Är du här: Sinnesorgan

Catad_tema Klinisk farmakologi - artiklar

Catad_tema Magsår - artiklar

Icke-steroid gastropati: moderna metoder för förebyggande och behandling

Publicerad i tidningen:
"Föreläsningar för läkare"; Gastroenterologi; Nr 3; 2011; s. 10-16.

Ph.D. A.F. Loginov
Institutet för avancerade medicinska studier av Federal State Institution "National Medical and Surgical Center uppkallad efter. N.I. Pirogov" Ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland

Termen "läkemedelsinducerad gastropati", som används i den moderna medicinens lexikon, är ett samlingsbegrepp som inkluderar dyspeptiskt syndrom, såväl som erosiva och ulcerösa lesioner i den övre mag-tarmkanalen (GIT), som utvecklas när man tar mediciner som är irriterande och skadlig effekt på slemhinnorna (MS) i magen och, mindre vanligt, tolvfingertarmen.

I allmänhet kan förändringar vid intag av sådana mediciner definieras som kemisk gastrit (enligt Sydney-klassificeringen), men morfologiska förändringar i gastrit, sårbildning och erosion, bestämda genom ljusmikroskopi av biopsimaterial, kan inte strikt karakteriseras som kemiska. Inflammatoriska förändringar i magslemhinnan detekteras i nästan 100% av fallen hos patienter som tar mediciner med ulcerogena effekter, och skiljer sig endast i svårighetsgraden och frekvensen av utvecklingen av erosiva och ulcerösa defekter i slemhinnan.

Den andra viktiga faktorn som specialister som använder NSAID i medicinsk praxis måste ta hänsyn till är den höga frekvensen av livshotande komplikationer som utvecklas mot bakgrund av erosiva och ulcerösa lesioner i slemmet, främst blödning.

Relevansen av problemet med förebyggande och behandling av NSAID-gastropati är utom tvivel. Gruppen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är extremt efterfrågad på reumatologiska och kardiologiska kliniker för behandling av smärta och ospecifika inflammatoriska processer. Under det senaste decenniet har förskrivning av NSAID för att minska risken för cancer hos patienter med precancerösa processer i kolorektalområdet, både genetiskt betingade och de som härrör från sjukdomar inom detta område, diskuterats aktivt. Från år till år växer indikationerna för användning och antalet läkemedel från NSAID-gruppen som blockerar det ”inflammatoriska” enzymet, cykliskt oxygenas typ 2 (COX-2), ökar.

Därför är förebyggande och korrekt behandling av gastroenterologiska biverkningar och komplikationer i samband med att ta NSAID av stor praktisk betydelse för specialister inom olika områden.

Mekanismer för utveckling av NSAID-gastropati

Hämning av produktionen av enzymet cyklooxygenas (prostaglandinsyntetas). COX är ett enzym som katalyserar syntesen i kroppen av biologiskt aktiva substanser - prostanoider, av vilka de viktigaste inkluderar prostaglandiner, tromboxan och prostacyklin. Gruppen av prostanoider utför funktionerna som mediatorer av smärta, implementering av vävnadsinflammation och reglering av adekvat frisättning av blodplättar. För mag-tarmkanalen är den viktigaste den funktionella aktiviteten hos ett av COX-isoenzymer, cykliskt oxygenas typ 1 (COX-1), fysiologisk, normalt ständigt närvarande i en levande organisms vävnader och säkerställer regleringen av de funktioner som beskrivs ovan . COX-2-isoformen detekteras inte i normala vävnader. Uttrycket av COX-2 induceras av inflammatoriska mediatorer (lipopolysackarider, interleukin-1, tumörnekrosfaktor alfa) från cellulära ämnen i kroppen (makrofager, monocyter, vaskulära endotelceller, etc.) och orsakar alla kliniska manifestationer av inflammatoriska processer - smärta, ökad kroppstemperatur, svullnad, organdysfunktion.

Direkt toxisk effekt. Baserat på deras molekylära struktur är de flesta NSAID svaga syror. När de tas oralt i maginnehållet joniseras de lätt, diffunderar in i cellerna i magslemhinnan och har, när de når en viss koncentration i epitelceller, en direkt skadlig effekt på intracellulära organeller och förstör epitelceller.

Systemisk toxisk effekt. NSAID, oavsett administreringsform (oral, injektion, rektal, lokal) kommer in i det systemiska blodomloppet och hämmar produktionen av muciner, försämrar mikrocirkulationen i magslemhinnan, minskar dess trofiska och reparativa egenskaper och minskar därigenom proliferationen av epitelceller av magslemhinnan, och följaktligen minska de skyddande faktorerna i slemhinnans skal.

Den ledande rollen i utvecklingen av NSAID-gastropati ges till hämningen av COX-1 genom att minska syntesen av skyddande (cytoskyddande) prostaglandiner PGE1 och PGE2, som reglerar syntesen av muciner, regionalt blodflöde och bikarbonatsekretion. Acetylsalicylsyra (ASA) anses med rätta vara "förfader" till NSAID. Populariteten och efterfrågan på detta läkemedel visas bäst av siffrorna: på 70-talet av 1900-talet konsumerades nästan 2 tusen ton ASA årligen i Storbritannien (i genomsnitt 2 tabletter per vecka för varje invånare). Redan i början av 1990-talet rekommenderade inhemska och västerländska reumatologiska riktlinjer ASA som ett förstahandsläkemedel för smärtlindring och antiinflammatorisk terapi för ledpatologi i en initial daglig dos på 3-4 g/dag.

Attityden till ASA-läkemedel, på grund av det ökande antalet biverkningar, återspeglar det berömda uttalandet av D. Lawrence och P. Benitt: "... om acetylsalicylsyra måste introduceras för närvarande, är det osannolikt att någon av de ansvariga personerna skulle ha modet att tillåta dess försäljning till befolkningen."

Enligt A.E. Karateeva, "... i händerna på en erfaren terapeut är NSAID ett pålitligt och bekvämt verktyg som gör att du snabbt kan lindra patientens lidande och förbättra hans livskvalitet. Men som alla verktyg är dessa läkemedel effektiva och säkra endast om de används korrekt. Tvärtom, den olämpliga användningen av NSAID utan att ta hänsyn till deras farmakologiska egenskaper och patientens individuella egenskaper resulterar ofta inte bara i besvikelse över deras effektivitet, utan också i utvecklingen av farliga, livshotande komplikationer." Det är därför taktiken för korrekt förskrivning, val av dos och bestämning av användningens varaktighet, övervakning av inte bara den direkta effekten, utan också möjliga biverkningar och komplikationer av NSAID, och om de utvecklas är snabb och adekvat behandling nyckeln till framgång i arbetet med patienten.

Förebyggande av NSAID-gastropati

De svåraste åtgärderna att implementera, som samtidigt ger ett bra resultat för att minska antalet biverkningar, är vägran att använda NSAID, minimering av den dagliga dosen av läkemedlet samtidigt som en adekvat antiinflammatorisk och smärtstillande effekt bibehålls. som att ersätta NSAID med en medicin från en annan grupp, utan skadlig effekt på mag-tarmkanalen. Tyvärr kan sådana åtgärder inte användas i alla kliniska fall.

En effektiv åtgärd för att förebygga komplikationer är valet av NSAID som är säkrare i förhållande till slemhinnorna i den övre mag-tarmkanalen.

När man tar läkemedel som lika blockerar COX-1 och COX-2 (icke-selektiva NSAID), såsom piroxikam och indometacin, utvecklas gastropati betydligt oftare än när man använder selektiva läkemedel som blockerar inflammatorisk COX-2 i större utsträckning och i i mindre utsträckning, "fysiologisk" COX-1, såsom voltaren och ibuprofen, meloxikam.

Att öka dosen av selektiva NSAID-preparat gör tyvärr risken för NSAID-gastropati lika med den vid användning av en icke-selektiv grupp läkemedel. Således, enligt en metaanalys av D. Henry et al. , den lägsta risken för komplikationer (gastrointestinal blödning och perforation) fann man vid användning av ibuprofen i låga doser, stora doser av ibuprofen var förknippade med samma risk för komplikationer som när man tog icke-selektiva NSAID. I en metaanalys av S.C. Lewis et al. den lägsta risken för gastrointestinal blödning erhölls för ibuprofen (oddskvot (OR) 1,7; 95 % konfidensintervall 1,1-2,5), för diklofenak var OR 4,9 (3,3-7,1), för indometacin - 6,0 (3,6-10,0), för naproxen - 9,1 (6,0-13,7), för piroxikam - 13,1 (7,9-21,8) och för ketoprofen - 34,9 (12,7-96,5).

Det finns också ett antal ytterligare faktorer som ökar risken för att utveckla NSAID-gastropati och mer betydande komplikationer (erosion och magsår, blödningar). Dessa inkluderar:

ålder över 65 år;

historia av magsår;

stora doser och/eller samtidig användning av flera NSAID;

samtidig användning av antikoagulantia;

samtidig behandling med glukokortikosteroider;

varaktighet av NSAID-behandling;

förekomsten av en sjukdom som kräver långvarig användning av NSAID;

kvinna;

rökning;

dricker alkohol;

förekomst av Helicobacter pylori-infektion.

Användningen av cytoprotektiva läkemedel som förbättrar de skyddande egenskaperna hos den gastrointestinala slemhinnan från skador av NSAID är ineffektiv både för att lindra manifestationerna av dyspepsi och för att minska antalet biverkningar av NSAID hos patienter i riskzonen, därför finns det för närvarande ett behov att förskriva cytoprotektorer (misoprostol etc.) vid användning av NSAID är inte erkända av alla forskare och används sällan i praktiken.

Frågor om läkemedelsprevention av biverkningar och komplikationer vid intag av NSAID diskuteras på internationella specialistforum. Idag är den mest effektiva metoden samtidig användning av NSAID och cytoprotektorer eller, mer effektivt, läkemedel som minskar den syraproducerande aktiviteten i magen (antisekretoriska läkemedel).

Användning av effektiva läkemedel som minskar produktionen av sura joner och följaktligen minskar graden av sur aggression, främst protonpumpshämmare (PPI), kan avsevärt minska risken för blödning i mag-tarmkanalen, utveckling och återfall av sår av den övre mag-tarmkanalen, och minskar också svårighetsgraden av dyspepsi. Samtidigt har enligt A.E. Karateev, kombinationen av ett selektivt NSAID och ett PPI är säkrare än kombinationen av ett icke-selektivt NSAID och ett PPI. Detta bekräftas av resultaten från liknande utformade 6-månaders randomiserade kontrollerade studier VENUS och PLUTO (n = 1378). Enligt de erhållna resultaten observerades uppkomsten av sår hos patienter som fick PPI i en dos på 20 och 40 mg, medan de tog icke-selektiva NSAID, uppkomsten av sår hos 7 respektive 5 % av patienterna, medan endast hos de som fick selektiva NSAID 1 och 4 % (s< 0,05) .

Bekräftelse på behovet av profylaktisk administrering av syraproduktionshämmare samtidigt med NSAID hittades också i resultaten av fas II-studierna OMNIUM och ASTRONAUT. Omeprazol i en daglig dos på 20 mg var mer effektivt för sekundärt förebyggande av erosiva och ulcerösa lesioner i den övre mag-tarmkanalen än misoprostol 400 mg och ranitidin 300 mg. Effektivitetskriterierna var: frånvaro av sår, mindre än 5 erosioner av den gastroduodenala slemhinnan, måttlig dyspepsi. Möjliga metoder för primär prevention inkluderar användningen av PPI eller misoprostol, såväl som H. pylori-utrotning. Postulatet att utrotning av H. pylori, om den genomförs innan en behandling med NSAID påbörjas, minskar förekomsten av sårbildning, ingår i bestämmelserna i Maastricht-konsensus tredje.

Behandling av erosiva och ulcerösa lesioner orsakade av att ta NSAID

Denna slutsats är baserad på resultaten från flera kliniska prövningar, framför allt OMNIUM (som jämför effektiviteten av omeprazol och misoprostol vid behandling av sår orsakade av NSAID) och ASTRONAUT (jämför effektiviteten av omeprazol och ranitidin). Dessa studier genomfördes enligt samma design i två faser: behandling - med bestämning av effektivitet vid 4, 8 och 16 veckor, och en sekundär preventiv fas (6 månader). Studierna inkluderade patienter som kroniskt tog NSAID (med reumatoid artrit eller artros) med endoskopiskt bekräftade magsår, duodenalsår och/eller erosioner (minst 10 erosioner av gastroduodenalslemhinnan).

Resultaten av omeprazols effektivitet vid läkning av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen (duodenum) orsakade av NSAID, jämfört med misoprostol, presenteras i tabell 1.

Bord 1.

Läkning av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av NSAID-preparat efter 8 veckors behandling, enligt OMNIUM- och ASTRONAUT-studierna

Det visade sig att omeprazol (vid en dos på 20 mg) är signifikant mer effektivt för ärrbildning av magsår än misoprostol (p = 0,004). Det visade den största fördelen vid ärrbildning av duodenalsår (s< 0,001). Интересно отметить, что при заживлении гастродуоденальных эрозий более выраженное действие оказывал синтетический аналог простагландина мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем при его применении у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием препарата. Омепразол в дозах 20 мг и 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении всех указанных поражений.

I dessa studier användes det första av de moderna läkemedlen från gruppen av antisekretoriska läkemedel - protonpumpshämmare - omeprazol. Idag har läkare andra representanter för denna klass av syraproduktionshämmare till sitt förfogande (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol). Verkan av denna grupp av läkemedel är baserad på mekanismen för att blockera transmembran protonöverföring, utförd av ett specifikt enzym - H + /K + -beroende ATPas eller "protonpump". Tillförlitlig hämning av inträdet av vätejoner i magsäckens lumen ger en dubbel effekt: förutsättningar skapas för adekvat reparation av CO genom att minska maginnehållets aggressiva egenskaper, och att ändra pH i magsaft till pH 5-6 minskar aktivering av pepsinogen till pepsin till 20-30 % av de ursprungliga värdena, vilket minskar magsaftens proteolytiska egenskaper och därför minskar risken för autolys av en blodpropp (trombus), vilket minskar risken för återkommande blödningar på grund av lyset av en blodpropp bildad i ett blödande kärl.

Det speciella med alla PPI är att den aktiva formen av dessa föreningar, sulfenamid, som är en katjon, inte passerar genom cellmembran, förblir inuti tubuli och har inga biverkningar. Aktiveringshastigheten och effektiviteten av PPI-användning beror på mediets pH och värdet på dissociationskonstanten (pKa) för varje läkemedel. Den optimala pH-nivån för alla PPI är mellan 1,0 och 2,0.

PPI är de mest kraftfulla blockerarna av magsekretion hittills. De hämmar syraproduktionen med nästan 100 %, och på grund av den nästan fullständiga irreversibiliteten av fixering med enzymet, kvarstår effekten i flera dagar, och återställandet av syraproduktionen sker efter 4-5 dagar, och därför är reboundfenomenet inte typiskt för dem.

PPI, särskilt läkemedel av de senaste generationerna, binder selektivt till två cysteinmolekyler i protonkanalen och har en starkare effekt på H + /K + -ATPas, nästan utan effekt på cytokrom P450 och utan att interagera med andra läkemedel, vilket tillåter deras användning i olika terapeutiska kombinationer.

Läkemedlet pantoprazol Controloc i en daglig dos på 40 mg är ett säkert och högeffektivt val av läkemedel för förebyggande och behandling av gastropati och erosiva och ulcerösa förändringar orsakade av intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, inklusive hos äldre patienter med samtidiga sjukdomar kräver läkemedelsbehandling.

Användningen av moderna PPI åtföljs sällan av biverkningar. Men vid långvarig användning utvecklas måttlig hypergastrinemi med en lätt ökning av antalet enterokromaffinliknande (ECL) celler, vilket orsakas av reaktionen av G-celler i magen och tolvfingertarmen som svar på en ökning av pH i magens antrum.

Kliniska egenskaper hos NSAID-gastropati: klinisk bild med ett minimalt antal besvär, ofta av dyspeptisk natur, mildhet eller fullständig frånvaro av signalsmärta på grund av den smärtstillande effekten av NSAID; förekomsten av läkemedelsbelastning i samband med behandlingen av den underliggande sjukdomen (NSAID eller NSAID i kombination med läkemedel från andra grupper) tvingar läkaren att mer noggrant välja både förebyggande och terapeutiska medel i händelse av dyspepsi eller erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen tarmkanalen. Med hänsyn till forskning under senare år uppfyller protonpumpshämmare alla dessa krav. Med tanke på den höga effektiviteten av PPI för syraberoende sjukdomar, måste läkaren välja en av typerna av H + /K + -ATPashämmare. Den avgörande faktorn i valet är inte hastigheten för att blockera den transmembrana transporten av vätejoner och den tidiga smärtlindringen (som regel är den inte uttryckt eller frånvarande), utan den gradvisa och långvariga och intensiva hämningen av syraproduktionen .

Av protonpumpshämmarna på marknaden har pantoprazol (Controloc) de listade egenskaperna, vars biotillgänglighet är 77%, bindning till plasmaproteiner är 98% och den maximala koncentrationen av läkemedlet i plasma uppnås 2-4 timmar efter administrering. Matintag, såväl som administreringssättet för läkemedlet (oralt eller intravenöst) påverkar inte dess farmakokinetik. Jämfört med andra protonpumpshämmare har Controloc liten effekt på aktiviteten av cytokrom P450-systemet, vilket klart minskar dess effekt på den metabola elimineringen av samtidigt intagna läkemedel jämfört med omeprazol eller lansoprazol. Vid behandling av erosiva och ulcerösa lesioner medan du tar NSAID, rekommenderas pantoprazol att användas i en dos på 40 mg/dag, och mer effektiv undertryckning av magsekretionen inträffar när du tar läkemedlet på morgonen. Användning av pantoprazol är också indicerat i syfte att långsiktigt underhållsförebygga ulcerösa lesioner i den övre mag-tarmkanalen. Enligt H. Heinze et al. , användningen av pantoprazol för behandling av patienter med magsår i 10 år eller mer åtföljdes inte av återfall av sjukdomen och betydande biverkningar, vilket helt uppfyller kraven för läkemedlet för förebyggande och behandling av NSAID-gastropati.

Vid långvarig användning av Controloc ökar koncentrationen av gastrin i blodet. Enligt vissa författare, ett år efter behandlingen, ökar gastrininnehållet i genomsnitt 3 gånger, enligt andra - 2 gånger nås platån den 9: e månaden av att ta läkemedlet. Innehållet av ECL-celler under behandlingsåret ökar något - från 0,19 till 0,24%. Dessa data tyder på att pantoprazol Controloc är lika säkert som andra PPI.

Samtidigt ackumuleras inte Controloc, till skillnad från omeprazol och esomeprazol, i kroppen efter att ha tagit upprepade doser. Linjär farmakokinetik säkerställer läkemedlets effektivitet under hela behandlingsförloppet, från och med den första dagen av dess administrering. Farmakokinetiska indikatorer (AUC - 5,35 mg x h/l, maximal koncentration i blodplasma - 5,26 mg/l, halveringstid - 1,11 timmar) efter intravenös administrering av Controloc i en dos på 30 mg/dag i 5 dagar visade sig vara jämförbara till de som erhållits efter sin enda intravenösa administrering.

Således kan det hävdas att läkemedlet pantoprazol Controloc i en daglig dos på 40 mg är ett säkert och högeffektivt val av läkemedel för förebyggande och behandling av gastropati och erosiva-ulcerösa förändringar orsakade av att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, inklusive hos äldre patienter med samtidiga sjukdomar som kräver läkemedelsbehandling.

Litteratur

1. Gastroenterologi och hepatologi: diagnos och behandling / Ed. A.V. Kalinina, A.F. Loginova, A.I. Khazanova. M.: MEDpress-inform, 2011. 864 sid.
2. Isakov V.A. Säkerhet för protonpumpshämmare under långvarig användning // Klinisk farmakologi och terapi. 2004. T. 13. Nr 1. P. 26-32.
3. Karateev A.E. Hur man korrekt använder icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel // Bröstcancer. 2009. T. 17. Nr 21. P. 1426-1434.
4. Karateev A.E. Behandling och läkemedelsprevention av NSAID-gastropati: grundläggande principer // Farmateka. 2011. Nr 6
5. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B., Kukushkin M.L., Drozdov V.N., Isakov V.A., Nasonov E.L. Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: kliniska rekommendationer. M.: IMA-PRESS, 2009. 167 sid.
6. Lapina T.L. Gastropati inducerad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: klinisk betydelse, behandling, förebyggande // Consilium-Medicum. 2001. T. 3. Nr 9
7. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Klinisk effekt och säkerhet av pan-toprasol vid svår syra-peptisk sjukdom under upp till 10 års underhållsbehandling // Tarm. 2003. Vol. 52. Suppl. 6. P. A63.
8. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J.T. Variabilitet i risk av gastrointestinala komplikationer med individuella icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: resultat av en kollaborativ metaanalys // BMJ. 1996. Vol. 312. Nr 7046. P. 1563-1566.
9. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 34. Nr 5. S. 185-194.
10. Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Dos-responssamband mellan individuella icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NANSAID) och allvarliga övre gastrointestinala blödningar: en metaanalys baserad på individuella patientdata // Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. Vol. 54. Nr 3. P. 320-326.
11. Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. NSAID-skada i mag-tarmkanalen: bevis på att NSAID interagerar med fosfolipider för att försvaga den hydrofoba ytbarriären och inducera bildandet av instabila porer i membran // J. Pharm. Pharmacol. 2006. Vol. 58. Nr 11. P. 1421-1428.
12. Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Räddningsstrategier mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelsinducerade gastroduodenala skador // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 24. Nr 7. P. 1169-1178.
13. Rao P., Knaus E.E. Utveckling av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): hämning av cyklooxygenas (COX) och vidare // J. Pharm. Pharm. Sci. 2008. Vol. 11. Nr 2. P. 81s-110s.
14. Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Terjung A., Thomas K.B., Luhmann R., Fischer R. Förebyggande av NSAID-associerade gastrointestinala lesioner: en jämförelsestudie pantoprazol kontra omeprazol // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. N:o 8. P. 17471755.
15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. Prevention of ulcers av esomeprazol hos riskpatienter som använder icke-selektiva NSAID och COX-2-hämmare // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Nr 4. P. 701-710.
16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. En jämförelse av omeprazol med ranitidin för sår associerade med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Syrasuppressionsförsök: Ranitidin mot Omeprazol för NSAID-associerad sårbehandling (ASTRONAUT) Studiegrupp // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. Nr 11. P. 719-726.

... förekomsten av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) med en kombination av unika egenskaper: smärtstillande, antiinflammatoriska, febernedsättande och blodplättsdämpande läkemedel bestämmer deras extremt breda användning inom alla områden av medicinen.

... NSAID-preparat intar en speciell plats som de mest använda och ledande i frekvensen av biverkningar.

... mer än 30 miljoner människor i världen tar NSAID dagligen, varav i 2/3 av fallen tas denna klass av läkemedel utan läkares ordination eller övervakning.

... den medicinska och sociala betydelsen av problemet är sådan att reumatologer ofta kallar NSAID-gastropati för den "andra reumatiska sjukdomen."

________________________________________________________

NSAID-gastropati(NSAID-gastropathy; term föreslagen 1986 av S. H. Roth)– dessa är erosiva och ulcerösa lesioner i gastroduodenalzonen förknippade med användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och som har en karakteristisk klinisk och endoskopisk bild.

Kliniska manifestationer av NSAID-gastropati presenteras av följande symtom: illamående, ibland kräkningar, en känsla av tyngd och epigastrisk smärta, uppblåsthet, anorexi och andra dyspeptiska störningar.

Ungefär 50% patienter som lider av NSAID-gastropati, kan sjukdomen förekommer praktiskt taget utan symtom. Sådana livshotande tillstånd som ulcerösa erosiva lesioner i slemhinnan i magen och tolvfingertarmen, blödning kan vara det första och enda tecknet på patologiska förändringar i mag-tarmkanalen, vilket är särskilt viktigt hos äldre patienter. Dessutom kan icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel ganska ofta, på grund av särdragen hos deras antiprostaglandinaktivitet, "maskera" symtomen på gastrointestinal patologi, och därigenom komplicera diagnosen och behandlingen av sjukdomen.

För att förstå patogenesen av NSAID-gastropati är det nödvändigt att först överväga verkningsmekanismen för NSAID.. Verkningsmekanismen för NSAID är densamma för alla undergrupper av läkemedel och baseras på hämning av enzymet cyklooxygenas (COX), som spelar en nyckelroll i syntesen av arakidonsyrametaboliter - prostaglandiner, som har en pro-inflammatorisk effekt och är direkt involverade i termoreglering och bildandet av smärta. Genom att hämma detta enzym minskar NSAID:s manifestationer av inflammation. Det finns två isoformer av COX - COX-1 och COX-2. COX-1 reglerar syntesen av prostaglandiner, som säkerställer den fysiologiska aktiviteten hos magslem, blodplättar och njurepitel. COX-2 är involverad i produktionen av prostaglandiner i området för inflammation.

En av de mest underbyggda synpunkterna på patogenesen av NSAID-gastropatiär att dessa specifika komplikationer av terapi orsakas av icke-selektiv undertryckning av prostaglandinsyntes.

Patogenesen av NSAID-gastropati är baserad på två koncept:
(1) begreppet lokal skadlig effekt av NSAID: eftersom de är derivat av svaga organiska syror, joniseras de flesta NSAID i den sura miljön i magen inte och penetrerar genom hydrofoba membran in i epitelcellers cytosol, vilket orsakar uppkomsten av erosioner och till och med grunda sår, främst i de övre delarna av magen (denna mekanism för att inducera gastropati är särskilt relevant under de första dagarna av NSAID-behandling);
(2) cyklooxygenaskoncept (icke-selektiv hämning av prostaglandinsyntes): genom att hämma den konstitutionella isoformen av COX-1, orsakar NSAID en brist på prostaglandin I2, vilket leder till en försämring av blodflödet i magväggen; en minskning av syntesen av prostaglandin E2 leder till en minskning av utsöndringen av bikarbonater och slem, till en ökning av syraproduktionen, vilket ökar obalansen mellan försvars- och aggressionsfaktorer, främjar ulcerogenes (denna mekanism har försenat utvecklingen).

Med hänsyn till ovanstående blir det tydligt att till och med minskning av dosen av NSAID, byte till rektal eller parenteral administreringsväg av NSAID, liksom användning av läkemedel som skyddar mag-tarmslemhinnan löser inte problemet med risken för NSAID gastroduodenopati, eftersom detta inte är resultatet av en lokal, utan av en systemisk reaktion av kroppen.

Förklaring till punkt (2)> Det finns minst två cyklooxygenasisoenzymer som hämmas av NSAID. Det första isoenzymet - COX-1 - kontrollerar produktionen av prostaglandiner (PGs), som reglerar integriteten av slemhinnan i mag-tarmkanalen, trombocytfunktion och njurblodflöde, och det andra isoenzymet - COX-2 - är involverat i syntes av PGs under inflammation. Dessutom saknas COX-2 under normala förhållanden, men bildas under påverkan av vissa vävnadsfaktorer som initierar det inflammatoriska svaret (cytokiner och andra). I detta avseende antas det att den antiinflammatoriska effekten av NSAID beror på hämning av COX-2, och deras oönskade reaktioner beror på hämning av COX-1. Förhållandet mellan aktiviteten hos NSAID när det gäller blockering av COX-1/COX-2 tillåter oss att bedöma deras potentiella toxicitet. Ju lägre detta värde är, desto mer selektivt är läkemedlet för COX-2 och desto mindre giftigt. Till exempel, för meloxikam är det 0,33, diklofenak - 2,2, tenoxikam - 15, piroxikam - 33, indometacin - 107. Hämning av COX (prostaglandinsyntes) leder också till NSAID-gastropati genom en avmattning i cellproliferation, jontransport, destabilisering av sulfhydryl. komponenter i cellmembran och lysosomer, hämning av syntesen av ytaktiva fosfolipider och cAMP, genom aktivering av neutrofiler. Dessa processer förekommer i alla delar av den gastroduadenala zonen, men är mest uttalade i antrum av magen, där det finns en högre täthet av prostaglandinreceptorer, därför är favoritlokaliseringen av NSAID-gastropati antrum i magen.

Kriterier för diagnos av NSAID-gastropati (Research Institute of Rheumatology, Moskva, V. A. Nasonova tillsammans med anställda, 1991):
uppkomsten av akuta, vanligtvis multipla gastroduodenala erosioner och/eller sår med en övervägande lokalisering i antrum av magen under användning av NSAID;
frånvaro av lokal inflammation och histologiska tecken på gastrit;
lågsymptomatisk eller asymtomatisk förlopp och frekvent manifestation av komplikationer;
sårs tendens att läka när NSAID sätts ut.

Riskfaktorer för NSAID-gastropati:
etablerade riskfaktorer:
äldre ålder;
historia av gastroduodenala sår eller gastrointestinala blödningar, andra gastroenterologiska sjukdomar;
samtidiga sjukdomar och syndrom (arteriell hypertoni, hjärt-, lever-, njursvikt) och deras behandling (angiotensinomvandlande enzymhämmare, diuretika);
kombinerat med NSAID, tar antikoagulantia, glukokortikoider eller andra NSAID (förutom låga doser av acetylsalicylsyra);
ta höga doser av NSAID;
varaktigheten av NSAID-behandlingen är mindre än 3 månader;
användning av NSAID med lång halveringstid och COX-2 icke-selektiv.
möjliga riskfaktorer:
närvaro av reumatoid artrit;
kvinna;
rökning;
alkoholkonsumtion;
Helicobacter pylori-infektion (diskutabelt).

Man tror att NSAID inte påverkar graden av H. pylori-kontamination av slemhinnan i gastroduodenalzonen, aktiviteten och graden av inflammation vid H. pylori-inducerad gastrit, men kan orsaka förvärring av magsår. Alla NSAID (oavsett COX-selektivitet) bromsar läkningen av magsår.

Grad av risk för att utveckla NSAID-gastropati:
låg risk att utveckla NSAID-gastropati - har patienter utan en enda etablerad riskfaktor (de kan ordineras traditionella icke-selektiva NSAID);
måttlig risk att utveckla NSAID-gastropati - patienter med minst en identifierad risk (företräde bör ges till en COX-2-hämmare);
Patienter med två riskfaktorer har en hög risk att utveckla NSAID-gastropati.

Risken för gastrointestinala blödningar är ganska hög vid både riktad korttids- och långtidsanvändning av NSAID. Samtidigt finns det all anledning att tro att det är användningstiden som är mest ansvarig för den största faran med även receptfria NSAID.

Behandlingsalgoritm för NSAID-gastropati:
lösa frågan om möjligheten att avbryta behandlingen med NSAID;
om detta är möjligt bör protonpumpshämmare (PPI) i standarddoser eller histamin H2-receptorblockerare förskrivas;
om det är omöjligt att avbryta NSAID, ordineras PPI;
behandling varar från 4 till 8 veckor och kombineras med utrotning av H. pylori enligt indikationer.

Tidiga subkardiella erosioner kräver vanligtvis inte utsättande av mediciner. Om ulcerösa lesioner upptäcks i något skede av NSAID-behandlingen är det mest rationella att avbryta behandlingen med NSAID eller en COX-2-hämmare och förskriva en PPI (omeprazol, lansoprazol) i en standarddos (i framtiden misoprostol). Samma läkemedel används när det inte är möjligt att sluta ta NSAID. Vid behandling av NSAID-inducerad dyspepsi (i frånvaro av gastropati) är det tillåtet att förskriva en PPI i en standarddos (men inte misoprostol, eftersom det under de första två veckorna ofta orsakar buksmärtor och diarré, i sådana fall är det engångsdos på 200 mcg halveras, och förekomsten av metrorragi hos postmenopausala kvinnor tvingas avbryta läkemedlet).

Förebyggande av NSAID-gastropati

Förebyggande av tidig NSAID-gastropati: användning av NSAID i rektala suppositorier, injektioner och enteraltabletter, topikal NSAID-behandling (applicering av salvor, krämer, geler på drabbade leder, etc.).

Förebyggande av NSAID-gastropati enligt storskaliga kontrollerade studier:
val av COX-2-hämmare;
eller att välja minimalt toxiska traditionella NSAID (ibuprofen, diklofenak) i låga doser;
användningen av en kombination av traditionella NSAID med en syntetisk analog av prostaglandiner (misoprostol);
eller användning av en kombination av traditionella NSAID med valfri PPI i en standarddos.

Om halsbränna, smärta i den epigastriska regionen eller illamående uppträder eller förvärras, är EGD indicerat för patienter som tar NSAID för att besluta om ytterligare taktik för patienthantering och möjligheten till ytterligare behandling med NSAID. Det bör också beaktas att det inte finns någon överensstämmelse mellan de kliniska manifestationerna av NSAID-gastropati och endoskopiska "fynd", därför är endoskopisk kontroll, särskilt i de tidiga stadierna av behandlingen (de första 1–2 månaderna), en obligatorisk och adekvat metod för att förhindra allvarliga komplikationer.

Taggar:
Beskrivning för tillkännagivandet:
Start av aktivitet (datum): 2013-06-25 06:35:00
Skapad av (ID): 1

NSAID-inducerad gastropati

RCHR (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Kliniska protokoll från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan - 2018

Smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel, ospecificerade (Y45.9), Dyspepsi (K30), Andra smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel (Y45.8), Andra sjukdomar i magen och tolvfingertarmen (K31), Andra icke- steroida antiinflammatoriska läkemedel (Y45.3 ), gastrointestinala blödningar, ospecificerad (K92.2), magsår, ospecificerad (K27), 4-aminofenolderivat (Y45.5), propionsyraderivat (Y45.2), salicylater ( Y45.1), Duodenalsår (K26), Magsår (K25)

Gastroenterologi

allmän information

Kort beskrivning

Godkänd
Gemensam kommission för hälso- och sjukvårdens kvalitet
Hälsoministeriet i Republiken Kazakstan
från 19 april 2019
Protokoll nr 63

NSAID-IGP- dessa är erosiva och ulcerösa lesioner (EPL) i mag-tarmkanalen, som uppstår i kronologiskt samband med användning av NSAID och/eller acetylsalicylsyra (ASA) läkemedel.

INLEDANDE DEL

Protokollnamn: Gastropati inducerad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

ICD-10 kod(er):
Gastropati inducerad av att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs-IGPs) ingår inte i International Classification of Diseases, 10:e revisionen (ICD-10).
Läkemedel som leder till skador på slemhinnan (MT) i den gastroduodenala zonen (GDZ) presenteras i tabell 1.

Tabell 1. Läkemedel som påverkar HDZ negativt enligt ICD 10

Y45	Smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel
Y45.1	Salicylater.
Y45.2	Propionsyraderivat.
Y45.3	Andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.
Y45.5	Antireumatiska läkemedel.
Y45.8	Andra smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel.
Y45.9	Smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska läkemedel, ospecificerat.

Tabell 2. Sjukdomar i matsmältningssystemet (ICD 10)

Genom att kombinera koderna för dessa läkemedel och sjukdomar i mag-tarmkanalen enligt ICD-10 (tabell 2) är det möjligt att formulera en diagnos av NSAID-IGP.
Exempel på diagnosformulering:

"NSAID-gastropati: magsår (GU) komplicerat av blödning" (Y 45,8, K 25, K 92,2);
"NSAID-gastropati: duodenalsår (DU) i samband med intag av acetylsalicylsyra (ASA), dyspepsi" (Y45.1, K26, K30)

Datum för protokollutveckling: 2018

Förkortningar som används i protokollet:

AAT	trombocythämmande terapi
AG	arteriell hypertoni
FRÅGA	acetylsalicylsyra
BN 2 RG	histamin H2-receptorblockerare
MEN	snabbt ureastest
BHA	biokemisk analys
GDZ	gastroduodenal zon
DPK	tolvfingertarmen
Bostäder och kommunal service	gastrointestinala blödningar
Mag-tarmkanalen	mag-tarmkanalen
IHD	hjärtischemi
IPP	protonpumpshämmare
PM	medicin
NSAID	icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
NSAID-IGP	NSAID-inducerad gastropati
UAC	allmän blodanalys
OBP	bukorgan
CO	slemhinna
SÅ DPK	tolvfingertarmens slemhinna
kylvätska	magslemhinnan
Ultraljud	ultraljud
EGDS	zophagogastroduodenoskopi
JAG SKULLE	Magsår
YaDPK	duodenalsår
YAZH	magsår
H. pylori	Helicobacter pylori

Protokollanvändare: gastroenterologer, terapeuter, allmänläkare, kardiologer, reumatologer, neurologer.

Bevisnivåskala:

A	En högkvalitativ metaanalys, systematisk genomgång av RCT eller stora RCT med mycket låg sannolikhet (++) för bias, vars resultat kan generaliseras till en lämplig population.
I	Högkvalitativ (++) systematisk genomgång av kohort- eller fallkontrollstudier, eller högkvalitativa (++) kohort- eller fallkontrollstudier med mycket låg risk för bias, eller RCT med låg (+) risk för bias, resultat som kan generaliseras till en lämplig population.
MED	Kohort- eller fallkontrollstudie eller kontrollerad studie utan randomisering med låg risk för bias (+), vars resultat kan generaliseras till den relevanta populationen eller RCT med mycket låg eller låg risk för bias (++ eller +), vars resultat inte kan fördelas direkt till den relevanta populationen.
D	Fallserier eller okontrollerad studie eller expertutlåtande

Klassificering

Klassificering av NSAID-IGP:

1. Etiologisk faktor (läkemedelsindicerat).
2. Processlokalisering:

mage, oftast antrum
tolvfingertarmen (sällsynt)

3. Morfologisk variant: akuta och/eller kroniska erosioner eller sår.
4. Mått på den erosiva eller ulcerösa defekten (storlek i cm).
5. Komplikationer (visar datum): blödning, penetration, perforering, etc.
6. På grund av samband med Helicobacter pylori-infektion ( H. pylori): associerad eller oassocierad.

Diagnostik

DIAGNOSTISKA METODER, FÖRSÄTTNINGAR OCH PROCEDURER

Diagnostiska kriterier

Klagomål patienter för en brännande känsla, en känsla av tyngd i den epigastriska regionen, illamående, halsbränna som uppstår efter att ha tagit NSAID. Mindre vanligt upplever patienter med EJP GDZ intensiv smärta i den epigastriska regionen och dyspeptiska störningar. Oftast uppstår smärta hos patienter med djupa sår. I viss utsträckning förklaras fenomenet "tysta sår" av den smärtstillande effekten av NSAID och hämning av biosyntesen av prostaglandiner - förmedlare av smärta och inflammation.

Anamnes
NSAID-IGPs observeras hos patienter över 65 år, oftare hos kvinnor, när de tar både icke-selektiva och selektiva cyklooxygenas 1- eller 2-hämmare (COX-1/2), lågdosacetylsalicylsyra (LDA) och antikoagulantia (UDA) . Historia inkluderar ofta rökning, dricka alkoholhaltiga drycker (UD B), magsår (PU) eller gastrointestinal blödning (GIB) (UDA) . Återfall av NSAID-IGP förekommer vid fortsatt användning och beror på läkemedlets dos (UD B):

att överskrida standarddosen med 1,5 gånger ökar risken med 2,8 gånger,
Att överskrida standarddosen med 3 gånger ökar risken 8 gånger.

Fysisk undersökning hos patienter med okomplicerad EJP kan SO GDZ avslöja smärta vid palpation i den epigastriska och/eller pyloroduodenala regionen.
N.B.. Komplikationer av NSAID-IGP.
Oavsett användningslängd och administreringssätt kan alla NSAID, såväl som NDA som en del av antitrombocythämmande terapi (AAT), potentiellt orsaka EP med GDZ. De vanligaste och farligaste komplikationerna av NSAID-IGP är infektioner i mag-tarmkanalen, vars dödlighet är ganska hög. Tecken på mag-tarmkanalen är melena, anemi, smärta i övre delen av buken, en historia av mag-tarmkanalen, mag-tarmkanalen, hjärt- och kärlsjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar, diabetes mellitus. NSAID används i 0,5 till 3 månader. NSAID och infektion H. pyloriär oberoende riskfaktorer för infektioner i mag-tarmkanalen hos patienter över 60 år.

Laboratorieforskning
Allmän blodanalys. När hemoglobin- och röda blodkroppar i blodet minskar hos patienter med NSAID-IGP, rekommenderas:
- bestämning av serumjärn och ferritin i blodet;
- test av ockult blod i avföring.

Instrumentala studier:
Endoskopiska egenskaper hos NSAID-IGP : blödningar, erosioner, sår, blödningar. ENP är lokaliserade främst i antrum av magen. Akuta sår är vanligtvis enstaka, ytliga och små i storlek, läker utan ärrbildning. DUPC:er är mindre vanliga än DU:er ungefär 1:4.
Baserat på arten och antalet EJP med GDZ, upptäckt under esophagogastroduodenoscopy (EGDS), bedöms NSAID-IGP med hjälp av Lanza-skalan (tabell 3).

Tabell 3. Endoskopisk Lanza-poängklassificering av lesioner i SDG

Med NSAID-IGP finns det en obalans mellan den kliniska bilden och endoskopiska förändringar. Därför är EGDS den enda och korrekta metoden för att identifiera EJP med GDZ. Det är också nödvändigt att studera den histologiska bilden av biopsiprover.

Morfologisk bild av NSAID-IGP- neutrofil infiltration av interepiteliala utrymmen och foveolär hyperplasi i kylvätskan.

H.pylori upptäckts hos 40-60 % av patienterna som tar NSAID. Som en förstahandsdiagnostisk metod rekommenderas att använda ett snabbt ureastest (RUT) i biopsiprover av kylvätskan och bestämning av antikroppar (AB) mot H. pylori i avföring (avföringstest).

Lista över ytterligare diagnostiska åtgärder:

Ultraljud av bukorganen - enligt indikationer (med samtidig patologi i det hapatobiliära systemet);
biokemiskt blodprov: totalt bilirubin och dess fraktioner, totalt protein, albumin, kolesterol, ALT, AST, glukos, amylas - (med samtidig patologi i det hapatobiliära systemet);
Röntgen av magen med bariumkontrast utförs vid pylorusstenos, närvaron av kontraindikationer och patientens vägran att genomgå endoskopi.

Indikationer för samråd med specialister

Indikationer	Kliniska tecken	Specialistkonsultationer
Sår eller erosion av magen, komplicerad av mag-tarmkanalen	Blek hud, takykardi, svaghet, yrsel, melena, kräkningar kaffesump, hypotoni + Gregersen-reaktion (avföring för ockult blod) UAC - Minskad hemoglobinnivå, antal röda blodkroppar, BCA-blod - minskning av serumjärn	Hematolog kirurg,
Magsår komplicerat av perforering av mag-tarmkanalen	Symtom på akut buk - dolksmärta i buken, brädformad buk, kall klibbig svett, takykardi, sänkt blodtryck, + se Shchetkin Blumberg,	Kirurg
Pylorisk stenos	Ljudet av stänk i magen efter att ha druckit vätska, mat, svår svaghet efter att ha ätit, svett, blekhet, viktminskning. - förträngning av pyloruskanalen vid röntgenundersökning av mag-tarmkanalen med bariumkontrast	Kirurg

Diagnostisk algoritm: (diagram)

Figur 1. Algoritm för att diagnostisera NSAID-inducerad gastropati

Differentialdiagnos

Differentialdiagnos och motivering för ytterligare studier
Huvudkriterierna för NSAID-IGP är patientens höga ålder, medicinska historia, vars detaljer gör det möjligt att fastställa faktumet att ta NDA som en del av AAT hos patienter med kranskärlssjukdom (CHD) och arteriell hypertoni (AH), samt ta NSAID hos patienter med reumatiska sjukdomar, kollagenoser, med sjukdomar i rörelseapparaten och hos neurologiska patienter. När man verifierar diagnosen bör man ta hänsyn till spektrumet av gastrointestinala sjukdomar som uppstår med symtom på magdyspepsi och buksmärtor. Differentialdiagnos och motivering till ytterligare undersökningar presenteras i tabell 4.

Tabell 4. Differentialdiagnos av NSAID-gastropati

Diagnos	Skäl för differentialdiagnos	Undersökningar	Uteslutningskriterier för diagnos
Stresserosioner och sår i mag-tarmkanalen		EGDS - akut EJP av olika avdelningar i mag-tarmkanalen. (-) tester för H.pylori (+/-) reaktion på ockult blod i avföring	kräkningar "kaffesump", melena, tecken på anemi. Smärtsyndromets art Orsaksfaktorer: t allvarligt trauma, massiva brännskador, sepsis, chock, trauma, operation, hjärtinfarkt, multipel organsvikt
Peptiskt sår i tolvfingertarmen	Buksmärtor och/eller känsla av tyngd i magen och tidig mättnad efter att ha ätit	UAC: järnbristanemi (IDA) BCA: minskade järnnivåer i serum EGDS - Ulcerös defekt i tolvfingertarmen, Histologi av biopsiprover - Kronisk antral gastrit och duodenit. (+/-) reaktion på ockult blod i avföringen, (+/-) tester för H. pylori	Ung ålder, vanligtvis män, astenisk byggnad, Smärtsyndromets natur är sent, "hungrig" efter 2-3 timmar, nattsmärta i pyloroduodenalområdet, säsongsbetonad (vår-höst) karaktär av återfall (+/-) melena
Magsår	Buksmärtor och/eller känsla av tyngd i magen och tidig mättnad efter att ha ätit	UAC: järnbristanemi (IDA) BCA: minskade järnnivåer i serum Röntgen - för pylorusstenos EGDS - Ulcerös defekt, oftast på magsäckens mindre krökning, omgiven av ett inflammatoriskt skaft, täckt med fibrin Histologi av biopsiprover - antral gastrit, måttlig atrofi i fundus (+/-) tester för H. pylori (+/-) reaktion på ockult blod i avföringen,	Patienter över 40 år, båda könen, Smärtsyndromets natur - "tidig" epigastrisk smärta - 1-1,5 timmar efter att ha ätit, dålig aptit, viktminskning (+/-) kräks "kaffesump"

Behandling utomlands

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Läkemedel (aktiva ingredienser) som används vid behandling

Aluminiumhydroxid
Amoxicillin
Aceclofenac
Acetylsalicylsyra
Diklofenak
Ibuprofen
Kalciumkarbonat
Ketoprofen
Ketorolac
Klaritromycin
Clopidogrel
Lansoprazol
Levofloxacin
Magnesiumhydroxid
Meloxicam
Metronidazol
Misoprostol
Naproxen
Natriumalginat
Natriumhydrokarbonat
Nimesulide
Omeprazol
Pantoprazol
Piroxicam
Ranitidin
Ticagrelor
Famotidin
Celecoxib
Etorikoksib

Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling

Behandling (poliklinik)

TAKTIK FÖR OPTIMALBEHANDLING

Icke-drogbehandling: regim, kost (tabell 5):

Utesluten

Tillåten

juiceprodukter och rätter (kött, fisk, svampbuljong)
produkter med bindväv (brosk, fjäderfä- och fiskskinn, trådigt kött)
fet kött och fisk
marinader, pickles, kryddor
färskt bröd, fullkornsdegprodukter, hirs
pannkakor, pajer, kakor
grönsaker som innehåller fibrer (ärtor, bönor, bönor, kålrot), svamp
omogna och frukter och bär med grov hud,
syrliga frukt- och bärjuicer
choklad, kakao, kaffe, starkt te, kolsyrade drycker

grönsaker, spannmål, mjölksoppor
kokt magert kött och fisk,
mjukkokt ägg, ångomelett,
färsk icke-sur keso, ostar,
torkat vetebröd,
vita kex, salta kakor,
vällagad gröt,
vermicelli och vita mjölnudlar,
grönsaker och potatismos, sallader, vinägretter med vegetabilisk olja,
icke sura frukt- och bärjuicer med
massa,
mjölk och mejeriprodukter (ryazhenka, yoghurt)
alkaliskt mineralvatten utan
koldioxid,
svagt te.

Rekommenderad:

näringsrik och varierad näring;
fraktionerad regim, upp till 6 gånger om dagen, i små portioner;
begränsning av magsekretionsstimulerande medel
begränsa livsmedel som stannar i magen under lång tid;
uteslutning av varma och kalla rätter;
mat ska vara flytande, mosig och tät i konsistensen
mat ska kokas och mosas.

Drogbehandling
Vid behandling av NSAID-IGP rekommenderas följande: protonpumpshämmare (PPI), histamin H2-receptorblockerare (H2RH), prostaglandin E2-analoger ( UD A) .

För behandling och förebyggande av NSAIDs-IGPs är de valda läkemedlen IPP ( omeprazol , lansoprazol , esomeprazol ) . Incidensen av sår, multipla erosioner och refluxesofagit när du tar pantoprazol är lägre än när du tar misoprostol (p=0,005). Hos patienter som fick NSAID och med sår i anamnesen var återfallsfrekvensen signifikant lägre hos dem som fick lansoprazol jämfört med patienter som inte fick PPI (p = 0,008). Administrering av omeprazol minskar gastrointestinala symtom och har bättre effekt vid behandling av NSAID-IGP ( UD A). Därför är det inte stor skillnad i effektivitet mellan olika PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Alla tillgängliga PPI vid rekommenderade doser är lika effektiva.

Hos patienter med kranskärlssjukdom som tar NDA och klopidogrel rekommenderas det BN 2 RG som en alternativ terapi till PPI. Användning av dessa läkemedel undertrycker magsyraproduktionen med 37-68 % inom 24 timmar. Trots de föredragna rekommendationerna för användning av PPI för att förebygga NDA-relaterade GIBs, har BN 2 RGs övertygande visat sig vara säkra och effektiva även i höga doser för behandling och förebyggande av NSAID-associerade GIBs ( UD A).

Hög effektivitet av BN 2 RG famotidin vid behandling och förebyggande av NSAID-IGP. Famotidin minskar frekvensen och minskar signifikant svårighetsgraden av smärtsymptom vid dyspepsi, minskar frekvensen av NSAID-IG UD A.
BN 2 RG är inte signifikant associerade med de biverkningar som PPI har - en ökad risk för frakturer , utveckling av lunginflammation och kolit C. svårighet .
Behandling med PPI eller BN 2 RG bör pågå från 4 till 8 veckor. Avbrytande av NSAID utan adekvat behandling hos 60 % av patienterna leder inte till läkning av sår och erosioner under de kommande 3 månaderna .

Prostaglandinanalog (PG) m isoprostol, genom att stimulera utsöndringen av slem, bikarbonat och stabilisera barriärfunktionen, skyddar den SO av HDZ, minskar frekvensen av NSAID-IGP med cirka 40 % ( UD B). Men på grund av dålig tolerans, frekvent diarré och buksmärtor och höga kostnader har dessa läkemedel inte funnit någon utbredd användning i klinisk praxis.

Eradikationsterapi. Synergistiska skadliga effekter av NSAID och NDA och infektion H. pylori erkänd vid SO GDZ . Enligt rekommendationerna från den europeiska arbetsgruppen "Maastricht-5" (2015) H.Rylori anses vara en oberoende riskfaktor för utveckling av NSAID-IGP. För att minska risken för EJP med GDZ i samband med att ta NSAID och LDA, rekommenderas att utföra eradikeringsterapi innan behandling med NSAID påbörjas ( UD A):

Första linjens terapi (14 dagar):

3-komponents regim: [PPI 40 mg + amoxicillin 1000 mg + klaritromycin 500 mg] x 2 gånger om dagen;

eller

fyrfaldig behandling utan vismut: [PPI 40 mg + amoxicillin 1000 mg + klaritromycin 500 mg + nitromidazol 500 mg] x 2 gånger om dagen.

Om klaritromycin är ineffektivt eller har oönskade biverkningar, används 2nd line eradikeringsterapi:

Andra linjens terapi (14 dagar):

3-komponents regim: [PPI 40 mg + amoxicillin 1000 mg + fluorokinolon 500 mg] x 2 gånger om dagen.

För att öka effektiviteten av utrotning rekommenderas:

förskrivning av en dubbel dos PPI 2 gånger om dagen.
öka varaktigheten av trippelterapi från 7 till 10-14 dagar .

N.B. Behandling av komplikationer
På utveckling av bostäder och kommunal service antisekretorisk terapi är en viktig del av konservativ taktik, eftersom dess användning minskar dödligheten. Under de tre första dagarna ges intravenösa infusioner av en standard- eller dubbeldos PPI. Från och med fjärde dagen går de över till att förskriva PPI oralt i standarddos. Effektiviteten av BN 2 RG och PPI är densamma för behandling och/eller förebyggande av återkommande mag-tarmkanalen hos regelbundna användare av LDA eller NSAID som har hög risk för komplikationer. En minskning av det intragastriska pH-värdet kan endast uppnås med intravenös administrering av tillräckligt stora doser av PPI eller BN 2 RG. Det rekommenderas att tillfälligt avbryta antikoagulantiabehandlingen, administrera färskfryst plasma och vitamin K till alla patienter med mag-tarmkanalen. (UD A).

Ytterligare läkemedel
Som ytterligare läkemedel För NSAID-IGP används icke-absorberbara antacida av aluminium-magnesium. Läkemedel av dessa grupper rekommenderas endast för användning av patienter som symtomatisk terapi för att eliminera eller minska halsbränna ( UD S).

Skrolla De huvudsakliga och ytterligare läkemedel som rekommenderas för behandling av NSAID-IGP presenteras i tabell 6 respektive 7.

Tabell 6. Lista över väsentliga läkemedel som rekommenderas för behandling av NSAID-IGP

№/№	International Nonproprietary Name (INN)	Släpp blankett	Sätt introduktion	En gång dos	Mottagningsfrekvens	Behandlingens varaktighet	UD
	Läkemedelsgrupp - Protonpumpshämmare
1	Omeprazol	-Kapslar (inklusive enterisk, förlängd frisättning) - 10 mg, 20 mg, 40 mg -Lofilisat för beredning av infusionslösning, 40 mg.	Oralt	20 mg	2 gånger om dagen 1-2 gånger om dagen	4-8 veckor 3-4 dagar
2	Lansoprazol	-Kapslar (inklusive modifierad frisättning) 15 mg och 30 mg	Oralt	15 mg	2 gånger om dagen	4-8 veckor	A
3	Pantoprazol	-Belagda tabletter (inklusive enteriska) med fördröjd frisättning 20 mg och 40 mg -Pulver till lösning för intravenös administrering, 40 mg	Oralt För att förbereda en lösning för intravenös administrering	20 mg 40 mg	2 gånger om dagen. 1 gång per dag	4-8 veckor 3-4 dagar
	Läkemedelsgrupp - H2 histaminreceptorblockerare
4	Famotidin	-Belagda tabletter (inklusive film) 20 mg och 40 mg -Lyofiliserat pulver 20 mg	Oralt För att förbereda en lösning för intravenös administrering	20 mg 20-40 mg	2 gånger om dagen. 1 gång per dag	4-8 veckor 4-5 dagar
5	Ranitidin	-Belagda tabletter (inklusive film) 150 mg och 300 mg	Oralt	150 mg	2 gånger om dagen	4-8 veckor	A

Tabell 6. Lista över väsentliga läkemedel som rekommenderas för behandling av NSAID-IGP (forts.)

№/№	VÄRDSHUS	Släpp blankett	Sätt introduktion	En gång dos	Mottagningsfrekvens	Behandlingens varaktighet	UD
	Läkemedelsgrupp - Antimikrobiella medel ( med den synergistiska effekten av NSAID vid H. pylori-infektion )
6	Amoxicillin	Tabletter, inkl. belagd, dispergerbar; kapslar 500mg, 1000mg	Oralt	1000 mg	2 gånger om dagen	14 dagar	A
7	Klaritromycin	Tabletter, inkl. modifierad frisättning 500 mg	Oralt	500 mg	2 gånger om dagen	14 dagar	A
7	Metronidazol	Tabletter 250 mg	Oralt	250 mg	4 gånger om dagen	14 dagar	A
9	Levofloxacin*	Filmdragerade tabletter 500 mg	Oralt	500 mg	2 gånger om dagen	14 dagar	MED
Obs: * (endast med bekräftad resistens mot andra antimikrobiella läkemedel)

Tabell 7. Lista över ytterligare läkemedel som rekommenderas för behandling av NSAID-IGP

№/№	VÄRDSHUS	Släpp blankett	Sätt introduktion	En dos	Mottagningsfrekvens	Varaktighet behandling	UD
Läkemedelsgrupp- antacida
1	Magnesiumhydroxid och aluminiumhydroxid	Tabletter, inkl. tuggbar	Oralt	1-2 flikar 1 tesked	bara för halsbränna	på begäran	MED
2	Kalciumkarbonat + natriumbikarbonat + natriumalginat	Tuggtabletter Oral suspension	Oralt	1-2 flikar 1 tesked	bara för halsbränna	på begäran	MED

Kirurgiskt ingrepp: Nej.

Vidare förvaltning
Baserat på kliniska och epidemiologiska studier, för patienter med NSAID-IHP, har internationella experter godkänt hanteringstaktik med högsta grad av tillförlitlighet ( UD A) :

överväga möjligheten att förskriva NSAID endast när det är nödvändigt, med hänsyn till ålder, historia av mag-tarmkanalen, mag-tarmkanalen;
vid långvarig användning av NSAID rekommenderas patienter att genomgå endoskopisk övervakning en gång om året;
om det finns symtom på gastrisk dyspepsi och/eller buksmärta, utför endoskopi och laboratorietester före behandling och 3 månader efter påbörjad NSAID.

Patienthanteringstaktik beroende på nosologi:

vid sideumatologiska och neurologiska sjukdomar NSAID ordineras, trots olika gastrointestinala komplikationer. Alla NSAID hämmar aktiviteten hos båda COX-isoformerna på olika sätt, därför bestämmer selektiviteten deras säkerhet (tabell 9).

Tabell 9. Klassificeringar av NSAID

Man fann att den relativa risken för att utveckla NSAID-IGP när man tar ibuprofen är 1,19, piroxikam - 1,66, diklofenak 1,73, naproxen - 1,83. Selektiva COX-2-hämmare, som inte är relaterade till coxiber, inkluderar meloxikam, etodolac, nimesulid, som är mindre benägna att orsaka EUP med HDZ än piroxikam och naproxen. Därför rekommenderar American College of Gastroenterology konsensus användning av icke-selektiva NSAID hos lågriskpatienter och COX-2-hämmare hos högriskpatienter. Om problem uppstår vid behandling med icke-selektiva NSAID kan de ersättas med en COX-2-hämmare.

Om det är omöjligt att avbryta NSAID, ordineras samtidigt omeprazol 20 mg 2 gånger om dagen eller lansoprazol 30 mg 2 gånger om dagen; eller famotidin 20 mg 2 gånger om dagen eller ranitidin 150 mg 2 gånger om dagen; eller misoprostol 200 mcg 4 gånger om dagen. Behandlingen varar 4-8 veckor (UD A).

För patienter med NSAID-IGP som måste börja ta ett NSAID igen, rekommenderas att en daglig PPI ordineras tillsammans med COX-2. Långvarig daglig PPI-behandling bör också ges till patienter med blödande sår i samband med NDA. (UD A).
- för hjärt-kärlsjukdomar(IHD, hypertoni), efter myokardiell revaskularisering, vid cerebrovaskulära sjukdomar, är NDA viktiga för behandling och förebyggande av trombotiska komplikationer. Även enterolösliga former av ASA (acetylsalicylsyra) eller buffrade gastroskyddande former av ASA (acetylsalicylsyra med Mg-hydroxid) utesluter dock inte möjligheten för NSAID-IGP . Därför, hos patienter med kranskärlssjukdom som tar en långvarig LDA med klopidogrel (eller ticagrelor), i närvaro av EJP med GDZ (UD A), rekommenderad:

lösa frågan om möjligheten att sluta använda ASA-läkemedel;

om det är omöjligt att avbryta ASA fördubblas standarddosen av PPI och pantoprazol 40 mg 2 gånger dagligen rekommenderas, som har låg affinitet för cytokrom P450-systemet;
om det finns brådskande indikationer för stenting eller aortokoronar bypass-operation, är det nödvändigt att upprepa endoskopi efter 2 veckor och, i frånvaro av EJP, påbörja invasiv återställande av koronarblodflöde;
biopsi av SB i mag-tarmkanalen är kontraindicerad vid hypokoagulation hos patienter med kranskärlssjukdom som får LDA som en del av AAT;

under den postoperativa perioden rekommenderas patienter med kranskärlssjukdom som har fått AAT i mer än 1 år att ta förebyggande kurer med pantoprazol (20 mg/dag) under 2 veckor varje kvartal.

Indikatorer för behandlingseffektivitet och säkerhet för diagnostiska metoder

Lindring av kliniska symtom på dyspepsi,
förbättra patienternas livskvalitet,
försvinnande av endoskopiska tecken på inflammation,
regenerering av erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen,
eliminering av H. pylori;

Sjukhusinläggning

INDIKATIONER FÖR SJUKHUS, SOM INDIKAR TYP AV SJUKHUS

Indikationer för planerad sjukhusvistelse: Nej

Indikationer för akut sjukhusvistelse:
Akut sjukhusvård utförs för patienter med NSAID-IGP med komplicerade former av EJP med GDZ:

gastrointestinal blödning;
perforering;
dekompenserad pylorusstenos;
genomslag.

Verksamheten utförs enligt gällande protokoll.

Information

Källor och litteratur

Protokoll från möten i den gemensamma kommissionen för kvaliteten på medicinska tjänster vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, 2018
1. 1. Roth S. Att komma överens med gastropati för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. // Läkemedel. 2012;72(7): 873-879. 2. Rationell användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel i klinisk praxis / Ed. Karateeva A.E. et al. //Modern reumatology. 2015.-№1.- S. 4–23. 3. Roth SH. Conspectus: Reumatiska terapier idag. // Compr Ther. 1986 sep;12(9):3-9. 4. ACCF/ACG/AHA 2008 expertkonsensusdokument om minskning av de gastrointestinala riskerna med trombocythämmande terapi och användning av NSAID: En rapport från American College of Cardiology Foundation Task Force om kliniska expertkonsensusdokument //J.Am.Coll.Cardiol.2008 ;52;1502-1517. 5. Kalyagin A.N. Klassificering av NSAID-gastropati. //Materials of the Eightth Russian Gastroenterological Week, 18-21 november 2002, Moskva. //Bilaga nr 17 till Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2002. – Volym XII, nr 5. – S. 27. 6. Shcherbatykh E.V., Kalyagin A.N., Shcherbatykh A.V. NSAID-associerad patologi hos matsmältningsorganen. //Siberian Medical Journal. - 2007. - Nr 7. - P.223-227 7. Kozlova N.M.. Madayev V.V.. Petrunko I.L. Inflammatoriska sjukdomar i övre matsmältningskanalen (patogenes, klinisk bild, diagnos, behandling) // Manual för läkare. Irkutsk 2012. – 88 sid. 8. Pakhomova I.G., Belousova L.N. Lesioner i den övre mag-tarmkanalen i samband med användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel // Effektiv farmakoterapi. Neurologi. 2014. Nr 5. P. 49. 9. Rostom A., Muir K., Dube C. et al. Förebyggande av NSAID-relaterad övre gastrointestinal toxicitet: en metaanalys av traditionella NSAID med gastroprotection och COX-2-hämmare //Drug Healthc Patient Saf. 2009;15:47–71. 10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Riktlinjer för förebyggande av NSAID-relaterade sårkomplikationer. Practice Parameters Committee vid American College of Gastroenterology. //Am.J.Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. 11. Zborovskaya I.A. Gastropati inducerad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, klinisk betydelse, behandling, förebyggande (manual för utövare). - Volgograd, 2005. – 16 sid. 12. Chi TY1, Zhu HM, Zhang M. Riskfaktorer associerade med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)-inducerade gastrointestinala blödningar som resulterar hos personer över 60 år i Peking. Medicin (Baltimore). 2018 maj;97(18):e0665. 13. Kok Ann Gwee,1 Vernadine Goh,2 Graca Lima,3 och Sajita Setia 4 Samförskrivning av protonpumpshämmare med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: risker kontra fördelar //J Pain Res. 2018; 11: 361-374. 14. Trukhan I. Valet av ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel ur perspektivet att förebygga NSAID-gastropati och läkemedelssäkerhet // Consilium Medicum. 2014. Nr 8. s. 14–19. 15. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Kliniska egenskaper hos gastroduodenal skada associerad med långvarig lågdosbehandling av aspirin. // World J Gastroenterol. 2013;19(11):1673-1682. 16. Lesioner i matsmältningsorganen inducerade genom att ta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel / allmänt. ed. A.V. Shabrova, Yu.P. Uspensky. St Petersburg: InformMed, 2013. 284 sid. 17. Wallace John L.. Prostaglandiner, NSAID och gastric mucosal Protection: Why Doesn't the Stomach Digest Itself? //Physiological Reviews Publicerad 2008 Vol. 88 nr 4, 1547-1565 18. Lanza F.L. Endoskopiska studier av magsäcken och duodenal skada efter användning av ibuprofen, aspirin och andra NSAID // Am.J.Med.1984;7:19–24 19. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety // Clin.Interv. Aging 2011; 6: 125-131 20. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. European Helicobacter and Microbiota Study Group och konsensuspanel. Hantering av Helicobacter pylori-infektion - Maastricht V/Florence Consensus Report.// Gut. 2017; 66(1):6-30. 21. Balukova E.V. NSAID-inducerad gastropati: från att förstå utvecklingsmekanismerna till att utveckla en strategi för förebyggande och behandling // “Russian Medical journal” nr 10 daterad 30 maj 2017 s. 697-702 22. Evsyutina Yu.V. ,Trukhmanov A.S. Gastropati inducerad av NSAID - moderna idéer om mekanismerna för utveckling, behandling och förebyggande // Bröstcancer "Medical Review". – 2014. -№31. S.-2214. 23. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Maev I.V., Baranskaya E.K., Trukhmanov A.S., Lapina T.L. Kliniska rekommendationer från den ryska gastroenterologiska föreningen för diagnos och behandling av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2014.-№6.-P.89-94 24. Mo C., Sun G., Wang Y.Z. et al. PPI kontra histamin H2-receptorantagonister för förebyggande av övre gastrointestinala skador associerade med lågdos aspirin: systematisk granskning och metaanalys. //PLoS One. 2015;10(7): e0131558. 25. Stupnicki T., Dietrich K., Gonzalez-Carro P. et al. Effekt och tolerabilitet av pantoprazol jämfört med misoprostol för att förebygga NSAID-relaterade gastrointestinala lesioner och symtom hos reumatiska patienter //Matsmältning. 2003;68(4):198–220. 26. Lai K., Lam S., Chu K. Lansoprazole for prevention of recurrences of ulcus complications from long-term low-dos aspirin use //N.Engl.J.Med.2002;346: 2033–2038. 27. Tamura A., Murakami K., Kadota J. Prevalens av gastroduodenala sår/erosioner hos patienter som tar lågdos aspirin med antingen 15 mg/dag av lansoprazol eller 40 mg/dag av famotidin: OITA-GF-studien 2. / / BMC Res Notes. 2013;6:116. 28. Scally B1, Emberson JR2, Spata E2, Reith C3, Davies K3, Halls H3, Holland L3, Wilson K3, Bhala N4, Hawkey C5, Hochberg M6, Hunt R7, Laine L8, Lanas A9, Patrono C10, Baigent C11. Effekter av gastroskyddande läkemedel för förebyggande och behandling av magsår och dess komplikationer: en metaanalys av randomiserade studier. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 apr;3(4):231-241. 29. Chan F.K., Kyaw M., Tanigawa T. et al. Liknande effekt av protonpumpshämmare vs H2-receptorantagonister för att minska risken för övre gastrointestinala blödningar eller sår hos högriskanvändare av lågdos aspirin. Gastroenterologi. 2017; 152 (1): 105-110 30. Abraham N.S., Hlatky M.A., Antman E.M., Bhatt D.L., Bjorkman D.J., Clark C.B., Furberg C.D., Johnson D.A., Kahi C.J., Laine L., Mahaffey K.W. J. , Sperling L.S., Tomaselli G.F. ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 expertkonsensusdokument om samtidig användning av protonpumpshämmare och tienopyridiner: en fokuserad uppdatering av ACCF/ACG/AHA 2008 expertkonsensusdokument om att minska de gastrointestinala riskerna med trombocythämmande behandling och användning av NSAID. Am J Gastroenterol. 2010;15:2533–2549. 31. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso I. Förebyggande av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelsinducerade gastrointestinala mukosala skador. En metaanalys av randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. Arch Intern Med. 1996;15:2321–2332. 32. Szabó I.L., Mátics R., Hegyi P., Garami A., Illés A., Sarlós P., Bajor J., Szűcs A., Mosztbacher D., Márta K., Szemes K., Csekő K., Kővári B., Rumbus Z., Vincze Á. PPI förhindrar aspirin-inducerad gastrointestinal blödning bättre än H2RA. En systematisk översyn och metaanalys // J Gastrointestin Lever Dis. 2017, 26(4): 395-402. 33. Chen W.C., Li Y.D., Chiang P.H., Tsay F.W., Chan H.H., Tsai W.L., Tsai T.J., Wang E.M., Lai K.H. Jämförelse av protonpumpshämmare och histamin-2-receptorantagonist för att förebygga återkommande magsår/erosioner hos långvariga lågdos-aspirinanvändare: en retrospektiv kohortstudie. //Biomed Res Int. 2014; 2014:693567. 34. Tuskey A., Peura D. Användningen av H2-antagonister vid behandling och förebyggande av NSAID-inducerad slemhinneskada // Arthritis Res. Ther. 2013;15(Suppl. 3):S6. 35. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Förebyggande av NSAID-inducerade gastroduodenala sår. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;15:CD002296. 36. Liu J, Sun D, He J, Yang C, Hu T, Zhang L, Cao H, Tong AP, Song X, Xie Y, He G, Guo G, Luo Y, Cheng P, Zheng Y. Gastroprotective effekter av flera H2RA på ibuprofen-inducerat magsår hos råttor. Life Sci. 15 mars 2016;149:65-71. 37. Lazebnik L. B., Drozdov V. N., Kim V. A. Effektiviteten av famotidin för att förebygga NSAID-gastropati resultat av den ryska multicenterstudien Zaslon-i (skydd av magslemhinnan från icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel). Centrala forskningsinstitutet för gastroenterologi, Moskva // Experimentell och klinisk gastroenterologi. 2009.-№2. – s.3-9 38. Eom C.S., Park S.M., Myung S.K., Yun J.M., Ahn J.S. Användning av syradämpande läkemedel och risk för fraktur: en metaanalys av observationsstudier. //Ann Fam Med. 2011;15:257–267. 39. Rodriguez L.A., Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. Syrasuppressiva läkemedel och samhällsförvärvad lunginflammation. // Epidemiologi. 2009;15:800–806 40. Jayatilaka S, Shakov R, Eddi R, Bakaj G, Baddoura WJ, DeBari VA. Clostridium difficile-infektion i ett stadsmedicinskt center: femårig analys av infektionsfrekvensen bland vuxna intagningar och samband med användningen av protonpumpshämmare. //Ann Clin Lab Sci. 2007;15:241–247. 41. Lems WF1, Kuipers EJ.. //Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(45):A2663. 42. Wen L. Upper Gastrointestinal Complications and Cardiovascular/ Gastrointestinal Risk Calculator in Patients with Myocardial Infarction Treated with Aspirin // Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1909-1913. 43. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J. et al. Diagnos och hantering av icke-variceal övre gastrointestinal blödning: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) riktlinjer. //Endoskopi. 2015;47:a1–a46. 44. Karaseva G.A. NSAID-inducerad gastropati: från att förstå utvecklingsmekanismerna till att utveckla strategier för förebyggande och behandling // Medicinska nyheter. – 2012. – Nr 8. – s. 21-26. 45. Tsai YW, Wen YW, Huang WF, Chen PF, Kuo KN, Hsiao FY. Kardiovaskulära och gastrointestinala händelser av tre antitrombocytbehandlingar: klopidogrel, klopidogrel plus protonpumpshämmare och aspirin plus protonpumpshämmare hos patienter med tidigare gastrointestinala blödningar. //J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45. 46. Lanas Á. Framsteg i gastrointestinala blödningar. // Gastroenterol Hepatol. 2016 sep;39 Suppl 1:53-61. 47. Radaelli F., Paggi S., Terruzzi V. et al. Hantering av warfarin-associerad koagulopati hos patienter med akut gastrointestinal blödning: en tvärsnittsläkarundersökning av nuvarande praxis. //Gräv lever Dis. 2011;43:444–447. 48. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Antacidas roll och plats i moderna algoritmer för behandling av syraberoende sjukdomar // Pharmateka. - 2013. - Nr 2. - S. 66–72. 49. Wongrakpanich S., Wongrakpanich A., Melhado K., Rangaswam J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-inflammatory Drug Use in the Elderly // Aging Dis. 2018; 9(1): 143–150. 50. Hunt R., B Lazebnik L., C Marakhouski Y., Manuc M., Gn R., S Aye K., S Bordin D., V Bakulina N., S Iskakov B., A Khamraev A., M. Stepanov Y., Ally R., Garg A. Internationell konsensus om vägledande rekommendationer för hantering av patienter med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel inducerad gastropati-ICON-G. //Euroasian J Hepatogastroenterol. 2018 jul-dec;8(2):148-160. 51. Chan FKL1, Ching JYL2, Tse YK2, Lam K2, Wong GLH2, Ng SC2, Lee V3, Au KWL4, Cheong PK2, Suen BY4, Chan H2, Kee KM2, Lo A2, Wong VWS2, Wu JCY2, Kyaw MH2. Gastrointestinal säkerhet för celecoxib kontra naproxen hos patienter med kardiotrombotiska sjukdomar och artrit efter övre gastrointestinala blödningar (CONCERN): en industrioberoende, dubbelblind, dubbeldummy, randomiserad studie. Lansett. 2017 juni 17;389(10087):2375-2382. 52. Lazebnik L.B. , Tkachenko E.V., Abdulkhakov R.A., Bordin D.S., Grinevich V.B., Minushkin O.N., Pasechnikov V.D., Radchenko V.G., Rustamov M.N., Sayfutdinov R.G., Samsonov A.A., Sarsenbaeva A.S., Sitkin S.I., Starostin B.D.. Yakovenko E.P. Standarder för diagnos och behandling av syraberoende och Helicobacter pylori-associerade sjukdomar. Kronisk gastrit // Bulletin av en praktisk läkare. Specialnummer. – 2013. - Nr 3. s. 12-14.] 53. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R., et al. Systematisk översikt: Helicobacter pylori och risken för övre gastrointestinala blödningsrisk hos patienter som tar aspirin. //Aliment Pharmacol. Ther. 2010;32:831–39. 54. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. Riskerna och fördelarna med långvarig användning av protonpumpshämmare: expertgranskning och råd om bästa praxis från American Gastroenterological Association. // Gastroenterologi. 2017;152(4):706–715. 55. Laine L, Jensen DM. Hantering av patienter med sårblödning. //Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–361. 56. Takeuchi K. Patogenes av NSAID-inducerad magskada: betydelsen av cyklooxygenashämning och gastrisk hypermotilitet //World J Gastroenterol.2012; 18:2147–2160. 57. Inger L. Meek, March A.F.J. van de Laar och Harald E. Vonkeman* Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs: An Overview of Cardiovascular Risks //Pharmaceuticals (Basel). juli 2010; 3(7): 2146-2162. 58. Xue W.Q., Cai Y.X., Liu J., Zhang B. Acute-elevation Myocardial Infarction after Upper Gastrointestinal Bleeding: A Clinical Dilemma of Antiplatelet Therapy. //Chin Med J (eng). 5 feb 2018;131(3):370-371. 59. Valkhoff V.E., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Riskfaktorer för gastrointestinala blödningar i samband med lågdos aspirin. //Best Practice Res Clin Gastroenterol. 2012;26(2):125-40. 60. Beales I. Nya framsteg i hanteringen av magsårblödning. F1000Res. 2017 sep 27;6:1763. 61. Zullo A., Hassan C., Radaelli F. Gastrointestinal endoskopi hos patienter på antikoagulantia och trombocythämmande medel. Ann Gastroenterol. 2017;30(1):7-14. 62. Zingler G., Hermann B., Fischer T., Herdegen T. Kardiovaskulära biverkningar av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: när fördelarna överväger riskerna. //Expert Rev Clin Pharmacol. 2016;8:1-14. 63. Chen Mo., Gang Sun., Ming-Liang Lu. et al. Protonpumpshämmare för att förebygga lågdos aspirin-associerade övre gastrointestinala skador //World J Gastroenterol. 2015;21(17): 5382-92. 64. Scheiman J.M., Hindley C.E. Strategier för att optimera behandlingen med NSAID hos patienter med risk för gastrointestinala och kardiovaskulära biverkningar //Clin Ther. 2010;32(4):667-77.

Information

ORGANISATIONELLA ASPEKTER AV PROTOKOLLET

Lista över protokollutvecklare med kvalifikationsinformation:

Iskakov Baurzhan Samikovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för institutionen för internmedicin nr 2 vid JSC National Medical University, vice ordförande i National Association of Gastroenterologists i Republiken Kazakstan, allmänläkare av högsta kvalifikationskategorin.
Roza Rakhimovna Bektaeva - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för avdelningen för gastroenterologi och nutritionologi vid NJSC "Astana Medical University", ordförande för National Association of Gastroenterologists i Republiken Kazakstan, allmänläkare av högsta kvalifikationskategorin;
Aldasheva Zhanna Akhmetovna - kandidat för medicinska vetenskaper, professor, chef för institutionen för gastroenterologi, nutritionologi med en kurs i gerontologi
Aldiyarova Malika Abdulzhapparovna - kandidat för medicinska vetenskaper, chef för avdelningen för propedeutik för interna sjukdomar och omvårdnad vid den nationella utbildningsinstitutionen "Kazakhstan-Russian Medical University", gastroenterolog i den högsta kvalifikationskategorin; JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education";
Makalkina Larisa Gennadievna - kandidat för medicinska vetenskaper, docent vid institutionen för klinisk farmakologi, praktik NJSC "Astana Medical University".

Avslöjande av ingen intressekonflikt: Nej.

Recensenter:

Shipulin Vadim Petrovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef för institutionen för internmedicin nr 1 vid A.A. Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraina;
Bimbetov Bakhytzhan Ryskulovich - doktor i medicinska vetenskaper, professor, hepatolog vid det republikanska statliga företaget vid Medical Center för presidentadministrationen i Republiken Kazakstan.

Angivande av villkoren för granskning av protokollet:

granskning av protokollet 5 år efter det att det publicerats och från dagen för dess ikraftträdande eller om nya metoder med bevisnivå finns tillgängliga

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
Informationen som publiceras på MedElements webbplats och i mobilapplikationerna "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Guide" kan och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
MedElements webbplats och mobilapplikationer "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Sjukdomar: Therapist's Directory" är uteslutande informations- och referensresurser. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.

Irina Aleksandrovna Zborovskaya - Direktör för den federala budgetstatsinstitutionen "Forskningsinstitutet för klinisk och experimentell reumatologi" vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper, professor vid avdelningen för sjukhusterapi med en kurs i klinisk reumatologi, fakulteten för avancerad utbildning för läkare, Volgograd Statens medicinska universitet, doktor i medicinska vetenskaper. Behandling av gastropati inducerad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är inte bara ett akut problem, utan också en svår uppgift, eftersom de flesta patienter misslyckas med att sluta ta NSAID på grund av den höga risken för exacerbation av den underliggande sjukdomen som patienten är för. systematiskt ta dem. I hanteringstaktiken för sådana patienter som diagnostiseras med gastroduodenala komplikationer eller har riskfaktorer för NSAID - gastropati, kan två inbördes relaterade tillvägagångssätt särskiljas:

Optimera användningen av NSAID
Antiulcusterapi, som bör utföras differentiellt, beroende på om den syftar till att förebygga eller behandla NSAID-gastropati.

I. Optimering av användningen av NSAID inkluderar följande huvudbestämmelser 1. Om några gastroenterologiska biverkningar uppstår är det nödvändigt att besluta om det är lämpligt att fortsätta ta NSAID. Avbrytande av läkemedlet, även om det inte leder till ett "bot", men ökar effektiviteten av antiulcusterapi och minskar risken för återfall av den erosiva-ulcerösa processen i mag-tarmkanalen. 2. Om det är omöjligt att helt sluta ta NSAID bör dosen minskas så mycket som möjligt och behandlingen bör utföras under endoskopisk kontroll. 3. Ett effektivt sätt att minska risken för NSAID-gastropati är användning av NSAID med minsta biverkningar (ibuprofen, diklofenak), samt användning av läkemedel med högre selektivitet för COX-2 (movalis, nimesulide = Nise, Celebrex ). Så det här är de viktigaste bestämmelserna för att optimera behandlingen. Det bör noteras att övergången till parenteral, rektal administrering av NSAID, liksom användningen av enterodragerade läkemedel inte minskar risken för erosiva och ulcerösa lesioner och inte har någon signifikant effekt på graden av ärrbildning under antiulcusterapi , vilket återigen bekräftar läget: gastropati inducerad av NSAID bör inte betraktas som en lokal, utan en systemisk biverkning av NSAID, främst förknippad med undertryckande av prostaglandinsyntes och först då med en direkt skadlig effekt på slemhinnan i mag-tarmkanalen (mag-tarmkanalen). II. Antiulcusterapi vid behandling av NSAID-gastropati. 1. Vid behandling av NSAID - gastropati, baserat på allt ovan, är användningen av 3 grupper av läkemedel 1 g patogenetiskt motiverad - Syntetiska analoger av prostaglandin E 1: misoprostol, Cytotec, Cytotec. 2 gr. – H2-histaminreceptorblockerare: ranitidin, famotidin (II-generation), quamatel (III-generation). 3 gr. – Protonpumpshämmare: omeprazol (Omez), lanzoprazol (Lanzap), rabeprazol (Pariet). Den 2:a och 3:e gruppen av läkemedel representerar en klass av antisekretoriska läkemedel. Skälet för att förskriva antisekretoriska läkemedel som blockerar produktionen av saltsyra är: för det första: minska den omvända diffusionen av vätejoner och deras skadliga effekt på slemhinnan; för det andra: en minskning av pepsinaktiviteten eller dess inaktivering när det intragastriska pH-värdet ökar till 4,0 eller högre, vilket leder till en minskning av magsaftens aggressiva egenskaper; för det tredje: vid en hög intragastrisk pH-nivå sjunker diffusionen av vätejoner in i slemhinnan kraftigt. Långtidsdämpning av magsyraproduktionen med bibehållande av den intragastriska pH-nivån över 4,0 och speciellt vid 6,0 är en av huvuduppgifterna vid behandling av gastropati i samband med att ta NSAID, vilket framgångsrikt löses med antisekretoriska läkemedel. Det har fastställts att undertryckande av syraproduktion leder till ärrbildning av sår och epitelisering av magerosioner även hos patienter som fortsätter att ta NSAID. Vid behandling av gastropati är användningen av syntetiska analoger av prostaglandin E 1 (misoprostol), som kan betraktas som ett sätt för ersättningsterapi, också motiverat. Effekten av misoprostol är förknippad med dess förmåga att stimulera produktionen av bikarbonat och slem, upprätthålla normalt lokalt blodflöde och integriteten hos slemhinnan som en skyddande barriär. Misoprostol ökar proliferationen av slemhinneepitel som svar på skada. 2. För att utvärdera och bekräfta denna position är det nödvändigt att komma ihåg hur parietalcellen, som syntetiserar saltsyra, fungerar. Väldigt kort! Figuren visar schematiskt mekanismen för parietalcellen, som är direkt ansvarig för syraproduktionen. På parietalcellens basolaterala membran finns ett antal receptorer (M-kolinerga receptorer, H2 histaminreceptorer, gastrinreceptorer) som reglerar cellens sekretoriska aktivitet. Stimulering av dessa receptorer leder (genom en rad mellanreaktioner) till stimulering av protonpumpen (PP), d.v.s. aktiviteten hos H + K + ATPas, som är involverad i slutsteget av HCl-syntesen och, på grund av energin hos ATP, överför vätejoner till lumen i körteln från cellen och byter ut dem mot K-joner från det extracellulära utrymmet. H+-joner i körtelns lumen kombineras med Cl-joner och HCl bildas. 3 De mest effektiva läkemedlen vid behandling av gastroduodenala sår och erosioner är protonpumpshämmare (PPI). Schema: Reglering av syraproduktion och farmakologiska mål för antisekretorisk terapi. 1) PPI hämmar aktiviteten av (nämligen) enzymet H + K + ATPas (väte-kalium ATPas), och blockerar därigenom slutsteget av saltsyrasyntesen. Som ett resultat finns det en signifikant minskning av nivån av basal och stimulerad sekretion, oavsett den stimulerande faktorn. Detta skiljer PPI från andra antisekretoriska läkemedel, inklusive H2-receptorblockerare, som blockerar endast en av de många mekanismerna för HCl-utsöndring (saltsyra). Den höga effektiviteten hos PPI, överlägsen effektiviteten hos H 2 - histaminreceptorblockerare och misoprostol, har bekräftats av ett flertal studier som uppfyller kraven för evidensbaserad medicin. 2) Under de senaste 5 åren har ett antal storskaliga kliniska studier genomförts för att studera den jämförande effektiviteten av huvudgrupperna av läkemedel som används vid behandling av NSAID - gastropati. Av särskilt intresse är de internationella studierna av OMNION och ASTRONAVT. OMNION-studien (tabell 1) jämförde effektiviteten av Omez och misoprostol vid behandling av sår och erosioner orsakade av NSAID enligt data från 93 centra i europeiska länder, samt USA, Kanada, Australien och Nya Zeeland. Bord 1. Läkning (i%) av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av NSAID efter 8 veckors behandling. Studien inkluderade patienter som ständigt tog NSAID (främst med RA och OA), behandlingseffekten utvärderades efter 8 veckor. Resultaten av studierna visade att Omez i en dos på 20 och 40 mg är ganska effektivare än misoprostol för ärrbildning av magsår och särskilt vid ärrbildning av duodenalsår (se tabell 1). Det är intressant att notera att läkningen av gastroduodenala erosioner sker mer aktivt med användning av misoprostol, läkningsprocenten är 87, mot 77-79 under behandling med Omez. En annan internationell studie, ASTRONAVT (enligt 73 forskningscentra från 14 länder), jämförde effektiviteten av Omez och ranitidin vid behandling av sår och erosioner orsakade av NSAID. Tabell 2 Läkning (%) av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av NSAID efter 8 veckors behandling. I denna studie visade sig Omez också vara effektivare för att läka mag- och duodenalsår jämfört med ranitidin (se tabell 2). Det bör också noteras att vid förskrivning av histamin H 2 receptorblockerare av tredje generationen, quamatela (famotidin), är procenten av sårläkning jämfört med ranitidin (II generation) signifikant högre och är 84 för PU och 86 för DU, vilket är något lägre än när du tar Omez. Resultaten av internationella studier som bedömer effektiviteten av behandling av gastropati inducerad av NSAID ger därför skäl att rekommendera (i närvaro av magsår och duodenalsår) PPI: Omez 20 mg 2 gånger. eller lanzap 30 mg två gånger om dagen, och vid behandling av erosioner, tillsammans med Omez och lanzap, ranitidin 150 mg två gånger om dagen. eller kvamatel 20 mg 2 gånger. eller misoprostol 200 mcg 4 gånger om dagen. Behandlingen bör utföras i i genomsnitt 4 veckor, sedan är det tillrådligt att minska den dagliga dosen av läkemedlet med 2 gånger och fortsätta att ta det i profylaktiska syften under hela perioden för att ta NSAID. Biverkningar av behandlingen observeras mycket oftare hos patienter som tar misoprostol (buksmärtor, flatulens, diarré). 4. Om Helicobacter pylori detekteras i slemhinnan i magens antrum hos patienter med gastropati, är det tillrådligt, i enlighet med Maastrichtavtalet från 2000, att utföra eradikeringsterapi genom att tillsätta antibiotika. Att utföra denna terapi, tror de flesta forskare, är särskilt lämplig för de patienter som har en historia av magsår, eftersom förstörelsen av Helicobacter pylori i sådana fall minskar risken för exacerbation när de tar NSAID. För att utrota Helicobacter pylori används en av standardregimerna: Första kuren (3 läkemedel). 1) PPI: Omez 20 mg 2 gånger. eller lanzap 30 mg två gånger om dagen. 2) Klaritromycin 500 mg två gånger om dagen. 3) Amoxicillin 1000 mg 2 gånger om dagen. Behandlingsförloppet är 7 dagar, i händelse av ineffektivitet är det föreskrivet Andra kuren (4 läkemedel): 1) Omez 20 mg 2 gånger. eller lanzap 30 mg x 2 gånger om dagen. 2) De-nol 120 mg 4 gånger om dagen. 3) Metronidazol 500 mg 3 gånger om dagen. 4) Tetracyklin 500 mg 4 gånger om dagen. Behandlingstiden är 7 dagar. I vissa fall, med hänsyn till sjukhusets och patientens ekonomiska möjligheter, kan Omez ersättas med ranitidin 150 mg 2 gånger om dagen i de angivna regimerna med något mindre framgång. eller quamatelom 20 mg två gånger om dagen. Under de senaste åren har H. pylori-utrotningsregimer rekommenderat användning av en ny generation PPI – rabeprozol (Pariet) 20 mg x 2 gånger om dagen.

Pariet som en grundläggande komponent i anti-Helicobacter-kurer kan jämföras med andra PPI i sin förmåga att ge en snabb och kraftfull antisekretorisk effekt. Pariet omvandlas till sin aktiva form snabbare än omeprazol och lansoprazol (dvs andra PPI), vilket förklarar den snabbare insättandet av dess hämmande effekt på HCl-utsöndringen (från dag 1) jämfört med omeprazol och lansoprazol. Intragastriskt pH under behandling med Pariet är betydligt högre än vid behandling med andra PPI, vilket visar sig vara tillräckligt och optimalt för utveckling av synergi mellan PPI och antibakteriella läkemedel vid utrotning av H. pylori. 5. Så, enligt moderna koncept, innehåller algoritmen för behandling av NSAID - gastropati följande bestämmelser: 1) Lös frågan om möjligheten att avbryta NSAID. 2) Om detta är möjligt ska PPI i standarddoser eller histamin H2-receptorblockerare i standard- eller dubbeldos eller misoprostol i en dos på 800 mg/dag förskrivas samtidigt. 3) Om det är omöjligt att stoppa NSAID, ordineras en PPI. 4) Behandlingen varar 4-8 veckor och kombineras med utrotning av H. pilori. enligt indikationer. 6. Förebyggande av NSAID – gastropati. Profylaktisk administrering av antiulcusläkemedel är indicerat för patienter som har en ökad risk att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen.

Det finns 10 huvudsakliga riskfaktorer. A. Ålder B. Redan existerande och samtidiga sjukdomar C. Typ och dos av läkemedel D. NSAID-behandlingens varaktighet E. Samband mellan NSAID-intag och matintag E. Rökning G. Alkoholintag H. Samtidig användning av andra läkemedel I. Kön K. Förekomst av Helicobacter pylori Eftersom deras inflytande är tvetydigt, är det nödvändigt att uppehålla sig vid varje faktor. A. Ålder. Incidensen av NSAID-gastropati hos äldre patienter är 4 gånger högre än hos unga, vilket kan bero på: a) en större svårighetsgrad av den underliggande sjukdomen och b) förekomsten av samtidig patologi B. Tidigare och samtidiga sjukdomar a) En historia av magsår (i kombination med hög ålder) ökar sannolikheten för att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen med 12-14 gånger. b) Risken för att utveckla NSAID-gastropati ökar även i närvaro av andra sjukdomar, såsom: PERD, SSD, cirros med portal hypertoni, CVD-sjukdomar. B. Typ och dos av läkemedlet a) Risken för att utveckla gastropati är störst när man tar piroxikam, indometacin, ketoprofen. b) Att öka dosen av "standard" NSAID mer än rekommenderat leder till ökad toxicitet, men inte effektivitet. Så användningen av NSAID i doser som överstiger standarderna med 1,5 gånger. ökar risken för att utveckla NSAID-gastropati med 2,8 gånger. c) Att öka dosen av NSAID som primärt hämmar COX-2 (movalis, nise) leder till en förlust av deras selektivitet. d) Vid intag av flera NSAID samtidigt fördubblas risken att utveckla gastropati. D. Behandlingens varaktighet a) Den största sannolikheten för erosioner och sår i magsäcken och tolvfingertarmen skiljer sig under den första månaden av användning av NP. b) Utvecklingen av mag- och duodenalblödning noterades hos 50 % av patienterna som använde NSAID i högst 7 dagar. c) Risken för att utveckla gastrointestinala lesioner minskar något vid långvarig användning (efter den 4:e månaden) och förblir stabil under flera års behandling, vilket är förknippat med anpassningsprocessen på grund av en ökning av slemproduktionshastigheten och uppkomsten av unga epitelceller. D. Samband mellan användning av NSAID och födointag Det är välkänt att risken för att utveckla gastropati ökar om NSAID tas före måltid, vilket naturligtvis ligger till grund för att rekommendera att läkemedlen tas först efter måltid. E. Rökning Sannolikheten för NSAID-gastropati ökar hos rökare, risken för gastrointestinala skador ökar om det finns en historia av exacerbationer av sår. G. Alkoholintag Den ulcerogena effekten av NSAID på slemhinnan i magen och tolvfingertarmen förstärks av alkoholintag, det finns en hög förekomst av perforering av sår med en kombination av faktorer som NSAID-intag, alkoholmissbruk och rökning. H. Samtidig användning av andra läkemedel a) När man tar NSAID och antikoagulantia samtidigt ökar risken för gastrointestinala blödningar, särskilt hos äldre, med undernäring och hypoprotenemi. b) När man tar NSAID och kortikosteroider i kombination ökar risken för att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen 10 gånger. c) Andra läkemedel som ökar risken att utveckla NSAID-gastropati inkluderar: kaliumklorid, ACE-hämmare, diuretika. I. Kön Oftare förekommer erosiva och ulcerösa gastroduodenala lesioner hos kvinnor, särskilt i hög ålder, vilket förklaras av kvinnors ökade känslighet för effekterna av NSAID och den mer frekventa, och inte alltid motiverade, användningen av NSAID för smärtsyndrom av olika ursprung. t K. Helicobacter pylori H. pyloris roll i utvecklingen av NSAID-gastropati är tvetydig. Vissa forskare svarar jakande, andra negativt. 2) Så: Algoritmen för förebyggande av NSAID - gastropati inkluderar: A. Snabb identifiering av patienter med hög risk att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen. B. Förskrivning av minst ulcerogena NSAID eller selektiva COX-2-hämmare (movalis, nise). B. Profylaktisk administrering av antiulcusläkemedel. PPI: Omez ordineras i standarddoser – 20 mg/dag, Lanzap – 30 mg/dag, Pariet – 10 mg/dag. eller H 2 - histaminreceptorblockerare i standard, eller ännu bättre, dubbla doser eller prostaglandinanaloger (mizprostol i en dos av 400-800 mcg/dag) D. Genomföra Helicobacter pylori-utrotningsterapi. i 7 dagar enligt indikationer (Omeprazol 20 mg 2 gånger, Amoxicillin 1000 mg x 2 gånger. Klaritromycin 500 mg x 2 gånger/dag). 3) Så, som du såg från algoritmdiagrammet, är de mest effektiva läkemedlen för att förebygga NSAID-gastropati (som vid behandling) PPI Omez eller Lanzap, vilket bekräftas av internationella studier.

Tabell 3 Förebyggande av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av NSAID efter 6 månader. behandling. Som framgår av tabell 3 var det enligt OMNION-studien möjligt att bibehålla remission när man tog NSAID i 6 månader. vid förskrivning av Omez till 61 % av patienterna och vid förskrivning av misoprostol hos 48 % av patienterna. Men som ni minns, när man endast överväger förekomsten av erosioner, var misoprostol mer effektivt jämfört med Omez och placebo, men mer effektivt när det tas tillsammans. Omez visade sig vara mer effektivt än ranitidin för att förebygga NSAID-gastropati enligt ASTRONAVT-studien. Tabell 5 Förebyggande av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av NSAID efter 6 månader. behandling. Remission observerades hos 72 % av patienterna när de tog Omez och hos 59 % när de tog ranitidin, och, om du kommer ihåg, hos 69 % när de tog quamatel. 4) Det bör betonas att monoterapi med icke-absorberbara antacida (Maalox, Phospholugel) och sukralfatgel, även om den kan användas för att tillfälligt minska symtomen på dyspepsi, är ineffektiv både vid behandling och förebyggande av NSAID-gastropati. Således kan en adekvat bedömning av riskfaktorer, kompetent förskrivning av NSAID samt användning av förebyggande medel (movalis) och behandling av gastrointestinala lesioner, särskilt PPI (Omez och Lanzap), avsevärt förbättra säkerheten vid behandling av patienter med reumatologiska sjukdomar och mer framgångsrikt lösa problemet med NSAID - gastropati.

Loginov A.F., Ph.D.

Institutet för avancerade medicinska studier av Federal State Institution "National Medical and Surgical Center uppkallad efter. N.I. Pirogov" Ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland

I allmänhet kan förändringar när man tar sådana mediciner definieras som kemisk gastrit (enligt Sydneyklassificering), men morfologiska förändringar i CO, sårbildning och erosion, bestämda genom ljusmikroskopi av biopsimaterial, kan inte strikt karakteriseras som kemiska. Inflammatoriska förändringar i magslemhinnan upptäcks i nästan 100% av fallen hos patienter som tar mediciner med ulcerogena effekter, och skiljer sig endast i graden av svårighetsgrad och frekvensen av utveckling av erosiva och ulcerösa defekterCO.

Den mest använda gruppen av läkemedel som har en skadlig effekt på slemhinnorna i den övre mag-tarmkanalen är icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Uppkomsten av termen "NSAID-gastropati" är förknippad med identifieringen av förändringar i strukturenCOmage orsakad av att ta NSAID. Den andra viktiga faktorn som specialister som använder i medicinsk praxis måste ta hänsyn till icke-steroida , är den höga frekvensen av livshotande komplikationer som utvecklas mot bakgrund av erosiva och ulcerösa lesioner i slemmet, främst blödning.

Relevansen av problemet med förebyggande och behandling av NSAID-gastropati är utom tvivel. GruppNSAIDmycket efterfrågad på reumatologiska och kardiologiska kliniker för behandling av smärta och ospecifika inflammatoriska processer. Under det senaste decenniet har förskrivning av NSAID för att minska risken för cancer hos patienter med precancerösa processer i kolorektalområdet, både genetiskt betingade och de som härrör från sjukdomar inom detta område, diskuterats aktivt. Från år till år växer indikationerna för användning och antalet läkemedel från NSAID-gruppen som blockerar det ”inflammatoriska” enzymet, cykliskt oxygenas typ 2 (COX-2), ökar.

Därför är förebyggande och korrekt behandling av gastroenterologiska biverkningar och komplikationer i samband med att ta NSAID av stor praktisk betydelse för specialister inom olika områden.

Mekanismer för utveckling av NSAID-gastropati

Uttrycket av COX-2 induceras av inflammatoriska mediatorer (lipopolysackarider, interleukin-1, tumörnekrosfaktor alfa) från cellulära ämnen i kroppen (makrofager, monocyter, vaskulära endotelceller, etc.) och orsakar alla kliniska manifestationer av inflammatoriska processer - smärta, ökad kroppstemperatur, svullnad, organdysfunktion.

Systemisk toxisk effekt. NSAID, oavsett administreringsform (oral, injektion, rektal, lokal) kommer in i den systemiska cirkulationen och hämmar produktionen av muciner, försämrar mikrocirkulationen i magslemhinnan, minskar dess trofiska och reparativa egenskaper och minskar därigenom proliferationen av epitelceller av slemhinnan i magen, och följaktligen minskande skyddsfaktorerCO.

Den ledande rollen i utvecklingen av NSAID-gastropati ges till hämningen av COX-1 genom att minska syntesen av skyddande (cytoskyddande) prostaglandiner PGE1 och PGE2, som reglerar syntesen av muciner, regionalt blodflöde och bikarbonatsekretion. Acetylsalicylsyra (ASA) anses med rätta vara "förfader" till NSAID. Populariteten och efterfrågan på detta läkemedel visas bäst av siffrorna: på 70-talet av 1900-talet konsumerades nästan 2 tusen ton ASA årligen i Storbritannien (i genomsnitt 2 tabletter per vecka för varje invånare). Redan i början av 1990-talet rekommenderade inhemska och västerländska reumatologiska riktlinjer ASA som ett förstahandsläkemedel för smärtlindring och antiinflammatorisk behandling för ledpatologi i en initial daglig dos på 3-4 g.

Attityden till ASA-läkemedel, på grund av det ökande antalet biverkningar, speglar det berömda uttalandet av D. Lawrence och P. Benitt: "... om acetylsalicylsyra måste administreras för närvarande, är det osannolikt att någon av de ansvariga personerna skulle ha modet att tillåta försäljning till allmänheten.” .

Enligt A.E. Karateeva, "...i händerna på en erfaren terapeut är NSAID ett pålitligt och bekvämt verktyg som gör att du snabbt kan lindra patientens lidande och förbättra hans livskvalitet. Men som alla verktyg är dessa läkemedel effektiva och säkra endast om de används korrekt. Tvärtom, den olämpliga användningen av NSAID utan att ta hänsyn till deras farmakologiska egenskaper ochPatientens individuella egenskaper resulterar ofta inte bara i besvikelse över deras effektivitet, utan också i utvecklingen av farliga, livshotande komplikationer." Det är därför taktiken för korrekt förskrivning, val av dos och bestämning av användningens varaktighet, övervakning av inte bara den direkta effekten, utan också möjliga biverkningar och komplikationer av NSAID, och om de utvecklas är snabb och adekvat behandling nyckeln till framgång i arbetet med patienten.

Förebyggande av NSAID-gastropati

Förebyggande av de negativa effekterna av NSAID på mag-tarmkanalen ges för närvarande en ledande plats i behandlingen av sjukdomar som kräver förskrivning av icke-steroid antiinflammatorisk terapi. De svåraste åtgärderna att implementera, som samtidigt ger ett bra resultat för att minska antalet biverkningar, är vägran att använda NSAID, minimering av den dagliga dosen av läkemedlet samtidigt som en adekvat antiinflammatorisk och smärtstillande effekt bibehålls. som att ersätta NSAID med en medicin från en annan grupp, utan skadlig effekt på mag-tarmkanalen. Tyvärr kan sådana åtgärder inte användas i alla kliniska fall.

En effektiv åtgärd för att förebygga komplikationer är att välja en säkrare i förhållande tillCONSAID i övre mag-tarmkanalen.

Det finns också ett antal ytterligare faktorer som ökar risken för att utveckla NSAID-gastropati och mer betydande komplikationer (erosion och magsår, blödningar). Dessa inkluderar:

■ ålder över 65 år;
■ anamnes på magsår;
■ stora doser och/eller samtidig användning av flera NSAID;
■ samtidig användning av antikoagulantia;
■ samtidig behandling med glukokortikosteroider;
■ varaktighet av NSAID-behandling;
■ förekomsten av en sjukdom som kräver långvarig användning av NSAID;
■ hona;
■ rökning;
■ dricka alkohol;
■ förekomst av Helicobacter pylori-infektion.

Den maximala risken för blödning, oavsett vilket NSAID som tas, inträffar under den första veckan av användningen (OR 11,7; 6,5-21,0), minskar vid fortsatt användning av NSAID (5,6; 4,6-7,0) och blir minimal en vecka efter avslutad behandling (3,2) 2,1-5,1). Användning av cytoprotektiva läkemedel som förbättrar skyddande egenskaperCOMag-tarmkanalen skada från NSAID är ineffektiv både för att lindra manifestationerna av dyspepsi och för att minska antalet biverkningar av NSAID hos patienter i riskzonen, därför finns det för närvarande inte behov av att förskriva cytoprotektorer (misoprostol, etc.) när man använder NSAID. erkänd av alla forskare och används i praktiken sällan.

Användning av effektiva läkemedel som minskar produktionen av sura joner och följaktligen minskar graden av sur aggression, främst protonpumpshämmare (PPI), kan avsevärt minska risken för blödning i mag-tarmkanalen, utveckling och återfall av sår av den övre mag-tarmkanalen, och minskar också svårighetsgraden av dyspepsi. Samtidigt har enligt A.E. Karateev, kombinationen av ett selektivt NSAID och ett PPI är säkrare än kombinationen av ett icke-selektivt NSAID och ett PPI. Detta bekräftas av resultaten från 6-månaders randomiserade kontrollerade studier med liknande design VENUS och PLUTO (n=1378). Enligt de erhållna resultaten observerades uppkomsten av sår hos patienter som fick PPI i en dos på 20 och 40 mg, medan de tog icke-selektiva NSAID, uppkomsten av sår hos 7 respektive 5 % av patienterna, medan endast hos de som fick selektiva NSAID 1 och 4 % (s<0,05) .

Bekräftelse på behovet av profylaktisk administrering av syraproduktionshämmare samtidigt med NSAID hittades också i resultaten av fas II-studierna OMNIUM och ASTRONAUT. Omeprazol i en daglig dos på 20 mg var mer effektivt för sekundärt förebyggande av erosiva och ulcerösa lesioner i den övre mag-tarmkanalen än misoprostol 400 mg och ranitidin 300 mg. Effektivitetskriterierna var: frånvaro av sår, mindre än 5 gastroduodenala erosionerCO, måttligt svår dyspepsi. Möjliga metoder för primär prevention inkluderar förskrivning av PPI eller misoprostol, samt utrotning H. pylori. Postulatet att utrotning H. pylori om den utförs innan en NSAID-kur påbörjas, minskar den förekomsten av sårbildning, vilket ingår i bestämmelserna i Maastricht-konsensus tredje.

Behandling av erosiva och ulcerösa lesioner orsakade av att ta NSAID

Den första av de mest betydande internationella konsensusen om användningen av NSAID baserade på evidensbaserad medicin ägde rum på ön Sardinien 2001. En av bestämmelserna i det publicerade konsensusmaterialet, som uppfyller en hög nivå av bevis, tyder på att i När det gäller effektiviteten och tolerabiliteten av PPI-terapi är de valda läkemedlen för att läka sår orsakade av NSAID, särskilt magsår. Denna slutsats är baserad på resultaten från flera kliniska prövningar, framför allt OMNIUM (som jämför effektiviteten av omeprazol och misoprostol vid behandling av sår orsakade av NSAID) och ASTRONAUT (jämför effektiviteten av omeprazol och ranitidin). Dessa studier genomfördes enligt samma design i två faser: behandling - med bestämning av effektivitet vid 4, 8 och 16 veckor, och en sekundär preventiv fas (6 månader). Studierna inkluderade patienter som ständigt tog NSAID (med reumatoid artrit eller artros), med endoskopiskt bekräftade magsår, duodenalsår och/eller erosioner (minst 10 gastroduodenala erosioner).CO).

Resultaten av omeprazols effektivitet vid läkning av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen (duodenum) orsakade av NSAID, jämfört med misoprostol, presenteras i tabell 1.

Det är intressant att notera att under läkningen av gastroduodenala erosioner hade den syntetiska prostaglandinanalogen misoprostol en mer uttalad effekt (p = 0,01). Men när de användes upptäcktes diarré hos 11 % av patienterna, 8,9 % av patienterna klagade över buksmärtor och 16,9 % slutade ta läkemedlet i förtid. Omeprazol i doser på 20 mg och 40 mg var effektivare än ranitidin för att läka alla dessa lesioner.

I ovanstående studier användes det första av de moderna läkemedlen från gruppen av antisekretoriska läkemedel - PPI omeprazol. Idag har läkare andra representanter för denna klass av syraproduktionshämmare till sitt förfogande (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol). Verkan av denna grupp av läkemedel är baserad på mekanismen för att blockera transmembran protonöverföring utförd av ett specifikt enzym - H + /K + -beroende ATPas eller "protonpump". Tillförlitlig hämning av inträdet av vätejoner i magsäckens lumen ger en dubbel effekt: förutsättningar skapas för adekvat reparation av CO genom att minska maginnehållets aggressiva egenskaper, och att ändra pH i magsaft till pH 5-6 minskar aktivering av pepsinogen till pepsin till 20-30 % av de ursprungliga värdena, vilket minskar magsaftens proteolytiska egenskaper och därför minskar risken för autolys av en blodpropp (trombus), vilket minskar risken för återkommande blödningar på grund av lyset av en blodpropp bildad i ett blödande kärl.

Det speciella med alla PPI är att den aktiva formen av dessa föreningar - sulfenamid, som är en katjon - inte passerar genom cellmembran, förblir inuti tubuli och har inga biverkningar. Aktiveringshastigheten och effektiviteten av PPI-användning beror på mediets pH och värdet på dissociationskonstanten (pKa) för varje läkemedel. Den optimala pH-nivån för alla PPI är mellan 1,0 och 2,0.

Tabell 1. Läkning av erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen orsakade av NSAID-preparat efter 8 veckors behandling, enligt OMNIUM- och ASTRONAUT-studierna

En drog	Läkning av erosiva och ulcerösa lesioner
En drog	magsår	duodenalsår	erosion
OMNIUM-studie
Omeprazol 20 mg
Omeprazol 40 mg
Omeprazol 800 mg
ASTRONAUT Research
Omeprazol 20 mg
Omeprazol 40 mg
Omeprazol 800 mg

PPI, särskilt läkemedel från de senaste generationerna, binder selektivt till två cysteinmolekyler i protonkanalen och har en starkare effekt på H + /K + -ATPas, med nästan ingen effekt på cytokrom P450 och utan att interagera med andra läkemedel, som tillåter deras användning i olika terapeutiska applikationer, kombinationer.

Kliniska egenskaper hos NSAID-gastropati: klinisk bild med ett minimalt antal besvär, ofta av dyspeptisk natur, mildhet eller fullständig frånvaro av signalsmärta på grund av den smärtstillande effekten av NSAID; förekomsten av läkemedelsbelastning i samband med behandlingen av den underliggande sjukdomen (NSAID eller NSAID i kombination med läkemedel från andra grupper) tvingar läkaren att mer noggrant välja både förebyggande och terapeutiska medel i händelse av dyspepsi eller erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen tarmkanalen. MEDMed hänsyn till den senaste forskningen uppfyller protonpumpshämmare alla dessa krav. Med tanke på den höga effektiviteten av PPI för syraberoende sjukdomar, måste läkaren välja en av typerna av H + /K + -ATPashämmare. Den avgörande faktorn i valet är inte hastigheten för att blockera den transmembrana transporten av vätejoner och den tidiga smärtlindringen (som regel är den inte uttryckt eller frånvarande), utan den gradvisa och långvariga och intensiva hämningen av syraproduktionen .

Av de PPI som finns på marknaden har pantoprazol (Controloc) de listade egenskaperna, vars biotillgänglighet är 77 %, bindningen till plasmaproteiner är 98 % och den maximala koncentrationen av läkemedlet i plasma uppnås 2-4 timmar efter administrering . Matintag, såväl som administreringssättet för läkemedlet (oralt eller intravenöst) påverkar inte dess farmakokinetik.

Jämfört med andra protonpumpshämmare har Controloc liten effekt på aktiviteten av cytokrom P450-systemet, vilket klart minskar dess effekt på den metabola elimineringen av samtidigt intagna läkemedel jämfört med omeprazol eller lansoprazol. Vid behandling av erosiva och ulcerösa lesioner medan du tar NSAID, rekommenderas pantoprazol att användas i en dos på 40 mg/dag, och mer effektiv undertryckning av magsekretionen inträffar när du tar läkemedlet på morgonen.

Användning av pantoprazol är också indicerat i syfte att långsiktigt underhållsförebygga ulcerösa lesioner i den övre mag-tarmkanalen. Enligt H. Heinze et al. , användningen av pantoprazol för behandling av patienter med magsår i 10 år eller mer åtföljdes inte av återfall av sjukdomen och betydande biverkningar, vilket helt uppfyller kraven för läkemedlet för förebyggande och behandling av NSAID-gastropati.

Samtidigt ackumuleras inte Controloc, till skillnad från omeprazol och esomeprazol, i kroppen efter att ha tagit upprepade doser. Linjär farmakokinetik säkerställer läkemedlets effektivitet under hela behandlingsförloppet, från och med den första dagen av dess administrering. Farmakokinetiska indikatorer (AUC - 5,35 mg h/l, maximal koncentration i blodplasma - 5,26 mg/l, halveringstid - 1,11 timmar) efter intravenös administrering av Controloc i en dos på 30 mg/dag i 5 dagar visade sig vara jämförbara till de som erhållits efter sin enda intravenösa administrering.

Det kan således hävdas att läkemedlet pantoprazol Controloc i en daglig dos av 40 mg är ett säkert och högeffektivt val av läkemedel för förebyggande och behandling av gastropati och erosiva och ulcerösa förändringar orsakade av att ta NSAID, inklusive hos äldre patienter med samtidig sjukdomar som kräver medicin Karateev A.E. Hur man korrekt använder icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel//Bröstcancer. - 2009. - T. 17. - Nr 21. P. 1426-1434. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., et al. Klinisk effektivitet och säkerhet för pantoprasol vid svår syra-peptisk sjukdom under upp till 10 års underhållsbehandling // Tarm. - 2003. - Vol. 52. - Suppl. 6. - P. A63.

Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J.T. Variabilitet i risk för gastrointestinala komplikationer med individuella icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel: resultat av en kollaborativ metaanalys // BMJ. 1996. Vol. 312. Nr 7046. P. 1563-1566.

Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Lühmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Th er. - 1996. - Vol. 34. - Nr 5. - P. 185-194.

Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Dos-responssamband mellan individuella icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NANSAID) och allvarliga övre gastrointestinala blödningar: en metaanalys baserad på individuella patientdata // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2002. - Vol. 54. - Nr 3. - P. 320-326.

Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. NSAID-skada i mag-tarmkanalen: bevis på att NSAID interagerar med fosfolipider för att försvaga den hydrofoba ytbarriären och inducera bildandet av instabila porer i membran // J. Pharm. Pharmacol. - 2006. - Vol. 58. - Nr 11. - P. 1421-1428.

Lim Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Räddningsstrategier mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedelsinducerade gastroduodenala skador// J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 24. - Nr 7. - P. 1169-1178.

Rao P., Knaus E.E. Utveckling av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID): hämning av cyklooxygenas (COX) och vidare // J. Pharm. Pharm. Sci. - 2008. - Vol. 11. - Nr 2. - S. 81s-110s.

Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Terjung A., Thomas K.B., Lühmann R., Fischer R. Förebyggande av NSAID-associerade gastrointestinala lesioner: en jämförelsestudie av pantoprazol kontra omeprazol //Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - Nr 8. - P. 1747-1755.

Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. Prevention of ulcers by ulcers hos riskpatienter som använder icke-selektiva NSAID och COX-2-hämmare // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - Nr 4. - P. 701-710.

Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhász L., Rácz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. En jämförelse av omeprazol med ranitidin för sår associerade med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Syrasuppressionsförsök: Ranitidin mot Omeprazol för NSAID-associerad sårbehandling (ASTRONAUT) Studiegrupp // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - Nr 11. - P. 719-726.

En informationskälla

Föreläsningar för läkare. Gastroenterologi.- 2011. - Nr 3. - S. 10-16.

Information tillhandahållen av Nycomed

Redaktörens val

Änglar och ärkeänglar 9 änglar i ortodoxin

NIO ÄNGLARORDNINGAR 2) Keruber - I judisk och kristen mytologi, skyddsänglar. Kerub vaktar livets träd efter...

Vladimir Monomakhs läror

Ryskt korståg till stäppen. Problemen i Rus ökade aktiviteten hos de polovtsiska horderna. De inledde årligen räder mot ryska länder....

Zemsky Sobor och reformer av den första hälften av Ivan den förskräckliges regeringstid

Vad är känt om den första Zemsky Sobor Zemsky Sobor är en sammankomst av representanter för olika segment av befolkningen i den ryska staten för att besluta...

Baklanov G.Ya. "Under tjänsteåret i batteriet bytte Dolgovushin många positioner, utan att visa förmåga någonstans..." Problemet med manifestation av feghet (Unified State Examination på ryska). General Baklanov "Donskoy Suvorov De sista åren av hans liv"

Den ryske författaren G.Ya. Baklanov tar upp problemet med manifestationer av feghet. Författaren visade en soldat som främst var orolig för...

Vad Vanga förutspådde för Ukraina

Trots alla framsteg av vetenskap och framsteg i allmänhet, finns det människor som tror på stjärnornas inflytande på mänsklighetens och individens öde...

Uppsatser om historia (25 frågor om Unified State Exam)

Historisk essä Denna tidsperiod kommer under Ivan III den stores (1462-1505) och hans son Vasilij III:s (1505-1533) regeringstid. I det...

Ukrainas historia - funktioner, ursprung och intressanta fakta

Ordet "Ukraina", som namnet på ett territorium, har varit känt under lång tid. Den dök upp första gången i Kyiv Chronicle 1187 enligt Ipatievsky...

När dök patriarkatet upp i Rus?

Innehåll i artikeln PATRIARCHES OF THE RUSSIAN ORTODOX CHURCH. År 1453 föll det stora ortodoxa riket, Bysans, under turkarnas slag....

Intern layout och utveckling av städer, deras sociala topografi

Bokmärke Geometriskt verifierade stadsplaner skapades, naturligtvis, utan att ta hänsyn till skönheten i utsikten ovanifrån. Men skönhet och bekvämlighet stör inte...

Populär

Icke-steroid gastropati. NSAID-inducerad gastropati: från att förstå utvecklingsmekanismerna till att utveckla strategier för förebyggande och behandling av NSAID-gastropati

Icke-steroid gastropati: moderna metoder för förebyggande och behandling

allmän information

Kort beskrivning

Klassificering

Diagnostik

Differentialdiagnos

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Behandling

Läkemedel (aktiva ingredienser) som används vid behandling

Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling

Behandling (poliklinik)

-Pulver till lösning för intravenös administrering, 40 mg

Sjukhusinläggning

Information

Källor och litteratur

Information

Bifogade filer

Uppmärksamhet!