Analys av medicinska fel inom obstetrik. Kvinnors hälsa i Dnepropetrovsk. Diagnos av infektionssjukdomar och inflammatoriska sjukdomar

Är du här: Herbalist

L.V. Terentyeva, G.A. Pashinyan Rättsmedicinsk undersökning av skadliga utfall i obstetrisk och gynekologisk praxis

Institutionen för rättsmedicin (avdelningschef - Prof. G.A. Pashinyan) MGMSU

Den här artikeln presenterar resultaten av en omfattande klinisk, rättsmedicinsk och medicinsk-juridisk analys av negativa resultat vid tillhandahållande av obstetrisk och gynekologisk vård.

Nyckelord: negativa utfall, obstetrik och gynekologi, rättsmedicin.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan Rättsmedicinsk-juridisk undersökning av ogynnsamma resultat i obstetrisk och gynekologisk praktik Moskow

Resultaten av komplex klinisk och rättsmedicinsk-juridisk analys av ogynnsamma resultat under obstetrisk och gynekologisk återgivning ägnas i artikeln.

Nyckelord: ogynnsamma resultat, obstetrisk och gynekologisk, rättsmedicin.

Den nuvarande utvecklingen av medicin i de framväxande sociala förhållandena gör att vi kan hävda att ett av de akuta problemen med det moderna hälso- och sjukvårdssystemet är frågan om volymen och kvaliteten på sjukvården, såväl som medicinsk personals ansvar i händelse av ogynnsamma resultat . Stor vikt fästs nu vid detta problem över hela världen.

På senare tid har det skett en betydande ökning av fall av patienter som har fått otillräcklig medicinsk vård i en eller annan grad, som vänder sig till olika rättsliga myndigheter, vilket bekräftas av analysen av kommissionsundersökningar som utförts vid Bureau of Forensic Medical Examination i Moskva . En av de ledande platserna i antalet civilrättsliga anspråk upptas av obstetrik och gynekologi. Det finns en betydande ökning av sådana undersökningar (1995 genomfördes 5 undersökningar och 2000 - 17 2002 - 24).

Enligt kumulativa WHO-data har det konstaterats att mer än 200 miljoner kvinnor blir gravida varje år i världen. Hos drygt hälften av dem slutar graviditeten i förlossning. 570-600 tusen dör av aborter, utomkvedshavandeskap, blödningar, eklampsi och sepsis. Ytterligare 500 tusen kvinnor blir handikappade på grund av trauma under förlossningen och komplikationer efter förlossningen.

Således har relevansen av att studera problemet med rättsmedicinsk undersökning av ogynnsamma resultat av medicinsk vård intensifierats, och klinisk och expert teori och praktik, såväl som sjukförsäkringsområdet, upplever en brist på information om det. Denna information är också viktig för att förutsäga vilka typer av juridiskt ansvar som kommer att råda inom medicin under de kommande åren.

Vi analyserade medicinsk dokumentation (medicinsk historia, polikliniska journaler, utredningsrapporter) för ogynnsamma resultat i tillhandahållandet av obstetrisk och gynekologisk vård till 75 patienter för att identifiera orsakerna till dessa situationer i olika stadier av behandlingen och diagnostikprocessen.

Parallellt genomförde vi en anonym undersökning av obstetriker-gynekologer som arbetar på medicinska institutioner med olika ägandeformer och deras patienter med hjälp av en stickprovsmetod. Syftet med

testning var att bestämma relevansen av frågan om att studera medicinska och juridiska normer som reglerar läkares verksamhet, bestämma nivån på patienters juridiska läskunnighet, samt fastställa orsakerna till konflikter och åtgärder för att förhindra dem.

Analysen ledde till följande resultat.

Enligt våra uppgifter, 1993-2000, förenades faktorerna som stödde den höga nivån av negativa utfall i obstetrisk och gynekologisk praxis av faktorn att öka antalet obstetriska komplikationer (blödning och gestos) och förekomsten av somatiska sjukdomar hos gravida kvinnor . Under förhållanden med ökande frekvens av graviditetskomplikationer är åtgärder för att upptäcka och förebygga dem i tid viktiga; för differentierad planerad sjukhusvistelse av gravida kvinnor för förlossning på obstetrisk sjukhus, motsvarande risken för eventuella komplikationer. Så, enligt våra data, förekommer extragenital sjuklighet i bakgrunden i 91% av fallen av alla ogynnsamma utfall, d.v.s. utvecklingen av obstetrisk patologi är skiktad på det initialt dekompenserade tillståndet i kroppssystemen.

När det gäller gynekologiska sjukdomar, enligt våra uppgifter, förekommer de i den analyserade gruppen av kvinnor i 81% av fallen. Samtidigt har de mest ogynnsamma utfallen som resulterade i en kvinnas död ett positivt samband med antalet aborter och en historia av inflammatoriska sjukdomar.

Vi ser de största reserverna som kan minska antalet negativa utfall inom obstetriken för att optimera handläggningen av patienter på öppenvårdsavdelningen (mödravårdsmottagningar). Således fann vi att 49 % av kvinnorna som lämnade in en stämningsansökan i domstol vägrade den behandling som erbjöds dem under graviditetens 1:a, 2:a och 3:e trimester.

I 53 % av alla fall relaterade till felaktigt tillhandahållande av obstetrisk och gynekologisk vård lades patienter in på sjukhuset akut. Mer än hälften av de fall som ledde till akut sjukhusvistelse kunde dessutom erkännas i öppenvårdsstadiet.

Dessutom är tidpunkten för en viss manipulation (tidpunkten för aktiv intervention) som ledde till ett ogynnsamt resultat av ingen liten betydelse.

Enligt våra uppgifter inträffar de flesta av dessa fall på natten eller under de tidiga morgontimmarna, helgdagar och helger, såväl som andra halvan av fredagen, när läkarnas uppmärksamhet av en eller annan anledning är tråkig. Enligt utländsk litteratur bör det kontinuerliga arbetet för läkare som arbetar i en brådskande specialitet (förlossningsläkare-gynekologer) inte överstiga 6 timmar, medan enligt inhemska standarder varar den dagliga tjänsten 12 timmar utan rätt att sova. På helger och helgdagar är som regel vissa specialister frånvarande från sjukhus, främst mer erfarna chefer, som en vanlig dag skulle kunna ge nödvändig hjälp i tid. Av samma anledning inträffar de flesta negativa utfall på fredag, när de flesta läkare redan har lämnat sjukhuset.

Det finns ingen tydlig konsensus om hanteringen av förlossningen. I mer än 50 % av fallen av alla ogynnsamma utfall som undersökts av oss har födelsehanteringsplanen, enligt expertkommissionens uppfattning, upprättats utan hänsyn till bukförlossning. Samtidigt innebär moderna krav på perinatal obstetrik en mer försiktig förlossning.

Efter data från en oberoende analys av negativa utfall i obstetrisk och gynekologisk praxis är det intressant att presentera förlossningsläkares och gynekologers åsikter, baserat på data från en anonym undersökning.

Således anser 68 % av läkarna att huvudorsaken till ogynnsamma resultat i sin praktik är bristen på ett individuellt förhållningssätt till patienten och en objektiv bedömning av deras förmåga, och avsaknaden av en hög nivå av utrustning i medicinska institutioner och tillgängligheten. av moderna mediciner ges sekundär betydelse.

Som vår studie visade inträffar det största antalet negativa utfall i obstetrisk och gynekologisk praxis under perioden mellan 10 och 20 års arbete för läkare (57 % av fallen), dvs. under övergången från nivån för ytterligare yrkesverksamma till yrkesverksamma. En stor andel (32 %) av ogynnsamma resultat bland läkare med upp till 10 års arbetslivserfarenhet förklaras av kvalitativa förändringar i yrkesstatus och verksamhet. Arbetsförhållandena kompliceras av uppkomsten av extrema situationer som uppstår under tillhandahållandet av akut vård till patienter i kritiskt tillstånd, där ansvarsfulla oberoende beslut måste fattas. Har 15-20 års arbetslivserfarenhet, läkare

med tiden mognar de till statusen av en ansvarig läkare i tjänst på obstetriska och gynekologiska sjukhus, dock är inte alla läkare redo att arbeta under sådana förhållanden, särskilt läkare från den polikliniska obstetriska tjänsten, som är berövade lämplig utbildning på ett sjukhus miljö. I en extrem situation uppvisar de tröghet i tänkandet när det gäller att fatta snabba och adekvata beslut, vilket leder till diagnostiska och behandlingsfel. Mer än hälften av alla läkare (51 % i obstetriska fall och 54 % i gynekologiska fall) hade den högsta eller första kvalifikationskategorin och betydande arbetslivserfarenhet. Dessa data är ganska jämförbara med de data som hänvisas till i hans verk av Yu.D. Sergeev (1988), och bekräftar hans synpunkt att fall av otillräcklig vård är vanligare bland läkare med betydande yrkeserfarenhet.

Bland de negativa resultaten i gynekologisk praxis, enligt våra data, beror huvuddelen (71,5%) på komplikationer av abort. Dessutom har patienterna en belastad somatisk (68 % av fallen) och obstetrisk-gynekologisk (89,6 % av fallen) historia. För att minska negativa resultat i gynekologisk praxis är det därför tillrådligt att eliminera orsakerna till att aborter i vårt land utförs 3 gånger oftare än i västeuropeiska länder, snarare än att leta efter reserver för att förbättra själva operationstekniken.

När man genomförde undersökningar relaterade till korrektheten av tillhandahållandet av obstetrisk och gynekologisk vård, identifierade expertkommissionen i 80% av fallen brister i diagnostik och behandlingstaktik, inte bara på grund av objektiva diagnostiska svårigheter utan också på underskattning av patienternas svårighetsgrad. ' skick, och bristen på snabb och fullständig undersökning.

Generellt sett är de flesta bristerna i diagnostisk och terapeutisk vård förknippade med avsaknaden av ett individuellt förhållningssätt till patienten, i grund och botten råder ett genomsnittligt förhållningssätt, som i de flesta fall upphör att motivera sig självt.

Men i den överväldigande majoriteten av fallen sattes de noterade bristerna i tillhandahållandet av obstetrisk och gynekologisk vård inte i ett orsakssamband med det negativa resultatet av graviditet eller förlossning, och representerade således inte utsikter i form av rättstvister, även om de var extremt arbetskrävande och krävde mycket tid och ansträngning när de utfördes.

För närvarande förblir den ryska läkaren i en ofördelaktig rättslig ställning jämfört med patienten, på vars ansökan sju myndigheter (territoriella hälsomyndigheter, försäkringsbolag, åklagarmyndighet, domstol, rättsmedicinsk undersökningsbyrå, yrkesorganisation, oberoende medicinsk undersökning, etisk kommitté). I samband med en sådan lagstiftningsstrategi för att bedöma medicinsk personals affärsrykte är hoppet om ett uppriktigt och frivilligt erkännande av yrkesfel av läkare en chimär, som helt sammanfaller med våra uppgifter (endast 30 % av tillfrågade obstetriker-gynekologer indikerar medicinsk fel som gjorts i den medicinska (förlossnings)historiken).

Av denna anledning, i den överväldigande majoriteten av fallen, handlar "att arbeta med misstag" bland obstetriker och gynekologer till att förneka möjligheten att förhindra ett dödsfall eller att motivera det med "objektiva" faktorer. En sådan reaktion från läkare är förståelig, men den är inte konstruktiv och berövar dem möjligheten att skaffa ny kunskap från sin egen negativa erfarenhet, vilket sedan leder till upprepade upprepningar av liknande medicinska fel.

Mot bakgrund av en ökning av kraven från patienter på förlossningsläkares och gynekologers arbete (noterat av 73 % av patienterna) är endast en tredjedel av patienterna nöjda med kvaliteten på läkarnas arbete.

Den främsta orsaken till missnöje med kvaliteten på medicinska tjänster är den låga kulturen i patientvården, som nästan dubbelt så ofta identifierades av respondenterna som den professionella nivån för obstetriker och gynekologer.

Det huvudsakliga medicinska och juridiska dokumentet som garanterar skydd för läkaren i alla högre myndigheter och i domstol är en korrekt ifylld medicinsk historia (noggrann underhåll av teknisk medicinsk dokumentation, inklusive med tonvikt på egenskaperna hos diagnos, behandling och egenskaper i relationer med patienter; förekomsten av registrerat skriftligt informerat frivilligt samtycke eller vägran att ingripa i medicinska dokument, särskilt hos patienter med stor sannolikhet att göra anspråk (hos patienter med flera bakgrunder eller samtidiga sjukdomar); noggrann utveckling och genomförande av ett avtal om tillhandahållande av betald medicinsk tjänster och ett informerat block som beskriver typiska och troliga negativa utfall av denna typ av medicinsk vård).

Nivån på juridisk läskunnighet hos obstetriker-gynekologer ser helt enkelt katastrofal ut: endast 40% av dem känner till de reglerande dokumenten som reglerar deras yrkesverksamhet, och endast fyra läkare har genomfört medicinsk-juridiska utbildningskurser för läkare.

Denna situation används av ett antal patienter och deras advokater som ett utmärkt tillfälle att tjäna pengar på läkarnas låga juridiska läskunnighet, och följaktligen deras juridiska försvarslöshet.

Dessutom visade vår anonyma undersökning av patienter att mer än hälften av de tillfrågade patienterna (63 %) känner till sina rättigheter, varav en tredjedel (24 %)

Litteratur

1. Akopov V.I., Bova A.A. Rättslig grund för en läkares verksamhet. - Expertbyrå. - M., 1997. - s. 102-164.

2. DiMatteo M.R., Dante DiNicolu D.//Med. Vård. -1991. -Vol. 19, N 8. - sid. 829-842.

3. Sergeev Yu.D. Läkarkåren: juridiska grunder. - Kiev: VSh Publishing House, 1988.-206 sid.

4. Mödradödlighet och sätt att minska den: Material från den 2:a nationalförsamlingen "Skydd av befolkningens reproduktiva hälsa" - M., 2000.-s.45-47

5. Abramova G.A., Yudchits Yu.A. Psykologi i medicin: Lärobok. -M.: Publishing House LPA Department-M, 1998. - 272 sid.

A.A. Khalikov PÅ FRÅGAN OM NÖDVÄNDIGHETEN AV ATT TÄNDA TANATOGENES I TERMOMETRI EFTER MÖDDEN

Institutionen för rättsmedicin (avdelningschef - Prof. V.I. Viter)

Izhevsk State Medical Academy

Artikeln presenterar resultaten av en originalstudie av obduktionskylning utifrån perspektivet att ta hänsyn till varianter av thanatogenes - kroppens chockreaktion före döden. Värdena på termiska konstanter för det exponentiella kylningssteget för olika diagnostiska zoner beaktas.

Nyckelord: termometri, chock, thanatogenesis, obduktionskylning.

OM NÖDVÄNDIGHET AV TANATOGENES-ÖVERSIKT I POSTMORTEM TERMOMETRI

Det presenteras resultaten av den ursprungliga undersökningen av postmortem kylning med hänsyn till olika änatogenesvarianter, i synnerhet chockreaktion av organismer, som föregår döden. Exponentiella konstanter för olika diagnostiska regioner beaktas.

Nyckelord: termometri, chock, thanatogenesis, postmortem kylning.

Genom att fastställa dödens varaktighet genom bestämningsgrad, försökte många forskare flytta

varken svårighetsgraden av dödliga förändringar har förlorat sin ty från den subjektiva bedömningen av resultaten av att studera kadaveriska

betydelser fram till nu. För att öka noggrannheten i förändringar av objektiva metoder för sin studie. På

lär sig om sina rättigheter från tv-program, 18 % läser relevant litteratur och 21 % av patienterna har redan personlig erfarenhet av att försvara sina rättigheter, vilket tyder på patienters höga juridiska kunskaper.

Patienter föredrar i de flesta fall att först och främst kontakta läkaren som behandlade dem och kräver att defekterna i den tidigare behandlingen elimineras. Endast en liten del av patienterna (10 %) är redo att gå till domstol och kräva civilrättsligt eller straffrättsligt ansvar av läkaren (16 %). Ett betydande antal patienter är dock redo att vända sig till administrationen av denna medicinska institution för att kompensera för moralisk och materiell skada (37% av fallen).

Detta faktum gör att vi kan dra slutsatsen att ytterligare informationsbildning av patienter inom området för att skydda deras rättigheter, som både press och TV syftar till, inom en snar framtid kan leda till ett ännu större antal konfliktsituationer mellan läkare och patienter.

Vår analys av regulatoriska dokument som reglerar förlossningsläkares och gynekologers yrkesverksamhet gör att vi tydligt kan se att de alla är inriktade främst på att skydda konsumenternas intressen. Därför kan endast strikt iakttagande av en obstetriker-gynekolog av alla krav för sin yrkesverksamhet, baserat på kunskap om de juridiska dokument som reglerar det, säkerställa skydd mot ogrundade påståenden från patienter.

Analys av orsaker till och fel i behandlingsåtgärder som ledde till uppdragsrättsmedicinska undersökningar inom obstetrik och gynekologi 2003

bibliografisk beskrivning:
Analys av orsakerna och felen i behandlingsåtgärder som ledde till beställning av rättsmedicinska undersökningar inom obstetrik och gynekologi för 2003 / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Utvalda frågor om rättsmedicinsk undersökning. - Khabarovsk, 2005. - Nr 7. — S. 34-39.

html kod:
/ Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Utvalda frågor om rättsmedicinsk undersökning. - Khabarovsk, 2005. - Nr 7. — S. 34-39.

bädda in kod för forum:
Analys av orsakerna och felen i behandlingsåtgärder som ledde till beställning av rättsmedicinska undersökningar inom obstetrik och gynekologi för 2003 / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Utvalda frågor om rättsmedicinsk undersökning. - Khabarovsk, 2005. - Nr 7. — S. 34-39.

wiki:
/ Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Utvalda frågor om rättsmedicinsk undersökning. - Khabarovsk, 2005. - Nr 7. — S. 34-39.

Under 2003 genomförde den regionala byrån för rättsmedicinska undersökningar 25 kommissionsundersökningar, med en förlossningsläkare-gynekolog som expert.

Från Khabarovsk - 20 undersökningar
Från distrikten i Khabarovsk-territoriet - 4
Från andra regioner - 1

De viktigaste frågorna från åklagarmyndigheten och polisen i nästan alla fall var följande:

Fanns det några överträdelser i tillhandahållandet av medicinsk vård till patienten?
Huruvida det förekommit brott mot gällande anvisningar och föreskrifter vid tillhandahållande av sjukvård.
Diagnostiserades sjukdomen korrekt och i rätt tid?
Medicinering och annan behandling utfördes korrekt och i enlighet med den fastställda diagnosen.
Vad är dödsorsaken, finns det ett direkt orsakssamband mellan utfallet av sjukdomen och läkarens och medicinsk personals agerande? personal, utförandet av deras yrkesverksamhet.

Samtidigt hade experterna medicinska historik, individuella journaler över gravida kvinnor, födelsehistorier och polikliniska journaler över patienter till sitt förfogande.

Efter undersökningar identifierades i vissa fall brister i behandlingen av drabbade och organisationsfel. Jag märkte att ett antal medicinska dokument sköttes vårdslöst och att vissa poster var oläsliga.

Det största antalet under 2003 (12) utfördes avseende komplikationer som uppstod till följd av parenteral administrering av en 5 % glukoslösning i ett antal medicinska institutioner i Khabarovsk. Alla fall, med undantag för ett, gav ett gynnsamt resultat för patienterna. Samtidigt upptäcktes en del organisatoriska fel. Efter att ha fått ett akutmeddelande förstörde de äldre sjuksköterskorna i de flesta fall lösningarna från den här serien och lämnade en liten mängd kvar för undersökning. Brott mot den sanitära och epidemiologiska regimen identifierades, lagring av lösningar på golvet, utan pallar, inte långt från ingången. Inga defekter eller störningar identifierades beträffande behandling, diagnos, behandling.

Av särskilt intresse är den undersökning som skickats från område A. I ärendet väcktes, förutom de frågor som ställdes om kvaliteten på behandlingen, frågor om ersättning för materiell och moralisk skada. Experterna ställdes frågor om orsakerna till traumatiska skador på bäckenlederna, som enligt målsäganden uppstod på grund av oprofessionellt agerande från de läkare som förlöst barnet. Vid undersökningen bestämde sig experter för att ta ställning till om patienten verkligen hade en bristning av blygds- och sacroiliacaleden.

Utifrån en grundlig analys, inlämnade dokument, röntgenstudier, litteratur i denna fråga kom kommissionen fram till att kvinnan inte hade en bristning av symphysis pubis (det vill säga att det inte var någon skada alls), men symfysiolys som utvecklats som ett resultat av fysiologiska processer och den åtföljande inflammatoriska processen i blygdsymfysen (symfysit) och sacroiliacaleden (sacroiliit). Kommissionen fann också att det inte fanns något samband mellan läkarens handlingar (tryck på magen med händerna).

Ändå identifierade experterna brister i hanteringen av förlossningen: graden av perinatal risk noterades inte, tillståndet hos symphysis pubis före födseln (divergens av blygdbenen under graviditeten) noterades inte i den kliniska diagnosen och diagnosen: Diastas av rectus abdominis muskler gjordes inte. Det fanns diskrepanser när det gällde att fastställa tidpunkten för graviditet och fostervikt. Kommissionen noterade att när man gav medicinsk vård i det andra skedet av förlossningen användes tekniker som inte reglerades av order från Ryska federationens hälsoministerium; frågan om ett planerat kejsarsnitt togs inte upp (med hänsyn till kursen graviditet, fostrets tillstånd och andra uppgifter).

Av särskilt intresse är undersökningen av utvecklingen av svåra purulenta-septiska komplikationer, vilket ledde till utvecklingen av svåra iatrogena komplikationer och försämring av funktionshindergruppen (enligt förundersökningen). Baserat på studien av medicinska dokument kom expertkommissionen till slutsatsen att patientens kliniska diagnos av "snabbväxande myom" var utom tvivel; patienten behövde specialiserad gynekologisk medicinsk vård. assistans (kirurgisk behandling). Samtidigt anser kommissionen att patientens allvarliga patologi i vänster nedre extremitet (osteogent sarkom i vänster lår) kan maskera de kliniska manifestationerna av andra sjukdomar eller patologiska tillstånd eller komplikationer. Kommissionen anser att det här kliniska fallet är ovanligt och kräver att det behövs en medicinsk konsultation (bestående av gynekologer, traumatologer, kirurger, farmakologer och administrationen av den medicinska institutionen) för att utveckla ett samförstånd om planen för att hantera patienten, vilket bör vara återspeglas i sjukdomshistorien. Vid planering av kirurgisk behandling av patienten gjordes inte en fullständig speciell gynekologisk undersökning (kolposkopi, RDV, följt av histologisk undersökning av skrapningar, inga utstryk för cytologi). Kommissionen framhåller att den behandlande läkaren vid varje institution ansvarar för att utföra undersökningar och behandla patienten. Planering av omfattningen av kirurgisk behandling bestäms av den behandlande läkaren tillsammans med huvudet. avdelning eller avdelningsanställd ansvarig för arbetet på avdelningen.

Utredningen menar att temperaturreaktionen som uppstod under den postoperativa perioden, frånvaron av förändringar vid vaginal undersökning, skulle kunna leda till tanken att patientens temperatur under den postoperativa perioden var kopplad till patientens sjukdom i vänster lår.

Utredningen anser utifrån de handlingar som lämnats in för undersökning att diagnosen som ställdes efter undersökning av en kirurg och en infektionsspecialist: bukhinneinflammation med symtom på allvarlig förgiftning krävde akut kirurgisk behandling. Suturering av defekten i sigmoid tjocktarmen med purulent peritonit är ett obligatoriskt stadium av kirurgiskt ingrepp.

Utredningen menar också att postoperativa komplikationer främst beror på patientens svåra onkologiska sjukdom (höftsarkom), åtföljd av immunbrist, vilket var en gynnsam bakgrund för utvecklingen av den inflammatoriska processen i bäckenet. Kommissionen anser att det inte finns något direkt orsakssamband mellan den ofullständiga omfattningen av diagnostiska åtgärder före elektiv kirurgi, den valda operationsvolymen å ena sidan och utvecklingen av postoperativa komplikationer å andra sidan.

Ur rättsmedicinsk synvinkel omfattas inte komplikationer av operationer eller komplexa diagnostiska metoder som används i avsaknad av defekter i deras genomförande på grund av andra orsaker (allvarligheten av patientens tillstånd, oförutsedda drag i patientens reaktion etc.) rättsmedicinska svårighetsgraden av skada på patientens hälsa.

Nästa undersökning handlar om döden i postpartumperioden. Utifrån de inlämnade medicinska dokumenten identifierade kommissionen fel och utelämnanden av både behandlings- och organisationsplaner.

Vid mödravårdsklinikens skede följdes inte algoritmen för att undersöka och övervaka den gravida kvinnan, inga åtgärder vidtogs för att förebygga och behandla gestos och det fanns ingen kontinuitet mellan mödravårdskliniken och sjukhusen. På förlossningsavdelningen bedömdes inte patienten för svårighetsgraden av gestos och blod- och urinprov gjordes inte för akuta indikationer. När illaluktande grönt fostervatten töms, ställs ingen diagnos av chorioamnionit, antibakteriell terapi ordineras inte och kronisk DIC behandlas inte. När massiva blödningar efter förlossningen (mer än 4 500) utvecklades, transfunderades inget blod eller blodprodukter. Kirurgisk behandling förlängdes i en timme och utfördes på en plågsam patient. Kommissionen erkände att den födande kvinnan, mot bakgrund av förlängd gestos, kroniskt spritt intravaskulärt koagulationssyndrom, som inte behandlades i alla stadier av graviditeten och medicinsk vård under förlossningen, upplevde massiva oberörda blödningar efter förlossningen (mer än 4 500), vilket ledde till till utvecklingen av steg 3 hemorragisk chock - den omedelbara dödsorsaken. En analys av medicinska dokument, samt en ny undersökning av patohistologiskt material från de inre organen i ett lik visar att en födande kvinna, som led av långvarig och obehandlad gestos och intrauterin infektion, födde med svåra komplikationer - infektion av moderkakan, fostervattnet och själva fostret, vilket ledde till dess bakteriedöd såväl som utvecklingen av nekrotisk purulent endometrit och postpartum sepsis, vars morfologiska tecken var: fokal interstitiell myokardit, akut reaktiv hepatit (med akut fet hepatos) , septisk hyperplasi av mjältmassan, nekronefros, nekros av binjuren. Expertkommissionen anser att det finns ett direkt orsakssamband mellan kvaliteten på sjukvården för graviditet med brott mot observations- och behandlingsalgoritmen i alla skeden av dess förlopp och under förlossningen, å ena sidan, och en ogynnsam ( dödligt för modern och fostret). Rättsmedicinsk sakkunnigkommission anser det lämpligt att påtala organisatoriska och taktiska brister som chefen för avdelningen för hantering av förlossning begått (underlåtenhet att följa instruktioner och arbetsuppgifter), samt bristande kontroll från förvaltningens sida över bl.a. arbete på förlossningsavdelningen och blodtransfusionsstationen. Avdelningen är inte försedd med modern infusionsutrustning, det finns ingen kontroll över reserverna av blod och dess komponenter, samt listor över reservdonatorer.

Ärenden om komplikationer som uppstått under pre- och postpartumperioden, kirurgiska och andra medicinska åtgärder, våldtäkt och behandling av inflammatoriska sjukdomar överlämnades för sakkunnig behandling. En analys av handlingar och fynd av uppdragsrättsmedicinska undersökningar visar att tillhandahållandet av sjukvård i de flesta fall överensstämmer med den moderna nivån och att utfallet av sjukdomar inte står i ett direkt orsakssamband med denna vård. Men i ett antal fall förekom brister i behandling och organisatoriska åtgärder och utgången stod i ett direkt orsakssamband med detta. Det vanligaste skälet till att inleda ärenden och inspektioner som gjordes av åklagarmyndigheten och polisen var klagomål från anhöriga och brottsoffer själva om sjukvårdspersonalens agerande och deontologiska aspekter var en frekvent anledning till detta.

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI, 2007, nr 5
V. E. RADZINSKY, I. N. KOSTIN

SAFE MISTRY
Institutionen för obstetrik och gynekologi med en kurs i perinatologi (chef - Prof. V. E. Radzinsky) Peoples' Friendship University of Russia, Committee on the Quality of Medical Care of the Russian
Föreningen för obstetriker och gynekologer, Moskva

”Säker obstetrik” är ett begrepp som naturligt ersätter uttrycket säkert moderskap. Om världssamfundet under den sista tredjedelen av förra seklet gjorde ansträngningar för att förena humanitära organisationer, sociologer, utbildare och läkare i kampen för en kvinnas rätt att inte dö av skäl som rör graviditet och förlossning, så redan 1995 på World Kongressen om mödradödlighet fanns inte en enda officiell representant för FN, WHO, UNICEF eller andra internationella organisationer. Det finns åtminstone två anledningar till detta. Det visade sig att för att överföra så kallade hemförlossningar till sjukhusfödslar krävs enorma ekonomiska kostnader (upp till 72 biljoner amerikanska dollar). Dessutom, i slutet av 1900-talet blev det uppenbart att WHO-programmet (1970) för att minska mödradödligheten med två gånger inte bara inte implementerades, utan 2000 hade situationen till och med förvärrats: istället för att 500 tusen kvinnor dör årligen på grund av graviditet och förlossning fanns det 590 000. Det finns många anledningar till detta, särskilt prioriteringen av familjeplanering visade sig vara orealiserad. Det främsta skälet är dock en förändrad attityd till familjeproblemet - det har ställts under de nationella förvaltningarnas jurisdiktion. Konsekvenserna av detta var inte långsamma att märka: det fanns betydligt färre programrapporter om problemen med mödradödlighet vid de senaste FIGO-kongresserna (2003, 2006), och det fanns praktiskt taget ingen enhetlig tvärvetenskaplig strategi alls.
Bestämningen av mödradödlighet genom genomsnittlig årlig inkomst per capita (API) har länge bevisats. Således, i Uganda är MDI 100 USD, mödradödligheten är 1100 per

100 000 levande födda; i Egypten är SOP $400, mödradödligheten är 100. Det naturliga sättet att minska mödradödligheten är alltså att öka statens välfärd. Detta gäller även länder där det inte finns något statligt system för skydd av moderskap och barndom.
Statistik visar att mer än en halv miljon kvinnor runt om i världen dör varje år utan att fylla den funktion som naturen avsett – reproduktion. Det bör noteras att vart tionde fall av mödradödlighet i en eller annan grad är en följd av medicinska fel. Det är medicinska misstag (verkliga eller inbillade) som blir en verklig fara för en läkare, som inte bara utsätts för rättsliga åtal och sanktioner från försäkringsbolag utan också för "påtryckningar" från samhället.
Generellt sett har antalet stämningar mot läkare ökat mer än 5 gånger under de senaste 4 åren. I detta avseende är två fakta intressanta. För det första fanns det inga motkrav från förlossningsläkare-gynekologer mot målsäganden överhuvudtaget. Den andra - i en anonym undersökning av gynekologer i Moskva-regionen (A.L. Gridchik, 2000) på frågan: hur ofta var du en direkt eller indirekt boven i mödradödligheten, svarade läkarna väldigt olika beroende på deras arbetserfarenhet. 15 % av läkarna med upp till 15 års erfarenhet, 43 % med 16-25 % års erfarenhet och 50 % med mer än 25 års erfarenhet ansåg sig vara skyldiga.
Det är känt att det finns olika typer av medicinska fel. För det första handlar det om grova brott mot allmänt erkända normer, regler, protokoll pga

låg yrkeskunskap hos medicinsk personal. För det andra ”strikt” efterlevnad av samma allmänt accepterade normer, regler, protokoll etc. Situationen är paradoxal.
Liksom all vetenskap är obstetrik en dynamiskt utvecklande disciplin som ständigt absorberar alla de senaste landvinningarna inom medicinsk vetenskap och praktik. Detta är typiskt för alla vetenskapliga områden, men man måste komma ihåg att graviditet och förlossning är en fysiologisk process och inte en uppsättning diagnoser. Därför bör varje ingripande på detta område endast göras som en sista utväg. Men under de senaste decennierna har det skett en stor informationsboom, vilket manifesteras av uppkomsten av motsägelsefulla teorier, idéer och förslag för hantering av graviditet och förlossning. Under dessa förhållanden är det svårt, och ibland omöjligt, för praktiska läkare att förstå ändamålsenligheten och fördelarna med vissa bestämmelser eller tvärtom risken för andras mor och foster: vad är effektiviteten hos vissa metoder för att hantera graviditet och förlossning, vilken grad av aggressivitet mot mamman och fostret, hur de påverkar barnets hälsa i framtiden.
I det nuvarande utvecklingsstadiet av obstetrik finns det ett antal felaktiga, vetenskapligt ogrundade idéer och tillvägagångssätt, vars konsekvenser i de flesta fall kan karakteriseras som manifestationer av "obstetrisk aggression". Det senare blir ibland "normen" för graviditet och förlossning, tyvärr inte alltid med ett gynnsamt resultat. Som ett exempel skulle jag vilja nämna data från Nederländerna: frekvensen av användning av oxytocin under förlossningen av läkare är 5 gånger högre än när förlossningen sköts av vårdpersonal, och frekvensen av kejsarsnitt är 3 gånger högre på medicinska sjukhus .
I Ryssland, mot bakgrund av det mest akuta problemet med befolkningsreproduktion, dog 2005 mer än 400 kvinnor av orsaker relaterade till graviditet och förlossning. Dynamiken i mödradödligheten i Ryska federationen under det senaste decenniet inspirerar till försiktig optimism. När det gäller strukturen av orsakerna till mödradödlighet, motsvarar den helt den globala, som är 95% "tillhandahållen" av länderna i Afrika och Asien (blödningar, aborter - 70%, sepsis, gestos).
Orsakerna till sådana ogynnsamma utfall av graviditet och förlossning för modern och fostret är till stor del den så kallade obstetriska aggressionen.
Obstetrisk aggression är iatrogena, vetenskapligt ogrundade handlingar, som antas syfta till nytta, men som ett resultat bara skadar modern och fostret. Detta leder till en ökning av komplikationer vid graviditet och förlossning, en ökning av perinatal dödlighet, spädbarns- och mödrasjuklighet och mortalitet. I detta avseende uppstår en naturlig fråga om den så kallade säker obstetrik.
Säker obstetrik är en uppsättning vetenskapligt bevisade tillvägagångssätt baserade på prestationer av modern vetenskap och praktik.

Det övergripande målet för säker obstetrik är i första hand att minska mödra- och perinatal sjuklighet och mortalitet. Denna bestämmelse är dock för närvarande otillräcklig.
Under de senaste decennierna har revolutionära förändringar skett inom alla livets sfärer i vårt samhälle. Moderna socioekonomiska förhållanden ställer nya krav på vårdens organisation. Samtidigt blir en sådan indikator som kvaliteten på de tillhandahållna tjänsterna en av de viktigaste faktorerna som bestämmer verksamheten vid en sjukvårdsinstitution.
Bildandet och utvecklingen av sjukförsäkringssystemet och marknadsrelationerna förändrade också patienters sociala beteende och bidrog till upprättandet av social kontroll över kvaliteten på medicinska tjänster.
Därför är det viktigaste inslaget i modern hälso- och sjukvård stärkandet av trender i den juridiska regleringen av medicinsk verksamhet. En av inriktningarna för rättsreformen inom hälso- och sjukvården bör vara fastställandet av ansvarsåtgärder för bristande efterlevnad eller formellt genomförande av lagstiftning för alla hälso- och sjukvårdsmyndigheter som är involverade i att säkerställa medborgarnas konstitutionella rätt att få lämplig medicinsk vård, och i förhållande till en medborgare. läkare - säkerställa sina konstitutionella rättigheter och yrkesverksamhet, inklusive ansvarsförsäkring.
Risken för negativa utfall av graviditet och förlossning eller utveckling av juridiska konflikter följer med de "intresserade parterna" - läkaren och patienten - från de första dagarna av graviditeten och sträcker sig ibland till förberedelserna före befruktningen.
Diskret "aggression" börjar ofta med det allra första uppträdandet av en gravid kvinna på mödravårdskliniken. Det gäller onödig, ibland dyr, forskning och analys samt behandling. Receptet av ett standardkomplex av läkemedel (vitamin- och mineralkomplex, kosttillskott etc.) ersätter ofta patogenetiskt baserad terapi. Till exempel, vid hot om tidig avbrytning av graviditeten, i alla fall, utan lämplig undersökning, ordineras progesteronläkemedel, ginipral och andra, vilket kostar över en halv miljard rubel.
Separat bör det sägas om slidans biotop - det mest oskyddade området av reproduktionssystemet från medicinska åtgärder. Det har blivit vanlig praxis för läkare att identifiera förekomsten av någon typ av infektion i vaginalt innehåll, samtidigt som de förskriver otillräcklig behandling (desinfektionsmedel, kraftfulla antibiotika utan att bestämma känsligheten för dem, etc.). Inte mindre ett misstag är önskan att återställa vaginal eubios. Som bekant avskyr "naturen ett vakuum", därför, efter antibakteriell terapi, befolkas den mikrobiologiska nischen snabbt av samma mikroorganismer som i bästa fall var målet för behandlingen (stafylokocker, streptokocker,

^ OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI, 2007, nr 5

kocker, Escherichia coli, svampar, etc.), men med en annan antibakteriell resistens.
Högkvalitativ PCR ger mycket felaktig information, vilket tvingar läkaren att fatta vissa "aggressiva" beslut. Därför utförs denna forskning i USA 6 gånger mindre ofta än i Ryska federationen, av anledningen att den är "för dyr och alltför informativ." För att bli av med önskan att "behandla tester", sedan 2007 i USA, var det förbjudet att göra bakterioskopiska undersökningar av gravida kvinnor utan klagomål.
Studien av utvecklingen av sammansättningen av biotopen i könsorganen under de senaste decennierna ger följande resultat: i varannan frisk kvinna i reproduktiv ålder kan gardnerella och candida identifieras i vaginalt innehåll, i var fjärde - E. coli, i var femte - mykoplasma. Om CFU för dessa patogener inte överstiger 105 och CFU för laktobaciller är mer än 107 och det inte finns några kliniska manifestationer av inflammation, anses kvinnan vara frisk och behöver ingen behandling. Högkvalitativ PCR ger inte denna viktiga information. Det är endast informativt när man upptäcker mikroorganismer som praktiskt taget borde vara frånvarande i slidan (treponema pallidum, gonokocker, klamydia, trichomonas, etc.).
En annan manifestation av så kallad obstetrisk aggression på mödravårdskliniker är den orimligt utbredda användningen av ytterligare forskningsmetoder. Vi pratar om många ultraljudsundersökningar, CTG i närvaro av en fysiologisk graviditet. Således bör prenatala diagnostiska metoder användas inte för att hitta något, utan för att bekräfta de antaganden som har uppstått om risken att utveckla perinatal patologi.
Vad är vägen ut ur denna situation? Riskstrategi - identifiera grupper av kvinnor vars graviditet och förlossning kan kompliceras av störningar av fostrets vitala funktioner, obstetrisk eller extragenital patologi. Dessa risker måste bedömas i termer av betydelse inte bara under hela graviditeten, utan, mycket viktigt, under förlossningen ("intrapartum gain"). Många förlossningar som haft ogynnsamma utfall för både modern och fostret är baserade på underskattning eller okunskap om riskfaktorer inom förlossningen (patologisk preliminär period, mekoniumvätska, förlossningsanomalier etc.).
Taktiken för att hantera gravida kvinnor i slutet av graviditetens tredje trimester kräver också revision: orimlig sjukhusvistelse på ibland extremt överbelastade avdelningar för patologi hos gravida kvinnor. Särskilt gäller detta vattusot under graviditeten. Enligt moderna koncept fluktuerar normal viktökning hos gravida kvinnor i ett ganska brett intervall (från 5 till 18 kg) och är omvänt proportionell mot den ursprungliga kroppsvikten.
Majoriteten (80 %) av gravida kvinnor i behov av behandling kan framgångsrikt använda tjänsterna på ett dag sjukhus, spara material och

ekonomiska resurser för förlossningssjukhuset, och utan att skilja kvinnan från hennes familj.
En gravid kvinna inlagd på graviditetspatologiska avdelningar utan övertygande skäl i slutet av graviditeten har en väg - till förlossningsavdelningen. Man tror att i denna gravida kvinna, med hjälp av olika metoder, först och främst bör livmoderhalsen förberedas. Detta följs av amniotomi och förlossningsinduktion. Det bör noteras att amniotomi på avdelningen för patologi hos gravida kvinnor utförs hos mer än hälften av patienterna och är inte alltid motiverad. Detta inkluderar amniotomi när livmoderhalsen inte är tillräckligt mogen, under trycket av en diagnos (i bästa fall - gestos, tveksam postmognad, placentainsufficiens med en fostervikt på 3 kg eller mer, etc.). Det bör betonas att amniotomi för en "omogen" livmoderhals avsevärt ökar förekomsten av komplikationer vid förlossning och kejsarsnitt. Expertuppskattningar visar att vart fjärde kejsarsnitt är resultatet av obstetrisk aggression.
Införandet av delar av nya perinatala teknologier får ingen korrekt förståelse: ett överskott av steriliseringsåtgärder (rakning, användning av desinfektionsmedel hos praktiskt taget friska gravida kvinnor) lämnar inte en chans för någon biotop (pubic, perineal, vaginal) att utföra sin skyddsfunktioner under förlossningen och efter förlossningen.
Det är omöjligt att bortse från den förment lösta, men samtidigt eviga frågan – hur länge i genomsnitt förlossningen ska pågå. Detta är en strategisk fråga, och därför innebär felaktiga svar på den en kedja av felaktiga handlingar.
Enligt litteraturen var förlossningens varaktighet för första och fleråriga kvinnor i slutet av 1800-talet i genomsnitt 20 respektive 12 timmar och i slutet av 1900-talet - 13 och 7 timmar. Analysera tidsparametrarna för detta värde, kan vi anta att i genomsnitt varje decennium minskade förlossningens varaktighet hos premipariska kvinnor med nästan 1 timme, hos fleråriga kvinnor - med 40 minuter. Vad har förändrats under den här tiden? Genetiskt bestämd, flera hundra år gammal fysiologisk förlossningsprocess? Knappast. Antropometriska indikatorer på kvinnokroppen, särskilt födelsekanalen? Nej. En naturlig process för utveckling av vetenskapligt tänkande? Utan tvekan! Naturligtvis har de flesta prestationer inom obstetrisk vetenskap och praktik ett ädelt mål - att minska perinatal dödlighet, mödrasjuklighet och dödlighet. Men en analys av obstetrikens nuvarande tillstånd visar att vi ofta kör oss in i en återvändsgränd. Varför är världsgenomsnittet för förlossningens varaktighet utgångspunkten för att fatta, oftast förhastade och i de flesta fall, felaktiga beslut hos en viss gravid kvinna (frekvensen av användning av uterotoniska läkemedel i världen når 60%, och detta är bara uppgifterna som beaktas). Tid, och inte dynamiken i förlossningsprocessen, blev kriteriet för det korrekta förloppet av förlossningen. Genomförda studier visar att kvinnor som börjar värka på en förlossningsanstalt

^ OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI, 2007, nr 5

nii har en kortare varaktighet av förlossningen jämfört med de som infinner sig i mitten av det första skedet av förlossningen. Det bör noteras att i den första gruppen av födande kvinnor registreras svårare förlossningar, kännetecknade av ett stort antal olika ingrepp och en högre frekvens av kejsarsnitt. Ingen känner till de verkliga siffrorna för användningen av förbjudna förmåner under förlossningen (Kristellers metod, etc.).
En bedömning av den obstetriska situationen med hjälp av Kristeller-manualen beskrevs av E. Bumm 1917. E. Bumm betonade att denna metod är den mest aggressiva och farliga interventionen vid förlossning.
För närvarande, på förslag av den franska föreningen för obstetriker och gynekologer, överväger Europeiska unionen frågan om att beröva en läkare rätten att utöva obstetrik i alla länder i samhället om han deklarerar användningen av Christeller-förmånen. Detta initiativ, som presenterades vid den senaste världskongressen för obstetriker och gynekologer (FIGO, 2006), välkomnades varmt av delegaterna.
En retrospektiv analys av förlossningar som resulterade i skador på nyfödda, deras återupplivning, inklusive mekanisk ventilation, avslöjade huvudfelet: användningen av Kristellermetoden istället för kirurgisk förlossning som inte genomfördes i tid.
Frågor om att ge obstetrisk vård med hjälp av episiotomi kräver strikta restriktiva ramar. Önskan att minska snittets längd leder till det raka motsatta resultatet: upp till 80% av så kallade små episiotomier förvandlas till banala perineala tårar. Istället för att sy ett skärsår måste du därför sy en rivsår. Som ett resultat uppstår inkompetens hos bäckenbottenmusklerna hos unga kvinnor. Det har fastställts att episiotomi under fosterhypoxi inte är en radikal metod för att påskynda förlossningen, och om huvudet är högt är denna operation inte vettig alls. Därför är det växande antalet fall av bäckenbottenmuskelsvikt en konsekvens inte bara av dålig restaurering av perineum, utan också av den så kallade sparsamma och ofta onödiga dissektionen.
Som ni vet är den främsta orsaken till mödradödlighet i Ryssland, såväl som i världen, obstetrisk blödning. Det pågår fortfarande diskussioner om kvantiteten och kvaliteten på infusionsbehandling vid återfyllnad av blodförlust inom obstetrik. Gamla synpunkter i denna fråga bedöms nu kritiskt. Nu råder det ingen tvekan om att prioriteringen av infusionsterapi är den högkvalitativa sammansättningen av transfunderade lösningar. Detta gäller särskilt för infusionsterapi hos kvinnor med gestos, där överhydrering kan leda till svåra konsekvenser. Och vägran från sådana "aggressiva" infusionsmedier som gelatinol, hemodez, reopolyglucin, etc. minskar avsevärt förekomsten av spritt intravaskulärt koagulationssyndrom. Hydroxietylstärkelse, 0,9 % natriumkloridlösning, frusen plasma bör vara det huvudsakliga infusionsmediet.

Men detta är bara en del av problemet med att framgångsrikt behandla obstetrisk blödning. Huvudpunkterna bör inkludera en korrekt bedömning av de kvantitativa (volym) och kvalitativa (störningar av koagulationssystemet) komponenter av blodförlust, snabb och adekvat infusions-transfusionsterapi, snabb och adekvat kirurgisk behandling (organbevarande taktik) och konstant instrumentell behandling. och laboratorieövervakning av vitala funktioner och homeostas.
De främsta orsakerna till dödlighet i massiva obstetriska blödningar är brott mot ovanstående punkter (försenad otillräcklig hemostas, felaktig infusionsterapitaktik, brott mot fasningen av vården).
Märkligt nog kan även en sådan trivial sak som att bedöma volymen av blodförlust spela en avgörande roll för resultatet av behandlingen av själva blödningen. Tyvärr är bedömningen av blodförlust nästan alltid subjektiv.
Snabb behandling av hypoton blödning med alla nödvändiga komponenter gör att du framgångsrikt kan hantera situationen redan i det konservativa skedet av obstetrisk vård. En förutsättning är snabb diagnos av blödning. Många rättsfall som väckts angående mödradöd hänför sig till denna punkt. Sedan är en grundlig bedömning av volymen av blodförlust och beräkning av infusions-transfusionsterapiprogrammet (beroende på kvinnans kroppsvikt) och dess korrigering under behandlingen nödvändig. Av stor betydelse är multikomponentbehandling, som involverar invasiv intervention (manuell undersökning av livmoderns väggar eller bimanuell kompression - glömda metoder för Snegirev och Sokolov), användning av ett system för intravenös administrering av lösningar, införande av uterotonik, övervakning av hemodynamisk och hemostasiologiska parametrar och, viktigare, konstant bedömning av blodförlust (under behandling).
Nyligen har en intrauterin hemostatisk ballong använts i stor utsträckning för att stoppa hypotona blödningar. Denna metod kan inte kallas ny, eftersom det första omnämnandet av användningen av denna typ av medel går tillbaka till mitten av 1800-talet (1855). Men användningen av moderna material och lösningar har gjort det möjligt att återigen vända sig till denna metod. Dess effektivitet är 82%.
Nästa faktor som ofta leder till dystra födelseresultat är beslutet att byta från det konservativa till det kirurgiska stadiet för behandling av obstetrisk blödning. I större utsträckning handlar det om läkarens psykologi: på något sätt fördröja laparotomi och avlägsnande av livmodern. När 3 067 livmodern togs bort omedelbart under förlossningen i Ryska federationen 2001 översteg antalet stämningar i landet angående berövande av reproduktionsorganet det för fall av mödradödlighet. Det borde inte vara så här. Vilka alternativ finns det för att stoppa blödningar under operationen?

^ OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI, 2007, nr 5

Sekvensen av åtgärder är som följer:
- injektion av prostenon i livmodermuskeln;
- ischemi i livmodern genom att applicera klämmor och ligaturer på kärlknippena;
- applicering av hemostatiska kompressionssuturer B-Lynch och Pereira;
- ligering av iliacartärerna;
- angiografisk embolisering;
- och först därefter amputation eller exstirpation av livmodern.
Taktiken för att behandla obstetrisk blödning bör alltid baseras på principen om organbevarande. Det är onaturligt om en kvinna som är inlagd på förlossningssjukhus skrivs ut utan reproduktionsorgan. Naturligtvis finns det undantag från regeln, men idag råder det ingen tvekan om att organbevarande taktik bör bli en prioritet vid behandling av obstetrisk blödning.
En annan dödsorsak i Ryska federationen är abort, eller snarare dess komplikationer. Trots nedgången i det absoluta antalet aborter under det senaste decenniet upptar de en andra plats i strukturen för orsaker till mödradödlighet i Ryssland. Det finns skäl till detta. Tyvärr, under påverkan av socioekonomiska faktorer, förblir abort i Ryska federationen den huvudsakliga preventivmetoden (frekvensen av användning av mycket effektiva preventivmetoder i Ryska federationen är 3 gånger lägre än i ekonomiskt utvecklade länder; dessutom , fler aborter utförs i Ryssland än i europeiska länder).
För att illustrera komplexiteten i förhållandet mellan lagstiftningsbeslut och samhällets reaktion vill jag ge ett exempel på ett ogenomtänkt beslut om att avskaffa ett större antal (9 av 13) sociala indikationer för sen graviditetsavbrott, efter som antalet kriminella aborter ökade med 30% (!), och alla slutade inte bra. Att förbjuda aborter utan att erbjuda något i gengäld är meningslöst, en omfattande lösning på problemet är nödvändig.
Hittills är obstetrikens mysterium gestos. Modern vetenskaplig forskning har till synes närmat sig den sista barriären i den patogena kedjan av denna graviditetskomplikation - genetik, men det finns fortfarande ingen fullständig bild av utvecklingen av havandeskapsförgiftning. Priset för okunskap är livet för tusentals kvinnor som dör runt om i världen, inklusive i Ryssland. Hur konstigt det än kan tyckas är gestos förmodligen den mest lättkontrollerade orsaken till mödradödlighet. Frågan är snabb diagnos och adekvat behandling. Naturligtvis talar vi om behandling villkorligt - den enda framgångsrika metoden för att behandla denna komplikation är

Det enda sättet att förhindra graviditet är att avbryta den i tid. Huvuduppgiften är att förhindra förekomsten av eclampsia, från vilken gravida kvinnor faktiskt dör. Behandlingens guldstandard är oncoosmotherapy, terapi i enlighet med sjukdomens svårighetsgrad och leverans enligt indikationer. Men frågor kvarstår: hur man bestämmer svårighetsgraden av gestos, hur länge man ska behandla, vilken leveransmetod etc. Den korrekta lösningen på dessa problem är patientens och läkarens säkerhet.
Kampen mot mödradödligheten kvarstår och kommer naturligtvis att förbli en prioritet i förlossningstjänstens arbete, dock har bildandet och utvecklingen av sjukförsäkringssystemet och marknadsrelationerna i landet förändrat patienters sociala beteende och mentalitet. Deras medvetenhet om moderna metoder för obstetrisk vård, paradoxalt nog, generar ibland vissa läkare som inte bryr sig om att utbilda sig själva. Vi talar om modern perinatal teknologi - en uppsättning åtgärder baserade på evidensbaserad medicin. Att inte införa dem där det är möjligt är milt uttryckt kortsiktigt, och i vissa situationer till och med kriminellt (utbrott av infektionssjukdomar).Ju sämre sanitära och tekniska tillstånd är på ett obstetrisk sjukhus, desto mer behöver mamman och barnet att hålla ihop, uteslutande ammas, tidig utskrivning. Teoretiskt sett vet alla detta, i praktiken ger ovilja att ändra något upphov till en hög med missuppfattningar.
Vi har redan sagt ovan att vart tionde fall av mödradöd i världen beror på en läkares fel. Hur kan vi skydda patienten, såväl som läkaren själv, från konsekvenserna av inkompetenta handlingar? Det billigaste men extremt effektiva sättet är att utveckla lämpliga standarder och protokoll. I den moderna informationsvärlden går det inte längre att arbeta utan detta. Först och främst talar vi om protokoll för behandling av obstetrisk blödning, hantering av gravida kvinnor med gestos, med prenatal ruptur av fostervatten, hantering av förlossning i närvaro av ett livmoderärr, etc., i framtiden - för varje obstetrisk situation.
Sammanfattningsvis bör det noteras att denna rapport endast täcker ett litet antal aktuella frågor och problem inom obstetrisk praktik som är i stort behov av lösning, revidering och kritisk utvärdering. Ytterligare forskning kring detta akuta problem kommer att avsevärt förbättra de viktigaste indikatorerna för förlossningstjänsten som helhet.

Bestämningen av mödradödlighet genom genomsnittlig årlig inkomst per capita (API) har länge bevisats. I Uganda är MDI således 100 USD, mödradödligheten är 1 100 per 100 000 levande födda; i Egypten är SOP $400, mödradödligheten är 100. Det naturliga sättet att minska mödradödligheten är alltså att öka statens välfärd. Detta gäller även länder där det inte finns något statligt system för skydd av moderskap och barndom.

Statistik visar att mer än en halv miljon kvinnor runt om i världen dör varje år utan att fylla den funktion som naturen avsett – reproduktion. Det bör noteras att vart tionde fall av mödradödlighet i en eller annan grad är en följd av medicinska fel. Det är medicinska misstag (verkliga eller inbillade) som blir en verklig fara för en läkare, som inte bara utsätts för rättsliga åtal och sanktioner från försäkringsbolag utan också för "påtryckningar" från samhället.

Generellt sett har antalet stämningar mot läkare ökat mer än 5 gånger under de senaste 4 åren. I detta avseende är två fakta intressanta. För det första fanns det inga motkrav från förlossningsläkare-gynekologer mot målsäganden överhuvudtaget. Den andra - i en anonym undersökning av gynekologer i Moskva-regionen (A.L. Gridchik, 2000) på frågan: hur ofta var du en direkt eller indirekt boven i mödradödligheten, svarade läkarna väldigt olika beroende på deras arbetserfarenhet. 15 % av läkarna med upp till 15 års erfarenhet, 43 % med 16-25 % års erfarenhet och 50 % med mer än 25 års erfarenhet ansåg sig vara skyldiga.

Det är känt att det finns olika typer av medicinska fel. För det första är detta grova brott mot allmänt accepterade normer, regler och protokoll på grund av medicinsk personals låga yrkeskunskaper. För det andra ”strikt” efterlevnad av samma allmänt accepterade normer, regler, protokoll etc. Situationen är paradoxal.

Liksom all vetenskap är obstetrik en dynamiskt utvecklande disciplin som ständigt absorberar alla de senaste landvinningarna inom medicinsk vetenskap och praktik. Detta är typiskt för alla vetenskapliga områden, men man måste komma ihåg att graviditet och förlossning är en fysiologisk process och inte en uppsättning diagnoser. Därför bör varje ingripande på detta område endast göras som en sista utväg. Men under de senaste decennierna har det skett en stor informationsboom, vilket manifesteras av uppkomsten av motsägelsefulla teorier, idéer och förslag för hantering av graviditet och förlossning. Under dessa förhållanden är det svårt, och ibland omöjligt, för praktiska läkare att förstå ändamålsenligheten och fördelarna med vissa bestämmelser eller tvärtom risken för andras mor och foster: vad är effektiviteten hos vissa metoder för att hantera graviditet och förlossning, vilken grad av aggressivitet mot mamman och fostret, hur de påverkar barnets hälsa i framtiden.

I det nuvarande utvecklingsstadiet av obstetrik finns det ett antal felaktiga, vetenskapligt ogrundade idéer och tillvägagångssätt, vars konsekvenser i de flesta fall kan karakteriseras som manifestationer av "obstetrisk aggression". Det senare blir ibland "normen" för att hantera graviditet och förlossning, tyvärr inte alltid med ett gynnsamt resultat. Som ett exempel skulle jag vilja nämna data från Nederländerna: frekvensen av användning av oxytocin under förlossningen av läkare är 5 gånger högre än när förlossningen sköts av vårdpersonal, och frekvensen av kejsarsnitt är 3 gånger högre på medicinska sjukhus .

I Ryssland, mot bakgrund av det mest akuta problemet med befolkningsreproduktion, dog 2005 mer än 400 kvinnor av orsaker relaterade till graviditet och förlossning. Dynamiken i mödradödligheten i Ryska federationen under det senaste decenniet inspirerar till försiktig optimism. När det gäller strukturen av orsakerna till mödradödlighet, motsvarar den helt den globala, som är 95% "tillhandahållen" av länderna i Afrika och Asien (blödningar, aborter - 70%, sepsis, gestos).

Orsakerna till sådana ogynnsamma utfall av graviditet och förlossning för modern och fostret är till stor del den så kallade obstetriska aggressionen.

Obstetrisk aggression är iatrogena, vetenskapligt ogrundade handlingar, som antas syfta till nytta, men som ett resultat bara skadar modern och fostret. Detta leder till en ökning av komplikationer vid graviditet och förlossning, en ökning av perinatal dödlighet, spädbarns- och mödrasjuklighet och mortalitet. I detta avseende uppstår en naturlig fråga om den så kallade säker obstetrik.

Säker obstetrik är en uppsättning vetenskapligt bevisade tillvägagångssätt baserade på prestationer av modern vetenskap och praktik. Det övergripande målet för säker obstetrik är i första hand att minska mödra- och perinatal sjuklighet och mortalitet. Denna bestämmelse är dock för närvarande otillräcklig.

Under de senaste decennierna har revolutionära förändringar skett inom alla livets sfärer i vårt samhälle. Moderna socioekonomiska förhållanden ställer nya krav på vårdens organisation. Samtidigt blir en sådan indikator som kvaliteten på de tillhandahållna tjänsterna en av de viktigaste faktorerna som bestämmer verksamheten vid en sjukvårdsinstitution.

Bildandet och utvecklingen av sjukförsäkringssystemet och marknadsrelationerna förändrade också patienters sociala beteende och bidrog till upprättandet av social kontroll över kvaliteten på medicinska tjänster.

Därför är det viktigaste inslaget i modern hälso- och sjukvård stärkandet av trender i den juridiska regleringen av medicinsk verksamhet. En av inriktningarna för rättsreformen inom hälso- och sjukvården bör vara fastställandet av ansvarsåtgärder för bristande efterlevnad eller formellt genomförande av lagstiftning för alla hälso- och sjukvårdsmyndigheter som är involverade i att säkerställa medborgarnas konstitutionella rätt att få lämplig medicinsk vård, och i förhållande till en medborgare. läkare - säkerställa sina konstitutionella rättigheter och yrkesverksamhet, inklusive ansvarsförsäkring.

Risken för att utveckla ogynnsamma resultat av graviditet och förlossning eller utveckling av juridiska konflikter följer med de "intresserade parterna" - läkaren och patienten - från graviditetens första dagar och sträcker sig ibland till förberedelserna före befruktningen.

Diskret "aggression" börjar ofta från det allra första uppträdandet av en gravid kvinna på mödravårdskliniken. Det gäller onödig, ibland dyr, forskning och analys samt behandling. Receptet av ett standardkomplex av läkemedel (vitamin- och mineralkomplex, kosttillskott etc.) ersätter ofta patogenetiskt baserad terapi. Till exempel, vid hot om tidig avbrytning av graviditeten, i alla fall, utan lämplig undersökning, ordineras progesteronläkemedel, ginipral och andra, vilket kostar över en halv miljard rubel.

Separat bör det sägas om slidans biotop - det mest oskyddade området av reproduktionssystemet från medicinska åtgärder. Läkarens önskan att upptäcka förekomsten av alla typer av infektioner i det vaginala innehållet, samtidigt som den förskriver otillräcklig behandling (desinfektionsmedel, kraftfulla antibiotika utan att bestämma känsligheten för dem, etc.), har blivit utbredd. Inte mindre ett misstag är önskan att återställa vaginal eubios. Som bekant avskyr "naturen ett vakuum", därför, efter antibakteriell terapi, befolkas den mikrobiologiska nischen snabbt av samma mikroorganismer som behandlingen i bästa fall var inriktad på (stafylokocker, streptokocker, E. coli, svampar, etc.), men med en annan antibakteriell resistens .

Högkvalitativ PCR ger mycket felaktig information, vilket tvingar läkaren att fatta vissa "aggressiva" beslut. Därför utförs denna forskning i USA 6 gånger mindre ofta än i Ryska federationen, av anledningen att den är "för dyr och alltför informativ." För att bli av med önskan att "behandla tester", sedan 2007 i USA, var det förbjudet att göra bakterioskopiska undersökningar av gravida kvinnor utan klagomål.

Studien av utvecklingen av sammansättningen av biotopen i könsorganen under de senaste decennierna ger följande resultat: i varannan frisk kvinna i reproduktiv ålder kan gardnerella och candida identifieras i vaginalt innehåll, i var fjärde - E. coli, i var femte - mykoplasma. Om CFU för dessa patogener inte överstiger 10 5, och CFU för laktobaciller är mer än 10 7 och det inte finns några kliniska manifestationer av inflammation, anses kvinnan vara frisk och behöver ingen behandling. Högkvalitativ PCR ger inte denna viktiga information. Det är endast informativt när man upptäcker mikroorganismer som praktiskt taget borde vara frånvarande i slidan (treponema pallidum, gonokocker, klamydia, trichomonas, etc.).

En annan manifestation av så kallad obstetrisk aggression på mödravårdskliniker är den orimligt utbredda användningen av ytterligare forskningsmetoder. Vi pratar om många ultraljudsundersökningar, CTG i närvaro av en fysiologisk graviditet. Således bör prenatala diagnostiska metoder användas inte för att hitta något, utan för att bekräfta de antaganden som har uppstått om risken att utveckla perinatal patologi.

Vad är vägen ut ur denna situation? Riskstrategi - identifiera grupper av kvinnor vars graviditet och förlossning kan kompliceras av störningar av fostrets vitala funktioner, obstetrisk eller extragenital patologi. Dessa risker måste bedömas i termer av betydelse inte bara under hela graviditeten, utan, mycket viktigt, under förlossningen ("intrapartum gain"). Många förlossningar som haft ogynnsamma utfall för både modern och fostret är baserade på underskattning eller ignorering av riskfaktorer inom förlossningen (patologisk preliminär period, mekoniumvätska, förlossningsanomalier etc.).

Taktiken för att hantera gravida kvinnor i slutet av graviditetens tredje trimester kräver också revision: orimlig sjukhusvistelse på ibland extremt överbelastade avdelningar för patologi hos gravida kvinnor. Särskilt gäller detta vattusot under graviditeten. Enligt moderna koncept fluktuerar normal viktökning hos gravida kvinnor i ett ganska brett intervall (från 5 till 18 kg) och är omvänt proportionell mot den ursprungliga kroppsvikten.

Majoriteten (80 %) av gravida kvinnor i behov av behandling kan framgångsrikt använda tjänsterna på ett dag sjukhus, spara materiella och ekonomiska resurser på mödravårdssjukhuset, och utan att slita kvinnan från sin familj.

En gravid kvinna inlagd på graviditetspatologiska avdelningar utan övertygande skäl i slutet av graviditeten har en väg - till förlossningsavdelningen. Man tror att i denna gravida kvinna, med hjälp av olika metoder, först och främst bör livmoderhalsen förberedas. Detta följs av amniotomi och förlossningsinduktion. Det bör noteras att amniotomi på avdelningen för patologi hos gravida kvinnor utförs hos mer än hälften av patienterna och är inte alltid motiverad. Detta inkluderar amniotomi när livmoderhalsen inte är tillräckligt mogen, under trycket av en diagnos (i bästa fall - gestos, tveksam postmognad, placentainsufficiens med en fostervikt på 3 kg eller mer, etc.). Det bör betonas att amniotomi för en "omogen" livmoderhals avsevärt ökar förekomsten av komplikationer vid förlossning och kejsarsnitt. Expertuppskattningar visar att vart fjärde kejsarsnitt är resultatet av obstetrisk aggression.

Införandet av delar av nya perinatala teknologier får ingen korrekt förståelse: ett överskott av steriliseringsåtgärder (rakning, användning av desinfektionsmedel hos praktiskt taget friska gravida kvinnor) lämnar inte en chans för någon biotop (pubic, perineal, vaginal) att utföra sin skyddsfunktioner under förlossningen och efter förlossningen.

Det är omöjligt att bortse från den förment lösta, men samtidigt eviga frågan – hur länge i genomsnitt förlossningen ska pågå. Detta är en strategisk fråga, och därför innebär felaktiga svar på den en kedja av felaktiga handlingar.

Enligt litteraturen var förlossningens varaktighet för första och fleråriga kvinnor i slutet av 1800-talet i genomsnitt 20 respektive 12 timmar och i slutet av 1900-talet - 13 och 7 timmar. Analysera tidsparametrarna för detta värde, kan vi anta att i genomsnitt varje decennium minskade förlossningens varaktighet hos premipariska kvinnor med nästan 1 timme, hos fleråriga kvinnor - med 40 minuter. Vad har förändrats under den här tiden? Genetiskt bestämd, flera hundra år gammal fysiologisk förlossningsprocess? Knappast. Antropometriska indikatorer på kvinnokroppen, särskilt födelsekanalen? Nej. En naturlig process för utveckling av vetenskapligt tänkande? Utan tvekan! Naturligtvis har de flesta prestationer inom obstetrisk vetenskap och praktik ett ädelt mål - att minska perinatal dödlighet, mödrasjuklighet och dödlighet. Men en analys av obstetrikens nuvarande tillstånd visar att vi ofta kör oss in i en återvändsgränd. Varför är världsgenomsnittet för förlossningens varaktighet utgångspunkten för att fatta, oftast förhastade och i de flesta fall, felaktiga beslut hos en viss gravid kvinna (frekvensen av användning av uterotoniska läkemedel i världen når 60%, och detta är bara uppgifterna som beaktas). Tid, och inte dynamiken i förlossningsprocessen, blev kriteriet för det korrekta förloppet av förlossningen. Genomförd forskning tyder på att kvinnor som påbörjar förlossningen på en mödravårdsinrättning har en kortare förlossningslängd jämfört med de som anländer mitt i det första skedet av förlossningen. Det bör noteras att i den första gruppen av födande kvinnor registreras svårare förlossningar, kännetecknade av ett stort antal olika ingrepp och en högre frekvens av kejsarsnitt. Ingen känner till de verkliga siffrorna för användningen av förbjudna förmåner under förlossningen (Kristellers metod, etc.).

En bedömning av den obstetriska situationen med hjälp av Kristeller-manualen beskrevs av E. Bumm 1917. E. Bumm betonade att denna metod är den mest aggressiva och farliga interventionen vid förlossning.

För närvarande, på förslag av den franska föreningen för obstetriker och gynekologer, överväger Europeiska unionen frågan om att beröva en läkare rätten att utöva obstetrik i alla länder i samhället om han deklarerar användningen av Christeller-förmånen. Detta initiativ, som presenterades vid den senaste världskongressen för obstetriker och gynekologer (FIGO, 2006), välkomnades varmt av delegaterna.

En retrospektiv analys av förlossningar som resulterade i skador på nyfödda, deras återupplivning, inklusive mekanisk ventilation, avslöjade huvudfelet: användningen av Kristellermetoden istället för kirurgisk förlossning som inte genomfördes i tid.

Frågor om att ge obstetrisk vård med hjälp av episiotomi kräver strikta restriktiva ramar. Önskan att minska snittets längd leder till det raka motsatta resultatet: upp till 80% av så kallade små episiotomier förvandlas till banala perineala tårar. Istället för att sy ett skärsår måste du därför sy en rivsår. Som ett resultat uppstår inkompetens hos bäckenbottenmusklerna hos unga kvinnor. Det har fastställts att episiotomi under fosterhypoxi inte är en radikal metod för att påskynda förlossningen, och om huvudet är högt är denna operation inte vettig alls. Därför är det växande antalet fall av bäckenbottenmuskelsvikt en konsekvens inte bara av dålig restaurering av perineum, utan också av den så kallade sparsamma och ofta onödiga dissektionen.

Som ni vet är den främsta orsaken till mödradödlighet i Ryssland, såväl som i världen, obstetrisk blödning. Det pågår fortfarande diskussioner om kvantiteten och kvaliteten på infusionsbehandling vid återfyllnad av blodförlust inom obstetrik. Gamla synpunkter i denna fråga bedöms nu kritiskt. Nu råder det ingen tvekan om att prioriteringen av infusionsterapi är den högkvalitativa sammansättningen av transfunderade lösningar. Detta gäller särskilt för infusionsterapi hos kvinnor med gestos, där överhydrering kan leda till svåra konsekvenser. Och vägran från sådana "aggressiva" infusionsmedier som gelatinol, hemodez, reopolyglucin, etc. minskar avsevärt förekomsten av spritt intravaskulärt koagulationssyndrom. Hydroxietylstärkelse, 0,9 % natriumkloridlösning, frusen plasma bör vara det huvudsakliga infusionsmediet.

De främsta orsakerna till dödlighet i massiva obstetriska blödningar är brott mot ovanstående punkter (försenad otillräcklig hemostas, felaktig infusionsterapitaktik, brott mot fasningen av vården).

Märkligt nog kan även en sådan trivial sak som att bedöma volymen av blodförlust spela en avgörande roll för resultatet av behandlingen av själva blödningen. Tyvärr är bedömningen av blodförlust nästan alltid subjektiv.

Snabb behandling av hypoton blödning med alla nödvändiga komponenter gör att du framgångsrikt kan hantera situationen redan i det konservativa skedet av obstetrisk vård. En förutsättning är snabb diagnos av blödning. Många rättsfall som väckts angående mödradöd hänför sig till denna punkt. Sedan är en grundlig bedömning av volymen av blodförlust och beräkning av infusions-transfusionsterapiprogrammet (beroende på kvinnans kroppsvikt) och dess korrigering under behandlingen nödvändig. Av stor betydelse är multikomponentbehandling, som involverar invasiv intervention (manuell undersökning av livmoderns väggar eller bimanuell kompression - glömda metoder för Snegirev och Sokolov), användning av ett system för intravenös administrering av lösningar, införande av uterotonik, övervakning av hemodynamisk och hemostasiologiska parametrar och, viktigare, konstant bedömning av blodförlust (under behandling).

Nyligen har en intrauterin hemostatisk ballong använts i stor utsträckning för att stoppa hypotona blödningar. Denna metod kan inte kallas ny, eftersom det första omnämnandet av användningen av denna typ av medel går tillbaka till mitten av 1800-talet (1855). Men användningen av moderna material och lösningar har gjort det möjligt att återigen vända sig till denna metod. Dess effektivitet är 82%.

Nästa faktor som ofta leder till dystra födelseresultat är beslutet att byta från det konservativa till det kirurgiska stadiet för behandling av obstetrisk blödning. I större utsträckning handlar det om läkarens psykologi: på något sätt fördröja laparotomi och avlägsnande av livmodern. När 3 067 livmodern togs bort omedelbart under förlossningen i Ryska federationen 2001 översteg antalet stämningar i landet angående berövande av reproduktionsorganet det för fall av mödradödlighet. Det borde inte vara så här. Vilka alternativ finns det för att stoppa blödningar under operationen?

Sekvensen av åtgärder är som följer:

injektion av prostenon i livmodermuskeln;
ischemi i livmodern genom att applicera klämmor och ligaturer på kärlknippen;
applicering av B-Lynch och Pereira hemostatiska kompressionssuturer;
ligering av iliacartärerna;
angiografisk embolisering;
och först därefter amputation eller exstirpation av livmodern.

Taktiken för att behandla obstetrisk blödning bör alltid baseras på principen om organbevarande. Det är onaturligt om en kvinna som är inlagd på förlossningssjukhus skrivs ut utan reproduktionsorgan. Naturligtvis finns det undantag från regeln, men idag råder det ingen tvekan om att organbevarande taktik bör bli en prioritet vid behandling av obstetrisk blödning.

En annan dödsorsak i Ryska federationen är abort, eller snarare dess komplikationer. Trots nedgången i det absoluta antalet aborter under det senaste decenniet upptar de en andra plats i strukturen för orsaker till mödradödlighet i Ryssland. Det finns skäl till detta. Tyvärr, under påverkan av socioekonomiska faktorer, förblir abort i Ryska federationen den huvudsakliga preventivmetoden (frekvensen av användning av mycket effektiva preventivmetoder i Ryska federationen är 3 gånger lägre än i ekonomiskt utvecklade länder; dessutom , fler aborter utförs i Ryssland än i europeiska länder).

För att illustrera komplexiteten i förhållandet mellan lagstiftningsbeslut och samhällets reaktion vill jag ge ett exempel på ett ogenomtänkt beslut om att avskaffa ett större antal (9 av 13) sociala indikationer för sen graviditetsavbrott, efter som antalet kriminella aborter ökade med 30% (!), och alla slutade inte bra. Att förbjuda aborter utan att erbjuda något i gengäld är meningslöst, en omfattande lösning på problemet är nödvändig.

Hittills är obstetrikens mysterium gestos. Modern vetenskaplig forskning har till synes närmat sig den sista barriären i den patogena kedjan av denna graviditetskomplikation - genetik, men det finns fortfarande ingen fullständig bild av utvecklingen av havandeskapsförgiftning. Priset för okunskap är livet för tusentals kvinnor som dör runt om i världen, inklusive i Ryssland. Hur konstigt det än kan tyckas är gestos förmodligen den mest lättkontrollerade orsaken till mödradödlighet. Frågan är snabb diagnos och adekvat behandling. Naturligtvis talar vi om behandling villkorligt - den enda framgångsrika metoden för att behandla denna komplikation av graviditeten är dess snabba uppsägning. Huvuduppgiften är att förhindra förekomsten av eclampsia, från vilken gravida kvinnor faktiskt dör. Behandlingens guldstandard är oncoosmotherapy, terapi i enlighet med sjukdomens svårighetsgrad och leverans enligt indikationer. Men frågor kvarstår: hur man bestämmer svårighetsgraden av gestos, hur länge man ska behandla, vilken leveransmetod etc. Den korrekta lösningen på dessa problem är patientens och läkarens säkerhet.

Kampen mot mödradödligheten kvarstår och kommer naturligtvis att förbli en prioritet i förlossningstjänstens arbete, dock har bildandet och utvecklingen av sjukförsäkringssystemet och marknadsrelationerna i landet förändrat patienters sociala beteende och mentalitet. Deras medvetenhet om moderna metoder för obstetrisk vård, paradoxalt nog, generar ibland vissa läkare som inte bryr sig om att utbilda sig själva. Vi talar om modern perinatal teknologi - en uppsättning åtgärder baserade på evidensbaserad medicin. Att inte införa dem där det är möjligt är milt uttryckt kortsiktigt, och i vissa situationer till och med kriminellt (utbrott av infektionssjukdomar).Ju sämre sanitära och tekniska tillstånd är på ett obstetrisk sjukhus, desto mer behöver mamman och barnet att hålla ihop, uteslutande ammas, tidig utskrivning. Teoretiskt sett vet alla detta, i praktiken ger ovilja att ändra något upphov till en hög med missuppfattningar. Vi har redan sagt ovan att vart tionde fall av mödradöd i världen beror på en läkares fel. Hur kan vi skydda patienten, såväl som läkaren själv, från konsekvenserna av inkompetenta handlingar? Det billigaste men extremt effektiva sättet är att utveckla lämpliga standarder och protokoll. I den moderna informationsvärlden går det inte längre att arbeta utan detta. Först och främst talar vi om protokoll för behandling av obstetrisk blödning, hantering av gravida kvinnor med gestos, med prenatal ruptur av fostervatten, hantering av förlossning i närvaro av ett livmoderärr, etc., i framtiden - för varje obstetrisk situation.

Sammanfattningsvis bör det noteras att denna rapport endast belyser ett litet antal aktuella frågor och problem inom obstetrisk praktik som är i stort behov av lösning, revidering och kritisk utvärdering. Ytterligare forskning kring detta akuta problem kommer att avsevärt förbättra de viktigaste indikatorerna för förlossningstjänsten som helhet.

Diagnos av graviditet. Onkologisk vakenhet.

M.V. Mayorov, obstetriker-gynekolog av högsta kategori, förlossningsklinik på stadsklinik nr 5, Kharkov

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit ("Den som lär sig av andras misstag gör väl" - lat.)

Den välkända maximen "Errare humanum est" ("Att fela är mänskligt" - latin) gäller fullt ut för företrädare för läkarkåren. Ett misstag förstås som en läkares handlingar, som är baserade på ofullkomligheterna i modern medicinsk vetenskap; arbetsförhållanden som inte är optimala; otillräckliga kvalifikationer eller oförmåga att använda tillgängliga data för att ställa en diagnos. Det avgörande tecknet på ett fel är oförmågan för en given specialist att förutse och förhindra dess konsekvenser (N.V. Elshtein, 1991).

Objektiva omständigheter som leder till ett fel bör betraktas som förhållanden under vilka det inte är möjligt att genomföra en viss undersökning. Viktiga objektiva orsaker till fel inkluderar först och främst inkonsekvensen av individuella postulat och principer inom området teoretisk och praktisk medicin, på grund av vilka synpunkter på etiologin, patogenesen och förståelsen av essensen av många sjukdomar förändras från tid till annan. . Fel som orsakas av medicinsk okunnighet är de mest talrika och särskilt betydelsefulla i deras tolkning. I varje enskilt fall avgörs frågan om att klassificera en läkares agerande som ett fel, särskilt när man särskiljer okunnighet på grund av otillräckliga kvalifikationer och elementär medicinsk okunnighet, utifrån de specifika egenskaperna hos sjukdomsförloppet, observationstid, undersökningsförmåga, etc. Det verkar fel att alltid associera de subjektiva orsakerna till diagnostiska fel endast med specialisternas kvalifikationer. Det är utan tvekan svårt att överskatta vikten av kunskap för korrekt diagnos. Men kvalifikation är inte bara utbildning av en läkare, utan också förmågan att samla kunskap, förstå och tillämpa den, vilket till stor del beror på individuella egenskaper, intelligens, karaktärsdrag och till och med temperament hos en viss specialist. N.I. Pirogov skrev: "Livet passar inte in i snäva ramar, doktriner och dess föränderliga kasuism kan inte uttryckas med några dogmatiska formler."

Med hänsyn till särdragen för obstetrik och gynekologi i öppenvård, samt det faktum att "Ignoti nulla curatio morbid" ("Du kan inte behandla en okänd sjukdom" - lat.), kommer vi att försöka gruppera och överväga de mest typiska diagnostiska felen .

Diagnos av graviditet

Så ett stort antal av dem är anslutna med graviditetsdiagnos. För flera år sedan, när användningen av olika högkänsliga humant koriongonadotropin (hCG)-tester och ultraljudsundersökningar (US) var undantaget snarare än regeln, var dessa fel utbredda och ganska vanliga. Överdiagnostik av intrauterin graviditet orsakade en kvinna huvudsakligen psykologiskt trauma, och dess otidiga diagnos var fylld (inte bara i bildlig mening!) med missade tidsfrister för att utföra en konstgjord abort, sen registrering på mödravårdskliniken, etc. Allt ovanstående bidrar naturligtvis inte till att stärka den positiva bilden av läkaren. Sen diagnos av progressiv ektopisk graviditet, som är känt, leder ibland till mycket allvarliga konsekvenser, till exempel hemorragisk chock på grund av bristning av fosterpåsen (oftast den gravida tuben).

Användningen av moderna mycket känsliga tester i kombination med ultraljud, som bör utföras av en kvalificerad obstetriker-gynekolog, och inte av en "allmän specialist i ultraljudsdiagnostik", gör att vi kan undvika grova diagnostiska fel. Till exempel indikerar ett positivt hCG-urintest med en "tom" livmoderhåla ett akut behov av akut sjukhusvistelse av en patient med en välgrundad misstanke om utomkvedshavandeskap.

En form av utomkvedshavandeskap som kallas cervikal graviditet, är ganska sällsynt, men mycket farligt. Vanligtvis i de tidiga stadierna manifesterar det sig med blödning, vilket är förknippat med den destruktiva effekten av chorion på livmoderhalsens kärl. Blodiga flytningar eller blödningar betraktas ofta felaktigt av läkaren som ett avbrott i en normal intrauterin graviditet, och endast tunnformad livmoderhals kan fungera som ett tecken på cervikal lokalisering av det befruktade ägget. Emellertid betraktas sådana förändringar i livmoderhalsen ibland som en manifestation av en begynnande abort, när det befruktade ägget, när det föds, sjunker ned i lumen av den utvidgade livmoderhalskanalen med ett oöppnat yttre os. I sådana fall kan halsen också ha en tunnform. Den befintliga hypertrofin av livmoderhalsen, liksom livmoderfibroider i kombination med graviditet, komplicerar i hög grad differentialdiagnosen.

Det är bättre att misstänka en livmoderhalsgraviditet där det inte finns någon, och omedelbart skicka patienten till ett sjukhus, än att missa denna extremt farliga patologi, eller ännu mer att försöka avbryta graviditeten på ett dagsjukhus på en mödraklinik. En läkares felaktiga taktik kan leda till döden.

Onkologisk vakenhet

I arbetet hos en förlossningsklinikläkare, tillsammans med ovanstående åtgärder, måste onkologisk vaksamhet vara ständigt närvarande. Felfrekvensen vid massförebyggande undersökningar är fortfarande hög. Det har emellertid konstaterats att utan användning av cytologisk undersökning är sådana undersökningar ineffektiva, eftersom dysplasi och prekliniska former av livmoderhalscancer upptäcks inte visuellt.

Den gamla och orubbliga tumregeln bör alltid hållas i åtanke: alla sorters saker blödning från könsorganen som inte är förknippad med graviditet hos en kvinna vilken ålder som helst bör betraktas som cancer (!) tills denna diagnos är tillförlitligt och tillförlitligt utesluten. Att ignorera detta ganska illavarslande, även om det är mycket korrekt, leder till mycket problem. Precis som de välkända trafikreglerna, men tyvärr inte alltid följs av förare och fotgängare, är de diagnostiska och taktiska postulaten för gynekologisk onkologi "skrivna i blod." Vi bör lägga till detta för tidiga dödsfall på grund av sen diagnos. I det bildliga uttrycket av E.E. Vishnevskaya, cancer "förlåter inte" ansvarslöshet!

Långtidsobservation, hormonell undersökning, ordination av hemostatiska läkemedel eller till och med försök till hormonell hemostas för hyperplastiska processer i endometrium utan den obligatoriska tidigare fraktionerade terapeutiska och diagnostiska curettage med en grundlig histologisk undersökning (som tyvärr fortfarande ofta observeras i praktiken av vissa kollegor) är verkligen oförskämda taktiska och diagnostiska fel.

Bland tumörer i kvinnliga könsorgan äggstockscancer Det rankas tvåa i frekvens efter livmoderhalscancer och först i strukturen för gynekologisk dödlighet i cancer. Den främsta orsaken till detta är det extremt snabba, aggressiva kliniska förloppet av sjukdomen, manifesterat av en ökning av graden av malignitet av tumören och den tidiga starten av implantation, lymfogen och hematogen metastasering. Igenkännandet av tumörer i ett sent skede av deras utveckling är baserat på medicinska fel. Det är de som ger upphov till försummelsen av processen, som observeras hos 44% av nydiagnostiserade patienter.

För diagnos av maligna äggstockstumörer är ett snabbt erkännande av ett så formidabelt symptom som utseendet av fri vätska i bukhålan viktigt. Närvaron av ascites indikerar oftare det avancerade stadiet av tumörprocessen, även om detta symptom åtföljer utvecklingen av vissa godartade tumörer i livmoderns bihang, till exempel Meigs syndrom (ascites och hydrothorax) med äggstocksfibroider. Gynekologer bör vara väl medvetna om detta så att patienter med ascites inte av misstag anses vara obotliga, utan omedelbart byter till en kirurgisk behandlingsmetod, som efter att ha tagit bort tumören leder till snabb eliminering av hydrothorax och ascites. Det bör noteras att även små ascites, vars närvaro ibland är mycket svår att bestämma (särskilt hos överviktiga patienter), lätt diagnostiseras med ultraljud.

För tidig upptäckt av patienter med maligna neoplasmer i livmoderns bihang, a högriskgrupp, vilket ingår:

kvinnor med äggstocksdysfunktion och blödning under klimakteriet;
tidigare genomgått kirurgiska ingrepp för godartade ovariecystor med bevarande av en av dem, bröst- eller magcancer;
de som observeras för uterina myom;
lider av kroniska inflammatoriska processer i livmoderns bihang och tubo-ovarieformationer som inte är mottagliga för konservativ behandling;
patienter med effusion i de serösa håligheterna (buk, pleura);
kvinnor med primär funktionell ovariesvikt;
patienter med genital hypoplasi och en historia av infertilitet.

Som bekant, myom– en av de vanligaste gynekologiska sjukdomarna. En djupare utveckling av frågorna om patogenes och studiet av endokrina metabola störningar bekräftar behovet av maximal onkologisk vaksamhet för att identifiera hyperplastiska processer och maligna neoplasmer i endometrium hos personer med livmoderfibroider. Myom i livmodern kombineras ofta med atypisk hyperplasi (7,6 %), endometriecancer (4 %), livmodersarkom (2,6 %), benigna (8,1 %) och maligna (3 %) äggstockstumörer (Ya.V. Bohman, 1989).

Bland de kliniska symtomen på livmoderfibroider orsakar snabb tumörtillväxt, registrerad under klinisk undersökning och ultraljud, såväl som acyklisk livmoderblödning, särskilt onkologisk misstanke. Det är tillrådligt att betona att den snabba tillväxten av myom anses vara en ökning av dess volym, vilket motsvarar 5 veckors graviditet per år.

Även om det möjliga sambandet mellan livmoderfibroider och hyperplastiska processer och endometriecancer inte har fastställts definitivt på grund av en viss gemensamhet i deras patogenes, är det nödvändigt att aktivt identifiera precancerösa sjukdomar, cancer i livmoderhalsen och livmoderkroppen bland patienter registrerade på apoteket för livmoderfibroider, såväl som snabb upptäckt indikationer för kirurgisk behandling.

storleken på tumören överstiger livmoderns storlek, motsvarande 12 veckors graviditet hos unga kvinnor och 15-16 hos kvinnor efter 45 års ålder;
misstanke om malign degeneration av tumören för alla storlekar av livmodern;
dess snabba tillväxt (särskilt under klimakteriet eller klimakteriet);
närvaron av submukosala och subserösa noder på långa stjälkar, benägna att torsion och nekros;
cervikal lokalisering av tumören;
komprimering av intilliggande organ av tumören (uppkomsten av frekvent urinering, inte associerad med en urinvägsinfektion, störning av avföring);
dysmenorré av typen menorragi eller metrorragi, åtföljd av svår posthemorragisk anemi.

Många diagnostiska svårigheter och som ett resultat diagnostiska fel orsakar maligna lesioner i vulva och slida, trots lokaliseringen som verkar tillgänglig för visuell inspektion. Vulvarcancer utvecklas ofta mot bakgrund av degenerativa processer som krauros och leukoplaki. Ett verkligt precanceröst tillstånd är dock dysplasi, som inte kan diagnostiseras utan riktad biopsi och histologisk undersökning, som inte alltid utförs. Långvarig konservativ behandling av patienter med dystrofiska sjukdomar i vulva utan histologisk undersökning är ett mycket vanligt misstag och leder till försenad diagnos. Att förskriva salvor och krämer med östrogener, kortikosteroider och smärtstillande medel lindrar smärta och klåda, och kvinnor som känner lättnad slutar besöka läkaren. Efter 6-12 månader återupptas symtomen och en malign tumör utvecklas med metastaser.

Enligt E.E. Vishnevskoy et al. (1994) är långtidsobservation och symptomatisk behandling av kvinnor med krauros och speciellt vulvar leukoplaki utan användning av speciella forskningsmetoder för att utesluta initiala cancerformer den främsta orsaken till fel som bestämmer förekomsten av tumörprocessen när verklig sjukdom erkänns.

Det har konstaterats att diagnosen av en sådan till synes lättillgänglig tumör som vaginal cancer, är också förknippad med ett stort antal fel, som ett resultat av vilka mer än 60% av sjukdomarna upptäcks endast i steg II eller III. Vid sen diagnos under gynekologisk undersökning spelar den utbredda användningen av Cusco dubbelbladiga spekulum en dödlig roll. Som ett resultat av dess användning kommer små tumörer, särskilt de som ligger i mitten och nedre tredjedelen av slidan, som är täckta med en Cusco-spegel, inte in i synfältet för läkaren eller barnmorskan i undersökningsrummet.

Som praktisk erfarenhet visar är många defekter och diagnostiska fel ofta förknippade med otillräckliga kunskaper eller bristande efterlevnad av vissa "hemligheter" för gynekologisk undersökning. Det är inte utan anledning som det sägs: "Den som forskar väl diagnostiserar väl." En viktig förutsättning för informationsinnehållet i någon medicinsk undersökning är närvaron av tillräckligt intensiv lokal belysning. En kraftfull ljuskälla gör det möjligt för visuell diagnostik att utföras korrekt, snarare än med en blick.

Kollegor-gynekologer glömmer ofta det akuta behovet av en rektal undersökning, och i alla fall utan undantag, och inte bara hos oskulder. Bimanuell rektovaginal undersökning, något bortglömd av många utövare, är mycket användbar. Hans teknik är ganska enkel: efter en rutinmässig vaginal undersökning placeras pekfingret i slidan och ett välsmord långfinger placeras i ändtarmen. Detta gör det mycket lättare att palpera den retroflexerade livmodern, uterosakrala ligamenten och rektovaginala septum för massformationer, till exempel vid retrocervikal endometrios.

Diagnos av infektionssjukdomar och inflammatoriska sjukdomar

Många fel uppstår vid diagnos och behandling av infektionssjukdomar och inflammatoriska sjukdomar i könsorganen. Efter att ha fått resultatet av en rutinundersökning, informera om upptäckt av till exempel trichomonas eller svampar av släktet Candida, läkaren ordinerar en viss specifik behandling och noterar till och med ofta några positiva resultat. Tyvärr inträffar inte alltid en fullständig bot, eftersom klamydia, mycouraplasmosis och andra urogenitala infektioner ofta förblir "bakom kulisserna", vars tillförlitliga diagnos är omöjlig endast genom konventionell bakterioskopi av utstryk.

Men även när tillräckligt tillförlitliga laboratorieresultat erhålls för att fastställa typen av urogenital infektion, ordineras läkemedelsbehandling inte alltid korrekt och adekvat. Till exempel, vid urogenital klamydia och mykoplasmos, är det tillrådligt och effektivt att använda antibakteriella läkemedel av endast tre farmakologiska grupper: tetracykliner, makrolider och fluorokinoloner. Pålitliga och väl testade sulfonamider, även i kombination med trimetoprim (Biseptol), på grund av deras låga effektivitet i gynekologisk patologi, är för närvarande endast av historiskt intresse. Ofta, vid behandling av olika urogenitala infektioner, glömmer de att patienter nästan alltid har en samtidig anaerob flora, och därför är samtidig användning av läkemedel från imidazolgruppen (metronidazol, tinidazol, ornidazol, etc.) indicerad.

När det gäller läkemedelsdosering observeras ofta två ytterligheter: orimligt överskridande av tillåtna gränsvärden eller förskrivning av omotiverat låga doser. Till exempel är ordinationen av doxycyklin i en dos av 100 mg en gång om dagen i 5 dagar, acceptabel för behandling av akut bronkit, helt otillräcklig för behandling av akut salpingooforit; WHO:s rekommenderade dos är 100 mg 2 gånger om dagen i minst 10 dagar.

På senare tid har det blivit på modet för vissa medicinska specialister att bli intresserade av nya (eller bortglömda gamla) farmakoterapeutiska metoder för alternativ medicin. Detta är först och främst homeopati, antihomotoxisk terapi, ordination av kosttillskott, etc. Utan att underskatta den möjliga vissa effektiviteten av dessa metoder, bör det sägas att de inte på något sätt ersätter lämplig antibakteriell terapi, vars vägran (till förmån för naturläkemedel) ibland är fylld med allvarliga septiska komplikationer.

Användningen av hormonella läkemedel, särskilt kombinerade orala preventivmedel (COC), är långt ifrån enkel och helt ansvarsfull. När så kallad genombrottsblödning uppstår när de tar p-piller, ordinerar vissa läkare, istället för den nödvändiga kortvariga ökningen av sina doser (tills blödningen upphör), ofta hemostatisk behandling som Vikasol och kalciumklorid, och p-piller avbryts helt orimligt, vilket är ett grovt misstag. Som ett resultat uppstår ökad blödning.

P-piller används också i stor utsträckning för behandling av olika gynekologiska sjukdomar (endometrios, polycystiskt ovariesyndrom, myom, etc.). Detta gäller dock endast monofasiska p-piller, eftersom trefasiga är absolut inte lämpliga för medicinska ändamål. De undertrycker inte follikulogenesen helt, så de kan bidra till progressionen (!) av den patologiska processen i ovanstående sjukdomar. I synnerhet, med användning av trefasiga p-piller, observeras inte körtelregression av endometrium, vilket är kontraindicerat i dess hyperplastiska processer (I.V. Lakhno, 2002).

Antiöstrogener (klomifen, clostilbegit, tamoxifen) används ofta för att stimulera ägglossningen. Det är extremt nödvändigt att noggrant (helst dagligen) övervaka äggstockarnas storlek (vaginal undersökning eller ultraljud), eftersom det i vissa fall finns fenomen av hyperstimulering, ibland åtföljd av apopleksi.

Vid förskrivning av läkemedelsbehandling tas inte alltid hänsyn till eventuell kemisk och farmakologisk inkompatibilitet av enskilda läkemedel (till exempel kalcium och magnesium är antagonister), allergisk historia, närvaron av extragenital patologi och andra viktiga faktorer. Detta kan bidra till utvecklingen av komplikationer, eftersom "Graviora quedam sunt remedia periculis" ("Vissa mediciner är värre än sjukdomen" - lat.).

Ingen utrustning kan ersätta en läkares högt kvalificerade och kreativa tankar. Mot bakgrund av ett betydande antal fel, från vilka inte ett enda system av utbildningsspecialister och inte ett enda sjukvårdssystem i världen är immunt, bör detta problem ges mycket mer uppmärksamhet.

Redaktörens val

Hasselnötter - fördelaktiga egenskaper och kontraindikationer

Hasselnöt är en odlad sort av vild hassel. Låt oss titta på fördelarna med hasselnötter och hur de påverkar kroppen...

Vitamin B6: varför behövs det i människokroppen och i vilken mängd Vitamin 6 för vad

Vitamin B6 är en kombination av flera ämnen som har liknande biologisk aktivitet. Vitamin B6 är extremt...

Kostfiber: vad är det, vilka är fördelarna, lista över produkter

Lösliga fibrer drar in vatten i dina tarmar, vilket mjukar upp din avföring och stöder regelbundna tarmrörelser. Hon hjälper inte bara...

Hyperfosfatemi vid kronisk njursjukdom

Översikt Att ha höga nivåer av fosfat - eller fosfor - i blodet kallas hyperfosfatemi. Fosfat är en elektrolyt som...

Vad är ångest-depressiv sjukdom: orsaker, symtom och behandling av syndromet Ångestsyndrom orsakar

Ångestsyndrom, även kallat ångestsyndrom, är en separat sjukdom som kännetecknas av en speciell...

Hur utförs hysterosalpingografi?

Hysterosalpingografi är en invasiv procedur, det vill säga den kräver penetrering av instrument i olika...

Vad kan man förvänta sig under ett besök hos urologen?

Prostatakörteln är ett viktigt manligt organ i det manliga reproduktionssystemet. Om vikten av förebyggande och tid...

Tarmdysbios: grader, symtom, diagnos, behandling

Intestinal dysbios är ett mycket vanligt problem för både barn och vuxna patienter. Sjukdomen är åtföljd...

Förebyggande av skador på kvinnliga könsorgan

Skador på könsorganen utvecklas till följd av fall, särskilt på vassa och genomträngande föremål, vid samlag, vid införande i slidan...

Populär