Principer för behandling. Kroniska purulenta lungsjukdomar Huvudsymtom på purulenta lungsjukdomar

(böld och kallbrand i lungan, bronkiektasis, purulent pleurit)

Begreppet "akut suppuration av lungorna" inkluderar två former av skador på lungparenkymet: akut abscess och gangren.

För närvarande, mot bakgrund av en betydande ökning av olika purulenta-septiska sjukdomar, har frekvensen av akut suppuration av lungorna, som främst förekommer hos män i den mest arbetsföra åldern, också ökat. Orsakerna till denna ökning är: en minskning av effektiviteten av konventionell antibiotikabehandling, uppkomsten av resistenta former av mikroorganismer, förändringar i det kliniska förloppet av sjukdomen, svårigheter med snabb diagnos och val av behandlingstaktik (V.T. Egiazaryan, 1975; P.M. Kuzyuklvich, 1978; V. I. Struchkov, 1980; G.L. Nekrich, 1982).

Antalet dödsfall på grund av akut suppuration av lungorna varierar från 2 % till 17 % av det totala antalet dödsfall av olika orsaker. Dödligheten i komplicerade former av destruktiva processer i lungorna kan nå 54 % (Yearbook of World Health Statistics, WHO, 1976). Vissa patienter upplever kvarvarande förändringar i lungorna efter behandling i form av torra kvarvarande håligheter, bronkiektasis och pneumoskleros (V.I. Struchkov, 1976). En tredjedel av patienterna upplever en övergång från en akut process till en kronisk och 11,7 % får ett återfall av sjukdomen (G.D. Sotnikova, 1970).

Konservativ behandlingstaktik är allmänt accepterad för akuta lungabscesser, men deras omedelbara och långsiktiga resultat tillfredsställer inte alltid läkare. På senare år har ”mindre kirurgiska” metoder börjat användas i komplexet av behandlingsåtgärder: transthorax dränering, mikrotrakeostomi, bronkoskopisk sanitet etc. (M. I. Perelman, 1979). Dessa metoder hjälper till att förbättra behandlingsresultaten, minska antalet komplikationer och förkorta behandlingstiden.

Klassificering av suppurativa sjukdomar i lungor och pleura

Den mest kompletta klassificeringen föreslås av P. A. Kupriyanov för purulenta lungsjukdomar.

I. Böld och kallbrand i lungorna:

1) purulenta bölder:

a) kryddig

b) kronisk - enkel och multipel;

2) gangrenösa bölder;

3) kallbrand.

II. Pneumoskleros efter lungabscesser.

III. Bronkiektasi:

1) i kombination med lungatelektas (atelektatisk bronkiektas, atelektatisk lunga);

2) utan pulmonell atelektas.

IV. Suppurerande lungcystor:

1) enkla cystor;

2) flera cystor ("cystisk lunga").

Klassificering av purulenta sjukdomar i lungsäcken

I. Akut purulent pleurit (akut pleuraempyem).

II. Pyopneumothorax.

Akut pleuraempyem och pyopneumothorax kan i sin tur delas in i flera grupper av olika anledningar:

1. Efter patogen:

a) streptokocker;

b) stafylokocker;

c) diplokocker;

d) blandat osv.

2. Beroende på platsen för pus:

a) ensidig, tvåsidig.

b) fri, totalt, - medel, - liten;

c) encysted: flerkammare, enkammar, apikal, interlobar, basal, paramediastinal, etc.

3. Enligt den patologiska bilden:

a) purulent;

b) förruttnande;

c) purulent-förruttnande.

4. Beroende på hur allvarlig strömmen är:

a) lungor;

b) måttlig svårighetsgrad;

c) tung;

d) septisk.

III. Kronisk purulent pleurit (kronisk pleural empyem).

Förutom anamnes och objektiv undersökning är ytterligare undersökningsmetoder av stor betydelse vid diagnostik av lungsjukdomar:

1) multiaxiell radiografi och fluoroskopi - låter dig bestämma inte bara processens natur utan också dess lokalisering;

2) tomografi - låter dig bestämma processens struktur, innehållet i håligheter, öppenheten hos stora bronkier;

3) bakteriologisk undersökning av sputum - låter dig bestämma arten av mikrofloran och dess känslighet för antibiotika;

4) studie av funktionen av extern andning - låter dig bestämma inte bara storleken på dess försämring, utan också på grund av vilken komponent (pulmonell eller bronkial);

5) bronkoskopi - låter dig bestämma bronkernas patency, deras innehåll och dess natur, kateterisering av perifera formationer är möjlig;

6) bronkografi - låter dig bestämma arten av lesionen i bronkialträdet, dess lokalisering och prevalens;

7) diagnostisk punktering av kaviteter i lungan - låter dig bestämma närvaron av innehåll i kaviteten, dess natur och möjligheten att ta det för bakteriologisk och cytologisk undersökning.

Etiologi och patogenes

För närvarande erkänns stafylokocker och dess associationer med andra mikrober som den huvudsakliga mikrofloran vid akut suppuration av lungorna.

Oftast utvecklas akuta pulmonella suppurationer som komplikationer av akut lunginflammation och influensa, eftersom de skadar de små bronkerna, vilket leder till störningar av deras öppenhet och förekomsten av atelektas, vilket skapar gynnsamma förhållanden för utvecklingen av mikrofloran som finns där. Den bronkogena infektionsvägen med nedsatt bronkial obstruktion anses vara huvudfaktorn i utvecklingen av akut suppuration av lungorna.

De flesta författare tror att akut abscess och gangren har olika morfologiska förändringar: med en abscess uppstår inflammation som en begränsad purulent smältning, och med gangren finns det inga tydliga gränser för nekros av lungvävnaden, som tenderar att spridas obegränsat. Sådan differentiering är nödvändig på grund av skillnaden i behandlingstaktik: för en abscess - komplex konservativ behandling, för gangren - radikal kirurgi.

Lungabscess

En lungabscess (abscess, apostema, abscess) är ett ospecifikt purulent sönderfall av en sektion av lungvävnad, åtföljd av bildandet av en hålighet fylld med pus och avgränsad från omgivande vävnader av en pyogen kapsel. Oftare är abscessens orsakande medel pyogena kocker, anaeroba mikroorganismer av icke-klostridial typ och andra. En kombination av vissa anaeroba och aeroba mikroorganismer observeras ofta. Oftare kommer en pyogen infektion in i lungparenkymet genom luftvägarna och mycket mindre ofta - hematogent. Direkt infektion av lungvävnad är möjlig med penetrerande skador. Som en kasuistry finns det en spridning av den purulenta processen in i lungan från angränsande organ och vävnader, såväl som lymfogent. Det bör noteras att inträdet av patogen mikroflora i lungvävnaden inte alltid leder till bildandet av en lungabscess. Detta kräver en situation som åtföljs av en kränkning av dräneringsfunktionen i lungområdet. Oftast sker detta under aspiration eller mikroaspiration av slem, saliv, maginnehåll och främmande kroppar. Aspiration, som regel, observeras i fall av medvetandestörningar på grund av förgiftning, ett epileptiskt anfall, traumatisk hjärnskada, såväl som under anestesi. Aspiration uppstår ibland med dysfagi av olika ursprung. Efter aspiration uppstår atelektas i lungområdet, och sedan uppstår en infektiös-nekrotisk process i den. Indirekt bekräftelse av aspirationsmekanismen för förekomsten av lungabscesser är den mer frekventa lesionen av de bakre segmenten av höger lunga. Nedsättningar av lungornas dräneringsfunktion förekommer vid kroniska ospecifika lungsjukdomar: kronisk bronkit, emfysem, bronkialastma, etc. Därför bidrar dessa sjukdomar i vissa situationer till uppkomsten av lungabscesser. Influensa och diabetes mellitus predisponerar för lungabscess. Således, på grund av akut obstruktion av den dränerande bronkusen, uppstår en inflammatorisk process (lunginflammation), och sedan kollapsen av en del av lungvävnaden. Vid sepsis noteras metastaserande sår i lungorna. Svåra blåmärken, hematom och skador på lungvävnad kan också i vissa situationer kompliceras av uppkomsten av sår. Följaktligen är orsakerna till lungabscesser olika. Men när de uppstår, finns det en interaktion av tre faktorer: en akut inflammatorisk process i lungparenkymet, en kränkning av bronkial obstruktion och blodtillförsel till lungområdet med den efterföljande utvecklingen av nekros. Var och en av dessa faktorer kan vara kritiska i vissa situationer.

Klassificering av akuta lungabscesser

Den moderna rationella klassificeringen av akuta lungabscesser är av stor praktisk betydelse, eftersom den gör det möjligt att inte bara korrekt bedöma sjukdomens form och svårighetsgrad, utan också bestämmer lämplig behandlingstaktik.

Baserat på kliniska och radiologiska tecken kan 4 former av akuta lungabscesser urskiljas:

1) enskild abscess (enkel hålighet med eller utan vätskenivå, omgiven av en zon med perifokal infiltration av lungvävnad);

2) flera bölder (flera isolerade hålrum med tydliga konturer med eller utan vätskenivå, omgiven av perifokal infiltration av lungvävnad);

3) destruktiv lunginflammation (diffus infiltration av lungvävnad med flera små hålrum av förstörelse utan tydliga konturer och som regel inte innehållande vätska);

4) akut abscess med pleurala komplikationer: a) total och begränsad pyopneumothorax. Totalt pressas motsvarande lunga i en eller annan grad mot roten, i pleurahålan finns vätska med en horisontell nivå, över vilken det finns luft; med begränsad - vätska och luft är i den del av pleurahålan som begränsas av vidhäftningsprocessen; b) pleuraempyem totalt och begränsat. Total - fullständig mörkning av motsvarande halva av bröstet på grund av en stor mängd vätska (pus) i pleurahålan utan luft eller med en liten mängd luft över vätskenivån; begränsat empyem kan lokaliseras i olika delar av pleurahålan, men oftare är det i anslutning till området för den destruktiva processen.

Ungefär hälften av patienterna har enstaka bölder, varav 15 - 20 % är gangrenösa. Patomorfologiska förändringar i gangrenös abscess kännetecknas av betydande områden av död lungvävnad i frånvaro av ett uttalat granuleringsskaft och närvaron av hög förgiftning av patienten, frisättning av en stor mängd illaluktande purulent sputum. Bölden har en ojämn inre yta, hålrummet innehåller pus. Ojämnheten i de inre konturerna indikerar närvaron av icke-avvisade nekrotiska områden i lungvävnaden; lungsekvestrering bestäms ofta radiologiskt.

Beroende på storlek är det lämpligt att dela upp akuta lungabscesser i 3 grupper:

a) böldens diameter överstiger inte 6 cm (den vanligaste typen), när det är svårt att använda transtorakala dräneringsmetoder;

b) böldens diameter når 10 cm, när det är möjligt att använda både transtorakala och endobronkiala metoder för dränering och sanitet;

c) jättebölder, vars diameter överstiger 10 cm (i de flesta fall gangrenös).

Högersidig lokalisering av bölder förekommer 2 gånger oftare än vänstersidiga. Bilaterala processer observeras i högst 5 - 7% av fallen. De vanligast drabbade bakre segmenten är 2, 6 och 10.

Baserat på förhållandet mellan kaviteten och den viscerala pleura, delas enstaka abscesser vanligtvis in i "perifera" och "centrala". Med perifera abscesser är hålrummets väggar belägna nära det viscerala skiktet av pleura, sådana bölder tenderar att bryta in i pleurahålan. De kan penetreras relativt lätt med en punkteringsnål eller trokar. Centrala bölder är något mindre vanliga. De är inte alltid belägna exakt i mitten av ett segment eller lob, men är avlägset från den viscerala pleura av ett betydande lager av lungvävnad; transthoracic tillgång till dem är svårt och farligt för utveckling av komplikationer.

Flera bölder och destruktiv lunginflammation har huvudsakligen lobar lokalisering, men ibland kan de spridas till två lober, hela lungan eller båda lungorna.

Förutom pleurala komplikationer observeras ofta hemoptys och blödning. Med hemoptys frigörs blod med sputum på högst 50 ml åt gången eller i form av rosa sputum och ränder med långvarig flytning. När blödning uppstår noteras upphostning av klart blod med blodproppar på mer än 50 ml åt gången. Beroende på kursen delas bölder in i blockerade och dränerande.

Klinik för akut pulmonell suppuration

Den kliniska bilden av akuta bölder och kallbrand i lungan bestäms av många faktorer, varav de viktigaste är infektionens natur, dos och virulens, processens fas och tillståndet för kroppens försvar. Sjukdomen observeras oftast hos män i åldrarna 20 - 50 år, höger lunga drabbas oftast, främst i övre loben.

Kliniska manifestationer av akut abscess bestäms av fasen av dess utveckling. Perioden av abscessbildning kännetecknas av purulent infiltration och smältning av lungvävnaden, men det finns fortfarande ingen kommunikation mellan håligheten och bronkernas lumen. I denna fas liknar den kliniska bilden svår lunginflammation. Förloppet av en lungabscess kännetecknas av ett allmänt allvarligt tillstånd, smärta uppstår i den drabbade sidan av bröstet, intensifieras med inandning, andningen blir frekvent och ytlig, andnöd ökar till 40 - 60 per minut, näsvingarna fluktuera vid andning. Ansiktet är blekt, blir snabbt utslitet, det finns ljusrosa fläckar på kinderna, läpparna är cyanotiska och det finns herpes på läpparna.

Slagverk avslöjar matthet i lungljudet som täcker den spända loben, röstskakningar ökar. När du lyssnar noteras ringande små crepiterande rop med en blandning av mild pleurafriktionsljud. Sedan uppträder bronkial andning, väsande andning ökar, andningsljud försvagas och fuktig väsande andning uppträder. Som ett resultat av uppmjukningen av infiltratet uppstår betydande störningar i det kardiovaskulära systemet, takykardi fortskrider, hjärtljud dämpas, ett systoliskt blåsljud uppträder i spetsen och blodtrycket minskar. Bilden av allvarlig berusning manifesteras av kraftigt fluktuerande hektisk temperatur med enorma frossa och svettningar, och patientens utmattning fortskrider. Vid undersökning av blodet ökar anemi och hög leukocytos med en förskjutning av leukocytformeln till vänster.

En röntgenundersökning avslöjar en begränsad skugga av varierande intensitet och storlek i en eller annan zon av lungfältet.

Alla beskrivna fenomen ökar under 4 till 10 dagar, sedan bryter vanligtvis bölden in i bronkusen, varefter den andra fasen av den akuta abscessen börjar, kännetecknad av en hosta med frisättning av en stor mängd stinkande, rutten eller purulent sputum med en stort antal leukocyter, detritus, bakterier, elastiska fibrer . Vid sedimentering har sputum tre lager: det undre lagret är gjord av pus och smält vävnad, det mellersta lagret är av gulaktig vätska och det översta lagret är av skummande vätska. Lungsymptom förändras också - efter att ha öppnats i bronkus uppträder kavitära symtom på platsen för tidigare matthet, när infiltratet mjuknar, väsande andning uppträder, och när lungsäcken är irriterad, uppstår pleurafriktionsljud. När en abscess öppnas i lungsäcken uppträder tydliga symtom på empyem: matthet, minskade röstskakningar.

Ett genombrott av en abscess i bronkus eller lungsäcken kommer att ge karakteristiska symtom, men oftare manifesteras pulmonell suppuration genom bildandet av flera små bölder, där slagverk och auskultation är så okarakteristiska att de inte ger skäl för en korrekt diagnos.

Röntgenundersökning är av avgörande betydelse: multiaxiell genomlysning, fotografier i minst 2 plan, som gör det möjligt att fastställa inte bara platsen och storleken på abscessen och den perifokala reaktionen, utan också avståndet från bröstväggen.

En sluten abscess ger en mörkare med suddiga kanter, en öppen abscess, som kommunicerar med bronkus, ger bilden av ett hålrum med en horisontell nivå av vätska som fluktuerar när patienten byter position, ovanför vätskan finns luft.

Enligt den kliniska kursen är akut suppuration av lungorna uppdelad i 3 grupper:

1) med en mild kurs - tillfredsställande tillstånd, en liten mängd purulent sputum, låggradig feber. Fluoroskopiskt - en liten enda abscess;

2) med en kurs av måttlig svårighetsgrad - ett tillstånd av måttlig svårighetsgrad, andnöd, tecken på purulent förgiftning, radiologiskt - förstörelse av lungvävnad i loben;

3) med ett allvarligt förlopp - tillståndet är allvarligt, i vissa - extremt allvarligt. Andnöd i vila, hög temperatur, kraftig berusning, plötsliga förändringar i laboratorietester. Radiologiskt signifikanta förändringar i lungorna, ofta bilaterala, av gangrenös karaktär.

Vid diagnos av lungabscesser används radiografi och tomografi av lungorna. Datortomografi och ultraljud används också.

Behandling

Konservativ behandling av akut lungabscess inkluderar tre obligatoriska komponenter: optimal dränering av den purulenta kaviteten och dess sanitet, antibakteriell terapi, reparativ behandling och åtgärder som syftar till att återställa nedsatt homeostas.

Alla patienter, beroende på svårighetsgraden av sjukdomen, ordineras en lämplig diet. För milda fall får patienterna tabell nr 15, för måttliga och svåra fall - tabell nr 11. Frisättningen av purulent sputum med högt proteininnehåll leder till utvecklingen av hypoproteinemi. Därför, förutom en kaloririk proteindiet, hos patienter med stora mängder purulent sputum eller en utbredd purulent process, är det nödvändigt att använda parenteral proteinnäring (nativ och torr plasma, aminokrovin, aminopeptid, kaseinhydrolysat, albumin, etc.). Dessutom är det nödvändigt att ordinera kurser av B-vitaminer och C-vitamin, hjärtglykosider.

Hemodez och en antiseptisk lösning används i stor utsträckning för avgiftningsändamål. En god effekt uppnås genom intravenös administrering av 5 - 10% glukoslösningar på 300 - 500 ml med 4 - 12 enheter insulin.

Kalciumklorid är ett kraftfullt antiinflammatoriskt medel när det administreras intravenöst. Vanligtvis används en 1% lösning på 200 ml 3 - 4 gånger i veckan, hos svåra patienter - dagligen.

Ett universalmedel som ökar kroppens immunbiologiska försvar och som används för att bekämpa förgiftning och anemi är blodtransfusion. Blodtransfusion bör främst användas till svårt sjuka patienter, till patienter med en trög purulent process och med hemoptys under kontroll av ett blodprov. Blodtransfusioner kan utföras 2 - 3 gånger i veckan, 200 - 400 ml.

Under de senaste åren har mycket uppmärksamhet ägnats immunterapi, som i kombination med andra åtgärder kan öka effektiviteten vid behandling av akuta lungabscesser. På grund av det faktum att stafylokockinfektion spelar en ledande roll i uppkomsten av akut abscess, utförs immunisering med specifika immunförberedelser: för passiv immunisering - antistafylokockplasma, antistafylokockserum gammaglobulin; för aktiv - stafylokocktoxoid.

En viss roll i behandlingen av akuta lungabscesser hör till metoder som främjar den konstanta frisättningen av abscesshålan och bronkialträdet från purulent innehåll. Detta är användningen av ånga inhalationer med kamomill, salvia, läsk, slemlösande medel, postural dränering.

En av åtgärderna som syftar till att öka den kemiska effekten är användningen av antibiotika. Antibiotika får inte förskrivas till patienter med enstaka bölder med adekvat dränering och sanitet i hålrummet, förutom för gangrenösa bölder. Antibiotika måste användas till alla patienter med flera bölder, destruktiv lunginflammation och pleurala komplikationer, eftersom tillräckligt effektiv dränering och sanitet, särskilt under de första dagarna, inte kan uppnås. Den primära administreringsvägen för antibiotika bör vara intravenös. Företräde ges åt riktade antibiotika.

Lokal behandling

Bristen på effekt från konventionell konservativ behandling beror oftast på otillräcklig tömning av abscesshålan från purulent innehåll genom de dränerande bronkerna. Därför, för att evakuera innehållet i abscessen och återställa bronkial öppenhet, är det nödvändigt att använda olika metoder för dränering och sanitet:

1) transthorax (punktion, dränering);

2) endobronkial (bronkoskopi, mikrotrakeostomi);

3) en kombination av transtorakala och endobronkiala metoder;

4) en kombination av transthorax dräneringsmetoder med tillfällig bronkial ocklusion.

Punktering av abscessen i pleurahålan.

Denna metod förtjänar uppmärksamhet som det enklaste sättet att evakuera innehållet och administrera mediciner direkt in i abscessen eller pleurahålan.

Punkteringsteknik: under genomlysning markeras en punkteringspunkt på patientens bröst, vilket sammanfaller med platsen där håligheten är närmast bröstet. Punkteringen utförs under lokalbedövning med 0,5 % novokainlösning med patienten i sittande ställning. Referenspunkten för att nålen är i hålrummet är känslan av att "sjunka igenom" och uppkomsten av pus med luft i sprutan under aspiration. Innehållet i kaviteten avlägsnas helt och det tvättas med antiseptiska lösningar (furacillin, furagin). I slutet av punkteringen administreras riktade antibiotika och proteolytiska enzymer.

Punkteringen används också i diagnostiska syften: för att ta ställning till möjligheten till transthorax dränage om en kavitär form av cancer misstänks. Som en oberoende behandlingsmetod är punktering indicerat för perifera abscesser med en diameter på upp till 6 cm med snabb positiv dynamik i processen, återställande av bronkial öppenhet och för begränsad pleural empyem med en snabb minskning av storleken och innehållet i hålighet.

Kontraindikationer för punktering är: hemoptys, central placering av abscessen, såväl som när håligheten är belägen i det andra segmentet och axillära subsegmentet, eftersom transthoracic tillgång till dem är svår.

Dränering av abscess av pleurahålan.

Mikrodränering. Fördelen med denna metod är förmågan att utföra konstant sanering av hålrum utan att tillgripa upprepade punkteringar.

Dräneringsteknik (Seldinger-teknik): den mest bekväma för införande i håligheten och dess sanitet är en subklavian kateter med en inre diameter på 1,4 km. Efter att ha bestämt kavitetens projektion utförs en punktering med en tjock nål, genom vilken en ledare från kateteruppsättningen förs in i kaviteten. Nålen tas bort. Katetern skärs efter längden på den del av nålen som var i bröstet (snittet måste göras vinkelrätt mot kateterns långa axel). Katetern förs genom styrtråden in i kaviteten. Styrtråden tas bort och en plugg placeras på kanylen. Katetern fästs på huden med en ligatur.

Indikationer för mikrodränage är: små och medelstora bölder (6 - 10 cm) med otillräcklig funktion av den dränerande bronkerna och en tendens till utdraget flöde, med undantag för håligheter i segment 1 och 2; flera hålrum upp till 6 cm i diameter med vätskenivåer (varje abscess kateteriseras separat); begränsat pleuralt empyem med en långsam minskning av storlek och innehåll; begränsad pyopneumothorax med en liten bronkial fistel.

Kontraindikationer för mikrodränage är desamma som för punktering.

Makrodränering. Syftet med metoden är den konstanta evakueringen av innehållet från kaviteten, vilket hjälper till att påskynda avstötningen av nekrotiska massor och återställa bronkial öppenhet.

Dräneringsteknik: det är lämpligt att använda polyvinylkloridrör med en diameter på 0,4 - 0,6 cm. Efter att ha bestämt dräneringspunkten, som sammanfaller med den plats där håligheten är närmast bröstväggen och med vätskenivån i den, en kontrollpunktion utförs. När innehållet i abscessen erhålls tas nålen bort. I punkteringsområdet görs ett litet snitt i huden och den ytliga fascian, genom vilken en trokar med önskad diameter passeras. Efter att ha avlägsnat trokarens mandrin, förs ett dräneringsrör in i hålrummet genom kanylen, på vilket 1 - 2 sidohål görs i förväg på ett avstånd av 1,5 - 2 cm från änden. Trokaren tas bort, dräneringsröret fixeras på huden med en ligatur. Omedelbart efter dränering saneras hålrummet, vilket sedan upprepas dagligen. På avdelningen måste dräneringen anslutas till ett tvåburssystem, som använder burkar från Bobrov-apparaten. Både ett passivt system med spontant utflöde av innehåll vid en bred bronkial fistel, och ett system med aktiv aspiration i frånvaro eller liten bronkial kommunikation kan användas.

Huvudindikationerna för makrodränering är: enkla, perifert belägna, akuta bölder med en diameter på 10 cm eller mer med en röntgenupptäckbar vätskenivå, inklusive gangrenösa; flera bölder större än 6 cm i diameter med vätskenivåer; total pyopneumothorax och totalt pleuraempyem; begränsad pyopneumothorax med uttalad bronkial fistel.

Dränering är kontraindicerat för hemoptys, centrala abscesser och abscesser belägna i 2: a segmentet och axillär subsegment, förutom för gangrenösa.

Bronkoskopi.

Sanering av bronkialträdet genom ett bronkoskop är för närvarande en allmänt accepterad metod för behandling och preoperativ förberedelse av patienter med suppurativa lungsjukdomar.

Saneringsteknik: Sanering av bronkialträdet bör börja med det mest fullständiga avlägsnandet av purulent innehåll med en metallkateter ansluten till en vakuumpump. Efter evakuering av pus injiceras 20-40 ml av en varm antiseptisk lösning (helst furagin) i bronkialträdet. Efter 2 - 3 andetag, mot bakgrund av mekanisk ventilation, aspireras innehållet i bronkerna. Vid behov kan tvätten upprepas. För viskös sputum är det bättre att använda en blandning av antiseptiska lösningar och 2 - 4% läsk i förhållandet 1: 1. I slutet av bronkoskopi administreras antibiotika och bronkodilatorer.

Bronkoskopisk sanitet är indicerat för alla former av akut abscess, inklusive de med pleurala komplikationer, åtföljd av frisättning av en stor mängd purulent sputum, svår purulent endobronkit: för hemoptys - för att lokalisera blödningskällan och introducera homeostatiska medel i bronkialträdet .

Kontraindikationer för bronkoskopi är: dekompensation av vitala organ (hjärta, lever, njurar); hypertoni II - III grad med en tendens till kriser; akut hjärtinfarkt; akuta inflammatoriska sjukdomar i svalget, struphuvudet.

Mikrotrakeostomi.

Denna metod för sanitet i lungan, som systematiskt utför terapeutiska manipulationer, är inte lite traumatisk, låter dig aktivt påverka det inflammatoriska fokus som orsakar negativa känslor hos patienten.

Mikrotrakeostomiteknik: det är bättre att använda samma kateter som för transthorax mikrodränage. Om katetern endast sätts in i luftstrupen (med en bilateral process, patientens allvarliga tillstånd), utförs manipulationen under lokalbedövning: Patienten ligger på rygg, en kudde placeras under hans axlar. I området för bröstbensskåran (2-3 cm under cricoidbrosket) utförs lokalbedövning av huden och mjuka vävnader i nacken med en 0,5% novokainlösning. Efter detta förs en tjock nål eller trokar med lämplig diameter perkutant in i luftstrupen. Samtidigt dyker det upp en hosta. Nålen eller trokaren placeras utmed luftstrupen och en kateter eller styrtråd förs in i den (med Seldingers teknik). Katetern rör sig 5 - 6 cm djupare, nålen tas bort. Katetern fästs på huden med en ligatur. Vid placering av en mikrotrakeostomi under lokalbedövning måste man vara försiktig så att den bakre väggen av luftstrupen inte skadas.

När mikrotrakeostomi utförs under subanestesi bronkoskopi, elimineras skador på luftstrupens bakre vägg, eftersom utskärningen av röret förs till punkteringsstället och nålen, när den går in i luftstrupen, vilar mot rörets näbb. Dessutom är det möjligt att föra in en kateter i den dränerande bronkusen eller direkt i abscesshålan.

Sanering genom en mikrotrakeostomi utförs enligt följande: 1 - 2 gånger om dagen tvättas bronkialträdet med en jetinjektion av en varm antiseptisk lösning på 10 - 20 ml. Ingreppet utförs med patienten sittande. Jetinjektion av lösningen leder till rikliga utsläpp av sputum. Införandet av lösningen kan upprepas 2 - 3 gånger under en procedur. I intervallen mellan stråltvättning av bronkialträdet är det lämpligt att använda dropptvätt 2 - 3 gånger i 5 - 10 minuter. med en hastighet av 10 - 20 droppar per minut. med patienten liggande på den drabbade sidan. Detta stimulerar inte bara hosta, utan främjar också bättre tvättning av håligheten och bronkerna. I slutet av proceduren vänder patienten över på sin friska sida, vilket leder till god tömning av kaviteten.

Mikrotrakeostomi är indicerat i följande fall: enkel, centralt belägen abscess (oavsett storlek); enkel abscess med en diameter på 3 - 6 cm på valfri plats; enkel abscess belägen i det 2:a segmentet och axillära subsegmentet (ett område som är obekvämt för transthorax dränering); flera bölder med liten diameter (3 - 4 cm); destruktiv lunginflammation; någon form av akut abscess, åtföljd av frisättningen av en stor mängd purulent sputum.

En kontraindikation för mikrotrakeostomi är hemoptys.

I vissa fall säkerställer inte användningen av en metod för dränering och sanering av abscesshålan eller pleura maximalt avlägsnande av purulent innehåll från kaviteten och återställande av bronkial öppenhet. Dessutom, under behandlingsprocessen, tar ofta en metod för dränering och sanitet ut sina möjligheter och indikationer uppstår för användning av en annan. I dessa fall är det tillrådligt att använda en kombination av lokala behandlingsmetoder samtidigt eller sekventiellt.

Kontraindikationer för kombinerad dränering är desamma som för var och en av de använda metoderna.

Vid transthorax dränering av jättelika gangrenösa bölder och pyopneumothorax med breda bronkiala och bronkopleurala fistlar kan komplikationer såsom andningssvikt på grund av utsläpp av inandad luft till bronkialträdet genom fistlarna in i dräneringsröret utvecklas och allvarligt subkutant emfysem. Dessutom, med bred bronkial kommunikation, finns det inga förutsättningar för att minska och eliminera abscesshålan och räta ut lungan. För att eliminera en bronkial fistel och skapa en täthet i det bronkoalveolära systemet, används tillfällig bronkial ocklusion i kombination med adekvat transthorax dränering av en abscess eller pneumothorax med aktiv aspiration.

Tillfällig bronkial ocklusionsteknik: manipulation utförs under subanestesi bronkoskopi. Som obturator kan du använda en storporig skumsvamp sydd med en II-formad söm i tvärriktningen. När du knyter en söm får svampen en kompakt, cylindrisk form. Denna obturator är impregnerad med 30% sublipol. En ballongkateter för tillfällig bronkial ocklusion har vissa fördelar. Obturatorn förs in i den blockerade bronkusen genom ett bronkoskop med hjälp av biopsiskärare, och en ballongkateter förs in genom en mikrotrakeostomi under kontroll av ett bronkoskop.

Lokaliseringen av bronkus som är föremål för ocklusion klargörs av platsen för abscessen i lungan under en röntgenundersökning; vid pyopneumothorax, med exploratorisk obturation samtidigt som luften konstant aspireras genom transthorax dränering.

Varaktigheten av bronkial ocklusion med positiv dynamik i processen är 15 - 18 dagar.

Kontraindikationer för placering av en bronkial obturator: otillräckligt effektiv transthorax dränering av en abscess eller pleuralhåla, såväl som allmänna kontraindikationer för subanestesi bronkoskopi.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk intervention i den akuta perioden bör användas enligt strikta indikationer: för en abscess komplicerad av lungblödning som inte är mottaglig för konservativa åtgärder; med progressiva bölder; när en malign tumör med abscessbildning inte kan uteslutas.

Omfattningen av kirurgiskt ingrepp beror på omfattningen av processen. Operationen måste vara radikal, därför utförs som regel lobarresektioner och avlägsnande av lungan.

Kriteriet för övergången av en akut abscess till en kronisk är frånvaron av positiv dynamik inom 8 - 10 veckors intensiv behandling eller efter 3 månader från sjukdomens början. Kliniska tecken på övergång kommer att vara: stabilisering av den kliniska bilden med ihållande manifestationer av pulmonell suppuration och radiologiska förändringar.

Konservativ behandling av kronisk abscess i avsaknad av kontraindikationer för kirurgisk behandling är som regel preoperativ förberedelse. Det inkluderar: avgiftning, proteinpreparat, antibakteriell terapi beroende på mikroflorans känslighet, sanering av abscesshålan, träningsterapi, bröstmassage, postural dränering.

Kirurgisk behandling är indicerad för övergången av en akut abscess till en kronisk, frekventa exacerbationer av processen och hemoptys. Radikala operationer utförs - lobektomi, bilobektomi, pneumonektomi.

Kontrollfrågor

1. Orsaker till lungabscesser.
   1. Klassificering av bölder.
   2. Funktioner i det kliniska förloppet av abscesser.
   3. Vad är dränerande och blockerade lungabscesser?
   4. Principer för konservativ behandling av bölder.
   5. Typer av dränering av lungabscesser. Indikationer och kontraindikationer.
   6. Behandlingstaktik beror på platsen för abscessen och dess storlek.
   7. Resultat av lungabscesser.
   8. Patienternas förmåga att arbeta efter behandling.

Bronkiektasis

Bronkiektasi (bronkiektasi) är en sjukdom som i regel kännetecknas av en lokaliserad kronisk suppurativ process i vidgade, deformerade, irreversibelt förändrade och funktionellt defekta bronker. Oberoendet av bronkiektasi som en separat nosologisk form är omtvistad till denna dag, eftersom bronkial dilatation kan inträffa i en mängd olika patologiska processer, åtföljd av långvarig inflammation och fibros i bronkopulmonell vävnad. Bronkiektasi som uppstår som en komplikation eller som en manifestation av en annan sjukdom kallas sekundär. Enligt många forskare bör bronkiektasi innefatta medfödda fall.

Orsakerna till utvecklingen av bronkiektasi har inte helt klarlagts. Bronkialträdets genetiska underlägsenhet spelar en betydande roll i deras bildande. I detta fall är den medfödda "svagheten" i bronkialväggen (otillräcklig utveckling av glatta muskler, elastik, broskvävnad etc.) av viss betydelse. Om bronkernas öppenhet (subsegmental, segmentell eller lobar) är försämrad, störs deras dräneringsfunktion med sekretretention, vilket leder till bildandet av atelektas i motsvarande del av lungan.

Beroende på formen av bronkial expansion särskiljs de: cylindrisk, sackulär, spindelformad, blandad och kommunikationsbronkiektasi. Vissa forskare skiljer på medfödd bronkiektasi (bronkiektasi), atelektatisk och bronkiektasi som inte är relaterad till atelektas. Enligt prevalensen av processen särskiljs ensidig och bilateral bronkiektasi. Detta tar hänsyn till lokaliseringen av förändringar i lober eller segment (vänstersidiga nedre lober, lingulära segment, mellanlober, etc.). Enligt det kliniska förloppet och svårighetsgraden av tillståndet särskiljs fyra former: mild, måttlig (svår), svår och komplicerad. Det är nödvändigt att indikera fasen av exacerbation eller remission.

När man undersöker en patient med bronkiektasi, lockar följande objektiva data uppmärksamhet: blekhet, svullnad i ansiktet, symtom på "trumpinnar" och "klockglasögon", synlig deformation av bröstet.

De vanligaste symtomen för alla patienter är:

1. Hosta är det främsta symtomet på kronisk suppuration, det varierar både i karaktär och intensitet. En ytlig hosta noteras i de inledande faserna av utvecklingen av sjukdomen; en paroxysmal hosta kan vara djup, särskilt på morgonen. Orsaken till hosta är förstörelse av lungvävnad med effekt på nervändarna.

2. Purulent sputum uttrycks svagt i de inledande faserna, därefter, under destruktion med hosta, separeras från 100 ml till 2 liter sputum, i 90% har det en stinkande lukt.

3. Hemoptys och pulmonell blödning observerades hos 70 % av patienterna, särskilt när fallet är långt framskridet.

4. Bröstsmärta är förknippad med övergången av den inflammatoriska processen till lungsäcken.

5. Feber är en indikator på graden av purulent berusning.

6. En förändring i bröstets form och en kränkning av symmetrin i dess deltagande i andningsakten manifesteras i form av tillbakadragning av bröstet, indragning av interkostala utrymmen och sammandragning av revbenen.

Symtom som avslöjas av slagverk och auskultation är varierande. Percussion bestämmer olika alternativ för att dämpa slagverksljudet under det drabbade området. Auskultation - hård eller bronkial andning och fuktiga raser av olika storlekar. Från det ögonblick som abscessen utvecklas visas alla tecken på en hålighet, inklusive amforisk andning.

Samtidigt med de kliniska manifestationerna av nedsatt gasutbyte i lungan störs också andra system som ett resultat av hypoxi och förgiftning: kardiovaskulär - med blodtrycksfall, en ökning av centralt venöst tryck och en expansion av kapillärnätverket.

Leverns antitoxiska funktion minskar, och fokal nefrit uppstår i njurarna.

Förändringar i hemogrammet bestäms av anemi och progressiv leukocytos.

Röntgenundersökning avslöjar varierande intensitet av mörkare i området av lesionen och zonen för perifokal inflammation. Svår sackulär bronkiektasi kännetecknas av ringformade skuggor eller rensning i den drabbade lungloben. Nackdelarna med röntgenmetoden kompenseras av specialstudier som tomografi och bronkografi.

Bronkografi avslöjar en eller annan form av bronkial expansion av 4:e-6:e ordningen i det drabbade avsnittet. Det finns också en konvergens av bronkerna och icke-fyllning av grenarna belägna perifert till bronkiektasis med kontrastmedel. Ibland jämförs bronkerna på den drabbade loben lätt med ett gäng kvistar eller en hackad kvast (ett träd utan löv). Bronkoskopi är av stor betydelse för sanitet, bedömning av svårighetsgraden av den suppurativa processen, förekomsten av endobronkit och övervakning av dynamiken i processen. Oftast är bronkiektasi lokaliserad i den nedre loben och lingulära segmenten av vänster lunga. Något mer sällan finns de i mellanloben och basala segmenten av höger lunga.

I kliniken för bronkiektasi särskiljs tre perioder av sjukdomsutveckling:

1. Under den första, tidiga perioden är bronkiektasis asymptomatisk, det enda tecknet kan vara hemoptys.

2. I den andra - uttalade bronkiektasis - perioden uppstår periodiska exacerbationer av den inflammatoriska processen i bronkierna och lungvävnaden.

3. Under den tredje, sena perioden av sjukdomen kännetecknas sjukdomen av kronisk förgiftning och ökande lung-hjärtsvikt.

Behandling av patienter med bronkiektasi utförs huvudsakligen i den andra och tredje perioden av sjukdomen. För sällsynta exacerbationer, i det stationära förloppet av processen, utförs konservativ behandling: bra näring, stimulerande och vitaminterapi, positionell dränering - posturell dränering, bronkoskopisk sanitet med införande av antibiotika, inhalationer med bronkodilatorer och antibiotika. Antispasmodiska läkemedel. Om sjukdomen fortskrider, efter lämplig förberedelse, indikeras radikal kirurgi: lobektomi, pneumonektomi. Under den tredje perioden, i närvaro av uttalade förändringar i lungorna och andra organ, är endast palliativa operationer möjliga - ligering av lungartären, mindre ofta - pneumotomi.

För lokaliserad bronkiektasi ger borttagning av den drabbade delen av lungan (segment, lob eller bilobektomi) vanligtvis goda omedelbara och långsiktiga resultat. Dödligheten under dessa operationer reduceras praktiskt taget till noll. För bilateral lokal bronkiektasi är kirurgisk behandlingstaktik annorlunda. Det första steget är operation på en lunga, och efter 6-8 månader - på den andra. Enstegsoperationer utförs också. I dessa fall utförs en longitudinell sternotomi och de drabbade delarna av båda lungorna avlägsnas. Lungresektioner är föga lovande hos patienter även med lokal bronkiektasi, åtföljd av total bilateral obstruktiv bronkit och ihållande pulmonell hjärtsvikt.

Under den postoperativa perioden bör sådana patienter hanteras aktivt: tidigt att gå upp - förebyggande av lunginflammation, en kurs av sanitetsbronkoskopi, blodtransfusioner och proteinläkemedel.

Kontrollfrågor

1. Vad är bronkiektasi?
   1. Kliniska manifestationer av bronkiektasi beroende på sjukdomsstadiet.
   2. Funktioner av konservativ terapi för denna sjukdom.
   3. Indikationer för kirurgisk behandling.
   4. Typer av kirurgiska ingrepp.
   5. Rehabilitering av patienter och undersökning av arbetsförmåga.

Empyem av lungsäcken

Empyem är en ansamling av pus i en naturlig (anatomisk) hålighet, vare sig det är pleurahålan eller någon annan hålighet. Följaktligen kallas ansamlingen av pus i pleurahålan pleuraempyem. Det finns en annan term - purulent pleurit. Purulent pleurit är en inflammation i pleuralagren, åtföljd av att purulent exsudat läcker in i pleurahålan. Följaktligen är termerna "purulent pleurit" och "pleural empyem" synonyma, även om ibland, och till denna dag, läkare av olika specialiteter förväxlar dessa tillstånd.

Primärt empyem kan uppstå främst med penetrerande sår i bröstet och efter operationer på organen i brösthålan.

Vid utvecklingen av akut pleuraempyem spelas den största rollen av purulenta destruktiva processer i lungan och först och främst akuta abscesser, som, när de bryter in i pleurahålan, leder till uppkomsten av en purulent process i pleura. Pleuropneumoni och lobar lunginflammation kompliceras ofta av purulent pleurit som ett resultat av infektion som kommer in i pleuralhålan genom lymfkanalen eller längs dess längd.

Pleuraempyem kan också utvecklas med suppuration av olika lungcystor och sönderfallande lungcancer.

Trauma, penetrerande sår i bröstet, åtföljd av hemopneumothorax, kompliceras ofta av purulent pleurit av traumatiskt ursprung.

Pleuralt empyem observeras under purulenta processer i bukhålan och retroperitonealt utrymme, vilket är associerat med ett stort antal lymfatiska anastomoser mellan dem och brösthålan. Metastaserande pleuraempyem har beskrivits i fall av sepsis, slemmon och osteomyelit.

Klassificering av pleuraempyem

1. Enligt det kliniska förloppet: purulent-resorptiv feber och purulent-resorptiv utmattning.
   1. Efter utseende: empyem utan förstörelse av lungvävnad; med förstörelse av lungvävnad.
   2. Enligt patogenes: meto- och parapneumonisk, posttraumatisk, metastatisk och sympatisk.
   3. I omfattning: begränsad, utbredd, totalt.
   4. Grad av lungkompression: I, II, III.
   5. Akut och kronisk.

Enligt denna klassificering är empyem begränsad när endast en vägg av pleurahålan är involverad i den purulenta processen. När två eller flera väggar i pleurahålan påverkas, betecknas empyem som utbrett. Empyem kallas totalt, där hela pleurahålan från diafragman till kupolen påverkas. Grad I inkluderar de fall då lungan är komprimerad inom kappans anatomiska gränser, dvs. senast 1/3. II grad innebär att lungan komprimeras inuti stammen, d.v.s. senast 2/3. I grad III komprimeras lungan inuti kärnan (fullständig kollaps av lungan).

En egenskap hos den kliniska bilden av akut pleuraempyem är att dess symtom överlagras på den kliniska bilden av den primära sjukdomen som orsakade empyemet. Sjukdomen börjar vanligtvis med svår stickande smärta i motsvarande halva bröstet, förvärrad av andning och hosta. I framtiden, med en ökning av mängden exsudat, kan smärtan minska något. En torr hosta och låggradig feber noteras. Berusning och andningssvikt ökar. Pyopneumothorax kännetecknas av en plötslig utveckling av den kliniska bilden som ett resultat av att luft och pus kommer in i pleurahålan under böldens bristning. Smärtsyndromet, lunginsufficiens och till och med chock ökar kraftigt.

Vid undersökning bestäms det: den sjuka halvan av bröstet är något förstorad, de interkostala utrymmena vidgas och den släpar efter vid andning. Här bestäms försvagningen av röstskakningar. På slagverk noteras matthet som ökar nedåt.

Av stor betydelse för att klargöra diagnosen är en röntgenundersökning, som gör det möjligt att klargöra närvaron av luft och vätska i pleurahålan, bestämma dess nivå, arten av den patologiska processen i lungan och graden av mediastinum. förflyttning. Dynamisk röntgenobservation av både den sjuka och friska sidan är särskilt viktig. Från kliniska och biokemiska analyser är förändringarna desamma som i andra purulenta processer.

Det klassiska radiologiska tecknet på pleuraempyem är närvaron av en sned Damoise-Sokolov-Ellis-linje. Det kan finnas total och subtotal ansamling av vätska med en förskjutning av mediastinum till den friska sidan. I vissa fall upptäcks begränsad (innesluten) vätska. Ibland görs en röntgenundersökning i en lateral position (på sidan). Datortomografi och ultraljud används också.

För att klargöra diagnosen är en pleuralpunktion avgörande, vilket gör att man kan fastställa närvaron av vätska och luft i pleurahålan, föreslå exsudatets natur och undersöka det bakteriologiskt för att fastställa mikroflorans känslighet för antibiotika. Dessutom, under punktering, kan pleurografi utföras, vilket gör det möjligt att exakt bestämma storleken och formen på empyemet. Nyligen har torakoskopi blivit utbredd, vilket gör det möjligt att inte bara bestämma svårighetsgraden av förändringar i pleuralagren, närvaron av vidhäftningar, storleken och placeringen av bronkialfistlar, utan också att utföra en pleuralbiopsi och noggrann sanering av pleurahålan.

Akut pleuraempyem måste skiljas från en suppurerande cysta, lungabscess, subfrenisk abscess, cancer, lungatelektas och nedre lobslunginflammation.

Behandling av akut pleuraempyem bör kombineras med behandling av primärsjukdomen.

Den huvudsakliga behandlingsstrategin är komplex konservativ terapi med hjälp av lokala metoder för hygienisering av pleurahålan.

Konservativ terapi bör innefatta följande åtgärder:

Högkaloriproteinnäring, tabell - 11;

Transfusion av proteinläkemedel;

Avgiftningsterapi;

Antiinflammatorisk och antibakteriell behandling;

Immunterapi (både passiv och aktiv), inklusive blodtransfusioner i en grupp 2 till 3 gånger i veckan.

Lokal behandling inkluderar:

Pleural punktering;

Dränering av pleurahålan.

Syftet med dessa metoder är att evakuera innehållet och desinficera pleurahålan, vilket hjälper till att påskynda avstötningen av nekrotiska massor och rena lungsäcken. För bronkiala fistlar med liten diameter eller deras frånvaro leder användningen av aktiv aspiration till snabb expansion av lungan och eliminering av purulent inflammation.

I den akuta perioden används vanligtvis inte kirurgisk behandling. Det används endast vid misslyckande av konservativ terapi, övergång av empyem till det kroniska stadiet, kombination av suppuration med bronkial fistlar och förstörelse av lungvävnad.

De flesta kirurgiska ingrepp för pleuraempyem är traumatiska och orsakar betydande blodförlust.

Kroniskt pleuralt empyem utvecklas efter akut empyem under en period av 2,5 till 3 månader.

Huvudorsaken som leder till övergången av akut empyem till kronisk är ofullständig expansion av den kollapsade lungan och bildandet av en kvarvarande pleurahåla. Orsaker som förhindrar lungexpansion:

1. För sent och otillräckligt avlägsnande av pus från lungsäcken;

2. Nedsatt elasticitet i lungan på grund av fibrinösa förändringar i den;

3. På grund av inflammatoriska förändringar i pleuralagren, deras förtjockning;

4. Förekomst av bronko-pleural fistel.

Dessutom kan pleuraempyem stödjas av revbens osteomyelit, en främmande kropp.

Kliniskt kännetecknas övergången av akut till kronisk empyem av en förbättring av allmäntillståndet, en ihållande minskning av temperaturen, en minskning av leukocytos, normalisering av sammansättningen av vitt blod och en minskning av purulent flytning från pleura. Samtidigt sker en stabilisering av storleken på kvarvarande hålighet. När utflödet av pus från pleurahålan försenas, förvärras patientens tillstånd, medan temperaturen stiger, hosta och bröstsmärta intensifieras och patientens utmattning ökar.

För att välja en behandlingsmetod är noggrann bestämning av storleken och formen på kvarvarande hålighet av stor vikt. För detta ändamål produceras följande:

1) pleurografi;

2) tomografi;

3) torakoskopi.

Konservativ behandling leder sällan till återhämtning. Huvudsyftet med kirurgisk behandling är eliminering av kvarvarande hålighet och stängning av pleurobronkial fistel. Detta kan uppnås på följande sätt:

1) mobilisering av bröstväggen för att kollapsa bröstet (torakoplastik);

2) frigöring av lungan från suturen (dekortikation);

3) fyllning av den kvarvarande håligheten med levande vävnad (myoplastik);

4) bred öppning av den kvarvarande håligheten, med resektion av revbenen som täcker den och tamponad med Vishnevsky-salva.

Kontrollfrågor

1. Vad är pleuraempyem?
   1. Etiologi och patogenes av denna sjukdom.
   2. Klassificering av pleuraempyem.
   3. Funktioner i den kliniska bilden av sjukdomen.
   4. Metoder för att diagnostisera pleuraempyem.
   5. Indikationer för pleuralpunktion.
   6. Typer av dränering av pleurahålan för pleuraempyem.
   7. Principer för konservativ terapi.
   8. Vad är kroniskt pleuraempyem?
   9. Alternativ för kirurgiska ingrepp för kroniskt pleuraempyem.
   10. Rehabilitering. Arbetsförmågasprövning.

Rehabilitering och undersökning av arbetsförmåga för suppurativa sjukdomar i lungor och lungsäcken

Att återställa arbetskapaciteten hos patienter med lungabscess är möjligt med konservativ (antibiotika, sulfonamider) och kirurgisk behandling. Hos patienter som har genomgått kirurgisk behandling, beroende på resultatet av operationen, bestäms arbetsförmågan av förgiftningens svårighetsgrad, graden av andningssvikt, typen och arbetsförhållandena. Vid lindrigt uttryckta funktionsnedsättningar och frånvaro av kontraindicerade faktorer i huvudyrket rekommenderas att förlänga sjukskrivningen. Vid omfattande operationer (pneumonektomi och lobektomi) har patienterna begränsad arbetsförmåga och upplevs ibland som arbetsoförmögna i ett år efter operationen. För unga rekommenderas omskolning och omskolning. Hos patienter som genomgått pneumoektomi bestäms funktionsnedsättningsgrupp III utan tid för förnyad undersökning. Patienter som har opererats registreras hos en kirurg. Patienter som genomgått konservativ behandling observeras av en terapeut.

Situationsuppgifter

(på ämnet "Suppurativa sjukdomar i lungorna och lungsäcken")

1. Barnet aspirerade ett solrosfrö för 2 månader sedan. Efter 3 dagar togs fröet bort genom ett bronkoskop, men patienten hade fortfarande hosta, speciellt på morgonen, en liten mängd sputum med pus började dyka upp och ibland steg temperaturen till 37,5 - 38oC.

Vid undersökning av patienten fanns en fördröjning i vänster brösthalva under andning. Under slagverk - förkortning av slagljudet under vänster skulderblad. Auskultation - försvagad andning i de nedre delarna av vänster lunga bakifrån. Blodprov är omärkligt. Vid röntgenundersökning är lungfälten genomskinliga, men det vänstra lungfältet mörknar, diafragman är förhöjd och mediastinumskuggan förskjuts åt vänster.

Vilken diagnos kommer du att ställa? Vilken ytterligare forskning kan bekräfta detta? Hur behandlar man en patient?

2. En 50-årig patient lades in på kliniken med klagomål om svaghet, hosta med en liten mängd purulent sputum och kvällstemperaturen stiger till 38o.

Av anamnesen framkom att han en månad före inläggningen led av influensa. Behandling hemma. En röntgenundersökning dag 8 avslöjade ett infiltrat i den övre loben av höger lunga med en sönderfallshåla i mitten.

Vilken diagnos kommer du att ställa? Vad är din taktik? Vilka ytterligare undersökningsmetoder kommer du att vidta för att klargöra diagnosen?

3. En 45-årig patient fick efter hypotermi temperaturstegring till 39o, smärta i höger brösthalva, förvärrad av andning och hosta utan sputum. Trots intensiv behandling höll febern i sig i 8 dagar. Sedan började patienten producera stora mängder purulent sputum med en obehaglig lukt, hans temperatur sjönk och han började må bättre. Under höger skulderblad började en förkortning av slagtonen och försvagning av andningen upptäckas. Ingen annan patologi identifierades.

Vilken sjukdom misstänker du hos patienten? Vilka ytterligare forskningsmetoder bör utföras för att klargöra diagnosen?

4. En 42-årig patient behandlades i en och en halv månad på terapeutisk avdelning för en akut abscess i övre loben av vänster lunga. Behandling utförs: intramuskulär administrering av penicillin och streptomycin, vitaminterapi, administrering av glukos och kalciumklorid. Patientens tillstånd förbättras dock knappast - han har feber och besväras av en hosta med periodisk flytning av illaluktande sputum.

Vilka misstag gjordes vid behandling av patienten? Vad ska du göra nu?

5. En 17-årig patient togs in på kliniken med besvär av hosta med purulent sputum och andnöd vid gång. Historia av frekvent lunginflammation sedan barndomen. Pojken utvecklades dåligt och missade ofta skolan.

Vid inläggningen på kliniken var tillståndet tillfredsställande. Minskad näring, bleka, cyanotiska läppar. Fingrar i form av "trumpinnar." Rikligt med fuktiga raser hörs i lungorna på båda sidor, främst ovanför de nedre fälten.

Vad är din diagnos? Vilka undersökningsmetoder kan användas för att bekräfta detta? Hur behandlar man en patient?

Svar

1. Barnet har vänstersidig lunginflammation i nedre loben, som kan vara den infiltrativa fasen av en utvecklande lungabscess. Detta kan bekräftas genom polypositionell röntgenundersökning och tomografi. Behandlingen är konservativ: antibiotika, sulfonamider, slemlösande medel, kardiovaskulära läkemedel, reparativ behandling.

2. Patienten har en abscess efter influensa i den övre loben av höger lunga. För att klargöra diagnosen är en polypositionell röntgenundersökning och tomografi nödvändig. Inom 6 - 8 veckor från ögonblicket för bildandet av en abscess som inte kommunicerar med bronkus, kan 70% av patienterna uppnå framgång med konservativa åtgärder med bredspektrumantibiotika.

3. En abscess har bildats i patientens högra lunga med ett genombrott i bronkus. Tillsammans med en fullständig röntgenundersökning är diagnostisk och avhjälpande bronkoskopi indicerad, som bör kompletteras med ett komplex av antiinflammatorisk, återställande och immunstimulerande behandling.

4. Om konservativ behandling av en patient med en abscess i övre vänstra lungloben misslyckas, bör en pneumotomi utföras inom 6 till 8 veckor. Denna operation, som ger bra dränering av abscessen, skapar förutsättningar för snabb läkning av kaviteten.

5. Patienten har bronkiektasi. Diagnosen kan bekräftas genom multiaxiell röntgenundersökning, tomografi och bronkografi. Med tanke på det avancerade stadiet av sjukdomen med spridningen av processen till båda lungorna, bör man börja med konservativ behandling, inklusive, tillsammans med användningen av hela komplexet av terapeutiska åtgärder, bronkoskopisk sanitet. Detta alternativ bör ses som grund för preoperativ förberedelse av patienten, vilket kan minska risken för radikal kirurgi för patienten. I nästa skede är det möjligt att använda radikal kirurgi (segmentell lungresektion eller lobektomi) växelvis.

LITTERATUR

1. 1. Amosov N. M. Uppsatser om thoraxkirurgi. Kiev, 1958.
2. 2. Kolesnikov I. S., Lytkin M. I., Lesnetsky L. S. Lunggangren och pyopneumothorax. L., 1983.
3. 3. Lubensky Yu. M., Rappoport Zh. Intensiv terapi av pulmonologi. L., 1977.
4. 4. Maslov V.I. Behandling av pleuraempyem. L., 1976.
5. 5. Putov N.V., Fedoseeva G.B. Guide till pulmonologi. L. "Medicine", 1984
6. 6. Struchkov V.I. Purulenta sjukdomar i lungorna och pleura. L., 1967.

Den kliniska bilden för alla former av kroniska suppurativa processer i lungorna bestäms av sjukdomsstadiet, det vill säga de förändringar som har utvecklats i andnings-, kardiovaskulära, nervösa, utsöndrings-, hematopoetiska och andra system. Dessa förändringar och symtom orsakas av purulent förgiftning och hypoxemi. Diagnos av kronisk pulmonell suppuration är ibland förknippad med betydande svårigheter att diagnostisera initiala former av suppuration, små bölder, när...

De flesta kirurger och terapeuter inser nu att alla terapeutiska metoder för att behandla kroniska suppurativa processer och deras exacerbationer endast ger en tillfällig effekt, vilket bara tillåter dem att överföra exacerbationsfasen till en remissionsfas och minska perifokal inflammation. Intramuskulär, intratrakeal och intrapulmonell användning av antibiotika, komplex bronkial sanitet leder inte bara till en minskning av inflammatoriska fenomen i lungvävnaden, utan också...

En viktig roll i utvecklingen av hosta spelas av konstant irritation av slemhinnan i bronkierna och luftstrupen av purulent sputum, vilket leder till ett tillstånd av konstant inflammation. Inflammatorisk infiltration av slemhinnan i bronkierna och luftstrupen, irriterande nervändarna, leder till utvecklingen av svåra hostattacker. Purulent sputum är det andra konstanta tecknet på pulmonell suppuration, vilket hjälper till att ställa diagnosen. Detta symptom är svagt uttryckt i...

Indikationer för kirurgisk behandling bestäms av sjukdomens varaktighet och huvudsakligen av formen och omfattningen av processen, och möjligheten att utföra en operation är förknippad med tillståndet för funktionerna hos organ och system, som kan ändras på ett gynnsamt sätt. ledning genom preoperativ förberedelse. Radikal lungkirurgi ger bäst resultat under remission. De mest gynnsamma resultaten av kirurgisk behandling observerades hos patienter med tidiga faser...

Man bör dock komma ihåg att patienter kan ha två sjukdomar samtidigt, varav en kan vara tuberkulos. V. A. Zhmur (1959) rapporterar att anaerob mikroflora hittades i sputum och hålrumsinnehåll som erhölls under operationer hos 43,3 % av patienterna. Ett tecken på kollaps av lungvävnad är närvaron av elastiska fibrer i sputumet. I en rutinstudie återfinns de i 25 -...

Naturligtvis, om hela lungan är påverkad, indikeras en pneumonektomi, om en lob är påverkad, indikeras en lobektomi, och om ett segment är tydligt påverkat, indikeras en segmentell resektion. Betydande svårigheter uppstår vid val av operation i de fall där processen från en lob har spridit sig till en annan, men en del av lungvävnaden fortfarande fungerar. Operationer för kroniska suppurativa processer i lungorna borde verkligen vara...

Bröstsmärta uppträder när den inflammatoriska processen sprider sig till pleura parietal och bröstväggen och sprider sig till nervelementen, d.v.s. i avancerade stadier. Oftast observeras bröstsmärta i den tredje och fjärde fasen, mycket mindre ofta i den andra fasen och mycket sällan i den första fasen av kronisk suppuration. I genomsnitt är detta symptom...

Exacerbationer av processen är utan tvekan en indikator på en försvagning av kroppens försvar eller en ökning av virulensen i mikrofloran. Båda är extremt oönskade vid operation, då ökade krav ställs på kroppen. Den kliniska erfarenheten från många författare, inklusive vår, bekräftar på ett övertygande sätt den större säkerheten för radikala operationer under remissioner. Om ihärdiga preoperativa förberedelser inte lyckas uppnå sättningar...

Symtom som avslöjas av slagverk och auskultation är mycket olika och bestäms av arten och svårighetsgraden av anatomiska förändringar i lungan och pleura och lokaliseringen av processen. Med en betydande spridning av processen i lungan och utvecklingen av inflammatorisk infiltration eller pneumoskleros, vanligtvis under slagverk är dämpningen av slagljudet över det drabbade området av lungvävnaden tydligt bestämt. I de inledande stadierna av processen, särskilt med en djup plats...

Purulent förgiftning under kroniska suppurativa processer i lungorna stör avsevärt aktiviteten hos de hematopoetiska organen. Samtidigt är radikala operationer på lungorna förknippade med betydande blodförlust och möjligheten att utveckla svår anemi, vilket är extremt oönskat med en kraftig minskning av lungornas andningsyta, eftersom detta leder till en ännu större fördjupning av hypoxemi. Normal och till och med förbättrad funktion av de hematopoetiska organen under den preoperativa perioden...

Pleurit är en sjukdom där den inflammatoriska processen påverkar parietal- och lungskikten i lungsäcken (slemhinnan i lungan). Purulent pleurit är en sekundär sjukdom av inflammatoriska lungsjukdomar. Oftast är det en komplikation av lobar, post-influensa lunginflammation. Det kännetecknas av ackumulering av pus i pleuraområdet.

Det finns parapneumonisk och metapneumonisk purulent pleurit. Den första inträffar under den aktiva perioden av lunginflammation. De senare är vanligare och dyker upp efter behandling.

Vilka är tecknen på purulent pleurit i lungorna, behandling, symtom, konsekvenser av denna sjukdom, vad är de? Låt oss prata om det:

Hur uppträder purulent pleurit i lungorna? Symtom på tillståndet

De karakteristiska tecknen på denna sjukdom inkluderar: akut smärta, tyngd, en känsla av fullkomlighet, uppblåsthet i sidan, andningssvårigheter, när det är svårt att ta ett djupt andetag. Patienter upplever hosta, andfåddhet, feber och allmän svaghet. Smärtan med purulent pleurit är stark och akut. Men när purulent exsudat ackumuleras, försvagas det.

Hostan är vanligtvis torr. Endast med sekundär pleurit, när det är en komplikation
lunginflammation, eller med en lungabscess släpps slemhinnan slem, varvat med pus.

Hostan är ofta smärtsam och paroxysmal. Brukar störa dig på natten.

Dessutom stiger kroppstemperaturen avsevärt, ofta upp till 39-49 grader. Temperaturen kan vara konstant eller intermittent. Pulsen kan nå 120-130 slag. min. Detta bestäms av utvecklingen av purulent berusning, såväl som av det faktum att hjärtat skiftar något åt ​​sidan på grund av ackumulerat exsudat.

Om patienten inte ges medicinsk vård i tid är ett genombrott av pus i pleurahålan möjligt. Dessutom, under utvecklingen av den inflammatoriska processen, förutom pus, ackumulerar lungsäcken luft. Detta tillstånd kallas pyopneumothorax. I detta fall lider patienten av svår smärta och andnöd.

I avancerade former av sjukdomen bildas ärr och sammanväxningar, och bronkiektasi utvecklas. Den inflammatoriska processen tar en kronisk form med periodiska perioder av exacerbationer.

Hur korrigeras purulent pleurit i lungorna? Behandling av sjukdomen

Terapi för purulent pleurit består av att eliminera infektionen, tecken på förgiftning och återställa den normala funktionen hos de drabbade organen.

Den primära uppgiften är att eliminera det purulenta fokuset följt av att räta ut lungan. När fusion av de parietala och viscerala skikten av pleura uppnås och den purulenta kaviteten utplånas, sker återhämtning. Det viktigaste är att påbörja behandlingen i tid, innan inflammationsprocessen bildar förtöjningar (tät fibrös vävnad) i pleuraområdet och sjukdomen tar en kronisk form.

Patienten genomgår procedurer för att pumpa ut purulent exsudat. I detta fall injiceras penicillin i pleurahålan (om indikerat - streptomycin). Penicillin administreras också intramuskulärt. Vid behov utförs blodtransfusioner. Enligt indikationer - transfusion av blodplasma eller röda blodkroppar.
I svåra fall föreskrivs kirurgisk behandling med revbensresektion.

Vilka är farorna med purulent pleurit i lungorna? Konsekvenser av sjukdomen

Purulent pleurit i lungorna, behandling av symtomen som vi undersökte idag, är en mycket allvarlig sjukdom. Om sjukdomen är långt framskriden och inte helt behandlad är komplikationer som är livshotande för patienten möjliga. Dessa inkluderar: uppkomsten av vidhäftningar, bronkopleurala fistlar, såväl som störningar av lokal cirkulation på grund av komprimering av blodkärl av exsudat. Dessutom, på grund av långvarig purulent pleurit, uppstår njurskador.

Den allvarligaste konsekvensen av purulent pleurit är pleuraempyem. Denna patologi kännetecknas av ackumulering av purulent innehåll i lungan, med bildandet av en fri hålighet - en "ficka". Varefter ärrbildning av lungsäcken uppstår med fullständig uppmurning av lungan.

Också en mycket allvarlig konsekvens av avancerad sjukdom är amyloidos av parenkymala organ. Sådana komplikationer av purulent pleurit leder till döden i hälften av alla fall. De är särskilt svåra för försvagade människor, äldre och unga patienter.

Hur korrigerar traditionell medicin purulent pleurit i lungorna? Traditionell behandling

Låt oss omedelbart notera att denna farliga sjukdom inte kan botas med folkmedicin. Men med tillstånd från den behandlande läkaren kan de användas som ett tillägg till det huvudsakliga terapimedlet. Här är ett par användbara recept som kan lindra patientens tillstånd:

Förbered färskpressad juice från skalad svart rädisa. Blanda det med honung, bibehåll förhållandet 1x1. Ta 1 msk. l. tre gånger om dagen.

Applicera varje kväll en kompress av varm krossad potatis blandad med honung på bröstområdet. Bred ut blandningen över en tjock trasa, slå in den och applicera den sedan på den ömma platsen. Var hälsosam!