Kasos cistos klinikinės gairės. Lėtinis pankreatitas su išskyrimo nepakankamumu: kas tai? Etiologija ir patogenezė

Lėtinis pankreatitas yra progresuojanti kasos liga, kurią lydi uždegiminių ir destruktyvių organo struktūros pokyčių padidėjimas. Lėtinės formos pankreatitas yra įtrauktas į TLK 10 kodus - K86.0 -K86.1

Lėtinis pankreatitas yra progresuojanti kasos liga, kurią lydi uždegiminių ir destruktyvių organo struktūros pokyčių padidėjimas.

Etapai

Medicinos praktikoje dažniausiai pankreatitas klasifikuojamas pagal organų pažeidimo sunkumą. Pagal šį principą yra 3 proceso etapai.

1-oje ligos stadijoje ryškių vidinės ir išorinės sekrecijos funkcijos sutrikimo požymių nėra. Patologijos apraiškos periodiškai atsiranda valgant greitą maistą. Šios pankreatito stadijos trukmė gali būti daugiau nei metai.

2 pankreatito stadijoje simptomai išlieka nuolat. Tokiu atveju gali būti stebimos sekrecijos funkcijos sumažėjimo apraiškos.

Medicinos praktikoje dažniausiai pankreatitas klasifikuojamas pagal organų pažeidimo sunkumą, pagal šį principą išskiriami 3 proceso etapai.

3 pankreatito stadijoje pastebimas kritinis kasos audinio pažeidimas. Sutrinka vidinė ir egzokrininė organo funkcija. Šiame patologinio proceso etape dažnai atsiranda sunkių komplikacijų.

Kaip kasa atrodo sergant lėtiniu pankreatitu?

Sergant lėtiniu pankreatitu, patologiniai organo struktūros pokyčiai didėja palaipsniui. Dažni uždegimo atkryčiai sukelia liaukos audinio dalių mirtį. Remisijos laikotarpiu paveiktos vietos apauga fibroze.

Jungiamasis audinys ne tik negali atlikti sveikų kasos ląstelių funkcijos, bet ir lemia likusių sveikų sričių deformaciją. Pažeidžiami visi šio organo audiniai, įskaitant kraujagyslių salelių epitelį, latakus, acinus, nervus ir kt.

Kai pankreatitas pasireiškia lėtine forma, patologiniai organo struktūros pokyčiai palaipsniui didėja, dažni uždegimo atkryčiai lemia kasos audinio dalių mirtį.

Dėl to, kad dėl takų obstrukcijos iš organo negali pasišalinti kasos gaminami fermentai, susidaro pseudošepetėliai, kurių viduje nėra epitelio pamušalo. Palyginti neseniai susiformavusiose šio tipo dariniuose dažnai aptinkami nekrozės pažeisti audiniai su nedideliu kraujo priemaiša.

Ypač sunkiais atvejais tokias pseudocistas gali pažeisti patogeninė mikroflora.

Kai kasa įpjaunama išilgai latakų, dažnai aptinkama daug mažų cistinių darinių, užpildytų pūlingu turiniu. Palaipsniui mažėja parenchimos ir liaukinio audinio funkcionalumas.

klasifikacija

Patologija gali būti pirminė arba antrinė. Priklausomai nuo etiologijos, pankreatitas išskiriamas:

• infekcinis;
• alkoholikas;
• dismetabolizmas ir kt.

Pankreatitas gali būti pirminio ir antrinio pobūdžio, jis gali būti skausmingas, latentinis ir kombinuotas, pagal morfologines savybes skirstomas į tipus.

Priklausomai nuo eigos, jis gali būti skausmingas, latentinis ir kombinuotas. Remiantis morfologinėmis savybėmis, išskiriamos šios rūšys:

• atrofinis;
• cistinė;
• pluoštinis ir kt.

Priklausomai nuo sekrecijos ir išskyrimo funkcijų išsaugojimo, pankreatitas gali pasireikšti arba be tokių sutrikimų, arba su intra- ir egzokrininiu nepakankamumu be paūmėjimo.

Pankreatitas su endo- ir egzokrininiu nepakankamumu vystosi nepalankiai.

Priežastys

Pagrindinės lėtinės pankreatito formos išsivystymo priežastys yra piktnaudžiavimas alkoholiu ir tulžies akmenligės progresavimas. Dėl sistemingo alkoholinių gėrimų vartojimo stebimas organizmo apsinuodijimas skilimo produktais.

Pagrindinės lėtinės pankreatito formos išsivystymo priežastys yra piktnaudžiavimas alkoholiu ir tulžies akmenligės progresavimas.

Tulžies akmenligės vystymasis ne tik turi įtakos normaliam tulžies nutekėjimui, bet ir prisideda prie infekcijos, kuri gali plisti į kasos audinį, sukeldama jų uždegiminius pažeidimus.

Patologija gali išsivystyti pašalinus tulžies pūslę dėl progresuojančios tulžies akmenligės.

Jei žmogus nuo mažens piktnaudžiauja nesveiku maistu, tai sudaro sąlygas galimoms organo problemoms. Be to, nustatomi veiksniai, skatinantys lėtinio pankreatito išsivystymą. Jie apima:

• kalcio perteklius kraujyje;
• cistinė fibrozė;
• virškinamojo trakto ligos;
• skydliaukės disfunkcija;
• apsinuodijimas maistu;
• pilvo organų pažeidimai;
• tam tikrų vaistų vartojimas;
• virškinimo trakto infekcijos;
• nutukimas;
• kraujotakos sutrikimai;
• endokrininės ligos;
• dažnas buvimas stresinėse situacijose.

Jei žmogus nuo mažens piktnaudžiauja nesveiku maistu, tai sudaro sąlygas galimoms organo problemoms.

Šios patologijos išsivystymas gali būti dėl genetinių anomalijų, kurios yra paveldimos. Galimas ir idiopatinis ligos variantas, kuris išsivysto be aiškios priežasties.

Simptomai

Ankstyvosiose ligos stadijose, kai įvyksta remisija, patologijos požymių nepastebima. Tuo pačiu metu paūmėjimo metu gali pasireikšti netiesioginiai simptomai, įskaitant raugėjimą, trumpalaikį tuštinimąsi ir blogą burnos kvapą, kurie gali rodyti kitas virškinimo trakto ligas.

Lėtinį pankreatitą gali rodyti nedidelis skausmas ir sunkumas suvalgius riebaus ir kepto maisto. Tačiau jau šiuo laikotarpiu apie problemos atsiradimą kasoje gali rodyti ligos aido požymiai, įskaitant padidėjusį audinių tankį ir pseudocistų formavimosi židinius.

Progresuojant pankreatitui, pacientus pradeda svaigti galva ir padidėja kraujospūdis.

Pankreatito paūmėjimo laikotarpiu 2 ir 3 ligos stadijose stiprus vėmimas ir viduriavimas gali sukelti dehidrataciją per kelias valandas.

Pacientai, sergantys pankreatitu, jaučia diskomforto simptomus nugaroje ir pečių srityje, stiprų skausmą, būdingus ūžesius pilve ir kt.

Pankreatitui progresuojant, paūmėjimai tampa dažni. Juos lydi sunkūs simptomai. Pacientai skundžiasi dėl šių sąlygų:

• sunkus viduriavimas;
• stiprus skausmo sindromas;
• diskomfortas nugaroje ir pečių ašmenyse;
• būdingi burzgiantys garsai skrandyje;
• kartumas burnoje;
• nuolatinis raugėjimas;
• pykinimas;
• vėmimas;
• padidėjusi kūno temperatūra;
• staigus svorio kritimas;
• galvos skausmas;
• odos niežulys;
• sumažėjęs apetitas.

2 ir 3 ligos stadijų paūmėjimo laikotarpiu stiprus vėmimas ir viduriavimas gali sukelti dehidrataciją per kelias valandas. Atsiranda galvos svaigimo priepuoliai, pakyla kraujospūdis, pastebimi kiti šios būklės požymiai.

Jei dėl uždegiminio proceso ir minkštųjų audinių patinimo pažeidžiami latakai, atsiranda obstrukcinė gelta.

Vėliau, kai liga pereina į remisiją, pasikeičia išmatų pobūdis. Gali atsirasti vidurių užkietėjimas.

Diagnostika

Atsiradus patologijos požymiams, pacientui būtina konsultacija su gastroenterologu, kuris gali atlikti išorinį tyrimą, surinkti anamnezę ir paskirti tyrimus. Norint nustatyti liaukos pažeidimo pobūdį, reikia atlikti tokius tyrimus kaip:

• rentgenografija;
• Pankreatoangioradiografija.

Diagnozės formulavimo pavyzdys paciento diagramoje gali atrodyti taip: lėtinis pankreatitas, lydimas skausmo, kombinuotas, 2 stadija.

Atsiradus patologijos požymiams, pacientui būtina konsultacija su gastroenterologu, kuris gali atlikti išorinį tyrimą, surinkti anamnezę ir paskirti tyrimus.

Ultragarsas

Su šia pankreatito forma ultragarsu atskleidžiami liaukos audinių pokyčiai, įskaitant:

• kanalo padidėjimas iki 2 mm ar daugiau;
• įpjovos ant vargonų kraštų;
• organo dydžio padidėjimas;
• pseudocistos;
• difuziniai pokyčiai.

Esant atrofijai, ultragarsu galima nustatyti organo dydžio sumažėjimą.

Analizės

Diagnozei patvirtinti atliekami išmatų ir kraujo tyrimai. Atliekant koprogramą sergančio pankreatitu išmatose, nustatomas riebalų perteklius, atsiradęs dėl fermentų gamybos stokos. Atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti fermentų aktyvumą kraujyje, įskaitant lipazę ir amilazę. Radioimuninis tyrimas atliekamas tripsino ir elastazės aktyvumui patvirtinti.

Sergant lėtiniu pankreatitu, ultragarsu atskleidžiami kasos audinių pokyčiai, esant atrofijai, ultragarsu galima nustatyti organo dydžio sumažėjimą.

Atliekamas tyrimas, siekiant nustatyti fermentų aktyvumą kraujyje, įskaitant lipazę ir amilazę.

Atliekant koprogramą sergančio pankreatitu išmatose, nustatomas riebalų perteklius, atsiradęs dėl fermentų gamybos stokos.

Gydymas

Lėtinis kasos audinio uždegimas reikalauja kompleksinio gydymo ir paciento laikymosi gydytojų rekomendacijomis. Parenkami vaistai uždegimui slopinti ir organų funkcijai atkurti. Turite laikytis specialios dietos. Sunkiais atvejais reikalinga operacija.

Vaistų terapija

Šiai pankreatito formai skiriami vaistai, priklausantys šioms grupėms:

• antifermentas;
• choleretikas;
• antispazminiai vaistai;
• analgetikai;
• protonų siurblio inhibitoriai;
• H2 blokatoriai;
• fermentai;
• antacidiniai vaistai;
• antibiotikai.

Vaistų vartojimas gali pašalinti uždegiminį procesą, palengvinti spazmus ir sumažinti skausmą.

Vaistai parenkami atsižvelgiant į esamą būklę. Vaistų vartojimas gali pašalinti uždegiminį procesą, palengvinti spazmus ir sumažinti skausmą.

Dieta

Žmogui, sergančiam pankreatitu, reikalinga visavertė, kaloringa ir lengvai virškinama dieta. Valgyti reikia 5-6 kartus per dieną. Porcijos turi būti mažos. Produktai į dietą įvedami palaipsniui, kad nebūtų padidinta kasos apkrova.

Chirurginis

Chirurginės intervencijos dėl lėtinės ligos formos atliekamos tik esant būtinybei. Akmenys dažnai išpjaunami, kad būtų pašalinta kanalų obstrukcija. Sfinkterotomija gali būti atliekama, jei yra Oddi sfinkterio užsikimšimo požymių. Esant poreikiui, atliekama pūlingų židinių sanitarija ir fibrozės vietų, trukdančių funkcionuoti sveikiems organams, rezekcija. Be to, gali būti atlikta visiška arba dalinė pankreatektomija.

Chirurginės intervencijos dėl lėtinės ligos formos atliekamos tik esant būtinybei.

Mityba

Mityba turi būti subalansuota ir turėti daug baltymų. Rekomenduojami maisto produktai ir patiekalai sergant šia liga:

• virtos daržovės ir vaisiai;
• tyrės sriubos;
• liesa mėsa ir žuvis;
• rauginto pieno maistas;
• košės.

Kepti, rūkyti, marinatai, konservantai, pusgaminiai ir kiti kenksmingi maisto produktai turėtų būti pašalinti iš dietos. Neleidžiama valgyti riebios žuvies ir mėsos. Būtina visiškai atsisakyti gazuotų ir alkoholinių gėrimų. Jei pacientas laikosi sveikos mitybos taisyklių nuo pirmųjų patologijos pradžios dienų, galimas visiškas pasveikimas.

Maistas turėtų būti 5-6 kartus per dieną, porcijos turi būti mažos; jei pacientas laikosi sveikos mitybos taisyklių nuo pirmųjų patologijos pradžios dienų, galimas visiškas pasveikimas.

Paciento, sergančio lėtiniu pankreatitu, mityba turi būti subalansuota ir joje turi būti daug baltymų.

Kepti, rūkyti, marinatai, konservantai, pusgaminiai ir kiti kenksmingi maisto produktai turėtų būti pašalinti iš dietos.

Kodėl tai pavojinga?

Lėtinė pankreatito forma palaipsniui veda prie kasos sunaikinimo. Tai prisideda prie fermentų ir hormonų gamybos sutrikimo. Sunkiais atvejais pankreatitas ne tik daro neįmanomą paciento normalų gyvenimą, bet ir sukelia ankstyvą mirtį.

Rizikos veiksniai

Paciento nenoras laikytis specialisto rekomendacijų, susijusių ne tik su vaistų vartojimu, bet ir su žalingų įpročių atsisakymu, padidina nepalankių rezultatų riziką. Dietos nesilaikymas pablogina prognozę.

Rusijos statistika

Ligos vystymasis dažnai stebimas jauniems žmonėms. Tuo pačiu metu sergančiųjų kasmet daugėja. Tiksli Rusijos statistika nenustatyta, tačiau turimais duomenimis, 10 tūkst. gyventojų tenka mažiausiai 50 pacientų.

Priešlaikinis mirtingumas dėl pankreatito progresavimo siekia 6-8 proc.

Komplikacijos

Kasa yra nepaprastai svarbi viso kūno funkcionavimui, todėl pankreatito fone atsiranda komplikacijų, tokių kaip:

• tulžies nutekėjimo sutrikimai;
• klaidingos liaukos arterijų aneurizmos;
• cistos organuose;
• abscesai;
• diabetas.

Dažnai pirmieji pankreatito patologijos pasireiškimai pastebimi vyresniems nei 50 metų žmonėms.

Ar tai gali virsti vėžiu?

Lėtinis kasos audinio uždegimas sukuria sąlygas piktybinių ląstelių degeneracijai.

Savybės suaugusiems

Dėl organizmo ypatumų ir nepalankių suaugusiųjų bei vaikų veiksnių specifiškumo lėtinio pankreatito eiga gali labai skirtis.

Vyrams

Kadangi vyrai dažnai nepaiso pirmųjų ligos apraiškų, bando atidėti alkoholio ir kitų žalingų įpročių atsisakymo laikotarpį, jų pankreatitas dažnai pasireiškia agresyvia forma.

Vyrų mirtingumas nuo šios ligos fiksuojamas dažniau nei moterų.

Moterų ypatumai

Moterims lėtinis pankreatito tipas dažnai pasireiškia latentiniu pavidalu. Kasos sunaikinimo procesas tęsiasi daugelį metų, jei nėra papildomų alkoholizmo ar kitų patologijų, galinčių paskatinti ligos vystymąsi, veiksnių.

Elena Malysheva. Lėtinio pankreatito simptomai ir gydymas

Lėtinis pankreatitas - simptomai, mityba ir gydymas

Vyresnio amžiaus žmonėms

Dažnai pirmieji patologijos pasireiškimai pastebimi vyresniems nei 50 metų žmonėms. Tai siejama ne tik su nesveiko gyvenimo būdo palaikymu per visą ankstesnį gyvenimą, bet ir su su amžiumi susijusiais pokyčiais.

Atsiliepimai

Vladislavas, 57 metai, Maskva

Maždaug prieš 2 metus mane ištiko pankreatito priepuolis. Nuėjau pas gydytoją ir man diagnozavo lėtinę formą. Gydytojas paskyrė dietą. Iš vaistų vartojau tik No-shpu ir Pancreatin.

Grigorijus, 40 metų, Surgutas

Jaunystėje daug gėriau ir turėjau kitų žalingų įpročių, bet maždaug prieš 5 metus pajutau to pasekmes. Ūminis liaukos uždegimas tapo lėtinis. Dabar griežtai laikausi dietos ir visiškai atsisakiau alkoholio, kad išvengčiau paūmėjimų. Vartoju gydytojo paskirtus fermentus ir choleretikus.

Daugeliui pacientų gydytojo įrašas ambulatorinėje lentelėje prilygsta mirties nuosprendžiui, kuriame gydytojas prie ligos pavadinimo ligos istorijoje prideda „chronic“. Tokioje formuluotėje nėra nieko džiuginančio.

Lėtinių ligų specifinė savybė yra tai, kad liga ligoniui tęsiasi metų metus ir reikalauja nuolatinio gydymo, kuris, deja, tik palengvina simptomus ir neleidžia pablogėti paciento sveikatai, tačiau visiškai nepagydo. Šio tipo ligai būdingi remisijos ir atkryčio laikotarpiai. Paprastai lėtinės formos negalima išgydyti, specialistas skiria stabdantį gydymą. Teiginiai taip pat atitinka lėtinį kasos uždegimą. Prieš išsamiai išnagrinėdami ligos diagnozavimo ir pašalinimo specifiką, turėsite suprasti terminologiją. Išstudijuokime ligos specifiką.

Pankreatito ypatumai

Pankreatitas yra uždegiminė liga, kuri atsiranda žmogaus kasoje. Organas yra pilvo ertmėje ir turi dvi funkcijas:

• Endokrininė (vidinė). Liauka gamina hormonus, kurių pagrindinis yra insulinas. Hormonas yra svarbus reguliuojant cukraus kiekį organizme.
• Egzokrininė (išorinė). Funkcija yra atsakinga už kasos sulčių gamybą ir tiekimą į skrandį reikiamu kiekiu. Sultyse yra fermentų, kurie užtikrina suvartotame maiste esančių baltymų, angliavandenių ir riebalų skaidymą ir pasisavinimą.

Lėtinio pankreatito gydymas priklauso nuo vystymosi formos (edeminis, parenchiminis, sklerozuojantis, kalkulinis).

Ligos prasmė ta, kad kasos latakas nustoja tiekti skrandžio sultis, o organas užsidega. Tęsiasi sulčių gamyba, stebimi fermentų sekrecijos sutrikimai. Šarminės struktūros fermentai paprastai pradeda veikti išeidami iš liaukos, saugodami organų audinius. Sergant lėtiniu pankreatitu, sutrinka fermentų aktyvacijos procesas, medžiagos pradeda veikti organo viduje.

Ligos pavojus slypi tame, kad sultyse esantys fermentai, kurie neranda išeities, tiesiogiai ardo uždegusį vidaus organą. Lėtinis pankreatitas išsivysto kitų lėtinių virškinimo sistemos ligų fone. Liga iš ūminės pereina į lėtinę formą. Ligos simptomai ir gydymas priklauso nuo uždegimo priežasčių.

Priežastys

Pagrindine uždegimo priežastimi laikomas latako sutrikimas ir kasos sulčių sąstingis. Jei anksčiau gydytojai „lėtinį pankreatitą“ dažniau diagnozuodavo vyresnio amžiaus žmonėms, daugiausia moterims, tai dabar šia liga serga įvairios planetos gyventojų lyties ir amžiaus grupės. Sergamumo padidėjimas yra susijęs su daugeliui žmonių būdingu neteisingu gyvenimo būdu.

Rizikos grupė

Liga dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms. Su amžiumi natūralūs procesai organizme sulėtėja, įskaitant ir kasos darbą. Didelė dalis uždegimų atsiranda žmonėms, kenčiantiems nuo priklausomybės nuo alkoholio ir narkotikų. Dažnas alkoholio vartojimas sukelia paūmėjimo priepuolius. Periodiškai kartojami priepuoliai gali išsivystyti į lėtinę formą. Piktnaudžiavimas alkoholiu sukelia lėtinio pankreatito paūmėjimą.

Didelis dėmesys sveikatai skiriamas žmonėms, kurie turi paveldimą polinkį sirgti šia liga. Mokslininkai įtaria genetinių mutacijų atsiradimą. Dėl paveldimo polinkio kasa tampa pažeidžiama. Dirbant pavojingose ​​pramonės šakose padidėja rizika susirgti šia liga. Išgydyti ligą daug lengviau, jei iš savo gyvenimo pašalinsite riziką, sukeliančią uždegimą.

Ligą skatinantys veiksniai

Į šias grupes patenkantiems žmonėms svarbu suprasti, kad jų rizika susirgti yra daug didesnė. Lėtinio pankreatito gydymas yra sunkesnis. Būtina vengti veiksnių, kurie provokuoja ligos vystymąsi:

• Ilgalaikis stresas;
• Infekcijos;
• Vartoti vaistus, kurie sukelia organizmo intoksikaciją;
• Badavimas, dietos;
• Traumos;
• Valgyti nesveiką maistą.

Lėtinis kasos pankreatitas dažnai išsivysto kitų lėtinių ligų fone: gastritas, skrandžio opaligė, tulžies pūslės uždegimas ir kt. Ypač pavojingas yra cholecistitas.

Ligos simptomai

Lėtinis pankreatitas yra liga, kuri trunka daugelį metų. Būdingi paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai. Ankstyvosiose stadijose sunku nustatyti diagnozę. Pacientai nurodo bendrą negalavimą ir nesikreipia į gydytoją. Lėtinio pankreatito požymius lengviau nustatyti ligos paūmėjimo metu. Tada simptomai yra panašūs į ūminės formos klinikinį vaizdą.

1. Svorio metimas. Pacientas be aiškios priežasties krenta svoris, sunku atgauti kūno svorį.
2. Skausmas epigastriniame regione ir kairėje viršutinėje pilvo ertmės dalyje. Sergant lėtiniu pankreatitu, skausmas būna nuobodus ir skausmingas.
3. Sutrinka natūralūs virškinimo procesai. Pacientas jaučia pykinimą, dažnai kartu su vėmimu, rėmuo ir sunkumo jausmu.

Lėtinio pankreatito paūmėjimui būdingi sustiprėję simptomai. Paūmėjimo metu simptomus lengviau pastebėti. Būdingas požymis yra išmatų pažeidimas. Dėl sulčių trūkumo maistas nėra pakankamai skaidomas. Išmatos tampa nemalonaus kvapo ir tampa riebios.

Sergant lėtiniu pankreatitu, nustatomas vidaus organo endokrininės funkcijos pažeidimas. Dėl šios priežasties organizmas gamina nepakankamą hormonų kiekį, įskaitant insuliną. Insulino trūkumas organizme sukelia diabetą.

Diagnozė ir gydymas

Jei nustatomi lėtinio pankreatito simptomai, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Svarbu suprasti ligos sunkumą. Jei atidėsite gydymą, galimos negrįžtamos pasekmės, kurios baigsis mirtimi. Be to, šios ligos fone atsiranda ir kitų, kurie yra ne mažiau pavojingi. Ir vienos ligos gydymą organizmas toleruoja daug lengviau nei kelių tuo pačiu metu.

Susitikimas su specialistu

Jei įtariate uždegimą, pirmiausia kreipkitės į terapeutą. Gydytojas renka anamnezę ir sudaro bendrą klinikinį vaizdą. Kai terapeutas diagnozuoja „lėtinį pankreatitą“, paciento išsakytus simptomus ir skundus patvirtina papildomi tyrimai. Pastebėti simptomai pripažįstami būdingais daugeliui virškinimo sistemos ligų. Čia ir slypi diagnozės nustatymo sunkumai. Todėl lėtinio pankreatito diagnozė reikalauja kruopštaus tyrimo. Diagnostikos etapai:

1. Anamnezės rinkimas, skundų išklausymas;
2. Vizuali paciento apžiūra;
3. Palpacija (palpacija) vidaus organų riboms nustatyti;
4. Laboratoriniai tyrimai;
5. Instrumentinis tyrimas.

Paskutiniai du etapai laikomi lemiamais diagnozuojant lėtinį pankreatitą. Todėl pažvelkime į juos išsamiau. Laboratorinė diagnostika apima paciento kraujo, šlapimo ir išmatų tyrimą. Laboratorinė diagnostika veiksmingiausia, jei tyrimai atliekami, kai lėtinis pankreatitas yra ūminėje stadijoje. Šiuo tyrimu siekiama nustatyti fermentų, ypač amilazės, kiekį žmogaus organizme. Sergant lėtiniu pankreatitu, šio fermento kiekis gerokai padidėja praėjus 2-3 valandoms nuo paūmėjimo pradžios. Lipazės lygis organizme didėja ir išlieka padidėjęs iki dviejų savaičių.

Nemažai informacijos suteikia bendras ir biocheminis kraujo tyrimas. Pacientams, kuriems diagnozuotas lėtinis pankreatitas, padidėja leukocitų kiekis. Tai būdinga kiekvienam uždegiminiam procesui. Biocheminė analizė registruoja baltymų kiekio kraujyje sumažėjimą. Riebalų kiekis išmatose taip pat pripažįstamas svarbiu rodikliu diagnozuojant ligą.

Yra keletas požymių, padedančių diagnozuoti lėtinį pankreatitą:

1. Aortos pulsavimas po krūtinkauliu sunkiai apčiuopiamas;
2. Sumušimų susidarymas kai kuriose pilvo ertmės vietose;
3. Bakstelėjus į kasos sritį, atsiranda skausmingų pojūčių;
4. Skausmas palpuojant sritį tarp stuburo ir šonkaulių kairėje.

Naudojant medicininę įrangą, ligos diagnozė ir gydymas nustatomas tiksliau. Įranga plačiai naudojama instrumentinės diagnostikos metoduose.

Instrumentinė diagnostika

Lėtinis pankreatitas dažnai diagnozuojamas naudojant instrumentinius diagnostikos metodus. Labiausiai paplitęs metodas yra ultragarsinis tyrimas. Šis vidaus organų vizualizavimo metodas padeda nustatyti organo audinio dydį ir struktūrą.

Lėtinio uždegimo požymiai ultragarsinio tyrimo metu:

• Netolygus organo kontūras;
• Cistų buvimas;
• Padidėjęs liaukos echogeniškumas;
• Akmenų buvimas kanale;
• Latako išsiplėtimas nelygiose skiltyse.

Radiografijos metodą pacientui skiria gydantis gydytojas, kad nustatytų akmenų buvimą kasoje ir latakuose. Kompiuterinė tomografija padeda gauti informacijos apie vidaus organo audinių nekrozę, identifikuoja navikus ir cistas.

Endoskopija yra vizualinio organo tyrimo metodas, naudojant vaizdo kamerą. Tai stebėtinai informatyvus metodas. Naudodami skaitmeninį endoskopą galite gauti itin aiškų vidaus organų vaizdą ir įvertinti jų būklę. Sergant lėtiniu pankreatitu, endoskopija leidžia ištirti uždegimo poveikį kitiems vidaus organams.

Gydymo specifika

Gydytojas, tiriantis kasos uždegimą, specializuojasi gastroenterologijoje. Todėl su klausimu "kaip gydyti kasą" jie kreipiasi į gastroenterologą. Ligai gydyti buvo sukurta daug metodų. Pasirinkimas priklauso nuo ligos specifikos ir formos. Pagrindinis paskirto gydymo tikslas – sumažinti komplikacijų riziką. Todėl terapija yra skirta skausmui malšinti ir paūmėjimų prevencijai. Gydymo metodas taip pat priklauso nuo ligos stadijos.

Paūmėjimo metu pirmiausia palengvėja skausmo sindromas. Paūmėjimo metu pankreatitą geriausia gydyti būnant ligoninėje, nuolat prižiūrint gydytojams. Pirmosiomis dienomis pacientams rekomenduojama pasninkauti, galima gerti tik tam tikrus skysčius. Kai paūmėjimas praeina, gydymo intensyvumas sumažinamas, o tolesniam paciento gydymui skiriama pakaitinė terapija. Esmė – gerti fermentinius preparatus. Skausmo sindromas mažinamas antispazminių vaistų pagalba. Be to, gydytojas skiria vaistus, kurie mažina skrandžio sekreciją.

Be gydymo vaistais, terapija apima tam tikrų mitybos taisyklių laikymąsi. Dabar pacientas visą gyvenimą turi laikytis dietos ir lankytis pas gastroenterologą.

Dieta pacientams, sergantiems pankreatitu

Pacientas, kuriam diagnozuotas lėtinis pankreatitas, tęsia gydymą visą gyvenimą. Tai susiję su specialia dieta, kurios reikės laikytis, kad būtų išvengta komplikacijų. Pirmosiomis ūminės formos dienomis specialistai nerekomenduoja valgyti maisto. Maistinės medžiagos į organizmą patenka per vamzdelį. Savarankiškai galima gerti tik negazuotą mineralinį vandenį ir erškėtuogių nuovirą. Be to, leidžiama valgyti į želė panašų maistą ir maistą, kuris nesukels kasos sulčių sekrecijos.

Kai paūmėjimas praeina, pacientui leidžiama pradėti vartoti vienodos konsistencijos angliavandenių produktus. Tai košės, tyrės sriubos ir panašiai. Praėjus dešimčiai dienų po priepuolio, pacientui patariama vartoti raugintų pieno produktų ir garuose virtos liesos mėsos.

Dėl lėtinio pankreatito visą gyvenimą reikės laikytis mitybos taisyklių. Pacientas turės vengti valgyti riebų, aštrų, keptą maistą. Visiškai pašalinkite alkoholį, grybus, kepinius ir saldumynus. Taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kaip valgote. Reikia vartoti mažas porcijas. Tai padės išvengti nereikalingo streso kasai. Dietos ir mitybos taisyklių laikymasis kartu su gydytojo paskirta terapija yra atsakymas į klausimą, kaip gydyti lėtinį pankreatitą.

Sveika mityba ir rūkymo bei alkoholio vartojimo nutraukimas yra pripažinti svarbiais būdais užkirsti kelią kasos ligoms. Atsiminkite tai, kad išskirtumėte save iš rizikos grupės. Lėtinį pankreatitą sunku gydyti, todėl reikia tiek moralinių, tiek materialinių išlaidų. Laikydamiesi sveikos gyvensenos taisyklių, lengviau išvengti ligos atsiradimo.

Be to, prevencija padės išvengti kitų pavojingų ligų. Todėl sveiki žmonės, prieš svarstydami, kaip gydyti ligą, turėtų išsamiau išstudijuoti pankreatito prevencijos būdus.

Virškinimo sistemos ligų struktūroje nuo 5,1 iki 9% priklauso lėtinis pankreatitas (CP). Su šiais negalavimais pažeidžiama kasa ir prasideda uždegiminis procesas. Dėl to organe atsiranda degeneracinių pokyčių. Iš pradžių patologinis procesas gali atsirasti kasos uodegoje, jos galvoje ar vidurinėje dalyje. Ligos pasekmė – viso organo pažeidimas. Kai kurie žmonės, kenčiantys nuo lėtinio pankreatito, galiausiai miršta. Mirtingumas pasaulyje vidutiniškai siekia apie 11 proc.

Daugiau apie ligą

Taigi, kas yra lėtinis pankreatitas? Ekspertai šį terminą vartoja visai grupei kasos ligų apibūdinti. Visoms ligoms būdingi šie požymiai:

• fazė progresuojanti eiga su ūminio pankreatito epizodais;
• židininis, segmentinis ar difuzinis kasos parenchimos pažeidimas, vėliau pakeičiamas jungiamuoju audiniu;
• organo latakų sistemos pokyčiai;
• cistų, pseudocistų, akmenų ir kalcifikacijų susidarymas;
• endokrininio ir egzokrininio nepakankamumo vystymasis.

Tai, kad yra įvairių ligų tipų, liudija Tarptautinė statistinė klasifikacija, dešimtoji peržiūra. Lėtinis pankreatitas TLK-10 skirstomas į:

• alkoholinės etiologijos CP (kodas K86.0);
• kita CP – infekcinė, pasikartojanti, recidyvuojanti, nepatikslinta etiologija (kodas K86.1).

Dažniausios lėtinio pankreatito priežastys

Dažniausiai liga atsiranda dėl piktnaudžiavimo alkoholiu ilgą laiką. Vyrams lėtinis kasos pankreatitas gali išsivystyti, jei jie geria ilgiau nei 15 metų. Moterims, daugiau nei 10 metų piktnaudžiaujant alkoholiu, padidėja tikimybė susirgti šia liga.

Alkoholis nėra vienintelis veiksnys, skatinantis lėtinio pankreatito išsivystymą. Ligos priežastis gali būti rūkymas. Su dūmais į plaučius patenkančios medžiagos prasiskverbia į kraują ir pasklinda po visą organizmą, neigiamai veikia visus vidaus organus, įskaitant ir kasą.

Kitos ligos priežastys

Kiti veiksniai, sukeliantys lėtinį pankreatitą (TLK-10 kodas – 86.0 ir 86.1), yra šie:

• piktnaudžiavimas riebiu maistu, ilgalaikė dieta be baltymų;
• įvairios virškinamojo trakto ligos (neoplazmos, cholecistitas ir kt.);
• antsvoris, nutukimas;
• tam tikrų vaistų vartojimas (azatioprinas, furosemidas, prednizolonas, sintetiniai estrogenai, eritromicinas, ampicilinas ir kt.);
• infekcija su virusais (citomegalovirusas, hepatitas B, C ir kt.).

Pastaraisiais metais atlikti tyrimai parodė, kad yra paveldimas lėtinis kasos pankreatitas. Tai autosominė dominuojanti liga, kuriai būdingas nepilnas įsiskverbimas (su skirtingu genų ekspresijos dažniu nešiotojų fenotipe). Sergantiems žmonėms paveldimas lėtinis pankreatitas pasireiškia gana anksti. Tačiau galutinis etapas įvyksta vėliau nei kitose ligos formose.

Pankreatito formos

Yra įvairių ligos klasifikacijų. Vienas iš jų yra šių lėtinio pankreatito formų sąrašas:

1. Pasikartojantis. Tai pasitaiko 55-60% atvejų. Esant šiai formai, remisijos laikotarpiai pakeičiami patologinio proceso paūmėjimais.
2. Nuolatinis skausmas. Ši forma randama daug rečiau (20 proc. atvejų). Su juo pacientai skundžiasi nuolatiniu skausmu, lokalizuotu viršutinėje pilvo dalyje ir spinduliuojančiu į nugarą.
3. Pseudotumoras (ikterinis). Šios formos lėtinio pankreatito dažnis yra 10 proc. Patologiniam procesui būdingas uždegimas kasos galvoje ir bendrojo tulžies latako suspaudimas.
4. Neskausmingas (latentinis). Forma nustatoma 5-6% atvejų. Su liga susijęs skausmas yra lengvas arba visai nejaučiamas. Dispepsiniai sutrikimai periodiškai atsiranda dėl sutrikusios kasos veiklos.
5. Sklerozavimas. Su šia forma skausmas atsiranda viršutinėje pilvo dalyje. Jie sustiprėja po valgio. Skausmą lydi pykinimas, laisvos išmatos ir svorio kritimas. Atlikdami ultragarsinį tyrimą, specialistai pastebi kasos dydžio mažėjimą ir sustorėjimą.

Pagal Marselio-Romos klasifikaciją yra tokios pankreatito formos kaip kalcifikuotas, obstrukcinis, parenchiminis ir fibrozinis. Su pirmuoju iš jų pastebimi nelygūs kasos lobuliniai pažeidimai. Latakuose atsiranda pseudocistos, cistos, kalcifikacijos, akmenys. Kas yra lėtinis pankreatitas obstrukcine forma? Sergant šia liga, vidaus organas pažeidžiamas tolygiai. Akmenys nesiformuoja, stebimas pagrindinio kasos latako obstrukcija. Parenchiminėje formoje parenchimoje susidaro uždegimo židiniai. Kalcifikacijos nesusidaro, nepažeidžiama latakų sistema. Fibrozei būdingas vidinio organo parenchimos pakeitimas jungiamuoju audiniu. Dėl šio proceso progresuoja egzo- ir endokrininis nepakankamumas.

Ligos simptomai

Kalbant apie tai, kas yra lėtinis pankreatitas, verta apsvarstyti šios ligos požymius. Ankstyvosiose stadijose, paūmėjimo laikotarpiais, stebimi priepuoliai. Jiems būdingas skausmas epigastriniame regione. Daugeliu atvejų jie spinduliuoja atgal. Juostos skausmas yra daug rečiau paplitęs. Žmonėms, sergantiems lėtiniu pankreatitu, priepuoliai atsiranda dėl provokuojančių veiksnių poveikio organizmui. Tai apima riebaus maisto, alkoholinių ir gazuotų gėrimų valgymą.

Šiai ligai taip pat būdingas dispepsinis sindromas. Maždaug 56% sergančių žmonių praneša apie pykinimą ir vėmimą. 33% atvejų pastebimas svorio mažėjimas, 29% - vidurių pūtimas, 27% - apetito praradimas. Liga taip pat gali sukelti tokius simptomus kaip bendras silpnumas, nuovargis ir sumažėjęs darbingumas.

Lėtinio pankreatito eiga

Ekspertai išskiria 4 ligos vystymosi etapus:

1. Ikiklinikinė stadija. Šiame etape sergantys žmonės nepastebi lėtinio pankreatito simptomų. Liga dažnai nustatoma atsitiktinai atliekant pilvo organų ultragarso ar kompiuterinės tomografijos tyrimą.
2. Pradinių pasireiškimų stadija vystant tokią ligą kaip lėtinis pankreatitas. Šiuo metu suaugusiuosius pradeda kamuoti pirmieji ligos simptomai. Etapo trukmė gali būti keleri metai. Kai kuriais atvejais liga progresuoja labai greitai.
3. Nuolatinių klinikinių simptomų vystymosi stadija. Pacientams atsiranda endokrininės ir egzokrininės sistemos nepakankamumo požymių. Žmonės valgo labai mažai ir skundžiasi skrandžio skausmais.
4. Finalinis etapas. Skausmas tampa mažiau ryškus. Žmonės pastebimai numeta svorio. Paskutiniame etape atsiranda įvairių lėtinio pankreatito komplikacijų dėl kasos atrofijos, endokrininės ir egzokrininės nepakankamumo. Vienas iš jų – įvardyto vidaus organo vėžys.

Atsižvelgiant į lėtinio pankreatito išsivystymo ypatybes, išskiriamos lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios ligos formos. Esant lengvam kursui, paūmėjimo laikotarpiai pasitaiko retai (1-2 kartus per metus). Skausmas yra vidutinio sunkumo. Kasos funkcijos nesutrinka.

Kas yra vidutinio sunkumo lėtinis pankreatitas? Tai liga, kurios paūmėjimai būna 3-4 per metus. Jie trunka ilgiau nei sergant lengvu pankreatitu. Sergantiems žmonėms mažėja kūno svoris. Kasos egzokrininė funkcija vidutiniškai susilpnėja, stebima kasos hiperfermentija.

Sunkiais ligos atvejais paūmėjimai būna dažni ir užsitęsę. Skausmą lydi sunkus dispepsinis sindromas.

Ligos gydymas: tikslai ir būtinos priemonės

Lėtinio pankreatito gydymas skiriamas šiems tikslams pasiekti:

• klinikinių ligos apraiškų mažinimas;
• atkryčių prevencija;
• sumažinti ligos komplikacijų tikimybę.

Specialistai savo pacientams skiria nemedikamentinį gydymą ir medikamentinį gydymą. Jei reikia, atliekama chirurginė intervencija. Lėtinio pankreatito gydymas suaugusiems gali būti atliekamas tiek namuose, tiek ligoninėje. Indikacija hospitalizuoti yra ligos perėjimas į ūminę stadiją, nes būtent šiuo laikotarpiu iškyla grėsmė paciento gyvybei ir atsiranda parenterinio vaistų vartojimo poreikis.

Nemedikamentinis gydymas

Mityba atlieka svarbų vaidmenį gydant lėtinį pankreatitą. Esant stipriam paūmėjimui, nurodomos badavimo dienos (1-3 ir daugiau) bei gausus šarminis gėrimas. Pagal indikacijas skiriama parenterinė arba enterinė (maistinių medžiagų įvedimas į storąją žarną naudojant specialų vamzdelį) maitinimas. Šios priemonės dėka galima sustabdyti kasos sekreciją, mažėja intoksikacija, silpnėja skausmo sindromas.

Normalizavus būklę, sergantys žmonės perkeliami į mitybą per burną. Maitinimas turėtų būti dažnas ir padalintas. Kasdienį meniu sudaro skystos sriubos, daržovių tyrės, skystos tyrės pieno košės. Leidžiami gėrimai: kompotai, želė, silpna arbata, mineralinis vanduo, erškėtuogių nuoviras.

Šie produktai būtinai neįtraukiami:

• sukelia vidurių pūtimą;
• kurių sudėtyje yra stambaus pluošto;
• virškinimo sulčių gamybos stimuliavimas;
• gausu ekstrahuojančių medžiagų.

Ar sergant lėtiniu pankreatitu galima valgyti žuvies ir mėsos sultinius, grybų ir stiprius daržovių sultinius, konservus, rūkytą mėsą, dešras, riebią žuvį ir mėsą, keptą maistą, žalias daržoves ir vaisius, kepinius, konditerijos gaminius, juodą duoną? Visi šie produktai yra draudžiami ligos paūmėjimo metu, todėl jų reikėtų atsisakyti. Taip pat iš savo meniu turite pašalinti prieskonius, ledus ir alkoholį.

Remisijos metu dieta šiek tiek keičiasi. Žmonėms, kuriems diagnozuotas lėtinis kasos pankreatitas, leidžiama valgyti makaronus, žalias daržoves ir vaisius, minkštus, švelnius sūrius, keptą žuvį. Tyrės sriubas galima pakeisti įprastomis vegetariškomis (kopūstai turėtų būti neįtraukti į ingredientus). Košės gali būti trapios arba tirštesnės.

Lėtinio pankreatito farmakoterapija

Vaistų terapijos tikslas pirmajame etape yra užtikrinti funkcinį kasos poilsį. Tai pasiekiama per:

1. Vartoti dideles šiuolaikinių multifermentinių vaistų dozes. Tokie vaistai yra Mezim-Forte, Creon ir Pancitrate.
2. Maksimalus rūgštinės skrandžio sekrecijos slopinimas naudojant histamino H2 receptorių blokatorius (ranitidiną, famotidiną) arba protonų siurblio inhibitorius (omeprazolą, ezomeprazolą). Vaistai skiriami parenteriniu būdu arba geriami.
3. Octreotide arba Sandostatin skyrimas. Šie vaistai yra sintetiniai hormono somatostatino analogai. Jų dėka kasos latakų sistemoje sumažėja hipertenzija, dėl to susilpnėja ir palengvėja skausmas.

Jei terapinės priemonės, kuriomis siekiama sumažinti kasos sekreciją, neturi analgezinio poveikio, gydytojai skiria nenarkotinius ar narkotinius analgetikus. „Analginas“, „Ketoprofenas“, „Paracetamolis“ - bet kurį vaistą nuo lėtinio pankreatito gali skirti gydytojas iš pirmosios vaistų grupės. Iš vaistų, susijusių su narkotiniais analgetikais, galima pasirinkti Promedol, Tramal, Fortral.

Suaugusiųjų lėtinio pankreatito gydymas taip pat gali apimti pakaitinę fermentų terapiją. Jo vartojimo indikacijos yra daugiau nei 15 g riebalų per dieną išsiskyrimas su išmatomis, viduriavimas, greitas kūno svorio mažėjimas. Daugiafermentiniai vaistai yra „Abomin“, „Forte-N“, „Creon“, „Pancreatin“, „Festal“, „Pankreoflat“, „Digestal“, „Wobenzym“.

Chirurginis ligos gydymas

Kai kuriais atvejais lėtiniam pankreatitui reikia operacijos. Indikacijos yra šios:

• skausmas, kurio nepalengvina vaistai ir dieta;
• abscesų ir cistų buvimas kasoje;
• tulžies latakų obstrukcija, kurios negalima pašalinti naudojant endoskopinį metodą;
• dvylikapirštės žarnos stenozė;
• fistulės kasoje su pleuros efuzija arba ascitu;
• įtariamas vėžys, nepatvirtintas nei citologiškai, nei histologiškai.

„Lėtinis pankreatitas, simptomai ir gydymas suaugusiems“ yra svarbi medicinos tema, kuriai reikia dėmesio. Tai klastinga liga, progresuojantis ir negrįžtamas procesas. Tačiau gydymas vis dar reikalingas. Tai leidžia pailginti sergančių žmonių gyvenimą, palengvina nemalonius simptomus, būdingus lėtiniam pankreatitui. Pavyzdžiui, jei laikotės rekomendacijų dėl dietos, susilaikymo nuo alkoholio ir tinkamo vaistų terapijos, pacientai gyvena iki 10 metų. Pusė tų, kurie nesikreipia į medikus ir toliau vartoja alkoholį, rūko ir prastai maitinasi, miršta anksčiau.

Pavojingiausias iš patologinių procesų, vykstančių kasoje, yra lėtinis pankreatitas, kuris vystosi ilgą laiką.

Tai veikia gretimų organų veiklą, taip pat sukelia pavojingas komplikacijas.

Tai ilgalaikė uždegiminė kasos liga, pasireiškianti negrįžtamais pokyčiais, sukeliančiais skausmą ar nuolatinį veiklos pablogėjimą.

Dėl šios ligos reikia laikytis specialios dietos, gydyti vaistais, o kai kuriais atvejais – ir chirurginės intervencijos.

Kadangi lėtinė pankreatito forma turi įvairių priežasčių ir skiriasi apsinuodijimo laipsniu, patologijos terapija apima nedelsiant greitosios pagalbos iškvietimą ir paciento siuntimą į ligoninę tolesniam tyrimui.

Diagnozė nustatoma atsižvelgiant į pilvo skausmo priepuolius, kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo pasireiškimus pacientui, kuris nuolat geria alkoholį.

Priešingai nei ūminis pankreatitas, sergant lėtiniu pankreatitu, retai kada padidėja fermentų kiekis kraujyje ar šlapime, todėl tokiu atveju galima manyti, kad gali susidaryti pseudocista arba kasos ascitas.

Vaizdo gavimo metodų pasirinkimas grindžiamas technikos prieinamumu, reikiamų specialistų įgūdžių buvimu ir diagnostikos metodo invaziškumu.

• Radiografija. 1/3 atvejų ši procedūra padeda nustatyti kasos kalcifikaciją arba akmenis latako viduje. Tai leis panaikinti vėlesnės diagnostikos poreikį ligai patvirtinti. Įrodymų tikrumo laipsnis yra 4. Rekomendacijų stiprumo lygis yra C.
• Transabdominalinis ultragarsas. Šiai diagnostikos priemonei trūksta jautrumo ir specifiškumo. Nedažnai pateikia informaciją, kurios pakanka patologijai nustatyti. Jo pagrindinis tikslas bus pašalinti kitus skausmo veiksnius pilvo ertmėje. Rekomendacijų patikimumo laipsnis yra A.
• CT nuskaitymas su kontrastinės medžiagos injekcija. Šiandien jis laikomas pasirinkimo metodu pirminei ligos diagnozei. Veiksmingiausias būdas nustatyti kasos akmenų vietą. Rekomendacijų stiprumas yra B.
• Endoskopinis ultragarsas. Metodas yra minimaliai invazinis. Naudojamas medicininiais tikslais. Tai laikomas labiausiai patikrintu metodu, leidžiančiu vizualizuoti kasos parenchimos ir latakų pokyčius pradinėje lėtinio pankreatito stadijoje.
• ERCP. Didelė tikimybė aptikti aptariamą ligą.

Vadovauti taktika

Paciento, sergančio šia patologija, gydymo taktika grindžiama šiais komponentais:

• Lėtinio pankreatito diagnozės nustatymas;
• Bandymas nustatyti ligos kilmę;
• Scenos įrengimas;
• Pankreatito diagnozė;
• Terapinio režimo sukūrimas;
• Prognozė pagal esamą situaciją ir pasirinktą gydymo režimą.

Konservatyvus gydymas

Konservatyvi terapija pacientams, sergantiems šia liga, yra skirta palengvinti simptomus ir užkirsti kelią neigiamų pasekmių atsiradimui; pabrėžiamos šios užduotys:

• atsisakymas vartoti alkoholinius gėrimus ir tabako rūkymas;
• nustatyti provokuojančius skausmo veiksnius pilvo ertmėje ir sumažinti jų intensyvumą;
• kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo gydymas;
• endokrininio nepakankamumo nustatymas ir gydymas pradinėse stadijose iki neigiamų pasekmių susidarymo;
• mitybos palaikymas.

Elgesio pasikeitimas

Siekiant sumažinti pavojingų pasekmių ir mirčių skaičių, rekomenduojama visiškai atsisakyti alkoholinių gėrimų vartojimo.

Itin sunku nustatyti tabako rūkymo ir nesaikingo alkoholinių gėrimų vartojimo, kaip provokuojančio veiksnio, turinčio įtakos lėtinio pankreatito eigai, vaidmenį, nes tai dažnai lydi besaikį alkoholio vartojimą.

Tačiau atsisakymas gerti alkoholį ne visais atvejais lėtina patologinio proceso progresavimą.

Esant tokiai situacijai, pacientams, sergantiems šia liga, rekomenduojama mesti rūkyti. Rekomendacijų patikimumo lygis C.

Pilvo skausmo malšinimas

Dažnai skausmą sukelia pseudocistos, dvylikapirštės žarnos stenozė ir stiprus latakų nepraeinamumas.

Esant situacijai, kai klinikinė diagnozė patvirtina nemalonios patologijos buvimą ir pagrindžia ryšį su pilvo skausmu, pradiniame gydymo etape reikalingi endoskopiniai ir chirurginiai gydymo metodai.

Paprastai tokius atvejus kolektyviai aptaria įvairių sričių specialistai, kad sukurtų optimalų gydymo režimą.

Nepertraukiamo gydymo paracetamoliu trukmė neviršija 3 mėnesių, stebint paciento savijautą ir kraujo rodiklius. Rekomendacijų stiprumas – C.

Egzokrininio kasos nepakankamumo gydymas

Riebalų ir baltymų virškinamumo sutrikimas pasireiškia tik tada, kai kasos veikla pablogėja daugiau nei 90 proc.

Šio organo operacija gali išprovokuoti egzokrininio nepakankamumo susidarymą ir pakaitinio fermentų gydymo įgyvendinimą.

Tinkama ir savalaikė terapija leidžia išvengti pavojingų pasekmių ir sumažinti mirtingumą dėl netinkamos mitybos.

Pakaitinio gydymo tikslas bus pagerinti paciento gebėjimą vartoti, apdoroti ir pasisavinti tam tikrą pagrindinių maisto komponentų kiekį.

Tokios terapijos laboratoriniai požymiai:

• steatorėja;
• lėtinis viduriavimas;
• mitybos trūkumas;
• kasos nekrozė, sunki lėtinio pankreatito forma;
• buvo atlikta kasos operacija su sutrikusiu maisto pratekėjimu;
• būklė po šio organo operacijos su egzokrininio nepakankamumo apraiškomis.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu ir nepakankama egzokrinine funkcija, rekomenduojama skirti pakaitinį kasos gydymą fermentais, nes tai padeda pagerinti riebalų perdirbimą ir įsisavinimą.

Kasos endokrininio nepakankamumo gydymas

Dietinė mityba sergant pankreatogeniniu diabetu reikalauja koreguoti malabsorbciją. Daliniai valgiai naudojami hipoglikemijos profilaktikai.

Jei skiriamas gydymas insulinu, tikslinė gliukozės koncentracija atitinka 1 tipo cukrinio diabeto.

Būtina išmokyti pacientą išvengti sunkios hipoglikemijos, susitelkti į alkoholinių gėrimų vengimą, didinti fizinį aktyvumą, valgyti mažai.

Gydant cukrinį diabetą su lėtiniu pankreatitu, siekiant išvengti neigiamų pasekmių, rekomenduojama stebėti gliukozės kiekį kraujyje. Rekomendacijų įtikinamumas -V.

Chirurgija

Esant sudėtingam patologiniam procesui, kai kuriose situacijose, kai pilvo ertmės skausmas yra nepakeliamas, skiriama endoskopinė ar chirurginė terapija.

Sprendimą priima gydytojai, kurių specializacija yra kasos ligų gydymas.

Įprastoje patologijos eigoje invazinė intervencija yra skirta koreguoti tam tikro organo latakų pokyčius ir parenchimo uždegimą.

Sprendimas atlikti operaciją turi būti subalansuotas, atsižvelgiant į visas neigiamų pasekmių rizikas.

Būtina pašalinti kitus virškinimo trakto skausmo veiksnius. Toks gydymas bus reikalingas, jei per 3 mėnesius po konservatyvaus gydymo diskomfortas tinkamai nepalengvės, taip pat jei labai pablogės gyvenimo kokybė.

Endoskopinis gydymas

Tyrimų, įvertinančių endoskopinio gydymo poveikį kasos funkcijai pacientams, nėra.

Pseudocistų gydymas neskiriamas, nepaisant jų dydžio. Drenažas gali būti tinkamesnis nei chirurginė intervencija, nes jis turi geresnį naudos ir rizikos santykį.

Prevencija ir tolesni veiksmai

Lėtinio pankreatito profilaktikos priemonės yra pagrįstos tyrimų duomenų ekstrapoliacija, kurių rezultatais galima teigti, kad alkoholinių gėrimų vartojimo ir rūkymo atsisakymas yra priežastis, mažinanti atitinkamos ligos progresavimo tikimybę.

Tikėtina, kad reikšmingesni lėtinio pankreatito paūmėjimą provokuojantys veiksniai bus nutukimas, persivalgymas ir hipokinezija pavalgius bei nuolatinis antioksidantų trūkumas maisto produktuose.

Tačiau reikia atsiminti, kad kai kurie pacientai skrupulingai laikosi griežtos dietos, kad išvengtų ligos pasikartojimo.

Dėl to jiems gali trūkti mitybos. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, remiantis įvairių tyrimų rezultatais, siekiant išvengti šios ligos, rekomenduojami šie gyvenimo būdo pokyčiai:

• artikuliuotas maitinimas (iki 6 kartų per dieną, mažomis porcijomis, tolygiai paskirstant riebų maistą), vengti persivalgymo;
• įvairių maisto produktų, kuriuose yra mažai riebalų ir cholesterolio, vartojimas (nerafinuoti augaliniai riebalai yra tik tiems pacientams, kurie turi antsvorio);
• sudaryti meniu su reikiamu maistinių skaidulų kiekiu, kurio yra grūduose, daržovėse ir vaisiuose;
• išlaikyti pusiausvyrą tarp valgomo maisto ir fizinio aktyvumo (siekiant stabilizuoti kūno svorį, kad būtų pasiektas optimalus svoris, atsižvelgiant į amžiaus rodiklius).

Siekiant efektyvios pirminės lėtinio pankreatito profilaktikos, būtų optimalu atlikti visišką ambulatorinę gyventojų kontrolę, kad būtų laiku nustatyta tulžies latakų liga – hiperlipidemija.

Tačiau šiandien ši idėja praktiškai neįgyvendinama planetoje, nes reikalauja didelių materialinių investicijų.

Tokios taktikos pagrįstumą gali patvirtinti farmakoekonominė diagnostika.

Tačiau tokie tyrimai mažai tikėtini dėl santykinai mažo lėtinio pankreatito dažnio.

Šios instrukcijos yra išsamus praktinis šios ligos pašalinimo vadovas.

Naudingas video

Ūminis pankreatitas (K85)

Chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Rusijos chirurgų draugija
NVS šalių hepatopankreatobiliarinių chirurgų asociacija

TLK 10: K85.0 /K85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9

Patvirtinimo metai (peržiūrų dažnumas): 2015 m. (peržiūrima kas 5 metus)
ID: KR326

Apibrėžimas
Ūminis pankreatitas(OP) yra iš pradžių aseptinis kasos uždegimas, galintis pažeisti aplinkinius audinius ir tolimus organus bei sistemas.

Kodavimas pagal TLK 10
Ūminis pankreatitas (K85):
. kasos abscesas;
. ūminė ir infekcinė kasos nekrozė;
. pankreatitas:
o ūminis (pasikartojantis);
o hemoraginis;
o poūmis;
o pūlingas;
o NOS.

K85.0 – Ideopatinis ūminis pankreatitas;
K85.1 – Ūminis tulžies pankreatitas:
. tulžies akmenų pankreatitas;
K85.2 - Alkoholinis ūminis pankreatitas;
K85.3 – Vaistų sukeltas ūminis pankreatitas;
K85.8 – Kiti ūminio pankreatito tipai;
K85.9 – Ūminis pankreatitas, nepatikslintas

klasifikacija

Rusijos chirurgų draugijos ūminio pankreatito klasifikacija (2014 m.) buvo sukurta atsižvelgiant į Atlanta-92 klasifikaciją ir jos modifikacijas, pasiūlytas 2011 m. Kočine (Tarptautinė pankreatologijos asociacija) ir Tarptautinę ūminio pankreatito klasifikavimo darbo grupę. Ūminio pankreatito klasifikacija).Darbo grupė) 2012 m
1. Lengvas ūminis pankreatitas. Sergant šia ūminio pankreatito forma (edeminiu pankreatitu) kasos nekrozė nesusiformuoja, nesivysto organų nepakankamumas.
2. Vidutinio sunkumo ūminis pankreatitas. Jai būdingas vienas iš vietinių ligos pasireiškimų: peripankreatinis infiltratas, pseudocista, lokalizuota infekuota kasos nekrozė (abscesas) arba (ir) bendrų apraiškų, pasireiškiančių laikinu organų nepakankamumu (ne daugiau kaip 48). valandos).
3. Sunkus ūminis pankreatitas. Jai būdinga neribota infekuota kasos nekrozė (pūlingas-nekrozinis parapankreatitas) arba (ir) nuolatinis organų nepakankamumas (daugiau nei 48 valandas).
Lengvo, vidutinio ar sunkaus ūminio pankreatito diagnozė nustatoma pagal baigtą ligos atvejį.

Etiologija ir patogenezė

Išskiriamos šios etiologinės ūminio pankreatito formos:
1. Ūminis alkoholinis-maistinis pankreatitas – 55 proc.
2. Ūminis tulžies pankreatitas (atsiranda dėl tulžies refliukso į kasos latakus esant tulžies hipertenzijai, kuri dažniausiai atsiranda dėl tulžies akmenligės, kartais dėl kitų priežasčių: divertikulo, papilito, opisthorchiazės ir kt.) – 35 proc.
3. Ūminis trauminis pankreatitas (dėl kasos traumos, įskaitant operacinėje ar po ERCP) 2 - 4 proc.
4. Kitos etiologinės priežasties formos: autoimuniniai procesai, kraujagyslių nepakankamumas, vaskulitas, vaistai (hipotiazidas, steroidiniai ir nesteroidiniai hormonai, merkaptopurinas), infekcinės ligos (virusinis kiaulytė, hepatitas, citomegalovirusas), alerginiai veiksniai (lakai, dažai, kvapai). statybinių medžiagų, anafilaksinis šokas), dishormoniniai procesai nėštumo ir menopauzės metu, šalia esančių organų ligos (gastroduodenitas, prasiskverbianti opa, hepatopankreatoduodenalinės srities navikai) – 6 – 8 proc.

Pagrindinis vaidmuo ūminio pankreatito toksemijos patogenezėje tenka kasos fermentams: tripsinui, lipazei, fosfolipazei-A2, lizosominiams fermentams, sukeliantiems oksidacinį stresą, lipidų distreso sindromą, kapiliarų trombozę, hipoksiją, acidozę, hipermetabolizmą, ląstelių membranų ir endotelio pažeidimus. .

Pagrindiniai agresijos veiksniai:

a) kasos fermentai: tripsinas, chimotripsinas – sukelia audinių baltymų proteolizę;

b) fosfolipazė A2 ardo ląstelių membranas;

c) lipazė hidrolizuoja intracelulinius trigliceridus iki riebalų rūgščių ir, susijungusi su kalciu, sukelia lipolitinę nekrozę kasoje, retroperitoniniame audinyje ir plonosios bei storosios žarnos mezenterijoje;

d) elastazė naikina kraujagyslių sienelę ir intersticines jungiamojo audinio struktūras, o tai sukelia nekrozę.

Antriniai agresijos veiksniai. Kasos fermentai aktyvina kallikreino-kinino sistemą, susidarant biologiškai aktyvioms medžiagoms: bradikininui, histaminui, serotoninui, dėl kurių padidėja kraujagyslių pralaidumas, sutrinka mikrocirkuliacija, atsiranda edema, padidėja eksudacija ir mikrotrombozė, išemija, hipoksija ir audinių acidozė.

Tretiniai veiksniai. Makrofagai, mononuklearinės ląstelės, neutrofilai, esant mikrocirkuliacijos sutrikimams, SVR, hipoksijai, gamina citokinus (interleukiną 1, 6 ir 8, naviko nekrozės faktorių, trombocitus aktyvinantį faktorių, prostaglandinus, tromboksaną, leukotrienus, azoto oksidą, imuninės būklės slopinimą.

Ketvirtosios eilės agresijos veiksniai. Citokinai, fermentai, įvairaus pobūdžio metabolitai, susidarantys kasoje, riebaliniame audinyje, žarnyno sienelėje, pilvo ertmėje, didina žarnyno sienelių pralaidumą, vyksta žarnyno floros translokacija, skatina toksinų patekimą į vartus ir sisteminę kraujotaką bei limfagyslė su organų taikinių pažeidimu: kepenys, plaučiai, inkstai, širdis, smegenys, žarnynas, skrandžio ir žarnyno gleivinės.

Agresijos ir organų disfunkcijos veiksniai sukuria „abipusės naštos“ sindromą.

Ūminio pankreatito fazės. Edematinis (intersticinis) pankreatitas dažnai užima 80-85% ligos struktūros. Jai būdingas lengvas ligos sunkumo laipsnis ir retas vietinių komplikacijų ar sisteminių sutrikimų vystymasis, jis neturi fazinės eigos.

Nekrotizuojantis pankreatitas (kasos nekrozė) pasireiškia 15-20% pacientų, kliniškai visada pasireiškia vidutinio ar sunkaus laipsnio liga, turi fazinę ligos eigą su dviem mirtingumo smailėmis – ankstyvuoju ir vėlyvuoju. Po ankstyvosios fazės, kuri paprastai trunka pirmąsias dvi savaites, yra antroji arba vėlyvoji fazė, kuri gali trukti nuo kelių savaičių iki mėnesių. Patartina šias dvi fazes nagrinėti atskirai, nes kiekviena fazė atitinka tam tikrą klinikinę formą, taigi ir specifinį diagnostikos bei gydymo algoritmą.

I etapas - ankstyvas, savo ruožtu yra padalintas į du laikotarpius:

IA fazė paprastai yra pirmoji ligos savaitė. Šiuo laikotarpiu kasos parenchimoje ar aplinkiniuose audiniuose susidaro įvairaus tūrio nekrozės židiniai ir išsivysto endotoksemija. Endotoksikozė pasireiškia nesunkiais arba giliais sisteminiais sutrikimais, pasireiškiančiais organų (daugelio organų) nepakankamumu. Maksimalus kasos nekrozės susidarymo laikotarpis paprastai yra trys dienos, po to ji toliau neprogresuoja. Tačiau, sergant sunkiu pankreatitu, jo formavimosi laikotarpis yra daug trumpesnis (dažniausiai 24-36 valandos). Pilvo ertmėje kaupiasi fermentinis efuzija (fermentinis peritonitas ir parapankreatitas), kuris yra vienas iš endotoksikozės šaltinių. Vidutinis ligos sunkumas pasireiškia laikinu atskirų organų ar sistemų disfunkcija. Esant sunkioms ligos formoms, klinikiniame paveiksle gali vyrauti organų (daugelio organų) nepakankamumo reiškiniai: širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, inkstų, kepenų ir kt.

IB fazė paprastai yra antroji ligos savaitė. Jai būdinga organizmo reakcija į susidariusius nekrozės židinius (tiek kasoje, tiek parapankreatiniame audinyje). Kliniškai vyrauja rezorbcinės karštinės reiškiniai, susidaro peripankreatinis infiltratas.

II fazė – vėlyvoji, sekvestracijos fazė (prasideda, kaip taisyklė, nuo 3 ligos savaitės, gali trukti kelis mėnesius). Kasos ir retroperitoninio audinio sekvestrai paprastai pradeda formuotis nuo 14 dienos nuo ligos pradžios. Kai atmetami dideli dideli nekrozinio kasos audinio fragmentai, gali sumažėti jo latakų sistemos slėgis ir susidaryti vidinė kasos fistulė. Kasos nekrozės konfigūracija (lokalizacija, gylis, santykis su pagrindiniu kasos lataku ir kt.) ir likusios gyvybingos kasos parenchimos tūris lemia skysčių susidarymo retroperitoninėje erdvėje skaičių, mastą ir plitimo greitį, infekcijos riziką bei kitų komplikacijų vystymasis. Yra du galimi šio etapo eigos variantai:

Aseptinė sekvestracija – steriliai kasos nekrozei būdingas izoliuoto skysčių sankaupos susidarymas kasoje ir ponekrozinės kasos pseudocistos;

Septinė sekvestracija atsiranda, kai kasos parenchimos ir parapankreatinio audinio nekrozė užsikrečia ir toliau vystosi pūlingos komplikacijos. Šios ligos fazės klinikinė forma – infekuota kasos nekrozė, kuri gali būti ribota (abscesas) arba neribota (pūlingas-nekrozinis parapankreatitas). Progresuojant pūlingoms komplikacijoms, infekuota kasos nekrozė gali turėti savo komplikacijų (pūlingų-nekrozinių nutekėjimų, retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės abscesų, pūlingo peritonito, arozinio ir virškinimo trakto kraujavimo, virškinimo fistulių, sepsio ir kt.) infekcinės kilmės endotoksikozė, organų (daugelio organų) nepakankamumas.

Epidemiologija

Šiuo metu ūminio pankreatito paplitimas yra 32-389 žmonės 1 milijonui gyventojų, mirtingumas nuo šios ligos svyruoja nuo 6 iki 12 žmonių 1 milijonui gyventojų. Šiuo metu didelių didmiesčių ligų, važiuojančių per greitosios medicinos pagalbos automobilius su „ūmaus pilvo“ ženklu, dažnumo statistikos pokyčiai yra reikšmingi: už laikotarpį nuo 2000 m. iki 2009 m ūminis pankreatitas užtikrintai užėmė pirmąją vietą. Pastaraisiais metais sergančiųjų ūminiu pankreatitu skaičius sumažėjo, tačiau, nepaisant bendro sergančiųjų skaičiaus mažėjimo, ŪM dalis „ūmaus pilvo“ ligų struktūroje išlieka gana aukšta (25 proc. -35%), užima antrą vietą ir nusileidžia tik ūminiam apendicitui. Per šį laikotarpį bendras mirtingumas nuo ūminio pankreatito mažėjo nuo 4,0–4,5% iki 2,5–3,5%, tačiau pooperacinis mirštamumas išlieka gana aukštas (20–25%).

Diagnostika

AP diagnozė yra neatidėliotina priemonė. Pacientai, kuriems įtariama AP, skubiai hospitalizuojami daugiadalykės ligoninės chirurgijos skyriuje.

Skundai ir anamnezė
Ūminio pankreatito diagnozavimo pagrindas pirminės paciento apžiūros metu yra klasikinė simptomų triada – stiprus epigastrinis skausmas, spinduliuojantis į nugarą arba apgaubiantis gamtoje, pasikartojantis vėmimas ir raumenų įtampa viršutinėje pilvo dalyje. Dažniausiai prieš simptomų atsiradimą atsiranda gausus maisto ar alkoholio vartojimas arba tulžies akmenligė. Tipiškas skausmo sindromas visada atsiranda sergant ūminiu pankreatitu. Paprastai jis būna intensyvus, patvarus, jo nepalengvina antispazminiai ir analgetikai. Ūminio pankreatito atsiradimas turėtų būti nustatomas pagal pilvo skausmo sindromo pasireiškimo laiką, o ne paciento paguldymą į ligoninę. Atidžiai renkant anamnezę, galima nustatyti ligos pradžios momentą. Esant stipriam skausmui, leidžiama suleisti antispazminių ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo. Perkeliant pacientą iš vienos ligoninės į kitą (pavyzdžiui, iš centrinės rajono ligoninės į regioninę), iš pradžių kreipiantis į medikus, skausmo atsiradimo laiku reikia laikyti ligos pradžią.
Ūminio pankreatito klinikinės apraiškos priklauso nuo morfologinės formos, ligos fazės, sisteminio uždegiminio atsako sindromo sunkumo ir organų (daugelio organų) nepakankamumo išsivystymo. Kiekviena ligos fazė atitinka konkrečią klinikinę ir morfologinę AP formą, todėl AP diagnozę patartina svarstyti atitinkamose ligos fazėse.

Pirminis ūminio pankreatito diagnostikos ir taktikos protokolas ligos IA fazėje. Paprastai tai atliekama skubios pagalbos skyriuje arba skubios pagalbos skyriuje.
Ūminio pankreatito diagnozei nustatyti (išskyrus kitas chirurgines patologijas) Rekomenduojamas naudoti bent dviejų iš šių nustatytų savybių derinį:
a) tipiškas klinikinis vaizdas (stiprus juosmens skausmas, kurio negalima suvaldyti antispazminiais vaistais, nekontroliuojamas vėmimas, pilvo pūtimas; alkoholio, aštraus maisto vartojimas, tulžies akmenligė ir kt.);
b) būdingi požymiai ultragarsu: padidėjęs dydis, sumažėjęs echogeniškumas, neryškūs kasos kontūrai; laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje;
c) hiperenzemija (hiperamilazemija arba hiperlipazemija), viršijanti viršutinę normos ribą tris ar daugiau kartų.

Komentarai: Jei ūminio pankreatito diagnozė nustatoma remiantis a), b) ir c) metodais, atliekama multispiralinė kompiuterinė tomografinė angiografija (MSCT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ūminio pankreatito diagnozei nustatyti. Ne Rekomenduojamas.
Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.

Įvertinti AP sunkumą ir ligos vystymosi prognozę Rekomenduojamas pirminio greito ūminio pankreatito sunkumo įvertinimo kriterijų skalės taikymas (Sankt Peterburgo skubios medicinos tyrimų institutas, pavadintas I. I. Dzhanelidze vardu – 2006 m.):
- pilvaplėvės sindromas;
- oligurija (mažiau nei 250 ml per pastarąsias 12 valandų);
- odos simptomai (veido hiperemija, marmuras, cianozė);
- sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg;
- encefalopatija;
- hemoglobino kiekis didesnis nei 160 g/l;
- leukocitų kiekis didesnis nei 14 x10 9 /l;
- gliukozės kiekis kraujyje didesnis nei 10 mmol/l;
- karbamido kiekis didesnis nei 12 mmol/l;
- medžiagų apykaitos sutrikimai pagal EKG duomenis;
- vyšninės arba rudai juodos spalvos fermentinio eksudato, gauto laparoskopijos (laparocentezės) metu;
- laparoskopijos metu aptiktas išplitęs fermentinis parapankreatitas, išplitęs už omentinės bursos ribų ir plintantis išilgai šonų;
- plačiai paplitusi steatonekrozė, nustatyta laparoskopijos metu;
pagrindinės terapijos poveikio trūkumas.
Komentarai: Skalės įvertinimas:
· Jei konkretus pacientas turi bent 5 iš išvardytų požymių, tai su 95% tikimybe jis serga sunkia AP forma.
· Jei yra 2-4 požymiai - vidutinio sunkumo OP.
· Jei ženklo nėra arba yra daugiausia vienas iš jų yra lengva AP forma.
Svarbiausia anksti nustatyti sunkų pankreatitą, kurio gydymo rezultatus daugiausia lemia jo atsiradimo laikas. Esant bent dviem greitojo vertinimo skalėje išvardytiems požymiams, galima diagnozuoti vidutinio sunkumo ar sunkų (sunkų) ŪP, kuriai būtinas siuntimas į intensyviosios terapijos skyrių. Likusiems pacientams (lengvas AP) nurodomas hospitalizavimas chirurginiame skyriuje.

· Įvertinti organų ir daugelio organų disfunkcijas Rekomenduojamas naudokite SOFA skalę. Jei AP sunkumui nustatyti neįmanoma naudoti kelių parametrų skalių Rekomenduojamas klinikinių ir laboratorinių kriterijų taikymas: sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) požymiai; hipokalcemija< 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови >160 g/l arba hematokritas > 40 vienetų, hiperglikemija > 10 mmol/l; C - reaktyvusis baltymas > 120 mg/l; šokas (sistolinis kraujospūdis< 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 µmol/l); kepenų nepakankamumas (hiperfermentemija); smegenų nepakankamumas (delyras, stuporas, koma); kraujavimas iš virškinimo trakto (daugiau nei 500 ml per parą); koagulopatija (trombocitai< 100 х 10 9 /л, фибриноген < 1,0г/л). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.

· Intensyvus skausmo sindromas, nepalengvinamas narkotiniais analgetikais, greitai progresuojanti gelta, tulžies nebuvimas dvylikapirštėje žarnoje FGDS metu, tulžies hipertenzijos požymiai ultragarso duomenimis rodo, kad didžiojoje dvylikapirštės žarnos papilėje (MDP) yra pažeistas akmuo. Šiuo atveju pacientas Rekomenduojamas skubus (12-24 val.) tulžies ir kasos sulčių pratekėjimo atstatymas, kurio optimalus būdas yra EPST su litoekstrakcija, po kurio, esant galimybei, patartina nusausinti pagrindinį kasos lataką. Esant smūgiui obstrukciniam akmeniui ir esant ūminiam EPST pankreatitui, nepageidautina ir pavojinga atlikti kanalų kontrastavimą. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· KT skenavimas. Rekomenduojamas atlikti ankstyvą MSCT (MRT) šiais atvejais:
- Diagnozės neapibrėžtumas ir diferencinė diagnostika su kitomis ligomis.
- Būtinybė patvirtinti sunkumą remiantis nustatytais klinikiniais prognostiniais sunkios AP požymiais.
- Konservatyvaus gydymo poveikio trūkumas.
Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.

· Kasos nekrozės diagnostikai optimaliu laiku (ir viso krūtinės ląstos, pilvo ertmės ir retroperitoninio audinio patologinių pakitimų tūrio įvertinimui) Rekomenduojamas atliekant MSCT (MRT) 4–14 ligos dienomis. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.

· Tolesnė MSCT (MRT) Rekomenduojamas atlikti ligai progresuojant, nesant gydymo poveikio ir išsiaiškinti pūliavimo židinių lokalizaciją prieš atliekant drenažo intervencijas. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
Komentarai: Balthazar CT pankreatito sunkumo indekso naudojimas klinikinėje praktikoje nėra privalomas diagnostinis tyrimas. Patartina jį naudoti norint nuspėti ligos sunkumą.

Peripankreatinio infiltrato diagnozavimo ir stebėjimo protokolas ligos IB fazėje.
Antrajai ligos savaitei būdingas aseptinės uždegiminės reakcijos į nekrozės židinius kasoje ir aplinkiniuose audiniuose pradžia, kuri kliniškai išreiškiama infiltrato atsiradimu epigastriniame regione (vietiniu komponentu) ir rezorbcine karštine. (sisteminis uždegimo komponentas). Peripankreatinis infiltratas (PI) ir rezorbcinė karštligė yra natūralūs sunkaus ar vidutinio sunkumo pankreatito požymiai, o lengvo pankreatito atveju šie požymiai nenustatomi.
Be klinikinių požymių (peripankreatinis infiltratas ir karščiavimas) antrąją ankstyvosios AP fazės savaitę Rekomenduojamas apibrėžti:
- Laboratoriniai sisteminio uždegiminio atsako sindromo rodikliai: leukocitozė su poslinkiu į kairę, limfopenija, padidėjęs ESR, padidėjusi fibrinogeno, C reaktyvaus baltymo koncentracija ir kt.;
- Ultragarsiniai PI požymiai (nuolatinis kasos dydžio padidėjimas, neryškūs kontūrai ir skysčio atsiradimas peripankreatiniame audinyje). D".
Peripankreatiniam infiltratui stebėti Rekomenduojamas atlikti dinaminį klinikinių ir laboratorinių rodiklių tyrimą bei pakartotinius ultragarsinius tyrimus (ne mažiau kaip 2 tyrimai antrąją ligos savaitę). Rekomendacijos teistumo lygis "D".
Baigiantis antrajai ligos savaitei Rekomenduojamas atlikti kasos kompiuterinę tomografiją, Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
Komentarai: Iki to laiko didžioji dauguma pacientų patiria vieną iš trijų galimų baigčiųIB etapas:
- Rezorbcija, kurios metu sumažėja vietinės ir bendros ūminės uždegiminės reakcijos apraiškos.
- Aseptinis kasos nekrozės sekvestravimas su galimu paskesniu kasos pseudocistos padariniu: PI dydžio išsaugojimas normalizuojant sveikatą ir sisteminio uždegiminio atsako sindromo (SIRS) sumažėjimą nuolatinės hiperamilazemijos fone.
- Septinė sekvestracija (pūlingų komplikacijų atsiradimas).

Kasos pseudocistų diagnozavimo ir stebėjimo protokolas II ligos fazėje (aseptinės sekvestracijos fazėje).
Klinikinė ūminio pankreatito forma aseptinės sekvestracijos fazėje yra ponekrozinė kasos pseudocista, kurios formavimosi laikotarpis svyruoja nuo 4 savaičių ir vidutiniškai iki 6 mėnesių.
· Aseptinės sekvestracijos fazėje Rekomenduojamas Norėdami patikrinti kasos cistą, naudokite šiuos kriterijus:
- Sisteminio uždegiminio atsako sindromo susilpnėjimas nuolatinės hiperamilazemijos fone. Rekomendacijos teistumo lygis "D".
- Skysčių susikaupimo parapankreatiniame audinyje padidėjimas iki 5 ligos savaitės ir sienelės atsiradimas pagal ultragarsą ir KT. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
- Jei komplikacijų nėra (žr. žemiau), pacientą galima išrašyti gydytis ambulatoriškai. Cistos dydis turi būti stebimas ultragarsu (kartą per 2-4 savaites). Rekomendacijos teistumo lygis "D".
Komentarai:Jei aseptinio sekvestravimo metu kasos latakų sistema neatsidaro, cista nesusidaro. Šiuo atveju, kaip taisyklė, peripankreatinis infiltratas rezorbuojasi (sumažėja skysčių kaupimasis kasoje) iki 4 savaičių. Šis laikotarpis serga Rekomenduojamas atliekama dinamiškai prižiūrint gydytojui (leistina ambulatoriškai).

Ūminio pankreatito pūlingų komplikacijų II ligos fazėje diagnostikos protokolas (septinio sekvestracijos fazėje).
Pankreatogeninio sunaikinimo židinio infekcija įvyksta vidutiniškai 2-osios savaitės pabaigoje - 3-osios savaitės pradžioje nuo ligos pradžios. Tačiau pavėluotai priėmus pacientą, netinkamai gydant arba po per ankstyvos ir skubotos operacijos, kasos nekrozės zonų infekcija ir pūlingos-destrukcinės komplikacijos gali išsivystyti anksčiau, apeinant aseptinio destrukcijos periodą („kryžminės fazės“). Klinikinė ūminio pankreatito forma septinio sekvestracijos fazėje (trečią savaitę nuo ligos pradžios ar daugiau) yra infekuota kasos nekrozė: ribota - kasos abscesas (PA) arba neribotas - įvairaus pobūdžio pūlingas-nekrozinis parapankreatitas (AE). paplitimo laipsniai. Svarbus momentas yra savalaikė infekcijos diagnozė ir klinikinių bei morfologinių pankreatogeninės infekcijos formų patikrinimas.
Patvirtinti kasos abscesą arba pūlingą-nekrozinį parapankreatitą Rekomenduojamas naudoti:
1). Klinikinės ir laboratorinės pūlingo židinio apraiškos:
- Ūminio uždegimo klinikinių ir laboratorinių rodiklių progresavimas trečią AP savaitę. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
- Ūminio uždegimo žymenys (fibrinogeno padidėjimas 2 kartus ar daugiau, didelis C reaktyvusis baltymas, prokalcitoninas ir kt.). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
2). MSCT, MRT, ultragarsas (skysčių darinių stebėjimo proceso padidėjimas, devitalizuotų audinių nustatymas ir (arba) dujų burbuliukų buvimas). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.
3). Teigiami bakterioskopijos ir aspirato bakterinės kultūros rezultatai, gauti įdūrę smulkia adata. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.
Komentarai: Jei taikant 2 ir 3 dalyse nurodytus metodus nepavyksta nustatyti infekcijos požymių, Rekomenduojamas sprendimas dėl pūlingų komplikacijų atsiradimo pacientams ir chirurginio gydymo indikacijų priimamas remiantis laboratoriniu ir klinikiniu minimumu (1.1 punktas).

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Kadangi kiekviena ligos fazė atitinka konkrečią klinikinę ir morfologinę AP formą, labiausiai patartina apsvarstyti AP gydymo taktiką atitinkamose ligos fazėse.

Konservatyvus gydymas
Anksti ( aš ) fazė

aš Ir ligos fazė.
Kaip optimalus AP gydymas IA fazėje Rekomenduojamas Intensyvi konservatyvi terapija.
Rekomendacijos teistumo lygis "A".
Komentarai: Chirurginė intervencija laparotomijos forma nurodoma tik tuo atveju, jei atsiranda chirurginių komplikacijų, kurių negalima pašalinti naudojant minimaliai invazines technologijas.

aš. Lengvo ūminio pankreatito gydymo protokolas.
1) Pacientų, sergančių lengvu AP, hospitalizavimas atliekamas chirurgijos skyriuje.
Lengvam pankreatitui gydyti Rekomenduojamas atlikti pagrindinį gydymo kompleksą:
- alkis;
- skrandžio turinio zondavimas ir aspiracija;
- vietinė hipotermija (peršalimas skrandyje);
- analgetikai;
- antispazminiai vaistai;
- infuzinė terapija iki 40 ml 1 kg paciento kūno svorio su priverstine diureze 24-48 valandas.
· Patartina bazinę terapiją sustiprinti kasos sekrecijos inhibitoriais. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
2) Jei bazinės terapijos (1 punktas) poveikio nėra per 6 valandas ir yra dar bent vienas greitojo vertinimo skalės požymis (protokolas I.2), reikia nustatyti vidutinio sunkumo ar sunkų (sunkų) pankreatitą. pareiškė.
· Sergant vidutinio sunkumo ir sunkiu (sunkiu) pankreatitu, paciento gydymas Rekomenduojamas atlikti į reanimacijos skyrių pagal III, IV protokolus. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.

II. Intensyviosios terapijos protokolas vidutinio sunkumo ūminiam pankreatitui
Pagrindinis gydymo būdas yra konservatyvus gydymas. Aukščiau pateiktas pagrindinis vidutinio sunkumo AP gydymo kompleksas Rekomenduojamas papildytas specializuotu gydymo kompleksu (žr. toliau). Pastarojo veiksmingumas yra didžiausias, kai gydymas pradedamas anksti (pirmas 24 valandas nuo ligos pradžios). Pacientai, sergantys vidutinio sunkumo AP, patekę į ligoninę, turi būti hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje (ICU). Siekiant pašalinti diagnostikos klaidas, budinčiajai tarnybai patartina dienos metu stebėti ligonius, sergančius vidutinio sunkumo ŪP. Nesant organų nepakankamumo požymių ir ligos progresavimo dienos metu, pacientai, sergantys vidutinio sunkumo AP, gali būti perkelti į chirurginį skyrių. Atsižvelgiant į organų disfunkcijos ar nepakankamumo požymius pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo AP, kurie yra chirurginiame skyriuje, o tai rodo ligos progresavimą - hipotenziją (BP).<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 per minutę), kliedesys ir pan. (žr. protokolą I.2, I.3), – pastarasis turi būti perkeltas į ICU.
Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.

Specializuotas gydymas:
· Rekomenduojamas kasos sekrecijos inhibitorių vartojimas (optimalus laikotarpis yra pirmosios trys ligos dienos). Rekomendacijos teistumo lygis "D».
· Rekomenduojamas aktyvi reologinė terapija. Rekomendacijos teistumo lygis "D».
· Rekomenduojamas infuzinė terapija, iš viso ne mažiau kaip 40 ml atitinkamų infuzinių medžiagų 1 kg kūno svorio su priverstine diureze, esant organų veiklos sutrikimams (nesant kontraindikacijų). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· Rekomenduojamas antioksidacinis ir antihipoksinis gydymas. Rekomendacijos teistumo lygis "D».
· Rekomenduojamas toksiškų eksudatų pašalinimas pagal indikacijas (žr. V standartą). Sergant fermentiniu peritonitu – sanitarinė laparoskopija. Priimtinas perkutaninis pilvo ertmės drenažas, vadovaujant ultragarsu arba atliekant laparocentezę. Rekomendacijos teistumo lygis "D».
· Nerekomenduojama antibiotikų vartojimas profilaktikos tikslais. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.

III. Intensyviosios terapijos protokolas sunkiam ūminiam pankreatitui
Pagrindinis gydymo būdas yra intensyvi terapija. Aukščiau pateiktas pagrindinis sunkios AP gydymo kompleksas nėra pakankamai veiksmingas, Rekomenduojamas jį reikėtų papildyti specializuotu gydymo kompleksu (žr. toliau). Pastarojo veiksmingumas yra didžiausias, kai gydymas pradedamas anksti (pirmas 12 valandų nuo ligos pradžios). Pacientai, sergantys sunkia AP, patekę į ligoninę, turi būti hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje. Gydymo ir diagnostikos kompleksas pacientams, sergantiems sunkiu AP, turi būti atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje, palengvinus organų nepakankamumo simptomus ir stabilizavus būklę (palengvėjus kliedesiui, hemodinamikos sutrikimams, kvėpavimo veiklai ir kt.), galima ligonius perkelti. į chirurgijos skyrių. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.

Specializuotas gydymase:
II ir III protokolai pridedami taip:
· Rekomenduojamas ekstrakorporinių detoksikacijos metodų naudojimas:
- a) plazmaferezė;
- b) hemofiltracija
Rekomendacijos teistumo lygis "D".
· Rekomenduojamas nazogastrinė intubacija dekompresijai ir, jei įmanoma, nazogastrinė intubacija ankstyvam enteriniam palaikymui. Rekomendacijos teistumo lygis "D".
· Rekomenduojamas hipovoleminių sutrikimų korekcija. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· Rekomenduojamas atliekant epidurinę blokadą. Rekomendacijos teistumo lygis "D".
· Nerekomenduojama antibiotikų vartojimas profilaktiniais tikslais per pirmąsias tris ligos dienas. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· Rekomenduojamas disaggregacinio antitrombozinio gydymo paskyrimas. Rekomendacijos teistumo lygis "D".

Ūminio pankreatito gydymo protokolas aš Ligos fazėje, t.y. peripankreatinio infiltrato gydymas
Daugeliui pacientų peripankreatinio infiltrato gydymas yra konservatyvus. Laparotomija antrąją AP savaitę atliekama tik esant chirurginėms komplikacijoms (destrukcinis cholecistitas, kraujavimas iš virškinimo trakto, ūminis žarnyno nepraeinamumas ir kt.), kurių negalima pašalinti minimaliai invazinėmis technologijomis.

Gydymo komplekso sudėtis:
· Rekomenduojamas pagrindinės infuzijos-transfuzijos terapijos, skirtos vandens-elektrolitų, energijos ir baltymų nuostolių papildymui pagal indikacijas, tęsimas. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· Rekomenduojamas gydomoji mityba: lentelė Nr. 5 vidutinio sunkumo AP; mitybos palaikymas (oralinis, enterinis ar parenterinis) esant sunkiam AP. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· Rekomenduojamas sisteminė antibiotikų profilaktika (III-IV kartos cefalosporinai arba II-III kartos fluorochinolonai kartu su metronidazolu, rezerviniai vaistai - karbapenemai). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
· Rekomenduojamas imunoterapija (pageidautina koreguoti ląstelinį ir humoralinį imunitetą). Rekomendacijos teistumo lygis "D».

Vėlai ( II ) fazė (sekvestracija)

Ūminio pankreatito gydymo protokolas aseptinės sekvestracijos fazėje, t.y. kasos pseudocistos gydymas
· Nerekomenduojama operuoti mažas kasos pseudocistas (mažiau nei 5 cm). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“. Komentarai: Mažas kasos pseudocistas (mažiau nei 5 cm) dinamiškai stebi chirurgas.
Didelės kasos pseudocistos (daugiau nei 5 cm) Rekomenduojamas veikti pagal planą, nesant komplikacijų. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
Komentarai: Pasirinkta operacija nesubrendusiai (nesusiformavusiai) pseudocistai (mažiau nei 6 mėn.) yra išorinis drenažas. Subrendusią (susiformavusią) pseudocistą (daugiau nei 6 mėn.) pagal planą taikomas chirurginis gydymas.
Kasos pseudocistos komplikacijos:
1. Infekcija.
2. Kraujavimas į cistos ertmę.
3. Cistos perforacija su proveržiu į laisvą pilvo ertmę, išsivystant peritonitui.
4. Kaimyninių organų suspaudimas, kai išsivysto obstrukcinė gelta, skrandžio stenozė, žarnyno nepraeinamumas ir kt.

Chirurgija

Anksti ( aš ) fazė

Ūminio pankreatito gydymo protokolai aš Ir ligos fazė
Laparoskopinės operacijos protokolas
· Atlikti laparoskopiją Rekomenduojamas:
- pacientams, sergantiems pilvaplėvės sindromu, įskaitant tuos, kuriems ultragarsu yra laisvo skysčio pilvo ertmėje požymių. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“. ;
- jei reikia, diferencinė diagnostika su kitomis pilvo organų ligomis. Rekomendacijos teistumo lygis "C».
Komentarai: Laparoskopinės operacijos tikslai gali būti diagnostiniai, prognostiniai ir gydomieji.
· Rekomenduojamas atliekant perkutaninį pilvo ertmės drenažą, vadovaujant ultragarsu arba laparocenteze. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
Laparoskopinės operacijos tikslai:
a) ūminio pankreatito diagnozės patvirtinimas (ir atitinkamai kitų pilvo ertmės ligų, pirmiausia ūminės chirurginės patologijos - mezenterinės trombozės ir kt.), pašalinimas; OP požymiai yra šie:
- skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos šaknies edemos buvimas;
- efuzijos buvimas su dideliu amilazės aktyvumu (2-3 kartus didesnis nei kraujo amilazės aktyvumas);
- steatonekrozės buvimas;
b) nustatyti sunkaus pankreatito požymius:
- hemoraginis fermentinės efuzijos pobūdis (rožinė, avietinė, vyšninė, ruda);
- plačiai paplitę steatonekrozės židiniai;
- platus retroperitoninio audinio hemoraginis prasiskverbimas, besitęsiantis už kasos ribų;
Serozinės („stiklakūnio“) edemos patikrinimas pirmosiomis ligos valandomis (ypač sunkios paciento bendros būklės fone) neatmeta sunkaus pankreatito buvimo, nes laparoskopija ankstyvosiose stadijose gali neatskleisti sunkaus pankreatito požymių. , t.y. liga gali progresuoti toliau.
c) terapinės užduotys:
· pilvaplėvės eksudato pašalinimas ir pilvo ertmės drenažas.

Vėlai ( II ) fazė (sekvestracija)

Ūminio pankreatito gydymo protokolas septinės sekvestracijos fazėje, t.y. pūlingų komplikacijų gydymas
· Dėl pūlingų AP komplikacijų Rekomenduojamas chirurginė intervencija, kurios tikslas – pažeisto retroperitoninio audinio reabilitacija. Rekomendacijos lygis „A“
Komentarai: Intervencija apima paveikto retroperitoninio audinio atidarymą, sanitariją ir drenavimą. Pagrindinis pūlingų-nekrozinių židinių sanitarijos metodas yra nekrosekvestrektomija, kuri gali būti tiek vienpakopė, tiek daugiapakopė ir atliekama naudojant tiek minimaliai invazinius, tiek tradicinius metodus.
· Sprendžiant dėl ​​pirminio kasos absceso ar pūlingo-nekrozinio parapankreatito drenažo Rekomenduojamas pirmenybę teikti minimaliai invazinėms intervencijoms (ultragarsu vadovaujamas drenažas, retroperitoneoskopija, minilaparotomija naudojant Mini-Assistant komplektą ir kt.). Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.
Komentarai: Jei minimaliai invazinis drenažas neefektyvus, pasirenkama sanitarinė laparotomija su nekrosekvestrektomija. Pageidautina, kad drenažas būtų atliekamas ekstraperitoniniu būdu. Optimalus pirmosios sanitarinės laparotomijos su nekrosekvestrektomija atlikimo laikas yra 4-5 ligos savaitės. Jei atsiranda komplikacijų, kurių negalima gydyti minimaliai invazinėmis intervencijomis, būtina atlikti atvirą operaciją, taip pat ir per mini prieigą.
Po operacijos daugumai pacientų atsiranda išorinė kasos fistulė, kuri, sustabdžius uždegiminį procesą, gydoma konservatyviai ir užsidaro savaime vidutiniškai per 2-4 mėnesius.
· Esant nuolatinei kasos fistulei, kuri neužsidaro ilgiau nei 6 mėnesius, Rekomenduojamas chirurginis gydymas pagal planą. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „C“.
Komentarai: Paprastai kasos fistulė šiuo atveju yra susijusi su dideliais kasos kanalais.
Pooperaciniu laikotarpiu nurodomas kompleksinis gydymas:
· Rekomenduojamas parenterinė arba enterinė mityba (per vamzdelį, įkištą į plonąją žarną per Treitzo raištį), jei neįmanoma maitinti per burną. Įtikinamas rekomendacijos lygis yra „B“.
· Rekomenduojamas sisteminė antibiotikų terapija kartu su disbakteriozės ir kitų komplikacijų prevencija. Rekomendacijos teistumo lygis "B».
Komentarai:Antibakterinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo išskirtų mikroorganizmų jautrumo.
· Rekomenduojamas Imunokorekcija, kurios galimybės nustatomos individualiai, atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius parametrus. Rekomendacijos teistumo lygis "D».

Medicininės pagalbos kokybės vertinimo kriterijai

№	Kokybės kriterijai	Įrodymų lygis	Rekomendacija Teistumo lygis
1	Chirurgo apžiūra atlikta ne vėliau kaip per 1 valandą nuo patekimo į ligoninę	SU	2+
2	MSCT (MRT) atlikimas kasos nekrozei nustatyti	IN	1+
3	Paciento hospitalizavimas ICU, kai nustatomas organų nepakankamumas	IN	1+
4	Konservatyvios terapijos taikymas kaip optimalus gydymo būdas ankstyvoje (I) ligos fazėje	A	1++
5	Laparoskopijos, ultragarsu valdomo pilvo ertmės perkutaninio drenažo arba laparocentezės taikymas ligos IA fazėje esant pilvaplėvės sindromui arba diferencinei diagnostikai su kitomis ligomis	SU	2++
6	Chirurginės intervencijos taikymas pūlingų komplikacijų vystymuisi vėlyvoje (II) ligos fazėje (minimaliai invazinė arba tradicinė laparotomija)	A	1++
7	Minimaliai invazinių intervencijų (ultragarsu valdomas drenažas, retroperitoneoskopija, minilaparotomija naudojant Mini-Assistant rinkinį ir kt.) naudojimas sprendžiant dėl ​​pirminio kasos absceso ar pūlingo-nekrozinio parapankreatito drenažo.	IN	2++
8	Buvo atliktas efuzijos iš pilvo ertmės tyrimas, siekiant nustatyti amilazės lygį ligos IA fazėje.	SU	2+
9	Atliktas smulkios adatos dūrio metu arba atlikus dezinfekavimo operaciją gauto turinio bakteriologinis tyrimas.	IN	1+
10	AP sunkumas buvo įvertintas SOFA skalėje daugiau nei 2 balais arba organų nepakankamumo požymiais: inkstų nepakankamumas: kreatinino >171 μ mol/L (>2,0 mg/dL) < 300 mmHg (<40 kPa).	IN	1+
11	„Ūminio pankreatito“ diagnozės nustatymas ne vėliau kaip per 1 valandą po ultragarso duomenų ir kraujo fermentų gavimo	IN	1+

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Rusijos chirurgų draugijos klinikinės rekomendacijos
   1. 1. Bradley E.L. 3. Kliniškai pagrįsta ūminio pankreatito klasifikavimo sistema. Tarptautinio simpoziumo apie ūminį pankreatitą santrauka, Atlanta, 1992 m. // Arch. Surg. – t. 128, 1993; R. 586-590. 2. Tolstojus A.D., Sopija R.A., Krasnorogovas V.B., Vašetko R.V., Golcovas V.R., Andrejevas M.I. Destruktyvus pankreatitas ir parapankreatitas. - Sankt Peterburgas, „Hipokratas“, 1999, - 128 p. 3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP gairės chirurginiam ūminio pankreatito gydymui // Pankreatologija. 2002. T. 2. P. 565–573. 4. Bagnenko S.F., Tolstojus A.D., Krasnogorovas V.B. ir kt.. Ūminis pankreatitas (Diagnostikos ir gydymo protokolai) // Chirurginės hepatologijos metraštis. – 2006, T.11, Nr.1. – P. 60 – 66 5. Banks P.A., Freeman M.L. Ūminio pankreatito praktikos gairės // Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400. 6. Saveljevas V.S., Filimonovas M.I., Burnevičius S.Z. Ūminis pankreatitas. / Nacionalinis chirurgijos vadovas. – 2009, t.2. - Su. 196 – 229. 7. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G., Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant-based ūminio pankreatito sunkumo klasifikacija: tarptautinė daugiadalykė konsultacija. Ann. Surg. 2012 m.; 256(6):875–880. 8. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Ūminio pankreatito klasifikavimo darbo grupė. Ūminio pankreatito klasifikacija 2012 m.: Atlantos klasifikacijos ir apibrėžimų peržiūra tarptautiniu sutarimu. Žarnynas. 2013 m.; 62(1):102–111. 9. Tolstojus A.D. Parapankreatitas (etiologija, patogenezė, diagnostika, gydymas). / REKLAMA. Tolstojus, V.P. Panovas, V.B. Krasnorogovas ir kiti // – Sankt Peterburgas, 2003. – 256 p. 10. Kubyškinas, V.A. Ūminis pankreatitas // Ramiojo vandenyno medicinos žurnalas. – 2009., Nr.2. – P. 48-52. 11. Bagnenko S.F. Chirurginė pankreatologija / Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Sinenchenko G.I. – Sankt Peterburgas: Rech, 2009. – 608 p. 12. Ermolovas A.S., Ivanovas P.A., Blagovestnovas D.A. ir kt.. Ūminio pankreatito diagnostika ir gydymas. – M., „VIDR“, 2013. – 382 p. 13. IAP/APA įrodymais pagrįstos ūminio pankreatito gydymo gairės. Darbo grupė IAP/APA (Tarptautinė pankreatologijos asociacija/American Pancreatic Association) Ūminio pankreatito gairės // Pankreatologija – Nr. 13,2013; R. 1-15. 14. Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Budurova M. D., Altunin A. I. Kasos nekrozė. – M., 2007 – 223 p. 15. Prudkovas M.I. Klinikinės rekomendacijos dėl medicininės priežiūros Uralo federalinės apygardos gyventojams. – Jekaterinburgas, 2013. – p. 23 – 29. 16. Pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu, tyrimo ir gydymo protokolai. Metodines rekomendacijas redagavo Yu.L. Ševčenka. – M., 2010 – 21 p. 17. Dibirovas M.D., Juanovas A.A. Kasos nekrozė. Diagnostikos ir gydymo protokolas. Mokomasis ir metodinis vadovas. – Maskva, 2012. – 366 p. 18. Polušinas Ju.S., Sukhovetskis A.V., Surkovas M.V., Paščenka O.V., Širokovas D.M. Ūminis pooperacinis pankreatitas. – Sankt Peterburgas: Foliant, 2003. – 160 p. 19. Saveljevas V.S., Gelfandas B.R., Filimonovas M.I. ir kt.. Destrukcinis pankreatitas. Įrodymais pagrįsti diagnostikos ir gydymo metodai. Gairės. – M., 2008. – 11 p. 20. Dyuzheva T.G., Dzhus E.V., Ramishvili V.Sh., Shefer A.V., Platonova L.V., Galperin E.I. Ankstyvieji KT požymiai, numatantys įvairias parapankreatinės nekrozės formas. // Chirurginės hepatologijos metraščiai. – 2009., T. 14. Nr.4. – P. 54-63. 21. Dyuzheva T.G., Dzhus E.V., Shefer A.V., Akhaladze G.G., Chevokin A.Yu., Kotovsky A.E., Platonova L.V., Galperin E.I. Kasos nekrozės konfigūracija ir diferencijuotas ūminio pankreatito gydymas. // Chirurginės hepatologijos metraščiai. – 2013., T.18, Nr.1. – 92-102 p. 22. Dyuzheva T.G., Ternovoy S.K., Dzhus E.V., Shefer A.V., Galperin E.I. Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija diagnozuojant ūminį pankreatitą ir vietines parapankreacines komplikacijas. // Medicininė vizualizacija. – 2011., Nr.4. – P. 137-139. 23. Ruedi F. Thoeni. Peržiūrėta Atlantos ūminio pankreatito klasifikacija: jos svarba radiologui ir jos poveikis gydymui. Radiologija. 2012. V. 262. Nr. 3. P. 751-763. 24. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsovas V.R. Radiacinė kasos ligų diagnostika: ūminis pankreatitas / Radiacinė diagnostika ir terapija gastroenterologijoje: nacionalinės gairės (tomo vyriausiasis redaktorius G.G. Karmazanovskis). – M.: GEOTAR-Media, 2014. – P. 349-365. 25. Danilovas M.V. Pankreatitas: pagrindiniai diagnozavimo ir gydymo principai. // RMJ. – 2001. – T. 9 – P.13 – 14. 26. Beger H.G. Sunkus ūminis pankreatitas: klinikinė eiga ir gydymas / Beger H.G., Rau B.M. // Pasaulis J Gastroenterolis. 2007;13(38): P. 5043-5051 27. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E., Bollen S.L. Intervencijos nekroziniam pankreatitui gydyti. Daugiadisciplininės konsensuso konferencijos santrauka. Kasa. 2012 m.; 41(8):1176–1194. 28. Saveljevas V.S., Filimonovas M.I., Burnevičius S.Z. Kasos nekrozė. – M., VRM, 2008 – 264 p. 29. Goltsovas V.R., Savello V.E., Bakunovas A. M. ir kt., Pūlingas-nekrozinis parapankreatitas: požiūrių į gydymo taktiką raida // Chirurginės hepatologijos metraštis - 2015, T. 20, Nr. 3 - P. 75-83. 30. Andrejevas A.V., Ivšinas V.G., Goltsovas V.R. Užkrėstos kasos nekrozės gydymas naudojant minimaliai invazines intervencijas // Chirurginės hepatologijos metraščiai. – 2015, T. 20, Nr.3 – P. 110-116. 31. Šabuninas A.V., Lukinas A.Ju., Šikovas D.V. Optimalus ūminio pankreatito gydymas, priklausomai nuo kasos nekrozės „modelio“. Chirurginės hepatologijos metraščiai. 2013. T. 18. 3. 70-78 p. 32. Ivshin V.G., Ivshin M.V. Perkutaninis pacientų, sergančių kasos nekroze ir išplitusiu parapankreatitu, gydymas. – Tūla: Grifas ir K, 2013. – 128 p.

Informacija

Raktažodžiai
. Ūminis pankreatitas
. ūminis alkoholio ir mitybos pankreatitas
. ūminis tulžies pankreatitas
. ūminis trauminis pankreatitas
. edeminis pankreatitas
. nekrozinis pankreatitas
. kasos nekrozė
. sterili kasos nekrozė
. infekuota kasos nekrozė
. peripankreatinis infiltratas
. kasos pseudocista

Santrumpų sąrašas
BP – kraujospūdis
MDP – didžioji dvylikapirštės žarnos papilė
NOS – kitaip nenurodyta
BT – bazinė terapija
GNPP – pūlingas-nekrozinis parapankreatitas
GO – pūlingos komplikacijos
DN – kvėpavimo nepakankamumas
Dvylikapirštės žarnos – dvylikapirštės žarnos
D-5 – dieta Nr.5
CT – kompiuterinė tomografija
LAP – lengvas ūminis pankreatitas
MSCT – daugiasluoksnė kompiuterinė tomografinė angiografija
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
OH – organų nepakankamumas
AP – ūminis pankreatitas
ICU – intensyviosios terapijos skyrius
PA – kasos abscesas
Kasa – kasa
PI – peripankreatinis infiltratas
PPC – kasos pseudocista
PN – inkstų nepakankamumas
MON – daugybinis organų nepakankamumas
SOP – vidutinio sunkumo ūminis pankreatitas
ESR – eritrocitų nusėdimo greitis
SIRS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas
SIRS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas
CHF – širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas
TOP – sunkus ūminis pankreatitas
Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas
FGDS – fibrogastroduodenoskopija
C/O – chirurgijos skyrius
CHO – pūlingų komplikacijų dažnis
RR – kvėpavimo dažnis
EPST – endoskopinė papilosfinkterotomija
ERCP-endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija

Terminai ir apibrėžimai
Pūlingos komplikacijos(kasos abscesas arba pūlingas-nekrozinis parapankreatitas) nustatomi, jei yra bent vienas iš šių požymių:
- oro burbuliukai kasos nekrozės srityje, nustatyti kompiuterine tomografija;
- teigiama aspirato bakterinė kultūra, gauta pradūrus smulkia adata;
- teigiama išskyrų bakterinė kultūra, gauta dezinfekavimo operacijos metu.

Infekuota kasos nekrozė (“užkrėstos kasos nekrozė")- bakterijų sukelta kasos audinio ir retroperitoninio audinio nekrozė su pūlingu tirpimu ir sekvestracija. Infekuota kasos nekrozė, kuri nesiskiria nuo sveikų audinių, vadinama pūlingas-nekrozinis parapankreatitas. Infekuota kasos nekrozė, kuri yra atskirta nuo sveikų audinių, turėtų būti laikoma kasos abscesas.

Nekrotizuojantis pankreatitas (nankronekrozė“,pankreatinisnekrozė“)- difuzinės arba židinio negyvybingos poskrandžio liaukos parenchimo zonos, kurios, kaip taisyklė, derinamos su retroperitoninio riebalinio audinio nekroze.

Organų nepakankamumas („oorganų nepakankamumas")- nustatomas pagal blogiausią vienos iš 3 organų sistemų (širdies ir kraujagyslių, inkstų ir kvėpavimo takų) veiklą per 24 valandas be ankstesnio organo disfunkcijos. Nustatymas atliekamas pagal atitinkamus SOFA (su sepsiu susijusio organų nepakankamumo vertinimo) skalės rodiklius: 2 balų slenksčio viršijimas yra pagrindas diagnozuoti organų nepakankamumą:
Širdies ir kraujagyslių nepakankamumas: inotropinių vaistų poreikis
inkstų nepakankamumas: kreatinino >171 μ mol/L (>2,0 mg/dL)
· kvėpavimo nepakankamumas: Pa02/Fi02< 300 mmHg (<40 kPa).

Edematinis pankreatitas ("iintersticinis edeminis pankreatitas)- būdingas difuzinis (arba kartais lokalus) kasos padidėjimas dėl uždegiminės edemos.

Peripankreatinis infiltratas (“amielasfskysčių kolekcija“, „ūmus nekrozinis rinkinys“) yra eksudacinis-proliferacinis uždegiminis kasos ir aplinkinių audinių procesas, kurį lydi ūmus skysčių susikaupimas (su kasos nekroze arba be jos), esantis kasos viduje arba šalia jos ir be granuliacinio ar pluoštinio audinio sienelių. Pasireiškia ūminio pankreatito IB fazėje, turi tokius rezultatus: visiškas išnykimas ir rezorbcija (dažniausiai iki 4 ligos savaitės), kasos pseudocistos susidarymas, pūlingų komplikacijų atsiradimas.

Nuolatinis organų nepakankamumas (“pnuolatinis organų nepakankamumas“)- vienos organų sistemos nepakankamumas 48 valandas ar ilgiau.

Kelių organų nepakankamumas (“kelių organų nepakankamumas“)- dviejų ar daugiau organų sistemų nepakankamumas.

Kasos pseudocista (“amielaspseudocista") yra skysčių susikaupimas (su sekvesteriais arba be jų), kurį riboja pluoštinis arba granuliacinis audinys, atsirandantis po ūminio pankreatito priepuolio. Pasireiškia po 4 savaičių nuo ligos pradžios, nekrozinio pankreatito aseptinio sekvestracijos fazėje. Paprastai tai yra infiltracijos rezultatas. Cistos turinys gali būti aseptinis ir užkrėstas. Bakterinis cistos turinio užterštumas dažnai neturi klinikinių apraiškų, tačiau esant sekvestracijai, infekcijos tikimybė visada yra didesnė. Užkrėsta cista tiksliau vadinama kasos abscesu.

Sterili kasos nekrozė (“sTerilinė kasos nekrozė")- kasos nekrozė, kurioje nėra patogeninės mikrofloros ir kuri nėra lydima pūlingų komplikacijų.

Laikinas organų nepakankamumas ("tankstyvas organų nepakankamumas“)- vienos organų sistemos nepakankamumas trumpiau nei 48 valandas.

A1 priedas. Darbo grupės sudėtis
1. Rusijos mokslų akademijos akademikas, profesorius Kubyškinas Valerijus Aleksejevičius(Maskva)
2. Rusijos mokslų akademijos akademikas, profesorius Zatevachinas Igoris Ivanovičius(Maskva),
3. Rusijos mokslų akademijos akademikas, profesorius Bagnenko Sergejus Fedorovičius(Sankt Peterburgas)
4. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Blagovestnovas Dmitrijus Aleksejevičius(Maskva),
5. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Višnevskis Vladimiras Aleksandrovičius(Maskva),
6. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Galperinas Eduardas Izrailevičius(Maskva),
7. Rusijos mokslų akademijos akademikas, profesorius Gelfandas Borisas Romanovičius(Maskva),
8. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Goltsovas Valerijus Remirovičius(Sankt Peterburgas)
9. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Danilovas Michailas Viktorovičius(Maskva),
10. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Dibirovas Magomedas Dibirovičius(Maskva),
11. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Djuževa Tatjana Gennadievna(Maskva),
12. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Ivšinas Vladislavas Genadjevičius(Tula),
13. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Korolevas Michailas Pavlovičius(Sankt Peterburgas),
14. Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius Maistrenko Nikolajus Anatoljevičius(Sankt Peterburgas),
15. Rusijos mokslų akademijos narys korespondentas, profesorius Polušinas Jurijus Sergejevičius(Sankt Peterburgas),
16. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Prudkovas Michailas Iosifovičius(Jekaterinburgas),
17. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Filimonovas Michailas Ivanovičius(Maskva),
18. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Tsitsiašvilis Michailas Šalvovičius(Maskva),
19. Medicinos mokslų daktaras, profesorius Šabuninas Aleksejus Vasiljevičius(Maskva).
Nė vienas iš darbo grupės narių, rengdamas šias klinikines rekomendacijas, neturėjo interesų konflikto, ty asmeninio intereso asmeniškai arba per įmonės atstovą gauti materialinę naudą ar kitokį pranašumą, kuris turėtų ar galėtų turėti įtakos tinkamam jų veiklos rezultatui. profesines pareigas.

A2 priedas. Klinikinių gairių rengimo metodika

Šių klinikinių gairių kūrimas apėmė tris etapus. Pirmajame parengiamajame etape mokslininkų grupė iš skirtingų šalies regionų (Maskvos, Sankt Peterburgo, Jekaterinburgo, Samaros), kurie jau dirbo su regioniniais AP medicininės priežiūros teikimo protokolais, buvo paprašyti parengti klinikinių gairių projektą. . Po preliminarios interaktyvios diskusijos buvo nuspręsta remtis Sankt Peterburge parengtais „Ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo protokolais“. Norėdami išsamiau aptarti šią klinikinių rekomendacijų versiją, 2014 m. spalio 30 d. Sankt Peterburge buvo surengtas Apskritasis stalas ir bendras Rusijos chirurgų draugijos ir NVS šalių hepatopankreatobiliarinių chirurgų asociacijos posėdis. Pagrindiniai šalies ekspertai šiuo klausimu buvo įtraukti į ekspertų grupę, kuri aptarė klinikines ūminio pankreatito gaires. Apskritojo stalo metu buvo organizuota susitikimo transliacija internetu. Priėmusi klinikinių rekomendacijų projektą kaip pagrindą, ekspertų grupė per du mėnesius interaktyvios diskusijos būdu redagavo priimtą dokumentą. Antrajame etape - nemokama diskusija internete - naujausias klinikinių rekomendacijų leidimas buvo paskelbtas Rusijos chirurgų draugijos svetainėje ir buvo ten metus. Trečiajame etape - patvirtinimo - klinikinės rekomendacijos dėl ūminio pankreatito buvo viešai patvirtintos XII Rusijos chirurgų kongrese Rostove prie Dono 2015 m. spalio 8 d., kurį surengė Rusijos chirurgų draugija.
Tikslinė šių klinikinių rekomendacijų auditorija:
· Specialybės „Chirurgija“ specialistai
· P1 lentelė. Įrodymų lygiai
· P2 lentelė. Rekomendacija Teistumo lygis
· Klinikinių rekomendacijų atnaujinimo tvarka – kartą per 5 metus

P1 lentelė.Įrodymų lygiai

Įrodymų lygiai	apibūdinimas	Įrodymų lygiai
1++	Aukštos kokybės metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgos arba RCT su labai maža šališkumo rizika	1++
1+	Gerai atlikta metaanalizė, sisteminga arba RCT su maža šališkumo rizika	1+
1-	Metaanalizės, sisteminės arba RCT su didele šališkumo rizika	1-
2++	Aukštos kokybės sisteminės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos. Aukštos kokybės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos su labai maža painiavos ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe	2++
2+	Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su vidutine klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe	2+
2-	Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai, turintys didelę painiavos ar šališkumo riziką ir vidutinę priežastinio ryšio tikimybę	2-
3	Neanalitiniai tyrimai (pavyzdžiui, atvejų ataskaitos, atvejų serijos)	3
4	Ekspertų nuomonės	4

Pastaba: RCT – atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai

Jėga	apibūdinimas
A	Bent viena metaanalizė, sisteminė apžvalga arba RCT įvertinimas 1++, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis rezultatų patikimumą, arba įrodymų visuma, įskaitant tyrimų, įvertintų 1+, rezultatus, tiesiogiai taikoma tikslinei populiacijai ir parodydamas bendrą rezultatų tvarumą
IN	Įrodymų rinkinys, apimantis 2++ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba įrodymai, ekstrapoliuoti iš tyrimų, įvertintų 1++ arba 1+
SU	Įrodymų rinkinys, apimantis 2+ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba įrodymus, ekstrapoliuotus iš tyrimų, įvertintų 2++.
D	3 arba 4 lygio įrodymai arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+

Pateikiant klinikinių rekomendacijų (protokolų) tekstą nurodomas rekomendacijos įsitikinimo lygis (A-D), įrodymų lygiai (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4). ).

A3 priedas. Susiję dokumentai

Šios klinikinės rekomendacijos buvo parengtos atsižvelgiant į šiuos norminius dokumentus:
1. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. lapkričio 15 d. įsakymas Nr. 922n „Dėl medicininės priežiūros suaugusiems gyventojams chirurgijos srityje teikimo tvarkos patvirtinimo“;
2. Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos 2016 m. liepos 15 d. įsakymas N 520n „Dėl medicininės priežiūros kokybės vertinimo kriterijų patvirtinimo“

Priedas B. Paciento valdymo algoritmas

ŪMINIS PAKRETITAS

G1 priedas

SOFA skalė

Rodikliai	Įvertinimas
	0	1	3	4	5
PaO2/FiO2	>400	300-399	200-299	100-199	<100
Trombocitų skaičius ml	>150000	100000-149000	50000 - 99999	20000-49999	<20000
Serumo bilirubinas	<20	20-32	33-101	102-204	>204
Vidutinis arterinis spaudimas	>70 mmHg Art.	<70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров	Bet kokios dobutamino dozės vartojimas. Dopaminas< 5 мкг/кг в минуту	Dopamino 5-15 mcg/kg per minutę. Adrenalinas< 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту.	Dopamino > 15 mcg/kg per minutę. Epinefrinas > 0,1 mcg/kg per minutę. Norepinefrino > 0,1 mcg/kg per minutę.
Glazgo komos sunkumo balas	15	13-14	10-12	6-9	3-5
Kreatinino kiekis serume arba diurezė	Kreatinino kiekis serume< 100 мкмоль/л	Kreatinino kiekis serume 100 - 170 µmol/l	Kreatinino kiekis serume 171 - 299 µmol/l	Kreatinino kiekis serume 300 - 400 µmol/l. Dienos diurezė 200 - 499 ml	Kreatinino kiekis serume > 440 µmol/l. Kasdienė diurezė< 200 мл

Paaiškinimai dėl SOFA skalės naudojimo:
1. PaO2 mm. rt. Art. FiO2 nuo 0,21 iki 1,00.
2. Adrenerginiai vaistai buvo vartojami mažiausiai 1 val. Dozavimas – mcg/kg per minutę.
3. 0 – optimaliausias parametras, 4 – anomaliausias parametras.
4. Informacija turi būti renkama ir vertinama kartą per dieną visą paciento buvimo intensyviosios terapijos skyriuje laiką.
5. Vidutinis (sisteminis) kraujospūdis apskaičiuojamas pagal formulę: SBP = (BPsyst + BPdiast) / 3.
6. SOFA indeksas lygus visų šešių rodiklių sumai.

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto katalogas“ yra išskirtinai informacijos ir nuorodų ištekliai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo protokolai

Ūminis pankreatitas (AP) būdinga kasos edemos (edeminio pankreatito) arba pirminės aseptinės kasos nekrozės (destrukcinio pankreatito) išsivystymas, po kurio atsiranda uždegiminė reakcija. Ūminis destruktyvus pankreatitas turi fazės eigą ir kiekviena fazė atitinka tam tikrą klinikinę formą.

I fazė – fermentinė , pirmąsias penkias ligos dienas, per šį laikotarpį formuojasi įvairaus masto kasos nekrozė, išsivysto endotoksemija (vidutinė hiperenzimijos trukmė – 5 dienos), o kai kuriems pacientams – dauginis organų nepakankamumas ir endotoksinis šokas. Maksimalus kasos nekrozės susidarymo laikotarpis yra trys dienos, po šio laikotarpio ji neprogresuoja toliau. Tačiau sergant sunkiu pankreatitu kasos nekrozės formavimosi laikotarpis yra daug trumpesnis (24-36 valandos). Patartina skirti dvi klinikines formas: sunkią ir nesunkią AP.

Sunkus ūminis pankreatitas. Sergamumas yra 5%, mirtingumas yra 50-60%. Sunkaus AP morfologinis substratas yra plačiai paplitusi kasos nekrozė (didelis židinys ir bendra tarpinė suma), kuri atitinka sunkią endotoksikozę.

Lengvas ūminis pankreatitas. Sergamumas – 95 proc., mirštamumas – 2–3 proc. Kasos nekrozė sergant šia ūminio pankreatito forma arba nesusiformuoja (kasos patinimas), arba yra riboto pobūdžio ir neplinta plačiai (židininė kasos nekrozė – iki 1,0 cm). Lengvą AP lydi endotoksemija, kurios sunkumas nesiekia sunkaus laipsnio.

II fazė – reaktyvioji (2-oji ligos savaitė), pasižymi organizmo reakcija į susidariusius nekrozės židinius (tiek kasoje, tiek parapankreatiniame audinyje). Šios fazės klinikinė forma yra peripankreatinis infiltratas.

III fazė – lydymas ir sekvestracija (prasideda nuo 3 ligos savaitės, gali trukti kelis mėnesius). Sekvestrai kasoje ir retroperitoniniame audinyje pradeda formuotis nuo 14 dienos nuo ligos pradžios. Yra du galimi šio etapo eigos variantai:

aseptinis lydymas ir sekvestravimas - sterili kasos nekrozė; būdingas postnekrozinių cistų ir fistulių susidarymas;

septinis tirpimas ir sekvestracija– infekuota kasos nekrozė ir parapankreatinio audinio nekrozė su tolesniu pūlingų komplikacijų vystymusi. Šios ligos fazės klinikinė forma yra pūlingas-nekrozinis parapankreatitas ir jo komplikacijos (pūlingi-nekroziniai nutekėjimai, retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės abscesai, pūlingas omentobursitas, pūlingas peritonitas, arozinis ir virškinimo trakto kraujavimas, virškinimo fistulės ir kt. .) .

Jei įmanoma, pacientai, kuriems diagnozuotas ūminis pankreatitas, turi būti siunčiami į daugiadisciplinines ligonines.

Šiuolaikinė pankreatologija yra dinamiškai besivystanti gastroenterologijos šaka, kurią natūraliai atspindi didėjantis nacionalinių (įskaitant Rusiją) konsensuso dokumentų (gairių) dėl lėtinio pankreatito (KP) diagnostikos ir gydymo, kuriam būdingos prieštaringos ar dviprasmiškos rekomendacijos. . Siekiant išlyginti tokius neatitikimus, pirmą kartą buvo nuspręsta sukurti pirmąjį Europoje klinikinį protokolą, sudarytą laikantis įrodymais pagrįstos medicinos principų ir kuriame būtų moksliškai pagrįstos rekomendacijos dėl pagrindinių KP konservatyvaus ir chirurginio gydymo aspektų. Sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos buvo atliekamos naudojant iš anksto nustatytus klinikinius klausimus, kuriuos atliko 12 tarpdisciplininių ekspertų darbo grupių (EWG). Įvairios ERG nagrinėjo KP etiologiją, instrumentinę KP diagnostiką vaizdiniais metodais, egzokrininio kasos nepakankamumo (PIN) diagnostiką, chirurginį, medikamentinį ir endoskopinį KP gydymą, taip pat kasos pseudocistų, kasos skausmo, netinkamos mitybos ir mitybos gydymo klausimus. , pankreatogeninis cukrinis diabetas, buvo įvertinta natūrali ligos istorija ir gyvenimo kokybė sergant CP. Pagrindinių šio konsensuso nuostatų, kurios yra paklausesnės tarp gastroenterologų, aprėptis, jų analizė ir poreikis prisitaikyti prie Rusijos klinikinės praktikos buvo šio straipsnio rašymo tikslai.

Raktiniai žodžiai: lėtinis pankreatitas, egzokrininis kasos nepakankamumas, diagnostika, gydymas, pankreatino preparatai.

Dėl citatos: Bordinas D.S., Kucheryavyi Yu.A. Pagrindinės visos Europos klinikinių rekomendacijų dėl lėtinio pankreatito diagnozavimo ir gydymo pozicijos gastroenterologo dėmesio centre // RMZh. 2017. Nr.10. 730-737 p

Pagrindiniai visos Europos klinikinių lėtinio pankreatito diagnostikos ir gydymo gairių punktai – gastroenterologo dėmesio centre.
Bordinas D.S. 1, 2, Kucheryavy Yu.A. 3

1 Maskvos klinikinis mokslinis ir praktinis centras, pavadintas A.S. Loginovas
2 Tverės valstybinis medicinos universitetas
3 Maskvos valstybinis medicinos odontologijos universitetas, pavadintas A.I. Evdokimovas

Šiuolaikinė pankreatologija yra dinamiškai besivystanti gastroenterologijos šaka, dėl kurios natūraliai atsiranda vis daugiau nacionalinių (įskaitant Rusiją) lėtinio pankreatito (CP) diagnostikos ir gydymo rekomendacijų, kurioms būdingos prieštaringos ar dviprasmiškos rekomendacijos. Tokiems neatitikimams kompensuoti buvo priimtas sprendimas sudaryti pirmąjį Europos klinikinį protokolą, sudarytą laikantis įrodymais pagrįstos medicinos principų ir moksliškai pagrįstų rekomendacijų dėl pagrindinių KP konservatyvaus ir chirurginio gydymo aspektų. Dvylika tarpdisciplininių ekspertų darbo grupių (EWG) sistemingai apžvelgė iš anksto suformuluotus klinikinius klausimus. Įvairios ERG nagrinėjo CP etiologiją, CP diagnostikos priemones, naudojant vaizdo gavimo metodus, kasos egzokrininio nepakankamumo diagnostiką, chirurginį, medicininį ir endoskopinį gydymą, taip pat kasos pseudocistų gydymo, kasos skausmo, mitybos ir mitybos, pankreatogeninio diabeto, natūralios ligos istorijos klausimus. liga ir gyvenimo kokybė CP. Rašant šį straipsnį, buvo siekiama apžvelgti pagrindines gastroenterologų paklausas šio konsensuso nuostatas, jų analizę ir poreikį pritaikyti Rusijos klinikinei praktikai.

Pagrindiniai žodžiai: lėtinis pankreatitas, kasos egzokrininis nepakankamumas, diagnostika, gydymas, pankreatino preparatai.
Dėl citatos: Bordinas D.S., Kucheryavy Yu.A. Pagrindiniai visos Europos klinikinių lėtinio pankreatito diagnostikos ir gydymo gairių punktai – gastroenterologo dėmesio centre // RMJ. 2017. Nr 10. P. 730–737.

Pateikiamos pagrindinės visos Europos klinikinių lėtinio pankreatito diagnostikos ir gydymo gairių pozicijos.

Įvadas

Pastarieji metai buvo pažymėti mūsų supratimo apie lėtinį pankreatitą (CP) permąstymu, kurį lėmė diagnozavimo proveržiai ir ligos genetikos bei patofiziologijos atradimai. Taip pat natūraliai atnaujintas atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (RCT) pacientų, sergančių CP, sąrašas. Šią tendenciją pastebėjo regioninės gastroenterologų ir kasos ligų asociacijos (įskaitant Rusiją), siekdamos sukurti daug nacionalinių konsensuso dokumentų (gairių) dėl CP diagnostikos ir gydymo. Apskritai tokios klinikinės rekomendacijos savo esme yra panašios, tačiau verta atkreipti dėmesį į nuostatų ir požiūrių į konsensusą įvairovę bei prieštaringų ar dviprasmiškų sprendimų buvimą. Norint išlyginti tokius neatitikimus, pirmą kartą buvo nuspręsta, kad būtina sukurti tarptautines klinikines CP diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. Bendradarbiaujant su Jungtine Europos gastroenterologija (UEG) buvo įkurta darbo grupė „ŠP diagnostikos ir gydymo principų suvienodinimas Europoje“ (HaPanEU), kurios rezultatas buvo pirmasis Europos klinikinis protokolas, sudarytas pagal įrodymais pagrįstos medicinos principai, paskelbti 2017 m. kovo mėn. Dvylika tarpdisciplininių ekspertų darbo grupių (EWG) atliko sistemines mokslinės literatūros apžvalgas, kad atsakytų į 101 iš anksto apibrėžtą klinikinį klausimą. Taigi, ERG 1 nagrinėjo KP etiologijos klausimus, ERG 2 ir 3 - KP instrumentinės diagnostikos naudojant vaizdinius metodus klausimus, ERG 4 - egzokrininio kasos nepakankamumo (EPI) diagnozavimo klausimus, ERG 5, 6 ir 7 - KP klausimus. atitinkamai chirurginis, medikamentinis ir endoskopinis gydymas HP; ERG 8, 9 ir 10 – kasos pseudocistų (PZ) gydymo klausimai, kasos skausmas, nepakankama mityba ir mityba, ERG 11 – pankreatogeninio cukrinio diabeto problemos, ERG 12 – natūrali ligos eiga ir gyvenimo kokybė sergant CP. Rekomendacijos buvo klasifikuojamos naudojant Rekomendacijų vertinimo, rengimo ir peržiūros sistemą, o atsakymus vertino visa EWG internetiniu Delphi metodu. EWG savo rekomendacijas pristatė 2015 m. kasmetiniame Jungtinės Europos gastroenterologų asociacijos susirinkime. Šioje vienos dienos interaktyvioje konferencijoje buvo pateikti atitinkami komentarai ir dėl kiekvienos rekomendacijos buvo susitarta plenariniu balsavimu (Test and Evaluation Authority). Po paskutinio peržiūrų etapo, remiantis šiomis pastabomis, buvo parengtas dokumento projektas ir išsiųstas išorės vertintojams. Suskaičiavus balsus, 70 proc. buvo pripažinti „stipriais“, o plenariniame posėdyje buvo pasiektas „didelis susitarimas“ dėl 99 (98 proc.) rekomendacijų. Taigi, pasiūlytame HaPanEU / Jungtinės Europos gastroenterologų asociacijos 2016 klinikiniame protokole yra įrodymais pagrįstos rekomendacijos dėl pagrindinių konservatyvaus ir chirurginio KP gydymo aspektų, sudarytų remiantis šiuolaikiniais moksliniais duomenimis, o tai lemia poreikį juos analizuoti ir pritaikyti Rusijos klinikai. praktika. Tai yra šio straipsnio, sukurto padėti praktikuojantiems gydytojams jų darbe, tikslas. Kadangi viename straipsnyje neįmanoma atspindėti visos ERG tvarkomos ir pateikiamos informacijos, toliau aptariami tie klausimai ir teiginiai, kurie aktualiausi gastroenterologo, terapeuto, bendrosios praktikos gydytojo darbe. Kiekvienam klinikiniam klausimui buvo pasiūlyti įrodymų kriterijai ir mokslinių įrodymų pritaikomumas:
1. Rekomendacija: rekomendacijos įsitikinimo laipsnis pagal GRADE sistemą (1 – aukštas, 2 – žemas).
2. Įrodymų bazės kokybė (A – aukšta, B – vidutinė, C – žema).
3. Sprendimo sutarimo lygis (didelis/žemas) balsuojant plenariniame posėdyje.

CP etiologija (ERG 1)

Klausimas 1-1. Ką reikia padaryti norint nustatyti suaugusių pacientų CP etiologiją?
pareiškimas 1-1. Pacientams, sergantiems CP, reikia surinkti išsamią ir išsamią anamnezę, atlikti laboratorinius tyrimus ir atlikti vaizdo tyrimus (2C laipsnis, didelis sutapimas).
Komentarai. CP yra uždegiminė kasos liga, paprastai turinti ilgą istoriją, dėl kurios pačios liaukos audinys pakeičiamas pluoštiniu audiniu, išsivysto endokrininis ir (arba) egzokrininis kasos nepakankamumas. Pacientams, sergantiems CP, yra didesnė rizika susirgti kasos vėžiu. Dažniausias CP rizikos veiksnys yra piktnaudžiavimas alkoholiu, rizika didėja eksponentiškai, o konkreti vartojamo alkoholio rūšis neturi reikšmės. CP išsivystymui reikalingas alkoholio vartojimo kiekis ir trukmė dar nėra aiškiai nustatyti. Kai kurie autoriai kalba apie alkoholio suvartojimą ne mažiau kaip 80 g per dieną mažiausiai 6 metus. Rūkymas yra nepriklausomas CP rizikos veiksnys ir lemia CP progresavimą, todėl visiems pacientams reikia patarti mesti rūkyti.
Genetiniai veiksniai taip pat prisideda prie CP vystymosi. Svarbiausi genetiniai rizikos veiksniai yra katijoninio tripsinogeno (PRSS1), serino proteazės inhibitoriaus Casal-1 (SPINK1) ir karboksipeptidazės A1 (CPA1) genų pokyčiai. Kiti genai, rodantys genetinį jautrumą, yra cistinės fibrozės transmembraninio laidumo reguliatorius (CFTR), chimotripsinogenas C (CTRC) ir karboksilestrolipazė (CEL).
Norint diagnozuoti CP ir bandyti nustatyti etiologiją, būtina surinkti visą gyvenimo ir ligų istoriją, atlikti klinikinį tyrimą, įskaitant vaizdinius tyrimus ir funkcinius tyrimus. CP etiologija nustatoma nuodugniai ištyrus pacientą, atsižvelgiant į visus žinomus rizikos veiksnius, įskaitant alkoholio istorijos ir rūkymo istorijos įvertinimą, latentinio įsipareigojimo vartoti alkoholį nustatymą (pavyzdžiui, naudojant AUDIT anketą), taip pat 2010 m. naudojant laboratorinių parametrų (trigliceridų lygio, jonizuoto kalcio lygio, kad būtų išvengta pirminio hiperparatiroidizmo; transferino / fosfatidiletanolio, kuriam trūksta angliavandenių) kraujo ir šeimos istorijos atrankos bloką.
Remiantis dabartinėmis bendro sutarimo rekomendacijomis, autoimuninis pankreatitas (AIP) turėtų būti neįtrauktas, įskaitant atvejus, kai negalima nustatyti jokios kitos etiologijos. AIP požymiai yra padidėjęs serumo imunoglobulino IgG4 kiekis, autoantikūnų prieš laktoferiną ir karboanhidrazę buvimas, taip pat tipiški AIP požymiai naudojant vaizdo gavimo metodus.
Pačios cholecistolitiazė ir (arba) choledokolitiazė nėra laikomos CP išsivystymo rizikos veiksniais. Vis dar diskutuojama, ar anatominės anomalijos, tokios kaip kasa, padidina CP riziką; tačiau esant papildomiems rizikos veiksniams, suskilus kasai gali išsivystyti KP. Jei etiologinio veiksnio nustatyti nepavyksta, galima pasiūlyti genetinį jautrumo genų variantų patikrinimą.
Naujausios klinikinės gairės suskirstė CP į įvairias formas (kalcifikuotą, obstrukcinę, autoimuninę ir sulkalinę). griovelio pankreatitas)). Ši klasifikacija pagrįsta klinikiniais požymiais, morfologinėmis savybėmis ir atsaku į gydymą. Pavyzdžiui, esant kalcifikuotam CP, yra perilobulinė fibrozė ir acinarinio aparato sunaikinimas kartu su uždegiminių ląstelių infiltracija. Obstrukcinis CP išsivysto kaip antrinis procesas dėl dalies kasos sunaikinimo, vystantis blokadai ir distaliniam kasos latako išsiplėtimui, vėliau acinarinių ląstelių atrofijai ir fibrozei. AIP charakteristikos išsamiai aptariamos toliau. Galiausiai, sulkalinis pankreatitas pažeidžia griovelį tarp kasos galvos, dvylikapirštės žarnos ir tulžies latako.
Klausimas 1-4. Ar AIP diagnozė turėtų būti atmesta visiems pacientams, sergantiems pankreatitu?
pareiškimas 1-4. Jei paciento CP etiologijos nustatyti nepavyksta, AIP diagnozė turėtų būti atmesta (2C LAIPS, didelis susitarimas).
Komentarai. AIP yra reta ligos forma, kuri sudaro iki 5% visų CP su lyčių skirtumais vyrų naudai (santykis 2:1). Maždaug 5% pacientų, kuriems įtariamas kasos vėžys, galiausiai diagnozuojamas AIP. Sąlygiškai specifiniai AIP yra pasikartojantis pilvo skausmas ir obstrukcinė gelta maždaug 50 % pacientų. Yra 2 AIP tipai. Sergant 1 tipo AIP, IgG4 kiekis serume daugeliu atvejų yra padidėjęs, o histologinis vaizdas atitinka limfoplazmacitinį sklerozuojantį pankreatitą (LPSP) su obliteraciniu flebitu ir periduktuline fibroze. 2 tipo AIP atveju IgG4 koncentracija serume išlieka normos ribose, o histologiniai radiniai apima idiopatinį latakų koncentrinį pankreatitą (IDCP) ir granulocitinius epitelio pažeidimus. Jei 1 tipo AIP dažnai derinamas su daugybe su IgG4 susijusių ligų, 2 tipo AIP gali lydėti opinis kolitas. Svarbi AIP ypatybė – geras atsakas į imunosupresinį gydymą, kurio savalaikis skyrimas gali padėti normalizuoti kasos egzokrinines ir endokrinines funkcijas. Tačiau AIP diagnozė išlieka sudėtinga, nes šia liga sergantiems pacientams dažnai pasireiškia netipiniai simptomai. Taigi AIP gali būti bet kokio kasos uždegimo pagrindas, todėl būtina atlikti išsamią diagnozę.

klasifikacija

Klausimas 1-5. Ar yra rekomenduojama klasifikavimo sistema, pagal kurią reikėtų vadovautis nustatant ligos etiologiją?
pareiškimas 1-5. Optimalios CP klasifikavimo sistemos su etiologija nėra; esamas klasifikavimo sistemas reikia ištirti RCT su sergamumo ir mirtingumo baigtimi. Tik tokiu būdu ateityje bus galima rekomenduoti tinkamiausią CP klasifikavimo sistemą (GRADE 2C, aukštas susitarimas).
Komentarai. Klasifikavimo sistemos yra labai svarbios nustatant pacientų valdymo strategijas, nes gydymo strategija negali būti pagrįsta vien morfologinių kasos pokyčių rūšimi ir mastu, bet turi apimti klinikinių, funkcinių ir vaizdinių tyrimų rezultatus. Iki šiol visuotinai priimta klasifikavimo sistema nebuvo sukurta. Labiausiai žinomos klasifikacijos yra šios:
1. Mančesterio klasifikacija.
2. ABC klasifikacija.
3. M-ANNHEIM klasifikacija.
4. TIGAR-O klasifikacija.
5. Rosemont klasifikacija.
Mančesterio klasifikacijoje naudojami vaizdo gavimo metodai ir klinikinės CP savybės. Ligos sunkumas daugiausia priklauso nuo egzokrininio ir (arba) endokrininio nepakankamumo ar komplikacijų buvimo, o vaizdinių tyrimų rezultatai yra antraeiliai svarbūs. ABC klasifikacija grindžiama tomis pačiomis nuostatomis kaip ir Mančesterio klasifikacija. Rosemont klasifikacija buvo sukurta CP diagnozei naudojant endo-ultragarsą. M-ANNHEIM klasifikavimo sistema apjungia CP laipsnį, sunkumą ir klinikines charakteristikas bei atsižvelgia į ligos sunkumo indeksą. TIGAR-O klasifikacija apima 6 etiologines KP grupes: toksinį-metabolinį, idiopatinį, genetinį, autoimuninį, obstrukcinį CP ir pasikartojantį ūminį pankreatitą. Taigi į CP etiologijos veiksnį atsižvelgiama tik TIGAR-O ir M-ANNHEIM klasifikacijose.

CP klinikinė eiga

Klausimas 1-6. Ar CP gali progresuoti įvairiais būdais?
pareiškimas 1-6. Priklausomai nuo etiologijos, CP būdinga skirtinga klinikinė eiga ir ilgalaikės komplikacijos (1B LAIPS, didelis susitarimas).
Komentarai. CP eiga ir rizika susirgti kasos vėžiu labai skiriasi įvairiose etiologinėse grupėse. Kalcifikacija, egzokrininis ir endokrininis nepakankamumas pacientams, sergantiems alkoholine ir paveldima KP, išsivysto po trumpesnio laiko nei kitų etiologijų. Alkoholio vartojimo nutraukimas gali sumažinti ligos progresavimo greitį ir sumažinti kasos skausmą. Rūkymas yra pripažintas nepriklausomu CP ir kasos kalcifikacijos rizikos veiksniu. Pacientams, kuriems anksti prasideda CP (<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pancreas divisum su genetinėmis mutacijomis gali padidinti CP išsivystymo riziką. Todėl svarbu, kad gydytojas teisingai nustatytų ligos etiologiją.

Diagnostika

Klausimas 2-1. Koks yra geriausias vaizdo gavimo būdas CP diagnozei nustatyti?
pareiškimas 2-1. Endoultragarsas, MRT ir KT yra laikomi geriausiais vaizdavimo būdais diagnozuojant CP (1C GRADE, didelis susitarimas).
Komentarai. Labiausiai paplitę kasos vaizdavimo metodai yra ultragarsas, endo-ultragarsas, MRT, CT ir ERCP. Metaanalizė, kuria siekiama gauti bendrus įvairių vaizdo gavimo metodų, naudojamų CP vertinti, jautrumo ir specifiškumo įverčius (42 tyrimai, 3392 pacientai), parodė, kad endo-ultragarsas, ERCP, MRT ir KT turi palyginus aukštą diagnostinį tikslumą atliekant pradinę diagnozę. CP. Endoultragarsas ir ERCP yra pranašesni už kitus vaizdo gavimo metodus, o ultragarsas laikomas mažiausiai tiksliu metodu. ERCP šiandien nelaikomas diagnostiniu CP tyrimu dėl didelio invaziškumo, vietinio neprieinamumo ir didelių sąnaudų. Metaanalizės rezultatai atitinka anksčiau paskelbtas Vokietijos klinikinės praktikos gaires S3.
Klausimas 2-2. Kuris metodas tinkamiausias kasos kalcifikacijai nustatyti?
pareiškimas 2-2. KT yra tinkamiausias kasos kalcifikacijos nustatymo metodas, o mikrokalcifikacijai aptikti pirmenybė teikiama KT be kontrasto (2C LAIPS, didelis sutapimas).
Komentarai. Kasos kalcifikacija yra dažnas radinys pacientams, sergantiems CP. Apskaičiuota, kad ilgalaikio stebėjimo metu 90% pacientų atsiras kalcifikacija, ypač pacientams, sergantiems alkoholine CP. Vaizdavimas naudojant portalinės fazės KT su boliuso kontrasto padidinimu pasižymi vidutiniu jautrumu ir labai dideliu specifiškumu (apie 100 %) intraduktaliniams akmenims aptikti. Tačiau kontrastingos kasos parenchimos šešėlyje gali atsirasti nedidelių kalcifikacijų; taigi, nekontrastinės fazės KT gali būti būtinas priedas prie portalinės fazės KT su boliuso kontrasto didinimu, kad būtų galima vizualizuoti vėlesnėje fazėje praleistus kalcifikacijas.
Klausimas 2-3. Ar CP diagnozei nustatyti pakanka atlikti MRT/MRCP tyrimą, įvertinantį pagrindinio kasos latako (MPD) kontūro nelygumus, patologiškai pakitusias jo šonines šakas, susiaurėjimus ir išsiplėtimus?
pareiškimas 2-3. Manoma, kad MRT/MRCP būdingų CP požymių pakanka diagnozei nustatyti; tačiau MRT/MRCP radiniai normaliose ribose ne visada atmeta lengvų ligos formų buvimą (1C LAIPS, didelis sutapimas).
Komentarai. MRCP labai priklauso nuo T2 svertinių vaizdų, kad aptiktų latakų susiaurėjimą, išsiplėtimą ir užpildymo defektus CP su vidutiniu ar dideliu tikslumu, panašiu į ERCP. Tačiau esant lengvam CP, MRCP pasižymi santykinai mažu jautrumu, prastesniu už ERCP nustatant subtilius MLP ir jo šoninių šakų pokyčius.
Klausimas 2-4. Kokie yra intraveninio (IV) sekretino vartojimo MRCP metu privalumai diagnozuojant CP?
pareiškimas 2-4. Sekretino naudojimas padidina MRCP diagnostinį potencialą vertinant pacientus, kuriems patvirtinta / įtariama CP (1C LAIPS, didelis sutarimas).
Komentarai. Sekretino įvedimas į veną stimuliuoja kasos egzokrininę funkciją ir padidina sekreto išsiskyrimą iš kasos latakų sistemos, o tai suteikia šiuos privalumus:
1. Geresnė MLP ir patologiškai pakitusių šoninių šakų vizualizacija, lyginant su MRCP be stimuliacijos, kas užtikrina CP diagnozavimo jautrumo padidėjimą nuo 77% iki 89%.
2. Gebėjimas atlikti kiekybinį egzokrininės kasos funkcijos vertinimą, kuris koreliuoja su pankreatito sunkumu.
3. Teorinė galimybė diagnozuoti intraduktalinį papiliarinį kasos gleivinės naviką, kuris turėtų būti įrodytas specialiai parengtais tyrimais.
Klausimas 2-6. Koks yra pilvo ultragarso vaidmuo įtariamo CP atveju?
pareiškimas 2-6. Pilvo ertmės ultragarsu galima diagnozuoti tik sunkesnę KP (1A LAIPS, didelis sutarimas).
Komentarai. Pilvo ultragarsas paprastai yra pirmasis vaizdo gavimo būdas, naudojamas pacientams, kuriems yra pilvo skausmas ir įtariamas CP. Ultragarsas yra plačiai prieinamas daugumoje įstaigų, įskaitant pakartotinius tyrimus be rizikos, susijusios su kitais vaizdo gavimo būdais (rentgeno spinduliais ir (arba) kontrastinėmis medžiagomis). Ultragarso jautrumas ir specifiškumas (67% / 98%) yra mažesnis nei atitinkamai KT (75% / 91%) ir endo-ultragarso (82% / 91%), o tai nulemia ultragarso rezultatų priklausomybė nuo diagnostikos specialisto patirtis ir žinios, taip pat sunkus nutukusių pacientų kasos vizualizavimas, esant vidurių pūtimui ir kt.
Klausimas 2-7. Koks yra pilvo ultragarso vaidmuo patvirtinant CP?
pareiškimas 2-7. Ultragarsinis tyrimas gali būti skiriamas pacientams, kuriems įtariamos CP komplikacijos (2C LAIPS, didelis susitarimas).
Komentarai. Ultragarsu galima vizualizuoti CP komplikacijas, tokias kaip skysčių sankaupos, pseudocistos, CP paūmėjimas ir pseudoaneurizmos. Nėra RCT, lyginančių ultragarsą su kitais vaizdo gavimo būdais. Ultragarsas taip pat gali būti naudojamas diagnostinėms ir terapinėms intervencijoms į kasą, vadovaujant ultragarsu (biopsija, drenažas).
Klausimas 2-8. Kokios yra kontrasto sustiprinto endo-ultragarso indikacijos?
pareiškimas 2-8. Endoultragarsas su kontrastu gali pagerinti diagnostikos tikslumą pacientams, sergantiems CP su cistiniais ir solidiniais kasos pažeidimais (1C LAIPS, didelis sutarimas).
Komentarai. Kontrastas padidina židininių kasos pažeidimų aprašymo tikslumą, tačiau nėra RCT, įvertinančių kontrastą atliekant endo-ultragarsą pacientams, sergantiems CP. Standartinis B režimo ultragarsas neskiria pseudotomorinio CP nuo kasos vėžio. Priešingai, latakų adenokarcinoma arterinėje fazėje dėl mažo kraujagyslingumo paprastai yra hipoechoinė, o židinio CP paprastai rodo kontrasto padidėjimą, panašų į tą, kuris matomas aplinkinėje kasos parenchimoje. Ilgą istoriją turinčioje CP gali būti stebima nevienalytė hipovaskuliarizacija dėl fibrozės, o tai labai apsunkina diferencinę kasos vėžio diagnostiką.
Klausimas 2-9. Koks yra endo-ultragarso vaidmuo pacientams, kuriems įtariama CP?
pareiškimas 2-9. Endoultragarsas yra jautriausias vaizdavimo būdas ankstyvam CP diagnozuoti, o jo specifiškumas didėja didėjant diagnostinių kriterijų skaičiui (1B GRADE, didelis susitarimas).
Komentarai. Endoultragarsas yra jautriausias vaizdo gavimo metodas CP diagnozuoti. Buvo sukurti tam tikri CP kriterijai, suskirstyti į parenchiminius ir kanalinius. CP diagnozei nustatyti dažniausiai naudojama 3–4 kriterijų slenkstinė suma. Pripažįstant, kad ne visi kriterijai yra vienodai svarbūs, Rosemont klasifikacija siūlo specifinius diagnostikos kriterijus endo-ultragarsui, nurodant jų konkretų pagrįstumą. Palyginti su histologiniu tyrimu kaip auksiniu standartu, endoultragarso jautrumas viršija 80%, o specifiškumas siekia 100%.

EPI diagnozė

Klausimas 3-2. Kokios yra įvairaus laipsnio kasos nepakankamumo klinikinės pasekmės?
pareiškimas 3-2. Atsižvelgiant į didelę kasos rezervinę talpą, „lengvą“ ir „vidutinio sunkumo“ EPI gali kompensuoti pats organizmas, o akivaizdi steatorėja atsiranda jau tada, kai kasos lipazės sekrecija sumažėja iki<10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
Komentarai. Pacientai, sergantys steatorėja, paprastai skundžiasi svorio kritimu ir dažnesniu tuštinimosi per dieną su riebiomis, didelėmis išmatomis, kurias sunku nuleisti į tualetą (dažniausiai po riebaus maisto). Sumažinus riebalų kiekį maiste, steatorėjos gali nebūti. Klinikiniai riebaluose tirpių vitaminų pasisavinimo sutrikimo simptomai ir požymiai yra: vitamino K trūkumas – ekchimozė; vitamino E trūkumas – ataksija, periferinė neuropatija; vitamino A trūkumas – regėjimo sutrikimas, kseroftalmija; Vitamino D trūkumas – raumenų susitraukimai ar spazmai, osteomaliacija ir osteoporozė. Be to, klinikinės EPI pasekmės gali būti hiperoksalurija, oksalatiniai akmenys šlapimo takuose, inkstų nepakankamumas ir pažinimo funkcijos, taigi ir darbingumo, sutrikimas. Sumažėjęs riebaluose tirpių vitaminų pasisavinimas galimas ir nesant steatorėjos pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo EPI.
Klausimas 3-5. Ar galima diagnozuoti ar pašalinti EPI naudojant įvairius vaizdavimo metodus (morfologinius tyrimus)?
pareiškimas 3-5.1. CP simptomai (morfologiniai pakitimai) ir funkcinis sutrikimas dažniausiai vystosi lygiagrečiai, nors ir ne visada (1B LAIPS, didelis sutapimas).
Komentarai. Daugumos pacientų, sergančių CP, yra ryšys tarp morfologinių ir funkcinių pokyčių sunkumo, tačiau 25% pacientų yra jų neatitikimas.
Klausimas 3-6. Kokia analizė/tyrimai skirti diagnozuoti EPI klinikinėje praktikoje?
pareiškimas 3-6. Klinikinėje aplinkoje būtina atlikti neinvazinį funkcinį kasos tyrimą. Išmatų elastazės-1 (FE-1) testas yra plačiai prieinamas, o 13C mišrus trigliceridų kvėpavimo testas (13C-MTG-DT) yra alternatyvi atrankos galimybė. MRCP panaudojimas su sekretinu taip pat gali būti naudojamas kaip EPI diagnozavimo metodas, tačiau jame pateikiami tik pusiau kiekybiniai duomenys (1B laipsnis, sutikimo autoriai nenurodė pirminėje publikacijoje, o šio straipsnio autorių nuomone). paskelbimo, susitarimas turėtų būti aukšto lygio dėl daugybės įrodymais pagrįstų atitinkamų tyrimų ).
Komentarai. FE-1 nustatymas (elastazės testas) yra labai paprastas ir plačiai prieinamas tyrimas netiesioginiam ir neinvaziniam kasos sekrecijos įvertinimui. Deja, elastazės testas neatmeta lengvo ar vidutinio sunkumo EPI. PE-1 ribinė vertė, rodanti EPI, yra mažesnė nei 200 μg/g. Reikia atsižvelgti į klaidingai teigiamų rezultatų galimybę dėl išmatų praskiedimo ir klinikinėje praktikoje naudoti monokloninį testą.
Riebalų absorbcijos koeficientas (FAC) laikomas auksiniu standartu diagnozuojant steatorėją esant sunkiam EPI ir yra vienintelis JAV Maisto ir vaistų administracijos (FDA) bei Europos vaistų agentūros (EMA) patvirtintas testas, skirtas diagnozuoti ir stebėti riebalų pakeitimą. fermentų terapija klinikiniuose tyrimuose. CAF tyrimas reikalauja, kad pacientai 5 dienas laikytųsi griežtos dietos, kurioje būtų 100 g riebalų per dieną, ir surinktų visas išmatas per paskutines 3 to 5 dienų laikotarpio dienas. KAJ indikatorius< 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
13C-GH-DT yra alternatyva QAF tyrimui, tiek diagnozuojant EPI, tiek vertinant gydymo pankreatinu efektyvumą klinikinėje praktikoje, o naujos testo modifikacijos gali nustatyti lengvą ir vidutinio sunkumo EPI. Tačiau šis testas taip pat turi apribojimų, susijusių su specifiškumu (klaidingai teigiami ne kasos riebalų malabsorbcijos rezultatai) ir dar nėra plačiai prieinamas. Testas parduodamas tik kai kuriose Europos šalyse. Rusijoje šio tyrimo taip pat negalima atlikti, nes trūksta substrato (13C žymėtų trigliceridų).
Tik tiesioginiais tyrimais, kai reikia surinkti dvylikapirštės žarnos sultis, reaguojant į hormonų stimuliavimą (sekretiną ir (arba) cholecistokininą), galima kiekybiškai įvertinti kasos egzokrininę sekreciją ir patikimai nustatyti lengvo ar vidutinio sunkumo EPI. Remiantis tuo, jie buvo priimti kaip standartas. Anksčiau šie tyrimai buvo atliekami įvedant nosies ir dvylikapirštės žarnos zondą, nors buvo sukurtos endoskopinės procedūros versijos, kurios dabar yra pageidaujamos JAV ir kai kuriose Europos šalyse. Tačiau, nepaisant to, koks konkretus būdas yra renkamos dvylikapirštės žarnos sultys, pats tyrimas yra invazinis, daug laiko reikalaujantis ir brangus, jį galima atlikti tik specializuotuose centruose.
Klausimas 3-7. Ar diagnozuojant CP visada reikalingas funkcinis kasos tyrimas?
pareiškimas 3-7. Norint diagnozuoti CP, reikalingas funkcinis tyrimas (2B KLASĖ, didelis susitarimas).
Komentarai. CP diagnozė pagrįsta klinikinių, histologinių, vaizdinių ir funkcinių kriterijų deriniu. Egzokrininės disfunkcijos įrodymas naudojant funkcinius tyrimus ypač reikalingas atliekant diagnostiką pacientams, sergantiems KP, kurių morfologiniai duomenys yra neaiškūs. Be to, kai kuriose diagnostikos ir klasifikavimo sistemose atsižvelgiama į egzokrininę funkciją.
Klausimas 3-8. Ar diagnozavus KP reikia atlikti kasos funkcinį tyrimą?
pareiškimas 3-8. Kiekvienas pacientas, kuriam naujai diagnozuota CP, turi būti patikrintas dėl EPI (1A LAIPS, didelis susitarimas).
Komentarai. Net ir esant įtikinamiems morfologiniams CP požymiams, klinikiniai EPI simptomai ne visada pasireiškia diagnozės metu, o simptomų nebuvimas patikimai neatmeta egzokrininio nepakankamumo.
Klausimas 3-10. Ar reikia atlikti kasos funkcijos tyrimą, kad būtų galima stebėti pakaitinę pankreatino fermentų terapiją (ERRT)?
pareiškimas 3-10. Norint įvertinti PPTP efektyvumą, daugeliu atvejų pakanka užtikrinti mitybos būklės normalizavimą ir klinikinių simptomų pagerėjimą. Jei EPI simptomai išlieka net nepaisant tinkamo PTSD, gydymo veiksmingumui įvertinti rekomenduojamas funkcinis testas (13C-GH-DT arba QAF testas) (2B LAIPS, didelis sutarimas).
Komentarai. Paprastai, kai pacientai, sergantys EPI, gydomi tinkamu EPTA, pastebimas greitas klinikinių simptomų pagerėjimas ir svorio/kūno masės indekso padidėjimas. Gydymo poveikis taip pat turėtų būti įvertintas nustatant mitybos būklės rodiklius kraujo serume laikui bėgant, nes simptomų nebuvimas neatmeta latentinės EPI.
Klausimas 3-12. Kokie parametrai kraujyje leidžia nustatyti netinkamą mitybą?
pareiškimas 3-12. Reikėtų atlikti patikrintus netinkamos mitybos žymenis: prealbuminą, retinolį jungiantį baltymą, 25-OH cholekalciferolį (vitaminą D) ir mineralus / mikroelementus (įskaitant geležį, cinką ir magnį serume) (2C LAIPS, didelis suderinimas).
Komentarai. EPI sukelta netinkama mityba (išsekimas) niekuo nesiskiria nuo netinkamos mitybos dėl kitų priežasčių, o tai lemia griežtai specifinių pankreatogeninės mitybos žymenų nebuvimą.

Egzokrininio kasos nepakankamumo gydymas vaistais (ERG 6)

Klausimas 4-2.1. Kokios yra PPTP indikacijos sergant CP?
pareiškimas 4-2.1. SFTP skiriama pacientams, sergantiems CP ir EPI, jei yra klinikinių simptomų arba laboratorinių malabsorbcijos požymių. Norint nustatyti netinkamos mitybos požymius, rekomenduojama atlikti tinkamą mitybos įvertinimą (1A KLASĖ, didelis sutarimas).
Komentarai. EPI CP yra aiškiai susijęs su biocheminiais netinkamos mitybos (išsekimo) žymenimis. Klasikinė PETP indikacija yra steatorėja, kai riebalų išsiskyrimas su išmatomis > 15 g per dieną. Tačiau riebalų kiekis išmatose dažnai neatliekamas. Todėl FTRT indikacijos taip pat yra patologiniai kasos funkcinio tyrimo rezultatai kartu su klinikiniais malabsorbcijos požymiais arba antropometriniais ir (arba) biocheminiais netinkamos mitybos požymiais. Šie simptomai yra svorio kritimas, viduriavimas, stiprus vidurių pūtimas ir pilvo skausmas. Žemos dažniausiai pasitaikančių mitybos trūkumo žymenų (riebaluose tirpių vitaminų, prealbumino, retinolį surišančio baltymo ir magnio) vertės taip pat rodo EFT vartojimą. Neaiškiomis aplinkybėmis ZFTP leidžiama skirti 4–6 savaites kaip bandomąjį eksperimentinį farmakoterapijos režimą.
Klausimas 4-2.2. Kokie fermentų preparatai laikomi geresniais?
pareiškimas 4-2.2. EPI pasirenkami vaistai yra mikrokapsuliuoti pankreatino preparatai enterinėje dangoje, kurių dydis iki 2 mm. Mikro arba mini tabletės, kurių matmenys 2,2–2,5 mm, taip pat gali būti veiksmingos, nors apie tai yra daug mažiau mokslinių įrodymų. Lyginamieji RCT įvairių Fermentinių preparatų nėra (1B GRADE, didelis sutarimas).
Komentarai. Kasos fermentų preparatų efektyvumas priklauso nuo daugelio faktorių: a) ryšio su maisto vartojimu; b) sinchronizuota evakuacija kartu su maistu; c) adekvati segregacija dvylikapirštėje žarnoje; d) greitas fermentų išsiskyrimas dvylikapirštėje žarnoje.
Veiksmingi pankreatino preparatai pateikiami dozuotoje formoje pH jautrių mikrosferų/mikrotablečių pavidalu su enterine danga, kuri apsaugo fermentus nuo skrandžio rūgšties ir leidžia jiems greitai išskirti pankreatiną esant pH 5,5 dvylikapirštėje žarnoje. Įrodyta, kad enteriniu būdu dengti vaistai yra veiksmingesni už įprastinius ne enteriniu būdu dengtus vaistus. Neseniai atlikta Cochrane apžvalga, kurioje buvo įvertintas pankreatino veiksmingumas sergant cistine fibroze, naudojant EPPI, parodė, kad mikrokapsuliuotų preparatų veiksmingumas yra geresnis, palyginti su enteriniu būdu dengtomis tabletėmis.
Klausimas 4-2.3. Kaip vartoti pankreatino preparatus?
pareiškimas 4-2.3. Geriamieji pankreatino preparatai turi būti tolygiai paskirstyti per dieną per visus pagrindinius ir papildomus valgymus (1A KLASĖ, didelės konsistencijos).
Komentarai. Kasos fermentų veiksmingumas priklauso nuo pankreatino mikrodalelių sumaišymo su chimu tinkamumo, o tai lemia poreikį vartoti vaistą valgio metu. Jei valgio metu reikia išgerti daugiau nei 1 kapsulę, tikslinga visą dozę padalyti į dalis valgio metu.
Klausimas 4-2.4. Kokia yra optimali pankreatino dozė EPI, esant CP?
pareiškimas 4-2.4. Rekomenduojama minimali lipazės dozė pradiniam gydymui yra 40-50 tūkstančių vienetų su pagrindiniais valgiais ir pusė šios dozės su tarpiniais valgiais (1A LAIPS, didelis susitarimas).
Komentarai. Rekomenduojama pradinė dozė yra apie 10% lipazės, fiziologiškai išskiriamos dvylikapirštėje žarnoje po įprasto valgio, dozės, t.y. norint suvirškinti normalų maistą, reikalingas minimalus 90 000 vienetų lipazės aktyvumas, kuris pasiekiamas susumavus endogeniškai išskiriamus fermentus ir išoriškai (per burną) tiekiami fermentai.
Klausimas 4-2,5. Kaip įvertinti RFTP efektyvumą?
pareiškimas 4-2,5. FTP veiksmingumas gali būti objektyviai vertinamas pagal su blogu virškinimu susijusių simptomų (steatorėjos, svorio kritimo, vidurių pūtimo) palengvėjimą ir pacientų mitybos būklės normalizavimą. Pacientams, kuriems gydymas buvo nepakankamas, gali būti naudinga atlikti kasos funkcijos tyrimus (FA arba 13C-GH-DT analizę) nustatant FTRT (1B LAIPS, didelis sutapimas).
Komentarai. Nors klinikinių malabsorbcijos požymių išnykimas paprastai laikomas svarbiausiu EFT sėkmės kriterijumi, kuris yra susijęs su pagerėjusia gyvenimo kokybe, naujesni tyrimai parodė, kad simptomų palengvėjimas ne visada derinamas su mitybos būklės normalizavimu. Neseniai atlikta apžvalga patvirtina, kad optimalus būdas įvertinti EFT efektyvumą yra normalizuoti mitybos būklės parametrus – tiek antropometrinius, tiek biocheminius.
Visiško ZFTP poveikio nebuvimas gali būti dėl antrinių mechanizmų. PPTP sėkmės negalima įvertinti pagal PE-1 koncentraciją, nes šiuo atveju matuojama tik natūralaus žmogaus fermento koncentracija, o ne terapiniu būdu vartojamo fermento, esančio pankreatine, koncentracija. Chimotripsino išsiskyrimo su išmatomis tyrimai nesuteikia informacijos apie TFTP poveikį virškinimui ir maistinių medžiagų įsisavinimui; tačiau jis gali būti naudojamas atitikties patikrinimui (mažos vertės rodo neteisingą vaisto vartojimą). Tik 13C-GH-DT leidžia efektyviai įvertinti riebalų įsisavinimą ir yra tinkamas PETP veiksmingumo stebėjimui.
Klausimas 4-2.6. Ką daryti, jei klinikinis atsakas yra nepatenkinamas?
pareiškimas 4-2.6. Jei klinikinis atsakas į EFT yra nepatenkinamas, reikia padidinti fermentų dozę (dvigubą arba trigubą) arba prie gydymo pridėti protonų siurblio inhibitorių (PSI). Jei šios terapinės strategijos yra nesėkmingos, reikia ieškoti kitos virškinimo sutrikimo priežasties (2B LAIPS, didelis sutarimas).