Falangerna på fingrarna på de mänskliga övre extremiteterna består av tre delar - proximal, mitten (huvud) och distal (slutlig). Den distala delen av falangen har en tydligt synlig nagelknöl. Alla fingrar på den mänskliga handen bildas av tre falanger - spik, mitt och huvud. Om vi ​​pratar om tummen består den av två falanger. De längsta falangerna bildar långfingrarna och de tjockaste bildar tummarna.

Strukturera

Falangerna på fingrarna på de övre extremiteterna är korta rörformiga ben som har formen av ett litet avlångt ben, i form av en cylinder, med sin konvexa del vänd mot handflatornas baksida. Nästan varje ände av falangerna har artikulära ytor som deltar i bildandet av interfalangeala leder. Dessa leder har en blockliknande form. De utför två funktioner - flexion och förlängning av fingrarna. De interfalangeala lederna stärks av kollaterala ligament.

Sjukdomar som bidrar till missbildning

Mycket ofta, med kroniska åkommor i de inre organen, modifieras falangerna på fingrarna i de övre extremiteterna. De ser som regel ut som "trumpinnar" (en sfärisk förtjockning observeras på de terminala falangerna). När det gäller naglarna liknar de "timhänder". Liknande modifieringar av falangerna observeras i följande sjukdomar:

• hjärtfel;
• cystisk fibros;
• lungsjukdomar;
• infektiös endokardit;
• diffus struma;
• Crohns sjukdom;
• lymfom;
• cirros i levern;
• esofagit;
• myeloid leukemi.

Orsaker till smärta i fingrarnas falanger

De interfalangeala lederna (de minsta lederna i människokroppen) kan drabbas av sjukdomar som försämrar deras rörlighet. Dessa sjukdomar åtföljs i de flesta fall av olidlig smärta. De främsta orsakerna till nedsatt rörlighet i de interfalangeala lederna är:

• deformerande artros;
• giktartrit;
• Reumatoid artrit;
• psoriasisartrit.

Om dessa åkommor inte behandlas, kommer de efter en tid att leda till allvarlig deformation av de sjuka lederna, fullständig störning av deras motoriska funktion, såväl som atrofi av händer och muskler i fingrarna. Den kliniska bilden av ovanstående åkommor är mycket lik, men deras behandling är annorlunda.

Fraktur av falangen av fingret

Fraktur av fingrarnas falanger uppstår vanligtvis som ett resultat av ett direkt slag. Om vi ​​talar om en fraktur på nagelplattan är den nästan alltid splittrad. Sådana frakturer åtföljs av svår smärta i området för skada, svullnad och begränsad funktion av det brutna fingret.

Behandling av icke-förskjutna frakturer är konservativ. I det här fallet applicerar traumatologer en gips eller en aluminiumskena i tre veckor, varefter de ordinerar terapeutisk massage, fysisk utbildning och fysioterapeutiska procedurer. Vid förskjuten fraktur utförs reposition (jämförelse av benfragment) under lokalbedövning. En gips eller metallskena appliceras i en månad.

Knölar på fingrarnas falanger

Gupp på fingrarnas falanger är manifestationer av många sjukdomar, varav de viktigaste är:

• gikt;
• artrit;
• artros;
• artros;
• saltavlagringar.

Gupp som visas på fingrarna i de övre extremiteterna åtföljs av outhärdlig smärta, som intensifieras på natten. Dessutom finns det en karakteristisk komprimering, vilket leder till orörlighet i lederna, såväl som begränsning av deras flexibilitet.

När det gäller behandlingen av dessa stötar, består den av läkemedelsterapi, terapeutisk och förebyggande gymnastik, massage, sjukgymnastik och applikationer.

Den mänskliga handen har en komplex struktur och utför en mängd olika subtila rörelser. Det är ett fungerande organ och är som ett resultat oftare skadat än andra delar av kroppen.

Introduktion.

Skadornas struktur domineras av industri- (63,2 %), hushålls- (35 %) och gatu- (1,8 %) typer av skador. Arbetsskador är vanligtvis öppna och står för 78 % av alla öppna skador i de övre extremiteterna. Skador på höger hand och fingrar är 49 % och till vänster – 51 %. Öppna skador på handen i 16,3% av fallen åtföljs av kombinerad skada på senor och nerver på grund av deras nära anatomiska placering. Skador och sjukdomar i hand och fingrar leder till störningar i deras funktion, tillfällig förlust av arbetsförmåga och ofta till funktionshinder hos offret. Konsekvenserna av skador på hand och fingrar står för mer än 30 % av funktionshinderstrukturen på grund av skador på rörelseapparaten. Förlust av en eller flera fingrar leder till professionella och psykiska svårigheter. Den höga andelen invaliditet till följd av skador på hand och fingrar förklaras inte bara av skadornas svårighetsgrad, utan också av felaktig eller tidig diagnos och val av behandlingstaktik. Vid behandling av denna grupp av patienter bör man sträva efter att återställa inte bara organets anatomiska integritet, utan också dess funktion. Kirurgisk behandling av skador utförs enligt en individuell plan och enligt nedan angivna principer.

Funktioner för behandling av patienter med skador och sjukdomar i handen.

Anestesi.

Huvudvillkoret för att utföra fina ingrepp på handen är adekvat smärtlindring. Lokal infiltrationsanestesi kan endast användas för ytliga defekter, dess användning är begränsad på handflatans yta på grund av låg hudrörlighet.

I de flesta fall, vid handoperationer, utförs konduktiva anestesi. Blockering av de viktigaste nervstammarna i handen kan utföras i nivå med handleden, armbågsleden, armhålan och livmoderhalsen. För fingerkirurgi räcker det med anestesi enligt Oberst-Lukashevich eller ett block i nivå med de intermetakarpala utrymmena (se fig. 1)

Fig. 1 Injektionspunkter för bedövningsmedel under ledningsanestesi av den övre extremiteten.

På nivån av fingrarna och handleden är det nödvändigt att undvika användningen av långvarig anestetika (lidokain, marcaine), eftersom, på grund av förlängd resorption av läkemedlet, kompression av de neurovaskulära buntarna och förekomsten av tunnelsyndrom, och i vissa fall kan nekros av fingret förekomma. Vid svåra handskador bör bedövning användas.

Blödning av operationsfältet.

Bland bloddränkta vävnader är det omöjligt att särskilja handens kärl, nerver och senor, och användningen av tamponger för att avlägsna blod från operationsfältet orsakar skada på glidapparaten. Därför är blödning obligatorisk inte bara för större ingrepp på handen, utan även vid behandling av mindre skador. För att blöda handen appliceras ett elastiskt gummibandage eller en pneumatisk manschett på den övre tredjedelen av underarmen eller nedre tredjedelen av axeln, där trycket injiceras till 280-300 mm Hg, vilket är mer att föredra, eftersom det minskar risk för nervförlamning. Innan du använder dem är det lämpligt att applicera ett elastiskt gummibandage på en tidigare upphöjd arm, vilket hjälper till att tvinga ut en betydande del av blodet från armen. För att operera på ett finger räcker det att applicera en gummistång vid basen. Om det kirurgiska ingreppet varar mer än 1 timme, är det nödvändigt att släppa luften från manschetten i några minuter med extremiteten förhöjd och sedan fylla den igen.

Hudsnitt på handen.

Epidermis på handen bildar ett komplext nätverk av linjer, vars riktning bestäms av olika rörelser av fingrarna. På den palmära ytan av handens hud finns det många fåror, rynkor och veck, vars antal inte är konstant. Några av dem, som har en specifik funktion och är landmärken för djupare anatomiska formationer, kallas primära hudformationer (fig. 2).

Fig. 2 Handens primära hudformationer.

1-distalt palmarspår, 2-proximalt palmarspår. 3-interfalangeala spår, 4-palmar karpala spår, 5-interdigitala veck, 6-interfalangeala veck

Från basen av huvudspåren sträcker sig bindvävsbuntar vertikalt till palmar aponeuros och till senskidorna. Dessa spår är "lederna" i handens hud. Spåret spelar rollen som en artikulär axel, och närliggande områden utför rörelser runt denna axel: närmar sig varandra - flexion, förflyttning - förlängning. Rynkor och veck är reservoarer för rörelse och bidrar till en ökning av hudytan.

Ett rationellt hudsnitt bör utsättas för minimal sträckning under rörelse. På grund av konstant sträckning av sårets kanter uppstår hyperplasi av bindväven, bildandet av grova ärr, deras rynkor och, som ett resultat, dermatogen kontraktur. Snitt vinkelrätt mot spåren genomgår den största förändringen med rörelse, medan snitt parallellt med spåren läker med minimal ärrbildning. Det finns områden på handens hud som är neutrala när det gäller stretching. Ett sådant område är den mellanliggande linjen (fig. 3), längs vilken sträckning i motsatta riktningar neutraliseras.

Fig. 3 Fingrets mediala sidolinje.

Således är de optimala snitten på handen de som är parallella med de primära hudformationerna. Om det är omöjligt att ge sådan tillgång till skadade strukturer, är det nödvändigt att välja den mest korrekta tillåtna typen av snitt (Fig. 4):

1. snittet parallellt med fårorna kompletteras med ett rakt eller bågigt snitt i fel riktning,

2. snittet görs längs den neutrala linjen,

3. ett snitt vinkelrätt mot spåren kompletteras med en Z-formad plast,

4. Snittet som korsar de primära hudformationerna bör vara bågformat eller Z-format för att omfördela dragkrafterna.

Ris. 4A-Optimala snitt på handen,B-Z-plast

För optimal primär kirurgisk behandling av handskador är det nödvändigt att vidga såren genom ytterligare och förlängande snitt i rätt riktning (Fig. 5).

Fig. 5 Ytterligare och förlängande snitt på handen.

Atraumatisk kirurgisk teknik.

Handkirurgi är operation av glidytor. Kirurgen måste vara medveten om två faror: infektion och trauma, som i slutändan leder till fibros. För att undvika det används en speciell teknik, som Bunnel kallade atraumatisk. För att implementera denna teknik är det nödvändigt att observera den strängaste asepsis, använd endast vassa instrument och tunt suturmaterial och ständigt återfukta vävnaden. Trauma i vävnader med pincett och klämmor bör undvikas, eftersom mikronekros bildas på platsen för kompression, vilket leder till ärrbildning, samt lämnar främmande kroppar i såret i form av långa ändar av ligaturer och stora noder. Det är viktigt att undvika användning av torra pinnar för att stoppa blödning och vävnadsförberedelse, och även för att undvika onödig sårdränering. Hudkanterna ska sammanfogas med minimal spänning och utan att störa blodtillförseln till fliken. Den så kallade "tidsfaktorn" spelar en stor roll i utvecklingen av infektionskomplikationer, eftersom för långa operationer leder till "trötthet" av vävnader och en minskning av deras motståndskraft mot infektion.

Efter atraumatiska ingrepp behåller vävnaderna sin karaktäristiska lyster och struktur, och under läkningsprocessen inträffar endast en minimal vävnadsreaktion

Immobilisering av hand och fingrar.

Den mänskliga handen är i konstant rörelse. Ett stationärt tillstånd är onaturligt för handen och leder till allvarliga konsekvenser. Den lediga handen intar en viloposition: lätt förlängning vid handledsleden och böjning vid fingerlederna, abduktion av tummen. Handen intar en viloposition liggande på en horisontell yta och hängande (Fig. 6)

Fig.6 Hand i viloläge

I det funktionella läget (handlingsposition) är förlängningen i handledsleden 20, ulnar abduktion är 10, flexionen i de metacarpophalangeal lederna är 45, i de proximala interfalangeal lederna - 70, i de distala interfalangeal lederna - 30, de första metacarpala lederna ben är i ett tillstånd av opposition, och den stora Fingret bildar en ofullständig bokstav "O" med pek- och långfingret, och underarmen intar en position mitt emellan pronation och supination. Fördelen med den funktionella positionen är att den skapar den mest gynnsamma utgångspositionen för verkan av någon muskelgrupp. Fingerledernas läge beror på handledsledens läge. Flexion i handledsleden orsakar förlängning av fingrarna och förlängning orsakar böjning (fig. 7).

Fig.7 Handens funktionella läge.

I alla fall, i avsaknad av påtvingade omständigheter, är det nödvändigt att immobilisera handen i en funktionell position. Att immobilisera fingret i rak position är ett irreparabelt misstag och leder till stelhet i fingerlederna på kort tid. Detta faktum förklaras av den speciella strukturen hos säkerhetsligamenten. De sträcker sig distalt och palmärt från rotationspunkterna. Således, i en uträtad position av fingret, slappnar ledbanden av, och i en böjd position blir de spända (fig. 8).

Fig. 8 Biomekanik för kollateralligament.

Därför, när fingret fixeras i en utsträckt position, krymper ligamentet. Om bara ett finger är skadat ska resten lämnas fritt.

Frakturer i den distala falangen.

Anatomi.

Bindvävssepta, som sträcker sig från benet till huden, bildar en cellulär struktur och deltar i att stabilisera frakturen och minimera förskjutningen av fragment (Fig. 9).

R Fig.9 Anatomisk struktur hos nagelfalangen:1-fästning av kollaterala ligament,2- bindvävssepta,3-laterala interosseous ligament.

Å andra sidan är ett hematom som uppstår i slutna bindvävsutrymmen orsaken till ett bristande smärtsyndrom som åtföljer skador på nagelfalangen.

Fingrets extensor och djupa böjsenor, fästa vid basen av den distala falangen, spelar ingen roll vid förskjutningen av fragmenten.

Klassificering.

Det finns tre huvudtyper av sprickor (enligt Kaplan L.): längsgående, tvärgående och finfördelade (äggskalstyp) (Fig. 10).

Ris. 10 Klassificering av frakturer i nagelfalangen: 1-longitudinell, 2-tvärgående, 3-finfördelad.

Längsgående frakturer i de flesta fall åtföljs inte av förskjutning av fragment. Tvärfrakturer i basen av den distala falangen åtföljs av vinkelförskjutning. Finfördelade frakturer involverar den distala falangen och är ofta förknippade med mjukdelsskador.

Behandling.

Icke-förskjutna och finfördelade frakturer behandlas konservativt. För immobilisering används palmar eller ryggskenor under en period av 3-4 veckor. Vid applicering av en skena är det nödvändigt att lämna den proximala interfalangealleden fri (fig. 11).

Fig. 11 Skenor som används för att immobilisera nagelfalangen

Tvärfrakturer med vinkelförskjutning kan behandlas både konservativt och kirurgiskt - sluten reduktion och osteosyntes med en tunn Kirschner-tråd (Fig. 12).

Fig. 12 Osteosyntes av nagelfalangen med en tunn Kirschner-tråd: A, B - steg i operationen, C - Slutlig typ av osteosyntes.

Frakturer i huvud- och mellersta falanger.

Förskjutningen av phalangeala fragment bestäms i första hand av muskeldragkraft. Med instabila frakturer i huvudfalangen förskjuts fragmenten i en vinkel bakåt. Det proximala fragmentet intar en böjd position på grund av dragningen av de interosseösa musklerna fästa vid basen av falangen. Det distala fragmentet fungerar inte som en fästpunkt för senorna och dess hyperextension uppstår på grund av dragningen av den centrala delen av fingrets extensor sena, som är fäst vid basen av mellersta falangen (fig. 13).

Fig. 13 Mekanismen för förskjutning av fragment i frakturer i huvudfalangen

Vid frakturer i mittfalangen är det nödvändigt att ta hänsyn till två huvudstrukturer som påverkar förskjutningen av fragment: den mellersta delen av extensorsenan, fäst vid falangens bas från baksidan, och den ytliga böjsenan , fäst vid falangens palmaryta (fig. 14)

Fig. 14. Mekanism för förskjutning av fragment i frakturer i mittfalangen

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt frakturer med rotationsförskjutning, som måste elimineras särskilt noggrant. I böjt läge är fingrarna inte parallella med varandra. Fingrarnas längdaxlar är riktade mot skafoidbenet (fig. 15)

När falangerna är frakturerade med förskjutning skärs fingrarna, vilket gör det svårt att fungera. Hos patienter med falangeala frakturer är böjning av fingrarna ofta omöjlig på grund av smärta, så rotationsförskjutning kan bestämmas av placeringen av nagelplattorna i en halvböjd position av fingrarna (Fig. 16).

Fig. 16 bestämning av riktningen för fingrarnas längdaxel för falangeala frakturer

Det är oerhört viktigt att frakturen läker utan permanent deformation. Böjsenornas höljen passerar i handflatan i fingrarnas falanger och eventuella oregelbundenheter hindrar senorna från att glida.

Behandling.

Icke-förskjutna eller påverkade frakturer kan behandlas med så kallad dynamisk splinting. Det skadade fingret är fixerat till det intilliggande och tidiga aktiva rörelser börjar, vilket förhindrar utvecklingen av stelhet i lederna. Förskjutna frakturer kräver sluten reduktion och fixering med gips (Fig. 17)

Fig. 17 användning av en gipsskena för frakturer på fingrarnas falanger

Om frakturen inte är stabil efter ompositionering, kan fragmenten inte hållas med hjälp av en skena, då är perkutan fixering med tunna Kirschner-trådar nödvändig (Fig. 18).

Fig. 18 Osteosyntes av fingrarnas falanger med hjälp av Kirschner-trådar

Om sluten reduktion är omöjlig, indikeras öppen reduktion, följt av osteosyntes av falangen med stickor, skruvar och plattor (Fig. 19).

Fig. 19 Stadier av osteosyntes av fingrarnas falanger med skruvar och en platta

För intraartikulära frakturer, såväl som finfördelade frakturer, erhålls det bästa behandlingsresultatet genom användning av externa fixeringsanordningar.

Frakturer av metakarpalbenen.

Anatomi.

Metakarpalbenen ligger inte i samma plan, utan bildar handens båge. Handledsbågen möter handens båge och bildar en halvcirkel, som avslutas till en hel cirkel av det första fingret. På så sätt berör fingertopparna vid en punkt. Om handbågen plattar till på grund av skador på ben eller muskler, bildas en traumatisk platt hand.

Klassificering.

Beroende på den anatomiska platsen för skadan finns: frakturer i huvudet, nacken, diafysen och basen av metakarpalbenet.

Behandling.

Frakturer i mellanhandshuvudet kräver öppen reduktion och fixering med tunna Kirschner-trådar eller skruvar, speciellt vid en intraartikulär fraktur.

Metacarpala halsfrakturer är en vanlig skada. Frakturen på halsen på det femte metakarpalbenet, som det vanligaste, kallas "boxersfraktur" eller "fighterfraktur." Sådana frakturer kännetecknas av förskjutning i en vinkel som är öppen mot handflatan och är instabila på grund av förstörelse av handflatan. palmar kortikala skiktet (fig. 20)

Fig. 20 Fraktur i mellanhandshalsen med förstörelse av den palmar kortikala plattan

Med konservativ behandling genom immobilisering med gipsskena är det vanligtvis inte möjligt att eliminera förskjutningen. Bendeformationen har ingen signifikant effekt på handens funktion, endast en liten kosmetisk defekt återstår. För att effektivt eliminera förskjutning av fragment används sluten reduktion och osteosyntes med två korsande Kirschner-trådar eller transfixering med ledningar till det intilliggande metakarpalbenet. Denna metod låter dig starta tidiga rörelser och undvika stelhet i handens leder. Trådarna kan tas bort 4 veckor efter operationen.

Frakturer i diafysen av metakarpalbenen åtföljs av betydande förskjutning av fragment och är instabila. Med direkt kraft uppstår vanligtvis tvärgående sprickor och med indirekt kraft uppstår sneda sprickor. Förskjutning av fragment leder till följande deformationer: bildandet av en vinkel öppen mot handflatan (Fig. 21)

Fig. 21 Mekanismen för förskjutning av fragment under en fraktur av metakarpalbenet.

Förkortning av metakarpalbenet, hyperextension i metacarpophalangeal leden på grund av verkan av extensorsenorna, flexion i interfalangeallederna orsakade av förskjutning av de interosseösa musklerna, som på grund av förkortningen av metacarpalbenen inte längre kan utföra förlängningsfunktionen. Konservativ behandling i en gipsskena eliminerar inte alltid förskjutning av fragment. Vid tvärfrakturer är transfixering med stift till det intilliggande metakarpalbenet eller intramedullär seosyntes med stift mest effektiv (Fig. 22).

Fig. 22 Typer av osteosyntes av metakarpalbenet: 1- med stickor, 2- med platta och skruvar

För sneda frakturer utförs osteosyntes med AO-miniplattor. Dessa metoder för osteosyntes kräver inte ytterligare immobilisering. Aktiva rörelser av fingrarna är möjliga från de första dagarna efter operationen efter att svullnaden avtagit och smärtan minskar.

Frakturer i basen av metakarpalbenen är stabila och medför inga svårigheter för behandling. Immobilisering med en ryggskena som når nivån på huvudena på metakarpalbenen i tre veckor är ganska tillräckligt för läkning av frakturen.

Frakturer av det första metakarpala benet.

Första fingrets unika funktion förklarar dess speciella position. De flesta frakturer i den första metakarpala är basfrakturer. Enligt Green D.P. Dessa frakturer kan delas in i 4 typer, och endast två av dem (Bennetts fraktur-dislokation och Rolandos fraktur) är intraartikulära (Fig. 23)

Ris. 23 Klassificering av frakturer i basen av det första mellanhandsbenet: 1 - Bennettfraktur, 2 - Rolandofraktur, 3,4 - extraartikulära frakturer av basen av det första metakarpala benet.

För att förstå mekanismen för skada är det nödvändigt att överväga anatomin hos den första karpometakarpalleden. Den första karpometakarpalleden är en sadelled som bildas av basen av det första mellanhandsbenet och trapetsbenet. Fyra huvudligament är inblandade i att stabilisera leden: anterior oblique, posterior oblique, intermetacarpal och dorsal radial (Fig. 24).

Fig. 24 Anatomi av den första metacarpophalangeal leden

Den volära delen av basen av den första metakarpala är något långsträckt och är fästplatsen för det främre sneda ligamentet, vilket är nyckeln till ledens stabilitet.

För bästa visualisering av leden krävs röntgen i den så kallade "sanna" anterior-posterior projektionen (Robert projektion), när handen är i positionen för maximal pronation (Fig. 25).

Fig.25 Roberts projektion

Behandling.

Bennetts fraktur-dislokation är ett resultat av direkt trauma till den subflexerade metakarpala. Samtidigt händer det
dislokation, och ett litet triangulärt volarbenfragment förblir på plats på grund av kraften från det främre sneda ligamentet. Metakarpalbenet förskjuts till den radiella sidan och bakåt på grund av dragningen av abductor longus-muskeln (fig. 26).

Fig. 26 Bennetts fraktur-dislokationsmekanism

Den mest tillförlitliga behandlingsmetoden är sluten reduktion och perkutan fixering med Kirschner-trådar till andra metakarpala eller till trapeziusbenet eller trapezbenet (Fig. 27).

Fig. 27 Osteosyntes med Kirschner-trådar.

För omposition utförs dragkraft på fingret, bortförande och opposition av det första metakarpala benet, i det ögonblick då tryck appliceras på basen av benet och reposition. I detta läge sätts nålarna in. Efter operationen görs immobilisering i gipsskena under en period av 4 veckor, varefter skena och trådar tas bort och rehabilitering påbörjas. Om sluten reduktion inte är möjlig, tillgriper de öppen reduktion, varefter osteosyntes är möjlig med både Kirschn-trådar och tunna 2 mm AO-skruvar.

Rolandos fraktur är en T- eller Y-formad intraartikulär fraktur och kan klassificeras som en finfördelad fraktur. Prognosen för återställande av funktion vid denna typ av skada är vanligtvis ogynnsam. I närvaro av stora fragment indikeras öppen reduktion och osteosyntes med skruvar eller ledningar. För att bevara längden på metakarpalbenet används externa fixeringsanordningar eller transfixation till det andra metakarpalbenet i kombination med intern fixering. Vid kompression av basen av metakarpalbenet är primär bentransplantation nödvändig. Om det är omöjligt att kirurgiskt återställa kongruensen hos de artikulära ytorna, såväl som hos äldre patienter, indikeras en funktionell behandlingsmetod: immobilisering under en minsta period för att smärtan ska avta, och sedan tidiga aktiva rörelser.

Extraartikulära frakturer av den tredje typen är de mest sällsynta frakturerna i det första metakarpala benet. Sådana frakturer svarar bra på konservativ behandling - immobilisering i en gipsskena i hyperextensionsposition i metacarpophalangeal leden i 4 veckor. Sned frakturer med lång frakturlinje kan vara instabila och kräva perkutan osteosyntes med ledningar. Öppningsreduktion för dessa frakturer används extremt sällan.

Skafoidfrakturer

Skafoidfrakturer står för upp till 70 % av alla handledsfrakturer. De uppstår när man faller på en utsträckt hand på grund av hyperextension. Enligt Russe särskiljs horisontella, tvärgående och sneda frakturer av scaphoid. (fig 28)

Att känna igen dessa frakturer kan vara ganska svårt. Lokal smärta när man trycker på området av den anatomiska snusdosan, smärta vid dorsalflexion av handen, såväl som radiografi i en direkt projektion med viss supination och ulnarabduktion av handen är viktiga.

Konservativ behandling.

Indicerat för frakturer utan förskjutning av fragment. Gips immobilisering i ett bandage som täcker tummen i 3-6 månader. Gipsen byts var 4-5 vecka. För att bedöma konsolidering är det nödvändigt att genomföra stegvisa röntgenstudier, och i vissa fall MRT (Fig. 29).

Fig. 29 1- MRT-bild av en skafoidfraktur,2- immobilisering för skafoidfrakturer

Kirurgisk behandling.

Öppen reduktion och skruvfixering.

Skafoidbenet exponeras genom åtkomst längs handflatans yta. Sedan förs en styrstift genom den genom vilken en skruv sätts in. Den vanligaste skruven är Herbert, Acutrak, AO. Efter osteosyntes, gipsimmobilisering i 7 dagar (Fig. 30)

Fig. 30 Osteosyntes av skafoidbenet med skruv

Icke förening av skafoidbenet.

För icke-föreningar av skafoidbenet används bentransplantation enligt Matti-Russe. Med denna teknik bildas ett spår i fragmenten i vilket spongiöst ben som tagits från höftbenskammen eller från den distala radien placeras (D.P. Green) (Fig. 31). Gipsimmobilisering 4-6 månader.

Fig. 31 Bentransplantation för icke-union av scaphoid.

Skruvfixering med eller utan bentransplantation kan också användas.

Skador på små leder i handen.

Skador på den distala interfalangealleden.

Dislokationer av nagelfalangen är ganska sällsynta och förekommer vanligtvis på ryggsidan. Oftare åtföljs dislokationer av nagelfalangen av avulsionsfrakturer av fästställena för senorna i den djupa flexorn eller extensorn av fingret. I färska fall utförs öppen reduktion. Efter reduktion kontrolleras sidostabiliteten och nagelfalangens hyperextensionstest. Om det inte finns någon stabilitet, utförs transartikulär fixering av nagelfalangen med en stift under en period av 3 veckor, varefter stiftet tas bort, Annars immobilisering av den distala interfalangealleden i en gipsskena eller en speciell skena för 10- 12 dagar anges. I fall där mer än tre veckor har gått sedan skadan är det nödvändigt att tillgripa öppen reduktion, följt av transartikulär fixering med en tråd.

Skador på den proximala interfalangealleden.

Den proximala interfalangealleden upptar en speciell plats bland handens små leder. Även om det inte finns någon rörelse i fingrets andra leder, med bibehållna rörelser i den proximala interfalangealleden, förblir handfunktionen tillfredsställande. Vid behandling av patienter är det nödvändigt att ta hänsyn till att den proximala interfalangealleden är benägen att bli stel, inte bara med skador, utan också med långvarig immobilisering av även en frisk led.

Anatomi.

De proximala interfalangeallederna är blockformade till formen och stärks av kollaterala ligament och palmarligamentet.

Behandling.

Skador på kollaterala ligament.

Skador på de kollaterala ligamenten uppstår som ett resultat av applicering av sidokraft på en uträtad tå, oftast ses under sport. Det radiella radiella ligamentet skadas oftare än ulnarligamentet. Kollaterala ligamentskador som diagnostiserats 6 veckor efter skadan ska anses gamla. Det är viktigt att kontrollera sidostabiliteten och utföra stressröntgen för att ställa en diagnos. När man bedömer resultaten av dessa tester är det nödvändigt att fokusera på mängden sidorörelse hos friska fingrar. För att behandla denna typ av skada används den elastiska skenningsmetoden: det skadade fingret fästs vid det intilliggande i 3 veckor vid partiell ligamentruptur och i 4-6 veckor vid fullständig bristning, sedan sparas fingret. rekommenderas i ytterligare 3 veckor (till exempel undvika sportaktiviteter). (Fig. 32)

Fig. 32 Elastisk skena för skador på kollateralligament

Under immobiliseringsperioden är aktiva rörelser i det skadade fingrets leder inte bara kontraindicerade, utan är absolut nödvändiga. Vid behandling av denna grupp av patienter är det nödvändigt att ta hänsyn till följande fakta: hela rörelseomfånget återställs i de allra flesta fall, medan smärtan kvarstår i många månader och ökningen av ledvolymen hos vissa patienter varar. en livstid.

Dislokationer av mellersta falangen.

Det finns tre huvudtyper av dislokationer av mittfalangen: dorsal, palmar och roterande (roterande). För diagnos är det viktigt att ta röntgenbilder av varje skadat finger separat i direkta och strikt laterala projektioner, eftersom sneda projektioner är mindre informativa (Fig. 33).

Fig. 33 Röntgen för dorsala dislokationer av mittfalangen.

Den vanligaste typen av skada är dorsal luxation. Det är lätt att eliminera, ofta gjort av patienterna själva. Elastisk skena i 3-6 veckor räcker för behandling.

Med en palmar dislokation är skada på den centrala delen av extensorsenan möjlig, vilket kan leda till bildandet av en "boutonniere"-deformitet (Fig. 34).

Fig. 34 Boutonniere fingerdeformitet

För att förhindra denna komplikation används en ryggskena som fixerar endast den proximala interfalangealleden i 6 veckor. Under immobiliseringsperioden utförs passiva rörelser i den distala interfalangealleden (fig. 35)

Fig. 35 Förebyggande av deformation av boutonniere-typ

Roterande subluxation är lätt att förväxla med palmar subluxation. På en strikt lateral röntgenbild av fingret kan du se den laterala projektionen av endast en av falangerna och den sneda projektionen av den andra (fig. 36).

Fig. 36 Roterande dislokation av mittfalangen.

Orsaken till denna skada är att kondylen på huvudfalangens huvud faller in i en ögla som bildas av de centrala och laterala delarna av extensorsenan, som är intakt (fig. 37).

Fig. 37 rotationsdislokationsmekanism

Reduktion utförs enligt Eaton-metoden: efter anestesi böjs fingret vid den metakarpofalangeala och proximala interfalangealleden och roteras sedan försiktigt huvudfalangen (fig. 38).

Fig. 38 Minskning av rotationsdislokation enligt Eaton

I de flesta fall är sluten reduktion inte effektiv och det är nödvändigt att tillgripa öppen reduktion. Efter reduktion utförs elastisk skena och tidiga aktiva rörelser.

Frakturer och dislokationer i mittfalangen.

Som regel uppstår en fraktur av det palmära fragmentet av den artikulära ytan. Denna ledförstörande skada kan behandlas framgångsrikt om den diagnostiseras tidigt. Den enklaste, icke-invasiva och effektiva behandlingsmetoden är användningen av en ryggförlängningslåsskena (Fig. 39), applicerad efter minskning av dislokationen och möjliggör aktiv böjning av fingret. Full reduktion kräver flexion av fingret vid den proximala interfalangealleden. Reduktion bedöms med hjälp av en lateral röntgenbild: reduktionens tillräcklighet bedöms genom kongruensen av den intakta dorsala delen av den artikulära ytan av mittfalangen och huvudet av den proximala falangen. Det så kallade V-tecknet, som föreslås av Terri Light, hjälper till att bedöma röntgenbilden (fig. 40)

Fig. 39 Dorsal extension blockerande skena.

Fig.40 V-tecken för bedömning av ledytans kongruens.

Skenan appliceras i 4 veckor, och förlängs varje vecka med 10-15 grader.

Skador på de metakarpofalangeala lederna.

Anatomi.

Metacarpophalangeal leder är kondylära leder som tillsammans med flexion och extension tillåter adduktion, abduktion och cirkulära rörelser. Ledens stabilitet tillhandahålls av de kollaterala ligamenten och palmarplattan, som tillsammans bildar en lådform (Fig. 41)

Fig. 41 Ligamentös apparat av metacarpophalangeal lederna

Kollateralligament består av två buntar - ordentliga och tillbehör. Kollateralligamenten är mer spända under flexion än under extension. Palmarplattorna på fingrarna 2-5 är förbundna med varandra genom det djupa tvärgående metakarpalligamentet

Behandling.

Det finns två typer av fingerluxation: enkel och komplex (icke reducerbar). För differentialdiagnos av dislokationer är det nödvändigt att komma ihåg följande tecken på en komplex dislokation: på röntgenbilden är axeln för huvudfalangen och metakarpalbenet parallella, sesambenen kan vara belägna i leden och det finns en nedtryckning av huden på handflatans yta vid basen av fingret. En enkel dislokation kan enkelt korrigeras genom att applicera ett försiktigt tryck på huvudfalangen utan att kräva dragkraft. Eliminering av en komplex dislokation är endast möjlig kirurgiskt.

Skador på nagelbädden.

Nageln ger den distala falangen hårdhet vid grepp, skyddar fingertoppen från skador, spelar en viktig roll i funktionen av beröring och i uppfattningen av det estetiska utseendet hos en person. Skador på nagelbädden är bland de vanligaste skadorna på handen och åtföljer öppna frakturer i den distala falangen och skador på fingrarnas mjuka vävnader.

Anatomi.

Nagelbädden är det lager av dermis som ligger under nagelplattan.

Ris. 42 Nagelbäddens anatomiska struktur

Det finns tre huvudzoner av vävnad runt nagelplattan. Nagelvecket (matrisens tak), täckt med ett epitelfoder - eponychium, förhindrar okontrollerad tillväxt av nageln uppåt och åt sidorna och riktar den distalt. I den proximala tredjedelen av nagelbädden finns den så kallade germinala matrisen, som säkerställer nageltillväxt. Den växande delen av nageln avgränsas av en vit halvmåne - ett hål. Om detta område är skadat, störs tillväxten och formen av nagelplattan avsevärt. Distalt i förhållande till sockeln är en steril matris som passar tätt mot periosteum i den distala falangen, vilket möjliggör framflyttning av nagelplattan när den växer och därmed spelar en roll i bildandet av formen och storleken på nageln. Skador på den sterila matrisen åtföljs av deformation av nagelplattan.

Nageln växer med en genomsnittlig hastighet av 3-4 mm per månad. Efter skada upphör nagelns distala framflyttning i 3 veckor, och sedan fortsätter nageltillväxten i samma takt. Som ett resultat av förseningen bildas en förtjockning proximalt till skadestället, som kvarstår i 2 månader och gradvis blir tunnare. Det tar cirka 4 månader innan en normal nagelplatta bildas efter en skada.

Behandling.

Den vanligaste skadan är ett subungualt hematom, som kliniskt manifesteras av ansamling av blod under nagelplattan och ofta åtföljs av svår smärta av pulserande karaktär. Behandlingsmetoden är att perforera nagelplattan på platsen för hematomet med ett vasst instrument eller änden av ett gem uppvärmt över eld. Denna manipulation är smärtfri och lindrar omedelbart spänningar och, som ett resultat, smärta. Efter evakuering av hematomet appliceras ett aseptiskt bandage på fingret.

När en del av eller hela nagelplattan rivs av utan att skada nagelbädden, bearbetas den separerade plattan och placeras på plats, säkrad med en sutur (Fig. 43).

Fig. 43 Återfixering av spikplattan

Nagelplattan är en naturlig skena för den distala falangen, en ledare för tillväxten av nya naglar och säkerställer läkning av nagelbädden med bildandet av en slät yta. Om nagelplattan tappas bort kan den ersättas med en konstgjord nagel gjord av en tunn polymerplatta, vilket kommer att ge smärtfria förband i framtiden.

Sår på nagelbädden är de mest komplexa skadorna, vilket på lång sikt leder till betydande deformation av nagelplattan. Sådana sår är föremål för noggrann primär kirurgisk behandling med minimal excision av mjukvävnad, exakt jämförelse av fragment av nagelbädden och sutur med tunt (7\0, 8\0) suturmaterial. Den borttagna nagelplattan fixeras efter behandlingen. I den postoperativa perioden krävs immobilisering av falangen i 3-4 veckor för att förhindra dess skada.

Senskada.

Valet av senrekonstruktionsmetod görs med hänsyn till tiden som har gått sedan skadan, förekomsten av ärrförändringar längs senorna och hudens tillstånd på operationsstället. En senesutur är indikerad när det är möjligt att ansluta den skadade senan ände till ände och mjukvävnaden i operationsområdet är i normalt tillstånd. Det finns en primär sensutur, utförd inom 10-12 dagar efter skadan i avsaknad av tecken på infektion i sårområdet och dess inskurna karaktär, och en fördröjd sutur, som appliceras inom 12 dagar till 6 veckor efter skadan enligt mindre gynnsamma förhållanden (sår och blåmärken), sår). I många fall, i en senare period, är suturering omöjlig på grund av muskelindragning och förekomsten av betydande diastas mellan ändarna av senan. Alla typer av sensuturer kan delas in i två huvudgrupper - avtagbara och nedsänkta (Fig. 44).

Fig. 44 Typer av sensuturer (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - applicering av en intratrunksutur, e, f - applicering av adapterande suturer. Stadier av suturering i den kritiska zonen.

Avtagbara suturer, som föreslogs 1944 av Bunnell S., används för att fixera senan vid benet och i områden där tidiga rörelser inte är så nödvändiga. Suturen tas bort efter att senan har smält tillräckligt fast med vävnaden vid fixeringspunkten. Nedsänkningssömmar förblir i vävnaderna och bär en mekanisk belastning. I vissa fall används ytterligare suturer för att säkerställa en mer perfekt inriktning av senornas ändar. I gamla fall, såväl som med en primär defekt, är senplastik (tendoplastik) indikerad. Källan till senautograft är senor, vars avlägsnande inte orsakar betydande funktionella och kosmetiska störningar, till exempel senan i palmaris longus-muskeln, fingrarnas ytliga flexor, tårnas långa sträckare och plantarismuskeln. .

Skador på fingerböjsenorna.

Anatomi.

Flexion av 2-5 fingrar utförs på grund av två långa senor - ytliga, fästa vid basen av mittfalangen och djupa, fästa vid basen av den distala falangen. Flexion av 1:a fingret utförs av senan i 1:a fingrets långa flexor. Böjsenorna är belägna i smala, komplexformade osteofibrösa kanaler som ändrar form beroende på fingrets position (bild 45)

Fig. 45 Förändring av formen på de osteofibrösa kanalerna på handens 2-5 fingrar när de är böjda

På platser med störst friktion mellan kanalernas palmarvägg och senornas yta är de senare omgivna av ett synovialt membran som bildar manteln. De djupa digitala flexorsenorna är anslutna via lumbricalmusklerna till extensorsenanapparaten.

Diagnostik.

Om den djupa digitala flexorsenan är skadad och mittfalangen är fixerad är flexion av nageln omöjlig, med kombinerad skada på båda senorna är flexion av mittfalangen också omöjlig.

Ris. 46 Diagnos av flexorsenskador (1, 3 – djupa, 2, 4 – båda)

Flexion av huvudfalangen är möjlig på grund av sammandragning av interosseous och lumbrical muskler.

Behandling.

Det finns fem zoner i handen, inom vilka anatomiska egenskaper påverkar tekniken och resultaten av den primära sensuturen.

Fig.47 Borstzoner

I zon 1 passerar endast den djupa böjsenan genom osteofibrösa kanalen, så dess skada är alltid isolerad. Senan har ett litet rörelseomfång, den centrala änden hålls ofta kvar av mesotenonen och kan enkelt tas bort utan betydande expansion av det skadade området. Alla dessa faktorer avgör goda resultat från applicering av en primär sensutur. Den mest använda transosseous sensuturen tas bort. Det är möjligt att använda nedsänkta sömmar.

I hela zon 2 korsar de ytliga och djupa böjfingrarnas senor, senorna ligger tätt intill varandra och har ett stort rörelseomfång. Resultaten av sensutur är ofta otillfredsställande på grund av ärrvidhäftningar mellan glidytorna. Denna zon kallas kritisk eller "ingenmansland."

På grund av de osteofibrösa kanalernas trånghet är det inte alltid möjligt att suturera båda senorna, i vissa fall är det nödvändigt att skära ut den ytliga böjsenan på fingret och applicera en sutur endast på den djupa böjsenan. I de flesta fall undviker detta fingerkontrakturer och påverkar inte flexionsfunktionen nämnvärt.

I zon 3 är böjsenorna på intilliggande fingrar separerade av neurovaskulära buntar och lumbriska muskler. Därför åtföljs senskador i detta område ofta av skador på dessa strukturer. Efter sutur av senan är sutur av de digitala nerverna nödvändig.

Inom zon 4 ligger böjsenorna i karpaltunneln tillsammans med medianusnerven, som ligger ytligt. Senskador i detta område är ganska sällsynta och kombineras nästan alltid med skador på medianusnerven. Operationen innebär att man dissekerar det tvärgående karpalligamentet, syr de djupa digitala böjsenorna och skär ut de ytliga böjsenorna.

Genom hela zon 5 slutar de synoviala höljena, senorna på intilliggande fingrar passerar nära varandra och när handen knyts till en knytnäve rör de sig tillsammans. Därför har cicatricial fusion av senor med varandra praktiskt taget ingen effekt på mängden fingerböjning. Resultaten av sensutur i detta område är vanligtvis bra.

Postoperativ ledning.

Fingret immobiliseras med en ryggskena i gips under en period av 3 veckor. Från den andra veckan, efter att svullnaden avtagit och smärtan i såret minskar, utförs passiv böjning av fingret. Efter att gipsskenan tagits bort börjar aktiva rörelser.

Skador på fingrarnas sträcksenor.

Anatomi.

Bildandet av extensorapparaten involverar senan i det gemensamma sträckfingret och senan i de interosseous och lumbrical musklerna, förbundna med många laterala ligament, bildar en sena-aponeurotisk sträckning (Fig. 48, 49).

Fig. 48 Struktur för handens sträckapparat: 1 - Triangulärt ligament, 2 - fästpunkt för sträcksenan, 3 - lateral anslutning av kollateralligamentet, 4 - skiva ovanför mittleden, 5 - spiralfibrer, 5 - mellersta bunt av den långa sträcksenan, 7 - lateral bunt av den långa sträcksenan, 8 - fästning av den långa sträcksenan på huvudfalangen, 9 - disk ovanför huvudleden, 10 och 12 - lång sträcksena, 11 - lumbrical muskler, 13 - interossösa muskler.

Ris. 49 Förlängare av fingrar och hand.

Man måste komma ihåg att pekfingret och lillfingret, förutom den vanliga, också har en sträcksena. De mellersta buntarna av fingrarnas extensor sena är fästa vid basen av den mellersta falangen, förlänger den, och de laterala buntarna är anslutna till senor i handens små muskler, fästa vid basen av nagelfalangen och utför funktionen att förlänga den senare. Extensoraponeurosen i nivå med de metakarpofalangeala och proximala interfalangeala lederna bildar en fibrobroskdisk som liknar knäskålen. Funktionen hos de små musklerna i handen beror på stabiliseringen av huvudfalangen av sträckfingret. När huvudfalangen är böjd fungerar de som flexorer, och när de sträcks ut, tillsammans med extensorfingrarna, blir de extensorer av distala och mellersta falanger.

Således kan vi tala om perfekt extension-flexionsfunktion hos fingret endast om alla anatomiska strukturer är intakta. Närvaron av en sådan komplex sammankoppling av element gynnar i viss mån den spontana läkningen av partiell skada på extensorapparaten. Dessutom förhindrar närvaron av laterala ligament i fingrets extensoryta att senan drar ihop sig när den skadas.

Diagnostik.

Den karakteristiska positionen som fingret tar beroende på graden av skada gör att du snabbt kan ställa en diagnos (fig. 50).

Fig. 50 Diagnos av skada på sträcksenorna

extensorer i nivå med den distala falangen, intar fingret en flexionsposition vid den distala interfalangealleden. Denna deformitet kallas ett "klubbfinger". I de flesta fall av nya skador är konservativ behandling effektiv. För att göra detta måste fingret fixeras i en hyperextended position vid den distala interfalangealleden med hjälp av en speciell skena. Mängden hyperextension beror på patientens nivå av ledrörlighet och bör inte orsaka obehag. De återstående lederna i fingret och handen måste lämnas fria. Immobiliseringsperioden är 6-8 veckor. Användningen av skenor kräver dock konstant övervakning av fingrets position, tillståndet hos elementen i skenan, såväl som patientens förståelse av uppgiften som står inför honom, därför, i vissa fall, transartikulär fixering av nagelfalangen med en sticka är möjlig för samma period. Kirurgisk behandling är indicerad när senan slits från sitt fästställe med ett betydande benfragment. I detta fall utförs en transosseös sutur av extensorsenan med fixering av benfragmentet.

När extensorsenorna är skadade i nivå med mittfalangen, skadas det triangulära ligamentet samtidigt, och senans laterala buntar divergerar i palmarriktningen. Således rätar de inte ut, utan böjer mittfalangen. I det här fallet rör sig huvudfalangens huvud framåt genom ett gap i extensorapparaten, som en knapp som går in i en slinga. Fingret intar en position böjd vid den proximala interfalangealleden och hypersträckt vid den distala interfalangealleden. Denna deformation kallas en "boutonniere". Med denna typ av skada är kirurgisk behandling nödvändig - suturering av de skadade elementen, följt av immobilisering i 6-8 veckor.

Behandling av skador i nivå med huvudfalang, metacarpophalangeal leder, metacarpus och handled är endast kirurgisk - primär sensutur följt av immobilisering av handen i förlängningspositionen i handleden och metacarpophalangeal lederna och lätt flexion i interfalangeallederna för en period på 4 veckor med efterföljande utveckling av rörelser.

Skador på handens nerver.

Handen innerveras av tre huvudnerver: median, ulnar och radial. I de flesta fall är den huvudsakliga sensoriska nerven i handen medianen, och den huvudsakliga motoriska nerven är ulnarnerven, som innerverar musklerna av lillfingrets eminens, interosseous, 3 och 4 lumbrical muskler och adductor pollicis-muskeln. Av viktig klinisk betydelse är den motoriska grenen av medianusnerven, som uppstår från dess laterala kutana gren omedelbart efter att ha lämnat karpaltunneln. Denna gren innerverar den korta flexorn på det första fingret, såväl som de korta abduktor- och opponormusklerna hos de många. handens muskler har dubbel innervation, vilket i en eller annan grad bevarar dessa musklers funktion om en av nervstammarna skadas. Den ytliga grenen av den radiella nerven är den minst signifikanta och ger känsla till handryggen. Om båda digitala nerverna är skadade på grund av förlust av känslighet kan patienten inte använda fingrarna och deras atrofi uppstår.

Diagnosen nervskada bör ställas före operation, eftersom detta inte är möjligt efter anestesi.

Suturering av handens nerver kräver användning av mikrokirurgiska tekniker och adekvat suturmaterial (6\0-8\0 tråd). Vid färska skador bearbetas först mjuk- och benvävnad, varefter nervsuturen påbörjas (bild 51)

Fig. 51 Epineural sutur av nerven

Lemmen fixeras i ett läge som ger minst spänning på suturlinjen i 3-4 veckor.

Defekter av mjuka vävnader i handen.

Normal handfunktion är endast möjlig om huden är intakt. Varje ärr skapar ett hinder för dess genomförande. Huden i ärrområdet har minskad känslighet och skadas lätt. Därför är en av handkirurgins viktigaste uppgifter att förhindra ärrbildning. Detta uppnås genom att placera en primär sutur på huden. Om det på grund av en huddefekt är omöjligt att applicera en primär sutur, är plastersättning nödvändig.

Vid ytliga defekter representeras sårets botten av välförsedda vävnader - subkutan fettvävnad, muskel eller fascia. I dessa fall ger transplantation av icke-vaskulariserade hudtransplantat goda resultat. Beroende på storleken och placeringen av defekten används delade eller fulltjocka flikar. Nödvändiga förutsättningar för framgångsrik transplantation av transplantat är: god blodtillförsel till botten av såret, frånvaro av infektion och tät kontakt mellan transplantatet och den mottagande bädden, vilket säkerställs genom att applicera ett tryckförband (Fig. 52).

Fig52 Stadier för att applicera ett tryckförband

Bandaget tas bort den 10:e dagen.

Till skillnad från ytliga defekter, med djupa sår är botten av såret vävnad med en relativt låg nivå av blodtillförsel - senor, ben, ledkapsel. Av denna anledning är användningen av icke-vaskulariserade flikar ineffektiv i dessa fall.

Den vanligaste skadan är vävnadsdefekter i nagelfalangen. Det finns många metoder för att täcka dem med blodförsedda flikar. Vid lossning av den distala halvan av nagelfalangen är plastikkirurgi med triangulära glidflikar, som är bildade på fingrets palmar eller laterala ytor, effektiv (bild 53).

Fig. 53 Plastikkirurgi med triangulär glidflik för huddefekt på nagelfalangen

Fig. 54 Plastisk kirurgi med en palmar digital glidflik

Triangulära hudområden är förbundna med fingret med en stjälk som består av fettvävnad. Om mjukdelsdefekten är mer omfattande, används en palmar digital glidflik (Fig. 54)

För defekter i nagelfalangens kött används i stor utsträckning korsflikar från det intilliggande längre fingret (fig. 55), liksom en hudfettflik på handens handflata.

Fig.55 Plastisk kirurgi med en hudfettflik från handflatans yta.

Den allvarligaste typen av handvävnadsdefekt uppstår när huden tas bort från fingrarna som en handske. I det här fallet kan skelettet och senapparaten bevaras helt. För det skadade fingret bildas en rörformig flik på en pedicel (Filatovs vassa skaft); vid skelettisering av hela handen utförs plastikkirurgi med hudfettflikar från den främre bukväggen (fig. 56).

Fig. 56 Plastikkirurgi av ett skalperat sår i mittfalangen med Filatovs "skarpa" stam

Senkanalstenos.

Patogenesen av degenerativa-inflammatoriska sjukdomar i senkanalerna har inte studerats fullt ut. Kvinnor i åldern 30-50 år drabbas oftast. Den predisponerande faktorn är statisk och dynamisk överbelastning av handen.

De Quervains sjukdom

1 osteofibrös kanal och senorna i den långa abductor pollicis-muskeln och dess korta sträckmuskel som passerar genom den påverkas.

Sjukdomen kännetecknas av smärta i området för styloidprocessen, närvaron av en smärtsam klump på den, ett positivt Finkelstein-symptom: akut smärta i området för styloidprocessen i radien, som uppstår när handen är bortförd ulnärt, med 1 finger förböjt och fixerat (Fig. 57)

Fig. 57 Finkelsteins symptom

Röntgenundersökning gör det möjligt att utesluta andra sjukdomar i handledsleden, samt att identifiera lokal osteoporos i spetsen av styloidprocessen och härdning av mjukvävnaderna ovanför den.

Behandling.

Konservativ terapi involverar lokal administrering av steroidläkemedel och immobilisering.

Kirurgisk behandling syftar till att dekomprimera 1 kanal genom att dissekera dess tak.

Efter anestesi görs ett hudsnitt över den smärtsamma knölen. Strax under huden finns den dorsala grenen av den radiella nerven, den måste försiktigt dras tillbaka bakåt. Genom att göra passiva rörelser med tummen undersöks 1 kanal och stenosplatsen. Därefter dissekeras det dorsala ligamentet och dess partiella excision noggrant med hjälp av sonden. Efter detta exponeras och inspekteras senorna och se till att inget stör deras glidning. Operationen avslutas med noggrann hemostas och suturering av såret.

Stenoserande ligamentit i de ringformiga ligamenten.

De ringformiga ligamenten i flexorfingrarnas senskidor bildas genom förtjockning av det fibrösa höljet och är belägna i nivå med diafysen i de proximala och mellersta falangerna, såväl som ovanför de metakarpofalangeala lederna.

Det är fortfarande inte klart vad som främst påverkas - det ringformiga ligamentet eller senan som passerar genom det. Hur som helst är det svårt för senan att glida genom det ringformiga ligamentet, vilket leder till att fingret "knäpper".

Diagnos är inte svårt. Patienterna själva visar ett "knäppande finger"; en smärtsam knöl palperas i nivå med nypning.

Kirurgisk behandling ger snabb och god effekt.

Snittet görs enligt reglerna som beskrivs i avsnittet "tillgång till handen". Det förtjockade ringformiga ligamentet är exponerat. Den senare dissekeras längs en räfflad sond och dess förtjockade del skärs ut. Senglidningsfriheten bedöms genom böjning och förlängning av fingret. Vid gamla processer kan ytterligare öppning av senskidan krävas.

Dupuytrens kontraktur.

Dupuytrens kontraktur (sjukdom) utvecklas som ett resultat av cicatricial degeneration av palmar aponeuros med bildandet av täta subkutana sladdar.

Mestadels äldre män (5 % av befolkningen) lider.

Diagnos brukar inte orsaka svårigheter. Sjukdomen utvecklas vanligtvis under flera år. Strängar bildas som är smärtfria, täta vid palpation och orsakar begränsning av aktiv och passiv förlängning av fingrarna. Det 4:e och 5:e fingret är oftast påverkat, och båda händerna är ofta påverkade. (Bild 58)

Fig. 58 Dupuytrens kontraktur av 4 fingrar på höger hand.

Etiologi och patogenes.

Inte riktigt känt. Huvudteorierna är traumatiska, ärftliga. Det finns ett samband med spridningen av endotelceller i kärlen i palmar aponeuros och en minskning av syrehalten, vilket leder till aktivering av fibroplastiska processer.

Ofta kombinerat med Ledderhose sjukdom (ärrbildning av plantar aponeuros) och fibroplastisk förhårdnad i penis (Peyronies sjukdom).

Anatomi av palmar aponeuros.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. volar karpalligament proprius.5. Palmar aponeuros.6. Sen av palmar aponeuros.7. Tvärgående palmarligament.8. slida och ligament på mm. böjmuskler.9. sena av m. flexor carpi ulnaris.10. sena av m. flexor carpi radialis.

Palmar aponeurosen har formen av en triangel, vars spets är riktad proximalt, och senan i palmaris longus-muskeln är invävd i den. Basen av triangeln bryts upp i buntar som går till varje finger, som skär de tvärgående buntarna. Den palmar aponeurosen är nära förbunden med handens skelett och separeras från huden av ett tunt lager av subkutan fettvävnad.

Klassificering.

Beroende på svårighetsgraden av kliniska manifestationer finns det 4 grader av Dupuytrens kontraktur:

1: a graden – kännetecknad av närvaron av en packning under huden som inte begränsar fingrarnas förlängning. Vid denna grad missar patienterna vanligtvis denna klump för "namin" och konsulterar sällan en läkare.

2:a graden. Vid denna grad är fingerförlängningen begränsad till 30 0

3:e graden. Begränsning av förlängning från 30 0 till 90 0.

4:e graden. Förlängningsunderskottet överstiger 90 0 .

Behandling.

Konservativ terapi är ineffektiv och kan endast rekommenderas i första graden och som ett stadium av preoperativ förberedelse.

Den huvudsakliga metoden för att behandla Dupuytrens kontraktur är kirurgi.

Ett stort antal operationer har föreslagits för denna sjukdom. Följande är av primär betydelse:

Aponeurektomi– excision av den ärrade palmar aponeurosen. Den är gjord av flera tvärgående snitt, som görs enligt reglerna som beskrivs i avsnittet "snitt på handen". Strängar av den förändrade palmar aponeurosen isoleras och skärs ut subkutant. Detta kan skada de vanliga digitala nerverna, så detta steg måste utföras med extrem försiktighet. När aponeurosen excideras, avlägsnas fingret gradvis från flexionspositionen. Huden sys utan spänning och ett tryckbandage appliceras för att förhindra uppkomsten av ett hematom. Några dagar efter operationen börjar de flytta fingrarna till förlängningspositionen med hjälp av dynamiska skenor.

Varje fraktur innebär alltid smärta, orörlighet och lång återhämtning. Men i vissa fall blir en fraktur ett hot inte bara mot hälsan, utan också mot livet.

Grunderna i korrigerande handgrepp. Hur man ändrar ödet efter handens linjer Kibardin Gennady Mikhailovich

Tummens falanger

Tummens falanger

Varje finger på den mänskliga handen är naturligt uppdelad i tre delar, som kallas falanger (Figur 49). Även om vi tittar på tummen på vår hand tror vi att den bara har två falanger. Faktum är att Venusberget (det köttiga området av handen vid basen av tummen, omgivet av livets linje) döljer den tredje falangen för oss. Helst bör längden på tummens första och andra falanger vara densamma (Figur 50).

Ris. 50. Lika långa falanger

Den första falangen i tummen, på vilken nageln växer, symboliserar en persons vilja, och den andra - hans logik.

När båda falangerna når samma längd indikerar detta att personen har både logik och viljestyrka lika mycket. Han kan generera bra idéer och har den nödvändiga viljan och energin att genomföra dem. Om den första falangen är längre än den andra indikerar detta dominansen av viljestyrka över logik (Figur 51).

Ris. 51. Den övre falangen är stor

Ris. 52. Övre falang liten

En sådan person, som rör sig mot sitt mål, kan göra många misstag. Men dessa misstag, även mycket allvarliga, kommer inte att tvinga honom att överge sitt avsedda mål. Även efter ödets mest förkrossande slag kommer han att finna styrkan att resa sig och fortsätta att gå framåt. Denna kombination av tummens falanger indikerar en person som är extremt målmedveten och ihållande. Han är redo att arbeta hårt och längtar mot sitt mål. Samtidigt tenderar en person ofta att undertrycka andra och dominera dem.

Hos de flesta är den andra falangen längre än den första (Figur 52). Detta indikerar övervägande av logik över viljestyrka. En sådan person är full av idéer, men kan inte hitta styrkan att förverkliga åtminstone en av dem. Han tänker och tänker och tänker. Han har allt utom motivation och beslutsamhet. Detta förklarar varför de flesta av oss bara uppnår en liten bråkdel av vad vi kan. Ack, för mycket logik, för lite vilja.

Från boken Conspiracies of a Siberian healer. Nummer 15 författare Stepanova Natalya Ivanovna

Lura fienden runt fingret (bus) Allt kan hända i livet, och ibland tvingas en person använda list bara för att förvirra sin fiende och därmed besegra honom. Magins mästare känner till många olika sätt att hjälpa till att förvirra fienden. Alla dessa sätt

Från boken Encyclopedia of Palmistry: Your Destiny is in full view författaren Makeev A.V.

Tummens zon och Venusberget Venusberget representerar personifieringen av den tredje världen, det vill säga den materiella världen. Venus är kärlekens och skönhetens gudinna, härdens beskyddare, familjen och moderns lycka och frid. Den bär information om nåd

Från boken Yoga for Fingers. Mudras av hälsa, livslängd och skönhet författare Vinogradova Ekaterina A.

Från boken Palmistry and Numerology. Hemlig kunskap författaren Nadezhdina Vera

Från boken Basics of Corrective Palmistry. Hur man ändrar ödet efter handens linjer författare Kibardin Gennady Mikhailovich

Från boken Yoga för gravida kvinnor av Guerra Dorothy

Från boken Den mest nödvändiga boken för att bestämma framtiden. Numerologi och handläkning författaren Pyatnitsyn E.V.

Fingertopsform Formen på fingertoppen är lika viktig som fingrets längd. Dessa två faktorer måste beaktas tillsammans. Fingertopparna inkluderar de övre falangerna på varje finger; Det finns fem typer: fyrkantig, spade, trunkerad, konisk och rundad.

Från författarens bok

Tumlängd Ju längre tummen är, desto större framgång kan en sådan person uppnå (Figur 40). Det är känt att Napoleon hade ovanligt stora tummar. Titta på fingrarna på människor som talar på tv. Du säkert

Från författarens bok

Formen på tumspetsen Den kan berätta mycket intressant om dess ägare (Figur 43). I allmänhet, när tummen, sett från sidan av nageln, ser bred ut, indikerar detta att en person är kapabel till mycket för att uppnå sitt mål.

Från författarens bok

Tummens vinkel Tummens vinkel i förhållande till pekfingret (Figur 53) är oftast 45° Detta indikerar en persons förmåga och önskan att upprätthålla traditionella sociala principer och hans måttliga konservatism. I allmänna termer, desto mer

Från författarens bok

Tumposition Tummarna kan placeras på olika höjder i förhållande till handflatorna (Figur 56). Ris. 56. Plantering av tummenDärför är de indelade i två typer: högt och lågt. Tummen anses vara högt satt när

Från författarens bok

Tummens rörlighet Tummarna är antingen rörliga eller orörliga i sin aktivitet. Om fingret böjer sig fritt bakåt i leden anses det rörligt (Figur 57). Ris. 57. Tummens rörlighet En person med rörliga tummar

Från författarens bok

Fingrarnas falanger Alla fingrar har tre delar (falanger). Helst bör alla falanger på ett finger vara lika långa. Om en av falangerna är längre än de andra betyder det att en person mer aktivt kommer att använda sin energi på bekostnad av de återstående två. Om falangen

Från författarens bok

Lillfingrets falanger kännetecknar din litteratur. Låt oss nu titta på förhållandet mellan längderna på lillfingrets tre falanger. Den övre falanxen på lillfingret indikerar aktiviteten i en persons verbala kommunikation. På de flestas händer är den övre falangen längst. Lång topp

Från författarens bok

Från författarens bok

Fingertopsform Formen på fingertoppen är lika viktig som fingrets längd. Dessa faktorer måste beaktas tillsammans. Fingertopparna inkluderar de övre falangerna på varje finger; Det finns fem typer: fyrkantig, spade, trunkerad, konisk och rundad.

Tolkningen av tummen spelar en viktig roll i palmistry. Jag har träffat indiska palmister som gjorde de flesta av sina förutsägelser baserat på tumanalys, och detta är ingen slump. Tummen kan berätta mycket om en persons karaktär. Till exempel hur han fattar beslut och hur han genomför dem.

Människan är den enda varelsen i naturen som är utrustad med ett motsatt finger.

Schimpanser följer tätt efter människor, men deras fingrar är väldigt primitiva jämfört med våra. En unik egenskap hos våra fingrar är den radiella nerven, som består av samma nervfibrer som den centrala delen av vår hjärna. Samma nervfibrer löper genom den mänskliga ryggraden. Den radiella nerven ger oss en unik förmåga till analytiskt tänkande, vilket skiljer människor från alla andra levande varelser på planeten.

TUMLMÄNGD

Ju större finger, desto större framgång kan en person uppnå.

Det är känt att Napoleon hade ovanligt stora tummar, och det är inte förvånande. Det finns en användbar och spännande övning: att titta på händerna på människor som talar på tv. Du kommer förmodligen att märka att många skådespelare spelar roller som är helt ovanliga för dem i verkligheten. Ett exempel på detta är en skådespelare med en liten tumme som spelar rollen som finansmagnat. I Indien tror man att storleken på tummen är direkt relaterad till graden av framgång som en person kan uppnå. Denna tolkning verkar för fatalistisk för mig, och ändå råder det ingen tvekan om att det är människor med stora tummar som är mer benägna än andra att ta ledande positioner i den moderna världen. Faktum är att de är mer målmedvetna, ambitiösa och uthålliga än andra. Charlotte Wolf genomförde en studie av tummarna på mycket duktiga personer och fann att nästan alla av dem hade tumlängder som föll inom det genomsnittliga intervallet. Det är bara det att människor med långa tummar är mycket mer ihärdiga och ihärdiga när det gäller att uppnå sina mål.

Om du råkar träffa en person med en mycket lång tumme (bild 84), vet att han är kapabel att ta på sig rollen som ledare i alla situationer. Den här personen är smart, beslutsam och har en enorm viljestyrka.

Personer med korta tummar (fig. 85) saknar vanligtvis viljestyrka. De kan vara extremt envisa, ofta orimligt och utan någon speciell anledning.

Människor vars tummar når medellängd (når åtminstone mitten av pekfingrets nedre falang, (fig. 86)) är rättvisa, självständiga och kan stå upp för sig själva, de tänker klart och har betydande viljestyrka.

När tummen, sett från sidan av nageln, ser bred ut (fig. 87), indikerar detta att en person är kapabel till vad som helst för att uppnå sitt mål.

En person vars tumme ser köttig ut (bild 88) är hård och rak och kan ibland verka taktlös och till och med oförskämd. Han är envis och strävar med all kraft att alltid göra allt på sitt eget sätt. Han kommer inte att stå bakom priset när det gäller hans egen oberoende.

TUMMENS FALANGER

Varje finger på den mänskliga handen är uppdelad i tre delar, som kallas falanger (fig. 89), även om det verkar som om tummen bara har två falanger. Venusberget - en köttig del av handen vid basen av tummen, omgiven av livets linje - är dess tredje falang.

Helst bör längden på tummens första och andra falanger vara densamma (fig. 90). Den första falangen på vilken nageln växer symboliserar en persons vilja, och den andra - hans logik. När båda falangerna når samma längd indikerar detta en person som har både logik och viljestyrka i lika stor utsträckning. Han kan föda en bra idé och har den nödvändiga viljan och energin för att genomföra den.

Om den första falangen är längre än den andra (fig. 91), indikerar detta att viljestyrka överväger logik. En sådan person kommer att göra många misstag, men ingen av dem, oavsett hur allvarlig, kommer att kunna tvinga honom att överge sitt avsedda mål.

Även efter det mest förkrossande slaget kommer han att finna styrkan att resa sig och fortsätta gå framåt. Denna kombination av falanger indikerar en person som är extremt målmedveten och uthållig. Han är redo att arbeta hårt och längtar mot sitt mål. Tenderar att undertrycka andra och dominera dem.

Hos de flesta är den andra falangen längre än den första (bild 92). Detta indikerar övervägande av logik över viljestyrka. En person med denna kombination är full av idéer, men kan inte hitta styrkan att förverkliga åtminstone en av dem. Han tänker, och tänker, och tänker, och sedan tänker han lite till. Han har allt utom beslutsamhet och motivation. Detta förklarar varför de flesta av oss bara uppnår en liten bråkdel av vad vi kan. För mycket logik, för lite vilja.

TUMVINKEL

Oftast är tummen placerad i en vinkel på 45° i förhållande till handen (bild 93). Detta indikerar en persons förmåga och önskan att upprätthålla traditionella sociala principer och hans moderata konservatism. Generellt sett gäller att ju större den givna vinkeln är, desto generösare är personen.

Följaktligen kallas denna vinkel ibland för "generositetsvinkeln" (fig. 94).

Om värdet på denna vinkel är mindre än 45° (fig. 95), indikerar detta att personen är självisk. Troligtvis är han grym, trångsynt och stolt. Hans syn på omvärlden är väldigt snäv.

Om denna vinkel överstiger 45° indikerar detta en energisk, öppen person, med förmågan att charma och påverka andra.

Han älskar äventyr och strävar alltid efter att lära sig något nytt och ovanligt. Om tummen i ett avslappnat tillstånd hålls på avstånd från andra indikerar detta en lugn, öppen, sällskaplig och sorglös person, en praktisk vinkel

Användningsvinkeln är den vinkel som bildas på utsidan av tummen där den möter handflatan (bild 96). Du kommer snart att upptäcka att de flesta händer inte har denna vinkel, medan vissa människor har en märkbar utbuktning på denna plats. Ju större denna konvexitet är, desto mer praktisk är personen. Dessa människor är vad vi kallar alla branscher, de är skickliga och fingerfärdiga och tycker om aktiviteter som låter dem aktivt använda sina händer. Denna vinkel är också känd som tidsvinkeln eftersom den ger en person en särskilt skarp känsla av tid. Sådana människor är alltid punktliga, de vet hur de ska ta rätt ögonblick och pausa briljant.

HÖJDVINKEL

Stigningsvinkeln, eller ljudvinkeln, är belägen längst ner på handflatan under tummen, där den ansluter till handleden (fig. 97). Höjdvinkeln indikerar en person som känner rytm och har ett gehör för musik.

Begåvade musiker, dansare och sångare har i de flesta fall uttalade höjdvinklar och praktiska egenskaper. Den praktiska vinkeln ger dem en känsla av tid och tempo, medan tonhöjdsvinkeln ger dem ett gehör för musik och en känsla för rytm.

Ta en närmare titt på fotografier av världens ledande musiker och artister av alla genrer, från klassisk till populärmusik, och du kommer att märka hur uppenbara dessa vinklar är på deras händer. Nästa gång du ser ett fotografi av Elvis Presley, var uppmärksam på hans händer - de har en mycket uttalad praktisk vinkel och höjdvinkel.

TUMMA PASSNING

Tummarna kan sitta på olika höjd i förhållande till handflatorna, så de är uppdelade i högt och lågt.

Tummen anses högt ansatt (bild 98) om den börjar högt ovanför handleden. Människor med sådana fingrar kännetecknas av originalitet, öppenhet och optimism. De är typiska extroverta.

Personer med lågt ställda tummar (bild 99) är tvärtom reserverade och försiktiga. I de flesta fall faller tumpositionen någonstans mellan högt och lågt.

TUMTIPS

Få moderna palmister använder D'Arpentignys handklassificeringssystem, men termerna han utvecklade används fortfarande aktivt i analysen av fingertoppar, inklusive tummen.

Om tumspetsen är fyrkantig (fig. 100) indikerar detta en praktisk, enkel, jordnära och rättvis person. Sådana människor försöker alltid spela rättvist.

Om spetsen har en spatelform (bild 101) indikerar detta en affärsmässig och aktiv person.

Om spetsen har en konisk form (bild 102) indikerar detta en känslig och raffinerad person.

Ofta kombineras den koniska spetsen med en andra falang som är avsmalnande och konkav på båda sidor (bild 103). Detta indikerar en persons diplomati och takt. När han säger nej gör han det så artigt, vänligt och intelligent att det är omöjligt att bli kränkt av honom.

Den spetsiga tumspetsen (fig. 104) indikerar en subtil och insiktsfull person som kommer att kunna presentera även de värsta nyheterna varsamt och lugnt.

Den breda spetsen (bild 105) indikerar en försiktig, noggrann person som har sin egen övertygelse.

Om spetsen är bred och platt, och den övre falangen liknar en bula, kallas ett sådant finger ett mördarfinger (bild 106). Denna fingerform är vanligtvis ärftlig. Människor med dessa fingrar kan ha mycket tålamod, men ibland exploderar de över bagateller. Det råder ingen tvekan om att det var tack vare denna funktion som "mördarfingret" fick sitt namn.

FINGERRÖRLIGHET

Tummarna är uppdelade i oflexibel och rörlig. Om fingret böjer sig fritt bakåt i leden anses det rörligt (bild 107). En person med mobila tummar är öppen, positiv och optimistisk. Han tolererar inte påtryckningar och föredrar i konfliktsituationer att dra sig tillbaka utan att gå in i ett argument eller orsaka en skandal.

Om tummen är inaktiv och inte böjer sig tillbaka i leden kallas det oflexibel. En person med denna typ av tumme är pålitlig, konstant, envis, uthållig och målmedveten. Han backar aldrig, även om han befinner sig under mycket stark press.

Det fanns en period i mitt liv då jag jobbade som säljare och kunskaper om handlättning hjälpte mig mycket då. Om en kund stod framför mig med flexibla tummar kunde jag trycka lätt på honom, och han skulle, om han gav efter för trycket, göra ett köp.

Om jag var tvungen att hantera en person vars tummar var stela, försökte jag inte ens sätta press på honom. Om jag försökte klicka på en sådan klient skulle alla mina försök sluta i misslyckande. Dessutom skulle jag resa hinder för framtida framgång med mina egna händer.

Falanger är de små ben som bildar fingrarna. Varje finger har tre falanger: basen, mitten och nageldelen. Beroende på längd och form kan de berätta om en persons talanger. När du öppnar din handflata kommer du att se dem: alla tolv. Ta en linjal, mät längden på var och en av dem, börja från toppen och rör dig mot fingrarnas förbindelse med handflatan och skriv ner data i en anteckningsbok. Se vilken av de tre typerna av falanger som är längst och kortast.

Övre falanger

Om de övre falangerna är längre än de mellersta och basala, då är du en tänkare. Långa övre falanger tillhör människor som tycker om att lära sig, är intresserade av vetenskap och älskar att analysera fakta. Men de kan inte alltid omsätta sina kunskaper i praktiken.

Till exempel kan en person som är väl insatt i konst och kan allt om konstnärer inte rita något själv.

En person vars övre falanger inte är längre än resten älskar också att studera och analysera fakta, men hans talanger är dolda inte i vetenskapliga, utan i vissa andra områden - de andra två delarna av falangerna kommer att berätta om detta.

Mellersta falanger

Om dina mellersta falanger är längre än resten är du en bra arrangör och älskar att dela in människor i grupper, avgränsa och analysera problem. Med din förmåga att hitta en praktisk lösning på alla problem kommer du sannolikt att uppnå dina mål. Företagsledare, finansiärer och affärsmän, avancerade arbetare som utför uppgifter exakt och i tid, har vanligtvis långsträckta mellanfalanger på fingrarna. Om dina mellersta falanger visar sig vara kortast, försök att vara mer försiktig och disciplinerad i ditt arbete.

Grundläggande falanger

Om basfalangerna är längst är du förmodligen fysiskt en mycket stark person. Människor med sådana händer är inte rädda för svårt och smutsigt arbete; många når framgång inom idrotten. Men mest av allt älskar dessa människor att allt är vackert - "vackert gjort." De är ofta utmärkta kockar, många blir briljanta kockar eller restaurangägare. Sådana människor gillar att beundra målningar, smycken eller antikviteter. Bland dem finns ofta kända samlare.