Analisis kesalahan medis dalam kebidanan. Kesehatan wanita di Dnepropetrovsk. Diagnosis penyakit menular dan inflamasi

Apakah kamu disini: Penjual jamu

L.V. Terentyeva, G.A. PEMERIKSAAN MEDIS FORENSIK Pashinyan TERHADAP HASIL YANG TIDAK SANGAT DALAM PRAKTEK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Departemen Kedokteran Forensik (Ketua Departemen - Prof. G.A. Pashinyan) MGMSU

Artikel ini menyajikan hasil analisis klinis, forensik dan mediko-legal yang komprehensif mengenai dampak buruk dalam penyediaan perawatan obstetri dan ginekologi.

Kata kunci: dampak buruk, obstetri dan ginekologi, kedokteran forensik.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan PEMERIKSAAN HUKUM FORENSIK TERHADAP HASIL YANG TIDAK MENGUNTUNGKAN PADA PRAKTEK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Moskow

Artikel ini membahas hasil analisis klinis dan hukum forensik yang kompleks tentang hasil yang merugikan selama proses obstetri dan ginekologi.

Kata kunci : outcome buruk, obstetri dan ginekologi, kedokteran forensik.

Perkembangan kedokteran saat ini dalam kondisi sosial yang berkembang menunjukkan bahwa salah satu masalah mendesak dalam sistem perawatan kesehatan modern adalah masalah volume dan kualitas perawatan medis, serta tanggung jawab pekerja medis jika terjadi hasil yang merugikan. Masalah ini sekarang menjadi sangat penting di seluruh dunia.

Baru-baru ini, terjadi peningkatan yang signifikan dalam kasus pasien yang diberikan perawatan medis yang tidak tepat pada berbagai tingkat, yang dikonfirmasi oleh analisis pemeriksaan komisi yang dilakukan di Biro Pemeriksaan Medis Forensik Moskow. Salah satu tempat terdepan dalam hal jumlah klaim perdata ditempati oleh bidang kebidanan dan ginekologi. Ada peningkatan yang signifikan dalam ujian tersebut (pada tahun 1995 dilakukan 5 ujian, dan pada tahun 2000 - 17, pada tahun 2002 - 24).

Menurut data WHO, lebih dari 200 juta wanita hamil setiap tahunnya di seluruh dunia. Sedikit lebih dari separuhnya, kehamilannya berakhir dengan persalinan. 570-600 ribu meninggal karena aborsi, kehamilan ektopik, perdarahan, eklampsia, sepsis. 500.000 perempuan lainnya menjadi cacat karena trauma saat melahirkan dan komplikasi pascapersalinan.

Dengan demikian, relevansi mempelajari masalah pemeriksaan medis forensik terhadap hasil buruk dari perawatan medis menjadi semakin buruk, dan baik teori dan praktik klinis maupun ahli, serta bidang asuransi kesehatan, mengalami kekurangan informasi tentang hal tersebut. Informasi ini juga penting untuk memperkirakan jenis tanggung jawab hukum apa yang akan berlaku dalam bidang kedokteran di tahun-tahun mendatang.

Kami menganalisis catatan medis (riwayat kasus, catatan rawat jalan, kesimpulan pemeriksaan komisi) dengan hasil yang merugikan dalam penyediaan perawatan obstetri dan ginekologi kepada 75 pasien untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari situasi ini pada berbagai tahap proses pengobatan dan diagnostik.

Secara paralel, kami melakukan survei anonim terhadap dokter kandungan-ginekolog yang bekerja di institusi medis dengan berbagai bentuk kepemilikan dan pasiennya melalui pengambilan sampel acak. Tujuan dari anke

Tujuan analisis adalah untuk mengetahui relevansi isu kajian norma kedokteran dan hukum yang mengatur aktivitas dokter, mengetahui tingkat literasi hukum pasien, serta mengetahui penyebab konflik dan upaya pencegahannya.

Analisis yang dilakukan menghasilkan hasil sebagai berikut.

Menurut data kami, pada tahun 1993-2000, peningkatan jumlah komplikasi obstetri (perdarahan dan preeklampsia) dan kejadian penyakit somatik pada wanita hamil juga disertai dengan tingginya tingkat outcome buruk dalam praktik obstetrik dan ginekologi. . Dalam konteks peningkatan frekuensi komplikasi kehamilan, penting untuk mengambil tindakan untuk mendeteksi dan mencegahnya secara tepat waktu; untuk rencana rawat inap ibu hamil yang berbeda untuk melahirkan di rumah sakit kebidanan, sesuai dengan risiko kemungkinan komplikasi. Jadi, menurut data kami, latar belakang morbiditas ekstragenital terjadi pada 91% kasus dari semua hasil yang merugikan, yaitu. perkembangan patologi kebidanan ditumpangkan pada keadaan sistem tubuh yang awalnya dekompensasi.

Sedangkan untuk penyakit ginekologi, menurut data kami, pada kelompok wanita yang dianalisis, terjadi pada 81% kasus. Pada saat yang sama, hasil yang paling tidak menguntungkan yang menyebabkan kematian seorang perempuan memiliki korelasi positif dengan jumlah aborsi dan riwayat penyakit inflamasi.

Kami melihat cadangan terbesar yang dapat mengurangi jumlah outcome buruk di bidang kebidanan dengan mengoptimalkan penatalaksanaan pasien di bagian rawat jalan (klinik antenatal). Jadi kami menemukan bahwa 49% wanita yang mengajukan gugatan ke pengadilan menolak pengobatan yang ditawarkan kepada mereka pada trimester I, II dan III kehamilan.

Dalam 53% dari semua kasus yang terkait dengan pemberian perawatan obstetri dan ginekologi yang tidak tepat, pasien dirawat di rumah sakit dalam keadaan darurat. Pada saat yang sama, lebih dari separuh kasus yang menyebabkan rawat inap darurat dapat dikenali pada tahap rawat jalan.

Selain itu, waktu manipulasi tertentu (waktu intervensi aktif), yang menyebabkan hasil yang tidak menguntungkan, juga tidak kalah pentingnya.

Menurut data kami, sebagian besar kasus ini terjadi pada malam hari atau dini hari, hari libur dan akhir pekan, serta paruh kedua hari Jumat, ketika karena satu dan lain hal perhatian dokter menjadi tumpul. Menurut literatur asing, kerja terus menerus dokter yang bekerja di bidang spesialis mendesak (dokter kandungan-ginekologi) tidak boleh lebih dari 6 jam, sedangkan menurut standar dalam negeri, tugas sehari-hari berlangsung 12 jam tanpa hak untuk tidur. Pada akhir pekan dan hari libur, biasanya, beberapa spesialis tidak hadir di rumah sakit, sebagian besar manajer yang lebih berpengalaman yang, pada hari biasa, dapat memberikan bantuan yang diperlukan pada waktu yang tepat. Untuk alasan yang sama, sebagian besar dampak buruk terjadi pada hari Jumat, ketika sebagian besar dokter telah meninggalkan fasilitas.

Tidak ada pendapat yang tegas mengenai penatalaksanaan persalinan. Di lebih dari 50% kasus dari semua hasil buruk yang kami pertimbangkan, rencana persalinan, menurut komisi ahli, dibuat tanpa memperhitungkan persalinan perut. Sedangkan persyaratan kebidanan perinatal modern menyiratkan persalinan yang lebih hati-hati.

Setelah data analisis independen terhadap hasil yang merugikan dalam praktik obstetri dan ginekologi, menarik untuk memberikan pendapat dari dokter spesialis obstetri-ginekolog itu sendiri, berdasarkan data kuesioner anonim.

Dengan demikian, 68% dokter menganggap kurangnya pendekatan individual terhadap pasien dan penilaian objektif atas kemampuan mereka sebagai penyebab utama hasil buruk dalam praktik mereka, dan kurangnya peralatan dan ketersediaan tingkat tinggi di institusi medis. obat-obatan modern merupakan hal yang sekunder.

Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian kami, jumlah terbesar hasil buruk dalam praktik obstetri dan ginekologi terjadi antara 10 dan 20 tahun kerja dokter (masing-masing 57% kasus), yaitu. selama transisi dari tingkat ekstra-profesional ke profesional. Sebagian besar (32%) hasil buruk pada dokter dengan pengalaman kurang dari 10 tahun disebabkan oleh perubahan kualitatif dalam status dan aktivitas profesional. Kondisi kerja diperumit oleh munculnya situasi ekstrim yang timbul dalam rangka pemberian perawatan mendesak kepada pasien dalam kondisi kritis, di mana keputusan independen yang bertanggung jawab harus dibuat. Dengan pengalaman kerja 15-20 tahun, dokter

sudah matang untuk menyandang status sebagai dokter penanggung jawab yang bertugas di rumah sakit kebidanan dan kandungan, pada saat yang sama tidak semua dokter siap bekerja dalam kondisi seperti itu, terutama dokter pelayanan kebidanan rawat jalan yang tidak mendapatkan pelatihan yang sesuai di rumah sakit. . Dalam situasi ekstrim, mereka menunjukkan kelambanan berpikir dalam mengambil keputusan yang cepat dan memadai, yang berujung pada kesalahan diagnostik dan terapeutik. Lebih dari separuh dokter (51% dalam kasus obstetrik dan 54% dalam kasus ginekologi) memiliki kategori kualifikasi tertinggi atau pertama dan pengalaman kerja yang signifikan. Data tersebut cukup sebanding dengan data yang dikutip oleh Yu.D. Sergeev (1988), dan menegaskan pandangannya bahwa kasus perawatan yang tidak tepat lebih sering terjadi pada dokter dengan pengalaman profesional yang signifikan.

Di antara dampak buruk dalam praktik ginekologi, menurut data kami, bagian utama (71,5%) disebabkan oleh komplikasi aborsi. Pada saat yang sama, pasien memiliki riwayat somatik (68% kasus) dan obstetri-ginekologi (89,6% kasus) yang terbebani. Oleh karena itu, untuk mengurangi akibat buruk dalam praktik ginekologi, disarankan untuk menghilangkan alasan mengapa aborsi dilakukan di negara kita 3 kali lebih sering daripada di negara-negara Eropa Barat, dan tidak mencari cadangan dalam meningkatkan teknik operasi. diri.

Ketika melakukan pemeriksaan terkait dengan pemberian perawatan obstetri dan ginekologi yang benar, komisi ahli dalam 80% kasus menyatakan kekurangan dalam diagnosis dan taktik pengobatan, tidak hanya karena kesulitan diagnostik objektif, tetapi juga meremehkan tingkat keparahan kondisi pasien, kurangnya pemeriksaan yang tepat waktu dan lengkap.

Secara umum, sebagian besar kekurangan dalam perawatan diagnostik dan terapeutik dikaitkan dengan kurangnya pendekatan individual terhadap pasien; secara umum, pendekatan rata-rata berlaku, yang dalam banyak kasus tidak lagi dapat dibenarkan.

Namun, pada sebagian besar kasus, kekurangan yang tercatat dalam penyediaan layanan obstetri dan ginekologi tidak dikaitkan dengan akibat buruk dari kehamilan atau persalinan, dan dengan demikian tidak mewakili prospek dalam hal litigasi, meskipun hal tersebut sangat melelahkan dan membutuhkan waktu serta tenaga yang lama dalam pelaksanaannya.

Saat ini, seorang dokter Rusia masih berada dalam posisi hukum yang tidak menguntungkan dibandingkan dengan seorang pasien, yang menurutnya ada tujuh instansi (otoritas kesehatan teritorial, perusahaan asuransi, kantor kejaksaan, pengadilan, biro pemeriksaan medis forensik, asosiasi profesi, lembaga independen). keahlian medis, komite etika). Dalam kondisi pendekatan legislatif untuk menilai reputasi bisnis pekerja medis, harapan akan pengakuan kesalahan profesional yang tulus dan sukarela oleh dokter adalah sebuah khayalan, yang sepenuhnya sesuai dengan data kami (hanya 30% dari dokter kandungan-ginekologi yang disurvei menunjukkan dalam riwayat penyakit (persalinan) kesalahan medis yang dilakukan ).

Oleh karena itu, dalam sebagian besar kasus, "pekerjaan atas kesalahan" oleh dokter kandungan-ginekolog adalah menyangkal kemungkinan mencegah hasil yang fatal atau membenarkannya dengan faktor "objektif". Reaksi dokter seperti itu dapat dimengerti, tetapi tidak konstruktif dan membuat tidak mungkin memperoleh pengetahuan baru dari pengalaman negatif mereka sendiri, yang kemudian menyebabkan pengulangan kesalahan medis serupa.

Dengan latar belakang meningkatnya tuntutan pasien terhadap pekerjaan dokter kandungan-ginekologi (tercatat pada 73% pasien), hanya sepertiga pasien yang merasa puas dengan kualitas kerja dokter.

Alasan utama ketidakpuasan terhadap kualitas pelayanan medis adalah rendahnya budaya perawatan pasien, yang hampir dua kali lebih umum terjadi di kalangan responden dibandingkan dokter spesialis obstetri-ginekolog tingkat profesional.

Dokumen medis dan hukum utama yang menjamin perlindungan dokter di semua instansi yang lebih tinggi dan di pengadilan adalah riwayat kesehatan yang dilaksanakan dengan benar (pemeliharaan dokumentasi medis teknologi yang cermat, termasuk dengan penekanan pada kekhasan diagnosis, pengobatan dan hubungan dengan pasien; adanya catatan tertulis persetujuan sukarela yang diinformasikan atau penolakan untuk melakukan intervensi dalam rekam medis, terutama pada pasien dengan kemungkinan klaim yang tinggi (pada pasien dengan berbagai penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta); pengembangan yang cermat dan pelaksanaan kontrak untuk penyediaan layanan medis berbayar dan blok informasi yang menggambarkan hasil yang umum dan mungkin merugikan dari jenis perawatan medis ini).

Tingkat literasi hukum para dokter spesialis obstetri-ginekologi terlihat sangat buruk: hanya 40% dari mereka yang mengetahui peraturan yang mengatur aktivitas profesional mereka, dan hanya empat dokter yang telah menyelesaikan kursus pelatihan medis dan hukum untuk dokter.

Situasi ini dimanfaatkan oleh sejumlah pasien dan pengacara mereka sebagai peluang besar untuk mendapatkan keuntungan dari rendahnya literasi hukum para dokter, dan oleh karena itu, ketidakberdayaan hukum mereka.

Selain itu, survei anonim kami terhadap pasien menunjukkan bahwa lebih dari separuh pasien yang disurvei (63%) mengetahui hak-hak mereka, dan sepertiganya (24%)

literatur

1. Akopov V.I., Bova A.A. Dasar hukum kegiatan dokter. - Biro Ahli. - M., 1997. - hal.102-164.

2. DiMatteo M.R., Dante DiNicolu D.//Med. peduli. -1991. -Vol. 19, No. 8. - hal. 829-842.

3. Sergeev Yu.D. Profesi dokter: dasar hukum. - Kyiv: Rumah Penerbitan Sekolah Tinggi, 1988.-206s.

4. Angka Kematian Ibu dan Cara Menurunkannya: Mat.2nd National Majelis “Perlindungan Kesehatan Reproduksi Penduduk” - M., 2000.-p.45-47

5. Abramova G.A., Yudchits Yu.A. Psikologi dalam kedokteran: Buku Ajar. -M.: Penerbitan LPA Departemen-M, 1998. - 272 hal.

A A. Khalikov TERHADAP PERTANYAAN PERLUNYA MENGHITUNG TANATOGENESIS PADA TERMOMETRI PASCA-MORTHER

Departemen Kedokteran Forensik (Ketua Departemen - Prof. V.I. Viter)

Akademi Kedokteran Negeri Izhevsk

Artikel ini menyajikan hasil studi asli tentang pendinginan post-mortem dari sudut pandang mempertimbangkan varian thanatogenesis - reaksi kejutan tubuh sebelum kematian. Nilai konstanta termal tahap pendinginan eksponensial dipertimbangkan untuk berbagai zona diagnostik.

Kata kunci: termometri, guncangan, thanatogenesis, pendinginan post-mortem.

TENTANG PERLUNYA PERTIMBANGAN THANATOGENESIS DALAM TERMOMETRI POSTMORTEM

Disajikan hasil penyelidikan asli pendinginan postmortem dengan mempertimbangkan varian thanatogenesis yang berbeda, khususnya reaksi kejut organisme, yang mendahului kematian. Konstanta eksponensial untuk wilayah diagnostik yang berbeda dipertimbangkan.

Kata kunci: termometri, guncangan, thanatogenesis, pendinginan postmortem.

Menetapkan resep permulaan kematian berdasarkan tingkat determinasinya, banyak peneliti yang mencoba melakukannya

baik tingkat keparahan perubahan kadaver tidak hilang dari penilaian subjektif dari hasil studi kadaver

nilai-nilai hingga saat ini. Untuk meningkatkan perubahan yang tepat pada metode objektif studi mereka. Pada

mengetahui hak-haknya dari program televisi, 18% membaca literatur yang relevan, dan 21% pasien sudah memiliki pengalaman pribadi dalam membela hak-haknya, yang menunjukkan tingginya literasi hukum pasien.

Pasien dalam banyak kasus lebih memilih untuk berkonsultasi, pertama-tama, kepada dokter yang merawat mereka dengan tuntutan untuk menghilangkan cacat pada pengobatan sebelumnya. Hanya sebagian kecil pasien (10%) yang siap ke pengadilan dan menuntut pertanggungjawaban dokter secara perdata atau pidana (16%). Namun, sejumlah besar pasien bersedia mengajukan permohonan ke administrasi institusi medis ini untuk memberikan kompensasi atas kerusakan moral dan material (37% kasus).

Fakta ini memungkinkan kita untuk menyimpulkan bahwa informasi lebih lanjut terhadap pasien di bidang perlindungan hak-hak mereka, yang ditujukan kepada pers dan televisi, dalam waktu dekat dapat menyebabkan lebih banyak situasi konflik antara dokter dan pasien.

Analisis kami terhadap dokumen hukum yang mengatur aktivitas profesional dokter kandungan-ginekolog memungkinkan kami untuk melihat dengan jelas bahwa semuanya difokuskan terutama pada perlindungan kepentingan konsumen. Oleh karena itu, hanya kepatuhan yang ketat oleh dokter kandungan-ginekologi terhadap semua persyaratan untuk aktivitas profesionalnya, berdasarkan pengetahuan tentang dokumen hukum yang mengaturnya, yang dapat memberikan perlindungan terhadap klaim tidak masuk akal yang dibuat oleh pasien.

Analisis penyebab, kesalahan tindakan terapeutik yang menyebabkan dilakukannya komisi pemeriksaan kesehatan forensik di bidang obstetri dan ginekologi tahun 2003

deskripsi bibliografi:
Analisis penyebab, kesalahan dalam tindakan terapeutik yang menyebabkan komisi pemeriksaan medis forensik di bidang kebidanan dan ginekologi untuk tahun 2003 / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Masalah terpilih dari pemeriksaan medis forensik. - Khabarovsk, 2005. - No.7. — S.34-39.

kode html:
/ Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Masalah terpilih dari pemeriksaan medis forensik. - Khabarovsk, 2005. - No.7. — S.34-39.

sematkan kode di forum:
Analisis penyebab, kesalahan dalam tindakan terapeutik yang menyebabkan komisi pemeriksaan medis forensik di bidang kebidanan dan ginekologi untuk tahun 2003 / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Masalah terpilih dari pemeriksaan medis forensik. - Khabarovsk, 2005. - No.7. — S.34-39.

wiki:
/ Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Masalah terpilih dari pemeriksaan medis forensik. - Khabarovsk, 2005. - No.7. — S.34-39.

Di Biro Pemeriksaan Kedokteran Forensik Daerah pada tahun 2003 telah dilakukan 25 kali pemeriksaan komisi dengan melibatkan dokter spesialis obstetri-ginekologi sebagai ahlinya.

Dari Khabarovsk - 20 ujian
Dari wilayah Wilayah Khabarovsk - 4
Dari daerah lain - 1

Pertanyaan pokok yang diajukan kejaksaan dan polisi pada hampir semua kasus adalah sebagai berikut:

Apakah ada pelanggaran dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
Apakah telah terjadi pelanggaran terhadap petunjuk dan perintah yang ada dalam pemberian pelayanan kesehatan.
Apakah diagnosisnya benar dan tepat waktu?
Dengan benar dan sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan, pengobatan medis dan lainnya dilakukan.
Penyebab kematian adalah akibat penyakit yang mempunyai hubungan sebab akibat langsung dengan tindakan dokter dan madu. personel, kinerja urusan profesional mereka.

Pada saat yang sama, riwayat kesehatan, kartu individu wanita hamil, riwayat kelahiran, kartu pasien rawat jalan berada di tangan para ahli.

Setelah pemeriksaan, dalam beberapa kasus terungkap cacat dalam perlakuan terhadap korban, kesalahan organisasi. Patut dicatat bahwa dalam sejumlah dokumen medis terdapat pemeliharaan yang ceroboh, beberapa catatan tidak terbaca.

Jumlah terbesar pada tahun 2003 (12) dilakukan untuk komplikasi akibat pemberian larutan glukosa 5% parenteral di sejumlah institusi medis di Khabarovsk. Semua kasus, kecuali satu kasus, berakhir dengan hasil yang menguntungkan bagi pasien. Pada saat yang sama, beberapa kesalahan organisasi diidentifikasi. Setelah menerima pemberitahuan mendesak, para kakak perempuan dalam banyak kasus menghancurkan solusi seri ini, meninggalkan sejumlah kecil untuk diperiksa. Pelanggaran terhadap rezim sanitasi dan epidemiologi terungkap, penyimpanan solusi di lantai, tanpa palet, dekat pintu masuk. Mengenai pengobatan, diagnosis, pengobatan cacat dan kelainan tidak teridentifikasi.

Yang menarik adalah tenaga ahli yang dikirim dari wilayah A. Dalam kasus ini, selain pertanyaan yang diajukan tentang kualitas pengobatan, juga diajukan pertanyaan tentang kompensasi atas kerusakan material dan moral. Para ahli ditanyai tentang penyebab kerusakan traumatis pada sendi panggul yang menurut penggugat muncul akibat tindakan tidak profesional dokter yang melahirkan bayi tersebut. Selama pemeriksaan, para ahli memutuskan apakah pasien benar-benar mengalami pecahnya sendi kemaluan dan sakroiliaka.

Berdasarkan analisis menyeluruh terhadap dokumen yang diserahkan, pemeriksaan sinar-X, dan literatur tentang masalah ini, komisi sampai pada kesimpulan bahwa wanita tersebut tidak mengalami pecahnya simfisis pubis (yaitu, tidak ada cedera sama sekali). , tetapi simfisiolisis, yang berkembang sebagai akibat dari proses fisiologis dan proses inflamasi pada sendi kemaluan (simfisitis) dan sendi sakroiliaka (sakroiliitis) yang menyertainya. Komisi juga menemukan bahwa tidak ada hubungan antara tindakan dokter (menekan perut dengan tangan).

Namun demikian, para ahli mengidentifikasi kekurangan dalam manajemen persalinan: tingkat risiko perinatal tidak dicatat, keadaan artikulasi kemaluan sebelum melahirkan tidak dicatat dalam diagnosis klinis (divergensi tulang kemaluan selama kehamilan), diagnosis tidak dicatat. dibuat: Diastasis otot rektus abdominis. Terdapat perbedaan dalam menentukan waktu kehamilan dan berat janin. Saat memberikan perawatan medis pada tahap kedua persalinan, komisi mencatat metode yang digunakan tidak diatur oleh perintah Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, pertanyaan tentang rencana operasi caesar tidak diangkat (dengan mempertimbangkan jalannya persalinan). kehamilan, kondisi janin dan data lainnya).

Yang menarik adalah pemeriksaan perkembangan komplikasi purulen-septik yang parah, yang menyebabkan perkembangan komplikasi iatrogenik yang parah dan kejengkelan kelompok disabilitas (menurut penyelidikan awal). Berdasarkan studi dokumen medis, komisi ahli sampai pada kesimpulan bahwa diagnosis klinis pasien "fibroid yang tumbuh cepat" tidak diragukan lagi, pasien memerlukan perawatan medis ginekologi khusus. pertolongan (perawatan bedah). Pada saat yang sama, komisi percaya bahwa patologi parah pada ekstremitas kiri bawah pasien (sarkoma osteogenik pada paha kiri) dapat menutupi manifestasi klinis penyakit lain atau kondisi patologis, atau komplikasi. Komisi percaya bahwa kasus klinis ini luar biasa dan mengharuskan adanya konsultasi medis (terdiri dari dokter kandungan, ahli traumatologi, ahli bedah, ahli farmakologi dan administrasi institusi medis) untuk mengembangkan opini bersama mengenai rencana manajemen pasien, yang harus tercermin dalam riwayat medis. Saat merencanakan perawatan bedah, pasien tidak menjalani pemeriksaan ginekologi khusus secara lengkap (kolposkopi, WFD, dilanjutkan dengan pemeriksaan histologis kerokan, tidak ada apusan sitologi). Komisi menekankan bahwa di institusi mana pun, dokter yang merawat bertanggung jawab melakukan pemeriksaan dan perawatan pasien. Perencanaan volume perawatan bedah diputuskan oleh dokter yang merawat bersama dengan kepala. departemen atau bertanggung jawab atas pekerjaan di departemen karyawan departemen.

Komisi meyakini bahwa reaksi suhu yang terjadi pada periode pasca operasi, tidak adanya perubahan pada pemeriksaan vagina, dapat memunculkan gagasan adanya hubungan antara suhu pasien pada periode pasca operasi dengan penyakit pasien pada paha kiri.

Berdasarkan dokumen yang diserahkan untuk pemeriksaan, komisi berpendapat bahwa diagnosis yang dibuat setelah pemeriksaan oleh ahli bedah dan spesialis penyakit menular: peritonitis dengan gejala keracunan parah memerlukan perawatan bedah darurat. Menjahit cacat kolon sigmoid dengan peritonitis purulen adalah tahap intervensi bedah yang wajib.

Komisi juga percaya bahwa komplikasi pasca operasi terutama disebabkan oleh penyakit onkologis pasien yang parah (sarkoma pinggul), disertai dengan defisiensi imun, yang merupakan latar belakang yang menguntungkan bagi perkembangan proses inflamasi di panggul kecil. Komisi percaya bahwa tidak ada hubungan sebab akibat langsung antara cakupan tindakan diagnostik yang tidak lengkap sebelum operasi elektif, ruang lingkup operasi yang dipilih, di satu sisi, dan perkembangan komplikasi pasca operasi, di sisi lain.

Dari sudut pandang kedokteran forensik, komplikasi operasi atau metode diagnostik kompleks yang digunakan tidak adanya cacat dalam kinerjanya, yang disebabkan oleh alasan lain (tingkat keparahan kondisi pasien, ciri-ciri reaksi pasien yang tidak terduga, dll. ) tidak tunduk pada tingkat keparahan medis forensik yang membahayakan kesehatan pasien.

Pemeriksaan selanjutnya mengenai kematian pada masa nifas. Berdasarkan dokumen medis yang diserahkan, komisi mengidentifikasi kesalahan dan kelalaian dalam rencana medis dan organisasi.

Pada tahap klinik antenatal, algoritma pemeriksaan dan pemantauan ibu hamil tidak diikuti, tidak ada tindakan yang dilakukan untuk mencegah dan mengobati preeklampsia, tidak ada kesinambungan antara klinik antenatal dan rumah sakit. Di bangsal bersalin, pasien tidak dievaluasi tingkat keparahan preeklampsianya, dan tes darah dan urin tidak dilakukan sesuai indikasi darurat. Dengan keluarnya cairan ketuban berwarna hijau busuk, korionamnionitis tidak terdiagnosis, terapi antibiotik tidak diresepkan, dan DIC kronis tidak diobati. Dengan berkembangnya perdarahan postpartum masif (lebih dari 4.500), darah dan produk darah tidak ditransfusikan. Perawatan bedah diperpanjang selama satu jam dan dilakukan pada pasien yang menderita. Komisi mengakui bahwa seorang wanita dalam persalinan dengan latar belakang preeklamsia jangka panjang, sindrom DIC kronis, yang tidak diobati pada semua tahap kehamilan dan perawatan medis selama persalinan, mengalami pendarahan pascapersalinan masif yang tidak terjadi lagi (lebih dari 4.500), yang menyebabkan perkembangan syok hemoragik tahap 3 - penyebab langsung kematian. Analisis dokumen medis, serta pemeriksaan ulang bahan patohistologis organ dalam mayat, menunjukkan bahwa seorang wanita bersalin, yang menderita gestosis dan infeksi intrauterin yang berkepanjangan dan tidak diobati, mengalami komplikasi parah saat melahirkan. - infeksi pada implan, cairan ketuban dan janin itu sendiri, yang menyebabkan kematian bakteri, serta perkembangan endometritis purulen nekrotik dan sepsis postpartum, tanda morfologisnya adalah: miokarditis interstitial fokal, hepatitis reaktif akut (dengan akut hepatosis lemak), hiperplasia septik pulpa limpa, nekrosis, nekrosis adrenal. Komisi ahli percaya bahwa antara kualitas perawatan medis untuk kehamilan dengan pelanggaran algoritma observasi dan pengobatan pada semua tahap perjalanannya dan selama persalinan, di satu sisi, dan hasil yang tidak menguntungkan (fatal bagi masa nifas dan janin). , hubungan sebab akibat langsung terlihat. Komisi Ahli Medis Forensik menganggap tepat untuk menunjukkan cacat organisasi dan taktis yang dilakukan oleh kepala departemen manajemen persalinan (kegagalan untuk mematuhi instruksi dan tugas pekerjaan), di pihak administrasi, kurangnya kontrol. atas pekerjaan bangsal bersalin dan stasiun transfusi darah. Departemen tidak dilengkapi dengan fasilitas infus modern, tidak ada pengendalian stok SDR darah dan komponennya, serta daftar donor cadangan.

Kasus-kasus mengenai komplikasi yang timbul pada masa sebelum dan sesudah kelahiran, pembedahan dan tindakan medis lainnya, pemerkosaan, serta pengobatan penyakit radang diserahkan kepada para ahli untuk dipertimbangkan. Analisis terhadap dokumen dan kesimpulan komisi pemeriksaan medis forensik menunjukkan bahwa dalam banyak kasus, penyediaan perawatan medis sesuai dengan tingkat saat ini dan hasil penyakit tidak memiliki hubungan sebab akibat langsung dengan bantuan ini. Namun dalam beberapa kasus terdapat cacat dalam pengobatan dan tindakan organisasi, dan hasilnya mempunyai hubungan sebab akibat langsung dengan hal ini. Alasan paling umum untuk memulai perkara dan pemeriksaan yang dilakukan oleh penyidikan oleh kejaksaan dan polisi adalah pengaduan dari kerabat dan korban sendiri terhadap tindakan petugas medis, dan aspek deontologis sering menjadi alasannya.

Obstetri dan Ginekologi, 2007, No.5
V.E.RADZINSKY, I.N.KOSTIN

AMAN DI TENGAH KELAHIRAN
Departemen Obstetri dan Ginekologi dengan Kursus Perinatologi (Kepala - Prof. V.E. Radzinsky) Universitas Persahabatan Rakyat Rusia, Komite Kualitas Perawatan Medis Rusia
Perkumpulan Dokter Obstetri dan Ginekologi, Moskow

"Kebidanan yang aman" adalah istilah yang secara alami menggantikan ungkapan menjadi ibu yang aman. Jika bahkan pada sepertiga terakhir abad yang lalu masyarakat dunia melakukan upaya untuk menyatukan organisasi kemanusiaan, sosiolog, guru, dokter dalam memperjuangkan hak perempuan untuk tidak meninggal karena alasan yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan, maka sudah pada tahun 1995 di Pada Kongres Dunia tentang Kematian Ibu, tidak ada satu pun perwakilan resmi dari PBB, WHO, UNICEF dan organisasi internasional lainnya. Setidaknya ada dua alasan yang mendasari hal ini. Ternyata diperlukan biaya finansial yang besar (hingga 72 triliun dolar AS) untuk memindahkan apa yang disebut sebagai persalinan di rumah ke rumah sakit. Selain itu, pada akhir abad ke-20, menjadi jelas bahwa program WHO (1970) untuk menurunkan angka kematian ibu sebanyak 2 kali lipat tidak hanya tidak dilaksanakan, tetapi pada tahun 2000 situasinya bahkan memburuk: bukannya 500 ribu perempuan meninggal setiap tahunnya. karena hamil dan melahirkan jumlahnya 590 ribu, banyak penyebabnya, khususnya prioritas KB yang ternyata tidak terealisasi. Namun, alasan utamanya adalah perubahan sikap terhadap masalah keluarga - yang telah diserahkan kepada pemerintah nasional. Konsekuensi dari hal ini tidak lama lagi akan terjadi: terdapat lebih sedikit laporan program mengenai kematian ibu pada kongres FIGO baru-baru ini (2003, 2006), dan praktis tidak ada strategi interdisipliner yang terpadu sama sekali.
Penentuan angka kematian ibu berdasarkan rata-rata pendapatan per kapita tahunan (API) telah lama terbukti. Misalnya, di Uganda, SPD adalah $100 dan angka kematian ibu adalah 1,100 per

100.000 kelahiran hidup; di Mesir, SPD adalah $400, dan angka kematian ibu adalah $100. Oleh karena itu, cara alami untuk mengurangi angka kematian ibu adalah dengan meningkatkan kesejahteraan negara. Hal ini juga berlaku di negara-negara yang tidak memiliki sistem negara untuk perlindungan ibu dan anak.
Statistik menunjukkan bahwa lebih dari setengah juta perempuan di seluruh dunia meninggal setiap tahun tanpa memenuhi fungsi yang dimaksudkan oleh alam - reproduksi keturunan. Perlu dicatat bahwa setiap sepersepuluh kasus kematian ibu pada tingkat tertentu disebabkan oleh kesalahan medis. Kesalahan medis (nyata atau imajiner) itulah yang menjadi bahaya nyata bagi seorang dokter yang tidak hanya terkena tuntutan hukum dan sanksi dari perusahaan asuransi, tetapi juga “tekanan” masyarakat.
Secara umum, jumlah tuntutan hukum terhadap dokter meningkat lebih dari 5 kali lipat selama 4 tahun terakhir. Dalam hal ini, ada dua fakta yang menarik. Pertama, tidak ada tuntutan balik dari dokter spesialis obstetri-ginekologi kepada penggugat sama sekali. Yang kedua - dalam survei anonim terhadap ginekolog di wilayah Moskow (A.L. Gridchik, 2000) terhadap pertanyaan: seberapa sering Anda secara langsung atau tidak langsung bertanggung jawab atas kematian ibu, dokter menjawab dengan sangat berbeda tergantung pada pengalaman kerja. 15% dokter dengan pengalaman hingga 15 tahun menganggap dirinya bersalah, 43% dengan pengalaman 16-25% tahun dan 50% dengan pengalaman lebih dari 25 tahun.
Diketahui bahwa kesalahan medis berbeda-beda. Pertama, ini adalah pelanggaran berat terhadap norma, aturan, protokol yang diakui secara umum

rendahnya pengetahuan profesional tenaga medis. Kedua, ketaatan yang "ketat" terhadap norma, aturan, protokol, dll yang diakui secara umum. Situasinya paradoks.
Seperti ilmu pengetahuan lainnya, kebidanan adalah disiplin ilmu yang berkembang secara dinamis yang terus-menerus menggabungkan semua pencapaian terkini dalam ilmu dan praktik kedokteran. Hal ini umum terjadi pada bidang ilmiah apa pun, namun harus diingat bahwa kehamilan dan persalinan adalah proses fisiologis, dan bukan serangkaian diagnosis. Oleh karena itu, intervensi apa pun dalam bidang ini hanya boleh dilakukan sebagai upaya terakhir. Namun, dalam beberapa dekade terakhir telah terjadi ledakan informasi yang besar, yang diwujudkan dengan munculnya teori, gagasan, usulan yang saling bertentangan mengenai taktik pengelolaan kehamilan dan persalinan. Dalam kondisi seperti ini, sulit, dan terkadang tidak mungkin, bagi praktisi untuk memahami kelayakan dan manfaat dari beberapa ketentuan atau, sebaliknya, risiko bagi ibu dan janin – ketentuan lainnya: apa efektivitas metode tertentu dalam mengelola kehamilan dan persalinan, bagaimana tingkat agresivitasnya terhadap ibu dan janin, bagaimana pengaruhnya terhadap kesehatan anak di kemudian hari.
Pada tahap perkembangan kebidanan saat ini, terdapat sejumlah gagasan dan pendekatan yang salah dan tidak berdasar secara ilmiah, yang konsekuensinya dalam banyak kasus dapat digambarkan sebagai manifestasi dari "agresi kebidanan". Yang terakhir ini terkadang menjadi "norma" kehamilan dan persalinan, sayangnya tidak selalu dengan hasil yang baik. Sebagai contoh, saya ingin mengutip data dari Belanda: frekuensi penggunaan oksitosin dalam penatalaksanaan persalinan oleh dokter 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penatalaksanaan persalinan oleh tenaga paramedis, dan frekuensi operasi caesar 3 kali lebih tinggi. di rumah sakit medis.
Di Rusia, dengan latar belakang masalah reproduksi populasi yang paling akut pada tahun 2005, lebih dari 400 perempuan meninggal karena sebab-sebab yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Dinamika angka kematian ibu di Federasi Rusia selama dekade terakhir menimbulkan optimisme yang tertahan. Adapun struktur penyebab kematian ibu sepenuhnya sesuai dengan dunia, yaitu 95% "disediakan" oleh negara-negara Afrika dan Asia (pendarahan, aborsi - 70%, sepsis, preeklampsia).
Alasan untuk hasil kehamilan dan persalinan yang tidak menguntungkan bagi ibu dan janin sebagian besar adalah apa yang disebut agresi obstetrik.
Agresi obstetrik merupakan tindakan iatrogenik yang tidak berdasar secara ilmiah, diduga bertujuan untuk mendapatkan keuntungan, dan akibatnya hanya merugikan ibu dan janin. Hal ini menyebabkan peningkatan komplikasi kehamilan dan persalinan, peningkatan angka kematian perinatal, kesakitan dan kematian bayi dan ibu. Berkaitan dengan hal tersebut, timbul pertanyaan logis mengenai apa yang disebut sebagai obstetri yang aman.
Obstetri yang aman adalah serangkaian pendekatan berbasis bukti berdasarkan pencapaian ilmu pengetahuan dan praktik modern.

Tujuan utama dari bidan yang aman adalah untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal. Namun ketentuan tersebut saat ini belum mencukupi.
Dalam beberapa dekade terakhir, perubahan revolusioner telah terjadi di semua bidang masyarakat kita. Kondisi sosial ekonomi saat ini menimbulkan tuntutan baru bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Pada saat yang sama, indikator kualitas layanan yang diberikan menjadi salah satu faktor terpenting yang menentukan aktivitas institusi kesehatan mana pun.
Pembentukan dan pengembangan sistem asuransi kesehatan dan hubungan pasar juga mengubah perilaku sosial pasien dan berkontribusi pada pembentukan kontrol sosial terhadap kualitas pelayanan medis.
Oleh karena itu, ciri terpenting dari pelayanan kesehatan modern adalah menguatnya tren regulasi hukum aktivitas medis. Salah satu bidang reformasi hukum di bidang layanan kesehatan adalah mendefinisikan langkah-langkah pertanggungjawaban atas tidak dilaksanakannya atau implementasi formal undang-undang bagi semua otoritas kesehatan yang terlibat dalam menjamin hak konstitusional warga negara untuk menerima perawatan medis yang sesuai, dan dalam kaitannya dengan dokter warga negara. - memastikan hak konstitusional dan aktivitas profesionalnya, termasuk asuransi pertanggungjawaban.
Risiko terjadinya akibat buruk kehamilan dan persalinan atau berkembangnya konflik hukum disertai oleh "pihak yang berkepentingan" - dokter dan pasien - sejak hari-hari pertama kehamilan, dan terkadang meluas hingga periode persiapan sebelum melahirkan.
"Agresi" yang tidak mencolok sering kali dimulai dengan kemunculan pertama seorang wanita hamil di klinik antenatal. Hal ini berlaku untuk penelitian dan analisis yang tidak perlu dan terkadang mahal, serta pengobatan. Penunjukan obat-obatan kompleks standar (kompleks vitamin dan mineral, suplemen makanan, dll.) sering kali menggantikan terapi yang dibuktikan secara patogenetik. Jadi, misalnya, dengan ancaman penghentian kehamilan pada tahap awal, dalam semua kasus, tanpa pemeriksaan yang tepat, obat progesteron, ginipral, dan lainnya diresepkan, yang biayanya lebih dari setengah miliar rubel.
Secara terpisah, perlu disebutkan biotope vagina - area sistem reproduksi yang paling tidak terlindungi dari tindakan medis. Sudah menjadi hal yang umum bagi dokter untuk mengidentifikasi adanya segala jenis infeksi pada isi vagina, sambil meresepkan pengobatan yang tidak memadai (disinfektan, antibiotik yang kuat tanpa menentukan kepekaan terhadapnya, dll.). Kesalahan yang tak kalah pentingnya adalah keinginan mengembalikan eubiosis pada vagina. Seperti yang Anda ketahui, "alam tidak mentolerir kekosongan", oleh karena itu, setelah terapi antibiotik, ceruk mikrobiologis dengan cepat dihuni oleh mikroorganisme yang sama yang telah diobati dengan baik (staphylococci, strepto-

^ Obstetri dan Ginekologi, 2007, No.5

cocci, E. coli, jamur, dll), tetapi dengan resistensi antibakteri yang berbeda.
PCR kualitatif memberikan banyak informasi yang salah, memaksa dokter untuk mengambil keputusan "agresif" tertentu. Oleh karena itu, di AS, penelitian ini dilakukan 6 kali lebih jarang dibandingkan di Federasi Rusia, dengan alasan "terlalu mahal dan sangat informatif". Untuk menghilangkan keinginan untuk "mengobati tes" sejak tahun 2007 di Amerika Serikat, bahkan pemeriksaan bakterioskopik pada ibu hamil tanpa keluhan telah dilarang.
Kajian tentang evolusi komposisi biotope saluran genital selama beberapa dekade terakhir memberikan hasil sebagai berikut: pada setiap detik wanita sehat usia reproduksi, gardnerella dan candida dapat diisolasi di isi vagina, pada setiap wanita keempat - Escherichia coli, di setiap seperlima - mikoplasma. Jika CFU patogen tersebut tidak melebihi 105, dan CFU laktobasilus lebih dari 107 dan tidak ada manifestasi klinis peradangan, maka wanita tersebut dianggap sehat dan tidak memerlukan pengobatan apapun. PCR berkualitas tinggi tidak memberikan informasi penting ini. Ini hanya informatif ketika mendeteksi mikroorganisme yang seharusnya tidak ada di vagina (treponema pucat, gonokokus, klamidia, Trichomonas, dll.).
Manifestasi lain dari apa yang disebut agresi kebidanan di klinik antenatal adalah penerapan metode penelitian tambahan yang terlalu luas. Kita berbicara tentang banyak pemeriksaan USG, CTG dengan adanya kehamilan yang berlangsung secara fisiologis. Oleh karena itu, metode diagnostik prenatal harus digunakan bukan untuk menemukan sesuatu, tetapi untuk mengkonfirmasi asumsi yang muncul tentang risiko berkembangnya patologi perinatal.
Apa jalan keluar dari situasi ini? Strategi risiko - pemilihan kelompok wanita yang kehamilan dan persalinannya mungkin dipersulit oleh gangguan kehidupan janin, patologi obstetrik atau ekstragenital. Risiko-risiko ini harus dinilai dari segi signifikansinya tidak hanya selama keseluruhan kehamilan, tetapi, yang lebih penting, juga selama persalinan (“keuntungan intrapartum”). Inti dari banyak kelahiran yang memiliki hasil yang tidak menguntungkan bagi ibu dan janin adalah meremehkan atau mengabaikan faktor risiko intranatal (periode awal patologis, cairan mekonium, kelainan persalinan, dll.).
Taktik menangani wanita hamil pada akhir trimester ketiga kehamilan juga memerlukan revisi: rawat inap yang tidak masuk akal di departemen patologi wanita hamil yang terkadang sangat padat. Hal ini terutama berlaku untuk penyakit gembur-gembur pada ibu hamil. Menurut konsep modern, pertambahan berat badan normal pada ibu hamil bervariasi dalam kisaran yang cukup luas (dari 5 hingga 18 kg) dan berbanding terbalik dengan berat badan awal.
Sebagian besar (80%) ibu hamil yang membutuhkan pengobatan berhasil menggunakan jasa rumah sakit harian, menghemat materi dan

sumber keuangan rumah sakit bersalin, dan tanpa memisahkan perempuan dari keluarga.
Pada ibu hamil yang dirawat di bagian patologi kehamilan tanpa alasan yang meyakinkan di akhir kehamilan, salah satu caranya adalah ke unit bersalin. Dipercaya bahwa pada wanita hamil ini, dengan berbagai metode, serviks harus dipersiapkan terlebih dahulu. Ini diikuti dengan amniotomi dan induksi persalinan. Perlu dicatat bahwa amniotomi di departemen patologi wanita hamil dilakukan pada lebih dari separuh pasien dan tidak selalu dibenarkan. Ini adalah amniotomi dengan serviks yang kurang matang, di bawah tekanan diagnosis (basah-basah, paling-paling - preeklamsia, overgestasi yang meragukan, insufisiensi plasenta dengan berat janin 3 kg atau lebih, dll.). Perlu ditekankan bahwa amniotomi dengan serviks yang "belum matang" secara signifikan meningkatkan kejadian komplikasi saat melahirkan dan operasi caesar. Penilaian para ahli menunjukkan bahwa setiap operasi caesar keempat adalah akibat dari agresi obstetrik.
Pengenalan unsur-unsur teknologi perinatal baru belum dipahami dengan baik: tindakan sterilisasi yang berlebihan (mencukur, penggunaan disinfektan pada wanita hamil yang sehat) tidak memberikan peluang bagi biotope (kemaluan, perineum, vagina) untuk memenuhi fungsi perlindungannya selama persalinan dan masa nifas.
Tidak mungkin untuk mengabaikan pertanyaan yang diduga terselesaikan, tetapi pada saat yang sama, pertanyaan abadi - berapa lama, rata-rata, persalinan harus dilanjutkan. Ini adalah pertanyaan strategis, dan oleh karena itu jawaban yang salah akan mengakibatkan serangkaian tindakan yang salah.
Menurut literatur, durasi persalinan pada primipara dan multipara pada akhir abad ke-19 rata-rata masing-masing 20 dan 12 jam, dan pada akhir abad ke-20, 13 dan 7 jam.persalinan pada primipara berkurang hampir 1 jam. , dalam multipara - selama 40 menit. Apa yang berubah selama ini? Proses fisiologis persalinan yang ditentukan secara genetis dan sudah berabad-abad lamanya? Hampir tidak. Indikator antropometri tubuh wanita khususnya jalan lahir? TIDAK. Apakah ini merupakan proses alamiah dalam perkembangan pemikiran ilmiah? Niscaya! Tentu saja, sebagian besar pencapaian ilmu dan praktik kebidanan memiliki tujuan mulia - untuk mengurangi angka kematian perinatal, angka kesakitan dan kematian ibu. Namun analisis terhadap keadaan kebidanan saat ini menunjukkan bahwa kita sering kali menemui jalan buntu. Mengapa nilai rata-rata durasi persalinan di dunia menjadi titik awal pengambilan keputusan yang paling sering terburu-buru dan dalam banyak kasus salah pada wanita hamil tertentu (frekuensi penggunaan obat uterotonika di dunia mencapai 60%, dan ini hanya data yang tercatat). Kriteria jalannya persalinan yang benar adalah waktu, bukan dinamika proses persalinan. Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa perempuan yang memulai tindakan melahirkan di fasilitas bersalin

^ Obstetri dan Ginekologi, 2007, No.5

nii, memiliki durasi persalinan yang lebih singkat dibandingkan dengan mereka yang datang pada pertengahan kala satu persalinan. Perlu dicatat bahwa pada kelompok wanita bersalin pertama, tercatat kelahiran yang lebih sulit, ditandai dengan banyaknya intervensi yang berbeda dan frekuensi operasi caesar yang lebih tinggi. Tidak ada yang mengetahui angka sebenarnya penggunaan alat bantu terlarang dalam persalinan (metode Kristeller, dll).
Penilaian situasi obstetri dengan menggunakan manual Christeller dijelaskan oleh E. Bumm pada tahun 1917. E. Bumm menekankan bahwa metode ini merupakan intervensi yang paling agresif dan berbahaya dalam persalinan.
Saat ini, atas saran dari Asosiasi Dokter Obstetri dan Ginekologi Perancis, Uni Eropa sedang mempertimbangkan untuk mencabut hak dokter untuk melakukan praktik kebidanan di semua negara komunitas jika ia mengaku menggunakan tunjangan Christeller. Dipresentasikan pada Kongres Ahli Obstetri dan Ginekologi Dunia yang terakhir (FIGO, 2006), inisiatif ini mendapat persetujuan yang antusias dari para delegasi.
Analisis retrospektif terhadap kelahiran yang berakhir dengan cedera pada bayi baru lahir, resusitasinya, termasuk ventilasi mekanis, mengungkapkan kesalahan utama: penggunaan metode Christeller alih-alih persalinan operatif yang tidak dilakukan tepat waktu.
Kerangka pembatasan yang ketat memerlukan penyediaan manfaat obstetrik dengan menggunakan episiotomi. Keinginan untuk mengurangi panjang sayatan mengarah pada hasil sebaliknya: hingga 80% dari apa yang disebut episiotomi kecil berubah menjadi robekan perineum yang dangkal. Oleh karena itu, alih-alih menjahit luka sayatan, kita harus menjahit luka yang terkoyak. Akibatnya terjadi kegagalan otot dasar panggul pada remaja putri. Telah ditetapkan bahwa episiotomi jika terjadi hipoksia janin bukanlah metode radikal untuk mempercepat persalinan, dan dengan kepala yang tinggi, operasi ini tidak masuk akal sama sekali. Oleh karena itu, meningkatnya jumlah kasus kegagalan otot-otot dasar panggul bukan hanya disebabkan oleh pemulihan perineum yang buruk, tetapi juga dari apa yang disebut pembedahan yang lembut dan seringkali tidak perlu.
Seperti diketahui, penyebab utama kematian ibu di Rusia, maupun di dunia, adalah perdarahan obstetri. Hingga saat ini perbincangan mengenai kuantitas dan kualitas terapi infus untuk mengisi kehilangan darah di bidang kebidanan belum surut. Pandangan lama mengenai masalah ini kini sedang dievaluasi secara kritis. Sekarang tidak ada keraguan bahwa prioritas terapi infus adalah komposisi kualitatif larutan yang ditransfusikan. Hal ini terutama berlaku pada terapi infus pada wanita dengan preeklamsia, di mana hidrasi berlebihan dapat menimbulkan konsekuensi yang menyedihkan. Dan penolakan terhadap media infus "agresif" seperti gelatinol, hemodez, reopoliglyukin, dll. secara signifikan mengurangi penerapan sindrom DIC. Pati hidroksietil, larutan natrium klorida 0,9%, plasma beku harus menjadi media infus utama.

Namun hal ini hanyalah sebagian dari masalah keberhasilan penatalaksanaan perdarahan obstetri. Poin utama harus mencakup penilaian yang benar terhadap komponen kehilangan darah kuantitatif (volume) dan kualitatif (gangguan sistem koagulasi), terapi infus-transfusi yang tepat waktu dan memadai, perawatan bedah yang tepat waktu dan memadai (taktik pengawetan organ) dan perangkat keras yang konstan dan pemantauan laboratorium fungsi vital dan homeostatis.
Penyebab utama kematian pada perdarahan obstetrik masif adalah pelanggaran poin-poin di atas (hemostasis yang tidak memadai tertunda, taktik terapi infus yang salah, pelanggaran penentuan stadium perawatan).
Anehnya, hal sepele seperti menilai jumlah kehilangan darah dapat memainkan peran yang menentukan dalam hasil pengobatan pendarahan itu sendiri. Sayangnya, penilaian kehilangan darah hampir selalu subjektif.
Perawatan perdarahan hipotonik yang tepat waktu dengan menggunakan semua komponen yang diperlukan memungkinkan Anda untuk berhasil mengatasi situasi yang sudah berada pada tahap perawatan obstetrik konservatif. Prasyaratnya adalah diagnosis perdarahan yang tepat waktu. Banyak tuntutan hukum yang diajukan terhadap kematian ibu terkait dengan momen ini. Kemudian diperlukan penilaian menyeluruh terhadap volume kehilangan darah dan perhitungan program terapi infus-transfusi (tergantung berat badan wanita) serta koreksinya selama pengobatan. Yang sangat penting adalah pengobatan multikomponen, yang melibatkan intervensi invasif (pemeriksaan manual pada dinding rahim atau kompresi bimanular - metode Snegirev dan Sokolov yang terlupakan), penggunaan sistem pemberian larutan intravena, pengenalan uterotonika, pemantauan parameter hemodinamik dan hemostasiologis dan, yang penting, penilaian kehilangan darah secara konstan (selama perawatan).
Baru-baru ini, balon hemostatik intrauterin telah banyak digunakan untuk menghentikan perdarahan hipotonik. Cara ini tidak bisa disebut baru, karena penggunaan cara tersebut pertama kali disebutkan dimulai pada pertengahan abad ke-19 (1855). Namun, penggunaan material dan solusi modern memungkinkan kita kembali beralih ke metode ini. Efisiensinya adalah 82%.
Faktor berikutnya, yang sering kali menyebabkan hasil persalinan yang menyedihkan, adalah keputusan untuk beralih dari pengobatan konservatif ke pengobatan bedah untuk perdarahan obstetrik. Lebih jauh lagi, ini menyangkut psikologi dokter: dengan cara apa pun menunda laparotomi dan pengangkatan rahim. Ketika di Federasi Rusia pada tahun 2001, 3067 rahim diangkat tepat waktu saat melahirkan, jumlah tuntutan hukum atas perampasan organ reproduksi di negara tersebut melebihi jumlah tuntutan dalam kasus kematian ibu. Seharusnya tidak seperti itu. Apa saja pilihan untuk menghentikan pendarahan pada tahap pembedahan?

^ Obstetri dan Ginekologi, 2007, No.5

Urutan tindakannya adalah sebagai berikut:
- masuknya prostenon ke dalam otot rahim;
- iskemia rahim dengan menerapkan klem dan pengikat pada ikatan pembuluh darah;
- penerapan jahitan kompresi hemostatik B-Lynch (B-Lynch) dan Pereira;
- ligasi arteri iliaka;
- embolisasi angiografi;
- dan baru kemudian amputasi atau ekstirpasi rahim.
Taktik pengobatan perdarahan obstetrik harus selalu didasarkan pada prinsip pengawetan organ. Tidak wajar jika seorang wanita yang dirawat di rumah sakit bersalin keluar tanpa alat reproduksi. Tentu saja, terdapat pengecualian terhadap aturan tersebut, namun fakta bahwa taktik pengawetan organ harus menjadi prioritas dalam pengobatan perdarahan obstetri tidak diragukan lagi saat ini.
Penyebab kematian lain di Federasi Rusia adalah aborsi, atau lebih tepatnya komplikasinya. Meskipun terjadi penurunan jumlah absolut aborsi selama dekade terakhir, aborsi menempati urutan kedua dalam struktur penyebab kematian ibu di Rusia. Ada alasan untuk ini. Sayangnya, di bawah pengaruh faktor sosial-ekonomi, aborsi di Federasi Rusia tetap menjadi metode utama pengendalian kelahiran (frekuensi penggunaan metode kontrasepsi yang sangat efektif di Federasi Rusia 3 kali lebih rendah dibandingkan di negara-negara maju secara ekonomi; selain itu, lebih banyak aborsi dilakukan di Rusia dibandingkan di negara-negara Eropa).
Untuk menggambarkan kompleksitas hubungan antara keputusan legislatif dan reaksi masyarakat, saya ingin memberikan contoh keputusan yang tidak dipertimbangkan dengan baik untuk menghapuskan sejumlah besar (9 dari 13) indikasi sosial untuk aborsi di kemudian hari. setelah itu jumlah aborsi kriminal meningkat sebesar 30% (!), dan tidak semuanya berakhir bahagia. Melarang aborsi tanpa menawarkan imbalan apa pun tidak ada gunanya, diperlukan solusi komprehensif terhadap masalah ini.
Hingga saat ini, misteri kebidanan adalah preeklampsia. Penelitian ilmiah modern tampaknya telah mendekati penghalang terakhir dari rantai patogenetik komplikasi kehamilan ini - hingga genetika, namun masih belum ada gambaran lengkap tentang perkembangan preeklampsia. Harga dari ketidaktahuan adalah nyawa ribuan perempuan yang sekarat di dunia, termasuk di Rusia. Walaupun kelihatannya aneh, preeklampsia mungkin merupakan penyebab kematian ibu yang paling mudah dikendalikan. Masalahnya adalah diagnosis tepat waktu dan pengobatan yang memadai. Tentu saja, kita berbicara tentang pengobatan secara kondisional - satu-satunya metode yang berhasil untuk mengobati komplikasi ini adalah

kehamilan adalah penghentiannya tepat waktu. Tugas utamanya adalah mencegah terjadinya eklampsia yang menyebabkan kematian ibu hamil. Standar emas pengobatan adalah oncoosmotherapy, terapi sesuai dengan tingkat keparahan penyakit ini dan pemberian sesuai indikasi. Namun masih ada pertanyaan: bagaimana menentukan tingkat keparahan preeklamsia, berapa lama pengobatannya, bagaimana cara melahirkannya, dll. Solusi yang tepat untuk masalah ini adalah keselamatan pasien dan dokter.
Perjuangan melawan kematian ibu tetap ada dan, tentu saja, akan tetap menjadi prioritas dalam pekerjaan layanan kebidanan, namun pembentukan dan pengembangan sistem asuransi kesehatan dan hubungan pasar di dalam negeri telah mengubah perilaku sosial dan mentalitas pasien. Kesadaran mereka terhadap metode perawatan obstetri modern, secara paradoks, terkadang mempermalukan beberapa dokter yang tidak mau mendidik dirinya sendiri. Kita berbicara tentang teknologi perinatal modern - serangkaian tindakan berdasarkan pengobatan berbasis bukti. Tidak memperkenalkan mereka jika memungkinkan adalah, secara halus, picik, dan dalam beberapa situasi bahkan bersifat kriminal (wabah penyakit menular). Semakin buruk kondisi sanitasi dan teknis rumah sakit kebidanan, semakin banyak kebutuhan akan ASI eksklusif, sejak dini. memulangkan. Secara teoritis, semua orang mengetahui hal ini, secara praktis - keengganan untuk mengubah sesuatu menimbulkan banyak delusi.
Telah kami sampaikan di atas bahwa setiap sepuluh kasus kematian ibu di dunia disebabkan oleh kesalahan dokter. Bagaimana cara melindungi pasien, serta dokter itu sendiri, dari akibat tindakan yang tidak kompeten? Cara termurah namun sangat efektif adalah dengan mengembangkan standar dan protokol yang sesuai. Di dunia informasi modern, mustahil bekerja tanpanya. Pertama-tama, kita berbicara tentang protokol pengobatan perdarahan obstetrik, penatalaksanaan wanita hamil dengan preeklampsia, pecahnya cairan ketuban sebelum melahirkan, persalinan dengan adanya bekas luka di rahim, dll., di masa depan - untuk masing-masing situasi kebidanan.
Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa laporan ini hanya mencakup sejumlah kecil isu dan permasalahan topikal dalam praktik obstetri yang sangat membutuhkan solusi, revisi dan evaluasi kritis. Penelitian lebih lanjut mengenai masalah akut ini akan secara signifikan meningkatkan indikator terpenting pelayanan obstetrik secara keseluruhan.

Penentuan angka kematian ibu berdasarkan rata-rata pendapatan per kapita tahunan (API) telah lama terbukti. Misalnya, di Uganda, SPD adalah $100 dan angka kematian ibu adalah 1.100 per 100.000 kelahiran hidup; di Mesir SPD 400 dollar AS, angka kematian ibu 100. Jadi, cara alami untuk menurunkan angka kematian ibu adalah dengan meningkatkan kesejahteraan negara. Hal ini juga berlaku di negara-negara yang tidak memiliki sistem negara untuk perlindungan ibu dan anak.

Statistik menunjukkan bahwa lebih dari setengah juta perempuan di seluruh dunia meninggal setiap tahun tanpa memenuhi fungsi yang dimaksudkan oleh alam - reproduksi keturunan. Perlu dicatat bahwa setiap sepersepuluh kasus kematian ibu pada tingkat tertentu disebabkan oleh kesalahan medis. Kesalahan medis (nyata atau imajiner) itulah yang menjadi bahaya nyata bagi seorang dokter yang tidak hanya terkena tuntutan hukum dan sanksi dari perusahaan asuransi, tetapi juga “tekanan” masyarakat.

Secara umum, jumlah tuntutan hukum terhadap dokter meningkat lebih dari 5 kali lipat selama 4 tahun terakhir. Dalam hal ini, ada dua fakta yang menarik. Pertama, tidak ada tuntutan balik dari dokter spesialis obstetri-ginekologi kepada penggugat sama sekali. Yang kedua - dalam survei anonim terhadap ginekolog di wilayah Moskow (A.L. Gridchik, 2000) terhadap pertanyaan: seberapa sering Anda secara langsung atau tidak langsung bertanggung jawab atas kematian ibu, dokter menjawab dengan sangat berbeda tergantung pada pengalaman kerja. 15% dokter dengan pengalaman hingga 15 tahun menganggap dirinya bersalah, 43% dengan pengalaman 16-25% tahun dan 50% dengan pengalaman lebih dari 25 tahun.

Diketahui bahwa kesalahan medis berbeda-beda. Pertama, ini adalah pelanggaran berat terhadap norma, aturan, protokol yang diakui secara umum karena rendahnya pengetahuan profesional tenaga medis. Kedua, ketaatan yang "ketat" terhadap norma, aturan, protokol, dll yang diakui secara umum. Situasinya paradoks.

Seperti ilmu pengetahuan lainnya, kebidanan adalah disiplin ilmu yang berkembang secara dinamis yang terus-menerus menggabungkan semua pencapaian terkini dalam ilmu dan praktik kedokteran. Hal ini umum terjadi pada bidang ilmiah apa pun, namun harus diingat bahwa kehamilan dan persalinan adalah proses fisiologis, dan bukan serangkaian diagnosis. Oleh karena itu, intervensi apa pun dalam bidang ini hanya boleh dilakukan sebagai upaya terakhir. Namun, dalam beberapa dekade terakhir telah terjadi ledakan informasi yang besar, yang diwujudkan dengan munculnya teori, gagasan, usulan yang saling bertentangan mengenai taktik pengelolaan kehamilan dan persalinan. Dalam kondisi seperti ini, sulit, dan terkadang tidak mungkin, bagi praktisi untuk memahami kelayakan dan manfaat dari beberapa ketentuan atau, sebaliknya, risiko bagi ibu dan janin – ketentuan lainnya: apa efektivitas metode tertentu dalam mengelola kehamilan dan persalinan, bagaimana tingkat agresivitasnya terhadap ibu dan janin, bagaimana pengaruhnya terhadap kesehatan anak di kemudian hari.

Pada tahap perkembangan kebidanan saat ini, terdapat sejumlah gagasan dan pendekatan yang salah dan tidak berdasar secara ilmiah, yang konsekuensinya dalam banyak kasus dapat digambarkan sebagai manifestasi dari "agresi kebidanan". Yang terakhir ini terkadang menjadi "norma" kehamilan dan persalinan, sayangnya tidak selalu dengan hasil yang baik. Sebagai contoh, saya ingin mengutip data dari Belanda: frekuensi penggunaan oksitosin dalam penatalaksanaan persalinan oleh dokter 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penatalaksanaan persalinan oleh tenaga paramedis, dan frekuensi operasi caesar 3 kali lebih tinggi. di rumah sakit medis.

Di Rusia, dengan latar belakang masalah reproduksi penduduk yang paling akut pada tahun 2005, lebih dari 400 perempuan meninggal karena sebab-sebab yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Dinamika angka kematian ibu di Federasi Rusia selama dekade terakhir menimbulkan optimisme yang tertahan. Adapun struktur penyebab kematian ibu sepenuhnya sesuai dengan dunia, yaitu 95% "disediakan" oleh negara-negara Afrika dan Asia (pendarahan, aborsi - 70%, sepsis, preeklampsia).

Alasan untuk hasil kehamilan dan persalinan yang tidak menguntungkan bagi ibu dan janin sebagian besar adalah apa yang disebut agresi obstetrik.

Agresi obstetrik merupakan tindakan iatrogenik yang tidak berdasar secara ilmiah, diduga bertujuan untuk mendapatkan keuntungan, dan akibatnya hanya merugikan ibu dan janin. Hal ini menyebabkan peningkatan komplikasi kehamilan dan persalinan, peningkatan angka kematian perinatal, kesakitan dan kematian bayi dan ibu. Berkaitan dengan hal tersebut, timbul pertanyaan logis mengenai apa yang disebut sebagai obstetri yang aman.

Obstetri yang aman adalah serangkaian pendekatan berbasis bukti berdasarkan pencapaian ilmu pengetahuan dan praktik modern. Tujuan utama dari bidan yang aman adalah untuk mengurangi angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal. Namun ketentuan tersebut saat ini belum mencukupi.

Dalam beberapa dekade terakhir, perubahan revolusioner telah terjadi di semua bidang masyarakat kita. Kondisi sosial ekonomi saat ini menimbulkan tuntutan baru bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Pada saat yang sama, indikator kualitas layanan yang diberikan menjadi salah satu faktor terpenting yang menentukan aktivitas institusi kesehatan mana pun.

Pembentukan dan pengembangan sistem asuransi kesehatan dan hubungan pasar juga mengubah perilaku sosial pasien dan berkontribusi pada pembentukan kontrol sosial terhadap kualitas pelayanan medis.

Oleh karena itu, ciri terpenting dari pelayanan kesehatan modern adalah menguatnya tren regulasi hukum aktivitas medis. Salah satu bidang reformasi hukum di bidang layanan kesehatan adalah mendefinisikan langkah-langkah pertanggungjawaban atas tidak dilaksanakannya atau implementasi formal undang-undang bagi semua otoritas kesehatan yang terlibat dalam menjamin hak konstitusional warga negara untuk menerima perawatan medis yang sesuai, dan dalam kaitannya dengan dokter warga negara. - memastikan hak konstitusional dan aktivitas profesionalnya, termasuk asuransi pertanggungjawaban.

Risiko terjadinya akibat buruk kehamilan dan persalinan atau berkembangnya konflik hukum disertai oleh "pihak yang berkepentingan" - dokter dan pasien - sejak hari-hari pertama kehamilan, dan terkadang meluas hingga periode persiapan sebelum melahirkan.

"Agresi" yang tidak mencolok sering kali dimulai dengan kemunculan pertama seorang wanita hamil di klinik antenatal. Hal ini berlaku untuk penelitian dan analisis yang tidak perlu dan terkadang mahal, serta pengobatan. Penunjukan obat-obatan kompleks standar (kompleks vitamin dan mineral, suplemen makanan, dll.) sering kali menggantikan terapi yang dibuktikan secara patogenetik. Jadi, misalnya, dengan ancaman penghentian kehamilan pada tahap awal, dalam semua kasus, tanpa pemeriksaan yang tepat, obat progesteron, ginipral, dan lainnya diresepkan, yang biayanya lebih dari setengah miliar rubel.

Secara terpisah, perlu disebutkan biotope vagina - area sistem reproduksi yang paling tidak terlindungi dari tindakan medis. Keinginan dokter untuk mengidentifikasi adanya segala jenis infeksi pada isi vagina telah meluas, sambil meresepkan pengobatan yang tidak memadai (disinfektan, antibiotik yang kuat tanpa menentukan kepekaan terhadapnya, dll.). Kesalahan yang tak kalah pentingnya adalah keinginan mengembalikan eubiosis pada vagina. Seperti yang Anda ketahui, “alam tidak mentolerir kekosongan”, oleh karena itu, setelah terapi antibiotik, ceruk mikrobiologis dengan cepat dihuni oleh mikroorganisme yang sama yang telah diobati dengan baik (stafilokokus, streptokokus, E. coli, jamur, dll.), tetapi dengan resistensi antibakteri yang berbeda.

PCR kualitatif memberikan banyak informasi yang salah, memaksa dokter untuk mengambil keputusan "agresif" tertentu. Oleh karena itu, di AS, penelitian ini dilakukan 6 kali lebih jarang dibandingkan di Federasi Rusia, dengan alasan "terlalu mahal dan sangat informatif". Untuk menghilangkan keinginan untuk "mengobati tes" sejak tahun 2007 di Amerika Serikat, bahkan pemeriksaan bakterioskopik pada ibu hamil tanpa keluhan telah dilarang.

Kajian tentang evolusi komposisi biotope saluran genital selama beberapa dekade terakhir memberikan hasil sebagai berikut: pada setiap detik wanita sehat usia reproduksi, gardnerella dan candida dapat diisolasi di isi vagina, pada setiap wanita keempat - Escherichia coli, di setiap seperlima - mikoplasma. Jika CFU patogen tersebut tidak melebihi 10 5, dan CFU laktobasilus lebih dari 10 7 dan tidak ada manifestasi klinis peradangan, maka wanita tersebut dianggap sehat dan tidak memerlukan pengobatan apapun. PCR berkualitas tinggi tidak memberikan informasi penting ini. Ini hanya informatif ketika mendeteksi mikroorganisme yang seharusnya tidak ada di vagina (treponema pucat, gonokokus, klamidia, Trichomonas, dll.).

Manifestasi lain dari apa yang disebut agresi kebidanan di klinik antenatal adalah penerapan metode penelitian tambahan yang terlalu luas. Kita berbicara tentang banyak pemeriksaan USG, CTG dengan adanya kehamilan yang berlangsung secara fisiologis. Oleh karena itu, metode diagnostik prenatal harus digunakan bukan untuk menemukan sesuatu, tetapi untuk mengkonfirmasi asumsi yang muncul tentang risiko berkembangnya patologi perinatal.

Apa jalan keluar dari situasi ini? Strategi risiko - pemilihan kelompok wanita yang kehamilan dan persalinannya mungkin dipersulit oleh gangguan kehidupan janin, patologi obstetrik atau ekstragenital. Risiko-risiko ini harus dinilai dari segi signifikansinya tidak hanya selama keseluruhan kehamilan, tetapi, yang lebih penting, juga selama persalinan (“keuntungan intrapartum”). Inti dari banyak kelahiran yang memiliki hasil yang tidak menguntungkan bagi ibu dan janin adalah meremehkan atau mengabaikan faktor risiko intranatal (periode awal patologis, air mekonium, kelainan aktivitas persalinan, dll.).

Taktik menangani wanita hamil pada akhir trimester ketiga kehamilan juga memerlukan revisi: rawat inap yang tidak masuk akal di departemen patologi wanita hamil yang terkadang sangat padat. Hal ini terutama berlaku untuk penyakit gembur-gembur pada ibu hamil. Menurut konsep modern, pertambahan berat badan normal pada ibu hamil bervariasi dalam kisaran yang cukup luas (dari 5 hingga 18 kg) dan berbanding terbalik dengan berat badan awal.

Sebagian besar (80%) ibu hamil yang membutuhkan pengobatan berhasil menggunakan layanan rumah sakit harian, menghemat sumber daya material dan keuangan rumah sakit bersalin, dan tidak memisahkan ibu tersebut dari keluarganya.

Pada ibu hamil yang dirawat di bagian patologi kehamilan tanpa alasan yang meyakinkan di akhir kehamilan, salah satu caranya adalah ke unit bersalin. Dipercaya bahwa pada wanita hamil ini, dengan berbagai metode, serviks harus dipersiapkan terlebih dahulu. Ini diikuti dengan amniotomi dan induksi persalinan. Perlu dicatat bahwa amniotomi di departemen patologi wanita hamil dilakukan pada lebih dari separuh pasien dan tidak selalu dibenarkan. Ini adalah amniotomi dengan serviks yang kurang matang, di bawah tekanan diagnosis (basah-basah, paling-paling - preeklamsia, overgestasi yang meragukan, insufisiensi plasenta dengan berat janin 3 kg atau lebih, dll.). Perlu ditekankan bahwa amniotomi dengan serviks yang "belum matang" secara signifikan meningkatkan kejadian komplikasi saat melahirkan dan operasi caesar. Penilaian para ahli menunjukkan bahwa setiap operasi caesar keempat adalah akibat dari agresi obstetrik.

Pengenalan unsur-unsur teknologi perinatal baru belum dipahami dengan baik: tindakan sterilisasi yang berlebihan (mencukur, penggunaan disinfektan pada wanita hamil yang sehat) tidak memberikan peluang bagi biotope (kemaluan, perineum, vagina) untuk memenuhi fungsi perlindungannya selama persalinan dan masa nifas.

Tidak mungkin untuk mengabaikan pertanyaan yang diduga terselesaikan, tetapi pada saat yang sama, pertanyaan abadi - berapa lama, rata-rata, persalinan harus dilanjutkan. Ini adalah pertanyaan strategis, dan oleh karena itu jawaban yang salah akan mengakibatkan serangkaian tindakan yang salah.

Menurut literatur, durasi persalinan pada primipara dan multipara pada akhir abad ke-19 rata-rata masing-masing 20 dan 12 jam, dan pada akhir abad ke-20, 13 dan 7 jam.persalinan pada primipara berkurang hampir 1 jam. , dalam multipara - selama 40 menit. Apa yang berubah selama ini? Proses fisiologis persalinan yang ditentukan secara genetis dan sudah berabad-abad lamanya? Hampir tidak. Indikator antropometri tubuh wanita khususnya jalan lahir? TIDAK. Apakah ini merupakan proses alamiah dalam perkembangan pemikiran ilmiah? Niscaya! Tentu saja, sebagian besar pencapaian ilmu dan praktik kebidanan memiliki tujuan mulia - untuk mengurangi angka kematian perinatal, angka kesakitan dan kematian ibu. Namun analisis terhadap keadaan kebidanan saat ini menunjukkan bahwa kita sering kali menemui jalan buntu. Mengapa nilai rata-rata durasi persalinan di dunia menjadi titik awal pengambilan keputusan yang paling sering terburu-buru dan dalam banyak kasus salah pada wanita hamil tertentu (frekuensi penggunaan obat uterotonika di dunia mencapai 60%, dan ini hanya data yang tercatat). Kriteria jalannya persalinan yang benar adalah waktu, bukan dinamika proses persalinan. Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memulai persalinan di fasilitas bersalin memiliki durasi persalinan yang lebih singkat dibandingkan dengan mereka yang tiba pada pertengahan kala satu persalinan. Perlu dicatat bahwa pada kelompok wanita bersalin pertama, tercatat kelahiran yang lebih sulit, ditandai dengan banyaknya intervensi yang berbeda dan frekuensi operasi caesar yang lebih tinggi. Tidak ada yang mengetahui angka sebenarnya penggunaan alat bantu terlarang dalam persalinan (metode Kristeller, dll).

Penilaian situasi obstetri dengan menggunakan manual Christeller dijelaskan oleh E. Bumm pada tahun 1917. E. Bumm menekankan bahwa metode ini merupakan intervensi yang paling agresif dan berbahaya dalam persalinan.

Saat ini, atas saran dari Asosiasi Dokter Obstetri dan Ginekologi Perancis, Uni Eropa sedang mempertimbangkan untuk mencabut hak dokter untuk melakukan praktik kebidanan di semua negara komunitas jika ia mengaku menggunakan tunjangan Christeller. Dipresentasikan pada Kongres Ahli Obstetri dan Ginekologi Dunia yang terakhir (FIGO, 2006), inisiatif ini mendapat persetujuan yang antusias dari para delegasi.

Analisis retrospektif terhadap kelahiran yang berakhir dengan cedera pada bayi baru lahir, resusitasinya, termasuk ventilasi mekanis, mengungkapkan kesalahan utama: penggunaan metode Christeller alih-alih persalinan operatif yang tidak dilakukan tepat waktu.

Kerangka pembatasan yang ketat memerlukan penyediaan manfaat obstetrik dengan menggunakan episiotomi. Keinginan untuk mengurangi panjang sayatan mengarah pada hasil sebaliknya: hingga 80% dari apa yang disebut episiotomi kecil berubah menjadi robekan perineum yang dangkal. Oleh karena itu, alih-alih menjahit luka sayatan, kita harus menjahit luka yang terkoyak. Akibatnya terjadi kegagalan otot dasar panggul pada remaja putri. Telah ditetapkan bahwa episiotomi jika terjadi hipoksia janin bukanlah metode radikal untuk mempercepat persalinan, dan dengan kepala yang tinggi, operasi ini tidak masuk akal sama sekali. Oleh karena itu, meningkatnya jumlah kasus kegagalan otot-otot dasar panggul bukan hanya disebabkan oleh pemulihan perineum yang buruk, tetapi juga dari apa yang disebut pembedahan yang lembut dan seringkali tidak perlu.

Seperti diketahui, penyebab utama kematian ibu di Rusia, maupun di dunia, adalah perdarahan obstetri. Hingga saat ini perbincangan mengenai kuantitas dan kualitas terapi infus untuk mengisi kehilangan darah di bidang kebidanan belum surut. Pandangan lama mengenai masalah ini kini sedang dievaluasi secara kritis. Sekarang tidak ada keraguan bahwa prioritas terapi infus adalah komposisi kualitatif larutan yang ditransfusikan. Hal ini terutama berlaku pada terapi infus pada wanita dengan preeklamsia, di mana hidrasi berlebihan dapat menimbulkan konsekuensi yang menyedihkan. Dan penolakan terhadap media infus "agresif" seperti gelatinol, hemodez, reopoliglyukin, dll. secara signifikan mengurangi penerapan sindrom DIC. Pati hidroksietil, larutan natrium klorida 0,9%, plasma beku harus menjadi media infus utama.

Penyebab utama kematian pada perdarahan obstetrik masif adalah pelanggaran poin-poin di atas (hemostasis yang tidak memadai tertunda, taktik terapi infus yang salah, pelanggaran penentuan stadium perawatan).

Anehnya, hal sepele seperti menilai jumlah kehilangan darah dapat memainkan peran yang menentukan dalam hasil pengobatan pendarahan itu sendiri. Sayangnya, penilaian kehilangan darah hampir selalu subjektif.

Perawatan perdarahan hipotonik yang tepat waktu dengan menggunakan semua komponen yang diperlukan memungkinkan Anda untuk berhasil mengatasi situasi yang sudah berada pada tahap perawatan obstetrik konservatif. Prasyaratnya adalah diagnosis perdarahan yang tepat waktu. Banyak tuntutan hukum yang diajukan terhadap kematian ibu terkait dengan momen ini. Kemudian diperlukan penilaian menyeluruh terhadap volume kehilangan darah dan perhitungan program terapi infus-transfusi (tergantung berat badan wanita) serta koreksinya selama pengobatan. Yang sangat penting adalah pengobatan multikomponen, yang melibatkan intervensi invasif (pemeriksaan manual pada dinding rahim atau kompresi bimanular - metode Snegirev dan Sokolov yang terlupakan), penggunaan sistem pemberian larutan intravena, pengenalan uterotonika, pemantauan parameter hemodinamik dan hemostasiologis dan, yang penting, penilaian kehilangan darah secara konstan (selama perawatan).

Baru-baru ini, balon hemostatik intrauterin telah banyak digunakan untuk menghentikan perdarahan hipotonik. Cara ini tidak bisa disebut baru, karena penggunaan cara tersebut pertama kali disebutkan dimulai pada pertengahan abad ke-19 (1855). Namun, penggunaan material dan solusi modern memungkinkan kita kembali beralih ke metode ini. Efisiensinya adalah 82%.

Faktor berikutnya, yang sering kali menyebabkan hasil persalinan yang menyedihkan, adalah keputusan untuk beralih dari pengobatan konservatif ke pengobatan bedah untuk perdarahan obstetrik. Lebih jauh lagi, ini menyangkut psikologi dokter: dengan cara apa pun menunda laparotomi dan pengangkatan rahim. Ketika di Federasi Rusia pada tahun 2001, 3067 rahim diangkat tepat waktu saat melahirkan, jumlah tuntutan hukum atas perampasan organ reproduksi di negara tersebut melebihi jumlah tuntutan dalam kasus kematian ibu. Seharusnya tidak seperti itu. Apa saja pilihan untuk menghentikan pendarahan pada tahap pembedahan?

Urutan tindakannya adalah sebagai berikut:

masuknya prostenon ke dalam otot rahim;
iskemia rahim dengan menerapkan klem dan pengikat pada ikatan pembuluh darah;
penerapan jahitan kompresi hemostatik B-Lynch (B-Lynch) dan Pereira;
ligasi arteri iliaka;
embolisasi angiografi;
dan baru kemudian amputasi atau ekstirpasi rahim.

Taktik pengobatan perdarahan obstetrik harus selalu didasarkan pada prinsip pengawetan organ. Tidak wajar jika seorang wanita yang dirawat di rumah sakit bersalin keluar tanpa alat reproduksi. Tentu saja, terdapat pengecualian terhadap aturan tersebut, namun fakta bahwa taktik pengawetan organ harus menjadi prioritas dalam pengobatan perdarahan obstetri tidak diragukan lagi saat ini.

Penyebab kematian lain di Federasi Rusia adalah aborsi, atau lebih tepatnya komplikasinya. Meskipun terjadi penurunan jumlah absolut aborsi selama dekade terakhir, aborsi menempati urutan kedua dalam struktur penyebab kematian ibu di Rusia. Ada alasan untuk ini. Sayangnya, di bawah pengaruh faktor sosial-ekonomi, aborsi di Federasi Rusia tetap menjadi metode utama pengendalian kelahiran (frekuensi penggunaan metode kontrasepsi yang sangat efektif di Federasi Rusia 3 kali lebih rendah dibandingkan di negara-negara maju secara ekonomi; selain itu, lebih banyak aborsi dilakukan di Rusia dibandingkan di negara-negara Eropa).

Untuk menggambarkan kompleksitas hubungan antara keputusan legislatif dan reaksi masyarakat, saya ingin memberikan contoh keputusan yang tidak dipertimbangkan dengan baik untuk menghapuskan sejumlah besar (9 dari 13) indikasi sosial untuk aborsi di kemudian hari. setelah itu jumlah aborsi kriminal meningkat sebesar 30% (!), dan tidak semuanya berakhir bahagia. Melarang aborsi tanpa menawarkan imbalan apa pun tidak ada gunanya, diperlukan solusi komprehensif terhadap masalah ini.

Hingga saat ini, misteri kebidanan adalah preeklampsia. Penelitian ilmiah modern tampaknya telah mendekati penghalang terakhir dari rantai patogenetik komplikasi kehamilan ini - hingga genetika, namun masih belum ada gambaran lengkap tentang perkembangan preeklampsia. Harga dari ketidaktahuan adalah nyawa ribuan perempuan yang sekarat di dunia, termasuk di Rusia. Walaupun kelihatannya aneh, preeklampsia mungkin merupakan penyebab kematian ibu yang paling mudah dikendalikan. Masalahnya adalah diagnosis tepat waktu dan pengobatan yang memadai. Tentu saja, kita berbicara tentang pengobatan secara kondisional - satu-satunya metode yang berhasil untuk mengobati komplikasi kehamilan ini adalah penghentian kehamilan tepat waktu. Tugas utamanya adalah mencegah terjadinya eklampsia yang menyebabkan kematian ibu hamil. Standar emas pengobatan adalah oncoosmotherapy, terapi sesuai dengan tingkat keparahan penyakit ini dan pemberian sesuai indikasi. Namun masih ada pertanyaan: bagaimana menentukan tingkat keparahan preeklamsia, berapa lama pengobatannya, bagaimana cara melahirkannya, dll. Solusi yang tepat untuk masalah ini adalah keselamatan pasien dan dokter.

Perjuangan melawan kematian ibu tetap ada dan, tentu saja, akan tetap menjadi prioritas dalam pekerjaan layanan kebidanan, namun pembentukan dan pengembangan sistem asuransi kesehatan dan hubungan pasar di dalam negeri telah mengubah perilaku sosial dan mentalitas pasien. Kesadaran mereka terhadap metode perawatan obstetri modern, secara paradoks, terkadang mempermalukan beberapa dokter yang tidak mau mendidik dirinya sendiri. Kita berbicara tentang teknologi perinatal modern - serangkaian tindakan berdasarkan pengobatan berbasis bukti. Tidak memperkenalkan mereka jika memungkinkan adalah, secara halus, picik, dan dalam beberapa situasi bahkan bersifat kriminal (wabah penyakit menular). Semakin buruk kondisi sanitasi dan teknis rumah sakit kebidanan, semakin banyak kebutuhan akan ASI eksklusif, sejak dini. memulangkan. Secara teoritis, semua orang mengetahui hal ini, secara praktis - keengganan untuk mengubah sesuatu menimbulkan banyak delusi. Telah kami sampaikan di atas bahwa setiap sepuluh kasus kematian ibu di dunia disebabkan oleh kesalahan dokter. Bagaimana cara melindungi pasien, serta dokter itu sendiri, dari akibat tindakan yang tidak kompeten? Cara termurah namun sangat efektif adalah dengan mengembangkan standar dan protokol yang sesuai. Di dunia informasi modern, mustahil bekerja tanpanya. Pertama-tama, kita berbicara tentang protokol pengobatan perdarahan obstetrik, penatalaksanaan wanita hamil dengan preeklampsia, pecahnya cairan ketuban sebelum melahirkan, persalinan dengan adanya bekas luka di rahim, dll., di masa depan - untuk masing-masing situasi kebidanan.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa laporan ini hanya mencakup sejumlah kecil isu dan permasalahan topikal dalam praktik obstetri yang sangat membutuhkan solusi, revisi dan evaluasi kritis. Penelitian lebih lanjut mengenai masalah akut ini akan secara signifikan meningkatkan indikator terpenting pelayanan obstetrik secara keseluruhan.

Diagnosis kehamilan. Peringatan onkologis.

M.V. Mayorov, dokter kandungan-ginekolog dari kategori tertinggi, klinik antenatal poliklinik kota No. 5, Kharkov

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit ("Orang yang belajar dari kesalahan orang lain akan berbuat baik" - Latin)

Pepatah terkenal “Errare humanum est” (“Adalah manusia yang berbuat salah” - Lat.) sepenuhnya berlaku untuk perwakilan profesi medis. Kesalahan dipahami sebagai tindakan seorang dokter yang didasarkan pada ketidaksempurnaan ilmu kedokteran modern; kondisi kerja yang tidak optimal; kualifikasi yang tidak memadai atau ketidakmampuan untuk menggunakan data yang tersedia untuk membuat diagnosis. Tanda yang menentukan dari suatu kesalahan adalah ketidakmampuan spesialis ini untuk meramalkan dan mencegah konsekuensinya (N.V. Elshtein, 1991).

Keadaan obyektif yang menyebabkan kesalahan harus dianggap sebagai kondisi di mana tidak ada kemungkinan untuk melakukan penelitian tertentu. Penyebab kesalahan objektif yang penting terutama mencakup ketidakkonsistenan postulat dan prinsip individu di bidang pengobatan teoretis dan praktis, sehubungan dengan pandangan tentang etiologi, patogenesis, dan pemahaman tentang esensi banyak penyakit yang berubah dari waktu ke waktu. Kesalahan yang disebabkan oleh ketidaktahuan medis adalah yang paling banyak dan terutama signifikan dalam penafsirannya. Dalam setiap kasus, pertanyaan untuk menghubungkan tindakan dokter dengan kesalahan, terutama ketika membedakan ketidaktahuan karena kualifikasi yang tidak memadai dan ketidaktahuan medis dasar, diputuskan berdasarkan ciri-ciri spesifik perjalanan penyakit, durasi observasi, kemungkinan pemeriksaan, dll. Tampaknya keliru jika selalu mengasosiasikan penyebab subjektif dari kesalahan diagnostik hanya dengan kualifikasi spesialis. Tidak diragukan lagi, sulit untuk melebih-lebihkan pentingnya pengetahuan untuk diagnosis yang benar. Namun, kualifikasi bukan hanya persiapan seorang dokter, tetapi juga kemampuan mengumpulkan pengetahuan, memahami, dan menerapkannya, yang sangat bergantung pada kualitas individu, kecerdasan, karakter, dan bahkan temperamen seorang spesialis tertentu. N.I. Pirogov menulis: “Kehidupan tidak sesuai dengan kerangka sempit, doktrin, dan kasuistisnya yang dapat diubah tidak dapat diungkapkan dengan rumus dogmatis apa pun.”

Dengan mempertimbangkan kekhasan praktik obstetri dan ginekologi rawat jalan, serta fakta bahwa “Ignoti nulla curatio morbid” (“Anda tidak dapat mengobati penyakit yang tidak dikenal” - Latin), kami akan mencoba mengelompokkan dan mempertimbangkan kesalahan diagnostik yang paling umum.

Diagnostik kehamilan

Jadi, banyak dari mereka yang terhubung dengan diagnosa kehamilan. Beberapa tahun yang lalu, ketika penggunaan berbagai tes yang sangat sensitif untuk human chorionic gonadotropin (hCG) dan USG (ultrasound) merupakan pengecualian daripada aturan, kesalahan ini tersebar luas dan sangat sering terjadi. Diagnosis kehamilan uterus yang berlebihan menyebabkan trauma psikologis bagi seorang wanita, dan diagnosisnya yang terlalu dini penuh (tidak hanya dalam arti kiasan!) dengan tenggat waktu yang terlewat untuk melakukan aborsi yang diinduksi, keterlambatan pendaftaran di klinik antenatal, dll. Semua hal di atas tentu saja tidak berkontribusi dalam memperkuat citra positif dokter. Diagnosis terlambat progresif kehamilan ektopik, seperti yang Anda ketahui, terkadang menimbulkan akibat yang sangat serius, misalnya syok hemoragik akibat pecahnya janin (paling sering tuba hamil).

Penggunaan tes modern yang sangat sensitif dalam kombinasi dengan USG, yang harus dilakukan oleh dokter kandungan-ginekologi yang berkualifikasi, dan bukan “spesialis diagnostik USG umum”, memungkinkan untuk menghindari kesalahan diagnostik yang besar. Jadi, misalnya, tes urin hCG positif dengan rongga rahim yang “kosong” menunjukkan kebutuhan mendesak untuk rawat inap segera bagi pasien dengan dugaan kehamilan ektopik yang beralasan.

Suatu bentuk kehamilan ektopik disebut kehamilan serviks, cukup jarang, namun sangat berbahaya. Biasanya pada tahap awal, hal ini dimanifestasikan oleh pendarahan, yang berhubungan dengan efek destruktif korion pada pembuluh serviks. Bercak atau pendarahan seringkali disalahartikan oleh dokter sebagai gangguan kehamilan rahim yang normal, dan hanya itu serviks berbentuk tong dapat berfungsi sebagai tanda lokalisasi serviks sel telur. Namun, perubahan pada serviks seperti itu kadang-kadang dianggap sebagai manifestasi dari aborsi yang telah dimulai, ketika sel telur yang dibuahi, saat dilahirkan, turun ke dalam lumen saluran serviks yang melebar dengan faring eksternal yang belum terbuka. Memang, dalam kasus seperti itu, lehernya juga bisa berbentuk tong. Hipertrofi serviks yang ada, serta fibroid rahim yang dikombinasikan dengan kehamilan, mempersulit diagnosis banding.

Lebih baik mencurigai kehamilan serviks jika tidak ada, dan mengirim pasien ke rumah sakit tepat waktu daripada melewatkan patologi yang sangat berbahaya ini, atau terlebih lagi mencoba mengakhiri kehamilan di rumah sakit harian untuk wanita. konsultasi. Taktik dokter yang salah bisa berakibat fatal.

kewaspadaan terhadap kanker

Dalam pekerjaan dokter klinik antenatal, bersamaan dengan tindakan di atas, kewaspadaan onkologis harus selalu ada. Frekuensi kesalahan dalam pemeriksaan preventif massal masih tinggi. Namun diketahui bahwa tanpa menggunakan pemeriksaan sitologi, pemeriksaan tersebut tidak efektif, karena displasia dan bentuk praklinis kanker serviks tidak ditentukan secara visual.

Aturan praktis yang lama dan tak tergoyahkan harus selalu diingat: setiap pendarahan dari saluran genital, tidak berhubungan dengan kehamilan, pada seorang wanita usia berapa pun harus dianggap sebagai kanker (!) sampai diagnosis ini dapat disingkirkan secara andal dan andal. Mengabaikan aksioma yang agak tidak menyenangkan, meskipun sangat benar ini, akan membawa banyak masalah. Sama seperti yang diketahui, tetapi sayangnya, tidak selalu diikuti oleh pengemudi dan pejalan kaki, peraturan lalu lintas, postulat diagnostik dan taktis onkoginekologi “ditulis dalam darah”. Ditambah lagi dengan kematian dini karena keterlambatan diagnosis. Menurut ekspresi kiasan E.E. Vishnevskaya, Cancer "tidak memaafkan" sikap tidak bertanggung jawab!

Observasi jangka panjang, pemeriksaan hormonal, penunjukan obat hemostatik, atau bahkan upaya hemostasis hormonal pada proses hiperplastik endometrium tanpa wajib kuretase terapeutik dan diagnostik fraksional sebelumnya dengan pemeriksaan histologis menyeluruh (yang sayangnya masih sering diamati dalam praktik). dari beberapa rekan), tentu saja merupakan kesalahan taktis dan diagnostik yang kasar.

Diantaranya tumor pada alat kelamin wanita kanker ovarium dari segi frekuensinya menempati urutan kedua setelah kanker serviks dan pertama dalam struktur kematian akibat kanker ginekologi. Alasan utama untuk hal ini adalah perjalanan klinis penyakit yang sangat cepat dan agresif, yang dimanifestasikan oleh peningkatan derajat keganasan tumor dan permulaan awal implantasi, metastasis limfogen dan hematogen. Pengenalan tumor pada tahap akhir perkembangannya didasarkan pada kesalahan medis. Hal ini menyebabkan pengabaian proses, yang terjadi pada 44% pasien yang baru didiagnosis.

Untuk diagnosis tumor ganas ovarium, pengenalan tepat waktu terhadap gejala berat seperti munculnya cairan bebas di rongga perut adalah penting. Kehadiran asites sering menunjukkan pengabaian proses tumor, meskipun gejala ini menyertai perkembangan beberapa tumor jinak pada pelengkap rahim, seperti sindrom Meigs (asites dan hidrotoraks) dengan fibroma ovarium. Ginekolog harus menyadari hal ini sehingga pasien dengan asites secara keliru tidak dianggap tidak dapat disembuhkan, tetapi segera beralih ke metode pengobatan bedah, yang, setelah pengangkatan tumor, mengarah pada penghapusan hidrotoraks dan asites dengan cepat. Perlu dicatat bahwa bahkan asites kecil, yang keberadaannya terkadang sangat sulit ditentukan (terutama pada pasien kelebihan berat badan), mudah didiagnosis dengan USG.

Untuk deteksi dini pasien dengan neoplasma ganas pada pelengkap rahim, a kelompok risiko tinggi, yang mana termasuk:

wanita dengan disfungsi ovarium dan perdarahan menopause;
sebelumnya menjalani operasi untuk kista ovarium jinak dengan salah satunya, kanker payudara atau perut;
dalam pengawasan untuk fibroid rahim;
menderita proses inflamasi kronis pada pelengkap rahim dan formasi tubo-ovarium yang tidak dapat menerima pengobatan konservatif;
pasien dengan efusi di rongga serosa (perut, pleura);
wanita dengan kegagalan fungsional ovarium primer;
pasien dengan hipoplasia genital dan riwayat infertilitas.

Seperti diketahui, fibroid rahim- salah satu penyakit ginekologi yang paling umum. Perkembangan yang lebih dalam dari masalah patogenesis dan studi tentang gangguan metabolisme endokrin menegaskan perlunya kewaspadaan onkologis yang maksimal untuk mendeteksi proses hiperplastik dan neoplasma ganas endometrium pada pasien dengan mioma uterus. Fibroid uterus sering dikombinasikan dengan hiperplasia atipikal (7,6%), kanker endometrium (4%), sarkoma uterus (2,6%), tumor ovarium jinak (8,1%) dan ganas (3%) (Ya.V. Bohman, 1989).

Di antara gejala klinis fibroid rahim, kewaspadaan onkologis khusus disebabkan oleh pertumbuhan tumor yang cepat, yang dicatat selama pemeriksaan klinis dan USG, serta perdarahan uterus asiklik. Perlu ditekankan bahwa pertumbuhan fibroid yang cepat dianggap sebagai peningkatan volumenya, yang selama satu tahun setara dengan masa kehamilan 5 minggu.

Meskipun kemungkinan hubungan antara fibroid rahim dengan proses hiperplastik dan kanker endometrium belum diketahui secara pasti karena kesamaan patogenesisnya, penting untuk secara aktif mengidentifikasi penyakit prakanker, kanker serviks dan tubuh rahim di antara pasien yang terdaftar di apotik rahim. fibroid, serta penentuan tepat waktu indikasi untuk perawatan bedah.

ukuran tumor melebihi ukuran rahim, sesuai dengan usia kehamilan 12 minggu pada wanita muda dan 15-16 minggu pada wanita setelah 45 tahun;
kecurigaan degenerasi tumor ganas dengan ukuran rahim berapa pun;
pertumbuhannya yang cepat (terutama pada masa menopause atau menopause);
adanya kelenjar submukosa dan subserosa pada kaki panjang, rentan terhadap puntiran dan nekrosis;
lokalisasi tumor di serviks;
terjepit oleh tumor pada organ yang berdekatan (munculnya sering buang air kecil, tidak berhubungan dengan infeksi saluran kemih, pelanggaran tindakan buang air besar);
dismenore jenis menorrhagia atau metrorrhagia, disertai anemia posthemorrhagic berat.

Banyak kesulitan diagnostik dan, akibatnya, menyebabkan kesalahan diagnostik lesi ganas pada vulva dan vagina, meskipun lokalisasinya, tampaknya dapat diakses oleh inspeksi visual. Kanker vulva sering berkembang dengan latar belakang proses distrofi, seperti kraurosis dan leukoplakia. Namun, kondisi prakanker sebenarnya adalah displasia, yang tidak dapat didiagnosis tanpa biopsi yang ditargetkan dan pemeriksaan histologis, yang tidak selalu dilakukan. Perawatan konservatif jangka panjang pada pasien dengan penyakit distrofi vulva tanpa pemeriksaan histologis adalah kesalahan yang sangat umum dan menyebabkan keterlambatan diagnosis. Penunjukan salep dan krim dengan estrogen, kortikosteroid dan analgesik mengurangi rasa sakit dan gatal, dan wanita, karena merasa lega, berhenti mengunjungi dokter. Setelah 6-12 bulan, gejalanya muncul kembali, dan tumor ganas dengan metastasis berkembang.

Menurut E.E. Vishnevskaya dkk. (1994), observasi jangka panjang dan pengobatan simtomatik pada wanita dengan kraurosis dan terutama leukoplakia vulva tanpa menggunakan metode penelitian khusus untuk menyingkirkan bentuk awal kanker adalah penyebab utama kesalahan yang menentukan prevalensi proses tumor pada saat itu. penyakit yang sebenarnya diketahui.

Telah ditetapkan bahwa diagnosis tumor yang tampaknya mudah diakses seperti kanker vagina, juga dikaitkan dengan banyaknya kesalahan, akibatnya lebih dari 60% penyakit hanya terdeteksi pada stadium II atau III. Dalam keterlambatan diagnosis selama pemeriksaan ginekologi, meluasnya penggunaan spekulum kerang Cuzco memainkan peran yang fatal. Akibat penggunaannya, tumor kecil, terutama yang terletak di sepertiga tengah dan bawah vagina, yang ditutupi cermin Cuzco, tidak terlihat oleh dokter atau bidan di ruang pemeriksaan.

Pengalaman praktis menunjukkan bahwa banyak cacat dan kesalahan diagnostik sering dikaitkan dengan kurangnya pengetahuan atau tidak terpenuhinya beberapa "rahasia" pemeriksaan ginekologi. Lagi pula, bukan tanpa alasan dikatakan: "Dia yang belajar dengan baik, dia membuat diagnosis dengan baik." Kondisi penting untuk kandungan informasi dari setiap pemeriksaan kesehatan adalah adanya pencahayaan lokal yang cukup kuat. Sumber cahaya yang kuat memungkinkan diagnostik visual dilakukan dengan benar, dan bukan “sekilas”.

Rekan-rekan dokter kandungan sering kali melupakan kebutuhan mendesak akan pemeriksaan dubur, dan dalam semua kasus tanpa kecuali, dan tidak hanya pada perawan. Pemeriksaan rektovaginal bimanual, yang agak dilupakan oleh banyak praktisi, sangatlah berguna. Tekniknya cukup sederhana: setelah pemeriksaan vagina biasa, jari telunjuk dimasukkan ke dalam vagina dan jari tengah yang dilumasi dengan baik dimasukkan ke dalam rektum. Hal ini mempermudah palpasi uterus yang mengalami retrofleksi, ligamen sakro-uterus, dan septum rektovaginal untuk mencari massa seperti endometriosis retroserviks.

Diagnosis penyakit menular dan inflamasi

Banyak kesalahan yang terjadi dalam diagnosis dan pengobatan penyakit menular dan inflamasi pada alat kelamin. Setelah menerima hasil penelitian rutin, menginformasikan tentang deteksi pada pasien, misalnya Trichomonas atau jamur dari genus Candida, dokter meresepkan pengobatan khusus tertentu dan bahkan sering kali mencatat beberapa hasil positif. Sayangnya, penyembuhan total tidak selalu terjadi, karena klamidia, mikoureaplasmosis, dan infeksi urogenital lainnya sering kali tertinggal di belakang layar, diagnosis yang dapat diandalkan tidak mungkin dilakukan hanya dengan bakterioskopi apusan konvensional.

Namun, meskipun hasil laboratorium yang cukup andal diperoleh untuk menentukan jenis infeksi urogenital, pengobatan obat tidak selalu diresepkan dengan benar dan memadai. Misalnya, pada klamidia urogenital dan mikoplasmosis, disarankan dan efektif untuk menggunakan obat antibakteri dari hanya tiga kelompok farmakologis: tetrasiklin, makrolida, dan fluorokuinolon. Sulfonamida yang andal dan teruji dengan baik, bahkan dalam kombinasi dengan trimetoprim (biseptol), karena efektivitasnya yang rendah dalam patologi ginekologi, saat ini hanya menjadi kepentingan sejarah. Seringkali, ketika mengobati berbagai infeksi urogenital, mereka lupa bahwa hampir selalu pasien memiliki flora anaerobik yang menyertainya, dan oleh karena itu penggunaan obat-obatan dari kelompok imidazol secara simultan (metronidazol, tinidazol, ornidazol, dll.) diindikasikan.

Berkenaan dengan dosis obat, dua hal ekstrem yang sering diamati: kelebihan yang tidak wajar dari dosis yang diizinkan atau penunjukan dosis yang terlalu rendah. Misalnya, penunjukan doksisiklin dengan dosis 100 mg sekali sehari selama 5 hari, yang dapat diterima dalam pengobatan bronkitis akut, sama sekali tidak cukup untuk pengobatan salpingo-ooforitis akut; Dosis yang direkomendasikan WHO adalah 100 mg 2 kali sehari selama minimal 10 hari.

Baru-baru ini, telah menjadi mode bagi beberapa spesialis medis untuk tertarik pada metode farmakoterapi pengobatan alternatif yang baru (atau lama terlupakan). Ini, pertama-tama, homeopati, terapi antihomotoksik, penunjukan suplemen makanan, dll. Tanpa meremehkan kemungkinan efektivitas tertentu dari metode ini, harus dikatakan bahwa metode ini sama sekali tidak menggantikan terapi antibiotik yang tepat, yang penolakannya (mendukung pengobatan alami) terkadang penuh dengan komplikasi septik yang parah.

Jauh dari kata sederhana dan cukup bertanggung jawab adalah penggunaan obat hormonal, khususnya kontrasepsi oral kombinasi (COC). Ketika apa yang disebut pendarahan terobosan terjadi saat mengonsumsi COC, beberapa dokter, alih-alih meningkatkan dosisnya dalam jangka pendek (sampai pendarahan berhenti), sering kali meresepkan terapi hemostatik seperti vikasol dan kalsium klorida, dan COC dibatalkan sepenuhnya secara tidak masuk akal, yang mana adalah kesalahan besar. Hasilnya adalah peningkatan pendarahan.

COC juga banyak digunakan untuk pengobatan berbagai penyakit ginekologi (endometriosis, sindrom ovarium polikistik, fibroid rahim, dll). Namun, ini hanya berlaku untuk COC monofasik, karena tiga fase untuk tujuan pengobatan sama sekali tidak cocok. Mereka tidak sepenuhnya menekan folikulogenesis, oleh karena itu mereka dapat berkontribusi pada perkembangan (!) proses patologis pada penyakit-penyakit di atas. Secara khusus, dengan latar belakang penggunaan COC tiga fase, regresi kelenjar endometrium tidak diamati, yang dikontraindikasikan dalam proses hiperplastiknya (I.V. Lakhno, 2002).

Antiestrogen (clomiphene, clostilbegit, tamoxifen) sering digunakan untuk merangsang ovulasi. Yang sangat diperlukan adalah kontrol yang cermat (sebaiknya setiap hari) terhadap ukuran ovarium (pemeriksaan vagina atau USG), karena dalam beberapa kasus terdapat fenomena hiperstimulasi, terkadang disertai pitam.

Saat meresepkan terapi obat, kemungkinan ketidakcocokan kimia dan farmakologis dari masing-masing obat (misalnya, kalsium dan magnesium adalah antagonis), riwayat alergi, adanya patologi ekstragenital, dan faktor penting lainnya tidak selalu diperhitungkan. Hal ini dapat berkontribusi pada perkembangan komplikasi, karena, sayangnya, “Graviora quedam sunt remedia periculis” (“Beberapa obat lebih buruk daripada penyakitnya” - lat.).

Tidak ada peralatan yang dapat menggantikan kualifikasi tinggi dan pemikiran kreatif seorang dokter. Dengan banyaknya kesalahan yang terjadi, yang tidak dapat dihindarkan oleh sistem pelatihan spesialis dan sistem layanan kesehatan di dunia, perhatian yang lebih besar harus diberikan terhadap masalah ini.

Pilihan Editor

Kesehatan wanita di Dnepropetrovsk

Kejang pada anak menyebabkan tipe

Kedutan kecil pada kaki dan terjadinya kejang otot setelah aktivitas fisik - gerakan tak sadar seperti itu disebabkan oleh ...

Pengobatan hidrosalping tanpa operasi, gejala dan penyebab penyakit

Kebanyakan wanita yang didiagnosis menderita hidrosalping ingin diobati tanpa operasi. Memang, selama itu mereka bisa...

Darah pada hCG saat perut kosong atau tidak

Apa itu human chorionic gonadotropin (hCG)? Human chorionic gonadotropin adalah hormon protein khusus yang ...

Apa yang dimaksud dengan gejala lendir dari vagina pada wanita?

Setiap wanita memiliki sekresi tertentu sepanjang hidupnya. Ada yang dianggap normal, dan ada pula yang patologis. Itulah mengapa...

Amg 3.5 apa maksudnya. AMH - norma pada wanita dan alasan penyimpangannya. Penentuan cadangan ovarium dengan AMH

Hormon anti-Müllerian diproduksi oleh sel ovarium, yaitu folikel primer yang berasal dari sel tersebut. Hormon tersebut diproduksi dari awal...

Persiapan tusukan folikel

Perkenalan. Penting untuk diingat bahwa tidak ada dua pasien yang identik, tidak ada pemeriksaan tunggal dan rejimen pengobatan yang cocok untuk semua, beberapa ...

Tanda-tanda sonografi kelainan kromosom janin Risiko rendah kelainan kromosom janin

Identifikasi kelainan bawaan pada anak akan menghancurkan kebahagiaan ibu hamil. Kelainan kromosom pada janin dapat dideteksi saat...

Seperti apa vulvitis pada anak perempuan?

Vulvitis - peradangan pada alat kelamin luar wanita akibat cedera atau infeksi. Vulvitis dapat melibatkan ruang depan...

Baru

Populer