بیمه گر اجباری بیمه درمانی. سیستم OMS چگونه کار می کند؟ سیستم بیمه درمانی

حق برخورداری از مراقبت های بهداشتی.دولت مطابق با قانون اساسی فدراسیون روسیه و سایر قوانین قانونی، اصول و هنجارهای شناخته شده حقوق بین الملل و معاهدات بین المللی فدراسیون روسیه، حفاظت از سلامت هر فرد را تضمین می کند.

حفاظت از سلامت صرف نظر از جنسیت، نژاد، ملیت، زبان، منشاء اجتماعی، موقعیت رسمی، محل سکونت، نگرش به مذهب، عقاید، عضویت در انجمن های عمومی و سایر شرایط انجام می شود. دولت حفاظت شهروندان را در برابر هر نوع تبعیض مرتبط با وجود هر بیماری تضمین می کند.

مانند شهروندان فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت که به طور دائم در قلمرو فدراسیون روسیه اقامت دارند و پناهندگان از حق مراقبت های بهداشتی برخوردار هستند. روش ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان خارجی، افراد بدون تابعیت و پناهندگان توسط وزارت بهداشت فدراسیون روسیه و مقامات مربوطه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تعیین می شود.

شهروندان فدراسیون روسیه که خارج از مرزهای این کشور هستند، طبق معاهدات بین المللی فدراسیون روسیه، حق مراقبت های بهداشتی را تضمین می کنند.

بودجه برای حفاظت از سلامت شهروندان با هزینه های زیر انجام می شود:

بودجه تمام سطوح؛

بیمه درمانی اجباری و داوطلبانه؛

وجوه سپرده؛

وجوه نهادهای اقتصادی با اشکال مختلف مالکیت؛

درآمد حاصل از اوراق بهادار و سایر منابع.

مبانی حقوقی، اقتصادی و سازمانی بیمه سلامت اجباری تعریف شده است قانون فدرال "در مورد بیمه سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه"همانطور که توسط قانون فدرال 2 آوریل 1993 با اصلاحات بعدی اصلاح شد.

بیمه درمانی در دو نوع اجباری و اختیاری انجام می شود.

هدف بیمه درمانی اجباری(CHI) به مردم روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی رایگان در چارچوب برنامه های اساسی فدرال و سرزمینی و تأمین مالی اقدامات پیشگیرانه ارائه می دهد.

بیمه درمانی داوطلبانهبر اساس برنامه های بیمه پزشکی داوطلبانه انجام می شود و خدمات پزشکی و سایر خدمات اضافی را بیش از آنچه در برنامه های بیمه پزشکی اجباری ایجاد شده است به شهروندان ارائه می دهد.

برنامه فدرال (پایه) CHIتصویب شده توسط دولت فدراسیون روسیه 23 ژانویه 1992 شماره 41. فهرست تضمین شده انواع مراقبت های پزشکی (برنامه اساسی) شامل:

مراقبت های پزشکی اورژانسی برای آسیب ها و بیماری های حاد که زندگی را تهدید می کند.

درمان سرپایی؛

تشخیص و درمان در منزل؛

اجرای اقدامات پیشگیرانه (واکسیناسیون، معاینه پزشکی و غیره)؛

مراقبت از دندان؛

مراقبت های پزشکی و بیمارستانی.

انواع مراقبت های فوریت های پزشکی و همچنین مراقبت های بستری برای بیماران مبتلا به بیماری های حاد، بدون در نظر گرفتن محل سکونت و ثبت نام، با هزینه بودجه مناطق مربوطه به صورت رایگان ارائه می شود.

بر اساس برنامه فدرال، بالاترین مقامات نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تأیید می کنند. برنامه های CHI سرزمینی،که نمی تواند شرایط ارائه خدمات پزشکی را در مقایسه با آن بدتر کند.

وزارت بهداشت فدراسیون روسیه فهرست مجموعه ای از عوامل دارویی، پیشگیرانه، تشخیصی و محصولات پزشکی را ایجاد کرده است که برای داروخانه ها با انواع مالکیت اجباری است. فرمان دولت فدراسیون روسیه مورخ 30 ژوئیه 1994 به شماره 890 فهرست گروه های جمعیتی و دسته بندی بیماری ها را تأیید کرد که در درمان سرپایی آنها داروها و تجهیزات پزشکی به صورت رایگان یا با 50 درصد تخفیف در نسخه ها توزیع می شود. .

حقوق و تعهدات مشمولان بیمه اجباری درمان.افراد CHI (شکل 7) عبارتند از:

بیمه شده؛

بیمه گذار؛

موسسه پزشکی.

افراد بیمه شدهدارند درستبرای انتخاب یک سازمان پزشکی بیمه؛ انتخاب یک موسسه پزشکی مطابق با MHI و قراردادهای بیمه پزشکی داوطلبانه. دریافت خدمات پزشکی در سراسر فدراسیون روسیه، از جمله خارج از محل اقامت دائم. دریافت خدمات پزشکی که کیفیت و حجم آن با برنامه فدرال مطابقت دارد، صرف نظر از میزان مشارکت واقعی بیمه شده. اقامه دعوی علیه بیمه شده، سازمان بیمه درمانی، مؤسسه درمانی در صورت عدم انجام تعهدات خود در قراردادهای بیمه اجباری درمان و غیره.

بیمه گران هم اشخاص حقوقی و هم اشخاص حقیقی هستند که به صندوق های بیمه اجباری پزشکی کمک می کنند. مشارکت کنندگان عبارتند از:

1) برای جمعیت غیر کار - بالاترین ارگان های اداره دولتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه و اداره محلی.

2) برای کارمندان - کارفرمایان؛

3) افرادی که به صورت خوداشتغالی و برخی از شهروندان دیگر (به عنوان مثال، افراد دارای مشاغل خلاق که در یک اتحادیه متحد نیستند) سهم خود را پرداخت می کنند.

برای امتناع واحدهای اقتصادی از ثبت نام به عنوان پرداخت کنندگان سهم بیمه اجباری درمان، کتمان یا کم برآوردی مبالغی که باید از آن سهم پرداخت شود، تخلف از شرایط نقل و انتقال آنها، مجازات های مالی به صورت جریمه نقدی و (. یا ) جریمه ای که پرداخت آن موجب برکناری بیمه شده از انجام تعهدات بیمه اجباری درمان نمی شود. هنگام اعمال تحریم های مالی، صندوق های CHI فدرال و منطقه ای از حقوق مقامات مالیاتی برخوردار هستند.

بیمه گذاران آنها حق دارندبرای انتخاب یک سازمان پزشکی بیمه؛ نظارت بر اجرای توافق نامه CHI. بیمه گذاران موظفند:انعقاد قراردادهای MHI؛ مشارکت در بیمه درمانی اجباری؛ اتخاذ تدابیری برای از بین بردن عوامل نامطلوب مؤثر بر سلامت شهروندان؛ اطلاعاتی در مورد وضعیت سلامت افراد مشمول بیمه و غیره به سازمان پزشکی بیمه ارائه دهد.

سازمان های پزشکی بیمه- اینها اشخاص حقوقی از هر شکلی از مالکیت هستند که از سرویس فدرال روسیه برای نظارت بر فعالیت های بیمه مجوز دریافت کرده اند. آنها بخشی از سیستم بهداشت و درمان نیستند.

سازمان بیمه پزشکی حق داردانتخاب یک موسسه پزشکی برای ارائه مراقبت های پزشکی تحت قراردادهای بیمه پزشکی اجباری؛ مشارکت در اعتباربخشی موسسات پزشکی؛ مشارکت در تعیین تعرفه خدمات پزشکی؛ اقامه دعوی علیه مؤسسه پزشکی یا کارمند پزشکی برای جبران خسارت مادی ناشی از تقصیر بیمه شده و غیره.

سازمان بیمه پزشکی موظف است:انجام فعالیت های CHI بر مبنای غیرتجاری؛ منعقد قرارداد با مؤسسات پزشکی برای ارائه مراقبت های پزشکی به بیمه شده تحت CHI. صدور بیمه نامه های پزشکی برای بیمه شده یا بیمه شده؛ کنترل حجم، کیفیت و زمان مراقبت های پزشکی؛ حفظ منافع بیمه شده؛ ایجاد صندوق ذخیره برای اطمینان از پایداری فعالیت های خود.

به موسسات پزشکیشامل: موسسات پزشکی، موسسات تحقیقاتی و سایر سازمان های ارائه دهنده مراقبت های پزشکی. افراد همچنین می توانند در فعالیت های پزشکی شرکت کنند - بدون تشکیل یک شخص حقوقی به صورت فردی یا جمعی.

کلیه موسسات پزشکی باید دارای مجوز و اعتبار باشند.

تمام روابط افراد CHI رسمیت یافته است قراردادها:

1) بین صندوق CHI سرزمینی (یا شعبه آن) و بیمه گر در تامین مالی CHI؛

2) بین بیمه گر و موسسه پزشکی؛

3) بین بیمه شده و بیمه گر در مورد سازماندهی و تامین مالی مراقبت های پزشکی با حجم و کیفیت معین تحت برنامه بیمه پزشکی اجباری.

این قراردادها از جهات مختلفی با قراردادهای مدنی متفاوت است. اولاً، آزادی بیان اراده طرفین در تعیین شرایط آنها توسط قانون و فرم استاندارد تأیید شده توسط دولت فدراسیون روسیه محدود شده است. طرفین نمی توانند به صلاحدید خود محتوای فرم استاندارد را تغییر دهند: لیست خدمات رایگان برای مصرف کننده (شخص بیمه شده) را کاهش یا افزایش دهند. مبالغ حق بیمه یا تعرفه خدمات پزشکی؛ یکدیگر را از مسئولیت عدم اجرای مفاد قرارداد رها می کنند.

ثانیاً، افراد MHI نمی توانند یکدیگر را از انعقاد قراردادهای MHI خودداری کنند. به دلیل امتناع غیر منطقی از انعقاد قرارداد CHI، یک سازمان پزشکی بیمه ممکن است با تصمیم دادگاه از مجوز محروم شود. صندوق منطقه ای CHI یا شعبه آن در صورتی که اجرای کامل برنامه منطقه ای CHI را تضمین کند، حق ندارد از انعقاد قرارداد برای تأمین مالی مراقبت های پزشکی توسط سازمان بیمه پزشکی امتناع کند.

رابطه بین بیمه شده و بیمه گر نیز به موجب قرارداد رسمیت یافته است. شرایط لازم قرارداد عبارتند از: اسامی طرفین، مدت اعتبار، تعداد بیمه شدگان، میزان و نحوه پرداخت حق بیمه، فهرست خدمات پزشکی مطابق با برنامه CHI، حقوق و تعهدات احزاب

حداقل مدت قرارداد نمی تواند کمتر از یک سال باشد. قرارداد از لحظه پرداخت اولین حق بیمه منعقد تلقی می شود.

هر شهروندی که در مورد آنها قرارداد بیمه پزشکی اجباری منعقد شده است دریافت می کند بیمه نامه پزشکی برای کودکان زیر 16 سال، یکی از والدین یا نماینده با ارائه گذرنامه و گواهی تولد کودک، سیاستی دریافت می کند. پرسنل نظامی و دسته های مشابه با آنها که در موسسات پزشکی دپارتمان ثبت شده اند، سیاستی صادر نمی کنند. پناهندگان و آوارگان داخلی برای دوره ثبت نام مشخص شده در گواهی صادر شده توسط سرویس مهاجرت، سیاست های موقت دریافت می کنند.

در هنگام درخواست کمک پزشکی، بیمه شده موظف به ارائه بیمه نامه پزشکی می باشد. این سیاست در سراسر قلمرو فدراسیون روسیه و همچنین در قلمرو سایر کشورهایی که فدراسیون روسیه با آنها قراردادهای مربوطه دارد معتبر است.

موسسات پزشکی در قبال حجم و کیفیت خدمات درمانی ارائه شده و خودداری از ارائه کمک به بیمه شده مسئول هستند. در صورت تخلف از مفاد قرارداد MHI، سازمان پزشکی بیمه این حق را دارد که هزینه های ارائه خدمات پزشکی را به طور جزئی یا کامل جبران ننماید.

مسئولیت عدم رعایت مفاد قرارداد MHI بر عهده سازمان پزشکی بیمه گر می باشد. حل و فصل اختلافات در مورد بیمه سلامت توسط دادگاه ها در صلاحیت آنها انجام می شود

هنگام دریافت مراقبت های پزشکی تحت خط مشی CHI، بیماران ممکن است با مشکلاتی مانند صف های طولانی، خدمات رایگان ناکافی و کیفیت پایین خدمات مواجه شوند.

برای جلوگیری از این مشکلات، برنامه OMS+ توسعه داده شد.

زمینه

در آغاز سال 2015، وزارت بهداشت پروژه جدیدی را به عنوان بخشی از استراتژی توسعه سیستم مراقبت های بهداشتی روسیه برای 15 سال آینده توسعه داد.

این پروژه "CMI+" نام داشت و ماهیت آن ایجاد بیمه پزشکی اضافی بود.

بیمارانی که مایل به دریافت بسته خدمات پزشکی بزرگتر از بسته اجباری هستند، می توانند سیاست CHI+ را خریداری کنند. کلیه اقدامات پرداختی که قبلاً از طریق صندوق نقدی کلینیک انجام می شد، به لطف این برنامه، فقط تحت سیاست جدید قابل ارائه است.

با کمک این سیاست، برنامه ریزی شده بود که تامین مالی سیستم مراقبت های بهداشتی افزایش یابد، زیرا تمام پرداخت های پنهان اکنون فقط از طریق OMS + قابل انجام است.

ایجاد چنین برنامه ای به معنای کاهش خدمات تحت یک سیاست معمولی نیست. "OMS +" به عنوان یک افزودنی عمل می کند. خرید بیمه نامه تحمیل نمی شود.

این برنامه در سراسر روسیه اجرا نشد، اما فقط نسخه های آزمایشی این پروژه در پنج منطقه راه اندازی شد: تیومن، لیپتسک، کیروف، منطقه بلگورود و جمهوری تاتارستان. تعداد محدودی از شرکت های بیمه و بیمارستان ها در این پروژه مشارکت داشتند.

OMS+ چیست

بیمه درمانی اجباری پلاس یک بسته اضافی از خدمات به برنامه بیمه درمانی اجباری است. شرکت بیمه تامین مالی اضافی در چارچوب بیمه اجباری ارائه نمی کند.

بیمار باید بیمه نامه CHI+ را خریداری کند و شرکت بیمه هزینه خدمات اضافی را با استفاده از این بیمه نامه پرداخت خواهد کرد. معمولاً بیماران هزینه آنها را در میز نقدی کلینیک پرداخت می کنند.

به عنوان مخاطبین برنامه، شهروندانی که فعالانه از خدمات اضافی در کلینیک های معمولی استفاده می کنند در نظر گرفته شدند. چنین افرادی می توانستند برای خدمات پزشکی خاص یا مراقبت های تخصصی در خانه و نه در کلینیک با تخفیف پیش پرداخت کنند.

در محدوده سیاست CHI+، چنین خدماتی باید برای مصرف‌کننده نهایی ارزان‌تر از خدماتی باشند که در محل پرداخت می‌شوند.

این پروژه به معنای توزیع سرزده خدمات پزشکی بیمه سازمان های فردی نیست. قیمت بسته ها نه تنها به تعداد خدمات موجود در آن، بلکه به میزان مسئولیت یک شهروند در قبال سلامتی خود نیز بستگی دارد. مسئولیت به منظم بودن معاینات پزشکی، معاینات پزشکی، سلامت عمومی و غیره بستگی دارد.

OMC+ شامل 16 برنامه است. شرکت کنندگان در پروژه تعرفه ها و قیمت های خود را بر اساس محتوا و جهت محاسبه کردند. با کمک این برنامه، وزارت بهداشت در تلاش است تا تامین مالی مراقبت های بهداشتی را دوباره پر کند.

مقدار ناکافی بودجه برای تضمین نه تنها کیفیت مراقبت های پزشکی، بلکه برای بهبود سطح خدمات.

بیمارانی که می خواهند کیفیت خدمات را بهبود بخشند، اغلب بدون هیچ تضمینی برای پزشکان و کارکنان هزینه اضافی می پردازند. این نوآوری تلاشی برای رساندن پرداخت های سایه به سطح رسمی است.

اولین برنامه های آزمایشی که در چندین حوزه راه اندازی شد، انتظارات را برآورده نکرد. این به چند دلیل اتفاق افتاد:

1. وضعیت اقتصادی کشور
   توسعه این پروژه در دوره ای با ثبات اقتصادی صورت گرفت و اجرای آن در زمان رکود اقتصادی آغاز شد. تقاضای مورد انتظار برای نوآوری دنبال نشد.
2. بدون درک نحوه کار
   سازندگان نتوانستند مرز مشخصی بین خط مشی CHI و بسته CHI + ترسیم کنند. شهروندان به طور کامل نیاز به هزینه های اضافی را درک نکردند. برخی از خدمات در بسته ممکن است برای بیماران اختیاری به نظر برسد.
3. کمبود منابع انسانی و موقت
   در موسسات پزشکی نیرویی برای ارائه خدمات پزشکی بیشتر وجود ندارد. بسته CHI plus یک قرار ملاقات طولانی مدت با پزشک را فراهم می کند. برای تحقق آن، یا باید زمان پذیرش تحت بیمه پزشکی اجباری را کاهش داد (که نمی توان انجام داد)، یا متخصصان بیشتری را استخدام کرد، اما این پروژه شامل بودجه ای برای افزایش پرسنل نمی شود.
4. ناهماهنگی برخی شرایط
   OMS+ دارای تعداد محدودی تست آزمایشگاهی است. کمک در چارچوب بیمه اجباری - شماره. معلوم شد که بسته پولی شامل خدمات کمتری نسبت به رایگان است.
5. فقدان اطلاعات خاص
   شهروندان نمی خواهند خدماتی را بخرند که درک نمی کنند.

CHI+ یا VHI

در نگاه اول، بسته CHI+ ممکن است مانند بیمه درمانی داوطلبانه به نظر برسد. در واقع، این یکی از اشکال آن است که به روش های زیر با خط مشی استاندارد VHI متفاوت است:

این برنامه مشابه برنامه هایی است که توسط سازمان های بیمه ای که مجوز بیمه اجباری و اختیاری را به طور همزمان دارند، ایجاد شده است.

وزارت بهداشت سعی کرد این دو سیاست را با هم ترکیب کند و چیزی در این بین ایجاد کند. چنین برنامه ای ارزان تر از آنچه مطابق با آن است به نظر می رسد ، اما فرصت های کمی بیشتر از بیمه اجباری می دهد.

اما، اگر هنگام درخواست برای یک سیاست VHI، می توانید مطمئن باشید که هزینه ها توجیه شده است، هنوز سوالات زیادی در مورد "برنامه پلاس" وجود دارد.

آیا در حال حاضر و در کدام مناطق موجود است؟

نسخه آزمایشی برنامه CHI+ در 5 منطقه راه اندازی شد: مناطق تاتارستان و تیومن، لیپتسک، بلگورود، مناطق کیروف.

بعداً کلینیک های خصوصی در مسکو و منطقه مسکو نیز به این پروژه پیوستند.

در طول سال اول، تنها چند صد بیمه نامه در تمام مناطق شرکت کننده در پروژه فروخته شد.

ساکنان منطقه تیومن می توانند برای برنامه هایی برای نوزادان با مراقبت های پزشکی در خانه درخواست دهند. بسته ها بسته به تعداد خدمات پزشکی به 3 سطح تقسیم می شوند. شرکت های بیمه همچنین برنامه هایی را برای بزرگسالان با پذیرایی ویدیویی ارائه می دهند.

برنامه های اطفال و دندانپزشکی برای کودکان در منطقه لیپتسک راه اندازی شده است.

در Kirovskaya - برنامه هایی برای نوزادان.

در بلگورود - برای بزرگسالان و کودکان.

در تاتارستان 2 برنامه "قلب تحت کنترل" و "حمایت پزشکی از بیمار" معرفی شد. بیشترین تعداد بیمه نامه در جمهوری فروخته شد.

قیمت بیمه نامه از 2000 روبل تا 50000 روبل متغیر است.

شبکه کلینیک "Doctor Nearby" در مسکو سیاست های OMS + را از 7 هزار روبل تنظیم می کند.

کلینیک "AVS-Medicine" نیز از نوآوری استفاده می کند.

برخی از شرکت های بیمه محصولات VHI را ایجاد می کنند که تقریباً مشابه CHI هستند. به عنوان مثال، برنامه از بیمه VTB.

در حال حاضر، می توانید از طریق مرکز انتخاب VHI برای سیاست CHI+ درخواست دهید. در سایت می توانید قیمت تقریبی را محاسبه کنید، انواع برنامه ها را با هم مقایسه کنید و از مشاوره تخصصی بهره مند شوید.

اولین تجربه ناموفق به وزارت بهداشت امکان تجزیه و تحلیل و بهبود CHI+ را داد. بنابراین، نسخه نهایی پروژه هنوز وجود ندارد.

کار مقدماتی نهایی

معرفی

بیمه پزشکی اقتصادی

بیمه سلامت مجموعه ای از انواع بیمه است که تعهد بیمه گر را به پرداخت غرامت جزئی یا کامل در قبال هزینه های اضافی بیمه شده ناشی از مراجعه بیمه شده به مؤسسات درمانی برای خدمات پزشکی فراهم می کند. در برنامه بیمه سلامت گنجانده شده است.

از نظر حقوقی، این نوع بیمه بر اساس قانونی است که مبانی حقوقی، اقتصادی و سازمانی بیمه پزشکی را برای جمعیت روسیه تعریف می کند. این قانون حق قانونی شهروندان روسیه را برای مراقبت های پزشکی تضمین می کند.

ارتباط موضوع در این واقعیت نهفته است که بیمه درمانی در فدراسیون روسیه نوعی حمایت اجتماعی از منافع جمعیت در حفاظت از سلامت است.

موضوع مطالعه- سیستم CHI در فدراسیون روسیه

موضوع مطالعه– فعالیت شرکت بیمه Ak Bars-Med LLC در سیستم CHI.

هدف از مطالعه- مطالعه ماهیت و ساختار بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه.

بر اساس هدف کار موارد زیر می باشد وظایف:

1.سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه را در نظر بگیرید و مطالعه کنید.

2.شناسایی مشارکت کنندگان اصلی در نظام بیمه اجباری سلامت و تامین مالی آن.

.فعالیت های شرکت بیمه Ak Bars-Med LLC را تجزیه و تحلیل کنید

برای حل تکالیف موارد زیر را انجام دهید روش های پژوهش: تحلیل ادبیات علمی و روش شناختی; مشاهده؛ تجزیه و تحلیل، سنتز، مقایسه.

1. مبانی نظری سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه

.1 ماهیت اقتصادی سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه

با توجه به هنر. 2 قانون فدرال 27 نوامبر 1992 شماره 4015-1 (در 21 ژوئیه 2005 اصلاح شده) "در مورد سازماندهی تجارت بیمه در فدراسیون روسیه": "بیمه رابطه ای است برای محافظت از منافع دارایی افراد و اشخاص حقوقی در صورت وقوع حوادث خاص (حوادث بیمه شده) به حساب وجوه پولی تشکیل شده از حق بیمه (حق بیمه) که پرداخت می کنند.

سیستم بیمه درمانی اجباری (CHI) یکی از اشکال حمایت اجتماعی از منافع مردم است. این بر اساس دو قانون است: "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان" و قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه".

بیمه درمانی اجباری بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی است و به همه شهروندان فدراسیون روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه بیمه پزشکی اجباری به میزان و شرایطی که مطابق با برنامه های بیمه پزشکی اجباری است، ارائه می دهد. ماده 1 قانون فدراسیون روسیه مورخ 28 ژوئن 1991 شماره 1499-1 "در مورد بیمه سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه").

هدف از بیمه پزشکی اجباری تضمین شهروندان فدراسیون روسیه، در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، دریافت مراقبت های پزشکی با هزینه وجوه انباشته و تامین مالی اقدامات پیشگیرانه است. تحت رویداد بیمه شده در بیمه سلامت، آنها نه تنها ظاهر یک بیماری را درک می کنند، بلکه واقعیت ارائه مراقبت های پزشکی برای یک بیماری را نیز درک می کنند. غرامت بیمه در اینجا به شکل پرداخت برای مراقبت های پزشکی ارائه شده به جمعیت است که شامل مجموعه ای از خدمات پزشکی خاص (تشخیص، درمان، پیشگیری) است. بیمه درمانی به هزینه کسورات از سود شرکت ها یا وجوه شخصی مردم از طریق انعقاد قراردادهای مربوطه انجام می شود. قرارداد بیمه سلامت توافقی است بین بیمه شده و سازمان بیمه سلامت. این سازمان متعهد می شود که ارائه مراقبت های پزشکی با نوع و کیفیت معین (یا سایر خدمات مطابق با برنامه های بیمه پزشکی اجباری یا داوطلبانه) را به بیمه شدگان سازماندهی و تأمین مالی کند. بیمه پزشکی در قلمرو فدراسیون روسیه در دو نوع اجباری و داوطلبانه انجام می شود. بیمه اجباری به موجب قانون و بیمه اختیاری بر اساس قراردادی که بین بیمه شده و بیمه گذار منعقد می شود انجام می شود. هر کدام از این انواع بیمه ویژگی های خاص خود را دارند.

مراقب سلامتی خود باشید و هر چه زودتر بهتر باشد. در کشورهای با اقتصاد بازار توسعه یافته، بیمه سلامت یکی از مهمترین عناصر سیستم حفظ سلامت است.

شکل 1 - موضوعات بیمه سلامت اجباری

CHI بر اساس اصول اساسی سازمانی، اقتصادی و قانونی زیر است:

جهانی بودن همه شهروندان فدراسیون روسیه، صرف نظر از جنسیت، سن، وضعیت سلامت، محل سکونت، سطح درآمد شخصی، حق دریافت خدمات پزشکی مندرج در برنامه های سرزمینی بیمه پزشکی اجباری را دارند.

کشورداری. صندوق های بیمه پزشکی اجباری متعلق به فدراسیون روسیه هستند و توسط صندوق های CHI فدرال و منطقه ای مدیریت می شوند. سازمان های بیمه تخصصی پزشکی. دولت به عنوان یک بیمه گر مستقیم برای جمعیت غیر شاغل عمل می کند و بر جمع آوری، توزیع مجدد و استفاده از صندوق های بیمه اجباری پزشکی نظارت دارد، ثبات مالی سیستم بیمه اجباری پزشکی را تضمین می کند و اجرای تعهدات را در قبال بیمه شدگان تضمین می کند.

شخصیت غیر تجاری تمام سود حاصل از عملیات CHI برای پر کردن ذخایر مالی سیستم بیمه درمانی اجباری هدایت می شود.

اجباری. مقامات اجرایی محلی و اشخاص حقوقی (موسسات، مؤسسات، سازمان ها و غیره) موظفند به میزان تعیین شده 3.6 درصد از صندوق دستمزد به صندوق CHI سرزمینی و به ترتیب معین کمک کنند و علاوه بر آن مسئولیت اقتصادی نیز بر عهده داشته باشند. نقض شرایط پرداخت در قالب بهره و / یا جریمه.

همبستگی اجتماعی و عدالت اجتماعی. همه شهروندان از حقوق مساوی برای دریافت مراقبت های پزشکی به هزینه بیمه درمانی اجباری برخوردارند. حق بیمه و پرداخت برای بیمه پزشکی اجباری برای همه شهروندان منتقل می شود، اما تقاضای منابع مالی تنها هنگام درخواست مراقبت های پزشکی انجام می شود (اصل "پرداخت سالم برای بیمار"). دامنه و حجم خدمات ارائه شده به مقدار مطلق مشارکت در CHI بستگی ندارد.

1.2 مکانیسم اجرای سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه

طبق این قانون، بیمه پزشکی اجباری در روسیه دولتی و جهانی برای مردم است. این بدان معنی است که دولت به نمایندگی از نهادهای قانونگذاری و اجرایی خود، اصول اساسی سازمان های CHI را تعیین می کند، نرخ مشارکت، دایره بیمه گران را تعیین می کند و بودجه دولتی ویژه ای را برای انباشت مشارکت برای بیمه سلامت اجباری ایجاد می کند. جهانی بودن بیمه پزشکی اجباری این است که برای همه شهروندان فرصت های تضمین شده برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی در مقادیر تعیین شده توسط برنامه های دولتی بیمه پزشکی اجباری فراهم شود.

هدف اصلی CHI جمع آوری حق بیمه و ارائه مراقبت های پزشکی به همه دسته از شهروندان با هزینه وجوه جمع آوری شده در شرایط قانونی و با مبالغ تضمین شده است. بنابراین سیستم CHI را باید از دو منظر در نظر گرفت. از یک سو، به همراه بازنشستگی، بیمه اجتماعی و بیمه بیکاری، بخشی جدایی ناپذیر از سیستم دولتی حمایت اجتماعی است. از سوی دیگر، بیمه درمانی اجباری مکانیزمی مالی برای تأمین بودجه اضافی برای تأمین مالی خدمات درمانی و پرداخت هزینه خدمات درمانی است. لازم به ذکر است که فقط مراقبت های پزشکی برای جمعیت در محدوده CHI گنجانده شده است. غرامت برای درآمد از دست رفته در طول بیماری قبلاً در چارچوب یک سیستم دولتی دیگر - بیمه اجتماعی انجام می شود و موضوع بیمه پزشکی اجباری نیست.

بر اساس برنامه اساسی در موضوعات فدراسیون روسیه، برنامه های CHI سرزمینی، حجم خدمات پزشکی ارائه شده، که نمی تواند کمتر از حجم تعیین شده توسط برنامه اصلی CHI باشد، توسعه می یابد. با این حال، در عمل، هزینه برنامه‌های سرزمینی باید بر اساس معیارهای تعیین‌شده در برنامه پایه تعیین نشود، بلکه بر اساس میزان منابع مالی جمع‌آوری‌شده توسط صندوق‌های سرزمینی برای اجرای CHI در یک قلمرو مشخص از یک نهاد تشکیل‌دهنده تعیین شود. فدراسیون روسیه.

سیستم بیمه پزشکی اجباری برای اطمینان از حقوق قانونی شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی رایگان، مندرج در ماده 41 قانون اساسی فدراسیون روسیه ایجاد شد.

بیمه سلامت نوعی حمایت اجتماعی از منافع مردم در حمایت از سلامت است.

مهمترین قانون قانونی تنظیم کننده بیمه درمانی اجباری قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" است که در سال 1991 تصویب شد. از آن لحظه، توسعه شاخه جدیدی از مراقبت های بهداشتی، پزشکی بیمه، آغاز شد.

این قانون پایه های قانونی، اقتصادی و سازمانی بیمه درمانی را برای جمعیت در فدراسیون روسیه ایجاد کرد، صندوق های بیمه سلامت اجباری را به عنوان یکی از منابع تامین مالی برای موسسات پزشکی شناسایی کرد و پایه و اساس ایجاد یک مدل بیمه برای تامین مالی مراقبت های بهداشتی را ایجاد کرد. در کشور.

بیمه پزشکی اجباری بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی است و به همه شهروندان فدراسیون روسیه فرصت های برابر برای دریافت کمک های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه بیمه پزشکی اجباری در مقدار و شرایط مربوط به برنامه های بیمه اجباری پزشکی ارائه می دهد.

برای اجرای سیاست ایالتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری شهروندان، صندوق فدرال و سرزمینی بیمه پزشکی اجباری ایجاد شده است.

صندوق های بیمه اجباری پزشکی برای تامین مالی مراقبت های پزشکی چگونه تشکیل می شوند؟

منابع مالی صندوق بیمه پزشکی اجباری از بخشی از مالیات اجتماعی یکپارچه با نرخ های تعیین شده توسط قانون فدراسیون روسیه ، بخشی از مالیات یکپارچه بر درآمد منتسب برای انواع خاصی از فعالیت ها به میزان تعیین شده توسط قانون تشکیل می شود. حق بیمه برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر شاغل که توسط مقامات اجرایی فدراسیون روسیه، دولت های محلی، با در نظر گرفتن برنامه های سرزمینی بیمه پزشکی اجباری در چارچوب بودجه های پیش بینی شده در بودجه های مربوطه برای مراقبت های بهداشتی پرداخت می شود. ، سایر درآمدهای پیش بینی شده توسط قانون فدراسیون روسیه.

منابع تامین مالی مراقبت های پزشکی

قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 29 دسامبر 2006 شماره 258-FZ "در مورد اصلاحات برخی از قوانین قانونی فدراسیون روسیه در ارتباط با بهبود تحدید اختیارات" از 1 ژانویه 2008 فهرستی را مشخص می کند. انواع مراقبت های پزشکی که در چارچوب تضمین های دولتی به شهروندان ارائه می شود. در حال حاضر این شامل مراقبت های بهداشتی اولیه، مراقبت های پزشکی اورژانس، مراقبت های پزشکی اورژانسی، از جمله تخصصی (بهداشتی و هوایی)، مراقبت های پزشکی تخصصی، از جمله فناوری پیشرفته است. قانون منابع مالی را مشخص می کند.

بیمه پزشکی اجباری هزینه مراقبت های پزشکی ارائه شده مطابق با برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه را پرداخت می کند که بخشی جدایی ناپذیر از برنامه ضمانت دولتی است و مراقبت های بهداشتی اولیه، مراقبت های پزشکی تخصصی (به استثنای فناوری های پیشرفته) و همچنین تهیه داروهای لازم مطابق با قانون فدراسیون روسیه در موارد بیماری (به استثنای بیماری های مقاربتی، سل، عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی)، جراحات، مسمومیت ها، ناهنجاری های مادرزادی (ناهنجاری ها)، بدشکلی ها و بیماری های کروموزومی. ، در دوران بارداری، زایمان، دوره پس از زایمان، سقط جنین، شرایط فردی که در دوران پری ناتال در کودکان رخ می دهد.

با هزینه تخصیص بودجه بودجه فدرال تأمین می شود:

1.مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده در موسسات پزشکی فدرال، که لیست آنها توسط دستگاه اجرایی مجاز توسط دولت فدراسیون روسیه تایید شده است.

2.مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته ارائه شده در سازمان های پزشکی مطابق با وظایف ایالتی، به روشی که توسط وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه تعیین می شود.

.مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط قوانین فدرال برای دسته های خاصی از شهروندان، مطابق با وظایف ایالتی تشکیل شده و به روشی که توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود.

.اقدامات اضافی برای توسعه جهت پیشگیرانه مراقبت های پزشکی (معاینه پزشکی یتیمان و کودکان در شرایط دشوار زندگی در موسسات ثابت، معاینه پزشکی اضافی شهروندان شاغل، ایمن سازی شهروندان، تشخیص زودهنگام بیماری های خاص) مطابق با قانون فدراسیون روسیه؛

5.مراقبت های پزشکی اضافی ارائه شده توسط پزشکان عمومی منطقه، پزشکان اطفال منطقه، پزشکان عمومی (پزشکان خانواده)، پرستاران ناحیه پزشکان عمومی منطقه، پرستاران منطقه پزشکان اطفال منطقه، پرستاران پزشکان عمومی (پزشکان خانواده) مؤسسات ایالتی فدرال تحت صلاحیت فدرال آژانس پزشکی و بیولوژیکی؛

6.مراقبت‌های پزشکی اضافی توسط پزشکان عمومی منطقه، پزشکان اطفال منطقه، پزشکان عمومی (پزشکان خانواده)، پرستاران منطقه پزشکان عمومی منطقه، پرستاران منطقه پزشکان اطفال منطقه، پرستاران پزشکان عمومی (پزشکان خانواده) مؤسسات مراقبت‌های بهداشتی، شهرداری‌های ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی اولیه ( و در غیاب آنها - توسط موسسات بهداشتی مربوطه نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه) مشروط به قرار دادن دستور شهرداری برای ارائه مراقبت های بهداشتی اولیه در این موسسات.

.مراقبت های پزشکی اورژانسی و همچنین مراقبت های بهداشتی اولیه و مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده توسط موسسات ایالتی فدرال وابسته به آژانس پزشکی و بیولوژیکی فدرال، کارکنان سازمان های موجود در لیست سازمان های صنایع خاص با شرایط کاری به خصوص خطرناک، و همچنین جمعیت تشکل های اداری-سرزمینی بسته، شهرهای علمی فدراسیون روسیه، سرزمین هایی با عوامل فیزیکی، شیمیایی و بیولوژیکی خطرناک برای سلامت انسان، به استثنای هزینه های تامین شده از بودجه بیمه پزشکی اجباری.

.فرآورده‌های دارویی در نظر گرفته شده برای درمان بیماران مبتلا به نئوپلاسم‌های بدخیم لنفوئیدی، خونساز و بافت‌های مرتبط، فیبروز کیستیک، کوتولگی هیپوفیز، بیماری گوچر، مولتیپل اسکلروزیس و همچنین پس از پیوند اعضا و (یا) بر اساس فهرست داروهای تایید شده توسط دولت فدراسیون روسیه.

لازم به ذکر است که ارائه خدمات پزشکی با فناوری پیشرفته به شهروندان با هزینه بودجه فدرال مطابق با وظیفه ایالتی تعیین شده و به روشی که توسط دستگاه اجرایی مجاز توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود انجام می شود. هر یک، صرف نظر از شکل مالکیت و سطح تابعیت، سازمان های پزشکی تخصصی. مطابق با قسمت 6 ماده 51 قانون فدرال شماره 326-FZ مورخ 29 نوامبر 2010 "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، ارائه مالی مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته با هزینه بیمه پزشکی اجباری انجام می شود. از 1 ژانویه 2015.

طبق قسمت 5 ماده 51 قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، ارائه مالی مراقبت های پزشکی اورژانسی (به استثنای موارد تخصصی (بهداشتی و هوایی) مراقبت های فوریت های پزشکی) با هزینه بیمه پزشکی اجباری با 1 ژانویه 2013 انجام می شود. روش انتقال اعتبارات بودجه از بودجه سیستم بودجه فدراسیون روسیه به بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری برای تامین مالی مراقبت های پزشکی اضطراری (به استثنای مراقبت های فوری پزشکی تخصصی (بهداشتی و هوایی)) است. توسط قانون فدرال تعیین شده است، که نرخ حق بیمه را برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر کار تعیین می کند.

هزینه های بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه شامل موارد زیر است:

مراقبت های پزشکی تخصصی (بهداشتی و هوایی) فوریت های پزشکی. مراقبت های پزشکی تخصصی ارائه شده در داروخانه های انکولوژیک (از نظر نگهداری)، درماتولوژیک و مقاربتی، ضد سل، داروخانه های نارکولوژی و سایر موسسات پزشکی تخصصی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که در فهرست موسسات بهداشتی مورد تایید وزارت بهداشت قرار دارند. بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه در صورت ابتلا به بیماری ها، بیماری های مقاربتی، سل، عفونت HIV و سندرم نقص ایمنی اکتسابی، اختلالات روانی و رفتاری، از جمله موارد مرتبط با استفاده از مواد روانگردان.

مراقبت های پزشکی با فناوری پیشرفته ارائه شده در موسسات پزشکی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه علاوه بر وظیفه ایالتی، به روشی که توسط وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه تعیین می شود.

داروها بر اساس:

1.با فهرستی از گروه‌های جمعیتی و دسته‌بندی بیماری‌ها که در درمان سرپایی آن‌ها داروها و فرآورده‌های پزشکی با تجویز پزشکان به‌طور رایگان توزیع می‌شود، از جمله تهیه داروهایی که برای بیماران هموفیلی، فیبروز کیستیک، کوتولگی هیپوفیز در نظر گرفته شده است. بیماری گوچر، نئوپلاسم های بدخیم لنفوئید، خونساز و مرتبط با بافت ها، مولتیپل اسکلروزیس، و همچنین پس از پیوند اعضا و (یا) بافت ها، با در نظر گرفتن داروهای ارائه شده در لیست تایید شده توسط دولت فدراسیون روسیه. ;

2.با لیست گروه های جمعیتی که در درمان سرپایی آنها با تجویز پزشکان با تخفیف 50 درصدی از قیمت رایگان داروها توزیع می شود.

.با هزینه تخصیص بودجه بودجه های محلی، به استثنای شهرداری ها، کمک های پزشکی به جمعیت آنها، مطابق با قوانین فدراسیون روسیه، توسط موسسات ایالتی فدرال زیرمجموعه آژانس فدرال پزشکی و بیولوژیکی ارائه می شود. ارائه شده است:

.آمبولانس، به استثنای تخصصی (بهداشتی و هوایی)؛

.مراقبت های اولیه بهداشتی برای شهروندان مبتلا به بیماری های مقاربتی، سل، اختلالات روانی و رفتاری، از جمله موارد مرتبط با استفاده از مواد روانگردان ارائه می شود.

مطابق با قوانین فدراسیون روسیه، هزینه های بودجه مربوطه شامل تهیه داروها و وسایل دیگر، دستگاه های پزشکی، آماده سازی ایمونوبیولوژیک و ضد عفونی کننده ها، خون اهدایی و اجزای آن است.

علاوه بر این، با هزینه سرمایه گذاری های بودجه ای بودجه فدرال، بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه و بودجه های محلی، مراقبت های پزشکی و سایر خدمات طبق روال تعیین شده در موسسات پزشکی موجود در نامگذاری مراقبت های بهداشتی ارائه می شود. مؤسسات تأیید شده توسط وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه، و همچنین در سازمان های پزشکی که در اجرای برنامه منطقه ای CHI شرکت نمی کنند.

چه کسی وجوه CHI را مدیریت می کند.

صندوق های بیمه پزشکی اجباری توسط صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال و صندوق های بیمه پزشکی اجباری منطقه ای مدیریت می شوند که بر اساس "مقررات صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال" و "مقررات مربوط به صندوق بیمه پزشکی اجباری منطقه ای" ایجاد شده اند. مصوبه شورای عالی فدراسیون روسیه به شماره 4543-1 مورخ 24 فوریه 93.

مقررات مربوط به صندوق های بیمه سلامت اجباری مبتنی بر ساختار قانونی است که تجربه جهانی را در مؤثرترین محافظت از بودجه عمومی در برابر سوء استفاده از آنها در نظر می گیرد. ایجاد صندوق های بیمه اجباری پزشکی این امکان را فراهم می کند که شرایط مالی برای حفظ مراقبت های پزشکی رایگان برای شهروندان فراهم شود.

تامین مالی سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه.

شکل 1- جریان های مالی در نظام بیمه اجباری سلامت

منابع مالی سیستم بیمه پزشکی اجباری دولتی با هزینه پرداخت های اجباری هدفمند بیمه گذاران تشکیل می شود:

از بودجه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، وجوه برای بیمه پزشکی اجباری برای جمعیت غیر شاغل (کودکان، دانش آموزان، دانشجویان، بازنشستگان، بیکاران و غیره) کسر می شود. نهادهای دولتی در مناطق مسئول پرداخت هستند.

کارفرمایان پرداخت کنندگان حق بیمه اجباری بیمه درمانی برای شهروندان شاغل هستند. نرخ حق بیمه در سطح فدرال تعیین می شود. تا سال 1380 معادل 3.6 درصد دستمزد بیمه شدگان بوده است. از تاریخ 01/01/2002، حق بیمه برای بیمه سلامت اجباری شهروندان شاغل در مالیات اجتماعی یکپارچه گنجانده شده است، که همچنین شامل مشارکت کارفرمایان به صندوق بازنشستگی و صندوق بیمه اجتماعی است.

برای محاسبه نرخ مالیات (کمک به بیمه اجباری درمان) از مقیاس به اصطلاح رگرسیون استفاده می کنند که بر اساس آن رویه تعیین پایه مالیاتی برای هر کارمند تغییر می کند. این اندازه سازمان (شرکت)، درآمد کارمند و غیره را در نظر می گیرد. با این حال، برای اکثر کارگران با درآمد متوسط ​​تا 100000 روبل. در سال، کسورات بیمه پزشکی اجباری بدون تغییر باقی ماند: 3.6٪ از دستمزد - 3.4٪ - به صندوق سرزمینی و 0.2٪ به صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال.

شکل 3- پویایی سهم دارایی های سازمان ها و حق بیمه

سازمان های پزشکی بیمه هزینه ارائه مراقبت های پزشکی (تحت برنامه CHI) به بیمه شدگان را که توسط موسسات پزشکی فعال در سیستم CHI ارائه می شود، پرداخت می کنند.

در حال حاضر روش های مختلفی برای پرداخت هزینه خدمات پزشکی استفاده می شود.

برای پرداخت هزینه های درمان در بیمارستان ها:

1)پرداخت با توجه به برآورد هزینه؛

2)میانگین هزینه یک بیمار تحت درمان؛

)برای بیمار تحت درمان بر اساس گروه های بالینی و آماری (CSG) یا استانداردهای پزشکی و اقتصادی (MES)؛

)بر اساس تعداد روزهای خواب؛

پرداخت هزینه درمان در کلینیک های سرپایی توسط:

)با توجه به برآورد هزینه؛

2)با توجه به میانگین سرانه استاندارد؛

)برای خدمات فردی؛

)برای بیمار تحت درمان؛

)روش پرداخت ترکیبی

در حال حاضر سیستم یکپارچه پرداخت خدمات پزشکی در سیستم CHI وجود ندارد. این وضعیت برای دوره انتقالی در سازمان CHI معمول است. امروزه کارشناسان پرداخت به بیمار درمان شده را موثرترین راه برای پرداخت هزینه خدمات پزشکی می دانند. پرونده درمان تمام شده .

رویه معرفی بیمه پزشکی اجباری در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه نشان می دهد که در حال حاضر امکان دستیابی به انطباق کامل سیستم های منطقه ای عملکرد بیمه پزشکی اجباری با الزامات قانون وجود ندارد.

1.3 شرکت کنندگان اصلی در سیستم بیمه سلامت اجباری

بیمه درمانی اجباری نوعی بیمه اجتماعی اجباری است که سیستمی از اقدامات قانونی، اقتصادی و سازمانی است که توسط دولت ایجاد می شود تا در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده تضمین ارائه رایگان خدمات پزشکی به بیمه شده را تضمین کند. هزینه بیمه پزشکی اجباری در برنامه سرزمینی بیمه پزشکی اجباری و در مواردی که توسط این قانون فدرال در چارچوب برنامه اساسی بیمه پزشکی اجباری تعیین شده است.

موضوعات بیمه سلامت عبارتند از: بیمه شدگان، بیمه شدگان و صندوق فدرال.

افراد بیمه شده شهروندان فدراسیون روسیه، اتباع خارجی مقیم دائم یا موقت در فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت (به استثنای متخصصان بسیار ماهر و اعضای خانواده آنها مطابق با قانون فدرال 25 ژوئیه 2002 شماره فدراسیون روسیه هستند. ")، و همچنین افرادی که طبق قانون فدرال "در مورد پناهندگان" مستحق مراقبت پزشکی هستند (به پیوست 4 مراجعه کنید):

) کار تحت قرارداد کار یا قرارداد قانون مدنی که موضوع آن انجام کار، ارائه خدمات و همچنین طبق توافق نامه سفارش نویسنده یا موافقت نامه مجوز است.

) که اعضای خانوارهای دهقانی (کشاورز) هستند.

) شهروندان غیر شاغل:

ز) سایر شهروندانی که تحت قرارداد کار کار نمی کنند و در بند "الف" - "ه" این بند مشخص نشده اند، به استثنای پرسنل نظامی و افرادی که در سازمان مراقبت های پزشکی با آنها برابری می کنند (به پیوست 4 مراجعه کنید).

بیمه گذاران:

ب) سازمان ها؛

6) کارآفرینان فردی که در مشاغل خصوصی، دفاتر اسناد رسمی، وکلا مشغول هستند.

بیمه گران شهروندان غیر شاغل ذکر شده در بند 5 مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه هستند که توسط بالاترین مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مجاز هستند. این بیمه گذاران پرداخت کننده حق بیمه بیمه اجباری درمان افراد غیر شاغل هستند.

صندوق فدرال

بیمه گر بیمه اجباری درمانی صندوق فدرال به عنوان بخشی از اجرای برنامه پایه بیمه درمانی اجباری است.

صندوق فدرال یک سازمان غیرانتفاعی است که توسط فدراسیون روسیه مطابق با این قانون فدرال برای اجرای سیاست های دولتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری ایجاد شده است.

اعضای سیستم CHI:

) صندوق های سرزمینی.

صندوق های سرزمینی سازمان های غیرانتفاعی هستند که توسط نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مطابق با قانون فدرال شماره 326-FZ مورخ 29 نوامبر 2010 "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه" (از این پس به عنوان قانون فدرال شناخته می شود) ایجاد شده اند. اجرای سیاست دولتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

انجام دادن:

آ) اختیارات معین بیمه گر از نظر اجرای برنامه های سرزمینی بیمه پزشکی اجباری در چارچوب برنامه اساسی بیمه پزشکی اجباری مطابق با این قانون فدرال.

ب) مدیریت وسایل بیمه پزشکی اجباری در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، که برای تضمین ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به بیمه شدگان در چارچوب برنامه های بیمه پزشکی اجباری و به منظور اطمینان از پایداری مالی بیمه پزشکی اجباری طراحی شده است. در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

صندوق سرزمینی اختیارات بیمه گر زیر را اعمال می کند:

.در توسعه برنامه های سرزمینی تضمین های دولتی برای ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به شهروندان و تعیین تعرفه های پرداخت هزینه مراقبت های پزشکی در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه شرکت می کند.

2.وجوه بیمه پزشکی اجباری را جمع آوری می کند و آنها را مدیریت می کند ، برای اجرای برنامه های سرزمینی بیمه پزشکی اجباری در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه حمایت مالی می کند ، از ذخایر تشکیل می دهد و استفاده می کند تا از ثبات مالی بیمه پزشکی اجباری اطمینان حاصل شود به روشی که توسط آن تعیین شده است. صندوق فدرال؛

.تضمین حقوق شهروندان در زمینه بیمه پزشکی اجباری، از جمله با نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی، اطلاع رسانی به شهروندان در مورد روش تضمین و حمایت از حقوق آنها مطابق با این قانون فدرال.

.اعمال کنترل بر استفاده از صندوق های بیمه اجباری پزشکی توسط سازمان های پزشکی بیمه و سازمان های پزشکی، از جمله انجام بازرسی و ممیزی.

.سوابق شخصی اطلاعات مربوط به افراد بیمه شده و سوابق شخصی اطلاعات مربوط به مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شدگان را مطابق با قوانین فدراسیون روسیه جمع آوری و پردازش می کند.

صندوق سرزمینی در محل ارائه مراقبت های پزشکی پرداخت هایی را برای مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شدگان در خارج از قلمرو موضوع فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه پزشکی اجباری صادر شده است، به میزان تعیین شده توسط برنامه اصلی اجباری پرداخت می کند. بیمه درمانی حداکثر تا 25 روز از تاریخ تسلیم قبض پزشکی سازمان با در نظر گرفتن نتایج کنترل بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت‌های پزشکی. صندوق سرزمینی موضوع فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه پزشکی اجباری صادر شده است، حداکثر ظرف 25 روز از تاریخ دریافت صورتحساب ارائه شده توسط سازمان، وجوه را به صندوق سرزمینی در محل مراقبت های پزشکی بازپرداخت می کند. صندوق سرزمینی در محل مراقبت های پزشکی، مطابق با تعرفه های پرداخت برای مراقبت های پزشکی، ایجاد شده برای سازمان پزشکی ارائه دهنده مراقبت های پزشکی، با در نظر گرفتن نتایج کنترل بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی

بیمه سازمان های درمانی فعال در زمینه بیمه های اجباری درمان.

سازمان‌های پزشکی بیمه (IMO) که دارای مجوز صادر شده توسط نهاد اجرایی فدرال برای اجرای وظایف کنترل و نظارت در زمینه فعالیت‌های بیمه هستند. ویژگی های صدور مجوز فعالیت های سازمان های پزشکی بیمه توسط دولت فدراسیون روسیه تعیین می شود.

انجام دادن:

آ) برخی از اختیارات بیمه گر مطابق با قانون فدرال و توافق نامه تأمین مالی بیمه نامه پزشکی اجباری منعقد شده بین صندوق سرزمینی و سازمان پزشکی بیمه.

ب) فعالیت های خود را در زمینه بیمه اجباری سلامت بر اساس توافق نامه حمایت مالی از بیمه اجباری پزشکی، موافقت نامه ای برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه های پزشکی اجباری، منعقد شده بین یک سازمان پزشکی بیمه و یک سازمان پزشکی.

برای اجرای کاملتر وظایف مندرج در پیش نویس قانون پیشنهادی، لازم است چارچوب قانونی و نظارتی سطوح فدرال و منطقه ای در سیستم مراقبت های بهداشتی و تامین مالی آن هماهنگ شود. سیستم کنترل مالی نیز باید بهبود یابد و سیستم گزارش دهی کارآمد شود. در نهایت، مکانیسم‌های داوری و میانجی‌گری باید برای حل و فصل موقعیت‌های تعارض بین شهروندان بیمه‌شده، سازمان‌های بیمه سلامت اجباری و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی ایجاد شود.

شماره دستورالعمل‌ها سال‌های اجرا نتایج مورد انتظار فدراسیون‌هایی که قراردادهای چندجانبه منعقد خواهند کرد. تضمین دسترسی برابر شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی در چارچوب برنامه اساسی CHI. تضمین شفافیت جریان های مالی و استفاده منطقی از منابع نظام بیمه اجباری پزشکی؛ ایجاد یک سیستم واحد حسابداری شخصی با تشکیل حساب های شخصی فردی. تعیین نرخ حق بیمه واحد برای شهروندان غیر شاغل به میزانی که تضمین کننده اجرای تعهدات دولت تحت برنامه بیمه پزشکی اجباری اولیه برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان است؛ در 25 نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که وارد شده اند. موافقت نامه های چندجانبه در مورد تأمین مالی مشترک جمعیت غیرکار؛ 2005 در 47 نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه فدراسیون روسیه که توافق نامه های چند جانبه در مورد تأمین مالی مشترک از جمعیت غیرکار منعقد کرده اند؛ 2006 در 69 نهاد تشکیل دهنده روسیه. فدراسیون روسیه که توافق نامه های چند جانبه را در مورد تأمین مالی مشترک جمعیت غیرکار منعقد کرده است؛ در مورد بهینه سازی شبکه سازمان های پزشکی. 2004-2008. فن آوری های جایگزین، پروفیل مجدد. کاهش و معرفی مجدد حدود 15 درصد از بیمارستان های ناکارآمد با افزایش شاخص تأمین تخت به ازای هر 100000 نفر جمعیت در سال های 2004-2006 از 110-113. در 2007-2008 - تا 90-100 و تا سال 2010 تا 80-85 تخت. تبدیل وضعیت بخش قابل توجهی از موسسات پزشکی به سازمان های غیرانتفاعی دولتی (شهرداری)، سازمان های غیرانتفاعی مستقل. این امکان تغییر از سیستم هدایت بودجه برای نگهداری از امکانات بهداشتی را به پرداخت هزینه مراقبت های پزشکی برای یک بیمار خاص ممکن می کند. شکل‌گیری تدریجی فضای رقابتی، منطقی‌سازی هزینه‌ها و بهبود کیفیت خدمات، تضمین در دسترس بودن مراقبت‌های پزشکی با کیفیت برای همه شهروندان کشور تغییر شکل سازمانی و قانونی بخش اصلی نهادهای دولتی (شهری) 2005-20074 . بهبود کارایی ساختاری سیستم مراقبت های بهداشتی، ایجاد و پیاده سازی سیستم فناوری های جایگزین بیمارستان. تغییر ساختار هزینه در مراقبت های بهداشتی با تغییر در مراقبت های سرپایی 2004-2010 این امکان را فراهم می کند: کاهش حجم مراقبت های بستری در سال های 2005-2006 3-5٪، در 2007-2008 10-15٪، در سال 2009 -2010 تا 30 – 35 درصد؛ افزایش حجم مراقبت های سرپایی برای مراحل فوق به ترتیب 5-9٪. 18-26٪؛ تا 55 درصد، با توزیع مجدد منابع مالی برای این نوع مراقبت‌های پزشکی. تمایز تخت های بیمارستانی بسته به شدت درمان و فرآیند تشخیصی 5. معرفی تدریجی استانداردهای پزشکی و اقتصادی در سیستم جدید بیمه اجباری پزشکی، هزینه برنامه CHI را بهینه می کند. محاسبه مجدد مرحله ای برنامه های CHI به عنوان استانداردهای پزشکی و اقتصادی معرفی شده است. کارایی و شفافیت استفاده از منابع مالی سیستم MHI 6. توسعه مراقبت های بهداشتی اولیه 2004-2008 معرفی شیوه های پزشکی عمومی (پزشک خانواده) توسعه مراقبت های بهداشتی 7. معرفی مکانیسم های جدید برای ترکیب اختیاری و داوطلبانه بیمه درمانی اجباری 2006-2007 جذب منابع مالی اضافی برای پرداخت خدمات پزشکی 8. انتقال مزایای ارائه دارو برای گروه های خاصی از جمعیت به کمک های اجتماعی هدفمند 2005-2006 کاهش هزینه های بودجه .انتقال به سیستم دستورات دولتی و شهرداری برای ارائه مراقبت های پزشکی توسط سازمان های مراقبت های بهداشتی به جمعیت در بخش بودجه برنامه ضمانت های دولتی 2005-2008. سازمان های mi ارتقای بهره وری استفاده از منابع مالی، مادی و نیروی کار، ایجاد فضای رقابتی 11. معرفی روش های نوین دستمزد کارکنان پزشکی 1384-1384 تبدیل موسسات پزشکی به سایر اشکال سازمانی و قانونی باعث افزایش دستمزد پزشکان می شود. کارگران 12. توسعه بخش خدمات پولی در مراقبت های بهداشتی 2004-2007 ایجاد شرایط مساعد برای افزایش حجم و توسعه بازار خدمات پزشکی با فناوری پیشرفته. مشارکت شهروندان در تأمین مالی مشترک پزشکی

2. جنبه های کاربردی اجرای سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه به عنوان مثال شرکت بیمه LLC "AK Bars-Med"

2.1 شرح مختصری از شرکت بیمه Ak Bars-Med LLC

شرکت بیمه AK BARS-Med LLC در سال 2004 تاسیس شد. فعالیت های اصلی بیمه پزشکی اجباری و داوطلبانه است. سرمایه مجاز شرکت 150 میلیون روبل است. از سال 2004، بیش از 3.2 میلیون نفر سلامت خود را به شرکای شرکت - سازمان های پزشکی شرکت کننده در اجرای برنامه CHI منطقه ای در جمهوری تاتارستان سپرده اند.

45 شعبه و نمایندگی این شرکت با موفقیت در تمام مناطق اداری جمهوری تاتارستان فعالیت می کنند.

شرکت بیمه با کلیه مؤسسات پزشکی و پیشگیرانه جمهوری تاتارستان که در اجرای برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی در جمهوری تاتارستان مشارکت دارند، قرارداد بسته و همکاری می کند.

وظایف اصلی شرکت بیمه عبارتند از:

1)صدور بیمه نامه های پزشکی اجباری برای بیمه شدگان مقیم جمهوری تاتارستان.

2)انعقاد قرارداد با سازمان های پزشکی برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری.

)کنترل حجم، شرایط، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی مطابق با شرایط قرارداد. انجام بازرسی های برنامه ریزی شده از کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شده (در LLC IC AK BARS-Med رویکرد جدیدی برای ارزیابی کیفیت خدمات پزشکی با روش فناوری خودکار برای بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی (ATE KMP ) برای پروفایل های مختلف پزشکی معرفی شده است). انجام بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده (ECMP) بر اساس درخواست های کتبی شهروندان بیمه شده. عمدتاً در دو مورد انجام می شود: هنگام حل مسائل مربوط به بازپرداخت هزینه های غیر منطقی شهروندان در طول دوره تشخیص و درمان آنها در بیمارستان و در صورت وجود شکایت در مورد کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده به شهروندان در یک موسسه پزشکی.

)حمایت از حقوق و منافع بیمه شده: کمک به بیمه شده در حل مشکلات ناشی از دریافت خدمات پزشکی در مؤسسات پزشکی شرکت کننده در اجرای برنامه منطقه ای بیمه پزشکی اجباری جمهوری تاجیکستان؛

)مشاوره و رفع سریع مشکلات ناشی از دریافت خدمات درمانی شهروندان بیمه شده در سامانه بیمه اجباری پزشکی از طریق تماس شبانه روزی.

)انعقاد قراردادهای داوطلبانه بیمه درمانی با صدور بیمه نامه های پزشکی؛

)انعقاد قرارداد برای ارائه خدمات پزشکی، بهداشتی و اجتماعی به شهروندان تحت بیمه پزشکی داوطلبانه با هر موسسه پزشکی و سایر موسسات.

متخصصان شرکت بیمه به منظور پاسخگویی به نیازهای شهروندان بیمه شده در روش های درمانی موثر، تعدادی برنامه بیمه درمانی داوطلبانه را تدوین کرده اند. قراردادهایی با کلینیک های خصوصی، مؤسسات پزشکی پیشرو در روسیه، نزدیک و دور خارج از کشور منعقد شده است.

این شرکت با موفقیت یک سرویس تخصصی قدرتمند را اجرا می کند - 120 پزشک آزاد کارشناس از بالاترین رده در تخصص های مختلف پزشکی به طور منظم بررسی های کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده را انجام می دهند.

شرکت بیمه "AK BARS-Med" عضو اتحادیه سراسر روسیه بیمه گران، اتحادیه بین منطقه ای بیمه گران پزشکی، اتحادیه بیمه گران تاتارستان است.

در سال 2008 ، شرکت بیمه "AK BARS-Med" در نامزدی "بهترین شرکت پزشکی" - نامزد جایزه ملی ولگا در زمینه بیمه "چتر نقره ای" برنده جایزه شد.

در سال 2010، او نامزد شده و برنده این نامزدی می شود

"بهترین شرکت بیمه درمانی"

در سال 2011 نیز نامزد دریافت عنوان "بهترین شرکت بیمه منطقه ای 2011" شد.

در حال حاضر، AK BARS-Med LLC دارای پتانسیل خوب، منابع انسانی، مالی و اداری قابل توجهی است. این شرکت از اعتبار بالایی نزد سهامداران، شرکا و مشتریان خود برخوردار بوده و به صورت پویا در حال توسعه است.

طبق نتایج سال 2013، LLC AK BARS-Med با جمع آوری حق بیمه به مبلغ 86 میلیون روبل، رتبه 251 را در بخش بیمه پزشکی کسب کرد.

محیط اقتصادی که گروه در آن فعالیت می کند جمهوری تاتارستان یک منطقه کمک کننده بزرگ، مرکز صنعتی، تجاری، فرهنگی و علمی است. بسیاری از شرکت های صنعتی در قلمرو جمهوری فعالیت می کنند و تجارت توسعه یافته است. همه اینها پیش نیازهایی را برای وجود بازار خدمات بیمه ای در حال توسعه به سرعت ایجاد می کند. لازم به ذکر است که بازار بیمه جمهوری تاتارستان در میان 14 منطقه روسیه که در منطقه فدرال ولگا قرار دارد، توسعه یافته ترین است. برای چندین سال، بازار بیمه جمهوری یک رهبر مطمئن در منطقه فدرال ولگا بوده است. یکی از شاخص های عینی توسعه بازار بیمه، میزان حق بیمه جمع آوری شده است.

شاخص های اقتصادی تاتارستان در پایان سال 2014 حاکی از پیشرفت موفقیت آمیز این جمهوری است. بنابراین، تولید ناخالص منطقه با رشد 2.3 درصدی به 1.520 تریلیون رسید. روبل

در سال 2014، گردش مالی تجارت خارجی جمهوری تاتارستان بالغ بر 26 میلیارد دلار آمریکا برآورد شده است که 102.3 درصد افزایش یافته است. بر اساس برآوردها، گردش تجارت بین منطقه ای جمهوری تاتارستان بالغ بر 600 میلیارد روبل خواهد بود که افزایش 112 درصدی را نشان می دهد.

حقایق فوق گواه جذابیت سرمایه گذاری تاتارستان برای توسعه تجارت بیمه است.

بازار بیمه منطقه جزء زیرمجموعه اقتصاد منطقه است. تقاضای بالقوه خدمات بیمه، چه در بین اشخاص حقیقی و چه حقوقی، با توجه به پتانسیل اجتماعی و اقتصادی منطقه تعیین می شود. بنابراین، جمعیت منطقه تصوری از حجم احتمالی توسعه بازار بیمه می دهد، سهم جمعیت شهری به طور غیرمستقیم منعکس کننده درجه درک انواع جدید بیمه توسط جمعیت، سطح متوسط ​​درآمد در هر است. سرانه هنگام برنامه ریزی توسعه انواع داوطلبانه بیمه در نظر گرفته می شود، حجم تولید صنعتی سطح منافع دارایی و غیره را مشخص می کند. .

شرکت تحت یک قرارداد بیمه پزشکی اجباری درآمد دریافت می کند که به عنوان یک قرارداد خدمات طبقه بندی می شود، زیرا حاوی ریسک بیمه قابل توجهی نیست. طبق توافق نامه منعقد شده با صندوق بیمه اجباری پزشکی سرزمینی (از این پس به عنوان TFOMS نامیده می شود)، LLC IC AK BARS-Med در برنامه بیمه پزشکی اجباری شرکت می کند تا به شهروندان فدراسیون روسیه خدمات پزشکی رایگان را با کمک یک تعداد بیمه گذاران تعیین شده شرکت پیش پرداخت را از TFOMS دریافت می کند و به نوبه خود برای خدمات ارائه شده توسط این مؤسسات تحت برنامه TFOMS به مؤسسات پزشکی پیش پرداخت می کند. وجوه هدف دریافت شده از TFOMS، اما در تاریخ گزارش به مؤسسات پزشکی منتقل نشده است، به عنوان بدهی برای تأمین مالی هدفمند تحت بیمه پزشکی اجباری منعکس می شود. برای این خدمات، شرکت پورسانتی دریافت می کند که در صورت تلفیقی درآمد جامع به عنوان بخشی از درآمد کمیسیون از بیمه سلامت اجباری منعکس می شود.

ذخیره حق بیمه به دست نیامده

اندوخته حق بیمه به دست نیامده به میزان قسمتی از حق بیمه تعلق گرفته در قرارداد بیمه مربوط به باقیمانده مدت قرارداد بیمه از تاریخ گزارش ایجاد می شود و بر اساس مبلغ به نسبت باقیمانده مدت قرارداد محاسبه می شود. حق بیمه ناخالص تعلق گرفته، یعنی بدون احتساب هزینه های اکتساب.

بیمه سلامت اجباری.

خدمات پزشکی رایگان تحت سیاست CHI:

مراقبت های پزشکی اورژانسی (آمبولانس).

مراقبت های سرپایی، از جمله انجام اقدامات برای تشخیص و درمان بیماری ها در کلینیک، در منزل و در بیمارستان روزانه، در صورت لزوم، ارائه مراقبت های اورژانسی در تعطیلات آخر هفته و تعطیلات (دارو برای درمان سرپایی در برنامه CHI گنجانده نشده است. ).

کمک ثابت برای:

)بیماری های حاد و تشدید بیماری های مزمن، مسمومیت ها، صدمات نیازمند مراقبت های ویژه، نظارت شبانه روزی پزشکی و ایزوله سازی بیمار بر اساس اندیکاسیون ها.

)آسیب شناسی بارداری، زایمان، سقط جنین.

)بستری شدن برنامه ریزی شده به منظور درمان و توانبخشی، که نیاز به نظارت شبانه روزی پزشکی دارد، در بیمارستان ها، بخش ها و بخش های مراقبت روزانه.

مراقبت های پزشکی با تکنولوژی بالا، که شامل مجموعه ای از خدمات پزشکی و تشخیصی است که در یک بیمارستان با استفاده از فناوری های پیچیده و منحصر به فرد پزشکی انجام می شود.

آموزش بهداشتی و بهداشتی جمعیت، اقدامات تشخیصی، پیشگیری، توانبخشی پزشکی.

تحت خط مشی CHI شامل خدمات پزشکی رایگان نمی شود:

تشخیص، معاینات، روش ها، مشاوره های انجام شده در خانه (به استثنای افرادی که به دلایل بهداشتی نمی توانند به موسسات پزشکی مراجعه کنند).

انجام، به ابتکار شخصی شهروندان، مشاوره با متخصصان، معاینات و معاینات پزشکی، پشتیبانی پزشکی برای رویدادهای خصوصی.

بستری شدن در تخت اختصاصی. خدمات اضافی، اقامت در اتاق سوپریور، پست انفرادی کارمند پزشکی، مراقبت و غذای اضافی، تلفن، تلویزیون و غیره.

درمان و معاینه یک بیماری همزمان در صورت عدم تشدید که بر شدت سیر بیماری زمینه ای تأثیر نمی گذارد.

معاینه، درمان، مشاهده در منزل (به استثنای مواردی که بیمار به دلایل بهداشتی و ماهیت بیماری قادر به مراجعه به یک موسسه پزشکی نباشد).

خدمات پزشکی ناشناس (به استثنای مواردی که توسط قانون فدراسیون روسیه ارائه شده است).

انجام واکسیناسیون های پیشگیرانه به درخواست شهروندان (به استثنای واکسیناسیون های انجام شده تحت برنامه های دولتی).

درمان آسایشگاهی – استراحتی (به استثنای درمان کودکان و درمان در آسایشگاه های تخصصی).

خدمات آرایشی و بهداشتی.

خدمات هومیوپاتی

پروتزهای دندانی (به استثنای افرادی که در قانون فعلی برای آنها پیش بینی شده است).

درمان آسیب شناسی جنسی.

حقوق شهروندی در زمینه CHI:

طبق قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، بیمه شدگان حق دارند:

ارائه خدمات پزشکی رایگان به آنها توسط سازمان های پزشکی در صورت بروز حادثه بیمه شده:

آ) در سراسر قلمرو فدراسیون روسیه به میزان تعیین شده توسط برنامه اصلی بیمه پزشکی اجباری.

ب) در قلمرو موضوع فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه پزشکی اجباری صادر شده است، به میزان تعیین شده توسط برنامه سرزمینی بیمه پزشکی اجباری.

انتخاب سازمان پزشکی بیمه با ارائه درخواست به روشی که در قوانین بیمه اجباری پزشکی مقرر شده است.

جایگزینی سازمان پزشکی بیمه ای که شهروند قبلاً در آن بیمه شده است، یک بار در طول سال تقویمی حداکثر تا 1 نوامبر، یا اغلب در صورت تغییر محل سکونت یا فسخ قرارداد در مورد تامین مالی بیمه پزشکی اجباری در نحوه مقرر در قوانین بیمه اجباری پزشکی با ثبت درخواست به سازمان بیمه درمانی جدید انتخاب شده.

انتخاب یک سازمان پزشکی از سازمان های پزشکی شرکت کننده در اجرای برنامه سرزمینی بیمه پزشکی اجباری مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

انتخاب پزشک با ارسال درخواست شخصاً یا از طریق نماینده وی خطاب به رئیس یک سازمان پزشکی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

دریافت اطلاعات قابل اعتماد از صندوق سرزمینی، سازمان پزشکی بیمه و سازمان های پزشکی در مورد انواع، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی.

حفاظت از داده های شخصی لازم برای نگهداری سوابق شخصی در زمینه بیمه درمانی اجباری؛

غرامت توسط سازمان پزشکی بیمه برای خسارت ناشی از عدم انجام یا اجرای نادرست تعهدات خود برای سازماندهی ارائه مراقبت های پزشکی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

جبران خسارت توسط یک سازمان پزشکی برای خسارت ناشی از عدم انجام یا اجرای نادرست تعهدات خود در سازماندهی و ارائه مراقبت های پزشکی مطابق با قوانین فدراسیون روسیه.

حمایت از حقوق و منافع مشروع در زمینه بیمه سلامت اجباری.

2.2 وظایف اصلی سیستم بیمه پزشکی اجباری به عنوان مثال شرکت بیمه LLC "Ak Bars - Med"

بیمه درمانی اجباری نوعی بیمه اجتماعی اجباری است که سیستمی از اقدامات قانونی، اقتصادی و سازمانی است که توسط دولت ایجاد می شود تا در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده تضمین ارائه رایگان خدمات پزشکی به بیمه شده را تضمین کند. هزینه بیمه پزشکی اجباری در برنامه سرزمینی بیمه پزشکی اجباری و در مواردی که توسط قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه" در چارچوب برنامه اساسی تعیین شده است. بیمه درمانی اجباری

1.برای جمعیت غیر کار - مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که توسط بالاترین نهادهای اجرایی قدرت دولتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مجاز هستند.

2.برای جمعیت شاغل - افرادی که پرداخت ها و سایر حقوق را به افراد (سازمان ها، کارآفرینان فردی، افرادی که به عنوان کارآفرینان فردی شناخته نمی شوند)، کارآفرینان فردی که در مشاغل خصوصی مشغول به کار هستند، دفاتر اسناد رسمی، وکلا.

بیمه نامه پزشکی اجباری سندی است که حق بیمه شده را برای مراقبت های پزشکی رایگان در سراسر فدراسیون روسیه به میزان پیش بینی شده توسط برنامه اساسی بیمه پزشکی اجباری تأیید می کند.

جدول 2 - تعداد بیمه شدگان تحت نظام بیمه اجباری سلامت در بازه زمانی 1391 تا 1393.

تعداد افراد بیمه شده تحت سیستم CHI سال تعداد بیمه شدگان، هزار نفر.از تاریخ 01.01.2012448 640 در تاریخ 01.01.2013454 482 در تاریخ 01.01.2014456 406

شکل 4- پویایی تغییرات تعداد بیمه شدگان تحت نظام بیمه اجباری درمان در شرکت بیمه «آک بار - مد» با مسئولیت محدود.

از نمودار ارائه شده می توان دریافت که تعداد بیمه شدگان تحت سیستم CHI در تمامی دوره ها عملاً برابر است.

2.3 ارزیابی اثربخشی کار IC LLC "Ak Bars-Med"

جدول 3 - داده های اولیه سود و زیان یک سازمان بیمه درمانی در سیستم بیمه اجباری پزشکی در مورد استفاده در نظر گرفته شده از وجوه برای سال 1391، 1392، 1393

برای سال 2014 برای سال 2013 برای سال 2012 مانده وجوه هدفمند در ابتدای سال گزارش 806 662363 35810 145 اخذ شدهوجوه دریافتی از صندوق سرزمینی برای حمایت مالی از بیمه پزشکی اجباری مطابق با توافق نامه حمایت مالی از بیمه پزشکی اجباری25 404 45522 034 81616070185 974 از جمله: در نتیجه کنترل پزشکی و اقتصادی 709 2742313 در نتیجه معاینه کیفیت مراقبت های پزشکی 21 86322 41130 051 در نتیجه پرداخت هزینه های پزشکی ساماندهی جریمه برای عدم ارائه به موقع خدمات پزشکی با کیفیت نامناسب 8283 011620 وجوه دریافتی از اشخاص حقوقی. یا فیزیکی. افرادی که به سلامت بیمه شده آسیب وارد کرده اند3312466سایر رسیدهای وجوه هدفمند4920 5231 198 466 استفاده شدهپرداخت پزشکی کمک به بیمه شدگان تحت قراردادهای بیمه پزشکی اجباری29 009 13021 715 53016 169 069 جهت درآمد عسل بیمه. organs15 97811 88911 428 از جمله: از وجوه دریافتی از سازمان‌های پزشکی در نتیجه تحریم‌های اعمال شده علیه آنها برای تخلفات شناسایی شده در هنگام کنترل حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت‌های پزشکی15 97811 88911 428 در نتیجه بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی6 4924 6976 884 در نتیجه کارشناسی پزشکی و اقتصادی 9 0805 7044 234 وجوه دریافتی از اشخاص حقوقی. یا فیزیکی. افرادی که در اثر پرداخت عسل به سلامتی بیمه شده آسیب وارد کرده اند. سازماندهی جریمه برای عدم ارائه به موقع مراقبت های پزشکی با کیفیت نامناسب4061 506310

شکل 5- پویایی وجوه دریافتی و مصرفی

تعداد بیمه شدگان بیمه سلامت اجباری در شرکت تا اول ژانویه 2015 به 3181144 نفر رسید.

شکل 6- پویایی پرداخت های بیمه و حق بیمه تحت قرارداد MHI.

2.4 چشم انداز توسعه سیستم CHI در فدراسیون روسیه

در شرایط کسری شدید بودجه، سازماندهی نظام بیمه اجباری پزشکی (CHI) یک تصمیم موثر سیاسی و اقتصادی بود که آغازگر شکل‌گیری یک نظام اساساً جدید روابط حقوقی و مالی در زمینه ارائه مراقبت‌های پزشکی بود. جمعیت، و همچنین استفاده منطقی تر از منابع بهداشتی موجود.

5 سال است که نظام بیمه اجباری درمان به صورت سازمانی شکل گرفته و عملاً از صفر در سراسر کشور در حال فعالیت است. از 90 صندوق CHI سرزمینی، 1176 شعبه، 424 سازمان بیمه پزشکی (HMI) تشکیل شده است.

بیش از 82 درصد از جمعیت فدراسیون روسیه دارای بیمه نامه های پزشکی اجباری هستند. سامانه ای برای وصول حق بیمه، ثبت و ثبت نام پرداخت کنندگان حق بیمه ایجاد و در حال فعالیت است که تعداد آنها بالغ بر 3.7 میلیون نفر بوده است.

در کمتر از 5 سال از اجرای قانون بیمه درمانی، بیش از 90 میلیارد روبل جمع آوری شده است. از این مبلغ، حق بیمه برای کارمندان تقریباً 56 میلیارد روبل بود، پرداختی از بودجه برای بیمه درمانی اجباری جمعیت غیرکار - بیش از 21 میلیارد روبل. تقریباً 13 میلیارد روبل از طریق جمع آوری جریمه ها ، جریمه های پرداخت کنندگان ، درآمد حاصل از استفاده از وجوه موقت رایگان جذب شد.

در مجموع، بیش از 84 میلیارد روبل در طول 5 سال علاوه بر بودجه بودجه به سیستم مراقبت های بهداشتی اختصاص یافت که بیش از 30٪ از کل هزینه های مراقبت های بهداشتی است. بخش اصلی وجوه (72.4 میلیارد روبل) برای تأمین مالی مراقبت های پزشکی تحت برنامه های سرزمینی بیمه پزشکی اجباری استفاده شد. در سه سال گذشته بیش از 50 درصد از این اعتبارات توسط مؤسسات بهداشتی صرف پرداخت حقوق کارکنان پزشکی و بیش از 18 درصد برای پرداخت هزینه داروها شده است.

تنها در سال جاری، صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال به 88 نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه به مبلغ کل بیش از 900 میلیون روبل کمک مالی در قالب یارانه ارائه کرد. علاوه بر این، با در نظر گرفتن پیچیدگی و منحصر به فرد بودن مؤسسات مراقبت های بهداشتی فدرال، آنها بیش از 107 میلیون روبل کمک دریافت کردند.

جهت گیری استراتژیک اصلی کار صندوق های فدرال و سرزمینی تضمین اجرای قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه سلامت شهروندان" بوده و هست.

یکی از وظایف استراتژیک در CHI تضمین حق قانونی شهروندان برای مراقبت های پزشکی رایگان است. برای این منظور، دولت فدراسیون روسیه برنامه ضمانت های دولتی برای ارائه خدمات پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه را تصویب کرد. این برنامه برای اولین بار مفهوم هنجار سرانه تامین مالی مراقبت های بهداشتی را در سطح یک سند هنجاری معرفی می کند.

اجرای برنامه های سرزمینی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه شروع یک بازسازی واقعی مراقبت های پزشکی را ممکن می کند.

میزان کسری بودجه برای تامین مالی بیمه سلامت اجباری هر سال در حال افزایش است. در نتیجه کمبود شدید بودجه، تامین مالی واقعی برنامه های سرزمینی بیمه اجباری پزشکی به 9 ماه رسید. 1998 تنها 37.5 درصد از حجم مصوب سالانه.

لازم به ذکر است که در مواجهه با افزایش تهدیدآمیز کسری مالی سیستم بیمه اجباری پزشکی، از 17 صندوق سرزمینی، که در بازرسی از KRU صندوق فدرال، اختلاس وجوه نادرست در آن مشخص شد، تنها یک مورد صندوق پول خرج شده را به طور کامل بازگرداند. صندوق فدرال از این پس وجوه سرزمینی را برای بازگرداندن وجوه MHI برای اختلاس به شدت کنترل خواهد کرد.

دلایل اصلی وضعیت مالی فعلی عبارتند از:

1)عدم انطباق مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه با قانون در مورد انتقال پرداخت برای بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر کار.

2)بی ثباتی وضعیت مالی و اقتصادی در کشور؛

)پایین بودن نرخ حق بیمه برای بیمه سلامت اجباری شهروندان شاغل (3.6 درصد با نیاز 7.2 درصد).

یکی از راه حل های مشکل فوق می تواند تصویب یک استاندارد متمایز و اعطای حق به نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای تصویب نرخ حق بیمه در محدوده حداقل و حداکثر مقادیر تعیین شده توسط قانون باشد.

در مورد پرداخت ها نگرانی ویژه وضعیت پرداخت برای بیمه پزشکی اجباری شهروندان بیکار فدراسیون روسیه است.

با توجه به اینکه شهروندان غیر شاغل بیش از 60٪ از کل جمعیت فدراسیون روسیه هستند، پرداخت های پرداخت شده به صندوق های بیمه پزشکی اجباری برای بیمه شهروندان غیر شاغل باید حداقل 60-70٪ از کل درآمدهای سیستم باشد. وضعیت واقعی برعکس است: جریان وجوه بودجه نه تنها به CHI، بلکه به طور کلی، دائما در حال کاهش است و حق بیمه کارکنان به جای حق بیمه های اضافی، اصلی می شود.

حل این مشکلات با تشکیل یک اطلاعات جدید و پشتیبانی تحلیلی برای سیستم CHI بر اساس برنامه جامع اطلاع رسانی صنعت تسهیل می شود.

وظایف اصلی صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال عبارتند از:

بهبود مکانیسم مالی و اعتباری برای ثبات سیستم CHI.

بهبود مقررات قانونی در زمینه مراقبت های پزشکی به جمعیت در سطوح فدرال و منطقه ای، اجرای اقدامات برای اجرای قانون بیمه درمانی در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

بهبود اقدامات برای بهبود کیفیت و دسترسی به مراقبت های پزشکی برای جمعیت.

پیاده سازی جهت های اصلی اطلاع رسانی سیستم CHI.

در پایان، لازم است به اهمیت و ارتباط حمایت آموزشی برای سازماندهی مجدد سیستم مراقبت پزشکی به عنوان CHI توجه شود. برای عموم، از جمله جامعه پزشکی، اهداف و مسیرهای گذار به بیمه درمانی اجباری هنوز تا حد زیادی نامشخص است. لازم است هر چه زودتر وضعیت تغییر کند و میلیون ها شهروند روسیه در تمام مناطق روسیه بدون استثنا شنیده و درک کنند. شهروندان عادی، سازمان‌ها و انجمن‌های عمومی نماینده منافع، احزاب و جنبش‌های سیاسی، نمایندگان مقامات دولتی در سطح فدرال و مهم‌تر از همه، قانون‌گذاران روسی باید با کمک ما بفهمند: چرا CHI نیروی محرکه واقعی اصلاحات مراقبت‌های بهداشتی است. چرا بدون CHI نمی توان به طور جدی از منافع شهروندان در زمینه حفاظت از سلامت محافظت کرد.

نتیجه

1.با مطالعه سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه، به این نتیجه رسیدیم که سیستم بیمه پزشکی اجباری (CHI) یکی از اشکال حمایت اجتماعی از منافع جمعیت است. این بر اساس دو قانون است: "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان" و قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه". هدف از بیمه پزشکی اجباری تضمین شهروندان فدراسیون روسیه، در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده، دریافت مراقبت های پزشکی با هزینه وجوه انباشته و تامین مالی اقدامات پیشگیرانه است. بیمه درمانی به هزینه کسورات از سود شرکت ها یا وجوه شخصی مردم از طریق انعقاد قراردادهای مربوطه انجام می شود.

2.شرکت کنندگان اصلی در سیستم بیمه پزشکی اجباری و تامین مالی آن عبارتند از: بیمه شدگان، بیمه گران و صندوق فدرال.

افراد بیمه شده شهروندان فدراسیون روسیه، اتباع خارجی مقیم دائم یا موقت در فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت (به استثنای متخصصان بسیار ماهر و اعضای خانواده آنها مطابق با قانون فدرال 25 ژوئیه 2002 شماره فدراسیون روسیه هستند. ")، و همچنین افرادی که طبق قانون فدرال "در مورد پناهندگان" مستحق مراقبت پزشکی هستند:

) کار تحت قرارداد کار یا قرارداد حقوق مدنی که موضوع آن انجام کار، ارائه خدمات و همچنین طبق توافق نامه سفارش نویسنده یا موافقت نامه مجوز است.

) خوداشتغال (کارآفرینان انفرادی، دفاتر اسناد رسمی مشغول به کار خصوصی، وکلا)؛

) که اعضای خانوارهای دهقانی (کشاورز) هستند.

) که اعضای جوامع خانوادگی (قبیله ای) مردم بومی شمال، سیبری و خاور دور فدراسیون روسیه هستند که در مناطق شمال، سیبری و شرق دور فدراسیون روسیه زندگی می کنند و در بخش های اقتصادی سنتی مشغول هستند. ;

) شهروندان غیر شاغل:

آ) کودکان از بدو تولد تا رسیدن به سن 18 سالگی؛

ب) مستمری بگیران غیر شاغل، صرف نظر از مبنای تعیین مستمری.

که در) شهروندانی که به طور تمام وقت در موسسات آموزشی آموزش ابتدایی حرفه ای، متوسطه حرفه ای و حرفه ای تحصیل می کنند.

ز) شهروندان بیکار که مطابق با قانون استخدام ثبت نام کرده اند.

ه) یکی از والدین یا قیم که در امر نگهداری از کودک تا رسیدن به سن سه سالگی نقش دارند.

6)شهروندان توانمندی که درگیر مراقبت از کودکان معلول هستند، افراد ناتوان گروه اول، افرادی که به سن 80 سالگی رسیده اند.

7)سایر شهروندانی که تحت قرارداد کار کار نمی کنند و در بندهای "الف" - "ه" این بند مشخص نشده اند، به استثنای پرسنل نظامی و افرادی که در سازمان مراقبت های پزشکی با آنها برابری می کنند.

بیمه گذاران:

)اشخاصی که به افراد پرداخت و سایر پاداش ها را پرداخت می کنند:

2) سازمان ها؛

)کارآفرینان فردی؛

)افرادی که به عنوان کارآفرینان فردی شناخته نمی شوند؛

)کارآفرینان فردی که در مشاغل خصوصی مشغولند، دفاتر اسناد رسمی، وکلا.

بیمه گران شهروندان غیر شاغل ذکر شده در بند 5 مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه هستند که توسط بالاترین مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مجاز هستند. این بیمه گذاران پرداخت کننده حق بیمه بیمه اجباری درمان افراد غیر شاغل هستند.

صندوق فدرال

بیمه گر بیمه اجباری پزشکی صندوق فدرال به عنوان بخشی از اجرای برنامه پایه بیمه پزشکی اجباری است.

اعضای سیستم CHI

صندوق های سرزمینی سازمان های غیرانتفاعی هستند که توسط نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه مطابق با قانون فدرال شماره 326-FZ مورخ 29 نوامبر 2010 "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه" (از این پس به عنوان قانون فدرال شناخته می شود) ایجاد شده اند. اجرای سیاست دولتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه.

3.در شرایط کسری بودجه شدید، سازماندهی نظام بیمه اجباری پزشکی (CHI) یک تصمیم سیاسی و اقتصادی مؤثر بود که آغازگر شکل‌گیری یک سیستم اساساً جدید روابط حقوقی و مالی در زمینه مراقبت‌های پزشکی برای مردم بود. جمعیت، و همچنین استفاده منطقی تر از منابع بهداشتی موجود

1.در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه: قانون فدراسیون روسیه 28 ژوئیه 1991 شماره 1499-1 روزنامه کنگره نمایندگان خلق فدراسیون روسیه و شورای عالی فدراسیون روسیه. 1991. شماره 27. هنر 920.

2.در مورد روش تامین مالی بیمه پزشکی اجباری شهروندان برای سال 1993: فرمان شورای عالی فدراسیون روسیه در 24 فوریه 1993 شماره 4543-1 روزنامه کنگره نمایندگان خلق فدراسیون روسیه و شورای عالی روسیه فدراسیون. 1993. شماره 17. هنر 591.

.در مورد اقدامات برای اجرای قانون فدراسیون روسیه "در مورد اصلاحات و الحاقات به قانون RSFSR "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در RSFSR":

.فرمان شورای وزیران - دولت فدراسیون روسیه به تاریخ 11 اکتبر 1993 شماره 1018 مجموعه اقدامات رئیس جمهور و دولت فدراسیون روسیه. 1993. شماره 44. هنر 4198.

.کد مالیاتی فدراسیون روسیه (بخش اول): قانون فدرال 31 ژوئیه 1998 شماره 147-FZ مجموعه قوانین فدراسیون روسیه. 1998. شماره 31. هنر 3824.

.در مورد اصول بیمه اجتماعی اجباری: قانون فدرال 16 ژوئیه 1999 شماره 165-FZ "قانون جمع آوری شده فدراسیون روسیه" 1999. شماره 29. هنر 3686.

.در مورد اصول کلی سازماندهی قوه مقننه (نماینده) و دستگاههای اجرایی قدرت دولتی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه: قانون فدرال 6 اکتبر 1999 شماره 184-FZ

8.مجموعه قوانین فدراسیون روسیه. 1999. شماره 42. هنر 5005.

.قانون اساسی فدراسیون روسیه با رای مردم در 12 دسامبر 1993 به تصویب رسید. RG. - 1993. - شماره 237.

10.در مورد اصول بیمه اجتماعی اجباری: قانون فدرال فدراسیون روسیه مورخ 16 ژوئیه 2000 شماره 165، - FZ، با اصلاحیه. 29 نوامبر 2010 مرجع و نظام حقوقی "مشاور پلاس": [منبع الکترونیکی] شرکت "مشاور پلاس".

.در مورد بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال برای سال 2008 و برای دوره برنامه ریزی 2009 و 2010: قانون فدرال فدراسیون روسیه از 21 ژوئیه 2007 شماره 184-FZ مرجع و سیستم حقوقی "مشاور پلاس".

.در مورد اجرای بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال برای سال 2008: قانون فدرال فدراسیون روسیه 27 دسامبر 2009 شماره 372-FZ.

.در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه (مصوب دومای ایالتی مجلس فدرال فدراسیون روسیه در 19 نوامبر 2010): قانون فدرال شماره 326-FZ مورخ 29 نوامبر 2010 مرجع و سیستم حقوقی "مشاور پلاس": [منبع الکترونیکی. مشاور پلاس. - آخر. به روز رسانی 01/12/2011

.آنچه یک بیمه گر باید در مورد بیمه درمانی اجباری بداند. اد. پروفسور I.V. پولیاکوف و کند. عسل. علوم V.V. گریشین. - م.، 2008. - 197 ص.

.Anisimov V.I. مبانی حقوقی و سازمانی - اقتصادی برای تشکیل برنامه های سرزمینی بیمه اجباری درمان. در و. انیسیموف. مجله اقتصادی روسیه. 2009. - شماره 3. - S. 26 - 32.

.Ackerman S.G.، Vizers S. و همکاران بیمه داوطلبانه پزشکی. - M.: انتشارات قانونی روسیه. 2007. - S. 57-60.

.A.I. آرخیپوف، I.A. پوگوسف، I.V. کاراوایف (و دیگران)؛ ویرایش A.I. آرکیپووا، I.A. پوگوسف. - مطالعات مالی / M.: TK Velby, Prospekt Publishing House, 2009. - 160 p.

.بوتووا وی.جی. توجیه اقتصادی تعرفه بیمه بیمه اجباری سلامت / V.G. بوتووا // امور مالی. - 2009. - شماره 1. - س 38-51.

.بورودین ع.ف. در مورد بیمه درمانی در روسیه / A.F. بورودین // امور مالی. - 2008. - شماره 12. - س 42-52.

.گشت I.A. درباره برخی مشکلات معرفی بیمه درمانی / I.A. Gecht // بهداشت و درمان فدراسیون روسیه. - 2008. - شماره 4. - س 54-59.

.گریشین وی.وی. صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال / V.V. گریشین // بهداشت و درمان فدراسیون روسیه. - 2009. - شماره 4. - س 47-51.

.گریشین وی.وی. بیمه سلامت اجباری. مراحل اول / V.V. گریشین // اقتصاد و زندگی. - 2007. - شماره 41. - ص 14.

.گریشین وی.وی. بیمه درمانی اجباری: وضعیت، تجزیه و تحلیل، راه های توسعه / V.V. گریشین // اقتصاد و زندگی. - 2009. - شماره 3. - ص 15.

.Droshnev V.V. بیمه درمانی اجباری در روسیه - M .: "Ankil"، 2008. - S. 60

.Zagorodnikov S.V. مالی و اعتبار: کتاب درسی. کمک هزینه / S.V. زاگورودنیکوف. - چاپ دوم، - مسکو: انتشارات OMEGA-L، 2008. - ص 136-143.

.ممدوف A.A. مقررات مالی و قانونی فعالیت بیمه (مشکلات و چشم اندازها). - م .: انتشارات "فقه". - 2009. - S. 15-19.

.مارشالوا A.S.، Ulavnova N.K. مشکلات اثربخشی استفاده از صندوق های بیمه اجباری درمان / ع.ش. مارشالوا، N.K. اولاونووا // . منطقه. - 2008. - شماره 2. - س 107-118.

.نشیتوی A.S. کتاب درسی "نظام بودجه فدراسیون روسیه" - ویرایش پنجم، اسپانیایی. و اضافی - M. Publishing and Trade Corporation "Dashkov and K" 2007. - 308 p.

.وب سایت رسمی صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال فدراسیون روسیه: #" توجیه ">. چولیوکوف Yu.V. بیمه درمانی اجباری در روسیه: پیش بینی 2011-2012 / Yu.V. چولیوکف // بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه. - 2010. - شماره 6. - س 34-51.

.Yanina I.A. برنامه نوسازی مراقبت های بهداشتی RF: مشکلات و راه حل ها / I.A. Yanina // بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه. - 2009. - شماره 3. - س 22-36.

سیستم بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه

ایالت آماده ارائه خدمات پزشکی رایگان به کلیه ساکنان قلمرو خود است، مشروط به صدور سیاست مناسب. قرارداد یا سیاست بیمه پزشکی در روسیه حقوق مساوی برای دریافت کمک های پزشکی و دارویی را برای شهروندان فدراسیون روسیه و خارجی ها فراهم می کند. این سیستم به حفظ جان و سلامت انسان کمک خواهد کرد.

بیمه سلامت چیست؟

منظور از بیمه درمانی، حمایت از منافع مردم در زمینه حمایت از سلامت است. پرداخت یا ارائه خدمات پزشکی رایگان در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده به هزینه وجوه انباشته شده توسط صندوق تضمین می شود. سازمان پزشکی بیمه در صورت تخلف از سلامت انسان از لحظه انعقاد قرارداد و واریز اولین سهم به صندوق هزینه های آن را متقبل می شود. در این صورت، تخلف باید مشمول یکی از حوادث بیمه شده ثبت شده باشد.

انواع بیمه سلامت

بیمه درمانی در فدراسیون روسیه به انواع زیر تقسیم می شود:

1. اجباری.
2. داوطلبانه.

بیمه پزشکی اجباری (CMI) بخشی از سیستم بیمه اجتماعی دولتی برای شهروندان روسیه است. این بیمه درمانی حقوق مساوی را برای ارائه مراقبت های لازم به بیمار فراهم می کند. در عین حال، حجم و شرایط دریافت مراقبت های پزشکی با حجم و شرایطی که توسط برنامه CHI اعلام می شود مطابقت دارد.

بسته خدمات بیمه درمانی داوطلبانه (VHI) تا حدودی گسترده تر از آن است که بیمه اجباری پزشکی پایه را ارائه می دهد. قوانین مربوط به VHI مستقیماً توسط شرکت بیمه تعیین می شود، اما روند نتیجه گیری در چارچوب مقررات کلی قانون مربوطه انجام می شود. برخی از نکات جزئی قراردادهای شرکت های بیمه مختلف در مورد موضوع دارو ممکن است متفاوت باشد.

بیمه درمانی اجباری در روسیه

لیست خدمات رایگان ارائه شده توسط بیمه درمانی اجباری در روسیه:

1. مراقبت های پزشکی اورژانسی.
2. مراقبت های سرپایی در پلی کلینیک: معاینه تشخیصی، درمان بیماری ها در بیمارستان، در خانه، بیمارستان روزانه. در صورت نیاز به ارائه خدمات فوریت های پزشکی، خدمات در روزهای تعطیل و آخر هفته ارائه می شود.
3. کمک در بیمارستان برای: آسیب شناسی بارداری، سقط جنین، زایمان، تشدید بیماری های مزمن، مسمومیت ها، بیماری های حاد، آسیب هایی که نیاز به درمان فوری دارند، نظارت شبانه روزی.
4. مراقبت های پزشکی مستلزم استفاده از فناوری های پیشرفته: طیف وسیعی از خدمات درمانی و تشخیصی در بیمارستان با استفاده از تکنیک های منحصر به فرد و پیچیده.
5. کار آموزشی با جمعیت. انجام اقدامات بهداشتی و بهداشتی.

سیستم CHI

موضوعات CHI:

1. افراد بیمه شده
2. بیمه گذاران
3. صندوق فدرال

اشیاء CHI:

1. صندوق های سرزمینی
2. سازمان های پزشکی بیمه
3. سازمان های پزشکی

درک تعامل بین سوژه ها و اشیاء CHI باعث درک بهتر عملکرد ساختار می شود. نظام بیمه اجباری درمان مجموعه ای از موضوعات و روابط بین آنها در مورد تشکیل صندوق های بیمه و استفاده از وجوه مربوط به ارائه خدمات درمانی است. بخش اصلی تامین مالی CHI برای مراقبت های پزشکی جمعیت از بودجه روسیه تامین می شود و توسط سیستم CHI تنظیم می شود.

طرح کار

نکات کلیدی طرح کاری CHI، نحوه توزیع بودجه بین افراد سیستم:

1. در چارچوب بیمه اجباری درمان، پرداخت نقدی به مردم انجام نمی شود. آنها می روند تا هزینه خدمات پزشکی را که پزشکی بیمه به صورت رایگان به بیماران ارائه می دهد، پرداخت کنند. وجوه مستقیماً به سیستم موسسات پزشکی و پیشگیری می رود.
2. فقط برای هزینه های پزشکی بازپرداخت محدودی وجود دارد که شامل پوشش ناتوانی موقت نمی شود.
3. اصل فردی این است که حق بیمه به طور جداگانه برای هر فرد بیمه شده پرداخت می شود، برخلاف اصل خانواده که در خارج از روسیه عمل می کند.
4. پرداخت تعرفه های مشارکت توسط دولت و کارفرما انجام می شود. در این مورد، دولت به عنوان بیمه گر عمل می کند. کارکنان در تامین مالی سیستم CHI شرکت نمی کنند.

برنامه های سرزمینی

مطابق با قوانین برنامه اساسی MHI روسیه، برنامه های سرزمینی (TPOMS) در حال توسعه است. سند برنامه سرزمینی حقوق ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به بیمه شدگان را در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تعریف می کند. با هنجارهای یکنواخت برنامه اصلی CHI مطابقت دارد. در عین حال، تامین مالی مراقبت های بهداشتی برنامه سرزمینی با هزینه پرداخت از سوی نهادهای تشکیل دهنده روسیه انجام می شود.

پرداخت ها به بودجه صندوق سرزمینی به عنوان تفاوت بین استاندارد حمایت مالی برای برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی و پایه با در نظر گرفتن تعداد افراد بیمه شده در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تعیین می شود. مبالغ کمک ایجاد شده توسط TPMS موضوع روسیه که در آن بیمه نامه صادر شده است شامل مقادیر داده های افراد بیمه شده در خارج از قلمرو یک موضوع خاص است.

قرارداد بیمه درمانی اجباری

تعهدات بیمه شده:

1. حق بیمه را به حساب صندوق بیمه پزشکی اجباری که طبق روال ایجاد شده است واریز کنید.
2. هنگام درخواست کمک، به جز در شرایط اضطراری، خط مشی MHI را ارائه دهید.
3. درخواست انتخاب سازمان پزشکی بیمه گر را طبق ضوابط حضوری یا از طریق نماینده ارائه دهید.
4. تغییرات در مدارک هویتی، محل سکونت را ظرف مدت 1 ماه از روز تغییر و نه بیشتر به سازمان پزشکی بیمه اعلام کنید.
5. سازمان پزشکی بیمه دیگری را در محل اقامت جدید به مدت 1 ماه و نه بیشتر انتخاب کنید.

وظایف شرکت بیمه سلامت:

1. ظرف 3 روز کاری از تاریخ دریافت اطلاعات در مورد واقعیت بیمه و دریافت بیمه نامه CHI از صندوق سرزمینی، کتباً به بیمه شده اطلاع دهید.
2. از صدور یک بیمه نامه CHI برای شخص بیمه شده طبق روال تعیین شده توسط این قانون فدرال اطمینان حاصل کنید.
3. در مورد حقوق و تکالیف بیمه شده اطلاعاتی را در اختیار او قرار دهید.

بیمه نامه سلامت اجباری

سند بیمه اجباری پزشکی توسط یک سازمان پزشکی بیمه برای یک شهروند کاملاً رایگان صادر می شود. همچنین برای شهروندان غیر شاغل بیمه ارائه می کند. شما می توانید سند را خودتان یا از طریق نماینده خود دریافت کنید. بیمه نامه اجباری درمان برای چه کسانی صادر می شود و مدت اعتبار آن:

• شهروندان روسیه - بدون تاریخ انقضا.
• افرادی که طبق قانون "در مورد پناهندگان" حق دریافت کمک پزشکی را دارند - یک سیاست کاغذی معتبر تا پایان سال و از مدت اقامت مشخص شده در اسناد تجاوز نمی کند.
• کارمندان کشورهای عضو EAEU که به طور موقت در روسیه می مانند - یک سیاست کاغذی تا پایان سال که از مدت قرارداد کاری منعقد شده با کارمندان تجاوز نمی کند.
• برای شهروندان سایر کشورها که به طور موقت در روسیه اقامت دارند، افراد بدون تابعیت - یک سیاست کاغذی تا پایان سال که از مدت اعتبار مجوز اقامت موقت تجاوز نمی کند.
• برای اتباع خارجی که به طور موقت در خاک روسیه اقامت دارند و متعلق به دسته اعضای کمیسیون مقامات و کارمندان ارگان های EAEU هستند - یک سیاست کاغذی تا پایان سال که از مدت اعمال اختیارات مربوطه تجاوز نمی کند.

بیمه درمانی داوطلبانه

سیستم بیمه داوطلبانه پزشکی (VMI) نوعی بیمه شخصی است که خدمات درمانی رایگان را با توافق با یک سازمان پزشکی بیمه تضمین می کند. بیمه نامه داوطلبانه پزشکی شامل کمک های پیشگیرانه، توانبخشی، درمانی و تشخیصی است. لیست خدمات اضافی VHI:

• مراقبت از دندان (مشاوره، پذیرش، جراحی، فیزیوتراپی، پروتز)؛
• روش های زیبایی (درمان دستی، جراحی زیبایی)؛
• درمان بیماری های بحرانی (بیماری های انکولوژیک، تشدید بیماری های مزمن)؛
• گزینه های شخصی (شامل کلینیک های اضافی، مشاوره و درمان در خارج از کشور).

برای شهروندان روسیه

قرارداد بیمه داوطلبانه پزشکی در روسیه برای شهروندان فدراسیون روسیه دامنه مراقبت های پزشکی رایگان را بدون استثناء امکانات پزشکی پرداخت شده گسترش می دهد. بیمه در قلمرو یک موضوع خاص از روسیه (جامعه، منطقه) معتبر است. علاوه بر این، توافق نامه استاندارد VHI برای درمان بیماری های معمولی در یک کودک، تعدادی از مزایا برای زنان باردار و زنان در هنگام زایمان فراهم می کند.

برای اتباع خارجی

سیاست VMI برای شهروندان خارجی تضمین کمک در قلمرو فدراسیون روسیه را ارائه می دهد که در قرارداد مقرر شده است. این سند برای اقامت قانونی شهروندان سایر کشورها در روسیه ضروری است. ثبت نام آن باید از اولین روز اقامت شما در کشور آغاز شود. از سال 2016 جریمه ای برای فقدان این سیاست برای اتباع خارجی در نظر گرفته شده است. در عین حال، یک خارجی بدون سیاست VHI در قلمرو روسیه کمک های پزشکی دریافت می کند، اگر وضعیت سلامتی او بحرانی باشد، تهدید مستقیم برای زندگی وجود دارد.

هنگام درخواست سیاست VHI برای شهروندان خارجی، لازم است با یک متخصص مشورت کنید. این سند توسط هر شرکت بیمه ای با مجوز مناسب قابل صدور است. هزینه سیاست کاملاً ثابت نیست. مقدار آن بستگی به لیست خدمات پزشکی دارد. محل اقامت فرد خارجی باید در نظر گرفته شود. علاوه بر این، اگر شهروند کشور دیگری به زبان روسی صحبت نمی کند، باید مراقب باشید که موسسه انتخاب شده دارای کادر پزشکی باشد که به یکی از زبان های خارجی صحبت می کنند.

همچنین یک نوع بیمه جداگانه برای مهاجران وجود دارد. این عمدتا توسط خارجی های کشورهای همسایه استفاده می شود. این سند برای عبور از مرز با روسیه و برای استخدام قانونی مورد نیاز است. اغلب، سیاست VHI برای مهاجران با قرارداد استاندارد VHI متفاوت است. شامل مجموعه محدودی از خدمات با هزینه کم است.

ویدئو

سیستم MHI در روسیه متشکل از افراد و شرکت کنندگان است که اشخاص حقیقی و حقوقی و همچنین سازمان های دولتی هستند. هر شهروند فدراسیون روسیه که بیمه دریافت کرده باشد مشمول این سیستم می شود. شما باید در مورد حقوق خود و همچنین در مورد تعامل با سایر شرکت کنندگان بیشتر بدانید.

دو نوع بیمه درمانی در فدراسیون روسیه وجود دارد: داوطلبانه و اجباری. هدف اول ارائه لیست اضافی عسل به شهروندان فدراسیون روسیه است. خدمات. پرداخت رویه ها از صندوق انجام می شود که توسط صاحب بیمه نامه تکمیل می شود.

نوع دوم بیمه اجباری است. در مواقعی که بیمه شده به کمک پزشکان نیاز داشته باشد، می تواند به صورت رایگان به بیمارستان مراجعه و از خدمات پزشکان استفاده کند. بیمه اجباری به شما این امکان را می دهد که به هر کلینیک در سراسر کشور مراجعه کنید. ابتدا باید به یکی از آنها منصوب شوید. این کار را می توان از طریق تلفن یا در پذیرش انجام داد.

ویژگی های بیمه در حوزه پزشکی

از آنجایی که بیمه در فدراسیون روسیه یک هنجار اجباری است، باید درباره چیستی CHI اطلاعات بیشتری کسب کنید.

طبق قانون باید بیمه شود

• شهروندان فدراسیون روسیه؛
• خارجی هایی که به طور دائم یا موقت در کشور زندگی می کنند.
• افرادی که هنوز تابعیت ندارند؛
• پناهندگان از کشورهای دیگر

پرداخت خدمات ارائه شده به دارندگان بیمه از بودجه دولتی انجام می شود.

منابع شکل گیری آن عبارتند از:

• سهم کارفرمایان برای کارمندان شاغل رسمی؛
• پرداخت های ثابت کارآفرینان و کارآفرینان فردی؛
• درآمدهای حاصل از بودجه محلی نهادهای فدراسیون روسیه.

با بیمه می توانید:

• دریافت مراقبت های پزشکی اورژانسی؛
• شرکت در اقدامات پزشکی و پیشگیرانه؛
• با متخصصان با مشخصات محدود تماس بگیرید.
• از خدمات ارائه شده توسط شرکت بیمه استفاده کنید.

افراد درگیر در فرآیند بیمه

قانون فدراسیون روسیه 3 موضوع بیمه را مشخص کرده است. دارندگان بیمه نامه اشخاص حقوقی هستند که مجاز به صدور بیمه نامه هستند. اینها نمایندگان شرکت های بیمه هستند. در برخی موارد، خود دولت به عنوان این موضوع عمل می کند.

افراد بیمه شده شهروندان فدراسیون روسیه و سایر افرادی هستند که بیمه دریافت کرده اند. این سند آنها را به این حق مجهز می کند که تعدادی از خدمات را از بیمارستان های دولتی به صورت رایگان دریافت کنند.

صندوق فدرال روابط بین دو نهاد قبلی را تنظیم می کند. FFOMS از حقوق بیمه گذاران و بیمه گذاران محافظت می کند.

علاوه بر آزمودنی ها، سایر شرکت کنندگان نیز در سیستم CHI قرار می گیرند. وجوه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه به بودجه کمک می کنند که از آن هزینه خدمات ارائه شده به بیمه گذاران پرداخت می شود.

سازمان های بیمه درمانی و بیمارستان ها نیز مشارکت دارند. اولین موسسات دارای مجوز درگیر در صدور سیاست های VHI و. دوم - تهیه عسل. خدمات رایگان هستند

آزمودنی ها و شرکت کنندگان دائماً با یکدیگر تعامل دارند. روابط بین آنها توسط قانون روسیه تنظیم می شود.

ماده 41 قانون اساسی فدراسیون روسیه: در مورد چیست

این ماده به حق شهروندان ایالتی و سایر بیمه شدگان برای دریافت خدمات پزشکی رایگان از بیمارستان ها اشاره دارد. پرداخت خدمات ارائه شده توسط پزشکان از دولت انجام می شود. بودجه کشور

قانون اساسی همچنین حاوی اطلاعاتی در مورد توسعه سیستم است. روسیه برنامه هایی را با هدف ایجاد بنیادهای دولتی و خصوصی جدید تأمین مالی می کند.

در اصل 41 آمده است که دولت متعهد می شود که فعالیت سازمان هایی را تشویق کند که در جهت ارتقای سلامت کل جامعه به عنوان یک کل و هر فردی که درخواست می کند فعالیت کنند.

مطابق با صد. 41 نفر که عمداً تهدیدی برای سلامت یا زندگی شهروندان روسیه را پنهان می کنند، برای این اقدام مجازات خواهند شد. این نیز توسط قوانین ایالتی فدرال پشتیبانی می شود.

انواع CHI

سیاست CHI روسیه را می توان به سه شکل ارائه کرد:

• کاغذ حاوی بارکد؛
• پلاستیک، به شکل یک کارت با یک تراشه؛
• الکترونیکی با شماره فردی

سیستم بیمه درمانی

آزمودنی ها و شرکت کنندگان با یکدیگر تعامل دارند و یک سیستم را ایجاد می کنند. در روند عملکرد ساختار، مسائل مربوط به تشکیل صندوق ها حل می شود که در آینده از آن پرداخت ها انجام می شود. همچنین در فرآیند تعامل، توزیع مالی است.

بخش اصلی مراقبت های پزشکی برای جمعیت روسیه از بودجه دولتی پرداخت می شود. صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال مسئول تنظیم جریان های نقدی است.

حقوق اشخاصی که بیمه شده اند

بیمه شده دارای تعدادی از حقوق مقرر در قانون فدراسیون روسیه است:

• دریافت کمک پزشکی در سراسر ایالت یا در موضوعی که بیمه نامه صادر شده است، به صورت رایگان؛
• با ارسال درخواست به شرکت مطابق با قوانین قانون ایالتی، بیمه گر را انتخاب کنید.
• در صورتی که قرارداد با بیمه گر منقضی شده باشد یا محل سکونت خود را تغییر داده اید، بیش از یک بار در 365 (366) روز شرکت بیمه را تغییر دهید (انتخاب باید قبل از 1 نوامبر انجام شود).
• یک موسسه پزشکی را از بین مواردی که توسط نماینده به بیمه شده ارائه می شود انتخاب کنید.
• پزشک معالج را انتخاب کنید و او را در درخواست خطاب به رئیس بیمارستان (به طور مستقل یا از طریق یک نماینده رسمی) مشخص کنید.
• از صندوق منطقه ای و عسل دریافت کنید. موسسات اطلاعات واقعی در مورد کیفیت و شرایط اقدامات انجام شده توسط پزشکان.
• نیاز به پزشکان برای محافظت از داده های شخصی؛
• دریافت غرامت از سازمان های بیمه ای و پزشکی در صورت عدم انجام یا انجام نادرست خدمات توسط آنها.
• خواستار حمایت از حقوق و منافع مقرر در قانون فدراسیون روسیه.

مسئولیت موسسات پزشکی

بیمارستان ها و کلینیک ها موظف به ارائه خدمات پزشکی رایگان هستند. خدمات به بیمه شدگان در عین حال، اقدامات انجام شده توسط پزشکان باید کیفیت مناسبی داشته باشد و داروهای تجویز شده باید علائم بیماری را تسکین دهد.

عسل. مؤسسات در برابر صندوق فدرال مسئول هستند و گزارشات را به شکل مناسب برای آن ارسال می کنند.

همچنین بیمارستان ها موظفند:

• نگهداری سوابق خدمات ارائه شده؛
• اطلاعاتی در مورد عسل ارائه شده به مشتریان خود در اختیار بیمه گذاران قرار دهد. کمک؛
• در وب سایت رسمی و سایر منابع اطلاعات قابل اعتماد در مورد ساعات کار، انواع خدمات ارسال کنید و همچنین به صندوق فدرال و بیماران در این مورد اطلاع دهید.
• استفاده از داروها و مواد مصرفی که توسط دولت ارائه شده است.
• در صورت وجود خدمات پولی را به بیماران اطلاع دهید، اما آنها را مجبور به خرید نکنید.

در صورت تخلف توسط عسل. موسسات، بیمار حق دارد درخواست معاینه کند. در چارچوب آن، متخصصان ارزیابی مستقلی از کار یک یا چند پزشک و همچنین کل بیمارستان به عنوان یک کل (در صورت لزوم) انجام می دهند.

نظارت بر ارائه مراقبت های پزشکی

مشکل اصلی CHI در روسیه ارائه خدمات پزشکی است. موسسات بی کیفیت برای تعیین واقعیت نقض پس از نتایج رویه، یک بررسی مستقل از ILC به منظور ارزیابی انجام می شود:

• اقدامات پزشک و درمان تجویز شده توسط وی یا عملکرد بیمارستان به عنوان یک کل؛
• انطباق پزشک با سطح صلاحیت وی؛
• کیفیت و ایمنی مراقبت های ارائه شده از یکی از چهار دیدگاه (در شرایط اضطراری، از طرف بیمار، با و بدون انحراف از تکنولوژی)؛
• رعایت استانداردها، رویه ها، الزامات قوانین قانونی در تهیه عسل توسط دکتر. کمک.

در صورتی که به دنبال نتایج معاینه، تخلفی از سوی پزشک، چند پزشک یا یک موسسه پزشکی به طور کلی مشخص شود، نتیجه گیری برای بیمه شده صادر می شود. بر اساس آن، بیمه شده قادر به تنظیم و طرح ادعای خسارت در دادگاه خواهد بود.

طرح کار

برای اینکه بدانید عسل چگونه عمل می کند. بیمه در روسیه، باید طرح سیستم را در نظر بگیرید.

برای سال 2019-2020، پیوند اصلی آن، توزیع بودجه بودجه بین موضوعات زیر است:

• بیمه درمانی اجباری برای پرداخت به مردم به صورت نقدی یا غیر نقدی در نظر گرفته نشده است.
• پرداخت پزشکی خدمات مستقیماً به حساب موسسه تحت درمان انجام می شود.
• هیچ پرداختی برای روزهای کاری که دارنده بیمه نامه قادر به کار نبود، ارائه نمی شود.
• نکته مهم اجرای مشارکت ها به صورت جداگانه برای هر بیمه شده است.
• کمک به بودجه توسط دولت و کارفرما انجام می شود.
• کارکنان منابع تامین مالی بودجه نیستند.

برنامه های منطقه ای

چشم انداز توسعه بیمه پزشکی اجباری در روسیه توسعه توسط افراد برنامه های بیمه خود است. به گفته آنها بیمه شدگان می توانند عسل دریافت کنند. کمک فقط در قلمروی که او این سیاست را دریافت کرد. خدمات دریافتی مستقیماً از محل صندوق موضوع پرداخت خواهد شد.

10 شرکت برتر سیاست گذاری

توسعه CHI در روسیه به شما امکان می دهد یک بیمه گر را انتخاب کنید. باید به رتبه بندی توجه کنید که سالانه توسط FFOMS جمع آوری و در وب سایت رسمی آن بارگذاری می شود. جدول 10 شرکت بیمه برتر در سال 2019 را نشان می دهد.

قرارداد بیمه درمانی اجباری

در قرارداد علاوه بر داده های اولیه (چه کسی آن را منعقد کرده است، از چه سالی و برای چه دوره ای معتبر است و غیره) تعهدات طرفین ذکر شده است. شرکت بیمه متعهد می شود:

• اطلاعاتی در مورد حقوق و تعهدات بیمه شده به صاحب بیمه نامه CHI ارائه دهید.
• ظرف مدت 3 روز کاری از تاریخ بیمه و دریافت بیمه نامه، کتباً به بیمه گذار اطلاع دهید.
• صدور یک بیمه نامه پزشکی اجباری مطابق با قوانین فدرال روسیه.

بیمه شده موظف است:

• پرداخت به موقع به صندوق (مقدار و شرایط مشارکت توسط قانون پیش بینی شده است).
• روی آوردن به عسل سازمان برای کمک، یک بیمه نامه پزشکی اجباری ارائه دهد (به جز مواردی که درخواست تجدید نظر فوری است).
• شخصا یا از طریق یک نماینده رسمی، با پیروی از قوانین تعیین شده، درخواستی را ارسال کنید که نشان دهنده انتخاب یک شرکت بیمه باشد.
• اطلاعات بیمه گر را در مورد تغییر گذرنامه یا جابجایی ظرف یک ماه از تاریخ لازم الاجرا شدن تغییرات ارسال کنید.
• هنگام تغییر محل اقامت دائم در عرض یک ماه، یک بیمه گر جدید انتخاب کنید.

سیستم بیمه پزشکی اجباری برای شهروندان روسیه و سایر افراد دارای بیمه، ارائه خدمات توسط مؤسسات پزشکی را به صورت رایگان ارائه می دهد. از سه موضوع اصلی تشکیل شده است: بیمه گر، بیمه شده و FFOMS. دومی به عنوان تنظیم کننده رابطه بین دو مورد اول عمل می کند.