų, dalyvaujančių globojant vaiką iki jam sukaks treji metai;

6)darbingi piliečiai, slaugantys neįgalius vaikus, I grupės neįgalieji, asmenys, sulaukę 80 metų amžiaus;

7)kiti piliečiai, nedirbantys pagal darbo sutartį ir nenurodyti šios dalies „a“ – „e“ papunkčiuose, išskyrus karius ir jiems prilygintus asmenis organizuojant medicininę priežiūrą.

Draudikai:

)asmenys, mokantys mokėjimus ir kitą atlyginimą fiziniams asmenims:

2) organizacijos;

)individualūs verslininkai;

)asmenys, kurie nėra pripažinti individualiais verslininkais;

)individualūs verslininkai, užsiimantys privačia praktika, notarai, teisininkai.

5 dalyje nurodyti nedirbančių piliečių draudikai yra Rusijos Federaciją sudarančių vienetų vykdomosios valdžios institucijos, įgaliotos Rusijos Federaciją sudarančių vienetų aukščiausios vykdomosios valdžios institucijos. Šie draudikai yra nedirbančių gyventojų privalomojo sveikatos draudimo įmokų mokėtojai.

Federalinis fondas.

Privalomojo sveikatos draudimo draudikas yra Federalinis fondas, kuris yra pagrindinės privalomojo sveikatos draudimo programos įgyvendinimo dalis.

CHI sistemos nariai

Teritoriniai fondai yra ne pelno organizacijos, įsteigtos Rusijos Federaciją sudarančių subjektų pagal 2010 m. lapkričio 29 d. federalinį įstatymą Nr. 326-FZ „Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje“ (toliau – Federalinis įstatymas). įgyvendinti valstybės politiką privalomojo sveikatos draudimo srityje Rusijos Federaciją sudarančių vienetų teritorijose.Federacija.

3.Esant dideliam biudžeto deficitui, privalomojo sveikatos draudimo (PSD) sistemos organizavimas buvo veiksmingas politinis ir ekonominis sprendimas, inicijavęs iš esmės naujos teisinių ir finansinių santykių sistemos formavimąsi medicinos pagalbos srityje. gyventojų, taip pat racionaliau panaudoti turimus sveikatos priežiūros išteklius

1.Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos draudimo: 1991 m. liepos 28 d. Rusijos Federacijos įstatymas Nr. 1499-1 Rusijos Federacijos liaudies deputatų kongreso ir Rusijos Federacijos Aukščiausiosios Tarybos leidinys. 1991. Nr.27. Art. 920.

2.Dėl 1993 m. piliečių privalomojo sveikatos draudimo finansavimo tvarkos: Rusijos Federacijos Aukščiausiosios Tarybos 1993 m. vasario 24 d. dekretas Nr. 4543-1 Rusijos Federacijos liaudies deputatų kongreso ir Rusijos Aukščiausiosios Tarybos leidinys Federacija. 1993. Nr.17. Art. 591.

.Dėl Rusijos Federacijos įstatymo „Dėl RSFSR įstatymo „Dėl RSFSR piliečių sveikatos draudimo“ pakeitimų ir papildymų“ įgyvendinimo priemonių:

.1993 m. spalio 11 d. Rusijos Federacijos Ministrų Tarybos dekretas Nr. 1018 Rusijos Federacijos prezidento ir vyriausybės aktų rinkinys. 1993. Nr.44. Art. 4198.

.Rusijos Federacijos mokesčių kodeksas (pirmoji dalis): 1998 m. liepos 31 d. federalinis įstatymas Nr. 147-FZ Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys. 1998. Nr.31. Art. 3824.

.Apie privalomojo socialinio draudimo pagrindus: 1999 m. liepos 16 d. federalinis įstatymas Nr. 165-FZ „Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys“ 1999. Nr. 29. Art. 3686.

.Dėl bendrųjų Rusijos Federaciją sudarančių subjektų įstatymų leidžiamosios (atstovaujamosios) ir vykdomosios valdžios organų organizavimo principų: 1999 m. spalio 6 d. federalinis įstatymas Nr. 184-FZ

8.Rusijos Federacijos teisės aktų rinkinys. 1999. Nr.42. Art. 5005.

.Rusijos Federacijos Konstitucija buvo priimta visuotiniu balsavimu 1993 m. gruodžio 12 d. RG. - 1993. - Nr.237.

10.Apie privalomojo socialinio draudimo pagrindus: 2000 m. liepos 16 d. Rusijos Federacijos federalinis įstatymas Nr. 165, FZ su pakeitimais. 2010 m. lapkričio 29 d. Nuoroda ir teisinė sistema "Consultant Plus": [Elektroninis išteklius] Įmonė "Consultant Plus".

.Dėl Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo 2008 m. biudžeto ir 2009 m. ir 2010 m. planavimo laikotarpio: Rusijos Federacijos federalinis įstatymas 2007 m. liepos 21 d. Nr. 184-FZ Nuoroda ir teisinė sistema „Konsultantas plius“.

.Dėl 2008 m. Federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto vykdymo: 2009 m. gruodžio 27 d. Rusijos Federacijos federalinis įstatymas Nr. 372-FZ.

.Dėl privalomojo sveikatos draudimo Rusijos Federacijoje (2010 m. lapkričio 19 d. Rusijos Federacijos Federalinės Asamblėjos Valstybės Dūma): 2010 m. lapkričio 29 d. federalinis įstatymas Nr. 326-FZ Nuoroda ir teisinė sistema „Consultant Plus“: [Elektroninis išteklius. Plius konsultantas. – Paskutinis. atnaujinta 2011-12-01

.Ką draudikas turėtų žinoti apie privalomąjį sveikatos draudimą. Red. prof. I.V. Polyakovas ir Cand. medus. Mokslai V.V. Grišinas. - M., 2008. - 197 p.

.Anisimovas V.I. Privalomojo sveikatos draudimo teritorinių programų formavimo teisiniai ir organizaciniai-ekonominiai pagrindai. Į IR. Anisimovas. Rusijos ekonomikos žurnalas. 2009. – Nr.3. - S. 26 - 32.

.Ackerman S.G., Vizers S. ir kt., Savanoriškas sveikatos draudimas. – M.: Rusijos teisinė leidykla. 2007. - S. 57-60.

.A.I. Arkhipovas, I.A. Pogosovas, I.V. Karavajevas (ir kiti); red. A.I. Arkhipova, I.A. Pogosovas. - Finansai-studija. / M.: TK Velby, Prospekt leidykla, 2009. - 160 p.

.Butova V.G. Privalomojo sveikatos draudimo draudimo tarifų ekonominis pagrindimas / V.G. Butova // Finansai. - 2009. - Nr.1. - S. 38-51.

.Borodinas A.F. Apie sveikatos draudimą Rusijoje / A.F. Borodinas // Finansai. - 2008. - Nr. 12. - S. 42-52.

.Gekht I.A. Apie kai kurias sveikatos draudimo įvedimo problemas / I.A. Gecht // Rusijos Federacijos sveikatos priežiūra. - 2008. - Nr. 4. - S. 54-59.

.Grišinas V.V. Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas / V.V. Grišinas // Rusijos Federacijos sveikatos priežiūra. - 2009. - Nr.4. - S. 47-51.

.Grišinas V.V. Privalomasis sveikatos draudimas. Pirmieji žingsniai / V.V. Grišinas // Ekonomika ir gyvenimas. - 2007. - Nr. 41. – P. 14.

.Grišinas V.V. Privalomasis sveikatos draudimas: būklė, analizė, plėtros būdai / V.V. Grišinas // Ekonomika ir gyvenimas. - 2009. - Nr. 3. – 15 p.

.Drosnevas V.V. Privalomasis sveikatos draudimas Rusijoje. - M .: "Ankil", 2008. - S. 60

.Zagorodnikovas S.V. Finansai ir kreditas: vadovėlis. pašalpa / S.V. Zagorodnikovas. - 2 leidimas, - Maskva: OMEGA-L leidykla, 2008. - P. 136-143.

.Mamedovas A.A. Finansinis ir teisinis draudimo veiklos reguliavimas (problemos ir perspektyvos). - M .: Leidykla „Jurisprudencija“. - 2009. - S. 15-19.

.Marshalova A.S., Ulavnova N.K. Privalomojo sveikatos draudimo lėšų panaudojimo efektyvumo problemos / A.S. Marshalova, N.K. Olavnova // . Regionas. - 2008. - Nr. 2. - S. 107-118.

.Neshitoy A.S. Vadovėlis „Rusijos Federacijos biudžeto sistema“ – 5 leid., ispanų k. ir papildomas - M. Leidybos ir prekybos korporacija "Daškovas ir K" 2007. - 308 p.

.Oficiali Rusijos Federacijos federalinio privalomojo sveikatos draudimo fondo svetainė: #”justify”>. Chuliukovas Yu.V. Privalomasis sveikatos draudimas Rusijoje: prognozė 2011-2012 metams / Yu.V. Chulyukov // Privalomasis sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje. - 2010. - Nr.6. - S. 34-51.

.Yanina I.A. RF sveikatos priežiūros modernizavimo programa: problemos ir sprendimai / I.A. Yanina // Privalomasis sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje. - 2009. - Nr. 3. - S. 22-36.

Privalomojo sveikatos draudimo sistema Rusijos Federacijoje

Valstybė yra pasirengusi suteikti nemokamą medicininę pagalbą visiems savo teritorijos gyventojams, jei bus išrašyta atitinkama politika. Medicinos draudimo sutartis ar polisas Rusijoje suteikia vienodas teises gauti medicininę ir medicininę pagalbą Rusijos Federacijos piliečiams ir užsieniečiams. Ši sistema padės išsaugoti žmonių gyvybę ir sveikatą.

Kas yra sveikatos draudimas

Pagal sveikatos draudimą reiškia gyventojų interesų gynimas sveikatos apsaugos srityje. Nemokamų medicinos paslaugų apmokėjimas ar suteikimas įvykus draudžiamajam įvykiui garantuojamas fondo sukauptų lėšų sąskaita. Draudimo medicinos organizacija išlaidas, susijusias su žmogaus sveikatos pažeidimu, padengia nuo sutarties sudarymo ir pirmosios įmokos į fondą sumokėjimo momento. Tokiu atveju pažeidimas turi patekti į vieną iš registruotų draudžiamųjų įvykių.

Sveikatos draudimo rūšys

Sveikatos draudimas Rusijos Federacijoje skirstomas į šias rūšis:

1. Privaloma.
2. Savanoriškas.

Privalomasis sveikatos draudimas (CMI) yra Rusijos piliečių valstybinio socialinio draudimo sistemos dalis. Šis sveikatos draudimas suteikia lygias teises teikti pacientui būtiną pagalbą. Tuo pačiu metu medicininės priežiūros apimtys ir sąlygos atitinka CHI programos deklaruojamą apimtį ir sąlygas.

Savanoriškojo sveikatos draudimo (SSD) paslaugų paketas yra kiek platesnis nei tas, kuriame numatytas pagrindinis privalomasis sveikatos draudimas. VHI taisykles tiesiogiai nustato draudimo bendrovė, tačiau išvadų tvarka atliekama pagal bendrąsias atitinkamo įstatymo nuostatas. Kai kurie smulkūs sutarčių punktai su skirtingomis draudimo bendrovėmis dėl medicinos gali skirtis.

Privalomasis sveikatos draudimas Rusijoje

Nemokamų paslaugų, kurias teikia privalomasis sveikatos draudimas Rusijoje, sąrašas:

1. Greitoji medicinos pagalba.
2. Ambulatorinė pagalba poliklinikoje: diagnostinis tyrimas, ligų gydymas stacionare, namuose, dienos stacionare. Esant būtinybei suteikti būtinąją medicinos pagalbą paslaugos teikiamos švenčių dienomis ir savaitgaliais.
3. Pagalba ligoninėje dėl: nėštumo patologijų, abortų, gimdymo, lėtinių ligų paūmėjimo, apsinuodijimų, ūmių susirgimų, traumų, kurias reikia nedelsiant gydyti, priežiūra visą parą.
4. Medicininė priežiūra, kuriai reikia naudoti aukštąsias technologijas: įvairios gydymo ir diagnostikos paslaugos ligoninėje, naudojant unikalius ir sudėtingus metodus.
5. Švietėjiškas darbas su gyventojais. Sanitarinių ir higienos priemonių vykdymas.

CHI sistema

CHI dalykai:

1. apdraustieji asmenys.
2. Draudėjai.
3. Federalinis fondas.

CHI objektai:

1. Teritoriniai fondai.
2. Draudimo medicinos organizacijos.
3. Medicinos organizacijos.

CHI subjektų ir objektų sąveikos supratimas leis geriau suprasti struktūros funkcionavimą. Privalomojo sveikatos draudimo sistema – tai visuma subjektų ir jų tarpusavio santykių dėl draudimo fondų formavimo ir lėšų naudojimo, susijusių su medicininės priežiūros teikimu. Didžioji dalis CHI finansavimo gyventojų medicininei priežiūrai gaunama iš Rusijos biudžeto ir yra reguliuojama CHI sistemos.

Darbo schema

Pagrindiniai CHI darbo schemos punktai, kaip biudžetas paskirstomas tarp sistemos subjektų:

1. Pagal privalomąjį sveikatos draudimą grynaisiais pinigais gyventojams neatsiskaitoma. Jie eina mokėti už medicinos paslaugas, kurias draudimo medicina pacientams teikia nemokamai. Lėšos patenka tiesiai į gydymo ir prevencijos įstaigų sistemą.
2. Ribotai kompensuojamos tik medicinos išlaidos, į kurias neįeina laikino neįgalumo draudimas.
3. Individualus principas yra tas, kad draudimo įmokos mokamos atskirai už kiekvieną apdraustąjį, priešingai nei šeimos principas, kuris veikia už Rusijos ribų.
4. Įmokų tarifus moka valstybė ir darbdavys. Šiuo atveju valstybė veikia kaip draudikas. Darbuotojai nėra CHI sistemos finansavimo dalyviai.

Teritorinės programos

Remiantis Rusijos MHI pagrindinės programos taisyklėmis, kuriamos teritorinės programos (TPOMS). Teritorinės programos dokumentas apibrėžia teises į nemokamą medicininės priežiūros teikimą apdraustiesiems Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje. Ji atitinka vienodas pagrindinės CHI programos normas. Tuo pačiu metu teritorinės programos sveikatos priežiūros finansavimas vykdomas Rusijos steigiamųjų subjektų mokėjimų sąskaita.

Įmokos į teritorinio fondo biudžetą nustatomos kaip finansinės paramos teritorinėms ir pagrindinėms privalomojo sveikatos draudimo programoms standarto skirtumas, atsižvelgiant į apdraustųjų skaičių Rusijos Federaciją sudarančio subjekto teritorijoje. Rusijos subjekto, kuriame buvo išduotas draudimo liudijimas, TPMS nustatytos pagalbos sumos apima apdraustųjų duomenų kiekius už konkretaus subjekto teritorijos ribų.

Privalomojo sveikatos draudimo sutartis

Apdraustojo asmens pareigos:

1. Sumokėti draudimo įmokas į privalomojo sveikatos draudimo fondo sąskaitą, nustatytą tvarka.
2. Pateikite MHI politiką kreipdamiesi dėl pagalbos, išskyrus kritines situacijas.
3. Pateikite prašymą pasirinkti draudimo medicinos organizaciją pagal taisykles asmeniškai arba per atstovą.
4. Informuoti draudimo medicinos organizaciją apie asmens dokumentų, gyvenamosios vietos pasikeitimus per 1 mėnesį nuo pasikeitimų dienos ir ne daugiau.
5. Pasirinkite kitą draudimo medicinos organizaciją naujoje gyvenamojoje vietoje 1 mėnesiui ir ne ilgiau.

Sveikatos draudimo bendrovės pareigos:

1. Informuoti apdraustąjį raštu per 3 darbo dienas nuo informacijos apie draudimo faktą gavimo ir CHI poliso gavimo iš teritorinio fondo dienos.
2. Užtikrinti CHI poliso išdavimą apdraustajam šio federalinio įstatymo nustatyta tvarka.
3. Suteikti informaciją apdraustajam apie jo teises ir pareigas.

Privalomojo sveikatos draudimo polisas

Dokumentą apie privalomąjį sveikatos draudimą draudimo medicinos organizacija piliečiui išduoda visiškai nemokamai. Ji taip pat suteikia draudimą nedirbantiems piliečiams. Dokumentą galite gauti patys arba per savo atstovą. Kam išduodamas privalomojo sveikatos draudimo polisas ir jo galiojimo laikas:

• Rusijos piliečiai - be galiojimo datos.
• Asmenys, turintys teisę gauti medicininę pagalbą pagal „Dėl pabėgėlių“ įstatymą – popierinį polisą, galiojantį iki metų pabaigos, neviršijantį dokumentuose nurodyto buvimo laikotarpio.
• EAEU valstybių narių darbuotojams laikinai būnant Rusijoje – popierinė politika iki metų pabaigos, neviršijant su darbuotojais sudarytos darbo sutarties termino.
• Kitų šalių piliečiams, laikinai gyvenantiems Rusijoje, asmenims be pilietybės – popierinis polisas iki metų pabaigos, neviršijantis leidimo laikinai gyventi galiojimo termino.
• Užsienio piliečiams, laikinai gyvenantiems Rusijos teritorijoje, priklausantiems EAEU organų pareigūnų ir darbuotojų komisijos narių kategorijai – popierinė politika iki metų pabaigos, neviršijant atitinkamų įgaliojimų įgyvendinimo termino.

Savanoriškas sveikatos draudimas

Savanoriškojo sveikatos draudimo sistema (VMI) – tai asmens draudimo rūšis, garantuojanti nemokamą sveikatos priežiūrą pagal sutartį su draudimo medicinos organizacija. Savanoriško sveikatos draudimo polisas apima profilaktinę, reabilitacinę, gydymo ir diagnostinę pagalbą. Papildomų VHI paslaugų sąrašas:

• dantų priežiūra (konsultacija, priėmimas, chirurgija, fizioterapija, protezavimas);
• kosmetinės procedūros (manualinė terapija, estetinė chirurgija);
• kritinių ligų (onkologinių ligų, lėtinių ligų paūmėjimo) gydymas;
• asmenines galimybes (papildomų klinikų įtraukimas, konsultacijos ir gydymas užsienyje).

Rusijos piliečiams

Savanoriško sveikatos draudimo Rusijoje sutartis Rusijos Federacijos piliečiams išplės nemokamų medicinos paslaugų spektrą, neišskiriant mokamų medicinos įstaigų. Draudimas galioja tam tikro Rusijos subjekto (bendruomenės, regiono) teritorijoje. Be to, standartinėje VHI sutartyje numatytas tipinių vaiko ligų gydymas, nemažai lengvatų nėščiosioms ir gimdančioms moterims.

Užsienio piliečiams

VMI politika užsienio piliečiams suteikia pagalbos Rusijos Federacijos teritorijoje garantiją, numatytą sutartyje. Šis dokumentas reikalingas kitų šalių piliečiams legaliai gyventi Rusijoje. Jo registracija turi prasidėti pirmąją jūsų buvimo šalyje dieną. Už šios politikos nebuvimą užsienio piliečiams nuo 2016 metų įvesta bauda. Tuo pačiu metu užsienietis be VHI politikos gaus medicininę pagalbą Rusijos teritorijoje, jei jo sveikatos būklė yra kritinė, kyla tiesioginė grėsmė gyvybei.

Kreipiantis dėl VHI poliso užsienio piliečiams, būtina pasitarti su specialistu. Dokumentą gali išduoti bet kuri atitinkamą licenciją turinti draudimo bendrovė. Poliso kaina nėra griežtai nustatyta. Suma priklauso nuo į jį įtrauktų medicinos paslaugų sąrašo. Reikėtų atsižvelgti į užsieniečio gyvenamąją vietą. Be to, jei kitos šalies pilietis nemoka rusų kalbos, reikia pasirūpinti, kad pasirinktoje įstaigoje dirbtų medicinos personalas, mokantis vieną iš užsienio kalbų.

Taip pat yra atskira draudimo rūšis migrantams. Daugiausia juo naudojasi užsieniečiai iš kaimyninių šalių. Šis dokumentas reikalingas kertant sieną su Rusija ir legaliam darbui. Dažnai VHI politika migrantams skiriasi nuo standartinės VHI sutarties. Tai apima ribotą paslaugų rinkinį už mažą kainą.

Vaizdo įrašas

MHI sistemą Rusijoje sudaro subjektai ir dalyviai, kurie yra fiziniai ir juridiniai asmenys, taip pat vyriausybinės agentūros. Kiekvienas Rusijos Federacijos pilietis, apsidraudęs, tampa šios sistemos subjektu. Turėtumėte daugiau sužinoti apie savo teises, taip pat apie bendravimą su kitais dalyviais.

Rusijos Federacijoje yra dviejų rūšių sveikatos draudimas: savanoriškas ir privalomasis. Pirmojo tikslas – pateikti Rusijos Federacijos piliečiams papildomą medaus sąrašą. paslaugos. Apmokėjimas už procedūras vykdomas iš fondo, kurį papildo draudimo poliso savininkas.

Antroji draudimo rūšis yra privaloma. Kai apdraustajam prireiks gydytojų pagalbos, jis galės nemokamai vykti į ligoninę ir naudotis gydytojų paslaugomis. Privalomas draudimas leidžia vykti į bet kurią šalies kliniką. Pirmiausia turite būti priskirtas vienam iš jų. Tai galima padaryti telefonu arba registratūroje.

Draudimo ypatumai medicinos srityje

Kadangi draudimas Rusijos Federacijoje yra privaloma norma, turėtumėte daugiau sužinoti apie tai, kas yra CHI.

Įstatymai privalo būti apdrausti

• Rusijos Federacijos piliečiai;
• užsieniečiai, nuolat ar laikinai gyvenantys šalyje;
• asmenys, dar neturintys pilietybės;
• pabėgėlių iš kitų šalių.

Apmokėjimas už suteiktas paslaugas draudėjams vykdomas iš valstybės biudžeto lėšų.

Jo susidarymo šaltiniai yra šie:

• darbdavių įmokos už oficialiai dirbančius darbuotojus;
• fiksuotosios individualios veiklos ir individualių verslininkų išmokos;
• pajamos iš Rusijos Federacijos subjektų vietinių biudžetų.

Su draudimu galite:

• gauti skubią medicinos pagalbą;
• dalyvauti medicininėse ir prevencinėse priemonėse;
• kreiptis į siauro profilio specialistus;
• naudotis draudimo bendrovės teikiamomis paslaugomis.

Draudimo procese dalyvaujantys subjektai

Rusijos Federacijos teisės aktai išskyrė 3 draudimo subjektus. Draudėjai yra juridiniai asmenys, įgalioti išduoti polisus. Tai draudimo bendrovių atstovai. Kai kuriais atvejais pati valstybė veikia kaip šis subjektas.

Apdraustieji yra Rusijos Federacijos piliečiai ir kiti asmenys, apsidraudę. Šis dokumentas suteikia jiems teisę nemokamai gauti daugybę paslaugų iš valstybinių ligoninių.

Federalinis fondas reguliuoja santykius tarp dviejų ankstesnių subjektų. FFOMS gina tiek draudikų, tiek draudėjų teises.

Be dalykų, į CHI sistemą įtraukiami ir kiti dalyviai. Rusijos Federaciją sudarančių subjektų lėšos moka įmokas į biudžetą, iš kurio mokama už draudėjams suteiktas paslaugas.

Taip pat dalyvauja sveikatos draudimo organizacijos ir ligoninės. Pirmosios – licencijuotos įstaigos, užsiimančios VHI polisų išdavimu ir. Antrasis - aprūpinti medumi. paslaugos nemokamos.

Subjektai ir dalyviai nuolat bendrauja vieni su kitais. Santykius tarp jų reguliuoja Rusijos įstatymai.

Rusijos Federacijos Konstitucijos 41 straipsnis: apie ką kalbama

Straipsnyje kalbama apie valstybės piliečių ir kitų draudėjų teisę gauti nemokamą medicinos pagalbą iš ligoninių. Už gydytojų suteiktas paslaugas atsiskaitoma iš valstybės. šalies biudžeto.

Konstitucijoje taip pat yra informacijos apie sistemos raidą. Rusija finansuoja programas, skirtas naujų viešųjų ir privačių fondų kūrimui.

41 straipsnyje nurodyta, kad Vyriausybė įsipareigoja skatinti visos visuomenės ir kiekvieno besikreipiančio asmens sveikatą gerinančių organizacijų veiklą.

Pagal šimtą. 41 asmuo, sąmoningai nuslėpęs grėsmės Rusijos piliečių sveikatai ar gyvybei faktą, turės būti nubaustas už šį veiksmą. Tai taip pat patvirtina federalinės valstijos įstatymai.

CHI tipai

Rusijos CHI politika gali būti pateikta trimis formomis:

• popierius su brūkšniniu kodu;
• plastikinės kortelės su lustu pavidalu;
• elektroninis, su individualiu numeriu.

Medicinos draudimo sistema

Subjektai ir dalyviai sąveikauja tarpusavyje, kurdami sistemą. Struktūros funkcionavimo procese sprendžiami fondų formavimo klausimai, iš kurių mokami mokėjimai ateityje. Taip pat sąveikos procese yra finansų paskirstymas.

Didžioji dalis medicininės priežiūros Rusijos gyventojams apmokama iš valstybės biudžeto. Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas yra atsakingas už pinigų srautų reguliavimą.

Apsidraudusių asmenų teisės

Apdraustasis turi daugybę teisių, numatytų Rusijos Federacijos teisės aktuose:

• nemokamai gauti medicininę pagalbą visoje valstybėje arba subjekte, kuriame buvo išduotas polisas;
• pasirinkti draudiką išsiųsdami įmonei prašymą pagal valstybės teisės aktų taisykles;
• pakeisti draudimo bendrovę ne dažniau kaip kartą per 365 (366) dienas, jei pasibaigė sutartis su draudiku arba pakeitėte gyvenamąją vietą (pasirinkti reikia iki lapkričio 1 d.);
• pasirinkti gydymo įstaigą iš tų, kurias apdraustajam siūlys agentas;
• pasirinkti gydantį gydytoją, nurodant jį ligoninės vadovui adresuotame prašyme (savarankiškai arba per oficialų atstovą);
• gauti iš regioninio fondo ir medaus. institucijų teisingą informaciją apie gydytojų atliekamų procedūrų kokybę ir sąlygas;
• reikalauti, kad gydytojai saugotų asmens duomenis;
• gauti kompensaciją iš draudimo ir medicinos organizacijų, jei jos nevykdo ar netinkamai atlieka paslaugas;
• reikalauti, kad būtų apgintos Rusijos Federacijos teisės aktuose numatytos teisės ir interesai.

Gydymo įstaigų atsakomybė

Ligoninės ir klinikos privalo teikti nemokamą medicininę priežiūrą. paslaugos apdraustiesiems. Tuo pačiu gydytojų atliekamos procedūros turi būti tinkamos kokybės, o skirti vaistai – palengvinti ligos simptomus.

Medus. institucijos yra atsakingos Federaliniam fondui, siunčiant jam tinkamos formos ataskaitas.

Ligoninės taip pat privalo:

• vesti suteiktų paslaugų apskaitą;
• teikti draudikams informaciją apie savo klientams teikiamą medų. pagalba;
• paskelbti oficialioje svetainėje ir kituose šaltiniuose patikimą informaciją apie darbo valandas, paslaugų rūšis, taip pat informuoti apie tai Federalinį fondą ir pacientus;
• naudoti vaistus ir vartojimo reikmenis, kuriuos suteikė valstybė;
• informuoti pacientus apie mokamų paslaugų prieinamumą, jei tokių yra, bet neverskite jų pirkti.

Pažeidus medų. įstaigose, pacientas turi teisę reikalauti ištirti. Jo metu specialistai atlieka nepriklausomą vieno ar kelių gydytojų, taip pat visos ligoninės (jei reikia) darbo vertinimą.

Medicininės pagalbos teikimo stebėjimas

Pagrindinė CHI problema Rusijoje yra medicinos paslaugų teikimas. prastos kokybės institucijos. Pažeidimo faktui nustatyti remiantis procedūros rezultatais, atliekamas nepriklausomas TLK tyrimas, siekiant įvertinti:

• gydytojo veiksmus ir jo paskirtą gydymą arba visos ligoninės funkcionavimą;
• gydytojo atitikimas jo kvalifikacijos lygiui;
• teikiamos priežiūros kokybė ir saugumas vienu iš keturių požiūrių (neatidėliotinos situacijos atveju, paciento pusės, nukrypstant nuo technologijos ir be jos);
• gydytojo laikymasis standartų, procedūrų, teisės aktų reikalavimų tiekiant medų. padėti.

Jei po tyrimo rezultatų bus nustatytas gydytojo, kelių gydytojų ar visos gydymo įstaigos pažeidimas, apdraustajam išrašoma išvada. Jos pagrindu apdraustasis galės surašyti ir pateikti teismui ieškinį dėl žalos atlyginimo.

Darbo schema

Norėdami sužinoti, kaip veikia medus. draudimo Rusijoje, turėtumėte apsvarstyti sistemos schemą.

2019–2020 metų pagrindinė jo grandis – biudžeto lėšų paskirstymas tarp dalykų:

• privalomasis sveikatos draudimas nėra skirtas mokėjimams gyventojams grynaisiais ar negrynaisiais pinigais;
• medicininis apmokėjimas. paslaugos teikiamos tiesiogiai į gydomos įstaigos sąskaitą;
• neapmokama už darbo dienas, kuriomis draudėjas negalėjo dirbti;
• svarbus momentas – įmokų mokėjimas individualiai kiekvienam apdraustajam;
• įmokas į biudžetą moka ir valstybė, ir darbdavys;
• darbuotojai nėra biudžeto finansavimo šaltiniai.

Regioninės programos

Privalomojo sveikatos draudimo plėtros Rusijoje perspektyva yra subjektų pačių draudimo programų kūrimas. Jų teigimu, apdraustasis galės gauti medaus. pagalba tik toje teritorijoje, kurioje gavo polisą. Už gautas paslaugas bus mokama tiesiogiai iš dalyko fondo.

10 geriausių politikos bendrovių

CHI plėtra Rusijoje leidžia pasirinkti draudiką. Turėtumėte atkreipti dėmesį į reitingą, kurį kasmet sudaro FFOMS ir įkelia į savo oficialią svetainę. Lentelėje pateikiamos 10 geriausių draudimo bendrovių 2019 m.

Privalomojo sveikatos draudimo sutartis

Sutartyje, be pagrindinių duomenų (kas ją sudarė, nuo kokių metų ir kokį laikotarpį galioja ir pan.), nurodomi abiejų šalių įsipareigojimai. Draudimo bendrovė įsipareigoja:

• teikti CHI poliso savininkui informaciją apie apdraustojo teises ir pareigas;
• raštu informuoti draudėją per 3 darbo dienas apie draudimo faktą ir poliso gavimą;
• išduoti privalomojo sveikatos draudimo polisą pagal Rusijos federalinius įstatymus.

Apdraustasis privalo:

• laiku atlikti įmokas į fondą (įmokų dydį ir terminus numato įstatymas);
• virsta medumi. organizacijai dėl pagalbos pateikti privalomojo sveikatos draudimo polisą (išskyrus tuos atvejus, kai kreipiamasi skubiai);
• asmeniškai arba per oficialų atstovą, vadovaujantis nustatytomis taisyklėmis, pateikti prašymą, kuriame nurodoma draudimo įmonės pasirinkimas;
• per mėnesį nuo pakeitimų įsigaliojimo išsiunčia draudikui informaciją apie paso keitimą ar persikėlimą;
• keičiant nuolatinę gyvenamąją vietą per mėnesį, pasirinkti naują draudiką.

Privalomojo sveikatos draudimo sistema Rusijos piliečiams ir kitiems apsidraudusiems asmenims numato medicinos įstaigų teikiamas paslaugas nemokamai. Jį sudaro trys pagrindiniai dalykai: draudikas, apdraustasis ir FFOMS. Pastarasis veikia kaip pirmųjų dviejų santykių reguliatorius.