2. RIWAYAT CEDERA

Seperti halnya cedera pada sistem muskuloskeletal, penjelasan mekanisme cedera adalah penting dan harus selalu mendahului pemeriksaan klinis pasien dan pemeriksaan radiologi. Anda harus mencoba menentukan posisi kaki pada saat cedera dan arah kekuatan pemicu stres (trauma), serta memperjelas semua data lain yang memungkinkan Anda menciptakan kembali mekanisme cedera yang paling mungkin terjadi. Hal ini juga berguna untuk menentukan apakah ada keretakan pada saat cedera, yang mungkin mengindikasikan robekan ligamen, subluksasi atau dislokasi tulang, atau dislokasi tendon. Selain itu, dinamika perkembangan nyeri harus diklarifikasi (yaitu, dokter harus menanyakan korban apakah nyeri timbul secara tiba-tiba atau meningkat secara bertahap, apakah pembengkakan muncul segera setelah cedera) dan waktu terjadinya kecacatan (mis. , apakah itu tertunda atau segera). Anamnesis harus mencakup informasi tentang cedera pergelangan kaki sebelumnya dan pengobatannya.

Sakit leher

Pertimbangan diagnostik tertentu mengenai penyebab nyeri leher sering kali muncul selama analisis riwayat kesehatan yang mendetail. Pada sebagian besar kasus, pasien dapat mengidentifikasi penyebab nyeri...

Prolaps uterus pada sapi

Penyakit hipertonik. Iskemia jantung. Gastritis kronis

Pada tahun 1989, pasien pertama kali merasakan sakit kepala dan tinitus yang muncul tiba-tiba dan hilang dengan sendirinya. Pada tahun 1992, sakit kepala mulai semakin parah dan sering terjadi, sehingga memaksa pasien untuk berkonsultasi dengan dokter setempat...

Infeksi saluran kemih

Riwayat umum infeksi saluran kemih bervariasi menurut usia dan jenis kelamin. Pada bayi baru lahir, infeksi saluran kemih merupakan bagian dari sindrom sepsis gram negatif yang menghancurkan...

Metode penelitian klinis yang digunakan dalam teratologi

Kajian terhadap pasien dimulai dengan menanyai pasien. Metode bertanya mendapat namanya dari anamnesa...

Diagnosis klinis: kolitis ulserativa kronis dengan tingkat keparahan sedang

1. Anamnesis morbi Menganggap dirinya sakit selama 2 tahun, pertama kali muncul keluhan nyeri pada perut bagian bawah yang bersifat kram, memberat menjelang buang air besar dan sering buang air besar lebih dari 6 kali sehari...

Pengobatan keracunan di unit gawat darurat

Riwayat kesehatan yang terperinci dan akurat memungkinkan untuk membuat diagnosis awal dan menentukan pilihan pengobatan bagi sebagian besar pasien di unit gawat darurat. Sayangnya, dalam kasus keracunan, riwayat kesehatan jarang dapat diandalkan (keracunan yang tidak disengaja pada anak-anak...

Masalah medis dan sosial alergi makanan pada anak

Penyakit alergi termasuk penyakit poligenik; baik faktor keturunan maupun lingkungan berperan dalam perkembangannya...

Pemeriksaan neurologis

Kondisi patologis yang berkembang tiba-tiba (dalam hitungan detik atau menit), dengan tanda dan gejala neurologis yang jelas, hampir selalu berasal dari pembuluh darah...

Fitur perawatan medis darurat pada tahap pra-rumah sakit selama penghentian dini kehamilan intrauterin

Bercak ringan pada ancaman keguguran dan dengan adanya manifestasi klinis keguguran yang gagal, kadang disertai nyeri pada perut bagian bawah, bila terlambat haid 1 bulan atau lebih, atau bila sudah terjadi kehamilan...

Disentri Flexner akut (tidak tertipe), bentuk kolitis dengan tingkat keparahan sedang

Ia menganggap dirinya sakit sejak 26 Agustus 2001, ketika sore harinya muncul perasaan tidak enak badan. Pada malam hari, suhu tubuh naik hingga 40C. Pasien gagal menghentikan hipertermia dengan aspirin dan parasetamol...

Gastritis catarrhal akut pada kucing

Riwayat hidup (Anamnesis vitae) Kucing tinggal di apartemen dan tidak keluar rumah. Hewan tersebut terbiasa dengan nampan yang diganti sehari sekali, pada pagi hari. Mereka diberi makanan kering “Perfect fit” dan makanan basah “Kitekat”; serta daging, ikan, dan produk susu...

Stomatitis catarrhal akut pada anjing

Riwayat Hidup (Anamnesis vitae) Asal usul hewan tersebut tidak diketahui, anjing tersebut diadopsi dari tempat penampungan pada usia kurang lebih 3 bulan. Hewan itu dipelihara di apartemen kota hampir sepanjang tahun, menghabiskan sebagian musim semi dan musim panas di pedesaan...

Bedah rekonstruksi daerah maksilofasial. Deformitas pasca operasi pada wajah bagian bawah

Pada tanggal 2 Oktober 2011, pasien mengalami luka tembak di bagian wajah saat berburu. Perawatan bedah primer pertama dilakukan di rumah sakit tempat tinggal, pasien dalam keadaan koma; Trakeostomi dilakukan...

Nyeri panggul kronis

Riwayat kesehatan yang dikumpulkan dengan baik merupakan kunci penting untuk pencarian diagnostik diferensial penyebab nyeri panggul kronis pada wanita. Riwayat penyakit saat ini, riwayat keluarga dan sosial...

■ Kurangnya kejelasan dan subjektivitas dalam interpretasi gambaran neurologis.

■ Gejala neurologis yang bersifat sementara.

■ Dominasi gejala serebral umum dibandingkan gejala fokal.

■ Tidak adanya gejala meningeal pada anak kecil dengan perdarahan subarachnoid.

■ Jarangnya terjadi hematoma intrakranial.

■ Sering terjadi edema serebral.

■ Regresi gejala neurologis yang baik.

TBI tertutup mencakup gegar otak, memar otak ringan, sedang dan berat serta kompresi otak, yang sering terlihat dengan latar belakang memar otak. Penyebab kompresi otak paling sering adalah hematoma intrakranial, lebih jarang - pecahan tengkorak pada apa yang disebut fraktur depresi.

Diagnosis TBI didasarkan pada identifikasi tanda-tanda berikut.

■ Riwayat pukulan pada kepala atau kepala.

■ Kerusakan yang dapat dideteksi secara visual pada jaringan lunak kepala dan tulang tengkorak.

■ Tanda-tanda fraktur basal tengkorak yang dapat dideteksi secara visual.

■ Gangguan kesadaran dan ingatan.

■ Gejala kerusakan saraf kranial.

■ Tanda-tanda lesi otak fokal.

■ Gejala mata Obol.

Gangguan kesadaran. Dengan TBI ringan (gegar otak atau memar ringan), kehilangan kesadaran pada anak prasekolah jarang terjadi. Gradasi gangguan kesadaran berikut ini saat ini diterima.

■ Kesadaran jernih: anak dapat berorientasi penuh, memadai dan aktif.

■ Ketulian sedang: anak sadar, berorientasi sebagian, menjawab pertanyaan dengan cukup benar, tetapi enggan dan bersuku kata satu, mengantuk.

■ Ketulian berat: anak sadar, tetapi matanya tertutup, disorientasi, hanya menjawab pertanyaan sederhana, dalam suku kata tunggal dan tidak segera, hanya setelah permintaan berulang-ulang, mengikuti perintah sederhana, mengantuk.

■ Stupor : anak tidak sadarkan diri, mata tertutup. Bereaksi hanya terhadap rasa sakit dan panggilan dengan membuka mata; namun, kontak dengan pasien tidak dapat dilakukan. Melokalisasi nyeri dengan baik: menarik anggota tubuh selama penyuntikan, mempertahankan diri. Gerakan fleksi pada anggota badan mendominasi.

■ Koma sedang: anak tidak sadarkan diri - “tidak dapat dibangunkan”, bereaksi terhadap nyeri dengan reaksi umum (bergidik, menunjukkan kecemasan), tetapi tidak melokalisasi nyeri, tidak membela diri. Fungsi vital stabil, dengan parameter baik.

■ Koma dalam: anak tidak sadarkan diri - “tidak dapat dibangunkan”, tidak bereaksi terhadap rasa sakit. Hipotonia otot. Nada ekstensor mendominasi.

■ Koma ekstrem: anak tidak sadarkan diri - “tidak dapat dibangunkan”, tidak bereaksi terhadap rasa sakit. Kadang-kadang dia membuat gerakan ekstensi secara spontan. Hipotonia otot dan arefleksia. Fungsi vital sangat terganggu: tidak ada pernapasan spontan, tekanan darah 70 mm Hg. dan di bawah.

Gangguan memori Gangguan memori terjadi pada korban dengan kontusio otak sedang dan berat, dan pada anak-anak dengan kehilangan kesadaran yang berkepanjangan. Jika anak tidak mengingat kejadian yang terjadi sebelum cedera, disebut amnesia retrograde, setelah cedera - amnesia anterograde.

Sakit kepala terjadi pada hampir semua korban, kecuali anak di bawah usia 2 tahun. Rasa sakitnya menyebar dan dengan cedera ringan tidak nyeri dan mereda dengan istirahat.

Muntah, seperti halnya sakit kepala, terjadi pada hampir semua korban, namun jika pada luka ringan biasanya hanya terjadi satu kali, maka pada luka parah berulang.

Gejala kerusakan saraf kranial

■ Gangguan pada persarafan pupil: reaksi lamban terhadap cahaya, pada TBI berat - tidak adanya cahaya, pupil dapat melebar atau menyempit secara merata, anisocoria dapat mengindikasikan dislokasi otak dengan hematoma intrakranial atau memar basal yang parah.

■ Deviasi lidah, wajah tidak simetris saat menutup mata, nyengir. Asimetri wajah yang persisten menunjukkan TBI sedang atau berat.

Refleks dan tonus otot. Refleks kornea berkurang atau hilang. Tonus otot dapat berubah: dari hipotonia sedang dengan cedera ringan hingga peningkatan tonus pada ekstensor batang tubuh dan ekstremitas dengan cedera parah.

Denyut jantung dan suhu tubuh. Denyut nadi bisa sangat bervariasi. Bradikardia menunjukkan hipertensi intrakranial progresif - kompresi otak oleh hematoma.

Fitur diagnosis TBI pada anak-anak di tahun pertama kehidupan. Periode akut ditandai dengan durasi yang singkat, dominasi gejala serebral, dan terkadang tidak adanya gejala serebral dan fokal. Gejala utama untuk diagnosis:

■ jeritan bernada tinggi atau apnea jangka pendek pada saat cedera;

■ munculnya otomatisme motorik (menghisap, mengunyah, dll);

■ regurgitasi atau muntah;

■ gangguan otonom (hiperhidrosis, takikardia, demam);

Diagnosis keparahan TBI

■ Gegar otak.

Hilangnya kesadaran jangka pendek (hingga 10 menit). Jika lebih dari 15 menit telah berlalu sejak cedera hingga kedatangan tim medis darurat, maka anak tersebut sudah sadar.

Amnesia retrograde, lebih jarang anterograde.

Muntah (biasanya 1-2 kali).

Tidak adanya gejala fokal.

■ Memar otak (satu gejala saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis).

Hilangnya kesadaran lebih dari 30 menit atau gangguan kesadaran pada saat pemeriksaan, apabila jangka waktu sejak terjadinya cedera sampai kedatangan tim kurang dari 30 menit.

Adanya gejala fokal.

Patah tulang tengkorak yang terlihat.

Kecurigaan adanya patah tulang pangkal tengkorak (gejala “kacamata”, liquorrhea atau hemoliquorrhea).

■ Kompresi otak.

Kompresi otak biasanya disertai dengan memar. Penyebab utama kompresi otak adalah hematoma intrakranial, patah tulang tengkorak yang tertekan, edema serebral, dan higroma subdural.

Gejala klinis utama kompresi otak adalah paresis ekstremitas (hemiparesis kontralateral), anisocoria (midriasis homolateral), bradikardia. Secara khas, ada interval “cerah” - perbaikan kondisi anak setelah cedera, diikuti dengan kemunduran. Durasi interval “ringan” adalah dari beberapa menit hingga beberapa hari.

Dilakukan dengan tumor otak, hidrosefalus, aneurisma serebral, penyakit radang otak dan selaputnya, keracunan, koma pada diabetes.

■ Pengendalian menggunakan sistem ABC; memulai terapi oksigen (oksigen 60-100%), memasang kerah serviks jika diduga ada cedera tulang belakang leher.

■ Dalam kasus koma yang dalam dan ekstrim - intubasi trakea setelah pemberian larutan atropin 0,1% secara intravena 0,1 ml/tahun, tetapi tidak lebih dari 1 ml.

■ Ventilasi mekanis untuk koma dalam jika terjadi tanda-tanda hipoksemia.

■ Dalam keadaan koma ekstrim - ventilasi mekanis dalam mode hiperventilasi sedang.

■ Koreksi dekompensasi hemodinamik dengan terapi infus bila tekanan darah sistolik menurun di bawah 60 mm Hg. (lihat bagian “Terapi infus pada tahap pra-rumah sakit”).

■ Pencegahan dan pengobatan edema serebral dilakukan ketika diagnosis memar otak ditegakkan. Deksametason 0,6-0,7 mg/kg atau prednisolon 5 mg/kg diberikan secara intravena atau intramuskular (hanya jika tidak ada hipertensi arteri). Dosis furosemid

1 mg/kg secara intravena atau intramuskular diberikan hanya jika tidak ada hipotensi arteri dan bukti kompresi otak.

■ Jika korban mengalami sindrom kejang, agitasi psikomotor, hipertermia, dll.

■ Terapi hemostatik: etamsylate (dicinone*) 1-2 ml intravena atau intramuskular.

■ Untuk meredakan nyeri, jika perlu, gunakan obat yang tidak menekan pusat pernapasan (tramadol - 2-3 mg/kg intravena, natrium metamizole (analgin*) - larutan 50% 0,1 ml/tahun intravena). Obat yang menekan pusat pernapasan (analgesik narkotik) dapat diberikan selama ventilasi mekanis wajib [trimeperidine (promedol*) - 0,1 ml/tahun secara intravena].

■ Semua gejala pada anak-anak dengan TBI bervariasi, sehingga memerlukan pemantauan yang cermat. Oleh karena itu, semua anak yang diduga TBI, meskipun hanya terdapat indikasi cedera anamnesis tanpa manifestasi klinis, harus menjalani rawat inap wajib di rumah sakit yang memiliki unit bedah saraf dan perawatan intensif.

Cedera otak traumatis

Cedera otak traumatis - kerusakan pada tulang tengkorak dan/atau jaringan lunak (meningen, jaringan otak, saraf, pembuluh darah). Berdasarkan sifat cederanya, dibedakan antara TBI tertutup dan terbuka, TBI tembus dan non-penetrasi, serta gegar otak atau memar otak. Gambaran klinis cedera otak traumatis bergantung pada sifat dan tingkat keparahannya. Gejala utamanya adalah sakit kepala, pusing, mual dan muntah, kehilangan kesadaran, gangguan daya ingat. Memar otak dan hematoma intraserebral disertai gejala fokal. Diagnosis cedera otak traumatis meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan neurologis, rontgen tengkorak, CT atau MRI otak.

Cedera otak traumatis

Cedera otak traumatis - kerusakan pada tulang tengkorak dan/atau jaringan lunak (meningen, jaringan otak, saraf, pembuluh darah). Klasifikasi TBI didasarkan pada biomekanik, jenis, tipe, sifat, bentuk, tingkat keparahan cedera, fase klinis, masa pengobatan, dan hasil cedera.

Berdasarkan biomekaniknya, jenis TBI berikut dibedakan:

• shock-anti-shock (gelombang kejut merambat dari tempat pukulan diterima dan melewati otak ke sisi yang berlawanan dengan perubahan tekanan yang cepat);
• akselerasi-deselerasi (pergerakan dan rotasi belahan otak sehubungan dengan batang otak yang lebih tetap);
• digabungkan (dampak simultan dari kedua mekanisme).

Berdasarkan jenis kerusakan:

• fokal (ditandai dengan kerusakan makrostruktur lokal pada materi otak, dengan pengecualian area kerusakan, perdarahan fokal kecil dan besar di area benturan, dampak balik, dan gelombang kejut);
• difus (ketegangan dan penyebaran ruptur aksonal primer dan sekunder di centrum semiovale, corpus callosum, formasi subkortikal, batang otak);
• gabungan (kombinasi kerusakan otak fokal dan difus).

Menurut asal usul lesi:

• lesi primer: memar fokal dan kerusakan otak, kerusakan aksonal difus, hematoma intrakranial primer, ruptur batang otak, perdarahan intraserebral multipel;
• lesi sekunder:

1. karena faktor intrakranial sekunder (hematoma tertunda, gangguan cairan serebrospinal dan hemosirkulasi akibat perdarahan intraventrikular atau subarachnoid, edema serebral, hiperemia, dll.);
2. karena faktor ekstrakranial sekunder (hipertensi arteri, hiperkapnia, hipoksemia, anemia, dll.)

Menurut jenisnya, TBI diklasifikasikan menjadi: tertutup - cedera yang tidak melanggar integritas kulit kepala; patah tulang calvarium tanpa kerusakan pada jaringan lunak di sekitarnya atau patah tulang dasar tengkorak dengan likuor dan pendarahan (dari telinga atau hidung); TBI non-penetrasi terbuka - tanpa kerusakan pada dura mater dan TBI penetrasi terbuka - dengan kerusakan pada dura mater. Selain itu, ada cedera otak traumatis terisolasi (tidak adanya kerusakan ekstrakranial), gabungan (kerusakan ekstrakranial akibat energi mekanik) dan gabungan (paparan simultan terhadap berbagai energi: mekanik dan termal/radiasi/kimia).

Berdasarkan tingkat keparahannya, TBI dibagi menjadi 3 derajat: ringan, sedang, dan berat. Jika rubrik ini dikorelasikan dengan Skala Koma Glasgow, cedera otak traumatis ringan dinilai pada 13-15, sedang pada 9-12, dan parah pada 8 poin atau kurang. Cedera otak traumatis ringan berhubungan dengan gegar otak dan memar ringan, cedera sedang berhubungan dengan memar otak sedang, cedera parah berhubungan dengan memar otak parah, kerusakan aksonal difus, dan kompresi otak akut.

Menurut mekanisme terjadinya TBI, ada yang primer (dampak energi mekanik traumatis pada otak tidak didahului oleh bencana serebral atau ekstraserebral) dan sekunder (dampak energi mekanik traumatis pada otak didahului oleh trauma serebral atau bencana ekstraserebral). TBI pada pasien yang sama dapat terjadi pertama kali atau berulang kali (dua kali, tiga kali).

Bentuk klinis TBI berikut dibedakan: gegar otak, memar otak ringan, memar otak sedang, memar otak parah, kerusakan aksonal difus, kompresi otak. Perjalanan masing-masingnya dibagi menjadi 3 periode dasar: akut, menengah dan jangka panjang. Durasi periode cedera otak traumatis bervariasi tergantung pada bentuk klinis TBI: akut - 2-10 minggu, menengah - 2-6 bulan, jangka panjang dengan pemulihan klinis - hingga 2 tahun.

Gegar otak

Cedera yang paling umum di antara kemungkinan cedera otak traumatis (hingga 80% dari semua TBI).

Gambaran klinis

Depresi kesadaran (hingga tingkat pingsan) selama gegar otak dapat berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa menit, tetapi mungkin tidak ada sama sekali. Amnesia retrograde, congrade, dan antegrade berkembang dalam waktu singkat. Segera setelah cedera otak traumatis, terjadi muntah tunggal, pernapasan menjadi lebih sering, namun segera kembali normal. Tekanan darah juga kembali normal, kecuali riwayat kesehatan diperburuk oleh hipertensi. Suhu tubuh saat gegar otak tetap normal. Saat korban sadar kembali, timbul keluhan pusing, sakit kepala, badan lemas, keringat dingin, muka memerah, dan tinitus. Status neurologis pada tahap ini ditandai dengan asimetri ringan pada refleks kulit dan tendon, nistagmus horizontal kecil pada abduksi mata yang ekstrem, dan gejala meningeal ringan yang hilang dalam minggu pertama. Dengan gegar otak akibat cedera otak traumatis, setelah 1,5 - 2 minggu, kondisi umum pasien membaik. Ada kemungkinan bahwa beberapa fenomena asthenic mungkin masih ada.

Diagnosa

Mengenali gegar otak bukanlah tugas yang mudah bagi seorang ahli saraf atau ahli traumatologi, karena kriteria utama untuk mendiagnosisnya adalah komponen gejala subjektif tanpa adanya data objektif. Anda perlu membiasakan diri dengan keadaan cedera, dengan menggunakan informasi yang tersedia dari para saksi kejadian. Yang sangat penting adalah pemeriksaan oleh ahli otoneurologi, dengan bantuan yang menentukan adanya gejala iritasi pada alat analisa vestibular tanpa adanya tanda-tanda prolaps. Karena semiotika ringan dari gegar otak dan kemungkinan gambaran serupa yang timbul sebagai akibat dari salah satu dari banyak patologi pra-trauma, kepentingan khusus dalam diagnosis diberikan pada dinamika gejala klinis. Pembenaran untuk diagnosis “gegar otak” adalah hilangnya gejala tersebut 3-6 hari setelah menerima cedera otak traumatis. Dengan gegar otak, tidak ada patah tulang tengkorak. Komposisi cairan serebrospinal dan tekanannya tetap normal. CT scan otak tidak mendeteksi ruang intrakranial.

Perlakuan

Jika korban cedera otak traumatis sudah sadar, pertama-tama ia perlu diberi posisi horizontal yang nyaman, kepalanya harus sedikit terangkat. Korban cedera otak traumatis yang tidak sadarkan diri harus diberikan apa yang disebut. Posisi “menyelamatkan” adalah dengan membaringkannya miring ke kanan, wajah menghadap ke tanah, lengan dan kaki kiri ditekuk tegak lurus pada sendi siku dan lutut (jika terjadi patah tulang belakang dan anggota badan). pengecualian). Posisi ini mendorong aliran udara bebas ke paru-paru, mencegah lidah tertarik ke belakang dan muntahan, air liur, dan darah masuk ke saluran pernapasan. Oleskan perban aseptik pada luka berdarah di kepala, jika ada.

Semua korban dengan cedera otak traumatis harus diangkut ke rumah sakit, di mana, setelah diagnosis dipastikan, mereka diistirahatkan di tempat tidur selama jangka waktu yang bergantung pada karakteristik klinis perjalanan penyakit. Tidak adanya tanda-tanda lesi otak fokal pada CT dan MRI otak, serta kondisi pasien, yang memungkinkan seseorang untuk menahan diri dari pengobatan aktif, memungkinkan kita untuk menyelesaikan masalah ini dengan memulangkan pasien untuk rawat jalan.

Dengan gegar otak, pengobatan obat yang terlalu aktif tidak digunakan. Tujuan utamanya adalah menormalkan keadaan fungsional otak, meredakan sakit kepala, dan menormalkan tidur. Untuk tujuan ini, analgesik dan obat penenang (biasanya dalam bentuk tablet) digunakan.

Memar otak

Memar otak ringan terdeteksi pada 10-15% korban cedera otak traumatis. Memar dengan tingkat keparahan sedang didiagnosis pada 8-10% korban, memar parah - pada 5-7% korban.

Gambaran klinis

Memar otak ringan ditandai dengan hilangnya kesadaran setelah cedera hingga beberapa puluh menit. Setelah sadar kembali, muncul keluhan sakit kepala, pusing, dan mual. Amnesia retrograde, congrade, dan anterograde dicatat. Muntah mungkin terjadi, terkadang berulang. Fungsi vital biasanya dipertahankan. Takikardia atau bradikardia sedang dan terkadang peningkatan tekanan darah diamati. Suhu tubuh dan pernapasan tanpa penyimpangan yang berarti. Gejala neurologis ringan berkurang setelah 2-3 minggu.

Hilangnya kesadaran dengan memar otak sedang dapat berlangsung dari menit hingga 5-7 jam. Amnesia retrograde, congrade dan anterograde sangat menonjol. Muntah berulang dan sakit kepala parah mungkin terjadi. Beberapa fungsi vital terganggu. Bradikardia atau takikardia, peningkatan tekanan darah, takipnea tanpa gangguan pernapasan, dan peningkatan suhu tubuh hingga subfebrile terdeteksi. Manifestasi tanda-tanda meningeal, serta gejala batang, mungkin terjadi: tanda-tanda piramidal bilateral, nistagmus, disosiasi gejala meningeal di sepanjang sumbu tubuh. Tanda-tanda fokus yang jelas: gangguan okulomotor dan pupil, paresis ekstremitas, gangguan bicara dan sensitivitas. Mereka mengalami kemunduran setelah 4-5 minggu.

Memar otak yang parah disertai dengan hilangnya kesadaran selama beberapa jam hingga 1-2 minggu. Hal ini sering dikombinasikan dengan patah tulang dasar dan kubah tengkorak, dan perdarahan subarachnoid yang banyak. Gangguan fungsi vital dicatat: gangguan irama pernafasan, peningkatan tajam (kadang menurun) tekanan darah, taki atau bradiaritmia. Kemungkinan penyumbatan saluran udara, hipertermia hebat. Gejala fokal kerusakan hemisfer sering ditutupi di balik gejala batang yang muncul (nistagmus, paresis tatapan, disfagia, ptosis, midriasis, kekakuan deserebrasi, perubahan refleks tendon, munculnya refleks kaki patologis). Gejala otomatisme oral, paresis, kejang fokal atau umum dapat dideteksi. Mengembalikan fungsi yang hilang itu sulit. Dalam kebanyakan kasus, sisa gangguan motorik dan mental tetap ada.

Diagnosa

Metode pilihan untuk mendiagnosis memar otak adalah CT scan otak. CT scan menunjukkan area terbatas dengan kepadatan rendah, kemungkinan patah tulang calvarial dan perdarahan subarachnoid. Dengan memar otak dengan tingkat keparahan sedang, CT atau CT spiral dalam banyak kasus menunjukkan perubahan fokus (area dengan kepadatan rendah dengan lokasi tidak kompak dengan area kecil dengan kepadatan meningkat).

Dalam kasus memar yang parah, CT scan menunjukkan area dengan peningkatan kepadatan yang heterogen (area dengan kepadatan yang meningkat dan menurun secara bergantian). Edema serebral perifokal sangat parah. Jalur hipodens terbentuk di area bagian terdekat dari ventrikel lateral. Melalui itu, cairan dengan produk pemecahan darah dan jaringan otak dikeluarkan.

Cedera otak aksonal difus

Kerusakan otak aksonal difus biasanya ditandai dengan koma berkepanjangan setelah cedera otak traumatis, serta gejala batang otak yang parah. Koma disertai deserebrasi atau dekortikasi simetris atau asimetris, baik spontan maupun mudah dipicu oleh iritasi (misalnya nyeri). Perubahan tonus otot sangat bervariasi (hormetonia atau hipotensi difus). Manifestasi khasnya adalah paresis piramidal-ekstrapiramidal pada ekstremitas, termasuk tetraparesis asimetris. Selain gangguan berat pada ritme dan frekuensi pernapasan, gangguan otonom juga muncul: peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah, hiperhidrosis, dll. Ciri khas perjalanan klinis kerusakan otak aksonal difus adalah transformasi kondisi pasien dari a koma berkepanjangan hingga keadaan vegetatif sementara. Permulaan keadaan ini ditunjukkan dengan pembukaan mata secara spontan (tanpa tanda-tanda pelacakan atau fiksasi pandangan).

Diagnosa

Gambaran CT kerusakan otak aksonal difus ditandai dengan peningkatan volume otak, akibatnya ventrikel lateral dan ketiga, ruang cembung subarachnoid, dan juga tangki dasar otak mengalami kompresi. Kehadiran perdarahan fokal kecil di materi putih belahan otak, corpus callosum, struktur subkortikal dan batang otak sering terdeteksi.

Kompresi otak

Kompresi otak terjadi pada lebih dari 55% kasus cedera otak traumatis. Penyebab paling umum dari kompresi otak adalah hematoma intrakranial (intraserebral, epi atau subdural). Gejala fokal, batang otak, dan otak yang meningkat pesat menimbulkan bahaya bagi kehidupan korban. Ketersediaan dan durasi yang disebut “celah ringan” - melebar atau terhapus - bergantung pada tingkat keparahan kondisi korban.

Diagnosa

CT scan menunjukkan zona peningkatan kepadatan terbatas bikonveks, lebih jarang cembung datar, yang berdekatan dengan kubah tengkorak dan terlokalisasi dalam satu atau dua lobus. Namun, jika terdapat beberapa sumber pendarahan, area dengan kepadatan yang meningkat bisa berukuran signifikan dan berbentuk bulan sabit.

Pengobatan cedera otak traumatis

Ketika pasien dengan cedera otak traumatis dirawat di unit perawatan intensif, tindakan berikut harus diambil:

• Pemeriksaan pada tubuh korban, terdapat luka lecet, lebam, kelainan sendi, perubahan bentuk perut dan dada, keluarnya darah dan/atau minuman keras dari telinga dan hidung, keluarnya darah dari rektum dan/atau uretra, serta adanya bau tertentu. dari mulut terdeteksi atau dikecualikan.
• Pemeriksaan rontgen menyeluruh: tengkorak dalam 2 proyeksi, tulang belakang leher, dada dan pinggang, dada, tulang panggul, ekstremitas atas dan bawah.
• USG dada, USG rongga perut dan ruang retroperitoneal.
• Pemeriksaan laboratorium: analisis klinis umum darah dan urin, tes darah biokimia (kreatinin, urea, bilirubin, dll), gula darah, elektrolit. Tes laboratorium ini harus dilakukan di masa depan, setiap hari.
• EKG (tiga sadapan standar dan enam sadapan dada).
• Menguji urin dan darah untuk mengetahui kandungan alkohol. Jika perlu, konsultasikan dengan ahli toksikologi.
• Konsultasi dengan ahli bedah saraf, ahli bedah, ahli traumatologi.

Metode wajib untuk memeriksa korban dengan cedera otak traumatis adalah tomografi komputer. Kontraindikasi relatif terhadap penerapannya mungkin termasuk syok hemoragik atau traumatis, serta hemodinamik yang tidak stabil. Dengan menggunakan CT, fokus patologis dan lokasinya, jumlah dan volume zona hiper dan hipodens, posisi dan derajat perpindahan struktur garis tengah otak, kondisi dan tingkat kerusakan otak dan tengkorak ditentukan. Jika dicurigai meningitis, pungsi lumbal dan pemeriksaan dinamis cairan serebrospinal diindikasikan, yang memungkinkan pemantauan perubahan sifat inflamasi komposisinya.

Pemeriksaan neurologis pada pasien dengan cedera otak traumatis harus dilakukan setiap 4 jam. Untuk mengetahui derajat gangguan kesadaran digunakan Skala Koma Glasgow (keadaan bicara, respon terhadap nyeri dan kemampuan membuka/menutup mata). Selain itu, tingkat gangguan fokal, okulomotor, pupil, dan bulbar juga ditentukan.

Untuk korban dengan gangguan kesadaran 8 poin atau kurang pada skala Glasgow, intubasi trakea diindikasikan untuk mempertahankan oksigenasi normal. Depresi kesadaran sampai tingkat stupor atau koma merupakan indikasi pemberian ventilasi mekanis tambahan atau terkontrol (minimal 50% oksigen). Dengan bantuannya, oksigenasi otak yang optimal tetap terjaga. Pasien dengan cedera otak traumatis yang parah (hematoma, edema serebral, dll. terdeteksi pada CT) memerlukan pemantauan tekanan intrakranial, yang harus dijaga di bawah 20 mmHg. Untuk tujuan ini, manitol, hiperventilasi, dan terkadang barbiturat diresepkan. Untuk mencegah komplikasi septik, terapi antibiotik eskalasi atau deeskalasi digunakan. Untuk pengobatan meningitis pasca-trauma, obat antimikroba modern yang disetujui untuk pemberian endolumbar (vankomisin) digunakan.

Pasien mulai menyusu selambat-lambatnya 3 hari setelah TBI. Volumenya ditingkatkan secara bertahap dan pada akhir minggu pertama setelah tanggal terjadinya cedera otak traumatis, volumenya harus memenuhi 100% kebutuhan kalori pasien. Jalur nutrisinya bisa enteral atau parenteral. Untuk meredakan serangan epilepsi, antikonvulsan diresepkan dengan titrasi dosis minimal (levetiracetam, valproate).

Indikasi pembedahan adalah hematoma epidural dengan volume lebih dari 30 cm³. Telah terbukti bahwa metode yang memberikan evakuasi hematoma terlengkap adalah pengangkatan transkranial. Hematoma subdural akut dengan ketebalan lebih dari 10 mm juga memerlukan perawatan bedah. Pada pasien koma, hematoma subdural akut dihilangkan dengan kraniotomi, mempertahankan atau menghilangkan penutup tulang. Hematoma epidural dengan volume lebih dari 25 cm³ juga harus menjalani perawatan bedah wajib.

Prognosis cedera otak traumatis

Gegar otak adalah bentuk klinis cedera otak traumatis yang sebagian besar bersifat reversibel. Oleh karena itu, pada lebih dari 90% kasus gegar otak, hasil dari penyakit ini adalah kesembuhan korban dengan pemulihan kemampuan bekerja sepenuhnya. Beberapa pasien, setelah periode gegar otak akut, mengalami manifestasi tertentu dari sindrom pasca gegar otak: gangguan fungsi kognitif, suasana hati, kesejahteraan fisik dan perilaku. 5-12 bulan setelah cedera otak traumatis, gejala-gejala ini hilang atau hilang secara signifikan.

Penilaian prognostik pada cedera otak traumatis berat dilakukan dengan menggunakan Skala Hasil Glasgow. Penurunan jumlah poin pada skala Glasgow meningkatkan kemungkinan hasil penyakit yang tidak menguntungkan. Menganalisis signifikansi prognostik dari faktor usia, kita dapat menyimpulkan bahwa faktor usia mempunyai dampak yang signifikan terhadap kecacatan dan kematian. Kombinasi hipoksia dan hipertensi arteri merupakan faktor prognosis yang kurang baik.

Cedera otak traumatis - perawatan di Moskow

Direktori penyakit

Penyakit saraf

Berita terakhir

• © 2018 “Kecantikan dan Pengobatan”

hanya untuk tujuan informasi

dan tidak menggantikan perawatan medis yang memenuhi syarat.

Sejarah TBI

Angka kejadian cedera otak traumatis terus meningkat, terutama disebabkan oleh meningkatnya kecelakaan lalu lintas. Di negara-negara maju secara ekonomi, kejadiannya sekitar 8.000 kasus per 1 juta penduduk per tahun, dimana sekitar setengah dari korban memerlukan rawat inap. Sekitar 2,5-5% pasien memerlukan rehabilitasi selanjutnya.

Tergantung pada tingkat keparahannya, jenis cedera otak traumatis berikut ini dibedakan:

Memar pada jaringan lunak kepala tanpa kerusakan otak (termasuk tidak adanya tanda-tanda gegar otak); dalam kasus seperti itu, pengobatan biasanya diperlukan,

Gegar otak (mungkin disertai patah tulang tengkorak),

Memar otak (tidak selalu disertai patah tulang tengkorak dan dalam kasus luar biasa dapat terjadi tanpa gejala gegar otak),

Cedera tembus : kerusakan langsung terbuka pada substansi otak, selalu disertai patah tulang tengkorak,

Komplikasi awal dan akhir dari cedera otak traumatis, khususnya kompresi otak.

Batasan yang jelas antara gegar otak pada jaringan lunak kepala dan gegar otak, serta antara gegar otak dan gegar otak, tidak selalu mudah untuk dibuat. Ada tidaknya patah tulang tengkorak bukan merupakan tolok ukur tingkat keparahan kerusakan otak itu sendiri.

Saat menentukan keadaan cedera, perhatian khusus harus diberikan pada:

Waktu yang tepat, jenis dan arah efek merusak,

Perlindungan kepala pada saat cedera (misalnya dengan adanya topi),

Ingatan pasien sendiri tentang hal itu. bagaimana cedera itu terjadi

Adanya dan durasi amnesia retrograde (peristiwa yang terjadi segera sebelum cedera),

Durasi amnesia apstrograde (peristiwa yang terjadi setelah trauma),

Adanya mual dan muntah.

Saat memeriksa pasien dengan cedera otak traumatis “segar”, perhatian khusus harus diberikan pada hal-hal berikut:

Kerusakan luar, terutama di daerah kepala,

Kebocoran darah atau CSF dari hidung, telinga, faring,

Kerusakan pada tulang belakang leher,

Adanya hematoma periorbital (gejala “kacamata”) dan/atau hematoma rstroauricular,

Kondisi umum, terutama keadaan sistem kardiovaskular (kemungkinan terjadinya syok!), status neurologis (keadaan pupil, penglihatan, pendengaran, adanya nistagmus, paresis, tanda piramidal),

Pada pasien yang tidak sadarkan diri, radiografi tulang belakang leher wajib dilakukan.

X-ray tengkorak: Neuroimaging (sebaiknya CT) mungkin diperlukan untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial. CT scan kepala yang dilakukan segera setelah cedera sering kali menunjukkan jumlah kerusakan yang lebih besar dibandingkan pada jam-jam pertama. MRI dapat digunakan untuk mendiagnosis kerusakan infratentorial. Selain itu, gambar MR T2-weighted dapat menunjukkan bukti cedera aksonal difus (“cedera geser”), paling sering terjadi pada corpus callosum dan white matter subkortikal lobus frontal.

Materi disiapkan dan diposting oleh pengunjung situs. Tidak ada bahan yang dapat digunakan dalam praktik tanpa berkonsultasi dengan dokter.

Bahan untuk posting diterima ke alamat pos yang ditentukan. Administrasi situs berhak mengubah artikel apa pun yang dikirimkan dan diposting, termasuk penghapusan total dari proyek.

0027 Cedera otak traumatis terbuka.

Tab utama

1. Nama belakang, nama depan, patronimik pasien:
2. Usia: 25 tahun
3. Jenis Kelamin: laki-laki
4. Tempat kerja dan posisi:
5. Alamat rumah:
6. Tanggal masuk ke klinik: 13/11/06, 13 22
7. Tanggal keluar:
8. Diagnosis selama rawat inap: Cedera kraniocerebral terbuka. Memar otak.
9. Diagnosis klinis: Cedera kraniocerebral terbuka. Fraktur pangkal tengkorak sebelah kanan. Memar otak. Neuritis pasca-trauma pada saraf wajah di sebelah kanan.
10. Penyakit penyerta: tidak
11. Komplikasi: tidak

Saat masuk dan pada saat pengawasan, pasien mengeluh nyeri menusuk sedang yang terus-menerus di daerah temporal kanan, meningkat saat mengambil posisi vertikal dan semi-vertikal, berkurang dengan mengonsumsi analgesik; karena kelopak mata kanan atas terkulai terus menerus, sudut mulut kanan, kelemahan otot wajah sebelah kanan, penurunan pendengaran pada telinga kanan.

Riwayat penyakit saat ini

Ia terluka pada tanggal 20 Oktober 2006 akibat kecelakaan lalu lintas: saat mabuk, ia ditabrak mobil. Tidak mengingat kejadian pada saat cedera dan dalam waktu 24 jam setelahnya. Selama waktu ini, ia dibawa ke Rumah Sakit Daerah Pusat, di mana diagnosis dibuat: “Cedera kranioserebral terbuka: patah tulang dasar tengkorak di sebelah kanan, trauma tumpul di perut,” dan dilakukan splenektomi. Munculnya keluhan sakit kepala, penurunan pendengaran sebelah kanan – sejak pulihnya kesadaran, kurang lebih 1 minggu setelah cedera, pasien mencatat munculnya dan peningkatan bertahap asimetri wajah dan kelemahan otot-otot wajah sebelah kanan. Tidak ada dinamika yang signifikan dari keluhan tersebut sehubungan dengan pengobatan di Rumah Sakit Daerah Pusat (pasien sulit menyebutkan nama obatnya), sehingga menjadi alasan untuk merujuk pasien ke bagian bedah saraf Rumah Sakit Klinik Daerah Zaporozhye.

Riwayat hidup tanpa fitur apa pun.

Kondisi obyektif pasien

Kondisi pasien sedang, posisi aktif, kesadaran jernih. Fisiknya hiperstenik, proporsional.

Kepala memiliki bentuk dan ukuran normal.

Kulit pucat, agak lembab, dengan banyak bekas luka, termasuk. dan di kulit kepala terlihat selaput lendir tanpa ciri apapun. Kelenjar getah bening oksipital, postauricular, submandibular, serviks posterior, serviks anterior, supraklavikula, subklavia, aksila, ulnaris, poplitea tidak teraba.

Sistem kardiovaskular: pada pemeriksaan dan palpasi tanpa gambaran apapun, pada perkusi batas redup jantung dalam batas normal. Auskultasi bunyi jantung jelas, tidak ada murmur. Denyut nadi pengisian dan ketegangan yang memuaskan.

Sistem pernapasan: bernapas melalui hidung bebas. Pada pemeriksaan dan palpasi, dada tidak memiliki gambaran apapun, pada perkusi terdengar suara paru yang jernih di seluruh permukaan paru. Auskultasi pada seluruh permukaan paru menunjukkan adanya pernafasan vesikuler, tidak ada mengi.

Sistem pencernaan: pada dinding perut anterior terdapat bekas luka pasca operasi sepanjang garis putih perut. Pada palpasi perut lunak, nyeri sepanjang usus tidak terdeteksi. Fesesnya normal. Dimensi hati menurut Kurlov adalah 9*8*6 cm.

Tekanan darah 125/80 mm Hg.

Denyut nadi 78 per menit.

Frekuensi pernapasan 18 kali per menit.

Mencatat sakit kepala terus-menerus di daerah temporal kanan. Episode amnesia ante dan retrograde akibat trauma dan pembedahan.

Kajian saraf kranial: pasangan VII. Pada pemeriksaan wajah terdapat kelopak mata kanan atas yang terkulai, lipatan nasolabial kanan, dan sudut mulut kanan. Mengangkat dan mengerutkan alis, mata menyipit melemah di sebelah kanan, normal di sebelah kiri. Saat diminta tersenyum atau memperlihatkan gigi, terjadi penurunan rentang gerak otot wajah sebelah kanan yang signifikan.

Terjadi penurunan pendengaran pada telinga kanan.

Data dari metode pemeriksaan tambahan

Offset M-gema. Hipertensi intrakranial tidak merata.

15/11/06. Studi konduktivitas listrik.

Nervus fasialis kanan pada arus II abad I, II, III normal

pada abad P-saat ini I, II, III - dikurangi

kontraktur pada abad ke-2.

15/11/06. Pemeriksaan oleh dokter spesialis mata

VisOD=1.0, VisOS=0.2 (rendah sejak kecil)

13/11/06. MRI otak

Kesimpulan: memar pada bagian kortikal daerah frontotemporal kiri.

Berdasarkan keluhan di atas, riwayat kesehatan, data objektif dan pemeriksaan tambahan pasien, dapat dirumuskan diagnosis klinis:

Cedera otak traumatis terbuka. Fraktur pangkal tengkorak sebelah kanan. Memar otak. Neuritis pasca-trauma pada saraf wajah di sebelah kanan.

“Cedera otak traumatis terbuka”: dibenarkan oleh riwayat kecelakaan, konfirmasi tertulis atas informasi tentang pemeriksaan di Rumah Sakit Daerah Pusat (dengan mempertimbangkan usia timbulnya penyakit), adanya bekas luka di kulit kepala, dan perkembangan gambaran klinis memar otak.

"Fraktur pangkal tengkorak di sebelah kanan" - dibenarkan dengan indikasi dalam anamnesis kecelakaan, konfirmasi tertulis informasi tentang pemeriksaan di Rumah Sakit Daerah Pusat (dengan mempertimbangkan durasi timbulnya penyakit) .

"Memar otak" - dibenarkan oleh riwayat kecelakaan, informasi terdokumentasi tentang patah tulang tengkorak, pembentukan gejala fokal yang persisten (sakit kepala lokal, gangguan pendengaran di sebelah kanan) segera setelah cedera, data dari pemeriksaan echoEG tentang perpindahan M-echo, kesimpulan MRI otak.

“Neuritis pasca trauma pada saraf wajah sebelah kanan” dibenarkan oleh data di atas tentang patah tulang dasar tengkorak, pada saluran yang dilalui saraf wajah, keluhan dan data dari pemeriksaan neurologis tentang kelemahan otot wajah sebelah kanan, data penelitian konduktivitas listrik saraf wajah kanan.

Untuk semua cedera otak traumatis, tirah baring dan istirahat total ditentukan selama 5-6 hari pada kasus ringan dan hingga beberapa minggu pada kasus yang lebih parah. Anda bisa menempelkan kompres dingin di kepala Anda. Jika terjadi pendarahan dari hidung atau telinga, jangan menggunakan lavage dan tamponade ketat; pembalut steril harus diterapkan.

Kehadiran liquorrhea menimbulkan risiko infeksi otak. Dalam kasus ini, terapi antibiotik intensif ditentukan. Untuk menghentikan pendarahan, kalsium klorida diresepkan secara oral (larutan 10%, 1 sendok teh atau sendok makan 3 kali sehari). Dalam kasus penurunan aktivitas jantung, kapur barus, kafein, cordiamine (dosis spesifik usia) diresepkan; untuk gangguan pernapasan - lobeline (1 ml larutan 1%), cititon (0,5-1 ml secara intramuskular), inhalasi oksigen dengan karbon dioksida. Mereka melawan edema dan pembengkakan otak dengan bantuan agen dehidrasi: 1-3 ml larutan magnesium sulfat 25% secara intramuskular (setiap hari), larutan glukosa 40% secara intravena, dan untuk setiap 10 ml tambahkan 1 tetes larutan 3 % larutan efedrin, prednisolon. Saluretik (furosemid dengan dosis 0,5-1 mg/kg per hari) diresepkan pada hari pertama setelah cedera (pada saat yang sama, panangin, orotate, atau kalium klorida diberikan untuk mencegah hipokalemia). Dengan berkembangnya gambaran klinis peningkatan hipertensi intrakranial, dislokasi dan kompresi otak akibat edemanya, diuretik osmotik (manitol, gliserin) digunakan dengan dosis 0,25-1 g/kg. Penggunaan saluretik dan diuretik osmotik secara berulang atau jangka panjang dimungkinkan dalam kondisi pemantauan yang cermat terhadap keadaan keseimbangan air dan elektrolit. Untuk meningkatkan aliran keluar vena dari rongga tengkorak dan mengurangi tekanan intrakranial, disarankan untuk menempatkan pasien pada posisi dengan kepala terangkat. Selanjutnya, Anda dapat meresepkan von-rig - 0,04 g/kg (dosis harian).

Dalam kasus agitasi psikomotor dan reaksi kejang, obat penenang dan antikonvulsan (sibazon, barbiturat, dll.) digunakan. Jika terjadi syok, perlu untuk menghilangkan reaksi nyeri, mengisi kekurangan volume darah yang bersirkulasi, dll. (lihat Syok traumatis). Melakukan manipulasi terapeutik dan diagnostik, termasuk pada pasien dalam keadaan koma, harus dilakukan dalam kondisi menghalangi reaksi nyeri, karena menyebabkan peningkatan aliran darah volumetrik dan tekanan intrakranial.

Dalam kasus di mana metode di atas tidak menghilangkan hipertensi intrakranial, kejang persisten dan reaksi vegetovisceral parah, dan hasil studi klinis dan instrumental memungkinkan untuk mengecualikan adanya hematoma intrakranial, di bangsal perawatan intensif di rumah sakit khusus barbiturat atau natrium hidroksibutirat digunakan dengan latar belakang ventilasi buatan dengan pemantauan yang cermat terhadap tekanan intrakranial dan darah. Sebagai salah satu metode pengobatan hipertensi intrakranial dan edema serebral, pengalihan cairan serebrospinal dengan dosis tertentu digunakan menggunakan kateterisasi ventrikel lateral otak.

Untuk memar parah dan remuk otak dengan pembengkakan parah, obat antienzim digunakan - inhibitor protease (contrical, gordox, dll.). Dianjurkan juga untuk menggunakan inhibitor peroksidasi lipid antioksidan (tokoferol asetat, dll.). Dalam kasus cedera otak traumatis yang parah dan sedang, obat vasoaktif digunakan sesuai indikasi - aminofilin, Cavinton, Sermion, dll. Terapi intensif juga mencakup pemeliharaan proses metabolisme menggunakan nutrisi enteral (tabung) dan parenteral, koreksi gangguan asam- keseimbangan basa dan air-elektrolit, normalisasi tekanan osmotik dan koloid, sistem hemostasis, mikrosirkulasi, termoregulasi, pencegahan dan pengobatan komplikasi inflamasi dan trofik. Untuk menormalkan dan mengembalikan aktivitas fungsional otak, obat-obatan nootropik (piracetam, aminalon, pyridital, dll.) dan obat-obatan yang menormalkan metabolisme neurotransmiter (galantamine, levodopa, nacom, madopar, dll.) diresepkan.

Tindakan perawatan pasien cedera otak traumatis antara lain pencegahan luka baring dan pneumonia hipostatik (sering membalikkan pasien, bekam, pijat, perawatan kulit, dll), senam pasif untuk mencegah terbentuknya kontraktur pada sendi anggota badan yang paresis. Pada pasien dalam keadaan pingsan atau koma, dengan gangguan menelan, atau penurunan refleks batuk, perlu dilakukan pemantauan patensi saluran pernafasan dan dengan menggunakan alat hisap, bebaskan rongga mulut dari air liur atau lendir, dan bila dilakukan intubasi trakea atau trakeostomi. dilakukan, lumen pohon trakeobronkial harus disanitasi. Pantau keracunan fisiologis. Tindakan diambil untuk melindungi kornea dari kekeringan (meneteskan petroleum jelly ke mata, menutup kelopak mata dengan plester perekat, dll.). Bersihkan mulut Anda secara teratur.

Pungsi lumbal hanya dilakukan pada kasus gejala hipertensi intrakranial yang parah dan gejala batang otak yang parah. Selama tusukan, lebih dari 5 ml cairan serebrospinal tidak boleh dikeluarkan karena risiko herniasi otak kecil ke dalam foramen magnum. Dengan adanya darah (perdarahan subarachnoid), tusukan setiap hari dengan pelepasan 3-5 ml cairan serebrospinal diindikasikan. Pengurangan edema serebral juga difasilitasi dengan pemberian 0,015-0,03 g bubuk diphenhydramine 2-3 kali sehari dan 0,1-0,15 ml larutan atropin 0,1% secara subkutan.

Dalam kasus cedera otak traumatis terbuka dan perkembangan komplikasi infeksi dan inflamasi, antibiotik diresepkan yang menembus dengan baik melalui penghalang darah-otak (analog semi-sintetik dari penisilin, sefalosporin, kloramfenikol, aminoglikosida, dll.). Luka terkoyak dan memar pada integumen lunak tengkorak, yang menembus lebih dalam dari aponeurosis, memerlukan perawatan bedah primer dan profilaksis tetanus wajib (diberikan toksoid tetanus dan serum antitetanus).

Waktu optimal untuk perawatan bedah primer sejak cedera. Dalam beberapa kasus, perawatan bedah primer pada luka dilakukan dengan penerapan jahitan buta pada hari ketiga setelah cedera. Perawatan bedah primer pada luka tengkorak dilakukan dengan anestesi lokal dengan larutan novokain 0,25-0,5%. Rambut di kepala sekitar luka dicukur habis. Tepi luka yang hancur dan tidak rata dipotong hingga ketebalan penuh, mundur 0,3-0,5 cm dari tepi.Dalam kasus yang meragukan, alih-alih menjahit, luka dikeringkan. Antibiotik dapat digunakan secara lokal pada luka dalam bentuk kering.

Tindakan resusitasi untuk cedera otak traumatis yang parah dimulai pada tahap pra-rumah sakit dan dilanjutkan di rumah sakit. Untuk menormalkan pernapasan, pastikan patensi bebas saluran pernapasan bagian atas (membebaskannya dari darah, lendir, muntahan, pemasangan saluran udara, intubasi trakea, trakeostomi), gunakan inhalasi campuran oksigen-udara, dan, jika perlu, melakukan ventilasi buatan.

Prognosis untuk pemulihan tidak baik, karena memar otak disertai dengan pembentukan cacat makromorfologi fokal pada substansi otak, yang menyebabkan regresi lengkap gejala fokal tidak mungkin dilakukan.

Prognosis seumur hidup dapat dianggap menguntungkan, karena periode ketika kemungkinan terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa paling tinggi telah berlalu, dan pusat vital otak tidak rusak. Prognosis untuk kemampuan kerja baik, namun diperlukan pemindahan ke pekerjaan lain yang tidak berhubungan dengan stres fisik dan psiko-emosional yang signifikan.

Pasien ini, yang menderita cedera otak traumatis, harus menjalani tindak lanjut jangka panjang. Perawatan restoratif dilakukan sesuai indikasi. Seiring dengan metode terapi fisik, fisioterapi dan terapi okupasi, metabolik (piracetam, aminalon, pyriditol, dll), vasoaktif (Cavinton, Sermion, cinnarizine, dll), antikonvulsan (fenobarbital, benzonal, difenin, pantogam, dll.) harus digunakan sediaan vitamin (B1, B6, B15, C, E, dll.) dan yang dapat diserap (lidah buaya, vitreous, FiBS, lidase, dll.).

Untuk mencegah serangan epilepsi, yang sering terjadi pada pasien setelah cedera otak traumatis, pasien tersebut harus diberi resep obat yang mengandung fenobarbital. Dosis tunggal jangka panjangnya (selama 1-2 tahun) pada malam hari diindikasikan. Terapi dipilih secara individual, dengan mempertimbangkan sifat dan frekuensi serangan epilepsi, dinamika usia, pramorbiditas dan kondisi umum pasien.

Untuk menormalkan keadaan fungsional umum sistem saraf pusat dan mempercepat laju pemulihan, obat vasoaktif (Cavinton, Sermion, cinnarizine, xanthinol nicotinate, dll.) dan nootropic (piracetam, pyridital, aminalon, dll.) harus digunakan, yang mana harus digabungkan, meresepkannya dalam kursus dua bulan bergantian ( dengan interval 1-2 bulan) selama 2-3 tahun. Dianjurkan untuk melengkapi terapi dasar ini dengan agen yang mempengaruhi metabolisme jaringan; asam amino (serebrolisin, asam glutamat, dll), stimulan biogenik (lidah buaya, vitreous, dll), enzim (lidase, lecozyme, dll). Jika terjadi gangguan jiwa, seorang psikiater harus dilibatkan dalam observasi dan pengobatan pasien.

Mencari tahu ceritanya secara menyeluruh penyakit dan riwayat hidup, dokter menerima informasi yang diperlukan untuk menyarankan diagnosis bahkan sebelum pemeriksaan rontgen. Data yang diperoleh akan membantu menentukan secara akurat mekanisme cedera, membentuk kesan energi kekuatan traumatis, mengingatkan dokter akan cedera terkait, dan mengidentifikasi penyakit somatik dan masalah medis lain yang relevan dengan kasus tersebut.

Jika mengambil anamnesa sulit atau tidak mungkin dilakukan karena kondisi korban yang parah, klarifikasi dan perincian informasi yang lebih rinci sebaiknya ditunda sampai kondisinya membaik atau diperoleh dari sumber lain yang tersedia.

Anamnesa bisa menjadi sangat penting ketika menyusun rencana perawatan untuk patah tulang terbuka, karena memberikan informasi tentang sumber dan tingkat kontaminasi, waktu yang telah berlalu sejak cedera, dan juga memungkinkan Anda untuk memperjelas situasi awal mengenai visualisasi fragmen tulang. di dalam luka.

Jika datanya tidak cocok riwayat kesehatan dan tingkat kerusakannya, dapat dicurigai adanya patah tulang patologis atau kemungkinan keracunan. Seorang anak sehat di bawah usia dua tahun tidak dapat mengalami patah tulang pinggul saat bermain, bahkan saat bermain aktif, dengan anak atau orang tua lain. Orang lanjut usia umumnya tidak mengalami patah kepala femur saat berganti posisi di tempat tidur.

Ketika untuk neoplasma ganas atau gangguan metabolisme, patah tulang patologis dapat diprediksi dan mungkin didahului oleh nyeri lokal, tetapi dengan penyakit tanpa gejala, patah tulang terjadi secara spontan dan merupakan manifestasi pertama dari kondisi patologis. Beberapa patah tulang yang ditemukan pada seorang anak pada berbagai tahap konsolidasi menunjukkan perlakuan buruk dan memerlukan bantuan yang tepat yang bertujuan untuk mempertahankan hidupnya.

Keluhan nyeri atau penurunan fungsi anggota tubuh memerlukan pemeriksaan menyeluruh untuk menyingkirkan kemungkinan patah atau kerusakan pada sendi, saraf, otot, atau pembuluh darah.
Pemeriksaan sesuai protokol ATLS(dukungan hidup bagi korban pada jam-jam pertama setelah cedera) menyiratkan pendekatan sistematis untuk menilai pasien dan meminimalkan cedera yang terlewat. Dalam hal ini, tidak perlu membicarakan perlunya pencatatan semua hasil pemeriksaan secara terus-menerus dan cermat. Sulit untuk menilai dinamika proses tanpa pemeriksaan ulang pasien dan riwayat kesehatan yang tepat.

kamu korban dengan trauma berat nyeri tekan lokal di area fraktur mungkin tidak terlihat jelas atau tidak ada sama sekali. Hampir selalu, dengan fraktur dan dislokasi pada ekstremitas bawah, terdapat deformitas, pembengkakan, atau keduanya, meskipun pembengkakan dapat terjadi kemudian, terutama jika pasien datang dalam keadaan hipovolemia. Fraktur yang tidak terdiagnosis sangat jarang terjadi.

Dengan perpindahan, hal ini menyebabkan pemendekan tulang panjang, rotasi tidak sempurna, dan kelainan bentuk sudut. Reduksi dan imobilisasi segera dengan gips mengurangi rasa sakit dan kehilangan darah, dan sering kali mengembalikan sirkulasi tanpa adanya denyut pada pembuluh darah ekstremitas. Tanda khas dislokasi adalah posisi anggota badan yang dipaksakan, tetapi bila dislokasi dikombinasikan dengan patah tulang, patah tulang dapat menutupi gejala dislokasi.

Pada cedera intra-artikular pembengkakan terbentuk di atas sendi, yang konturnya tidak jelas, dan akibat pecahnya ligamen, sering terjadi hemarthrosis. Mobilitas yang tidak normal dan perubahan fungsi merupakan kriteria diagnostik yang penting, namun peningkatan sensitivitas pada area sendi yang cedera menyulitkan identifikasi gejala tersebut, sehingga pemeriksaan sebaiknya dilakukan setelah pereda nyeri. Pengurangan dislokasi dilakukan sebagai keadaan darurat, terutama jika terdapat tanda-tanda jelas adanya masalah peredaran darah.

Busung Dan nyeri adalah manifestasi khas dari sindrom hipertensi subfascial, yang harus diingat pada semua kasus cedera ekstremitas bawah. Gangguan sensorik dan motorik terjadi pada tahap akhir sindrom ini dan berhubungan dengan perubahan nekrotik. Secara klinis, sindrom kompartemen biasanya muncul beberapa jam setelah cedera atau setelahnya, sebelum atau sesudah perawatan, dan juga dapat disebabkan oleh gips atau bahan pembalut yang terlalu ketat sehingga menyebabkan pembengkakan pada ekstremitas.

Segera eliminasi kompresi mekanis mungkin cukup untuk menghasilkan efek terapeutik. Sindrom kompartemen berhasil diidentifikasi oleh spesialis berpengalaman. Diagnosis ditegakkan terutama berdasarkan gejala klinis. Pada pasien yang berada di bawah pengaruh obat penenang, kontrol tekanan di ruang subfasial dilakukan menggunakan kanula arteri atau alat khusus. Dengan tingkat kesadaran normal, keluhan nyeri terus-menerus, rasa penuh dan peningkatan volume anggota badan yang signifikan membuat seseorang mencurigai adanya sindrom kompartemen.

Dalam kasus seperti itu, Anda harus segera melakukan pengiriman sabar ke ruang operasi dan buka semua tempat tidur antarmuka (tiga di area pinggul, empat di area tungkai bawah, sembilan di kaki). Fasiotomi yang tidak lengkap dan pembatasan panjang sayatan pada pasien trauma biasanya tidak dapat diterima.

Penilaian klinis sirkulasi darah dan persarafan anggota tubuh yang terluka jika terjadi kondisi korban yang serius atau cedera serius pada anggota tubuh bisa menjadi sangat kompleks. Kerusakan pembuluh darah dapat menyebabkan konsekuensi bencana, sehingga mengidentifikasinya dan memberikan bantuan memerlukan pencarian diagnostik dan pengobatan yang aktif.

Pengisian ulang kapiler itu sendiri bukanlah parameter klinis yang cukup untuk menilai tidak adanya kerusakan pada pembuluh darah yang terletak di atas lokasi penelitian. Denyut nadi perifer dapat bertahan bahkan setelah kerusakan signifikan pada pembuluh arteri. Yang paling terkenal mungkin adalah cedera arteri poplitea yang disebabkan oleh dislokasi tibia atau patah tulang periartikular. Dengan cedera seperti itu, yang awalnya tidak disertai oklusi, trombosis dalam jangka waktu yang lebih lama dapat menyebabkan hilangnya anggota tubuh. Dalam situasi seperti itu, perlu sering dilakukan evaluasi denyut nadi di area arteri kaki.

Perubahan apa pun detak di area ini, perlu dilakukan setidaknya ultrasonografi Doppler untuk menentukan tekanan intravaskular. Menilai tekanan sistolik di area kaki merupakan tambahan penting dalam pemeriksaan fisik. Jika tekanannya kurang dari 90% dari tekanan sistolik di bahu atau di ekstremitas bawah yang berlawanan, maka diperlukan intervensi segera oleh ahli bedah vaskular. Jika denyut nadi lemah, Anda dapat mempertimbangkan Doppler warna atau arteriografi kontras. Pertanyaan tentang konsultasi mendesak dengan ahli traumatologi tidak diragukan lagi.
Faktor risiko di menghormati nonviabilitas ekstremitas adalah penundaan operasi, kontusio arteri yang diikuti trombosis dan, yang paling penting, kegagalan revaskularisasi.

Sebelum melakukan pengobatan definitif Jika memungkinkan, perlu memasukkan data riwayat medis dari pemeriksaan neurologis pada anggota tubuh yang cedera. Pada trauma berat, penilaian persarafan dan sirkulasi darah mungkin tidak dapat diandalkan. Hipoestesia dapat terjadi akibat iskemia akut atau cedera pada saraf itu sendiri, atau mungkin disebabkan oleh psikogenik. Kurangnya sensitivitas pada area persarafan saraf tertentu menunjukkan adanya kerusakan. Keterbatasan fungsi motorik mungkin disebabkan oleh nyeri dan ketidakstabilan, kerusakan saraf tepi, atau cedera sumsum tulang belakang.

Kerusakan saraf belalai karakteristik cedera tertentu. Pada dislokasi pinggul posterior, saraf sciatic, biasanya cabang peronealnya, mungkin terluka. Dalam kasus keseleo tulang kering atau cedera serupa pada fossa poplitea, saraf peroneal dan/atau tibialis komunis mungkin terpengaruh, sehingga meningkatkan kecurigaan adanya cedera arteri yang terjadi bersamaan. Kompresi dari belat atau gips dapat menyebabkan cedera pada saraf peroneal, yang berada di sekitar kepala fibula pada sendi lutut.

Melarikan diri evaluasi fraktur terbuka harus dilakukan segera setelah masuk ke unit gawat darurat. Luka harus dilindungi dengan kain kasa yang direndam dalam larutan rendah garam atau larutan betadine. Untuk menghindari kontaminasi lebih lanjut dan trauma pada jaringan lunak, pemeriksaan luka sebaiknya dilakukan di ruang operasi. Di unit gawat darurat, tidak ada upaya yang dilakukan untuk memeriksa luka atau memanipulasi tulang yang terbuka. Hampir selalu, bila terjadi pendarahan, bahkan dari luka amputasi, pertolongan diberikan dengan menggunakan perban bertekanan. Penggunaan tourniquet dimaksudkan untuk menghentikan pendarahan lain yang tidak terkontrol.

Untuk sebagian besar persen kasus kerusakan tidak terdiagnosis pada pemeriksaan awal, terutama kerusakan yang berhubungan dengan ekstremitas bawah dan sendi besar. Oleh karena itu, sangat penting untuk melakukan pemeriksaan berulang kali, terutama setelah kondisi sudah stabil dan kontak dengan pasien dapat dilakukan. Setidaknya satu pemeriksaan, tetapi dilakukan dengan perhatian “tiga kali lipat”, memainkan peran penting dalam setiap kasus pemeriksaan diagnostik pada orang yang terluka parah.

Pemeriksaan rontgen cedera ekstremitas bawah

Oleh ATLS Menurut protokol, survei radiografi dada dan panggul pada proyeksi anteroposterior dan radiografi yang sesuai pada tulang belakang leher pada proyeksi lateral harus dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan awal dan resusitasi korban. Kaneriy dkk. menunjukkan bahwa radiografi panggul wajib pada semua kasus trauma tumpul dapat dibenarkan secara ekonomi. Pemeriksaan rontgen pada anggota tubuh yang cedera kurang penting dan dilakukan selama pemeriksaan tambahan terhadap korban. Kaki ditutupi dengan balutan dan diimobilisasi dengan belat. Bagaimanapun, tidak dapat diterima untuk menunda atau menghentikan perawatan resusitasi untuk melakukan pencitraan pada anggota tubuh.

Radiografi dapat dilakukan setelah operasi darurat yang dilakukan sehubungan dengan keadaan lain yang mengancam jiwa. Pada pasien dengan gangguan hemodinamik, intervensi penyelamatan jiwa harus dilakukan secara paralel, bukan secara berurutan. Artinya pemeriksaan rontgen dan stabilisasi fraktur dapat dilakukan bersamaan dengan prosedur resusitasi dan pembedahan seperti laparotomi atau torakotomi. Jika rontgen ekstremitas dapat dilakukan dengan benar, dan hal ini tidak mengganggu perawatan diagnostik dan terapeutik lain yang diperlukan, maka penelitian ini dapat menjadi penting dalam menyusun rencana tindakan prioritas.

Mengirimkan karya bagus Anda ke basis pengetahuan itu sederhana. Gunakan formulir di bawah ini

Pelajar, mahasiswa pascasarjana, ilmuwan muda yang menggunakan basis pengetahuan dalam studi dan pekerjaan mereka akan sangat berterima kasih kepada Anda.

Diposting pada http://www.allbest.ru/

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK BELARUS

UNIVERSITAS MEDIS NEGARA BELARUSIA

DEPARTEMEN PENYAKIT SARAF DAN BEDAH SARAF

Kepala Departemen, Doktor Ilmu Kedokteran, Profesor A. S. Fedulov

RIWAYAT PENYAKIT

Cedera otak traumatis tertutup dengan tingkat keparahan sedang, gegar otak. Memar multipel di daerah temporal frontal dan kiri. Fraktur tulang frontal, parietal, oksipital

Bagian paspor

Nama Lengkap : MPM

Usia: 42 tahun (22/06/1972)

Jenis Kelamin: laki-laki

Status perkawinan: Menikah

Profesi: pengusaha perorangan

Tanggal masuk: 02/10/2015

Disutradarai oleh: Rumah Sakit Klinik Kota ke-9

Diagnosis saat masuk: cedera otak traumatis sedang

Diagnosis klinis: cedera otak traumatis sedang, gegar otak. Memar multipel di daerah temporal frontal dan kiri. Fraktur tulang frontal, parietal, oksipital.

Keluhan pasien

Untuk sakit kepala lokalisasi fronto-parieto-oksipital, pusing, mual, kelemahan umum.

Riwayat kesehatan

Menurut pasien: pada malam hari sekitar pukul 21.00 02/09/15, ia terjatuh saat turun dari bus dan bagian belakang kepalanya terbentur aspal. Menyangkal hilangnya kesadaran. Saat mencoba bangun, saya merasa pusing, nyeri di daerah frontal-parietal-oksipital, dan mual. Tidak ada muntah. Dia pulang sendiri. Keesokan paginya, rasa sakit dan mual semakin parah, suhu naik menjadi 37,8, dan tim medis darurat dipanggil. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Klinik Kota ke-9, kemudian dikirim ke rumah sakit darurat, di mana ia dirawat di rumah sakit di bagian bedah saraf dengan diagnosis cedera otak traumatis sedang.

Anamnesis kehidupan

SAYA. Perkembangan fisik dan intelektual pasien.

Ia dilahirkan sebagai anak pertama dalam keluarga, cukup bulan, dan disusui oleh ibunya. Dia mulai berbicara dan berjalan pada usia 10 bulan. Lahir cukup bulan, ia tidak ketinggalan dari rekan-rekannya dalam perkembangan mental dan fisik. Ia tumbuh dan berkembang sesuai usianya. Saya bersekolah pada usia 7 tahun. Kondisi materi dan kehidupan di masa kanak-kanak memuaskan. Belajar itu mudah, saya menyelesaikan 11 kelas. Bertugas di ketentaraan.

Kebiasaan buruk: merokok - menyangkal; alkohol - menyangkal; narkoba - menyangkal.

Penyakit masa lalu: infeksi virus saluran pernapasan akut, infeksi saluran pernapasan akut. Menyangkal penyakit Botkin, penyakit menular seksual, TBC (menolak kontak dengan pasien TBC).

II. Kondisi material dan kehidupan.

Kondisi hidup: tinggal di apartemen dua kamar bersama istrinya. Status perkawinan: menikah, tinggal bersama keluarga. Anggaran: gaji dan anggaran keluarga secara keseluruhan memuaskan. Makan: teratur, cukup, bervariasi, tiga kali sehari.

Makan sayuran dan buah-buahan segar.

Di luar jam kerja: bangun jam 7 pagi, tidur jam 10 malam. Menjaga kebersihan pribadi.

AKU AKU AKU. Riwayat perburuhan ahli.

Riwayat pekerjaan: tidak ada faktor merugikan pekerjaan yang teridentifikasi. Hari kerja adalah 8 jam, dengan istirahat makan siang. Pekerjaannya siang hari, kecepatannya sedang.

Riwayat ahli: pasien tidak cuti sakit selama setahun terakhir; tidak mempunyai grup.

IV. Riwayat alergi.

Menyangkal reaksi alergi langsung (urtikaria, angioedema, syok anafilaksis) terhadap obat-obatan, vaksin, serum, makanan, serbuk sari, gigitan serangga; Menyangkal alergi makanan atau reaksi terhadap transfusi darah.

V. Sejarah keluarga.

Tidak terbebani.

Data penelitian yang obyektif

Status somatik

Kondisi umum pasien: sedang.

Kesadaran: jelas.

Posisi pasien: aktif.

Ekspresi wajah: normal.

Kesesuaian penampilan dengan usia paspor Anda: sesuai.

Tipe tubuh: tipe konstitusional - normosthenic, tinggi - 185 cm, berat badan - 78 kg.

Suhu tubuh 37,5.

Warna kulit: kulit berwarna merah muda pucat dan mudah terlipat. Pigmentasi, ruam, garukan, pendarahan, bekas luka tidak terdeteksi. Selaput lendir yang terlihat berwarna merah muda, lembab, halus, mengkilat; lidah ditutupi lapisan putih, kering.

Elastisitas kulit (turgor): normal. Kulitnya tidak berubah.

Rambut: tipe pria, tidak ada rambut rontok, sedikit beruban.

Kuku: kuku berbentuk oval, transparan. Alas kuku berwarna pucat.

Lemak subkutan: cukup berkembang, merata.

Kelenjar getah bening teraba di daerah inguinal, aksila, submandibular dengan diameter sampai 0,5 cm, lunak, elastis, tidak nyeri, tidak menyatu dengan jaringan sekitarnya.

Perkembangan jaringan otot sesuai dengan usia, kekuatan dan tonus cukup, kontraksi terkoordinasi; pemadatan, hipertrofi, dan atrofi tidak ada.

Saat memeriksa sistem osteoartikular, tidak ada deformasi atau nyeri pada palpasi yang terdeteksi. Tidak ada pembengkakan atau nodul yang terdeteksi. Gerakannya penuh dan bebas. Tidak ada dislokasi, subluksasi, perdarahan, atau fistula yang terdeteksi. Mobilitas tulang belakang di daerah leher dan pinggang normal.

Sendi tidak menimbulkan rasa sakit pada palpasi; derak dan fluktuasi tidak terdeteksi. Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada kaki polidaktili, tidak ada kaki rata. Tidak ada denyut vena yang terlihat.

Sistem pernapasan

Pernapasan melalui hidung bebas, tidak ada rasa kering di rongga hidung.

Inspeksi

Bentuk dada normal, sudut epigastrium 90°, tidak ada asimetri dada, retraksi atau penonjolan. Tipe pernapasan campuran. Irama pernapasan benar, frekuensi pernapasan 20 kali per menit. Pergerakan dada dipertahankan.

Rabaan

Ketuk

Dengan perkusi komparatif, bunyinya bersifat pulmonal di seluruh permukaan paru-paru. Puncak kedua paru-paru berdiri di atas tulang selangka di depan sebesar 3 cm, di belakang setinggi proses spinosus vertebra serviks VII. Lebar margin Krenig di kedua sisi adalah 5 cm.

Lokasi batas bawah paru-paru:

Garis topografi
aku. parasternalis	ruang interkostal ke-5
aku. medioklavikularis
aku. aksilaris anterior
aku. media aksilaris
aku. aksilaris posterior
aku. paravertebralis		proses spinosus vertebra toraks ke-11

Auskultasi

Pernapasan vesikular, intensitas yang sama di area simetris; tidak ada suara mengi, krepitus, atau gesekan pleura yang terdeteksi.

Sistem kardiovaskular

Punuk jantung dan impuls apikal tidak ditentukan secara visual.

Pada palpasi, impuls apikal terlokalisasi di ruang interkostal ke-5 di sebelah kiri, 1,5 cm ke dalam dari garis midklavikula kiri. Dia positif, cukup tinggi, dengan kekuatan normal. Punuk jantung tidak ada.

Batasan kebodohan relatif:

1. Kanan - ruang interkostal ke-4 1,5 cm ke arah luar dari tepi kanan tulang dada.

2. Kiri - sela iga ke-5 1,5 cm medial dari garis midklavikula kiri.

3. Atas - rusuk ke-3 sepanjang garis parasternal kiri.

Ukuran jantung melintang adalah 14,5 cm.

Batasan kebodohan mutlak:

1. Kanan - ruang interkostal ke-4 di sepanjang tepi kiri tulang dada.

2. Kiri - sela iga ke-5 1 cm medial dari garis midklavikula.

3. Atas - rusuk ke-4 sepanjang garis parasternal kiri.

Berkas pengangkut lebarnya 5,5 cm, sampai ke ruang interkostal ke-2.

Data auskultasi jantung. Pada auskultasi, bunyi jantung terdengar jelas dan iramanya benar. Bunyi pertama terdengar di puncak jantung, bunyi kedua di dasar. Tidak ada perpecahan, percabangan, atau nada tambahan.

Tidak ada suara.

Denyut nadi arteri pada ekstremitas atas dan bawah sama. Frekuensinya 95 per menit, ritmenya benar, tidak ada defisit nadi. Denyut nadi terisi baik, tegangan normal, besar gelombang nadi sama, bentuk normal. Tidak ada denyut kapiler.

Tekanan darah 150/100mm. rt. Seni.

Pembuluh darah perifer lembut, elastis, tidak berliku-liku. Tidak ada perluasan jaringan vena yang terdeteksi di area dinding perut anterior atau di ekstremitas bawah. Denyut nadi di arteri perifer pada ekstremitas atas dan bawah ditentukan dengan jelas sepanjang waktu.

Sistem pencernaan

Selaput lendir yang terlihat berwarna merah muda, lembab, halus, mengkilat; lidah ditutupi lapisan putih, kering. Amandel palatine tidak menonjol melebihi tepi lengkungan palatine dan bersih. Menelan itu gratis dan tidak menimbulkan rasa sakit.

Gigi disanitasi.

Inspeksi

Saat memeriksa perut, tidak ditemukan kembung, retraksi, retraksi, atau asimetri, tidak ada tonjolan hernia pada dinding perut anterior yang terdeteksi. Perut terlibat dalam tindakan pernapasan. Tidak ada pelebaran vena safena atau gerak peristaltik yang terlihat oleh mata.

Perut berpartisipasi sampai batas tertentu dalam tindakan pernapasan di daerah iliaka kanan.

Ketuk

Kehadiran cairan bebas tidak terdeteksi.

Rabaan

Perut tidak tegang, tidak nyeri.

Menurut palpasi superfisial perut, tonus otot perut normal; Dinding perut lembut dan lentur. Gejala Shchetkin-Blumberg, Rovring, Sitkovsky, Voskresensky negatif.

Kondisi pusar, otot, garis putih perut tanpa perubahan patologis.

Sakit perut, gangguan dispepsia, mual, dan muntah tidak ada.

Dengan palpasi geser topografi dalam menurut Obraztsov-Strazhesko:

Kolon sigmoid teraba di regio iliaka kiri berupa silinder halus, padat, tidak nyeri, tidak bergemuruh setebal 3 cm; ponsel - 3 cm;

Kolon desendens teraba pada bagian akhir kolon transversal, yang pada palpasi masuk ke kolon sigmoid berupa silinder halus, padat, dan tidak nyeri;

Sekum teraba di daerah iliaka kanan;

Kolon asendens teraba pada bagian awal kolon berbentuk silinder halus dan tidak nyeri pada palpasi;

Kolon transversal teraba 3 cm ke bawah dari batas bawah lambung berbentuk silinder arkuata dan transversal dengan kepadatan sedang, tebal 2,5 cm, mudah bergerak ke atas dan ke bawah; tidak nyeri, tidak bergemuruh.

Pada auskultasi, peristaltik diamati.

Perkusi hati.

Dimensi hati menurut Kurlov:

Sepanjang garis midklavikula 9 cm;

Di median anterior - 8 cm;

Sepanjang lengkungan kosta kiri - 7 cm.

Pada palpasi, tepi bawah hati terletak di tepi lengkung kosta sepanjang garis midklavikula kanan. Tepinya lembut, tajam, agak membulat, halus, tidak nyeri.

Kantung empedu tidak teraba.

Limpa tidak teraba.

Dimensi perkusi panjang - 6 cm Diameter - 4 cm.

Fesesnya teratur, 1 kali sehari, berbentuk, warnanya normal.

Sistem genitourinari

Buang air kecil bebas dan tidak menimbulkan rasa sakit. Frekuensi hingga 5 kali. Warnanya kuning jerami. Urine jernih. Tidak ada rasa sakit di sepanjang ureter, di daerah ginjal. Ginjal tidak teraba. Gejala Pasternatsky negatif pada kedua sisi.

Kandung kemih tidak dapat diakses dengan palpasi dan perkusi.

Sistem endokrin

Pemeriksaan daerah kelenjar tiroid. Lobus kelenjar tiroid tidak teraba, tanah genting ditentukan saat menelan, tidak menimbulkan rasa sakit.

Bentukan nodular, tidak ada kista, bergerak saat tertelan.

Auskultasi kelenjar tiroid : tidak adanya murmur sistolik.

Tidak ada tanda-tanda gangguan fungsi kelenjar tiroid dan paratiroid, kelenjar adrenal, kelenjar pituitari (sindrom Cushing, diabetes insipidus, diabetes melitus, dwarfisme hipofisis, akromegali).

Fungsi seksual

Alat kelamin luar berkembang sesuai dengan tipe pria. Tidak ada keluhan atau kelainan seksual. Fungsinya tidak terpengaruh.

Status neurologis

Aktivitas saraf yang lebih tinggi

Kesadarannya jelas.

Posisi aktif.

Kontak ucapan tidaklah sulit. Perhatiannya stabil. Selama percakapan

kecerdasan sesuai dengan usia, pendidikan, pengalaman hidup, status sosial. Lingkungan emosional, suasana hati, perilaku yang memadai, delusi dan halusinasi tidak dicatat. Tidur, kecepatan tertidur, kedalaman tidur terganggu, keadaan kesehatan setelah tidur meninggalkan banyak hal yang diinginkan.

Bicara: tidak ada afasia motorik, sensorik atau anamnestik yang terdeteksi.

Apraksia idiotori, konstruktif dan dinamis tidak teridentifikasi.

Gnosis penciuman, visual, pengecapan, pendengaran, somatosensori dipertahankan.

SARAF KRANIAL

saya berpasangan- saraf penciuman (n. olfactorius)

Kesimpulan: pasien tidak mengalami gangguan penciuman.

pasangan II- saraf optik (n. opticus)

Kesimpulan: bidang pandang luar terletak pada sudut 600, batas atas pada sudut 500, batas bawah 600, persepsi warna baik. Fundus: cakram optik tanpa ciri.

AKU AKU AKU, IV, VSAYApasangan- saraf okulomotor, troklear, abducens

Kesimpulan: lebar fisura palpebra sama. Reaksi siswa yang langsung dan ramah terhadap cahaya terungkap. Menyangkal penggandaan benda di depan matanya. Konvergensi murid tidak terganggu.

Kesimpulan: Tidak ada penglihatan ganda saat melihat ke bawah. Tidak ada batasan dalam pergerakan bola mata.

Kesimpulan: penglihatan ganda pada objek di depan mata disangkal, strabismus dan keterbatasan gerak bola mata tidak ditentukan.

pasangan V- saraf trigeminal (n.trigeminus)

Kesimpulan: ketika dagu dipukul dengan palu dengan mulut sedikit terbuka, rahang menutup akibat kontraksi otot pengunyahan. Otot pengunyahnya simetris.

Titik keluar saraf trigeminal tidak menimbulkan rasa sakit.

pasangan VII- saraf wajah (n. facialis)

Kesimpulan: lipatan nasolabial di sebelah kiri rata, lipatan depan seragam. Ketika dahi berkerut, alis berkerut, atau mata tertutup, asimetri tidak diamati. Produksi air mata normal. Air liur adalah hal yang normal. Sensitivitas pengecapan lidah normal.

pasangan VIII- saraf vestibular-koklea (n. vestibulocochlearis)

Kesimpulan : tinitus, halusinasi pendengaran, gangguan pendengaran menyangkal. Nistagmus - tidak.

IX, pasangan X- saraf glossopharyngeal (n. glossopharyngeus), saraf vagus (n. Vagus)

Disfagia, disfonia, nasolalia, disartria tidak diamati. Refleks dari langit-langit lunak dan dinding faring posterior normal. Langit-langit lunak dapat bergerak di kedua sisi. Langit-langit lunak dapat bergerak di kedua sisi. Sensasi asin, asam, manis (1/3 posterior lidah) adalah normal. Refleks langit-langit lunak dan refleks faring dipertahankan.

pasangan XI- saraf aksesori (n. accessorius)

Gerakan kepala ke dua arah sudah cukup. Koordinasi tidak terganggu. Tidak ada nistagmus yang diamati. Sebuah studi untuk adiadokokinesis menunjukkan adanya kelambatan pada tangan kanan. Tidak ada tremor saat istirahat atau pada anggota badan.

pasangan XII- saraf hipoglosus (n. hipoglossus)

Kesimpulan: saat menjulurkan lidah tidak terjadi deviasi, tidak ada kedutan atau tremor fibrilar.

Sistem propulsi

Rentang gerakan aktif dan rentang gerakan pasif pada seluruh sendi adalah normal. Tonus otot dan trofisme fleksor dan ekstensor, adduktor dan abduktor, pronator dan supinator normal di kiri dan kanan. Refleks patologis negatif. Gerakan aktif secara penuh. Kekuatan otot D=S. Rentang gerakan pasifnya penuh, nadanya seragam di area simetris, dan tidak berubah. Atrofi, hipertrofi, kedutan fibrilar dan fasikular tidak terdeteksi. Gejala Chvostek dan Trousseau negatif. Melakukan tes jari kaki dan tumit lutut dengan percaya diri. Tes adiodokokinesis negatif. Stabil di posisi Romberg.

Penelitian Refleks

Refleks superciliary (periosteal): positif.

Refleks pupil: positif.

Refleks kornea dan konjungtiva: positif.

Refleks faring (refleks dari langit-langit lunak): positif.

Refleks dagu (periosteal): positif.

Refleks dari otot bisep brachii (tendon): positif.

Refleks dari otot trisep (tendon): positif.

Refleks karpal radial (periosteal): positif.

Refleks perut (kulit): positif.

Refleks lutut (tendon): positif.

Refleks Achilles (tendon): positif.

Refleks plantar (kulit): positif.

Prefleks patologis

Refleks Babinsky, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Rossolimo, Zhukovsky, refleks karpal Bekhterev-Mendel, refleks kaki Bekhterev-Mendel negatif.

Fungsi otak kecil

Tes jari-hidung: tidak ada getaran yang meleset atau disengaja yang terdeteksi saat mendekati target.

Tes adiadokokinesis: tidak ada kelambatan tangan yang diamati.

Tes tumit-lutut: tidak ada penyimpangan yang terdeteksi.

Sistem ekstrapiramidal

Tonus otot pada saat fleksi dan ekstensi pasif pada sendi siku, lutut dan pinggul sama pada lengan dan tungkai. Hiperkinesis tidak terdeteksi. Ekspresi wajah normal, ucapannya tenang. Tidak ada tremor istirahat pada lengan, kaki, rahang bawah, atau kepala yang terdeteksi.

Sistem sensitif

Tidak ada nyeri atau paresthesia di sepanjang batang saraf. Sensitivitas superfisial (nyeri, suhu, sentuhan), dalam (indra otot-artikular, sensitivitas getaran, indra tekanan dan berat) dan jenis sensitivitas kompleks (indera lokalisasi, indera stereognostik, sensitivitas dua dimensi dan diskriminatif) dipertahankan.

Kompleks gejala meningeal

Tanda Kernig positif pada kaki kiri. Kekakuan otot leher, gejala Brudzinski atas, tengah, bawah, gejala ankylosing spondylitis tidak ada. Postur meningeal tidak diperhatikan. Poin Kehrer tidak menyakitkan.

Fungsi vegetatif

Gangguan trofik pada jaringan yang dapat diakses, gangguan intrasekretori dan vasomotor tidak ditentukan. Berkeringat, sekresi sebum, air liur tidak terganggu. Disfungsi organ panggul tidak ditentukan. Tidak ada keadaan paroksismal vegetatif (pingsan, pusing, akrosianosis, angioedema, urtikaria, rinitis vasomotor, asma bronkial, krisis hipotalamus, serangan insomnia dan kantuk) pada saat pemeriksaan dan riwayat kesehatan.

Pengecekan kondisi dermografisme lokal: respon terhadap iritasi kulit dengan ujung palu yang tumpul cepat dan persisten.

Refleks pilomotor normal.

Lingkungan psikis

Mengorientasikan dirinya dalam ruang, waktu, kepribadiannya sendiri, benda-benda dan orang-orang di sekitarnya.

Dia berkomunikasi dengan baik dengan orang lain dan kritis menilai kesehatannya sendiri.

Berpikir, ingatan, perhatian, kecerdasan sesuai dengan usia, tingkat pendidikan dan status sosial.

Identitas pasien telah dipertahankan. Perilakunya pantas. Tidurnya tidak nyenyak dan tidak lama. Setelah bangun dia merasa tidak enak.

Data dari metode penelitian tambahan

(laboratorium dan penelitian khusus)

Tes darah biokimia 10/02/2015

Jumlah proteinnya 73,68

Jumlah bilirubin 15,49

Bilirubin langsung 5.37

Urea 7.42

Kreatinin 103,67

Kolesterol 5.43

Glukosa 6.32

Jumlah kalsium 2,46

Natrium 139.23

Kesimpulan: peningkatan kadar bilirubin total, ureum dan kalium.

Tes urin umum 10/02/2015

Berat jenis 1,02

Reaksi 6

Bilirubin negatif

Proteinnya negatif

Badan keton negatif.

Nitrit negatif.

Urobilinogen 0,2

Leukosit negatif

Sel darah merah negatif

Kesimpulan: tidak ada patologi.

CT scan otak 10/01/2015

Kesimpulan:

Elektrokardiogram 02/11/2015

Denyut jantung 50 denyut per menit.

Kesimpulan: ritme benar, bentuk kompleks QRS di V4 berubah.

Analisis serologis untuk antibodi antitreponemal 11/02/2015

Kesimpulan: ELISA negatif.

Alasan untuk diagnosis

Berdasarkan riwayat kesehatan : keluhan sakit kepala, pusing, mual.

Riwayat kesehatan: cedera disebabkan oleh terjatuh dan pukulan di kepala.

Data pemeriksaan obyektif: melakukan tes koordinasi ragu-ragu, tidak stabil pada posisi Romberg, terdapat lecet pada wajah dan daerah frontal, diagnosis dapat ditegakkan: cedera otak traumatis ringan, gegar otak. Luka lebam di dahi sebelah kiri. Memar jaringan lunak, lecet pada wajah sebelah kiri.

Perbedaan diagnosa

Penyakit ini perlu dibedakan dari perdarahan subarachnoid, karena gejalanya sebagian besar serupa: adanya gejala serebral umum, tidak adanya atau gejala fokal kecil, dan sangat jarang kehilangan kesadaran. Namun SAH mempunyai etiologi yang berbeda: pecahnya aneurisma akibat hipertensi, dan dalam kasus kami, berasal dari trauma; adanya gejala meningeal yang parah.

sol analgini 50% - 2,0 v.m

PSO luka, balutan aseptik

Menguntungkan untuk pemulihan, menguntungkan untuk bekerja.

Buku harian pengawasan

Kondisi umum dengan tingkat keparahan sedang. Posisi aktif. Kesadarannya jelas.

Kulit dan selaput lendir yang terlihat berwarna merah muda pucat, tanpa perubahan yang terlihat. Sadar, berorientasi, posisi aktif, suasana hati yang baik. Kelenjar getah bening tidak membesar.

Denyut nadi simetris, berirama, pengisian dan ketegangan baik, 85 kali/menit. Suara jantung jernih dan murni. Tekanan darah 145/90 mmHg. Pernafasan vesikuler, dilakukan dengan baik di seluruh bagian, tidak ada mengi. RR 18/menit. Suhu tubuh pagi hari - 37,0 Suhu tubuh malam hari - 37,1.

Perutnya lembut, simetris, tidak nyeri. Tidak ada gejala peritoneum. Peristaltik aktif. Tidak ada bangku, tidak ada gas.

Buang air kecil bebas dan tidak menimbulkan rasa sakit. Kencing sendiri.

Kondisi umum memuaskan. Posisi aktif. Kesadarannya jelas.

Kulit dan selaput lendir yang terlihat berwarna merah muda pucat, tanpa perubahan yang terlihat. Sadar, berorientasi, posisi aktif, suasana hati yang baik. Kelenjar getah bening tidak membesar.

Denyut nadi simetris, berirama, pengisian dan ketegangan baik, 85 kali/menit. Suara jantung jernih dan murni. Tekanan darah 130/90 mmHg. Pernafasan vesikuler, dilakukan dengan baik di seluruh bagian, tidak ada mengi. RR 18/menit. Suhu tubuh pagi hari - 36,8 Suhu tubuh malam hari - 37,0.

Perutnya lembut, simetris, tidak nyeri. Tidak ada gejala peritoneum. Peristaltik aktif. Tidak ada bangku, tidak ada gas.

Buang air kecil bebas dan tidak menimbulkan rasa sakit. Kencing sendiri.

riwayat medis diagnosis refleks neurologis

Pasien, kmk, 55 tahun (23/05/1959), dirawat di rumah sakit di Rumah Sakit Klinik Kota 9, bagian neurologis, dari 12/02/15 hingga 26/02/15, dengan diagnosis perdarahan intraserebral di belahan otak kiri dengan afasia motorik sedang, paresis lengan dan tungkai kanan, periode akut. Hipertensi arteri stadium III, risiko 4. IHD: kardiosklerosis. Aterosklerosis aorta. CHF FC IV.

Ia masuk pada tanggal 02/12/15 dengan keluhan lemas dan hilang sensasi pada lengan kanan dan tungkai kanan, kelemahan umum, dan kehilangan nafsu makan. Penelitian laboratorium dan instrumental dilakukan: tes darah biokimia 02.12.15 (peningkatan bilirubin total dan direk, peningkatan kolesterol, trigliserida, LDL, VLDL, glukosa, AST, ALT), tes darah umum 02.12.15 (limfopenia relatif, peningkatan kadar hemoglobin ), analisis urin umum (tanpa patologi), studi hemostasis pada Konelab30 12/05/15 (tanpa patologi), pemeriksaan rontgen 11/02/15 (tanpa patologi), CT scan otak 11/01/15 (intraserebral perdarahan di belahan otak kiri), analisis serologis antibodi antitreponemal 13/02/15 (ELISA negatif).

Perawatan yang dilakukan:

1. Sol. Aminocaproiciasam5% - 100,0 iv.

2. KontradikalSaya25 ribu unit 2 kali sehari

3. Dicynoni 250 mg per hari secara parenteral

4. tab. Captopril 50 mg (sublingual)

5. Sol. Emoksipini 3% - 100 i.v.

6. Terapi vitamin

Sol. Asam nikotinat 1% - 1 ml.

Pasien dipulangkan pada tanggal 26 Februari 2015 dengan perbaikan.

Anjuran: menghentikan kebiasaan buruk (merokok, minum alkohol), pola makan seimbang, dianjurkan membatasi konsumsi garam meja, lemak dan karbohidrat sederhana. Anda sebaiknya melakukan aktivitas fisik sedang setiap hari. Diperlukan pengendalian tekanan darah (jika melebihi 140/90, maka perlu minum obat antihipertensi).

Diposting di Allbest.ru

...

Dokumen serupa

Sejarah perkembangan penyakit sekarang. Riwayat hidup pasien dan kondisi pasien saat ini. Diagnosis awal dan rencana pemeriksaan. Perbedaan diagnosa. Cedera kranioserebral tertutup. Memar otak sedang.

riwayat kesehatan, ditambahkan 16/03/2009


Konsep cedera otak traumatis sebagai kerusakan tengkorak dan isi intrakranial akibat energi mekanik. Penyebab utama cedera otak traumatis: cedera lalu lintas rumah tangga dan jalan raya. Mekanisme kerusakan, gambaran klinisnya.

presentasi, ditambahkan 17/04/2015


Etiologi, klasifikasi, metode diagnostik, klinik dan metode pengobatan cedera kraniocerebral tertutup. Kemungkinan konsekuensi: epilepsi, depresi, kehilangan ingatan. Fitur asuhan keperawatan untuk pasien dengan cedera kraniocerebral tertutup.

tugas kursus, ditambahkan 20/04/2015


Cedera otak traumatis adalah kerusakan mekanis pada tengkorak, otak, dan selaputnya. Ciri khas cedera otak traumatis tertutup dan terbuka. Klinik dan metode pengobatan gegar otak, memar, kompresi otak, patah tulang tengkorak.

abstrak, ditambahkan 28/07/2010


Informasi umum tentang pasien. Kajian keluhan saat masuk, riwayat hidup dan penyakit. Deskripsi hasil pemeriksaan organ dan sistem. Fitur mendiagnosis radang usus buntu akut dan melakukan operasi. Menyusun rencana perawatan setelah operasi.

riwayat kesehatan, ditambahkan 25/10/2015


Penetapan diagnosis awal apendisitis akut berdasarkan riwayat kesehatan, keluhan pasien dan pemeriksaan objektif sistem endokrin, pernafasan, pencernaan, dan hematopoietik. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan meresepkan pengobatan.

riwayat kesehatan, ditambahkan 14/02/2010


Berdasarkan keluhan pasien, data status neurologis dan pemeriksaan laboratorium, pembuktian dan perumusan diagnosis klinis degenerasi hepatoserebral. Sindrom utama penyakit ini. Patogenesis dan mekanisme terjadinya, rejimen pengobatan.

riwayat kesehatan, ditambahkan 16/04/2014


Cedera otak traumatis, prevalensi dan penyebab utamanya. Klasifikasi cedera otak traumatis. Cedera otak traumatis terbuka. Gegar otak, gejala klinisnya. Tingkat memar otak. Fraktur tulang tengkorak.

presentasi, ditambahkan 03/05/2017


Kajian keluhan, riwayat hidup pasien, dan riwayat kesehatan. Penegakan diagnosis berdasarkan analisis kondisi organ dan sistem utama, data laboratorium dan metode penelitian instrumental. Rencana pengobatan untuk angina dan hipertensi.

riwayat kesehatan, ditambahkan 16/01/2013


Pengenalan keluhan pasien; etiologi dan patogenesis penyakit. Penegakan diagnosis “pankreatitis akut dengan nekrosis pankreas, peritonitis akut” berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan pasien. Meresepkan obat; buku harian pengawasan.

Catad_tema Sakit punggung - artikel

Pasien dengan nyeri pinggang akut di praktek umum

Nyeri punggung bawah (LBP) adalah gejala yang sangat umum yang dialami oleh ahli saraf, penyakit dalam, dan dokter keluarga hampir setiap hari.
Tergantung durasinya, LBP dibagi menjadi akut, subakut, dan kronis. LBP dianggap akut jika berlangsung selama 6 minggu atau kurang, subakut jika berlangsung selama 6-12 minggu. Nyeri kronis berlangsung lebih dari 12 minggu. Tergantung pada durasi nyeri, prognosisnya dapat diasumsikan: 60% pasien dengan LBP akut kembali bekerja dalam waktu satu bulan, 90% dalam waktu 3 bulan.
Penyebab LBP bermacam-macam. Untuk memudahkan, penyakit ini biasanya dikelompokkan menjadi 3 kategori: penyakit yang berpotensi berbahaya, linu panggul, dan gejala nyeri nonspesifik yang disebabkan oleh penyebab mekanis.

Penyakit yang berpotensi berbahaya
Kelompok ini mencakup tumor, infeksi, cedera tulang belakang, dan sindrom cauda equina. Mereka dapat dicurigai pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (Tabel 1). Penyakit-penyakit ini memerlukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut segera.

Linu panggul
Nyeri pada linu panggul menjalar ke kaki dan berhubungan dengan zona persarafan akar atau saraf yang terkompresi. Terkadang rasa sakitnya hanya terlokalisasi di kaki. Akar yang paling sering terkena adalah L5 dan S1 (Gbr. 1). Sciatica sering kali disertai rasa sakit yang sangat parah, namun pada sebagian besar kasus, penyakit ini dapat diatasi dengan terapi konservatif. Terkadang perawatan bedah diindikasikan.

Nyeri punggung nonspesifik disebabkan oleh penyebab mekanis
Beberapa pasien melaporkan nyeri yang hanya terlokalisasi di punggung, tidak berhubungan dengan gejala radikuler atau penyakit serius apa pun. Kategori ini mencakup BNJS “mekanis”. Perbaikan kondisi pasien dicapai dengan pengobatan konservatif.
Dasar diagnosis banding adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Anamnesa
Diagnosis LBP memerlukan anamnesis yang cermat. Penyebab mekanis LBP akut menyebabkan disfungsi struktur muskuloskeletal dan peralatan ligamen. Nyeri dapat berasal dari jaringan diskus intervertebralis, sendi dan otot. Prognosis nyeri yang disebabkan oleh mekanis biasanya baik.
Nyeri sekunder memerlukan pencarian dan pengobatan penyakit yang mendasarinya. Nyeri sekunder jauh lebih jarang terjadi dibandingkan nyeri yang disebabkan oleh penyebab mekanis. LBP sekunder dapat dicurigai pada orang yang berusia di bawah 20 tahun dan di atas 50 tahun. Gejala klinis yang berkontribusi terhadap diagnosis tercantum dalam Tabel. 1. Penyebab LBP akut sekunder yang lebih jarang, yang tidak termasuk dalam tabel, adalah lesi tulang metabolik, nyeri alih pada penyakit organ perut, retroperitoneum dan panggul, penyakit Paget, fibromyalgia, nyeri psikogenik.
Gejala mengkhawatirkan yang harus diwaspadai dokter dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut tercantum pada Tabel 2.

Pemeriksaan fisik
Gaya berjalan dan postur
Penilaian gaya berjalan dan postur tubuh diperlukan pada semua pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah. Skoliosis mungkin bersifat fungsional, tetapi juga dapat mengindikasikan kejang otot atau gangguan neurogenik.
Jika akar L5 terpengaruh maka timbul kesulitan saat berjalan dengan jari kaki, jika akar S1 terpengaruh maka sulit berjalan dengan jari kaki.

Rentang gerak
Membungkuk ke depan, ekstensi, menekuk ke samping, dan rotasi tubuh bagian atas pasien harus dinilai. Nyeri saat membungkuk ke depan lebih sering terjadi dan biasanya berhubungan dengan penyebab mekanis. Jika nyeri terjadi saat ekstensi tulang belakang, stenosis kanal tulang belakang harus dipertimbangkan (Gambar 2). Sayangnya, penilaian rentang gerak memiliki nilai diagnostik yang terbatas, walaupun berguna untuk menilai efektivitas pengobatan.

Palpasi dan perkusi tulang belakang
Nyeri pada palpasi dan perkusi pada prosesus spinosus tulang belakang dapat mengindikasikan adanya fraktur atau infeksi pada tulang belakang. Palpasi ruang paravertebral memungkinkan Anda menguraikan area nyeri dan mengidentifikasi kejang otot.

Tes berjalan tumit-jari kaki dan jongkok
Ketidakmampuan berjalan dari tumit hingga ujung kaki atau jongkok sering terjadi pada sindrom cauda equina dan gangguan neurologis lainnya.

Palpasi takik sciatic
Nyeri pada palpasi takik sciatic dengan menjalar ke kaki menunjukkan iritasi pada saraf sciatic.

Tes dengan mengangkat kaki lurus (tes provokatif)
Pasien berbaring telentang, dokter mengangkat kakinya yang diluruskan pada sisi yang sakit. Sudut elevasi kaki harus dinilai. Munculnya nyeri pada kisaran 30–60o menunjukkan gejala Lasègue positif. Menekuk kaki pada sendi lutut akan mengurangi rasa sakit, dan menekan area poplitea akan meningkatkannya. Menekan sendi lutut dengan kaki yang diluruskan dan ditinggikan sambil melakukan dorsofleksi kaki juga akan menambah rasa nyeri.
Tes pengangkatan kaki lurus memberikan hasil positif pada 95% pasien dengan herniasi diskus; namun, hal ini juga positif pada 80-90% pasien yang tidak ditemukan tanda-tanda penonjolan diskus selama operasi. Tes lain - dengan mengangkat kaki lurus berlawanan dengan sisi lesi (sama seperti tes sebelumnya, dianggap positif bila timbul nyeri) - kurang sensitif, tetapi jauh lebih spesifik untuk mendiagnosis herniasi diskus.

Refleks, kekuatan otot dan sensitivitas
Studi tentang refleks lutut dan pergelangan kaki (Achilles) pada pasien dengan gejala radikuler sering membantu dalam diagnosis topikal.
Refleks Achilles melemah (jatuh) ketika diskus L5–S1 mengalami herniasi. Dengan herniasi diskus di L4–L5, lipatan tendon di kaki tidak rontok. Refleks lutut yang melemah mungkin terjadi pada radikulopati akar L4 pada pasien lanjut usia dengan stenosis tulang belakang. Herniasi diskus pada tingkat L3 – L4 sangat jarang terjadi.
Kelemahan pada hallux dan ekstensi jari kaki menunjukkan keterlibatan akar L5 (Gambar 4). Kerusakan pada akar S1 ditandai dengan paresis otot gastrocnemius (pasien tidak dapat berjalan dengan jari kaki).
Menilai sensitivitas kulit tungkai dan kaki (Gbr. 4) juga memungkinkan kita menilai tingkat kerusakan. Radikulopati S1 menyebabkan hipoestesia di sepanjang bagian belakang tungkai dan tepi luar kaki. Kompresi akar L5 menyebabkan hipoestesi pada permukaan belakang kaki, jempol kaki, dan ruang interdigital pertama.

Pemeriksaan neurologis cepat
Pada gambaran awal pasien dengan LBP dan gejala radikuler, pemeriksaan neurologis mungkin dibatasi hanya pada beberapa tes: menilai kekuatan dorsofleksi/ekstensi kaki dan jempol kaki (sebagai pilihan - berjalan dengan jari kaki dan tumit), refleks lutut dan Achilles, memeriksa sensitivitas kaki dan tungkai bawah, serta gangguan Lasegue. Pemeriksaan singkat ini memungkinkan kita untuk mengidentifikasi radikulopati yang signifikan secara klinis terkait dengan herniasi lumbal. Jika setelah satu bulan tidak ada perbaikan, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut atau rujukan ke dokter spesialis. Jika gejalanya memburuk, pemeriksaan harus segera dilakukan.

Beras. 1.
Varian kompresi akar sumsum tulang belakang pada tingkat lumbal tulang belakang

Tabel 1.
Penyebab LBP

Penyakit	Kunci diagnosis
LBP nonspesifik disebabkan oleh sebab mekanis: penyakit dan kerusakan pada alat osteoartikular dan muskulo-ligamen	Nyeri terlokalisasi di daerah lumbosakral, tidak ada gejala radikuler
Sciatica (biasanya herniasi diskus L4-L5 dan L5-S1)	Gejala radikuler pada ekstremitas bawah, tes positif dengan mengangkat kaki lurus (manuver Lasegue)
Fraktur tulang belakang (fraktur kompresi)	Cedera sebelumnya, osteoporosis
Spondilistesis (tergelincirnya badan vertebra di atasnya, seringkali setinggi L5-S1	Aktivitas fisik dan olahraga merupakan faktor pemicu yang umum; rasa sakit meningkat ketika punggung diluruskan; Sinar-X dalam proyeksi miring menunjukkan adanya cacat pada bagian interartikular lengkung tulang belakang
Penyakit ganas (myeloma), metastasis	Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, demam, perubahan elektroforesis protein serum, riwayat keganasan
Penyakit jaringan ikat	Demam, peningkatan LED, antibodi antinuklear, skleroderma, artritis reumatoid
Infeksi (discitis, tuberkulosis tulang belakang dan osteomielitis, abses epidural)	Demam, pemberian obat parenteral, riwayat TBC, atau tes tuberkulin positif
Aneurisma aorta abdominal	Pasien gelisah, nyeri tidak berkurang dengan istirahat, ada massa yang berdenyut di perut
Sindrom Cauda Equina (tumor, herniasi diskus median, perdarahan, tumor abses	Retensi urin, inkontinensia urin atau feses, anestesi sadel, kelemahan ekstremitas bawah yang parah dan progresif
Hiperparatiroidisme	Onset bertahap, hiperkalsemia, batu ginjal, konstipasi
Spondilitis ankilosa	Dalam kebanyakan kasus, pria dalam dekade ke-3 kehidupan, kekakuan pagi hari, antigen HLA-B27 positif, peningkatan ESR
Nefrolitiasis	Nyeri kolik di daerah lateral menjalar ke selangkangan, hematuria, ketidakmampuan menemukan posisi tubuh yang nyaman

Beras. 2.
Stenosis tulang belakang

Karena pertumbuhan osteofit, saluran tersebut memperoleh bentuk trefoil yang khas. Dalam hal ini, kemungkinan kompresi pada akar individu dan akar cauda equina menyebabkan mono atau poliradikulopati. Seringkali, dengan stenosis tulang belakang, terjadi klaudikasio intermiten semu: nyeri di daerah lumbosakral (mungkin di bokong dan kaki) muncul saat berjalan dan hilang saat pasien duduk.

Meja 2.
Gejala yang mengkhawatirkan pada LBP akut

Anamnesa Neoplasma ganas Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan Defisiensi imun (infeksi HIV, diabetes melitus, dll) Penggunaan steroid jangka panjang Pemberian obat (narkotika) secara intravena Infeksi saluran kemih Nyeri yang bertambah parah atau tidak membaik dengan istirahat Demam Trauma, tergantung pada usia (misalnya, jatuh dari ketinggian atau cedera kendaraan bermotor pada pasien yang lebih muda, jatuh dari ketinggian atau angkat berat pada orang yang lebih tua atau pasien dengan potensi osteoporosis) Retensi atau inkontinensia urin Inkontinensia urin atau feses Pemeriksaan fisik Anestesi pelana (Gbr. 3) Hilangnya tonus sfingter anal Gangguan gerakan berat/progresif pada ekstremitas bawah Nyeri lokal pada palpasi dan perkusi pada proses spinosus tulang belakang Keterbatasan signifikan pada rentang gerak tulang belakang Gejala neurologis berlangsung lebih dari satu bulan

Tabel 3.
Indikasi radiografi pada LBP akut

Beras. 3.
Anestesi pelana

Anestesi pelana sering kali merupakan manifestasi dari sindrom cauda equina, yang selain anestesi mungkin termasuk: linu panggul bilateral, retensi urin atau inkontinensia urin yang tiba-tiba, inkontinensia tinja, paraparesis lembek bagian bawah.

Beras. 4.
Gejala kerusakan akar L4-S1

Tabel 4.
Kriteria Waddel

	Reaksi yang tidak pantas
Rasa sakit	Dangkal (dengan sedikit tekanan) dan tidak sesuai dengan struktur anatomi
Simulasi
Beban vertikal pada kepala pasien yang berdiri menyebabkan LBJ
	Rotasi pasif korset bahu dan panggul pada bidang yang sama menyebabkan LBJ
Perbedaan gejala	Perbedaan gejala saat melakukan tes dengan mengangkat kaki lurus dalam posisi duduk dan berbaring
Gangguan regional
Kelemahan otot	Seperti “roda gigi”
Kepekaan	Hilangnya sensasi yang tidak sesuai dengan dermatom
Reaksi pasien yang berlebihan	Meringis berlebihan, banyak bicara, atau gemetar selama pemeriksaan

Tes laboratorium
Biasanya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan pada tahap awal pemeriksaan pasien LBP akut. Jika dicurigai adanya tumor atau proses infeksi, tes darah umum dan ESR diperlukan. Tes darah lainnya direkomendasikan hanya jika dicurigai adanya penyakit primer, seperti ankylosing spondylitis atau myeloma (masing-masing tes HLA-B27 dan elektroforesis protein serum). Jika dicurigai adanya patologi saluran kemih, urinalisis umum diindikasikan.
Untuk mendeteksi penyakit tulang metabolik, kadar kalsium, fosfat, dan aktivitas alkali fosfatase ditentukan.

Pemeriksaan rontgen
Indikasi pemeriksaan radiografi pada LBP akut tercantum pada Tabel. 3.
Tidak masuk akal untuk melakukan rontgen tulang belakang pada semua pasien LBP, karena perubahan tertentu dapat dideteksi pada hampir semua pasien. Hasil rontgen pasien yang tidak mengeluh sakit punggung mungkin menunjukkan perubahan nyata (osteochondrosis, deformasi osteoartritis, sakralisasi atau lumbalisasi tulang belakang). Sebaliknya, pada pasien dengan LBP, perubahannya mungkin minimal.
Jika terjadi sindrom cauda equina atau kelemahan otot progresif, computed tomography, magnetic resonance imaging, dan myelography diindikasikan. Melakukan penelitian ini juga disarankan sebagai persiapan untuk operasi.

Perlakuan
Kebanyakan pasien dengan LBP akut hanya memerlukan pengobatan simtomatik. Pada saat yang sama, sekitar 60% pasien mencatat perbaikan selama 7 hari pertama pengobatan dan sebagian besar - dalam 4 minggu. Pasien harus diinstruksikan bahwa jika fungsi motorik atau sensorik memburuk, nyeri meningkat, atau terjadi disfungsi organ panggul, mereka harus segera berkonsultasi kembali dengan dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Ketika rasa sakit berkurang, pasien harus secara bertahap kembali ke aktivitas normal. Mempertahankan aktivitas dalam batas yang diperbolehkan karena nyeri telah terbukti mempercepat pemulihan dibandingkan tirah baring atau imobilisasi lumbal.
Pasien dengan patologi ini juga mendapat manfaat dari latihan fisik sedang dengan tekanan minimal pada punggung.
Obat-obatan yang digunakan untuk LBP akut antara lain obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dan parasetamol. Dimungkinkan juga untuk menggunakan pelemas otot. Pasien yang memakai analgesik opioid terbukti tidak kembali ke aktivitas normal lebih cepat dibandingkan mereka yang memakai NSAID atau parasetamol. Relaksan otot memiliki efek analgesik yang lebih besar dibandingkan plasebo, namun tidak memiliki keunggulan dibandingkan NSAID. Glukokortikoid oral dan antidepresan tidak berpengaruh pada pasien tersebut dan penggunaannya tidak dianjurkan.
Saat ini, telah muncul obat-obatan baru yang bekerja langsung pada tingkat sumsum tulang belakang, yang memungkinkan untuk menghindari banyak efek yang tidak diinginkan yang merupakan karakteristik dari kelompok obat di atas. Perwakilan pertama dari kelas zat baru, pembuka saluran kalium saraf selektif (SNEPCO = pembuka saluran kalium saraf selektif) adalah flupirtine Saya. Ia memiliki kombinasi sifat analgesik dan pelemas otot, yang sangat penting dalam pengobatan nyeri muskuloskeletal dan kejang otot.
Efek terbesar dari flupirtine diharapkan terjadi pada sindrom nyeri, yang patogenesisnya merupakan cerminan dari sifat obat. Mengingat mempunyai efek analgesik dan pelemas otot, maka penyakit akut dan kronis yang nyerinya disebabkan oleh kejang otot, terutama nyeri pada sistem muskuloskeletal (leher dan punggung), kejang otot pada penyakit persendian.
Tidak seperti obat penghilang rasa sakit yang digunakan secara tradisional (NSAID, analgesik opioid, pelemas otot), obat ini tidak menghambat siklooksigenase, tidak memiliki efek opioid atau relaksan umum, dan oleh karena itu bebas dari efek samping yang melekat pada zat-zat ini.
Beberapa penelitian acak telah menunjukkan efektivitas terapi manual. Beberapa pasien mungkin merasa terbantu jika memakai sol khusus atau penyangga lengkung pada sepatu mereka. Tetapi latihan untuk “meregangkan” tulang belakang, stimulasi listrik transkutan, suntikan ke titik pemicu atau sendi intervertebralis dan akupunktur biasanya tidak berpengaruh. Untuk beberapa pasien yang terapi konservatifnya tidak memberikan respons dan gejala pembatasan aktivitas tetap ada setelah satu bulan pengobatan, perawatan bedah mungkin diindikasikan.
Pasien yang pada kunjungan pertama ke dokter telah mengidentifikasi gejala-gejala yang tercantum pada tabel. 2, memerlukan pemeriksaan lebih lanjut yang cepat dan perawatan yang berkualitas.

Kesulitan diagnosis pada LBP akut
Terkadang keluhan LBP akut disebabkan oleh alasan nonorganik. Alasan psikososial dapat bersifat ekonomi (misalnya, peningkatan kompensasi finansial selama tidak mampu) atau sosial (ketidakpuasan kerja). Jika diduga ada faktor psikososial, dokter mungkin meminta pasien menandai sebaran nyeri pada gambar yang mewakili tubuh manusia. Jika distribusi nyeri tidak sesuai dengan penanda anatomi, kemungkinan besar terjadi psikogenik. Terdapat juga serangkaian kriteria Waddel (Tabel 4), yang dapat dengan mudah dilakukan selama pemeriksaan fisik rutin. G. Waddel mencatat bahwa sebagian besar pasien dengan LBP asal organik tidak memiliki kriteria ini atau hanya satu kriteria yang diidentifikasi. Jika pasien memiliki tiga atau lebih kriteria Waddel, kita dapat berbicara dengan tingkat keyakinan yang tinggi tentang LBP psikogenik atau berpura-pura sakit.

Literatur:
Bratton R.L. Penilaian dan penatalaksanaan nyeri pinggang akut. Dokter Keluarga Amerika, 1999; 60(8):2299–2306.
Materi disiapkan oleh R.I. Elagin, Ph.D. Sayang. ilmu pengetahuan,
Departemen Farmakologi Klinis MMA dinamai. MEREKA. Sechenov

Katadolon® - berkas obat