Ar tu čia: Jutimo organai

Catad_tema Klinikinė farmakologija – straipsniai

Catad_tema Pepsinė opa - straipsniai

Nesteroidinė gastropatija: šiuolaikiniai profilaktikos ir gydymo metodai

Paskelbta žurnale:
„Paskaitos gydytojams“; Gastroenterologija; Nr.3; 2011 m.; 10-16 psl.

Ph.D. A.F. Loginovas
Federalinės valstybinės institucijos Pažangiųjų medicinos studijų institutas „Nacionalinis medicinos ir chirurgijos centras, pavadintas. N.I. Pirogov“ Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija

Šiuolaikinės medicinos leksike vartojamas terminas „vaistų sukelta gastropatija“ yra bendra sąvoka, apimanti dispepsinį sindromą, taip pat erozinius ir opinius viršutinio virškinimo trakto (GIT) pažeidimus, kurie išsivysto vartojant dirginančius vaistus. ir žalingas poveikis skrandžio ir rečiau dvylikapirštės žarnos gleivinėms (MS).

Apskritai pakitimai vartojant tokius vaistus gali būti apibūdinami kaip cheminis gastritas (pagal Sidnėjaus klasifikaciją), tačiau morfologiniai gastrito, išopėjimo ir erozijos pokyčiai, nustatyti biopsinės medžiagos šviesos mikroskopu, negali būti griežtai apibūdinami kaip cheminiai. Uždegiminiai skrandžio gleivinės pokyčiai beveik 100% atvejų nustatomi pacientams, vartojantiems opinį poveikį sukeliančius vaistus, ir skiriasi tik erozinių ir opinių gleivinės defektų sunkumu ir išsivystymo dažnumu.

Antras reikšmingas veiksnys, į kurį turi atsižvelgti medicinos praktikoje NVNU vartojantys specialistai, yra dažnas gyvybei pavojingų komplikacijų, kurios išsivysto dėl erozinių ir opinių gleivinės pažeidimų, pirmiausia kraujavimo, fone.

NVNU gastropatijos prevencijos ir gydymo problemos aktualumas nekelia abejonių. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo grupė itin paklausi reumatologijos ir kardiologijos klinikose, skausmui ir nespecifiniams uždegiminiams procesams gydyti. Pastarąjį dešimtmetį buvo aktyviai diskutuojama apie NVNU skyrimą pacientams, kuriems yra ikivėžinių procesų storosios žarnos srityje, tiek genetiškai nulemtų, tiek dėl šios srities ligų atsiradusių vėžio rizikai sumažinti. Kasmet didėja vartojimo indikacijos, daugėja NVNU grupės vaistų, kurie blokuoja „uždegiminį“ fermentą 2 tipo ciklinę oksigenazę (COX-2).

Taigi įvairių sričių specialistams didelę praktinę reikšmę turi gastroenterologinių šalutinių poveikių ir komplikacijų, susijusių su NVNU vartojimu, profilaktika ir tinkamas gydymas.

NVNU gastropatijos vystymosi mechanizmai

Fermento ciklooksigenazės (prostaglandinų sintetazės) gamybos slopinimas. COX yra fermentas, katalizuojantis biologiškai aktyvių medžiagų – prostanoidų, iš kurių svarbiausi yra prostaglandinai, tromboksanas ir prostaciklinas, sintezę organizme. Prostanoidų grupė atlieka skausmo mediatorių, audinių uždegimo įgyvendinimo ir tinkamo trombocitų išsiskyrimo reguliavimą. Virškinamajam traktui svarbiausias yra vieno iš COX izofermentų – 1 tipo ciklinės oksigenazės (COX-1) – funkcinis aktyvumas, fiziologinis, normaliai nuolatos esantis gyvo organizmo audiniuose ir užtikrinantis aukščiau aprašytų funkcijų reguliavimą. . Normaliuose audiniuose COX-2 izoforma neaptinkama. COX-2 ekspresiją sukelia uždegiminiai mediatoriai (lipopolisacharidai, interleukinas-1, naviko nekrozės faktorius alfa) iš organizmo ląstelių medžiagų (makrofagų, monocitų, kraujagyslių endotelio ląstelių ir kt.) ir sukelia visas klinikines uždegiminių procesų apraiškas. skausmas, padidėjusi kūno temperatūra, patinimas, organų disfunkcija.

Tiesioginis toksinis poveikis. Remiantis jų molekuline struktūra, dauguma NVNU yra silpnos rūgštys. Pavartoti per burną į skrandžio turinį, jie lengvai jonizuojasi, difunduoja į skrandžio gleivinės ląsteles ir, pasiekę tam tikrą koncentraciją epitelio ląstelėse, daro tiesioginį žalingą poveikį tarpląsteliniams organoidams ir naikina epitelio ląsteles.

Sisteminis toksinis poveikis. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, nepriklausomai nuo vartojimo formos (geriamojo, injekcinio, tiesiosios žarnos, vietinio) patenka į sisteminę kraujotaką ir slopina mucinų gamybą, pablogina mikrocirkuliaciją skrandžio gleivinėje, mažina jos trofines ir reparacines savybes ir taip sumažina epitelio ląstelių proliferaciją. skrandžio gleivinę, todėl sumažėja gleivinės apvalkalo apsauginiai faktoriai.

Pagrindinis vaidmuo plėtojant NVNU gastropatiją tenka COX-1 slopinimui, mažinant apsauginių (citoprotekcinių) prostaglandinų PGE1 ir PGE2, reguliuojančių mucinų sintezę, regioninę kraujotaką ir bikarbonatų sekreciją, sintezę. Acetilsalicilo rūgštis (ASA) pagrįstai laikoma NVNU „protėviu“. Šio narkotiko populiarumą ir paklausą geriausiai rodo skaičiai: XX amžiaus aštuntajame dešimtmetyje Didžiojoje Britanijoje kasmet buvo suvartojama beveik 2 tūkst. tonų ASR (vidutiniškai po 2 tabletes per savaitę kiekvienam gyventojui). Dešimtojo dešimtmečio pradžioje šalies ir Vakarų reumatologijos gairėse ASA buvo rekomenduojamas kaip pirmos eilės vaistas skausmui malšinti ir sąnarių patologijų priešuždegiminis gydymas, pradinė 3–4 g per parą dozė.

Požiūris į ASA vaistus, dėl didėjančio šalutinio poveikio, atspindi garsųjį D. Lawrence'o ir P. Benitto teiginį: „...jeigu acetilsalicilo rūgštį reikėtų įvesti šiuo metu, mažai tikėtina, kad atsakingiems asmenims užtektų drąsos leisti jį parduoti gyventojams“.

Pasak A.E. Karateeva, „... patyrusio terapeuto rankose NVNU yra patikima ir patogi priemonė, leidžianti greitai palengvinti paciento kančias ir pagerinti jo gyvenimo kokybę. Tačiau, kaip ir bet kuri priemonė, šie vaistai yra veiksmingi ir saugūs tik tinkamai juos vartojant. Priešingai, netinkamas NVNU vartojimas, neatsižvelgiant į jų farmakologines savybes ir individualias paciento savybes, dažnai sukelia ne tik nusivylimą jų veiksmingumu, bet ir pavojingų, gyvybei pavojingų komplikacijų atsiradimą. Štai kodėl teisingo recepto skyrimo, dozės parinkimo ir vartojimo trukmės nustatymo taktika, NVNU ne tik tiesioginio poveikio, bet ir galimų nepageidaujamų reakcijų bei komplikacijų stebėjimas, o jiems atsiradus laiku ir adekvatus gydymas yra raktas į sėkmę. dirbant su pacientu.

NVNU gastropatijos prevencija

Neigiamo NVNU poveikio virškinamajam traktui prevencijai šiuo metu skiriama pirmaujanti vieta gydant ligas, kurioms reikalingas nesteroidinis priešuždegiminis gydymas.

Sunkiausiai įgyvendinamos priemonės, kurios kartu duoda gerą rezultatą mažinant šalutinių poveikių skaičių, yra NVNU vartojimo atsisakymas, vaisto paros dozės sumažinimas išlaikant tinkamą priešuždegiminį ir analgetinį poveikį, taip pat kaip NVNU pakeitimas kitos grupės vaistais, neturintis žalingo poveikio virškinamajam traktui. Deja, tokios priemonės negali būti taikomos visais klinikiniais atvejais.

Veiksminga komplikacijų prevencijos priemonė yra NVNU, kurie yra saugesni viršutinės virškinamojo trakto dalies gleivinėms, pasirinkimas.

Taigi, vartojant vaistus, kurie vienodai blokuoja COX-1 ir COX-2 (neselektyvius NVNU), tokius kaip piroksikamas ir indometacinas, gastropatija išsivysto žymiai dažniau nei vartojant selektyvius vaistus, kurie labiau blokuoja uždegiminį COX-2. mažesniu mastu „fiziologinis“ COX-1, pvz., voltarenas ir ibuprofenas, meloksikamas.

Deja, padidinus selektyvių NVNU dozę, NVNU gastropatijos rizika prilygsta vartojant neselektyvių grupių vaistus. Taigi, remiantis D. Henry ir kt. metaanalizė. , mažiausia komplikacijų (kraujavimo iš virškinimo trakto ir prakiurimo) rizika nustatyta vartojant mažomis ibuprofeno dozėmis, didelės ibuprofeno dozės buvo susijusios su tokia pat komplikacijų rizika, kaip ir vartojant neselektyvius NVNU. Metaanalizės metu S.C. Lewis ir kt. mažiausia kraujavimo iš virškinimo trakto rizika gauta vartojant ibuprofeną (šansų santykis (AR) 1,7; 95 % pasikliautinasis intervalas 1,1-2,5), diklofenako OR buvo 4,9 (3,3-7,1), indometacino - 6,0 (3,6-10,0), naprokseno - 9,1 (6,0-13,7), piroksikamo - 13,1 (7,9-21,8) ir ketoprofeno - 34,9 (12,7-96,5).

Taip pat yra keletas papildomų veiksnių, kurie padidina NVNU gastropatijos ir reikšmingesnių komplikacijų (erozijų ir skrandžio opų, kraujavimo) išsivystymo riziką. Jie apima:

amžius virš 65 metų;

pepsinės opos istorija;

didelės dozės ir (arba) kelių NVNU vartojimas vienu metu;

vienu metu vartoti antikoaguliantus;

kartu vartojami gliukokortikosteroidai;

NVNU gydymo trukmė;

ligos, dėl kurios reikia ilgai vartoti NVNU, buvimas;

Moteris;

rūkymas;

gerti alkoholį;

Helicobacter pylori infekcijos buvimas.

Citoprotekcinių vaistų, kurie sustiprina virškinimo trakto gleivinės apsaugines savybes nuo NVNU daromo pažeidimo, naudojimas yra neveiksmingas tiek palengvinant dispepsijos apraiškas, tiek mažinant NVNU šalutinių poveikių skaičių rizikos grupės pacientams, todėl šiuo metu yra poreikis. skirti citoprotektorių (mizoprostolio ir kt.) vartojant NVNU, pripažįsta ne visi mokslininkai ir retai naudojami praktikoje.

Tarptautiniuose specialistų forumuose aptariami šalutinio poveikio ir komplikacijų, vartojant NVNU, prevencijos klausimai. Šiandien efektyviausias būdas yra vienu metu vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ir citoprotektorių arba, efektyviau, vaistus, mažinančius skrandžio rūgšties gamybos aktyvumą (antisekretorinius vaistus).

Veiksmingų vaistų, mažinančių rūgščių jonų gamybą ir atitinkamai mažinančių rūgščių agresijos laipsnį, visų pirma protonų siurblio inhibitorių (PSI), naudojimas gali žymiai sumažinti kraujavimo iš virškinimo trakto, opų atsiradimo ir pasikartojimo riziką. viršutiniame virškinimo trakte, taip pat sumažina dispepsijos sunkumą. Tuo pačiu, pasak A.E. Karatejevo, selektyvaus NVNU ir PSI derinys yra saugesnis nei neselektyvaus NVNU ir PSI derinys. Tai patvirtina panašiai suplanuotų 6 mėnesių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų VENUS ir PLUTO (n = 1378) rezultatai. Remiantis gautais rezultatais, pacientams, vartojusiems 20 ir 40 mg PSI, vartojant neselektyvius NVNU, opos atsirado atitinkamai 7 ir 5% pacientų, o vartojusiems selektyvius NVNU – tik 1 ir 4 % (p< 0,05) .

Antrosios fazės tyrimų OMNIUM ir ASTRONAUT rezultatai patvirtina, kad reikia profilaktiškai skirti rūgšties gamybos inhibitorius kartu su NVNU. Omeprazolas, vartojamas 20 mg paros dozėje, buvo veiksmingesnis antrinei viršutinės virškinimo trakto dalies erozinių ir opinių pažeidimų profilaktikai nei 400 mg misoprostolio ir 300 mg ranitidino. Veiksmingumo kriterijai buvo šie: opų nebuvimas, mažiau nei 5 skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės erozijos, vidutinio sunkumo dispepsija. Galimi pirminės profilaktikos metodai yra PSI arba misoprostolio vartojimas, taip pat H. pylori naikinimas. Postulatas, kad H. pylori išnaikinimas, jei atliekamas prieš pradedant NVNU kursą, sumažina išopėjimo dažnį, įtrauktas į Trečiojo Mastrichto konsensuso nuostatas.

Erozinių ir opinių pažeidimų, atsiradusių vartojant NVNU, gydymas

Ši išvada pagrįsta kelių klinikinių tyrimų rezultatais, ypač OMNIUM (lyginamas omeprazolo ir misoprostolio veiksmingumas gydant NVNU sukeltas opas) ir ASTRONAUT (lyginamas omeprazolo ir ranitidino veiksmingumas). Šie tyrimai buvo atlikti pagal tą patį planą dviem etapais: gydymas – veiksmingumo nustatymas po 4, 8 ir 16 savaičių ir antrinės prevencijos fazė (6 mėnesiai). Tyrimuose dalyvavo pacientai, kurie nuolat vartojo NVNU (sergantys reumatoidiniu artritu arba osteoartritu), turintys endoskopiškai patvirtintų skrandžio opų, dvylikapirštės žarnos opų ir (arba) erozijų (mažiausiai 10 skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės erozijų).

Omeprazolo veiksmingumo gydant NVNU sukeltus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos (dvylikapirštės žarnos) erozinius ir opinius pažeidimus, palyginti su misoprostoliu, rezultatai pateikti 1 lentelėje.

1 lentelė.

Erozinių ir opinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimų, sukeltų vartojant NVNU, gijimas po 8 gydymo savaičių, remiantis OMNIUM ir ASTRONAUT tyrimais

Nustatyta, kad omeprazolas (vartojant 20 mg dozę) žymiai veiksmingesnis skrandžio opų randėjimui nei misoprostolis (p = 0,004). Jis parodė didžiausią pranašumą randinant dvylikapirštės žarnos opas (p< 0,001). Интересно отметить, что при заживлении гастродуоденальных эрозий более выраженное действие оказывал синтетический аналог простагландина мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем при его применении у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием препарата. Омепразол в дозах 20 мг и 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении всех указанных поражений.

Šiuose tyrimuose buvo panaudotas pirmasis iš šiuolaikinių vaistų iš sekreciją mažinančių vaistų grupės – protonų siurblio inhibitorių – omeprazolas. Šiandien gydytojai turi kitų šios klasės rūgščių gamybos inhibitorių atstovų (lansoprazolį, pantoprazolį, ezomeprazolą, rabeprazolą). Šios grupės vaistų veikimas pagrįstas transmembraninio protonų perdavimo blokavimo mechanizmu, kurį atlieka specifinis fermentas - nuo H + /K + priklausoma ATPazė arba „protonų siurblys“. Patikimas vandenilio jonų patekimo į skrandžio spindį slopinimas suteikia dvigubą efektą: sudaromos sąlygos tinkamam CO atstatymui, sumažinant agresyvias skrandžio turinio savybes, o pakeitus skrandžio sulčių pH iki pH 5-6, sumažėja pepsinogeno aktyvavimas į pepsiną iki 20-30% pradinių verčių, o tai sumažina skrandžio sulčių proteolitines savybes, todėl sumažėja kraujo krešulio (trombo) autolizės rizika, o tai sumažina pasikartojančio kraujavimo dėl lizės riziką. kraujo krešulio, susidariusio kraujuojančioje kraujagyslėje.

Visų PSI ypatumas yra tas, kad aktyvi šių junginių forma sulfenamidas, kuris yra katijonas, neprasiskverbia pro ląstelių membranas, lieka kanalėlių viduje ir neturi šalutinio poveikio. Aktyvacijos greitis ir PSI vartojimo efektyvumas priklauso nuo terpės pH ir kiekvieno vaisto disociacijos konstantos (pKa) reikšmės. Optimalus visų PSI pH lygis yra nuo 1,0 iki 2,0.

PSI iki šiol yra galingiausi skrandžio sekrecijos blokatoriai. Jie slopina rūgšties gamybą beveik 100%, o dėl beveik visiško fiksacijos fermentu negrįžtamumo poveikis išlieka kelias dienas, o rūgšties gamyba atsistato po 4-5 dienų, todėl atšokimo reiškinys nėra tipiškas. jiems.

PSI, ypač naujausios kartos vaistai, selektyviai jungiasi prie dviejų protonų kanalo cisteino molekulių ir turi stipresnį poveikį H + /K + -ATPazei, beveik neveikia citochromo P450 ir nesąveikauja su kitais vaistais, leidžia juos naudoti įvairiuose terapiniuose deriniuose.

Pantoprazolas Controloc 40 mg paros dozė yra saugus ir labai efektyvus pasirinktas vaistas gastropatijos ir erozinių bei opinių pokyčių, atsiradusių vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, profilaktikai ir gydymui, taip pat ir vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis. kuriems reikalingas gydymas vaistais.

Šiuolaikinių PSI vartojimas retai sukelia šalutinį poveikį. Tačiau ilgai vartojant, išsivysto vidutinio sunkumo hipergastrinemija, šiek tiek padidėjus enterochromafino tipo (ECL) ląstelių skaičiui, kurį sukelia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos G ląstelių reakcija, reaguojant į pH padidėjimą. skrandžio antrumas.

Klinikiniai NVNU gastropatijos ypatumai: klinikinis vaizdas su minimaliu skundų skaičiumi, dažnai dispepsinio pobūdžio, silpnas arba visiškas signalinio skausmo nebuvimas dėl analgezinio NVNU poveikio; vaistų krūvis, susijęs su pagrindinės ligos gydymu (NVNU arba NVNU kartu su kitų grupių vaistais), verčia gydytoją atidžiau parinkti tiek profilaktines, tiek gydomąsias priemones esant dispepsijai ar eroziniams bei opiniams virškinamojo trakto pažeidimams. traktas. Atsižvelgiant į pastarųjų metų tyrimus, protonų siurblio inhibitoriai atitinka visus šiuos reikalavimus. Atsižvelgiant į didelį PSI veiksmingumą sergant nuo rūgšties priklausomomis ligomis, gydytojas turi pasirinkti vieną iš H + /K + -ATPazės inhibitorių tipų. Pasirinkus lemiamas veiksnys yra ne vandenilio jonų pernešimo per membraną blokavimo greitis ir ankstyvas skausmo malšinimas (paprastai jis nėra išreikštas arba jo nėra), o laipsniškas ir ilgalaikis bei intensyvus rūgšties gamybos slopinimas. .

Iš rinkoje esančių protonų siurblio inhibitorių pantoprazolas (Controloc) pasižymi išvardintomis savybėmis, kurių biologinis prieinamumas yra 77%, jungimasis su plazmos baltymais yra 98%, o didžiausia vaisto koncentracija plazmoje pasiekiama praėjus 2-4 val. administracija. Maisto vartojimas, taip pat vaisto vartojimo būdas (geriamasis ar intraveninis) neturi įtakos jo farmakokinetikai. Palyginti su kitais PSI, Controloc mažai veikia citochromo P450 sistemos aktyvumą, todėl akivaizdžiai sumažėja jo poveikis kartu vartojamų vaistų metabolinei eliminacijai, palyginti su omeprazolu ar lansoprazolu. Gydant erozinius ir opinius pažeidimus vartojant NVNU, pantoprazolo rekomenduojama vartoti 40 mg per parą, o veiksmingesnis skrandžio sekrecijos slopinimas pasireiškia vartojant vaistą ryte. Pantoprazolas taip pat skirtas ilgalaikei viršutinės virškinamojo trakto dalies opinių pažeidimų profilaktikai. Pasak H. Heinze ir kt. 10 metų ir ilgiau vartojant pantoprazolą pacientams, sergantiems pepsine opa, nebuvo ligos atkryčių ir reikšmingų šalutinių poveikių, o tai visiškai atitinka vaistui keliamus reikalavimus NVNU gastropatijos profilaktikai ir gydymui.

Ilgai vartojant Controloc, padidėja gastrino koncentracija kraujyje. Vienų autorių teigimu, praėjus metams po gydymo, gastrino kiekis padidėja vidutiniškai 3 kartus, kitų – 2 kartus, plokščiakalnis pasiekiamas iki 9 vaisto vartojimo mėnesio. ECL ląstelių kiekis gydymo metais šiek tiek padidėja – nuo 0,19 iki 0,24%. Šie duomenys rodo, kad pantoprazolas Controloc yra toks pat saugus kaip ir kiti PSI.

Tuo pačiu metu Controloc, skirtingai nei omeprazolas ir ezomeprazolas, po kartotinių dozių nesikaupia organizme. Linijinė farmakokinetika užtikrina vaisto veiksmingumą viso gydymo kurso metu, pradedant nuo pirmos jo vartojimo dienos. Farmakokinetikos rodikliai (AUC – 5,35 mg x h/l, maksimali koncentracija kraujo plazmoje – 5,26 mg/l, pusinės eliminacijos laikas – 1,11 val.) 5 dienas suleidus į veną 30 mg per parą Controloc, buvo palyginami. sušvirkštus vieną kartą į veną.

Taigi galima teigti, kad 40 mg paros dozė pantoprazolas Controloc yra saugus ir labai efektyvus pasirinktas vaistas gastropatijos ir erozinių-opinių pokyčių, atsiradusių vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, profilaktikai ir gydymui. įskaitant senyvus pacientus, sergančius gretutinėmis ligomis, kurias reikia gydyti vaistais.

Literatūra

1. Gastroenterologija ir hepatologija: diagnostika ir gydymas / Red. A.V. Kalinina, A.F. Loginova, A.I. Khazanova. M.: MEDpress-inform, 2011. 864 p.
2. Isakovas V.A. Protonų siurblio inhibitorių saugumas ilgalaikio vartojimo metu // Klinikinė farmakologija ir terapija. 2004. T. 13. Nr. 1. P. 26-32.
3. Karatejevas A.E. Kaip tinkamai vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo // Krūties vėžys. 2009. T. 17. Nr. 21. P. 1426-1434.
4. Karatejevas A.E. NVNU gastropatijos gydymas ir narkotikų prevencija: pagrindiniai principai // Farmateka. 2011. Nr.6
5. Karatejevas A.E., Jachno N.N., Lazebnikas L.B., Kukuškinas M.L., Drozdovas V.N., Isakovas V.A., Nasonovas E.L. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas: klinikinės rekomendacijos. M.: IMA-PRESS, 2009. 167 p.
6. Lapina T.L. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelta gastropatija: klinikinė reikšmė, gydymas, profilaktika // Consilium-Medicum. 2001. T. 3. Nr. 9
7. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C. ir kt. Klinikinis pan-toprasolio veiksmingumas ir saugumas sergant sunkia rūgštine-pepsine liga iki 10 metų palaikomojo gydymo metu // Žarnos. 2003. T. 52. Supl. 6. P. A63.
8. Henry D., Limas L. L., Garcia Rodriguez L. A., Perezas Gutthannas S., Carson J. L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J. T. Rizikos kintamumas Virškinimo trakto komplikacijų vartojant atskirus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo: bendros metaanalizės rezultatai // BMJ. 1996. T. 312. Nr.7046. P. 1563-1566.
9. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ten. 1996. T. 34. Nr.5. P. 185-194.
10. Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. Dozės ir atsako santykis tarp atskirų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NANSAID) ir sunkaus kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto: metaanalizė, pagrįsta individualių pacientų duomenimis // Br. J. Clin. Pharmacol. 2002. T. 54. Nr. 3. P. 320-326.
11. Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. NVNU pažeidimas virškinimo trakte: įrodymai, kad NVNU sąveikauja su fosfolipidais, kad susilpnintų hidrofobinį paviršiaus barjerą ir paskatintų nestabilių porų susidarymą membranose // J. Pharm. Pharmacol. 2006. T. 58. Nr. 11. P. 1421-1428.
12. Limas Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Gelbėjimo strategijos prieš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimą // J. Gastroenterol. Hepatol. 2009. T. 24. Nr. 7. P. 1169-1178.
13. Rao P., Knaus E.E. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) raida: ciklooksigenazės (COX) slopinimas ir ne tik // J. Pharm. Pharm. Sci. 2008. T. 11. Nr. 2. P. 81s-110s.
14. Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Terjung A., Thomas K.B., Luhmann R., Fischer R. Su NVNU susijusių virškinimo trakto pažeidimų prevencija: palyginamasis tyrimas pantoprazolis prieš omeprazolį // Am. J. Gastroenterolis. 2006. T. 101. Nr. 8. P. 17471755.
15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey Culcerstion ezomeprazolas rizikos grupės pacientams, vartojantiems neselektyvius NVNU ir COX-2 inhibitorius // Am. J. Gastroenterolis. 2006. T. 101. Nr. 4. P. 701-710.
16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. Omeprazolo ir ranitidino palyginimas dėl opų, susijusių su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Rūgšties slopinimo bandymas: ranitidinas ir omeprazolas, skirtas su NVNU susijusių opų gydymui (ASTRONAUT) tyrimo grupė // N. Engl. J. Med. 1998. T. 338. Nr. 11. P. 719-726.

... unikalių savybių derinio nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU): analgetikai, priešuždegiminiai, karščiavimą mažinantys ir trombocitų agregaciją lemia itin platus jų panaudojimas visose medicinos srityse.

... NVNU užima ypatingą vietą kaip dažniausiai vartojami ir pirmaujantys pagal šalutinių poveikių dažnumą.

... daugiau nei 30 milijonų žmonių pasaulyje kasdien vartoja NVNU, iš kurių 2/3 atvejų šios klasės vaistai vartojami be gydytojo recepto ar priežiūros.

... medicininė ir socialinė problemos svarba yra tokia, kad reumatologai NVNU gastropatiją dažnai vadina „antra reumatine liga“.

________________________________________________________

NVNU gastropatija(NVNU – gastropatija; terminą 1986 m. pasiūlė S. H. Rothas)– tai eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos pažeidimai, susiję su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimu ir turintys būdingą klinikinį ir endoskopinį vaizdą.

Klinikinės NVNU gastropatijos apraiškos pasireiškia šiais simptomais: pykinimu, kartais vėmimu, sunkumo jausmu ir epigastriniu skausmu, pilvo pūtimu, anoreksija ir kitais dispepsiniais sutrikimais.

Maždaug 50% pacientų, sergančių NVNU gastropatija, liga gali pasireiškia praktiškai be simptomų. Tokios gyvybei pavojingos būklės kaip opiniai-eroziniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimai, kraujavimas gali būti pirmasis ir vienintelis patologinių virškinimo trakto pokyčių požymis, o tai ypač svarbu vyresnio amžiaus pacientams. Be to, gana dažnai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo dėl savo antiprostaglandininio aktyvumo ypatumų gali „užmaskuoti“ virškinamojo trakto patologijos simptomus, taip apsunkindami ligos diagnostiką ir gydymą.

Norint suprasti NVNU gastropatijos patogenezę, pirmiausia reikia atsižvelgti į NVNU veikimo mechanizmą.. NVNU veikimo mechanizmas yra vienodas visiems vaistų pogrupiams ir yra pagrįstas fermento ciklooksigenazės (COX), kuris vaidina pagrindinį vaidmenį arachidono rūgšties metabolitų – prostaglandinų, turinčių priešuždegiminį poveikį ir sintezėje, slopinimu. yra tiesiogiai susiję su termoreguliacija ir skausmo formavimu. Slopindami šį fermentą, NVNU mažina uždegimo apraiškas. Yra dvi COX izoformos – COX-1 ir COX-2. COX-1 reguliuoja prostaglandinų, užtikrinančių skrandžio gleivių, trombocitų ir inkstų epitelio fiziologinį aktyvumą, sintezę. COX-2 dalyvauja prostaglandinų gamyboje uždegimo srityje.

Vienas iš labiausiai pagrįstų požiūrių į NVNU gastropatijos patogenezę yra tai, kad šias specifines terapijos komplikacijas sukelia neselektyvus prostaglandinų sintezės slopinimas.

NVNU gastropatijos patogenezė grindžiama dviem sampratomis:
(1) vietinio žalingo NVNU poveikio samprata: būdami silpnų organinių rūgščių dariniai, dauguma NVNU rūgštinėje skrandžio aplinkoje nėra jonizuoti ir per hidrofobines membranas prasiskverbia į epitelio ląstelių citozolį, sukeldami erozijų ir net negilių opų atsiradimą, daugiausia viršutinėse skrandžio dalyse. (šis gastropatijos sukėlimo mechanizmas ypač aktualus pirmosiomis NVNU gydymo dienomis);
(2) ciklooksigenazės koncepcija (neselektyvus prostaglandinų sintezės slopinimas): slopindami konstitucinę COX-1 izoformą, NVNU sukelia prostaglandino I2 trūkumą, dėl kurio pablogėja kraujotaka skrandžio sienelėje; sumažėjus prostaglandinų E2 sintezei, mažėja bikarbonatų ir gleivių sekrecija, didėja rūgščių gamyba, todėl didėja gynybos ir agresijos faktorių disbalansas, skatinamas opų susidarymas (šis mechanizmas atidėjo vystymąsi).

Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, tampa aišku, kad net NVNU dozės mažinimas, perėjimas prie rektalinio ar parenterinio NVNU vartojimo būdo, taip pat vaistų, apsaugančių virškinamojo trakto gleivinę, NVNU gastroduodenopatijos rizikos problemos neišsprendžia., nes tai ne vietinės, o sisteminės organizmo reakcijos rezultatas.

2 dalies paaiškinimas> Yra mažiausiai du ciklooksigenazės izofermentai, kuriuos slopina NVNU. Pirmasis izofermentas – COX-1 – kontroliuoja prostaglandinų (PG), kurie reguliuoja virškinamojo trakto gleivinės vientisumą, trombocitų funkciją ir inkstų kraujotaką, gamybą, o antrasis izofermentas – COX-2 – dalyvauja PG sintezė uždegimo metu. Be to, COX-2 normaliomis sąlygomis nėra, bet susidaro veikiant tam tikriems audinių faktoriams, kurie inicijuoja uždegiminį atsaką (citokinams ir kt.). Šiuo atžvilgiu daroma prielaida, kad NVNU priešuždegiminį poveikį sukelia COX-2 slopinimas, o nepageidaujamas jų reakcijas sukelia COX-1 slopinimas. NVNU aktyvumo santykis blokuojant COX-1/COX-2 leidžia spręsti apie galimą jų toksiškumą. Kuo ši vertė mažesnė, tuo vaistas selektyvesnis COX-2, taigi, tuo mažiau toksiškas. Pavyzdžiui, meloksikamo - 0,33, diklofenako - 2,2, tenoksikamo - 15, piroksikamo - 33, indometacino - 107. COX (prostaglandinų sintezės) slopinimas taip pat sukelia NVNU gastropatiją, nes sulėtėja ląstelių proliferacija, jonų transportavimas, dehidratacija. ląstelių membranų ir lizosomų komponentai, paviršinio aktyvumo fosfolipidų ir cAMP sintezės slopinimas, aktyvinant neutrofilus. Šie procesai vyksta visose gastroduadeninės zonos dalyse, tačiau ryškiausiai pasireiškia skrandžio antrume, kur yra didesnis prostaglandinų receptorių tankis, todėl mėgstamiausia NVNU gastropatijos lokalizacija yra skrandžio antrumas.

NVNU gastropatijos diagnostikos kriterijai (Reumatologijos tyrimų institutas, Maskva, V. A. Nasonova kartu su darbuotojais, 1991):
ūminių, dažniausiai daugybinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijų ir (arba) opų, vyraujančių skrandžio antrumo srityje, atsiradimas vartojant NVNU;
vietinio uždegimo ir histologinių gastrito požymių nebuvimas;
mažai simptominis arba besimptomis eiga ir dažnas komplikacijų pasireiškimas;
opų polinkis užgyti nutraukus NVNU vartojimą.

NVNU gastropatijos rizikos veiksniai:
nustatyti rizikos veiksniai:
senyvas amžius;
skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos arba kraujavimas iš virškinimo trakto, kitos gastroenterologinės ligos;
gretutinės ligos ir sindromai (arterinė hipertenzija, širdies, kepenų, inkstų nepakankamumas) ir jų gydymas (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, diuretikai);
antikoaguliantų, gliukokortikoidų ar kitų NVNU vartojimas kartu su NVNU (išskyrus mažas acetilsalicilo rūgšties dozes);
vartojant dideles NVNU dozes;
NVNU gydymo trukmė yra trumpesnė nei 3 mėnesiai;
NVNU, kurių pusinės eliminacijos laikas yra ilgas ir COX-2 neselektyvus, vartojimas.
galimi rizikos veiksniai:
reumatoidinio artrito buvimas;
Moteris;
rūkymas;
alkoholio vartojimas;
Helicobacter pylori infekcija (ginčijama).

Manoma, kad NVNU neturi įtakos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos gleivinės užterštumo H. pylori laipsniui, uždegimo aktyvumui ir laipsniui sergant H. pylori sukeltu gastritu, tačiau gali sukelti pepsinės opos ligos paūmėjimą. Visi NVNU (nepriklausomai nuo COX selektyvumo) lėtina pepsinių opų gijimą.

NSAID gastropatijos išsivystymo rizikos laipsnis:
maža rizika susirgti NVNU gastropatija – yra pacientų, kuriems nėra vieno nustatyto rizikos veiksnio (jiems gali būti skiriami tradiciniai neselektyvūs NVNU);
vidutinė NVNU gastropatijos išsivystymo rizika – pacientai, kuriems nustatyta bent viena rizika (pirmenybė turėtų būti teikiama COX-2 inhibitoriui);
Pacientams, turintiems du rizikos veiksnius, yra didelė rizika susirgti NVNU gastropatija.

Tiek tikslingai trumpai, tiek ilgai vartojant NVNU, kraujavimo iš virškinimo trakto rizika yra gana didelė. Tuo pačiu metu yra pagrindo manyti, kad vartojimo trukmė yra labiausiai atsakinga už pagrindinį net nereceptinių NVNU pavojų.

NVNU gastropatijos gydymo algoritmas:
išspręsti klausimą dėl galimybės nutraukti NVNU vartojimą;
jei tai įmanoma, reikia skirti protonų siurblio inhibitorių (PSI) standartinėmis dozėmis arba histamino H2 receptorių blokatorius;
jei neįmanoma nutraukti NVNU, skiriami PSI;
gydymas trunka nuo 4 iki 8 savaičių ir pagal indikacijas derinamas su H. pylori likvidavimu.

Ankstyvosios pokardinės erozijos atveju vaistų vartojimo nutraukti paprastai nereikia. Jei bet kuriame gydymo NVNU etape nustatomi opiniai pakitimai, racionaliausia yra nutraukti NVNU arba COX-2 inhibitorių vartojimą ir skirti PSI (omeprazolį, lansoprazolį) standartine doze (ateityje – misoprostolį). Tie patys vaistai vartojami, kai NVNU vartojimo nutraukti neįmanoma. Gydant NVNU sukeltą dispepsiją (nesant gastropatijos), leidžiama skirti PSI standartine doze (bet ne misoprostolio, nes pirmąsias dvi savaites jis dažnai sukelia pilvo skausmą ir viduriavimą, tokiais atvejais jo vienkartinė 200 mikrogramų dozė sumažinama perpus, o metroragijos atsiradimas moterims po menopauzės yra priverstos nutraukti vaisto vartojimą).

NVNU gastropatijos prevencija

Ankstyvosios NVNU gastropatijos prevencija: NVNU vartojimas tiesiosios žarnos žvakutėse, injekcijose ir enterinėse tabletėse, vietinis NVNU gydymas (tepalų, kremų, gelių tepimas ant pažeistų sąnarių ir kt.).

NVNU gastropatijos prevencija pagal didelio masto kontroliuojamus tyrimus:
COX-2 inhibitorių pasirinkimas;
arba renkantis minimaliai toksiškus tradicinius NVNU (ibuprofeną, diklofenaką) mažomis dozėmis;
tradicinių NVNU ir sintetinio prostaglandinų analogo (misoprostolio) derinio vartojimas;
arba tradicinių NVNU derinio su bet kuriuo PSI vartojimas standartine doze.

Jei atsiranda rėmuo, skausmas epigastriniame regione ar pykinimas, NVNU vartojantiems pacientams nurodomas EGD, kad būtų galima nuspręsti dėl tolesnės paciento gydymo taktikos ir tolesnio gydymo NVNU. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad nėra atitikimo tarp NVNU gastropatijos klinikinių apraiškų ir endoskopinių „radinių“, todėl endoskopinė kontrolė, ypač ankstyvose gydymo stadijose (pirmuosius 1–2 mėnesius), yra privaloma ir adekvati. sunkių komplikacijų prevencijos metodas.

Žymos:
Skelbimo aprašymas:
Veiklos pradžia (data): 2013-06-25 06:35:00
Sukūrė (ID): 1

NVNU sukelta gastropatija

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2018 m.

Analgetikai, karščiavimą mažinantys ir priešuždegiminiai vaistai, nepatikslinti (Y45.9), Dispepsija (K30), Kiti analgetikai, karščiavimą mažinantys ir priešuždegiminiai vaistai (Y45.8), Kitos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligos (K31), Kitos ne steroidiniai vaistai nuo uždegimo (Y45.3 ), kraujavimas iš virškinimo trakto, nepatikslintas (K92.2), pepsinė opa, nepatikslinta (K27), 4-aminofenolio dariniai (Y45.5), propiono rūgšties dariniai (Y45.2), salicilatai ( Y45.1), dvylikapirštės žarnos opa (K26), skrandžio opa (K25)

Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
nuo 2019 metų balandžio 19 d
63 protokolas

NVNU-IGP- tai eroziniai ir opiniai virškinimo trakto pažeidimai (EPL), atsirandantys chronologiškai vartojant NVNU ir (arba) acetilsalicilo rūgšties (ASR) vaistus.

ĮVADAS DALIS

Protokolo pavadinimas: Gastropatija, kurią sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

TLK-10 kodas (-ai):
Gastropatija, sukelta vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU-IGP), nėra įtraukta į Tarptautinę ligų klasifikaciją, 10-ą pataisą (TLK-10).
Vaistai, sukeliantys skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos (GDZ) gleivinės (MT) pažeidimą, pateikti 1 lentelėje.

1 lentelė. Vaistai, kurie neigiamai veikia HDZ pagal TLK 10

Y45	Analgetikai, karščiavimą mažinantys ir priešuždegiminiai vaistai
Y45.1	Salicilatai.
Y45.2	Propiono rūgšties dariniai.
Y45.3	Kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Y45.5	Antireumatiniai vaistai.
Y45.8	Kiti analgetikai, karščiavimą mažinantys ir priešuždegiminiai vaistai.
Y45.9	Analgetikai, karščiavimą mažinantys ir priešuždegiminiai vaistai, nepatikslinti.

2 lentelė. Virškinimo sistemos ligos (TLK 10)

Sujungus šių vaistų ir virškinamojo trakto ligų kodus pagal TLK-10 (2 lentelė), galima suformuluoti NVNU-IGP diagnozę.
Diagnozės formulavimo pavyzdžiai:

„NVNU gastropatija: skrandžio opa (GU), komplikuota kraujavimu“ (Y 45,8, K 25, K 92,2);
„NVNU gastropatija: dvylikapirštės žarnos opa (DU), susijusi su acetilsalicilo rūgšties (ASR) vartojimu, dispepsija“ (Y45.1, K26, K30)

Protokolo parengimo data: 2018 m

Protokole naudojamos santrumpos:

AAT	antitrombocitinis gydymas
AG	arterinė hipertenzija
KLAUSTI	acetilsalicilo rūgštis
BN 2 RG	histamino H2 receptorių blokatoriai
BET	greitas ureazės testas
BHA	biocheminė analizė
GDZ	gastroduodenalinė zona
DPK	dvylikapirštės žarnos
Būsto ir komunalinės paslaugos	kraujavimas iš virškinimo trakto
Virškinimo trakto	virškinimo trakto
IHD	širdies išemija
IPP	protonų siurblio inhibitoriai
PM	vaistas
NVNU	nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
NVNU-IGP	NVNU sukelta gastropatija
UAC	bendra kraujo analizė
OBP	pilvo organai
CO	gleivinė
Taigi DPK	dvylikapirštės žarnos gleivinė
aušinimo skystis	skrandžio gleivinė
Ultragarsas	ultragarsu
EGDS	zofagogastroduodenoskopija
AŠ NORĖČIAU	pepsinė opa
YaDPK	dvylikapirštės žarnos opa
YAZH	opaligė
H. pylori	Helicobacter pylori

Protokolo naudotojai: gastroenterologai, terapeutai, bendrosios praktikos gydytojai (GP), kardiologai, reumatologai, neurologai.

Įrodymų skalė:

A	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
IN	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų peržiūra arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai, kurių šališkumo rizika yra labai maža, arba RCT su maža (+) šališkumo rizika, kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai .
SU	Grupės arba atvejo kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža paklaidos rizika (+), kurių rezultatai gali būti apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža paklaidos rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai paskirstomi atitinkamai populiacijai.
D	Atvejų serija arba nekontroliuojamas tyrimas ar eksperto nuomonė

klasifikacija

NVNU klasifikacija - IGP:

1. Etiologinis faktorius (nurodytas vaistas).
2. Proceso lokalizavimas:

skrandis, dažniausiai antrum
dvylikapirštės žarnos (retai)

3. Morfologinis variantas: ūminės ir/ar lėtinės erozijos ar opos.
4. Erozinio ar opinio defekto matmenys (dydis cm).
5. Komplikacijos (nurodant datas): kraujavimas, prasiskverbimas, perforacija ir kt.
6. Dėl ryšio su Helicobacter pylori infekcija ( H. pylori): susijęs arba nesusijęs.

Diagnostika

DIAGNOSTIKOS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Diagnostikos kriterijai

Skundai pacientams, kuriems yra deginimo pojūtis, sunkumo jausmas epigastriniame regione, pykinimas, rėmuo, atsirandantis pavartojus NVNU. Rečiau pacientai, sergantys EJP GDZ, patiria stiprų skausmą epigastriniame regione ir dispepsinius sutrikimus. Dažniausiai skausmas pasireiškia pacientams, sergantiems giliomis opomis. Tam tikru mastu „tyliųjų opų“ reiškinys paaiškinamas analgeziniu NVNU poveikiu ir prostaglandinų – skausmo ir uždegimo tarpininkų – biosintezės slopinimu.

Anamnezė
NVNU-IGP stebimi vyresniems nei 65 metų pacientams, dažniau moterims, vartojančioms tiek neselektyvius, tiek selektyvius ciklooksigenazės 1 ar 2 inhibitorius (COX-1/2), mažas aspirino dozes (LDA) ir antikoaguliantus. (UDA) . Istorija dažnai apima rūkymą, alkoholinių gėrimų vartojimą (UD B), pepsinė opa (PU) arba kraujavimas iš virškinimo trakto (GIB) (UDA) . Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (IGP) atkryčiai atsiranda toliau vartojant ir priklauso nuo vaisto dozės (UD B):

viršijus standartinę dozę 1,5 karto, rizika padidėja 2,8 karto,
Standartinę dozę viršijus 3 kartus, rizika padidėja 8 kartus.

Medicininė apžiūra pacientams, sergantiems nekomplikuota EJP, SO GDZ gali atskleisti skausmą apčiuopiant epigastrinį ir (arba) pyloroduodenalinį regioną.
N.B.. NSAID-IGP komplikacijos.
Nepriklausomai nuo vartojimo trukmės ir vartojimo būdo, visi NVNU, taip pat NDA, kaip antitrombocitinės terapijos (AAT) dalis, gali sukelti EP su GDZ. Dažniausios ir pavojingiausios NVNU-IGP komplikacijos yra virškinamojo trakto infekcijos, kurių mirtingumas yra gana didelis. Virškinimo trakto požymiai yra melena, mažakraujystė, viršutinės pilvo dalies skausmai, buvę virškinimo trakto, virškinamojo trakto, širdies ir smegenų kraujagyslių ligos, cukrinis diabetas. NVNU vartojami 0,5–3 mėn. NVNU ir infekcija H. pylori yra nepriklausomi virškinimo trakto infekcijų rizikos veiksniai vyresniems nei 60 metų pacientams.

Laboratoriniai tyrimai
Bendra kraujo analizė. Sumažėjus hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui pacientų, sergančių NVNU-IGP, kraujyje, rekomenduojama:
- geležies ir feritino koncentracijos kraujyje nustatymas;
- slapto kraujo išmatose tyrimas.

Instrumentinės studijos:
NSAID-IGP endoskopinės charakteristikos : hemoragijos, erozijos, opos, kraujavimas. ENP yra lokalizuotos daugiausia skrandžio antrume. Ūminės opos dažniausiai būna pavienės, negilios ir mažo dydžio, gyjančios be randų susidarymo. DUPC yra mažiau paplitę nei DU maždaug 1:4.
Remiantis EJP su GDZ, aptiktų ezofagogastroduodenoskopijos (EGDS) metu, pobūdžiu ir skaičiumi, NVNU-IGP vertinamas naudojant Lanzos skalę (3 lentelė).

3 lentelė. Endoskopinė Lanza SDG pažeidimų klasifikacija

Naudojant NVNU-IGP, yra disbalansas tarp klinikinio vaizdo ir endoskopinių pokyčių. Todėl EGDS yra vienintelis ir tikslus EJP identifikavimo su GDZ metodas. Taip pat būtina ištirti biopsijos mėginių histologinį vaizdą.

Morfologinis NVNU-IGP vaizdas- neutrofilinė tarpepitelinių erdvių infiltracija ir foveolių hiperplazija aušinimo skystyje.

H.pylori nustatyta 40-60% pacientų, vartojančių NVNU. Kaip pirmos eilės diagnostikos metodą rekomenduojama naudoti greitąjį ureazės testą (RUT) atliekant aušinimo skysčio biopsijos mėginius ir nustatyti antikūnus (AB). H.pylori išmatose (išmatų tyrimas).

Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:

Pilvo organų ultragarsas - pagal indikacijas (su gretutine hapatobiliarinės sistemos patologija);
biocheminis kraujo tyrimas: bendras bilirubinas ir jo frakcijos, bendras baltymas, albuminas, cholesterolis, ALT, AST, gliukozė, amilazė - (su gretutine hapatobiliarinės sistemos patologija);
Skrandžio rentgenograma su bario kontrastu atliekama esant pylorio stenozei, esant kontraindikacijoms ir pacientui atsisakius atlikti endoskopiją.

Indikacijos konsultacijai su specialistais

Indikacijos	Klinikiniai požymiai	Specialistų konsultacijos
Skrandžio opa arba erozija, komplikuota virškinamojo trakto	Blyški oda, tachikardija, silpnumas, galvos svaigimas, melena, kavos tirščių vėmimas, hipotenzija + Gregersen reakcija (okultinio kraujo išmatos) UAC – hemoglobino lygio, raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas, BCA kraujas – geležies koncentracijos serume sumažėjimas	Hematologas chirurgas,
Skrandžio opa, komplikuota virškinamojo trakto perforacija	Ūminio pilvo simptomai - durklinis pilvo skausmas, lentos formos pilvas, šaltas lipnus prakaitas, tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis, + žr. Shchetkin Blumberg,	Chirurgas
Pylorinė stenozė	Purslų garsas skrandyje išgėrus skysčio, maisto, stiprus silpnumas po valgio, prakaitas, blyškumas, svorio kritimas. - pilvo kanalo susiaurėjimas atliekant virškinamojo trakto rentgeno tyrimą bario kontrastu	Chirurgas

Diagnostikos algoritmas: (diagrama)

1 pav. NVNU sukeltos gastropatijos diagnozavimo algoritmas

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas
Pagrindiniai NVNU-IGP kriterijai yra paciento senyvas amžius, ligos istorija, kurios detalės leidžia nustatyti NDA vartojimo kaip AAT dalies faktą pacientams, sergantiems koronarine širdies liga (ŠKL) ir arterine hipertenzija (AH), taip pat NVNU vartoti pacientams, sergantiems reumatinėmis ligomis, kolagenoze, raumenų ir kaulų sistemos ligomis bei neurologiniams ligoniams. Tikrinant diagnozę reikia atsižvelgti į virškinimo trakto ligų spektrą, pasireiškiantį skrandžio dispepsijos ir pilvo skausmo simptomais. Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas pateikti 4 lentelėje.

4 lentelė. NVNU gastropatijos diferencinė diagnostika

Diagnozė	Diferencinės diagnostikos pagrindimas	Apklausos	Diagnozės atmetimo kriterijai
Virškinimo trakto stresinės erozijos ir opos		EGDS – ūminis įvairių virškinamojo trakto skyrių EJP. ( - ) tyrimai dėl H.pylori (+/-) reakcija į paslėptą kraują išmatose	vėmimas "kavos tirščiai", melena, anemijos požymiai. Skausmo sindromo pobūdis Priežastiniai veiksniai: t sunki trauma, dideli nudegimai, sepsis, šokas, trauma, chirurgija, miokardo infarktas, dauginis organų nepakankamumas
Dvylikapirštės žarnos pepsinė opa	Pilvo skausmas ir (arba) sunkumo jausmas skrandyje ir ankstyvas sotumo jausmas po valgio	UAC: geležies stokos anemija (IDA) BCA: sumažėjęs geležies kiekis serume EGDS - opinis dvylikapirštės žarnos defektas, Biopsijos mėginių histologija – Lėtinis antralinis gastritas ir duodenitas. (+/-) reakcija į paslėptą kraują išmatose, (+/-) tyrimai dėl H. pylori	Jaunas amžius, dažniausiai vyrai, asteniško kūno sudėjimo, Skausmo sindromo pobūdis vėlyvas, „alkanas“ po 2-3 valandų, naktinis skausmas pilvo ir dvylikapirštės žarnos srityje, sezoninis (pavasario-rudens) atkryčių pobūdis. (+/-) melena
Opaligė	Pilvo skausmas ir (arba) sunkumo jausmas skrandyje ir ankstyvas sotumo jausmas po valgio	UAC: geležies stokos anemija (IDA) BCA: sumažėjęs geležies kiekis serume Rentgenas - dėl pylorinės stenozės EGDS – opinis defektas, dažniausiai mažesniame skrandžio kreivyje, apsuptas uždegiminio veleno, padengtas fibrinu Biopsijos mėginių histologija - antralinis gastritas, vidutinio sunkumo dugno atrofija (+/-) tyrimai dėl H. pylori (+/-) reakcija į paslėptą kraują išmatose,	Pacientai, vyresni nei 40 metų, abiejų lyčių, Skausmo sindromo pobūdis - "ankstyvas" epigastrinis skausmas - 1-1,5 valandos po valgio, blogas apetitas, svorio kritimas (+/-) vėmimas „kavos tirščiais“

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Aliuminio hidroksidas
Amoksicilinas
Aceklofenakas
Acetilsalicilo rūgštis
Diklofenakas
Ibuprofenas
Kalcio karbonatas
Ketoprofenas
Ketorolakas
Klaritromicinas
Klopidogrelis
Lansoprazolas
Levofloksacinas
Magnio hidroksidas
Meloksikamas
Metronidazolas
Misoprostolis
Naproksenas
Natrio alginatas
Natrio hidrokarbonatas
Nimesulidas
Omeprazolas
Pantoprazolas
Piroksikamas
Ranitidinas
Tikagreloras
Famotidinas
Celekoksibas
Etorikoksibas

Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorija)

ambulatorinio GYDYMO TAKTIKA

Nemedikamentinis gydymas: režimas, dieta (5 lentelė):

Išskirta

Leidžiama

sulčių produktai ir patiekalai (mėsa, žuvis, grybų sultiniai)
produktai su jungiamuoju audiniu (kremzlės, paukštienos ir žuvies oda, spygliuota mėsa)
riebios mėsos ir žuvies
marinatai, marinuoti agurkai, prieskoniai
šviežia duona, pilno grūdo tešlos gaminiai, soros
blynai, pyragai, pyragaičiai
daržovės, turinčios skaidulų (žirniai, pupelės, pupelės, ropės), grybai
neprinokę ir vaisiai bei uogos šiurkščia oda,
rūgščių vaisių ir uogų sultys
šokoladas, kakava, kava, stipri arbata, gazuoti gėrimai

daržovių, grūdų, pieno sriubos
virta liesa mėsa ir žuvis,
minkštai virtas kiaušinis, garų omletas,
šviežias nerūgštus varškės sūris, sūriai,
džiovintos kvietinės duonos,
balti krekeriai, pikantiški sausainiai,
gerai išvirta košė,
vermišeliai ir baltų miltų makaronai,
daržovių ir bulvių košė, salotos, vinaigretės su augaliniu aliejumi,
nerūgščios vaisių ir uogų sultys su
minkštimas,
pienas ir pieno produktai (ryazhenka, jogurtai)
šarminiai mineraliniai vandenys be
anglies dioksidas,
silpna arbata.

Rekomenduojamas:

maistinga ir įvairi mityba;
dalinis režimas, iki 6 kartų per dieną, mažomis porcijomis;
skrandžio sekreciją stimuliuojančių medžiagų apribojimas
apriboti maistą, kuris ilgą laiką lieka skrandyje;
karštų ir šaltų patiekalų pašalinimas;
maistas turi būti skystas, purus ir tankios konsistencijos
maistas turi būti virtas ir sutrintas.

Gydymas vaistais
Gydant NVNU-IGP, rekomenduojami: protonų siurblio inhibitoriai (PSI), histamino H2 receptorių blokatoriai (H2RH), prostaglandinų E2 analogai ( UD A) .

NVNU-IGP gydymui ir profilaktikai pasirenkami vaistai IPP ( omeprazolas , lansoprazolas , ezomeprazolas ) . Vartojant pantoprazolą, opų, daugybinių erozijų ir refliuksinio ezofagito dažnis yra mažesnis nei vartojant misoprostolį (p=0,005). Pacientams, vartojusiems NVNU ir kuriems anksčiau buvo opų, atkryčių dažnis buvo žymiai mažesnis tiems, kurie vartojo lansoprazolą, palyginti su pacientais, kurie nevartojo PSI (p = 0,008). Omeprazolo vartojimas sumažina virškinimo trakto simptomus ir yra veiksmingesnis gydant NVNU-IGP. UD A). Todėl tarp skirtingų PSI (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, ezomeprazolo) veiksmingumas nėra didelis. Visi turimi PSI rekomenduojamomis dozėmis yra vienodai veiksmingi.

Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, vartojantiems NDA ir klopidogrelį, rekomenduojama BN 2 RG kaip alternatyva PSI terapijai. Vartojant šiuos vaistus skrandžio rūgšties gamyba per 24 valandas slopinama 37-68%. Nepaisant rekomenduojamų PSI vartojimo su NDA susijusių GIB prevencijos rekomendacijų, buvo įtikinamai įrodyta, kad BN 2 RG yra saugūs ir veiksmingi net didelėmis dozėmis gydant ir profilaktiškai su NVNU susijusiems GIB. UD A).

Didelis BN 2 RG famotidino veiksmingumas gydant ir profilaktikai NVNU-IGP. Famotidinas sumažina dispepsijos skausmo simptomų dažnumą ir žymiai sumažina jų sunkumą, sumažina NVNU-IG dažnį. UD A.
BN 2 RG nėra reikšmingai susiję su šalutiniu poveikiu, kurį sukelia PSI – padidėjusi lūžių rizika , pneumonijos ir kolito vystymasis C. difficile .
Gydymas PPI arba BN 2 RG turėtų trukti nuo 4 iki 8 savaičių. 60 % pacientų NVNU atšaukimas be tinkamo gydymo nesukelia opų ir erozijų gijimo per ateinančius 3 mėnesius. .

Prostaglandino analogas (PG) m izoprostolis, Skatindamas gleivių, bikarbonato sekreciją ir stabilizuodamas barjerinę funkciją, jis apsaugo HDZ SO, sumažina NVNU-IGP dažnį maždaug 40% ( UD B). Tačiau dėl prastos tolerancijos, dažno viduriavimo ir pilvo skausmo bei didelių sąnaudų šie vaistai nebuvo plačiai naudojami klinikinėje praktikoje.

Naikinimo terapija. Sinergetinis žalingas NVNU ir NDA bei infekcijos poveikis H.pylori pripažintas SO GDZ . Pagal Europos darbo grupės „Mastricht-5“ rekomendacijas (2015 m.) H.Rylori yra laikomas nepriklausomu NVNU-IGP vystymosi rizikos veiksniu. Siekiant sumažinti EJP riziką su GDZ, susijusią su NVNU ir LDA vartojimu, prieš pradedant gydymą NVNU rekomenduojama atlikti likvidavimo terapiją. UD A):

Pirmos eilės terapija (14 dienų):

3 komponentų režimas: [PSI 40 mg + amoksicilinas 1000 mg + klaritromicinas 500 mg] x 2 kartus per dieną;

arba

keturgubas gydymas be bismuto: [PSI 40 mg + amoksicilinas 1000 mg + klaritromicinas 500 mg + nitromidazolas 500 mg] x 2 kartus per dieną.

Jei klaritromicinas neveiksmingas arba turi nepageidaujamą šalutinį poveikį, taikomas 2-osios eilės likvidavimo gydymas:

Antros eilės terapija (14 dienų):

3 komponentų režimas: [PSI 40 mg + amoksicilinas 1000 mg + fluorokvinolonas 500 mg] x 2 kartus per dieną.

Siekiant padidinti likvidavimo veiksmingumą, rekomenduojama:

skiriant dvigubą PSI dozę 2 kartus per dieną.
trigubos terapijos trukmės padidinimas nuo 7 iki 10-14 dienų .

N.B. Komplikacijų gydymas
At būsto ir komunalinių paslaugų plėtra antisekrecinė terapija yra svarbi konservatyvios taktikos dalis, nes jos naudojimas sumažina mirtingumą. Pirmąsias tris dienas į veną infuzuojama standartinė arba dviguba PSI dozė. Nuo ketvirtos dienos jie pereina prie PSI skyrimo per burną standartine doze. BN 2 RG ir PPI veiksmingumas yra vienodas gydant ir (arba) profilaktikai pasikartojančių virškinimo trakto ligų, reguliariai vartojančių LDA ar NVNU, kuriems yra didelė komplikacijų rizika. Intragastrinį pH galima sumažinti tik į veną suleidus pakankamai dideles PPI arba BN 2 RG dozes. Visiems pacientams, sergantiems virškinimo traktu, rekomenduojama laikinai nutraukti gydymą antikoaguliantais, skirti šviežiai šaldytos plazmos ir vitamino K. (UD A).

Papildomi vaistai
Kaip papildomų vaistų NSAID-IGP atveju naudojami neabsorbuojami aliuminio-magnio antacidiniai vaistai. Šių grupių vaistus pacientams rekomenduojama vartoti tik kaip simptominę terapiją, siekiant pašalinti arba sumažinti rėmenį. UD S).

Slinkite Pagrindiniai ir papildomi vaistai, rekomenduojami gydyti NVNU-IGP, pateikti atitinkamai 6 ir 7 lentelėse.

6 lentelė. Pagrindinių vaistų, rekomenduojamų gydyti NVNU-IGP, sąrašas

№/№	Tarptautinis nepatentuotas pavadinimas (INN)	Išleidimo forma	Būdas įžanga	Vieną kartą dozę	Priėmimo dažnumas	Gydymo trukmė	UD
	Narkotikų grupė - Protonų siurblio inhibitoriai
1	Omeprazolas	- Kapsulės (įskaitant enterines, pailginto atpalaidavimo) 10 mg, 20 mg, 40 mg -Liofilizatas infuziniam tirpalui ruošti, 40 mg.	Žodžiu	20 mg	2 kartus per dieną 1-2 kartus per dieną	4-8 savaites 3-4 dienas
2	Lansoprazolas	- Kapsulės (įskaitant modifikuoto atpalaidavimo) 15 mg ir 30 mg	Žodžiu	15 mg	2 kartus per dieną	4-8 savaites	A
3	Pantoprazolas	- 20 mg ir 40 mg uždelsto atpalaidavimo dengtos tabletės (įskaitant enterines). -Milteliai tirpalui, skirti vartoti į veną, 40 mg	Žodžiu Paruošti tirpalą, skirtą vartoti į veną	20 mg 40 mg	2 kartus per dieną. 1 kartą per dieną	4-8 savaites 3-4 dienas
	Narkotikų grupė - H2 histamino receptorių blokatoriai
4	Famotidinas	- 20 mg ir 40 mg dengtos tabletės (įskaitant plėvelę). -Liofilizuoti milteliai 20 mg	Žodžiu Paruošti tirpalą, skirtą vartoti į veną	20 mg 20-40 mg	2 kartus per dieną. 1 kartą per dieną	4-8 savaites 4-5 dienas
5	Ranitidinas	- 150 mg ir 300 mg dengtos tabletės (įskaitant plėvelę).	Žodžiu	150 mg	2 kartus per dieną	4-8 savaites	A

6 lentelė. Svarbių vaistų, rekomenduojamų gydyti NVNU - IGP, sąrašas (tęsinys)

№/№	UŽEIGA	Išleidimo forma	Būdas įžanga	Vieną kartą dozę	Priėmimo dažnumas	Gydymo trukmė	UD
	Narkotikų grupė - Antimikrobinės medžiagos ( su sinergetiniu NVNU poveikiu sergant H. pylori infekcija )
6	Amoksicilinas	Tabletės, įsk. padengtas, disperguojamas; kapsulės 500mg, 1000mg	Žodžiu	1000 mg	2 kartus per dieną	14 dienų	A
7	Klaritromicinas	Tabletės, įsk. modifikuoto atpalaidavimo 500 mg	Žodžiu	500 mg	2 kartus per dieną	14 dienų	A
7	Metronidazolas	Tabletės 250 mg	Žodžiu	250 mg	4 kartus per dieną	14 dienų	A
9	Levofloksacinas*	Plėvele dengtos tabletės 500 mg	Žodžiu	500 mg	2 kartus per dieną	14 dienų	SU
Pastaba: * (tik esant patvirtintam atsparumui kitiems antimikrobiniams vaistams)

7 lentelė. Papildomų vaistų, rekomenduojamų gydyti NVNU-IGP, sąrašas

№/№	UŽEIGA	Išleidimo forma	Būdas įžanga	Vienkartinė dozė	Priėmimo dažnumas	Trukmė gydymas	UD
Narkotikų grupė- antacidiniai vaistai
1	Magnio hidroksidas ir aliuminio hidroksidas	Tabletės, įsk. kramtomas	Žodžiu	1-2 skirtukai 1 arbatinis šaukštelis	tik nuo rėmens	pagal pareikalavimą	SU
2	Kalcio karbonatas + natrio bikarbonatas + natrio alginatas	Kramtomosios tabletės Geriama suspensija	Žodžiu	1-2 skirtukai 1 arbatinis šaukštelis	tik nuo rėmens	pagal pareikalavimą	SU

Chirurginė intervencija: Nr.

Tolesnis valdymas
Remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais tyrimais, pacientams, sergantiems NVNU-IHP, tarptautiniai ekspertai patvirtino aukščiausio lygio patikimumo valdymo taktiką. UD A) :

apsvarstyti galimybę NVNU skirti tik esant būtinybei, atsižvelgiant į amžių, virškinimo trakto, virškinimo trakto istoriją;
ilgai vartojant NVNU, pacientams rekomenduojama kartą per metus atlikti endoskopinį stebėjimą;
jei yra skrandžio dispepsijos simptomų ir (arba) pilvo skausmo, prieš gydymą ir 3 mėnesius nuo NVNU pradžios atlikti endoskopiją ir laboratorinius tyrimus.

Paciento valdymo taktika priklausomai nuo nozologijos:

peumatologinės ir neurologinės ligos Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo skiriami, nepaisant įvairių virškinimo trakto komplikacijų. Visi NVNU nevienodai slopina abiejų COX izoformų aktyvumą, todėl selektyvumas lemia jų saugumą (9 lentelė).

9 lentelė. NVNU klasifikacijos

Nustatyta, kad santykinė rizika susirgti NVNU-IGP vartojant ibuprofeną yra 1,19, piroksikamo – 1,66, diklofenako – 1,73, naprokseno – 1,83. Selektyvūs COX-2 inhibitoriai, nesusiję su koksibais, yra meloksikamas, etodolakas, nimesulidas, kurie rečiau sukelia EUP su HDZ nei piroksikamas ir naproksenas. Todėl Amerikos gastroenterologijos koledžo konsensusas rekomenduoja naudoti neselektyvius NVNU mažos rizikos pacientams ir COX-2 inhibitorius didelės rizikos pacientams. Jei kyla problemų dėl gydymo neselektyviais NVNU, juos galima pakeisti COX-2 inhibitoriais.

Jei NVNU vartojimo nutraukti neįmanoma, vienu metu skiriama 20 mg omeprazolo 2 kartus per parą arba 30 mg lansoprazolo 2 kartus per dieną; arba famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną arba ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną; arba misoprostolio 200 mcg 4 kartus per dieną. Gydymas trunka 4-8 savaites (UD A).

Pacientams, sergantiems NVNU-IGP, kurie turi iš naujo pradėti vartoti NVNU, kartu su COX-2 rekomenduojama skirti kasdienį PSI. Ilgalaikis kasdienis PSI gydymas taip pat turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra kraujavimo opos, susijusios su NDA. (UD A).
- dėl širdies ir kraujagyslių ligų(IŠL, hipertenzija), po miokardo revaskuliarizacijos, sergant smegenų kraujagyslių ligomis, NDA yra svarbios trombozinių komplikacijų gydymui ir profilaktikai. Tačiau net ir žarnyne tirpios ASR (acetilsalicilo rūgšties) formos arba buferinės skrandį apsaugančios ASR formos (acetilsalicilo rūgštis su Mg hidroksidu) neatmeta NVNU-IGP galimybės. . Todėl pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, ilgai vartojantiems LDA kartu su klopidogreliu (arba tikagreloru), esant EJP su GDZ (UD A), Rekomenduojamas:

išspręsti klausimą dėl galimybės nutraukti ASA vaistų vartojimą;

jei neįmanoma atšaukti ASR, standartinė PSI paros dozė padvigubinama ir rekomenduojama 40 mg pantoprazolo 2 kartus per dieną, kurio afinitetas citochromo P450 sistemai yra mažas;
jei yra skubių indikacijų stentuoti ar aortokoronarinio šuntavimo operacijai, po 2 savaičių būtina pakartoti endoskopiją ir, nesant EJP, pradėti invazinį vainikinių arterijų kraujotakos atstatymą;
Virškinimo trakto SB biopsija draudžiama esant hipokoaguliacijai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, kuriems LDA kaip AAT dalis;

pooperaciniu laikotarpiu pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, kurie AAT gydomi ilgiau nei 1 metus, rekomenduojama kas ketvirtį 2 savaites atlikti profilaktinius pantoprazolo (20 mg per parą) kursus.

Gydymo efektyvumo ir diagnostinių metodų saugumo rodikliai

Klinikinių dispepsijos simptomų palengvinimas,
pagerinti pacientų gyvenimo kokybę,
endoskopinių uždegimo požymių išnykimas,
erozinių ir opinių virškinamojo trakto pažeidimų regeneracija,
H. pylori pašalinimas;

Hospitalizacija

HOSPITALIZAVIMO INDIKACIJOS, NURODANT HOSITALIZAVIMO RŪŠĮ

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti: Nr

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
Skubi hospitalizacija atliekama pacientams, sergantiems NVNU-IGP, kuriems yra sudėtingos EJP formos su GDZ:

kraujavimas iš virškinimo trakto;
perforacija;
dekompensuota pylorinė stenozė;
prasiskverbimas.

Operacijos atliekamos pagal galiojančius protokolus.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2018 m.
1. 1. Roth S. Susitaikymas su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo gastropatija. // Narkotikai. 2012;72(7): 873-879. 2. Racionalus nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas klinikinėje praktikoje / Red. Karateeva A.E. ir kt. //Šiuolaikinė reumatologija. 2015.-№1.- P. 4–23. 3. Roth SH. Konspektas: Reumatinė terapija šiandien. // Compr Ther. 1986 rugsėjis;12(9):3-9. 4. 2008 m. ACCF/ACG/AHA ekspertų sutarimo dokumentas dėl antitrombocitinės terapijos ir NVNU vartojimo virškinimo trakto rizikos mažinimo: Amerikos kardiologijos koledžo fondo darbo grupės ataskaita dėl klinikinių ekspertų sutarimo dokumentų //J.Am.Coll.2008Cardiol. ;52;1502-1517. 5. Kalyaginas A.N. NVNU gastropatijos klasifikacija. //Aštuntosios Rusijos gastroenterologijos savaitės medžiaga, 2002 m. lapkričio 18-21 d., Maskva. //Rusijos gastroenterologijos, hepatologijos, koloproktologijos žurnalo priedas Nr.17. - 2002. – XII tomas, Nr.5. – P. 27. 6. Shcherbatykh E.V., Kalyagin A.N., Shcherbatykh A.V. Su NVNU susijusi virškinimo organų patologija. //Sibiro medicinos žurnalas. - 2007. - Nr.7. - P.223-227 7. Kozlova N.M.. Madajevas V.V.. Petrunko I.L. Viršutinio virškinamojo trakto uždegiminės ligos (patogenezė, klinikinis vaizdas, diagnostika, gydymas) // Vadovas gydytojams. Irkutskas 2012. – 88 p. 8. Pakhomova I.G., Belousova L.N. Viršutinio virškinimo trakto pažeidimai, susiję su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimu // Veiksminga farmakoterapija. Neurologija. 2014. Nr. 5. P. 49. 9. Rostom A., Muir K., Dube C. ir kt. Su NVNU susijusio toksinio poveikio viršutinei virškinimo traktui prevencija: tradicinių NVNU su skrandžio apsauga ir COX-2 inhibitoriais metaanalizė //Drug Healthc Patient Saf. 2009;15:47–71. 10. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Su NVNU susijusių opų komplikacijų prevencijos gairės. Amerikos gastroenterologijos koledžo praktikos parametrų komitetas. //Am.J.Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. 11. Zborovskaya I.A. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelta gastropatija, klinikinė reikšmė, gydymas, profilaktika (vadovas praktikams). - Volgogradas, 2005. – 16 p. 12. Chi TY1, Zhu HM, Zhang M. Rizikos veiksniai, susiję su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) sukeltu kraujavimu iš virškinimo trakto, dėl kurio atsiranda vyresni nei 60 metų žmonės Pekine. Medicina (Baltimorė). 2018 m. gegužės mėn.;97(18):e0665. 13. Kok Ann Gwee, 1 Vernadine Goh, 2 Graca Lima, 3 ir Sajita Setia 4 Protonų siurblio inhibitorių skyrimas kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo: rizika ir nauda //J Pain Res. 2018 m.; 11: 361–374. 14. Trukhan I. Nesteroidinio vaisto nuo uždegimo pasirinkimas NVNU gastropatijos prevencijos ir vaistų saugumo požiūriu // Consilium Medicum. 2014. Nr.8. 14–19 p. 15. Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Klinikiniai gastroduodenalinio pažeidimo požymiai, susiję su ilgalaikiu mažų dozių aspirino terapija. // Pasaulis J Gastroenterolis. 2013;19(11):1673-1682. 16. Virškinimo organų pažeidimai, sukelti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo / pagal bendrą. red. A.V. Šabrova, Yu.P. Uspenskis. Sankt Peterburgas: InformMed, 2013. 284 p. 17. Wallace John L.. Prostaglandinai, NVNU ir skrandžio gleivinės apsauga: kodėl skrandis nesivirškina? //Physiological Reviews Published. 2008 Vol. 88 no. 4, 1547-1565 18. Lanza F.L. endoscopic tyrimai ir dvylikapirštės žarnos sužalojimas po ibuprofeno, aspirino ir kitų NVNU vartojimo // Am.J.Med.1984;7:19–24. 19. Roth S.H. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo gastropatija: nauji saugumo būdai // Clin.Interv. Aging. 2011; 6: 125-131. 20. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. Europos helikobakterijų ir mikrobiotos tyrimo grupė ir konsensuso grupė. Helicobacter pylori infekcijos valdymas - Mastrichto V / Florencijos konsensuso ataskaita.// Žarnos. 2017 m.; 66(1):6-30. 21. Balukova E.V. NVNU sukelta gastropatija: nuo vystymosi mechanizmų supratimo iki prevencijos ir gydymo strategijos kūrimo // "Rusijos medicinos žurnalas" Nr. 10, 2017 m. gegužės 30 d., p. 697-702 22. Evsyutina Yu.V. ,Trukhmanov A.S. NVNU sukelta gastropatija – šiuolaikinės idėjos apie vystymosi, gydymo ir profilaktikos mechanizmus // Krūties vėžys „Medicinos apžvalga“. – 2014. -№31. S.-2214. 23. Ivaškinas V.T., Šeptulinas A.A., Majevas I.V., Baranskaja E.K., Trukhmanovas A.S., Lapina T.L. Rusijos gastroenterologų asociacijos klinikinės rekomendacijos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos eroziniams ir opiniams pažeidimams, kuriuos sukelia nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diagnostikai ir gydymui // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2014.-№6.-P.89-94 24. Mo C., Sun G., Wang Y.Z. ir kt. PPI ir histamino H2 receptorių antagonistai, skirti užkirsti kelią viršutinės virškinimo trakto dalies pažeidimams, susijusiems su maža aspirino doze: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. //PLoS One. 2015;10(7): e0131558. 25. Stupnicki T., Dietrich K., Gonzalez-Carro P. ir kt. Pantoprazolo veiksmingumas ir toleravimas, palyginti su misoprostoliu, siekiant išvengti su NVNU susijusių virškinimo trakto pažeidimų ir simptomų reumatiniams pacientams // Virškinimas. 2003;68(4):198–220. 26. Lai K., Lam S., Chu K. Lansoprazolas opų komplikacijų pasikartojimo profilaktikai dėl ilgalaikio mažų dozių aspirino vartojimo //N.Engl.J.Med.2002;346: 2033–2038. 27. Tamura A., Murakami K., Kadota J. Gastrodvylikapirštės žarnos opų/erozijų paplitimas pacientams, vartojantiems mažas aspirino dozes su 15 mg per parą lansoprazolo arba 40 mg per parą famotidino: OITA-GF tyrimas 2. / / BMC Res pastabos. 2013; 6:116. 28. Scally B1, Emberson JR2, Spata E2, Reith C3, Davies K3, Halls H3, Holland L3, Wilson K3, Bhala N4, Hawkey C5, Hochberg M6, Hunt R7, Laine L8, Lanas A9, Patrono C10, Baigent C11. Gastroprotektorių poveikis pepsinės opos ligos ir jos komplikacijų prevencijai ir gydymui: atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018 m. balandis;3(4):231-241. 29. Chan F.K., Kyaw M., Tanigawa T. ir kt. Panašus protonų siurblio inhibitorių ir H2 receptorių antagonistų veiksmingumas mažinant kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies ar opų riziką didelės rizikos mažų aspirino dozių naudotojams. Gastroenterologija. 2017 m.; 152 (1): 105-110 30. Abraham N.S., Hlatky M.A., Antman E.M., Bhatt D.L., Bjorkman D.J., Clark C.B., Furberg C.D., Johnson D.A., Kahi J. J., Laine L., W. W. Mahaffey, Quiei K. , Sperling L.S., Tomaselli G.F. ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 ekspertų sutarimo dokumentas dėl protonų siurblio inhibitorių ir tienopiridinų vartojimo kartu: tikslingai atnaujintas ACCF/ACG/AHA 2008 ekspertų sutarimo dokumentas dėl antitrombocitinės terapijos ir NVNU vartojimo virškinimo trakto rizikos mažinimo. Am J Gastroenterolis. 2010;15:2533–2549. 31. Koch M., Dezi A., Ferrario F., Capurso I. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelto virškinimo trakto gleivinės pažeidimo prevencija. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų metaanalizė. Arch Intern Med. 1996;15:2321–2332. 32. Szabó I.L., Mátics R., Hegyi P., Garami A., Illés A., Sarlós P., Bajor J., Szűcs A., Mosztbacher D., Márta K., Szemes K., Csekő K., Kővári B., Rumbus Z., Vincze Á. PSI geriau užkerta kelią aspirino sukeltam kraujavimui iš virškinimo trakto nei H2RA. Sisteminė apžvalga ir metaanalizė // J Gastrointestin Liver Dis. 2017, 26(4): 395-402. 33. Chen W.C., Li Y.D., Chiang P.H., Tsay F.W., Chan H.H., Tsai W.L., Tsai T.J., Wang E.M., Lai K.H. Protonų siurblio inhibitoriaus ir histamino-2 receptorių antagonisto palyginimas siekiant išvengti pasikartojančių pepsinių opų / erozijų ilgalaikiams mažų dozių aspirino naudotojams: retrospektyvus kohortinis tyrimas. //Biomed Res Int. 2014 m.; 2014: 693567. 34. Tuskey A., Peura D. H2 antagonistų naudojimas gydant ir užkertant kelią NVNU sukeltam gleivinės pažeidimui // Arthritis Res. Ten. 2013;15(3 priedas):S6. 35. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. NVNU sukeltų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų prevencija. // Cochrane Database Syst Rev. 2002;15:CD002296. 36. Liu J, Sun D, He J, Yang C, Hu T, Zhang L, Cao H, Tong AP, Song X, Xie Y, He G, Guo G, Luo Y, Cheng P, Zheng Y. Gastroprotective kelių H2RA poveikis ibuprofeno sukeltai skrandžio opai žiurkėms. Gyvenimas Sci. 2016 m. kovo 15 d.;149:65-71. 37. Lazebnik L. B., Drozdov V. N., Kim V. A. Famotidino veiksmingumas NVNU gastropatijos prevencijai Rusijos daugiacentrio tyrimo Zaslon-i rezultatai (skrandžio gleivinės apsauga nuo nesteroidinių vaistų nuo uždegimo). Centrinis gastroenterologijos tyrimų institutas, Maskva // Eksperimentinė ir klinikinė gastroenterologija. 2009.-№2. – p.3-9 38. Eom C.S., Park S.M., Myung S.K., Yun J.M., Ahn J.S. Rūgštį slopinančių vaistų vartojimas ir lūžių rizika: stebėjimo tyrimų metaanalizė. //Ann Fam Med. 2011;15:257–267. 39. Rodriguez L.A., Ruigomez A., Wallander M.A., Johansson S. Rūgštį slopinantys vaistai ir bendruomenėje įgyta pneumonija. // Epidemiologija. 2009;15:800–806 40. Jayatilaka S, Shakov R, Eddi R, Bakaj G, Baddoura WJ, DeBari VA. Clostridium difficile infekcija miesto medicinos centre: penkerių metų suaugusiųjų infekcijų dažnio analizė ir ryšys su protonų siurblio inhibitorių vartojimu. //Ann Clin Lab Sci. 2007;15:241–247. 41. Lems WF1, Kuipers EJ.. //Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154(45):A2663. 42. Wen L. Viršutinės virškinimo trakto komplikacijos ir širdies ir kraujagyslių sistemos / virškinimo trakto rizikos skaičiuoklė pacientams, sergantiems miokardo infarktu, gydomiems aspirinu // Chin Med J (Engl). 2017;130(16):1909-1913. 43. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J. ir kt. Nevarikinio kraujavimo viršutinėje virškinimo trakto dalyje diagnozė ir valdymas: Europos virškinimo trakto endoskopijos draugijos (ESGE) gairės. //Endoskopija. 2015;47:a1–a46. 44. Karaseva G.A. NVNU sukelta gastropatija: nuo vystymosi mechanizmų supratimo iki prevencijos ir gydymo strategijų kūrimo // Medicinos naujienos. – 2012. – Nr.8. – 21-26 p. 45. Tsai YW, Wen YW, Huang WF, Chen PF, Kuo KN, Hsiao FY. Širdies ir kraujagyslių bei virškinimo trakto reiškiniai taikant tris antitrombocitinį gydymą: klopidogrelį, klopidogrelį ir protonų siurblio inhibitorius bei aspiriną ir protonų siurblio inhibitorius pacientams, kuriems anksčiau buvo kraujavimas iš virškinimo trakto. //J Gastroenterolis. 2011 m. sausis;46(1):39-45. 46. Lanas Á. Kraujavimo iš virškinimo trakto pažanga. // Gastroenterol Hepatol. 2016 m. rugsėjis;39 Suppl 1:53-61. 47. Radaelli F., Paggi S., Terruzzi V. ir kt. Su varfarinu susijusios koagulopatijos gydymas pacientams, sergantiems ūminiu kraujavimu iš virškinimo trakto: skerspjūvio gydytojo dabartinės praktikos tyrimas. //Dig Liver Dis. 2011;43:444–447. 48. Majevas I.V., Samsonovas A.A., Andrejevas D.N. Antacidinių vaistų vaidmuo ir vieta šiuolaikiniuose nuo rūgšties priklausomų ligų gydymo algoritmuose // Pharmateka. - 2013. - Nr. 2. - P. 66–72. 49. Wongrakpanich S., Wongrakpanich A., Melhado K., Rangaswam J. Išsami nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimo vyresnio amžiaus žmonėms apžvalga // Aging Dis. 2018 m.; 9 (1): 143–150. 50. Hunt R., B Lazebnik L., C Marakhouski Y., Manuc M., Gn R., S Aye K., S Bordin D., V Bakulina N., S Iskakov B., A Khamraev A., M Stepanov Y., Ally R., Garg A. Tarptautinis konsensusas dėl rekomendacijų, kaip gydyti pacientus, sergančius nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelta gastropatija-ICON-G. //Euroazijos J Hepatogastroenterolis. 2018 m. liepa-gruodis;8(2):148-160. 51. Chan FKL1, Ching JYL2, Tse YK2, Lam K2, Wong GLH2, Ng SC2, Lee V3, Au KWL4, Cheong PK2, Suen BY4, Chan H2, Kee KM2, Lo A2, Wong VWS2, Wu JCY2, Kyaw MH2. Celekoksibo ir naprokseno saugumas virškinamajam traktui pacientams, sergantiems kardiotrombotinėmis ligomis ir artritu po kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies (CONCERN): nuo pramonės nepriklausomas, dvigubai aklas, dvigubai manekeno, atsitiktinių imčių tyrimas. Lancetas. 2017 m. birželio 17 d.;389(10087):2375-2382. 52. Lazebnik L.B. , Tkačenka E.V., Abdulchakovas R.A., Bordinas D.S., Grinevičius V.B., Minushkinas O.N., Pasečnikovas V.D., Radčenko V.G., Rustamovas M.N., Sayfutdinovas R.G., Samsonovas A.A., E.S.S.S.S.S. Nuo rūgšties priklausomų ir su Helicobacter pylori susijusių ligų diagnostikos ir gydymo standartai. Lėtinis gastritas // Praktinio gydytojo biuletenis. Specialusis leidimas. – 2013. – Nr.3. 12-14 p.] 53. Fletcher E.H., Johnston D.E., Fisher C.R. ir kt. Sisteminė apžvalga: Helicobacter pylori ir kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies rizika pacientams, vartojantiems aspiriną. //Aliment Pharmacol. Ten. 2010;32:831–39. 54. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. Ilgalaikio protonų siurblio inhibitorių naudojimo rizika ir nauda: ekspertų apžvalga ir geriausios praktikos patarimai iš Amerikos gastroenterologų asociacijos. // Gastroenterologija. 2017;152(4):706–715. 55. Laine L, Jensen DM. Pacientų, sergančių kraujavimu iš opos, gydymas. //Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345–361. 56. Takeuchi K. NVNU sukelto skrandžio pažeidimo patogenezė: ciklooksigenazės slopinimo ir skrandžio hipermotilumo svarba //World J Gastroenterol.2012; 18:2147–2160. 57. Inger L. Meek, kovo A.F.J. van de Laaras ir Haraldas E. Vonkemanas* Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: širdies ir kraujagyslių ligų rizikos apžvalga //Farmace (Bazelis). 2010 m. liepos mėn.; 3(7): 2146–2162. 58. Xue W.Q., Cai Y.X., Liu J., Zhang B. Ūminis pakilęs miokardo infarktas po kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies: klinikinė antitrombocitinės terapijos dilema. //Chin Med J (anglų kalba). 2018 m. vasario 5 d.;131(3):370-371. 59. Valkhoff V.E., Sturkenboom M.C., Kuipers E.J. Kraujavimo iš virškinimo trakto rizikos veiksniai, susiję su maža aspirino doze. //Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012;26(2):125-40. 60. Beales I. Naujausi pažanga gydant kraujavimą iš pepsinės opos. F1000Res. 2017 m. rugsėjo 27 d.;6:1763. 61. Zullo A., Hassan C., Radaelli F. Virškinimo trakto endoskopija pacientams, gydomiems antikoaguliantais ir antitrombocitais vaistais. Ann Gastroenterolis. 2017;30(1):7-14. 62. Zingler G., Hermann B., Fischer T., Herdegen T. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeliami nepageidaujami širdies ir kraujagyslių reiškiniai: kai nauda yra didesnė už riziką. //Ekspertas Rev Clin Pharmacol. 2016;8:1-14. 63. Chen Mo., Gang Sun., Ming-Liang Lu. ir kt. Protonų siurblio inhibitoriai mažų dozių su aspirinu susijusių viršutinių virškinimo trakto pažeidimų prevencijai //World J Gastroenterol. 2015;21(17): 5382-92. 64. Scheiman J.M., Hindley C.E. Strategijos, kaip optimizuoti gydymą NVNU pacientams, kuriems gresia virškinimo trakto ir širdies ir kraujagyslių sistemos nepageidaujami reiškiniai //Clin Ther. 2010;32(4):667-77.

Informacija

ORGANIZACINIAI PROTOKOLO ASPEKTAI

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos informacija:

Iskakovas Baurzhan Samikovich - medicinos mokslų daktaras, profesorius, UAB Nacionalinio medicinos universiteto Vidaus ligų katedros Nr.2 vedėjas, Kazachstano Respublikos nacionalinės gastroenterologų asociacijos pirmininko pavaduotojas, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos bendrosios praktikos gydytojas.
Roza Rakhimovna Bektaeva – medicinos mokslų daktarė, profesorė, NJSC „Astana Medical University“ Gastroenterologijos ir mitybos katedros vedėja, Kazachstano Respublikos nacionalinės gastroenterologų asociacijos pirmininkė, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos bendrosios praktikos gydytoja;
Aldaševa Žanna Akhmetovna - medicinos mokslų kandidatė, profesorė, Gastroenterologijos, mitybos katedros vedėja su gerontologijos kursu
Aldiyarova Malika Abdulzhapparovna - medicinos mokslų kandidatė, Nacionalinės švietimo įstaigos "Kazachstano-Rusijos medicinos universitetas" Vidaus ligų propedeutikos ir slaugos skyriaus vedėja, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gastroenterologė; UAB "Kazachų medicinos tęstinio mokymo universitetas";
Makalkina Larisa Gennadievna - medicinos mokslų kandidatė, klinikinės farmakologijos katedros docentė, stažuotė NJSC "Astana Medical University".

Jokio interesų konflikto atskleidimas: Nr.

Recenzentai:

Shipulin Vadim Petrovich - medicinos mokslų daktaras, profesorius, A.A. Bogomolets nacionalinio medicinos universiteto Vidaus ligų katedros Nr.1 vadovas, Kijevas, Ukraina;
Bimbetovas Bakhytzhanas Ryskulovičius - medicinos mokslų daktaras, profesorius, respublikinės valstybės įmonės hepatologas Kazachstano Respublikos prezidento administracijos administracijos medicinos centre.

Protokolo peržiūros sąlygų nurodymas:

protokolo peržiūra praėjus 5 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba jei yra naujų metodų, turinčių pakankamai įrodymų

Prikabinti failai

Dėmesio!

Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
„MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Irina Aleksandrovna Zborovskaya – Rusijos medicinos mokslų akademijos Federalinės biudžetinės valstybės įstaigos „Klinikinės ir eksperimentinės reumatologijos tyrimų instituto“ direktorė, Volgogrado Gydytojų kvalifikacijos kėlimo fakulteto Ligoninės terapijos katedros profesorė, klinikinės reumatologijos kursas. Valstybinis medicinos universitetas, medicinos mokslų daktaras. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) sukeltos gastropatijos gydymas yra ne tik neatidėliotina problema, bet ir sudėtinga užduotis, nes daugumai pacientų nepavyksta nustoti vartoti NVNU dėl didelės pagrindinės ligos, dėl kurios pacientas serga, paūmėjimo rizikos. sistemingai juos imant. Tokių pacientų, kuriems diagnozuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijos arba kuriems yra NVNU rizikos veiksnių – gastropatijos, valdymo taktikoje galima išskirti du tarpusavyje susijusius metodus:

NVNU vartojimo optimizavimas
Gydymas nuo opų, kuris turėtų būti atliekamas skirtingai, atsižvelgiant į tai, ar jis skirtas NVNU gastropatijos profilaktikai ar gydymui.

I. NVNU vartojimo optimizavimas apima šias pagrindines nuostatas 1. Atsiradus gastroenterologiniam šalutiniam poveikiui, būtina nuspręsti, ar tikslinga toliau vartoti NVNU. Vaisto vartojimo nutraukimas, nors ir nepriveda prie „išgydymo“, tačiau padidina priešopinio gydymo veiksmingumą ir sumažina erozinio-opinio proceso pasikartojimo riziką virškinimo trakte. 2. Jei visiškai nutraukti NVNU vartojimo neįmanoma, dozę reikia kiek įmanoma sumažinti ir gydyti endoskopiškai kontroliuojant. 3. Veiksmingas būdas sumažinti NVNU gastropatijos riziką yra mažiausiai šalutinio poveikio NVNU (ibuprofenas, diklofenakas), taip pat didesnio selektyvumo COX-2 (movalis, nimesulidas = Nise, Celebrex) vartojimas. ). Taigi, tai yra pagrindinės gydymo optimizavimo nuostatos. Pažymėtina, kad perėjimas prie parenterinio, tiesiosios žarnos NVNU skyrimo, taip pat enteriniu būdu dengtų vaistų vartojimas nesumažina erozinių ir opinių pakitimų rizikos ir neturi reikšmingos įtakos randų susidarymo greičiui gydant nuo opų. , kuris dar kartą patvirtina poziciją: NVNU sukelta gastropatija turėtų būti laikoma ne vietiniu, o sisteminiu NVNU šalutiniu poveikiu, pirmiausia susijusiu su prostaglandinų sintezės slopinimu ir tik tada su tiesioginiu žalingu poveikiu virškinamojo trakto (virškinimo trakto) gleivinei. II. Priešopinė terapija gydant NVNU gastropatiją. 1. Gydant NVNU – gastropatiją, remiantis visu tuo, kas išdėstyta aukščiau, patogenetiškai pagrįstas 3 grupių vaistų vartojimas 1 g – Sintetiniai prostaglandino E 1 analogai: misoprostolis, Cytotec, Cytotec. 2 gr. – H2-histamino receptorių blokatoriai: ranitidinas, famotidinas (II kartos), kvamatelis (III kartos). 3 gr. - Protonų siurblio inhibitoriai: omeprazolas (Omez), lanzoprazolas (Lanzap), rabeprazolas (Pariet). 2 ir 3 vaistų grupės yra antisekrecinių vaistų klasė. Sekreciją mažinančių vaistų, blokuojančių druskos rūgšties gamybą, skyrimo pagrindimas yra toks: pirma: sumažinti vandenilio jonų atvirkštinę difuziją ir jų žalingą poveikį gleivinei; antra: pepsino aktyvumo sumažėjimas arba jo inaktyvacija, kai intraskrandžio pH padidėja iki 4,0 ar daugiau, dėl to sumažėja skrandžio sulčių agresyvios savybės; trečia: esant aukštam intragastriniam pH lygiui, vandenilio jonų difuzija į gleivinę smarkiai sumažėja. Ilgalaikis skrandžio rūgšties gamybos slopinimas palaikant skrandžio pH lygį virš 4,0 ir ypač 6,0 yra vienas iš pagrindinių uždavinių gydant gastropatiją, susijusią su NVNU vartojimu, kurią sėkmingai išsprendžia antisekreciniai vaistai. Nustatyta, kad rūgščių gamybos slopinimas sukelia opų randėjimą ir skrandžio erozijų epitelizaciją net pacientams, kurie ir toliau vartoja NVNU. Gydant gastropatiją, pateisinamas ir sintetinių prostaglandino E 1 analogų (misoprostolio), kurie gali būti laikomi pakaitinės terapijos priemone, naudojimas. Misoprostolio poveikis yra susijęs su jo gebėjimu skatinti bikarbonato ir gleivių gamybą, palaikyti normalią vietinę kraujotaką ir gleivinės, kaip apsauginio barjero, vientisumą. Misoprostolis padidina gleivinės epitelio proliferaciją reaguodamas į sužalojimą. 2. Norint įvertinti ir patvirtinti šią poziciją, reikia prisiminti, kaip veikia parietalinė ląstelė, kuri sintetina druskos rūgštį. Labai trumpai! Paveiksle schematiškai parodytas parietalinės ląstelės mechanizmas, kuris yra tiesiogiai atsakingas už rūgšties gamybą. Parietalinės ląstelės bazolateralinėje membranoje yra daugybė receptorių (M-cholinerginiai receptoriai, H2 histamino receptoriai, gastrino receptoriai), kurie reguliuoja ląstelės sekrecinį aktyvumą. Šių receptorių stimuliavimas veda (per eilę tarpinių reakcijų) prie protonų siurblio (PP) stimuliavimo, t.y. aktyvumą H + K + ATPazės, kuri dalyvauja paskutinėje HCl sintezės stadijoje ir dėl ATP energijos perneša vandenilio jonus į liaukos spindį iš ląstelės, keisdama juos K jonais iš ekstraląstelinės erdvės. H+ jonai liaukos spindyje susijungia su Cl jonais ir susidaro HCl. 3 Veiksmingiausi vaistai skrandžio dvylikapirštės žarnos opoms ir erozijai gydyti yra protonų siurblio inhibitoriai (PSI). Schema: Rūgščių gamybos reguliavimas ir antisekrecinės terapijos farmakologiniai tikslai. 1) PPI slopina (būtent) fermento H + K + ATPazės (vandenilio-kalio ATPazės) aktyvumą, taip blokuodamas galutinį druskos rūgšties sintezės etapą. Dėl to žymiai sumažėja bazinės ir stimuliuojamos sekrecijos lygis, nepriklausomai nuo stimuliuojančio faktoriaus. Tai išskiria PSI nuo kitų sekreciją mažinančių vaistų, įskaitant H2 receptorių blokatorius, kurie blokuoja tik vieną iš daugelio HCl (druskos rūgšties) sekrecijos mechanizmų. Didelis PSI veiksmingumas, pranašesnis už H 2 – histamino receptorių blokatorių ir misoprostolio veiksmingumą, patvirtintas daugybe tyrimų, atitinkančių įrodymais pagrįstos medicinos reikalavimus. 2) Per pastaruosius 5 metus buvo atlikta nemažai didelės apimties klinikinių tyrimų, tiriančių pagrindinių NVNU – gastropatijos – gydymui naudojamų vaistų grupių veiksmingumą. Ypač įdomūs yra tarptautiniai OMNION ir ASTRONAVT tyrimai. OMNION tyrime (1 lentelė) buvo lyginamas Omez ir misoprostolio veiksmingumas gydant NVNU sukeltas opas ir erozijas pagal duomenis iš 93 centrų Europos šalyse, taip pat JAV, Kanadoje, Australijoje ir Naujojoje Zelandijoje. 1 lentelė. NVNU sukeltų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozinių ir opinių pažeidimų gijimas (procentais) po 8 gydymo savaičių. Tyrime dalyvavo pacientai, nuolat vartoję NVNU (daugiausia sergantys RA ir OA), gydymo poveikis buvo įvertintas po 8 savaičių. Tyrimų rezultatai parodė, kad Omez 20 ir 40 mg dozėmis yra daug veiksmingesnis už misoprostolį skrandžio opoms ir ypač dvylikapirštės žarnos opoms randuoti (žr. 1 lentelę). Įdomu pastebėti, kad skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijos gyja aktyviau naudojant misoprostolį, gijimo procentas yra 87, palyginti su 77–79 gydant Omez. Kitas tarptautinis tyrimas ASTRONAVT (73 tyrimų centrų iš 14 šalių duomenimis) palygino Omez ir ranitidino veiksmingumą gydant NVNU sukeltas opas ir erozijas. 2 lentelė NVNU sukeltų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozinių ir opinių pažeidimų gijimas (%) po 8 gydymo savaičių. Šiame tyrime Omez taip pat buvo veiksmingesnis gydant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas, palyginti su ranitidinu (žr. 2 lentelę). Taip pat reikia pažymėti, kad skiriant trečios kartos histamino H 2 receptorių blokatorius kvamatelą (famotidiną), opų gijimo procentas, palyginti su ranitidinu (II kartos), yra žymiai didesnis ir yra 84 PU ir 86 DU, o tai yra šiek tiek mažesnis nei vartojant Omez. Taigi, tarptautinių tyrimų, vertinančių NVNU sukeltos gastropatijos gydymo efektyvumą, rezultatai suteikia pagrindo rekomenduoti (esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai) PSI: Omez 20 mg 2 kartus. arba lanzapas po 30 mg du kartus per parą, o gydant eroziją kartu su Omez ir lanzapu – ranitidinas po 150 mg du kartus per parą. arba kvamatel 20 mg 2 kartus. arba misoprostolio 200 mcg 4 kartus per dieną. Gydymas turėtų būti atliekamas vidutiniškai 4 savaites, tada patartina 2 kartus sumažinti vaisto paros dozę ir toliau vartoti profilaktiniais tikslais visą NVNU vartojimo laikotarpį. Šalutinis gydymo poveikis pastebimas daug dažniau pacientams, vartojantiems misoprostolį (pilvo skausmas, vidurių pūtimas, viduriavimas). 4. Jei pacientams, sergantiems gastropatija, skrandžio antrumo gleivinėje aptinkama Helicobacter pylori, pagal 2000 m. Mastrichto susitarimą patartina atlikti likvidavimo terapiją pridedant antibiotikų. Dauguma mokslininkų mano, kad šis gydymas yra ypač tinkamas tiems pacientams, kurie anksčiau sirgo pepsine opa, nes Helicobacter pylori sunaikinimas tokiais atvejais sumažina jos paūmėjimo riziką vartojant NVNU. Norint išnaikinti Helicobacter pylori, naudojamas vienas iš standartinių režimų: Pirmas režimas (3 vaistai). 1) PPI: Omez 20 mg 2 kartus. arba lanzapas po 30 mg du kartus per parą. 2) Klaritromicinas 500 mg du kartus per parą. 3) Amoksicilinas 1000 mg 2 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 7 dienos, neveiksmingumo atveju jis skiriamas Antrasis režimas (4 vaistai): 1) Omez 20 mg 2 kartus. arba lanzapas po 30 mg x 2 kartus per dieną. 2) De-nol 120 mg 4 kartus per dieną. 3) Metronidazolas 500 mg 3 kartus per dieną. 4) Tetraciklinas 500 mg 4 kartus per dieną. Gydymo trukmė yra 7 dienos. Kai kuriais atvejais, atsižvelgiant į ligoninės ir paciento finansines galimybes, Omez gali būti pakeistas 150 mg ranitidinu 2 kartus per dieną nurodytais režimais, šiek tiek mažiau sėkmingai. arba quamatelom 20 mg du kartus per parą. Pastaraisiais metais H. pylori naikinimo režimuose buvo rekomenduojama naudoti naujos kartos PSI – rabeprozolą (Pariet) po 20 mg x 2 kartus per dieną.

Pariet, kaip pagrindinė antihelicobacter gydymo schemų sudedamoji dalis, savo gebėjimu užtikrinti greitą ir stiprų sekreciją mažinantį poveikį yra palankiai palyginama su kitais PSI. Pariet greičiau virsta aktyvia forma nei omeprazolas ir lansoprazolas (t. y. kiti PSI), o tai paaiškina greitesnį jo slopinamąjį poveikį HCl sekrecijai (nuo 1 dienos), palyginti su omeprazolu ir lansoprazolu. Intragastrinis pH gydant Pariet yra žymiai didesnis nei gydant kitais PSI, o tai pasirodo esąs pakankamas ir optimalus sinergijai tarp PSI ir antibakterinių vaistų naikinant H. pylori išsivystyti. 5. Taigi, pagal šiuolaikines koncepcijas, NVNU – gastropatijos gydymo algoritmas apima šias nuostatas: 1) Išspręsti klausimą dėl galimybės nutraukti NVNU vartojimą. 2) Jei tai įmanoma, tuo pačiu metu reikia skirti PSI standartinėmis dozėmis arba histamino H2 receptorių blokatorius standartinėmis arba dvigubomis dozėmis arba 800 mg per parą misoprostolio dozę. 3) Jei NVNU nutraukti neįmanoma, skiriamas PSI. 4) Gydymas trunka 4-8 savaites ir derinamas su H. pilori naikinama. pagal indikacijas. 6. NVNU profilaktika – gastropatija. Pacientams, kuriems yra padidėjusi skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozinių ir opinių pažeidimų rizika, profilaktiškai skiriami vaistai nuo opų.

Yra 10 pagrindinių rizikos veiksnių. A. Amžius B. Esamos ir gretutinės ligos C. Vaistų tipas ir dozė D. Gydymo NVNU trukmė E. NVNU vartojimo ir valgymo ryšys E. Rūkymas G. Alkoholio vartojimas H. Kartu vartojami kiti vaistai I. Lytis K. Helicobacter pylori buvimas Kadangi jų įtaka dviprasmiška, būtina pasidomėti kiekvienu veiksniu. A. Amžius. NVNU gastropatijos dažnis vyresnio amžiaus pacientams yra 4 kartus didesnis nei jaunų žmonių, o tai gali būti dėl: a) didesnės pagrindinės ligos sunkumo ir b) gretutinės patologijos buvimo B. Buvusios ir gretutinės ligos a) anamnezė. Pepsinė opa (kartu su senatvėje) padidina erozinių ir opinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimų tikimybę 12-14 kartų. b) Rizika susirgti NVNU gastropatija didėja ir sergant kitomis ligomis, tokiomis kaip: PERD, SSD, cirozė su portaline hipertenzija, ŠKL ligomis. B. Vaisto rūšis ir dozė a) Gastropatijos atsiradimo rizika didžiausia vartojant piroksikamą, indometaciną, ketoprofeną. b) „Standartinių“ NVNU dozės padidinimas daugiau nei rekomenduojama padidina toksiškumą, bet ne veiksmingumą. Taigi NVNU vartojimas dozėmis, viršijančiomis normas 1,5 karto. padidina NVNU gastropatijos išsivystymo riziką 2,8 karto. c) Didinant NVNU, kurie pirmiausia slopina COX-2 (movalis, nise), dozę, prarandamas jų selektyvumas. d) Vienu metu vartojant kelis NVNU, gastropatijos išsivystymo rizika padidėja dvigubai. D. Gydymo trukmė a) Didžiausia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijų ir opų tikimybė skiriasi pirmąjį NP vartojimo mėnesį. b) Kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos buvo pastebėtas 50% pacientų, vartojusių NVNU ne ilgiau kaip 7 dienas. c) Virškinimo trakto pažeidimų rizika šiek tiek sumažėja vartojant ilgą laiką (po 4 mėnesio) ir išlieka stabili per kelerius gydymo metus, o tai siejama su adaptacijos procesu dėl padidėjusio gleivių gamybos greičio ir jaunų epitelio ląstelių atsiradimas. D. Ryšys tarp NVNU vartojimo ir valgymo Gerai žinoma, kad gastropatijos išsivystymo rizika didėja, jei NVNU vartojami prieš valgį, o tai, žinoma, yra pagrindas rekomenduoti vaistus vartoti tik po valgio. E. Rūkymas Rūkantiems padidėja NVNU gastropatijos tikimybė, padidėja virškinimo trakto pažeidimo rizika, jei yra buvę opų paūmėjimų. G. Alkoholio vartojimas Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo opinį poveikį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinei sustiprina alkoholio vartojimas; dažnai atsiranda opų perforacija, kurią sukelia tokie veiksniai kaip NVNU vartojimas, piktnaudžiavimas alkoholiu ir rūkymas. H. Kitų vaistų vartojimas kartu a) Kartu vartojant NVNU ir antikoaguliantus, padidėja kraujavimo iš virškinimo trakto rizika, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, kurių mityba yra nepakankama, ir hipoprotenemija. b) Vartojant kartu su NVNU ir kortikosteroidais, rizika susirgti eroziniais ir opiniais virškinamojo trakto pažeidimais padidėja 10 kartų. c) Kiti vaistai, didinantys NVNU gastropatijos atsiradimo riziką, yra: kalio chloridas, AKF inhibitoriai, diuretikai. I. Lytis Eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimai dažniau pasireiškia moterims, ypač senatvėje, o tai paaiškinama padidėjusiu moterų jautrumu NVNU poveikiui bei dažnesniu ir ne visada pagrįstu NVNU vartojimu nuo skausmo sindromų. įvairios kilmės. t K. Helicobacter pylori H. pylori vaidmuo NVNU gastropatijos vystymuisi yra dviprasmiškas. Vieni tyrinėtojai atsako teigiamai, kiti neigiamai. 2) Taigi: NVNU – gastropatijos profilaktikos algoritmas apima: A. Savalaikį pacientų, kuriems yra didelė rizika susirgti eroziniais ir opiniais virškinamojo trakto pažeidimais, nustatymas. B. Mažiausiai opą sukeliančių NVNU ar selektyvių COX-2 inhibitorių (movalis, nise) skyrimas. B. Profilaktinis vaistų nuo opų skyrimas. PPI: Omez skiriamas standartinėmis dozėmis – 20 mg/d., Lanzap – 30 mg/d., Pariet – 10 mg/d. arba H 2 – histamino receptorių blokatoriai standartinėmis, o dar geriau – dvigubomis dozėmis arba prostaglandinų analogais (mizprostolio dozė 400–800 mcg per dieną) D. Helicobacter pylori likvidavimo terapijos vykdymas. 7 dienas pagal indikacijas (Omeprazolas 20 mg 2 k., Amoksicilinas 1000 mg x 2 k.. Klaritromicinas 500 mg x 2 k./d.). 3) Taigi, kaip matėte iš algoritminės diagramos, veiksmingiausi vaistai NVNU gastropatijos profilaktikai yra (kaip ir gydant) PPI Omez arba Lanzap, tai patvirtina tarptautiniai tyrimai.

3 lentelė Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozinių ir opinių pažeidimų, kuriuos sukelia NVNU, profilaktika po 6 mėnesių. gydymas. Kaip matyti iš 3 lentelės, OMNION tyrimo duomenimis, 6 mėnesius vartojant NVNU buvo įmanoma išlaikyti remisiją. skiriant Omez 61% pacientų, o skiriant misoprostolį 48% pacientų. Tačiau, kaip prisimenate, vertinant tik erozijų atsiradimą, misoprostolis buvo veiksmingesnis, palyginti su Omez ir placebu, bet veiksmingesnis kartu vartojant. Remiantis ASTRONAVT tyrimu, Omez buvo veiksmingesnis už ranitidiną NVNU gastropatijos prevencijai. 5 lentelė Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozinių ir opinių pažeidimų, kuriuos sukelia NVNU, profilaktika po 6 mėnesių. gydymas. Remisija pastebėta 72 % pacientų vartojant Omez ir 59 % vartojusių ranitidiną, ir, jei prisimenate, 69 % vartojant kvamatelį. 4) Reikia pabrėžti, kad monoterapija neabsorbuojančiais antacidiniais vaistais (Maalox, Phospholugel) o sukralfato gelis, nors jis gali būti naudojamas laikinai sumažinti dispepsijos simptomus, yra neveiksmingas tiek NVNU gastropatijos gydymui, tiek profilaktikai. Taigi adekvatus rizikos veiksnių įvertinimas, kompetentingas NVNU paskyrimas, taip pat virškinamojo trakto pažeidimų profilaktikos (movalis) ir gydymo priemonių, ypač PSI (Omez ir Lanzap), naudojimas gali žymiai pagerinti pacientų, sergančių šia liga, gydymo saugumą. reumatologines ligas ir sėkmingiau sprendžia NVNU problemą – gastropatiją .

Loginovas A.F., mokslų daktaras.

Federalinės valstybinės institucijos Pažangiųjų medicinos studijų institutas „Nacionalinis medicinos ir chirurgijos centras, pavadintas. N.I. Pirogov“ Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija

Apskritai, tokių vaistų vartojimo pokyčiai gali būti apibūdinami kaip cheminis gastritas (pagal Sidnėjausklasifikacija), tačiau morfologiniai CO pokyčiai, išopėjimas ir erozija, nustatyti biopsinės medžiagos šviesos mikroskopu, negali būti griežtai apibūdinami kaip cheminiai. Uždegiminiai skrandžio gleivinės pokyčiai beveik 100% atvejų nustatomi pacientams, vartojantiems opinį poveikį sukeliančius vaistus, ir skiriasi tik erozinių ir opinių defektų sunkumo laipsniu ir išsivystymo dažniu.CO.

Plačiausiai naudojama vaistų grupė, žalojanti viršutinės virškinamojo trakto dalies gleivines, yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Sąvokos „NVNU gastropatija“ atsiradimas yra susijęs su struktūros pokyčių nustatymuCOskrandžio, kurį sukelia NVNU vartojimas. Antras svarbus veiksnys, į kurį turi atsižvelgti medicinos praktikoje besinaudojantys specialistai nesteroidiniai , yra dažnas gyvybei pavojingų komplikacijų, kurios išsivysto dėl erozinių ir opinių gleivių pažeidimų, pirmiausia kraujavimo, fone.

NVNU gastropatijos prevencijos ir gydymo problemos aktualumas nekelia abejonių. GrupėNVNUitin paklausūs reumatologijos ir kardiologijos klinikose, skausmui ir nespecifiniams uždegiminiams procesams gydyti. Pastarąjį dešimtmetį buvo aktyviai diskutuojama apie NVNU skyrimą pacientams, kuriems yra ikivėžinių procesų storosios žarnos srityje, tiek genetiškai nulemtų, tiek dėl šios srities ligų atsiradusių vėžio rizikai sumažinti. Kasmet didėja vartojimo indikacijos, daugėja NVNU grupės vaistų, kurie blokuoja „uždegiminį“ fermentą 2 tipo ciklinę oksigenazę (COX-2).

Taigi įvairių sričių specialistams didelę praktinę reikšmę turi gastroenterologinių šalutinių poveikių ir komplikacijų, susijusių su NVNU vartojimu, profilaktika ir tinkamas gydymas.

NVNU gastropatijos vystymosi mechanizmai

Fermento ciklooksigenazės (prostaglandinų sintetazės) gamybos slopinimas. COX yra fermentas, katalizuojantis organizme biologiškai aktyvių medžiagų – prostanoidų, iš kurių svarbiausi yraprostaglandinai, tromboksanas ir prostaciklinas. Prostanoidų grupė atlieka skausmo mediatorių, audinių uždegimo įgyvendinimo ir tinkamo trombocitų išsiskyrimo reguliavimą. Virškinamajam traktui svarbiausias yra vieno iš COX izofermentų – 1 tipo ciklinės oksigenazės (COX-1) – funkcinis aktyvumas, fiziologinis, normaliai nuolatos esantis gyvo organizmo audiniuose ir užtikrinantis aukščiau aprašytų funkcijų reguliavimą. . Normaliuose audiniuose COX-2 izoforma neaptinkama.

COX-2 ekspresiją sukelia uždegiminiai mediatoriai (lipopolisacharidai, interleukinas-1, naviko nekrozės faktorius alfa) iš organizmo ląstelių medžiagų (makrofagų, monocitų, kraujagyslių endotelio ląstelių ir kt.) ir sukelia visas klinikines uždegiminių procesų apraiškas. skausmas, padidėjusi kūno temperatūra, patinimas, organų disfunkcija.

Pagrindinis vaidmuo plėtojant NVNU gastropatiją tenka COX-1 slopinimui, mažinant apsauginių (citoprotekcinių) prostaglandinų PGE1 ir PGE2, reguliuojančių mucinų sintezę, regioninę kraujotaką ir bikarbonatų sekreciją, sintezę. Acetilsalicilo rūgštis (ASA) pagrįstai laikoma NVNU „protėviu“. Šio narkotiko populiarumą ir paklausą geriausiai rodo skaičiai: XX amžiaus aštuntajame dešimtmetyje Didžiojoje Britanijoje kasmet buvo suvartojama beveik 2 tūkst. tonų ASR (vidutiniškai po 2 tabletes per savaitę kiekvienam gyventojui). Dar dešimtojo dešimtmečio pradžioje šalies ir Vakarų reumatologijos gairėse ASA buvo rekomenduojamas kaip pirmos eilės vaistas skausmui malšinti ir priešuždegiminis gydymas sąnarių patologijoms, pradinė 3–4 g paros dozė.

Požiūris į ASA vaistus, dėl didėjančio šalutinio poveikio, atspindi garsųjį D. Lawrence'o ir P. Benitto teiginį: „...jeigu acetilsalicilo rūgštį reikėtų skirti šiuo metu, mažai tikėtina, kad atsakingiems asmenims užtektų drąsos leisti jį parduoti visuomenei.“ .

Pasak A.E. Karateeva, „...patyrusio terapeuto rankose NVNU yra patikima ir patogi priemonė, leidžianti greitai palengvinti paciento kančias ir pagerinti jo gyvenimo kokybę. Tačiau, kaip ir bet kuri priemonė, šie vaistai yra veiksmingi ir saugūs tik tinkamai juos vartojant. Priešingai, netinkamas NVNU vartojimas, neatsižvelgiant į jų farmakologines savybes irIndividualios paciento savybės dažnai lemia ne tik nusivylimą jų veiksmingumu, bet ir pavojingų, gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymą. Štai kodėl teisingo recepto skyrimo, dozės parinkimo ir vartojimo trukmės nustatymo taktika, NVNU ne tik tiesioginio poveikio, bet ir galimų nepageidaujamų reakcijų bei komplikacijų stebėjimas, o jiems atsiradus laiku ir adekvatus gydymas yra raktas į sėkmę. dirbant su pacientu.

NVNU gastropatijos prevencija

Neigiamo NVNU poveikio virškinamajam traktui prevencijai šiuo metu skiriama pirmaujanti vieta gydant ligas, kurioms reikalingas nesteroidinis priešuždegiminis gydymas. Sunkiausiai įgyvendinamos priemonės, kurios kartu duoda gerą rezultatą mažinant šalutinių poveikių skaičių, yra NVNU vartojimo atsisakymas, vaisto paros dozės sumažinimas išlaikant tinkamą priešuždegiminį ir analgetinį poveikį, taip pat kaip NVNU pakeitimas kitos grupės vaistais, neturintis žalingo poveikio virškinamajam traktui. Deja, tokios priemonės negali būti taikomos visais klinikiniais atvejais.

Veiksminga komplikacijų prevencijos priemonė yra pasirinkti saugesnęCOViršutinio virškinimo trakto NVNU.

Taip pat yra keletas papildomų veiksnių, kurie padidina NVNU gastropatijos ir reikšmingesnių komplikacijų (erozijų ir skrandžio opų, kraujavimo) išsivystymo riziką. Jie apima:

■ amžius virš 65 metų;
■ buvusi pepsinė opa;
■ didelės dozės ir (arba) kelių NVNU vartojimas vienu metu;
■ vienu metu vartoti antikoaguliantus;
■ kartu skiriamas gydymas gliukokortikosteroidais;
■ gydymo NVNU trukmė;
■ sergama liga, dėl kurios reikia ilgai vartoti NVNU;
■ moteris;
■ rūkymas;
■ vartojant alkoholį;
■ Helicobacter pylori infekcijos buvimas.

Didžiausia kraujavimo rizika, neatsižvelgiant į vartojamą NVNU, atsiranda pirmąją vartojimo savaitę (AR 11,7; 6,5-21,0), mažėja toliau vartojant NVNU (5,6; 4,6-7,0) ir tampa minimali praėjus savaitei po vartojimo nutraukimo (3,2). 2.1–5.1). Citoprotekcinių vaistų, kurie sustiprina apsaugines savybes, naudojimasCOVirškinimo trakto pažeidimai dėl NVNU yra neveiksmingi tiek dispepsijos apraiškų palengvinimui, tiek šalutinių NVNU reiškinių skaičiaus mažinimui rizikos grupės pacientams, todėl šiuo metu nereikia skirti citoprotektorių (mizoprostolio ir kt.) vartojant NVNU. pripažintas visų tyrinėtojų ir praktiškai naudojamas retai.

Veiksmingų vaistų, mažinančių rūgščių jonų gamybą ir atitinkamai mažinančių rūgščių agresijos laipsnį, visų pirma protonų siurblio inhibitorių (PSI), naudojimas gali žymiai sumažinti kraujavimo iš virškinimo trakto, opų atsiradimo ir pasikartojimo riziką. viršutiniame virškinimo trakte, taip pat sumažina dispepsijos sunkumą. Tuo pačiu, pasak A.E. Karatejevo, selektyvaus NVNU ir PSI derinys yra saugesnis nei neselektyvaus NVNU ir PSI derinys. Tai patvirtina panašaus dizaino 6 mėnesių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų VENUS ir PLUTO (n=1378) rezultatai. Remiantis gautais rezultatais, pacientams, vartojusiems 20 ir 40 mg PSI, vartojant neselektyvius NVNU, opos atsirado atitinkamai 7 ir 5% pacientų, o vartojusiems selektyvius NVNU – tik 1 ir 4 % (p<0,05) .

Antrosios fazės tyrimų OMNIUM ir ASTRONAUT rezultatai patvirtina, kad reikia profilaktiškai skirti rūgšties gamybos inhibitorius kartu su NVNU. Omeprazolas, vartojamas 20 mg paros dozėje, buvo veiksmingesnis antrinei viršutinės virškinimo trakto dalies erozinių ir opinių pažeidimų profilaktikai nei 400 mg misoprostolio ir 300 mg ranitidino. Veiksmingumo kriterijai buvo šie: opų nebuvimas, mažiau nei 5 skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijosCO, vidutinio sunkumo dispepsija. Galimi pirminės prevencijos metodai yra PSI arba misoprostolio skyrimas, taip pat naikinimas. H. pylori. Postulatas, kad išnaikinimas H. pylori jei tai atliekama prieš pradedant NVNU kursą, sumažėja išopėjimo dažnis, įtrauktas į Trečiojo Mastrichto konsensuso nuostatas.

Erozinių ir opinių pažeidimų, atsiradusių vartojant NVNU, gydymas

Sardinijos saloje įvyko pirmasis reikšmingiausias tarptautinis sutarimas dėl įrodymais pagrįstų NVNU vartojimo 2001 m. Viena iš paskelbtoje konsensuso medžiagoje pateiktų nuostatų, atitinkančių daug įrodymų, leidžia manyti, kad 2001 m. PSI terapijos veiksmingumo ir toleravimo požiūriu pasirenkami vaistai gydant NVNU sukeltas opas, ypač skrandžio opas. Ši išvada pagrįsta kelių klinikinių tyrimų rezultatais, ypač OMNIUM (lyginamas omeprazolo ir misoprostolio veiksmingumas gydant NVNU sukeltas opas) ir ASTRONAUT (lyginamas omeprazolo ir ranitidino veiksmingumas). Šie tyrimai buvo atlikti pagal tą patį planą dviem etapais: gydymas – veiksmingumo nustatymas po 4, 8 ir 16 savaičių ir antrinės prevencijos fazė (6 mėnesiai). Tyrimuose dalyvavo pacientai, nuolat vartoję NVNU (sergantys reumatoidiniu artritu ar osteoartritu), turintys endoskopiškai patvirtintų skrandžio opų, dvylikapirštės žarnos opų ir (arba) erozijų (mažiausiai 10 skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijų).CO).

Įdomu pastebėti, kad gydant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos erozijas, ryškesnį poveikį turėjo sintetinis prostaglandinų analogas misoprostolis (p = 0,01). Tačiau jį vartojant viduriavimas nustatytas 11 proc., pilvo skausmais skundėsi 8,9 proc., vaisto vartojimą nutraukė 16,9 proc. Omeprazolas, vartojamas 20 mg ir 40 mg dozėmis, buvo veiksmingesnis už ranitidiną gydant visus šiuos pažeidimus.

Minėtuose tyrimuose buvo naudojamas pirmasis iš šiuolaikinių vaistų iš antisekrecinių vaistų grupės - PPI omeprazolas. Šiandien gydytojai turi kitų šios klasės rūgščių gamybos inhibitorių atstovų (lansoprazolį, pantoprazolį, ezomeprazolą, rabeprazolą). Šios grupės vaistų veikimas pagrįstas mechanizmu, blokuojančiu transmembraninį protonų perdavimą, kurį atlieka specifinis fermentas - nuo H + /K + priklausoma ATPazė arba „protonų siurblys“. Patikimas vandenilio jonų patekimo į skrandžio spindį slopinimas suteikia dvigubą efektą: sudaromos sąlygos tinkamam CO atstatymui, sumažinant agresyvias skrandžio turinio savybes, o pakeitus skrandžio sulčių pH iki pH 5-6, sumažėja pepsinogeno aktyvavimas į pepsiną iki 20-30% pradinių verčių, o tai sumažina skrandžio sulčių proteolitines savybes, todėl sumažėja kraujo krešulio (trombo) autolizės rizika, o tai sumažina pasikartojančio kraujavimo dėl lizės riziką. kraujo krešulio, susidariusio kraujuojančioje kraujagyslėje.

Visų PSI ypatumas yra tas, kad aktyvi šių junginių forma – sulfenamidas, kuris yra katijonas – neprasiskverbia pro ląstelių membranas, lieka kanalėlių viduje ir neturi šalutinio poveikio. Aktyvacijos greitis ir PSI vartojimo efektyvumas priklauso nuo terpės pH ir kiekvieno vaisto disociacijos konstantos (pKa) reikšmės. Optimalus visų PSI pH lygis yra nuo 1,0 iki 2,0.

1 lentelė. Erozinių ir opinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimų, sukeltų vartojant NVNU, gijimas po 8 gydymo savaičių, remiantis OMNIUM ir ASTRONAUT tyrimais

Vaistas	Erozinių ir opinių pažeidimų gydymas
Vaistas	opaligė	dvylikapirštės žarnos opa	erozija
OMNIUM tyrimas
Omeprazolas 20 mg
Omeprazolas 40 mg
Omeprazolas 800 mg
astronautų tyrimai
Omeprazolas 20 mg
Omeprazolas 40 mg
Omeprazolas 800 mg

PSI, ypač naujausios kartos vaistai, selektyviai jungiasi prie dviejų protonų kanalo cisteino molekulių ir turi stipresnį poveikį H + /K + -ATPazei, beveik neveikia citochromo P450 ir nesąveikauja su kitais vaistais. kuri leidžia juos naudoti įvairiais terapiniais tikslais.deriniai.

Klinikiniai NVNU gastropatijos ypatumai: klinikinis vaizdas su minimaliu skundų skaičiumi, dažnai dispepsinio pobūdžio, silpnas arba visiškas signalinio skausmo nebuvimas dėl analgezinio NVNU poveikio; vaistų krūvis, susijęs su pagrindinės ligos gydymu (NVNU arba NVNU kartu su kitų grupių vaistais), verčia gydytoją atidžiau parinkti tiek profilaktines, tiek gydomąsias priemones esant dispepsijai ar eroziniams bei opiniams virškinamojo trakto pažeidimams. traktas. SUAtsižvelgiant į naujausius tyrimus, protonų siurblio inhibitoriai atitinka visus šiuos reikalavimus. Atsižvelgiant į didelį PSI veiksmingumą sergant nuo rūgšties priklausomomis ligomis, gydytojas turi pasirinkti vieną iš H + /K + -ATPazės inhibitorių tipų. Pasirinkus lemiamas veiksnys yra ne vandenilio jonų pernešimo per membraną blokavimo greitis ir ankstyvas skausmo malšinimas (paprastai jis nėra išreikštas arba jo nėra), o laipsniškas ir ilgalaikis bei intensyvus rūgšties gamybos slopinimas. .

Iš rinkoje esančių PSI išvardytų savybių turi pantoprazolas (Controloc), kurio biologinis prieinamumas yra 77%, jungimasis su plazmos baltymais yra 98%, o didžiausia vaisto koncentracija plazmoje pasiekiama praėjus 2-4 valandoms po vartojimo. . Maisto vartojimas, taip pat vaisto vartojimo būdas (geriamasis ar intraveninis) neturi įtakos jo farmakokinetikai.

Palyginti su kitais PSI, Controloc mažai veikia citochromo P450 sistemos aktyvumą, todėl akivaizdžiai sumažėja jo poveikis kartu vartojamų vaistų metabolinei eliminacijai, palyginti su omeprazolu ar lansoprazolu. Gydant erozinius ir opinius pažeidimus vartojant NVNU, pantoprazolo rekomenduojama vartoti 40 mg per parą, o veiksmingesnis skrandžio sekrecijos slopinimas pasireiškia vartojant vaistą ryte.

Pantoprazolas taip pat skirtas ilgalaikei viršutinės virškinamojo trakto dalies opinių pažeidimų profilaktikai. Pasak H. Heinze ir kt. 10 metų ir ilgiau vartojant pantoprazolą pacientams, sergantiems pepsine opa, nebuvo ligos atkryčių ir reikšmingų šalutinių poveikių, o tai visiškai atitinka vaistui keliamus reikalavimus NVNU gastropatijos profilaktikai ir gydymui.

Tuo pačiu metu Controloc, skirtingai nei omeprazolas ir ezomeprazolas, po kartotinių dozių nesikaupia organizme. Linijinė farmakokinetika užtikrina vaisto veiksmingumą viso gydymo kurso metu, pradedant nuo pirmos jo vartojimo dienos. Farmakokinetikos rodikliai (AUC – 5,35 mg h/l, maksimali koncentracija kraujo plazmoje – 5,26 mg/l, pusinės eliminacijos laikas – 1,11 val.) 5 dienas suleidus į veną 30 mg per parą Controloc, buvo palyginami. sušvirkštus vieną kartą į veną.

Taigi galima teigti, kad 40 mg paros dozė pantoprazolas Controloc yra saugus ir labai efektyvus pasirinktas vaistas gastropatijos ir erozinių bei opinių pokyčių, kuriuos sukelia NVNU vartojimo, profilaktikai ir gydymui, įskaitant senyvus pacientus, kurie kartu vartoja NVNU. ligos, kurias reikia gydyti vaistais Karatejevas A.E. Kaip tinkamai vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo//Krūties vėžys. - 2009. - T. 17. - Nr. 21. P. 1426-1434. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C. ir kt. Klinikinis pantoprasolio veiksmingumas ir saugumas sergant sunkia rūgštine-pepsine liga iki 10 metų palaikomojo gydymo metu // Žarnos. - 2003. - T. 52. - Supl. 6. - P. A63.

Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J.T. Virškinimo trakto komplikacijų rizikos kintamumas vartojant atskirus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo: bendros metaanalizės rezultatai // BMJ. 1996. T. 312. Nr.7046. P. 1563-1566.

Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Lühmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Th er. - 1996. - T. 34. - Nr. 5. - P. 185-194.

Lewisas S.C., Langmanas M.J., Laporte J.R., Matthewsas J.N., Rawlinsas M.D., Wiholmas B.E. Dozės ir atsako santykis tarp atskirų nesteroidinių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NANSAID) ir sunkaus kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies: atskirų pacientų duomenimis pagrįsta metaanalizė // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2002. - T. 54. - Nr. 3. - P. 320-326.

Lichtenberger L.M., Zhou Y., Dial E.J., Raphael R.M. NVNU pažeidimas virškinimo trakte: įrodymai, kad NVNU sąveikauja su fosfolipidais, kad susilpnintų hidrofobinį paviršiaus barjerą ir sukeltų nestabilių porų susidarymą membranose // J. Pharm. Pharmacol. - 2006. - T. 58. - Nr. 11. - P. 1421-1428.

Limas Y.J., Lee J.S., Ku Y.S., Hahm K.B. Gelbėjimo strategijos prieš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimą// J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - T. 24. - Nr. 7. - P. 1169-1178.

Rao P., Knaus E.E. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) raida: ciklooksigenazės (COX) slopinimas ir ne tik // J. Pharm. Pharm. Sci. - 2008. - T. 11. - Nr. 2. - P. 81s-110s.

Regula J., Butruk E., Dekkers C.P., de Boer S.Y., Raps D., Simon L., Terjung A., Thomas K.B., Lühmann R., Fischer R. Su NVNU susijusių virškinimo trakto pažeidimų prevencija: palyginamas pantoprazolo tyrimas palyginti su omeprazolu //Am. J. Gastroenterolis. - 2006. - T. 101. - Nr 8. - P. 1747-1755.

Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. Prevention of Esprazolceres rizikos grupės pacientams, vartojantiems neselektyvius NVNU ir COX-2 inhibitorius // Am. J. Gastroenterolis. - 2006. - T. 101. - Nr. 4. - P. 701-710.

Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhász L., Rácz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. Omeprazolo ir ranitidino palyginimas dėl opų, susijusių su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Rūgšties slopinimo bandymas: ranitidinas ir omeprazolas, skirtas su NVNU susijusių opų gydymui (ASTRONAUT) tyrimo grupė // N. Engl. J. Med. - 1998. - T. 338. - Nr. 11. - P. 719-726.

Informacijos šaltinis

Paskaitos gydytojams. Gastroenterologija.- 2011. - Nr. 3. - P. 10-16.

Informaciją pateikė Nycomed

Redaktoriaus pasirinkimas

Kas laikoma reguliarumo pažeidimu?

Menstruacinis ciklas yra sudėtingas procesas, kurio normali eiga priklauso nuo teisingos hormonų pusiausvyros įvairiose fazėse. Jo...

Kiek sodos yra skirtingose talpyklose?

Tikrai kiekvienas savo virtuvėje turi pakelį sodos. Namų šeimininkės gali įvardyti kelias dešimtis jo naudojimo variantų. „Kiek gramų sodos...

Kaip paruošti augalinius antibiotikus namuose

Ekstremalaus išgyvenimo sąlygomis bet kuri žaizda gali užgyti mėnesius, nušalimas neabejotinai sukels gangreną ir lengvą uždegimą...

Solotvyno druskos lempa

Druskos lempos naudojimo instrukcija Kategorijos: Druskos lempa yra gražus puošybos elementas ir tuo pačiu jonizatorius,...

Kaip pasireiškia raumenų skausmas dėl streso?

Stresas – tai neigiama organizmo reakcija į neigiamas emocijas ir pervargimą. Kartais žmogus patiria stresą dėl...

Aktyvuota anglis (gamyba)

Aktyvuotą anglį galite pasigaminti namuose naudodami anglies turinčius organinius komponentus. Norėdami gauti sorbentą...

Iš ko gaminama aktyvuota anglis?

Aktyvuota anglis, kartais vadinama karbolenu, naudojama nešvaraus vandens ar užteršto oro valymui. Avariniu atveju...

Mažina kraujospūdį

Kokosų vandens nauda sveikai odai ir plaukams: Kokosų vandens naudojimas Indijoje labai populiarūs. Pietų Indijoje...

Kodėl nuo persimonų limpa burna? Kodėl persimonai mezga?

Nokimo metu persimonuose yra tanino rūgšties, kuri suteikia klampumo pojūtį. Kitas šios medžiagos pavadinimas yra taninas....

Nauja

Populiarus

Nesteroidinė gastropatija. NVNU sukelta gastropatija: nuo vystymosi mechanizmų supratimo iki NVNU gastropatijos prevencijos ir gydymo strategijų kūrimo

Nesteroidinė gastropatija: šiuolaikiniai profilaktikos ir gydymo metodai

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

klasifikacija

Diagnostika

Diferencinė diagnostika

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorija)

-Milteliai tirpalui, skirti vartoti į veną, 40 mg

Hospitalizacija

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

Informacija

Prikabinti failai

Dėmesio!