تجزیه و تحلیل خطاهای پزشکی در زنان و زایمان. سلامت زنان در Dnepropetrovsk. تشخیص بیماری های عفونی و التهابی

© L.V. ترنتیوا، G.A. پاشینیان، 2003 UDC618.1/.7-06:340.6

L.V. ترنتیوا، G.A. پاشینیان معاینه پزشکی قانونی پیامدهای نامطلوب در مامایی و زنان

گروه پزشکی قانونی (رئیس گروه - پروفسور G.A. Pashinyan) MGMSU

این مقاله نتایج یک تجزیه و تحلیل جامع بالینی، پزشکی قانونی و پزشکی قانونی از پیامدهای نامطلوب در ارائه مراقبت های زنان و زایمان را ارائه می دهد.

کلمات کلیدی: پیامدهای نامطلوب، زنان و زایمان، پزشکی قانونی.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan معاینه قانونی-قانونی از نتایج نامطلوب در عمل مامایی و زنان مسکو

نتایج تجزیه و تحلیل پیچیده بالینی و پزشکی قانونی-قانونی پیامدهای نامطلوب در طول رندر زنان و زایمان در مقاله اختصاص داده شده است.

کلمات کلیدی: پیامدهای نامطلوب، مامایی و زنان، پزشکی قانونی.

توسعه پزشکی در حال حاضر در شرایط اجتماعی نوظهور حاکی از آن است که یکی از مشکلات مبرم سیستم بهداشتی مدرن، بحث حجم و کیفیت مراقبت های پزشکی و همچنین مسئولیت کارکنان پزشکی در صورت بروز پیامدهای نامطلوب است. اکنون در سراسر جهان به این مشکل اهمیت زیادی داده می شود.

اخیراً موارد بیمارانی که به درجات مختلف از مراقبت های پزشکی نادرست برخوردار شده اند افزایش قابل توجهی داشته است که با تجزیه و تحلیل معاینات کمیسیون انجام شده در اداره معاینه پزشکی قانونی مسکو تأیید می شود. یکی از مکان های پیشرو از نظر تعداد دعاوی مدنی در اختیار مامایی و زنان است. افزایش قابل توجهی در چنین معایناتی وجود دارد (در سال 1995، 5 معاینه انجام شد، و در سال 2000 - 17، در سال 2002 - 24).

بر اساس داده های سازمان بهداشت جهانی، تخمین زده می شود که سالانه بیش از 200 میلیون زن در جهان باردار می شوند. کمی بیش از نیمی از آنها، بارداری به زایمان ختم می شود. 570-600 هزار نفر بر اثر سقط جنین، حاملگی خارج رحمی، خونریزی، اکلامپسی، سپسیس جان خود را از دست می دهند. 500000 زن دیگر به دلیل ضربه های روحی در هنگام زایمان و عوارض پس از زایمان از کار افتاده اند.

بنابراین، موضوع بررسی مشکل معاینه پزشکی قانونی پیامدهای نامطلوب مراقبت های پزشکی تشدید شده است و هم تئوری و عمل بالینی و تخصصی و هم حوزه بیمه پزشکی، کمبود اطلاعات در مورد آن را تجربه می کنند. این اطلاعات همچنین برای پیش‌بینی اینکه چه نوع مسئولیت‌های قانونی در پزشکی در سال‌های آینده حاکم خواهد شد، مهم است.

ما سوابق پزشکی (تاریخ مورد، سوابق سرپایی، نتیجه‌گیری معاینات کمیسیون) را با پیامدهای نامطلوب در ارائه مراقبت‌های زنان و زایمان به 75 بیمار تجزیه و تحلیل کردیم تا علل زمینه‌ساز این موقعیت‌ها را در مراحل مختلف درمان و فرآیند تشخیصی شناسایی کنیم.

به موازات آن، ما یک نظرسنجی ناشناس از متخصصان زنان و زایمان که در موسسات پزشکی دارای اشکال مختلف مالکیت و بیماران آنها با نمونه‌گیری تصادفی کار می‌کنند، انجام دادیم. هدف آنک

هدف از تجزیه و تحلیل تعیین ارتباط موضوع مطالعه هنجارهای پزشکی و قانونی تنظیم کننده فعالیت پزشکان، تعیین سطح سواد قانونی بیماران و همچنین تعیین علل درگیری ها و اقدامات برای جلوگیری از آنها بود.

تجزیه و تحلیل انجام شده منجر به نتایج زیر شد.

بر اساس داده های ما، در سال های 1993-2000، افزایش تعداد عوارض مامایی (خونریزی و پره اکلامپسی) و بروز بیماری های جسمی در زنان باردار به دلایل حفظ سطح بالایی از پیامدهای نامطلوب در عمل زنان و زایمان پیوست. . در زمینه افزایش فراوانی عوارض بارداری، اتخاذ تدابیری برای تشخیص و پیشگیری به موقع آنها حائز اهمیت است. برای بستری متفاوت برنامه ریزی شده زنان باردار برای زایمان در بیمارستان زنان و زایمان، مطابق با خطر عوارض احتمالی. بنابراین، با توجه به داده های ما، عوارض خارج از تناسلی پس زمینه در 91٪ موارد از تمام پیامدهای نامطلوب رخ می دهد، به عنوان مثال. توسعه آسیب شناسی مامایی بر وضعیت اولیه جبران نشده سیستم های بدن قرار دارد.

در مورد بیماری های زنان و زایمان، طبق داده های ما، در گروه زنان مورد تجزیه و تحلیل، در 81 درصد موارد رخ می دهد. در عین حال، نامطلوب ترین پیامدهایی که منجر به مرگ یک زن شده است، همبستگی مثبتی با تعداد سقط جنین و سابقه بیماری های التهابی دارد.

ما بیشترین ذخایری را می بینیم که می تواند تعداد پیامدهای نامطلوب در مامایی را کاهش دهد در بهینه سازی مدیریت بیماران در بخش سرپایی (کلینیک های دوران بارداری). بنابراین دریافتیم که 49 درصد از زنانی که در دادگاه ها شکایت کرده اند، از درمان پیشنهادی در سه ماهه اول، دوم و سوم بارداری خودداری کرده اند.

در 53 درصد از کل موارد مربوط به ارائه نادرست مراقبت های زنان و زایمان، بیماران به صورت اورژانسی در بیمارستان بستری شدند. در عین حال، بیش از نیمی از مواردی که منجر به بستری شدن اورژانس در بیمارستان شده بودند، در مرحله سرپایی قابل تشخیص بودند.

علاوه بر این، زمان انجام این یا آن دستکاری (زمان مداخله فعال)، که منجر به یک نتیجه نامطلوب شد، اهمیت کمی ندارد.

طبق داده‌های ما، بیشتر این موارد در شب یا ساعات اولیه صبح، تعطیلات و آخر هفته‌ها و همچنین نیمه دوم جمعه رخ می‌دهد که به دلایلی توجه پزشکان کم‌رنگ می‌شود. طبق ادبیات خارجی، کار مستمر پزشکان شاغل در یک تخصص فوری (متخصص زنان و زایمان) نباید بیش از 6 ساعت باشد، در حالی که طبق استانداردهای داخلی، کار روزانه بدون حق خواب 12 ساعت به طول می انجامد. در تعطیلات آخر هفته و تعطیلات معمولاً برخی از متخصصان در بیمارستان ها غایب هستند، عمدتاً مدیران با تجربه تر که در یک روز عادی می توانند کمک های لازم را به موقع ارائه دهند. به همین دلیل، بیشتر پیامدهای نامطلوب در روز جمعه رخ می دهد، زمانی که اکثر پزشکان قبلاً مرکز را ترک کرده اند.

در مورد مدیریت زایمان هیچ نظر واضحی وجود ندارد. در بیش از 50 درصد از تمام پیامدهای نامطلوب در نظر گرفته شده توسط ما، برنامه زایمان، طبق کمیسیون کارشناسی، بدون در نظر گرفتن زایمان شکمی تنظیم شده است. در حالی که الزامات مدرن مامایی پری ناتال حاکی از زایمان دقیق تر است.

پس از داده های تجزیه و تحلیل مستقل از پیامدهای نامطلوب در عمل مامایی و زنان، جالب است که نظر خود متخصصین زنان و زایمان را بر اساس داده های پرسشنامه ناشناس ارائه دهیم.

بنابراین، 68 درصد از پزشکان، عدم برخورد فردی با بیمار و ارزیابی عینی توانایی های آنها را عامل اصلی پیامدهای نامطلوب در عمل خود و نبود سطح بالای تجهیزات در موسسات پزشکی و در دسترس بودن می دانند. داروهای مدرن در درجه دوم اهمیت قرار دارند.

همانطور که مطالعه ما نشان داد، بیشترین تعداد پیامدهای نامطلوب در عمل زنان و زایمان بین 10 تا 20 سال کار پزشکان (به ترتیب 57٪ موارد) رخ می دهد. در طول انتقال از سطح فوق حرفه ای به حرفه ای. درصد زیادی (32%) از پیامدهای نامطلوب در پزشکان با سابقه کمتر از 10 سال به دلیل تغییرات کیفی در وضعیت و فعالیت های حرفه ای است. شرایط کاری با ظهور موقعیت‌های شدیدی که در جریان ارائه مراقبت‌های فوری به بیماران در شرایط بحرانی ایجاد می‌شود، پیچیده می‌شود، که در آن فرد باید تصمیم‌های مستقل و مسئولانه بگیرد. با 15-20 سال سابقه کار پزشکان

زمانی که به وضعیت یک پزشک مسئول کشیک در بیمارستان های زنان و زایمان رسیده باشند، در عین حال، همه پزشکان در چنین شرایطی آماده کار نیستند، به ویژه پزشکان خدمات سرپایی زنان و زایمان که از آموزش مناسب در بیمارستان محروم هستند. . در شرایط افراطی، اینرسی تفکر در تصمیم گیری سریع و کافی نشان می دهد که منجر به خطاهای تشخیصی و درمانی می شود. بیش از نیمی از تمام پزشکان (51٪ در موارد مامایی و 54٪ در موارد زنان) بالاترین یا اولین رده و تجربه کاری قابل توجه را داشتند. این داده ها کاملاً با داده های ذکر شده توسط Yu.D. سرگیف (1988) و دیدگاه خود را تأیید می کند که موارد مراقبت نادرست در میان پزشکان با تجربه حرفه ای قابل توجهی شایع تر است.

در میان پیامدهای نامطلوب در عمل زنان، طبق داده‌های ما، بخش عمده (5/71%) مربوط به عوارض سقط جنین است. در عین حال، بیماران دارای یک سرگذشت جسمی (68 درصد موارد) و زنان و زایمان (89.6 درصد موارد) هستند. بنابراین، به منظور کاهش پیامدهای نامطلوب در عمل زنان، توصیه می شود دلایل انجام سقط جنین در کشور ما 3 برابر بیشتر از کشورهای اروپای غربی را از بین ببریم و در بهبود تکنیک عمل به دنبال ذخیره نباشیم. خود

هنگام انجام معاینات مربوط به ارائه صحیح مراقبت های زنان و زایمان، کمیسیون تخصصی در 80٪ موارد نقص در تاکتیک های تشخیص و درمان را بیان کرد که نه تنها به دلیل مشکلات تشخیصی عینی، بلکه به دلیل دست کم گرفتن شدت وضعیت بیمار، عدم وجود آن است. معاینه به موقع و کامل

به طور کلی، اکثر کاستی ها در مراقبت های تشخیصی و درمانی با عدم برخورد فردی با بیمار همراه است؛ به طور کلی، رویکرد متوسط ​​غالب است که در بیشتر موارد خود را توجیه نمی کند.

با این حال، در اکثریت قریب به اتفاق موارد، کاستی‌های ذکر شده در ارائه مراقبت‌های زنان و زایمان با پیامد نامطلوب بارداری یا زایمان در ارتباط علت و معلولی قرار نگرفته است و بنابراین چشم‌اندازی را از نظر دعوی قضایی نشان نمی‌دهد، هرچند بسیار پر زحمت بودند و در طول اجرای آنها به زمان و تلاش طولانی نیاز داشتند.

در حال حاضر، یک پزشک روسی در مقایسه با یک بیمار در موقعیت حقوقی نامطلوبی قرار دارد که طبق آن هفت مورد (مقامات بهداشتی منطقه، یک شرکت بیمه، یک دفتر دادستان، یک دادگاه، یک دفتر معاینه پزشکی قانونی، یک انجمن حرفه ای، یک انجمن مستقل تخصص پزشکی، کمیته اخلاق). در شرایط چنین رویکرد قانونی برای ارزیابی شهرت تجاری کارکنان پزشکی، امید به تشخیص صادقانه و داوطلبانه اشتباهات حرفه ای توسط پزشکان یک واهی است که کاملاً با داده های ما مطابقت دارد (تنها 30٪ از متخصصان زنان و زایمان مورد بررسی قرار گرفته اند. نشان می دهد در تاریخچه بیماری (زایمان) اشتباهات پزشکی مرتکب شده است).

به همین دلیل، در اکثریت قریب به اتفاق موارد، "کار بر روی اشتباهات" متخصص زنان و زایمان به انکار امکان جلوگیری از یک نتیجه کشنده یا توجیه آن توسط عوامل "عینی" خلاصه می شود. چنین واکنشی از پزشکان قابل درک است، اما سازنده نیست و کسب دانش جدید از تجربه منفی خود را غیرممکن می کند، که متعاقباً منجر به تکرار مکرر خطاهای پزشکی مشابه می شود.

با توجه به افزایش سطح تقاضای بیماران از کار پزشکان زنان و زایمان (که توسط 73٪ بیماران ذکر شده است)، تنها یک سوم بیماران از کیفیت کار پزشکان راضی هستند.

دلیل اصلی نارضایتی از کیفیت خدمات پزشکی فرهنگ پایین مراقبت از بیمار است که تقریباً دو برابر سطح حرفه ای متخصصان زنان و زایمان در بین پاسخگویان رایج است.

سند اصلی پزشکی و حقوقی که حفاظت از پزشک را در تمام موارد بالاتر و در دادگاه تضمین می کند، سابقه پزشکی است که به درستی اجرا شده است (نگهداری دقیق از اسناد پزشکی فناورانه، از جمله با تأکید بر ویژگی های تشخیص، درمان و روابط با بیماران؛ وجود رضایت داوطلبانه آگاهانه کتبی ثبت شده یا امتناع از مداخله در سوابق پزشکی، به ویژه در بیماران با احتمال زیاد ادعا (در بیماران مبتلا به چندین بیماری زمینه ای یا همزمان)؛ تدوین و اجرای دقیق قرارداد برای ارائه خدمات پزشکی پولی. و یک بلوک آگاهانه که پیامدهای نامطلوب معمول و احتمالی این نوع مراقبت های پزشکی را توصیف می کند).

سطح سواد قانونی متخصصان زنان و زایمان فاجعه آمیز به نظر می رسد: فقط 40٪ از آنها مقررات حاکم بر فعالیت های حرفه ای خود را می دانند و تنها چهار پزشک دوره های آموزشی پزشکی و حقوقی را برای پزشکان گذرانده اند.

این وضعیت توسط تعدادی از بیماران و وکلای آنها به عنوان فرصتی عالی برای کسب درآمد از سواد حقوقی پایین پزشکان و در نتیجه عدم دفاع قانونی آنها استفاده می شود.

علاوه بر این، نظرسنجی ناشناس ما از بیماران نشان داد که بیش از نیمی از بیماران مورد بررسی (63٪) حقوق خود را می دانند که از این تعداد یک سوم (24٪)

ادبیات

1. Akopov V.I., Bova A.A. مبانی قانونی فعالیت پزشک. - دفتر کارشناس - م.، 1376. - ص102-164.

2. DiMatteo M. R., Dante DiNicolu D.//Med. اهميت دادن. -1991. -جلد 19، شماره 8. - ص. 829-842.

3. سرگئیف یو.د. حرفه پزشک: مبانی قانونی. - کیف: انتشارات مدرسه عالی هنر، 1988.-206s.

4. مرگ و میر مادران و راههای کاهش آن: مت. دوم مجلس شورای ملی "حفاظت از سلامت باروری جمعیت" - م.، 1379.-ص.45-47.

5. Abramova G.A., Yudchits Yu.A. روانشناسی در پزشکی: کتاب درسی. -M.: Publishing House LPA Department-M, 1998. - 272 p.

© A.A. Khalikov, 2003 UDC 340.628.3

A.A. خاليكف در مورد پرسش نياز به محاسبه تاناتووژنز در دماسنجي پس از زايمان

گروه پزشکی قانونی (رئیس گروه - پروفسور وی. آی ویتر)

آکادمی پزشکی دولتی ایژفسک

این مقاله نتایج یک مطالعه اصلی خنک سازی پس از مرگ را از موقعیت در نظر گرفتن انواع تاناتوژنز - یک واکنش شوک بدن قبل از مرگ ارائه می دهد. مقادیر ثابت های حرارتی مرحله نمایی خنک کننده برای مناطق مختلف تشخیصی در نظر گرفته می شود.

کلیدواژگان: دماسنجی، شوک، تاناتوژنز، سرمایش پس از مرگ.

در مورد لزوم در نظر گرفتن THANATOGENESIS در دماسنج پس از مرگ

نتایج بررسی اولیه خنک‌سازی پس از مرگ با در نظر گرفتن انواع مختلف تااتوژنز، به ویژه واکنش شوک ارگانیسم که قبل از مرگ است، ارائه شده است. ثابت های نمایی برای مناطق مختلف تشخیصی در نظر گرفته شده است.

کلیدواژه‌ها: دماسنجی، شوک، تاناتوژنز، خنک‌سازی پس از مرگ.

بسیاری از محققان با تعیین نسخه شروع مرگ بر اساس درجه تعیین

نه شدت تغییرات جسد از ارزیابی ذهنی نتایج مطالعه جسد از دست رفته است.

ارزش ها تا کنون برای افزایش تغییرات دقیق در روش های هدف مطالعه آنها. در

حقوق خود را از برنامه های تلویزیونی می آموزند، 18 درصد ادبیات مربوطه را مطالعه می کنند و 21 درصد از بیماران قبلاً تجربه شخصی در دفاع از حقوق خود دارند که نشان دهنده سواد حقوقی بالای بیماران است.

بیماران در بیشتر موارد ترجیح می دهند اول از همه به پزشکی مراجعه کنند که آنها را با نیاز به رفع نقص های درمان قبلی درمان کرده است. تنها بخش ناچیزی از بیماران (10%) آماده مراجعه به دادگاه و مطالبه مسئولیت مدنی یا کیفری از پزشک (16%) هستند. این در حالی است که تعداد قابل توجهی از بیماران برای جبران خسارت معنوی و مادی (37 درصد موارد) آماده مراجعه به اداره این موسسه درمانی هستند.

این واقعیت به ما این امکان را می دهد که نتیجه بگیریم که اطلاع رسانی بیشتر بیماران در زمینه حمایت از حقوق آنها که هم مطبوعات و هم تلویزیون را هدف قرار می دهد، می تواند در آینده نزدیک به موقعیت های تضاد بیشتر بین پزشکان و بیماران منجر شود.

تجزیه و تحلیل ما از اسناد قانونی تنظیم کننده فعالیت های حرفه ای متخصص زنان و زایمان به ما امکان می دهد به وضوح ببینیم که همه آنها در درجه اول بر حفظ منافع مصرف کننده متمرکز هستند. بنابراین، تنها رعایت دقیق کلیه الزامات فعالیت حرفه ای توسط متخصص زنان و زایمان، بر اساس آگاهی از اسناد قانونی حاکم بر آن، می تواند از ادعاهای غیرمنطقی بیماران محافظت کند.

تجزیه و تحلیل علل، اشتباهات در اقدامات درمانی که منجر به کمیسیون معاینات پزشکی قانونی در مامایی و زنان در سال 2003 شد.

شرح کتابشناختی:
تجزیه و تحلیل علل، اشتباهات در اقدامات درمانی که منجر به معاینات پزشکی قانونی کمیسیون در مامایی و زنان در سال 2003 شد / Kirpichenko V.I.، Chekmarev A.I.، Chernyshev A.P. // موضوعات منتخب معاینه پزشکی قانونی. - خاباروفسک، 2005. - شماره 7. - س 34-39.

کد html:
/ Kirpichenko V.I.، Chekmarev A.I.، Chernyshev A.P. // موضوعات منتخب معاینه پزشکی قانونی. - خاباروفسک، 2005. - شماره 7. - س 34-39.

قرار دادن کد در انجمن:
تجزیه و تحلیل علل، اشتباهات در اقدامات درمانی که منجر به معاینات پزشکی قانونی کمیسیون در مامایی و زنان در سال 2003 شد / Kirpichenko V.I.، Chekmarev A.I.، Chernyshev A.P. // موضوعات منتخب معاینه پزشکی قانونی. - خاباروفسک، 2005. - شماره 7. - س 34-39.

ویکی:
/ Kirpichenko V.I.، Chekmarev A.I.، Chernyshev A.P. // موضوعات منتخب معاینه پزشکی قانونی. - خاباروفسک، 2005. - شماره 7. - س 34-39.

در اداره منطقه ای معاینات پزشکی قانونی در سال 2003، 25 معاینه کمیسیون با حضور یک متخصص زنان و زایمان به عنوان کارشناس انجام شد.

• از خاباروفسک - 20 امتحان
• از مناطق قلمرو خاباروفسک - 4
• از مناطق دیگر - 1

سؤالات اصلی دادستانی و پلیس تقریباً در همه موارد به شرح زیر بود:

• آیا تخلفی در ارائه خدمات پزشکی به بیمار وجود داشت؟
• آیا نقض دستورالعمل ها و دستورات موجود در ارائه مراقبت های پزشکی وجود داشته است.
• آیا تشخیص درست و به موقع بود؟
• به درستی و مطابق با تشخیص تعیین شده، درمان پزشکی و سایر درمان ها انجام شد.
• آنچه علت مرگ است، نتیجه بیماری در رابطه علی مستقیم با اقدامات پزشک و عسل است. پرسنل، انجام امور حرفه ای خود.

در عین حال شرح حال پزشکی، انفرادی کارت زنان باردار، شرح حال تولد، کارت سرپایی بیماران در اختیار کارشناسان قرار گرفت.

پس از معاینات در برخی موارد نقص در برخورد با قربانیان، خطاهای سازمانی آشکار شد. قابل ذکر است که در تعدادی از مدارک پزشکی، نگهداری بی دقتی از آنها، ناخوانا بودن برخی سوابق وجود دارد.

بیشترین تعداد در سال 2003 (12) برای عوارض ناشی از تجویز تزریقی محلول گلوکز 5٪ در تعدادی از موسسات پزشکی در خاباروفسک انجام شد. همه موارد، به استثنای یک مورد، با نتیجه مطلوب برای بیماران به پایان رسید. در همان زمان، برخی از خطاهای سازمانی شناسایی شد. خواهران بزرگتر با دریافت یک اخطار فوری در بیشتر موارد راه حل های این مجموعه را از بین بردند و مقدار کمی را برای بررسی باقی گذاشتند. نقض رژیم بهداشتی و اپیدمیولوژیک، ذخیره محلول ها روی زمین، بدون پالت، در نزدیکی ورودی آشکار شد. در مورد درمان، تشخیص، درمان نقایص و اختلالات شناسایی نشد.

مورد توجه ویژه کارشناسی ارسال شده از منطقه الف است. در این پرونده علاوه بر سؤالات مطرح شده در مورد کیفیت درمان، سؤالاتی در مورد جبران خسارت مادی و معنوی مطرح شد. از کارشناسان در مورد علل آسیب ضربه ای به مفاصل لگن که به گفته شاکی ناشی از اقدامات غیرحرفه ای پزشکانی است که نوزاد را به دنیا آورده اند، سؤالاتی پرسیده شد. در طول معاینه، متخصصان تصمیم گرفتند که آیا بیمار واقعاً پارگی مفاصل شرمگاهی و ساکروایلیاک داشته است یا خیر.

بر اساس تجزیه و تحلیل کامل اسناد ارائه شده، مطالعات اشعه ایکس و ادبیات مربوط به این موضوع، کمیسیون به این نتیجه رسید که این زن پارگی سمفیز شرمگاهی نداشته است (یعنی اصلاً آسیبی وجود ندارد). ، اما سمفیزیولیز که در نتیجه فرآیندهای فیزیولوژیکی و روند التهابی مفصل شرمگاهی (سمفیزیت) و مفصل ساکروایلیاک (ساکروایلییت) که به آن ملحق شده است ایجاد شده است. کمیسیون همچنین دریافت که هیچ ارتباطی بین اقدامات پزشک (فشار روی شکم با دست) وجود ندارد.

با این وجود، کارشناسان کاستی هایی را در مدیریت زایمان شناسایی کردند: درجه خطر پری ناتال ذکر نشد، وضعیت مفصل شرمگاهی قبل از زایمان در تشخیص بالینی ذکر نشد (واگرایی استخوان های شرمگاهی در دوران بارداری)، تشخیص مشخص نشد. ساخته شده: دیاستاز عضلات راست شکمی. در تعیین زمان بارداری و وزن جنین اختلاف نظر وجود داشت. هنگام ارائه مراقبت های پزشکی در مرحله دوم زایمان، کمیسیون به روش های استفاده شده اشاره کرد که با دستورات وزارت بهداشت فدراسیون روسیه تنظیم نشده بود، موضوع سزارین برنامه ریزی شده مطرح نشد (با در نظر گرفتن دوره بارداری، وضعیت جنین و سایر داده ها).

بررسی ایجاد یک عارضه چرکی-عفونی شدید، که منجر به ایجاد عوارض شدید یاتروژنیک و تشدید گروه ناتوانی (طبق تحقیقات اولیه) شد، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. بر اساس بررسی مدارک پزشکی، کمیسیون تخصصی به این نتیجه رسید که تشخیص بالینی بیمار "فیبروم سریع الرشد" مورد تردید نیست، بیمار نیاز به مراقبت های پزشکی تخصصی زنان دارد. کمک (درمان جراحی). در عین حال، کمیسیون معتقد است که آسیب شناسی شدید بیمار در اندام تحتانی چپ (سارکوم استئووژنیک ران چپ) می تواند تظاهرات بالینی سایر بیماری ها یا شرایط پاتولوژیک یا عوارض را بپوشاند. کمیسیون بر این باور است که این مورد بالینی فوق‌العاده است و نیاز به مشاوره پزشکی (شامل متخصصان زنان، تروماتولوژیست، جراحان، فارماکولوژیست‌ها و مدیریت یک موسسه پزشکی) را برای ایجاد یک نظر مشترک در مورد برنامه مدیریت بیمار دیکته می‌کند که باید در تاریخچه پزشکی هنگام برنامه ریزی درمان جراحی، بیمار تحت معاینه کامل زنان و زایمان قرار نگرفت (کولپوسکوپی، WFD، و به دنبال آن معاینه بافت شناسی خراش دادن، بدون اسمیر برای سیتولوژی). کمیسیون تاکید می کند که در هر موسسه، پزشک معالج وظیفه انجام معاینات و معالجه بیمار را بر عهده دارد. برنامه ریزی حجم درمان جراحی توسط پزشک معالج همراه با سر تصمیم گیری می شود. بخش یا مسئول کار در کارمند بخش بخش.

این کمیسیون معتقد است که واکنش دمایی که در دوره پس از عمل رخ داده است، عدم وجود تغییرات در معاینه واژینال، می تواند به ایده ارتباط بین دمای بیمار در دوره پس از عمل و بیماری ران چپ بیمار منجر شود.

بر اساس اسناد ارائه شده برای معاینه، کمیسیون معتقد است که تشخیص پس از معاینه توسط جراح و متخصص بیماری های عفونی: پریتونیت با علائم مسمومیت شدید نیاز به درمان جراحی اورژانسی دارد. دوختن نقص کولون سیگموئید با پریتونیت چرکی مرحله اجباری مداخله جراحی است.

کمیسیون همچنین معتقد است که عوارض پس از عمل در درجه اول به دلیل بیماری شدید انکولوژیک بیمار (سارکوم هیپ) همراه با نقص ایمنی است که زمینه مساعدی برای ایجاد یک فرآیند التهابی در لگن کوچک بود. کمیسیون بر این باور است که هیچ رابطه علّی مستقیمی بین دامنه ناقص اقدامات تشخیصی قبل از جراحی انتخابی، محدوده انتخابی عمل از یک سو و ایجاد عوارض پس از عمل از سوی دیگر وجود ندارد.

از نظر پزشکی قانونی، عوارض عمل یا روش‌های تشخیصی پیچیده‌ای که در صورت عدم وجود نقص در عملکرد آن‌ها استفاده می‌شود، که ناشی از دلایل دیگر (شدت وضعیت بیمار، ویژگی‌های پیش‌بینی‌نشده واکنش بیمار و غیره) است. ) مشمول شدت آسیب پزشکی قانونی به سلامت بیمار نمی باشند.

بررسی بعدی در مورد مرگ در دوره پس از زایمان. کمیسیون بر اساس مدارک پزشکی ارائه شده، خطاها و ایرادات طرح های پزشکی و سازمانی را شناسایی کرد.

در مرحله کلینیک قبل از زایمان، الگوریتم معاینه و مانیتورینگ زن باردار رعایت نشد، اقداماتی برای پیشگیری و درمان پره اکلامپسی انجام نشد، تداومی بین کلینیک بارداری و بیمارستان ها وجود نداشت. در زایشگاه، بیمار از نظر شدت پره اکلامپسی بررسی نشد و آزمایش خون و ادرار بر اساس اندیکاسیون های اورژانسی انجام نشد. با عبور مایع آمنیوتیک سبز کثیف، کوریون آمنیونیت تشخیص داده نشد، درمان آنتی بیوتیکی تجویز نشد و DIC مزمن درمان نشد. با ایجاد خونریزی شدید پس از زایمان (بیش از 4500)، خون و فرآورده های خونی تزریق نشد. درمان جراحی به مدت یک ساعت طولانی شد و بر روی بیمار عذاب آور انجام شد. کمیسیون اذعان کرد که یک زن در حال زایمان در پس زمینه پره اکلامپسی طولانی مدت، سندرم مزمن DIC، که در تمام مراحل بارداری و مراقبت های پزشکی در حین زایمان تحت درمان قرار نگرفته بود، خونریزی شدید پس از زایمان تکمیل نشده (بیش از 4500) داشت که منجر به ایجاد این بیماری شد. شوک هموراژیک مرحله 3 - علت فوری مرگ. تجزیه و تحلیل اسناد پزشکی و همچنین بررسی مجدد مواد پاتولوژیک اندام های داخلی یک جسد نشان می دهد که زنی در حال زایمان که از حاملگی طولانی مدت و درمان نشده و عفونت داخل رحمی رنج می برد، در زایمان دچار عوارض شدید شده است. - عفونت ایمپلنت، مایع آمنیوتیک و خود جنین که منجر به مرگ باکتریایی آن شد و همچنین ایجاد آندومتریت چرکی نکروزه و سپسیس پس از زایمان که علائم مورفولوژیکی آن عبارت بودند از: میوکاردیت بینابینی کانونی، هپاتیت واکنشی حاد (با حاد). هپاتوز چرب)، هیپرپلازی سپتیک پالپ طحال، نکروز، نکروز آدرنال. کمیسیون تخصصی معتقد است بین کیفیت مراقبت های پزشکی بارداری با نقض الگوریتم مشاهده و درمان در تمام مراحل آن و در حین زایمان از یک سو و نتیجه نامطلوب (کشنده برای نفاس و جنین). ، یک رابطه علی مستقیم دیده می شود. کمیسیون کارشناسی پزشکی قانونی، ایرادات سازمانی و تاکتیکی رئیس اداره مدیریت زایمان (عدم رعایت دستورالعمل ها و وظایف رسمی) از سوی دستگاه، عدم کنترل را مقتضی می داند. بر سر کار زایشگاه و ایستگاه انتقال خون. این بخش از امکانات تزریق مدرن برخوردار نیست، هیچ کنترلی بر ذخایر SDR خون و اجزای آن، و همچنین لیست اهداکنندگان ذخیره وجود ندارد.

موارد مربوط به عوارض ناشی از دوران قبل و بعد از زایمان، اقدامات جراحی و سایر اقدامات پزشکی، تجاوز به عنف و درمان بیماری های التهابی برای بررسی به کارشناسان ارائه شد. تجزیه و تحلیل اسناد و نتایج کمیسیون معاینات پزشکی قانونی نشان می دهد که در اکثر موارد ارائه مراقبت های پزشکی با سطح مدرن مطابقت دارد و پیامدهای بیماری ها با این کمک رابطه علی مستقیم ندارند. اما در تعدادی از موارد ایراداتی در اقدامات درمانی و سازمانی وجود داشت و پیامد آن رابطه علی مستقیم با این موضوع داشت. شایع ترین دلیل شروع پرونده ها و بازرسی های انجام شده توسط بازپرسی توسط دادسرا و پلیس، شکایت بستگان و خود قربانیان از اقدامات کادر پزشکی بوده و جنبه های دندان شناختی دلیل مکرر آن بوده است.

اواسط تولد امن
گروه مامایی و زنان با دوره پریناتولوژی (رئیس - پروفسور V. E. Radzinsky) دانشگاه دوستی مردم روسیه، کمیته کیفیت مراقبت های پزشکی روسیه
انجمن متخصصین زنان و زایمان، مسکو

"زایمان ایمن" اصطلاحی است که به طور طبیعی جایگزین عبارت مادری ایمن می شود. اگر حتی در یک سوم پایانی قرن گذشته جامعه جهانی تلاش هایی را برای متحد کردن سازمان های بشردوستانه، جامعه شناسان، معلمان، پزشکان در مبارزه برای حق یک زن مبنی بر عدم مرگ به دلایل مربوط به بارداری و زایمان انجام داد، در حال حاضر در سال 1995 در در کنگره جهانی مرگ و میر مادران حتی یک نماینده رسمی از سازمان ملل متحد، سازمان جهانی بهداشت، یونیسف و سایر سازمان های بین المللی وجود نداشت. حداقل دو دلیل برای این وجود دارد. مشخص شد که هزینه های مالی هنگفت (تا 72 تریلیون دلار آمریکا) برای انتقال به اصطلاح زایمان های خانگی به بیمارستان ها مورد نیاز است. علاوه بر این، تا پایان قرن بیستم، آشکار شد که برنامه WHO (1970) برای کاهش مرگ و میر مادران به میزان 2 برابر نه تنها اجرا نشد، بلکه تا سال 2000 وضعیت حتی بدتر شد: به جای اینکه سالانه 500 هزار زن جان خود را از دست بدهند. به دلیل بارداری و زایمان، 590 هزار نفر وجود داشته است، دلایل زیادی برای این وجود دارد، به ویژه اینکه اولویت تنظیم خانواده محقق نشده است. با این حال، دلیل اصلی تغییر نگرش نسبت به مشکل خانواده است - آن را به ادارات ملی داده اند. عواقب این امر دیری نپایید: در کنگره های اخیر FIGO (2003، 2006) گزارش های برنامه ای کمتری در مورد مرگ و میر مادران وجود داشت و عملاً هیچ استراتژی بین رشته ای واحدی وجود ندارد.
قطعیت مرگ و میر مادران بر اساس درآمد سرانه متوسط ​​سالانه (API) مدتهاست ثابت شده است. به عنوان مثال، در اوگاندا، SPD 100 دلار و نرخ مرگ و میر مادران 1100 در هر است.

100000 تولد زنده؛ در مصر، SPD 400 دلار و مرگ و میر مادران 100 دلار است. بنابراین، راه طبیعی برای کاهش مرگ و میر مادران، افزایش رفاه دولت است. این امر در مورد کشورهایی که هیچ سیستم دولتی برای حمایت از مادر و کودکی وجود ندارد نیز صدق می کند.
آمارها نشان می دهد که بیش از نیم میلیون زن در سراسر جهان هر ساله بدون انجام وظیفه مورد نظر طبیعت - تولید مثل فرزندان - می میرند. لازم به ذکر است که هر دهم مورد مرگ مادر به درجاتی از اشتباهات پزشکی ناشی می شود. این خطاهای پزشکی (واقعی یا خیالی) است که برای پزشکی که نه تنها تحت تعقیب قانونی و تحریم شرکت های بیمه قرار می گیرد، بلکه تحت فشار جامعه قرار می گیرد، به خطری واقعی تبدیل می شود.
به طور کلی تعداد شکایات علیه پزشکان طی 4 سال گذشته بیش از 5 برابر شده است. در این زمینه دو واقعیت قابل توجه است. اولاً هیچ دعوای متقابلی از جانب پزشکان زنان و زایمان به شاکیان وجود نداشت. دوم - در یک نظرسنجی ناشناس از متخصصان زنان در منطقه مسکو (A. L. Gridchik، 2000) به این سوال: هر چند وقت یکبار شما به طور مستقیم یا غیرمستقیم مسئول مرگ مادر بودید، پزشکان بسته به تجربه کاری بسیار متفاوت پاسخ دادند. 15 درصد پزشکان با سابقه حداکثر 15 سال خود را مقصر، 43 درصد با سابقه 16-25 درصد سال و 50 درصد با سابقه بیش از 25 سال خود را مقصر می دانستند.
شناخته شده است که خطاهای پزشکی متفاوت است. اولاً، این موارد نقض فاحش هنجارها، قوانین، پروتکل های شناخته شده عمومی است

دانش حرفه ای کم پرسنل پزشکی ثانیا، رعایت "جدی" همان هنجارها، قوانین، پروتکل ها، و غیره به طور کلی شناخته شده است. وضعیت متناقض است.
مانند هر علم دیگری، مامایی یک رشته در حال توسعه پویا است که به طور مداوم تمام آخرین دستاوردهای علم و عمل پزشکی را در بر می گیرد. این برای هر زمینه علمی معمول است، اما باید در نظر داشت که بارداری و زایمان یک فرآیند فیزیولوژیکی است و نه مجموعه ای از تشخیص ها. بنابراین، هرگونه مداخله در این زمینه تنها باید به عنوان آخرین راه حل مورد توجه قرار گیرد. با این حال، در دهه های اخیر یک رونق اطلاعاتی بزرگ وجود داشته است که با ظهور نظریه ها، ایده ها، پیشنهادات متضاد در مورد تاکتیک های مدیریت بارداری و زایمان آشکار می شود. در این شرایط، درک مصلحت و فواید برخی از مقررات یا برعکس، خطر برای مادر و جنین - برخی دیگر برای پزشکان دشوار و گاهی غیرممکن است: اثربخشی روش‌های خاص مدیریت بارداری و بارداری چیست. زایمان، میزان پرخاشگری آنها برای مادر و جنین چقدر است، چگونه بر سلامت کودک در آینده تأثیر می گذارد.
در مرحله کنونی توسعه مامایی، تعدادی ایده و رویکرد علمی نادرست وجود دارد که پیامدهای آن را در بیشتر موارد می توان به عنوان مظاهر "پرخاشگری مامایی" توصیف کرد. مورد دوم گاهی اوقات به "هنجار" بارداری و زایمان تبدیل می شود، متاسفانه، نه همیشه با نتیجه مطلوب. به عنوان مثال، می خواهم به داده های هلند اشاره کنم: فراوانی استفاده از اکسی توسین در حین زایمان توسط پزشکان 5 برابر بیشتر از هنگام زایمان توسط پرستاران است و فراوانی سزارین در بیمارستان های پزشکی 3 برابر بیشتر است.
در روسیه، در پس زمینه حادترین مشکل تولید مثل جمعیت در سال 2005، بیش از 400 زن به دلایل مربوط به بارداری و زایمان جان خود را از دست دادند. پویایی نرخ مرگ و میر مادران در فدراسیون روسیه در دهه گذشته، خوش بینی محدود را القا می کند. در مورد ساختار علل مرگ و میر مادران، کاملاً مطابق با جهان است که 95٪ توسط کشورهای آفریقایی و آسیا "تهیه شده" است (خونریزی، سقط جنین - 70٪، سپسیس، پره اکلامپسی).
دلایل چنین پیامدهای نامطلوب بارداری و زایمان برای مادر و جنین تا حد زیادی به اصطلاح پرخاشگری مامایی است.
پرخاشگری مامایی اعمالی ناخوشایند و از نظر علمی بی اساس است که ظاهراً با هدف منفعت انجام می شود و در نتیجه فقط برای مادر و جنین ضرر دارد. این امر منجر به افزایش عوارض بارداری و زایمان، افزایش مرگ و میر پری ناتال، عوارض و مرگ و میر نوزادان و مادران می شود. در این راستا یک سوال منطقی در مورد به اصطلاح مامایی ایمن مطرح می شود.
مامایی ایمن مجموعه ای از رویکردهای مبتنی بر شواهد بر اساس دستاوردهای علم و عمل مدرن است.

هدف کلی مامایی ایمن در درجه اول کاهش عوارض و مرگ و میر مادری و پری ناتال است. با این حال، این ماده در حال حاضر ناکافی است.
در دهه های اخیر تحولات انقلابی در تمامی عرصه های جامعه ما رخ داده است. شرایط اجتماعی-اقتصادی مدرن الزامات جدیدی را برای سازماندهی مراقبت های بهداشتی مطرح می کند. در عین حال، شاخصی مانند کیفیت خدمات ارائه شده در حال تبدیل شدن به یکی از مهمترین عوامل تعیین کننده فعالیت هر موسسه بهداشتی و درمانی است.
شکل گیری و توسعه نظام بیمه سلامت و روابط بازار نیز رفتار اجتماعی بیماران را تغییر داد و به شکل گیری کنترل اجتماعی بر کیفیت خدمات پزشکی کمک کرد.
بنابراین، مهم ترین ویژگی مراقبت های بهداشتی مدرن، تقویت روندها در مقررات قانونی فعالیت های پزشکی است. یکی از زمینه‌های اصلاحات قانونی در مراقبت‌های بهداشتی باید تعریف تدابیر مسئولیت برای عدم اجرا یا اجرای رسمی قوانین برای همه مقامات بهداشتی مرتبط با تضمین حق قانون اساسی شهروندان برای دریافت مراقبت‌های پزشکی مناسب و در ارتباط با پزشک شهروند باشد. - تضمین حقوق قانونی و فعالیت های حرفه ای خود از جمله بیمه مسئولیت.
خطر ایجاد پیامدهای نامطلوب بارداری و زایمان یا ایجاد درگیری های حقوقی با "طرفین ذینفع" - پزشک و بیمار - از روزهای اول بارداری همراه است و گاهی اوقات تا دوره آمادگی قبل از زایمان نیز ادامه می یابد.
"پرخاشگری" محجوب اغلب با اولین حضور یک زن باردار در یک کلینیک دوران بارداری آغاز می شود. این امر در مورد مطالعات و تجزیه و تحلیل های غیر ضروری و گاه گران قیمت و همچنین در مورد درمان صدق می کند. انتصاب یک مجموعه استاندارد از داروها (کمپلکس های ویتامین و مواد معدنی، مکمل های غذایی و غیره) اغلب جایگزین درمان با اثبات پاتوژنتیکی می شود. بنابراین، به عنوان مثال، با خاتمه تهدیدآمیز بارداری اولیه، در همه موارد، بدون معاینه مناسب، آماده سازی پروژسترون، ginipral و غیره تجویز می شود که بیش از نیم میلیارد روبل هزینه دارد.
به طور جداگانه، باید در مورد بیوتوپ واژن - محافظت نشده ترین ناحیه سیستم تولید مثل از اقدامات پزشکی گفت. تشخیص وجود هر نوع عفونت در محتویات واژن و تجویز درمان ناکافی (ضدعفونی کننده ها، آنتی بیوتیک های قوی بدون تعیین حساسیت به آنها و غیره) برای پزشک همه جا رایج شده است. اشتباه کمتری، تمایل به بازگرداندن ابیوز واژن است. همانطور که می دانید، "طبیعت پوچی را تحمل نمی کند"، بنابراین، پس از درمان با آنتی بیوتیک، طاقچه میکروبیولوژیکی به سرعت توسط همان میکروارگانیسم هایی که در بهترین حالت تحت درمان قرار گرفتند (استافیلوکوک ها، استرپتوکوک ها) پر می شود.

↑ مامایی و زنان، 1386، شماره 5

کوکسی، E. coli، قارچ، و غیره)، اما با مقاومت ضد باکتری متفاوت است.
PCR کیفی اطلاعات اشتباه زیادی را ارائه می دهد و پزشک را مجبور به اتخاذ تصمیمات "تهاجمی" خاصی می کند. بنابراین، در ایالات متحده آمریکا، این مطالعه 6 برابر کمتر از فدراسیون روسیه انجام می شود، به این دلیل که "خیلی گران و فوق العاده" است. برای رهایی از تمایل به "درمان آزمایش" از سال 2007 در ایالات متحده، حتی معاینه باکتریوسکوپی زنان باردار بدون شکایت ممنوع شده است.
مطالعه تکامل ترکیب بیوتوپ دستگاه تناسلی در دهه های گذشته نتایج زیر را به دست می دهد: در هر دوم زن سالم در سن باروری، گاردنرلا و کاندیدا را می توان در محتویات واژن جدا کرد، در هر چهارم - اشریشیا کلی، در هر پنجم - مایکوپلاسما. اگر CFU این پاتوژن ها از 105 بیشتر نباشد و CFU لاکتوباسیل ها بیش از 107 باشد و تظاهرات بالینی التهاب وجود نداشته باشد، زن سالم تلقی می شود و نیازی به درمان ندارد. PCR با کیفیت بالا این اطلاعات مهم را ارائه نمی دهد. فقط هنگام شناسایی میکروارگانیسم هایی که عملاً باید در واژن وجود نداشته باشند (ترپونما کم رنگ، گونوکوکی، کلامیدیا، تریکوموناس و غیره) آموزنده است.
یکی دیگر از تظاهرات به اصطلاح پرخاشگری مامایی در کلینیک های دوران بارداری، اجرای گسترده غیر منطقی روش های تحقیقاتی اضافی است. ما در مورد مطالعات متعدد اولتراسوند، CTG در حضور بارداری فیزیولوژیکی صحبت می کنیم. بنابراین، روش های تشخیصی قبل از تولد باید نه برای یافتن چیزی، بلکه برای تأیید فرضیاتی که در مورد خطر ایجاد آسیب شناسی پری ناتال ایجاد شده است، استفاده شود.
راه برون رفت از این وضعیت چیست؟ استراتژی خطر - انتخاب گروهی از زنان که بارداری و زایمان در آنها ممکن است با اختلال در زندگی جنینی، آسیب شناسی زایمان یا خارج از تناسلی پیچیده شود. این خطرات باید از نظر اهمیت نه تنها در کل دوران بارداری، بلکه مهمتر از همه، در طول زایمان نیز ارزیابی شوند ("افزایش داخل زایمان"). در قلب بسیاری از زایمان هایی که پیامدهای نامطلوبی هم برای مادر و هم برای جنین داشته اند، دست کم گرفتن یا نادیده گرفتن عوامل خطر داخل زایمانی (دوره مقدماتی پاتولوژیک، مایع مکونیوم، ناهنجاری های زایمان و غیره) وجود دارد.
تاکتیک های مدیریت زنان باردار در پایان سه ماهه سوم بارداری نیز نیاز به تجدید نظر دارد: بستری شدن غیرمنطقی در بخش های پاتولوژی زنان باردار که گاهی اوقات بسیار پربار هستند. به ویژه، این امر در مورد قطره چکان زنان باردار صدق می کند. بر اساس مفاهیم مدرن، افزایش وزن طبیعی در زنان باردار در محدوده نسبتاً گسترده ای (از 5 تا 18 کیلوگرم) متفاوت است و با وزن اولیه بدن نسبت معکوس دارد.
اکثر (80 درصد) زنان باردار نیازمند درمان می توانند با موفقیت از خدمات یک بیمارستان روزانه، صرفه جویی در مصرف مواد و

منابع مالی زایشگاه و بدون جدایی زن از خانواده.
در خانم باردار بستری در بخش آسیب شناسی بارداری بدون دلایل قانع کننده در پایان بارداری، یک راه رفتن به واحد زایمان است. اعتقاد بر این است که در این زن باردار با روش های مختلف، ابتدا باید دهانه رحم آماده شود. به دنبال آن آمنیوتومی و القای زایمان انجام می شود. لازم به ذکر است که آمنیوتومی در بخش آسیب شناسی زنان باردار در بیش از نیمی از بیماران انجام می شود و همیشه قابل توجیه نیست. این یک آمنیوتومی با دهانه رحم نارسا بالغ است، تحت فشار تشخیص (افتادگی، در بهترین حالت - پره اکلامپسی، بارداری مشکوک، نارسایی جفت با وزن جنین 3 کیلوگرم یا بیشتر، و غیره). باید تاکید کرد که آمنیوتومی با دهانه رحم "نابالغ" به طور قابل توجهی بروز عوارض در زایمان و سزارین را افزایش می دهد. ارزیابی های کارشناسان نشان می دهد که هر چهارمین سزارین نتیجه پرخاشگری مامایی است.
معرفی عناصر فن آوری های جدید پری ناتال به درستی درک نشده است: بیش از حد اقدامات استریل کننده (تراش کردن، استفاده از ضد عفونی کننده ها در زنان باردار تقریباً سالم) فرصتی برای هیچ بیوتوپ (پوبی، پرینه، واژینال) برای انجام عملکردهای محافظتی خود باقی نمی گذارد. زایمان و دوره پس از زایمان
غیرممکن است که آنچه را که گفته می شود حل شده، اما در عین حال، این سوال ابدی نادیده بگیریم - به طور متوسط ​​چقدر باید زایمان ادامه یابد. این یک سوال استراتژیک است و بنابراین پاسخ های اشتباه به آن زنجیره ای از اقدامات اشتباه را به دنبال دارد.
طبق ادبیات، مدت زمان زایمان در نخست زاها و چندزاها در پایان قرن نوزدهم به ترتیب به طور متوسط ​​20 و 12 ساعت و در پایان قرن بیستم، 13 و 7 ساعت بود. زایمان در نخست زاها تقریباً 1 ساعت کاهش یافت. ، در چندزا - 40 دقیقه. چه چیزی در این مدت تغییر کرده است؟ ژنتیکی تعیین شده، صدها قدیمی فرآیند فیزیولوژیکی اشکال زدایی زایمان؟ به ندرت. شاخص های آنتروپومتریک بدن زن، به ویژه کانال تولد؟ خیر آیا این یک روند طبیعی رشد اندیشه علمی است؟ بی شک! البته، بیشتر دستاوردهای علم و عمل مامایی یک هدف عالی دارد - کاهش مرگ و میر پری ناتال، عوارض مادری و مرگ و میر. اما تجزیه و تحلیل وضعیت فعلی مامایی نشان می دهد که ما اغلب خود را به بن بست می کشیم. چرا میانگین مدت زمان زایمان در جهان نقطه شروع تصمیم گیری عجولانه و در بیشتر موارد اشتباه در یک زن باردار خاص است (تکرار استفاده از داروهای رحمی در جهان به 60٪ می رسد. و اینها فقط داده های ثبت شده هستند). ملاک روند صحیح زایمان زمان بود و نه پویایی روند زایمان. مطالعات انجام شده حاکی از آن است که زنانی که عمل زایمان را در یک مرکز زایمان آغاز می کنند

↑ مامایی و زنان، 1386، شماره 5

nii، در مقایسه با کسانی که در اواسط مرحله اول زایمان می‌رسند، مدت زمان زایمان کوتاه‌تری دارند. لازم به ذکر است که در گروه 1 زنان در حال زایمان، زایمان های سخت تری ثبت می شود که با تعداد زیادی مداخلات مختلف و فراوانی سزارین مشخص می شود. هیچ کس ارقام واقعی استفاده از وسایل کمکی ممنوعه در زایمان (روش کریستلر و غیره) را نمی داند.
ارزیابی وضعیت مامایی با استفاده از کتابچه راهنمای کریستلر توسط E. Bumm در سال 1917 توصیف شد. E. Bumm تاکید کرد که این روش تهاجمی ترین و خطرناک ترین مداخله در زایمان است.
در حال حاضر، به پیشنهاد انجمن متخصصان زنان و زایمان فرانسه، اتحادیه اروپا در نظر دارد در صورت ادعای استفاده از کمک هزینه کریستلر، پزشک را از حق انجام مامایی در تمام کشورهای جامعه محروم کند. این ابتکار که در آخرین کنگره جهانی متخصصان زنان و زایمان (FIGO، 2006) ارائه شد، مورد تأیید مشتاقانه نمایندگان قرار گرفت.
تجزیه و تحلیل گذشته نگر از تولدهایی که به آسیب نوزادان ختم شد، احیای آنها، از جمله تهویه مکانیکی، اشتباه اصلی را آشکار کرد: استفاده از روش کریستلر به جای زایمان جراحی که به موقع انجام نشده بود.
چارچوب های محدودکننده سختگیرانه نیازمند ارائه مزایای مامایی با استفاده از اپیزیوتومی است. تمایل به کاهش طول برش منجر به نتیجه معکوس می شود: تا 80٪ از به اصطلاح اپیزیوتومی های کوچک به پارگی های پیش پا افتاده پرینه تبدیل می شوند. بنابراین، به جای دوختن زخم بریده شده، باید زخم پارگی را بدوزید. در نتیجه، نارسایی عضلات کف لگن در زنان جوان وجود دارد. مشخص شده است که اپی زیاتومی در صورت هیپوکسی جنین یک روش رادیکال برای تسریع زایمان نیست و با سر بالا این عمل اصلا معنی ندارد. بنابراین، تعداد فزاینده موارد ورشکستگی عضلات کف لگن نه تنها نتیجه ترمیم ضعیف پرینه، بلکه به اصطلاح کالبد شکافی و اغلب غیر ضروری آن است.
همانطور که مشخص است، علت اصلی مرگ مادر در روسیه، و همچنین در جهان، خونریزی زایمان است. تا به حال، بحث در مورد کمیت و کیفیت انفوزیون درمانی برای جبران از دست دادن خون در زنان و زایمان فروکش نکرده است. دیدگاه های قدیمی در مورد این موضوع اکنون مورد ارزیابی انتقادی قرار می گیرند. اکنون تردیدی وجود ندارد که اولویت درمان انفوزیون، ترکیب کیفی محلول های تزریق شده است. این امر به ویژه در مورد انفوزیون درمانی در زنان مبتلا به پره اکلامپسی، که در آن هیدراتاسیون بیش از حد می تواند منجر به عواقب غم انگیزی شود، صادق است. و رد چنین رسانه های تزریقی "تهاجمی" مانند ژلاتینول، همودز، reopoliglyukin و غیره به طور قابل توجهی اجرای سندرم DIC را کاهش می دهد. نشاسته هیدروکسی اتیل، محلول کلرید سدیم 0.9٪، پلاسمای منجمد باید رسانه اصلی تزریق باشد.

اما این تنها بخشی از مشکل مدیریت موفق خونریزی زایمان است. نکات اصلی باید شامل ارزیابی صحیح مولفه های کمی (حجمی) و کیفی (اختلال در سیستم انعقادی) از دست دادن خون، درمان انفوزیون-ترانسفوزیون به موقع و کافی، درمان جراحی به موقع و کافی (تاکتیک های حفظ اندام) و سخت افزار ثابت باشد. و نظارت آزمایشگاهی بر عملکردهای حیاتی و هموستاز.
علل اصلی مرگ و میر در خونریزی های شدید مامایی نقض موارد فوق است (هموستاز ناکافی دیرهنگام، تاکتیک های نادرست درمان انفوزیون، نقض مراحل مراقبت).
به اندازه کافی عجیب، اما حتی چنین چیز پیش پا افتاده ای مانند ارزیابی میزان از دست دادن خون می تواند نقش تعیین کننده ای در نتیجه درمان خود خونریزی داشته باشد. متأسفانه، ارزیابی از دست دادن خون تقریباً همیشه ذهنی است.
درمان به موقع خونریزی هیپوتونیک با استفاده از تمام اجزای لازم به شما امکان می دهد با موفقیت با وضعیت موجود در مرحله محافظه کارانه مراقبت های زایمان کنار بیایید. یک پیش نیاز تشخیص به موقع خونریزی است. بسیاری از پرونده های قضایی در ارتباط با موارد فوت مادر مربوط به همین لحظه است. سپس ارزیابی کامل حجم از دست دادن خون و محاسبه برنامه انفوزیون-ترانسفوزیون درمانی (بسته به وزن بدن زن) و اصلاح آن در طول درمان ضروری است. درمان چند جزئی از اهمیت بالایی برخوردار است، که شامل مداخله تهاجمی (معاینه دستی دیواره های رحم یا فشرده سازی دو دستی - روش های فراموش شده اسنگیرف و سوکولوف)، استفاده از سیستمی برای تجویز داخل وریدی محلول ها، معرفی داروهای رحمی، نظارت است. پارامترهای همودینامیک و هموستازیولوژیک و مهمتر از همه، ارزیابی مداوم از دست دادن خون (در طول درمان).
اخیراً از بالون هموستاتیک داخل رحمی به طور گسترده برای توقف خونریزی هیپوتونیک استفاده شده است. این روش را نمی توان جدید نامید، زیرا اولین اشاره به استفاده از چنین وسایلی به اواسط قرن نوزدهم (1855) برمی گردد. با این حال، استفاده از مواد و راه حل های مدرن باعث شد تا یک بار دیگر به این روش روی بیاوریم. راندمان آن 82 درصد است.
عامل بعدی که اغلب منجر به پیامدهای غم انگیز زایمان می شود، تصمیم برای تغییر درمان محافظه کارانه به جراحی خونریزی زایمان است. تا حد زیادی به روانشناسی پزشک مربوط می شود: به هر طریقی لاپاراتومی و برداشتن رحم را به تعویق بیندازید. هنگامی که در فدراسیون روسیه در سال 2001، 3067 رحم به سرعت در حین زایمان برداشته شد، تعداد دعاوی برای محرومیت از اندام تولید مثل در این کشور از موارد مرگ مادر بیشتر شد. نباید اینطوری باشه چه گزینه هایی برای توقف خونریزی در مرحله جراحی وجود دارد؟

↑ مامایی و زنان، 1386، شماره 5

ترتیب اقدامات به شرح زیر است:
- ورود پروستنون به عضله رحم؛
- ایسکمی رحم با استفاده از گیره ها و لیگاتورها به بسته های عروقی.
- اعمال بخیه های فشاری هموستاتیک B-Lynch (B-Lynch) و Pereira.
- بستن شریان های ایلیاک؛
- آمبولیزاسیون آنژیوگرافی؛
- و تنها پس از آن قطع یا خارج شدن رحم.
تاکتیک های درمان خونریزی زایمان همیشه باید بر اساس اصل حفظ اندام باشد. اگر زنی که در زایشگاه بستری شده بدون اندام تناسلی مرخص شود، غیرطبیعی است. البته یک استثنا هم وجود دارد، اما اینکه تاکتیک های حفظ اندام باید در اولویت درمان خونریزی های زایمان قرار گیرد، امروزه جای تردید نیست.
یکی دیگر از علل مرگ و میر در فدراسیون روسیه سقط جنین یا بهتر است بگوییم عوارض آن است. علیرغم کاهش تعداد مطلق سقط ها در دهه گذشته، آنها رتبه دوم را در ساختار علل مرگ و میر مادران در روسیه دارند. دلایلی برای این وجود دارد. متأسفانه، تحت تأثیر عوامل اجتماعی و اقتصادی، سقط جنین در فدراسیون روسیه روش اصلی پیشگیری از بارداری باقی مانده است (تکرار استفاده از روش های پیشگیری از بارداری بسیار مؤثر در فدراسیون روسیه 3 برابر کمتر از کشورهای توسعه یافته اقتصادی است؛ علاوه بر این، بیشتر سقط جنین در روسیه نسبت به کشورهای اروپایی انجام می شود.
برای نشان دادن پیچیدگی رابطه بین تصمیمات قانونگذاری و واکنش جامعه، می خواهم مثالی از یک تصمیم نسنجیده برای لغو تعداد بیشتری (9 از 13) نشانه های اجتماعی برای سقط جنین در تاریخ بعدی ارائه دهم. پس از آن تعداد سقط جنایتکاران 30 درصد (!) افزایش یافت و همه آنها با خوشی به پایان نرسیدند. ممنوعیت سقط جنین بدون ارائه چیزی در ازای آن بی معنی است، یک راه حل جامع برای مشکل مورد نیاز است.
تا به حال رمز و راز مامایی پره اکلامپسی است. به نظر می رسد تحقیقات علمی مدرن قبلاً به آخرین مانع از زنجیره بیماری زایی این عارضه بارداری - به ژنتیک نزدیک شده است ، اما هنوز تصویر کاملی از پیشرفت پره اکلامپسی وجود ندارد. بهای جهل جان هزاران زن است که در جهان از جمله در روسیه می میرند. اگرچه ممکن است عجیب به نظر برسد، پره اکلامپسی احتمالاً راحت ترین عامل کنترل شده مرگ مادر است. مسئله تشخیص به موقع و درمان کافی است. البته، ما در مورد درمان مشروط صحبت می کنیم - تنها روش موفق درمان این عارضه است

بارداری خاتمه به موقع آن است. وظیفه اصلی جلوگیری از بروز اکلامپسی است که زنان باردار واقعاً در اثر آن می میرند. استاندارد طلایی درمان انکواسموتراپی، درمان متناسب با شدت این بیماری و زایمان بر اساس اندیکاسیون است. اما سوالاتی باقی می ماند: چگونگی تعیین شدت پره اکلامپسی، مدت زمان درمان، نحوه زایمان و .... راه حل صحیح این مسائل ایمنی بیمار و پزشک است.
مبارزه با مرگ و میر مادران همچنان در اولویت کار خدمات زنان و زایمان باقی مانده است، اما شکل گیری و توسعه نظام بیمه سلامت و روابط بازار در کشور رفتار و ذهنیت اجتماعی بیماران را تغییر داده است. آگاهی آنها از روش های مدرن مراقبت از زایمان، به طور متناقض، گاهی باعث شرمساری برخی از پزشکان می شود که به خود زحمت نمی دهند آموزش دهند. ما در مورد فناوری های مدرن پری ناتال صحبت می کنیم - مجموعه ای از اقدامات مبتنی بر پزشکی مبتنی بر شواهد. معرفی نکردن آنها در جایی که ممکن است، به تعبیر خفیف، کوته بینانه و در برخی موارد حتی مجرمانه (شیوع بیماری های عفونی) است. تخلیه از نظر تئوری، همه این را عملا می دانند - عدم تمایل به تغییر چیزی باعث ایجاد انبوهی از توهمات می شود.
قبلاً در بالا گفتیم که هر دهم مورد مرگ مادر در جهان به دلیل تقصیر پزشک است. چگونه می توان از بیمار و همچنین خود پزشک در برابر عواقب اقدامات ناشایست محافظت کرد؟ ارزان ترین راه اما بسیار موثر، توسعه استانداردها و پروتکل های مناسب است. در دنیای مدرن اطلاعات، در حال حاضر کار بدون آن غیرممکن است. اول از همه، ما در مورد پروتکل هایی برای درمان خونریزی زایمان، مدیریت زنان باردار مبتلا به پره اکلامپسی، با پارگی مایع آمنیوتیک قبل از تولد، زایمان در حضور اسکار روی رحم و غیره در آینده - برای هر یک صحبت می کنیم. وضعیت مامایی
در خاتمه، لازم به ذکر است که این گزارش تنها تعداد کمی از مسائل و مشکلات موضوعی در عمل مامایی را پوشش می دهد که نیاز مبرمی به حل، بازنگری و ارزیابی انتقادی دارند. تحقیقات بیشتر در مورد این مشکل حاد به طور قابل توجهی مهم ترین شاخص های خدمات زنان و زایمان را بهبود می بخشد.

"زایمان ایمن" اصطلاحی است که به طور طبیعی جایگزین عبارت مادری ایمن می شود. اگر حتی در یک سوم پایانی قرن گذشته جامعه جهانی تلاش هایی را برای متحد کردن سازمان های بشردوستانه، جامعه شناسان، معلمان، پزشکان در مبارزه برای حق یک زن مبنی بر عدم مرگ به دلایل مربوط به بارداری و زایمان انجام داد، در حال حاضر در سال 1995 در در کنگره جهانی مرگ و میر مادران حتی یک نماینده رسمی از سازمان ملل متحد، سازمان جهانی بهداشت، یونیسف و سایر سازمان های بین المللی وجود نداشت. حداقل دو دلیل برای این وجود دارد. مشخص شد که هزینه های مالی هنگفت (تا 72 تریلیون دلار آمریکا) برای انتقال به اصطلاح زایمان های خانگی به بیمارستان ها مورد نیاز است. علاوه بر این، تا پایان قرن بیستم، آشکار شد که برنامه WHO (1970) برای کاهش مرگ و میر مادران به میزان 2 برابر نه تنها اجرا نشد، بلکه تا سال 2000 وضعیت حتی بدتر شد: به جای اینکه سالانه 500 هزار زن جان خود را از دست بدهند. به دلیل بارداری و زایمان، 590 هزار نفر وجود داشته است، دلایل زیادی برای این وجود دارد، به ویژه اینکه اولویت تنظیم خانواده محقق نشده است. با این حال، دلیل اصلی تغییر نگرش نسبت به مشکل خانواده است - آن را به ادارات ملی داده اند. عواقب این امر دیری نپایید: در کنگره های اخیر FIGO (2003، 2006) گزارش های برنامه ای کمتری در مورد مرگ و میر مادران وجود داشت و عملاً هیچ استراتژی بین رشته ای واحدی وجود ندارد.

قطعیت مرگ و میر مادران بر اساس درآمد سرانه متوسط ​​سالانه (API) مدتهاست ثابت شده است. برای مثال، در اوگاندا، SPD 100 دلار و نرخ مرگ و میر مادران 1100 در هر 100000 تولد زنده است. در مصر، SPD 400 دلار آمریکا است، مرگ و میر مادران 100 دلار است. بنابراین، راه طبیعی برای کاهش مرگ و میر مادران، افزایش رفاه دولت است. این امر در مورد کشورهایی که هیچ سیستم دولتی برای حمایت از مادر و کودکی وجود ندارد نیز صدق می کند.

آمارها نشان می دهد که بیش از نیم میلیون زن در سراسر جهان هر ساله بدون انجام وظیفه مورد نظر طبیعت - تولید مثل فرزندان - می میرند. لازم به ذکر است که هر دهم مورد مرگ مادر به درجاتی از اشتباهات پزشکی ناشی می شود. این خطاهای پزشکی (واقعی یا خیالی) است که برای پزشکی که نه تنها تحت تعقیب قانونی و تحریم شرکت های بیمه قرار می گیرد، بلکه تحت فشار جامعه قرار می گیرد، به خطری واقعی تبدیل می شود.

به طور کلی تعداد شکایات علیه پزشکان طی 4 سال گذشته بیش از 5 برابر شده است. در این زمینه دو واقعیت قابل توجه است. اولاً هیچ دعوای متقابلی از جانب پزشکان زنان و زایمان به شاکیان وجود نداشت. دوم - در یک نظرسنجی ناشناس از متخصصان زنان در منطقه مسکو (A. L. Gridchik، 2000) به این سوال: هر چند وقت یکبار شما به طور مستقیم یا غیرمستقیم مسئول مرگ مادر بودید، پزشکان بسته به تجربه کاری بسیار متفاوت پاسخ دادند. 15 درصد پزشکان با سابقه حداکثر 15 سال خود را مقصر، 43 درصد با سابقه 16-25 درصد سال و 50 درصد با سابقه بیش از 25 سال خود را مقصر می دانستند.

شناخته شده است که خطاهای پزشکی متفاوت است. اولاً، این موارد نقض فاحش هنجارها، قوانین، پروتکل های شناخته شده عمومی به دلیل دانش کم حرفه ای پرسنل پزشکی است. ثانیا، رعایت "جدی" همان هنجارها، قوانین، پروتکل ها، و غیره به طور کلی شناخته شده است. وضعیت متناقض است.

مانند هر علم دیگری، مامایی یک رشته در حال توسعه پویا است که به طور مداوم تمام آخرین دستاوردهای علم و عمل پزشکی را در بر می گیرد. این برای هر زمینه علمی معمول است، اما باید در نظر داشت که بارداری و زایمان یک فرآیند فیزیولوژیکی است و نه مجموعه ای از تشخیص ها. بنابراین، هرگونه مداخله در این زمینه تنها باید به عنوان آخرین راه حل مورد توجه قرار گیرد. با این حال، در دهه های اخیر یک رونق اطلاعاتی بزرگ وجود داشته است که با ظهور نظریه ها، ایده ها، پیشنهادات متضاد در مورد تاکتیک های مدیریت بارداری و زایمان آشکار می شود. در این شرایط، درک مصلحت و فواید برخی از مقررات یا برعکس، خطر برای مادر و جنین - برخی دیگر برای پزشکان دشوار و گاهی غیرممکن است: اثربخشی روش‌های خاص مدیریت بارداری و بارداری چیست. زایمان، میزان پرخاشگری آنها برای مادر و جنین چقدر است، چگونه بر سلامت کودک در آینده تأثیر می گذارد.

در مرحله کنونی توسعه مامایی، تعدادی ایده و رویکرد علمی نادرست وجود دارد که پیامدهای آن را در بیشتر موارد می توان به عنوان مظاهر "پرخاشگری مامایی" توصیف کرد. مورد دوم گاهی اوقات به "هنجار" بارداری و زایمان تبدیل می شود، متاسفانه، نه همیشه با نتیجه مطلوب. به عنوان مثال، می خواهم به داده های هلند اشاره کنم: فراوانی استفاده از اکسی توسین در حین زایمان توسط پزشکان 5 برابر بیشتر از هنگام زایمان توسط پرستاران است و فراوانی سزارین در بیمارستان های پزشکی 3 برابر بیشتر است.

در روسیه، در پس زمینه حادترین مشکل تولید مثل جمعیت در سال 2005، بیش از 400 زن به دلایل مربوط به بارداری و زایمان جان خود را از دست دادند. پویایی نرخ مرگ و میر مادران در فدراسیون روسیه در دهه گذشته، خوش بینی محدود را القا می کند. در مورد ساختار علل مرگ و میر مادران، کاملاً مطابق با جهان است که 95٪ توسط کشورهای آفریقایی و آسیا "تهیه شده" است (خونریزی، سقط جنین - 70٪، سپسیس، پره اکلامپسی).

دلایل چنین پیامدهای نامطلوب بارداری و زایمان برای مادر و جنین تا حد زیادی به اصطلاح پرخاشگری مامایی است.

پرخاشگری مامایی اعمالی ناخوشایند و از نظر علمی بی اساس است که ظاهراً با هدف منفعت انجام می شود و در نتیجه فقط برای مادر و جنین ضرر دارد. این امر منجر به افزایش عوارض بارداری و زایمان، افزایش مرگ و میر پری ناتال، عوارض و مرگ و میر نوزادان و مادران می شود. در این راستا یک سوال منطقی در مورد به اصطلاح مامایی ایمن مطرح می شود.

مامایی ایمن مجموعه ای از رویکردهای مبتنی بر شواهد بر اساس دستاوردهای علم و عمل مدرن است. هدف کلی مامایی ایمن در درجه اول کاهش عوارض و مرگ و میر مادری و پری ناتال است. با این حال، این ماده در حال حاضر ناکافی است.

در دهه های اخیر تحولات انقلابی در تمامی عرصه های جامعه ما رخ داده است. شرایط اجتماعی-اقتصادی مدرن الزامات جدیدی را برای سازماندهی مراقبت های بهداشتی مطرح می کند. در عین حال، شاخصی مانند کیفیت خدمات ارائه شده در حال تبدیل شدن به یکی از مهمترین عوامل تعیین کننده فعالیت هر موسسه بهداشتی و درمانی است.

شکل گیری و توسعه نظام بیمه سلامت و روابط بازار نیز رفتار اجتماعی بیماران را تغییر داد و به شکل گیری کنترل اجتماعی بر کیفیت خدمات پزشکی کمک کرد.

بنابراین، مهم ترین ویژگی مراقبت های بهداشتی مدرن، تقویت روندها در مقررات قانونی فعالیت های پزشکی است. یکی از زمینه‌های اصلاحات قانونی در مراقبت‌های بهداشتی باید تعریف تدابیر مسئولیت برای عدم اجرا یا اجرای رسمی قوانین برای همه مقامات بهداشتی مرتبط با تضمین حق قانون اساسی شهروندان برای دریافت مراقبت‌های پزشکی مناسب و در ارتباط با پزشک شهروند باشد. - تضمین حقوق قانونی و فعالیت های حرفه ای خود از جمله بیمه مسئولیت.

خطر ایجاد پیامدهای نامطلوب بارداری و زایمان یا ایجاد درگیری های حقوقی با "طرفین ذینفع" - پزشک و بیمار - از روزهای اول بارداری همراه است و گاهی اوقات تا دوره آمادگی قبل از زایمان نیز ادامه می یابد.

"پرخاشگری" محجوب اغلب با اولین حضور یک زن باردار در یک کلینیک دوران بارداری آغاز می شود. این امر در مورد مطالعات و تجزیه و تحلیل های غیر ضروری و گاه گران قیمت و همچنین در مورد درمان صدق می کند. انتصاب یک مجموعه استاندارد از داروها (کمپلکس های ویتامین و مواد معدنی، مکمل های غذایی و غیره) اغلب جایگزین درمان با اثبات پاتوژنتیکی می شود. بنابراین، به عنوان مثال، با خاتمه تهدیدآمیز بارداری اولیه، در همه موارد، بدون معاینه مناسب، آماده سازی پروژسترون، ginipral و غیره تجویز می شود که بیش از نیم میلیارد روبل هزینه دارد.

به طور جداگانه، باید در مورد بیوتوپ واژن - محافظت نشده ترین ناحیه سیستم تولید مثل از اقدامات پزشکی گفت. تمایل پزشک به شناسایی وجود هر نوع عفونت در محتویات واژن، در حالی که درمان ناکافی را تجویز می کند (ضدعفونی کننده ها، آنتی بیوتیک های قوی بدون تعیین حساسیت به آنها و غیره) گسترده شده است. اشتباه کمتری، تمایل به بازگرداندن ابیوز واژن است. همانطور که می دانید، "طبیعت پوچی را تحمل نمی کند"، بنابراین، پس از درمان آنتی بیوتیکی، طاقچه میکروبیولوژیکی به سرعت توسط همان میکروارگانیسم هایی که در بهترین حالت تحت درمان قرار گرفتند (استافیلوکوک ها، استرپتوکوک ها، E. coli، قارچ ها و غیره) پر می شود، اما با مقاومت آنتی باکتریال متفاوت

PCR کیفی اطلاعات اشتباه زیادی را ارائه می دهد و پزشک را مجبور به اتخاذ تصمیمات "تهاجمی" خاصی می کند. بنابراین، در ایالات متحده آمریکا، این مطالعه 6 برابر کمتر از فدراسیون روسیه انجام می شود، به این دلیل که "خیلی گران و فوق العاده" است. برای رهایی از تمایل به "درمان آزمایش" از سال 2007 در ایالات متحده، حتی معاینه باکتریوسکوپی زنان باردار بدون شکایت ممنوع شده است.

مطالعه تکامل ترکیب بیوتوپ دستگاه تناسلی در دهه های گذشته نتایج زیر را به دست می دهد: در هر دوم زن سالم در سن باروری، گاردنرلا و کاندیدا را می توان در محتویات واژن جدا کرد، در هر چهارم - اشریشیا کلی، در هر پنجم - مایکوپلاسما. اگر CFU این پاتوژن ها از 10 5 تجاوز نکند و CFU لاکتوباسیل ها بیش از 10 7 باشد و تظاهرات بالینی التهاب وجود نداشته باشد، زن سالم تلقی می شود و نیازی به درمان ندارد. PCR با کیفیت بالا این اطلاعات مهم را ارائه نمی دهد. فقط هنگام شناسایی میکروارگانیسم هایی که عملاً باید در واژن وجود نداشته باشند (ترپونما کم رنگ، گونوکوکی، کلامیدیا، تریکوموناس و غیره) آموزنده است.

یکی دیگر از تظاهرات به اصطلاح پرخاشگری مامایی در کلینیک های دوران بارداری، اجرای گسترده غیر منطقی روش های تحقیقاتی اضافی است. ما در مورد مطالعات متعدد اولتراسوند، CTG در حضور بارداری فیزیولوژیکی صحبت می کنیم. بنابراین، روش های تشخیصی قبل از تولد باید نه برای یافتن چیزی، بلکه برای تأیید فرضیاتی که در مورد خطر ایجاد آسیب شناسی پری ناتال ایجاد شده است، استفاده شود.

راه برون رفت از این وضعیت چیست؟ استراتژی خطر - انتخاب گروهی از زنان که بارداری و زایمان در آنها ممکن است با اختلال در زندگی جنینی، آسیب شناسی زایمان یا خارج از تناسلی پیچیده شود. این خطرات باید از نظر اهمیت نه تنها در کل دوران بارداری، بلکه مهمتر از همه، در طول زایمان نیز ارزیابی شوند ("افزایش داخل زایمان"). در قلب بسیاری از زایمان هایی که پیامدهای نامطلوبی هم برای مادر و هم برای جنین داشته اند، دست کم گرفتن یا نادیده گرفتن عوامل خطر داخل زایمانی (دوره مقدماتی پاتولوژیک، آب مکونیوم، ناهنجاری های فعالیت زایمان و غیره) وجود دارد.

تاکتیک های مدیریت زنان باردار در پایان سه ماهه سوم بارداری نیز نیاز به تجدید نظر دارد: بستری شدن غیرمنطقی در بخش های پاتولوژی زنان باردار که گاهی اوقات بسیار پربار هستند. به ویژه، این امر در مورد قطره چکان زنان باردار صدق می کند. بر اساس مفاهیم مدرن، افزایش وزن طبیعی در زنان باردار در محدوده نسبتاً گسترده ای (از 5 تا 18 کیلوگرم) متفاوت است و با وزن اولیه بدن نسبت معکوس دارد.

اکثر (80%) زنان باردار نیازمند درمان می توانند با موفقیت از خدمات یک بیمارستان روزانه استفاده کنند و در منابع مادی و مالی زایشگاه صرفه جویی کنند و زن را از خانواده اش جدا نکنند.

در خانم باردار بستری در بخش آسیب شناسی بارداری بدون دلایل قانع کننده در پایان بارداری، یک راه رفتن به واحد زایمان است. اعتقاد بر این است که در این زن باردار با روش های مختلف، ابتدا باید دهانه رحم آماده شود. به دنبال آن آمنیوتومی و القای زایمان انجام می شود. لازم به ذکر است که آمنیوتومی در بخش آسیب شناسی زنان باردار در بیش از نیمی از بیماران انجام می شود و همیشه قابل توجیه نیست. این یک آمنیوتومی با دهانه رحم نارسا بالغ است، تحت فشار تشخیص (افتادگی، در بهترین حالت - پره اکلامپسی، بارداری مشکوک، نارسایی جفت با وزن جنین 3 کیلوگرم یا بیشتر، و غیره). باید تاکید کرد که آمنیوتومی با دهانه رحم "نابالغ" به طور قابل توجهی بروز عوارض در زایمان و سزارین را افزایش می دهد. ارزیابی های کارشناسان نشان می دهد که هر چهارمین سزارین نتیجه پرخاشگری مامایی است.

معرفی عناصر فن آوری های جدید پری ناتال به درستی درک نشده است: بیش از حد اقدامات استریل کننده (تراش کردن، استفاده از ضد عفونی کننده ها در زنان باردار تقریباً سالم) فرصتی برای هیچ بیوتوپ (پوبی، پرینه، واژینال) برای انجام عملکردهای محافظتی خود باقی نمی گذارد. زایمان و دوره پس از زایمان

غیرممکن است که آنچه را که گفته می شود حل شده، اما در عین حال، این سوال ابدی نادیده بگیریم - به طور متوسط ​​چقدر باید زایمان ادامه یابد. این یک سوال استراتژیک است و بنابراین پاسخ های اشتباه به آن زنجیره ای از اقدامات اشتباه را به دنبال دارد.

طبق ادبیات، مدت زمان زایمان در نخست زاها و چندزاها در پایان قرن نوزدهم به ترتیب به طور متوسط ​​20 و 12 ساعت و در پایان قرن بیستم، 13 و 7 ساعت بود. زایمان در نخست زاها تقریباً 1 ساعت کاهش یافت. ، در چندزا - 40 دقیقه. چه چیزی در این مدت تغییر کرده است؟ ژنتیکی تعیین شده، صدها قدیمی فرآیند فیزیولوژیکی اشکال زدایی زایمان؟ به ندرت. شاخص های آنتروپومتریک بدن زن، به ویژه کانال تولد؟ خیر آیا این یک روند طبیعی رشد اندیشه علمی است؟ بی شک! البته، بیشتر دستاوردهای علم و عمل مامایی یک هدف عالی دارد - کاهش مرگ و میر پری ناتال، عوارض مادری و مرگ و میر. اما تجزیه و تحلیل وضعیت فعلی مامایی نشان می دهد که ما اغلب خود را به بن بست می کشیم. چرا میانگین مدت زمان زایمان در جهان نقطه شروع تصمیم گیری عجولانه و در بیشتر موارد اشتباه در یک زن باردار خاص است (تکرار استفاده از داروهای رحمی در جهان به 60٪ می رسد. و اینها فقط داده های ثبت شده هستند). ملاک روند صحیح زایمان زمان بود و نه پویایی روند زایمان. مطالعات نشان داده است که زنانی که در یک مرکز زایمان شروع به زایمان می کنند، در مقایسه با زنانی که در اواسط مرحله اول زایمان می رسند، مدت زمان زایمان کوتاه تری دارند. لازم به ذکر است که در گروه 1 زنان در حال زایمان، زایمان های سخت تری ثبت می شود که با تعداد زیادی مداخلات مختلف و فراوانی سزارین مشخص می شود. هیچ کس ارقام واقعی استفاده از وسایل کمکی ممنوعه در زایمان (روش کریستلر و غیره) را نمی داند.

ارزیابی وضعیت مامایی با استفاده از کتابچه راهنمای کریستلر توسط E. Bumm در سال 1917 توصیف شد. E. Bumm تاکید کرد که این روش تهاجمی ترین و خطرناک ترین مداخله در زایمان است.

در حال حاضر، به پیشنهاد انجمن متخصصان زنان و زایمان فرانسه، اتحادیه اروپا در نظر دارد در صورت ادعای استفاده از کمک هزینه کریستلر، پزشک را از حق انجام مامایی در تمام کشورهای جامعه محروم کند. این ابتکار که در آخرین کنگره جهانی متخصصان زنان و زایمان (FIGO، 2006) ارائه شد، مورد تأیید مشتاقانه نمایندگان قرار گرفت.

تجزیه و تحلیل گذشته نگر از تولدهایی که به آسیب نوزادان ختم شد، احیای آنها، از جمله تهویه مکانیکی، اشتباه اصلی را آشکار کرد: استفاده از روش کریستلر به جای زایمان جراحی که به موقع انجام نشده بود.

چارچوب های محدودکننده سختگیرانه نیازمند ارائه مزایای مامایی با استفاده از اپیزیوتومی است. تمایل به کاهش طول برش منجر به نتیجه معکوس می شود: تا 80٪ از به اصطلاح اپیزیوتومی های کوچک به پارگی های پیش پا افتاده پرینه تبدیل می شوند. بنابراین، به جای دوختن زخم بریده شده، باید زخم پارگی را بدوزید. در نتیجه، نارسایی عضلات کف لگن در زنان جوان وجود دارد. مشخص شده است که اپی زیاتومی در صورت هیپوکسی جنین یک روش رادیکال برای تسریع زایمان نیست و با سر بالا این عمل اصلا معنی ندارد. بنابراین، تعداد فزاینده موارد ورشکستگی عضلات کف لگن نه تنها نتیجه ترمیم ضعیف پرینه، بلکه به اصطلاح کالبد شکافی و اغلب غیر ضروری آن است.

همانطور که مشخص است، علت اصلی مرگ مادر در روسیه، و همچنین در جهان، خونریزی زایمان است. تا به حال، بحث در مورد کمیت و کیفیت انفوزیون درمانی برای جبران از دست دادن خون در زنان و زایمان فروکش نکرده است. دیدگاه های قدیمی در مورد این موضوع اکنون مورد ارزیابی انتقادی قرار می گیرند. اکنون تردیدی وجود ندارد که اولویت درمان انفوزیون، ترکیب کیفی محلول های تزریق شده است. این امر به ویژه در مورد انفوزیون درمانی در زنان مبتلا به پره اکلامپسی، که در آن هیدراتاسیون بیش از حد می تواند منجر به عواقب غم انگیزی شود، صادق است. و رد چنین رسانه های تزریقی "تهاجمی" مانند ژلاتینول، همودز، reopoliglyukin و غیره به طور قابل توجهی اجرای سندرم DIC را کاهش می دهد. نشاسته هیدروکسی اتیل، محلول کلرید سدیم 0.9٪، پلاسمای منجمد باید رسانه اصلی تزریق باشد.

اما این تنها بخشی از مشکل مدیریت موفق خونریزی زایمان است. نکات اصلی باید شامل ارزیابی صحیح مولفه های کمی (حجمی) و کیفی (اختلال در سیستم انعقادی) از دست دادن خون، درمان انفوزیون-ترانسفوزیون به موقع و کافی، درمان جراحی به موقع و کافی (تاکتیک های حفظ اندام) و سخت افزار ثابت باشد. و نظارت آزمایشگاهی بر عملکردهای حیاتی و هموستاز.

علل اصلی مرگ و میر در خونریزی های شدید مامایی نقض موارد فوق است (هموستاز ناکافی دیرهنگام، تاکتیک های نادرست درمان انفوزیون، نقض مراحل مراقبت).

به اندازه کافی عجیب، اما حتی چنین چیز پیش پا افتاده ای مانند ارزیابی میزان از دست دادن خون می تواند نقش تعیین کننده ای در نتیجه درمان خود خونریزی داشته باشد. متأسفانه، ارزیابی از دست دادن خون تقریباً همیشه ذهنی است.

درمان به موقع خونریزی هیپوتونیک با استفاده از تمام اجزای لازم به شما امکان می دهد با موفقیت با وضعیت موجود در مرحله محافظه کارانه مراقبت های زایمان کنار بیایید. یک پیش نیاز تشخیص به موقع خونریزی است. بسیاری از پرونده های قضایی در ارتباط با موارد فوت مادر مربوط به همین لحظه است. سپس ارزیابی کامل حجم از دست دادن خون و محاسبه برنامه انفوزیون-ترانسفوزیون درمانی (بسته به وزن بدن زن) و اصلاح آن در طول درمان ضروری است. درمان چند جزئی از اهمیت بالایی برخوردار است، که شامل مداخله تهاجمی (معاینه دستی دیواره های رحم یا فشرده سازی دو دستی - روش های فراموش شده اسنگیرف و سوکولوف)، استفاده از سیستمی برای تجویز داخل وریدی محلول ها، معرفی داروهای رحمی، نظارت است. پارامترهای همودینامیک و هموستازیولوژیک و مهمتر از همه، ارزیابی مداوم از دست دادن خون (در طول درمان).

اخیراً از بالون هموستاتیک داخل رحمی به طور گسترده برای توقف خونریزی هیپوتونیک استفاده شده است. این روش را نمی توان جدید نامید، زیرا اولین اشاره به استفاده از چنین وسایلی به اواسط قرن نوزدهم (1855) برمی گردد. با این حال، استفاده از مواد و راه حل های مدرن باعث شد تا یک بار دیگر به این روش روی بیاوریم. راندمان آن 82 درصد است.

عامل بعدی که اغلب منجر به پیامدهای غم انگیز زایمان می شود، تصمیم برای تغییر درمان محافظه کارانه به جراحی خونریزی زایمان است. تا حد زیادی به روانشناسی پزشک مربوط می شود: به هر طریقی لاپاراتومی و برداشتن رحم را به تعویق بیندازید. هنگامی که در فدراسیون روسیه در سال 2001، 3067 رحم به سرعت در حین زایمان برداشته شد، تعداد دعاوی برای محرومیت از اندام تولید مثل در این کشور از موارد مرگ مادر بیشتر شد. نباید اینطوری باشه چه گزینه هایی برای توقف خونریزی در مرحله جراحی وجود دارد؟

ترتیب اقدامات به شرح زیر است:

• ورود پروستنون به عضله رحم؛
• ایسکمی رحم با استفاده از گیره ها و لیگاتورها به بسته های عروقی.
• اعمال بخیه های فشاری هموستاتیک B-Lynch (B-Lynch) و Pereira.
• بستن شریان های ایلیاک؛
• آمبولیزاسیون آنژیوگرافی؛
• و تنها پس از آن قطع یا خارج شدن رحم.

تاکتیک های درمان خونریزی زایمان همیشه باید بر اساس اصل حفظ اندام باشد. اگر زنی که در زایشگاه بستری شده بدون اندام تناسلی مرخص شود، غیرطبیعی است. البته یک استثنا هم وجود دارد، اما اینکه تاکتیک های حفظ اندام باید در اولویت درمان خونریزی های زایمان قرار گیرد، امروزه جای تردید نیست.

یکی دیگر از علل مرگ و میر در فدراسیون روسیه سقط جنین یا بهتر است بگوییم عوارض آن است. علیرغم کاهش تعداد مطلق سقط ها در دهه گذشته، آنها رتبه دوم را در ساختار علل مرگ و میر مادران در روسیه دارند. دلایلی برای این وجود دارد. متأسفانه، تحت تأثیر عوامل اجتماعی و اقتصادی، سقط جنین در فدراسیون روسیه روش اصلی پیشگیری از بارداری باقی مانده است (تکرار استفاده از روش های پیشگیری از بارداری بسیار مؤثر در فدراسیون روسیه 3 برابر کمتر از کشورهای توسعه یافته اقتصادی است؛ علاوه بر این، بیشتر سقط جنین در روسیه نسبت به کشورهای اروپایی انجام می شود.

برای نشان دادن پیچیدگی رابطه بین تصمیمات قانونگذاری و واکنش جامعه، می خواهم مثالی از یک تصمیم نسنجیده برای لغو تعداد بیشتری (9 از 13) نشانه های اجتماعی برای سقط جنین در تاریخ بعدی ارائه دهم. پس از آن تعداد سقط جنایتکاران 30 درصد (!) افزایش یافت و همه آنها با خوشی به پایان نرسیدند. ممنوعیت سقط جنین بدون ارائه چیزی در ازای آن بی معنی است، یک راه حل جامع برای مشکل مورد نیاز است.

تا به حال رمز و راز مامایی پره اکلامپسی است. به نظر می رسد تحقیقات علمی مدرن قبلاً به آخرین مانع از زنجیره بیماری زایی این عارضه بارداری - به ژنتیک نزدیک شده است ، اما هنوز تصویر کاملی از پیشرفت پره اکلامپسی وجود ندارد. بهای جهل جان هزاران زن است که در جهان از جمله در روسیه می میرند. اگرچه ممکن است عجیب به نظر برسد، پره اکلامپسی احتمالاً راحت ترین عامل کنترل شده مرگ مادر است. مسئله تشخیص به موقع و درمان کافی است. البته، ما در مورد درمان مشروط صحبت می کنیم - تنها روش موفق برای درمان این عارضه بارداری، خاتمه به موقع آن است. وظیفه اصلی جلوگیری از بروز اکلامپسی است که زنان باردار واقعاً در اثر آن می میرند. استاندارد طلایی درمان انکواسموتراپی، درمان متناسب با شدت این بیماری و زایمان بر اساس اندیکاسیون است. اما سوالاتی باقی می ماند: چگونگی تعیین شدت پره اکلامپسی، مدت زمان درمان، نحوه زایمان و .... راه حل صحیح این مسائل ایمنی بیمار و پزشک است.

مبارزه با مرگ و میر مادران همچنان در اولویت کار خدمات زنان و زایمان باقی مانده است، اما شکل گیری و توسعه نظام بیمه سلامت و روابط بازار در کشور رفتار و ذهنیت اجتماعی بیماران را تغییر داده است. آگاهی آنها از روش های مدرن مراقبت از زایمان، به طور متناقض، گاهی باعث شرمساری برخی از پزشکان می شود که به خود زحمت نمی دهند آموزش دهند. ما در مورد فناوری های مدرن پری ناتال صحبت می کنیم - مجموعه ای از اقدامات مبتنی بر پزشکی مبتنی بر شواهد. معرفی نکردن آنها در جایی که ممکن است، به تعبیر خفیف، کوته بینانه و در برخی موارد حتی مجرمانه (شیوع بیماری های عفونی) است. تخلیه از نظر تئوری، همه این را عملا می دانند - عدم تمایل به تغییر چیزی باعث ایجاد انبوهی از توهمات می شود. قبلاً در بالا گفتیم که هر دهم مورد مرگ مادر در جهان به دلیل تقصیر پزشک است. چگونه می توان از بیمار و همچنین خود پزشک در برابر عواقب اقدامات ناشایست محافظت کرد؟ ارزان ترین راه اما بسیار موثر، توسعه استانداردها و پروتکل های مناسب است. در دنیای مدرن اطلاعات، در حال حاضر کار بدون آن غیرممکن است. اول از همه، ما در مورد پروتکل هایی برای درمان خونریزی زایمان، مدیریت زنان باردار مبتلا به پره اکلامپسی، با پارگی مایع آمنیوتیک قبل از تولد، زایمان در حضور اسکار روی رحم و غیره در آینده - برای هر یک صحبت می کنیم. وضعیت مامایی

در خاتمه، لازم به ذکر است که این گزارش تنها تعداد کمی از مسائل و مشکلات موضوعی در عمل مامایی را پوشش می دهد که نیاز مبرمی به حل، بازنگری و ارزیابی انتقادی دارند. تحقیقات بیشتر در مورد این مشکل حاد به طور قابل توجهی مهم ترین شاخص های خدمات زنان و زایمان را بهبود می بخشد.

تشخیص بارداری. هشدار انکولوژیک

M.V. مایوروف، متخصص زنان و زایمان از بالاترین رده، کلینیک دوران بارداری پلی کلینیک شهر شماره 5، خارکف

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit ("کسی که از اشتباهات دیگران درس می گیرد خوب عمل می کند" - لاتین)

اصل معروف "Errare humanum est" ("اشتباه کردن انسان است" - لاتین) به طور کامل برای نمایندگان حرفه پزشکی صدق می کند. اشتباه به عنوان اقدامات یک پزشک است که بر اساس نقص علم پزشکی مدرن است. شرایط کاری که بهینه نیست؛ صلاحیت ناکافی یا ناتوانی در استفاده از داده های موجود برای تشخیص. علامت تعیین کننده خطا، عدم امکان پیش بینی و جلوگیری از عواقب آن توسط متخصص است (N.V. Elshtein, 1991).

شرایط عینی منجر به خطا را باید شرایطی در نظر گرفت که در آن امکان انجام یک مطالعه خاص وجود ندارد. علل عینی مهم خطاها در درجه اول شامل عدم تطابق اصول و اصول فردی در زمینه پزشکی نظری و عملی است که در ارتباط با آن دیدگاه ها در مورد علت شناسی، پاتوژنز و درک ماهیت بسیاری از بیماری ها هر از گاهی تغییر می کند. خطاهای ناشی از جهل پزشکی بیش از همه و به ویژه در تفسیر آنها قابل توجه است. در هر مورد جداگانه، موضوع نسبت دادن اقدامات یک پزشک به یک خطا، به ویژه در هنگام افتراق جهل به دلیل صلاحیت ناکافی و ناآگاهی اولیه پزشکی، بر اساس ویژگی های خاص دوره بیماری، مدت زمان مشاهده تصمیم گیری می شود. امکان معاینه و غیره به نظر می رسد اشتباه است که همیشه علل ذهنی خطاهای تشخیصی را فقط با صلاحیت متخصصان مرتبط کنیم. بدون شک، دست بالا گرفتن اهمیت دانش برای تشخیص صحیح دشوار است. با این حال، صلاحیت تنها آماده سازی یک پزشک نیست، بلکه توانایی جمع آوری دانش، درک و به کارگیری آن است که تا حد زیادی به ویژگی های فردی، هوش، ویژگی های شخصیت و حتی خلق و خوی یک متخصص خاص بستگی دارد. N.I. پیروگوف می‌نویسد: «زندگی در چارچوب‌ها، دکترین‌های باریک نمی‌گنجد و وضعیت متغیر آن را نمی‌توان با هیچ فرمول جزمی بیان کرد.»

با در نظر گرفتن ویژگی های عمل زنان و زایمان سرپایی، و همچنین این واقعیت که "Ignoti nulla curatio morbid" ("شما نمی توانید یک بیماری ناشناخته را درمان کنید" - لاتین)، ما سعی خواهیم کرد معمول ترین خطاهای تشخیصی را گروه بندی و در نظر بگیریم.

تشخیص بارداری

بنابراین، تعداد زیادی از آنها به هم متصل هستند با تشخیص بارداری. چند سال پیش، زمانی که استفاده از تست‌های مختلف بسیار حساس برای گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG) و سونوگرافی (سونوگرافی) به جای یک قاعده استثنا بود، این خطاها گسترده و بسیار مکرر بودند. تشخيص بيش از حد حاملگي رحمي عمدتاً باعث آسيب رواني زن شد و تشخيص نابهنگام او (نه تنها به معناي مجازي!) مملو از مهلت هاي از دست رفته براي انجام سقط جنين القايي، ثبت نام دير در يك كلينيك پيش از زايمان و غيره بود. همه موارد فوق البته به تقویت تصویر مثبت پزشک کمکی نمی کند. تشخیص دیرهنگام پیشرونده حاملگی خارج رحمیهمانطور که می دانید، گاهی اوقات منجر به عواقب بسیار جدی می شود، به عنوان مثال، به شوک هموراژیک ناشی از پارگی جنین (اغلب لوله حاملگی).

استفاده از آزمایشات بسیار حساس مدرن در ترکیب با سونوگرافی، که باید توسط یک متخصص زنان و زایمان واجد شرایط، و نه یک "متخصص در تشخیص اولتراسوند با مشخصات عمومی" انجام شود، امکان جلوگیری از خطاهای تشخیصی فاحش را فراهم می کند. بنابراین، به عنوان مثال، یک آزمایش ادرار hCG مثبت با یک حفره رحم "خالی" نشان دهنده نیاز فوری به بستری فوری یک بیمار با سوء ظن موجه به حاملگی خارج از رحم است.

نوعی حاملگی خارج رحمی به نام حاملگی دهانه رحم، بسیار نادر است، اما بسیار خطرناک است. معمولاً در مراحل اولیه با خونریزی ظاهر می شود که با اثر مخرب کوریون بر روی عروق دهانه رحم همراه است. لکه بینی یا خونریزی اغلب توسط پزشک به عنوان یک وقفه در بارداری طبیعی رحمی تعبیر می شود و فقط دهانه رحم بشکه ای شکلمی تواند به عنوان نشانه ای از محلی سازی دهانه رحم تخم جنین باشد. با این حال، چنین تغییراتی در دهانه رحم گاهی اوقات به عنوان تظاهرات سقط جنینی در نظر گرفته می شود که شروع شده است، زمانی که تخمک جنین در حال تولد، با یک حلق خارجی باز نشده به مجرای کانال گشاد شده دهانه رحم فرود می آید. در واقع، در چنین مواردی، گردن نیز می تواند بشکه ای شکل باشد. هیپرتروفی موجود دهانه رحم و همچنین فیبروم های رحم در ترکیب با بارداری، تشخیص افتراقی را پیچیده می کند.

بهتر است به حاملگی دهانه رحم در جایی که وجود ندارد مشکوک شوید و بیمار را به موقع به بیمارستان بفرستید تا اینکه این آسیب شناسی بسیار خطرناک را از دست بدهید یا حتی بیشتر از آن تلاش کنید تا بارداری را در یک بیمارستان روزانه برای زنان خاتمه دهید. مشاوره ها تاکتیک های نادرست پزشک می تواند منجر به مرگ شود.

هوشیاری سرطان

در کار پزشک کلینیک قبل از زایمان، در کنار اقدامات فوق، هوشیاری انکولوژیک باید به طور مداوم وجود داشته باشد. فراوانی خطاها در طول معاینات پیشگیرانه انبوه هنوز بالاست. با این حال، مشخص شده است که بدون استفاده از معاینه سیتولوژیک، چنین معایناتی بی اثر هستند، زیرا دیسپلازی و اشکال پیش بالینی سرطان دهانه رحم از نظر بصری مشخص نمی شود.

این قانون قدیمی و تزلزل ناپذیر همیشه باید به خاطر داشت: هرخونریزی از دستگاه تناسلی، که مربوط به بارداری نیست، در یک زن هر سنیباید به عنوان سرطان (!) در نظر گرفته شود تا زمانی که این تشخیص به طور قابل اعتماد و قابل اعتماد کنار گذاشته شود. نادیده گرفتن این بدیهیات نسبتا شوم، هرچند بسیار درست، به دردسرهای زیادی منجر می شود. قوانین جاده، اصول تشخیصی و تاکتیکی انکوژنیکولوژی به همان روشی که شناخته شده است، اما، متأسفانه، به هیچ وجه همیشه توسط رانندگان و عابران پیاده رعایت نمی شود. باید به این و مرگ های زودرس به دلیل تشخیص دیرهنگام هم اضافه کرد. با توجه به بیان مجازی E.E. Vishnevskaya، سرطان "نمی بخشد" بی مسئولیتی!

مشاهده طولانی مدت، معاینه هورمونی، تجویز داروهای هموستاتیک یا حتی تلاش برای هموستاز هورمونی در فرآیندهای هیپرپلاستیک آندومتر بدون کورتاژ درمانی و تشخیصی فراکشنال قبلی اجباری با معاینه بافت شناسی کامل (که متاسفانه هنوز هم اغلب در عمل مشاهده می شود. برخی از همکاران)، مطمئناً خطاهای تاکتیکی و تشخیصی بی ادبانه هستند.

از جمله تومورهای اندام تناسلی زنانه سرطان تخمداناز نظر فراوانی بعد از سرطان دهانه رحم در رتبه دوم و در ساختار مرگ و میر سرطان زنان رتبه اول را دارد. دلیل اصلی این امر، سیر بالینی بسیار سریع و تهاجمی بیماری است که با افزایش درجه بدخیمی تومور و شروع زودرس لانه گزینی، متاستاز لنفوژن و هماتوژن آشکار می شود. تشخیص تومورها در مراحل پایانی رشد آنها بر اساس اشتباهات پزشکی است. آنها باعث بی توجهی به این روند می شوند که در 44٪ از بیماران تازه تشخیص داده شده مشاهده می شود.

برای تشخیص تومورهای بدخیم تخمدان، تشخیص به موقع چنین علامت وحشتناکی مانند ظهور مایع آزاد در حفره شکمی مهم است. وجود آسیت اغلب نشان دهنده بی توجهی به روند تومور است، اگرچه این علامت با ایجاد برخی از تومورهای خوش خیم زائده های رحمی مانند سندرم میگز (آسیت و هیدروتوراکس) همراه با فیبروم تخمدان همراه است. متخصصان زنان باید به خوبی از این موضوع آگاه باشند تا بیماران مبتلا به آسیت به اشتباه غیر قابل درمان تلقی نشوند، بلکه به موقع به روش جراحی روی آورند که پس از برداشتن تومور منجر به از بین رفتن سریع هیدروتوراکس و آسیت می شود. لازم به ذکر است که حتی یک آسیت کوچک که گاهی اوقات تشخیص وجود آن بسیار مشکل است (به ویژه در بیماران دارای اضافه وزن) به راحتی با سونوگرافی تشخیص داده می شود.

برای تشخیص زودهنگام بیماران مبتلا به نئوپلاسم های بدخیم زائده های رحم، الف گروه پرخطر، که شامل:

• زنان مبتلا به اختلال عملکرد تخمدان و خونریزی یائسگی؛
• قبلاً تحت عمل جراحی کیست های خوش خیم تخمدان با حفظ یکی از آنها، سرطان سینه یا معده؛
• تحت نظر برای فیبروم رحم؛
• رنج بردن از فرآیندهای التهابی مزمن زائده های رحم و تشکیلات لوله تخمدانی که قابل درمان محافظه کارانه نیستند.
• بیماران مبتلا به افیوژن در حفره های سروزی (شکم، پلور)؛
• زنان مبتلا به نارسایی عملکردی اولیه تخمدان؛
• بیماران مبتلا به هیپوپلازی دستگاه تناسلی و سابقه ناباروری.

همانطور که مشخص است، فیبروئید رحم- یکی از شایع ترین بیماری های زنان و زایمان. توسعه عمیق تر مسائل پاتوژنز و مطالعه اختلالات غدد درون ریز-متابولیک نیاز به حداکثر هوشیاری انکولوژیک برای تشخیص فرآیندهای هیپرپلاستیک و نئوپلاسم های بدخیم آندومتر در بیماران مبتلا به میوم رحم را تأیید می کند. فیبروم رحم اغلب با هیپرپلازی آتیپیک (7.6٪)، سرطان آندومتر (4٪)، سارکوم رحم (2.6٪)، خوش خیم (8.1٪) و بدخیم (3٪) تومورهای تخمدان ترکیب می شود (Ya.V. Bohman، 1989).

در میان علائم بالینی فیبروم رحم، هوشیاری انکولوژیکی خاصی ناشی از رشد سریع تومور است که در معاینه بالینی و سونوگرافی و همچنین خونریزی غیر سیکلی رحم ثبت می شود. شایان ذکر است که رشد سریع فیبروم ها افزایش حجم آن در نظر گرفته می شود که به مدت یک سال با یک دوره بارداری 5 هفته ای مطابقت دارد.

اگرچه ارتباط احتمالی فیبروم‌های رحمی با فرآیندهای هیپرپلاستیک و سرطان آندومتر به دلیل اشتراک خاصی در پاتوژنز آنها در نهایت ثابت نشده است، لازم است به طور فعال بیماری‌های پیش سرطانی، سرطان دهانه رحم و بدن رحم در بین بیماران ثبت‌شده در داروخانه‌های رحم شناسایی شوند. فیبروم، و همچنین تعیین به موقع نشانه هایی برای درمان جراحی.

• اندازه تومور بیش از اندازه رحم، مربوط به 12 هفته بارداری در زنان جوان و 15-16 در زنان پس از 45 سال است.
• مشکوک به دژنراسیون بدخیم تومور با هر اندازه رحم.
• رشد سریع آن (به ویژه در یائسگی یا یائسگی)؛
• وجود گره های زیر مخاطی و ساب سروز روی پاهای بلند، مستعد پیچ ​​خوردگی و نکروز؛
• محلی سازی تومور در دهانه رحم؛
• فشردن توسط تومور اندام های مجاور (ظاهر تکرر ادرار، عدم همراهی با عفونت دستگاه ادراری، نقض عمل دفع).
• دیسمنوره با نوع منوراژی یا متروراژی همراه با کم خونی شدید پس از خونریزی.

بسیاری از مشکلات تشخیصی و در نتیجه خطاهای تشخیصی باعث می شود ضایعات بدخیم فرج و واژن، با وجود محلی سازی، به نظر می رسد برای بازرسی بصری قابل دسترسی باشد. سرطان ولو اغلب در پس زمینه فرآیندهای دیستروفیک مانند کرائوروزیس و لکوپلاکیا ایجاد می شود. با این حال، وضعیت پیش سرطانی واقعی دیسپلازی است که بدون بیوپسی هدفمند و بررسی بافت شناسی که همیشه انجام نمی شود، نمی توان آن را تشخیص داد. درمان محافظه کارانه طولانی مدت بیماران مبتلا به بیماری های دیستروفیک فرج بدون بررسی بافت شناسی یک اشتباه بسیار رایج است و منجر به تاخیر در تشخیص می شود. مصرف پمادها و کرم های حاوی استروژن، کورتون و مسکن درد و خارش را تسکین می دهد و خانم ها با احساس تسکین، مراجعه به پزشک را قطع می کنند. پس از 6-12 ماه، علائم دوباره شروع می شود و یک تومور بدخیم با متاستاز ایجاد می شود.

به گفته E.E. ویشنفسکایا و همکاران (1994)، مشاهده طولانی مدت و درمان علامتی زنان مبتلا به کراروزیس و به ویژه لکوپلاکی ولو بدون استفاده از روش های تحقیقاتی خاص برای حذف اشکال اولیه سرطان، علت اصلی خطاهایی است که میزان شیوع فرآیند تومور را در زمان مشخص می کند. بیماری واقعی تشخیص داده می شود.

مشخص شده است که تشخیص چنین تومور به ظاهر به راحتی قابل دسترسی است سرطان واژن، همچنین با تعداد زیادی خطا همراه است که در نتیجه بیش از 60٪ بیماری ها فقط در مرحله II یا III شناسایی می شوند. در تشخیص دیرهنگام در معاینه زنان، استفاده گسترده از اسپکولوم دوکفه ای کوزکو نقشی کشنده دارد. در نتیجه استفاده از آن، تومورهای کوچک، به ویژه آنهایی که در یک سوم میانی و تحتانی واژن قرار دارند، که توسط آینه کوزکو پوشانده شده اند، در میدان دید پزشک یا مامای اتاق معاینه قرار نمی گیرند.

همانطور که تجربه عملی نشان می دهد، بسیاری از نقص ها و خطاهای تشخیصی اغلب با دانش ناکافی یا عدم تحقق برخی از "اسرار" معاینه زنان همراه است. بی جهت نیست که می گویند: «کسی که خوب درس می خواند، خوب تشخیص می دهد». یک شرط مهم برای محتوای اطلاعاتی هر معاینه پزشکی وجود نور محلی به اندازه کافی شدید است. یک منبع نور قدرتمند اجازه می دهد تا تشخیص بصری به درستی انجام شود و نه "در یک نگاه".

همکاران متخصص زنان اغلب نیاز فوری به معاینه رکتوم را فراموش می کنند، و در همه موارد بدون استثنا، و نه تنها در باکره ها. معاینه رکتوواژینال دو دستی که توسط بسیاری از پزشکان تا حدودی فراموش شده است، بسیار مفید است. تکنیک او بسیار ساده است: پس از معاینه معمول واژینال، انگشت اشاره در واژن و انگشت میانی که به خوبی روغن کاری شده در راست روده قرار می گیرد. این کار لمس رحم رتروفلکس شده، رباط‌های ساکرو-رحم و سپتوم رکتوواژینال را برای توده‌هایی مانند اندومتریوز رتروسرویکال آسان‌تر می‌کند.

تشخیص بیماری های عفونی و التهابی

خطاهای زیادی در تشخیص و درمان بیماری های عفونی و التهابی اندام تناسلی رخ می دهد. پس از دریافت نتیجه یک مطالعه معمول، اطلاع در مورد تشخیص در بیمار، به عنوان مثال، تریکوموناس یا قارچ های جنس کاندیدا، پزشک یک درمان خاص خاص را تجویز می کند و حتی اغلب نتایج مثبتی را ذکر می کند. متأسفانه، درمان کامل همیشه اتفاق نمی افتد، زیرا کلامیدیا، مایکورآپلاسموز و سایر عفونت های دستگاه ادراری تناسلی اغلب در پشت صحنه باقی می مانند، که تشخیص قابل اعتماد آن تنها با باکتریوسکوپی معمولی اسمیر غیرممکن است.

با این حال، حتی زمانی که نتایج آزمایشگاهی به اندازه کافی قابل اعتماد برای تعیین نوع عفونت ادراری تناسلی به دست می آید، درمان دارویی همیشه به درستی و به اندازه کافی تجویز نمی شود. به عنوان مثال، در کلامیدیا تناسلی و مایکوپلاسموز، استفاده از داروهای ضد باکتری تنها از سه گروه دارویی: تتراسایکلین ها، ماکرولیدها و فلوروکینولون ها توصیه و مؤثر است. سولفونامیدهای قابل اطمینان و به خوبی آزمایش شده، حتی در ترکیب با تری متوپریم (بیسپتول)، به دلیل اثربخشی کم آنها در آسیب شناسی زنان، در حال حاضر تنها مورد توجه تاریخی هستند. اغلب، در درمان عفونت های مختلف دستگاه تناسلی، فراموش می کنند که تقریباً همیشه بیماران دارای فلور بی هوازی همزمان هستند و بنابراین استفاده همزمان از داروهای گروه ایمیدازول (مترونیدازول، تینیدازول، اورنیدازول و غیره) نشان داده شده است.

در مورد دوز داروها، اغلب دو حالت افراطی مشاهده می شود: بیش از حد غیر منطقی مجاز یا تعیین دوزهای غیر منطقی کم. به عنوان مثال، تجویز داکسی سایکلین با دوز 100 میلی گرم یک بار در روز به مدت 5 روز، که در درمان برونشیت حاد قابل قبول است، برای درمان سالپنگو اوفوریت حاد کاملاً ناکافی است. دوز توصیه شده WHO - 100 میلی گرم 2 بار در روز برای حداقل 10 روز.

اخیراً مد شده است که برخی از متخصصان پزشکی به روش های دارویی جدید (یا قدیمی فراموش شده) طب جایگزین علاقه مند شوند. این اول از همه، هومیوپاتی، درمان آنتی هموتوکسیک، انتصاب مواد افزودنی فعال بیولوژیکی و غیره است. بدون دست کم گرفتن اثربخشی قطعی احتمالی این روش ها، باید گفت که آنها به هیچ وجه جایگزین آنتی بیوتیک درمانی مناسب نمی شوند، که رد آن (به نفع درمان های طبیعی) گاهی با عوارض سپتیک شدید همراه است.

استفاده از داروهای هورمونی، به ویژه داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی (COC) به دور از سادگی و کاملاً مسئولیت پذیر است. هنگامی که به اصطلاح در حین مصرف COCها خونریزی رخ می دهد، برخی از پزشکان به جای افزایش کوتاه مدت لازم در دوزهای خود (تا زمانی که خونریزی متوقف شود)، اغلب درمان هموستاتیک مانند ویکاسول و کلرید کلسیم را تجویز می کنند و COC ها کاملاً غیر منطقی لغو می شوند که یک اشتباه فاحش است نتیجه افزایش خونریزی است.

COC ها به طور گسترده برای درمان بیماری های مختلف زنان (اندومتریوز، سندرم تخمدان پلی کیستیک، فیبروم رحم و غیره) استفاده می شوند. با این حال، این فقط برای COCهای تک فازی صدق می کند، زیرا سه فاز برای اهداف دارویی مطلقا مناسب نیست. آنها به طور کامل فولیکولوژنز را سرکوب نمی کنند، بنابراین می توانند به پیشرفت (!) روند پاتولوژیک در بیماری های فوق کمک کنند. به طور خاص، در پس زمینه استفاده از COC های سه فاز، رگرسیون غده ای آندومتر مشاهده نمی شود، که در فرآیندهای هیپرپلاستیک آن منع مصرف دارد (I.V. Lakhno، 2002).

آنتی استروژن ها (کلومیفن، کلوستیل بگیت، تاموکسیفن) اغلب برای تحریک تخمک گذاری استفاده می شوند. کنترل دقیق (ترجیحا روزانه) اندازه تخمدان ها (معاینه واژینال یا سونوگرافی) بسیار ضروری است، زیرا در برخی موارد پدیده های تحریک بیش از حد وجود دارد که گاهی با آپوپلکسی همراه است.

هنگام تجویز دارو درمانی، ناسازگاری احتمالی شیمیایی و دارویی داروهای فردی (به عنوان مثال، کلسیم و منیزیم آنتاگونیست هستند)، سابقه آلرژیک، وجود آسیب شناسی خارج تناسلی و سایر عوامل مهم همیشه در نظر گرفته نمی شود. این می تواند به ایجاد عوارض کمک کند، زیرا متأسفانه "Graviora quedam sunt remedia periculis" ("بعضی داروها بدتر از بیماری هستند" - lat.).

هیچ وسیله ای نمی تواند جای صلاحیت بالا و تفکر خلاق یک پزشک را بگیرد. در مقابل تعداد قابل توجهی از خطاها که هیچ سیستم تربیت متخصص و هیچ سیستم بهداشتی در دنیا از آن مصون نیست، باید به این مشکل توجه بیشتری شود.