2. SKADAHISTORIA

Som med alla skador på muskuloskeletala systemet är klargörande av skademekanismen viktig och bör alltid föregå klinisk undersökning av patienten och radiologisk undersökning. Du bör försöka bestämma fotens position vid tidpunkten för skadan och riktningen för stressorn (traumatisk) kraft, samt klargöra alla andra data som gör att du kan återskapa den mest sannolika skademekanismen. Det är också till hjälp att avgöra om det förekom någon knasning vid tidpunkten för skadan, vilket kan tyda på en ligamentrivning, bensubluxation eller dislokation, eller senluxation. Dessutom bör dynamiken i utvecklingen av smärta klargöras (dvs. läkaren bör fråga offret om smärtan kom plötsligt eller om den gradvis ökade, om svullnad uppträdde omedelbart efter skadan) och tidpunkten för funktionshinder (dvs. , oavsett om det var försenat eller omedelbart). Historiken bör innehålla information om tidigare fotledsskador och deras behandling.

Nacksmärta

Vissa diagnostiska överväganden angående orsakerna till nacksmärta uppstår ofta under en detaljerad analys av sjukdomshistorien. I de allra flesta fall kan patienter identifiera antingen orsaken till smärta...

Livmoderframfall hos en ko

Hypertonisk sjukdom. Hjärtischemi. Kronisk gastrit

1989 kände patienten för första gången huvudvärk och tinnitus som dök upp plötsligt och gick över av sig själv. 1992 började huvudvärken intensifieras och bli mer frekvent, vilket tvingade patienten att konsultera en lokal läkare...

Urinvägsinfektion

Den vanliga historien om urinvägsinfektion varierar med ålder och kön. Hos nyfödda är urinvägsinfektion en del av syndromet förödande gramnegativ sepsis...

Kliniska forskningsmetoder som används inom teratologi

Studiet av patienten börjar med att förhöra patienten. Frågemetoden har fått sitt namn från att ta anamnes...

Klinisk diagnos: kronisk ulcerös kolit av måttlig svårighetsgrad

1. Anamnes morbi Anser sig vara sjuk i 2 år, då klagomål först uppstod av smärta i nedre delen av buken av krampaktig karaktär, intensifierad före avföring och frekventa tarmrörelser mer än 6 gånger om dagen...

Behandling av förgiftningar på akutmottagningen

En detaljerad och noggrann anamnes gör det möjligt att ställa en preliminär diagnos och bestämma behandlingsvalet för de flesta patienter på akutmottagningen. Tyvärr, i fall av förgiftning, är sjukdomshistorien sällan tillräckligt tillförlitlig (oavsiktlig förgiftning hos barn...

Medicinska och sociala problem med matallergier hos barn

Allergiska sjukdomar är bland de polygena sjukdomarna, både ärftliga och miljömässiga faktorer spelar en roll i deras utveckling...

Neurologisk undersökning

Patologiska tillstånd som utvecklas plötsligt (inom några sekunder eller minuter), med distinkta neurologiska tecken och symtom, är nästan alltid av vaskulärt ursprung...

Funktioner av akut medicinsk vård på prehospitalt stadium under tidig avslutning av intrauterin graviditet

Ljusfläckar i händelse av ett hotat missfall och i närvaro av kliniska manifestationer av ett misslyckat missfall, ibland åtföljd av smärta i nedre delen av buken, när menstruationen försenas med 1 månad eller mer eller när graviditet är etablerad...

Akut Flexners dysenteri (otypad), kolitisk form av måttlig svårighetsgrad

Han anser sig vara sjuk sedan den 26 augusti 2001, då på eftermiddagen en känsla av allmän sjukdomskänsla infann sig. På natten steg kroppstemperaturen till 40C. Patienten försökte utan framgång stoppa hypertermi med aspirin och paracetamol...

Akut katarral gastrit hos en katt

Livshistoria (Anamnesis vitae) Katten bor i en lägenhet och går inte ut. Djuret är vant vid brickan, som byts en gång om dagen, på morgonen. De matas med torrfoder "Perfect fit" och våtfoder "Kitekat"; samt kött, fisk och mejeriprodukter...

Akut katarral stomatit hos hundar

Historik (Anamnesis vitae) Djurets ursprung är okänt, hunden adopterades från ett skydd vid ungefär 3 månaders ålder. Djuret hålls i en stadslägenhet större delen av året och tillbringar en del av våren och sommaren på landet...

Rekonstruktiv kirurgi av maxillofacial regionen. Postoperativ deformitet av undersidan

Den 10/02/2011 fick patienten en skottskada i ansiktet under jakt. Den första primära kirurgiska behandlingen utfördes på ett sjukhus på hemorten, patienten var i komatös tillstånd; En trakeostomi gjordes...

Kronisk bäckensmärta

En väl samlad medicinsk historia är av nyckelvikt för det differentialdiagnostiska sökandet efter orsakerna till kronisk bäckensmärta hos kvinnor. Historik om nuvarande sjukdom, familje- och socialhistoria...

■ Bristande tydlighet och subjektivitet i tolkningen av den neurologiska bilden.

■ Övergående av neurologiska symtom.

■ Övervägande allmänna cerebrala symtom framför fokala.

■ Avsaknad av meningeala symtom hos små barn med subaraknoidala blödningar.

■ Den relativa sällsyntheten av intrakraniella hematom.

■ Frekvent utveckling av hjärnödem.

■ Bra regression av neurologiska symtom.

Sluten TBI inkluderar hjärnskakning, mild, måttlig och svår hjärnkontusion och kompression av hjärnan, vilket ofta noteras mot bakgrund av en hjärnkontusion. Orsaken till komprimering av hjärnan är oftast ett intrakraniellt hematom, mindre ofta - fragment av skallen i en så kallad deprimerad fraktur.

Diagnos av TBI baseras på att identifiera följande tecken.

■ Historik om ett slag mot huvudet eller huvudet.

■ Visuellt detekterbar skada på mjuka vävnader i huvudet och skallbenen.

■ Visuellt detekterbara tecken på en basal skallfraktur.

■ Nedsatt medvetande och minne.

■ Symtom på kranialnervskada.

■ Tecken på fokala hjärnskador.

■ Obol oftalmiska symtom.

Nedsatt medvetande. Med mild TBI (hjärnskakning eller mild kontusion) är medvetslöshet hos förskolebarn sällsynt. Följande gradering av medvetandestörningar är för närvarande accepterad.

■ Klart medvetande: barnet är fullt orienterat, adekvat och aktivt.

■ Måttlig dövhet: barnet är medvetet, delvis orienterat, svarar helt korrekt på frågor, men motvilligt och enstavigt, dåsighet.

■ Svår dövhet: barnet är vid medvetande, men hans ögon är slutna, desorienterade, svarar bara på enkla frågor, i enstaviga och inte omedelbart, bara efter upprepade förfrågningar, följer enkla kommandon, dåsighet.

■ Stupor: barnet är medvetslöst, ögonen är stängda. Reagerar endast på smärta och kallelse genom att öppna ögonen; kontakt med patienten kan dock inte upprättas. Lokaliserar smärta väl: drar tillbaka lemmen under injektionen, försvarar sig. Flexionsrörelser i armar och ben dominerar.

■ Måttlig koma: barnet är medvetslöst - ”ouppvakbart”, reagerar på smärta med en allmän reaktion (ryser, visar ångest), men lokaliserar inte smärtan, försvarar sig inte. Vitalfunktioner är stabila, med bra parametrar.

■ Djup koma: barnet är medvetslöst - "ouppvakbart", svarar inte på smärta. Muskulär hypotoni. Extensorton dominerar.

■ Extrem koma: barnet är medvetslöst - "ouppvakbart", svarar inte på smärta. Ibland gör han spontana förlängningsrörelser. Muskulär hypotoni och areflexi. Vitalfunktionerna är kraftigt försämrade: ingen spontan andning, blodtryck 70 mm Hg. och under.

Minnesstörningar Minnesstörningar noteras hos offer med måttliga och svåra hjärnskador, och hos barn med långvarig medvetslöshet. Om barnet inte minns händelserna som inträffade före skadan anges retrograd amnesi, efter skadan - anterograd amnesi.

Huvudvärk förekommer hos nästan alla drabbade, med undantag för barn under 2 år. Smärtan är diffus och vid en mindre skada är inte smärtsam och avtar med vila.

Kräkningar, som huvudvärk, förekommer hos nästan alla drabbade, men om det är en lindrig skada är det vanligtvis engångsskada, då upprepas det med en allvarlig skada.

Symtom på kranialnervskada

■ Störningar i pupillernas innervation: trög reaktion på ljus, vid svår TBI - dess frånvaro, pupillerna kan vara likformigt vidgade eller sammandragna, anisokoria kan indikera hjärnluxation med intrakraniellt hematom eller svår basal kontusion.

■ Avvikelse i tungan, asymmetri i ansiktet när du sluter ögonen, flinande. Ihållande ansiktsasymmetri indikerar måttlig eller svår TBI.

Reflexer och muskeltonus. Hornhinnans reflexer antingen minskar eller försvinner. Muskeltonus är föränderlig: från måttlig hypotoni med en mild skada till ökad tonus i bålens extensorer och extremiteter med en allvarlig sådan.

Puls och kroppstemperatur. Pulsen kan variera kraftigt. Bradykardi indikerar progressiv intrakraniell hypertoni - komprimering av hjärnan av ett hematom.

Funktioner för att diagnostisera TBI hos barn under det första levnadsåret. Den akuta perioden kännetecknas av kort varaktighet, en dominans av cerebrala symtom och ibland avsaknad av cerebrala och fokala symtom. Huvudsymptom för diagnos:

■ högt skrik eller kortvarig apné vid tidpunkten för skadan;

■ utseendet på motorautomater (sug, tugga, etc.);

■ uppstötningar eller kräkningar;

■ autonoma störningar (hyperhidros, takykardi, feber);

Diagnos av TBI svårighetsgrad

■ Hjärnskakning.

Kortvarig medvetslöshet (upp till 10 minuter). Om det har gått mer än 15 minuter från skadans ögonblick till det akuta medicinska teamets ankomst, är barnet redan vid medvetande.

Retrograd, mer sällan anterograd amnesi.

Kräkningar (vanligtvis 1-2 gånger).

Frånvaro av fokala symtom.

■ Hjärnkontusion (ett symptom är tillräckligt för att ställa en diagnos).

Medvetslöshet i mer än 30 minuter eller nedsatt medvetande vid undersökningstillfället, om perioden från skadeögonblicket till lagets ankomst är mindre än 30 minuter.

Närvaro av fokala symtom.

Synliga frakturer på skallbenen.

Misstanke om fraktur i skallbasen (symtom på "glasögon", likörré eller hemoliquorrhea).

■ Kompression av hjärnan.

Kompression av hjärnan kombineras vanligtvis med ett blåmärke. De främsta orsakerna till kompression av hjärnan är intrakraniella hematom, deprimerade frakturer i skallbenen, cerebralt ödem och subdurala hygromer.

De huvudsakliga kliniska symtomen på hjärnkompression är pares i armar och ben (kontralateral hemipares), anisokoria (homolateral mydriasis), bradykardi. Karakteristiskt är det ett "ljust" intervall - en förbättring av barnets tillstånd efter en skada följt av en försämring. Varaktigheten av "ljus"-intervallet är från flera minuter till flera dagar.

Utför med hjärntumörer, hydrocephalus, cerebrala aneurysm, inflammatoriska sjukdomar i hjärnan och dess membran, förgiftning, koma med diabetes.

■ Styrning med ABC-systemet; starta syrgasbehandling (60-100 % syrgas), applicera en halskrage om man misstänker en skada på halsryggen.

■ Vid djup och extrem koma - trakeal intubation efter intravenös administrering av en 0,1 % atropinlösning 0,1 ml/år, men inte mer än 1 ml.

■ Mekanisk ventilation vid djup koma vid tecken på hypoxemi.

■ I extrem koma - mekanisk ventilation vid måttlig hyperventilation.

■ Korrigering av hemodynamisk dekompensation med infusionsbehandling när systoliskt blodtryck sjunker under 60 mm Hg. (se avsnittet ”Infusionsbehandling i prehospitalt stadium”).

■ Förebyggande och behandling av cerebralt ödem utförs när en diagnos av hjärnkontusion ställs. Dexametason 0,6-0,7 mg/kg eller prednisolon 5 mg/kg administreras intravenöst eller intramuskulärt (endast i frånvaro av arteriell hypertoni). Furosemid dos

1 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt administreras endast i frånvaro av arteriell hypotoni och tecken på cerebral kompression.

■ Om offret har ett konvulsivt syndrom, psykomotorisk agitation, hypertermi etc.

■ Hemostatisk behandling: etamsylat (dicinon*) 1-2 ml intravenöst eller intramuskulärt.

■ För smärtlindring, vid behov, använd läkemedel som inte trycker ned andningscentrum (tramadol - 2-3 mg/kg intravenöst, metamizolnatrium (analgin*) - 50% lösning 0,1 ml/år intravenöst). Läkemedel som trycker ned andningscentrum (narkotiska analgetika) kan administreras vid obligatorisk mekanisk ventilation [trimeperidin (promedol*) - 0,1 ml/år intravenöst].

■ Alla symtom hos barn med TBI är varierande, vilket kräver noggrann övervakning. Därför är alla barn med misstänkt TBI, även om det bara finns anamnestiska indikationer på skada utan kliniska manifestationer, föremål för obligatorisk sjukhusvistelse på sjukhus med neurokirurgisk och intensivvårdsavdelning.

Traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada - skada på skallbenen och/eller mjuka vävnader (hjärnhinnor, hjärnvävnad, nerver, blodkärl). Utifrån skadans karaktär skiljer man på stängd och öppen, penetrerande och icke-penetrerande TBI, samt hjärnskakning eller kontusion i hjärnan. Den kliniska bilden av traumatisk hjärnskada beror på dess natur och svårighetsgrad. Huvudsymtomen är huvudvärk, yrsel, illamående och kräkningar, medvetslöshet, minnesstörning. Hjärnkontusion och intracerebralt hematom åtföljs av fokala symtom. Diagnos av traumatisk hjärnskada inkluderar sjukdomshistoria, neurologisk undersökning, skallröntgen, CT eller MRI av hjärnan.

Traumatisk hjärnskada

Traumatisk hjärnskada - skada på skallbenen och/eller mjuka vävnader (hjärnhinnor, hjärnvävnad, nerver, blodkärl). Klassificeringen av TBI baseras på dess biomekanik, typ, typ, natur, form, skadans svårighetsgrad, klinisk fas, behandlingsperiod och skadans resultat.

Baserat på biomekanik särskiljs följande typer av TBI:

• chock-anti-chock (chockvågen fortplantar sig från platsen för det mottagna slaget och passerar genom hjärnan till motsatt sida med snabba tryckförändringar);
• acceleration-retardation (rörelse och rotation av hjärnhalvorna i förhållande till en mer fixerad hjärnstam);
• kombinerat (samtidig påverkan av båda mekanismerna).

Efter typ av skada:

• fokal (kännetecknad av lokal makrostrukturell skada på hjärnans materia, med undantag för områden med förstörelse, små och stora fokala blödningar i området för påverkan, motslag och stötvåg);
• diffus (spänning och spridning av primära och sekundära axonala rupturer i centrum semiovale, corpus callosum, subkortikala formationer, hjärnstammen);
• kombinerad (en kombination av fokal och diffus hjärnskada).

Enligt uppkomsten av lesionen:

• primära lesioner: fokala kontusion och krossning av hjärnan, diffus axonal skada, primära intrakraniella hematom, hjärnstamsrupturer, multipla intracerebrala blödningar;
• sekundära lesioner:

1. på grund av sekundära intrakraniella faktorer (fördröjda hematom, störningar i cerebrospinalvätska och hemocirkulation på grund av intraventrikulär eller subaraknoidal blödning, cerebralt ödem, hyperemi, etc.);
2. på grund av sekundära extrakraniella faktorer (arteriell hypertoni, hyperkapni, hypoxemi, anemi, etc.)

Enligt deras typ klassificeras TBI i: slutna - skador som inte kränker integriteten hos huvudets hud; frakturer av benen i kalvariet utan skada på de intilliggande mjuka vävnaderna eller en fraktur av skallbasen med utvecklad likörré och blödning (från örat eller näsan); öppen icke-penetrerande TBI - utan skada på dura mater och öppen penetrerande TBI - med skada på dura mater. Dessutom särskiljs isolerad (avsaknad av extrakraniell skada), kombinerad (extrakraniell skada som ett resultat av mekanisk energi) och kombinerad (samtidig exponering för olika energier: mekanisk och termisk/strålning/kemisk) traumatisk hjärnskada.

Baserat på svårighetsgrad delas TBI in i 3 grader: mild, måttlig och svår. När man korrelerar denna rubrik med Glasgow Coma Scale, bedöms mild traumatisk hjärnskada till 13-15, måttlig vid 9-12, svår vid 8 poäng eller mindre. En lindrig traumatisk hjärnskada motsvarar en lindrig hjärnskakning och kontusion, en måttlig motsvarar en måttlig hjärnkontusion, en svår motsvarar en allvarlig hjärnskada, diffus axonal skada och akut kompression av hjärnan.

Enligt mekanismen för uppkomsten av TBI finns det primära (påverkan av traumatisk mekanisk energi på hjärnan föregås inte av någon cerebral eller extracerebral katastrof) och sekundära (påverkan av traumatisk mekanisk energi på hjärnan föregås av en cerebral eller extracerebral katastrof). TBI hos samma patient kan inträffa för första gången eller upprepade gånger (två gånger, tre gånger).

Följande kliniska former av TBI särskiljs: hjärnskakning, mild hjärnkontusion, måttlig hjärnkontusion, allvarlig hjärnkontusion, diffus axonal skada, hjärnkompression. Förloppet för var och en av dem är uppdelad i 3 grundläggande perioder: akut, mellanliggande och långvarig. Varaktigheten av perioderna med traumatisk hjärnskada varierar beroende på den kliniska formen av TBI: akut - 2-10 veckor, mellanliggande - 2-6 månader, långvarig med klinisk återhämtning - upp till 2 år.

Hjärnskakning

Den vanligaste skadan bland möjliga traumatiska hjärnskador (upp till 80 % av alla TBI).

Klinisk bild

Depression av medvetandet (till nivån av stupor) under en hjärnskakning kan vara från flera sekunder till flera minuter, men kan vara helt frånvarande. Retrograd, kongrad och antegrad amnesi utvecklas under en kort tidsperiod. Omedelbart efter en traumatisk hjärnskada uppstår en enda kräkning, andningen blir mer frekvent, men återgår snart till det normala. Blodtrycket återgår också till det normala, förutom i de fall då sjukdomshistorien förvärras av högt blodtryck. Kroppstemperaturen under en hjärnskakning förblir normal. När offret återfår medvetandet, finns det klagomål om yrsel, huvudvärk, allmän svaghet, kallsvettning, rodnad i ansiktet och tinnitus. Den neurologiska statusen i detta skede kännetecknas av mild asymmetri av hud- och senreflexer, liten horisontell nystagmus i extrema ögonborttagningar och milda meningeala symtom som försvinner under den första veckan. Med en hjärnskakning som ett resultat av en traumatisk hjärnskada, efter 1,5 - 2 veckor, noteras en förbättring av patientens allmänna tillstånd. Det är möjligt att vissa asteniska fenomen kan kvarstå.

Diagnos

Att känna igen en hjärnskakning är inte en lätt uppgift för en neurolog eller traumatolog, eftersom huvudkriterierna för att diagnostisera den är komponenterna i subjektiva symtom i avsaknad av objektiva data. Det är nödvändigt att bekanta sig med omständigheterna kring skadan, med hjälp av den information som finns tillgänglig för vittnen till händelsen. Av stor betydelse är en undersökning av en otoneurolog, med hjälp av vilken närvaron av symtom på irritation av den vestibulära analysatorn i avsaknad av tecken på framfall bestäms. På grund av den milda semiotiken av en hjärnskakning och möjligheten att en liknande bild uppstår som ett resultat av en av många pretraumatiska patologier, ges särskild vikt vid diagnos till dynamiken i kliniska symtom. Motiveringen för diagnosen "hjärnskakning" är försvinnandet av sådana symtom 3-6 dagar efter att ha fått en traumatisk hjärnskada. Med en hjärnskakning finns det inga frakturer på skallbenen. Cerebrospinalvätskans sammansättning och dess tryck förblir normalt. CT-skanning av hjärnan upptäcker inte intrakraniella utrymmen.

Behandling

Om ett offer med en traumatisk hjärnskada har kommit till sina sinnen, måste han först och främst ges en bekväm horisontell position, hans huvud bör höjas något. Ett offer med en traumatisk hjärnskada som befinner sig i ett medvetslöst tillstånd ska ges den sk. Den "räddande" positionen är att lägga honom på höger sida, hans ansikte ska vändas mot marken, hans vänstra arm och ben ska böjas i rät vinkel i armbågs- och knälederna (om frakturer i ryggraden och lemmar är utesluten). Denna position främjar den fria passagen av luft in i lungorna, vilket förhindrar att tungan dras tillbaka och kräks, saliv och blod kommer in i andningsvägarna. Applicera ett aseptiskt bandage på blödande sår på huvudet, om några.

Alla offer med traumatisk hjärnskada transporteras nödvändigtvis till ett sjukhus, där de efter bekräftelse av diagnosen läggs på sängläge under en period som beror på de kliniska egenskaperna hos sjukdomsförloppet. Frånvaron av tecken på fokala hjärnskador på CT och MRI av hjärnan, liksom patientens tillstånd, vilket gör att man kan avstå från aktiv läkemedelsbehandling, gör att vi kan lösa problemet till förmån för att skriva ut patienten för öppenvård.

Vid hjärnskakning används inte överaktiv läkemedelsbehandling. Dess huvudsakliga mål är att normalisera hjärnans funktionella tillstånd, lindra huvudvärk och normalisera sömnen. För detta ändamål används smärtstillande och lugnande medel (vanligtvis i tablettform).

Hjärnkontusion

Mild hjärnkontusion upptäcks hos 10-15 % av offren med traumatisk hjärnskada. Ett blåmärke av måttlig svårighetsgrad diagnostiseras hos 8-10% av offren, ett allvarligt blåmärke - hos 5-7% av offren.

Klinisk bild

En mild hjärnkontusion kännetecknas av förlust av medvetande efter skada på upp till flera tiotals minuter. Efter att ha återfått medvetandet uppträder klagomål av huvudvärk, yrsel och illamående. Retrograd, congrade och anterograd amnesi noteras. Kräkningar är möjliga, ibland med upprepningar. Vitalfunktioner bevaras vanligtvis. Måttlig takykardi eller bradykardi och ibland förhöjt blodtryck observeras. Kroppstemperatur och andning utan betydande avvikelser. Milda neurologiska symtom går tillbaka efter 2-3 veckor.

Förlust av medvetande med en måttlig hjärnkontusion kan vara från minuter till 5-7 timmar. Retrograd, kongrad och anterograd amnesi är starkt uttryckt. Upprepade kräkningar och svår huvudvärk är möjliga. Vissa vitala funktioner är nedsatta. Bradykardi eller takykardi, ökat blodtryck, takypné utan andningsbesvär och ökad kroppstemperatur till subfebril detekteras. Manifestationen av meningeala tecken, såväl som stamsymtom, är möjlig: bilaterala pyramidala tecken, nystagmus, dissociation av meningeala symtom längs kroppsaxeln. Uttalade fokala tecken: oculomotoriska och pupillära störningar, pares i armar och ben, tal- och känslighetsstörningar. De går tillbaka efter 4-5 veckor.

Allvarlig hjärnkontusion åtföljs av förlust av medvetande från flera timmar till 1-2 veckor. Det kombineras ofta med frakturer av benen i basen och skallvalvet, och riklig subaraknoidal blödning. Störningar av vitala funktioner noteras: andningsrytmrubbningar, kraftigt ökat (ibland minskat) blodtryck, taky- eller bradyarytmi. Eventuell blockering av luftvägarna, intensiv hypertermi. Fokala symtom på hemisfäriska skador maskeras ofta bakom stamsymtom som kommer i förgrunden (nystagmus, blickpares, dysfagi, ptos, mydriasis, decerebrat stelhet, förändringar i senreflexer, uppkomsten av patologiska fotreflexer). Symtom på oral automatism, pares, fokala eller generaliserade anfall kan upptäckas. Det är svårt att återställa förlorade funktioner. I de flesta fall kvarstår grova motoriska och psykiska störningar.

Diagnos

Den valda metoden för att diagnostisera en hjärnkontusion är en datortomografi av hjärnan. En datortomografi avslöjar ett begränsat område med låg densitet, möjliga frakturer i calvarialbenen och subaraknoidal blödning. Med en hjärnkontusion av måttlig svårighetsgrad avslöjar CT eller spiral-CT i de flesta fall fokala förändringar (icke-kompakt placerade områden med låg densitet med små områden med ökad densitet).

Vid allvarlig kontusion avslöjar CT-skanning områden med heterogen ökning av densiteten (omväxlande områden med ökad och minskad densitet). Perifokalt cerebralt ödem är allvarligt. Ett hypodens spår bildas i området för den närmaste delen av den laterala ventrikeln. Genom den släpps vätska med nedbrytningsprodukter av blod och hjärnvävnad ut.

Diffus axonal hjärnskada

Diffus axonal hjärnskada kännetecknas vanligtvis av en långvarig koma efter en traumatisk hjärnskada, samt uttalade hjärnstamssymtom. Koma åtföljs av symmetrisk eller asymmetrisk decerebration eller dekoration, både spontan och lätt provocerad av irritationer (till exempel smärtsamma). Förändringar i muskeltonus är mycket varierande (hormetoni eller diffus hypotoni). En typisk manifestation är pyramidal-extrapyramidal pares av extremiteterna, inklusive asymmetrisk tetrapares. Förutom grova störningar i rytmen och andningsfrekvensen uppträder även autonoma störningar: ökad kroppstemperatur och blodtryck, hyperhidros etc. Ett karakteristiskt kännetecken för det kliniska förloppet av diffus axonal hjärnskada är omvandlingen av patientens tillstånd från en långvarig koma till ett övergående vegetativt tillstånd. Början av detta tillstånd indikeras av spontan öppning av ögonen (utan tecken på spårning eller fixering av blicken).

Diagnos

CT-bilden av diffus axonal hjärnskada kännetecknas av en ökning av hjärnvolymen, som ett resultat av vilket de laterala och tredje ventriklarna, subaraknoida konvexitala utrymmena och även cisternerna i hjärnans bas är under kompression. Närvaron av små fokala blödningar i den vita substansen i hjärnhemisfärerna, corpus callosum, subkortikala och hjärnstamstrukturer detekteras ofta.

Hjärnkompression

Hjärnkompression utvecklas i mer än 55 % av fallen av traumatisk hjärnskada. Den vanligaste orsaken till hjärnkompression är ett intrakraniellt hematom (intracerebralt, epi- eller subduralt). Snabbt ökande fokala, hjärnstammar och cerebrala symtom utgör en fara för offrets liv. Tillgänglighet och varaktighet av den sk "ljusgapet" - utökat eller raderat - beror på svårighetsgraden av offrets tillstånd.

Diagnos

En datortomografi avslöjar en bikonvex, mer sällan en platt-konvex, begränsad zon med ökad täthet, som ligger intill kranialvalvet och är lokaliserad inom en eller två lober. Men om det finns flera blödningskällor kan området med ökad täthet vara betydande i storlek och ha en halvmåneform.

Behandling av traumatisk hjärnskada

När en patient med traumatisk hjärnskada läggs in på intensivvårdsavdelningen ska följande åtgärder vidtas:

• Undersökning av offrets kropp, under vilken skrubbsår, blåmärken, leddeformiteter, förändringar i bukens och bröstets form, blödning och/eller spritläckage från öron och näsa, blödning från ändtarmen och/eller urinröret samt en specifik lukt från munnen upptäcks eller utesluts.
• Omfattande röntgenundersökning: skalle i 2 projektioner, cervikal, bröst- och ländrygg, bröst, bäckenben, övre och nedre extremiteter.
• Ultraljud av bröstet, ultraljud av bukhålan och retroperitonealt utrymme.
• Laboratorietester: allmän klinisk analys av blod och urin, biokemiskt blodprov (kreatinin, urea, bilirubin, etc.), blodsocker, elektrolyter. Dessa laboratorietester måste utföras dagligen i framtiden.
• EKG (tre standard- och sex bröstavledningar).
• Testa urin och blod för alkoholhalt. Vid behov, kontakta en toxikolog.
• Konsultationer med neurokirurg, kirurg, traumatolog.

En obligatorisk metod för att undersöka offer med traumatisk hjärnskada är datortomografi. Relativa kontraindikationer för dess genomförande kan inkludera hemorragisk eller traumatisk chock, såväl som instabil hemodynamik. Med hjälp av CT bestäms det patologiska fokuset och dess placering, antalet och volymen av hyper- och hypodensa zoner, positionen och graden av förskjutning av hjärnans mittlinjestrukturer, tillståndet och graden av skada på hjärnan och skallen. Om hjärnhinneinflammation misstänks, indikeras en lumbalpunktion och dynamisk undersökning av cerebrospinalvätskan, vilket gör det möjligt att övervaka förändringar i den inflammatoriska karaktären av dess sammansättning.

En neurologisk undersökning av en patient med en traumatisk hjärnskada bör göras var 4:e timme. För att bestämma graden av medvetandenedsättning används Glasgow Coma Scale (talstillstånd, svar på smärta och förmåga att öppna/sluta ögon). Dessutom bestäms nivån av fokala, oculomotoriska, pupill- och bulbära störningar.

För ett offer med nedsatt medvetande på 8 poäng eller mindre på Glasgowskalan indikeras trakeal intubation, vilket gör att normal syresättning upprätthålls. Depression av medvetandet till nivån av stupor eller koma är en indikation för extra eller kontrollerad mekanisk ventilation (minst 50 % syre). Med dess hjälp bibehålls optimal cerebral syresättning. Patienter med svår traumatisk hjärnskada (hematom, hjärnödem, etc. upptäckts på CT) kräver övervakning av intrakraniellt tryck, vilket måste hållas under 20 mmHg. För detta ändamål föreskrivs mannitol, hyperventilation och ibland barbiturater. För att förhindra septiska komplikationer används antibakteriell terapi för upptrappning eller nedtrappning. För behandling av posttraumatisk meningit används moderna antimikrobiella läkemedel godkända för endolumbar administrering (vankomycin).

Patienter börjar äta senast 3 dagar efter TBI. Dess volym ökas gradvis och i slutet av den första veckan efter datumet för den traumatiska hjärnskadan bör den ge 100 % av patientens kaloribehov. Näringsvägen kan vara enteral eller parenteral. För att lindra epileptiska anfall ordineras antikonvulsiva medel med minimal dostitrering (levetiracetam, valproat).

Indikationen för operation är ett epiduralt hematom med en volym på över 30 cm³. Det har bevisats att den metod som ger den mest fullständiga evakueringen av hematomet är transkraniell borttagning. Akut subduralt hematom med en tjocklek på mer än 10 mm är också föremål för kirurgisk behandling. Hos komatösa patienter avlägsnas akut subduralt hematom genom kraniotomi, bibehållande eller borttagning av en benflik. Ett epiduralt hematom med en volym på mer än 25 cm³ är också föremål för obligatorisk kirurgisk behandling.

Prognos för traumatisk hjärnskada

Hjärnskakning är en övervägande reversibel klinisk form av traumatisk hjärnskada. Därför, i mer än 90% av fallen av hjärnskakning, är resultatet av sjukdomen återhämtning av offret med full återställande av arbetsförmågan. Vissa patienter, efter den akuta perioden av hjärnskakning, upplever vissa manifestationer av posthjärnskakningssyndrom: störningar i kognitiva funktioner, humör, fysiskt välbefinnande och beteende. 5-12 månader efter en traumatisk hjärnskada försvinner dessa symtom eller utjämnas avsevärt.

Prognostisk bedömning vid allvarlig traumatisk hjärnskada utförs med hjälp av Glasgow Outcome Scale. En minskning av det totala antalet poäng på Glasgowskalan ökar sannolikheten för ett ogynnsamt utfall av sjukdomen. Genom att analysera den prognostiska betydelsen av åldersfaktorn kan vi dra slutsatsen att den har en betydande inverkan på både funktionsnedsättning och dödlighet. Kombinationen av hypoxi och arteriell hypertoni är en ogynnsam prognosfaktor.

Traumatisk hjärnskada - behandling i Moskva

Register över sjukdomar

Nervsjukdomar

Senaste nyheterna

• © 2018 "Skönhet och medicin"

endast i informationssyfte

och ersätter inte kvalificerad sjukvård.

Historien om TBI

Förekomsten av traumatiska hjärnskador ökar ständigt, främst på grund av ökningen av trafikolyckor. I ekonomiskt utvecklade länder är förekomsten cirka 8 000 fall per 1 miljon invånare per år, varav cirka hälften av offren behöver sjukhusvistelse. Cirka 2,5-5 % av patienterna behöver efterföljande rehabilitering.

Beroende på svårighetsgraden särskiljs följande typer av traumatiska hjärnskador:

Kontusion av huvudets mjuka vävnader utan hjärnskador (inklusive i frånvaro av tecken på hjärnskakning); i sådana fall krävs vanligtvis behandling,

Hjärnskakning (kan åtföljas av en skallfraktur),

Hjärnkontusion (inte alltid åtföljd av en fraktur på skallbenen och kan i undantagsfall uppstå utan symtom på hjärnskakning),

Penetrerande skada: öppen direkt skada på hjärnsubstansen, alltid åtföljd av en fraktur på skallbenen,

Tidiga och sena komplikationer av traumatisk hjärnskada, särskilt kompression av hjärnan.

Tydliga gränser mellan en kontusion av huvudets mjuka vävnader och en hjärnskakning, samt mellan en hjärnskakning och en kontusion i hjärnan, är inte alltid lätta att dra. Närvaron eller frånvaron av en skallfraktur är inte ett kriterium för hur allvarlig skadan på själva hjärnan är.

Vid fastställande av omständigheterna kring skadan bör särskild uppmärksamhet ägnas åt:

Den exakta tiden, typen och riktningen för den skadliga effekten,

Skydd av huvudet vid tidpunkten för skadan (till exempel närvaron av en hatt),

Patientens egna minnen av det. hur skadan uppstod

Förekomsten och varaktigheten av retrograd amnesi (händelser som inträffade omedelbart före skadan),

Varaktighet av apstrograd amnesi (händelser som inträffade efter traumat),

Förekomst av illamående och kräkningar.

När man undersöker en patient med en "ny" traumatisk hjärnskada, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt följande:

Yttre skador, särskilt i huvudområdet,

Läckage av blod eller CSF från näsan, öronen, svalget,

Skador på halsryggraden,

Förekomst av periorbitalt hematom (symtom på "glasögon") och/eller rstroaurikulärt hematom,

Allmänt tillstånd, särskilt tillståndet i det kardiovaskulära systemet (möjlig utveckling av chock!), neurologisk status (pupillernas tillstånd, syn, hörsel, närvaro av nystagmus, pares, pyramidala tecken),

Hos medvetslösa patienter är radiografi av halsryggen obligatorisk.

Röntgen av skallen: Neuroimaging (helst CT) kan krävas för att utesluta intrakraniell blödning. En datortomografi av huvudet som utförs kort efter skadan visar ofta en större skada än under de första timmarna. MRT kan användas för att diagnostisera infratentoriell skada. Dessutom kan T2-vägda MR-bilder visa tecken på diffus axonal skada ("skjuvskada"), oftast i corpus callosum och subkortikal vit substans i frontalloberna.

Materialet förbereddes och publicerades av webbplatsbesökare. Inget av materialen kan användas i praktiken utan att konsultera en läkare.

Material för postning tas emot till angiven postadress. Webbplatsadministrationen förbehåller sig rätten att ändra alla inskickade och publicerade artiklar, inklusive fullständig borttagning från projektet.

0027 Öppen traumatisk hjärnskada.

Huvudflikar

1. Efternamn, förnamn, patronym för patienten:
2. Ålder: 25 år
3. Kön man
4. Arbetsplats och befattning:
5. Hemadress:
6. Datum för antagning till kliniken: 13/11/06, 13 22
7. Utskrivningsdatum:
8. Diagnos under sjukhusvistelse: Öppen kraniocerebral skada. Hjärnkontusion.
9. Klinisk diagnos: Öppen kraniocerebral skada. Fraktur av skallbasen till höger. Hjärnkontusion. Posttraumatisk neurit i ansiktsnerven till höger.
10. Samtidiga sjukdomar: nej
11. Komplikationer: nej

Vid intagning och vid tidpunkten för övervakning klagar patienten över måttlig stickande konstant smärta i den högra temporala regionen, intensifierad när man tar en vertikal och semi-vertikal position, lindrad genom att ta smärtstillande medel; för konstant sjunkande av höger övre ögonlock, högra mungipan, svaghet i ansiktsmusklerna till höger, nedsatt hörsel på höger öra.

Historik om nuvarande sjukdom

Han skadades den 20 oktober 2006 till följd av en trafikolycka: medan han var berusad blev han påkörd av en bil. Kommer inte ihåg händelser vid tidpunkten för skadan och inom 24 timmar efter den. Under denna tid fördes han till Central District Hospital, där diagnosen ställdes: "Öppen kraniocerebral skada: fraktur av skallbasen till höger, trubbigt trauma i buken", och en splenektomi utfördes. Uppkomsten av klagomål av huvudvärk, minskad hörsel till höger - sedan medvetandet återupprättades, cirka 1 vecka efter skadan, noterade patienten utseendet och gradvis ökning av ansiktsasymmetri och svaghet i ansiktsmusklerna till höger. Det fanns ingen signifikant dynamik i dessa klagomål i samband med behandling på Central District Hospital (det var svårt för patienten att namnge medicinerna), vilket blev anledningen till att patienten remitterades till den neurokirurgiska avdelningen på Zaporozhye Regional Clinical Hospital.

Livshistoria utan några funktioner.

Patientens objektiva tillstånd

Patientens tillstånd är måttligt, positionen är aktiv, medvetandet är klart. Fysiken är hyperstenisk, proportionell.

Huvudet är av normal form och storlek.

Huden är blek, måttligt fuktig, med många ärr, inkl. och i hårbotten, synliga slemhinnor utan några drag. Occipital, postaurikulär, submandibulär, posterior cervikal, främre cervikal, supraclavikulär, subklavian, axillär, ulnar, popliteala lymfkörtlar är inte påtagliga.

Kardiovaskulära systemet: vid undersökning och palpation utan några kännetecken, vid slagverk är gränserna för hjärtslöhet inom normala gränser. Auskultation av hjärtljuden är tydlig, det finns inga blåsljud. Puls av tillfredsställande fyllning och spänning.

Andningsorgan: andning genom näsan är gratis. Vid undersökning och palpation är bröstkorgen utan några drag, vid slag hörs ett tydligt lungljud över hela lungytan. Auskultation över hela lungytan avslöjar vesikulär andning, ingen väsande andning.

Matsmältningssystemet: på den främre bukväggen finns ett postoperativt ärr längs den vita linjen i buken. Vid palpation är buken mjuk, smärta längs tarmen upptäcks inte. Avföringen är normal. Måtten på levern enligt Kurlov är 9*8*6 cm.

Blodtryck 125/80 mm Hg.

Puls 78 per minut.

Andningsfrekvensen är 18 per minut.

Märker en konstant huvudvärk i den högra temporala regionen. En episod av ante- och retrograd amnesi på grund av trauma och operation.

Studie av kranialnerver: VII par. När man undersöker ansiktet, är det hängande av det högra övre ögonlocket, högra nasolabialvecket och högra mungipan. Att höja och rynka ögonbrynen, kisning av ögonen försvagas till höger, normalt till vänster. När man uppmanas att le eller visa tänder, finns det en signifikant minskning av rörelseomfånget för ansiktsmusklerna till höger.

Det finns en minskning av hörseln på höger öra.

Data från ytterligare undersökningsmetoder

M-eko offset. Ojämn intrakraniell hypertoni.

15/11/06. Elektrisk konduktivitetsstudie.

Den högra ansiktsnerven på II-strömmen i I, II, III-århundradena är normal

på P-ström I, II, III århundraden - reducerad

kontraktur på 200-talet.

15/11/06. Undersökning av ögonläkare

VisOD=1,0, VisOS=0,2 (lågt sedan barndomen)

13/11/06. MRT av hjärnan

Slutsats: kontusion av de kortikala delarna av den vänstra frontotemporala regionen.

Baserat på ovanstående klagomål, medicinsk historia, objektiva och ytterligare undersökningsdata för patienten, kan en klinisk diagnos formuleras:

Öppen traumatisk hjärnskada. Fraktur av skallbasen till höger. Hjärnkontusion. Posttraumatisk neurit i ansiktsnerven till höger.

"Öppen traumatisk hjärnskada": motiverad av en historia av en olycka, skriftlig bekräftelse på information om en undersökning på Central District Hospital (med hänsyn till åldern för sjukdomens debut), närvaron av ärr i hårbotten och utveckling av den kliniska bilden av en hjärnkontusion.

"Fraktur av skallbasen till höger" - motiveras av en indikation i anamnesen av en olycka, skriftlig bekräftelse på information om undersökningen på Central District Hospital (med hänsyn till varaktigheten av sjukdomens uppkomst) .

"Hjärnkontusion" - motiveras av en historia av en olycka, dokumenterad information om fraktur i skallbenen, bildandet av ihållande fokala symtom (lokal huvudvärk, hörselnedsättning till höger) omedelbart efter skadan, data från en echoEG-undersökning om förskjutningen av M-ekot, en MRT-sluthjärna.

"Posttraumatisk neurit i ansiktsnerven till höger" motiveras av ovanstående data om en fraktur av benen i skallbasen, i vars kanaler ansiktsnerven passerar, klagomål och data från en neurologisk undersökning om svagheten i ansiktsmusklerna till höger, data från en studie av den högra ansiktsnervens elektriska ledningsförmåga.

För alla traumatiska hjärnskador ordineras sängläge och fullständig vila i 5-6 dagar i lindriga fall och i upp till flera veckor i svårare fall. Du kan lägga en kall kompress på huvudet. Om det blöder från näsan eller öronen, använd inte sköljning och tät tamponad, utan sterila förband bör appliceras.

Närvaron av liquorré skapar en risk för hjärninfektion. I dessa fall föreskrivs intensiv antibiotikabehandling. För att stoppa blödning ordineras kalciumklorid oralt (10% lösning, 1 tesked eller matsked 3 gånger om dagen). Vid en minskning av hjärtaktiviteten ordineras kamfer, koffein, cordiamin (åldersspecifika doser); för andningsstörningar - lobelin (1 ml 1% lösning), citon (0,5-1 ml intramuskulärt), inandning av syre med koldioxid. De bekämpar ödem och svullnad av hjärnan med hjälp av uttorkningsmedel: intramuskulärt 1-3 ml av en 25% lösning av magnesiumsulfat (dagligen), intravenöst en 40% glukoslösning, och för varje 10 ml tillsätt 1 droppe av en 3 % lösning av efedrin, prednisolon. Saluretika (furosemid i en dos av 0,5-1 mg/kg per dag) ordineras den första dagen efter skadan (samtidigt administreras panangin, orotat eller kaliumklorid för att förhindra hypokalemi). Med utvecklingen av en klinisk bild av ökande intrakraniell hypertoni, dislokation och komprimering av hjärnan på grund av dess ödem, används osmotiska diuretika (mannitol, glycerin) i en dos av 0,25-1 g/kg. Upprepad eller långvarig användning av saluretika och osmotiska diuretika är möjlig under förhållanden med noggrann övervakning av vatten- och elektrolytbalansens tillstånd. För att förbättra det venösa utflödet från kranialhålan och minska det intrakraniella trycket, är det lämpligt att placera patienten i en position med huvudet upphöjt. Därefter kan du skriva ut von-rig - 0,04 g/kg (daglig dos).

Vid psykomotorisk agitation och krampreaktioner används lugnande medel och antikonvulsiva medel (sibazon, barbiturater etc.). Vid chock är det nödvändigt att eliminera smärtreaktioner, fylla på underskottet i cirkulerande blodvolym etc. (se Traumatisk chock). Utförande av terapeutiska och diagnostiska manipulationer, inklusive för patienter i koma, bör utföras under förhållanden med blockerande smärtreaktioner, eftersom de orsakar en ökning av volumetriskt blodflöde och intrakraniellt tryck.

I de fall där ovanstående metoder inte eliminerar intrakraniell hypertoni, ihållande konvulsiva och svåra vegetoviscerala reaktioner, och resultaten av kliniska och instrumentella studier gör det möjligt att utesluta närvaron av intrakraniell hematom, på intensivvårdsavdelningarna på specialiserade sjukhus barbiturater eller natriumhydroxibutyrat används mot bakgrund av konstgjord ventilation med noggrann övervakning av intrakraniellt och blodtryck. Som en av metoderna för att behandla intrakraniell hypertoni och cerebralt ödem, används doserad avledning av cerebrospinalvätska med användning av kateterisering av hjärnans laterala ventriklar.

För svåra blåmärken och krossningar av hjärnan med kraftig svullnad används anti-enzymläkemedel - proteashämmare (contric, gordox, etc.). Det är också tillrådligt att använda antioxidant-lipidperoxidationshämmare (tokoferolacetat, etc.). Vid svår och måttlig traumatisk hjärnskada används vasoaktiva läkemedel enligt indikationer - aminofyllin, Cavinton, Sermion, etc. Intensiv terapi inkluderar även underhåll av metaboliska processer med hjälp av enteral (slang) och parenteral näring, korrigering av störningar i syra- bas och vatten-elektrolytbalans, normalisering av osmotiskt och kolloidtryck, hemostassystem, mikrocirkulation, termoreglering, förebyggande och behandling av inflammatoriska och trofiska komplikationer. För att normalisera och återställa hjärnans funktionella aktivitet ordineras nootropa läkemedel (piracetam, aminalon, pyridital, etc.) och läkemedel som normaliserar metabolismen av neurotransmittorer (galantamin, levodopa, nacom, madopar, etc.).

Åtgärder för att ta hand om patienter med traumatisk hjärnskada inkluderar förebyggande av liggsår och hypostatisk lunginflammation (frekvent vändning av patienten, koppning, massage, hudvård etc.), passiv gymnastik för att förhindra bildandet av kontrakturer i lederna av paretiska extremiteter. Hos patienter i ett tillstånd av stupor eller koma, med nedsatt sväljning eller nedsatt hostreflex är det nödvändigt att övervaka andningsvägarnas öppenhet och, med hjälp av sugning, befria munhålan från saliv eller slem, och vid trakeal intubation eller trakeostomi utförs, sanera lumen av trakeobronkialträdet. Övervaka fysiologisk förgiftning. Åtgärder vidtas för att skydda hornhinnan från att torka ut (tappning av vaselin i ögonen, stängning av ögonlocken med ett självhäftande plåster etc.). Rengör munnen regelbundet.

Lumbalpunktion tillgrips endast i fall av allvarliga symtom på intrakraniell hypertoni och svåra hjärnstammssymtom. Vid punktering bör inte mer än 5 ml cerebrospinalvätska släppas ut på grund av risken för bråck från lillhjärnan in i foramen magnum. I närvaro av blod (subaraknoidal blödning) indikeras dagliga punkteringar med frisättning av 3-5 ml cerebrospinalvätska. Minskningen av hjärnödem underlättas också genom administrering av 0,015-0,03 g difenhydraminpulver 2-3 gånger om dagen och 0,1-0,15 ml av en 0,1% atropinlösning subkutant.

Vid öppen traumatisk hjärnskada och utveckling av infektiösa och inflammatoriska komplikationer ordineras antibiotika som penetrerar väl genom blod-hjärnbarriären (halvsyntetiska analoger av penicillin, cefalosporiner, kloramfenikol, aminoglykosider, etc.). Skårade och blåmärken sår i skallens mjuka integument, som penetrerar djupare än aponeurosen, kräver primär kirurgisk behandling och obligatorisk stelkrampsprofylax (stelkrampstoxoid och antitetanusserum administreras).

Optimal tidpunkt för primär kirurgisk behandling från ögonblicket av skadan. I vissa fall utförs primär kirurgisk behandling av såret med applicering av blindsuturer den tredje dagen efter skadan. Primär kirurgisk behandling av sår på skallen utförs under lokalbedövning med en 0,25-0,5% novokainlösning. Håret på huvudet runt såret rakas av. De krossade, ojämna kanterna på såret skärs ut till full tjocklek och avgår från kanten med 0,3-0,5 cm.I tveksamma fall dräneras såret istället för att suturera. Antibiotika kan användas lokalt i såret i torr form.

Återupplivningsåtgärder för svår traumatisk hjärnskada börjar på prehospitalt stadium och fortsätter på sjukhus. För att normalisera andningen, se till att de övre luftvägarna är fria (befria dem från blod, slem, kräkningar, införande av en luftkanal, trakeal intubation, trakeostomi), använd inandning av en syre-luftblandning och, om nödvändigt, utföra konstgjord ventilation.

Prognosen för återhämtning är ogynnsam, eftersom en hjärnkontusion åtföljs av bildandet av en fokal makromorfologisk defekt av hjärnsubstansen, på grund av vilken fullständig regression av fokala symtom är omöjlig.

Prognosen för livet kan anses vara gynnsam, eftersom den period då sannolikheten för att utveckla livshotande komplikationer är högst redan har passerat och hjärnans vitala centra är inte skadade. Prognosen för arbetsförmågan är god, men en övergång till ett annat arbete som inte är förenat med betydande fysisk och psyko-emotionell stress krävs.

Denna patient, som har drabbats av en traumatisk hjärnskada, är föremål för långtidsuppföljning. Återställande behandling utförs enligt indikationer. Tillsammans med metoderna för fysioterapi, sjukgymnastik och arbetsterapi, metabolisk (piracetam, aminalon, pyriditol, etc.), vasoaktiv (Cavinton, Sermion, cinnarizin, etc.), antikonvulsiv (fenobarbital, benzonal, difenin, pantogam, etc.) bör användas vitamin (B1, B6, B15, C, E, etc.) och absorberbara (aloe, glaskroppar, FiBS, lidas, etc.) preparat.

För att förhindra epileptiska anfall, som ofta utvecklas hos patienter efter traumatisk hjärnskada, bör dessa patienter ordineras läkemedel som innehåller fenobarbital. Deras långvariga (i 1-2 år) enkeldos på natten är indikerad. Terapi väljs individuellt, med hänsyn till arten och frekvensen av epileptiska paroxysmer, deras åldersdynamik, premorbiditet och patientens allmänna tillstånd.

För att normalisera det allmänna funktionella tillståndet i centrala nervsystemet och påskynda återhämtningshastigheten bör vasoaktiva (Cavinton, Sermion, cinnarizin, xantinol nikotinat, etc.) och nootropa (piracetam, pyridital, aminalon, etc.) användas, som måste kombineras, förskriva dem i omväxlande tvåmånaderskurser (med 1-2 månaders intervall) i 2-3 år. Det är tillrådligt att komplettera denna grundläggande terapi med medel som påverkar vävnadsmetabolismen; aminosyror (cerebrolysin, glutaminsyra, etc.), biogena stimulantia (aloe, glaskropp, etc.), enzymer (lidas, lecozyme, etc.). Vid psykisk störning ska en psykiater involveras i observationen och behandlingen av patienten.

Att noggrant ta reda på historien sjukdomar och livshistoria får läkaren nödvändig information för att föreslå en diagnos redan innan röntgenundersökningen. De erhållna uppgifterna bör hjälpa till att korrekt fastställa skademekanismen, bilda ett intryck av den traumatiska kraftens energi, uppmärksamma läkaren på associerade skador och identifiera somatiska sjukdomar och andra medicinska problem som är relevanta för fallet.

Om du tar anamnes svår eller är omöjligt på grund av offrets allvarliga tillstånd, bör mer detaljerade klargöranden och detaljerade uppgifter skjutas upp tills tillståndet förbättras eller erhållits från andra tillgängliga källor.

Anamnes kan vara särskilt viktigt när man gör upp en behandlingsplan för öppna frakturer, eftersom den ger information om källan och graden av kontaminering, den tid som har gått sedan skadan och även gör att man kan klargöra utgångsläget när det gäller visualisering av benfragment i såret.

Om uppgifterna inte stämmer medicinsk historia och skadans omfattning kan antingen en patologisk fraktur eller risk för berusning misstänkas. Ett friskt barn under två år kan inte uppleva en höftfraktur under lek, inte ens aktiv lek, med ett annat barn eller föräldrar. Äldre människor bryter i allmänhet inte lårbenshuvudet när de byter position i sängen.

Medan för maligna neoplasmer eller metabola störningar, patologiska frakturer är förutsägbara och kan föregås av lokal smärta, men med en asymtomatisk sjukdom uppstår frakturer spontant och är den första manifestationen av det patologiska tillståndet. Flera frakturer som hittas hos ett barn i olika stadier av konsolidering indikerar misshandel och kräver lämplig hjälp för att bevara hans liv.

Klagomål om smärta eller försämring av extremiteternas funktion kräver en grundlig undersökning för att utesluta frakturer eller skador på leder, nerver, muskler eller blodkärl.
Examination enligt protokoll ATLS(livsstöd för offer under de första timmarna efter skada) innebär ett systematiskt tillvägagångssätt för att bedöma patienten och ett minimum av missade skador. I detta avseende är det onödigt att tala om behovet av konstant och noggrann registrering av alla undersökningsresultat. Det är svårt att bedöma dynamiken i processen utan omprövning av patienten och korrekt medicinsk historia.

U offer med allvarliga trauman lokal ömhet i frakturens område kanske inte är tydligt definierad eller helt frånvarande. Nästan alltid, med frakturer och luxationer i nedre extremiteten, förekommer deformitet, svullnad eller bådadera, även om svullnad kan uppstå senare, särskilt om patienten kommer i ett tillstånd av hypovolemi. Odiagnostiserade frakturer är extremt sällsynta.

Med förskjutning leder de till förkortning av långa ben, ofullständig rotation och vinkeldeformitet. Omedelbar minskning och immobilisering i ett gips minskar smärta och blodförlust och återställer ofta cirkulationen i frånvaro av pulsering i lemmens kärl. Ett typiskt tecken på dislokation är en påtvingad position av lemmen, men när en dislokation kombineras med en fraktur kan den senare maskera symptomen på en dislokation.

På intraartikulära skador det bildas en svullnad ovanför leden, som inte har tydliga konturer, och på grund av bristning av ligamenten uppstår ofta hemartros. Onormal rörlighet och funktionsförändringar är viktiga diagnostiska kriterier, men ökad känslighet i området för den skadade leden gör det svårt att identifiera dessa symtom, varför undersökning bör utföras efter smärtlindring. Minskning av en luxation utförs som en nödsituation, särskilt om det finns tydliga tecken på cirkulationsproblem.

Ödem Och smärtaär typiska manifestationer av subfascialt hypertonisyndrom, som bör komma ihåg i alla fall av skada i nedre extremiteterna. Sensoriska och motoriska störningar förekommer i de senare stadierna av detta syndrom och är förknippade med nekrotiska förändringar. Kliniskt uppträder kompartmentsyndrom vanligtvis flera timmar efter skada eller senare, före eller efter behandling, och kan också orsakas av en alltför tight passform av ett gips eller förbandsmaterial med ökande svullnad av lemmen.

Omedelbar eliminering mekanisk kompression kan vara tillräcklig för att ge en terapeutisk effekt. Kompartmentsyndrom identifieras framgångsrikt av en erfaren specialist. Diagnos ställs huvudsakligen på basis av kliniska symtom. Hos en patient under påverkan av lugnande medel utförs tryckkontroll i de subfasciala utrymmena med hjälp av artärkanyler eller speciella anordningar. Med en normal nivå av medvetande, klagomål av ihållande smärta, en känsla av fullkomlighet och en betydande ökning av lemmens volym gör ett misstänkt kompartmentsyndrom.

I sådana fall bör du omgående leverera patient till operationssalen och öppna alla interfasciala sängar (tre i höftområdet, fyra i underbensområdet, nio på foten). Ofullständig fasciotomi och begränsning av snittets längd hos traumapatienter är vanligtvis oacceptabelt.

Klinisk bedömning av blodcirkulationen och innervering av den skadade lemmen i fallet med ett allvarligt tillstånd hos offret eller en allvarlig skada på lemmen kan vara mycket komplex. Skador på blodkärl kan leda till katastrofala konsekvenser, så att identifiera dem och ge hjälp kräver en aktiv diagnostik och behandlingssökning.

Kapillär påfyllning i sig är inte en tillräcklig klinisk parameter genom vilken man kan bedöma frånvaron av skada på kärlsystemet ovanför studieplatsen. Perifera pulser kan kvarstå efter betydande skada på artärkärlen. Den mest kända är förmodligen popliteal artärskada orsakad av tibialuxation eller periartikulära frakturer. Med en sådan skada, som initialt inte åtföljs av ocklusion, kan trombos i en mer avlägsen period leda till förlust av en lem. I sådana situationer är det nödvändigt att ofta utvärdera pulsen i området kring artärerna i foten.

Någon förändring puls i detta område är det nödvändigt att utföra åtminstone doppler-ultraljudsbestämning av intravaskulärt tryck. Att bedöma systoliskt tryck i fotområdet är ett viktigt komplement till den fysiska undersökningen. Om trycket är mindre än 90 % av det systoliska trycket på axeln eller på den motsatta nedre extremiteten, är ett brådskande ingripande av kärlkirurger nödvändigt. Om pulsen är svag kan du överväga färgdoppler eller kontrastarteriografi. Frågan om brådskande konsultation med en traumatolog är utom tvivel.
Riskfaktorer i respekt lemmars icke-viabilitet är fördröjd operation, arteriell kontusion med efterföljande trombos och, viktigast av allt, misslyckad revaskularisering.

Innan genomföra definitiv behandling Det är nödvändigt, om möjligt, att gå in i sjukdomshistoriken från en neurologisk undersökning av den skadade extremiteten. Vid allvarliga trauman kan bedömning av innervation, såväl som blodcirkulationen, vara opålitlig. Hypoestesi kan bero på akut ischemi eller skada på själva nerven, eller kan vara av psykogent ursprung. Bristen på känslighet i områden med innervation av en viss nerv tyder på att den är skadad. Begränsningar i motorisk funktion kan orsakas av smärta och instabilitet, perifer nervskada eller ryggmärgsskada.

Nervös skada trunk kännetecknande för vissa skador. Vid bakre höftluxationer kan ischiasnerven, vanligtvis dess peronealgren, skadas. Vid smalbensvrickningar eller liknande skador i popliteal fossa kan de vanliga peroneal- och/eller tibianerverna påverkas, vilket ger upphov till misstanke om samtidig arteriell skada. Kompression från en skena eller gips kan orsaka skada på peronealnerven, som löper runt fibulahuvudet vid knäleden.

Spring iväg utvärdering av öppna frakturer bör utföras omedelbart efter inläggning på akutmottagningen. Såret ska skyddas med gasbindor indränkta i en saltlösning eller betadinlösning. För att undvika ytterligare kontaminering och trauma på mjukvävnad bör undersökning av såret utföras i operationssalen. På akutmottagningen ska inga försök göras att undersöka såret eller manipulera blottat ben. Nästan alltid, när det blöder, även från ett amputationssår, ges hjälp genom att lägga på ett tryckförband. Användningen av en turniquet är avsedd att stoppa andra okontrollerade blödningar.

I stor utsträckning procent fall av skador diagnostiseras inte under den första undersökningen, särskilt skador relaterade till nedre extremiteter och stora leder. Det är därför det är så viktigt att utföra upprepade undersökningar, särskilt efter att tillståndet stabiliserats och kontakt med patienten har varit möjlig. Minst en undersökning, men utförd med "trippel" uppmärksamhet, spelar en viktig roll i varje fall av diagnostisk undersökning av en allvarligt skadad person.

Röntgenundersökning av underbensskador

Förbi ATLS Enligt protokollet ska undersökningsröntgen av bröstet och bäckenet i den anteroposteriora projektionen och lämplig radiografi av halsryggraden i den laterala projektionen utföras samtidigt med den första undersökningen och återupplivningen av offer. Kaneriy et al. visade att obligatorisk bäckenröntgen i alla fall av trubbigt trauma är ekonomiskt motiverad. Röntgenundersökning av den skadade extremiteten är av mycket mindre betydelse och utförs under ytterligare undersökningar av offret. Benet är täckt med ett förband och immobiliserat i en skena. Det är i alla fall oacceptabelt att fördröja eller avbryta återupplivningsvården för att utföra avbildning av extremiteten.

Radiografi kan utföras efter en akut operation utförd i samband med andra livshotande omständigheter. Hos patienter med hemodynamisk kompromiss bör livräddande ingrepp utföras parallellt, snarare än sekventiellt. Detta innebär att röntgenundersökning och frakturstabilisering kan utföras samtidigt med återupplivning och kirurgiska ingrepp som laparotomi eller torakotomi. Om det är möjligt att korrekt röntga extremiteten, och detta inte stör annan nödvändig diagnostisk och terapeutisk vård, kan denna studie vara avgörande för att utarbeta en plan för prioriterade åtgärder.

Skicka ditt goda arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan

Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbete kommer att vara er mycket tacksamma.

Postat på http://www.allbest.ru/

REPUBLIKEN VITRYSSLAND HÄLSOMINISTERIET

VITRYSSISKA STATLIGA MEDICINSK UNIVERSITET

AVDELNINGEN FÖR NERVÖSA OCH NEUROKIRURGISKA SJUKDOMAR

Avdelningschef, doktor i medicinska vetenskaper, professor A. S. Fedulov

SJUKDOMSHISTORIA

Sluten traumatisk hjärnskada av måttlig svårighetsgrad, hjärnskakning. Flera blåmärken i både frontala och vänstra temporala regioner. Fraktur av frontala, parietal, occipitalben

Passdel

Fullständigt namn: M P M

Ålder: 42 år (1972-06-22)

Kön man

Civilstånd: Gift

Yrke: enskild företagare

Antagningsdatum: 2015-10-02

Regi: 9th City Clinical Hospital

Diagnos vid inläggning: måttlig traumatisk hjärnskada

Klinisk diagnos: måttlig traumatisk hjärnskada, hjärnskakning. Flera blåmärken i både frontala och vänstra temporala regioner. Fraktur av frontala, parietal, occipitalben.

Patientens klagomål

För huvudvärk av fronto-parieto-occipital lokalisering, yrsel, illamående, allmän svaghet.

Medicinsk historia

Enligt patienten: på kvällen, runt 21:00 02/09/15, föll han när han gick av bussen och slog bakhuvudet i asfalten. Förnekar förlust av medvetande. När jag försökte resa mig upp kände jag mig yr, smärta i frontal-parietal-occipital regionen och illamående. Det fanns inga kräkningar. Han kom själv hem. Morgonen därpå förstärktes smärtan och illamåendet, temperaturen steg till 37,8 och en akutsjukvård tillkallades. Patienten fördes till 9th ​​City Clinical Hospital och skickades sedan till akutsjukhuset, där han lades in på den neurokirurgiska avdelningen med diagnosen måttlig traumatisk hjärnskada.

Livets anamnes

jag. Fysisk och intellektuell utveckling av patienten.

Han föddes som det första barnet i familjen, vid full termin, och ammades av sin mamma. Han började prata och gå vid 10 månader. Född heltid, släpade han inte efter sina kamrater i mental och fysisk utveckling. Han växte och utvecklades efter sin ålder. Jag gick i skolan vid 7 års ålder. Material och levnadsförhållanden i barndomen var tillfredsställande. Det var lätt att plugga, jag genomförde 11 klasser. Tjänstgjorde i armén.

Dåliga vanor: rökning - förnekar; alkohol - förnekar; droger – förnekar.

Tidigare sjukdomar: akuta luftvägsinfektioner, akuta luftvägsinfektioner. Förnekar Botkins sjukdom, sexuellt överförbara sjukdomar, tuberkulos (förnekar kontakt med tuberkulospatienter).

II. Material och livsvillkor.

Levnadsvillkor: bor i en tvårumslägenhet med sin fru. Civilstånd: gift, bor med familj. Budget: lön och familjebudget är tillfredsställande. Måltider: regelbundna, tillräckliga, varierade, tre gånger om dagen.

Äter färska grönsaker och frukter.

Arbetsfria tider: går upp kl 7, går och lägger sig kl 22.00. Upprätthåller personlig hygien.

III. Expert arbetshistoria.

Arbetshistoria: inga yrkesmässiga negativa faktorer identifierades. Arbetsdagen är 8 timmar, med lunchrast. Arbetet är dagtid, tempot är måttligt.

Experthistoria: patienten har inte varit sjukskriven det senaste året; har ingen grupp.

IV. Allergi historia.

Förnekar omedelbara allergiska reaktioner (urtikaria, angioödem, anafylaktisk chock) mot mediciner, vacciner, serum, livsmedel, pollen, insektsbett; Förnekar matallergier eller reaktioner på blodtransfusioner.

V. Familjehistoria.

Inte belastad.

Objektiv forskningsdata

Somatisk status

Allmänt tillstånd hos patienten: måttligt.

Medvetande: klar.

Patientposition: aktiv.

Ansiktsuttryck: normalt.

Utseendets överensstämmelse med ditt pass ålder: överensstämmer.

Kroppstyp: konstitutionell typ - normostenisk, höjd - 185 cm, kroppsvikt - 78 kg.

Kroppstemperatur 37,5.

Hudfärg: huden är ljusrosa till färgen och viks lätt. Pigmentering, utslag, repor, blödningar, ärr upptäcktes inte. Synliga slemhinnor är rosa, fuktiga, släta, glänsande; tungan är täckt med en vit beläggning, torr.

Hudens elasticitet (turgor): normal. Huden förändras inte.

Hår: manlig hårtyp, inget håravfall, lätt grånande.

Naglar: naglarna är ovala, genomskinliga. Nagelbäddar är bleka i färgen.

Subkutant fett: måttligt utvecklat, jämnt fördelat.

Lymfkörtlar palperas i de inguinala, axillära, submandibulära områdena med en diameter på upp till 0,5 cm, mjuka, elastiska, smärtfria, inte sammansmälta med de omgivande vävnaderna.

Utvecklingen av muskelvävnad motsvarar ålder, styrka och tonus är tillräckliga, sammandragningar koordineras; packningar, hypertrofi och atrofi saknas.

Vid undersökning av osteoartikulära systemet upptäcktes ingen deformation eller smärta vid palpation. Inga svullnader eller knölar upptäcktes. Rörelserna är fulla och fria. Inga dislokationer, subluxationer, blödningar eller fistlar upptäcktes. Ryggradens rörlighet i livmoderhalsen och ländryggen är normal.

Lederna är smärtfria vid palpation; knasande och fluktuationer upptäcktes inte. Det finns inga missbildningar i bröstet, inga polydaktyliska fötter, inga plattfötter. Det finns ingen synlig venpulsering.

Andningssystem

Andningen genom näsan är fri, det finns ingen känsla av torrhet i näshålan.

Inspektion

Formen på bröstet är normal, den epigastriska vinkeln är 90°, det finns ingen bröstasymmetri, indragning eller utskjutande. Blandad andningstyp. Andningsrytmen är korrekt, andningsfrekvensen är 20 per minut. Bröströrelserna bevaras.

Palpation

Slagverk

Med jämförande slagverk är ljudet pulmonärt över hela lungytan. Topparna på båda lungorna står ovanför nyckelbenen framför med 3 cm, i ryggen i nivå med ryggradsprocessen i VII halskotan. Bredden på Krenig-marginalerna på båda sidor är 5 cm.

Placering av de nedre kanterna av lungorna:

Topografisk linje
l. parasternalis	5:e interkostalutrymmet
l. medioclavicularis
l. axillaris anterior
l. axillaris media
l. axillaris posterior
l. paravertebralis		ryggradsprocess av 11:e bröstkotan

Auskultation

Vesikulär andning, lika intensitet i symmetriska områden; inget väsande andning, crepitus eller pleurafriktionsljud upptäcktes.

Det kardiovaskulära systemet

Hjärtpuckeln och apikala impulsen bestäms inte visuellt.

Vid palpation är den apikala impulsen lokaliserad i det 5:e interkostala utrymmet till vänster, 1,5 cm inåt från den vänstra mittklavikulära linjen. Han är positiv, måttligt lång, med normal styrka. Hjärtpuckeln är frånvarande.

Gränser för relativ matthet:

1. Höger - 4:e interkostalutrymmet 1,5 cm utåt från bröstbenets högra kant.

2. Vänster - 5:e interkostala utrymmet 1,5 cm medialt från vänster mittklavikulära linje.

3. Övre - 3:e revbenet längs den vänstra parasternala linjen.

Hjärtats tvärgående storlek är 14,5 cm.

Gränserna för absolut dumhet:

1. Höger - 4:e interkostalutrymmet längs bröstbenets vänstra kant.

2. Vänster - 5:e interkostala utrymmet 1 cm medialt från mittklavikulära linjen.

3. Övre - 4:e revbenet längs den vänstra parasternala linjen.

Kärlknippet är 5,5 cm brett, upp till 2:a interkostala utrymmet.

Hjärtauskultationsdata. Vid auskultation är hjärtljuden tydliga och rytmen är korrekt. Det första ljudet hörs vid hjärtats spets, det andra ljudet vid basen. Det finns inga splittringar, bifurkationer eller ytterligare toner.

Det finns inget buller.

Den arteriella pulsen i övre och nedre extremiteterna är densamma. Frekvensen är 95 per minut, rytmen är korrekt, det finns inget pulsunderskott. Pulsen är av bra fyllning, normal spänning, storleken på pulsvågorna är densamma, formen är normal. Det finns ingen kapillärpuls.

Blodtryck 150/100 mm. rt. Konst.

Perifera kärl är mjuka, elastiska, inte slingrande. Ingen expansion av det venösa nätverket upptäcktes i området för den främre bukväggen eller i de nedre extremiteterna. Pulsen i de perifera artärerna i de övre och nedre extremiteterna är tydligt genomgående.

Matsmältningssystemet

Synliga slemhinnor är rosa, fuktiga, släta, glänsande; tungan är täckt med en vit beläggning, torr. Palatinmandlarna sticker inte ut utanför kanterna på palatinbågarna och är rena. Att svälja är gratis och smärtfritt.

Tänder sanerade.

Inspektion

Vid undersökning av buken noterades ingen uppblåsthet, retraktioner, retraktioner eller asymmetrier, inga bråckutsprång från den främre bukväggen upptäcktes. Magen är involverad i andningshandlingen. Det finns ingen utvidgning av saphenösa venerna eller peristaltiken synlig för ögat.

Buken deltar i begränsad utsträckning i andningsakten i höger höftbensregion.

Slagverk

Närvaron av fri vätska upptäcktes inte.

Palpation

Buken är inte spänd, smärtfri.

Enligt ytlig palpation av buken är tonen i magmusklerna normal; Bukväggen är mjuk och följsam. Symtom på Shchetkin-Blumberg, Rovring, Sitkovsky, Voskresensky är negativa.

Tillståndet i naveln, musklerna, den vita linjen i buken utan patologiska förändringar.

Buksmärtor, dyspeptiska störningar, illamående och kräkningar är frånvarande.

Med djup topografisk glidande palpation enligt Obraztsov-Strazhesko:

Sigmoid tjocktarmen palperas i den vänstra höftbensregionen i form av en slät, tät, smärtfri, icke mullrande cylinder 3 cm tjock; mobil - 3 cm;

Den nedåtgående tjocktarmen palperas i den sista delen av den tvärgående tjocktarmen, som vid palpation övergår i tjocktarmen sigmoid i form av en slät, tät, smärtfri cylinder;

Cecum palperas i den högra höftbensregionen;

Den uppåtgående tjocktarmen palperas i den initiala delen av tjocktarmen i form av en slät, smärtfri cylinder vid palpation;

Den tvärgående tjocktarmen palperas 3 cm nedåt från magens nedre kant i form av en bågformad och tvärgående cylinder av måttlig täthet, 2,5 cm tjock, lätt att röra sig upp och ner; smärtfri, inte mullrande.

Vid auskultation observeras peristaltik.

Slagverk av levern.

Leverdimensioner enligt Kurlov:

Längs mittklavikulära linjen 9 cm;

På den främre medianen - 8 cm;

Längs den vänstra kustbågen - 7 cm.

Vid palpation är den nedre kanten av levern belägen vid kanten av kustbågen längs den högra mittklavikulära linjen. Kanten är mjuk, skarp, lätt rundad, slät, smärtfri.

Gallblåsan är inte påtaglig.

Mjälten är inte påtaglig.

Slagverksmått på längden - 6 cm Diameter - 4 cm.

Avföringen är vanlig, 1 gång per dag, formad, av normal färg.

Genitourinary system

Urinering är gratis och smärtfri. Frekvens upp till 5 gånger. Färgen är halmgul. Urinen är klar. Det finns ingen smärta längs urinledarna, i området av njurarna. Njurarna är inte påtagliga. Pasternatskys symptom är negativt på båda sidor.

Blåsan är inte tillgänglig för palpation och slagverk.

Endokrina systemet

Undersökning av sköldkörtelområdet. Sköldkörtelns lober är inte påtagliga, näset bestäms under sväljhandlingen, smärtfri.

Nodulära formationer, inga cystor, rörlig vid sväljning.

Auskultation av sköldkörteln: frånvaro av systoliskt blåsljud.

Det finns inga tecken på dysfunktion i sköldkörteln och bisköldkörteln, binjurarna, hypofysen (Cushings syndrom, diabetes insipidus, diabetes mellitus, hypofysdvärgväxt, akromegali).

Sexuell funktion

De yttre könsorganen utvecklas enligt den manliga typen. Det finns inga klagomål eller sexuella störningar. Funktionen påverkas inte.

Neurologisk status

Högre nervös aktivitet

Medvetandet är klart.

Position aktiv.

Talkontakt är inte svårt. Uppmärksamheten är stadig. Under ett samtal

intelligens motsvarar ålder, utbildning, livserfarenhet, social status. Den känslomässiga sfären, humöret, adekvat beteende, vanföreställningar och hallucinationer noterades inte. Sömn, hastigheten på att somna, sömndjupet störs, hälsotillståndet efter sömnen är dåligt.

Tal: ingen motorisk, sensorisk eller anamnestisk afasi upptäcktes.

Idiatorisk, konstruktiv och dynamisk apraxi identifierades inte.

Lukt-, visuell-, smaks-, hörsel-, somatosensorisk gnosis bevaras.

KRANIALNERVER

Jag parar- luktnerv (n. olfactorius)

Slutsats: patienten hade inga luktstörningar.

II par- synnerv (n. opticus)

Slutsats: det yttre synfältet ligger i en vinkel på 600, den övre gränsen är i en vinkel på 500, den nedre gränsen är 600, färguppfattningen är bra. Fundus: optiska skivor utan funktioner.

III, IV, Vjagpar- oculomotor, trochlear, abducens nerver

Slutsats: bredden på palpebralfissurerna är densamma. En direkt och vänlig reaktion från pupillerna på ljus avslöjas. Förnekar dubblering av föremål framför hans ögon. Konvergensen hos eleverna försämras inte.

Slutsats: Det finns ingen dubbelseende när man tittar ner. Det finns inga begränsningar i ögonglobens rörelser.

Slutsats: dubbelseende av föremål före ögonen förnekas, skelning och begränsning av ögonglobernas rörelse bestäms inte.

V-par- trigeminusnerven (n. trigeminus)

Slutsats: när du knackar på hakan med en hammare med munnen lätt öppen stängs käkarna till följd av sammandragning av tuggmusklerna. Tuggmusklerna är symmetriska.

Trigeminusnervens utgångspunkter är smärtfria.

VII par- ansiktsnerv (n. facialis)

Slutsats: de nasolabiala vecken är utjämnade till vänster, frontvecken är enhetliga. När pannan är rynkig, ögonbrynen är rynkade, eller ögonen är stängda, observeras inte asymmetri. Tårproduktion är normalt. Salivutsöndring är normalt. Smakkänsligheten på tungan är normal.

VIII par- vestibulär-cochlear nerv (n. vestibulocochlearis)

Slutsats: tinnitus, hörselhallucinationer, förnekar hörselnedsättning. Nystagmus - nej.

IX, X-par- glossopharyngeal nerv (n. glossopharyngeus), vagus nerv (n. Vagus)

Dysfagi, dysfoni, nasolalia, dysartri observeras inte. Reflexer från den mjuka gommen och bakre svalgväggen är normala. Den mjuka gommen är rörlig på båda sidor. Den mjuka gommen är rörlig på båda sidor. Känslan av salt, surt, sött (bakre 1/3 av tungan) är normal. Den mjuka gomsreflexen och faryngealreflexen bevaras.

XI par- accessorisk nerv (n. accessorius)

Huvudrörelse i båda riktningarna är tillräcklig. Koordinationen är inte försämrad. Ingen nystagmus observeras. En studie för adiadochokinesis avslöjade eftersläpning i höger hand. Det finns ingen darrning i vila eller i armar och ben.

XII par- hypoglossal nerv (n. hypoglossus)

Slutsats: när man sticker ut tungan noteras ingen avvikelse, det finns inga fibrillära ryckningar eller skakningar.

Framdrivningssystem

Omfattningen av aktiva rörelser och omfattningen av passiva rörelser i alla leder är normala. Muskeltonus och trofism av flexorer och extensorer, adduktorer och abduktorer, pronatorer och supinatorer är normala till vänster och höger. Patologiska reflexer är negativa. Aktiva rörelser i sin helhet. Muskelstyrka D=S. Omfånget av passiva rörelser är fullt, tonen är enhetlig i symmetriska områden och ändras inte. Atrofi, hypertrofi, fibrillära och fascikulära ryckningar upptäcktes inte. Chvosteks och Trousseaus symtom är negativa. Utför finger-tå- och knä-häl-tester säkert. Testet för adiodochokinesis är negativt. Stabil i Romberg-positionen.

Reflexforskning

Superciliär reflex (periosteal): positiv.

Pupillreflex: positiv.

Korneala och konjunktivala reflexer: positiva.

Faryngeal reflex (reflex från den mjuka gommen): positiv.

Hakreflex (periosteal): positiv.

Reflex från biceps brachii-muskeln (senan): positiv.

Reflex från tricepsmuskeln (senan): positiv.

Karpal radiell reflex (periosteal): positiv.

Magreflexer (hud): positiva.

Knäreflex (sena): positiv.

Akillesreflex (sena): positiv.

Plantarreflex (hud): positiv.

Patologiska reflexer

Reflexer av Babinsky, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Rossolimo, Zhukovsky, karpalreflex av Bekhterev-Mendel, fotreflex av Bekhterev-Mendel är negativa.

Lillhjärnans funktioner

Finger-nästest: inga missar eller avsiktliga skakningar upptäcktes när man närmade sig målet.

Test för adiadokokines: ingen handlag observeras.

Häl-knätest: inga avvikelser upptäcktes.

Extrapyramidalt system

Muskeltonus vid passiv flexion och extension i armbåge, knä och höftleder är densamma i armar och ben. Hyperkinesi upptäcktes inte. Ansiktsuttryck är normalt, tal är tyst. Ingen vilande tremor i armar, ben, underkäke eller huvud upptäcktes.

Känsligt system

Det finns ingen smärta eller parestesi längs nervstammarna. Ytlig känslighet (smärta, temperatur, taktil), djup (artikulär-muskulär känsla, vibrationskänslighet, tryck- och viktkänsla) och komplexa typer av känslighet (lokaliseringskänsla, stereognostisk känsla, tvådimensionell och diskriminerande känslighet) bevaras.

Meningeala symtomkomplex

Kernig-tecknet är positivt på vänster ben. Stelhet i nackmusklerna, övre, mellersta, nedre Brudzinskis symtom, ankyloserande spondylit symtom saknas. Meningeal hållning observeras inte. Kehrers poäng är smärtfria.

Vegetativa funktioner

Trofiska störningar i tillgängliga vävnader, intrasekretoriska och vasomotoriska störningar är inte fastställda. Svettning, talgsekretion, salivutsöndring försämras inte. Dysfunktion i bäckenorganen är inte fastställd. Det fanns inga vegetativa paroxysmala tillstånd (svimning, yrsel, akrocyanos, Quinckes ödem, urtikaria, vasomotorisk rinit, bronkialastma, hypotalamiska kriser, attacker av sömnlöshet och dåsighet) vid undersökningstillfället och i anamnesen.

Kontrollera tillståndet för lokal dermografi: reaktionen på hudirritation med den trubbiga änden av en hammare är snabb och ihållande.

Pilomotorreflexen är normal.

Psykisk sfär

Orienterar sig i rum, tid, sin egen personlighet, omgivande föremål och personer.

Han kommunicerar bra med andra och kritiskt bedömer sin egen hälsa.

Tänkande, minne, uppmärksamhet, intelligens motsvarar ålder, utbildningsnivå och social status.

Patientens identitet har bevarats. Beteende är lämpligt. Sömnen är inte djup och inte lång. Efter att ha vaknat mår han dåligt.

Data från ytterligare forskningsmetoder

(laboratorie- och specialforskning)

Biokemiskt blodprov 2015-10-02

Totalt protein 73,68

Totalt bilirubin 15,49

Direkt bilirubin 5,37

Urea 7,42

Kreatinin 103,67

Kolesterol 5,43

Glukos 6,32

Totalt kalcium 2,46

Natrium 139,23

Slutsats: ökade nivåer av totalt bilirubin, urea och kalium.

Allmänt urinprov 2015-10-02

Specifik vikt 1,02

Reaktion 6

Bilirubin negativ

Protein negativ

Ketonkroppar neg.

Nitriter neg.

Urobilinogen 0,2

Leukocyter negativa

Röda blodkroppar negativa

Slutsats: inga patologier.

Datortomografi av hjärnan 2015-10-01

Slutsats:

Elektrokardiogram 2015-11-02

Puls 50 slag per minut.

Slutsats: rytmen är korrekt, formen på QRS-komplexet i V4 ändras.

Serologisk analys för antitreponemala antikroppar 2015-11-02

Slutsats: ELISA negativ.

Skäl för diagnos

Baserat på anamnesen: huvudvärk, yrsel, illamående.

Anamnes: skadan orsakades av ett fall och ett slag mot huvudet.

Objektiva undersökningsdata: han utför koordinationsprov osäkert, är inte stabil i Rombergsställning, det finns skavsår i ansiktet och i frontalregionen, en diagnos kan ställas: lindrig traumatisk hjärnskada, hjärnskakning. Blåmärkt sår i pannan till vänster. Mjukdelsblåmärken, ansiktssår till vänster.

Differentialdiagnos

Det är nödvändigt att skilja denna sjukdom från subaraknoidal blödning, eftersom symtomen i stort sett är lika: närvaron av allmänna cerebrala symtom, frånvaro eller mindre fokala symtom och extremt sällan medvetslöshet. Men SAH har en annan etiologi: bristning av aneurysm på grund av högt blodtryck, och i vårt fall, traumatiskt ursprung; förekomsten av allvarliga meningeala symtom.

sol analgini 50 % - 2,0 v.m

PSO av sår, aseptisk förband

Gynnsamt för återhämtning, gynnsamt för arbete.

Tillsynsdagböcker

Allmäntillståndet är av måttlig svårighetsgrad. Position aktiv. Medvetandet är klart.

Huden och synliga slemhinnor är ljusrosa, utan synliga förändringar. Medveten, orienterad, aktiv position, gott humör. Lymfkörtlar är inte förstorade.

Pulsen är symmetrisk, rytmisk, med bra fyllning och spänning, 85 slag/min. Hjärtljud är klara och rena. Blodtryck 145/90 mmHg. Andningen är vesikulär, väl utförd i alla delar, det finns ingen väsande andning. RR 18/min. Kroppstemperatur på morgonen - 37,0 Kvällens kroppstemperatur - 37,1.

Buken är mjuk, symmetrisk, smärtfri. Det finns inga peritoneala symtom. Peristaltiken är aktiv. Det fanns ingen avföring, inga gaser.

Urinering är gratis och smärtfri. Kissar själv.

Allmänt skick är tillfredsställande. Position aktiv. Medvetandet är klart.

Huden och synliga slemhinnor är ljusrosa, utan synliga förändringar. Medveten, orienterad, aktiv position, gott humör. Lymfkörtlar är inte förstorade.

Pulsen är symmetrisk, rytmisk, med bra fyllning och spänning, 85 slag/min. Hjärtljud är klara och rena. Blodtryck 130/90 mmHg. Andningen är vesikulär, väl utförd i alla delar, det finns ingen väsande andning. RR 18/min. Kroppstemperatur på morgonen - 36,8 Kvällens kroppstemperatur - 37,0.

Buken är mjuk, symmetrisk, smärtfri. Det finns inga peritoneala symtom. Peristaltiken är aktiv. Det fanns ingen avföring, inga gaser.

Urinering är gratis och smärtfri. Kissar själv.

sjukdomshistoria neurologisk reflexdiagnos

Patienten, kmk, 55 år (1959-05-23), var inlagd på 9th City Clinical Hospital, på neurologiska avdelningen, från 2/12/15 till 26/02/26/15, med diagnosen intracerebral blödning i den vänstra hjärnhalvan med måttlig motorisk afasi, pares av höger arm och ben, akut period. Arteriell hypertoni stadium III, risk 4. IHD: kardioskleros. Åderförkalkning i aortan. CHF FC IV.

Han lades in den 02/12/15 med klagomål om svaghet och känselförlust i höger arm och höger ben, allmän svaghet och aptitlöshet. Laboratorie- och instrumentstudier utfördes: biokemiskt blodprov 02.12.15 (ökat totalt och direkt bilirubin, förhöjt kolesterol, triglycerider, LDL, VLDL, glukos, AST, ALT), allmänt blodprov 02.12.15 (relativ lymfopeni, ökad hemoglobinnivå ), allmän urinanalys (utan patologier), hemostasstudie på Konelab30 05/12/15 (utan patologier), röntgenundersökning 02/11/15 (utan patologier), CT-skanning av hjärnan 01/11/15 (intracerebral) blödning i vänster hjärnhalva), serologisk analys antitreponemala antikroppar 02/13/15 (ELISA negativ).

Behandling utförd:

1. Sol. Aminocaproiciacidi5 % - 100,0 i.v.

2. Contrykali25 tusen enheter 2 gånger om dagen

3. Dicynoni 250 mg per dag parenteralt

4. Tab. Captoprili 50 mg (sublingual)

5. Sol. Emoxipini 3 % - 100 i.v.

6. Vitaminterapi

Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml.

Patienten skrevs ut den 26 februari 2015 med förbättringar.

Rekommenderas: ge upp dåliga vanor (röka, dricka alkohol), en balanserad kost, det rekommenderas att begränsa konsumtionen av bordssalt, fetter och enkla kolhydrater. Du bör göra måttlig fysisk aktivitet varje dag. Blodtryckskontroll är nödvändig (om det överstiger 140/90, måste du ta antihypertensiva läkemedel).

Postat på Allbest.ru

...

Liknande dokument

Historik om utvecklingen av den nuvarande sjukdomen. Patientens livshistoria och patientens nuvarande tillstånd. Preliminär diagnos och undersökningsplan. Differentialdiagnos. Sluten kraniocerebral skada. Måttlig hjärnkontusion.

medicinsk historia, tillagd 2009-03-16


Begreppet traumatisk hjärnskada som skada på skallen och intrakraniellt innehåll av mekanisk energi. De främsta orsakerna till traumatiska hjärnskador: inrikes- och vägtrafikskador. Mekanismen för skada, deras kliniska bild.

presentation, tillagd 2015-04-17


Etiologi, klassificering, diagnostiska metoder, klinik och metoder för behandling av sluten kraniocerebral skada. Möjliga konsekvenser: epilepsi, depression, minnesförlust. Funktioner av omvårdnad för en patient med en sluten kraniocerebral skada.

kursarbete, tillagt 2015-04-20


Traumatisk hjärnskada är mekanisk skada på skallen, hjärnan och dess membran. Utmärkande drag för stängd och öppen traumatisk hjärnskada. Klinik och metoder för behandling av hjärnskakning, blåmärken, kompression av hjärnan, fraktur av skallen.

abstrakt, tillagt 2010-07-28


Allmän information om patienten. Studie av besvär vid antagning, livshistoria och sjukdom. Beskrivning av resultaten av undersökning av organ och system. Funktioner för att diagnostisera akut blindtarmsinflammation och utföra operation. Göra upp en behandlingsplan efter operationen.

medicinsk historia, tillagd 2015-10-25


Att göra en preliminär diagnos av akut blindtarmsinflammation baserat på medicinsk historia, patientklagomål och objektiv undersökning av de endokrina, andningsorganen, matsmältnings- och hematopoetiska systemen. Genomföra laboratorieundersökningar och ordinera behandling.

medicinsk historia, tillagd 2010-02-14


Baserat på patientens besvär, neurologiska statusdata och laboratorietester, belägg och formulering av en klinisk diagnos av hepatocerebral degeneration. Huvudsakliga syndrom av sjukdomen. Patogenes och mekanismer för dess förekomst, behandlingsregim.

medicinsk historia, tillagd 2014-04-16


Traumatiska hjärnskador, deras förekomst och huvudorsaker. Klassificering av traumatiska hjärnskador. Öppen traumatisk hjärnskada. Hjärnskakning, dess kliniska symtom. Grad av hjärnskador. Frakturer i skallbenen.

presentation, tillagd 2017-05-03


Studie av besvär, patientens livshistoria och sjukdomshistoria. Fastställande av en diagnos baserad på en analys av tillståndet hos de viktigaste organen och systemen, data från laboratorie- och instrumentforskningsmetoder. Behandlingsplan för angina och högt blodtryck.

medicinsk historia, tillagd 2013-01-16


Bekantskap med patientklagomål; etiologi och patogenes av sjukdomen. Att ställa en diagnos av "akut pankreatit med pankreatisk nekros, akut peritonit" baserat på anamnes och undersökning av patienten. Förskrivning av läkemedel; tillsynsdagbok.

Catad_tema Ryggsmärta - artiklar

Patient med akut ländryggssmärta i allmänpraktik

Ländryggssmärta (LBP) är ett extremt vanligt symptom som neurologer, internister och familjeläkare stöter på nästan dagligen.
Beroende på varaktigheten delas LBP in i akut, subakut och kronisk. LBP anses vara akut om det varar i 6 veckor eller mindre, subakut om det varar 6–12 veckor. Kronisk smärta varar mer än 12 veckor. Beroende på smärtans varaktighet kan prognosen antas: 60 % av patienterna med akut LBP återgår till arbetet inom en månad, 90 % inom 3 månader.
Orsakerna till LBP är olika. För enkelhetens skull är de vanligtvis grupperade i tre kategorier: potentiellt farliga sjukdomar, ischias och ospecifika smärtsymtom orsakade av mekaniska orsaker.

Potentiellt farliga sjukdomar
Denna grupp inkluderar tumörer, infektioner, ryggradsskador och cauda equina-syndrom. De kan misstänkas vid anamnestagning och fysisk undersökning (tabell 1). Dessa sjukdomar kräver omedelbar ytterligare undersökning och behandling.

Ischias
Smärta under ischias strålar ut till benet och motsvarar innervationszonen för den komprimerade roten eller nerven. Ibland är smärtan lokaliserad endast i benet. De rötter som oftast drabbas är L5 och S1 (Fig. 1). Ischias åtföljs ofta av extremt svår smärta, men i de flesta fall går det över med konservativ terapi. Ibland är kirurgisk behandling indicerad.

Ospecifik ryggsmärta orsakad av mekaniska orsaker
Vissa patienter rapporterar smärta lokaliserad endast i ryggen, inte förknippad med radikulära symtom eller några allvarliga sjukdomar. Denna kategori inkluderar "mekaniska" BNJS. Förbättring av patientens tillstånd uppnås med konservativ behandling.
Grunden för differentialdiagnostik är anamnes och fysisk undersökning.

Anamnes
Diagnos av LBP kräver en noggrann historia. Mekaniska orsaker till akut LBP orsakar dysfunktion av muskuloskeletala strukturer och ligamentapparaten. Smärta kan komma från vävnaderna i mellankotskivan, leder och muskler. Prognosen för smärta av mekaniskt ursprung är vanligtvis gynnsam.
Sekundär smärta kräver att man söker efter och behandlar den underliggande sjukdomen. Sekundär smärta är mycket mindre vanlig än smärta som orsakas av mekaniska orsaker. Sekundär LBP kan misstänkas hos personer under 20 och över 50 år. Kliniska symtom som bidrar till diagnosen listas i tabell. 1. Mer sällsynta orsaker till sekundär akut LBP, som inte ingår i tabellen, är metaboliska benskador, hänvisad smärta vid sjukdomar i bukorganen, retroperitoneum och bäcken, Pagets sjukdom, fibromyalgi, psykogen smärta.
Alarmsymptom som bör varna läkaren och som kräver ytterligare undersökning listas i Tabell 2.

Fysisk undersökning
Gång och hållning
Bedömning av gång och hållning är nödvändig hos alla patienter med besvär av ländryggssmärta. Skolios kan vara funktionell, men det kan också indikera muskelspasmer eller neurogena störningar.
Om L5-roten är påverkad uppstår svårigheter när man går på tårna, om S1-roten är påverkad blir det svårt att gå på tårna.

Rörelseomfång
Patientens framåtböjning, extension, lateral böjning och överkroppsrotation bör bedömas. Smärta när man böjer sig framåt är vanligare och är vanligtvis förknippad med mekaniska orsaker. Om smärta uppstår vid ryggradsförlängning bör ryggmärgskanalstenos övervägas (Figur 2). Tyvärr har bedömning av rörelseomfång begränsat diagnostiskt värde, även om det är användbart för att bedöma effektiviteten av behandlingen.

Palpation och percussion av ryggraden
Smärta vid palpation och slag av ryggradens ryggradsprocesser kan indikera närvaron av en fraktur eller infektion i kotan. Palpation av det paravertebrala utrymmet låter dig skissera smärtsamma områden och identifiera muskelspasmer.

Häl-tå gång- och knäböjstest
Oförmågan att gå från häl till tå eller knäböj är vanligt vid cauda equinas syndrom och andra neurologiska störningar.

Palpation av ischias hack
Smärta vid palpation av ischiasskåran med strålning mot benet tyder på irritation av ischiasnerven.

Tester med att höja ett rakt ben (provokativa tester)
Patienten ligger på rygg, läkaren höjer sitt uträtade ben på den drabbade sidan. Benhöjdsvinkeln bör bedömas. Uppkomsten av smärta i intervallet 30–60o indikerar ett positivt Lasègue-symtom. Böjning av benet i knäleden bör minska smärtan, och klämning av poplitealområdet bör öka den. Att trycka på knäleden med ett uträtat och upphöjt ben samtidigt som man ryggböjer foten ökar också smärtan.
Det raka benhöjningstestet ger ett positivt resultat hos 95 % av patienterna med diskbråck; men det är också positivt hos 80–90 % av patienterna hos vilka inga tecken på diskutskjutning hittas under operationen. Ett annat test - med att höja det raka benet på motsatt sida av lesionen (samma som i föregående test, anses positivt när smärta uppstår) - är mindre känsligt, men mycket mer specifikt för att diagnostisera ett diskbråck.

Reflexer, muskelstyrka och känslighet
Studiet av knä- och fotledsreflexer (akilles) hos patienter med radikulära symtom hjälper ofta till vid den aktuella diagnosen.
Akillesreflexen försvagas (faller ut) när L5–S1 diskbråck har ett bråck. Vid diskbråck vid L4–L5 faller inte senböjningarna i benen ut. En försvagad knäsreflex är möjlig med radikulopati av L4-roten hos äldre patienter med spinal stenos. Diskbråck på L3–L4 nivå är mycket sällsynta.
Svaghet i hallux och tåförlängning indikerar L5 rotinblandning (Figur 4). Skador på S1-roten kännetecknas av pares av gastrocnemius-muskeln (patienten kan inte gå på tårna).
Att bedöma känsligheten hos huden på benet och foten (Fig. 4) låter oss också bedöma graden av skada. S1 radikulopati orsakar hypoestesi längs baksidan av benet och ytterkanten av foten. Kompression av L5-roten leder till hypoestesi av fotryggen, stortån och det första interdigitala utrymmet.

Snabb neurologisk undersökning
Vid den första presentationen av en patient med LBP och radikulära symtom, kan en neurologisk undersökning begränsas till endast ett fåtal tester: bedömning av styrkan av dorsalflexion/förlängning av foten och stortån (som ett alternativ - gå på tår och hälar), knä- och akillesreflexer, kontrollerar fotens och underbenets känslighet, samt Lasegues sammanbrott. Denna förkortade undersökning gör att vi kan identifiera kliniskt signifikant radikulopati förknippad med diskbråck i ländryggen. Om det inte finns någon förbättring efter en månad är ytterligare undersökning eller remiss till en specialist nödvändig. Om symtomen fortskrider bör undersökning utföras omedelbart.

Ris. 1.
Varianter av kompression av ryggmärgsrötter vid ländryggsnivån

Bord 1.
Orsaker till LBP

Sjukdomar	Nycklar till diagnos
Ospecifik LBP orsakad av mekaniska orsaker: sjukdomar och skador på osteoartikulära och muskuloligamentösa apparater	Smärtan är lokaliserad i lumbosakralregionen, det finns inga radikulära symtom
Ischias (vanligtvis diskbråck L4-L5 och L5-S1)	Radikulära symtom från nedre extremiteter, positivt test med raka benhöjningar (Lasegue-manöver)
Spinalfraktur (kompressionsfraktur)	Tidigare skada, osteoporos
Spondylistes (glidning av kroppen på den överliggande kotan, ofta i nivå med L5-S1	Fysisk aktivitet och sport är vanliga provocerande faktorer; smärta intensifieras när du rätar ut ryggen; Röntgen i sned projektion avslöjar en defekt i den interartikulära delen av kotbågarna
Maligna sjukdomar (myelom), metastaser	Oförklarlig viktminskning, feber, förändringar i serumproteinelektrofores, malignitetshistoria
Bindvävssjukdomar	Feber, ökad ESR, antinukleära antikroppar, sklerodermi, reumatoid artrit
Infektioner (diskitis, spinal tuberkulos och osteomyelit, epidural abscess)	Feber, parenteral läkemedelsadministrering, tuberkulos i anamnesen eller positivt tuberkulintest
Abdominal aortaaneurysm	Patienten slingrar sig, smärtan minskar inte med vila, en pulserande massa i buken
Cauda equina syndrom (tumör, median diskbråck, blödning, abscesstumör	Urinretention, urin- eller fekal inkontinens, sadelbedövning, allvarlig och progressiv svaghet i de nedre extremiteterna
Hyperparatyreos	Gradvis debut, hyperkalcemi, njursten, förstoppning
Ankyloserande spondylit	I de flesta fall, män i livets 3:e decennium, morgonstelhet, positivt HLA-B27-antigen, ökad ESR
Nefrolitiasis	Koliksmärta i sidoregionerna som strålar ut i ljumsken, hematuri, oförmåga att hitta en bekväm kroppsställning

Ris. 2.
Spinal stenos

På grund av tillväxten av osteofyter fick kanalen en karakteristisk trefoilform. I detta fall leder eventuell kompression av både den individuella roten och rötterna av cauda equina till mono- eller polyradikulopati. Ofta, med spinal stenos, uppstår pseudo-intermittent claudicatio: smärta i den lumbosakrala regionen (eventuellt i skinkorna och benen) uppträder under gång och försvinner när patienten sätter sig ner.

Tabell 2.
Alarmerande symtom vid akut LBP

Anamnes Maligna neoplasmer Oförklarlig viktminskning Immunbrist (hiv-infektion, diabetes mellitus, etc.) Långtidsanvändning av steroider Intravenös administrering av medicinska (narkotiska) läkemedel Urinvägsinfektion Smärta som blir värre eller inte blir bättre med vila Feber Trauma, beroende på ålder (t.ex. fall från höjd eller motorfordonsskada hos yngre patienter, fall från höjd eller tunga lyft hos äldre individer eller patienter med potentiell osteoporos) Urinretention eller inkontinens Urin- eller fekal inkontinens Fysisk undersökning Sadelbedövning (Fig. 3) Förlust av analsfinktertonus Allvarliga/progressiva rörelsestörningar i nedre extremiteter Lokal smärta vid palpation och slagverk av ryggradens ryggradsprocesser Betydande begränsning av rörelseomfånget i ryggraden Neurologiska symtom som varar mer än en månad

Tabell 3.
Indikationer för röntgen vid akut LBP

Ris. 3.
Sadelbedövning

Sadelbedövning är ofta en manifestation av cauda equinas syndrom, som förutom anestesi kan innefatta: bilateral ischias, plötslig urinretention eller inkontinens, fekal inkontinens, lägre slapp parapares.

Ris. 4.
Symtom på skada på L4-S1 rötterna

Tabell 4.
Waddelkriterier

	Olämplig reaktion
Ömhet	Ytlig (med lätt tryck) och oförenlig med anatomiska strukturer
Simulering
Vertikal belastning på huvudet på en stående patient orsakar LBJ
	Passiv rotation av axelgördel och bäcken i ett plan orsakar LBJ
Symtomavvikelse	Skillnad mellan symtomen när man utför ett test med rakt ben höjt i sittande och liggande läge
Regionala störningar
Muskelsvaghet	Som en "växel"
Känslighet	Förlust av känsel som inte motsvarar dermatomet
Patient överreaktion	Överdriven grimasering, pratsam eller skakningar under undersökning

Laboratorietester
Som regel behövs inte laboratorietester i de inledande stadierna av undersökning av patienter med akut LBP. Om en tumör eller infektionsprocess misstänks krävs ett allmänt blodprov och ESR. Andra blodprov rekommenderas endast om man misstänker en primär sjukdom, såsom ankyloserande spondylit eller myelom (HLA-B27-test respektive serumproteinelektrofores). Om en urinvägspatologi misstänks, är en allmän urinanalys indicerad.
För att upptäcka metaboliska bensjukdomar bestäms kalcium-, fosfatnivåer och alkaliskt fosfatasaktivitet.

Röntgenundersökning
Indikationer för röntgenundersökning vid akut LBP finns listade i tabell. 3.
Det är inte meningsfullt att utföra röntgen av ryggraden på alla patienter med LBP, eftersom vissa förändringar kan upptäckas hos nästan alla patienter. En röntgenbild av en patient som inte klagar på ryggsmärta kan visa uttalade förändringar (osteokondros, deformerande artros, sakralisering eller lumbarisering av kotorna). Däremot kan förändringar vara minimala hos en patient med LBP.
Om cauda equina-syndrom eller progressiv muskelsvaghet uppstår, är datortomografi, magnetisk resonanstomografi och myelografi indikerade. Att utföra dessa studier är också tillrådligt som förberedelse för operation.

Behandling
De flesta patienter med akut LBP kräver endast symptomatisk behandling. Samtidigt noterar cirka 60% av patienterna förbättring under de första 7 dagarna av behandlingen och de allra flesta - inom 4 veckor. Patienter bör instrueras om att om motoriska eller sensoriska funktioner försämras, smärta ökar eller dysfunktion i bäckenorganen uppstår, ska de omedelbart kontakta en läkare igen för ytterligare undersökning.
När smärtan minskar bör patienterna gradvis återgå till normala aktiviteter. Att upprätthålla aktivitet inom de gränser som smärtan tillåter har visat sig främja snabbare återhämtning än sängläge eller immobilisering i ländryggen.
Patienter med denna patologi har också nytta av måttlig fysisk träning med minimal stress på ryggen.
Läkemedel som används för akut LBP inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och paracetamol. Det är också möjligt att använda muskelavslappnande medel. Patienter som tar opioidanalgetika har inte visat sig återgå till normala aktiviteter snabbare än de som tar NSAID eller paracetamol. Muskelavslappnande medel har en större smärtstillande effekt än placebo, men har inga fördelar jämfört med NSAID. Orala glukokortikoider och antidepressiva läkemedel har ingen effekt på sådana patienter och deras användning rekommenderas inte.
För närvarande har nya läkemedel dykt upp som verkar direkt på ryggmärgsnivån, vilket gör det möjligt att undvika många av de oönskade effekterna som är karakteristiska för ovanstående läkemedelsgrupper. Den första representanten för en ny klass av ämnen, selektiva neuronala kaliumkanalöppnare (SNEPCO = selektiv neuronal kaliumkanalöppnare) är flupirtin i. Den har en kombination av smärtstillande och muskelavslappnande egenskaper, vilket är särskilt viktigt vid behandling av muskel- och skelettsmärta och muskelspasmer.
Den största effekten av flupirtin bör förväntas vid smärtsyndrom, vars patogenes är en spegelbild av läkemedlets egenskaper. Med tanke på att det har både en smärtstillande och muskelavslappnande effekt, är det de där akuta och kroniska sjukdomarna där smärta orsakas av muskelspasmer, speciellt smärta i rörelseapparaten (nacke och rygg), muskelspasmer vid ledersjukdomar.
Till skillnad från traditionellt använda smärtstillande medel (NSAID, opioida analgetika, muskelavslappnande medel) hämmar det inte cyklooxygenas, har ingen opioid- eller allmänavslappnande effekt och är därför fri från de biverkningar som är inneboende i dessa substanser.
Flera randomiserade studier har visat effektiviteten av manuell terapi. Vissa patienter kan tycka att det är bra att ha speciella innersulor eller fotvalvsstöd i sina skor. Men övningar för att "sträcka ut" ryggraden, transkutan elektrisk stimulering, injektioner i triggerpunkter eller intervertebrala leder och akupunktur har vanligtvis ingen effekt. För vissa patienter där konservativ terapi inte svarar och aktivitetsbegränsande symtom kvarstår efter en månads behandling, kan kirurgisk behandling vara indicerad.
Patienter som redan vid första läkarbesöket har identifierat de symtom som anges i tabellen. 2, behöver omedelbar ytterligare undersökning och kvalificerad behandling.

Svårigheter med diagnos vid akut LBP
Ibland beror klagomål på akut LBP av icke-organiska skäl. Psykosociala orsaker kan vara ekonomiska (till exempel ökad ekonomisk ersättning för arbetsoförmåga) eller sociala (jobbmissnöje) av karaktär. Om psykosociala faktorer misstänks kan läkaren be patienten markera fördelningen av smärta på en figur som representerar människokroppen. Om fördelningen av smärta inte motsvarar anatomiska landmärken är psykogeni högst sannolikt. Det finns också en uppsättning Waddelkriterier (tabell 4), som enkelt kan utföras under en rutinmässig fysisk undersökning. G. Waddel noterade att de flesta patienter med LBP av organiskt ursprung inte har dessa kriterier eller bara ett kriterium har identifierats. Om patienten har tre eller flera Waddel-kriterier kan vi tala med hög grad av tillförsikt om psykogen LBP eller malingering.

Litteratur:
Bratton R.L. Bedömning och hantering av akut ländryggssmärta. American Family Physician, 1999; 60(8):2299-2306.
Material framställt av R.I. Elagin, Ph.D. honung. vetenskaper,
Institutionen för klinisk farmakologi MMA uppkallad efter. DEM. Sechenov

Katadolon® - Läkemedelsunderlag