Хяналт

Цусан дахь фосфат буюу фосфор их хэмжээгээр агуулагдахыг гиперфосфатеми гэж нэрлэдэг. Фосфат бол эрдэс фосфор агуулсан цахилгаан цэнэгтэй бодис болох электролит юм.

Яс, шүдийг бэхжүүлж, эсийн мембраныг бий болгохын тулд таны биед ямар нэгэн төрлийн фосфат хэрэгтэй.Гэвч хэвийн хэмжээнээс их хэмжээгээр фосфат нь яс, булчинд асуудал үүсгэж, зүрхний шигдээс, цус харвах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.

Фосфатын өндөр түвшин нь ихэвчлэн бөөрний гэмтлийн шинж тэмдэг болдог. Бөөрний архаг өвчтэй хүмүүс, ялангуяа бөөрний архаг дутагдалтай хүмүүст илүү их тохиолддог.

Шинж тэмдэг Ямар шинж тэмдэг илэрдэг вэ?

Фосфатын өндөр түвшинтэй хүмүүсийн ихэнх нь шинж тэмдэггүй байдаг. Бөөрний архаг өвчтэй зарим хүмүүст фосфатын өндөр агууламж нь цусан дахь кальцийн хэмжээг бууруулдаг.

Кальци багатай шинж тэмдгүүд нь:

• булчингийн агшилт эсвэл спазм
• амны эргэн тойронд мэдээ алдалт, хорсох
• яс, үе мөчний өвдөлт
• сул яс
• загатнах арьс

Шалтгаанууд Юунаас болж үүсдэг вэ?

Ихэнх хүмүүс улаан мах, сүүн бүтээгдэхүүн, тахиа, загас, баяжуулсан үр тариа зэрэг хүнсний бүтээгдэхүүнээс өдөрт 800-1200 миллиграмм (мг) фосфор авдаг. Бие махбодид фосфат нь яс, шүд, эсийн дотор, цусанд бага хэмжээгээр агуулагддаг.

Бөөр нь тэнцвэрийг хадгалахын тулд илүүдэл фосфатыг биеэс зайлуулахад тусалдаг. Бөөр гэмтсэн тохиолдолд таны бие цуснаас фосфатыг хурдан гаргаж чадахгүй. Энэ нь фосфатын түвшинг архаг хэлбэрээр нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг.

Хэрэв та колоноскопийн эм болгон фосфат агуулсан туулгах эмийг хэрэглэвэл цусан дахь фосфатын түвшин огцом нэмэгдэж магадгүй юм.

Гиперфосфатемийн бусад боломжит шалтгаанууд нь:

• паратироид дааврын түвшин бага (гипопаратиреодизм)
• эсийн гэмтэл
• витамин D өндөр түвшин
• чихрийн шижингийн кетоацидоз - чихрийн шижинтэй хүмүүсийн цусан дахь кетон гэж нэрлэгддэг хүчил их хэмжээгээр агуулагддаг
• гэмтэл - булчинд гэмтэл учруулдаг гэмтэл
• бүх биеийн ноцтой халдварууд

Хүндрэл ба холбогдох нөхцөлүүд Түүний хүндрэлүүд болон холбогдох нөхцөлүүд юу вэ?

Кальци нь фосфаттай нийлдэг тул цусан дахь кальцийн хэмжээ багасдаг (гипокальцеми). Цусан дахь кальцийн түвшин бага байгаа нь дараахь эрсдлийг нэмэгдүүлдэг.

• паратироид дааврын өндөр түвшин (хоёрдогч гиперпаратиреодизм)
• таталт
• бөөрний остеодистрофи гэж нэрлэгддэг ясны өвчин

Эдгээр хүндрэлийн улмаас цусан дахь фосфатын агууламж өндөртэй бөөрний хүнд өвчтэй хүмүүс нас барах эрсдэлтэй байдаг.

Эмчилгээ Хэрхэн эмчлэх вэ?

Таны эмч таны фосфатын түвшин өндөр байгаа эсэхийг шалгахын тулд цусны шинжилгээ хийж болно.

Хэрэв таны бөөр гэмтсэн бол цусан дахь фосфатын түвшинг гурван аргаар бууруулж болно.

• хоолны дэглэм дэх фосфатын хэмжээг багасгах
• нэмэлт фосфатыг диализаар арилгана
• эм хэрэглэснээр таны гэдэс шингээх фосфатын хэмжээг бууруулна

Нэгдүгээрт, фосфор ихтэй хоол хүнсийг хязгаарлаарай, тухайлбал:

• сүү
• улаан мах
• тахиа болон бусад төрлийн шувууны мах
• самар
• шош > өндөгний шар
• Зөвхөн хоолны дэглэм нь асуудлыг шийдэхийн тулд таны фосфатын түвшинг бууруулахгүй байх магадлалтай. Мөн танд диализ хэрэгтэй байж магадгүй. Энэ эмчилгээ нь таны гэмтсэн бөөрийг арчлах болно. Энэ нь таны цуснаас хог хаягдал, давс, нэмэлт ус, фосфат зэрэг химийн бодисыг зайлуулдаг.

Хоолны дэглэм ба диализаас гадна илүүдэл фосфатыг биеэс зайлуулахад туслах эм хэрэгтэй болно. Хэд хэдэн эм нь таны идэж буй хоол хүнснээс гэдсэнд шингээх фосфатын хэмжээг бууруулахад тусалдаг. Үүнд:

Кальци дээр суурилсан фосфатын холбогч (кальцийн ацетат ба кальцийн карбонат)

• Лантан (фосренол)
• севеламер гидрохлорид (Renagel)
• Урьдчилан сэргийлэх Урьдчилан сэргийлэх боломжтой юу?

Гиперфосфатеми нь ихэвчлэн бөөрний архаг өвчний хүндрэл болдог. Эрсдэлийг бууруулах нэг арга бол бөөрний гэмтлийг удаашруулах явдал юм. Бөөрний өвчний шалтгааныг арилгах замаар бөөрөө хамгаалаарай.

Цусны даралт ихсэх нь бөөрөнд хүчилтөрөгчөөр хангадаг цусны судсыг сулруулдаг. Ангиотензин хувиргагч фермент (ACE) дарангуйлагч эсвэл ангиотензин II рецептор хориглогч зэрэг цусны даралт ихсэх эм хэрэглэх нь цусны даралтыг бууруулж, бөөрийг хамгаалах болно.

• Таны биед байгаа илүүдэл шингэн нь таны гэмтсэн бөөрийг дарж чаддаг. Усны шахмал (шээс хөөх эм) уух нь таны биеийн шингэний тэнцвэрийг сэргээхэд тусална.
• Таны хоол хүнсэнд агуулагдах уураг нь таны биед уургийн солилцооноос илүү их хог хаягдлыг бий болгодог бөгөөд таны бөөр түүнийг шүүдэг. Уураг багатай хоол хүнс хэрэглэх нь энэ хог хаягдлыг бууруулж, бөөрөөр ачааллыг бууруулахад тусална.
• OutlookOutlook

Цусан дахь фосфатын өндөр түвшин нь эрүүл мэндийн ноцтой асуудал болон бусад хүндрэлийн эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Гиперфосфатемийг хоолны дэглэмийн өөрчлөлт, эмийг аль болох хурдан эмчлэх нь эдгээр хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэх болно. Эмчилгээ нь бөөрний архаг өвчинтэй холбоотой ясны асуудлыг удаашруулж болно.

Гиперфосфатеми нь сийвэнгийн фосфатын концентраци 4.5 мг/дл-ээс их (1.46 ммоль/л-ээс их) юм. Шалтгаан нь бөөрний архаг дутагдал, гипопаратиреодизм, бодисын солилцооны эсвэл амьсгалын замын ацидоз юм. Гиперфосфатемийн эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд нь хавсарсан гипокальциемитэй холбоотой байж болох ба тетани байж болно. Оношлогоо нь сийвэнгийн фосфатын түвшинг тодорхойлоход суурилдаг. Эмчилгээ нь фосфатын хэрэглээг хязгаарлаж, кальцийн карбонат агуулсан фосфат холбогч антацидийг хэрэглэх явдал юм.

ICD-10 код

E83 Эрдсийн бодисын солилцооны эмгэг

Гиперфосфатемийн шалтгаанууд

Гиперфосфатеми нь ихэвчлэн PO2-ийн бөөрний ялгаралт буурснаас үүсдэг. Бөөрний дэвшилтэт дутагдал (GFR 20 мл/мин-ээс бага) нь цусны сийвэн дэх PO2-ийн түвшинг нэмэгдүүлэхийн тулд ялгаралтыг хангалттай хэмжээгээр бууруулдаг. Бөөрний дутагдал байхгүй үед бөөрний фосфатын ялгаралт алдагдах нь псевдогипоппаратиреодизм ба гипопаратиреодизмд бас ажиглагддаг. Гиперфосфатеми нь PO2-г их хэмжээгээр залгих, PO2 агуулсан бургуйг хэтрүүлэн хэрэглэх үед үүсдэг.

Гиперфосфатеми нь заримдаа PO2 ионыг эсийн гаднах орон зайд их хэмжээгээр ялгаруулж, бөөрний ялгаруулах чадвараас давсаны үр дүнд үүсдэг. Энэ механизм нь ихэвчлэн чихрийн шижингийн кетоацидоз (бие махбод дахь PO2-ийн агууламж ерөнхийдөө буурсан ч), гэмтэл, гэмтлийн бус рабдомиолиз, түүнчлэн системийн халдвар, хавдрын уналтын хам шинжийн үед үүсдэг. Гиперфосфатеми нь диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд хоёрдогч гиперпаратиреодизм, бөөрний остеодистрофийн хөгжилд гол үүрэг гүйцэтгэдэг. Гиперфосфатеми нь гиперпротеинеми (олон миелома эсвэл Вальденстромын макроглобулинеми), гиперлипидеми, цус задрал, гипербилирубинеми зэрэг хуурамч байж болно.

Гиперфосфатемийн шинж тэмдэг

Ихэнх өвчтөнүүдэд гиперфосфатеми нь шинж тэмдэггүй байдаг боловч гипокальциемийн хавсарсан тохиолдолд сүүлчийн шинж тэмдэг, түүний дотор тетани ажиглагдаж болно. Бөөрний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд зөөлөн эдийн шохойжилт ихэвчлэн ажиглагддаг.

Гиперфосфатемийн оношлогоо нь PO2-ийн түвшинг 4.5 мг / дл (> 1.46 ммоль / л) -аас дээш тодорхойлоход оршино. Хэрэв эмгэгийн шалтгаан тодорхойгүй бол (жишээлбэл, рабдомиолиз, хавдрын задралын хамшинж, бөөрний дутагдал, PO laxatives-ийг буруугаар ашиглах) гипопаратиреодизм эсвэл псевдогипопаратиреодизмыг хасахын тулд нэмэлт шинжилгээ хийх шаардлагатай бөгөөд энэ нь PTH-ийн төгсгөлийн эрхтнүүдийн эсэргүүцэлээр тодорхойлогддог. Мөн ийлдэс дэх уураг, липид, билирубиний түвшинг хэмжих замаар PO2-ийн түвшинг буруу тодорхойлохыг үгүйсгэх шаардлагатай.

Гиперфосфатемийн эмчилгээ

Бөөрний дутагдалтай өвчтөнд гиперфосфатемийн эмчилгээний гол арга бол PO2-ийн хэрэглээг багасгах явдал юм. Их хэмжээний PO2 агуулсан хоол хүнс хэрэглэхээс зайлсхийхийг зөвлөж байна, мөн фосфатын холбогчийг хоолны үеэр авах шаардлагатай. Хөнгөн цагааны хуримтлалтай холбоотой остеомаляци үүсэх магадлалтай тул бөөрний эмгэгийн төгсгөлийн шатанд кальцийн карбонат ба кальцийн ацетатыг антацид болгон хэрэглэхийг зөвлөж байна. Сүүлийн үед гиперфосфатеми зэрэг өвчтэй, диализийн эмчилгээ хийлгэж байгаа, Ca-г холбогч эм ууж буй өвчтөнүүдэд Ca, PO2-ийг холбогч бүтээгдэхүүн хэт их үүссэнээс судасны шохойжилт үүсэх магадлал тогтоогдсон. Ийм учраас диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд PO2 холбогч давирхай, севеламерыг 800-2400 мг тунгаар өдөрт гурван удаа хоолны үеэр уухыг зөвлөж байна.

Мэдэх нь чухал!

Бие дэхь фосфор нь органик бус (кальци, магни, кали, натрийн фосфатууд) болон органик (нүүрс ус, липид, нуклейн хүчил гэх мэт) нэгдлүүдэд агуулагддаг. Фосфор нь яс үүсэх, эсийн энергийн солилцоонд зайлшгүй шаардлагатай. Бие дэх нийт фосфорын ойролцоогоор 85% нь ясанд, үлдсэн ихэнх нь эсэд, зөвхөн 1% нь эсийн гаднах шингэнд байдаг.

Гиперфосфатеми нь цусан дахь фосфатын илүүдэл агууламжтай биеийн эмгэгийн эмгэг юм. Кальцитай хамт фосфор нь ясны эд эсийн үндсэн бүрэлдэхүүн хэсэг бөгөөд эсийн түвшинд бодисын солилцооны чухал урвалд оролцдог.

Фосфатын ихэнх нь (90%) ясны эдэд, 10% нь цусны сийвэнгээс олддог. Фосфатын түвшин 0.8-1.46 ммоль/л хооронд хэлбэлздэг. Энэхүү химийн элементийн илүүдэл нь мэдрэл, булчин, бөөр, зүрхний үйл ажиллагаанд янз бүрийн эмгэг үүсгэдэг. Хэрэв биед агуулагдах фосфорын хэмжээ ихсэх юм бол энэ нь зөвхөн ясны эдэд төдийгүй бусад эрхтэнд хуримтлагдаж эхэлдэг. Энэ үйл явц нь янз бүрийн эрхтэн, цусны судсыг шохойжуулахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь дутуу атеросклероз, үе мөчний өвчин, харааны болон сонсголын сулралд хүргэдэг.

Өвчин үүсгэх шалтгаанууд

1. Бөөрний цусан дахь фосфатыг зайлуулах чадвар буурдаг. Ийм үзэгдэл нь үнэн ба хуурамч гипопаратиреодизм, бөөрний гуурсан хоолойн эмгэгийн түүхтэй өвчтөнүүдэд ажиглагддаг.
2. Хоол хүнс дэх илүүдэл фосфат эсвэл тэдгээрийг агуулсан эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэх.
3. Чихрийн шижингийн эмгэг - кетоацидоз, дотоод эрхтний гэмтэл, гэмтэл, хавдар, халдварт үйл явц удаан үргэлжилдэг.
4. Д аминдэмийн дутагдлын эмчилгээнд хэтрүүлэн хэрэглэх.
5. Ходоод гэдэсний замд фосфатын шингээлт нэмэгдэх үед суурь бодисын солилцооны эмгэг.
6. Бие дэх кальци-фосфорын солилцооны зохицуулагч паратироид дааврын дутагдал.
7. Хүнд үе шатанд янз бүрийн гаралтай миопати.
8. Хорт хавдрын өсөлт, тэдгээрийн ялзрал, хавдрын эсрэг эмийг удаан хугацаагаар эмчлэх.
9. Фосфат агуулсан химийн бодисоор хордох.

Эмнэлзүйн зураг, гиперфосфатемийн шинж тэмдэг

Бие дэхь фосфатын агууламж бага зэрэг нэмэгдвэл өвчин нь далд хэлбэрээр тохиолддог, өвчтөнүүдийн ерөнхий байдал бараг өөрчлөгдөөгүй, идэвхтэй, үр дүнтэй хэвээр байна.

Сул дорой байдал, ядаргаа дагалддаг үе мөч, ясны байнгын өвдөлт нь гиперфосфатеми байгааг илтгэнэ. Шохойжих үйл явц эхлэхэд өвчтөнүүд бөөр, зүрхний үйл ажиллагаанд асуудал үүсч, булчинд өвдөх, базлах, янз бүрийн мэдрэлийн эмгэгийг анзаарч эхэлдэг.

Өвчтөнүүд ихэвчлэн мөчрүүд нь мэдээ алдалт эсвэл хурцадмал байдал, хорсох, мөлхөх, загатнах, нүүр, бие дээр тууралт гарах талаар гомдоллодог. Бие махбодийн үзлэгээр үндсэн рефлексийн түвшин нэмэгдэж байгааг тэмдэглэв.

Оношлогоо

Өвчин нь цус, шээсний лабораторийн шинжилгээг ашиглан илэрдэг. Цусан дахь фосфатын хэмжээ 1.5 ммоль / литрээс их хэмжээгээр нэмэгддэг. Фосфорын давс нь шээсний тунадаснаас илэрч болно.

Гиперфосфатемийн шалтгааныг тодорхойлохын тулд хэд хэдэн нэмэлт судалгаа, паратироид дааврын түвшинг тодорхойлох шинжилгээ, дотоод эрхтний хэт авиан шинжилгээ, цусан дахь сахар, липидийн түвшин, билирубин, холестерины биохимийн шинжилгээ хийдэг.

Гиперфосфатемийн эмчилгээ

Гиперфосфатемийн тодорхойлогдсон шалтгаанаас хамааран эмчилгээг хийдэг. Дотоод шүүрлийн эмгэгийн үед дааврын залруулга хийдэг бол бөөрний өвчний үед хоолны үеэр фосфатыг холбодог фармакологийн бодисын тусламжтайгаар илүүдэл фосфорыг биеэс зайлуулдаг.

Эм ууж буй өвчтөнүүд фосфатын агууламжийг хатуу хянаж байдаг. Фосфат агуулсан зарим хүнсний хэрэглээг хассан эсвэл хязгаарласан хоолны дэглэмийг баримтлахыг зөвлөж байна; нөхөн сэргээх эмчилгээ, муу зуршлаас татгалзах, витамин уух, дунд зэргийн биеийн тамирын дасгал хийх нь ашигтай гэж үздэг.

• Бөөрний ялгаралт буурсан
  • Бөөрний цочмог дутагдал
  • Бөөрний архаг дутагдал
• Фосфатын биед хурц хэт ачаалал
  • Хавдрын лизисын синдром
  • Рабдомиолиз
  • Бүдүүн гэдэсний шигдээс
  • Хүнд цус задрал
• Д аминдэмийн хоруу чанар
• Бөөр дэх фосфатын хэт их дахин шингээлт
  • Гипопаратиреодизм
  • Акромегали
  • Тиротоксикоз
  • Эм уух (бисфосфонат)
  • Хавдрын шохойжилт
• Псведогиперфосфатеми

Гиперфосфатеми нь бөөрний дутагдал, экзо- эсвэл эндоген фосфатын цочмог хэт ачаалал эсвэл бөөрний проксимал хоолойд фосфатын дахин шингээлт ихэссэнээс үүдэлтэй байж болно.

Бөөрний дутагдал- тохиолдлын 90% -д нь гиперфосфатемийн хамгийн түгээмэл шалтгаан болдог. GFR буурч эхлэхэд фосфатын ялгаралт нэмэгддэг. GFR 30 мл / мин-ээс доош унах үед бөөрний хоолойн фосфатын дахин шингээлт хамгийн их буурдаг. Тэдний бутархай ялгаралтыг цаашид нэмэгдүүлэх боломжгүй болно. Үүний үр дүнд бөөрний ялгаралт нь хоол хүнснээс авсан фосфатын хэрэглээг тэнцвэржүүлдэггүй бөгөөд судсаар тарих шингэн дэх концентраци нэмэгдэж эхэлдэг. Энэ өсөлт нь цусны ийлдэс дэх фосфорын агууламж нэмэгдэж, шинэ тэнцвэрт байдал үүсэх хүртэл үргэлжилнэ.

Гиперфосфатеми нь бас хүргэж болно их хэмжээний фосфат бүхий биеийн гэнэтийн ачаалал. Их хэмжээний фосфат нь эд эсээс (жишээлбэл, хавдрын задрал эсвэл рабдомиолизийн улмаас) эсвэл гаднаас (жишээлбэл, Д аминдэмийн хордлогын улмаас) ECF руу орж болно. Хавдрын задралын хам шинжийн улмаас гиперфосфатеми нь лейкеми, лимфома зэрэг хорт хавдар, хурдацтай хөгжиж буй хавдрын эмчилгээнд ихэвчлэн ажиглагддаг. Заримдаа энэ нь хатуу хавдрын задралын үед үүсдэг - жижиг эсийн хорт хавдар, хөхний хорт хавдар, нейробластома. Хэрэв өвчтөн бөөрний өвчтэй, цусан дахь лактат дегидрогеназын (LDH) идэвхжил нэмэгдэж, эмчилгээг эхлэхээс өмнө гиперурикеми байвал хатуу хавдрын эсрэг эмчилгээний ийм хүндрэл үүсэх эрсдэл өндөр байдаг.

Бөөрний хоолойд фосфатын дахин шингээлтийг анхдагч сайжруулдаггиперфосфатемийн бусад шалтгаанаас бага давтамжтайгаар илрүүлдэг. Ийм сайжруулалт нь гипопаратиреодизм, акромегали (инсулин төст өсөлтийн хүчин зүйлээр дахин шингээлтийг шууд өдөөсний үр дүнд), бисфосфонатыг хэрэглэсний үр дүнд (фосфатын дахин шингээлтийн хурдад шууд нөлөөлдөг) болон хавдрын шохойжилтын үед үүсч болно. . Хавдрын шохойжилт нь бөөрний проксимал хоолойн хэвийн бус байдлаас болж фосфатын дахин шингээлтийг нэмэгдүүлдэг.

Гиперфосфатемийн шинж тэмдэг, шинж тэмдэг

Цусны сийвэнгийн фосфатын концентраци огцом нэмэгддэг эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд нь хоёрдогч шинж тэмдэг бөгөөд хавсарсан гипокальциемийн үр дагавар юм. Ca2+-ийн ихээхэн хэсэг нь зөөлөн эдэд тунадас хэлбэрээр хуримтлагдсанаас болж гипокальциеми үүсдэг бөгөөд энэ нь p-ийн бууралтад хүргэдэг. Үүнээс гадна гиперфосфатемийн үед 1α-гидроксилазын идэвхжил, кальцитриолын үйлдвэрлэлийн түвшин заримдаа буурдаг.

Гиперфосфатемийн оношлогоо

Хэрэв өвчтөнд эмнэлзүйн хувьд тодорхойгүй гиперфосфатеми илэрсэн бол үүнийг псевдохиперфосфатеми гэж нэрлэх хэрэгтэй. Ихэнх тохиолдолд энэ нь парапротеинемитэй хамт тохиолддог. Үйлдвэрлэл нь хэт их байдаг иммуноглобулины төрөл нь чухал биш юм. Үнэн хэрэгтээ өвчтөнд гиперфосфатеми байхгүй бөгөөд цусны сийвэнгийн фосфорын шинжилгээний үр дүн нь парапротеины улмаас үүссэн аргын алдаатай холбоотой юм. Харамсалтай нь парапротейн нь олон тохиолдолд спектрофотометрийн аргад ихээхэн саад учруулдаг. Хэрэв парапротеинеми байхгүй бол гиперфосфатемийн шалтгаан нь бөөрний архаг дутагдал эсвэл цочмог бөөрний дутагдал юм.

Гиперфосфатемийн эмчилгээ

Гиперфосфатемийн эмчилгээ нь голчлон жижиг гэдэс дотор фосфатын шингээлтийг бууруулахад чиглэгдэх ёстой. Үүнийг фосфатын холбогч бодис, жишээлбэл, кальцийн карбонат эсвэл ацетат, зарим гидрохлорид, хөнгөн цагаан исэл зэрэг ашиглан олж авдаг. Эдгээр бүх нэгдлүүдийг хоолны үеэр хоол хүнсээр авдаг. Бөөрний өвчтэй өвчтөнүүдэд нефротоксикийн эрсдэлтэй тул хөнгөн цагааны ислийг зөвхөн богино хугацаанд хэрэглэж болно. Хэрэв өвчтөнд гипокальциеми дагалддаг бол гиперфосфатемийг засахдаа ийлдэс дэх фосфорын концентрацийг 6 мг/100 мл-ээс бага хэмжээнд хүртэл бууруулах нь зүйтэй. Энэ нь гипокальциемийг засахаас өмнө хийх ёстой. Үгүй бол тэдгээрийн дотор кальцийн фосфат хуримтлагдсанаас эдийг шохойжуулах аюултай.

Catad_tema Бөөрний архаг өвчин - нийтлэл

Бөөрний архаг өвчний үед гиперфосфатемийн эмчилгээнд фосфатын холбогчийг сонгох: артерийн шохойжилт, нас баралтад үзүүлэх нөлөө

Бөөрний архаг өвчин (БӨӨ) бүхий өвчтөнүүдийн гиперфосфатеми нь ясны эдийг гэмтээх хөгжилд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг төдийгүй бүх шалтгаан, зүрх судасны шалтгааны улмаас нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Хяналттай эмнэлзүйн туршилтуудын үр дүнд кальци агуулаагүй фосфатын холбогч бодисууд нь титэм судас болон бусад артерийн шохойжилтын хөгжлийг удаашруулж, ЗСӨ-тэй диализийн өмнөх болон диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн амьд үлдэх чадварыг сайжруулдаг болохыг харуулсан.

Түлхүүр үгс. Гиперфосфатеми, эрдэс ба ясны эмгэг, бөөрний архаг өвчин, фосфатын холбогч, севеламер.

Зүрх судасны өвчлөл нь бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдийн нас баралтын тэргүүлэх шалтгаануудын нэг юм. Бөөр орлуулах эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнд нас, арьс өнгө, хүйс, чихрийн шижин зэрэгт тохируулан зүрх судасны өвчнөөр нас барах эрсдэл нийт хүн амынхаас 10-20 дахин их байдаг. Титэм судасны ангиографийн шинжилгээгээр бөөрөнхий шүүрлийн хурд мэдэгдэхүйц буурч байгаа нь титэм судасны хүнд хэлбэрийн атеросклерозын өвчлөл, тэр дундаа гурван титэм судас болон зүүн гол артерийн гэмтэл ихэссэнтэй холбоотой юм. Артерийн даралт ихсэх, тамхи татах, чихрийн шижин гэх мэт уламжлалт эрсдэлт хүчин зүйлсээс гадна бөөрний архаг өвдөлттэй (ЗБӨӨ) зүрх судасны өвчин, ялангуяа эрдэс ба ясны эмгэгтэй өвчтөнүүдэд зүрх судасны өвчин үүсэхэд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. MBD), терминалын шатанд бараг бүх өвчтөнд тохиолддог. KDIGO-ийн удирдамжийн дагуу MCI-CKD нь кальци, фосфор, витамин D, паратироид даавар (PTH), ясны гэмтэл зэрэг бодисын солилцооны үйл ажиллагаа алдагдахаас гадна титэм судас болон бусад төрлийн шохойжилт өргөн тархсанаар тодорхойлогддог системийн өвчин юм. артерийн судаснууд нь зүрх судасны болон нийт нас баралтыг нэмэгдүүлдэг. Хөгжлийн гол үүрэг

Фосфатын хадгалалт ба гиперфосфатеми нь MCI-CKD-д үүрэг гүйцэтгэдэг. Олон тооны судалгаагаар сийвэнгийн фосфорын хэмжээ ихсэх ба ЗБӨӨ-тэй өвчтөнүүдийн нас баралтын хоорондын хамаарлыг тогтоосон. Жишээлбэл, гемодиализийн эмчилгээ хийлгэж буй 40,538 америкчуудад хийсэн судалгаагаар ийлдэс дэх фосфорын суурь түвшин болон бүх шалтгааны улмаас нас барах эрсдэлийн хооронд U хэлбэрийн хамаарал илэрсэн. Сийвэн дэх фосфорын хэмжээ 1 мг/дл-ээр нэмэгдвэл бүх шалтгаан болон зүрх судасны өвчлөлийн эрсдэл 4%, 9% нэмэгддэг. Одоогийн зөвлөмжүүд нь 3-5-р үе шатанд ЗБӨӨ-тэй, түүний дотор диализийн эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд сийвэнгийн фосфатын түвшинг хэвийн болгох шаардлагатай байгааг харуулж байна. Энэ зорилгоор кальци агуулсан, кальци агуулаагүй фосфатын холбогч бодисууд нь гиперфосфатемийн эмчилгээнд ижил төстэй үр дүнтэй боловч ийлдэс дэх кальцийн түвшин, судасны шохойжилтын хөгжил, үүний дагуу зүрх судасны үр дагаварт үзүүлэх нөлөөгөөр ялгаатай байж болно.

ЗСӨ-ийн гиперфосфатеми ба судасны шохойжилтын эмгэг жам
Бие дэхь фосфор, кальцийн солилцоог голчлон PTH зохицуулдаг бөгөөд энэ нь шээсээр фосфатын ялгаралтыг нэмэгдүүлж, витамин D-ийн идэвхтэй метаболит - 1,25-дигидроксивитамин D 3 (кальцитриол) нь D витамины рецепторыг идэвхжүүлдэг. гэдэс дотор фосфатын шингээлтийг сайжруулдаг. Сүүлийн жилүүдэд бөөрөөр фосфатын ялгаралтыг хянадаг бусад хүчин зүйлүүд (фосфатонин) тогтоогдсон. Ийм дааврын нэг нь остеоцитоос ялгардаг фибробласт өсөлтийн фактор-23 (FGF-23) юм. Энэ нь бөөрний проксимал гуурсан эсэд натриас хамааралтай фосфатын хамтын тээвэрлэгч 2а (NaPi-2a)-ийн илэрхийлэл, 25-гидроксивитамин D3-ийг кальцитриол болгон хувиргадаг 1а-гидроксилазын идэвхийг бууруулдаг. FGF-23-ийн үйл ажиллагааг Klotho becs зуучилдаг бөгөөд тэдгээр нь FGF рецепторуудтай нэгдэл үүсгэж, үүрэг хариуцдаг рецепторуудын үүрэг гүйцэтгэдэг. Клото уураг нь алслагдсан цуглуулагч хоолойд илэрдэг боловч бөөрний проксимал хоолойн эсүүдэд үндсэн нөлөө үзүүлдэг. Klotho уураг мөн паратироид булчирхайн эдэд нийлэгждэг. PTH болон Klotho уураг нь остеоцитоор FGF-23-ийн шүүрлийг нэмэгдүүлдэг бол FGF-23 нь PTH-ийн ялгаралтыг саатуулдаг.

Бөөрний фосфатын клиренс аажмаар буурч байгаатай холбоотойгоор ЗСӨ-ийн эхний үе шатанд фосфатын хуримтлал үүсдэг. Бөөр дэх фосфатын дахин шингээлтийг дарангуйлдаг FGF-23 ба PTH-ийн шүүрлийг нэмэгдүүлэх замаар гиперфосфатеми үүсэхээс сэргийлж, гэдсэнд шингээлтийг дарангуйлдаг (кальцитриол үүсэх нь буурсантай холбоотой). Хэрэв ихэвчлэн FGF-23 нь PTH-ийн шүүрлийг бууруулдаг бол бөөрний үйл ажиллагаа суларсан үед паратироид булчирхай, бөөрөнд Klotho уургийн илэрхийлэл буурсантай холбоотойгоор түүний үйл ажиллагааны эсэргүүцэл үүсдэг. Гломерулийн үйл ажиллагааны масс аажмаар буурах тусам эдгээр гомеостазын механизмууд нь сийвэнгийн фосфатын түвшинг хэвийн хэмжээнд байлгахыг зөвшөөрөхгүй болж, PTH болон FGF-23 өндөр түвшинд байгаа ч гиперфосфатеми үүсэхэд хүргэдэг.

Гиперфосфатеми нь бөөрний дутагдлын эцсийн шатанд байгаа өвчтөнүүдэд түгээмэл тохиолддог. 2005 онд 7 улсын (Франц, Герман, Итали, Япон, Испани, Их Британи, АНУ) диализийн өвчтөнүүдийн төлөөллийн дээж дээр хийсэн олон улсын судалгаагаар гиперфосфатемийн тархалт онцын зөрүүгүй бөгөөд Европын орнуудад 49.4%, 53% байна. Японд 6% байсан ч ихэнх өвчтөнүүд фосфат холбогч бодис авч байсан. Гэсэн хэдий ч DOPPS-ийн судалгаагаар сүүлийн жилүүдэд бөөрний өвчний төгсгөлийн үе шаттай өвчтөнүүдэд гиперфосфатемийн тохиолдол буурч байгааг тэмдэглэжээ.

ЗБӨӨ-ийн эрдэс бодисын солилцооны өөрчлөлт нь бөөрний остеодистрофийн хөгжилд хүргэдэг бөгөөд энэ нь ясны шингээлт ихсэх, ясны үүсэх, эрдэсжилт алдагдах зэргээр тодорхойлогддог. Бөөрний остеодистрофийн гистологийн сонгодог шинж чанар нь ясны өөрчлөлт, ясны чөмөгний фиброз дагалддаг osteitis fibrosa юм. Бөөрний остеодистрофи нь хүүхдийн хугарал, ясны өвдөлт, ясны хэв гажилт, өсөлтийг удаашруулдаг.

MCI-CKD-ийн онцлог шинж тэмдгүүд нь эктопик шохойжилт - артери, зүрхний хавхлага, миокарди, зөөлөн эдэд кальцийн фосфатын хуримтлалыг агуулдаг бөгөөд энэ нь идэвхтэй нефроны масс багасах тусам хурдасч, ЗСӨ-тэй өвчтөнүүдэд илүү олон удаа тохиолддог. нийт хүн ам. Эхэндээ кальцижилт нь ийлдэс дэх кальци, фосфатын ионы агууламж нэмэгдэх үед кальцийн фосфатын идэвхгүй тунадасжилт гэж үздэг. Гэсэн хэдий ч судасны шохойжилт нь гиперфосфатеми, уремийн хорт бодис, хүчилтөрөгчийн реактив радикалууд зэрэг янз бүрийн хүчин зүйлсийн харилцан үйлчлэлийн үр дүнд үүсдэг гөлгөр булчингийн эсийг остеобласт төст эс болгон хувиргахад суурилсан идэвхтэй үйл явц гэдгийг хожим олж мэдсэн. түүнчлэн дарангуйлагч хүчилтөрөгчийн радикалуудын илэрхийлэл буурах.матрикс Gla уураг, ураг А зэрэг уураг. Бөөрний дутагдалтай өвчтөнүүдийн сийвэн дэх фосфат болон Ca X P-ийн түвшин нэмэгдсэн нь артерийн шохойжилтын хүндрэлтэй нягт холбоотой байсан бөгөөд гөлгөр булчингийн эсийг фосфатын уусмалаар өсгөвөрлөсөн нь остеобласт төст эсүүдэд ялгарах шалтгаан болсон. Уремийн артериопатийн хөгжилд тодорхой хувь нэмэр оруулах нь FGF-23-ийн цусны судаснуудад үзүүлэх хамгаалалтын нөлөөг зөрчсөн явдал бөгөөд энэ нь зарим талаараа Klotho уургийн илэрхийлэл буурсантай холбоотой юм.

Судасны шохойжилт нь артерийн дотоод болон дунд (булчингийн) салст бүрхэвчийн аль алинд нь тохиолдож болно. Эхний тохиолдолд энэ нь angina, миокардийн шигдээс, цус харвалт үүсэх үндэс суурь болох атеросклерозын процессыг хурдасгахад хувь нэмэр оруулдаг. Хоёр дахь тохиолдолд шохойжилт нь артерийн хананы хөшүүн байдлыг нэмэгдүүлж, импульсийн долгионы хурд, импульсийн даралтыг нэмэгдүүлж, эцэст нь зүүн ховдлын гипертрофи, зүрхний дутагдалд хүргэж, титэм судасны дутагдал үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг. Жижиг артерийн булчингийн ханын шохойжилтын илүү ховор боловч илүү хүнд хэлбэр нь кальцифилакс буюу кальцитын шээсний артериопати бөгөөд энэ нь өвдөлттэй ишемийн арьсны шархлаа, бактерийн супер халдвараар тодорхойлогддог. Судасны шохойжилт нь ихэвчлэн зүрхний хавхлагын шохойжилт дагалддаг.

Артерийн шохойжилтын оношлогоо
Артерийн шохойжилтыг үнэлэх хамгийн найдвартай арга бол электрон туяа, олон спираль компьютерийн томограф юм. Титэм артерийн шохойжилтын хүндийн зэргийг кальцийн хуримтлалын нягтрал, талбайг харгалзан Агатсон хэмжүүрээр тодорхойлно. Эдгээр үзүүлэлтүүд дээр үндэслэн шохойжилтын индекс буюу кальцийн оноог тусгай программ хангамж ашиглан кальцийн ордын нягтрал, талбайн үржвэрээр тооцно. Тооцоолсон томографийн сул тал нь аргын өндөр өртөгтэй тул скрининг хийх зорилгоор өргөнөөр ашиглахаас сэргийлдэг. Альтернатив аргууд нь импульсийн даралт ба импульсийн долгионы хурдыг хэмжих, гүрээний артерийн интима-медиа цогцолборын зузаан, хажуугийн проекц дахь хэвлийн гол судасны рентген зураг, эхокардиографи (хавхлагын шохойжилт) зэрэг орно. Нэг судалгаагаар импульсийн даралт болон титэм артерийн шохойжилтын индексийн хооронд ямар ч хамаарал байхгүй байсан бол ердийн рентген болон эхокардиографигаар үнэлэгддэг хэвлийн гол судасны болон хавхлагын шохойжилт нь титэм судасны электрон цацрагийн тооцоолсон томографийн үр дүнтэй нягт уялдаатай байсан. Импульсийн долгионы хурд нь титэм артерийн шохойжилтын орлуулагч тэмдэг болж чаддаг ч үүнийг хэмжихийн тулд тусгай төхөөрөмж шаардлагатай байдаг. Үүний зэрэгцээ интима-медиа цогцолборын зузаан нь бага зэрэг мэдээллийн үзүүлэлт болж хувирав. KDIGO-ийн удирдамжид ЗСӨ-ийн 3-5D үе шаттай өвчтөнүүдэд судасны шохойжилтыг оношлоход өндөр нарийвчлалтай компьютерийн томографийн оронд хэвлийн хажуугийн рентген зураг, эхокардиографи ашиглаж болно.

Үүнтэй ижил удирдамжид ЗСӨ-ийн янз бүрийн үе шаттай (ихэнх үе шат 5D) 4000 гаруй өвчтөнд судас болон хавхлагын шохойжилтын тохиолдлыг судалсан 25 судалгааны үр дүнд дүн шинжилгээ хийсэн. Диализ эмчилгээ хийлгэж буй насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд титэм артерийн шохойжилтын тохиолдол 51-93%, зүрхний хавхлагын шохойжилтын тохиолдол 20-47% байна. Найман судалгаагаар 1-3 жилийн хугацаанд судасны шохойжилтын байгалийн түүхийг судалсан. Ерөнхийдөө шохойжилт нь ерөнхийдөө дэвшилттэй бөгөөд зүрх судасны болон бүх шалтгааны улмаас нас баралтыг бие даасан урьдчилан таамаглах хүчин зүйл болдог. Иймээс судас ба/эсвэл хавхлагын шохойжилт тодорхойлогддог ЗСӨ-ийн 3-5D үе шаттай өвчтөнүүдэд зүрх судасны үр дагавар үүсэх эрсдэл маш өндөр байх ёстой. Фосфатын холбогч бодис хэрэглэх шаардлагатай байнгын гиперфосфатеми бүхий өвчтөнүүд, бөөр шилжүүлэн суулгах хүлээлгийн жагсаалтад байгаа өвчтөнүүд болон шохойжилт байгаа эсэх, түүний хүндийн талаарх мэдээлэл нь цаашдын эмчилгээний аргыг сонгоход чухал ач холбогдолтой бусад бүх тохиолдолд судасны шохойжилтын скрининг хийх үндэслэлтэй. өвчтөний.

Гиперфосфатемийн эмчилгээний аргууд
ХБӨ-тэй өвчтөнд сийвэнгийн фосфатын түвшинг хянах үндэс нь гиперфосфатеми нь бүх шалтгаан, зүрх судасны шалтгааны улмаас нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлж, судас, хавхлага, зөөлөн эдэд эктопик шохойжилт үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг болохыг харуулсан эпидемиологийн судалгааны үр дүн юм. Саяхан DOPPS-ийн судалгаагаар ийлдэс дэх фосфорын түвшин нэмэгдэж, аливаа шалтгааны улмаас нас барах харьцангуй эрсдэлийн хоорондын хамаарал нь улс орнуудад тогтвортой байгааг харуулж байна. Ихэнх судалгаанд фосфорын хэмжээ 1.6-1.8 ммоль/л-ээс хэтэрсэн үед нас барах эрсдэл нэмэгдэж эхэлсэн. Эпидемиологийн нотолгоо нь фосфатын түвшин ихсэх ба хоёрдогч гиперпаратиреодизм, ясны өвчин, кальцитриолын дутагдал, эктопик шохойжилт зэрэг MCI-CKD-ийн бусад бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн хооронд шууд учир шалтгааны хамаарлыг харуулсан туршилтын судалгаагаар батлагдсан.

MCI-CKD-ийн үндэсний удирдамжид сийвэнгийн фосфатын түвшинг 3-5-р үе шаттай (орон нутгийн лабораторийн стандартын дагуу тохируулсан) өвчтөнд, диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд фосфатын түвшинг хэвийн хэмжээнд хүртэл бууруулахыг зөвлөж байна. Диализийн төвд фосфатын түвшин 1.9 ммоль / л-ээс бага өвчтөнүүдийн эзлэх хувь хамгийн багадаа 70% байх ёстой. CKD-тэй өвчтөнд гиперфосфатемийг хянахын тулд хоолны дэглэм ба фосфатын холбогч бодисыг хэрэглэхээс гадна диализийн үргэлжлэх хугацааг нэмэгдүүлдэг. Хүнсний бүтээгдэхүүн дэх фосфорын хэмжээг их хэмжээгээр хязгаарлах нь ХСӨ-тэй өвчтөнүүдэд үндэслэлгүй бөгөөд тэдний ерөнхий хоол тэжээл, ялангуяа уургийн хэрэглээ муудахад хүргэдэг бөгөөд диализийн өвчтөнд үүнийг бууруулах нь зөвхөн тодорхой хязгаарт (дор хаяж 1 г/кг/хоног) үндэслэлтэй байдаг. ). Гэсэн хэдий ч фосфатын агууламж багатай хоол хүнс сонгох нь нэн тэргүүнд тавигдах ёстой. Гемодиализ нь ийлдэс дэх фосфорын түвшин буурахад хүргэдэг боловч диализийн дараа (4 цагийн дараа) эсийн доторх орон зайнаас элемент дахин хуваарилагдсанаас болж дахин хурдан нэмэгддэг. Гемодиализийн эмчилгээний давтамжийг харгалзан энэ аргыг хэрэглэснээр сийвэнгийн фосфорын түвшинг тогтмол бууруулах боломжгүй тул фосфатын концентрацийг зохих ёсоор хянахын тулд фосфатын холбогч бодис хэрэглэх шаардлагатай.

Сийвэнгийн фосфатын түвшинг бууруулдаг эмүүд нь (1) кальцийн бэлдмэлүүд (кальцийн карбонат ба кальцийн ацетат); (2) севеламер гидрохлорид (Ренагел) ба севеламер карбонат (Ренвела); (3) хөнгөн цагааны гидроксид; (4) лантан карбонат. Хөнгөн цагааны бэлдмэлүүд нь гиперфосфатемийн эмчилгээнд хамгийн өндөр үр дүнтэй байдаг боловч тэдгээрийн хэрэглээ нь энэ металлын хоруу чанараар хязгаарлагддаг бөгөөд энэ нь "диализ" дементи, нейропати, микроцитийн цус багадалт, остеомаляци зэргээр илэрдэг. Өмнө нь гемодиализийн үед өвчтөний биед нэвтэрч буй хөнгөн цагааны гол эх үүсвэр нь диализатын уусмал бэлтгэхэд ашигладаг ус байв. Одоогийн байдлаар ус цэвэршүүлэх өндөр түвшинд байгаа тул диализат уусмал дахь хөнгөн цагааны агууламж хамгийн бага байгаа бөгөөд зарим судалгаагаар хөнгөн цагаан агуулсан фосфатын холбогчийг удаан хугацаагаар хэрэглэснээр түүний хуримтлал ажиглагдаагүй байна. Гэсэн хэдий ч хордлого үүсэх эрсдэл нь диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд ийм эмийг хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Кальцийн давс нь ХБӨ-тэй өвчтөнд гиперфосфатемитэй тэмцэхэд өргөн хэрэглэгддэг фосфатын холбогч бодис юм. Тэдгээрийг хэрэглэхдээ кальцийн ихээхэн хэсгийг ходоод гэдэсний замд шингээх эрсдэлийг харгалзан үзэх шаардлагатай. Нэмж дурдахад кальцийн бэлдмэлийн эмчилгээ нь сийвэнгийн кальцийн хэмжээ ихсэх, гиперкальциеми үүсэх, PTH-ийн түвшин буурах зэрэгтэй холбоотой байж болох ба судас, зөөлөн эдийн шохойжилт үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг. Үүнтэй холбогдуулан зөвлөмж

KDIGO нь байнгын буюу давтагдах гиперкальциеми, артерийн шохойжилт, ясны адинамик өвчин, ийлдэс дэх PTH-ийн түвшин байнга буурсан өвчтөнүүдэд кальцийн бэлдмэлийн хэрэглээг хязгаарлахыг зөвлөж байна. Мөн MCI-CKD-ийн үндэсний удирдамжид кальцийн хэмжээ 2.6 ммоль/л-ээс дээш (хоёр удаа дараалсан хэмжилт) нэмэгдэж, PTH түвшин 100 пг/мл-ээс бага байвал кальцийн давс хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. Фосфатын холбогч бодис дахь кальцийн нийт элементийн агууламж өдөрт 1.5 г, кальцийн нийт хэрэглээ нь өдөрт 2 г-аас хэтрэхгүй байх ёстой. Гиперкальциемийн тохиолдлыг арилгахын тулд ийлдэс дэх кальцийн түвшинг илүү олон удаа (сар бүр) хянах шаардлагатай.

Лантана карбонат нь гиперфосфатемийн эмчилгээнд кальцийн бэлдмэлээс дутахгүй. Лантан нь ходоод гэдэсний замд хэсэгчлэн шингэж, ясны эдэд хуримтлагддаг.

Севеламер гидрохлорид бол хамгийн их судлагдсан кальцийн бус фосфатын холбогч юм. Энэ нь ходоод гэдэсний замаас шингэдэггүй, гиперкальциеми үүсгэдэггүй, фосфатын хяналтыг хангадаг полимер бөгөөд нийт болон бага нягтралтай липопротейн (LDL) холестерины хэмжээг мэдэгдэхүйц бууруулдаг. Хэд хэдэн харьцуулсан судалгааны үр дүнгээс үзэхэд севеламер гидрохлорид нь кальцийн давстай адил үр дүнтэй боловч сүүлийнхээс ялгаатай нь артерийн болон зөөлөн эдийн шохойжилтын хөгжлийг удаашруулж, ЗБХӨ-тэй өвчтөнд удаан хугацааны үр дүнг сайжруулдаг.

Фосфатын холбогч бодисын судасны шохойжилт, нас баралтад үзүүлэх нөлөө
Хяналттай судалгаануудын дийлэнх нь севеламер гидрохлорид ба кальцийн давсны хоорондох судасны шохойжилт болон эмнэлзүйн сөрөг үр дагаварын эрсдлийг харьцуулсан.

Судасны шохойжилт. 52 долоо хоногийн санамсаргүй, нээлттэй шошготой Treat to Goal туршилтаар гемодиализын эмчилгээ хийлгэж буй 200 өвчтөнд артерийн шохойжилтын явц дахь севеламер гидрохлорид ба кальцийн давсны (АНУ-д ацетат, Европт карбонат) үзүүлэх нөлөөг харьцуулсан. Судалгааны явцад сийвэнгийн кальци, фосфор, PTH-ийн түвшинг зорилтот түвшинд хадгалсан. Титэм артери ба аортын шохойжилтын индексийг электрон цацрагийн тооцоолсон томограф ашиглан тооцоолсон. Судалгааны төгсгөлд сийвэнгийн фосфатын түвшинг севеламер болон кальцийн давстай харьцуулж болно. Үүний зэрэгцээ кальцийн давс хэрэглэх үед сийвэнгийн кальцийн концентраци өндөр (p = 0.002), гиперкальциеми илүү түгээмэл (16% ба 5%; p = 0.04), PTH-ийн бүрэн бус концентрацитай өвчтөнүүдийн эзлэх хувь түүнээс доогуур байв. зорилтот түвшин өндөр байсан (57% ба 30%; p=0.001). 52 долоо хоногийн дараа кальцийн давс хүлээн авсан өвчтөнүүдийн бүлэгт кальцийн дундаж хэмжээ мэдэгдэхүйц нэмэгдэж, севеламер гидрохлоридын бүлэгт өөрчлөгдөөгүй (титэм артери: 36.6 ба 0 тус тус; p = 0.03; аорт: 75.1 ба 0; p = 0.01). ). Кальцийн бэлдмэлтэй эмчилгээ хийлгэх үед анхны үнэ нь 30-аас дээш гарсан өвчтөнүүдэд титэм артери ба гол судасны кальцийн дундаж өөрчлөлт нь севеламер гидрохлорид хэрэглэх үеийнхээс эрс давсан байна (Зураг 1).

Цагаан будаа. 1.Суурь кальцийн оноо 30-аас дээш гарсан диализийн өвчтөнд севеламер гидрохлорид ба кальцийн давсны хамт титэм артерийн кальцийн онооны дундаж өсөлт (%). 26 долоо хоногт p=0.01, 52 долоо хоногт p=0.02

RIND судалгаагаар гемодиализ эмчилгээ хийлгэж буй 129 өвчтөнд севеламер эсвэл кальцийн давсаар 6, 12, 18 сарын эмчилгээ хийсний дараа электрон цацрагийн тооцоолсон томографи ашиглан титэм судасны кальцийн агууламжийн өөрчлөлтийг харьцуулсан. Өвчтөнүүдийн гуравны нэг орчимд нь титэм артерийн шохойжилтын шинж тэмдэг илрээгүй. Энэ дээжинд 18 сартайдаа кальцийн оноо 30-аас дээш гарсан тохиолдол илрээгүй. Кальцийн суурь оноо 30-аас дээш гарсан өвчтөнүүдэд кальцийн давс болон севеламер гидрохлоридын аль алиных нь өсөлт ажиглагдсан. Гэсэн хэдий ч кальцийн давсыг хүлээн авсан өвчтөнүүдэд энэ нь севеламер гидрохлоридтой харьцуулахад илүү хурдан бөгөөд илүү их хэмжээгээр нэмэгдсэн (12 сарын дараа p = 0.056, 18 сарын дараа p = 0.01; Зураг 2).

Цагаан будаа. 2.Севеламер гидрохлорид ба кальцийн давс хэрэглэж байгаа диализийн өвчтөнд титэм артери дахь кальцийн дундаж хэмжээ

18 сарын дараа кальцийг нэмэлтээр хэрэглэснээр кальцийн дундаж өсөлт нь севеламер гидрохлоридтой харьцуулахад 11 дахин их байсан (127 ба 11, p=0.01).

Гемодиализийн эмчилгээ хийлгэж буй 183 насанд хүрсэн өвчтөнд хийсэн өөр нэгэн судалгаагаар ижил төстэй үр дүн гарсан. Титэм артерийн шохойжилтын өөрчлөлтийг севеламер эсвэл кальцийн карбонатаар эмчилгээг эхлүүлснээс хойш 12 сарын дараа олон зүсэлттэй компьютер томографи ашиглан үнэлэв. Хоёр бүлгийн кальцийн хэмжээ дунджаар 82 ба 194-өөр тус тус нэмэгдсэн (бүлэг хоорондын p=0.001). Шохойжилтын индекс дор хаяж 15%-иар нэмэгдсэн өвчтөнүүдийн эзлэх хувь севеламерын бүлэгт мэдэгдэхүйц бага байсан (35% ба 59% тус тус; p=0.002).

Зарим судалгаагаар севеламер гидрохлорид ба кальцийн давсны хооронд артерийн шохойжилтын явц ямар ч ялгаагүй байна. Жишээлбэл, CARE 2 судалгаанд липидийн эрчимтэй хяналттай харьцуулж болно. Гэсэн хэдий ч энэхүү судалгаа нь 1 жилийн богино хугацааны хяналт, эмчилгээг эрт зогсоох өндөр хувь зэрэг ихээхэн хязгаарлалттай байсан.

Нэг судалгаагаар титэм судасны шохойжилтод хоолны дэглэм, севеламер гидрохлорид, кальцийн давсны нөлөөг гемодиализийн эмчилгээ хийлгээгүй 3-5-р үе шаттай ЗСӨ-тэй 90 өвчтөнд харьцуулсан. 2 жилийн дараа титэм артерийн шохойжилтын индекс нь фосфат багатай хоолны дэглэм эсвэл хоолны дэглэм ба кальцийн карбонатаар эмчилсэн өвчтөнүүдэд нэмэгдэж, хоолны дэглэм ба севеламер гидрохлорид эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд өөрчлөгдөөгүй. ЗСӨ-тэй урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд севеламерын тусламжтайгаар титэм судасны шохойжилтын тохиолдол, явц мэдэгдэхүйц буурсан нь INDEPENDENT санамсаргүй туршилтаар ажиглагдсан. Титэм артерийн шохойжилтын хөгжил de novoсевеламер гидрохлорид ба кальцийн карбонатыг хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 12.8% ба 81.8% -д ажиглагдсан. Нэмж дурдахад титэм артерийн шохойжилтын регресс нь севеламерын бүлэгт илүү түгээмэл байсан.

Дүгнэж хэлэхэд, хяналттай эмнэлзүйн туршилтуудын дийлэнх нь севеламер гидрохлоридын эмчилгээ нь бөөрний орлуулах эмчилгээ хийлгэж байгаа болон ороогүй ЗСӨ-тэй өвчтөнүүдийн кальцийн давстай харьцуулахад титэм артерийн шохойжилтын явцыг удаашруулдаг болохыг харуулсан. Титэм артерийн шохойжилт нь фосфатын холбогч бодисын үр дүнтэй байдлын "орлуулагч" шалгуур юм, учир нь диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд түүний явцыг удаашруулж, эмнэлзүйн үр дүнг сайжруулах чадвар нь нотлогдоогүй гэж үздэг. Гэсэн хэдий ч RIND-ийн судалгаагаар диализ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн титэм артерийн шохойжилтын суурь индекс нь бүх шалтгааны улмаас нас барах чухал үзүүлэлт байсан (олон талт шинжилгээнд нас, арьсны өнгө, хүйс, чихрийн шижин өвчнийг харгалзан тохируулсан).

Нас баралт.Хамгийн том 3 жилийн санамсаргүй туршилт болох DCOR нь севеламер эсвэл кальцийн давсаар эмчилсэн диализийн 2103 өвчтөний өвчлөл, нас баралтыг судалсан. Севеламерын бүлэгт нас барах эрсдэл 7%-иар буурсан хэдий ч нийт болон зүрх судасны нас баралтын хувьд хоёр бүлгийн хооронд мэдэгдэхүйц ялгаа гараагүй байна. Энэ эмийг эмчлэх нь бүх шалтгааны улмаас эмнэлэгт хэвтэх, хэвтэх хугацааг багасгахтай холбоотой байв. 65-аас дээш насны өвчтөнүүдийн түүвэрт кальцийн давс хэрэглэдэг өвчтөнүүдтэй харьцуулахад севеламерын бүлэгт нийт нас баралт 23% (p = 0.02) мэдэгдэхүйц буурсан байна. Мөн севеламер гидрохлорид нь 2-оос доошгүй жил эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн нас баралтад үзүүлэх нөлөөгөөр кальцийн давснаас мэдэгдэхүйц (p=0.02) давуу талтай байсан (түүний 43%).

Шинжилгээний дагуу post hoc RIND судалгааны үр дүнгээс үзэхэд дунджаар 44 сарын хугацаанд севеламер гидрохлорид эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн нас баралт нь кальцийн давс хэрэглэдэг өвчтөнүүдийн бүлгийнхээс бага байсан (100 өвчтөнд 5.3 ба 10.6; p). =0.05). Олон талт шинжилгээгээр кальцийн давстай эмчилгээ нь нас барах эрсдэл өндөртэй холбоотой болохыг харуулсан (3.1 магадлал 95%, итгэлцлийн интервал 1.23-7.61) (Зураг 3).

Цагаан будаа. 3.Кальцийн давс, севеламераар амьд үлдэхийг тохируулсан. Нас, арьс өнгө, хүйс, чихрийн шижин, зүрх судасны өвчин, С-реактив уураг, альбумин, кальцийн суурь оноо зэргийг харгалзан тохируулсан олон талт шинжилгээ.

Ретроспектив когортын судалгаагаар кальцийн бэлдмэл эсвэл севеламер гидрохлоридоор эмчилсэн диализийн 1377 өвчтөний 2 жилийн амьд үлдэх хугацааг харьцуулсан. Нас, хүйс, арьсны өнгө, гэр бүлийн байдал, бүс нутаг, чихрийн шижин, цусны даралт ихсэх, хавсарсан өвчний индексээр тохируулсан Кокс регрессийн загварыг ашиглан амьд үлдэхийг тооцоолсон. Севеламер гидрохлоридтой эмчилгээ нь кальцийн бэлдмэлтэй харьцуулахад аливаа шалтгааны улмаас нас барах эрсдэлийг 33% бууруулдаг.

Севеламер эсвэл кальцийн карбонат хэрэглэсэн 3-4-р үе шатанд ЗБӨӨ-тэй 212 өвчтөний нас баралтыг харьцуулсан 2 жилийн санамсаргүй БИЕ ДААСАН туршилтын үр дүнг саяхан нийтэлсэн. Севеламер гидрохлоридын бүлэгт харьцуулсан бүлэгтэй харьцуулахад нийт нас баралт мэдэгдэхүйц буурсан байна. Судалгааны зохиогчдын үзэж байгаагаар севеламерын ашигтай нөлөөг түүний плейотроп нөлөө (С-реактив уураг, нийт холестерин, LDL холестерины түвшинг бууруулах) хэсэгчлэн тайлбарлаж болно.

Дүгнэж хэлэхэд, эмнэлзүйн туршилтын үр дүнгээс үзэхэд севеламер гидрохлоридын эмчилгээ нь кальцийн давстай харьцуулахад диализийн өвчтөнүүдийн нийт нас баралтыг бууруулж болохыг харуулж байгаа боловч энэ үр нөлөөг баталгаажуулахын тулд нэмэлт судалгаа хийх шаардлагатай байна.

Дүгнэлт
ЗСБӨ-тэй өвчтөнүүдийн нийт болон зүрх судасны нас баралт нэмэгдэх шалтгаануудын нэг нь диализийн эмчилгээ хийлгэж буй бараг бүх өвчтөнд тохиолддог, титэм судас болон бусад артерийн шохойжилтын хөгжил, дагалдах явцтай MCI юм. Фосфатын хадгалалт ба гиперфосфатеми нь MCI-ийн хөгжилд гол үүрэг гүйцэтгэдэг. Томоохон тархвар судлалын судалгаагаар гиперфосфатеми нь бүх шалтгаан, зүрх судасны шалтгааны улмаас нас барах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг болохыг тогтоожээ. Цусны сийвэнгийн фосфатын түвшинг диализ хийлгэж буй ХБӨ-тэй өвчтөнд хянахын тулд фосфатын агууламж багатай хоолны дэглэм ба фосфатын холбогч бодис хэрэглэдэг. Эмнэлзүйн судалгааны үр дүнд кальцийн давстай эмчилгээ нь цусны сийвэн дэх кальцийн түвшинг нэмэгдүүлж, гиперкальциемийн тохиолдлыг нэмэгдүүлээд зогсохгүй титэм судас болон бусад артерийн шохойжилтыг өдөөж болохыг харуулж байна. Тиймээс KDIGO болон MCI-CKD-ийн үндэсний удирдамжид гиперкальциеми эсвэл хүнд хэлбэрийн артерийн шохойжилттой өвчтөнд кальцийн давс хэрэглэхээс зайлсхийхийг зөвлөж байна. Үүний зэрэгцээ, кальци агуулаагүй фосфат холбогч севеламер гидрохлорид нь бөөр орлуулах эмчилгээ хийлгэж, эмчилгээ хийлгээгүй ЗСӨ-тэй өвчтөнд артерийн шохойжилтын явцыг удаашруулсан. Зарим судалгаагаар севеламер гидрохлоридыг эмчлэхэд ЗСӨ-тэй өвчтөнүүдийн нийт нас баралт буурч байгааг тогтоожээ. Хамгийн том судалгаагаар ийм үр нөлөө нь CKD-ийн 5D үе шаттай өндөр настай өвчтөнүүдэд, мөн эмийг удаан хугацаагаар (2 жилээс дээш) хэрэглэсэн хүмүүст ажиглагдсан. ХСӨ-ийн өмнөх диализийн үе шатанд фосфатын солилцооны эмгэгийг судлах нь сонирхолтой юм. Фосфатын хязгаарлагдмал хооллолт, фосфатын холбогч бодисыг ЗСӨ-ийн эхний үе шатанд хэрэглэх нь ийм өвчтөнүүдэд зүрх судасны хүндрэлээс урьдчилан сэргийлэхэд тусална гэж үзэж болно.

Уран зохиол
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Бөөрний архаг өвчний үед зүрх судасны өвчний клиник эпидемиологи. Ам. J. Бөөрний өвчин, 1998, 32, S112-S119.
2. Чончол М., Уиттл Ж., Десбиен А. нар. Бөөрний архаг өвчин нь ангиографийн титэм судасны өвчинтэй холбоотой байдаг. Ам. Ж.Нефрол., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Бөөрний өвчин: Дэлхийн үр дүнг сайжруулах (KDIGO) CKD-MBD ажлын хэсэг. Бөөрний архаг өвчин-эрдэс ба ясны эмгэгийг (CKD-MBD) оношлох, үнэлэх, урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх KDIGO эмнэлзүйн удирдамж. Бөөрний Int., 2009, 76 (Нэмэлт 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Бөөрний өвчний төгсгөлийн үе шатанд артерийн шохойжилт, артерийн хатуурал, зүрх судасны эрсдэл. Гипертензи, 2001, 38, 938-942. 5. Роман-Гарсиа П., Каррилло-Лопез Н., Канната-Андиа Ж. Бөөрний архаг өвчний үед яс, эрдэс бодистой холбоотой эмгэгийн эмгэг жам: Гиперфосфатемийн гол үүрэг. Ж.Рен. Care, 2009, 35(Нэмэлт 1), 34-38.
6. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Гиперфосфатеми нь архаг гемодиализ бүхий бөөрний архаг дутагдалтай өвчтөнүүдэд зүрх судасны өвчний эрсдэлт хүчин зүйл болдог. Нефрол. залгах., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Блок G., Klassen P., Lazarus J. et al. Ашигт малтмалын бодисын солилцоо, нас баралт, гемодиализын засвар үйлчилгээ дэх өвчлөл. Ж.Ам. Соц. Нефрол., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Янг нар. 2005 он
9. Бөөрний архаг өвчний үед эрдэс ба ясны эмгэгийн талаархи үндэсний зөвлөмж. Оросын диализийн нийгэмлэг (2010 оны 5-р сар). Нефрологи ба диализ, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. Бөөрний архаг өвчний III-V үе шатанд фосфор-кальцийн солилцооны эмгэг. Шаантаг. нефрологи, 2011, 1, 58-68.
11. Берндт Т., Кумар Р. Фосфорын гомеостазыг зохицуулах шинэ механизмууд. Физиологи (Бетесда), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Зүрх судасны эмгэг дэх фосфатын солилцоо. Зүрх судасны. Мед., 2011, 1, 261-270.
13. Добронравов В.А. Хоёрдогч гиперпаратиреодизмын эмгэг физиологийн талаархи орчин үеийн үзэл бодол: фибробласт өсөлтийн хүчин зүйл 23 ба Клотогийн үүрэг. Нефрологи, 2011, 4, 11-20.
14. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. болон бусад Бөөрний архаг өвчтэй өвчтөнүүдэд зүрх судасны хүндрэл үүсэхэд фосфор-кальцийн гомеостазыг зөрчих механизмууд. Фибробласт өсөлтийн хүчин зүйл-23 ба Клотогийн үүрэг. Тер. архив, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Цусны сийвэнгийн кальци, фосфор, PTH-ийн янз бүрийн түвшний диализ бүхий өвчтөнүүдийн нас баралтын эрсдэл: Диализын үр дүн ба практикийн хэв маягийн судалгаа (DOPPS). Ам. J. Бөөрний өвчин, 2008, 52, 519-530.
16. Тариалагч К., Хайден М. Кальцийн уремийн артериолопати: эмгэг физиологи, реактив хүчилтөрөгчийн төрөл ба эмчилгээний аргууд. Исэл. Мед. Эс. Лонгев., 2010, 3, 109-121.
17. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. Бөөрний архаг дутагдлын төгсгөлийн үеийн зүрхний хавхлагын шохойжилт. Росс. Кардиологийн сэтгүүл, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Гемодиализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд компьютерийн томографаар хэмжсэн энгийн дүрслэлийн шинжилгээ ба титэм артерийн кальцийн хамаарал. Бөөр Инт., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Бөөрний архаг өвчтэй хүмүүсийн цусан дахь фосфатын түвшин ба нас баралтын эрсдэл. Ж.Ам. Соц. Нефрол., 2005, 16, 520-528.
20. Блок G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Архаг гемодиализтай өвчтөнүүдийн ийлдэс фосфор ба кальцийн X фосфатын бүтээгдэхүүний нас баралтын эрсдлийн холбоо: үндэсний судалгаа. Ам. J. Бөөрний өвчин, 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et al. Бага зэргийн гиперфосфатеми ба гемодиализийн өвчтөнүүдийн нас баралт. Ам. J. Бөөрний өвчин. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et al. Архаг гемодиализтай өвчтөнүүдийн цусны сийвэнгийн PO(4), Ca X PO(4) бүтээгдэхүүн, паратироид дааврын өсөлттэй холбоотой зүрхний нас баралтын эрсдэлтэй. Ж.Ам. Соц. Нефрол., 2001, 12, 2131-2138.
23. Гиачелли C. Судасны шохойжилтын механизмууд. Ж.Ам. Соц. Нефрол., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Бөөрний дутагдалтай өвчтөнд сийвэнгийн фосфатын хяналт-шинэ хандлага. Нефрол. Залгах. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer нь гемодиализын өвчтөнд титэм судас болон гол судасны шохойжилтын явцыг сулруулдаг. Бөөр Инт., 2002, 62, 245-252.
26. Блок G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Гемодиализд шинээр орсон өвчтөнүүдийн титэм артерийн шохойжилтод севеламер ба кальцийн үзүүлэх нөлөө. Бөөр Инт., 2005, 68, 1815-1824.
27. Какута Т., Танака Р., Хёдо Т. нар. Гемодиализийн өвчтөнд титэм артерийн шохойжилт, цусны эргэлтийн дэвшилтэт гликацийн эцсийн бүтээгдэхүүний хуримтлалд севеламер ба кальци дээр суурилсан фосфатын холбогч бодисын нөлөө. Ам. J. Бөөрний өвчин, 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Фосфатын холбогч нь ясны өөрчлөлт, титэм судасны шохойжилтод үзүүлэх нөлөө-BRiC-ийн судалгааны үр дүн. Нефрон Клин. Прак., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. Харьцуулж болох липидийн хяналттай гемодиализ хийлгэж буй өвчтөнүүдэд титэм артерийн шохойжилтын явцын талаар кальцийн ацетат ба севеламерын 1 жилийн санамсаргүй туршилт: Кальцийн ацетат Ренагелийн үнэлгээ-2 (CARE-2) судалгаа. Ам. J. Бөөрний өвчин, 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. Кальцийн карбонат эсвэл севеламерын өмнөх диализийн өвчтөнд титэм артерийн шохойжилтын явц. Бөөр Инт., 2007, 72, 1255-1261.
31. Ди Иорио Б., Белласи А., Руссо Д. Фосфатын холбогч бодисоор эмчилсэн бөөрний өвчтэй өвчтөнүүдийн нас баралтын бие даасан судалгааны судлаачдын нэрийн өмнөөс: Санамсаргүй судалгаа. Клин. Ж.Ам. Соц. Нефрол., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Блок G., Raggi P., Bellasi A. et al. Гемодиализ хийлгэсэн өвчтөнүүдийн титэм судасны шохойжилт ба фосфат холбогчийг сонгоход үзүүлэх нас баралтын нөлөө. Бөөр Инт., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Гемодиализийн өвчтөнүүдийн нас баралтад севеламер ба кальци дээр суурилсан фосфатын холбогч бодисын нөлөө. Бөөр Инт., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Гемодиализийн нас баралт, эмнэлэгт хэвтэх, өвчлөх зэрэгт севеламер болон кальци-д суурилсан фосфатын холбогч бодисын харьцуулалт: Диализын эмнэлзүйн үр дүнг дахин үзсэн (DCOR) санамсаргүй туршилтын хоёрдогч шинжилгээ. нэхэмжлэлийн өгөгдөл. Ам. J. Бөөрний өвчин, 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Бөөрний өвчний эцсийн шатанд эсэн мэнд үлдэх: кальцийн карбонат ба севеламер. Ж.Клин. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.