Recension

Att ha höga nivåer av fosfat - eller fosfor - i blodet kallas hyperfosfatemi. Fosfat är en elektrolyt, vilket är ett elektriskt laddat ämne som innehåller mineralet fosfor.

Din kropp behöver någon form av fosfat för att stärka dina ben och tänder och bygga cellmembran, men i större mängder än normalt kan fosfat orsaka ben- och muskelproblem och öka risken för hjärtinfarkt och stroke.

Höga fosfatnivåer är ofta ett tecken på njurskador. Det är vanligare hos personer med kronisk njursjukdom (CKD), särskilt de med njursjukdom i slutstadiet.

Symtom Vad är symtom?

De flesta människor med höga fosfatnivåer har inga symtom. Hos vissa personer med kronisk njursjukdom orsakar höga halter av fosfat låga kalciumnivåer i blodet.

Symtom på lågt kalcium inkluderar:

• muskelkramper eller spasmer
• domningar och stickningar runt munnen
• smärta i skelett och leder
• svaga ben
• kliande hud

Orsaker Vad orsakar det?

De flesta människor får i sig mellan 800 och 1 200 milligram (mg) fosfor dagligen från livsmedel som rött kött, mejeriprodukter, kyckling, fisk och berikade spannmål. I kroppen finns fosfat i ben och tänder, inuti celler och i mycket mindre mängder i blodet.

Dina njurar hjälper till att ta bort överflödigt fosfat från din kropp för att upprätthålla balansen. När dina njurar är skadade kan din kropp inte ta bort fosfat från ditt blod tillräckligt snabbt. Detta kan leda till kroniskt förhöjda fosfatnivåer.

Dina fosfatnivåer i blodet kan också stiga kraftigt om du får ett fosfatinnehållande laxermedel som koloskopiläkemedel.

Andra möjliga orsaker till hyperfosfatemi inkluderar:

• låga nivåer av bisköldkörtelhormoner (hypoparatyreos)
• cellskada
• höga nivåer av vitamin D
• diabetisk ketoacidos - höga nivåer av syror som kallas ketoner i blodet hos personer med diabetes
• skador – inklusive sådana som orsakar muskelskador
• allvarliga infektioner i hela kroppen

Komplikationer och associerade tillstånd Vilka är dess komplikationer och associerade tillstånd?

Kalcium kombineras med fosfat, vilket resulterar i låga kalciumnivåer i blodet (hypokalcemi). Låga kalciumnivåer i blodet ökar dina risker för:

• höga nivåer av bisköldkörtelhormoner (sekundär hyperparatyreoidism)
• anfall
• en bensjukdom som kallas renal osteodystrofi

På grund av dessa komplikationer löper personer med svår njursjukdom med höga fosfatnivåer i blodet en ökad risk att dö.

Behandling Hur behandlar man det?

Din läkare kan göra ett blodprov för att kontrollera om du har höga fosfatnivåer.

Om dina njurar är skadade kan du sänka dina fosfatnivåer i blodet på tre sätt:

• minska mängden fosfat i din kost
• ta bort extra fosfat med dialys
• minska mängden fosfat som dina tarmar absorberar med hjälp av medicin

Begränsa först livsmedel som innehåller mycket fosfor, såsom:

• mjölk
• rött kött
• kyckling och andra typer av fjäderfä
• nötter
• bönor > äggulor
• Enbart diet kommer förmodligen inte att sänka dina fosfatnivåer för att lösa problemet. Du kan också behöva dialys. Denna behandling tar hand om dina skadade njurar. Det tar bort avfall, salt, extra vatten och kemikalier som fosfat från ditt blod.

Förutom diet och dialys kommer du sannolikt att behöva mediciner för att hjälpa din kropp att ta bort överflödigt fosfat. Flera mediciner hjälper till att minska mängden fosfat som tarmarna absorberar från maten du äter. Dessa inkluderar:

Kalciumbaserade fosfatbindemedel (kalciumacetat och kalciumkarbonat)

• Lantan (fosrenol)
• sevelamerhydroklorid (Renagel)
• Förebyggande Kan det förebyggas?

Hyperfosfatemi är ofta en komplikation av kronisk njursjukdom. Ett sätt att minska risken är att bromsa njurskador. Skydda dina njurar genom att ta itu med orsaken till din njursjukdom.

Högt blodtryck kan försvaga blodkärlen som levererar syresatt blod till njurarna. Att ta mediciner för högt blodtryck, såsom angiotensinomvandlande enzym (ACE)-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare, kan sänka ditt blodtryck och skydda dina njurar.

• Den extra vätskan i din kropp kan överväldiga dina skadade njurar. Att ta en vattentablett (vätskedrivande) kan hjälpa till att återställa den korrekta vätskebalansen i din kropp.
• Protein i din kost gör att din kropp producerar mer avfall från proteinmetabolismen, som dina njurar sedan filtrerar bort. Att äta en lågproteindiet kan hjälpa till att minska detta avfall och ta en del av belastningen från dina njurar.
• OutlookOutlook

Höga nivåer av fosfat i blodet kan öka risken för allvarliga medicinska problem och andra komplikationer. Att behandla hyperfosfatemi med kostförändringar och mediciner så snart som möjligt kommer att förhindra dessa komplikationer. Behandling kan också bromsa benproblem i samband med kronisk njursjukdom.

Hyperfosfatemi är en serumfosfatkoncentration högre än 4,5 mg/dL (mer än 1,46 mmol/L). Orsaker inkluderar kronisk njursvikt, hypoparatyreos, metabolisk eller respiratorisk acidos. Kliniska symtom på hyperfosfatemi kan vara associerade med samtidig hypokalcemi och kan inkludera stelkramp. Diagnos baseras på bestämning av serumfosfatnivåer. Behandlingen innebär att begränsa fosfatintaget och administrera fosfatbindande antacida, som inkluderar kalciumkarbonat.

ICD-10 kod

E83 Störningar i mineralmetabolismen

Orsaker till hyperfosfatemi

Hyperfosfatemi beror vanligtvis på minskad renal utsöndring av PO2. Progressiv njursvikt (GFR mindre än 20 ml/min) minskar utsöndringen tillräckligt för att öka plasma PO2-nivåer. Nedsatt njurfosfatutsöndring i frånvaro av njursvikt observeras också vid pseudohypoparatyreos och hypoparatyreos. Hyperfosfatemi utvecklas också vid överdrivet intag av PO2 och överdriven användning av lavemang som innehåller PO2.

Hyperfosfatemi utvecklas ibland som ett resultat av en massiv frisättning av PO2-joner i det extracellulära utrymmet, vilket överstiger njurarnas utsöndringsförmåga. Denna mekanism utvecklas oftast med diabetisk ketoacidos (trots en allmän minskning av PO2-halten i kroppen), skador, icke-traumatisk rabdomyolys, såväl som med systemiska infektioner och tumörkollapssyndrom. Hyperfosfatemi spelar också en viktig roll i utvecklingen av sekundär hyperparatyreoidism och renal osteodystrofi hos patienter i dialys. Hyperfosfatemi kan vara falsk med hyperproteinemi (multipelt myelom eller Waldenströms makroglobulinemi), hyperlipidemi, hemolys, hyperbilirubinemi.

Symtom på hyperfosfatemi

Hos de flesta patienter är hyperfosfatemi asymtomatisk, men vid samtidig hypokalcemi kan symtom på den senare, inklusive stelkramp, observeras. Mjukdelsförkalkning ses ofta hos patienter med kronisk njursvikt.

Diagnos av hyperfosfatemi är att fastställa en PO2-nivå på mer än 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Om etiologin för tillståndet inte är uppenbar (t.ex. rabdomyolys, tumörnedbrytningssyndrom, njursvikt, missbruk av PO-laxermedel), är ytterligare tester nödvändiga för att utesluta hypoparatyreos eller pseudohypoparatyreos, som kännetecknas av resistens mot PTH i ändorganen. Det är också nödvändigt att utesluta felaktig bestämning av PO2-nivåer genom att mäta serumprotein, lipider och bilirubinnivåer.

Behandling av hyperfosfatemi

Grundpelaren i behandlingen av hyperfosfatemi hos patienter med njursvikt är att minska PO2-intaget. Det rekommenderas att undvika livsmedel som innehåller stora mängder PO2, och det är också nödvändigt att ta fosfatbindare till måltider. På grund av risken för osteomalaci i samband med aluminiumackumulering rekommenderas kalciumkarbonat och kalciumacetat som antacida hos patienter med njursjukdom i slutstadiet. På senare tid har sannolikheten för att utveckla vaskulär förkalkning på grund av överdriven bildning av Ca- och PO2-bindande produkter hos patienter som har ett tillstånd som hyperfosfatemi och som är i dialys och tar Ca-bindande läkemedel identifierats. Av denna anledning rekommenderas dialyspatienter att ta det PO2-bindande hartset, sevelamer, i en dos på 800-2400 mg tre gånger dagligen i samband med måltid.

Det är viktigt att veta!

Fosfor i kroppen finns i oorganiska (kalcium-, magnesium-, kalium- och natriumfosfater) och organiska (kolhydrater, lipider, nukleinsyror, etc.) föreningar. Fosfor är viktigt för benbildning och cellulär energimetabolism. Ungefär 85% av den totala fosforn i kroppen finns i benen, det mesta av resten finns i celler och endast 1% finns i extracellulär vätska.

Hyperfosfatemi är ett patologiskt tillstånd i kroppen där det finns ett överskott av fosfater i blodet. Tillsammans med kalcium är fosfor en del av benvävnadens huvudsammansättning och deltar i viktiga metaboliska reaktioner på cellnivå.

De flesta fosfater (90 %) finns i benvävnad, 10 % i blodplasma. Fosfathalten varierar från 0,8 till 1,46 mmol/l. Ett överskott av detta kemiska element orsakar olika störningar i nervös, muskulär, njur- och hjärtaktivitet. Om mängden fosfor i kroppen ökar börjar den ackumuleras inte bara i benvävnad utan också i andra organ. Denna process leder till förkalkning av olika organ och blodkärl, vilket leder till för tidig ateroskleros, ledsjukdomar, syn- och hörselnedsättningar.

Orsaker till sjukdomen

1. Minskad förmåga hos njurarna att avlägsna fosfater från blodet. Sådana fenomen observeras hos patienter med en historia av sann och falsk hypoparatyreoidism och patologier i njurtubuli.
2. Överskott av fosfater i mat eller långvarig användning av mediciner som innehåller dem.
3. Diabetisk patologi - ketoacidos, inre organskador, trauma, tumörer, utdragna infektionsprocesser.
4. Överdosering vid behandling av D-vitaminbrist.
5. Störningar i den basala metabolismen, när absorptionen av fosfater i mag-tarmkanalen ökar.
6. Brist på bisköldkörtelhormon, en regulator av kalcium-fosfor metabolism i kroppen.
7. Myopatier av olika ursprung i svåra stadier.
8. Tillväxten av maligna neoplasmer, deras förfall och långtidsbehandling med antitumörläkemedel.
9. Förgiftning med kemikalier som innehåller fosfater.

Klinisk bild, symtom på hyperfosfatemi

Med små ökningar av fosfatinnehållet i kroppen uppstår sjukdomen latent, patienternas allmänna tillstånd förblir praktiskt taget oförändrat, de förblir aktiva och effektiva.

Konstant smärta i leder och ben, som åtföljs av svaghet och ökad trötthet, kan tyda på närvaron av hyperfosfatemi. När förkalkningsprocessen börjar börjar patienterna märka problem i njurarnas och hjärtats funktion, smärta i musklerna, kramper och olika neurologiska störningar.

Patienter klagar ofta över domningar i armar och ben eller en känsla av spänning i dem, stickningar, krypande, klåda och utslag i ansiktet och på kroppen. Vid fysisk undersökning noteras en ökad nivå av basreflexer.

Diagnostik

Sjukdomen upptäcks med hjälp av laboratorietester av blod och urin. Det finns en ökning av fosfatnivåerna i blodet, mer än 1,5 mmol/liter. Fosforsalter kan finnas i urinsediment.

För att identifiera orsaken till hyperfosfatemi utförs ett antal ytterligare studier, tester för nivån av bisköldkörtelhormoner, ultraljud av inre organ, biokemisk analys för blodsocker, lipidnivåer, bilirubin och kolesterol.

Behandling av hyperfosfatemi

Terapi utförs beroende på den identifierade orsaken till hyperfosfatemi. Vid endokrina störningar utförs hormonell korrigering, vid njursjukdomar avlägsnas överskott av fosfor från kroppen med hjälp av farmakologiska medel som binder fosfater under måltider.

Patienter som tar mediciner övervakas noggrant med avseende på fosfatinnehåll. Det rekommenderas att följa en diet som utesluter eller begränsar konsumtionen av vissa livsmedel som innehåller fosfater; reparativ terapi, att ge upp dåliga vanor, ta vitaminer och måttlig fysisk aktivitet anses vara användbara.

• Minskad renal utsöndring
  • Akut njursvikt
  • Kronisk njursvikt
• Akut överbelastning av kroppen med fosfater
  • Tumörlyssyndrom
  • Rabdomyolys
  • Koloninfarkt
  • Svår hemolys
• Vitamin D toxicitet
• Överdriven reabsorption av fosfat i njurarna
  • Hypoparatyreos
  • Akromegali
  • Tyreotoxikos
  • Tar mediciner (bisfosfonater)
  • Tumörförkalkning
• Psvedohyperfosfatemi

Hyperfosfatemi kan bero på njursvikt, akut överbelastning av exo- eller endogent fosfat eller ökad reabsorption av fosfat i de proximala njurtubuli.

Njursvikt- den vanligaste orsaken till hyperfosfatemi, som orsakar dess utveckling i 90% av fallen. När GFR börjar sjunka, ökar fraktionerad utsöndring av fosfat. När GFR faller under 30 ml/min, reduceras den renala tubulära fosfatreabsorptionen maximalt. En ytterligare ökning av deras fraktionerade utsöndring blir omöjlig. Som ett resultat balanserar njurutsöndringen inte intaget av fosfater från maten och deras koncentration i den intravenösa vätskan börjar öka. Denna ökning fortsätter tills ett nytt jämviktstillstånd etableras med en ökad koncentration av fosfor i blodserumet.

Hyperfosfatemi kan också leda till plötslig belastning av kroppen med stora mängder fosfater. Stora mängder fosfat kan komma in i ECF från vävnader (till exempel på grund av tumörlys eller rabdomyolys) eller externt (till exempel på grund av D-vitaminförgiftning). Hyperfosfatemi på grund av tumörlyssyndrom observeras oftast vid behandling av maligna, snabbt växande neoplasmer, såsom leukemier och lymfom. Ibland utvecklas det under lyset av solida tumörer - småcelliga karcinom, bröstcancer, neuroblastom. Risken för en sådan komplikation av antitumörbehandling för solida tumörer är särskilt hög om patienten har njursjukdom, ökad laktatdehydrogenas-aktivitet (LDH) i blodet och hyperurikemi innan behandlingen påbörjas.

Primär förstärkning av fosfatreabsorption i njurtubuli detekteras mer sällan än andra orsaker till hyperfosfatemi. Sådan förstärkning kan utvecklas med hypoparatyreos, akromegali (som ett resultat av direkt stimulering av reabsorption av insulinliknande tillväxtfaktor), som ett resultat av användningen av bisfosfonater (på grund av deras direkta effekt på hastigheten för fosfatreabsorption) och med tumörförkalkning . Tumörförkalkning orsakas av en abnormitet i de proximala tubuli i njurarna, vilket leder till ökad reabsorption av fosfat.

Symtom och tecken på hyperfosfatemi

Kliniska symtom med en akut ökning av serumfosfatkoncentrationerna är sekundära och är en följd av samtidig hypokalcemi. Hypokalcemi utvecklas på grund av avsättningen av en betydande del av Ca2+ i form av fällningar i mjuka vävnader, vilket leder till en minskning av p. Dessutom, med hyperfosfatemi, minskar aktiviteten av 1α-hydroxylaser och nivån av kalcitriolproduktion ibland.

Diagnos av hyperfosfatemi

Om kliniskt oförklarad hyperfosfatemi upptäcks hos en patient bör man anta att det rör sig om så kallad pseudohyperfosfatemi. Oftast uppstår det med paraproteinemi. Typen av immunglobulin, vars produktion är överdriven, är inte signifikant. Faktum är att patienten inte har hyperfosfatemi, och det överskattade serumfosfortestresultatet beror på ett metodfel orsakat av ett paraprotein. Tyvärr stör paraproteinet mycket spektrofotometriska metoder i många fall. Om paraproteinemi saknas är orsaken till hyperfosfatemi troligen kronisk njursvikt eller akut njursvikt.

Behandling för hyperfosfatemi

Behandling av hyperfosfatemi bör i första hand inriktas på att minska absorptionen av fosfat i tunntarmen. Detta uppnås genom användning av fosfatbindemedel, till exempel kalciumkarbonat eller acetat, vissa hydroklorider och aluminiumoxid. Alla dessa föreningar tas med mat under måltiderna. Hos patienter med njursjukdom, på grund av risken för nefrotoxicitet, kan aluminiumoxid endast användas under en kort tid. Om patienten har samtidig hypokalcemi är det att föredra att sänka serumfosforkoncentrationen till en nivå på mindre än 6 mg/100 ml vid korrigering av hyperfosfatemi. Detta måste göras innan hypokalcemi korrigeras. Annars finns det risk för vävnadsförkalkning på grund av avsättningen av kalciumfosfater i dem.

Catad_tema Kronisk njursjukdom - artiklar

Att välja ett fosfatbindemedel för behandling av hyperfosfatemi vid kronisk njursjukdom: effekter på arteriell förkalkning och dödlighet

Hyperfosfatemi hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) spelar inte bara en viktig roll i utvecklingen av benvävnadsskador, utan ökar också risken för dödsfall av alla orsaker och kardiovaskulära orsaker. Resultat från kontrollerade kliniska prövningar har visat att kalciumfria fosfatbindare kan fördröja utvecklingen av kranskärls- och andra artärförkalkningar och förbättra överlevnaden hos predialys- och dialyspatienter med CKD.

Nyckelord. Hyperfosfatemi, mineral- och skelettrubbningar, kronisk njursjukdom, fosfatbindare, sevelamer.

Kardiovaskulära sjukdomar är en av de främsta orsakerna till dödlighet hos patienter med njursvikt i slutstadiet. Risken för dödsfall av kardiovaskulära orsaker, justerad för ålder, ras, kön och diabetes, hos patienter som får njurersättningsterapi är 10-20 gånger högre än i den allmänna befolkningen. Enligt kranskärlsangiografi är en signifikant minskning av glomerulär filtrationshastighet associerad med en signifikant ökning av incidensen av svår kranskärlsförkalkning, inklusive skador på de tre kranskärlen och den vänstra huvudkransartären. Förutom traditionella riskfaktorer, såsom arteriell hypertoni, rökning, diabetes mellitus, etc., spelar ytterligare riskfaktorer en viktig roll i utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar hos patienter med kronisk njursmärta (CKD), i synnerhet mineral- och skelettrubbningar ( MBD), som i terminalstadiet förekommer hos nästan alla patienter. Enligt KDIGO-riktlinjerna är MCI-CKD ett systemiskt tillstånd som kännetecknas inte bara av störningar i metabolismen av kalcium, fosfor, vitamin D, bisköldkörtelhormon (PTH) och skelettskador, utan också av utbredd förkalkning av kranskärlen och andra artärer, vilket orsakar ökad kardiovaskulär och total dödlighet. Nyckelroll i utvecklingen

Fosfatretention och hyperfosfatemi spelar en roll vid MCI-CKD. Flera studier har fastställt ett samband mellan ökade serumfosfornivåer och dödlighet hos patienter med CKD. Till exempel, i en studie av 40 538 amerikaner som genomgick hemodialysbehandling, fann man ett U-format samband mellan baslinjenivåerna av serumfosfor och risken för död av alla orsaker. En ökning på 1 mg/dL i serumfosfornivåer var associerad med en riskökning på 4 % och 9 % av alla orsaker respektive kardiovaskulära orsaker. Aktuella rekommendationer indikerar behovet av att normalisera serumfosfatnivåerna hos patienter med stadium 3-5 CKD, inklusive de som får dialysbehandling. För detta ändamål används kalciumhaltiga och kalciumfria fosfatbindare, som har jämförbar effekt vid behandling av hyperfosfatemi, men som kan skilja sig i sin effekt på serumkalciumnivåer och utvecklingen av vaskulär förkalkning och följaktligen kardiovaskulära resultat.

Patogenes av hyperfosfatemi och vaskulär förkalkning vid CKD
Utbytet av fosfor och kalcium i kroppen regleras huvudsakligen av PTH, som ökar utsöndringen av fosfater i urinen, och den aktiva metaboliten av vitamin D - 1,25-dihydroxivitamin D 3 (kalcitriol), som aktiverar vitamin D-receptorer och förbättrar absorptionen av fosfater i tarmen. På senare år har andra faktorer (fosfatoniner) identifierats som också styr utsöndringen av fosfat via njurarna. Ett sådant hormon är fibroblasttillväxtfaktor-23 (FGF-23), som utsöndras av osteocyter. Det minskar uttrycket av natriumberoende fosfat-samtransportör typ 2a (NaPi-2a) i proximala njurtubulära celler och aktiviteten av 1a-hydroxylas, som omvandlar 25-hydroxivitamin D3 till kalcitriol. Verkan av FGF-23 medieras av Klotho becs, som bildar ett komplex med FGF-receptorer och fungerar som obligatoriska coreceptorer. Klotho-proteiner uttrycks i den distala samlingstubuli men har en primär effekt i proximala njurtubuliceller. Klotho-proteiner syntetiseras också i vävnaden i bisköldkörtlarna. PTH- och Klotho-proteiner ökar utsöndringen av FGF-23 av osteocyter, medan FGF-23 hämmar frisättningen av PTH.

Redan i de tidiga stadierna av CKD uppstår fosfatretention på grund av en gradvis minskning av fosfatclearance genom njurarna. Utvecklingen av hyperfosfatemi förhindras av en ökning av utsöndringen av FGF-23 och PTH, som undertrycker återabsorptionen av fosfater i njurarna och deras absorption i tarmarna (på grund av en minskning av bildningen av kalcitriol). Om FGF-23 normalt minskar utsöndringen av PTH, utvecklas motstånd mot dess verkan när njurfunktionen är nedsatt på grund av en minskning av uttrycket av Klotho-proteiner i bisköldkörtlarna och njurarna. När massan av fungerande glomeruli gradvis minskar tillåter dessa homeostatiska mekanismer inte längre upprätthållandet av normala serumfosfatnivåer, vilket leder till utveckling av hyperfosfatemi trots höga nivåer av PTH och FGF-23.

Hyperfosfatemi är vanligt hos patienter med njursvikt i slutstadiet. Enligt en internationell studie som genomfördes 2005 i representativa urval av dialyspatienter i 7 länder (Frankrike, Tyskland, Italien, Japan, Spanien, Storbritannien och USA) skiljde sig förekomsten av hyperfosfatemi inte signifikant och var 49,4 % i europeiska länder och 53 6 % i Japan, även om de flesta patienter fick fosfatbindare. DOPPS-studien har dock noterat en minskning av incidensen av hyperfosfatemi hos patienter med njursjukdom i slutstadiet under de senaste åren.

Förändringar i mineralmetabolism vid CKD leder till utveckling av renal osteodystrofi, som kännetecknas av ökad benresorption och försämrad benbildning och mineralisering. Den klassiska histologiska egenskapen hos renal osteodystrofi är osteitis fibrosa, som åtföljs av ökad benombyggnad och benmärgsfibros. Njurosteodystrofi orsakar frakturer, skelettsmärta, skelettdeformiteter och tillväxthämning hos barn.

Karakteristiska manifestationer av MCI-CKD inkluderar även ektopisk förkalkning - avsättningen av kalciumfosfat i artärerna, hjärtklaffarna, myokardiet och mjuka vävnader, vilket accelererar när massan av aktiva nefroner minskar och förekommer hos patienter med CKD mycket oftare än i allmänna befolkningen. Till en början trodde man att förkalkning var en passiv utfällning av kalciumfosfat när koncentrationen av kalcium och fosfatjoner i serumet ökade. Det visade sig dock senare att kärlförkalkning är en aktiv process baserad på omvandlingen av glatta muskelceller till osteoblastliknande celler, vilket sker som ett resultat av samverkan mellan olika faktorer, inklusive hyperfosfatemi, uremiska toxiner och reaktiva syreradikaler, som samt en minskning av uttrycket av hämmande syreradikaler, proteiner såsom matrix Gla-protein och fetuin A. Förhöjda serumnivåer av fosfat och Ca X P hos patienter med njursvikt i slutstadiet var nära förknippade med svårighetsgraden av arteriell förkalkning, och inkubation av glatta muskelceller med en fosfatlösning orsakade deras differentiering till osteoblastliknande celler. Ett visst bidrag till utvecklingen av uremisk arteriopati görs genom en kränkning av den skyddande effekten av FGF-23 på blodkärl, vilket delvis är förknippat med en minskning av uttrycket av Klotho-proteiner.

Vaskulär förkalkning kan förekomma i området av både den inre och mellersta (muskulära) slemhinnan i artärerna. I det första fallet bidrar det till den accelererade utvecklingen av den aterosklerotiska processen, som ligger till grund för utvecklingen av angina, hjärtinfarkt och stroke. I det andra fallet ökar förkalkning styvheten i artärväggarna, orsakar en ökning av pulsvågshastighet och pulstryck, och leder i slutändan till vänsterkammarhypertrofi och hjärtsvikt, och bidrar till utvecklingen av kranskärlssvikt. En sällsyntare men allvarligare form av förkalkning av muskelväggen i små artärer är kalcifylax, eller kalcifik uremisk arteriopati, som kännetecknas av utveckling av smärtsamma ischemiska hudsår och bakteriella superinfektioner. Vaskulär förkalkning åtföljs ofta av förkalkning av hjärtklaffarna.

Diagnos av arteriell förkalkning
De mest tillförlitliga metoderna för att bedöma arteriell förkalkning är elektronstråle och multispiral datortomografi. Svårighetsgraden av kranskärlsförkalkning bestäms med hjälp av Agatson-skalan, med hänsyn till densiteten och arean av kalciumavsättning. Baserat på dessa indikatorer kommer förkalkningsindex, eller kalciumpoäng, att beräknas som produkten av densiteten och arean av kalciumavlagringar med hjälp av speciell programvara. Nackdelen med datortomografi är den höga kostnaden för metoden, som förhindrar dess utbredda användning för screeningsändamål. Alternativa metoder inkluderar mätning av pulstryck och pulsvågshastighet, tjockleken på intima-mediakomplexet i halspulsådrorna, radiografi av abdominal aorta i sidoprojektionen, ekokardiografi (valvulär förkalkning). I en studie fanns det ingen korrelation mellan pulstryck och kranskärlsförkalkningsindex, medan abdominal aorta- och klaffförkalkning, bedömd med konventionell radiografi respektive ekokardiografi, korrelerade nära med fynd från kranselektronstråledatortomografi. Pulsvågshastighet kan också fungera som en surrogatmarkör för kranskärlsförkalkning, men speciell utrustning krävs för att mäta den. Samtidigt visade sig tjockleken på intima-mediakomplexet vara en liten informativ indikator. KDIGO-riktlinjerna indikerar att hos patienter med CKD stadium 3-5D kan lateral abdominal radiografi och ekokardiografi användas istället för högupplöst datortomografi för att diagnostisera vaskulär förkalkning.

Samma riktlinjer analyserade resultaten av 25 studier som undersökte förekomsten av vaskulär och valvulär förkalkning hos mer än 4 000 patienter med olika stadier av CKD (de flesta stadium 5D). Hos vuxna patienter som behandlades med dialys var incidensen av kranskärlsförkalkning 51-93 % och förekomsten av hjärtklaffsförkalkning 20-47 %. Åtta studier undersökte den naturliga historien av vaskulär förkalkning under 1–3 år. Sammantaget har förkalkning visat sig vara generellt progressiv och vara en oberoende prediktor för kardiovaskulär dödlighet och dödlighet av alla orsaker. Följaktligen bör risken för att utveckla kardiovaskulära utfall hos patienter med stadium 3-5D CKD, hos vilka vaskulär och/eller klaffförkalkning bestäms, anses vara mycket hög. Screening för kärlförkalkning är motiverad hos patienter med ihållande hyperfosfatemi som kräver användning av fosfatbindare, patienter på njurtransplantationsväntelista och i alla andra fall där information om förekomsten av förkalkning eller dess svårighetsgrad kan vara viktig för val av fortsatt behandling. av patienten.

Behandlingsmetoder för hyperfosfatemi
Grunden för övervakning av serumfosfatnivåer hos patienter med CKD är resultaten av epidemiologiska studier som indikerar att hyperfosfatemi ökar risken för dödsfall av alla orsaker och kardiovaskulära orsaker och bidrar till utvecklingen av ektopisk förkalkning av blodkärl, klaffar och mjukvävnader. Nyligen visade DOPPS-studien att sambandet mellan ökande serumfosfornivåer och den relativa risken för dödsfall oavsett orsak är konsekvent i länderna. I de flesta studier började risken för död att öka när fosfornivåerna översteg 1,6-1,8 mmol/L. Epidemiologiska bevis stöds av experimentella studier som visar ett direkt orsakssamband mellan förhöjda fosfatnivåer och andra komponenter i MCI-CKD, inklusive sekundär hyperparatyreoidism, skelettsjukdom, kalcitriolbrist och ektopisk förkalkning.

De nationella MCI-CKD-riktlinjerna rekommenderar att serumfosfatnivåerna upprätthålls inom det normala intervallet hos patienter med CKD stadier 3–5 (justerat för lokala laboratoriestandarder), och hos patienter i dialys, i syfte att minska fosfatnivåerna till normala värden. Andelen patienter med fosfatnivåer under 1,9 mmol/L i dialyscentralen bör vara minst 70 %. För att kontrollera hyperfosfatemi hos patienter med CKD används diet- och fosfatbindare, samt ökar dialystiden. Betydande begränsning av fosfor i maten är omotiverad hos patienter med kronisk njursjukdom och kan leda till en försämring av deras totala näring, särskilt proteinintaget, vars minskning hos dialyspatienter endast är motiverad till en viss gräns (minst 1 g/kg/dag). ). Att välja livsmedel med lägre fosfathalt bör dock ges högsta prioritet. Hemodialys orsakar en minskning av serumnivån av fosfor, men den ökar snabbt igen efter dialys (efter 4 timmar) på grund av omfördelningen av elementet från det intracellulära utrymmet. Med tanke på frekvensen av hemodialysbehandling är en ihållande minskning av serumfosfornivåerna med enbart denna metod omöjlig, därför är användningen av fosfatbindare nödvändig för att adekvat kontrollera fosfatkoncentrationerna.

Läkemedel som sänker serumfosfatnivåerna inkluderar (1) kalciumtillskott (kalciumkarbonat och kalciumacetat); (2) sevelamerhydroklorid (Renagel) och sevelamerkarbonat (Renvela); (3) aluminiumhydroxid; (4) lantankarbonat. Aluminiumpreparat kännetecknas av den högsta effektiviteten vid behandling av hyperfosfatemi, men deras användning begränsas av toxiciteten hos denna metall, manifesterad av "dialys" demens, neuropati, mikrocytisk anemi och osteomalaci. Tidigare var den huvudsakliga källan för aluminium som kom in i patientens kropp under hemodialys vattnet som användes för att bereda dialysatlösningen. För närvarande, på grund av den höga graden av vattenrening, är koncentrationen av aluminium i dialysatlösningen minimal, och vissa studier har inte noterat dess ackumulering med långvarig användning av fosfatbindemedel som innehåller aluminium. Den potentiella risken för toxicitet tillåter oss dock inte att rekommendera användningen av sådana läkemedel till patienter i dialys.

Kalciumsalter är prisvärda och effektiva fosfatbindare som används i stor utsträckning för att kontrollera hyperfosfatemi hos patienter med CKD. När du använder dem är det nödvändigt att ta hänsyn till risken för absorption av en betydande del av kalcium som kommer in i mag-tarmkanalen. Dessutom kan behandling med kalciumtillskott vara associerad med ökade serumkalciumnivåer, utveckling av episoder av hyperkalcemi och minskade PTH-nivåer, och kan också bidra till utvecklingen av vaskulär och mjukvävnadsförkalkning. I detta avseende rekommendationerna

KDIGO föreslår att man begränsar användningen av kalciumtillskott hos patienter med ihållande eller återkommande hyperkalcemi, arteriell förkalkning, adynamisk bensjukdom och ihållande sänkta PTH-nivåer i serum. De nationella riktlinjerna för MCI-CKD rekommenderar inte heller användning av kalciumsalter om kalciumnivån ökar mer än 2,6 mmol/l (två mätningar i rad) och PTH-nivån minskar med mindre än 100 pg/ml. Det totala kalciuminnehållet i fosfatbindare bör inte överstiga 1,5 g/dag, och det totala kalciumintaget bör inte överstiga 2 g/dag. För att utesluta episoder av hyperkalcemi är mer frekvent (månadsvis) övervakning av serumkalciumnivåer nödvändig.

Lantanakarbonat är inte sämre än kalciumpreparat vid behandling av hyperfosfatemi. Lantan absorberas delvis i mag-tarmkanalen och kan ackumuleras i benvävnad.

Sevelamerhydroklorid är det mest studerade icke-kalciumfosfatbindemedlet. Det är en polymer som inte absorberas från mag-tarmkanalen, inte orsakar hyperkalcemi och ger fosfatkontroll samtidigt som den avsevärt minskar total- och low-density lipoprotein (LDL)-kolesterolnivåerna. Resultaten av ett antal jämförande studier tyder på att sevelamerhydroklorid är minst lika effektivt som kalciumsalter, men till skillnad från de senare kan det fördröja utvecklingen av arteriell och mjukvävnadsförkalkning och förbättra långsiktiga resultat hos patienter med kronisk nycknesjukdom.

Effekter av fosfatbindare på vaskulär förkalkning och dödlighet
De allra flesta kontrollerade studier jämförde utvecklingen av vaskulär förkalkning och risken för negativa kliniska utfall mellan sevelamerhydroklorid och kalciumsalter.

Vaskulär förkalkning. Den 52-veckors randomiserade, öppna Treat to Goal-studien jämförde effekterna av sevelamerhydroklorid och kalciumsalter (acetat i USA och karbonat i Europa) på progressionen av arteriell förkalkning hos 200 patienter som genomgick hemodialysbehandling. Serumkalcium-, fosfor- och PTH-nivåer hölls inom målvärdena under studien. Kransartären och aortaförkalkningsindexet beräknades med hjälp av datortomografi med elektronstråle. Serumfosfatnivåerna i slutet av studien var jämförbara mellan sevelamer- och kalciumsalter. Samtidigt, vid användning av kalciumsalter, var serumkalciumkoncentrationen högre (p = 0,002), hyperkalcemi var vanligare (16 % respektive 5 %; p = 0,04) och andelen patienter med en intakt PTH-koncentration under målnivån var högre (57 % och 30 %; p=0,001). Efter 52 veckor ökade mediankalciumantalet signifikant i gruppen patienter som fick kalciumsalter och förändrades inte i sevelamerhydrokloridgruppen (kransartärer: 36,6 respektive 0; p = 0,03; aorta: 75,1 och 0; p = 0,01 ). Medianförändringen av kalciumantal i kranskärl och aorta hos patienter med ett initialt värde på >30 under behandling med kalciumpreparat översteg också signifikant den vid användning av sevelamerhydroklorid (Fig. 1).

Ris. 1. Medianökning av kalciumpoäng i kranskärlen (%) med sevelamerhydroklorid och kalciumsalter hos dialyspatienter med kalciumpoäng >30 vid baslinjen. p=0,01 vid 26 veckor och p=0,02 vid 52 veckor

RIND-studien jämförde förändringar i koronarkalciumantal med hjälp av datortomografi med elektronstråle efter 6, 12 och 18 månaders behandling med sevelamer eller kalciumsalter hos 129 patienter som påbörjade hemodialysbehandling. Ungefär en tredjedel av patienterna hade initialt inga tecken på kranskärlsförkalkning. I detta prov visade inget fall en ökning av kalciumpoäng >30 vid 18 månader. Hos patienter med en baslinjekalciumpoäng >30 observerades en ökning med både kalciumsalter och sevelamerhydroklorid. Hos patienter som fick kalciumsalter ökade den dock snabbare och i större utsträckning än vid behandling med sevelamerhydroklorid (p = 0,056 efter 12 månader och p = 0,01 efter 18 månader; Fig. 2).

Ris. 2. Mediantal av kalcium i kranskärlen hos dialyspatienter som får sevelamerhydroklorid och kalciumsalter

Efter 18 månader var medianökningen av kalciumantalet med kalciumtillskott 11 gånger högre än med sevelamerhydroklorid (127 respektive 11; p=0,01).

Liknande resultat erhölls i en annan studie av 183 vuxna patienter som fick hemodialysbehandling. Förändringar i kranskärlsförkalkning utvärderades med hjälp av datortomografi med flera skivor 12 månader efter påbörjad behandling med sevelamer eller kalciumkarbonat. Kalciumantal i de två grupperna ökade med i genomsnitt 82 respektive 194 (p=0,001 mellan grupperna). Andelen patienter vars förkalkningsindex ökade med minst 15 % var signifikant lägre i sevelamergruppen (35 % respektive 59 %; p=0,002).

Vissa studier har inte rapporterat någon skillnad i progressionen av arteriell förkalkning mellan sevelamerhydroklorid och kalciumsalter. Till exempel var det jämförbart i CARE 2-studien med intensiv lipidkontroll. Denna studie hade dock betydande begränsningar, inklusive en kort uppföljningstid på 1 år och en hög frekvens av tidig behandlingsavbrott.

I en studie jämfördes effekterna av diet, sevelamerhydroklorid och kalciumsalter på kranskärlsförkalkning hos 90 patienter med CKD stadier 3–5 som inte fick hemodialysbehandling. Efter 2 år ökade kranskärlsförkalkningsindexet hos patienter som behandlades med diet med låg fosfathalt eller kost och kalciumkarbonat, och förändrades inte hos patienter som behandlades med diet och sevelamerhydroklorid. En signifikant minskning av förekomsten av kranskärlsförkalkning och långsammare progression av kranskärlsförkalkning med sevelamer hos predialyspatienter med CKD observerades också i den INDEPENDENT randomiserade studien. Utveckling av kranskärlsförkalkning de novo observerades hos 12,8 % och 81,8 % av patienterna som fick sevelamerhydroklorid respektive kalciumkarbonat. Dessutom var regression av kranskärlsförkalkning signifikant vanligare i sevelamergruppen.

Sammanfattningsvis har majoriteten av de kontrollerade kliniska prövningarna visat att behandling med sevelamerhydroklorid fördröjer progressionen av kranskärlsförkalkning jämfört med kalciumsalter hos patienter med kronisk nyreinsufficiens med och utan njurersättningsterapi. Kranskärlsförkalkning är ett "surrogat"-kriterium för fosfatbindares effektivitet, eftersom förmågan att förbättra kliniska resultat samtidigt som den bromsar dess progression hos dialyspatienter anses obevisad. I RIND-studien var dock baslinjens kranskärlsförkalkningsindex hos dialyspatienter en signifikant prediktor för dödsfall av alla orsaker (justerat för ålder, ras, kön och diabetes mellitus i multivariat analys).

Dödlighet. Den största 3-åriga randomiserade studien, DCOR, undersökte sjuklighet och mortalitet hos 2103 dialyspatienter som behandlats med sevelamer- eller kalciumsalter. Det fanns ingen signifikant skillnad i total eller kardiovaskulär mortalitet mellan de två grupperna, även om risken för död minskade i sevelamergruppen med 7 %. Behandling med detta läkemedel var associerad med en minskning av alla orsaker till sjukhusinläggningar och vistelsetiden. I ett urval av patienter >65 år fann man en signifikant minskning av den totala dödligheten med 23 % (p = 0,02) i sevelamergruppen jämfört med den hos patienter som fick kalciumsalter. Sevelamerhydroklorid hade också en signifikant (p=0,02) fördel jämfört med kalciumsalter när det gäller dess effekt på mortalitet hos patienter som fortsatte behandlingen i minst 2 år (43 % av provet).

Enligt analysen post hoc Enligt resultaten från RIND-studien var dödligheten i gruppen patienter som behandlades med sevelamerhydroklorid under median 44 månader lägre än i gruppen patienter som behandlades med kalciumsalter (5,3 respektive 10,6 per 100 patientår); =0,05). Multivariat analys visade att behandling med kalciumsalter var associerad med en högre risk för dödsfall (oddskvot 3,1, 95 % konfidensintervall 1,23–7,61) (Fig. 3).

Ris. 3. Justerad överlevnad med kalciumsalter och sevelamer. Multivariat analys justerad för ålder, ras, kön, diabetes, kardiovaskulär sjukdom, C-reaktivt protein, albumin och baslinjekalciumpoäng.

En retrospektiv kohortstudie jämförde 2-års överlevnad hos 1377 dialyspatienter som behandlades med kalciumtillskott eller sevelamerhydroklorid. Överlevnaden uppskattades med hjälp av en Cox-regressionsmodell justerad för ålder, kön, ras, civilstånd, region, diabetes, högt blodtryck och komorbiditetsindex. Behandling med sevelamerhydroklorid var associerad med en 33 % minskning av risken för dödsfall oavsett orsak jämfört med kalciumtillskott.

Resultaten av den 2-åriga randomiserade INDEPENDENT-studien publicerades nyligen, som jämförde dödligheten hos 212 patienter med stadium 3-4 CKD som fick sevelamer eller kalciumkarbonat. I gruppen med sevelamerhydroklorid fann man en signifikant minskning av den totala dödligheten jämfört med jämförelsegruppen. Enligt studieförfattarna kan den gynnsamma effekten av sevelamer delvis förklaras av dess pleiotropa effekter (minskande nivåer av C-reaktivt protein, totalt kolesterol och LDL-kolesterol).

Sammanfattningsvis tyder kliniska prövningar på att behandling med sevelamerhydroklorid kan minska den totala dödligheten hos dialyspatienter jämfört med kalciumsalter, även om ytterligare studier behövs för att bekräfta denna effekt.

Slutsats
En av orsakerna till ökad total och kardiovaskulär mortalitet hos patienter med kronisk njursjukdom är MCI, som förekommer hos nästan alla patienter som får dialysbehandling och åtföljs av utveckling och progression av förkalkning av kranskärlen och andra artärer. Fosfatretention och hyperfosfatemi spelar en nyckelroll i utvecklingen av MCI. Stora epidemiologiska studier har funnit att hyperfosfatemi ökar risken för dödsfall av alla orsaker och kardiovaskulära orsaker. För att kontrollera serumfosfatnivåerna hos patienter med CKD i dialys används en lågfosfatdiet och fosfatbindare. Resultat från kliniska studier har visat att behandling med kalciumsalter inte bara ökar serumkalciumnivåerna och förekomsten av hyperkalcemi, utan också kan främja utvecklingen av förkalkning av kranskärl och andra artärer. Därför rekommenderar KDIGO och nationella MCI-CKD-riktlinjer att undvika användning av kalciumsalter hos patienter med hyperkalcemi eller svår arteriell förkalkning. Samtidigt fördröjde det kalciumfria fosfatbindemedlet sevelamerhydroklorid progressionen av arteriell förkalkning hos CKD-patienter med och utan njurersättningsterapi. Vissa studier har funnit en minskning av den totala dödligheten hos patienter med CKD när de behandlas med sevelamerhydroklorid. I den största studien observerades denna effekt hos äldre patienter med stadium 5D CKD, såväl som vid längre användning av läkemedlet (mer än 2 år). Det är av intresse att studera störningar i fosfatmetabolismen i predialysstadierna av CKD. Det kan antas att en fosfatbegränsad diet och användning av fosfatbindare i de tidiga stadierna av CKD kommer att bidra till att förhindra kardiovaskulära komplikationer hos sådana patienter.

Litteratur
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Klinisk epidemiologi av kardiovaskulär sjukdom vid kronisk njursjukdom. Am. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et al. Kronisk njursjukdom är associerad med angiografisk kranskärlssjukdom. Am. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Njursjukdom: Förbättring av globala resultat (KDIGO) CKD-MBD arbetsgrupp. KDIGO kliniska riktlinjer för diagnos, utvärdering, förebyggande och behandling av kronisk njursjukdom-mineral- och benstörning (CKD-MBD). Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Arteriell förkalkning, arteriell stelhet och kardiovaskulär risk vid njursjukdom i slutstadiet. Hypertension, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Patogenes av ben- och mineralrelaterade störningar vid kronisk njursjukdom: nyckelrollen för hyperfosfatemi. J.Ren. Care, 2009, 35(Suppl. 1), 34-38.
6. Milovanova L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hyperfosfatemi som riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar hos patienter med kronisk njursvikt på kronisk hemodialys. Nephrol. dial., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. et al. Mineralmetabolism, mortalitet och sjuklighet vid underhållshemodialys. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et al. 2005
9. Nationella rekommendationer om mineral- och skelettrubbningar vid kronisk njursjukdom. Russian Dialysis Society (maj 2010). Nephrology and Dialysis, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Störningar av fosfor-kalciummetabolism i kronisk njursjukdom stadium III-V. Kil. nefrology, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Nya mekanismer i regleringen av fosforhomeostas. Physiology (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Fosfatmetabolism vid kardiorenal metabolisk sjukdom. Kardiorenal. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravov V.A. Modern syn på patofysiologin för sekundär hyperparatyreoidism: rollen av fibroblasttillväxtfaktor 23 och Klotho. Nephrology, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. Mekanismer för störning av fosfor-kalciumhomeostas vid utveckling av kardiovaskulära komplikationer hos patienter med kronisk njursjukdom. Rollen för fibroblasttillväxtfaktor-23 och Klotho. Ter. arkiv, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Mortalitetsrisk för dialyspatienter med olika nivåer av serumkalcium, fosfor och PTH: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Calcific uremisk arteriolopati: patofysiologi, reaktiva syrearter och terapeutiska tillvägagångssätt. Oxid. Med. Cell. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomilina N.A., Volgina G.V., Bikbov B.T. Förkalkning av hjärtklaffar hos patienter med kronisk njursvikt i slutstadiet. Ross. Journal of Cardiology, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Korrelation mellan enkla avbildningstester och kranskärlskalcium mätt med datortomografi hos hemodialyspatienter. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Serumfosfatnivåer och dödlighetsrisk bland personer med kronisk njursjukdom. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Föreningen av serumfosfor och kalcium X fosfatprodukt dödsrisk hos kroniska hemodialyspatienter: en nationell studie. Am. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et al. Mild hyperfosfatemi och dödlighet hos hemodialyspatienter. Am. J. Kidney Dis. 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et al. Samband mellan förhöjd serum PO(4), Ca X PO(4)-produkt och paratyreoideahormon med risk för hjärtdödlighet hos kroniska hemodialyspatienter. J. Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Vaskulära förkalkningsmekanismer. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Kontroll av serumfosfat hos patienter med njursvikt - nya tillvägagångssätt. Nephrol. Ringa. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer dämpar utvecklingen av kranskärls- och aortaförkalkning hos hemodialyspatienter. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Effekter av sevelamer och kalcium på kranskärlsförkalkning hos patienter som är nya i hemodialys. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. et al. Effekt av sevelamer och kalciumbaserade fosfatbindare på kranskärlsförkalkning och ackumulering av cirkulerande avancerade glykeringsslutprodukter hos hemodialyspatienter. Am. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Fosfatbindemedels inverkan på benremodellering och kranskärlsförkalkning - resultat från BRiC-studien. Nephron Clin. Pract., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. En 1-årig randomiserad studie av kalciumacetat kontra sevelamer på progression av kranskärlsförkalkning hos hemodialyspatienter med jämförbar lipidkontroll: studien Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2). Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. Progressionen av kranskärlsförkalkning hos predialyspatienter på kalciumkarbonat eller sevelamer. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. på uppdrag av INDEPENDENT Study Investigators Mortality in Kidney Disease Patients Treated with Phosphate Binders: A Randomized Study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et al. Dödlighetseffekt av kranskärlsförkalkning och val av fosfatbindemedel hos incidenta hemodialyspatienter. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Effekter av sevelamer och kalciumbaserade fosfatbindare på mortalitet hos hemodialyspatienter. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. En jämförelse av sevelamer och kalciumbaserade fosfatbindare på mortalitet, sjukhusvistelse och sjuklighet vid hemodialys: en sekundär analys av den randomiserade dialysstudien med kliniska resultat (DCOR) med användning av anspråksdata. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Överlevnad i slutstadiet av njursjukdom: kalciumkarbonat vs. sevelamer. J. Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.