Medicininių klaidų akušerijoje analizė. Moterų sveikata Dnepropetrovske. Infekcinių ir uždegiminių ligų diagnostika

Ar tu čia: Žolininkas

L.V. Terentjeva, G.A. Pašinianas TEISMO MEDICININĖ APŽIŪRA DĖL NEPALANKIŲ AKUŠERINĖS IR GINEKOLOGIJOS PRAKTIKOS REZULTATŲ

MGMSU Teismo medicinos katedra (katedros vedėjas prof. G.A. Pashinyan)

Šiame straipsnyje pateikiami išsamios klinikinės, teismo medicinos ir medicininės-teisinės nepageidaujamų pasekmių teikiant akušerinę ir ginekologinę pagalbą analizės rezultatai.

Raktažodžiai: nepageidaujamos pasekmės, akušerija ir ginekologija, teismo medicina.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan TEISINĖ TEISINĖ TEISINĖ NAGRINĖJIMAS AKUŠERINĖS IR GINEKOLOGIJOS PRAKTIKOS TEISINĖ TEISINĖ TEISINĖ TEISINĖ APŽVALGA Maskva

Straipsnyje pateikiami sudėtingos klinikinės ir teismo medicinos-teisinės nepalankių akušerinės ir ginekologinės atvaizdavimo baigčių analizės rezultatai.

Raktažodžiai: nepalankios pasekmės, akušerija ir ginekologija, teismo medicina.

Medicinos raida šiuo metu besiformuojančiomis socialinėmis sąlygomis rodo, kad viena iš aktualių šiuolaikinės sveikatos priežiūros sistemos problemų yra medicininės priežiūros apimties ir kokybės, taip pat medicinos darbuotojų atsakomybės neigiamų padarinių atveju. Dabar šiai problemai visame pasaulyje teikiama didelė reikšmė.

Pastaruoju metu itin padaugėjo atvejų, kai įvairiais laipsniais buvo suteikta netinkama medicininė pagalba, tai patvirtina Maskvos teismo medicinos ekspertizės biure atliktų komisijinių tyrimų analizė. Vieną pirmaujančių vietų pagal civilinių ieškinių skaičių užima akušerija-ginekologija. Tokių ekspertizių labai daugėja (1995 m. buvo atliktos 5, o 2000 m. - 17, 2002 m. - 24).

Remiantis PSO duomenimis, kasmet pasaulyje pastoja daugiau nei 200 mln. Šiek tiek daugiau nei pusei jų nėštumas baigiasi gimdymu. Nuo abortų, negimdinio nėštumo, kraujavimo, eklampsijos, sepsio miršta 570-600 tūkst. Dar 500 000 moterų tampa neįgalios dėl traumų gimdymo metu ir komplikacijų po gimdymo.

Taigi nepalankių pasekmių teismo medicinos ekspertizės teikiant medicininę pagalbą problemos nagrinėjimo aktualumas paaštrėjo, o tiek klinikinėje, tiek ekspertinėje teorijoje ir praktikoje, tiek sveikatos draudimo srityje trūksta informacijos apie tai. . Ši informacija svarbi ir numatant, kokios teisinės atsakomybės rūšys medicinoje vyraus ateinančiais metais.

Išanalizavome medicininius įrašus (ligos istorijas, ambulatorinius išrašus, komisijinių tyrimų išvadas) su nepalankiomis pasekmėmis teikiant akušerinę ir ginekologinę pagalbą 75 pacientėms, siekdami nustatyti šių situacijų priežastis įvairiuose gydymo ir diagnostikos proceso etapuose.

Lygiagrečiai atsitiktinės atrankos būdu atlikome anoniminę įvairių nuosavybės formų gydymo įstaigose dirbančių akušerių-ginekologų ir jų pacientų apklausą. Anke paskirtis

Analizės tikslas – nustatyti gydytojų veiklą reglamentuojančių medicinos ir teisės normų tyrimo, pacientų teisinio raštingumo lygio nustatymo, konfliktų priežasčių ir jų prevencijos priemonių nustatymo klausimo aktualumą.

Atlikta analizė davė tokius rezultatus.

Mūsų duomenimis, 1993–2000 m. prie aukšto neigiamų pasekmių akušerijos ir ginekologijos praktikos išlaikymo priežasčių prisijungė akušerinių komplikacijų (kraujavimo ir preeklampsijos) skaičiaus padidėjimas ir nėščių moterų sergamumas somatinėmis ligomis. . Didėjant nėštumo komplikacijų dažniui, svarbu imtis priemonių jas laiku nustatyti ir užkirsti kelią; diferencijuotam planiniam nėščiųjų hospitalizavimui gimdymui akušerijos ligoninėje, atitinkančiam galimų komplikacijų riziką. Taigi, mūsų duomenimis, foninis ekstragenitalinis sergamumas pasireiškia 91% visų nepageidaujamų baigčių atvejų, t.y. akušerinės patologijos vystymasis siejamas su iš pradžių dekompensuota kūno sistemų būkle.

Kalbant apie ginekologines ligas, mūsų duomenimis, analizuojamoje moterų grupėje jos pasitaiko 81 proc. Tuo pačiu metu nepalankiausios pasekmės, lėmusios moters mirtį, teigiamai koreliuoja su abortų skaičiumi ir uždegiminių ligų istorija.

Didžiausius rezervus, galinčius sumažinti nepageidaujamų pasekmių skaičių akušerijoje, matome optimizuojant pacientų valdymą ambulatoriniame skyriuje (antetalinėse klinikose). Taigi nustatėme, kad 49% moterų, pateikusių ieškinį teisme, atsisakė joms siūlomo gydymo I, II ir III nėštumo trimestrais.

53% visų atvejų, susijusių su netinkamu akušerinės-ginekologinės pagalbos suteikimu, pacientės buvo paguldytos į ligoninę skubios pagalbos tvarka. Tuo pačiu metu daugiau nei pusė atvejų, dėl kurių buvo hospitalizuota skubioji hospitalizacija, buvo atpažįstami ambulatorinėje stadijoje.

Be to, nemažą reikšmę turi tos ar kitos manipuliacijos laikas (aktyvios intervencijos laikas), lėmęs nepalankų rezultatą.

Mūsų duomenimis, dažniausiai tokie atvejai nutinka nakties ar ankstyvo ryto valandomis, švenčių dienomis ir savaitgaliais bei antroje penktadienio pusėje, kai dėl vienokių ar kitokių priežasčių nublanksta gydytojų dėmesys. Pagal užsienio literatūrą, skubios specialybės gydytojų (akušerių-ginekologų) nenutrūkstamas darbas neturėtų viršyti 6 valandų, o pagal vidaus standartus kasdieninis budėjimas be teisės miegoti trunka 12 valandų. Savaitgaliais ir švenčių dienomis ligoninėse paprastai nebūna kai kurių specialistų, dažniausiai labiau patyrusių vadovų, kurie įprastą dieną galėtų laiku suteikti reikiamą pagalbą. Dėl tos pačios priežasties dauguma neigiamų pasekmių atsiranda penktadienį, kai dauguma gydytojų jau paliko įstaigą.

Nėra vienareikšmės nuomonės apie gimdymo valdymą. Daugiau nei 50% visų mūsų svarstytų nepageidaujamų pasekmių atvejų gimdymo planas, ekspertų komisijos teigimu, buvo sudarytas neatsižvelgiant į gimdymą per pilvą. Nors šiuolaikiniai perinatalinės akušerijos reikalavimai reiškia kruopštesnį gimdymą.

Po nepriklausomos nepageidaujamų pasekmių akušerinėje-ginekologinėje praktikoje analizės duomenų įdomu pateikti pačių akušerių-ginekologų nuomonę, remiantis anoniminiais anketos duomenimis.

Taigi 68% gydytojų mano, kad pagrindine neigiamų pasekmių savo praktikoje priežastimi yra individualaus požiūrio į pacientą nebuvimas ir objektyvus jo galimybių įvertinimas, aukšto lygio įrangos trūkumas gydymo įstaigose ir prieinamumas. Šiuolaikiniai vaistai yra antrinės reikšmės.

Kaip parodė mūsų atliktas tyrimas, daugiausiai nepageidaujamų baigčių akušerinėje ginekologinėje praktikoje pasitaiko nuo 10 iki 20 gydytojų darbo metų (atitinkamai 57 proc. atvejų), t.y. pereinant iš neprofesionalių lygio į profesionalus. Didelė dalis (32 proc.) nepageidaujamų pasekmių gydytojams, turintiems mažiau nei 10 metų patirtį, atsiranda dėl kokybinių profesinio statuso ir veiklos pokyčių. Darbo sąlygas apsunkina ekstremalios situacijos, susidarančios teikiant skubią pagalbą kritinės būklės pacientams, kai tenka priimti atsakingus savarankiškus sprendimus. 15-20 metų darbo patirtį turintys gydytojai

laikas subręsta iki atsakingo budinčio gydytojo statuso akušerijos ir ginekologijos ligoninėse, tuo pačiu ne visi gydytojai yra pasirengę tokiomis sąlygomis dirbti, ypač ambulatorinės akušerinės tarnybos gydytojai, kuriems netenkama tinkamo mokymo ligoninėje. . Ekstremalioje situacijoje jie parodo mąstymo inerciją priimant greitus ir adekvačius sprendimus, o tai lemia diagnostikos ir gydymo klaidas. Daugiau nei pusė visų gydytojų (51 proc. akušerijos ir 54 proc. ginekologijos) turėjo aukščiausią arba pirmą kvalifikacinę kategoriją ir didelę darbo patirtį. Šie duomenys yra gana palyginami su duomenimis, kuriuos cituoja Yu.D. Sergeev (1988), ir patvirtina jo požiūrį, kad netinkamos priežiūros atvejai dažniau pasitaiko tarp gydytojų, turinčių didelę profesinę patirtį.

Tarp nepageidaujamų pasekmių ginekologinėje praktikoje, mūsų duomenimis, didžiausią dalį (71,5 proc.) sudaro abortų komplikacijos. Tuo pačiu metu pacientėms yra apsunkinta somatinė (68 proc. atvejų) ir akušerinė-ginekologinė (89,6 proc. atvejų) anamnezė. Taigi, siekiant sumažinti nepageidaujamas pasekmes ginekologinėje praktikoje, patartina šalinti priežastis, kodėl abortai mūsų šalyje atliekami 3 kartus dažniau nei Vakarų Europos šalyse, o ne ieškoti atsargų tobulinant operacijos atlikimo techniką. pats.

Atlikdama tyrimus, susijusius su teisingu akušerinės-ginekologinės pagalbos teikimu, ekspertų komisija 80% atvejų konstatavo diagnostikos ir gydymo taktikos trūkumus, nulemtus ne tik objektyvių diagnostikos sunkumų, bet ir pacientės būklės sunkumo neįvertinimo, stokos. laiku ir išsamiai išnagrinėti.

Apskritai, dauguma diagnostinės ir terapinės priežiūros trūkumų yra susiję su individualaus požiūrio į pacientą nebuvimu, apskritai vyrauja vidutinis požiūris, kuris daugeliu atvejų nustoja pasiteisinti.

Tačiau daugeliu atvejų pastebėti akušerinės ir ginekologinės pagalbos teikimo trūkumai nebuvo siejami priežastiniu ryšiu su nepalankia nėštumo ar gimdymo baigtimi, todėl nebuvo perspektyvu bylinėtis, nors buvo itin daug pastangų reikalaujantys ir pareikalavę daug laiko bei pastangų.

Šiuo metu Rusijos gydytojas išlieka nepalankioje teisinėje padėtyje, palyginti su pacientu, kurio teigimu, septynios instancijos (teritorinės sveikatos institucijos, draudimo bendrovė, prokuratūra, teismas, teismo medicinos ekspertizės biuras, profesinė asociacija, nepriklausoma institucija). medicinos ekspertizė, etikos komisija). Tokio įstatyminio požiūrio į medicinos darbuotojų dalykinės reputacijos vertinimą sąlygomis viltis, kad gydytojai nuoširdžiai ir savanoriškai pripažins profesines klaidas, yra chimera, kuri visiškai sutampa su mūsų duomenimis (tik 30 proc. apklaustų gydytojų akušerių-ginekologų). nurodyti ligos (gimdymo) istorijoje padarytas medicinines klaidas ).

Dėl šios priežasties akušerių-ginekologų „darbas su klaidomis“ absoliučiai daugumoje atvejų nulemia galimybę užkirsti kelią mirtinai baigčiai arba pateisinti ją „objektyviais“ veiksniais. Tokia gydytojų reakcija yra suprantama, tačiau ji nėra konstruktyvi ir neleidžia įgyti naujų žinių iš savo pačių neigiamos patirties, dėl ko vėliau kartojasi panašios medicininės klaidos.

Didėjant pacientų keliamiems reikalavimams akušerių-ginekologų darbui (73 proc. pacientų), gydytojų darbo kokybe patenkinti tik trečdalis pacientų.

Pagrindinė nepasitenkinimo medicinos paslaugų kokybe priežastis – žema pacientų priežiūros kultūra, kuri tarp respondentų yra beveik dvigubai dažnesnė nei gydytojų akušerių-ginekologų profesinis lygis.

Pagrindinis medicininis ir teisinis dokumentas, garantuojantis gydytojo apsaugą visose aukštesnėse instancijose ir teisme, yra tinkamai surašyta ligos istorija (rūpestingas technologinės medicininės dokumentacijos tvarkymas, įskaitant diagnozės, gydymo ir santykių su pacientais ypatumus; įrašytas rašytinis informuotas savanoriškas sutikimas arba atsisakymas įsikišti į medicininius įrašus, ypač pacientams, kuriems yra didelė ieškinių tikimybė (pacientams, sergantiems keliomis pagrindinėmis ar gretutinėmis ligomis); kruopštus mokamų medicinos paslaugų teikimo sutarties rengimas ir vykdymas ir informuotas blokas, apibūdinantis tipinius ir galimus nepageidaujamus šios rūšies medicininės priežiūros padarinius).

Gydytojų akušerių-ginekologų teisinio raštingumo lygis atrodo tiesiog katastrofiškai: profesinę veiklą reglamentuojančius reglamentus išmano tik 40 proc., o gydytojų medicininius ir teisinius mokymo kursus yra baigę tik keturi gydytojai.

Šia situacija nemažai pacientų ir jų advokatų naudojasi kaip puikia galimybe užsidirbti dėl žemo gydytojų teisinio raštingumo, taigi ir teisinio neapsaugos.

Be to, mūsų anoniminė pacientų apklausa parodė, kad daugiau nei pusė apklausoje dalyvavusių pacientų (63 proc.) žino savo teises, iš kurių trečdalis (24 proc.)

Literatūra

1. Akopovas V.I., Bova A.A. Gydytojo veiklos teisiniai pagrindai. - Ekspertų biuras. - M., 1997. - p.102-164.

2. DiMatteo M. R., Dante DiNicolu D.//Med. priežiūra. -1991 m. - t. 19, Nr. 8. - p. 829-842.

3. Sergejevas Yu.D. Gydytojo profesija: teisiniai pagrindai. - Kijevas: Aukštosios menų mokyklos leidykla, 1988.-206s.

4. Gimdyvių mirtingumas ir jo mažinimo būdai: Mat.2-oji Nacionalinė Asamblėja "Gyventojų reprodukcinės sveikatos apsauga" - M., 2000.-p.45-47

5. Abramova G.A., Yudchits Yu.A. Psichologija medicinoje: vadovėlis. -M.: Leidykla LPA Departamentas-M, 1998. - 272 p.

A.A. Khalikovas Į KLAUSIMĄ, DĖL BŪTINĖS ATSIŽVELGTI Į TANATOGENEZĘ POMONĖS TERMOMETRIJOJE

Teismo medicinos katedra (katedros vedėjas prof. V.I. Viter)

Iževsko valstybinė medicinos akademija

Straipsnyje pateikiami originalaus pomirtinio aušinimo tyrimo rezultatai, atsižvelgiant į tanatogenezės variantus – kūno šoko reakciją prieš mirtį. Eksponentinio aušinimo etapo šiluminių konstantų reikšmės atsižvelgiama į įvairias diagnostikos zonas.

Raktažodžiai: termometrija, šokas, tanatogenezė, pomirtinis aušinimas.

APIE TANATOGENEZĖS APSKAITYTI BŪTINĮ POMORTEMINE TERMOMETRIJą

Pateikiami pirminio pomirtinio atšalimo tyrimo rezultatai, atsižvelgiant į skirtingus thanatogenezės variantus, ypač prieš mirtį vykstančią šoko organizmo reakciją. Nagrinėjamos skirtingų diagnostinių regionų eksponentinės konstantos.

Raktažodžiai: termometrija, šokas, tanatogenezė, pomirtinis vėsinimas.

Daugelis tyrinėtojų bandė nustatyti mirties pradžią pagal ryžto laipsnį

lavoninių pokyčių sunkumas neprarado savo ty subjektyviai vertinant lavoninių pokyčių tyrimo rezultatus.

vertybes iki dabar. Patobulinti tikslius objektyvių jų tyrimo metodų pokyčius. At

apie savo teises sužino iš televizijos programų, 18% skaito atitinkamą literatūrą, o 21% pacientų jau turi asmeninės patirties ginant savo teises, o tai rodo aukštą pacientų teisinį raštingumą.

Pacientai dažniausiai renkasi visų pirma į juos gydžiusį gydytoją, reikalaudami pašalinti ankstesnio gydymo trūkumus. Tik nežymi dalis pacientų (10 proc.) yra pasirengę kreiptis į teismą ir reikalauti gydytojo civilinės ar baudžiamosios atsakomybės (16 proc.). Tačiau nemaža dalis pacientų yra pasirengę kreiptis į šios gydymo įstaigos administraciją dėl moralinės ir materialinės žalos atlyginimo (37 proc. atvejų).

Šis faktas leidžia daryti išvadą, kad tolesnė pacientų informatizacija jų teisių gynimo srityje, skirta tiek spaudai, tiek televizijai, artimiausiu metu gali sukelti dar daugiau konfliktinių situacijų tarp gydytojų ir pacientų.

Mūsų atlikta teisinių dokumentų, reglamentuojančių akušerių-ginekologų profesinę veiklą, analizė leidžia aiškiai matyti, kad visi jie pirmiausia orientuoti į vartotojo interesų apsaugą. Todėl tik gydytojo akušerio-ginekologo griežtas visų savo profesinei veiklai keliamų reikalavimų laikymasis, pagrįstas ją reglamentuojančių teisinių dokumentų žiniomis, gali apsisaugoti nuo nepagrįstų pacientų pretenzijų.

Priežasčių, terapinių priemonių klaidų analizė, dėl kurių komisijos akušerijos-ginekologijos teismo medicinos ekspertizės 2003 m.

bibliografinis aprašymas:
Priežasčių, terapinių priemonių klaidų, dėl kurių 2003 m. buvo atlikta akušerijos ir ginekologijos teismo medicinos ekspertizė, analizė / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2005. - Nr. 7. - S. 34-39.

html kodas:
/ Kirpičenko V.I., Čekmarevas A.I., Černyševas A.P. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2005. - Nr. 7. - S. 34-39.

įterpti kodą į forumą:
Priežasčių, terapinių priemonių klaidų, dėl kurių 2003 m. buvo atlikta akušerijos ir ginekologijos teismo medicinos ekspertizė, analizė / Kirpichenko V.I., Chekmarev A.I., Chernyshev A.P. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2005. - Nr. 7. - S. 34-39.

wiki:
/ Kirpičenko V.I., Čekmarevas A.I., Černyševas A.P. // Rinktiniai teismo medicinos ekspertizės klausimai. - Chabarovskas, 2005. - Nr. 7. - S. 34-39.

Regioniniame teismo medicinos ekspertizių biure 2003 metais buvo atlikti 25 komisijiniai tyrimai, ekspertu pasitelkus akušerį ginekologą.

Iš Chabarovsko - 20 tyrimų
Iš Chabarovsko krašto regionų - 4
Iš kitų regionų – 1

Pagrindiniai prokuratūros ir policijos užduodami klausimai beveik visais atvejais buvo šie:

Ar nebuvo pažeidimų teikiant pacientui medicininę pagalbą.
Ar nebuvo pažeisti esami nurodymai ir įsakymai teikiant medicininę pagalbą.
Ar diagnozė buvo teisinga ir laiku?
Teisingai ir pagal nustatytą diagnozę buvo atliktas medicininis ir kitoks gydymas.
Kas yra mirties priežastis, yra ligos baigtis, tiesiogiai susijusi su gydytojo ir medaus veiksmais. personalą, jų profesinių reikalų atlikimą.

Tuo pačiu metu ekspertų žinioje buvo ligos istorijos, individualios nėščiųjų kortelės, gimdymo istorijos, pacientų ambulatorinės kortelės.

Po ekspertizių kai kuriais atvejais buvo atskleisti nukentėjusiųjų gydymo defektai, organizacinės klaidos. Pastebėtina, kad daugelyje medicininių dokumentų buvo nerūpestingas jų tvarkymas, kai kurių įrašų neįskaitomumas.

Daugiausia 2003 m. (12) buvo atlikta dėl komplikacijų, atsiradusių dėl parenterinio 5% gliukozės tirpalo vartojimo daugelyje Chabarovsko medicinos įstaigų. Visi atvejai, išskyrus vieną, baigėsi pacientams palankiai. Kartu buvo nustatytos kai kurios organizacinės klaidos. Gavusios skubų pranešimą, vyresniosios seserys daugeliu atvejų sunaikino šios serijos sprendimus, palikdamos nedidelį kiekį tyrimui. Nustatyti sanitarinio ir epidemiologinio režimo pažeidimai, tirpalų sandėliavimas ant grindų, be padėklų, prie įėjimo. Dėl gydymo, diagnozės, defektų ir sutrikimų gydymo nebuvo nustatyta.

Ypač domina iš A regiono atsiųsta ekspertizė. Byloje, be klausimų dėl gydymo kokybės, buvo keliami klausimai dėl materialinės ir moralinės žalos atlyginimo. Ekspertams buvo užduodami klausimai dėl trauminio dubens sąnarių pažeidimo, kuris, anot ieškovės, atsirado dėl neprofesionalių kūdikį pagimdžiusių gydytojų veiksmų. Apžiūros metu ekspertai nusprendė, ar tikrai pacientei plyšo gaktos ir kryžkaulio sąnariai.

Remdamasi išsamia pateiktų dokumentų analize, rentgeno tyrimais, literatūra šia tema, komisija padarė išvadą, kad moteriai gaktos simfizės plyšimo nėra (tai yra, sužalojimo nebuvo). , bet simfiziolizė, kuri išsivystė dėl fiziologinių procesų ir gaktos sąnario (simfizito) bei prie jo prisijungusio kryžkaulio sąnario (sakroilito) uždegiminio proceso. Taip pat komisija nustatė, kad tarp gydytojo veiksmų (spaudimo pilvo rankomis) nėra jokio ryšio.

Nepaisant to, ekspertai nustatė gimdymo valdymo trūkumus: nepastebėtas perinatalinės rizikos laipsnis, klinikinėje diagnozėje nebuvo pažymėta gaktos sąnario būklė prieš gimdymą (gaktos kaulų divergencija nėštumo metu), diagnozė nebuvo nustatyta. padaryta: Tiesiojo pilvo raumenų diastazė. Nustatant nėštumo laiką ir vaisiaus svorį buvo neatitikimų. Teikdama medicininę pagalbą antrajame gimdymo etape komisija atkreipė dėmesį į taikytus metodus, kurie nebuvo reglamentuoti Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymais, planinės cezario pjūvio klausimas nebuvo keliamas (atsižvelgiant į gimdymo eigą). nėštumas, vaisiaus būklė ir kiti duomenys).

Ypač įdomus yra sunkios pūlingos-septinės komplikacijos, dėl kurios išsivystė sunkios jatrogeninės komplikacijos ir pablogėjo invalidumo grupė (preliminariais tyrimais), išsivystymo tyrimas. Remdamasi medicininių dokumentų tyrimu, ekspertų komisija padarė išvadą, kad pacientės klinikinė diagnozė „greitai augančios miomos“ nekelia abejonių, pacientei reikalinga specializuota ginekologinė medicinos pagalba. pagalba (chirurginis gydymas). Kartu komisija mano, kad paciento sunki kairiosios apatinės galūnės patologija (kairės šlaunies osteogeninė sarkoma) gali užmaskuoti kitų ligų ar patologinių būklių klinikinius pasireiškimus ar komplikacijas. Komisija mano, kad šis klinikinis atvejis yra neeilinis ir padiktavo medicininės konsultacijos (kurią sudaro gydytojai ginekologai, traumatologai, chirurgai, farmakologai ir gydymo įstaigos administracija), kad būtų parengta bendra nuomonė dėl pacientų valdymo plano, kuri turėtų atsispindėti ligos istoriją. Planuojant chirurginį gydymą, pacientei nebuvo atliktas pilnas specialus ginekologinis ištyrimas (kolposkopija, WFD, po to histologinis įbrėžimo tyrimas, citologiniams tepinėliams nebuvo). Komisija pabrėžia, kad bet kurioje įstaigoje už paciento tyrimus ir gydymą yra atsakingas gydantis gydytojas. Chirurginio gydymo apimties planavimą sprendžia gydantis gydytojas kartu su vadovu. skyrius arba atsakingas už darbą skyriaus skyriaus darbuotojas.

Komisija mano, kad pooperaciniu laikotarpiu įvykusi temperatūros reakcija, makšties tyrimo pakitimų nebuvimas gali paskatinti idėją apie ryšį tarp paciento temperatūros pooperaciniu laikotarpiu ir paciento kairiosios šlaunies ligos.

Remdamasi nagrinėti pateiktais dokumentais, komisija mano, kad po chirurgo ir infekcinių ligų specialisto apžiūros nustatyta diagnozė: peritonitas su sunkios intoksikacijos simptomais prireikė skubaus chirurginio gydymo. Sigmoidinės gaubtinės žarnos defekto su pūlingu peritonitu siuvimas yra privalomas chirurginės intervencijos etapas.

Taip pat komisija mano, kad pooperacinės komplikacijos pirmiausia kyla dėl paciento sunkios onkologinės ligos (klubo sarkomos), lydimos imunodeficito, kuris buvo palankus fonas mažojo dubens uždegiminiam procesui išsivystyti. Komisija mano, kad nėra tiesioginio priežastinio ryšio tarp neišsamių diagnostinių priemonių prieš planinę operaciją, pasirinktos operacijos apimties ir pooperacinių komplikacijų išsivystymo, kita vertus.

Teismo medicinos požiūriu operacijų ar kompleksinių diagnostikos metodų, taikomų nesant jų atlikimo defektų, komplikacijos, atsirandančios dėl kitų priežasčių (paciento būklės sunkumo, nenumatytų paciento reakcijos ypatybių ir kt.). ) netaikomas teismo medicininis žalos paciento sveikatai sunkumas.

Kitas tyrimas dėl mirties pogimdyminiu laikotarpiu. Remdamasi pateiktais medicininiais dokumentais, komisija nustatė tiek medicininio, tiek organizacinio plano klaidas ir praleidimus.

Nėščiųjų klinikos stadijoje nebuvo laikomasi nėščiosios apžiūros ir stebėjimo algoritmo, nebuvo imtasi preeklampsijos profilaktikos ir gydymo priemonių, nebuvo tęstinumo tarp nėščiųjų klinikos ir ligoninių. Gimdymo skyriuje pacientė nebuvo vertinama dėl preeklampsijos sunkumo, neatlikti kraujo ir šlapimo tyrimai pagal skubias indikacijas. Prasidėjus žalsviems vaisiaus vandenims, chorionamnionitas nebuvo diagnozuotas, antibiotikų terapija nebuvo paskirta, o lėtinis DIC nebuvo gydomas. Išsivysčius masiniam kraujavimui po gimdymo (daugiau nei 4500), kraujas ir jo produktai nebuvo perpilami. Chirurginis gydymas buvo pratęstas vienai valandai ir buvo atliktas kankinančiam pacientui. Komisija pripažino, kad besilaukiančiai moteriai dėl ilgai besitęsiančios preeklampsijos, lėtinio DIC sindromo, negydoma visais nėštumo etapais ir medicinine priežiūra gimdymo metu, po gimdymo buvo didžiulis kraujavimas (daugiau nei 4500), dėl kurio išsivystė. 3 stadijos hemoraginis šokas – tiesioginė mirties priežastis. Išanalizavus medicininius dokumentus, taip pat iš naujo ištyrus lavono vidaus organų patohistologinę medžiagą matyti, kad ilgai ir negydyta gestoze bei intrauterine infekcija sirgusiai gimdyvei gimdymo metu buvo sunkių komplikacijų. - implanto, vaisiaus vandenų ir paties vaisiaus infekcija, sukėlusi jo bakterijų mirtį, taip pat nekrozinio pūlingo endometrito ir pogimdyminio sepsio išsivystymas, kurio morfologiniai požymiai buvo: židininis intersticinis miokarditas, ūminis reaktyvusis hepatitas (su ūminiu). riebalinė hepatozė), septinė blužnies pulpos hiperplazija, nekrozė, antinksčių nekrozė. Ekspertų komisija mano, kad tarp nėštumo medicininės priežiūros kokybės, kai pažeidžiamas stebėjimo ir gydymo algoritmas visais jos eigos etapais ir gimdymo metu, viena vertus, ir nepalankios (mirtinos gimdymui ir vaisiui) baigties. , matomas tiesioginis priežastinis ryšys. Teismo medicinos ekspertų komisija mano, kad tikslinga atkreipti dėmesį į Gimdymo valdymo skyriaus vedėjos padarytus organizacinius ir taktinius defektus (instrukcijų ir tarnybinių pareigų nevykdymą), iš administracijos pusės, nekontroliavimą. virš gimdymo skyriaus ir kraujo perpylimo stoties darbo. Skyrius aprūpintas moderniomis infuzinėmis priemonėmis, nekontroliuojamas SDR kraujo ir jo komponentų atsargos, rezervinių donorų sąrašai.

Ekspertams buvo pateiktos nagrinėti bylos dėl prenataliniu ir pogimdyviniu laikotarpiu kilusių komplikacijų, chirurginių ir kitų medicininių priemonių, prievartavimų, uždegiminių ligų gydymo. Išanalizavus dokumentus ir komisijos teismo medicinos ekspertizės išvadas matyti, kad daugeliu atvejų medicininės pagalbos teikimas atitinka šiuolaikinį lygį, o ligų pasekmės nėra tiesiogiai susijusios su šia pagalba. Tačiau daugeliu atvejų buvo gydymo ir organizacinių priemonių trūkumų, o rezultatas buvo tiesioginis priežastinis ryšys su tuo. Dažniausia priežastis, dėl kurios iškeliamos bylos ir prokuratūros bei policijos tyrimo atliekami patikrinimai, buvo artimųjų ir pačių nukentėjusiųjų skundai dėl medicinos personalo veiksmų, o deontologiniai aspektai – dažna priežastis.

Akušerija ir ginekologija, 2007, Nr.5
V. E. RADZINSKY, I. N. KOSTIN

SAUGUS Gimdymo vidurys
Akušerijos ir ginekologijos katedra su perinatologijos kursu (vadovas - prof. V. E. Radzinsky) Rusijos Tautų draugystės universitetas, Rusijos medicinos priežiūros kokybės komitetas
Akušerių ir ginekologų draugija, Maskva

„Saugi akušerija“ yra terminas, kuris natūraliai pakeičia posakį saugi motinystė. Jei paskutiniame praėjusio amžiaus trečdalyje pasaulio bendruomenė dėjo pastangas suvienyti humanitarines organizacijas, sociologus, mokytojus, gydytojus kovojant už moters teisę nemirti dėl priežasčių, susijusių su nėštumu ir gimdymu, tai jau 1995 m. Pasauliniame motinų mirtingumo kongrese nebuvo nė vieno oficialaus JT, PSO, UNICEF ir kitų tarptautinių organizacijų atstovo. Tam yra bent dvi priežastys. Paaiškėjo, kad vadinamųjų gimdymų namuose perkėlimas į ligonines reikalauja didžiulių finansinių išlaidų (iki 72 trilijonų JAV dolerių). Be to, iki XX amžiaus pabaigos tapo akivaizdu, kad PSO programa (1970 m.), skirta 2 kartus sumažinti gimdyvių mirtingumą, ne tik nebuvo įgyvendinta, bet iki 2000 m. situacija net pablogėjo: vietoj 500 tūkst. moterų kasmet miršta. dėl nėštumo ir gimdymo jų buvo 590 tūkst.. Tam yra labai daug priežasčių, ypač šeimos planavimo prioritetas pasirodė neįgyvendintas. Tačiau pagrindinė priežastis yra pasikeitęs požiūris į šeimos problemą – ji perduota nacionalinėms administracijoms. To pasekmių laukti netruko: pastaruosiuose FIGO kongresuose (2003, 2006) buvo žymiai mažiau programinių pranešimų apie gimdyvių mirtingumą, o vieningos tarpdisciplininės strategijos praktiškai nėra.
Motinos mirtingumo determinizmas pagal vidutines metines pajamas vienam gyventojui (API) jau seniai įrodytas. Pavyzdžiui, Ugandoje BPD yra 100 USD, o gimdyvių mirtingumas yra 1100

100 000 gyvų gimimų; Egipte BPD – 400 USD, o gimdyvių mirtingumas – 100. Taigi natūralus būdas sumažinti gimdyvių mirtingumą yra valstybės gerovės didinimas. Tai taikoma ir šalims, kuriose nėra valstybinės motinystės ir vaikystės apsaugos sistemos.
Statistika rodo, kad daugiau nei pusė milijono moterų visame pasaulyje kasmet miršta neatlikusios gamtos numatytos funkcijos – palikuonių reprodukcijos. Reikia pažymėti, kad kas dešimtas vienokios ar kitokios motinos mirties atvejis yra medicininių klaidų pasekmė. Būtent medicininės klaidos (realios ar menamos) tampa realiu pavojumi gydytojui, kuriam gresia ne tik teisinis persekiojimas ir draudimo bendrovių sankcijos, bet ir visuomenės „spaudimas“.
Apskritai, per pastaruosius 4 metus ieškinių gydytojams skaičius išaugo daugiau nei 5 kartus. Šiuo atžvilgiu įdomūs du faktai. Pirma, iš akušerių-ginekologų priešieškinių ieškovams apskritai nebuvo. Antroji – anoniminėje Maskvos srities ginekologų apklausoje (A. L. Gridčikas, 2000) į klausimą: kaip dažnai buvote tiesiogiai ar netiesiogiai atsakinga už motinos mirtį, gydytojai atsakė labai skirtingai, priklausomai nuo darbo patirties. 15% gydytojų, turinčių stažą iki 15 metų, laikė save kaltais, 43% – 16-25% metų ir 50% – daugiau nei 25 metus.
Yra žinoma, kad medicininių klaidų yra įvairių. Pirma, tai šiurkštūs visuotinai pripažintų normų, taisyklių, protokolų pažeidimai dėl

žemos medicinos personalo profesinės žinios. Antra, „griežtas“ tų pačių visuotinai pripažintų normų, taisyklių, protokolų ir tt laikymasis. Situacija paradoksali.
Kaip ir bet kuris mokslas, akušerija yra dinamiškai besivystanti disciplina, kuri nuolat apjungia visus naujausius medicinos mokslo ir praktikos pasiekimus. Tai būdinga bet kuriai mokslo sričiai, tačiau reikia turėti omenyje, kad nėštumas ir gimdymas yra fiziologinis procesas, o ne diagnozių rinkinys. Todėl bet kokia intervencija šioje srityje turėtų būti imama tik kaip paskutinė priemonė. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais vyksta didelis informacijos bumas, kuris pasireiškia prieštaringų teorijų, idėjų, pasiūlymų dėl nėštumo ir gimdymo valdymo taktikos atsiradimu. Tokiomis sąlygomis specialistams sunku, o kartais ir neįmanoma suprasti kai kurių nuostatų tikslingumą ir naudą arba, priešingai, riziką motinai ir vaisiui – kitų: koks yra tam tikrų nėštumo valdymo metodų veiksmingumas ir. gimdymas, koks jų agresyvumo laipsnis motinai ir vaisiui, kaip tai paveiks vaiko sveikatą ateityje.
Dabartiniame akušerijos vystymosi etape egzistuoja nemažai klaidingų, moksliškai nepagrįstų idėjų ir požiūrių, kurių pasekmes daugeliu atvejų galima apibūdinti kaip „akušerinės agresijos“ apraiškas. Pastaroji kartais tampa nėštumo ir gimdymo „norma“, deja, ne visada su palankiu rezultatu. Kaip pavyzdį norėčiau pateikti duomenis iš Nyderlandų: oksitocino vartojimo dažnis gydytojų gimdymo metu yra 5 kartus didesnis nei greitosios medicinos pagalbos personalo, o cezario pjūvio dažnis 3 kartus didesnis. medicinos ligoninėse.
Rusijoje, atsižvelgiant į opiausią gyventojų dauginimosi problemą 2005 m., daugiau nei 400 moterų mirė dėl priežasčių, susijusių su nėštumu ir gimdymu. Per pastarąjį dešimtmetį gimdyvių mirtingumo dinamika Rusijos Federacijoje įkvepia santūraus optimizmo. Kalbant apie gimdyvių mirtingumo priežasčių struktūrą, ji visiškai atitinka pasaulį, kurią 95% "pateikia" Afrikos ir Azijos šalys (kraujavimas, abortai - 70%, sepsis, preeklampsija).
Tokių nepalankių nėštumo ir gimdymo baigčių motinai ir vaisiui priežastys didžiąja dalimi yra vadinamoji akušerinė agresija.
Akušerinė agresija – tai jatrogeniniai, moksliškai nepagrįsti veiksmai, neva nukreipti į naudą ir dėl to atnešantys tik žalą motinai ir vaisiui. Dėl to padaugėja nėštumo ir gimdymo komplikacijų, didėja perinatalinis mirtingumas, kūdikių ir motinų sergamumas ir mirtingumas. Šiuo atžvilgiu kyla logiškas klausimas dėl vadinamosios saugios akušerijos.
Saugi akušerija – tai įrodymais pagrįstų metodų rinkinys, paremtas šiuolaikinio mokslo ir praktikos laimėjimais.

Bendras saugios akušerijos tikslas visų pirma yra sumažinti gimdyvių ir perinatalinį sergamumą ir mirtingumą. Tačiau šios nuostatos šiuo metu nepakanka.
Pastaraisiais dešimtmečiais visose mūsų visuomenės sferose įvyko revoliuciniai pokyčiai. Šiuolaikinės socialinės ir ekonominės sąlygos kelia naujus reikalavimus sveikatos priežiūros organizavimui. Kartu toks rodiklis kaip teikiamų paslaugų kokybė tampa vienu iš svarbiausių veiksnių, lemiančių bet kurios sveikatos priežiūros įstaigos veiklą.
Sveikatos draudimo sistemos, rinkos santykių formavimasis ir plėtra taip pat keitė socialinį pacientų elgesį, prisidėjo prie medicinos paslaugų kokybės socialinės kontrolės formavimo.
Todėl svarbiausias šiuolaikinės sveikatos priežiūros bruožas – medicinos veiklos teisinio reguliavimo tendencijų stiprėjimas. Viena iš sveikatos apsaugos teisinės reformos sričių turėtų būti atsakomybės priemonių už teisės aktų nevykdymą ar formalų įgyvendinimą apibrėžimas visoms sveikatos priežiūros institucijoms, užtikrinančioms piliečių konstitucinę teisę gauti tinkamą medicininę priežiūrą, ir piliečio gydytojo atžvilgiu. - užtikrinti jo konstitucines teises ir profesinę veiklą, įskaitant civilinės atsakomybės draudimą.
Nepageidaujamų nėštumo ir gimdymo baigčių ar teisinių konfliktų išsivystymo riziką lydi „suinteresuotos šalys“ – gydytojas ir pacientas – nuo pirmųjų nėštumo dienų, o kartais nusitęsia iki pasirengimo prieš gravidinį laikotarpį.
Neįkyri „agresija“ dažnai prasideda pirmą kartą pasirodžius nėščiajai gimdymo klinikoje. Tai taikoma nereikalingiems, kartais brangiems tyrimams ir analizėms, taip pat gydymui. Standartinio vaistų komplekso (vitaminų ir mineralų kompleksų, maisto papildų ir kt.) paskyrimas dažnai pakeičia patogenetiškai pagrįstą terapiją. Taigi, pavyzdžiui, grėsmingai nutraukus ankstyvą nėštumą, visais atvejais, neatlikus atitinkamo tyrimo, skiriami progesterono preparatai, ginipralis ir kiti, kainuojantys per pusę milijardo rublių.
Atskirai reikėtų pasakyti apie makšties biotopą - labiausiai nuo medicininių veiksmų neapsaugotą reprodukcinės sistemos sritį. Gydytojui tapo įprasta nustatyti bet kokios rūšies infekciją makšties turinyje, kartu skirdamas netinkamą gydymą (dezinfekavimo priemones, galingus antibiotikus, nenustačius jautrumo jiems ir pan.). Ne mažesnė klaida – noras atkurti makšties eubiozę. Kaip žinia, „gamta netoleruoja tuštumos“, todėl po antibiotikų terapijos mikrobiologinę nišą greitai apgyvendina tie patys mikroorganizmai, kurie geriausiu atveju buvo gydomi (stafilokokai, strepto-

^ Akušerija ir ginekologija, 2007, Nr. 5

cocci, E. coli, grybeliai ir kt.), tačiau pasižymi skirtingu antibakteriniu atsparumu.
Kokybinis PGR suteikia daug klaidingos informacijos, priversdamas gydytoją priimti tam tikrus „agresyvius“ sprendimus. Todėl JAV šis tyrimas atliekamas 6 kartus rečiau nei Rusijos Federacijoje dėl to, kad jis „per brangus ir itin informatyvus“. Siekiant atsikratyti noro „gydytis tyrimus“ nuo 2007 metų JAV uždrausta net bakterioskopiškai tirti besiskundžiančias nėščiąsias.
Lytinių takų biotopo sudėties evoliucijos per pastaruosius dešimtmečius tyrimas duoda tokius rezultatus: kas antrai sveikai reprodukcinio amžiaus moteriai makšties turinyje galima išskirti gardnerella ir candida, kas ketvirtoje - Escherichia coli, kas penktoje - mikoplazmos. Jei šių patogenų KSV neviršija 105, o laktobacilų KSV yra daugiau nei 107 ir nėra klinikinių uždegimo apraiškų, tai moteris laikoma sveika ir jai nereikia jokio gydymo. Aukštos kokybės PGR nesuteikia šios svarbios informacijos. Tai informatyvus tik tada, kai aptinkami mikroorganizmai, kurių makštyje praktiškai neturėtų būti (blyški treponema, gonokokai, chlamidijos, trichomonai ir kt.).
Kita vadinamosios akušerinės agresijos apraiška nėščiųjų klinikose – nepagrįstai platus papildomų tyrimo metodų įgyvendinimas. Mes kalbame apie daugybę ultragarsinių tyrimų, KTG, kai yra fiziologiškai besitęsiantis nėštumas. Taigi prenatalinės diagnostikos metodais reikėtų pasitelkti ne ką nors surasti, o patvirtinti kilusias prielaidas apie perinatalinės patologijos išsivystymo riziką.
Kokia išeitis iš šios situacijos? Rizikos strategija – moterų grupių, kurioms nėštumas ir gimdymas gali komplikuotis dėl sutrikusio vaisiaus gyvenimo, akušerinės ar ekstragenitalinės patologijos, atranka. Šią riziką reiktų vertinti pagal reikšmingumą ne tik viso nėštumo metu, bet, labai svarbu, ir gimdymo metu ("intrapartum gain"). Daugelio gimdymų, kurių pasekmės buvo nepalankios tiek motinai, tiek vaisiui, pagrindas yra intranatalinių rizikos veiksnių (patologinis preliminarus laikotarpis, mekonio skystis, gimdymo anomalijos ir kt.) nepakankamai įvertinimas arba ignoravimas.
Reikia peržiūrėti ir nėščiųjų valdymo taktiką trečiojo nėštumo trimestro pabaigoje: nepagrįsta hospitalizacija kartais itin perkrautuose nėščiųjų patologijos skyriuose. Tai ypač pasakytina apie nėščių moterų lašėjimą. Pagal šiuolaikines koncepcijas normalus nėščių moterų svorio prieaugis kinta gana plačiame diapazone (nuo 5 iki 18 kg) ir yra atvirkščiai proporcingas pradiniam kūno svoriui.
Dauguma (80 proc.) nėščiųjų, kurioms reikalingas gydymas, gali sėkmingai naudotis dienos stacionaro paslaugomis, taupant medžiagą ir

gimdymo namų finansinių išteklių, ir neatskiriant moters nuo šeimos.
Nėščiajai, nėštumo pabaigoje be įtikinamų priežasčių paguldytai į nėštumo patologijos skyrių, vienas iš būdų – į gimdymo skyrių. Manoma, kad šiai nėščiajai įvairiais būdais pirmiausia reikia paruošti gimdos kaklelį. Po to seka amniotomija ir gimdymo sužadinimas. Pažymėtina, kad amniotomija nėščiųjų patologijos skyriuje atliekama daugiau nei pusei pacientų ir ne visada pagrįsta. Tai amniotomija su nepakankamai subrendusiu gimdos kakleliu, esant diagnozės spaudimui (lašinimas, geriausiu atveju - preeklampsija, abejotinas perteklius, placentos nepakankamumas, kai vaisiaus svoris 3 kg ar daugiau ir kt.). Pabrėžtina, kad amniotomija su „nesubrendusiu“ gimdos kakleliu žymiai padidina komplikacijų dažnį gimdant ir atliekant cezario pjūvį. Ekspertų vertinimai rodo, kad kas ketvirtas cezario pjūvis yra akušerinės agresijos pasekmė.
Naujų perinatalinių technologijų elementų įdiegimas nėra tinkamai suprantamas: sterilizavimo priemonių perteklius (skutimasis, dezinfekcinių priemonių naudojimas praktiškai sveikoms nėščiosioms) nepalieka galimybės jokiam biotopui (gaktos, tarpvietės, makšties) atlikti savo apsaugines funkcijas. gimdymas ir laikotarpis po gimdymo.
Neįmanoma ignoruoti tariamai išspręsto, bet kartu ir amžino klausimo – kiek vidutiniškai turėtų tęstis gimdymas. Tai strateginis klausimas, todėl neteisingi atsakymai į jį apima neteisingų veiksmų grandinę.
Literatūros duomenimis, XIX amžiaus pabaigoje gimdymo trukmė pirmagimio ir daugiavaisio gimdymo metu vidutiniškai siekė 20 ir 12 valandų, o XX amžiaus pabaigoje – 13 ir 7 val.. gimdymas pirmagimiams sumažėjo beveik 1 val. , daugiapakopėje - 40 minučių. Kas pasikeitė per šį laiką? Genetiškai nulemtas, šimtmečius derinamas fiziologinis gimdymo procesas? Vargu ar. Moters kūno antropometriniai rodikliai, ypač gimdymo takai? Nr. Ar tai natūralus mokslinės minties vystymosi procesas? Neabejotinai! Žinoma, dauguma akušerijos mokslo ir praktikos pasiekimų turi kilnų tikslą – mažinti perinatalinį mirtingumą, gimdyvių sergamumą ir mirtingumą. Tačiau dabartinės akušerijos būklės analizė rodo, kad mes dažnai patys patenkame į aklavietę. Kodėl vidutinės gimdymo trukmės reikšmės pasaulyje yra atspirties taškas dažniausiai skubotiems ir daugeliu atvejų klaidingiems sprendimams konkrečioje nėščioje moteryje (gimdyminių vaistų vartojimo dažnis pasaulyje siekia 60 proc. ir tai tik įrašyti duomenys). Teisingos gimdymo eigos kriterijus buvo laikas, o ne gimdymo proceso dinamika. Atlikti tyrimai rodo, kad moterys, kurios pradeda gimdymą gimdymo įstaigoje

^ Akušerija ir ginekologija, 2007, Nr. 5

nii, gimdymo trukmė yra trumpesnė, palyginti su tais, kurie atvyksta pirmojo gimdymo etapo viduryje. Pažymėtina, kad 1-oje gimdančių moterų grupėje fiksuojami sunkesni gimdymai, pasižymintys daugybe įvairių intervencijų ir didesniu cezario pjūvių dažnumu. Niekas nežino tikrų skaičių apie draudžiamų pagalbinių priemonių naudojimą gimdant (Kristellerio metodas ir kt.).
Akušerinės situacijos vertinimą, naudodamas Christeller vadovą, E. Bummas aprašė 1917 m. E. Bummas pabrėžė, kad šis metodas yra agresyviausia ir pavojingiausia intervencija į gimdymą.
Šiuo metu, Prancūzijos akušerių ir ginekologų asociacijos siūlymu, Europos Sąjunga svarsto galimybę visose bendruomenės šalyse atimti iš gydytojo teisę verstis akušerijos praktika, jei jis pretenduoja pasinaudoti Christelleerio pašalpa. Ši iniciatyva, pristatyta paskutiniame Pasaulio akušerių ir ginekologų kongrese (FIGO, 2006), sulaukė entuziastingo delegatų pritarimo.
Retrospektyviai išanalizavus gimdymus, pasibaigusius naujagimių traumomis, jų gaivinimą, įskaitant mechaninę ventiliaciją, paaiškėjo pagrindinė klaida – vietoj operatyvaus, ne laiku atlikto gimdymo, naudojamas Christellerio metodas.
Griežtos ribojančios sistemos reikalauja suteikti akušerinę naudą naudojant epiziotomiją. Noras sumažinti pjūvio ilgį veda prie priešingo rezultato: iki 80% vadinamųjų mažųjų epiziotomijų virsta banaliomis tarpvietės plyšomis. Todėl, užuot siūti įpjautą žaizdą, reikia susiūti plėšytą žaizdą. Dėl to jaunoms moterims sutrinka dubens dugno raumenys. Nustatyta, kad epiziotomija vaisiaus hipoksijos atveju nėra radikalus gimdymo pagreitinimo būdas, o esant aukštai galvai ši operacija visiškai neturi prasmės. Todėl didėjantis dubens dugno raumenų nemokumo atvejų skaičius yra ne tik prastos tarpvietės atstatymo, bet ir vadinamojo tausojamo, o dažnai ir bereikalingo jos išpjaustymo pasekmė.
Kaip žinoma, pagrindinė motinos mirties priežastis Rusijoje, taip pat ir pasaulyje, yra akušerinis kraujavimas. Iki šiol diskusijos apie infuzinės terapijos, skirtos kraujo netekimui papildyti, kiekį ir kokybę akušerijoje nenutilo. Senos nuomonės šiuo klausimu dabar vertinamos kritiškai. Dabar neabejotina, kad infuzinės terapijos prioritetas yra kokybinė perpilamų tirpalų sudėtis. Tai ypač pasakytina apie infuzinę terapiją moterims, sergančioms preeklampsija, kai per didelis hidratavimas gali sukelti liūdnų pasekmių. O tokių „agresyvių“ infuzinių terpių kaip želatinolis, hemodezas, reopoligliukinas ir kt. atmetimas žymiai sumažina DIC sindromo įgyvendinimą. Hidroksietilo krakmolas, 0,9 % natrio chlorido tirpalas, šaldyta plazma turėtų būti pagrindinė infuzinė terpė.

Tačiau tai tik dalis sėkmingo akušerinio kraujavimo valdymo problemos. Pagrindiniai punktai turėtų būti teisingas kiekybinių (tūrio) ir kokybinių (krešėjimo sistemos sutrikimas) komponentų įvertinimas, savalaikė ir adekvati infuzijos-transfuzijos terapija, savalaikis ir adekvatus chirurginis gydymas (organų išsaugojimo taktika) ir nuolatinė aparatinė įranga. ir laboratorinis gyvybinių funkcijų ir homeostazės stebėjimas.
Pagrindinės mirtingumo nuo masinių akušerinių kraujavimų priežastys yra minėtų punktų pažeidimas (uždelsta netinkama hemostazė, neteisinga infuzinės terapijos taktika, priežiūros etapų pažeidimas).
Kaip bebūtų keista, bet net toks banalus dalykas kaip kraujo netekimo kiekio įvertinimas gali turėti lemiamos reikšmės paties kraujavimo gydymo rezultatams. Deja, kraujo netekimo vertinimas beveik visada yra subjektyvus.
Savalaikis hipotoninio kraujavimo gydymas naudojant visus būtinus komponentus leidžia sėkmingai susidoroti su situacija jau konservatyviame akušerinės priežiūros etape. Būtina sąlyga yra laiku diagnozuoti kraujavimą. Daugelis ieškinių dėl motinos mirties yra susiję su šiuo momentu. Tuomet būtinas kruopštus kraujo netekimo tūrio įvertinimas ir infuzinės-transfuzinės terapijos programos apskaičiavimas (priklausomai nuo moters kūno svorio) bei jos korekcija gydymo metu. Didelę reikšmę turi daugiakomponentis gydymas, apimantis invazinę intervenciją (rankinis gimdos sienelių tyrimas arba bimanulinis suspaudimas – pamiršti Snegirevo ir Sokolovo metodai), tirpalų įvedimo į veną sistemos naudojimas, gimdos tonikos įvedimas, stebėjimas. hemodinamikos ir hemostazologiniai parametrai ir, svarbiausia, nuolatinis kraujo netekimo vertinimas (gydymo metu).
Pastaruoju metu hipotoniniam kraujavimui sustabdyti plačiai naudojamas intrauterinis hemostatinis balionas. Šio metodo negalima pavadinti nauju, nes pirmasis tokių priemonių panaudojimo paminėjimas datuojamas XIX amžiaus viduryje (1855 m.). Tačiau šiuolaikinių medžiagų ir sprendimų naudojimas leido dar kartą kreiptis į šį metodą. Jo efektyvumas yra 82%.
Kitas veiksnys, dažnai lemiantis liūdnas gimdymo baigtis, yra sprendimas pereiti nuo konservatyvaus prie chirurginio akušerinio kraujavimo gydymo. Didesniu mastu tai susiję su gydytojo psichologija: bet kokiomis priemonėmis atidėti laparotomiją ir gimdos pašalinimą. Kai 2001 m. Rusijos Federacijoje gimdymo metu buvo skubiai pašalintos 3067 gimdos, bylų dėl reprodukcinio organo atėmimo šalyje skaičius viršijo nei motinos mirties atvejus. Taip neturėtų būti. Kokios yra kraujavimo sustabdymo galimybės chirurginėje stadijoje?

^ Akušerija ir ginekologija, 2007, Nr. 5

Veiksmų seka yra tokia:
- prostenono įvedimas į gimdos raumenis;
- gimdos išemija pridedant spaustukus ir raištelius ant kraujagyslių ryšulių;
- hemostatinių kompresinių siūlų uždėjimas B-Lynch (B-Lynch) ir Pereira;
- klubinių arterijų perrišimas;
- angiografinė embolizacija;
- ir tik po to gimdos amputacija arba ekstirpacija.
Akušerinio kraujavimo gydymo taktika visada turi būti pagrįsta organų išsaugojimo principu. Nenatūralu, jei į gimdymo namus paguldyta moteris išleidžiama be reprodukcinio organo. Žinoma, yra taisyklės išimtis, tačiau tai, kad organų išsaugojimo taktika turėtų tapti prioritetu gydant akušerinį kraujavimą, šiandien nekelia abejonių.
Kita mirties priežastis Rusijos Federacijoje yra abortai, tiksliau, jų komplikacijos. Nepaisant absoliutaus abortų skaičiaus sumažėjimo per pastarąjį dešimtmetį, jie užima antrą vietą pagal gimdyvių mirtingumo priežasčių struktūrą Rusijoje. Tam yra priežasčių. Deja, veikiant socialiniams ir ekonominiams veiksniams, abortas Rusijos Federacijoje išlieka pagrindiniu gimstamumo kontrolės metodu (labai efektyvių kontracepcijos metodų naudojimo dažnis Rusijos Federacijoje yra 3 kartus mažesnis nei ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse; be to, daugiau Rusijoje atliekami abortai nei Europos šalyse).
Siekdamas iliustruoti įstatyminių sprendimų ir visuomenės reakcijos santykio sudėtingumą, norėčiau pateikti neapgalvoto sprendimo pavyzdį vėliau panaikinti didesnį skaičių (9 iš 13) socialinių indikacijų abortui. po to kriminalinių abortų skaičius išaugo 30% (!), ir ne visi jie baigėsi laimingai. Uždrausti abortus nieko nesiūlant mainais beprasmiška, reikia kompleksinio problemos sprendimo.
Iki šiol akušerijos paslaptis – preeklampsija. Atrodo, kad šiuolaikiniai moksliniai tyrimai jau priartėjo prie paskutinio šios nėštumo komplikacijos patogenetinės grandinės barjero - genetikos, tačiau vis dar nėra išsamaus preeklampsijos vystymosi vaizdo. Nežinios kaina – tūkstančių moterų, mirštančių pasaulyje, gyvybės, įskaitant Rusiją. Kad ir kaip būtų keista, preeklampsija yra bene lengviausiai kontroliuojama motinos mirties priežastis. Problema yra savalaikė diagnozė ir tinkamas gydymas. Žinoma, apie gydymą kalbame sąlygiškai – vienintelis sėkmingas šios komplikacijos gydymo metodas yra

nėštumas yra savalaikis jo nutraukimas. Pagrindinė užduotis – užkirsti kelią eklampsijai, nuo kurios iš tikrųjų miršta nėščios moterys. Auksinis gydymo standartas – onkoosmoterapija, terapija pagal šios ligos sunkumą ir pristatymas pagal indikacijas. Tačiau lieka klausimų: kaip nustatyti preeklampsijos sunkumą, kiek laiko gydyti, kaip gimdyti ir pan. Teisingas šių klausimų sprendimas – paciento ir gydytojo saugumas.
Akušerijos darbo prioritetu išlieka ir, žinoma, išliks kova su gimdyvių mirtingumu, tačiau sveikatos draudimo sistemos formavimasis ir plėtra bei rinkos santykiai šalyje pakeitė pacienčių socialinį elgesį ir mentalitetą. Jų išmanymas apie šiuolaikinius akušerinės pagalbos metodus, paradoksalu, kartais glumina kai kuriuos gydytojus, kurie nesivargina lavintis. Kalbame apie šiuolaikines perinatalines technologijas – įrodymų visuma paremtą priemonių kompleksą. Neįvesti jų ten, kur įmanoma, yra, švelniai tariant, trumparegiška, o kai kuriose situacijose net nusikalstama (infekcinių ligų protrūkiai).Kuo prastesnė akušerijos sanitarinė techninė būklė, tuo daugiau reikia išimtinai žindymo, ankstyvo maitinimo. iškrovimas. Teoriškai tai žino visi, praktiškai – nenoras kažką keisti sukelia krūvą kliedesių.
Aukščiau jau minėjome, kad kas dešimtas motinos mirties atvejis pasaulyje įvyksta dėl gydytojo kaltės. Kaip apsaugoti pacientą, kaip ir patį gydytoją, nuo nekompetentingų veiksmų pasekmių? Pigiausias, bet itin efektyvus būdas – sukurti atitinkamus standartus ir protokolus. Šiuolaikiniame informaciniame pasaulyje be jo jau neįmanoma dirbti. Visų pirma kalbame apie akušerinio kraujavimo gydymo protokolus, nėščiųjų, sergančių preeklampsija, prenataliniu vaisiaus vandenų plyšimu, gimdymą esant randui ant gimdos ir kt., ateityje – kiekvienai. akušerinė situacija.
Apibendrinant, reikėtų pažymėti, kad ši ataskaita apima tik nedaugelį aktualių akušerinės praktikos problemų ir problemų, kurias labai reikia išspręsti, peržiūrėti ir kritiškai įvertinti. Tolesni šios opios problemos tyrimai žymiai pagerins svarbiausius visos akušerijos tarnybos rodiklius.

Motinos mirtingumo determinizmas pagal vidutines metines pajamas vienam gyventojui (API) jau seniai įrodytas. Pavyzdžiui, Ugandoje BPD yra 100 USD, o gimdyvių mirtingumas yra 1 100 100 000 gyvų gimimų; Egipte BPD – 400 JAV dolerių, gimdyvių mirtingumas – 100. Taigi natūralus būdas sumažinti gimdyvių mirtingumą – valstybės gerovės didinimas. Tai taikoma ir šalims, kuriose nėra valstybinės motinystės ir vaikystės apsaugos sistemos.

Statistika rodo, kad daugiau nei pusė milijono moterų visame pasaulyje kasmet miršta neatlikusios gamtos numatytos funkcijos – palikuonių reprodukcijos. Reikia pažymėti, kad kas dešimtas vienokios ar kitokios motinos mirties atvejis yra medicininių klaidų pasekmė. Būtent medicininės klaidos (realios ar menamos) tampa realiu pavojumi gydytojui, kuriam gresia ne tik teisinis persekiojimas ir draudimo bendrovių sankcijos, bet ir visuomenės „spaudimas“.

Apskritai, per pastaruosius 4 metus ieškinių gydytojams skaičius išaugo daugiau nei 5 kartus. Šiuo atžvilgiu įdomūs du faktai. Pirma, iš akušerių-ginekologų priešieškinių ieškovams apskritai nebuvo. Antroji – anoniminėje Maskvos srities ginekologų apklausoje (A. L. Gridčikas, 2000) į klausimą: kaip dažnai buvote tiesiogiai ar netiesiogiai atsakinga už motinos mirtį, gydytojai atsakė labai skirtingai, priklausomai nuo darbo patirties. 15% gydytojų, turinčių stažą iki 15 metų, laikė save kaltais, 43% – 16-25% metų ir 50% – daugiau nei 25 metus.

Yra žinoma, kad medicininių klaidų yra įvairių. Pirma, tai šiurkštūs visuotinai pripažintų normų, taisyklių, protokolų pažeidimai dėl žemų medicinos personalo profesinių žinių. Antra, „griežtas“ tų pačių visuotinai pripažintų normų, taisyklių, protokolų ir tt laikymasis. Situacija paradoksali.

Kaip ir bet kuris mokslas, akušerija yra dinamiškai besivystanti disciplina, kuri nuolat apjungia visus naujausius medicinos mokslo ir praktikos pasiekimus. Tai būdinga bet kuriai mokslo sričiai, tačiau reikia turėti omenyje, kad nėštumas ir gimdymas yra fiziologinis procesas, o ne diagnozių rinkinys. Todėl bet kokia intervencija šioje srityje turėtų būti imama tik kaip paskutinė priemonė. Tačiau pastaraisiais dešimtmečiais vyksta didelis informacijos bumas, kuris pasireiškia prieštaringų teorijų, idėjų, pasiūlymų dėl nėštumo ir gimdymo valdymo taktikos atsiradimu. Tokiomis sąlygomis specialistams sunku, o kartais ir neįmanoma suprasti kai kurių nuostatų tikslingumą ir naudą arba, priešingai, riziką motinai ir vaisiui – kitų: koks yra tam tikrų nėštumo valdymo metodų veiksmingumas ir. gimdymas, koks jų agresyvumo laipsnis motinai ir vaisiui, kaip tai paveiks vaiko sveikatą ateityje.

Dabartiniame akušerijos vystymosi etape egzistuoja nemažai klaidingų, moksliškai nepagrįstų idėjų ir požiūrių, kurių pasekmes daugeliu atvejų galima apibūdinti kaip „akušerinės agresijos“ apraiškas. Pastaroji kartais tampa nėštumo ir gimdymo „norma“, deja, ne visada su palankiu rezultatu. Kaip pavyzdį norėčiau pateikti duomenis iš Nyderlandų: oksitocino vartojimo dažnis gydytojų gimdymo metu yra 5 kartus didesnis nei greitosios medicinos pagalbos personalo, o cezario pjūvio dažnis 3 kartus didesnis. medicinos ligoninėse.

Rusijoje, atsižvelgiant į opiausią gyventojų reprodukcijos problemą 2005 m., daugiau nei 400 moterų mirė dėl priežasčių, susijusių su nėštumu ir gimdymu. Per pastarąjį dešimtmetį gimdyvių mirtingumo dinamika Rusijos Federacijoje įkvepia santūraus optimizmo. Kalbant apie gimdyvių mirtingumo priežasčių struktūrą, ji visiškai atitinka pasaulį, kurią 95% "pateikia" Afrikos ir Azijos šalys (kraujavimas, abortai - 70%, sepsis, preeklampsija).

Tokių nepalankių nėštumo ir gimdymo baigčių motinai ir vaisiui priežastys didžiąja dalimi yra vadinamoji akušerinė agresija.

Akušerinė agresija – tai jatrogeniniai, moksliškai nepagrįsti veiksmai, neva nukreipti į naudą ir dėl to atnešantys tik žalą motinai ir vaisiui. Dėl to padaugėja nėštumo ir gimdymo komplikacijų, didėja perinatalinis mirtingumas, kūdikių ir motinų sergamumas ir mirtingumas. Šiuo atžvilgiu kyla logiškas klausimas dėl vadinamosios saugios akušerijos.

Saugi akušerija – tai įrodymais pagrįstų metodų rinkinys, paremtas šiuolaikinio mokslo ir praktikos laimėjimais. Bendras saugios akušerijos tikslas visų pirma yra sumažinti gimdyvių ir perinatalinį sergamumą ir mirtingumą. Tačiau šios nuostatos šiuo metu nepakanka.

Pastaraisiais dešimtmečiais visose mūsų visuomenės sferose įvyko revoliuciniai pokyčiai. Šiuolaikinės socialinės ir ekonominės sąlygos kelia naujus reikalavimus sveikatos priežiūros organizavimui. Kartu toks rodiklis kaip teikiamų paslaugų kokybė tampa vienu iš svarbiausių veiksnių, lemiančių bet kurios sveikatos priežiūros įstaigos veiklą.

Sveikatos draudimo sistemos, rinkos santykių formavimasis ir plėtra taip pat keitė socialinį pacientų elgesį, prisidėjo prie medicinos paslaugų kokybės socialinės kontrolės formavimo.

Todėl svarbiausias šiuolaikinės sveikatos priežiūros bruožas – medicinos veiklos teisinio reguliavimo tendencijų stiprėjimas. Viena iš sveikatos apsaugos teisinės reformos sričių turėtų būti atsakomybės priemonių už teisės aktų nevykdymą ar formalų įgyvendinimą apibrėžimas visoms sveikatos priežiūros institucijoms, užtikrinančioms piliečių konstitucinę teisę gauti tinkamą medicininę priežiūrą, ir piliečio gydytojo atžvilgiu. - užtikrinti jo konstitucines teises ir profesinę veiklą, įskaitant civilinės atsakomybės draudimą.

Nepageidaujamų nėštumo ir gimdymo baigčių ar teisinių konfliktų išsivystymo riziką lydi „suinteresuotos šalys“ – gydytojas ir pacientas – nuo pirmųjų nėštumo dienų, o kartais nusitęsia iki pasirengimo prieš gravidinį laikotarpį.

Neįkyri „agresija“ dažnai prasideda pirmą kartą pasirodžius nėščiajai gimdymo klinikoje. Tai taikoma nereikalingiems, kartais brangiems tyrimams ir analizėms, taip pat gydymui. Standartinio vaistų komplekso (vitaminų ir mineralų kompleksų, maisto papildų ir kt.) paskyrimas dažnai pakeičia patogenetiškai pagrįstą terapiją. Taigi, pavyzdžiui, grėsmingai nutraukus ankstyvą nėštumą, visais atvejais, neatlikus atitinkamo tyrimo, skiriami progesterono preparatai, ginipralis ir kiti, kainuojantys per pusę milijardo rublių.

Atskirai reikėtų pasakyti apie makšties biotopą - labiausiai nuo medicininių veiksmų neapsaugotą reprodukcinės sistemos sritį. Plačiai paplito gydytojo noras nustatyti, ar makšties turinyje yra bet kokios rūšies infekcijos, skiriant netinkamą gydymą (dezinfekavimo priemones, galingus antibiotikus, nenustačius jautrumo jiems ir kt.). Ne mažesnė klaida – noras atkurti makšties eubiozę. Kaip žinia, „gamta netoleruoja tuštumos“, todėl po antibiotikų terapijos mikrobiologinėje nišoje greitai apsigyvena tie patys mikroorganizmai, kurie geriausiu atveju buvo gydomi (stafilokokai, streptokokai, E. coli, grybai ir kt.), bet su skirtingas antibakterinis atsparumas.

Kokybinis PGR suteikia daug klaidingos informacijos, priversdamas gydytoją priimti tam tikrus „agresyvius“ sprendimus. Todėl JAV šis tyrimas atliekamas 6 kartus rečiau nei Rusijos Federacijoje dėl to, kad jis „per brangus ir itin informatyvus“. Siekiant atsikratyti noro „gydytis tyrimus“ nuo 2007 metų JAV uždrausta net bakterioskopiškai tirti besiskundžiančias nėščiąsias.

Lytinių takų biotopo sudėties evoliucijos per pastaruosius dešimtmečius tyrimas duoda tokius rezultatus: kas antrai sveikai reprodukcinio amžiaus moteriai makšties turinyje galima išskirti gardnerella ir candida, kas ketvirtoje - Escherichia coli, kas penktoje - mikoplazmos. Jei šių ligų sukėlėjų KSV neviršija 10 5, o laktobacilų KSV yra daugiau nei 10 7 ir nėra klinikinių uždegimo požymių, tai moteris laikoma sveika ir jai nereikia jokio gydymo. Aukštos kokybės PGR nesuteikia šios svarbios informacijos. Tai informatyvus tik tada, kai aptinkami mikroorganizmai, kurių makštyje praktiškai neturėtų būti (blyški treponema, gonokokai, chlamidijos, trichomonai ir kt.).

Kita vadinamosios akušerinės agresijos apraiška nėščiųjų klinikose – nepagrįstai platus papildomų tyrimo metodų įgyvendinimas. Mes kalbame apie daugybę ultragarsinių tyrimų, KTG, kai yra fiziologiškai besitęsiantis nėštumas. Taigi prenatalinės diagnostikos metodais reikėtų pasitelkti ne ką nors surasti, o patvirtinti kilusias prielaidas apie perinatalinės patologijos išsivystymo riziką.

Kokia išeitis iš šios situacijos? Rizikos strategija – moterų grupių, kurioms nėštumas ir gimdymas gali komplikuotis dėl sutrikusio vaisiaus gyvenimo, akušerinės ar ekstragenitalinės patologijos, atranka. Šią riziką reiktų vertinti pagal reikšmingumą ne tik viso nėštumo metu, bet, labai svarbu, ir gimdymo metu ("intrapartum gain"). Daugelio gimdymų, kurių pasekmės buvo nepalankios tiek motinai, tiek vaisiui, pagrindas yra intranatalinių rizikos veiksnių (patologinis preliminarus laikotarpis, mekonio vanduo, gimdymo veiklos anomalijos ir kt.) nepakankamai įvertinimas arba ignoravimas.

Reikia peržiūrėti ir nėščiųjų valdymo taktiką trečiojo nėštumo trimestro pabaigoje: nepagrįsta hospitalizacija kartais itin perkrautuose nėščiųjų patologijos skyriuose. Tai ypač pasakytina apie nėščių moterų lašėjimą. Pagal šiuolaikines koncepcijas normalus nėščių moterų svorio prieaugis kinta gana plačiame diapazone (nuo 5 iki 18 kg) ir yra atvirkščiai proporcingas pradiniam kūno svoriui.

Dauguma (80 proc.) nėščiųjų, kurioms reikalingas gydymas, gali sėkmingai naudotis dienos stacionaro paslaugomis, taupydamos materialinius ir finansinius gimdymo namų išteklius, neatskirdamos moters nuo šeimos.

Nėščiajai, nėštumo pabaigoje be įtikinamų priežasčių paguldytai į nėštumo patologijos skyrių, vienas iš būdų – į gimdymo skyrių. Manoma, kad šiai nėščiajai įvairiais būdais pirmiausia reikia paruošti gimdos kaklelį. Po to seka amniotomija ir gimdymo sužadinimas. Pažymėtina, kad amniotomija nėščiųjų patologijos skyriuje atliekama daugiau nei pusei pacientų ir ne visada pagrįsta. Tai amniotomija su nepakankamai subrendusiu gimdos kakleliu, esant diagnozės spaudimui (lašinimas, geriausiu atveju - preeklampsija, abejotinas perteklius, placentos nepakankamumas, kai vaisiaus svoris 3 kg ar daugiau ir kt.). Pabrėžtina, kad amniotomija su „nesubrendusiu“ gimdos kakleliu žymiai padidina komplikacijų dažnį gimdant ir atliekant cezario pjūvį. Ekspertų vertinimai rodo, kad kas ketvirtas cezario pjūvis yra akušerinės agresijos pasekmė.

Naujų perinatalinių technologijų elementų įdiegimas nėra tinkamai suprantamas: sterilizavimo priemonių perteklius (skutimasis, dezinfekcinių priemonių naudojimas praktiškai sveikoms nėščiosioms) nepalieka galimybės jokiam biotopui (gaktos, tarpvietės, makšties) atlikti savo apsaugines funkcijas. gimdymas ir laikotarpis po gimdymo.

Neįmanoma ignoruoti tariamai išspręsto, bet kartu ir amžino klausimo – kiek vidutiniškai turėtų tęstis gimdymas. Tai strateginis klausimas, todėl neteisingi atsakymai į jį apima neteisingų veiksmų grandinę.

Literatūros duomenimis, XIX amžiaus pabaigoje gimdymo trukmė pirmagimio ir daugiavaisio gimdymo metu vidutiniškai siekė 20 ir 12 valandų, o XX amžiaus pabaigoje – 13 ir 7 val.. gimdymas pirmagimiams sumažėjo beveik 1 val. , daugiapakopėje - 40 minučių. Kas pasikeitė per šį laiką? Genetiškai nulemtas, šimtmečius derinamas fiziologinis gimdymo procesas? Vargu ar. Moters kūno antropometriniai rodikliai, ypač gimdymo takai? Nr. Ar tai natūralus mokslinės minties vystymosi procesas? Neabejotinai! Žinoma, dauguma akušerijos mokslo ir praktikos pasiekimų turi kilnų tikslą – mažinti perinatalinį mirtingumą, gimdyvių sergamumą ir mirtingumą. Tačiau dabartinės akušerijos būklės analizė rodo, kad mes dažnai patys patenkame į aklavietę. Kodėl vidutinės gimdymo trukmės reikšmės pasaulyje yra atspirties taškas dažniausiai skubotiems ir daugeliu atvejų klaidingiems sprendimams konkrečioje nėščioje moteryje (gimdyminių vaistų vartojimo dažnis pasaulyje siekia 60 proc. ir tai tik įrašyti duomenys). Teisingos gimdymo eigos kriterijus buvo laikas, o ne gimdymo proceso dinamika. Tyrimai parodė, kad moterų, kurios pradeda gimdymą gimdymo įstaigoje, gimdymo trukmė yra trumpesnė, palyginti su tomis, kurios atvyksta įpusėjus pirmajam gimdymo etapui. Pažymėtina, kad 1-oje gimdančių moterų grupėje fiksuojami sunkesni gimdymai, pasižymintys daugybe įvairių intervencijų ir didesniu cezario pjūvių dažnumu. Niekas nežino tikrų skaičių apie draudžiamų pagalbinių priemonių naudojimą gimdant (Kristellerio metodas ir kt.).

Akušerinės situacijos vertinimą, naudodamas Christeller vadovą, E. Bummas aprašė 1917 m. E. Bummas pabrėžė, kad šis metodas yra agresyviausia ir pavojingiausia intervencija į gimdymą.

Šiuo metu, Prancūzijos akušerių ir ginekologų asociacijos siūlymu, Europos Sąjunga svarsto galimybę visose bendruomenės šalyse atimti iš gydytojo teisę verstis akušerijos praktika, jei jis pretenduoja pasinaudoti Christelleerio pašalpa. Ši iniciatyva, pristatyta paskutiniame Pasaulio akušerių ir ginekologų kongrese (FIGO, 2006), sulaukė entuziastingo delegatų pritarimo.

Retrospektyviai išanalizavus gimdymus, pasibaigusius naujagimių traumomis, jų gaivinimą, įskaitant mechaninę ventiliaciją, paaiškėjo pagrindinė klaida – vietoj operatyvaus, ne laiku atlikto gimdymo, naudojamas Christellerio metodas.

Griežtos ribojančios sistemos reikalauja suteikti akušerinę naudą naudojant epiziotomiją. Noras sumažinti pjūvio ilgį veda prie priešingo rezultato: iki 80% vadinamųjų mažųjų epiziotomijų virsta banaliomis tarpvietės plyšomis. Todėl, užuot siūti įpjautą žaizdą, reikia susiūti plėšytą žaizdą. Dėl to jaunoms moterims sutrinka dubens dugno raumenys. Nustatyta, kad epiziotomija vaisiaus hipoksijos atveju nėra radikalus gimdymo pagreitinimo būdas, o esant aukštai galvai ši operacija visiškai neturi prasmės. Todėl didėjantis dubens dugno raumenų nemokumo atvejų skaičius yra ne tik prastos tarpvietės atstatymo, bet ir vadinamojo tausojamo, o dažnai ir bereikalingo jos išpjaustymo pasekmė.

Kaip žinoma, pagrindinė motinos mirties priežastis Rusijoje, taip pat ir pasaulyje, yra akušerinis kraujavimas. Iki šiol diskusijos apie infuzinės terapijos, skirtos kraujo netekimui papildyti, kiekį ir kokybę akušerijoje nenutilo. Senos nuomonės šiuo klausimu dabar vertinamos kritiškai. Dabar neabejotina, kad infuzinės terapijos prioritetas yra kokybinė perpilamų tirpalų sudėtis. Tai ypač pasakytina apie infuzinę terapiją moterims, sergančioms preeklampsija, kai per didelis hidratavimas gali sukelti liūdnų pasekmių. O tokių „agresyvių“ infuzinių terpių kaip želatinolis, hemodezas, reopoligliukinas ir kt. atmetimas žymiai sumažina DIC sindromo įgyvendinimą. Hidroksietilo krakmolas, 0,9 % natrio chlorido tirpalas, šaldyta plazma turėtų būti pagrindinė infuzinė terpė.

Pagrindinės mirtingumo nuo masinių akušerinių kraujavimų priežastys yra minėtų punktų pažeidimas (uždelsta netinkama hemostazė, neteisinga infuzinės terapijos taktika, priežiūros etapų pažeidimas).

Kaip bebūtų keista, bet net toks banalus dalykas kaip kraujo netekimo kiekio įvertinimas gali turėti lemiamos reikšmės paties kraujavimo gydymo rezultatams. Deja, kraujo netekimo vertinimas beveik visada yra subjektyvus.

Savalaikis hipotoninio kraujavimo gydymas naudojant visus būtinus komponentus leidžia sėkmingai susidoroti su situacija jau konservatyviame akušerinės priežiūros etape. Būtina sąlyga yra laiku diagnozuoti kraujavimą. Daugelis ieškinių dėl motinos mirties yra susiję su šiuo momentu. Tuomet būtinas kruopštus kraujo netekimo tūrio įvertinimas ir infuzinės-transfuzinės terapijos programos apskaičiavimas (priklausomai nuo moters kūno svorio) bei jos korekcija gydymo metu. Didelę reikšmę turi daugiakomponentis gydymas, apimantis invazinę intervenciją (rankinis gimdos sienelių tyrimas arba bimanulinis suspaudimas – pamiršti Snegirevo ir Sokolovo metodai), tirpalų įvedimo į veną sistemos naudojimas, gimdos tonikos įvedimas, stebėjimas. hemodinamikos ir hemostazologiniai parametrai ir, svarbiausia, nuolatinis kraujo netekimo vertinimas (gydymo metu).

Pastaruoju metu hipotoniniam kraujavimui sustabdyti plačiai naudojamas intrauterinis hemostatinis balionas. Šio metodo negalima pavadinti nauju, nes pirmasis tokių priemonių panaudojimo paminėjimas datuojamas XIX amžiaus viduryje (1855 m.). Tačiau šiuolaikinių medžiagų ir sprendimų naudojimas leido dar kartą kreiptis į šį metodą. Jo efektyvumas yra 82%.

Kitas veiksnys, dažnai lemiantis liūdnas gimdymo baigtis, yra sprendimas pereiti nuo konservatyvaus prie chirurginio akušerinio kraujavimo gydymo. Didesniu mastu tai susiję su gydytojo psichologija: bet kokiomis priemonėmis atidėti laparotomiją ir gimdos pašalinimą. Kai 2001 m. Rusijos Federacijoje gimdymo metu buvo skubiai pašalintos 3067 gimdos, bylų dėl reprodukcinio organo atėmimo šalyje skaičius viršijo nei motinos mirties atvejus. Taip neturėtų būti. Kokios yra kraujavimo sustabdymo galimybės chirurginėje stadijoje?

Veiksmų seka yra tokia:

prostenono įvedimas į gimdos raumenis;
gimdos išemija pridedant spaustukus ir raištelius ant kraujagyslių ryšulių;
hemostatinių kompresinių siūlų uždėjimas B-Lynch (B-Lynch) ir Pereira;
klubinių arterijų perrišimas;
angiografinė embolizacija;
o tik tada amputacija arba gimdos ekstirpacija.

Akušerinio kraujavimo gydymo taktika visada turi būti pagrįsta organų išsaugojimo principu. Nenatūralu, jei į gimdymo namus paguldyta moteris išleidžiama be reprodukcinio organo. Žinoma, yra taisyklės išimtis, tačiau tai, kad organų išsaugojimo taktika turėtų tapti prioritetu gydant akušerinį kraujavimą, šiandien nekelia abejonių.

Kita mirties priežastis Rusijos Federacijoje yra abortai, tiksliau, jų komplikacijos. Nepaisant absoliutaus abortų skaičiaus sumažėjimo per pastarąjį dešimtmetį, jie užima antrą vietą pagal gimdyvių mirtingumo priežasčių struktūrą Rusijoje. Tam yra priežasčių. Deja, veikiant socialiniams ir ekonominiams veiksniams, abortas Rusijos Federacijoje išlieka pagrindiniu gimstamumo kontrolės metodu (labai efektyvių kontracepcijos metodų naudojimo dažnis Rusijos Federacijoje yra 3 kartus mažesnis nei ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse; be to, daugiau Rusijoje atliekami abortai nei Europos šalyse).

Siekdamas iliustruoti įstatyminių sprendimų ir visuomenės reakcijos santykio sudėtingumą, norėčiau pateikti neapgalvoto sprendimo pavyzdį vėliau panaikinti didesnį skaičių (9 iš 13) socialinių indikacijų abortui. po to kriminalinių abortų skaičius išaugo 30% (!), ir ne visi jie baigėsi laimingai. Uždrausti abortus nieko nesiūlant mainais beprasmiška, reikia kompleksinio problemos sprendimo.

Iki šiol akušerijos paslaptis – preeklampsija. Atrodo, kad šiuolaikiniai moksliniai tyrimai jau priartėjo prie paskutinio šios nėštumo komplikacijos patogenetinės grandinės barjero - genetikos, tačiau vis dar nėra išsamaus preeklampsijos vystymosi vaizdo. Nežinios kaina – tūkstančių moterų, mirštančių pasaulyje, gyvybės, įskaitant Rusiją. Kad ir kaip būtų keista, preeklampsija yra bene lengviausiai kontroliuojama motinos mirties priežastis. Problema yra savalaikė diagnozė ir tinkamas gydymas. Žinoma, apie gydymą kalbame sąlygiškai – vienintelis sėkmingas šios nėštumo komplikacijos gydymo būdas yra jos savalaikis nutraukimas. Pagrindinė užduotis – užkirsti kelią eklampsijai, nuo kurios iš tikrųjų miršta nėščios moterys. Auksinis gydymo standartas – onkoosmoterapija, terapija pagal šios ligos sunkumą ir pristatymas pagal indikacijas. Tačiau lieka klausimų: kaip nustatyti preeklampsijos sunkumą, kiek laiko gydyti, kaip gimdyti ir pan. Teisingas šių klausimų sprendimas – paciento ir gydytojo saugumas.

Akušerijos darbo prioritetu išlieka ir, žinoma, išliks kova su gimdyvių mirtingumu, tačiau sveikatos draudimo sistemos formavimasis ir plėtra bei rinkos santykiai šalyje pakeitė pacienčių socialinį elgesį ir mentalitetą. Jų išmanymas apie šiuolaikinius akušerinės pagalbos metodus, paradoksalu, kartais glumina kai kuriuos gydytojus, kurie nesivargina lavintis. Kalbame apie šiuolaikines perinatalines technologijas – įrodymų visuma paremtą priemonių kompleksą. Neįvesti jų ten, kur įmanoma, yra, švelniai tariant, trumparegiška, o kai kuriose situacijose net nusikalstama (infekcinių ligų protrūkiai).Kuo prastesnė akušerijos sanitarinė techninė būklė, tuo daugiau reikia išimtinai žindymo, ankstyvo maitinimo. iškrovimas. Teoriškai tai žino visi, praktiškai – nenoras kažką keisti sukelia krūvą kliedesių. Aukščiau jau minėjome, kad kas dešimtas motinos mirties atvejis pasaulyje įvyksta dėl gydytojo kaltės. Kaip apsaugoti pacientą, kaip ir patį gydytoją, nuo nekompetentingų veiksmų pasekmių? Pigiausias, bet itin efektyvus būdas – sukurti atitinkamus standartus ir protokolus. Šiuolaikiniame informaciniame pasaulyje be jo jau neįmanoma dirbti. Visų pirma kalbame apie akušerinio kraujavimo gydymo protokolus, nėščiųjų, sergančių preeklampsija, prenataliniu vaisiaus vandenų plyšimu, gimdymą esant randui ant gimdos ir kt., ateityje – kiekvienai. akušerinė situacija.

Apibendrinant, reikėtų pažymėti, kad ši ataskaita apima tik nedaugelį aktualių akušerinės praktikos problemų ir problemų, kurias labai reikia išspręsti, peržiūrėti ir kritiškai įvertinti. Tolesni šios opios problemos tyrimai žymiai pagerins svarbiausius visos akušerijos tarnybos rodiklius.

Nėštumo diagnozė. Onkologinis įspėjimas.

M.V. Mayorovas, aukščiausios kategorijos akušeris-ginekologas, miesto poliklinikos Nr.5 Nėščiųjų klinika, Charkovas

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit („Tas, kuris mokosi iš kitų klaidų, daro gerai“ – lot.)

Gerai žinoma maksima „Errare humanum est“ („Klysti žmogiška“ – lot.) visiškai tinka medicinos profesijos atstovams. Klaida suprantama kaip gydytojo veiksmai, pagrįsti šiuolaikinio medicinos mokslo netobulumu; darbo sąlygos nėra optimalios; nepakankama kvalifikacija arba nesugebėjimas panaudoti turimų duomenų diagnozei nustatyti. Apibrėžiamas klaidos požymis yra šio specialisto negalėjimas numatyti jos pasekmių ir jų išvengti (N.V. Elshtein, 1991).

Objektyviomis aplinkybėmis, lemiančiomis klaidą, reikėtų laikyti sąlygas, kurioms esant nėra galimybės atlikti konkretaus tyrimo. Esminės objektyvios klaidų priežastys pirmiausia apima atskirų postulatų ir principų nenuoseklumą teorinės ir praktinės medicinos srityje, dėl kurių karts nuo karto keičiasi požiūris į daugelio ligų etiologiją, patogenezę ir supratimą apie esmę. Klaidų, atsiradusių dėl medicinos neišmanymo, yra daugiausia ir ypač reikšmingų jų interpretacijoje. Kiekvienu individualiu atveju klausimas dėl gydytojo veiksmų priskyrimo klaidai, ypač skiriant neišmanymą dėl nepakankamos kvalifikacijos ir elementaraus medicininio neišmanymo, sprendžiamas atsižvelgiant į specifinius ligos eigos ypatumus, stebėjimo trukmę, t. apžiūros galimybės ir kt. Atrodo klaidinga visada subjektyvias diagnostikos klaidų priežastis sieti tik su specialistų kvalifikacija. Be abejo, sunku pervertinti žinių svarbą teisingai diagnozei nustatyti. Tačiau kvalifikacija – tai ne tik gydytojo pasirengimas, bet ir gebėjimas kaupti žinias, suprasti, jas pritaikyti, o tai labai priklauso nuo konkretaus specialisto individualių savybių, intelekto, charakterio bruožų, netgi temperamento. N.I. Pirogovas rašė: „Gyvenimas netelpa į siaurus rėmus, doktrinas, o jo permaininga kazuistika negali būti išreikšta jokiomis dogmatinėmis formulėmis“.

Atsižvelgdami į ambulatorinės akušerinės ginekologijos praktikos specifiką, taip pat į tai, kad „Ignoti nulla curatio morbid“ („Neatpažintos ligos gydyti negalima“ – lot.), pabandysime sugrupuoti ir atsižvelgti į tipiškiausias diagnostikos klaidas.

Nėštumo diagnostika

Taigi, daugelis jų yra sujungti su nėštumo diagnoze. Prieš keletą metų, kai įvairių labai jautrių žmogaus chorioninio gonadotropino (žCG) tyrimų ir ultragarso (ultragarso) tyrimai buvo veikiau išimtis, o ne taisyklė, šios klaidos buvo plačiai paplitusios ir labai dažnos. Per didelė gimdos nėštumo diagnozė moteriai sukėlė daugiausia psichologinių traumų, o jos nesavalaikė diagnozė buvo kupina (ne tik perkeltine prasme!), praleistų terminų atlikti dirbtinį abortą, pavėluota registracija į gimdymo kliniką ir kt. Visa tai, kas išdėstyta aukščiau, žinoma, neprisideda prie teigiamo gydytojo įvaizdžio stiprinimo. Pavėluota progresuojančios ligos diagnozė Negimdinis nėštumas, kaip žinote, kartais sukelia labai rimtų pasekmių, pavyzdžiui, hemoraginį šoką dėl vaisiaus (dažniausiai nėščiosios vamzdelio) plyšimo.

Šiuolaikinių itin jautrių tyrimų naudojimas kartu su ultragarsu, kurį turėtų atlikti kvalifikuotas akušeris-ginekologas, o ne „bendro profilio ultragarsinės diagnostikos specialistas“, leidžia išvengti grubių diagnostinių klaidų. Taigi, pavyzdžiui, teigiamas hCG šlapimo tyrimas su „tuščia“ gimdos ertme rodo, kad pacientą, turintį pagrįstą įtarimą dėl negimdinio nėštumo, reikia skubiai hospitalizuoti.

Negimdinio nėštumo forma, vadinama gimdos kaklelio nėštumas, yra gana retas, bet labai pavojingas. Paprastai ankstyvosiose stadijose tai pasireiškia kraujavimu, kuris yra susijęs su destruktyviu choriono poveikiu gimdos kaklelio kraujagyslėms. Gydytojas dažnai klaidingai supranta, kad dėmės ar kraujavimas yra normalaus gimdos nėštumo nutraukimas ir tik statinės formos gimdos kaklelis gali būti vaisiaus kiaušinėlio gimdos kaklelio lokalizacijos požymis. Tačiau kartais tokie gimdos kaklelio pokyčiai laikomi prasidėjusio aborto apraiška, kai gimęs vaisiaus kiaušinėlis atsivėrusia išorine rykle nusileidžia į išsiplėtusio gimdos kaklelio kanalo spindį. Iš tiesų, tokiais atvejais kaklas gali būti ir statinės formos. Esama gimdos kaklelio hipertrofija, taip pat gimdos fibroma kartu su nėštumu apsunkina diferencinę diagnozę.

Geriau įtarti gimdos kaklelio nėštumą ten, kur jo nėra, ir pacientą laiku siųsti į ligoninę, nei praleisti šią itin pavojingą patologiją, o tuo labiau bandyti nėštumą nutraukti dienos stacionare moterims. konsultacijos. Neteisinga gydytojo taktika gali baigtis mirtimi.

Vėžio budrumas

Nėštumo klinikos gydytojo darbe, kartu su minėtais veiksmais, nuolat turi būti ir onkologinis budrumas. Klaidų dažnis atliekant masinius profilaktinius tyrimus vis dar yra didelis. Tačiau nustatyta, kad netaikant citologinio tyrimo tokie tyrimai yra neveiksmingi, nes displazija ir ikiklinikinės gimdos kaklelio vėžio formos vizualiai nenustatomos.

Visada reikia atsiminti seną ir nepajudinamą nykščio taisyklę: bet koks kraujavimas iš lytinių takų, nesusijęs su nėštumu, moteriai bet kokio amžiaus turi būti laikomas vėžiu (!), kol bus galima patikimai ir patikimai atmesti šią diagnozę. Šios gana grėsmingos, nors ir labai teisingos, aksiomos ignoravimas sukelia daug rūpesčių. Lygiai taip pat, kaip žinomos, bet, deja, anaiptol ne visada vairuotojų ir pėsčiųjų paisomos, Kelių eismo taisyklės, onkoginekologijos diagnostiniai ir taktiniai postulatai „įrašyti krauju“. Prie to reikėtų pridėti ir priešlaikines mirtis dėl vėlyvos diagnozės. Pagal perkeltinę E.E. Višnevskaja, vėžys „neatleidžia“ neatsakingumo!

Ilgalaikis stebėjimas, hormonų tyrimas, hemostatinių vaistų skyrimas ar net bandymai atlikti hormoninę hemostazę esant endometriumo hiperplaziniams procesams be privalomo ankstesnio frakcinio terapinio ir diagnostinio kuretažo su nuodugniu histologiniu tyrimu (deja, vis dar dažnai stebimas praktikoje). kai kurių kolegų), tikrai yra grubios taktinės ir diagnostinės klaidos.

Tarp moterų lytinių organų navikų kiaušidžių vėžys pagal dažnumą užima antrą vietą po gimdos kaklelio vėžio ir pirmą vietą ginekologinio vėžio mirtingumo struktūroje. Pagrindinė to priežastis – itin greita, agresyvi klinikinė ligos eiga, pasireiškianti auglio piktybiškumo laipsnio padidėjimu ir ankstyva implantacijos pradžia, limfogeninėmis ir hematogeninėmis metastazėmis. Navikų atpažinimas vėlyvoje jų vystymosi stadijoje pagrįstas medicininėmis klaidomis. Jie sukelia proceso nepaisymą, o tai pastebima 44% naujai diagnozuotų pacientų.

Diagnozuojant piktybinius kiaušidžių navikus, svarbu laiku atpažinti tokį baisų simptomą kaip laisvo skysčio atsiradimas pilvo ertmėje. Ascito buvimas dažnai rodo auglio proceso nepaisymą, nors šis simptomas lydi kai kurių gerybinių gimdos priedų navikų, tokių kaip Meigso sindromas (ascitas ir hidrotoraksas) su kiaušidžių fibroma, vystymąsi. Ginekologai turėtų tai gerai žinoti, kad ascitu sergantys pacientai klaidingai nebūtų laikomi nepagydomais, o laiku pereitų prie chirurginio gydymo metodo, dėl kurio, pašalinus naviką, greitai išnyksta hidrotoraksas ir ascitas. Pažymėtina, kad net nedidelis ascitas, kurio buvimą kartais labai sunku nustatyti (ypač antsvorio turintiems pacientams), ultragarsu lengvai diagnozuojamas.

Siekiant anksti nustatyti ligonius, sergančius piktybiniais gimdos priedų navikais, a didelės rizikos grupė, kuri apima:

moterys, turinčios kiaušidžių disfunkciją ir kraujavimą menopauzės metu;
anksčiau operuota dėl gerybinių kiaušidžių cistų, kurių viena iš jų buvo išsaugota, krūties ar skrandžio vėžys;
stebima dėl gimdos fibromų;
kenčia nuo lėtinių uždegiminių gimdos priedų ir kiaušintakių-kiaušidžių formacijų procesų, kurių negalima gydyti konservatyviai;
pacientams, kuriems yra efuzija serozinėse ertmėse (pilvo, pleuros);
moterys, turinčios pirminį funkcinį kiaušidžių nepakankamumą;
pacientams, sergantiems lytinių organų hipoplazija ir nevaisingumu.

Kaip žinoma, gimdos fibromos– viena dažniausių ginekologinių ligų. Gilesnis patogenezės klausimų vystymas ir endokrininių medžiagų apykaitos sutrikimų tyrimas patvirtina būtinybę maksimaliai budėti onkologiškai, kad būtų galima nustatyti hiperplazinius procesus ir piktybinius endometriumo navikus pacientams, sergantiems gimdos mioma. Gimdos fibroma dažnai derinama su netipine hiperplazija (7,6 proc.), endometriumo vėžiu (4 proc.), gimdos sarkoma (2,6 proc.), gerybiniais (8,1 proc.) ir piktybiniais (3 proc.) kiaušidžių navikais (Ya.V. Bohman, 1989).

Tarp klinikinių gimdos miomų simptomų ypatingą onkologinį budrumą sukelia spartus auglio augimas, kuris fiksuojamas klinikinio tyrimo ir ultragarso metu, taip pat aciklinis gimdos kraujavimas. Verta pabrėžti, kad spartus miomų augimas laikomas jos apimties padidėjimu, kuris per metus atitinka 5 savaičių nėštumo laikotarpį.

Nors galimas gimdos miomų ryšys su hiperplastiniais procesais ir endometriumo vėžiu galutinai nenustatytas dėl tam tikro jų patogenezės bendrumo, būtina aktyviai identifikuoti ikivėžines ligas, gimdos kaklelio ir gimdos kūno vėžį tarp pacienčių, užsiregistravusių gimdos ambulatorijose. miomos, taip pat laiku nustatyti chirurginio gydymo indikacijos.

auglio dydis, viršijantis gimdos dydį, atitinkantis 12 nėštumo savaičių jaunoms moterims ir 15-16 moterų po 45 metų;
įtarimas dėl piktybinės naviko degeneracijos su bet kokio dydžio gimda;
greitas jo augimas (ypač menopauzės ar menopauzės metu);
poodinių ir subserozinių mazgų buvimas ant ilgų kojų, linkusių į sukimąsi ir nekrozę;
gimdos kaklelio naviko lokalizacija;
gretimų organų naviko išspaudimas (dažno šlapinimosi atsiradimas, nesusijęs su šlapimo takų infekcija, tuštinimosi akto pažeidimas);
dismenorėja pagal menoragijos ar metroragijos tipą, kartu su sunkia pohemoragine anemija.

Sukelia daug diagnostikos sunkumų ir dėl to diagnostikos klaidų piktybiniai vulvos ir makšties pažeidimai, nepaisant lokalizacijos, atrodytų, prieinama vizualiai apžiūrėti. Vulvos vėžys dažnai vystosi dėl distrofinių procesų, tokių kaip kraurozė ir leukoplakija. Tačiau tikroji ikivėžinė būklė yra displazija, kurios negalima diagnozuoti be tikslinės biopsijos ir histologinio tyrimo, kurie ne visada atliekami. Ilgalaikis konservatyvus pacientų, sergančių vulvos distrofinėmis ligomis, gydymas neatlikus histologinio tyrimo yra labai dažna klaida, lemianti pavėluotą diagnozę. Tepalų ir kremų su estrogenais, kortikosteroidais ir analgetikais paskyrimas sumažina skausmą ir niežulį, o moterys, pajutusios palengvėjimą, nustoja lankytis pas gydytoją. Po 6-12 mėnesių simptomai atsinaujina, atsiranda piktybinis navikas su metastazėmis.

Pasak E.E. Višnevskaja ir kt. (1994), moterų, sergančių krauroze ir ypač vulvos leukoplakija, ilgalaikis stebėjimas ir simptominis gydymas, nenaudojant specialių tyrimo metodų, siekiant išskirti pradines vėžio formas, yra pagrindinė klaidų, lemiančių navikinio proceso paplitimą iki laiko, priežastis. tikroji liga atpažįstama.

Nustatyta, kad diagnozuojamas toks, atrodytų, lengvai prieinamas navikas kaip makšties vėžys, taip pat yra susijęs su daugybe klaidų, dėl kurių daugiau nei 60% ligų nustatoma tik II ar III stadijoje. Vėlyvą diagnozę ginekologinio tyrimo metu plačiai paplitęs Cuzco dvigeldžių spenelių naudojimas atlieka mirtiną vaidmenį. Dėl jo naudojimo maži navikai, ypač esantys viduriniame ir apatiniame makšties trečdalyje, uždengti Cuzco veidrodžiu, nepatenka į apžiūros kabineto gydytojo ar akušerės matymo lauką.

Kaip rodo praktinė patirtis, daugelis defektų ir diagnostinių klaidų dažnai būna susiję su nepakankamomis žiniomis arba kai kurių ginekologinės apžiūros „paslapčių“ neįgyvendinimu. Juk ne veltui sakoma: „Kas gerai mokosi, tas gerai diagnozuoja“. Svarbi bet kokios medicininės apžiūros informacijos turinio sąlyga yra pakankamai intensyvus vietinis apšvietimas. Galingas šviesos šaltinis leidžia tinkamai, o ne „iš pirmo žvilgsnio“ atlikti vizualinę diagnostiką.

Kolegos-ginekologai dažnai pamiršta apie būtinybę skubiai tirti tiesiąją žarną ir visais be išimties atvejais, ir ne tik mergelėms. Daugelio gydytojų šiek tiek pamirštas bimanualinis tiesiosios žarnos tyrimas yra labai naudingas. Jo technika gana paprasta: po įprasto makšties tyrimo smilius įdedamas į makštį, o gerai suteptas vidurinis pirštas – į tiesiąją žarną. Taip daug lengviau apčiuopti retrofleksuotą gimdą, kryžkaulio-gimdos raiščius ir tiesiosios žarnos pertvarą esant tokioms masėms kaip retrocervikinė endometriozė.

Infekcinių ir uždegiminių ligų diagnostika

Daug klaidų pasitaiko diagnozuojant ir gydant lytinių organų infekcines ir uždegimines ligas. Gavus įprasto tyrimo rezultatą, informuojant apie paciento aptikimą, pavyzdžiui, Trichomonas ar genties grybus Candida, gydytojas paskiria tam tikrą specifinį gydymą ir netgi dažnai pažymi kokį nors teigiamą rezultatą. Deja, ne visada pavyksta visiškai išgydyti, nes chlamidijos, mikoureaplazmozė ir kitos urogenitalinės infekcijos dažnai lieka užkulisiuose, kurių patikima diagnozė neįmanoma tik naudojant įprastinę tepinėlių bakterioskopiją.

Tačiau net ir gavus pakankamai patikimus laboratorinius rezultatus urogenitalinės infekcijos tipui nustatyti, gydymas vaistais ne visada paskiriamas teisingai ir adekvačiai. Pavyzdžiui, sergant urogenitalinėmis chlamidijomis ir mikoplazmoze, patartina ir veiksmingai vartoti tik trijų farmakologinių grupių antibakterinius vaistus: tetraciklinus, makrolidus ir fluorokvinolonus. Patikimi ir gerai patikrinti sulfonamidai, net ir kartu su trimetoprimu (biseptoliu), dėl mažo veiksmingumo gydant ginekologinę patologiją šiuo metu yra tik istoriniai įdomūs. Dažnai, gydydami įvairias urogenitalines infekcijas, pamirštama, kad beveik visada ligoniai turi gretutinę anaerobinę florą, todėl nurodomas kartu vartoti imidazolų grupės vaistus (metronidazolą, tinidazolą, ornidazolą ir kt.).

Kalbant apie vaistų dozavimą, dažnai pastebimi du kraštutinumai: nepagrįstas leistinos viršijimas arba nepagrįstai mažų dozių paskyrimas. Pavyzdžiui, doksiciklino skyrimas po 100 mg vieną kartą per parą 5 dienas, kuris yra priimtinas gydant ūminį bronchitą, yra visiškai nepakankamas ūminiam salpingo-ooforitui gydyti; PSO rekomenduojama dozė – 100 mg 2 kartus per dieną ne trumpiau kaip 10 dienų.

Pastaruoju metu kai kuriems medicinos specialistams tapo madinga domėtis naujais (arba jau seniai pamirštais) alternatyviosios medicinos farmakoterapiniais metodais. Tai visų pirma homeopatija, antihomotoksinė terapija, biologiškai aktyvių priedų paskyrimas ir kt. Nenuvertinant galimo tam tikro šių metodų veiksmingumo, reikia pasakyti, kad jie jokiu būdu nepakeičia tinkamo antibiotikų terapijos, kurios atmetimas (natūralių priemonių naudai) kartais būna kupinas sunkių septinių komplikacijų.

Hormoninių vaistų, ypač kombinuotų geriamųjų kontraceptikų (SGK) vartojimas toli gražu nėra paprastas ir gana atsakingas. Kai vartojant SGK atsiranda vadinamasis proveržio kraujavimas, kai kurie gydytojai vietoj būtino trumpalaikio dozių padidinimo (kol kraujavimas sustos), dažnai skiria hemostazinį gydymą, pvz., vikasol ir kalcio chloridu, ir SGK visiškai nepagrįstai atšaukiami, o tai yra grubi klaida. Rezultatas yra padidėjęs kraujavimas.

SGK plačiai naudojami įvairių ginekologinių ligų (endometriozės, policistinių kiaušidžių sindromo, gimdos miomų ir kt.) gydymui. Tačiau tai taikoma tik vienfaziams SGK, nes trifazis medicininiais tikslais visiškai netinka. Jie visiškai neslopina folikulogenezės, todėl gali prisidėti prie minėtų ligų patologinio proceso progresavimo (!). Visų pirma, naudojant trifazius SGK, nepastebėta endometriumo liaukų regresija, kuri yra kontraindikuotina esant hiperplastiniams procesams (I.V. Lakhno, 2002).

Ovuliacijai skatinti dažnai naudojami antiestrogenai (klomifenas, klostilbegitas, tamoksifenas). Itin būtina kruopšti (geriausia kasdien) kiaušidžių dydžio kontrolė (makšties apžiūra arba ultragarsas), nes kai kuriais atvejais atsiranda hiperstimuliacijos reiškinių, kartais kartu su apopleksija.

Skiriant vaistų terapiją, ne visada atsižvelgiama į galimą atskirų vaistų cheminį ir farmakologinį nesuderinamumą (pavyzdžiui, kalcis ir magnis yra antagonistai), alerginę istoriją, ekstragenitalinės patologijos buvimą ir kitus reikšmingus veiksnius. Tai gali prisidėti prie komplikacijų išsivystymo, nes, deja, „Graviora quedam sunt remedia periculis“ („Kai kurie vaistai blogesni už ligą“ – lot.).

Jokia įranga neatstos aukštos gydytojo kvalifikacijos ir kūrybinės minties. Nemažai klaidų fone, nuo kurių neapsaugota nei viena specialistų rengimo sistema, nei jokia pasaulio sveikatos apsaugos sistema, šiai problemai reikėtų skirti kur kas daugiau dėmesio.

Redaktoriaus pasirinkimas

Moterų sveikata Dnepropetrovske

Traukuliai vaikams sukelia tipai

Nedidelis kojų trūkčiojimas ir raumenų spazmų atsiradimas po fizinio krūvio – tokius nevalingus judesius sukelia ...

Hidrosalpinkso gydymas be operacijos, ligos simptomai ir priežastys

Dauguma moterų, kurioms diagnozuotas hidrosalpinksas, nori būti gydomos be operacijos. Juk jos metu jie gali...

Kraujas su hCG tuščiu skrandžiu ar ne

Kas yra žmogaus chorioninis gonadotropinas (hCG)? Žmogaus chorioninis gonadotropinas yra ypatingas baltymas-hormonas,...

Ką sako toks simptomas kaip gleivės iš makšties moterims?

Kiekviena moteris visą gyvenimą turi tam tikrų išskyrų. Kai kurie laikomi normaliais, o kai kurie yra patologiniai. Štai kodėl...

Amg 3.5 ką tai reiškia. AMH – moterų norma ir nukrypimo priežastys. Kiaušidžių rezervo nustatymas AMH

Anti-Müllerio hormoną gamina kiaušidžių ląstelės, ty pirminiai folikulai, atsirandantys iš jų. Hormonas gaminamas nuo pat pradžių...

Pasiruošimas folikulų punkcijai

Įvadas. Svarbu atsiminti, kad nėra dviejų vienodų pacientų, nėra vienos visiems tinkamos ištyrimo ir gydymo schemos, kelios...

Vaisiaus chromosomų anomalijų sonografiniai požymiai Maža vaisiaus chromosomų anomalijų rizika

Vaiko įgimtos patologijos nustatymas sunaikins būsimos motinos laimę. Vaisiaus chromosomų anomalijas galima aptikti per ...

Kaip vulvitas atrodo mergaitėms?

Vulvitas – moters išorinių lytinių organų uždegimas dėl traumos ar infekcijos. Vulvitas gali apimti vestibiulį...

Nauja

Populiarus