Tinjauan

Memiliki kadar fosfat – atau fosfor – yang tinggi dalam darah Anda dikenal sebagai hiperfosfatemia. Fosfat adalah elektrolit, yaitu zat bermuatan listrik yang mengandung mineral fosfor.

Tubuh Anda membutuhkan sejenis fosfat untuk memperkuat tulang dan gigi, serta membangun membran sel. Namun, dalam jumlah yang lebih besar dari biasanya, fosfat dapat menyebabkan masalah tulang dan otot serta meningkatkan risiko serangan jantung dan stroke.

Kadar fosfat yang tinggi seringkali merupakan tanda kerusakan ginjal. Penyakit ini lebih sering terjadi pada penderita penyakit ginjal kronis (CKD), terutama penderita penyakit ginjal stadium akhir.

Gejala Apa saja gejalanya?

Kebanyakan orang dengan kadar fosfat tinggi tidak memiliki gejala. Pada beberapa penderita penyakit ginjal kronis, tingginya kadar fosfat menyebabkan rendahnya kadar kalsium dalam darah.

Gejala rendah kalsium meliputi:

• kram atau kejang otot
• mati rasa dan kesemutan di sekitar mulut
• nyeri pada tulang dan persendian
• tulang yang lemah
• kulit yang gatal

Penyebab Apa yang menyebabkannya?

Kebanyakan orang mendapatkan antara 800 dan 1.200 miligram (mg) fosfor setiap hari dari makanan seperti daging merah, produk susu, ayam, ikan, dan biji-bijian yang diperkaya. Di dalam tubuh, fosfat ditemukan di tulang dan gigi, di dalam sel, dan dalam jumlah yang jauh lebih kecil di dalam darah.

Ginjal Anda membantu menghilangkan kelebihan fosfat dari tubuh Anda untuk menjaga keseimbangan. Ketika ginjal Anda rusak, tubuh Anda tidak dapat menghilangkan fosfat dari darah Anda dengan cukup cepat. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan kadar fosfat secara kronis.

Kadar fosfat darah Anda juga dapat meningkat tajam jika Anda menerima obat pencahar yang mengandung fosfat sebagai obat kolonoskopi.

Kemungkinan penyebab hiperfosfatemia lainnya meliputi:

• rendahnya kadar hormon paratiroid (hipoparatiroidisme)
• kerusakan sel
• kadar vitamin D yang tinggi
• ketoasidosis diabetik - tingginya kadar asam yang disebut keton dalam darah penderita diabetes
• cedera - termasuk yang menyebabkan kerusakan otot
• infeksi serius pada seluruh tubuh

Komplikasi dan kondisi terkait Apa komplikasi dan kondisi terkaitnya?

Kalsium bergabung dengan fosfat, mengakibatkan rendahnya kadar kalsium dalam darah (hipokalsemia). Kadar kalsium darah rendah meningkatkan risiko:

• kadar hormon paratiroid yang tinggi (hiperparatiroidisme sekunder)
• kejang
• penyakit tulang yang disebut osteodistrofi ginjal

Karena komplikasi ini, orang dengan penyakit ginjal parah dengan kadar fosfat tinggi dalam darahnya menghadapi peningkatan risiko kematian.

Pengobatan Bagaimana cara mengobatinya?

Dokter Anda mungkin melakukan tes darah untuk memeriksa apakah Anda memiliki kadar fosfat tinggi.

Jika ginjal Anda rusak, Anda dapat menurunkan kadar fosfat darah dengan tiga cara:

• kurangi jumlah fosfat dalam makanan Anda
• menghilangkan kelebihan fosfat dengan dialisis
• kurangi jumlah fosfat yang diserap usus Anda menggunakan obat

Pertama, batasi makanan tinggi fosfor, seperti:

• susu
• daging merah
• ayam dan jenis unggas lainnya
• gila
• kacang > kuning telur
• Diet saja mungkin tidak akan menurunkan kadar fosfat untuk menyelesaikan masalah. Anda mungkin juga memerlukan dialisis. Perawatan ini merawat ginjal Anda yang rusak. Ini menghilangkan limbah, garam, air ekstra dan bahan kimia seperti fosfat dari darah Anda.

Selain diet dan cuci darah, Anda mungkin memerlukan obat untuk membantu tubuh Anda menghilangkan kelebihan fosfat. Beberapa obat membantu mengurangi jumlah fosfat yang diserap usus dari makanan yang Anda makan. Ini termasuk:

Pengikat fosfat berbasis kalsium (kalsium asetat dan kalsium karbonat)

• Lantanum (Fosrenol)
• sevelamer hidroklorida (Renagel)
• Pencegahan Apakah bisa dicegah?

Hiperfosfatemia seringkali merupakan komplikasi penyakit ginjal kronis. Salah satu cara untuk mengurangi risiko adalah dengan memperlambat kerusakan ginjal. Lindungi ginjal Anda dengan mengatasi penyebab penyakit ginjal Anda.

Tekanan darah tinggi dapat melemahkan pembuluh darah yang memasok darah beroksigen ke ginjal. Mengonsumsi obat tekanan darah tinggi, seperti penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE) atau penghambat reseptor angiotensin II, dapat menurunkan tekanan darah dan melindungi ginjal Anda.

• Cairan ekstra dalam tubuh Anda dapat membebani ginjal Anda yang rusak. Mengonsumsi tablet air (diuretik) dapat membantu mengembalikan keseimbangan cairan dalam tubuh Anda.
• Protein dalam makanan Anda menyebabkan tubuh Anda menghasilkan lebih banyak limbah dari metabolisme protein, yang kemudian disaring oleh ginjal Anda. Mengonsumsi makanan rendah protein dapat membantu mengurangi limbah ini dan mengurangi beban ginjal Anda.
• OutlookOutlook

Tingginya kadar fosfat dalam darah dapat meningkatkan risiko masalah medis serius dan komplikasi lainnya. Mengobati hiperfosfatemia dengan perubahan pola makan dan pengobatan sesegera mungkin akan mencegah komplikasi ini. Pengobatan juga dapat memperlambat masalah tulang yang berhubungan dengan penyakit ginjal kronis.

Hiperfosfatemia adalah konsentrasi fosfat serum lebih besar dari 4,5 mg/dL (lebih dari 1,46 mmol/L). Penyebabnya antara lain gagal ginjal kronik, hipoparatiroidisme, asidosis metabolik atau respiratorik. Gejala klinis hiperfosfatemia mungkin berhubungan dengan hipokalsemia yang terjadi bersamaan dan mungkin termasuk tetani. Diagnosis didasarkan pada penentuan kadar fosfat serum. Perawatan melibatkan pembatasan asupan fosfat dan pemberian antasida pengikat fosfat, termasuk kalsium karbonat.

kode ICD-10

E83 Gangguan metabolisme mineral

Penyebab hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia biasanya terjadi akibat penurunan ekskresi PO2 ginjal. Gagal ginjal progresif (GFR kurang dari 20 ml/menit) mengurangi ekskresi sehingga meningkatkan kadar PO2 plasma. Gangguan ekskresi fosfat ginjal tanpa adanya gagal ginjal juga diamati pada pseudohipoparatiroidisme dan hipoparatiroidisme. Hiperfosfatemia juga berkembang dengan konsumsi PO2 yang berlebihan dan penggunaan enema yang mengandung PO2 secara berlebihan.

Hiperfosfatemia terkadang berkembang sebagai akibat pelepasan ion PO2 secara masif ke ruang ekstraseluler, yang melebihi kemampuan ekskresi ginjal. Mekanisme ini paling sering berkembang dengan ketoasidosis diabetikum (walaupun terjadi penurunan kandungan PO2 dalam tubuh secara umum), cedera, rhabdomyolysis non-traumatik, serta infeksi sistemik dan sindrom kolaps tumor. Hiperfosfatemia juga memainkan peran utama dalam perkembangan hiperparatiroidisme sekunder dan osteodistrofi ginjal pada pasien yang menjalani dialisis. Hiperfosfatemia mungkin salah dengan hiperproteinemia (mieloma multipel atau makroglobulinemia Waldenstrom), hiperlipidemia, hemolisis, hiperbilirubinemia.

Gejala hiperfosfatemia

Pada sebagian besar pasien, hiperfosfatemia tidak menunjukkan gejala, namun dalam kasus hipokalsemia yang terjadi bersamaan, gejala hipokalsemia, termasuk tetani, dapat diamati. Kalsifikasi jaringan lunak umumnya terlihat pada pasien dengan gagal ginjal kronis.

Diagnosis hiperfosfatemia adalah dengan menentukan kadar PO2 lebih dari 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Jika etiologi kondisi ini tidak jelas (misalnya rhabdomyolysis, tumor breakdown syndrome, gagal ginjal, penyalahgunaan obat pencahar PO), tes tambahan diperlukan untuk menyingkirkan hipoparatiroidisme atau pseudohipoparatiroidisme, yang ditandai dengan resistensi organ akhir terhadap PTH. Penting juga untuk mengecualikan penentuan kadar PO2 yang salah dengan mengukur kadar protein serum, lipid dan bilirubin.

Pengobatan hiperfosfatemia

Pengobatan andalan hiperfosfatemia pada pasien gagal ginjal adalah dengan mengurangi asupan PO2. Dianjurkan untuk menghindari makanan yang mengandung PO2 dalam jumlah besar, dan pengikat fosfat juga perlu dikonsumsi saat makan. Karena kemungkinan osteomalacia berhubungan dengan akumulasi aluminium, kalsium karbonat dan kalsium asetat direkomendasikan sebagai antasida pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir. Baru-baru ini, kemungkinan terjadinya kalsifikasi vaskular karena pembentukan produk pengikat Ca dan PO2 yang berlebihan pada pasien yang memiliki kondisi seperti hiperfosfatemia dan sedang menjalani dialisis serta mengonsumsi obat pengikat Ca telah diidentifikasi. Oleh karena itu, pasien dialisis dianjurkan mengonsumsi resin pengikat PO2, sevelamer, dengan dosis 800-2400 mg tiga kali sehari setelah makan.

Penting untuk diketahui!

Fosfor dalam tubuh terkandung dalam senyawa anorganik (kalsium, magnesium, kalium dan natrium fosfat) dan organik (karbohidrat, lipid, asam nukleat, dll). Fosfor sangat penting untuk pembentukan tulang dan metabolisme energi sel. Sekitar 85% dari total fosfor dalam tubuh ditemukan di tulang, sebagian besar sisanya ditemukan di dalam sel, dan hanya 1% ditemukan di cairan ekstraseluler.

Hiperfosfatemia merupakan suatu keadaan patologis tubuh dimana terdapat kelebihan kandungan fosfat dalam darah. Seiring dengan kalsium, fosfor merupakan bagian dari komposisi utama jaringan tulang dan berpartisipasi dalam reaksi metabolisme penting pada tingkat sel.

Sebagian besar fosfat (90%) ditemukan di jaringan tulang, 10% di plasma darah. Tingkat fosfat berkisar antara 0,8 hingga 1,46 mmol/l. Kelebihan unsur kimia ini menyebabkan berbagai gangguan pada aktivitas saraf, otot, ginjal dan jantung. Jika jumlah fosfor dalam tubuh meningkat, ia mulai menumpuk tidak hanya di jaringan tulang, tapi juga di organ lain. Proses ini menyebabkan kalsifikasi berbagai organ dan pembuluh darah, yang menyebabkan aterosklerosis dini, penyakit sendi, gangguan penglihatan dan pendengaran.

Penyebab penyakit ini

1. Penurunan kemampuan ginjal untuk menghilangkan fosfat dari darah. Fenomena seperti itu diamati pada pasien dengan riwayat hipoparatiroidisme benar dan salah serta patologi tubulus ginjal.
2. Kelebihan fosfat dalam makanan atau penggunaan obat-obatan yang mengandungnya dalam jangka panjang.
3. Patologi diabetes - ketoasidosis, kerusakan organ dalam, trauma, tumor, proses infeksi yang berkepanjangan.
4. Overdosis dalam pengobatan kekurangan vitamin D.
5. Gangguan metabolisme basal, ketika penyerapan fosfat di saluran pencernaan meningkat.
6. Defisiensi hormon paratiroid, pengatur metabolisme kalsium-fosfor dalam tubuh.
7. Miopati dari berbagai asal dalam tahap yang parah.
8. Pertumbuhan neoplasma ganas, pembusukannya dan terapi jangka panjang dengan obat antitumor.
9. Keracunan dengan bahan kimia yang mengandung fosfat.

Gambaran klinis, gejala hiperfosfatemia

Dengan sedikit peningkatan kandungan fosfat dalam tubuh, penyakit ini terjadi secara laten, kondisi umum pasien tetap tidak berubah, mereka tetap aktif dan efisien.

Nyeri terus-menerus pada persendian dan tulang, yang disertai kelemahan dan peningkatan kelelahan, mungkin menunjukkan adanya hiperfosfatemia. Ketika proses kalsifikasi dimulai, pasien mulai merasakan adanya masalah pada fungsi ginjal dan jantung, nyeri pada otot, kram dan berbagai gangguan saraf.

Penderita sering mengeluhkan mati rasa pada anggota badan atau rasa tegang pada anggota badan, kesemutan, merinding, gatal dan ruam pada wajah dan badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan refleks dasar.

Diagnostik

Penyakit ini dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium darah dan urin. Terjadi peningkatan kadar fosfat dalam darah, lebih dari 1,5 mmol/liter. Garam fosfor dapat ditemukan dalam sedimen urin.

Untuk mengetahui penyebab hiperfosfatemia, dilakukan sejumlah penelitian tambahan, pemeriksaan kadar hormon paratiroid, USG organ dalam, analisis biokimia gula darah, kadar lipid, bilirubin dan kolesterol.

Pengobatan hiperfosfatemia

Terapi dilakukan tergantung pada penyebab hiperfosfatemia yang teridentifikasi. Dengan gangguan endokrin, koreksi hormonal dilakukan, dengan penyakit ginjal, kelebihan fosfor dikeluarkan dari tubuh menggunakan agen farmakologis yang mengikat fosfat selama makan.

Pasien yang memakai obat dimonitor secara ketat untuk kandungan fosfat. Dianjurkan untuk mengikuti pola makan yang mengecualikan atau membatasi konsumsi makanan tertentu yang mengandung fosfat, terapi restoratif, penolakan kebiasaan buruk, mengonsumsi vitamin, dan aktivitas fisik sedang dianggap bermanfaat.

• Penurunan ekskresi ginjal
  • Gagal ginjal akut
  • Gagal ginjal kronis
• Kelebihan akut tubuh dengan fosfat
  • Sindrom lisis tumor
  • Rhabdomyolisis
  • Infark usus besar
  • Hemolisis parah
• Toksisitas vitamin D
• Reabsorpsi fosfat yang berlebihan di ginjal
  • Hipoparatiroidisme
  • Akromegali
  • Tirotoksikosis
  • Minum obat (bifosfonat)
  • Kalsifikasi tumor
• Psvedohiperfosfatemia

Hiperfosfatemia dapat terjadi akibat gagal ginjal, kelebihan fosfat ekso atau endogen akut, atau peningkatan reabsorpsi fosfat di tubulus proksimal ginjal.

Gagal ginjal- penyebab paling umum dari hiperfosfatemia, menyebabkan perkembangannya pada 90% kasus. Ketika GFR mulai menurun, ekskresi fraksi fosfat meningkat. Ketika GFR turun di bawah 30 mL/menit, reabsorpsi fosfat tubulus ginjal berkurang secara maksimal. Peningkatan lebih lanjut dalam ekskresi fraksionalnya menjadi tidak mungkin. Akibatnya, ekskresi ginjal tidak menyeimbangkan asupan fosfat dari makanan dan konsentrasinya dalam cairan intravena mulai meningkat. Peningkatan ini berlanjut hingga tercapai keadaan keseimbangan baru dengan peningkatan konsentrasi fosfor dalam serum darah.

Hiperfosfatemia juga dapat menyebabkan beban tubuh yang tiba-tiba dengan fosfat dalam jumlah besar. Fosfat dalam jumlah besar dapat masuk ke CES dari jaringan (misalnya karena lisis tumor atau rhabdomyolysis) atau secara eksternal (misalnya karena keracunan vitamin D). Hiperfosfatemia akibat sindrom lisis tumor paling sering diamati dalam pengobatan neoplasma ganas yang berkembang pesat, seperti leukemia dan limfoma. Kadang-kadang berkembang selama lisis tumor padat - karsinoma sel kecil, kanker payudara, neuroblastoma. Risiko komplikasi terapi antitumor untuk tumor padat sangat tinggi jika pasien memiliki penyakit ginjal, peningkatan aktivitas laktat dehidrogenase (LDH) dalam darah, dan hiperurisemia sebelum memulai pengobatan.

Peningkatan primer reabsorpsi fosfat di tubulus ginjal terdeteksi lebih jarang dibandingkan penyebab hiperfosfatemia lainnya. Peningkatan tersebut dapat berkembang dengan hipoparatiroidisme, akromegali (sebagai akibat dari stimulasi langsung reabsorpsi oleh faktor pertumbuhan mirip insulin), akibat penggunaan bifosfonat (karena efek langsungnya pada laju reabsorpsi fosfat) dan dengan kalsifikasi tumor. . Kalsifikasi tumor disebabkan oleh kelainan pada tubulus proksimal ginjal, yang menyebabkan peningkatan reabsorpsi fosfat.

Gejala dan tanda hiperfosfatemia

Gejala klinis dengan peningkatan akut konsentrasi fosfat serum bersifat sekunder dan merupakan akibat dari hipokalsemia yang terjadi bersamaan. Hipokalsemia berkembang karena pengendapan sebagian besar Ca2+ dalam bentuk endapan di jaringan lunak, menyebabkan penurunan p. Selain itu, dengan hiperfosfatemia, aktivitas 1α-hidroksilase dan tingkat produksi kalsitriol terkadang menurun.

Diagnosis hiperfosfatemia

Jika hiperfosfatemia yang tidak dapat dijelaskan secara klinis terdeteksi pada pasien, kita harus berasumsi bahwa inilah yang disebut pseudohiperfosfatemia. Paling sering terjadi dengan paraproteinemia. Jenis imunoglobulin yang produksinya berlebihan tidak signifikan. Faktanya, pasien tidak mengalami hiperfosfatemia, dan hasil tes fosfor serum yang terlalu tinggi disebabkan oleh kesalahan metode yang disebabkan oleh paraprotein. Sayangnya, paraprotein sangat mengganggu metode spektrofotometri dalam banyak kasus. Jika paraproteinemia tidak ada, kemungkinan besar penyebab hiperfosfatemia adalah gagal ginjal kronis atau gagal ginjal akut.

Pengobatan hiperfosfatemia

Pengobatan hiperfosfatemia harus ditujukan terutama untuk mengurangi penyerapan fosfat di usus kecil. Hal ini dicapai melalui penggunaan pengikat fosfat, misalnya kalsium karbonat atau asetat, beberapa hidroklorida, dan aluminium oksida. Semua senyawa ini diambil bersama makanan saat makan. Pada pasien penyakit ginjal, karena risiko nefrotoksisitas, aluminium oksida hanya dapat digunakan dalam waktu singkat. Jika pasien mengalami hipokalsemia bersamaan, lebih baik mengurangi konsentrasi fosfor serum hingga kurang dari 6 mg/100 ml saat mengoreksi hiperfosfatemia. Ini harus dilakukan sebelum mengoreksi hipokalsemia. Jika tidak, ada bahaya kalsifikasi jaringan akibat pengendapan kalsium fosfat di dalamnya.

Catad_tema Penyakit ginjal kronis - artikel

Pilihan pengikat fosfat untuk pengobatan hiperfosfatemia pada penyakit ginjal kronis: efek pada kalsifikasi arteri dan kematian

Hiperfosfatemia pada penderita penyakit ginjal kronis (CKD) tidak hanya berperan penting dalam berkembangnya kerusakan jaringan tulang, tetapi juga meningkatkan risiko kematian dari semua penyebab dan penyebab kardiovaskular. Hasil dari uji klinis terkontrol menunjukkan bahwa pengikat fosfat bebas kalsium dapat menunda perkembangan kalsifikasi arteri koroner dan arteri lainnya serta meningkatkan kelangsungan hidup pasien pradialisis dan dialisis dengan CKD.

Kata kunci. Hiperfosfatemia, kelainan mineral dan tulang, penyakit ginjal kronik, pengikat fosfat, sevelamer.

Penyakit kardiovaskular merupakan salah satu penyebab utama kematian pada pasien gagal ginjal stadium akhir. Risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular, disesuaikan dengan usia, ras, jenis kelamin, dan diabetes, pada pasien yang menerima terapi penggantian ginjal adalah 10-20 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Menurut angiografi koroner, penurunan laju filtrasi glomerulus yang signifikan dikaitkan dengan peningkatan signifikan kejadian aterosklerosis koroner parah, termasuk kerusakan pada tiga arteri koroner dan arteri koroner utama kiri. Selain faktor risiko tradisional, seperti hipertensi arteri, merokok, diabetes melitus, dll, faktor risiko tambahan juga berperan penting dalam perkembangan penyakit kardiovaskular pada pasien nyeri ginjal kronis (CKD), khususnya kelainan mineral dan tulang ( MBD), yang pada stadium terminal terjadi pada hampir semua pasien. Menurut pedoman KDIGO, MCI-CKD adalah suatu kondisi sistemik yang ditandai tidak hanya oleh gangguan metabolisme kalsium, fosfor, vitamin D, hormon paratiroid (PTH) dan kerusakan tulang, tetapi juga oleh kalsifikasi luas pada koroner dan penyakit lainnya. arteri, menyebabkan peningkatan kematian kardiovaskular dan keseluruhan. Peran kunci dalam pembangunan

Retensi fosfat dan hiperfosfatemia berperan dalam MCI-CKD. Sejumlah penelitian telah menetapkan hubungan antara peningkatan kadar fosfor serum dan kematian pada pasien CKD. Misalnya, dalam penelitian terhadap 40.538 orang Amerika yang menjalani perawatan hemodialisis, ditemukan hubungan berbentuk U antara kadar fosfor serum awal dan risiko kematian akibat semua penyebab. Peningkatan kadar fosfor serum sebesar 1 mg/dL dikaitkan dengan peningkatan risiko semua penyebab sebesar 4% dan 9% dan penyebab kardiovaskular. Rekomendasi saat ini menunjukkan perlunya menormalkan kadar fosfat serum pada pasien CKD stadium 3-5, termasuk mereka yang menerima perawatan dialisis. Untuk tujuan ini, pengikat fosfat yang mengandung kalsium dan bebas kalsium digunakan, yang memiliki kemanjuran yang sebanding dalam pengobatan hiperfosfatemia, namun mungkin berbeda dalam pengaruhnya terhadap kadar kalsium serum dan perkembangan kalsifikasi pembuluh darah dan, oleh karena itu, hasil kardiovaskular.

Patogenesis hiperfosfatemia dan kalsifikasi vaskular pada CKD
Pertukaran fosfor dan kalsium dalam tubuh terutama diatur oleh PTH, yang meningkatkan ekskresi fosfat dalam urin, dan metabolit aktif vitamin D - 1,25-dihidroksivitamin D 3 (kalsitriol), yang mengaktifkan reseptor vitamin D dan meningkatkan penyerapan fosfat di usus. Dalam beberapa tahun terakhir, faktor lain (fosfatonin) telah diidentifikasi yang juga mengontrol ekskresi fosfat ginjal. Salah satu hormon tersebut adalah fibroblast growth factor-23 (FGF-23), yang disekresi oleh osteosit. Ini mengurangi ekspresi ko-transporter fosfat yang bergantung pada natrium tipe 2a (NaPi-2a) dalam sel tubulus ginjal proksimal dan aktivitas 1a-hidroksilase, yang mengubah 25-hidroksivitamin D3 menjadi kalsitriol. Tindakan FGF-23 dimediasi oleh Klotho becs, yang membentuk kompleks dengan reseptor FGF dan bertindak sebagai koreseptor obligat. Protein Klotho diekspresikan di tubulus pengumpul distal tetapi mempunyai efek utama pada sel tubulus ginjal proksimal. Protein Klotho juga disintesis di jaringan kelenjar paratiroid. Protein PTH dan Klotho meningkatkan sekresi FGF-23 oleh osteosit, sedangkan FGF-23 menghambat pelepasan PTH.

Sudah pada tahap awal CKD, retensi fosfat terjadi karena penurunan pembersihan fosfat oleh ginjal secara bertahap. Perkembangan hiperfosfatemia dicegah dengan peningkatan sekresi FGF-23 dan PTH, yang menghambat reabsorpsi fosfat di ginjal dan penyerapannya di usus (karena penurunan pembentukan kalsitriol). Jika biasanya FGF-23 mengurangi sekresi PTH, maka ketika fungsi ginjal terganggu, resistensi terhadap kerjanya berkembang karena penurunan ekspresi protein Klotho di kelenjar paratiroid dan ginjal. Ketika massa glomeruli yang berfungsi semakin menurun, mekanisme homeostatis ini tidak lagi memungkinkan pemeliharaan kadar fosfat serum normal, yang menyebabkan perkembangan hiperfosfatemia meskipun kadar PTH dan FGF-23 tinggi.

Hiperfosfatemia sering terjadi pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir. Menurut penelitian internasional yang dilakukan pada tahun 2005 pada sampel representatif pasien dialisis di 7 negara (Prancis, Jerman, Italia, Jepang, Spanyol, Inggris dan Amerika Serikat), prevalensi hiperfosfatemia tidak berbeda secara signifikan dan sebesar 49,4% di negara-negara Eropa dan 53%. .6% di Jepang, meskipun sebagian besar pasien menerima pengikat fosfat. Namun, studi DOPPS mencatat penurunan kejadian hiperfosfatemia pada pasien penyakit ginjal stadium akhir dalam beberapa tahun terakhir.

Perubahan metabolisme mineral pada CKD menyebabkan perkembangan osteodistrofi ginjal, yang ditandai dengan peningkatan resorpsi tulang serta gangguan pembentukan dan mineralisasi tulang. Gambaran histologis klasik osteodistrofi ginjal adalah osteitis fibrosa, yang disertai dengan peningkatan remodeling tulang dan fibrosis sumsum tulang. Osteodistrofi ginjal menyebabkan patah tulang, nyeri tulang, kelainan bentuk tulang, dan keterbelakangan pertumbuhan pada anak-anak.

Manifestasi karakteristik MCI-CKD juga mencakup kalsifikasi ektopik - pengendapan kalsium fosfat di arteri, katup jantung, miokardium, dan jaringan lunak, yang meningkat seiring dengan berkurangnya massa nefron aktif dan lebih sering terjadi pada pasien dengan CKD dibandingkan pada pasien dengan CKD. populasi umum. Awalnya, kalsifikasi diyakini merupakan pengendapan pasif kalsium fosfat ketika konsentrasi ion kalsium dan fosfat dalam serum meningkat. Namun belakangan diketahui bahwa kalsifikasi vaskular merupakan proses aktif yang didasarkan pada transformasi sel otot polos menjadi sel mirip osteoblas, yang terjadi akibat interaksi berbagai faktor, antara lain hiperfosfatemia, toksin uremik, dan radikal oksigen reaktif. serta penurunan ekspresi radikal oksigen penghambat protein seperti protein matriks Gla dan fetuin A. Peningkatan kadar fosfat dan Ca X P serum pada pasien dengan gagal ginjal stadium akhir berhubungan erat dengan tingkat keparahan kalsifikasi arteri, dan inkubasi sel otot polos dengan larutan fosfat menyebabkan diferensiasinya menjadi sel mirip osteoblas. Kontribusi tertentu terhadap perkembangan arteriopati uremik dibuat oleh pelanggaran efek perlindungan FGF-23 pada pembuluh darah, yang sebagian disebabkan oleh penurunan ekspresi protein Klotho.

Kalsifikasi pembuluh darah dapat terjadi di area lapisan dalam dan tengah (otot) arteri. Dalam kasus pertama, ini berkontribusi pada percepatan perkembangan proses aterosklerotik, yang mendasari perkembangan angina pektoris, infark miokard, dan stroke. Dalam kasus kedua, kalsifikasi meningkatkan kekakuan dinding arteri, menyebabkan peningkatan kecepatan gelombang nadi dan tekanan nadi, dan pada akhirnya menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri dan gagal jantung, serta berkontribusi pada perkembangan insufisiensi koroner. Bentuk kalsifikasi dinding otot arteri kecil yang lebih jarang namun lebih parah adalah kalsifilaksis, atau arteriopati uremik kalsifikasi, yang ditandai dengan berkembangnya ulkus kulit iskemik yang menyakitkan dan superinfeksi bakteri. Kalsifikasi pembuluh darah seringkali disertai dengan kalsifikasi katup jantung.

Diagnosis kalsifikasi arteri
Metode yang paling dapat diandalkan untuk menilai kalsifikasi arteri adalah berkas elektron dan tomografi komputer multispiral. Tingkat keparahan kalsifikasi arteri koroner ditentukan dengan menggunakan skala Agatson, dengan mempertimbangkan kepadatan dan luas pengendapan kalsium. Berdasarkan indikator-indikator tersebut, indeks kalsifikasi atau skor kalsium akan dihitung sebagai produk dari kepadatan dan luas endapan kalsium dengan menggunakan perangkat lunak khusus. Kerugian dari tomografi komputer adalah tingginya biaya metode ini, sehingga mencegah penggunaannya secara luas untuk tujuan skrining. Metode alternatif meliputi pengukuran tekanan nadi dan kecepatan gelombang nadi, ketebalan kompleks intima-media arteri karotis, radiografi aorta perut pada proyeksi lateral, ekokardiografi (kalsifikasi katup). Dalam sebuah penelitian, tidak ada korelasi antara tekanan nadi dan indeks kalsifikasi arteri koroner, sedangkan kalsifikasi aorta abdominalis dan katup, masing-masing dinilai dengan radiografi konvensional dan ekokardiografi, berkorelasi erat dengan temuan tomografi komputer berkas elektron koroner. Kecepatan gelombang nadi juga dapat berfungsi sebagai penanda pengganti kalsifikasi arteri koroner, namun diperlukan peralatan khusus untuk mengukurnya. Pada saat yang sama, ketebalan kompleks intima-media ternyata menjadi indikator yang sedikit informatif. Pedoman KDIGO menunjukkan bahwa pada pasien dengan CKD stadium 3-5D, radiografi perut lateral dan ekokardiografi dapat digunakan sebagai pengganti tomografi komputer resolusi tinggi untuk mendiagnosis kalsifikasi vaskular.

Pedoman yang sama menganalisis hasil dari 25 penelitian yang meneliti kejadian kalsifikasi vaskular dan katup pada lebih dari 4.000 pasien dengan berbagai stadium CKD (sebagian besar stadium 5D). Pada pasien dewasa yang diobati dengan dialisis, kejadian kalsifikasi arteri koroner adalah 51-93%, dan kejadian kalsifikasi katup jantung adalah 20-47%. Delapan penelitian meneliti riwayat alami kalsifikasi vaskular selama 1-3 tahun. Secara keseluruhan, kalsifikasi telah terbukti bersifat progresif dan menjadi prediktor independen terhadap mortalitas kardiovaskular dan semua penyebab. Oleh karena itu, risiko timbulnya penyakit kardiovaskular pada pasien dengan CKD stadium 3-5D, yang memiliki kalsifikasi vaskular dan/atau katup, harus dianggap sangat tinggi. Skrining untuk kalsifikasi vaskular dibenarkan pada pasien dengan hiperfosfatemia persisten yang memerlukan penggunaan pengikat fosfat, pasien dalam daftar tunggu transplantasi ginjal, dan dalam semua kasus lain di mana informasi tentang adanya kalsifikasi atau tingkat keparahannya mungkin penting untuk pilihan penatalaksanaan lebih lanjut. pasien.

Metode pengobatan hiperfosfatemia
Dasar pemantauan kadar fosfat serum pada pasien CKD adalah hasil studi epidemiologi yang menunjukkan bahwa hiperfosfatemia meningkatkan risiko kematian dari semua penyebab dan penyebab kardiovaskular serta berkontribusi terhadap perkembangan kalsifikasi ektopik pada pembuluh darah, katup, dan jaringan lunak. Baru-baru ini, studi DOPPS menunjukkan bahwa hubungan antara peningkatan kadar fosfor serum dan risiko relatif kematian akibat sebab apa pun konsisten di seluruh negara. Dalam sebagian besar penelitian, risiko kematian mulai meningkat ketika kadar fosfor melebihi 1,6-1,8 mmol/L. Bukti epidemiologis didukung oleh penelitian eksperimental yang menunjukkan hubungan sebab akibat langsung antara peningkatan kadar fosfat dan komponen MCI-CKD lainnya, termasuk hiperparatiroidisme sekunder, penyakit tulang, defisiensi kalsitriol, dan kalsifikasi ektopik.

Pedoman nasional MCI-CKD merekomendasikan untuk menjaga kadar fosfat serum dalam kisaran normal pada pasien dengan CKD stadium 3–5 (disesuaikan dengan standar laboratorium setempat), dan pada pasien yang menjalani dialisis, dengan tujuan untuk menurunkan kadar fosfat ke nilai normal. Proporsi pasien dengan kadar fosfat di bawah 1,9 mmol/L di pusat dialisis harus minimal 70%. Untuk mengendalikan hiperfosfatemia pada pasien CKD, digunakan diet dan pengikat fosfat, serta peningkatan durasi dialisis. Pembatasan fosfor dalam makanan secara signifikan tidak dapat dibenarkan pada pasien CKD dan dapat menyebabkan penurunan nutrisi secara keseluruhan, terutama asupan protein, yang pengurangannya pada pasien dialisis hanya diperbolehkan sampai batas tertentu (minimal 1 g/kg/hari). ). Namun, memilih makanan dengan kandungan fosfat lebih rendah harus menjadi prioritas utama. Hemodialisis menyebabkan penurunan kadar fosfor serum, namun dengan cepat meningkat lagi setelah dialisis (setelah 4 jam) karena redistribusi unsur dari ruang intraseluler. Mengingat frekuensi perawatan hemodialisis, penurunan kadar fosfor serum secara terus-menerus dengan menggunakan metode ini saja tidak mungkin dilakukan, oleh karena itu, untuk mengontrol konsentrasi fosfat secara memadai, penggunaan pengikat fosfat diperlukan.

Obat-obatan yang menurunkan kadar fosfat serum meliputi (1) suplemen kalsium (kalsium karbonat dan kalsium asetat); (2) sevelamer hidroklorida (Renagel) dan sevelamer karbonat (Renvela); (3) aluminium hidroksida; (4) lantanum karbonat. Sediaan aluminium mempunyai efektivitas tertinggi dalam pengobatan hiperfosfatemia, namun penggunaannya dibatasi oleh toksisitas logam ini, yang dimanifestasikan oleh demensia “dialisis”, neuropati, anemia mikrositik, dan osteomalasia. Dulu, sumber utama aluminium yang masuk ke tubuh pasien selama hemodialisis adalah air yang digunakan untuk membuat larutan dialisat. Saat ini, karena tingkat pemurnian air yang tinggi, konsentrasi aluminium dalam larutan dialisat sangat minim, dan beberapa penelitian belum mencatat akumulasi aluminium dengan penggunaan pengikat fosfat yang mengandung aluminium dalam jangka panjang. Namun, potensi risiko toksisitas tidak memungkinkan kami untuk merekomendasikan penggunaan obat tersebut pada pasien yang menjalani dialisis.

Garam kalsium merupakan pengikat fosfat yang terjangkau dan efektif yang banyak digunakan untuk mengendalikan hiperfosfatemia pada pasien CKD. Saat menggunakannya, perlu memperhitungkan risiko penyerapan sebagian besar kalsium yang masuk ke saluran pencernaan. Selain itu, pengobatan dengan suplemen kalsium mungkin berhubungan dengan peningkatan kadar kalsium serum, perkembangan episode hiperkalsemia dan penurunan kadar PTH, dan juga dapat berkontribusi pada perkembangan kalsifikasi pembuluh darah dan jaringan lunak. Dalam hal ini, rekomendasinya

KDIGO menyarankan untuk membatasi penggunaan suplemen kalsium pada pasien dengan hiperkalsemia persisten atau berulang, kalsifikasi arteri, penyakit tulang adinamik, dan penurunan kadar PTH serum yang terus-menerus. Pedoman nasional MCI-CKD juga tidak merekomendasikan penggunaan garam kalsium jika kadar kalsium meningkat lebih dari 2,6 mmol/l (dua pengukuran berturut-turut) dan kadar PTH menurun kurang dari 100 pg/ml. Kandungan unsur kalsium total dalam pengikat fosfat tidak boleh melebihi 1,5 g/hari, dan total asupan kalsium tidak boleh melebihi 2 g/hari. Untuk menyingkirkan episode hiperkalsemia, diperlukan pemantauan kadar kalsium serum yang lebih sering (bulanan).

Lantana karbonat tidak kalah dengan sediaan kalsium dalam pengobatan hiperfosfatemia. Lantanum sebagian diserap di saluran pencernaan dan dapat terakumulasi di jaringan tulang.

Sevelamer hidroklorida adalah pengikat non-kalsium fosfat yang paling banyak dipelajari. Ini adalah polimer yang tidak diserap dari saluran pencernaan, tidak menyebabkan hiperkalsemia, dan memberikan kontrol fosfat sekaligus secara signifikan mengurangi kadar kolesterol total dan low-density lipoprotein (LDL). Hasil dari sejumlah studi perbandingan menunjukkan bahwa sevelamer hidroklorida setidaknya sama efektifnya dengan garam kalsium, namun tidak seperti garam kalsium, sevelamer dapat menunda perkembangan kalsifikasi arteri dan jaringan lunak serta meningkatkan hasil jangka panjang pada pasien CKD.

Efek pengikat fosfat pada kalsifikasi pembuluh darah dan kematian
Sebagian besar penelitian terkontrol membandingkan perkembangan kalsifikasi vaskular dan risiko hasil klinis yang merugikan antara sevelamer hidroklorida dan garam kalsium.

Kalsifikasi pembuluh darah. Uji coba Treat to Goal yang dilakukan secara acak dan berlabel terbuka selama 52 minggu membandingkan efek sevelamer hidroklorida dan garam kalsium (asetat di AS dan karbonat di Eropa) terhadap perkembangan kalsifikasi arteri pada 200 pasien yang menjalani perawatan hemodialisis. Kadar kalsium, fosfor, dan PTH serum dipertahankan dalam nilai target selama penelitian. Indeks kalsifikasi arteri koroner dan aorta dihitung menggunakan tomografi komputer berkas elektron. Kadar fosfat serum pada akhir penelitian sebanding antara sevelamer dan garam kalsium. Pada saat yang sama, ketika menggunakan garam kalsium, konsentrasi kalsium serum lebih tinggi (p = 0,002), hiperkalsemia lebih sering terjadi (masing-masing 16% dan 5%; p = 0,04) dan proporsi pasien dengan konsentrasi PTH utuh di bawah tingkat target lebih tinggi (57% dan 30%; p=0,001). Setelah 52 minggu, jumlah median kalsium meningkat secara signifikan pada kelompok pasien yang menerima garam kalsium dan tidak berubah pada kelompok sevelamer hidroklorida (arteri koroner: masing-masing: 36,6 dan 0; p = 0,03; aorta: 75,1 dan 0; p =0,01 ). Perubahan median jumlah kalsium di arteri koroner dan aorta pada pasien dengan nilai awal >30 selama pengobatan dengan sediaan kalsium juga secara signifikan melebihi saat menggunakan sevelamer hidroklorida (Gbr. 1).

Beras. 1. Peningkatan median skor kalsium arteri koroner (%) dengan sevelamer hidroklorida dan garam kalsium pada pasien dialisis dengan skor kalsium awal >30. p=0,01 pada minggu ke-26 dan p=0,02 pada minggu ke-52

Studi RIND membandingkan perubahan jumlah kalsium koroner menggunakan electron beam computer tomography setelah 6, 12, dan 18 bulan pengobatan dengan sevelamer atau garam kalsium pada 129 pasien yang memulai terapi hemodialisis. Sekitar sepertiga pasien awalnya tidak memiliki tanda-tanda kalsifikasi arteri koroner. Dalam sampel ini, tidak ada kasus yang menunjukkan peningkatan skor kalsium >30 pada 18 bulan. Pada pasien dengan skor kalsium awal >30, peningkatan diamati pada penggunaan garam kalsium dan sevelamer hidroklorida. Namun, pada pasien yang menerima garam kalsium, peningkatannya lebih cepat dan lebih besar dibandingkan bila diobati dengan sevelamer hidroklorida (p = 0,056 setelah 12 bulan dan p = 0,01 setelah 18 bulan; Gambar 2).

Beras. 2. Jumlah kalsium rata-rata di arteri koroner pada pasien dialisis yang menerima sevelamer hidroklorida dan garam kalsium

Setelah 18 bulan, median peningkatan jumlah kalsium dengan suplementasi kalsium adalah 11 kali lebih tinggi dibandingkan dengan sevelamer hidroklorida (masing-masing 127 dan 11; p=0,01).

Hasil serupa diperoleh pada penelitian lain terhadap 183 pasien dewasa yang menerima perawatan hemodialisis. Perubahan kalsifikasi arteri koroner dinilai menggunakan multislice computed tomography 12 bulan setelah memulai pengobatan dengan sevelamer atau kalsium karbonat. Jumlah kalsium pada kedua kelompok meningkat rata-rata masing-masing 82 dan 194 (p=0,001 antar kelompok). Proporsi pasien yang indeks kalsifikasinya meningkat setidaknya 15% secara signifikan lebih rendah pada kelompok sevelamer (masing-masing 35% dan 59%; p=0,002).

Beberapa penelitian melaporkan tidak ada perbedaan dalam perkembangan kalsifikasi arteri antara sevelamer hidroklorida dan garam kalsium. Misalnya, hal ini sebanding dalam studi CARE 2 dengan kontrol lipid intensif. Namun, penelitian ini memiliki keterbatasan yang signifikan, termasuk durasi tindak lanjut yang singkat yaitu 1 tahun dan tingginya tingkat penghentian pengobatan dini.

Dalam sebuah penelitian, efek diet, sevelamer hidroklorida, dan garam kalsium terhadap kalsifikasi arteri koroner dibandingkan pada 90 pasien CKD stadium 3-5 yang tidak menerima pengobatan hemodialisis. Setelah 2 tahun, indeks kalsifikasi arteri koroner meningkat pada pasien yang diobati dengan diet rendah fosfat atau diet dan kalsium karbonat, dan tidak berubah pada pasien yang diobati dengan diet dan sevelamer hidroklorida. Penurunan yang signifikan dalam kejadian kalsifikasi arteri koroner dan perkembangan kalsifikasi arteri koroner yang lebih lambat dengan sevelamer pada pasien pradialisis dengan CKD juga diamati dalam uji coba acak INDEPENDEN. Perkembangan kalsifikasi arteri koroner de novo diamati pada 12,8% dan 81,8% pasien yang masing-masing menerima sevelamer hidroklorida dan kalsium karbonat. Selain itu, regresi kalsifikasi arteri koroner secara signifikan lebih sering terjadi pada kelompok sevelamer.

Singkatnya, sebagian besar uji klinis terkontrol menunjukkan bahwa pengobatan dengan sevelamer hidroklorida menunda perkembangan kalsifikasi arteri koroner dibandingkan dengan garam kalsium pada pasien CKD dengan dan tanpa terapi penggantian ginjal. Kalsifikasi arteri koroner adalah kriteria “pengganti” untuk efektivitas pengikat fosfat, karena kemampuan untuk meningkatkan hasil klinis sekaligus memperlambat perkembangannya pada pasien dialisis dianggap belum terbukti. Namun, dalam studi RIND, indeks kalsifikasi arteri koroner awal pada pasien dialisis merupakan prediktor kematian yang signifikan dari semua penyebab (disesuaikan dengan usia, ras, jenis kelamin, dan diabetes melitus dalam analisis multivariat).

Kematian. Uji coba acak terbesar selama 3 tahun, DCOR, meneliti morbiditas dan mortalitas pada 2.103 pasien dialisis yang diobati dengan sevelamer atau garam kalsium. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kematian keseluruhan atau kematian kardiovaskular antara kedua kelompok, meskipun risiko kematian menurun pada kelompok sevelamer sebesar 7%. Pengobatan dengan obat ini dikaitkan dengan pengurangan rawat inap karena semua penyebab dan lama rawat inap. Pada sampel pasien berusia >65 tahun, penurunan angka kematian keseluruhan secara signifikan sebesar 23% (p = 0,02) ditemukan pada kelompok sevelamer dibandingkan dengan pasien yang menerima garam kalsium. Sevelamer hidroklorida juga memiliki keunggulan yang signifikan (p=0,02) dibandingkan garam kalsium dalam hal pengaruhnya terhadap kematian pada pasien yang melanjutkan pengobatan setidaknya selama 2 tahun (43% sampel).

Menurut analisis pasca hoc Berdasarkan hasil studi RIND, selama rata-rata 44 bulan, angka kematian pada kelompok pasien yang diobati dengan sevelamer hidroklorida lebih rendah dibandingkan kelompok pasien yang diobati dengan garam kalsium (masing-masing 5,3 dan 10,6 per 100 pasien-tahun; p =0,05) . Analisis multivariat menunjukkan bahwa pengobatan dengan garam kalsium dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih tinggi (rasio odds 3,1, interval kepercayaan 95% 1,23–7,61) (Gbr. 3).

Beras. 3. Kelangsungan hidup yang disesuaikan dengan garam kalsium dan sevelamer. Analisis multivariat disesuaikan dengan usia, ras, jenis kelamin, diabetes, penyakit kardiovaskular, protein C-reaktif, albumin, dan skor kalsium awal.

Sebuah studi kohort retrospektif membandingkan kelangsungan hidup 2 tahun pada 1.377 pasien dialisis yang diobati dengan suplemen kalsium atau sevelamer hidroklorida. Kelangsungan hidup diperkirakan menggunakan model regresi Cox yang disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, ras, status perkawinan, wilayah, diabetes, hipertensi, dan indeks komorbiditas. Pengobatan dengan sevelamer hidroklorida dikaitkan dengan penurunan risiko kematian akibat sebab apa pun sebesar 33% dibandingkan dengan suplemen kalsium.

Hasil uji coba INDEPENDENT acak selama 2 tahun baru-baru ini diterbitkan, yang membandingkan angka kematian pada 212 pasien CKD stadium 3-4 yang menerima sevelamer atau kalsium karbonat. Pada kelompok sevelamer hidroklorida, ditemukan penurunan angka kematian keseluruhan yang signifikan dibandingkan dengan kelompok pembanding. Menurut penulis penelitian, efek menguntungkan dari sevelamer sebagian dapat dijelaskan oleh efek pleiotropiknya (penurunan kadar protein C-reaktif, kolesterol total, dan kolesterol LDL).

Singkatnya, hasil uji klinis menunjukkan bahwa pengobatan dengan sevelamer hidroklorida dapat mengurangi angka kematian keseluruhan pada pasien dialisis dibandingkan dengan garam kalsium, meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi efek ini.

Kesimpulan
Salah satu penyebab peningkatan mortalitas keseluruhan dan kardiovaskular pada pasien CKD adalah MCI, yang terjadi pada hampir semua pasien yang menerima perawatan dialisis dan disertai dengan perkembangan dan perkembangan kalsifikasi arteri koroner dan arteri lainnya. Retensi fosfat dan hiperfosfatemia memainkan peran penting dalam perkembangan MCI. Studi epidemiologi besar menemukan bahwa hiperfosfatemia meningkatkan risiko kematian dari semua penyebab dan penyebab kardiovaskular. Untuk mengontrol kadar fosfat serum pada pasien CKD yang menjalani dialisis, digunakan diet rendah fosfat dan pengikat fosfat. Hasil dari studi klinis menunjukkan bahwa pengobatan dengan garam kalsium tidak hanya meningkatkan kadar kalsium serum dan kejadian hiperkalsemia, namun juga dapat mendorong perkembangan kalsifikasi arteri koroner dan arteri lainnya. Oleh karena itu, pedoman KDIGO dan nasional MCI-CKD merekomendasikan untuk menghindari penggunaan garam kalsium pada pasien dengan hiperkalsemia atau kalsifikasi arteri parah. Pada saat yang sama, sevelamer hidroklorida pengikat fosfat bebas kalsium menunda perkembangan kalsifikasi arteri pada pasien CKD dengan dan tanpa terapi penggantian ginjal. Beberapa penelitian menemukan penurunan angka kematian secara keseluruhan pada pasien CKD ketika diobati dengan sevelamer hidroklorida. Dalam penelitian terbesar, efek ini diamati pada pasien lanjut usia dengan CKD stadium 5D, serta penggunaan obat yang lebih lama (lebih dari 2 tahun). Menarik untuk mempelajari gangguan metabolisme fosfat pada tahap pradialisis CKD. Dapat diasumsikan bahwa diet terbatas fosfat dan penggunaan pengikat fosfat pada tahap awal CKD akan membantu mencegah komplikasi kardiovaskular pada pasien tersebut.

literatur
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Epidemiologi klinis penyakit kardiovaskular pada penyakit ginjal kronis. Saya. J. Ginjal Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. dkk. Penyakit ginjal kronis dikaitkan dengan penyakit arteri koroner angiografi. Saya. J.Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Kelompok Kerja CKD-MBD Penyakit Ginjal: Peningkatan Hasil Global (KDIGO). Pedoman praktik klinis KDIGO untuk diagnosis, evaluasi, pencegahan, dan pengobatan penyakit ginjal kronis-kelainan mineral dan tulang (CKD-MBD). Ginjal Int., 2009, 76(Tambahan 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. dkk. Kalsifikasi arteri, kekakuan arteri, dan risiko kardiovaskular pada penyakit ginjal stadium akhir. Hipertensi, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Patogenesis kelainan terkait tulang dan mineral pada penyakit ginjal kronis: Peran kunci hiperfosfatemia. J.Ren. Peduli, 2009, 35(Tambahan 1), 34-38.
6. Milovanova L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hiperfosfatemia sebagai faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis kronis. Nefrol. dial., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Blok G., Klassen P., Lazarus J. dkk. Metabolisme mineral, mortalitas, dan morbiditas dalam pemeliharaan hemodialisis. Selai. sosial. Nefrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Muda dkk. 2005
9. Rekomendasi Nasional Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronis. Masyarakat Dialisis Rusia (Mei 2010). Nefrologi dan Dialisis, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Gangguan metabolisme fosfor-kalsium pada penyakit ginjal kronik stadium III-V. Baji. nefrologi, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Mekanisme baru dalam regulasi homeostasis fosfor. Fisiologi (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. dkk. Metabolisme fosfat pada penyakit metabolisme kardiorenal. Kardiorenal. Kedokteran, 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravov V.A. Pandangan modern tentang patofisiologi hiperparatiroidisme sekunder: peran faktor pertumbuhan fibroblas 23 dan Klotho. Nefrologi, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. dan lain-lain Mekanisme gangguan homeostasis fosfor-kalsium dalam berkembangnya komplikasi kardiovaskular pada pasien penyakit ginjal kronis. Peran faktor pertumbuhan fibroblas-23 dan Klotho. Ter. arsip, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. dkk. Risiko kematian pada pasien dialisis dengan kadar kalsium, fosfor, dan PTH serum yang berbeda: Studi Hasil Dialisis dan Pola Praktik (DOPPS). Saya. J. Ginjal Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Arterolopati uremik kalsifikasi: patofisiologi, spesies oksigen reaktif dan pendekatan terapeutik. Oksid. medis. Sel. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomilina N.A., Volgina G.V., Bikbov B.T. Kalsifikasi katup jantung pada pasien gagal ginjal kronik stadium akhir. Ross. Jurnal Kardiologi, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. dkk. Korelasi tes pencitraan sederhana dan kalsium arteri koroner diukur dengan computed tomography pada pasien hemodialisis. Ginjal Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. dkk. Kadar fosfat serum dan risiko kematian pada orang dengan penyakit ginjal kronis. Selai. sosial. Nefrol., 2005, 16, 520-528.
20. Blok G., Hulbert-Shearon T., Levin N. dkk. Asosiasi risiko kematian produk fosfor serum dan kalsium X fosfat pada pasien hemodialisis kronis: sebuah studi nasional. Saya. J. Ginjal Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. dkk. Hiperfosfatemia ringan dan kematian pada pasien hemodialisis. Saya. J. Dis Ginjal. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. dkk. Hubungan peningkatan PO(4) serum, produk Ca X PO(4), dan hormon paratiroid dengan risiko kematian jantung pada pasien hemodialisis kronis. Selai. sosial. Nefrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Mekanisme kalsifikasi vaskular. Selai. sosial. Nefrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Kontrol serum fosfat pada pasien dengan pendekatan baru gagal ginjal. Nefrol. panggil. Transplantasi., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer melemahkan perkembangan kalsifikasi koroner dan aorta pada pasien hemodialisis. Ginjal Int., 2002, 62, 245-252.
26. Blok G., Spiegel D., Ehrlich J. dkk. Efek sevelamer dan kalsium pada kalsifikasi arteri koroner pada pasien yang baru menjalani hemodialisis. Ginjal Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. dkk. Pengaruh sevelamer dan pengikat fosfat berbasis kalsium pada kalsifikasi arteri koroner dan akumulasi produk akhir glikasi lanjut yang bersirkulasi pada pasien hemodialisis. Saya. J. Ginjal Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. dkk. Pengikat fosfat berdampak pada hasil remodeling tulang dan kalsifikasi koroner dari studi BRIC. Klinik Nefron. Praktek., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. dkk. Uji coba acak selama 1 tahun antara kalsium asetat versus sevelamer terhadap perkembangan kalsifikasi arteri koroner pada pasien hemodialisis dengan kontrol lipid yang sebanding: studi Kalsium Asetat Renagel Evaluation-2 (CARE-2). Saya. J. Ginjal Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. dkk. Perkembangan kalsifikasi arteri koroner pada pasien pradialisis dengan kalsium karbonat atau sevelamer. Ginjal Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. atas nama Penyidik ​​Studi INDEPENDEN Kematian Pasien Penyakit Ginjal yang Diobati dengan Pengikat Fosfat: Studi Acak. Klinik. Selai. sosial. Nefrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Blok G., Raggi P., Bellasi A. dkk. Efek kematian akibat kalsifikasi koroner dan pilihan pengikat fosfat pada pasien hemodialisis. Ginjal Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. dkk. Pengaruh sevelamer dan pengikat fosfat berbasis kalsium terhadap kematian pada pasien hemodialisis. Ginjal Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Perbandingan sevelamer dan pengikat fosfat berbasis kalsium terhadap mortalitas, rawat inap, dan morbiditas pada hemodialisis: analisis sekunder dari uji coba acak Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) menggunakan data klaim. Saya. J. Ginjal Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. dkk. Kelangsungan hidup pada penyakit ginjal stadium akhir: kalsium karbonat vs. sevelamer. J.Klin. Farmasi & Ada., 2007, 32, 617-624.