Lėtinis virusinis hepatitas c. Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Hepatitas C – uždegiminė kepenų liga, kuri išsivysto veikiant hepatito C virusui. Veiksmingos vakcinos, kuri galėtų apsaugoti nuo šio viruso, gamtoje tiesiog dar nėra, o ir atsiras negreit.

Jis būna dviejų tipų - ūminis ir lėtinis. 20% atvejų sergantieji ūminiu hepatitu turi gerą galimybę pasveikti, o 80% atvejų paciento organizmas negali įveikti paties viruso ir liga tampa lėtinė.

Virusas perduodamas per kraują. Šiandien pasaulyje yra 150 milijonų žmonių, kurie yra lėtinio hepatito C nešiotojai, ir kiekvienais metais hepatitas baigiasi mirtimi 350 tūkstančių pacientų.

Iš esmės pirmieji hepatito C simptomai pasireiškia praėjus 30-90 dienų po užsikrėtimo. Būtent todėl, jei jaučiatės blogai, jaučiate apatiją, nuovargį ir kitus neįprastus jūsų organizmui reiškinius, tuomet geriau kreipkitės į gydytoją. Tai būtina, kad gydytojas nustatytų tikslią diagnozę ir, remdamasis ja, parinktų efektyviausią gydymą.

Kaip perduodamas hepatitas C?

Kas tai yra? Infekcija dažniausiai atsiranda per sąlytį su užsikrėtusio asmens krauju. Hepatitu C užsikrečiama ir atliekant medicinines procedūras: kraujo paėmimą ir perpylimą, chirurgines operacijas, odontologines procedūras.

Infekcijos šaltinis gali būti manikiūro instrumentai, tatuiruočių prietaisai, adatos, žirklės, skustuvai ir kt. Jei pažeista oda ar gleivinės, kontaktas su užsikrėtusio asmens krauju gali sukelti infekciją.

Retais atvejais hepatitu C užsikrečiama per lytinius santykius. Užsikrėtusioms nėščiosioms kyla pavojus, kad jų kūdikis taip pat užsikrės virusu gimdamas.

Sunkiausi viruso atvejai yra šie:

• asmenys, kurie piktnaudžiauja alkoholiu.
• asmenys, sergantys kitomis lėtinėmis kepenų ligomis, įskaitant kitus.
• vyresnio amžiaus žmonės ir vaikai.

Hepatitu C neužsikrečiama per buitinį apsikabinimą ar rankos paspaudimą, sergant šia liga galima dalytis indais ir rankšluosčiais, tačiau negalima dalytis asmeninės higienos priemonėmis (skustuvais, nagų žirklės, dantų šepetėliais). Ligos perdavimo mechanizmas yra tik hematogeninis.

Hepatito C simptomai

Daugeliu atvejų virusinis hepatitas C vystosi lėtai, be ryškių simptomų, daugelį metų nediagnozuojamas ir pasireiškia po reikšmingo kepenų audinio sunaikinimo. Dažnai pacientams pirmą kartą diagnozuojamas hepatitas C, kai jie jau serga kepenų ląstelių vėžiu.

Hepatito inkubacinis laikotarpis trunka nuo 1 iki 3 mėnesių. Net ir pasibaigus šiam laikotarpiui virusas gali nepasireikšti tol, kol kepenų pažeidimas tampa pernelyg akivaizdus.

Po užsikrėtimo 10-15% ligonių išgyja savaime, likusiems 85-90% išsivysto pirminis lėtinis hepatitas C be jokių specifinių simptomų (tokių kaip skausmas, gelta ir kt.). Ir tik retais atvejais pacientams išsivysto ūmi forma su gelta ir sunkiomis klinikinėmis apraiškomis, dėl kurių, tinkamai gydant, pacientas visiškai išgydomas nuo hepatito C.

Pirmieji hepatito C požymiai moterims ir vyrams

Ilgą laiką simptomai pacientų praktiškai nevargina. Ūminiu periodu liga pasireiškia tik silpnumu, nuovargiu, kartais prisidengiant kvėpavimo takų virusine infekcija su raumenų ir sąnarių skausmais. Tai gali būti pirmieji moterų ar vyrų hepatito C požymiai.

Gelta ir bet kokios klinikinės hepatito apraiškos išsivysto labai mažai užsikrėtusių žmonių (vadinamoji ikterinė ligos forma). Ir tai iš tikrųjų yra puiku – pacientai iškart kreipiasi į specialistus, ir liga išgydoma.

Tačiau didžioji dalis užsikrėtusiųjų serga hepatitu C ant kojų: anikterinės formos jie arba visiškai nieko nepastebi, arba negalavimą priskiria peršalimui.

Lėtinis hepatitas

Lėtinio hepatito C ypatumas – latentinė ar besimptomė eiga ilgus metus, dažniausiai be geltos. , anti-HCV ir HCV RNR aptikimas kraujo serume mažiausiai 6 mėnesius yra pagrindiniai lėtinio hepatito C požymiai. Dažniausiai šios kategorijos pacientai aptinkami atsitiktinai, apžiūros metu prieš operaciją, medicininės apžiūros metu ir kt.

Lėtinio hepatito C eigą gali lydėti tokios imuninės sistemos sukeltos ekstrahepatinės apraiškos kaip mišri krioglobulinemija, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, porfirija cutanea tarda ir kt.

Nuotrauka

Nuotraukoje matyti kepenų pažeidimai dėl ilgalaikio hepatito.

Formos

Atsižvelgiant į geltos buvimą ūminėje ligos fazėje:

1. Icteric.
2. Anikterinis.

Pagal srauto trukmę.

1. Ūminis (iki 3 mėnesių).
2. Užsitęsęs (daugiau nei 3 mėnesius).
3. Lėtinis (daugiau nei 6 mėnesius).

Pagal sunkumą.

1. Lengva.
2. Vidutinio sunkumo.
3. Sunkus.
4. Fulminantinis.

Komplikacijos.

1. Kepenų koma.

1. Atsigavimas.
2. Lėtinis hepatitas C.
3. Kepenų cirozė.
4. Kepenų ląstelių karcinoma.

Pagal ūminės ligos fazės klinikinių apraiškų pobūdį išskiriamas tipinis ir netipinis hepatitas C. Tipiški – visi ligos atvejai, kuriuos lydi kliniškai matoma gelta, o netipiniai – anikterinės ir subklinikinės formos.

Etapai

Liga skirstoma į kelis etapus, priklausomai nuo to, koks gydymas skiriamas.

1. Ūmus – jam būdinga besimptomė eiga. Žmogus dažnai net neįtaria, kad yra viruso nešiotojas ir infekcijos šaltinis.
2. Lėtinė - daugeliu atvejų (apie 85%), pasibaigus ūminei stadijai, prasideda lėtinė ligos eiga.
3. Kepenų cirozė vystosi toliau progresuojant patologijai. Tai rimta liga, kuri kelia grėsmę paciento gyvybei tiek pati, tiek dėl to, kad jos buvimas žymiai padidina kitų komplikacijų, ypač kepenų vėžio, atsiradimo riziką.

Išskirtinis viruso bruožas yra jo gebėjimas patirti genetines mutacijas, dėl kurių žmogaus organizme vienu metu gali būti aptikta maždaug 40 HCV porūšių (viename genotipe).

Viruso genotipai

Ligos sunkumas ir eiga priklauso nuo organizmą užkrečiančio hepatito C genotipo. Šiuo metu yra žinomi šeši genotipai su keliais potipiais. Dažniausiai pacientų kraujyje aptinkami 1, 2 ir 3 genotipų virusai. Būtent jie sukelia ryškiausias ligos apraiškas.

Rusijoje labiausiai paplitęs genotipas yra 1b. Rečiau – 3, 2 ir 1a. 1b genotipo viruso sukeltam hepatitui C būdinga sunkesnė eiga.

Hepatito diagnozė

Pagrindinis hepatito diagnozavimo metodas yra antikūnų prieš hepatito C virusą (anti-HCV) ir HCV RNR nustatymas. Teigiami abiejų testų rezultatai patvirtina infekcijos buvimą. IgM klasės antikūnų (anti-HCV IgM) buvimas leidžia atskirti aktyvų hepatitą nuo nešiojimo (kai nėra IgM antikūnų ir ALT yra normalus).

PGR tyrimas dėl hepatito C (polimerazės grandininės reakcijos) leidžia nustatyti hepatito C RNR buvimą paciento kraujyje. PGR tyrimas yra privalomas visiems pacientams, kuriems įtariamas virusinis hepatitas. Šis metodas yra veiksmingas nuo pirmųjų užsikrėtimo dienų ir atlieka svarbų vaidmenį ankstyvoje diagnozėje.

Kada sunkiau gydyti hepatitą C?

Remiantis statistika, hepatitą C sunkiau gydyti vyrai, vyresni nei 40 metų žmonės, normalaus transaminazių aktyvumo, didelio viruso kiekio ir 1 b genotipo viruso ligoniai. Žinoma, kepenų cirozės buvimas gydymo metu pablogina prognozę.

Antivirusinio gydymo veiksmingumas priklauso nuo daugelio veiksnių. Esant ilgam hepatito C kursui, visiškai išnaikinti virusą nėra lengva. Pagrindinė užduotis – sulėtinti aktyvaus virusų dauginimosi procesą.

Daugeliu atvejų tai įmanoma naudojant šiuolaikinius antivirusinio gydymo režimus. Nesant aktyvaus virusų dauginimosi kepenyse, uždegimo sunkumas žymiai sumažėja, o fibrozė neprogresuoja.

Hepatito C gydymas

Hepatito C atveju gydymo standartu laikomas kombinuotas gydymas alfa interferonu ir ribavirinu. Pirmąjį vaistą galima įsigyti kaip tirpalą poodinei injekcijai su prekių ženklais Pegasys® ir PegIntron®. Peginterferonai vartojami kartą per savaitę. Ribavirinas tiekiamas skirtingais prekių pavadinimais ir vartojamas tabletėmis du kartus per parą.

1. Interferonas-alfa yra baltymas, kurį organizmas sintetina savarankiškai, reaguodamas į virusinę infekciją, t.y. tai iš tikrųjų yra natūralios antivirusinės gynybos komponentas. Be to, interferonas-alfa turi priešnavikinį aktyvumą.
2. Ribavirinas, kaip savarankiškas gydymas, yra mažai efektyvus, tačiau kartu su interferonu jis žymiai padidina jo veiksmingumą.

Gydymo trukmė gali svyruoti nuo 16 iki 72 savaičių, priklausomai nuo hepatito C viruso genotipo ir atsako į gydymą, kuris daugiausia susijęs su individualiomis paciento savybėmis, kurias lemia jo genomas.

Antivirusinės terapijos kursas, naudojant „auksinį standartą“, pacientui gali kainuoti nuo 5000 iki 30 000 USD, priklausomai nuo vaistų pasirinkimo ir gydymo režimo. Pagrindinės išlaidos yra interferono vaistams. Užsienyje pagaminti pegiliuoti interferonai yra brangesni nei įprasti bet kurio gamintojo interferonai.

Daugumoje Rusijos regionų gydymas nėra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu ir teikiamas pagal regionines programas. Pavyzdžiui, vien Maskvoje hepatitu C sergančių žmonių gydymui kasmet išleidžiama iki 2 000 000 000 rublių, per metus gydoma iki 1 500 pacientų. Tuo pačiu metu vien Maskvoje oficialiai užregistruota 70 000 pacientų. Pasirodo, kad juos visus išgydyti prireiks 50 metų.

Be standartinės terapijos, 2018 metais lėtiniu hepatitu C sergantiems pacientams, kuriems negresia didelė mirties nuo kitų priežasčių rizika, rekomenduojamas gydymas be interferono tiesioginio veikimo antivirusiniais vaistais (DAA) 8–24 savaičių laikotarpiu. Pirmiausia reikia atsižvelgti į pacientus, kuriems yra didelė komplikacijų rizika (vertinant pagal kepenų pažeidimo laipsnį). Šiuo metu AVT režimuose be interferono naudojami trijų nestruktūrinių HCV baltymų – NS3/4A proteazės, NS5A interferonui atsparaus baltymo ir NS5B polimerazės – replikacijos inhibitoriai.

Hepatito C gydymo efektyvumas vertinamas pagal biocheminius kraujo parametrus (sumažėjęs transaminazių aktyvumas) ir HCV-RNR buvimą bei sumažėjusį viruso krūvio lygį.

Naujiena gydant hepatitą

Nors AbbVie Inc. antrosios kartos NS3 ir NS5A virusinių baltymų inhibitoriai glezapreviras/pibrentasviras buvo užregistruoti FDA 2017 m. rugpjūčio 3 d., paskutiniai 3 fazės klinikiniai atskirų Maviret pagrįstų gydymo schemų tyrimai vis dar vyksta ir tęsis iki 2019 m. nustatoma optimali ūminio hepatito C gydymo glezapreviru/pibrentasviru trukmė, o glezapreviro/pibrentasviro ir sofosbuviro derinys tiriamas kaip „paskutinė priemonė“ žmonėms, kuriems yra atsparumas daugeliui vaistų.

Pirmieji pangenotipiniai nenukleozidinių NS5B polimerazės inhibitorių GSK2878175 ir CC-31244 klasės atstovai atlieka I-II fazės klinikinius tyrimus. Abu inhibitoriai gali būti naudojami kartu su kitų klasių DAA ir netiesioginio veikimo antivirusiniais vaistais.

Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijoje Maviret buvo oficialiai įregistruotas 2018 m. balandžio 13 d., po to pasirodė vaistinėse. Vidutinė Mavyret paketo kaina viršija 350 tūkstančių rublių, o standartinio 8 savaičių gydymo kurso kaina siekia 600–700 tūkstančių rublių ar daugiau.

Verta paminėti, kad hepatitu C sergančių žmonių gydymo standartai sparčiai keičiasi. Sofosbuviras, daklatasviras ir sofosbuviro/ledipasviro derinys yra vieni iš pirmenybių PSO gairėse ir gali pasiekti 95 % gydymo schemų.

Antivirusinio gydymo šalutinis poveikis

Jei gydymas interferonais yra indikuotinas, šalutinio poveikio išvengti nepavyks, tačiau jis yra nuspėjamas.

Po pirmųjų interferono injekcijų dauguma žmonių patiria sindromą. Po 2-3 valandų temperatūra pakyla iki 38-39 0 C, gali atsirasti šaltkrėtis, raumenų ir sąnarių skausmai, pastebimas silpnumas. Šios būklės trukmė gali būti nuo kelių valandų iki 2-3 dienų. Per 30 dienų organizmas sugeba priprasti prie interferono vartojimo, todėl iki to laiko į gripą panašus sindromas išnyksta. Silpnumas ir nuovargis išlieka, bet mes turime su tuo susitaikyti.

Kalbant apie ribaviriną, jis paprastai yra gerai toleruojamas. Tačiau gana dažnai bendras kraujo tyrimas atskleidžia lengvą hemolizinę anemiją. Gali pasireikšti lengvas dispepsija, retai galvos skausmas, padidėjęs šlapimo rūgšties kiekis kraujyje, labai retai stebimas vaisto netoleravimas.

Kiek ilgai žmonės gali gyventi su hepatitu C, jei negydomi?

Labai sunku vienareikšmiškai pasakyti, kiek žmonių gyvena su hepatitu C, kaip ir su ŽIV infekcija. Vidutiniam pacientų skaičiui cirozė gali išsivystyti maždaug per 20–30 metų.

Procentais, priklausomai nuo asmens amžiaus, išsivysto cirozė:

• 2% pacientų, užsikrėtusių iki 20 metų amžiaus;
• 6% užsikrėtusių virusu 21–30 metų amžiaus;
• 10% užsikrėtusiųjų 31–40 metų amžiaus;
• 37% atvejų 41–50 metų amžiaus;
• 63% užsikrėtusiųjų yra vyresni nei 50 metų.

Be to, dauguma tyrimų įrodė, kad fibrozės išsivystymas priklauso ir nuo lyties. Vyrams ši patologija vystosi daug greičiau ir sunkesnė forma, net ir gydant.

Dėl citatos: Nadinskaya M.Yu. Lėtinio virusinio hepatito gydymas // Krūties vėžys. 1999. Nr.6. S. 4

Virusinio hepatito gydymas, atsižvelgiant į sergamumo lygį, neįgalumo dažnį ir mirtingumą, turi didelę medicininę ir socialinę bei ekonominę reikšmę. Šiandien hepatito B, C ir D virusai yra dažniausios lėtinio hepatito, kepenų cirozės ir hepatoceliulinės karcinomos (HCC) priežastys. Lėtinio virusinio hepatito gydymo tikslas – išnaikinti virusą, sulėtinti ligos progresavimą ir sumažinti HCC išsivystymo riziką. Vienintelis vaistas, kurio veiksmingumas įrodytas gydant lėtinį virusinį hepatitą, yra interferonas-a. Vartojant jį, stabilus atsakas pasiekiamas 25 - 40% pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu B, 9 - 25% sergančių lėtiniu hepatitu D ir 10 - 25% sergančių lėtiniu hepatitu C. Nauja kryptis gydant lėtinį virusinį hepatitą – nukleozidų analogų: lamivudino ir famcikloviro vartojimas gydant lėtinį hepatitą B ir ribaviriną ​​kartu su interferonu gydant lėtinį hepatitą C.

Interferonas. Interferonai (IFN) yra glikoproteinų citokinai, turintys antivirusinį, imunomoduliacinį ir antiproliferacinį poveikį. Šiuos citokinus gamina imuninės ląstelės, reaguodamos į viruso antigenus. Interferonai slopina viruso replikaciją, padidina ŽLA I klasės antigenų (pagrindinio histokompatibilumo komplekso) ekspresiją ląstelės paviršiuje, skatina citotoksinių T ląstelių brendimą ir stiprina NK ląstelių (natūralių žudikų) aktyvumą. Šie mechanizmai užtikrina užkrėstų ląstelių pašalinimą nuo viruso. Be to, pastaruoju metu yra įrodymų, kad IFN lėtina fibrogenezę kepenyse. Taip yra dėl sumažėjusio kepenų uždegiminio proceso aktyvumo dėl virusinės infekcijos likvidavimo, ir su tiesioginiu IFN poveikiu kolageno sintezei.
Yra dviejų tipų IFN. I tipas apima IFN- a ir IFN-b , į antrą - IFN- g. IFN-a parodė didžiausią veiksmingumą gydant lėtinį virusinį hepatitą . Tiek leukocitų (natūralūs), tiek rekombinantiniai IFN preparatai a. Pastarieji yra labiausiai paplitę. INF-a vaistai vartojami parenteraliai – po oda arba į raumenis, tačiau nė vieno iš šių dviejų vartojimo būdų privalumai nenustatyti.

Atsakas į IFN terapiją

Pagrindiniai IFN-a terapijos efektyvumo rodikliai yra: viruso replikacijos žymenų išnykimas ir alanino transaminazių (ALT) koncentracijos normalizavimas. Atsižvelgiant į šiuos rodiklius, gydymo pabaigoje ir 6 mėnesius po jo pabaigos išskiriami keli atsako tipai:
1. Ilgalaikis atsakas. Jam būdingas viruso replikacijos žymenų išnykimas ir ALT koncentracijos normalizavimas gydymo metu ir 6 mėnesius po gydymo kurso pabaigos.
2. Nestabili (trumpalaikė) reakcija. Gydymo metu replikacijos žymenys išnyksta ir ALT lygis normalizuojasi, tačiau per 6 mėnesius po gydymo nutraukimo atsiranda recidyvas.
3. Dalinis atsakymas. Gydymo metu ALT lygis sumažėja arba normalizuojasi, o žymenys išlieka replikacija.
4. Jokio atsakymo. Viruso replikacija ir padidėjęs ALT kiekis išlieka.
Ilgalaikio atsako dydis atspindi gydymo interferonu veiksmingumą. Jei recidyvas nepasireiškė praėjus 6 mėnesiams po gydymo pabaigos, tada tikimybė, kad jis pasireikš ateityje, yra maža.
Tais atvejais, kai nepasiekiamas stabilus atsakas ir išsivysto atkrytis, atliekamas antras gydymo kursas.
Jei atsakas yra neišsamus arba jo nėra, koreguojama IFN dozė arba taikomi kombinuoti gydymo režimai.
Kontraindikacijos gydymui IFN a lėtinis virusinis hepatitas:
1. Dekompensuota kepenų cirozė.
2. Sunkios somatinės ligos.
3. Trombocitopenija< 100 000/мл.
4. Leukopenija< 3000/мл.
5. Nuolatinis narkotikų ar alkoholio vartojimas.
6. Psichikos ligos istorija (ypač sunki depresija).
Atsižvelgiant į didelę HCC išsivystymo riziką, pacientai, sergantys ciroze, turėtų būti laikomi kandidatais į gydymą IFN-a. Interferono terapija šiems pacientams skiriama, jei išsaugoma sintetinė kepenų funkcija, trombocitų skaičius didesnis nei 100 000/ml, leukocitų daugiau kaip 3000/ml, nėra cirozės komplikacijų (kraujavimas iš stemplės varikozės). , ascitas, hepatinė encefalopatija) ir nėra reikšmingo a-fetoproteino kiekio padidėjimo.

Šalutinis poveikis gydymo IFN metua

Dažniausias šalutinis poveikis gydymo IFN-a metu Yra vadinamasis į gripą panašus sindromas, kuris išsivysto praėjus 3–5 valandoms po vaisto pavartojimo ir pasireiškia karščiavimu, mialgija, artralgija, galvos skausmais. Šis sindromas yra sunkiausias po pirmosios injekcijos ir paprastai žymiai sumažėja per 1 ir 2 gydymo savaites. Sindromo sunkumą galima žymiai sumažinti vartojant IFN prieš miegą ir IFN vartojimo metu ir kitą rytą skiriant paracetamolio ir (arba) nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.
Dažnos pašalinės komplikacijos yra trombocitų ir leukocitų kiekio sumažėjimas, kuris ryškiausias pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir paprastai išsivysto 2–4 gydymo mėnesį. Jei pasireiškia sunki trombocitopenija ir (arba) leukopenija, sumažinkite IFN dozę.
Retas šalutinis poveikis yra sumažėjęs apetitas ir svorio mažėjimas gydymo metu, todėl gydymo nutraukti nereikia. Retos nepageidaujamos reakcijos taip pat apima depresiją, kuri dažniau pasireiškia pacientams, turintiems sunkią psichikos istoriją. Jei išsivysto depresija, gydymą reikia nutraukti. Todėl prieš pradedant gydymą pacientai, kuriems anksčiau buvo depresija, turi būti psichiatro įvertinti.
Autoimuninės komplikacijos vartojant INF-a išsivysto retai, tačiau jiems atsiradus gydymą reikia nutraukti.

Lėtinio hepatito C gydymas

Hepatito C virusas yra pagrindinė lėtinio hepatito ir HCC priežastis, o dėl to išsivysto dekompensuota cirozė, ji yra dažniausia kepenų transplantacijos indikacija. PSO duomenimis, apie 1% pasaulio gyventojų yra užsikrėtę hepatito C virusu. Rusijos Federacijoje sergamumas hepatitu C registruojamas nuo 1994 m., pastebimas reikšmingas jo padidėjimas (nuo 1994 m. iki 1997 m. dažnis buvo 180 proc. Didžiausias sergamumas stebimas paaugliams ir jauniems suaugusiems.
Darbuose, kurie studijavo natūrali hepatito C virusinės infekcijos raida, buvo įrodyta, kad laikas nuo užsikrėtimo iki kliniškai reikšmingo hepatito išsivystymo vidutiniškai yra 10–20 metų, iki kepenų cirozės išsivystymo – daugiau nei 20 metų ir iki HCC – apie 30 metų.Šie duomenys, taip pat užsikrėtimo hepatito C virusu padidėjimas ir veiksmingos imunoprofilaktikos nebuvimas rodo, kad per ateinančius 10–20 metų toliau didės sergamumas ir mirtingumas nuo šio viruso sukeltos kepenų cirozės.
Gydymo tikslas lėtiniu hepatitu C sergančių pacientų yra viruso išnaikinimas, lėtinant ligos progresavimą ir sumažinant riziką susirgti HCC.
INF terapijos indikacijosa pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C: HCV RNR nustatymas kraujyje ir padidėjęs ALT kiekis.
Veiksniai, numatantys gerą atsaką į IFN terapiją a : trumpas ligos laikotarpis, jaunas amžius, cirozės nebuvimas, mažas HCV RNR kiekis (< 10 5 k/ml), HCV genotipas 2 - 6, ŽIV neigiamas, moteriška lytis.
Svarbiausias atsako veiksnys yra viruso genotipas. Mažiausiai efektyvus gydymas pasiekiamas pacientams, užsikrėtusiems 1b genotipu. Šis genotipas Rusijos Federacijoje sudaro apie 70% visų infekcijos atvejų. Ilgalaikio gydymo metu kai kurie pacientai, turintys 1b genotipą, gali pasiekti stabilų atsaką.
Labiausiai paplitęs yra toks gydymo režimas: 3 TV 3 kartus per savaitę 6 mėnesius. Pacientų stebėjimas, įskaitant klinikinę analizę (leukocitų ir trombocitų skaičių) ir biocheminius tyrimus (transminazės), atliekamas 1, 2 ir 4 gydymo savaites, vėliau kas 4 savaites iki gydymo kurso pabaigos.
Taikant aprašytą gydymo schemą, HCV RNR išnaikinimas ir ALT normalizavimas gydymo kurso pabaigoje pasiekiamas 30–40% pacientų, tačiau daugumai jų per ateinančius 6 mėnesius išsivysto recidyvas ir nuolatinis atsakas yra 10 - 20%. Ilgalaikį atsaką galima pasiekti padidinus gydymo interferonu trukmę nuo 6 iki 12 mėnesių arba padidinus IFN dozes. a pirmuosius 3 gydymo mėnesius iki 6 TV 3 kartus per savaitę.
Pirmasis gydymo veiksmingumo įvertinimas atliekamas praėjus 3 mėnesiams nuo IFN pradžios. a . Taip yra dėl to, kad 70 % pacientų, pasiekusių ilgalaikį atsaką, HCV RNR išnyksta iš kraujo per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Nors kai kuriems pacientams HCV RNR gali pasišalinti per stebėjimo laikotarpį (nuo 4 iki 6 gydymo mėnesių), mažai tikėtina, kad jie pasieks ilgalaikį atsaką.
Naujausi paskelbti tyrimai rodo, kad gydymas interferonu gali sulėtinti kepenų cirozės progresavimą ir užkirsti kelią arba sulėtinti HCC vystymąsi pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu. Todėl, esant dideliam hepatito aktyvumui, kai gydymo interferonu tikslas yra sulėtinti ligos progresavimą, gydymas IFN. a.
Yra prieštaringų įrodymų, kad reikia gydyti pacientus, kurių ALT koncentracija normali arba šiek tiek padidėjusi. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, šių pacientų gydymas turėtų būti atliekamas, kai kraujyje nustatoma didelė HCV RNR koncentracija arba kepenyse yra didelis uždegiminis aktyvumas.
Pacientams, kuriems pasireiškė recidyvas, skiriamas antras gydymo kursas tuo pačiu IFN-a didesnėmis dozėmis (6 TV 3 kartus per savaitę) arba rekombinantinis IFN-a pakeičiamas leukocitų IFN-a. Gydymas atliekamas 12 mėnesių. Ilgalaikis atsakas pasiekiamas 30–40% pacientų.
Alternatyvus režimas pacientams, kuriems recidyvas atkrinta arba nereaguoja į gydymą, yra IFN-a vartojimas kartu su ribavirinu.
Ribavirinas yra purino nukleozių analogas ir turi platų antivirusinio aktyvumo spektrą prieš RNR ir DNR virusus. Jo veikimo mechanizmas nebuvo iki galo ištirtas. Manoma, kad jis turi žalingą poveikį viruso RNR ir virusinių baltymų sintezei.
Kai ribavirinas vartojamas kaip monoterapija, HCV RNR koncentracija nesumažėja, nors ALT koncentracija žymiai sumažėja. Kai naudojamas kartu su IFN- a ilgalaikio atsako dydis padidėja iki 49%, palyginti su vien IFN vartojimu. Tai atsitinka sumažinus atkryčių dažnį. Ribavirino dozės svyruoja nuo 600 iki 1200 mg per parą.
Dažniausias gydymo ribavirinu šalutinis poveikis yra hemolizinė anemija. Vidutinis hemoglobino sumažėjimas yra 3 g/dl,nors buvo atvejų, kai sumažėjo daugiau nei 5–6 g/dl. Jei hemoglobino kiekis sumažėja iki 8,5 g/dl, gydymą reikia nutraukti. Kitas dažnas šalutinis poveikis yra bėrimas ir pykinimas. Reikia atsižvelgti į tai, kad ribavirinas yra teratogeninis vaistas, todėl vaisingo amžiaus moterys, gydomos ribavirinu, turi naudoti kontracepciją. Teratogeninės rizikos trukmė, nutraukus gydymą ribavirinu, nėra aiškiai apibrėžta.
Gydant lėtinį hepatitą C, kiti vaistai taip pat naudojami kaip monoterapija arba kartu su IFN-a . Tai apima: antivirusinius vaistus - amantidiną; citokinai – granulocitus-makrofagus stimuliuojantis faktorius ir timozinas a1; ursodeoksicholio rūgštis. Flebotomijos naudojamos geležies kiekiui sumažinti. Tačiau nė vienas iš šių agentų neparodė reikšmingo poveikio nei HCV RNR titrui kraujyje, nei ligos progresavimo sulėtinimui.
Lėtinio hepatito C, kai kartu užsikrečiama hepatito G virusu, gydymo metodai reikšmingai nesiskiria nuo lėtinio hepatito C gydymo be koinfekcijos.
Tolesnės kryptys siekiant padidinti lėtinio hepatito C gydymo veiksmingumą apima HCV specifinių proteazės inhibitorių – helikazių, taip pat IFN modifikacijos tyrimą. a su ilgos grandinės polietilenglikoliu, pritvirtintu prie jo. Dėl šios modifikacijos interferono pusinės eliminacijos laikas pailgėja nuo 6 valandų iki 5 dienų, todėl šį vaistą galima vartoti kartą per savaitę. Šiuo metu atliekami klinikiniai tyrimai.
Dekompensuotos kepenų cirozės išsivystymas pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C, yra kepenų transplantacijos indikacija. Daugumoje šalių dėl šios priežasties atliekama nuo 20 iki 30 % visų kepenų transplantacijų. Po transplantacijos daugumai pacientų donoro kepenyse atsiranda pasikartojanti HCV infekcija. Tačiau tai neturi įtakos transplantato atmetimo dažniui ir išgyvenamumui, palyginti su transplantacijomis, atliekamomis dėl kitų priežasčių. Laikotarpiu po transplantacijos virusiniam hepatitui C gydyti IFN-a vien arba kartu su ribavirinu turi ribotą reikšmę.
Šiuo metu nėra specifinės lėtinio hepatito C prevencijos. Didelis genetinis viruso genomo heterogeniškumas ir didelis mutacijų dažnis sukelia didelių sunkumų kuriant vakciną.

Lėtinio hepatito B gydymas

HBsAg užsikrėtimo dažnis populiacijoje labai svyruoja priklausomai nuo geografinės vietovės ir vidutiniškai siekia 1–2%. Rusijos Federacijoje pastaraisiais metais pastebima tendencija didėti sergamumas hepatitu B.
Terapijos tikslas lėtinis hepatitas B – pasiekiama serokonversija ir HBsAg pašalinimas, sulėtėja ligos progresavimas ir sumažėja HCC išsivystymo rizika.
Interferono terapijos indikacijos: HBV replikacijos žymenų aptikimas – HBeAg, HBcAb IgM, HBVDNA ir padidėjęs ALT lygis.
: ALT kiekis viršija normą 2 kartus ir daugiau (palyginti su normaliu ALT kiekiu, reikšmė padidėja 2 kartus), trumpa ligos istorija, žemas HBV DNR lygis (mažesnis nei 200 pg/ml lygis padidina atsaką 4 kartus), imunosupresantų vartojimo indikacijų anamnezėje nebuvimas, histologinių aktyvumo požymių buvimas, ŽIV negatyvumas.
Pirmasis gydymo efektyvumo įvertinimas vertinamas pagal serokonversijos pradžią – HBeAg pašalinimą ir anti-HBe atsiradimą. Beveik kartu su HBeAg HBV DNR išnyksta. Serokonversijos pradžioje (2-3 gydymo mėnesį) transaminazių lygis, palyginti su pradiniu lygiu, padidėja 2-4 kartus, o tai rodo imunologiškai nulemtą HBV eliminaciją. Padidėjęs citolitinis sindromas dažniausiai būna besimptomis, tačiau kai kuriems pacientams klinikinis pablogėjimas pasireiškia, kai išsivysto gelta, o kai kuriais atvejais – ir hepatinė encefalopatija.
Dažniausiai naudojamas yra toks IFN gydymo režimasa : 5 TV per dieną arba 10 TV 3 kartus per savaitę. Gydymo trukmė yra 16-24 savaitės. Pirmąsias 4 gydymo savaites pacientai stebimi kas savaitę, vėliau – kas 2 savaites 8 savaites, o vėliau – kartą per 4 savaites. Stebima klinikinė būklė, kraujo ląstelių skaičius ir transaminazių lygis.
Taikant aukščiau nurodytus gydymo režimus, laikinas atsakas pasiekiamas 30–56% pacientų. Nuolatinis atsakas buvo pastebėtas 30–40 % pacientų. HBsAg išnyksta 7–11 proc. Nuolatinio atsako mastas mažėja užsikrėtus HBV mutantu (kai HBeAg neaptinkamas), taip pat pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir mažu pradiniu biocheminiu aktyvumu.
Pacientai, sergantys HBV sukelta kepenų ciroze, gydomi mažesnėmis IFN-a dozėmis. (3 TV 3 kartus per savaitę), ilgą laiką - 6 - 18 mėnesių.
Nėra aiškios nuomonės dėl prednizolono vartojimo siekiant padidinti gydymo veiksmingumą pacientams, kurių ALT koncentracija iš pradžių maža. Pradinis gydymo prednizolonu kursas (schema: 2 savaites vartojant 0,6 mg/kg paros dozę, 1 savaitę vartojant 0,45 mg/kg dozę, 1 savaitę vartojant 0,25 mg/kg dozę, po to nutraukimas ir po to 2 savaites IFN-a ) parodė gydymo veiksmingumo padidėjimą. Tačiau 10–15% pacientų jo vartojimas sukelia ligos dekompensaciją ir tolimesnio gydymo interferonu neįmanoma.
Jei per pirmuosius 4 gydymo mėnesius serokonversija neįvyksta arba pacientams, kuriems pasireiškė visiškas pradinis atsakas, atsiranda recidyvas, reikia koreguoti gydymo režimą arba kartoti gydymo kursą. Šiuo tikslu naudojamas lamivudinas arba famcikloviras. Šie vaistai vartojami atskirai arba kartu su IFN-a.
Lamivudinas ir famcikloviras yra antivirusinio poveikio vaistai ir yra antrosios kartos nukleozidų analogai. Jie veikia tik DNR virusus. Jų pranašumas prieš IFN-a yra naudojimo paprastumas (vaistai vartojami per burną) ir žymiai mažesnis šalutinis poveikis (silpnumas, galvos skausmas, mialgija, pilvo skausmas, pykinimas, viduriavimas).
Duomenų apie šių vaistų vartojimą gydant lėtinį hepatitą B yra nedaug. Pirmojo gydymo lamivudinu metu jo veiksmingumas panašus į IFN-a. Atliekant pakartotinius gydymo kursus, lamivudino vartojimas kartu su IFN-a sukelia serokonversiją tik 20 % pacientų.
Gydant lėtinį hepatitą B, naudojami ir kiti vaistai, tokie kaip levamizolis, timozinas-a 1, citokinų kompleksas. Iš šios grupės vaistų plačiausiai vartojamas timozinas-a 1 – užkrūčio liaukos kilmės polipeptidas. Jis turi 35% homologiją su IFN-a C-galiniu regionu , kuris laikomas svarbiu komponentu, atsakingu už antivirusinį poveikį. Preliminariais tyrimais nustatyta, kad rekombinantinis timozinas- a 1 parodė panašų veiksmingumą kaip ir IFN-a siekiant ilgalaikio atsako.
Pacientams, sergantiems dekompensuota HBV ciroze, vienintelis veiksmingas gydymas yra kepenų transplantacija. Tokiu atveju būtina atsižvelgti į didelę riziką susirgti virusiniu hepatitu B donoro kepenyse po transplantacijos.
Specifinė lėtinio hepatito B prevencija apima vakcinos naudojimą.

Lėtinio hepatito D gydymas

Hepatito D viruso aptikimo dažnis pacientams, kuriems nustatytas teigiamas HBsAg, yra maždaug 5–10%. Visiems pacientams, sergantiems lėtine HBV infekcija, reikia atsižvelgti į galimybę susirgti hepatitu D.
Terapijos tikslas- HDV RNR ir HBsAg pašalinimas, ligos progresavimo mažinimas.
IFN terapijos indikacijosa: anti-HDV ir HDV RNR buvimas pacientams, sergantiems kompensuota kepenų liga ir biocheminio aktyvumo požymiais. Kartu su HDV RNR, patvirtinantis CGD testas yra HDAg aptikimas kepenų audinyje.
Veiksniai, numatantys ilgalaikį atsaką, neįdiegta. Preliminarūs tyrimai parodė, kad ŽIV užsikrėtusių pacientų gydymo nuo lėtinio hepatito D veiksmingumas atitinka ŽIV neužsikrėtusių pacientų.
Dažniausiai naudojami šie IFN-a gydymo režimai: : 5 TV per dieną arba 9 TV 3 kartus per savaitę. Gydymo trukmė yra 6-12 mėnesių. Kiti IFN gydymo režimai a : pirmus 6 mėnesius 10 TV 3 kartus per savaitę, vėliau 6 mėnesius 6 TV 3 kartus per savaitę. Pacientų stebėjimas atliekamas pagal lėtinio hepatito B schemą.
Laikinas atsakas pasiekiamas 40–50 % pacientų. Jam būdingas HDV RNR išnykimas ir ALT normalizavimas gydymo kurso pabaigoje. Atliekant tolesnį stebėjimą, 25 proc. Nuolatinis atsakas stebimas 9–25 % pacientų. Tačiau tik nedidelei šių pacientų daliai (iki 10 proc.) HBsAg išnyksta.
Nukleozidų analogų panaudojimo lėtinio hepatito D gydymui tyrimai nebaigti.
Kepenų transplantacijos profilaktika ir vaidmuo gydant lėtinį hepatitą D yra toks pat kaip ir lėtinio hepatito B atveju.

Literatūra:

1. Poynard T, Bedossa P, Opolon P ir kt. Natūrali kepenų fibrozės progresavimo istorija pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu C. OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR ir DOSVIRC grupės // Lancet 1997;349 (9055):825-32.
2. Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos valstybinės sanitarinės ir epidemiologinės priežiūros federalinio centro duomenys, 1998 m.
3. Lvovas D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. ir kt.Hepatito C viruso ir jo genotipų plitimo modeliai Rusijoje ir NVS šalyse // Virusologijos klausimai 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Pradinių ir fiksuotų dozių interferono alfa2a režimų palyginimas sergant lėtiniu hepatitu C: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Prancūzijos daugiacentrė interferono tyrimo grupė // J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Shiffman ML. Hepatito C valdymas // Klinikinės gastroenterologijos perspektyvos 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Hepatito C terapija: alfa interferonas ir ribavirinas // Hepatology 1997;26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M ir kt. Interferonas, kortizonas ir antivirusiniai vaistai gydant lėtinį virusinį hepatitą: 30 metų gydymo apžvalga// Farmakoterapija, 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C ir kt. Išankstinis gydymas prednizolonu sustiprina žmogaus limfoblastoidinio interferono poveikį lėtiniam hepatitui B// Ugeskr Laeger 1998 (rugsėjo 21 d.);160 (39): 5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P ir kt. Alfa-interferono ir lamivudino derinys, skirtas alfa interferonui atspariai lėtinei hepatito B infekcijai gydyti: bandomojo tyrimo rezultatai // J Hepatol 1998; 28 (6): 923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. ir kt. Lėtinio hepatito D gydymas interferonu alfa-2b pacientams, sergantiems žmogaus imunodeficito viruso infekcija// J Hepatol 1998;29 (1):45-52.
11. Farci P, Mandas H, Coiana A ir kt. Chrominio hepatito D gydymas interferonu-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.

Kaip sunaikinti hepatito C virusą, yra aktuali problema, nes infekcija plinta ir gali sukelti rimtų komplikacijų. Yra dešimtys tradicinių ir netradicinių gydymo būdų. Yra eksperimentinės ir klasikinės kovos su liga schemos. Užregistruoti hepatito C savaiminio išgijimo atvejai.Gydytojai rekomenduoja gydymo režimą. Tačiau paskutinis „žodis“ visada priklauso pacientui. Kuo pasitikėti ir kaip gydyti?

Nustačius hepatitą C, antivirusinį gydymą ne visada reikia pradėti nedelsiant. Maždaug 5-20% pacientų organizmas pats gali sunaikinti virusinį hepatitą. Kaip? Suveikia imuninė sistema. Jei jis stiprus, pacientas jaunas ir neserga niekuo kitu, išskyrus hepatitą, gydytojas gali atidėti gydymo kursą, kartu atkreipiamas dėmesys ne tik į sergančiojo amžių, bet ir:

• nustatyto viruso genotipas;
• infekcijos trukmė;
• virusologinė apkrova;
• paciento polinkis sirgti ciroze.

Renkantis ligos gydymo būdus, gydytojai ypatingą dėmesį skiria paskutiniam veiksniui. Siekdamas nustatyti paciento cirozės tikimybę, gydytojas atlieka tyrimą, kad nustatytų specifinius imunogenetinius žymenis.

Taip pat svarbu apklausti pacientą. Polinkis sirgti kepenų ciroze yra nulemtas genetiškai.

Jei komplikacijų išsivystymo rizika yra didelė, gydymas pradedamas nedelsiant, net ir esant kitoms savaiminio atsigavimo sąlygoms. Cirozė yra negrįžtamas procesas. Daugumos normalių hepatocitų pakeitimas nefunkciniais pluoštiniais audiniais yra organų transplantacijos priežastis. Ir tai kelia grėsmę paciento gyvybei. Pirma, kepenys gali neįsišaknyti. Antra, sunku pasirinkti donoro organą.

Pagrindinis terapijos tikslas yra viruso išnaikinimas, tai yra jo pašalinimas iš organizmo. Jei tai neįmanoma, gydymo kursu siekiama sulėtinti kepenų uždegimo progresavimą. Tai neleidžia infekcijai peraugti į vėžį ar cirozę.

Terapijos veiksmingumas priklauso nuo šių veiksnių:

1. Paciento amžius ir pradinė sveikatos būklė.
2. Kepenų būklė diagnozuojant hepatitą.
3. Virusinė apkrova, tai yra aptikto patogeno kiekis kraujyje.
4. Hepatito formos. Jis gali būti ūmus arba lėtinis.

Gydymas vaistais pagrįstas antivirusinių vaistų vartojimu, skiriami tiesioginio veikimo vaistai, kurie atakuoja hepatito sukėlėjo baltyminius junginius. Patogenas negali toliau daugintis.

Dar visai neseniai ribavirino ir interferono derinys buvo laikomas auksiniu hepatito C gydymo standartu. Tačiau šis gydymas nebuvo saugus. Be to, terapijos veiksmingumas neviršijo 50%. Dabar yra veiksmingesnių ir saugesnių vaistų, galinčių visiškai pašalinti virusą. Tarp jų yra Ledipasvir, Sofosbuvir, Daclinase.

Antivirusinis gydymas turi kontraindikacijų. Tarp jų:

• netoleravimas atskiriems vaisto komponentams;
• nesėkmingas gydymas panašiais vaistais praeityje.

Be to, naujos kartos produktai yra brangūs. Kiekvieną mėnesį jūs turite išleisti nuo 500 iki 2500 dolerių. Todėl nauji produktai yra prieinami ribotam pacientų skaičiui. Gydytojai priversti skirti senąjį gydymo režimą.

Pagalbinės priemonės yra privalomos gydant tiek naujos kartos vaistais, tiek interferonu. Pagrindiniai iš jų yra hepatoprotektoriai. Jie apsaugo kepenų ląsteles ir palaiko jų veiklą. Gydytojai dažnai skiria Essentiale ir Silimar.

Terapijos pasirinkimas visada yra individualus ir pagrįstas tyrimo rezultatais. Vaistų vartojimo trukmė yra mažiausiai 3 mėnesiai. Kai kuriais atvejais pacientas turi vartoti vaistus metus.

Tyrimų rezultatai parodė, kad hepatito C virusas yra labai atsparus, išdžiūvusiame kraujyje jis gali išlikti aktyvus maždaug 6 savaites. Viruso gyvenimo trukmė ore tiesiogiai priklauso nuo temperatūros:

1. Jei atmosfera įkaista +2-22 laipsnių ribose, sukėlėjas gali išlikti aktyvus iki 7 dienų.
2. Kai oro temperatūra kinta viena kryptimi, viruso aktyvumas mažėja.

Pasirodo, jei užduotis yra sunaikinti ligos sukėlėją išorinėje aplinkoje, būtina sudaryti jam nepalankias sąlygas, šaltis ligos sukėlėjo nesunaikins, tik sumažins jo aktyvumą. Tačiau virimas užmuša virusą.

Jei hepatito C virusas yra veikiamas ultravioletinių spindulių, sukėlėjas akimirksniu miršta.

Virusui patekus į organizmą žmogus gali ilgai jaustis gerai, net neįtardamas, kad yra užsikrėtęs. Tokiu atveju hepatito sukėlėjas gali patekti į išorinę aplinką kartu su seilėmis, krauju ir kitais biologiniais skysčiais.

Pavojingi gali būti šie dalykai:

• ant instrumentų (kosmetinių ir medicininių), skutimosi peiliukų ir kitų daiktų paviršiaus išdžiovintas kraujas;
• užteršto kraujo, spermos ir seilių, patekusių ant sveiko žmogaus pažeistos odos ar gleivinių.

Už žmogaus kūno ribų, kambario temperatūroje, hepatitą C sukeliantis virusas gali išlikti aktyvus mažiausiai 16 valandų. Kai kuriais atvejais patogenas išlieka gyvybingas iki 4 dienų.

Verta prisiminti, kad negalite užsikrėsti per oro lašelius ar kontaktą (rankų paspaudimą, apkabinimą).

Infekcija paaukotame kraujyje gali išlikti ilgą laiką. Sukėlėjas rezervuare išgyvena apie 10 mėnesių.

Hepatitą C sukeliantis virusas nėra atsparus įvairioms dezinfekavimo priemonėms. Tačiau vien nusiplauti rankas po apsilankymo viešose vietose gali nepakakti.

Norint greitai pašalinti viruso sukėlėją, pažeistą odos paviršių būtina dezinfekuoti bet kokiu antiseptiku. Patogeną galima sunaikinti šiais būdais:

• boro, druskos arba fosforo rūgštis;
• vandenilio peroksidas;
• Miramistinas arba chlorheksidinas.

Chirurginių operacijų metu intervencijos zonai gydyti naudojamas jodo tirpalas. Tai padeda išvengti viruso patekimo į atvirą žaizdą.

Ką daryti su chirurginiais instrumentais? Jie visada sterilizuojami specialiuose prietaisuose, kur įranga yra veikiama aukštų temperatūrų ar ultravioletinių spindulių.

Grožio salonuose dezinfekcijai galima naudoti alkoholio turinčius skysčius. Pavyzdžiui, etilo alkoholis yra galingas antiseptikas.Jame virusas miršta per antrą minutę. Etilas padeda sunaikinti hepatito C patogeno baltymų struktūrą.

Apdorodami alkoholiu galimai užterštą daiktą, neleiskite jam išgaruoti kelias minutes. Priešingu atveju dezinfekcija nėra veiksminga.

Užsikrėtę daiktais galite atsikratyti juos virdami. Jei vandens temperatūra yra aukštesnė nei 50 laipsnių, sukėlėjas miršta per pusvalandį. Kai temperatūra pasiekia 100 laipsnių, virusas sunaikinamas antrą minutę.

Todėl paprasčiausiai išplauti daiktus su džiovintu krauju 40–60 laipsnių temperatūroje gali nepakakti.

Jei užkrėstas kraujas pateko ant odos, turėtumėte:

1. Naudokite baliklį. Tam milteliai ištirpinami vandenyje santykiu nuo 1 iki 100. Tirpalas veiksmingas nuo hepatito ir tuberkuliozės virusų.
2. Jei oda pažeista aštriu daiktu, būtina žaizdą suspausti, bandant iš jos išspausti kraują. Po to nupjautą vietą reikia apdoroti muiluotu vandeniu ir sutepti etilo alkoholiu arba jodu.
3. Jei užkrėsto kraujo pateko į akis, jas reikia gerai išskalauti 1% boro rūgšties tirpalu.
4. Jei yra tikimybė, kad virusas pateks į burną, būtina išspjauti kuo daugiau seilių ir ertmę išskalauti 70% alkoholio tirpalu arba mangano tirpalu.
5. Jei virusas patenka į nosies takus, reikia lašinti sidabro tirpalą. Vaistinėse jis vadinamas Protargol.

Daugeliu atvejų, atlikus aukščiau aprašytus veiksmus, hepatito C virusas miršta. Norėdami tai patikrinti, turite atlikti išsamų tyrimą. Jis atliekamas praėjus 1, 4 ir 12 savaičių po įtariamos infekcijos.

Kadangi veiksmingas hepatito C gydymas reikalauja didelių finansinių išlaidų, netradiciniai gydymo režimai populiarėja. Vienas iš jų – profesoriaus Neumyvakino metodas, pagrįstas vandenilio peroksido naudojimu.

Vaistas turi būti vartojamas taip:

• pirmą dieną tris kartus per dieną gerti po 2-3 lašus peroksido, ištirpinto šaukšte vandens;
• kasdien peroksido kiekis padidinamas 1 lašu;
• kai dozė pasiekia 10 lašų, ​​nebedidinkite dozės ir vartokite vaistą dar 10 dienų.

Kitas klausimas – vaisto poveikis organizmui.

Neumyvakinas pabrėžia, kad galimi rimti negalavimai:

• vėmimas;
• viduriavimas;
• galvos svaigimas;
• silpnumas.

Todėl prieš pradedant gydymą Neumyvakin metodu, svarbu pasitarti su gydytoju. Organų transplantacijos istorija gali būti kontraindikacija naudoti eksperimentinį režimą.

Tradiciniai kovos su virusu metodai

Jei pacientas turi kontraindikacijų dėl hepatito C gydymo vaistais, galite naudoti žolininkų praktiką. Jie pataria vartoti vaistažoles, kurios turi priešuždegiminį, imunostimuliuojantį, skausmą malšinantį ir antispazminį poveikį.

Žolelių terapija yra skirta interferono sintezei organizme. Žmogaus ląstelės sugeba jį pasigaminti pačios.Interferonas slopina virusą ir neleidžia vystytis hepatito komplikacijoms.

Šiam naudojimui:

• nuoviras iš pienės sėklų;
• Pieno erškėtrožių sėklų alkoholio tinktūra;
• milteliai iš džiovintų kiaulpienių šaknų;
• nuoviras iš neluptų avižų;
• Kaukazo hellebore pagamintas produktas;
• užpilas iš kukurūzų šilko;
• juodųjų ridikų sultys, sumaišytos su natūraliu medumi;
• daugiamečių ramunių vandens tinktūra;
• gelsvės tinktūra (sėklos ir lapai).

Be to, galima naudoti natūralias citrinų, mėlynių, morkų ir kopūstų sultis. Gydytojas pasakys, kiek vartoti ir kokiu grafiku.

Gydytojai įrodė, kad žmogaus organizmas pats gali atsikratyti viruso, sukeliančio hepatitą C. Tai įmanoma, jei žmogus turi stiprią imuninę apsaugą. Imuniteto būklė taip pat vaidina svarbų vaidmenį standartiniame ligos gydyme. Norėdami sutrumpinti gydymo laiką, taip pat išvengti pavojingų hepatito pasekmių, turėtumėte laikytis tam tikros dietos ir atsisakyti žalingų įpročių.

Papildomai reikalaujama:

1. Laikykitės gėrimo režimo, išgerkite bent 7-8 stiklines švaraus negazuoto vandens per dieną.
2. Venkite valgyti riebaus, kepto ir aštraus maisto, šokolado, kepinių ir rūkytos mėsos.
3. Venkite alkoholio.
4. Pasirūpinkite maistinga dieta, kurioje gausu augalinio maisto.
5. Venkite ilgo badavimo.
6. Valgykite mažais patiekalais. Patartina valgyti 5-6 kartus per dieną, ruošiant 200 gramų porcijas.
7. Apribokite suvartojamo cukraus kiekį.

Kurį viruso genotipą sunaikinti sunkiau?

Iš viso gydytojai sugebėjo nustatyti 11 skirtingų šio viruso genotipų, tačiau Pasaulio sveikatos organizacija pripažino tik šešis:

• pirmasis skirstomas į 3 potipius: a, b, c;
• antrasis a, b, c ir d kvazitipai;
• trečiasis genotipas skirstomas į a, b, c, d, e, f potipius;
• ketvirtoji padermė taip pat turi kvazitipą g;
• Penktasis ir šeštasis hepatito C genotipai turi tik vieną a padermę.

Labiausiai paplitęs yra 1 genotipas. Juo užsikrečia apie 46 % visų sergančiųjų hepatitu C. Rečiau, apie 30 % atvejų, diagnozuojama 3 ligos sukėlėjo padermė.

Tradicinis gydymo režimas, pagrįstas interferono vartojimu, labiausiai reaguoja į 1b genotipą. Kadangi buvo sukurti gydymo be interferono režimai, galima atsikratyti šios rūšies infekcijų.

Hepatito C gydymas yra ilgas ir brangus. Todėl gydytojai rekomenduoja imtis prevencinių priemonių, kad būtų išvengta infekcijos. Jei tai nepadeda, gydymą turi skirti gydytojas. Jei dėl kokių nors priežasčių gydymas vaistais neįmanomas, gydytojas gali rekomenduoti netradicinius metodus.

Optimalūs geriamųjų vaistų deriniai hepatito C viruso likvidavimui: ribavirino vaidmuo

1 Hepatologijos ir gastroenterologijos skyrius, Hopital Henri Mondor, AP-HP, Universite Paris-Est, INSERM U955, Creteil, Prancūzija; 2 Hepatologijos ir gastroenterologijos skyrius, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Universite de Lorraine, INSERM U954, Vandoeuvre-les-Nancy, Prancūzija

Esė

Šiuolaikiniai geriamieji režimai be interferono 90% atvejų pasiekia ilgalaikį virusologinį atsaką (SVR) ir gali sumažinti gydymo trukmę iki 12 savaičių. daugumai pacientų, sergančių lėtiniu hepatitu C, įskaitant pacientus, sergančius ciroze ir nesergančius, anksčiau negydytus ir jau gydytus. Yra daug tiesioginio veikimo antivirusinių vaistų (DAA) derinių, kurie gali būti naudojami siekiant optimalios terapijos veiksmingumo ir saugumo pusiausvyros. Kiekvienas iš šių režimų gali būti keičiamas įvairiais būdais, įskaitant ribavirino (RBV) vartojimą. Naudojant sofosbuviro pagrindu pagamintus derinius (SOF), RBV vartoti tikslinga šiais atvejais: pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo hepatito C virusu (HCV), anksčiau gydytiems ir sergantiems ciroze arba dekompensuota ciroze, taip pat pacientams, užsikrėtusiems HCV genotipu. 3, su kepenų ciroze. Tokiais atvejais, pridėjus RBV, gydymo trukmė gali sutrumpėti iki 12 savaičių. daugeliu atvejų, o tai lemia jo vertės sumažėjimą. Dar reikia išsiaiškinti, ar reikia naudoti RBV pacientams, sergantiems ciroze, gydomiems SOF ir simepreviru. RBV rekomenduojama gydyti visus pacientus, užsikrėtusius 1a genotipo HCV ir gaunančius trijų DAA derinį: paritaprevirą/ritonavirą, ombitasvirą, dasabuvirą. Apskritai, RBV pridėjimas prie įvairių DAA derinių šiek tiek padidina anemijos riziką. Tačiau sunki anemija yra reta ir gerai reaguoja į RBV dozės sumažinimą, nedarant įtakos SVR.

Praktikoje, kadangi RBV yra nebrangus vaistas, gerai toleruojamas kartu su režimais be interferono, jis išlieka veiksminga priemone gerinant hepatito C gydymo schemas ir optimizuojant jų rezultatus.

© 2015 Europos kepenų tyrimų asociacija.

Raktažodžiai: ribavirinas, tiesioginio veikimo antivirusiniai vaistai, be interferono, sofosbuviras.

Santrumpos: ASV – asunapreviras; APRI – aspartataminotransferazės/trombocitų indeksas; DCV - daklatasviras; HCV – hepatito C virusas; IFN - interferonas; LDV – ledipasviras; PegIFN - peginterferonas; RBV – ribavirinas; SMV - simepreviras; SOF - sofosbuviras; GPT – guanozino trifosfatas; IMPDH – inozino monofosfato dehidrogenazė; DAA – tiesioginio veikimo antivirusiniai vaistai; SVR – ilgalaikis virusologinis atsakas; CHC – lėtinis hepatitas C.

Įvadas

Lėtinis hepatitas C (CHC) pasireiškia progresuojančiu kepenų pažeidimu, dėl kurio gali išsivystyti cirozė ir kepenų ląstelių vėžys. Šiuolaikiniais skaičiavimais, CHC suserga apie 130–150 milijonų žmonių, o jos mirtingumas siekia 350 000 atvejų per metus. Šiandien yra nustatyti 7 hepatito C viruso (HCV) genotipai, iš kurių 1 genotipas yra labiausiai paplitęs visame pasaulyje.

Dabartinis CHC gydymas yra sofosbuviras (SOF), uridino nukleotido analogas, slopinantis nestruktūrinę baltymų polimerazę 5B (NS5B) ir vartojamas kartu su kitais vaistais, įskaitant pegiliuotą interferoną (PegIFN), ribaviriną ​​(RBV) ir tiesioginio veikimo antivirusinius vaistus. (DPP). Naudojant SOF pagrindu veikiančius režimus be interferono, ilgalaikio virusologinio atsako (SVR) dažnis padidėja daugiau nei 90%, o gydymo trukmė sutrumpėja (≤12 savaičių). Tikimasi, kad kiti gydymo režimai be interferono bus patvirtinti remiantis III fazės tyrimų rezultatais, kurie parodė, kad jie yra tokie pat veiksmingi kaip ir režimai be interferono, kurių sudėtyje yra SOF.

Kombinuotas gydymas su RBV žymiai padidino atsako į PegIFN dažnį, užkertant kelią atkryčiams. RBV buvo svarbi PegIFN pagrindu veikiančių schemų, apimančių pirmosios kartos proteazės inhibitorius, naudojamus virusologinio proveržio ar atkryčio prevencijai, komponentas, tačiau II fazės tyrimų, tiriančių DAA neturinčius interferono pagrindus, rezultatai rodo, kad RBV įtraukimas į schemą nėra reikalingas.Visada . Nors RBV yra mažiau toksiškas, kai nėra PegIFN, jis yra teratogeninis ir sukelia hemolizinę anemiją. Todėl šios apžvalgos tikslas buvo nustatyti pacientų populiacijas, kurioms rekomendacijos dėl RBV vartojimo išlieka įvairiuose šiuo metu patvirtintuose arba artimiausiu metu patvirtintuose DAA režimuose.

Ribavirino veikimo mechanizmas

Antivirusinio gydymo metu užkrėstų ląstelių išnykimas (išgydymas) (antroji kreivės fazė) vyksta veikiant daugeliui parametrų, iš kurių kai kuriuos galima modifikuoti, kad būtų optimizuotas atsakas į gydymą. Tai apima antivirusinį vaistų derinio veiksmingumą, gydymo trukmę ir RBV vartojimą. Taigi pacientams, kurių kreivė antroje fazėje lėtai mažėja (pavyzdžiui, pacientams, kurių IL28B genotipas nepalankus, cirozė, HCV 3 arba 1a genotipas ir t. t.), reikia atitinkamą laikotarpį taikyti režimą, kurio antivirusinis veiksmingumas yra ryškesnis. laiko. Be to, RBV gali būti veiksmingas tiek sutrumpinant gydymo trukmę, tiek padidinant SVR dažnį tam tikrą gydymo trukmę. Taip yra dėl to, kad RBV sukeliama virusų kiekio mažinimo antroji fazė pagreitėja dėl kol kas nenustatytų mechanizmų pacientams, kuriems pavyko veiksmingai slopinti virusų gamybą naudojant režimus be interferono.

Nustatyta, kad RBV sukelia stiprų, vidutinį ar trumpalaikį antivirusinį poveikį didelei daliai pacientų, vartojančių jį kaip monoterapiją. Be to, RBV monoterapijos metu buvo pastebėtas alanino aminotransferazės koncentracijos serume sumažėjimas, kuris nepriklauso nuo antivirusinio vaisto aktyvumo. Siūlomi keli galimi vaistai, tiesiogiai slopinantys viruso RNR polimerazę. Tačiau dėl nedidelio antivirusinio RBV monoterapijos poveikio in vivo ši hipotezė (tiesioginis RNR polimerazės slopinimas) yra mažai tikėtina. Buvo manoma, kad RBV antivirusinį aktyvumą lemia intracelulinio guanozino trifosfato išeikvojimas, kurį sukelia vaistas slopinant inozino monofosfato dehidrogenazę (IMPDH). Tačiau kiti stiprūs specifiniai IMPDH inhibitoriai, vartojami atskirai arba kartu su RBV ar IFN, neturi reikšmingo poveikio HCV replikacijai pacientams, sergantiems CHC. Tai rodo, kad IMPDH slopinimas nėra susijęs su antivirusiniu RBV aktyvumu. HCV infekuotiems pacientams, gydomiems RBV, RBV mutageninių savybių samprata sukelia „klaidos katastrofą“, t. , taip pat buvo ištirtas. Tačiau buvo gauti prieštaringi rezultatai. Tačiau neseniai buvo atliktas tyrimas, kurio metu RBV sukeltų mutacijų analizė buvo atlikta naudojant labai jautrų giluminio sekos nustatymo metodą. Šis tyrimas parodė, kad RBV yra mutageniškas prieš HCV, nes sukelia nukleotidų pakeitimą, o tai gali paaiškinti antivirusinį RBV aktyvumą. Tačiau RBV sukelta mutagenezė nepaaiškina biocheminio atsako vystymosi. Galiausiai, hipotezė, kad RBV gali veikti kaip veiksnys, skatinantis IFN signalizacijos kelią, sustiprindamas IFN stimuliuojamų genų indukciją, nebuvo patvirtinta in vivo. Taigi, antivirusinio ir biocheminio atsako į RBV neatitikimas rodo, kad RBV gali veikti skirtingais mechanizmais. Tuo pačiu metu tiesioginis antivirusinis vaisto poveikis iš dalies paaiškinamas jo mutageninėmis savybėmis, o netiesioginis biocheminis poveikis realizuojamas dar nežinomu mechanizmu.

RBV poveikis gydymo veiksmingumui pacientams, nesergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipu HCV

Sofosbuviru pagrįsti režimai

In vitro buvo įrodytas stiprus pangenotipinis SOF aktyvumas prieš HCV (genotipai 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 4a, 5a ir 6a), kai koncentracija slopina viruso dauginimąsi 50%, lygi 0,014–0,11 μM. Tyrimai in vitro, naudojant vaistų derinius, parodė adityvią SOF ir IFN sąveiką. Buvo nustatytas tik nedidelis SOF ir RBV derinio sinergizmas. Tačiau II fazės ELECTRON tyrime visi 10 anksčiau negydytų pacientų, užsikrėtusių 2 ir 3 genotipų HCV, kurie 12 savaičių buvo gydomi SOF + RBV, pasiekė SVR 24 savaitę (SVR24). Dar 10 anksčiau negydytų pacientų, užsikrėtusių 2 ir 3 genotipų HCV, 12 savaičių buvo taikyta SOF monoterapija, ir tik 6 iš jų pasiekė SVR24. Šioje grupėje visi 10 pacientų reagavo greitai, o HCV RNR koncentracija buvo nenustatoma iki 4 gydymo savaitės, kuri išliko visą likusį gydymo laikotarpį. 4 pacientams pasireiškė atkrytis pasibaigus gydymui. Nors tyrimo statistinė galia yra ribota dėl mažo imties dydžio, išvadose pabrėžiamas svarbus RBV vaidmuo užkertant kelią atkryčiui ir palaikant antivirusinį atsaką.

Sofosbuviras ir ribavirinas

Nepriklausomame tyrime buvo įvertintas SOF veiksmingumas kartu su RBV 24 savaites. anksčiau negydytiems pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipu HCV. Antroje tyrimo dalyje 50 pacientų buvo atsitiktinai suskirstyti į SOF kartu su RBV, kuris buvo skiriamas pagal kūno svorį arba maža 600 mg per parą dozė. SVR24 dažnis buvo 68 % pacientų, vartojusių pagal svorį pagrįstą RBV, ir tik 48 % pacientų, vartojusių mažą RBV dozę. Tačiau, atsižvelgiant į mažą efektyvumo ir sąnaudų santykį, šios strategijos nerekomenduojama taikyti pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV.

Sofosbuviras ir ledipasviras

3 III fazės tyrimais buvo įvertintas SOF derinys su ledipasviru (LDV) (NS5A inhibitoriumi) su RBV ir be jo (1000 mg per parą pacientams, sveriantiems mažiau nei 75 kg, ir 1200 mg per parą pacientams, sveriantiems 75 kg ar daugiau). pacientų, užsikrėtusių 1 genotipu HCV, grupės (1 lentelė). Svarbu pažymėti, kad šie tyrimai nebuvo pakankamai galingi, kad būtų galima palyginti atsaką į gydymo režimus su RBV ir be jo arba gydymo veiksmingumą 12 ir 24 savaites. Anksčiau negydytiems pacientams, nesergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, SOF + LDV 8 savaites. buvo toks pat veiksmingas kaip SOF + LDV su RBV 8 savaites. ir SOF + LDV režimas 12 savaičių. SVR rodiklis buvo atitinkamai 94 ir 93 prieš 95%. Anksčiau negydytiems pacientams, sergantiems ciroze arba be jos, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, SOF + LDV 12 savaičių. buvo toks pat veiksmingas kaip SOF + LDV su RBV 12 savaičių. ir SOF + LDV arba SOF + LDV + RBV režimas 24 savaites. (99 prieš 97 prieš 98 prieš 99 %). Pacientams, neturintiems cirozės, RBV pridėjimas neturėjo įtakos SVR. Trečiajame tyrime buvo vertinami tokie patys režimai, kaip ir pirmuosiuose 2 tyrimuose, tačiau anksčiau gydyti pacientai, sergantys ciroze arba be jos. SVR dažnis buvo panašus tarp gydymo režimų su RBV (atitinkamai 96 ir 99 % 12 ir 24 savaites) ir be jo (atitinkamai 94 ir 99 % 12 ir 24 savaites). Pacientams, kuriems nėra cirozės, RBV vartojimas neturėjo įtakos SVR. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, SOF ir LDV be RBV gali būti naudojami pacientams, nesergantiems ciroze ir užsikrėtusiems 1 genotipo HCV.

Sofosbuviras ir daklatasviras

Daclatasvir (DCV) yra stiprus pan-genotipinis NS5A inhibitorius, turintis antivirusinį aktyvumą prieš 1–6 genotipus HCV, kuris naudojamas kartu su SOF CHC gydyti. Šio derinio (SOF + DCV) su RBV ir be jo (1000 mg per parą pacientams, sveriantiems mažiau nei 75 kg ir 1200 mg per parą pacientams, sveriantiems 75 kg ar daugiau) veiksmingumas visų pirma buvo tiriamas pacientams, nesergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipu. Pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes, vartojusias SOF + DCV su RBV ir be jo 12 savaičių. (82 anksčiau negydyti pacientai) arba 24 savaites. (41 pacientas, kuriam anksčiau buvo nesėkmingas gydymas telapreviru arba bocepreviru kartu su IFN ir RBV). Anksčiau negydytiems pacientams SVR12 dažnis buvo atitinkamai 100 % ir 95 % SOF + DCV ir SOF + DCV + RBV grupėse. Pacientams, kuriems anksčiau buvo nesėkmingas virusologinis gydymas proteazės inhibitoriais, SVR12 dažnis buvo atitinkamai 100 % ir 95 % SOF + DCV ir SOF + DCV + RBV grupėse. Realioje klinikinėje praktikoje nekontroliuojamoje pacientų grupėje SVR4 dažnis buvo 100 % 20 pacientų, sergančių sunkia fibroze (bet be cirozės, fibrozės stadija, pagrįsta neinvaziniais žymenimis), užsikrėtusių 1 genotipo HCV ir vartojusių SOF + DCV be gydymo. RBV 12 savaičių. . Dėl nedidelio pacientų, vartojančių šį režimą, skaičiaus negalima daryti galutinių išvadų dėl RBV papildymo veiksmingumo. Tačiau šie preliminarūs rezultatai rodo, kad RBV pridėti prie šio derinio nebūtina.

Sofosbuviras ir simepreviras

COSMOS tyrimo metu SOF ir simepreviro (SMV), proteazės inhibitoriaus, derinys su RBV arba be jo 12 arba 24 savaites buvo veiksmingas. buvo vertinamas pacientams, nesergantiems sunkia fibroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV ir anksčiau negydytais arba į ankstesnį gydymą nereagavo. SVR12 buvo pasiektas 98 (91 %) iš 108 pacientų, kurie vartojo RBV, ir 56 (95 %) iš 59 pacientų, kurie nevartojo RBV. SVR12 dažnis buvo panašus, neatsižvelgiant į ankstesnį gydymą (38 iš 40 anksčiau negydytų pacientų ir 116 iš 127 anksčiau negydytų pacientų) ir gydymo trukmę (77 iš 82 pacientų po 12 gydymo savaičių ir 77 iš 85 pacientų po 24 gydymo savaičių). . terapijos savaites). Nei RBV, nei gydymo trukmė neturėjo aiškaus poveikio SVR dažniui pacientams, užsikrėtusiems HCV su Gln80Lys polimorfizmu iš pradžių. Pacientams, užsikrėtusiems 1a genotipu HCV, nepaisant Gln80Lys polimorfizmo buvimo pradžioje, ir pacientams, užsikrėtusiems HCV 1b genotipu, SVR dažnis buvo didelis. Šie rezultatai buvo patvirtinti III fazės klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai be cirozės. Taigi, RBV papildymas nepagerina gydymo veiksmingumo pacientams, kuriems nėra sunkios fibrozės, nepaisant ankstesnio gydymo būsenos ar HCV potipio. Šį derinį galima rekomenduoti kaip režimą be RBV visiems pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, ypač pacientams, nesergantiems ciroze.

Paritapreviru pagrįsti režimai

AbbVie režimas apima fiksuotų dozių paritapreviro (anksčiau ABT-450) ir ritonaviro derinį su ombitasviru (anksčiau ABT-267) vienoje vaisto formoje ir dasabuvirą (anksčiau ABT-333) (3-DAA) su svoriu pagrįstu RBV. kūno (1000 mg per parą pacientams, sveriantiems mažiau nei 75 kg, ir 1200 mg per parą pacientams, sveriantiems 75 kg ar daugiau), arba be jo. Paritapreviras, HCV NS3/4A proteazės inhibitorius, kurio stiprumas yra nanomolinės koncentracijos in vitro, yra skiriamas kartu su maža ritonaviro doze (paritapreviru/ritonaviru), CYP3A4 inhibitoriumi, kuris pats nepasižymi antivirusiniu poveikiu. Ombitasviras yra HCV NS5A inhibitorius, kurio stiprumas yra pikomolinės koncentracijos in vitro, o dasabuviras yra HCV NS5B RNR polimerazės inhibitorius, veikiantis nanomolinėmis koncentracijomis in vitro. Keturiais III fazės tyrimais buvo tiriamas 3-DAA režimo veiksmingumas skirtingose ​​pacientų, užsikrėtusių 1 genotipu HCV, grupėse, įskaitant pacientus be cirozės, kurie anksčiau nebuvo gydomi, ir pacientus be cirozės, kurie anksčiau buvo gydomi PegIFN ir RBV (2 lentelė). . Svarbu pažymėti, kad šie tyrimai nebuvo pakankamai galingi, kad būtų galima palyginti atsaką į gydymą su RBV ir be jo.

Placebu kontroliuojamame tyrime dalyvavo 631 ciroze nesergantis pacientas, užsikrėtęs 1 genotipo HCV ir anksčiau negydytas. Šiame tyrime 12 savaičių gydymo 3-DAA + RBV režimu metu. buvo aukštas SVR12 rodiklis – 96,2 % (455 iš 473). Šis rodiklis buvo beveik toks pat pacientams, užsikrėtusiems HCV 1a genotipais (95,3 %; 307 iš 322) ir 1b (98 %; 148 iš 151). Remiantis šiais duomenimis, buvo sukurti 2 dideli III fazės tyrimai, siekiant įvertinti RBV poveikį kartu su 3-DAA, vartojamu 12 savaičių. apie gydymo veiksmingumą ir saugumą pacientams, kuriems nėra kepenų cirozės, užsikrėtusių 1a arba 1b genotipo HCV ir kurie anksčiau nebuvo gydyti. Šie tyrimai parodė aukštą SVR12 dažnį – 99,5 (209 iš 210) ir 99,0 % (207 iš 209) pacientams, užsikrėtusiems 1b genotipo HCV, kartu su RBV papildymu ir be jo. Tai rodo, kad RBV nepagerina pacientų, sergančių 1b genotipo HCV infekcija, atsako dažnio, todėl šiems pacientams galima taikyti režimą be RBV. Pacientams, užsikrėtusiems 1a genotipu HCV, buvo pastebėtas didelis SVR dažnis tiek vartojant RBV, tiek be jo (97 %; 97 iš 100) (90,2 %; 185 iš 205). Virusologinių nesėkmių dažnis buvo didesnis (7,8 ir 2,0 %) ne RBV grupėje. Skirtumas tarp grupių rodo, kad RBV pagerina gydymo veiksmingumą pacientams, užsikrėtusiems 1a genotipu HCV, o tai leidžia rekomenduoti 3-DAA + RBV režimą kaip optimalų gydymo metodą šiems pacientams.

Placebu kontroliuojamame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems buvo suteiktas gydymas 3-DAA + RBV 12 savaičių, SVR12 dažnis buvo 96,3 % (286 iš 297). Virusologinio nepakankamumo dažnis tarp pacientų, užsikrėtusių 1a ir 1b HCV genotipais, buvo beveik vienodas: atitinkamai 2,9 (5 iš 173) ir 1,6 % (2 iš 123). SVR12 dažnis buvo panašus, nepaisant ankstesnio gydymo būsenos: 95,3 (82 iš 86), 100 (65 iš 65) ir 95,2 % (139 iš 146) pacientų, kuriems pasireiškė recidyvas, kuriems pasireiškė dalinis atsakas, ir tiems, kurie to nepadarė. atitinkamai pasiekiant atsakymą. Remiantis šiais duomenimis, RBV įtraukimo į 3-DAA schemą nauda buvo įvertinta tik HCV 1b genotipu užsikrėtusiems pacientams, nesergantiems ciroze, kurie anksčiau buvo gydyti PegIFN ir RBV. Šie pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į gydymą 3-DAA 12 savaičių. su RBV arba be jo. Grupėje, kuri negavo RBV, SVR12 rodiklis buvo 100% (91 iš 91), o tai buvo ne mažesnis nei grupėje, kuri gavo RBV (97%; 85 iš 88). Gydymo metu virusologinių nesėkmių neužfiksuota. Režimas su 3-DAA 12 savaičių. yra pakankamas, kad būtų pasiektas optimalus atsakas į gydymą HCV 1b genotipu infekuotiems pacientams, kuriems nėra cirozės ir kurie anksčiau buvo gydyti PegIFN ir RBV. Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, režimas su 3-DAA be RBV 12 savaičių. yra optimalus gydymas pacientams, užsikrėtusiems HCV 1b genotipu. Jo vartojimas lydimas didelio HCV likvidavimo greičio. Pacientams, užsikrėtusiems HCV 1a genotipu, reikia visos RBV dozės, kad būtų padidinta galimybė išnaikinti virusą.

Daclatasvir pagrįsti režimai

Lėtinio hepatito C gydymui DCV buvo paskirtas kartu su SOF ir kartu su kitais DAA. Atsitiktinių imčių, atviro, II fazės tyrimo metu buvo įvertintas 12 ir 24 savaičių gydymo režimų, sudarytų iš mažų dozių DCV (30 mg per parą) + SMV (NS3 proteazės inhibitorius, 150 mg per dieną) su RBV arba be jo, veiksmingumas. 1000 mg per parą pacientams, sveriantiems mažiau nei 75 kg, ir 1200 mg per parą pacientams, kurių kūno svoris yra 75 kg ir daugiau), pacientams, sergantiems 1 genotipo lėtine HCV infekcija, kurie paprastai nesirgo ciroze. Iš pacientų, sergančių 1b genotipu HCV, 84,9 ir 74,5 % anksčiau negydytų pacientų ir 69,6 ir 95,0 % negydytų pacientų pasiekė SVR12 su DCV + SMV be RBV ir atitinkamai su RBV. Reakcijos trukmė neturėjo didelės įtakos jo dažnumui. RBV pridėjimas prie DCV + SMV režimo taip pat turėjo nedidelį poveikį SVR12 dažniui: anksčiau negydytiems pacientams SVR12 dažnis nepadidėjo, o mažesniame pacientų pogrupyje, kurie nereagavo į ankstesnį gydymą, SVR12. buvo nustatyta, kad foninis RBV buvo didesnis. Tarp pacientų, sergančių 1a genotipu HCV, DCV + SMV su RBV režimu buvo gautas atsakas 66,7% atvejų pacientams, kurie anksčiau nebuvo gydomi, ir buvo neveiksmingi pacientams, kurie nebuvo pasiekę atsako į ankstesnį gydymą.

Asunapreviras (ASV) yra NS3 proteazės inhibitorius, veikiantis prieš 1, 4, 5 ir 6 genotipus in vitro. Preliminarus klinikinis DCV + ASV derinio įvertinimas parodė didelius SVR rodiklius pacientams, užsikrėtusiems HCV 1b genotipu. Tačiau veiksmingumas prieš 1a genotipą buvo ribotas. Todėl didelio III fazės klinikinio tyrimo metu buvo tiriamas geriamojo DCV + ASV derinio be RBV saugumas ir veiksmingumas 24 savaites. pacientams, užsikrėtusiems 1b genotipo HCV (įskaitant pacientus, sergančius kepenų ciroze), kurie anksčiau nebuvo gydyti, nepasiekė atsako į ankstesnį gydymą PegIFN + RBV arba kuriems yra medicininių kontraindikacijų PegIFN + RBV vartoti, ir /arba prastai toleravo šią diagramą anksčiau. SVR dažnis šiame tyrime svyravo nuo 82 % anksčiau nereaguojančių pacientų iki 91 % anksčiau negydytų pacientų. Vienas iš šio tyrimo apribojimų yra tai, kad nėra grupės, kurioje RBV buvo įtraukta į gydymo režimą. Gali būti, kad RBV papildymas gali pagerinti gydymo veiksmingumą pacientų pogrupiuose, kurių SVR dažnis yra žemiausias, naudojant šį dviejų vaistų režimą. Įdomu pastebėti, kad DCV ir ASV vartojimas su PegIFN ir RBV 24 savaitę. buvo kartu su dideliu SVR12 dažniu (98,9 %) pacientams, užsikrėtusiems 1b genotipu HCV ir kurie nereagavo į ankstesnį gydymą. Tai rodo papildomo gydymo naudą šiai pacientų grupei, kuriai sunku reaguoti į gydymą.

Trijų skirtingų veikimo mechanizmų antivirusinių vaistų derinimas taip pat pagerina atsparumo barjerą ir gali padidinti gydymo veiksmingumą. Todėl II fazės tyrime buvo sėkmingai išbandytas visas oralinis DCV, ASV ir beklabuviro (BMS-791325), nenukleozidinio nykščio polimerazės inhibitoriaus, derinys (SVR12 rodiklis 92%). Remiantis šiais rezultatais, buvo sukurtas III fazės tyrimas, skirtas įvertinti šio geriamojo, RBV neturinčio derinio veiksmingumą anksčiau negydytiems ir anksčiau gydytiems pacientams, nesergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV. Apskritai SVR12 buvo pasiektas 91% pacientų. Tačiau didesnis SVR dažnis buvo pastebėtas pacientams, užsikrėtusiems 1a genotipu HCV, palyginti su 1b genotipu (100 ir 85–90 %), o tai rodo, kad reikia ištirti RBV turinčio režimo veiksmingumą pacientams, užsikrėtusiems HCV 1a genotipu. Tačiau dėl saugumo problemų Bristol-Myers Squibb neseniai nusprendė neregistruoti šio derinio Amerikos (FDA) ir Europos (EMEA) vaistų administracijose.

RBV poveikis gydymo veiksmingumui pacientams, sergantiems kepenų ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV

Sofosbuviru pagrįsti režimai

Sofosbuviras ir ledipasviras

SOF + LDV režimo veiksmingumas su RBV arba be jo (1000 mg per parą pacientams, sveriantiems mažiau nei 75 kg, ir 1200 mg per parą pacientams, sveriantiems 75 kg ar daugiau) 12 arba 24 savaites. buvo įvertintas anksčiau negydytiems pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, su ciroze arba be jos. Pacientams, sergantiems kepenų ciroze (METAVIR F4 stadija arba Ishak balas 5–6; FibroScan balas > 12,5 kPa arba Fibrotest balas > 0,75 ir APRI > 2), SVR12 dažnis buvo 100 % SOF + LDV režimu su RBV 12 arba 24 savaites. . ir 94% gydant SOF + LDV 12 arba 24 savaites. Tai rodo teigiamą RBV poveikį, taip pat SOF + LDV + RBV režimą 12 savaičių. yra optimalus pacientams, sergantiems kepenų ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, kurie anksčiau nebuvo gydyti (žr. 1 lentelę). Kitame tyrime tos pačios 4 grupės buvo įvertintos su tuo pačiu cirozės apibrėžimu kaip ir ankstesniame tyrime, tačiau buvo gydomi pacientai, sergantys ciroze ir be jos. SVR rodiklis buvo beveik vienodas visose grupėse. Tačiau jis buvo šiek tiek mažesnis pacientams, sergantiems ciroze, kurie buvo gydomi 12 savaičių. pridėjus RBV (82 proc.) ir be jo (86 proc.), palyginti su pacientais, gydytais 24 savaites. su RBV vartojimu ir be jo (100 % abiejose grupėse) (žr. 1 lentelę). Duomenų, gautų iš 513 pacientų, sergančių ciroze, įtrauktų į skirtingus II-III fazės tyrimus, kuriuose buvo vertinamas SOF + LDV derinio veiksmingumas, analizės rezultatai rodo, kad SOF + LDV vartojimas 12 savaičių. gali pakakti pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, kurie anksčiau nebuvo gydyti. Kita vertus, SVR12 norma su SOF + LDV 12 savaičių. pacientų, sergančių ciroze, kurie jau buvo gydyti anksčiau, buvo 90%, palyginti su 96% gydant SOF + LDV + RBV 12 savaičių. ir 98–100 % su SOF + LDV 24 savaites, su RBV arba be jo. Taigi, SOF + LDV + RBV 12 savaičių gali būti veiksmingiausias ir ekonomiškiausias gydymas anksčiau gydytiems pacientams, sergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV. Šią prielaidą taip pat patvirtina SIRIUS tyrimo rezultatai, kuriuose buvo lyginamas HCV veiksmingumas. SOF + LDV + RBV režimas 12 savaičių. ir SOF + LDV deriniai 24 savaites. pacientams, sergantiems kepenų ciroze, infekuotais 1 genotipo HCV, kuriems anksčiau nebuvo pasiektas atsakas į gydymą pirmosios kartos proteazės inhibitoriais (abiejose grupėse SVR12 dažnis buvo 95 %). Deja, šiame tyrime nebuvo įvertintas SOF + LDV veiksmingumas su RBV 12 savaičių. SVR12 dažnis 20 HCV 1 genotipo infekuotų pacientų, sergančių ciroze (Child-Pugh B stadija), gydytiems SOF + LDV 12 savaičių. buvo tik 65 proc. Kitas tyrimas parodė SOF + LDV veiksmingumą su RBV 12 savaičių. buvo lyginamas su to paties režimo veiksmingumu per 24 savaites. pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, sergantiems ciroze (Child-Pugh B ir C stadijos). Naujausi nekontroliuojamos realaus pasaulio kohortos įrodymai rodo, kad šis režimas 12 savaičių. su RBV (164 pacientai) ir be RBV (21 pacientas) pacientams, sergantiems dekompensuota kepenų ciroze, užsikrėtusiems HCV 1 genotipu, SVR pasireiškė atitinkamai 86 ir 81% atvejų. Nedidelis veiksmingumo padidėjimas RBV grupėje gali paremti jo vartojimą pacientams, sergantiems 1 genotipu HCV. Taigi, vartojant RBV, gydymo trukmė gali sutrumpėti iki 12 savaičių. pacientams, sergantiems kepenų ciroze, kurie jau buvo gydyti anksčiau. Jį rekomenduojama vartoti pacientams, sergantiems dekompensuota ciroze. Galbūt bendra išvada yra tokia, kad RBV pridėjimas prie 12 savaičių SOF + LDV režimo pagerina SVR rodiklius.

Sofosbuviras ir daklatasviras

II fazės klinikinio tyrimo metu pacientų, sergančių ciroze, skaičius buvo itin ribotas, o trumpesnio gydymo kurso (12 savaičių) veiksmingumas nebuvo įvertintas pacientams, kuriems anksčiau proteazės inhibitoriai buvo nesėkmingi. Tai rodo, kad galimas RBV vaidmuo nėra aiškiai nustatytas ir reikia daugiau duomenų iš klinikinių tyrimų arba realių grupių. SOF + DCV režimo veiksmingumas 12 ir 24 savaites. su ar be RBV buvo tiriamas remiantis duomenimis iš didelės realios pacientų, sergančių ciroze (diagnozuota neinvaziniais žymenimis), užsikrėtusių 1 genotipu HCV, duomenimis. Šis tyrimas nebuvo kontroliuojamas, o gydymo režimo pasirinkimas buvo pagrįstas gydytojo nuožiūra. Todėl sunku padaryti galutines išvadas dėl RBV vartojimo ir optimalios gydymo trukmės šioje populiacijoje. Tačiau SVR4 dažnis buvo 76,5 (26 iš 34), 100 (9 iš 9), 94 (203 iš 216) ir 98,3 % (59 iš 60) pacientams, gydytiems šiuo režimu su RBV ir be jo. 12 savaičių, ir pacientams, atitinkamai 24 savaites gydomiems ta pačia terapija. Remiantis preliminariais duomenimis, galima daryti išvadą, kad RBV gali sutrumpinti gydymo trukmę iki 12 savaičių. šioje populiacijoje. Tačiau reikia papildomų duomenų apie pacientus, kurie 12 savaičių vartoja SOF + DCV su RBV. Šio režimo veiksmingumas buvo įvertintas 45 pacientams, sergantiems dekompensuota ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, įtrauktais į nekontroliuojamą III fazės tyrimą. Pradinė RBV dozė buvo 600 mg per parą. Ši dozė buvo padidinta iki 1000 mg per parą, atsižvelgiant į hemoglobino kiekį ir inkstų funkciją. Bendras SVR12 rodiklis buvo 82%. Gydymas nebuvo vienodai veiksmingas pacientams, sergantiems A ir B stadijų ciroze (>90%), ir pacientams, sergantiems C stadijos ciroze.< 60 %) по шкале Чайлда-Пью. Это позволяет предположить, что применение схемы SOF + DCV с RBV (с повышением дозы) в течение 12 нед. является оптимальным методом лечения больных с декомпенсированным циррозом печени в стадиях A и B по шкале Чайлда-Пью, инфицированных HCV генотипа 1 . Комбинация SOF + DCV с RBV (45 пациентов) и без него (5 пациентов) назначалась на 12 нед. больным с циррозом печени, инфицированным HCV генотипа 1, вошедших в реальную неконтролируемую когорту. Частота УВО равнялась 82 и 60 % на фоне применения RBV и без него соответственно . Небольшой выбор участников, а также то, что выбор терапии проводился по усмотрению врача, не позволяют убедительно подтвердить эффективность применения RBV у этих больных. Из вышесказанного следует, что применение комбинации SOF + DCV с RBV в течение 12 нед. можно рекомендовать пациентам, инфицированным HCV генотипа 1, с декомпенсированным циррозом печени стадии B по шкале Чайлда-Пью. Необходимы дополнительные данные относительно пациентов с более тяжелым поражением печени (стадия C по шкале Чайлда-Пью).

Sofosbuviras ir simepreviras

SOF + SMV režimo veiksmingumas be RBV 12 savaičių. buvo tirtas III fazės klinikiniame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, užsikrėtę 1 genotipo HCV ir kompensuota kepenų ciroze (FibroScan tankis didesnis nei 12,5 kPa). SVR dažnis buvo mažesnis nei tikėtasi: 88 (44 iš 50), 79 (42 iš 53), 83 (60 iš 72) ir 84 % (26 iš 31) anksčiau negydytų, jau gydytų pacientų, užsikrėtusių HCV genotipais. 1a ir 1b atitinkamai. Deja, SOF + SMV režimo su svoriu pagrįsto RBV efektyvumas 12 savaičių. šiame tyrime nebuvo įvertinta. Duomenys iš kitų derinių su SOF be IFN rodo, kad svoriui pagrįsto RBV pridėjimas (1000 arba 1200 mg pacientams, kurių svoris yra< 75 и? 75 кг соответственно), к SOF и SMV можно рекомендовать у пациентов с компенсированным циррозом, инфицированных HCV генотипа 1. Эффективность и безопасность применения SOF + SMV в течение 12 или 24 нед. с RBV или без него у больных с декомпенсированным циррозом, инфицированных HCV генотипа 1, оценивались в нескольких реальных когортах . Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что добавление RBV может повысить частоту УВО12 в этой популяции .

Paritapreviru pagrįsti režimai

Dideliuose atsitiktinės atrankos III fazės klinikiniuose tyrimuose buvo tiriamas 3-DAA režimo su RBV (1000 arba 1200 mg per parą, priklausomai nuo kūno svorio), vartojamo 12 arba 24 savaites, veiksmingumas ir saugumas. 380 HCV 1 genotipo infekuotų pacientų, sergančių kompensuota kepenų ciroze (METAVIR balas > F3 arba Ishak balas > 4, arba FibroScan rezultatai ≥ 14,6 kPa). Atliekant pogrupių analizę, nustatyta, kad SVR12 dažnių skirtumas tarp pogrupių, kuriems buvo taikomas 12 ir 24 gydymo savaites, pirmiausia atsirado dėl skirtingo atsako pacientams, kuriems nustatytas 1a genotipas ir kurie anksčiau nereagavo į gydymą. Šiuos duomenis patvirtina faktas, kad tiek viruso potipis, tiek atsako į ankstesnį gydymą nebuvimas buvo nustatyti kaip SVR12 prognozės. Kepenų ciroze sergantys pacientai, kurie anksčiau nereagavo į gydymą, SVR12 pasiekė 86,7 ir 95,2 % atvejų, kai buvo gydomi 12 ir 24 savaites. atitinkamai. Taigi 1a genotipo pacientams, kurie anksčiau nereagavo į gydymą, SVR12 dažnis buvo 80 % (40 iš 50), kai jie buvo gydomi 12 savaičių. ir 93 % (39 iš 42), gydant 24 savaites. Visuose kituose 1a genotipo pacientų pogrupiuose, įskaitant anksčiau negydytus pacientus ir pacientus, kuriems pasireiškė dalinis atsakas ir pasikartojęs po ankstesnio gydymo, atsako dažnis svyravo nuo 92 % iki 100 % 12 ir 24 gydymo savaites. Tarp pacientų, sergančių 1b genotipu, visi pacientai, išskyrus vieną, pasiekė SVR12, kai buvo gydomi 12 ir 24 savaites. . Atsižvelgiant į šiuos duomenis, taip pat į rezultatus, gautus pacientams, nesergantiems ciroze (žr. 2 lentelę), akivaizdu, kad nereikia vertinti režimo be RBV veiksmingumo pacientams, užsikrėtusiems 1a genotipu HCV. Tačiau šiame klinikiniame tyrime RBV vaidmuo ir poreikis jį įtraukti siekiant padidinti atsako dažnį 1b genotipo HCV pacientams, sergantiems kompensuota ciroze, išliko nepilnai nustatytas. Todėl buvo įvertintas 3-DAA be RBV režimo veiksmingumas šioje pacientų grupėje. SVR12 buvo pasiektas visiems 60 pacientų, užsikrėtusių 1b genotipo HCV ir kompensuota ciroze (METAVIR balas > F3 arba Ishak balas > 4 arba FibroScan ≥ 12,5 kPa), įskaitant anksčiau negydytus ar anksčiau gydytas PegIFN ir RBV pacientus. Tai rodo, kad šiems pacientams nereikia pridėti RBV (žr. 2 lentelę).

Daclatasvir pagrįsti režimai

DCV + SMV derinio su RBV arba be jo veiksmingumas buvo tiriamas pacientams, sergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1b genotipo HCV. Vartojant jį, SVR12 dažnis buvo mažesnis (69,2 %), palyginti su pacientais, nesergančiais ciroze (82,6 %). Tačiau nedidelis pacientų, sergančių ciroze, skaičius galėjo turėti įtakos tarp pacientų skirtumams. RBV poveikis ciroze sergančių pacientų gydymo veiksmingumui šiame tyrime negalėjo būti išanalizuotas dėl nedidelio tyrimų skaičiaus.

Pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV ir kompensuota kepenų ciroze (METAVIR F4 balas arba FibroScan rezultatai ≥ 14,6 kPa, arba Fibrotest ≥ 0,75 ir APRI > 2) po 12 savaičių. Naudojant 3-DAA su fiksuotomis DCV, ASV, beklabuviro dozėmis su RBV arba be jo (1000–1200 mg per dieną), bendras SVR12 rodiklis buvo 93%. Pacientams, užsikrėtusiems 1a genotipu HCV, pridėjus RBV, šis skaičius buvo didesnis 7% pacientų, kurie anksčiau nebuvo gydomi, ir 5% pacientų, kurie jau buvo gydomi anksčiau. Priešingai, RBV neturėjo jokio poveikio pacientų, sergančių 1b genotipo HCV, atsakui; Iš viso 51 iš 52 pacientų, užsikrėtusių HCV 1b genotipu, pasiekė SVR12. Nors SVR12 skirtumas, susijęs su RBV vartojimu pacientams, užsikrėtusiems HCV genotipu 1a, buvo nedidelis, tai rodo, kad RBV įtraukimas gali pagerinti ciroze sergančių pacientų gydymo veiksmingumą. Sunkiau nustatyti RBV vaidmenį, nes tyrimas nebuvo pakankamai galingas, kad būtų galima statistiškai įvertinti RBV įtaką veiksmingumo rezultatams. Nuo šiandien šio derinio kūrimas buvo nutrauktas. Todėl DCV pagrįsti režimai su RBV arba be jo nebus naudojami pacientams, sergantiems ciroze, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV.

RBV poveikis gydymo veiksmingumui pacientams, užsikrėtusiems 2, 3 ir 4 genotipų HCV

Sofosbuviru pagrįsti režimai

2 genotipas

4 III fazės tyrimai parodė, kad vartojant SOF + RBV derinį (1000 arba 1200 mg pacientams, kurių kūno svoris< 75 и? 75 кг соответственно) в течение 12 нед. частота УВО превышает 90 % у большинства пациентов, инфицированных HCV генотипа 2. Исключение составляют больные с циррозом печени, уже получавшие ранее лечение, у которых, по-видимому, эффективна более продолжительная терапия. У этих больных частота УВО12 после 12 и 16 нед. лечения SOF + RBV составила 60 (6 из 10) и 78 % (7 из 9) соответственно . Позднее в другом исследовании частота УВО12 равнялась 87 (13 из 15) и 100 % (17 из 17) после 16 и 24 нед. соответственно . Эти результаты свидетельствуют о том, что терапия по схеме SOF + RBV (назначаемым в зависимости от массы тела) является стандартным методом лечения для всех пациентов, инфицированных HCV генотипа 2, за исключением больных с циррозом печени, у которых продолжительность лечения рекомендуется увеличить до 24 нед.

3 genotipas

Pacientams, užsikrėtusiems 3 genotipu HCV, SVR dažnis buvo mažesnis nei pacientams, sergantiems 2 genotipu. Pastebėtas ryškesnis poveikis jiems ilgėjant SOF + RBV terapijos trukmei (1000 arba 1200 mg pacientams, kurių kūno svoris< 75 и? 75 кг соответственно) до 24 нед. Частота УВО у пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, варьировала в зависимости от проведения и эффективности предшествовавшей терапии и наличия цирроза печени (на основании результатов биопсии печени, или результатов FibroScan >12,5 kPa arba Fibrotest > 0,75 ir APRI > 2). Tarp anksčiau negydytų pacientų SVR12 dažnis buvo 92 % pacientų, sergančių ciroze, ir 95 % nesergančių pacientų. Tačiau tarp anksčiau gydytų pacientų, sergančių 3 genotipu HCV, SVR dažnis buvo mažesnis: 62% pacientų, sergančių ciroze, ir 87% pacientų, nesergančių ciroze. Taigi ateityje būtina ieškoti efektyvesnių derinių ir įvertinti įtaką gydymo veiksmingumui pacientams, užsikrėtusiems 3 genotipu HCV.

SOF derinio su NS5A inhibitoriumi arba be jo ir RBV (1000 arba 1200 mg per parą, priklausomai nuo kūno svorio) veiksmingumas buvo įvertintas keliuose atviruose tyrimuose. Naudojant SOF + DCV derinį su RBV arba be jo 24 savaites. SVR12 buvo pasiektas iš viso 89% iš 18 pacientų, nesergančių ciroze, užsikrėtusių 3 genotipu HCV. Dar įdomiau, SOF + DCV derinio naudojimas be RBV 12 savaičių. buvo įvertintas 152 HCV 3 genotipo infekuotiems, anksčiau negydytiems ir anksčiau gydytiems pacientams, nesergantiems ciroze ir sergantiems kompensuota ciroze (METAVIR F4 arba FibroScan > 14,6 kPa, arba Fibrotest ≥ 0,75 ir APRI > 2). SVR12 dažnis buvo atitinkamai 97 (73 iš 75) ir 94 % (32 iš 34) anksčiau negydytiems ir anksčiau gydytiems pacientams, nesergantiems ciroze. Tačiau pacientams, sergantiems ciroze (63 %), šis skaičius buvo mažesnis: atitinkamai 58 (11 iš 19) ir 69 % (9 iš 13) pacientų, kurie nebuvo gydomi ir anksčiau buvo gydomi. Nekontroliuojamas kohortinis tyrimas realioje klinikinėje praktikoje patvirtino SOF + DCV terapijos veiksmingumą 12 savaičių. pacientams, užsikrėtusiems 3 genotipo HCV, nesergant sunkia kepenų fibroze. Šie rezultatai rodo, kad SOF + DCV 12 savaičių gali būti naudojamas pacientams, sergantiems 3 genotipu HCV be cirozės. be RBV. Priešingai, reikia įvertinti galimą teigiamą RBV poveikį pacientams, sergantiems ciroze. Pacientų, sergančių dekompensuota ciroze, įtrauktų į sveikatos priežiūros programą, SVR12 dažnis buvo panašus tarp tų, kurie vartojo SOF + DCV su RBV ir be jo (atitinkamai 70% ir 71%). Tačiau iš šioje grupėje gautų rezultatų negalima daryti jokių galutinių išvadų (gydantis gydytojas savo nuožiūra galėjo papildyti RBV ir tik 7 pacientai buvo įtraukti į ne-RBV grupę). SOF + DCV derinio su RBV ir be jo (skiriamas pagal kūno svorį) veiksmingumas 12 ir 16 savaičių. šiuo metu tiriamas pacientams, užsikrėtusiems 3 genotipo HCV, sergančiais sunkia fibroze arba kompensuota ciroze (ClinicalTrials.gov, Nr. NTC02319031). Pacientų, sergančių ciroze, gydymo rezultatų optimizavimas gali apimti gydymo trukmės pailginimą (iki 24 savaičių) pridedant RBV arba be jo. Preliminarūs realaus pasaulio nekontroliuojamos kohortos duomenys rodo, kad pacientų, sergančių ciroze, atsakas į gydymą pagerėjo (SVR4 88 %), kai gydymo trukmė pratęsiama iki 24 savaičių. Šiuo metu neįmanoma įvertinti galimo RBV vaidmens šioje populiacijoje šia gydymo trukme. Reikia toliau tirti optimalų režimą, kuriame derinamas SOF + DCV, ir būtinybė pridėti RBV pacientams, sergantiems ciroze, užsikrėtusiems 3 genotipo HCV.

SOF + LDV derinio su RBV ir be jo veiksmingumas 12 savaičių. buvo įvertintas 51 anksčiau negydytam pacientui, užsikrėtusiam 3 genotipo HCV. Didesnis SVR12 dažnis buvo pastebėtas pacientams, vartojusiems RBV, palyginti su pacientais, kuriems RBV nebuvo įtraukta į gydymo režimą (atitinkamai 100 ir 64%). Tačiau buvo nustatyta, kad cirozė gali sumažinti SVR dažnį pacientams, sergantiems 3 genotipu HCV ir 12 savaičių vartojantiems SOF + LDV su RBV. Taigi, SVR12 dažnis buvo 73% 22 anksčiau gydytiems pacientams, sergantiems ciroze, palyginti su 89% 28 anksčiau gydytiems pacientams, kuriems nebuvo cirozė. SOF + LDV režimo veiksmingumas per 12 savaičių. padidėjo pridėjus RBV pacientams, sergantiems dekompensuota ciroze, tačiau išliko žymiai mažesnis nei SOF + DCV režimo veiksmingumas su RBV arba be jo. Panašiai, pridėjus RBV, SVR12 dažnis padidėjo HCV 3 genotipu užsikrėtusiems, anksčiau gydytiems ciroze sergantiems pacientams, 12 savaičių gydytiems SOF + GS-5816 (antros kartos NS5A inhibitoriumi). (88 prieš 96 %). Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, pacientams, sergantiems kepenų ciroze, užsikrėtusiems 3 genotipo HCV ir kuriems taikomas trumpas gydymo DAA deriniu, RBV vartojimas yra privalomas.

4 genotipas

Atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 21 HCV 4 genotipu užsikrėtęs pacientas, sergantis ciroze ir be jos, anksčiau negydytas ir anksčiau gydytas, SVR12 dažnis po 12 savaičių buvo 95 %. terapija pagal SOF + LDV režimą. Atrodo, kad tai rodo, kad šios pacientų grupės RBV pridėti nereikia. Tačiau norint padaryti galutines išvadas, reikia papildomų klinikinių tyrimų ir realių grupių rezultatų. Sujungus rezultatus su duomenimis, gautais iš pacientų, užsikrėtusių 1 genotipu HCV, RBV vaidmens SOF + LDV režime vertinimas išlieka būtinas, ypač pacientams, sergantiems ciroze, užsikrėtusiems 4 genotipu HCV.

Paritapreviras / ritonaviras ir ombitasviras (2-DAA režimas) taip pat turi antivirusinį poveikį prieš 4 genotipą HCV. 2-DAA režimo su RBV arba be jo veiksmingumas (atsižvelgiant į kūno svorį) 12 savaičių. buvo tiriamas II fazės tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, užsikrėtę 4 genotipo HCV, nesirgo ciroze ir anksčiau nebuvo gydyti. SVR12 pasiekė visi RBV vartoję pacientai (42 iš 42) ir 90,9 % pacientų (40 iš 44), kuriems RBV nebuvo pridėta. Nesėkmės pirmiausia atsirado dėl virusologinių priežasčių (1 proveržis, 2 atkryčiai ir 1 stebėjimo praradimas), o tai rodo, kad RBV padidina tikimybę pasiekti SVR šioje populiacijoje. Remiantis šiais duomenimis, 2-DAA režimas su RBV (pagal kūno svorį) 12 savaičių. buvo vartojamas pacientams, nesergantiems ciroze, užsikrėtusiems 4 genotipo HCV ir kurie jau buvo gydyti anksčiau. Visi pacientai (42 iš 42) pasiekė SVR12, o tai rodo, kad 2-DAA režimas su RBV 12 savaičių. yra optimalus gydymas visiems ne ciroze sergantiems pacientams, užsikrėtusiems HCV 4 genotipu. Šiuo metu vertinamas 2-DAA režimo su RBV veiksmingumas pacientams, sergantiems kompensuota ciroze (ClinicalTrials.gov, Nr. NCT02265237).

RBV įtaka gydymo saugumui

Lentelėje 3 lentelėje apibendrinti dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami reiškiniai, pasireiškę vartojant SOF/LDV 12 savaičių. kartu su RBV arba be jo (1000 arba 1200 mg per parą, priklausomai nuo kūno svorio). Pridėjus RBV, padidėjo nuovargio, nemigos, dirglumo ir anemijos rizika. Tačiau sunkių anemijos atvejų (hemoglobino kiekis mažesnis nei 85 g/l) nepranešta. Anemija buvo lengvai ištaisyta sumažinus RBV dozę, nedarant įtakos SVR pasiekimui. SIRIUS tyrimas buvo sukurtas taip, kad būtų galima neoficialiai palyginti nepageidaujamų reiškinių dažnį tarp pacientų, sergančių ciroze, vartojusių placebą, SOF + LDV + RBV (pagal kūno svorį) ir SOF + LDV. Apskritai nepageidaujamų reiškinių dažnis buvo didelis (>80 %) ir panašus visose trijose grupėse. SOF + LDV + RBV grupėje galvos skausmo dažnis buvo mažesnis nei placebo grupėje, o nuovargio dažnis buvo mažesnis nei SOF + LDV grupėje. Vartojant placebą, pastebėta daugiausia patologinių III–IV laipsnio laboratorinių parametrų pokyčių. 1 (1%) pacientui aktyvaus gydymo laikotarpiu išsivystė mažakraujystė (hemoglobino kiekis mažesnis nei 85 g/l), todėl reikėjo perpilti kraują. Nė vienam iš pacientų nebuvo paskirta eritropoezę stimuliuojančių vaistų. Kita vertus, apibendrinti 3 III fazės klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad SOF + LDV pagrįstas režimas pagerino gyvenimo kokybę ir kitus pacientų įvertintus rezultatus, neatsižvelgiant į kepenų ligos stadiją, ir kad reikšmingiausias gyvenimo kokybė buvo susijusi su RBV vartojimu. Apskritai, svoriu pagrįsto RBV papildymas sofosbuviro turinčiu režimu pacientams, sergantiems ciroze, yra saugus ir gerai toleruojamas.

Lentelėje 4 lentelėje pateikti nepageidaujami reiškiniai, kurie dažniausiai pasireiškia naudojant 3-DAA režimą. Daugumai pacientų pasireiškė bent vienas nepageidaujamas reiškinys, tačiau daugeliu atvejų šie reiškiniai buvo lengvi. Tyrimų metu sunkių nepageidaujamų reiškinių ir reiškinių, dėl kurių reikėjo nutraukti gydymą, dažnis buvo mažas, tačiau pacientų, sergančių ciroze, dažnis buvo daug didesnis. Nepageidaujami reiškiniai, pasireiškę 5% ar mažiau 3-DAA ir RBV režimo (pagal kūno svorį), palyginti su placebu, buvo laikomi susiję su antivirusiniais vaistais. Šie reiškiniai buvo nuovargis, pykinimas, niežulys, nemiga, astenija ir anemija. Šių nepageidaujamų reiškinių dažnis paprastai buvo mažesnis grupėje, kuri nevartojo RBV. Apskritai nepageidaujamų reiškinių dažnis pacientams, sergantiems ciroze ir neserga, buvo panašus. Laikiną bendro bilirubino padidėjimą (daugiausia dėl netiesioginio bilirubino) lėmė OATP1B1 (organinių anijonų transportavimo polipeptidas 1B1) ir OATPB3 (organinių anijonų transportavimo polipeptidas 1B3) slopinimas paritopreviru, taip pat RBV sukelta hemolizė. Hiperbilirubinemija buvo pastebėta rečiau pacientams, gydytiems 3-DAA režimu be RBV, palyginti su pacientais, kuriems RBV buvo pridėtas prie šio režimo, o tai rodo, kad ji buvo susijusi su RBV vartojimu. II laipsnio anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l) pasireiškė 6 % pacientų, nesergančių ciroze, 12 savaičių vartojusių 3-DAA režimą su RBV, ir 7 ir 11 % pacientų, sergančių ciroze, gydytų 3 gydymo režimu. DAA 12 ir 24 savaites. atitinkamai . Retai išsivystė III laipsnio anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 80 g/l). Hemoglobino kiekio sumažėjimas pirmiausia buvo koreguojamas sumažinus RBV dozę, o tai neturėjo įtakos SVR pasiekimui. Anemijos atvejai, apie kuriuos pranešta klinikinių tyrimų metu, pirmiausia buvo susiję su RBV vartojimu, nes vartojant 3-DAA režimą be RBV, anemijos nepastebėta.

RBV naudojimas: rizikos ir naudos santykis

Sprendimas pridėti RBV turėtų būti priimtas kiekvienam pacientui atskirai, atsižvelgiant į rizikos ir naudos santykį: tam tikras veiksmingumo padidėjimas ir gydymo trukmės sumažėjimas, palyginti su saugumo profilio ir gyvenimo kokybės pablogėjimu, daugiausia dėl anemijos vystymasis. Dauguma pacientų yra per daug gydomi pridedant RBV, nes remiantis įvairiais foniniais duomenimis neįmanoma atrinkti pacientų, kuriems būtinai reikia šio vaisto. Gali turėti įtakos kepenų pažeidimo sunkumas. Taip pat buvo pasiūlytas ryšys tarp FibroScan testo rezultatų ir gydymo veiksmingumo. Kitas veiksnys gali būti pradinis viruso padermių, atsparių NS5A inhibitoriams, buvimas. Pacientams, sergantiems ciroze, gydytiems SOF + LDV, buvo nustatyta, kad esant šioms galimybėms, pridėjus RBV, SVR dažnis buvo didesnis nei gydant be RBV, tačiau nesant šių galimybių, SVR dažnis gydant RBV buvo toks pat. kaip be jo. Deja, atsparumo tyrimai negali būti atlikti ir nerekomenduojami visiems ciroze sergantiems pacientams. Vienas iš būdų pagerinti rizikos ir naudos santykį gali būti kruopščiau nustatyti optimalią RBV dozę, kai ji derinama su 3-DAA. Paprastai šiuo atveju naudojama RBV dozė apskaičiuojama kaip PegIFN + RBV režimo dalis. Naudojant SOF turintį režimą arba 2-DAA arba 3-DAA režimą su mažomis RBV dozėmis (600 arba 800 mg per dieną), SVR dažnis gali padidėti, palyginti su režimais be RBV. Tai sumažins toksinių poveikių, susijusių su RBV vartojimu (skiriamas pagal kūno svorį), dažnį. Praktiškai rekomenduojama pradėti gydymą RBV pagal kūno svorį, o vėliau dozę koreguoti pagal hemoglobino kiekį ir inkstų funkciją. Galiausiai, RBV vartojimas yra problemiškas daugelyje grupių, pavyzdžiui, pacientams, kuriems atliekama hemodializė, ir pacientams, kurie planuoja arba kuriems buvo atlikta organų transplantacija. Esant tokioms sąlygoms, būtinas individualus požiūris į vaisto dozės pasirinkimą. Geresnis vaisto veikimo mechanizmo supratimas gali leisti pasirinktinai naudoti RBV DAA eroje.

Išvada

Šiuolaikiniai visiškai geriamieji gydymo režimai, kuriuose nėra IFN, leidžia pasiekti SVR daugiau nei 90% atvejų, taip pat sutrumpinti gydymo trukmę daugumai pacientų, sergančių CHC, įskaitant pacientus, sergančius ciroze ir tuos, kurie jau buvo gydomi anksčiau. . Šis faktas kartu su palankesniu saugumo profiliu prisideda prie didesnio gydymo veiksmingumo, palyginti su IFN pagrįstais režimais. Yra daug DAA derinių, kuriuos galima naudoti siekiant optimalios terapijos veiksmingumo ir saugumo pusiausvyros. Kiekviena iš šių schemų gali būti modifikuojama įvairiais būdais, įskaitant RBV naudojimą. Lentelėje 5 lentelėje pateiktos indikacijos, kaip pridėti RBV prie pirminių režimų, atsižvelgiant į paciento ir viruso savybes. Naudojant SOF pagrindu pagamintus derinius, RBV naudoti tikslinga tokiomis situacijomis: pacientams, užsikrėtusiems 1 genotipo HCV, anksčiau gydytiems ir sergantiems ciroze arba dekompensuota ciroze, ir 3 genotipu HCV užsikrėtusiems, sergantiems ciroze. Kaip ir daugelyje panašių situacijų, skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas pacientams, sergantiems 1 genotipu HCV, o klausimas, ar RBV yra būtinas pacientams, sergantiems 3 genotipo HCV ir ciroze, vartojantiems SOF + DCV, dar reikia ištirti. Tokiais atvejais, pridėjus RBV, gydymo trukmė gali sutrumpėti iki 12 savaičių. daugeliu atvejų, o tai lemia jo vertės sumažėjimą. Turėtų būti išaiškintas RBV vartojimo poreikis pacientams, sergantiems ciroze, gydomiems SOF ir SMV. RBV rekomenduojama įtraukti gydant visus pacientus, užsikrėtusius 1a ir 4 genotipų HCV ir gaunančius atitinkamai 3-DAA ir 2-DAA derinius. Kadangi RBV yra nebrangus vaistas, kuris yra gerai toleruojamas kartu su režimais be IFN, jis išlieka veiksminga priemone gerinant CHC gydymo schemas ir optimizuojant jų rezultatus.

Interesų konfliktai

Hezode dirbo AbbVie, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals, Merck Sharp & Dohme ir Roche pranešėju ir konsultantu.

Jeanas-Pierre'as Bronowickis dirbo klinikiniu tyrėju, pranešėju ir (arba) konsultantu įmonėse Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals, Merck Sharp & Dohme, Novartis ir Roche.

Autorių indėlis

Literatūra

1. Pasaulio Sveikatos Organizacija. Pagrindiniai hepatito C faktai. PSO informacinis lapas Nr.164, 2013 m.
2. Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Pasaulinė hepatito C viruso infekcijos epidemiologija: nauji amžiaus specifinių antikūnų prieš HCV serologinį paplitimą įvertinimai. Hepatologija 2013;57:1333–1342.
3. Smith DB, Bukh J, Kuiken C, Muerhoff AS, Rice CM, Stapleton JT ir kt. Išplėstas hepatito C viruso klasifikavimas į 7 genotipus ir 67 potipius: atnaujinti kriterijai ir genotipo priskyrimas Interneto šaltinis. Hepatologija 2014;59:318–327.
4. Amerikos kepenų ligų tyrimo asociacija, Amerikos infekcinių ligų draugija. Rekomendacijos dėl hepatito C tyrimo, valdymo ir gydymo. Galima rasti adresu .
5. Europos kepenų tyrimų asociacija. EASL klinikinės praktikos gairės: hepatito C virusinės infekcijos valdymas. J Hepatol 2014;60:392–420.
6. Bronowickis JP, Ouzan D, Asselah T, Desmorat H, Zarski JP, Foucher J ir kt. Ribavirino poveikis 1 genotipo pacientams, sergantiems hepatitu C, reaguojantiems į pegiliuotą interferoną alfa-2a ir ribaviriną. Gastroenterologija 2006;131:1040–1048.
7. Hezode C, Forestier N, Dusheiko G, Ferenci P, Pol S, Goeser T ir kt. Telapreviras ir peginterferonas su ribavirinu arba be jo lėtinei HCV infekcijai gydyti. N Engl J Med 2009;360:1839–1850.
8. Kowdley KV, Lawitz E, Poordad F, Cohen DE, Nelson DR, Zeuzem S ir kt. Hepatito C viruso 1 genotipo gydymo be interferono 2b fazės tyrimas. N Engl J Med 2014;370:222–232.
9. Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, Hyland RH, Ding X, Mo H ir kt. Sofosbuviro ir ledipasviro fiksuotų dozių derinys su ribavirinu ir be jo anksčiau negydytiems ir anksčiau gydytiems pacientams, sergantiems 1 genotipo hepatito C viruso infekcija (LONESTAR): atviras, atsitiktinių imčių, 2 fazės tyrimas. Lancet 2014;383:870.
10. Pawlotsky JM, Dahari H, Neumann AU, Hezode C, Germanidis G, Lonjon I ir kt. Antivirusinis ribavirino poveikis sergant lėtiniu hepatitu C. Gastroenterology 2004;126:703–714.
11. Thomas E, Ghany MG, Liang TJ. Ribavirino taikymas ir veikimo mechanizmas gydant hepatitą C. Antivir Chem Chemother 2012;23:1–12.
12. Dietz J, Schelhorn SE, Fitting D, Mihm U, Susser S, Welker MW ir kt. Gilus sekos nustatymas atskleidžia mutageninį ribavirino poveikį 1 genotipo hepatito C viruso infekuotų pacientų monoterapijos metu. J Virol 2013;87:6172–6181.
13. Mihm U, Welker MW, Teuber G, Wedemeyer H, Berg T, Sarrazin C ir kt. Ribavirino pradėjimo įtaka viruso kinetikai ir gydymo atsakui sergant lėtine hepatito C 1 genotipo infekcija. J Viral Hepat 2014;21:42–52.
14. Rotman Y, Noureddin M, Feld JJ, Guedj J, Witthaus M, Han H ir kt. Ribavirino poveikis viruso kinetikai ir kepenų genų ekspresijai sergant lėtiniu hepatitu C. Gut 2014;63:161–169.
15. Hezode C, Bouvier-Alias ​​​​M, Costentin C, Medkour F, Franc-Poole E, Alyson M ir kt. IMPDH inhibitoriaus, merimepodibo (MMPD), vertinamo atskirai arba kartu su ribavirinu, poveikis HCV replikacijai: poveikis ribavirino veikimo mechanizmams. Hepatology 2006;44:615A.
16. Gane EJ, Stedman CA, Hyland RH, Ding X, Svarovskaia E, Symonds WT ir kt. Nukleotidų polimerazės inhibitorius sofosbuviras ir ribavirinas nuo hepatito C. N Engl J Med 2013;368:34–44.
17. Osinusi A, Meissner EG, Lee YJ, Bon D, Heytens L, Nelson A ir kt. Sofosbuviras ir ribavirinas hepatito C 1 genotipui pacientams, kurių gydymo charakteristikos yra nepalankios: atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas. JAMA 2013;310:804–811.
18. Kowdley KV, Gordon SC, Reddy KR, Rossaro L, Bernstein DE, Lawitz E ir kt. Ledipasvir ir sofosbuvir 8 arba 12 savaičių lėtiniam HCV be cirozės. N Engl J Med 2014;370:1879–1888.
19. Afdhal N, Zeuzem S, Kwo P, Chojkier M, Gitlin N, Puoti M ir kt. Ledipasviras ir sofosbuviras negydomai 1 genotipo HCV infekcijai gydyti. N Engl J Med 2014;370:1889–1898.
20. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, Lawitz E, Gordon SC, Schiff E ir kt. Ledipasvir ir sofosbuvir anksčiau gydyti HCV 1 genotipo infekcijai. N Engl J Med 2014;370:1483–1493.
21. Gao M. HCV NS5A replikacijos komplekso inhibitorių antivirusinis aktyvumas ir atsparumas. Curr Opin Virol 2013;3:514–520.
22. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, Reddy KR, Hassanein T, Jacobson I ir kt. Daclatasvir ir sofosbuvir anksčiau gydytos arba negydytos lėtinės HCV infekcijos gydymui. N Engl J Med 2014;370:211–221.
23. Pol S, Bourliere M, Lucier S, De ledinghen V, Zoulim F, Dorival-Mouly C ir kt. Daklatasviro ir sofosbuviro derinio saugumas ir veiksmingumas HCV 1 genotipo monoinfekuotiems pacientams iš Prancūzijos stebėjimo kohortos ANRS C022 HEPATHER. J Hepatol 2015;62:S258.
24. Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, Rodriguez-Torres M, Younossi ZM, Corregidor A ir kt. Simeprevir ir sofosbuvir, kartu su ribavirinu arba be jo, gydyti lėtinę 1 genotipo hepatito C viruso infekciją pacientams, kurie nereaguoja į pegiliuotą interferoną ir ribaviriną ​​ir anksčiau negydytiems pacientams: COSMOS atsitiktinių imčių tyrimas. Lancet 2014;384:1756–1765.
25. Kwo P, Gitlin N, Nahass R, Berstein D, Rojter S, Schiff E ir kt. 3 fazės, atsitiktinių imčių, atviras tyrimas, skirtas įvertinti 8 ir 12 savaičių simepreviro (SMV) ir sofosbuviro (SOF) veiksmingumą ir saugumą anksčiau negydytiems ir patyrusiems pacientams, sergantiems lėtine 1 genotipo HCV infekcija be cirozės: OPTIMIST- 1. J Hepatol 2015;62:S270.
26. Feldas JJ, Kowdley KV, Coakley E, Sigal S, Nelsonas DR, Crawford D ir kt. HCV gydymas ABT-450/r-ombitasvir ir dasabuviras su ribavirinu. N Engl J Med 2014;370:1594–1603.
27. Ferenci P, Bernstein D, Lalezari J, Cohen D, Luo Y, Cooper C ir kt. ABT-450/rombitasviras ir dasabuviras su ribavirinu arba be jo HCV gydymui. N Engl J Med 2014;370:1983–1992.
28. Zeuzem S, Jacobson IM, Baykal T, Marinho RT, Poordad F, Bourliere M ir kt. HCV pakartotinis gydymas ABT-450/r-ombitasviru ir dasabuviras su ribavirinu. N Engl J Med 2014;370:1604–1614.
29. Andreone P, Colombo MG, Enejosa JV, Koksai I, Ferenci P, Maieron A ir kt. ABT-450, ritonaviras, ombitasviras ir dasabuviras pasiekia 97% ir 100% ilgalaikį virusologinį atsaką su ribavirinu arba be jo anksčiau gydytiems pacientams, sergantiems 1b genotipo HCV infekcija. Gastroenterologija 2014;147:359–365.
30. Zeuzem S, Hezode C, Bronowicki JP, Loustaud-Ratti V, Gea F, Buti M ir kt. Daclatasvir ir simeprevir kartu su ribavirinu arba be jo, skirtas lėtinei hepatito C viruso 1 genotipo infekcijai gydyti. J Hepatol 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.09.024, .
31. McPhee F, Sheaffer AK, Fribourg J, Hernandez D, Falk P, Zhai G ir kt. Hepatito C viruso NS3 proteazės inhibitoriaus asunapreviro (BMS-650032) ikiklinikinis profilis ir apibūdinimas. Antimikrobinės medžiagos Chemother 2012;56:5387–5396.
32. Lok AS, Gardiner DF, Lawitz E, Martorell C, Everson GT, Ghalib R ir kt. Preliminarus dviejų antivirusinių preparatų tyrimas dėl 1 genotipo hepatito C. N Engl J Med 2012;366:216–224.
33. Manns M, Pol S, Jacobson IM, Marcellin P, Gordon SC, Peng CY ir kt. Visiškai geriamas daklatasviras ir asunapreviras hepatito C viruso 1b genotipui: daugianacionalinis, 3 fazės, daugiakohortinis tyrimas. Lancet 2014;384:1597–1605.
34. Jensen D, Sherman KE, Hezode C, Pol S, Zeuzem S, de Ledinghen V ir kt. Daklatasviras ir asunapreviras bei peginterferonas alfa ir ribavirinas 1 ir 4 genotipo HCV nereaguojantiems asmenims. J Hepatol 2015;63:30–37.
35. Everson GT, Sims KD, Rodriguez-Torres M, Hezode C, Lawitz E, Bourliere M ir kt. Daklatasviro, asunapreviro ir BMS-791325 be interferono ir ribavirino režimo veiksmingumas anksčiau negydytiems pacientams, sergantiems 1 genotipo HCV infekcija. Gastroenterologija 2014;146:420–429.
36. Poordad F, Sievert W, Mollisson L, Bennett M, Tse E, Brau N ir kt. Fiksuotų dozių kombinuotas gydymas daklatasviru, asunapreviru ir beklabuviru neciroze sergantiems pacientams, sergantiems 1 genotipo HCV infekcija. JAMA 2015;313:1728–1735.
37. Reddy KR, Bourliere M, Sulkowski M, Omata M, Zeuzem S, Feld JJ ir kt. Ledipasviras ir sofosbuviras pacientams, sergantiems 1 genotipo hepatito C viruso infekcija ir kompensuota ciroze: integruota saugumo ir veiksmingumo analizė. Hepatologija 2015;62:79–86.
38. Bourliere M, Bronowicki J-P, de Ledinghen V, Hezode C, Zoulim F, Mathurin P ir kt. Ledipasviras ir sofosbuviras 12 savaičių kartu su ribavirinu arba 24 savaites atskirai pacientams, sergantiems 1 genotipo HCV infekcija ir ciroze, kuriems ankstesnis gydymas proteazės inhibitoriais buvo nesėkmingas (SIRIUS): atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, 2 fazės tyrimas. Lancet Infect Dis 2015;15:397–404.
39. Gane EJ, Hyland RH, An D, Pang PS, Symonds WT, McHutchison JG ir kt. Fiksuotų dozių sofosbuviro ir ledispasviro derinys yra saugus ir veiksmingas sunkiai gydomose populiacijose, įskaitant 3 genotipo pacientus, dekompensuotus 1 genotipo pacientus ir 1 genotipo pacientus, anksčiau turinčius gydymo sofosbuviru patirties. J Hepatol 2014;60:S3–S4.
40. Charlton M, Everson GT, Flamm SL, Kumar P, Landis C, Brown Jr RS ir kt. Ledipasviras ir sofosbuviras bei ribavirinas HCV infekcijai gydyti pacientams, sergantiems pažengusia kepenų liga. Gastroenterologija 2015;149:649–659.
41. Foster G, McLauchlan J, Irving W, Cheung M, Hudson B, Verna S ir kt. Dekompensuotos HCV cirozės gydymas pacientams, turintiems įvairių genotipų: 12 savaičių sofosbuviras ir NS5A inhibitoriai su ribavirinu arba be jo yra veiksmingas sergant 1 ir 3 genotipų HCV. J Hepatol 2015;62:S190.
42. Poordad F, Schiff ER, Vierling JM, Landis C, Fontana RJ, Yang R ir kt. Daclatasvir, sofosbuvir ir ribavirin derinys, skirtas HCV sergantiems pacientams, sergantiems pažengusia ciroze arba pasikartojimu po transplantacijos: 3 fazės ALLY-1 tyrimas. J Hepatol 2015;62:S261.
43. Lawitz E, Matusow G, DeJesus E, Yoshida E, Felizarta F, Ghalib R ir kt. 3 fazės atviras vienos grupės tyrimas, skirtas įvertinti 12 savaičių simepreviro (SMV) ir sofosbuviro (SOF) veiksmingumą ir saugumą anksčiau negydytiems arba jau anksčiau gydytiems pacientams, sergantiems lėtine 1 genotipo HCV infekcija ir ciroze: OPTIMIST-2 . J Hepatol 2015;62:S264.
44. Modi AA, Nazario H, Trotter JF, Gautam M, Weinstein J, Mantry P ir kt. Simeprevir ir Sofosbuvir saugumas ir veiksmingumas kartu su ribavirinu arba be jo pacientams, sergantiems dekompensuota 1 genotipo hepatito C ciroze. Liver Transpl 2015. http://dx.doi.org/10.1002/lt.24324, .
45. Saxena V, Nyberg L, Pauly M, Dasgupta A, Nyberg A, Piasecki B ir kt. Simepreviro/sofosbuviro saugumas ir veiksmingumas hepatitu c užsikrėtusiems pacientams, sergantiems kompensuota ir dekompensuota ciroze. Hepatologija 2015;62:715–725.
46. Aqel BA, Pungpapong S, Leise M, Werner KT, Chervenak AE, Watt KD ir kt. Daugiacentrinė patirtis naudojant simeprevirą ir sofosbuvirą su ribavirinu arba be jo 1 genotipo hepatito C gydymui pacientams, sergantiems ciroze. Hepatology 2015;62:1004–1012.
47. Poordad F, Hezode C, Trinh R, Kowdley KV, Zeuzem S, Agarwal K ir kt. ABT-450/r-ombitasvir ir dasabuviras su ribavirinu hepatitui C su ciroze. N Engl J Med 2014;370:1973–1982.
48. Feld JJ, Moreno C, Trinh R, Tam E, Bourgeois S, Horsmans Y ir kt. Ilgalaikis 100 % virusologinis atsakas 1b genotipo HCV pacientams, sergantiems ciroze, vartojusiems ombitasvirą/paritaprevirą/r ir dasabuvirą 12 savaičių. J Hepatol 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.10.005, .
49. Muir AJ, Poordad F, Lalezari J, Everson G, Dore GJ, Herring R ir kt. Daklatasviras kartu su asunapreviru ir baklabuviru, skirtas 1 genotipo hepatito C viruso infekcijai su kompensuota ciroze. JAMA 2015;313:1736–1744.
50. Jacobson IM, Gordon SC, Kowdley KV, Yoshida EM, Rodriguez-Torres M, Sulkowski MS ir kt. Sofosbuviras nuo 2 ar 3 genotipo hepatito C pacientams, neturintiems gydymo galimybių. N Engl J Med 2013;368:1867–1877.
51. Lawitz E, Mangia A, Wyles D, Rodriguez-Torres M, Hassanein T, Gordon SC ir kt. Sofosbuviras, skirtas anksčiau negydytai lėtinei hepatito C infekcijai gydyti. N Engl J Med 2013;368:1878–1887.
52. Zeuzem S, Gm Dusheiko, Salupere R, Mangia A, Flisiak R, Hyland RH ir kt. Sofosbuviras ir ribavirinas 2 ir 3 HCV genotipuose. N Engl J Med 2014;370:1993–2001.
53. Foster GR, Pianko S, Brown A, Forton D, Nahass RG, George J ir kt. Sofosbuviro ir ribavirino veiksmingumas su peginterferonu-alfa arba be jo pacientams, sergantiems 3 genotipo HCV infekcija ir jau gydomiems pacientams, sergantiems ciroze ir 2 genotipo HCV infekcija. Gastroenterologija 2015. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.07.043, .
54. Nelsonas DR, Cooper JN, Lalezari JP, Lawitz E, Pockros PJ, Gitlin N ir kt. Visiškai geriamasis 12 savaičių gydymas daklatasviru ir sofosbuviru pacientams, sergantiems 3 genotipo hepatito C viruso infekcija: ALLY-3 3 fazės tyrimas. Hepatology 2015;61:1127–1135.
55. Hezode C, De Ledinghen V, Fontaine H, Zoulim F, Lebray P, Bourliere M ir kt. Daclatasvir ir sofosbuvir su ribavirinu arba be jo pacientams, sergantiems 3 genotipo HCV infekcija: tarpinė Prancūzijos daugiacentrio labdaros vartojimo programos analizė. J Hepatol 2015;62:S265.
56. Gane EJ, Hyland RH, An D, Svarovskaia ES, Pand PS, Brainard D ir kt. Ledipasviro ir sofosbuviro, kartu su ribavirinu arba be jo, veiksmingumas 12 savaičių pacientams, sergantiems 3 arba 6 genotipo HCV infekcija. Gastroenterologija 2015. http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2015.07.063, .
57. Pianko S, Flamm SL, Shiffman ML, Kumar S, Strasser SI, Dore GJ ir kt. Didelis gydymo sofosbuvir+GS-5816 +/- ribavirinu veiksmingumas 12 savaičių pacientams, jau gydytiems 1 arba 3 genotipo HCV infekcija. Hepatologija 2014;60:297A–298A.
58. Kohli A, Kapoor R, Sims Z, Nelson A, Sidharthan S, Lam B ir kt. Ledipasviras ir sofosbuviras hepatito C 4 genotipui gydyti: koncepcijos įrodymas, vieno centro atviras 2a fazės kohortinis tyrimas. Lancet Infect Dis 2015;15:1049–1054.
59. Hezode C, Asselah T, Reddy KR, Hassanein T, Berenguer M, Fleischer-Stepniewska ir kt. Ombitasviras kartu su paritapreviru ir ritonaviru kartu su ribavirinu arba be jo, gydant anksčiau negydytus ir anksčiau gydančius pacientus, sergančius 4 genotipo lėtine hepatito C viruso infekcija (PEARL-I): atsitiktinių imčių, atviras tyrimas. Lancet 2015;385:2502–2509.
60. Younossi ZM, Stepanova M, Afdhal N, Kowdley KV, Zeuzem S, Henry L ir kt. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės ir darbo produktyvumo gerinimas lėtiniu hepatitu C sergantiems pacientams, sergantiems ankstyva ir pažengusia fibroze, gydomiems ledipasviru ir sofosbuviru. J Hepatol 2015;63:337–345.

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2015 m.

Lėtinis virusinis hepatitas C (B18.2)

Gastroenterologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Rekomenduojamas
Eksperto patarimas
RSE prie RVC "Respublikinis centras"
sveikatos plėtra“
sveikatos ministerija
ir socialinis vystymasis
Kazachstano Respublika
2015 m. gruodžio 10 d
19 protokolas

Lėtinis hepatitas C- hepatito C viruso sukelta kepenų liga, trunkanti 6 mėnesius ar ilgiau. 10-40% atvejų lėtinis hepatitas C progresuoja į kepenų cirozę, o 5% - į kepenų ląstelių karcinomą (dažniau pacientams, sergantiems ciroze ar sunkia fibroze).

Protokolo kodas:

ICD-10 kodai:
B18 Lėtinis virusinis hepatitas
B18.2 Lėtinis virusinis hepatitas C

Protokole naudojamos santrumpos
ANA- antinukleariniai antikūnai
AMA- antimitochondriniai antikūnai
anti-HBc – antikūnai prieš HBcAg
anti-HBe – antikūnai prieš HBeAg
anti-HBs – antikūnai prieš HBsAg
anti-HCV antikūnų prieš hepatito C virusą
anti-HDV- antikūnų prieš hepatito D virusą
anti-ŽIV – antikūnai prieš ŽIV
HBeAg- hepatito B viruso vidinis antigenas
HBsAg - hepatito B viruso paviršiaus antigenas
HCV RNR – HCV RNR
IgG - G klasės imunoglobulinai
IQR – tarpkvartilis koeficientas
LBx – kepenų biopsija
ALT – alanino aminotransferazė
MENAS - antiretrovirusinis gydymas
AST – aspartato aminotransferazė
AFP – alfa fetoproteinas
APTT – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas
HAART - labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas
VGA - virusinis hepatitas A
HBV - virusinis hepatitas B
HEV - virusinis hepatitas E
VGN - viršutinė normos riba
HCV - virusinis hepatitas C
ŽIV - AIDS virusas
VN
VRV – venų išsiplėtimas
GGTP – gama-glutamilo transpeptidazė
GCC – kepenų ląstelių karcinoma
D+OPR – dasabuviro ir ombitasviro, paritapreviro, ritonaviro derinys
IL28B – interleukinas 28B
KMI – kūno masės indeksas
IR – atsparumas insulinui
ELISA - susietas imunosorbentų tyrimas
IHA - imunocheminė analizė
CT - KT skenavimas
UŽEIGA - tarptautinis nepatentuotas pavadinimas
INR – tarptautinis normalizuotas santykis
MRT - Magnetinio rezonanso tomografija
UAC – bendra kraujo analizė
OAM – bendra šlapimo analizė
OBP – pilvo organai
OGS – ūminis hepatitas C
OST - pakaitinė opioidų terapija
PV – protrombino laikas
HTP - antivirusinis gydymas
PegIFN – pegiliuotas interferonas
PI – protrombino indeksas
PIN kodas – švirkščiamųjų narkotikų vartotojų
PGR - polimerazės grandininė reakcija
RBV – ribavirinas
RVO - ankstyvas virusologinis atsakas
RNR - ribonukleino rūgštis
DM – cukrinis diabetas
SMV – simepreviras
ESR - eritrocitų nusėdimo greitis
AIDS - įgytas imunodeficito sindromas
CVD - širdies ir kraujagyslių ligų
televizija - trombino laikas
TP - kepenų transplantacija
TSH - skydliaukę stimuliuojantis hormonas
UVO - nuolatinis virusologinis atsakas
Ultragarsas - ultragarsu
FPP – kepenų funkcijos tyrimai
HG - lėtinis hepatitas
CHC - lėtinis hepatitas C
LC – kepenų cirozė
šarminis fosfatas - šarminė fosfatazė
EGDS – ezofagogastroduodenoskopija
EKG - elektrokardiograma

Protokolo parengimo data: 2014 metai.

Protokolo peržiūros data: 2015 m

Protokolo naudotojai: gastroenterologai, infekcinių ligų specialistai, terapeutai, bendrosios praktikos gydytojai, taip pat susijusių specialybių gydytojai, kurie valdo ir gydo sergančiuosius hepatitu C skirtingomis ligos stadijomis.

Metodika: Protokolas buvo parengtas remiantis pirmaujančių tarptautinių draugijų (PSO, EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, ROPIP) Klinikinėmis gairėmis ir pritaikytas atsižvelgiant į Kazachstane taikomus diagnostikos ir gydymo metodus. Šiame protokole naudojamų rekomendacijų klasifikacija pateikta 1 lentelėje.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija:
Nėra visuotinai priimtos CHC klasifikacijos.
Diagnozuojant būtina nurodyti virusologinę būklę (genotipas ir viruso kiekis), aktyvumą (biocheminis ir/ar histologinis), taip pat ligos stadiją (pagal netiesioginius elastografinius ar morfologinius tyrimus).

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Diagnostikos kriterijai:
Pagrindinis lėtinio hepatito C diagnozavimo kriterijus yra HCV RNR buvimas kraujyje ilgiau nei 6 mėnesius.

Skundai ir anamnezė:
Lėtinis hepatitas C yra besimptomis arba minimaliai simptominis ir jį gali lydėti tokie nespecifiniai simptomai, kaip:
· nuovargis;
· į gripą panašūs simptomai;
· sąnarių skausmas;
· niežulys;
miego ir apetito sutrikimai;
· pykinimas;
Depresija (vertinama visiems pacientams pagal Beck skalę).

Lėtinis hepatitas C gali būti susijęs su ekstrahepatinėmis apraiškomis, tokiomis kaip:
Depresija (visiems pacientams vertinama pagal Beck skalę);
· krioglobulinemija;
· B-ląstelių limfoproliferacinės ligos;
· porfirija cutanea tarda;
· vaskulitas;
· plokščioji kerpligė;
· Sjogreno sindromas;
· glomerulonefritas;
· 2 tipo cukrinis diabetas.
Renkant anamnezę, reikia atsižvelgti į kraujo perpylimo, organų ir audinių transplantacijos, nesaugių invazinių (nemedicininių) manipuliacijų indikacijas, priklausomybę rizikos grupėms (narkotikų vartotojai, sekso asmenys, lėtinės hemodializės pacientai, onkohematologiniai ligoniai). sergantys, sergantys ŽIV ir kitomis parenterinėmis infekcijomis, užsikrėtusių HCV seksualiniai partneriai, medicinos darbuotojai, vaikai, gimę HCV infekuotų motinų, asmenys, kurių kepenų funkcijos rodikliai pakitę). Asmenims, turintiems šiuos rizikos veiksnius, reikia profilaktiškai pasitikrinti, ar nėra HCV (anti-HCV).

Medicininė apžiūra:

Fizinės apžiūros metu pradinėje CHC stadijoje patologija nenustatoma, išskyrus nedidelę hepatomegaliją. Kai liga progresuoja, kepenys gali padidėti ir sukietėti. Vėlesnėse stadijose gali atsirasti splenomegalija ir kitos lėtinės kepenų ligos stigmos.
Virusinis hepatitas C dažniausiai yra besimptomis. Lėtiniam hepatitui C pereinant į cirozę, 6,4% atvejų pastebimi kepenų funkcijos sutrikimo ir portalinės hipertenzijos sukelti simptomai:
· periferinė edema;
· ascitas;
· gelta;
· mėlynės ir kraujavimas;
· žvaigždinės hemangiomos (telangiektazijos);
· plaukų slinkimas ant krūtinės ir pilvo odos (vyrams);
· ginekomastija;
· stemplės ir skrandžio venų varikozė;
· pažinimo sutrikimas, susijęs su hepatine encefalopatija.
Kai kuriais atvejais HCV nustatomas pacientams, sergantiems HCC, kuris paprastai yra besimptomis, išskyrus pažengusios stadijos atvejus, kai navikas pasiekia reikšmingą dydį ir sukelia kepenų funkcijos pablogėjimą (gelta, ascitas, hepatinė encefalopatija). , skausmas viršutiniame dešiniajame kvadrante, astenija ir svorio kritimas.

Diagnostika

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai: yra išvardyti 2 lentelėje.

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ambulatoriškai: yra išvardyti 2 lentelėje.

Minimalus tyrimų, kuriuos būtina atlikti siunčiant planinei hospitalizacijai, sąrašas: pagal ligoninės vidaus reglamentą, atsižvelgiant į galiojančią sveikatos priežiūros srityje įgaliotos institucijos tvarką.

Stacionariniu lygmeniu atliekami baziniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai atitinka ambulatorinio lygio ir pateikti 2 lentelėje.

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ligoninės lygiu atitinka ambulatorinio lygio ir yra pateiktos 2 lentelėje.

Instrumentinės studijos

Radiologinis tyrimas
Radiologinis kepenų tyrimas (pirmiausia ultragarsu) leidžia nustatyti steatozės, sunkios fibrozės ir perėjimo į kepenų cirozę požymius (kepenų kontūrų apvalinimas, nelygus paviršius ir stambiagrūdė kepenų parenchima), portalinės hipertenzijos požymius. ir trombozė (skersmens padidėjimas, kaverninė transformacija, vartų ir blužnies venų buvimas, ascitas, splenomegalija), taip pat erdvę užimančių pažeidimų (HCC) buvimas. Taip pat gali būti naudojamos kitos vaizdo gavimo technologijos (KT, MRT).

Endoskopinis tyrimas
Leidžia nustatyti tokius portalinės hipertenzijos požymius kaip venų varikozė (stemplės ir skrandžio) ir vartų gastropatija pacientams, sergantiems kepenų ciroze dėl CHC.

Fibrozės stadijos tyrimas
Prieš AVT reikia įvertinti kepenų ligos sunkumą. Pacientų, sergančių kepenų ciroze, nustatymas yra ypač svarbus, nes AVT veiksmingumas yra atvirkščiai proporcingas fibrozės stadijai. Sprendžiant, kada pradėti AVT, svarbu, ar nėra ryškios fibrozės. Pacientams, kuriems yra aiškių klinikinių cirozės požymių, nereikia atlikti kepenų biopsijos, kad būtų galima įvertinti fibrozės stadiją. Pacientai, kuriems yra cirozės požymių, turi būti ištirti dėl HCC. Sunki fibrozė gali pasireikšti pacientams, kurių ALT aktyvumas normalus, todėl ligos sunkumas turi būti vertinamas nepriklausomai nuo ALT kiekio. Adatinė biopsija išlieka etaloniniu kepenų fibrozės stadijos įvertinimo metodu. Sunkių komplikacijų rizika po biopsijos yra labai maža (1/4000–1/10000). Pacientams, kuriems yra kraujavimo sutrikimų, gali būti atliekama transjugulinė kepenų biopsija kartu su vartų venos spaudimo įvertinimu.
CHC atveju vietoj biopsijos gali būti naudojami alternatyvūs, neinvaziniai metodai (netiesioginė elastografija ir biomarkeriai).
Netiesioginė elastografija gali būti naudojama kepenų fibrozės stadijai įvertinti pacientams, sergantiems ŠKL, tačiau būtina atsižvelgti į veiksnius, galinčius turėti įtakos rezultatų patikimumui, pavyzdžiui, sunkios ligos aktyvumą, nutukimą.
Abu metodai (netiesioginė elastografija ir biomarkeriai) yra tikslūs vertinant cirozę ir nulinę fibrozę, tačiau yra mažiau tikslūs tarpinėse fibrozės stadijose. Biomarkerių ir netiesioginės elastografijos derinimas pagerina fibrozės stadijos įvertinimo tikslumą ir sumažina adatos biopsijos poreikį. Esant prieštaringiems biomarkerių ir netiesioginės elastografijos rezultatams, gali būti naudojama adatinė kepenų biopsija. Histologinis įvertinimas taip pat būtinas esant mišrioms etiologijomis (pvz., HCV su HBV, metabolinis sindromas, alkoholizmas ar autoimuninės ligos).

Kepenų punkcijos biopsija (LBP)- gana saugus metodas morfologiniams kepenų pokyčiams įvertinti pacientams, sergantiems SKL. PBP leidžia įvertinti fibrozinio proceso ir nekrouždegiminių pokyčių sunkumą. PBP rezultatus lengva interpretuoti ir galima pusiau kiekybiškai įvertinti. LBP atliekamas laikui bėgant, siekiant įvertinti kepenų pažeidimo progresavimą CHC. PBP yra vienintelis prieinamas metodas, leidžiantis įvertinti gretutinių ligų (steatohepatito, hemochromatozės, autoimuninio hepatito ir kt.) indėlį į patologinį procesą ir jų įtaką ŠKL gydymo eigai ir veiksmingumui. Reikia atsiminti, kad PBP turi tam tikrų apribojimų. Ypač svarbi punkciją atliekančio gydytojo ir morfologinius pokyčius vertinančio morfologo patirtis; mažas kepenų audinio mėginių tūris; invaziškumas ir diskomfortas pacientams; komplikacijų rizika. PBP reikalauja griežtai laikytis jo įgyvendinimo taisyklių specializuotuose skyriuose ir kvalifikuotų morfologų. Punkcinės kepenų biopsijos atlikimo taisyklės pateiktos 1 priede, o rezultatų interpretacija – 4 ir 5 lentelėse.

4 lentelė. Morfologinė hepatito nekrouždegiminio aktyvumo laipsnio diagnozė

Laboratorinė diagnostika

Laboratoriniai tyrimai:

Visiems HCV sergantiems pacientams reikalingi tyrimai:
CBC su trombocitų skaičiumi. Galima nustatyti anemiją (dėl hipersplenizmo, kraujavimo iš varikozinių venų), leukopeniją, trombocitopeniją (dėl hipersplenizmo ir tiesioginio mielosupresinio HCV poveikio), ESR pagreitį (su infekcinėmis komplikacijomis).
Biocheminis profilis apima ALT, AST, GGTP, albumino, bilirubino, šarminės fosfatazės, INR arba PT, taip pat įprastinį (gliukozės, kreatinino, cholesterolio) ir kai kurių specifinių rodiklių, pvz., gama globulinų, IgG (autoimuninio hepatito patikra), serumo nustatymą. geležis ir feritinas (atranka dėl hemochromatozės ir antrinio geležies pertekliaus), ceruloplazminas (atranka dėl Wilson-Konovalov ligos), AFP (atranka dėl HCC). ALT ir AST aktyvumas gali būti minimalus (< ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 VNR) ir ne visada koreliuoja su histologiniu aktyvumu. Bilirubino kiekis CHC paprastai yra normalus. Jo padidėjimas gali būti stebimas sergant ūminiu hepatitu arba rodyti kepenų funkcijos pablogėjimą vėlyvoje ligos stadijoje, kartu su albumino kiekio sumažėjimu ir INR arba PT padidėjimu. Šarminės fosfatazės ir GGTP kiekis gali padidėti sergant ūminiu hepatitu ir išlikti normalus lėtinio hepatito atveju.
Klinikinių laboratorinių tyrimų planas taip pat apima OAM ir koprogramą.
Serologiniai tyrimai (ICA/ELISA) apima anti-HCV nustatymą, kitų parenterinių infekcijų, tokių kaip HBV (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), HDV (anti-HDV HBsAg nešiotojams), ŽIV (anti -ŽIV), taip pat (jei įtariamas ūminis hepatitas) HAV (anti-HAV) ir HEV (anti-HEV)
Molekulinė diagnostika apima kokybinį HCV RNR nustatymą naudojant labai jautrią realaus laiko PGR su žemesne aptikimo riba – 15 IU/ml uždaro tipo automatiniuose analizatoriuose. Paprastai virusologinė diagnozė atliekama remiantis šiais principais:
· anti-HCV nustatymas yra pirmoji HCV diagnozavimo kryptis (A1 rekomendacija);
· Įtarus ūminį HCV arba esant imunosupresijai, būtina nustatyti HCV RNR (rekomendacija A1);
· jei anti-HCV testas yra teigiamas, būtina nustatyti HCV RNR jautriu molekuliniu metodu (rekomendacija A1);
· pacientams, kurių anti-HCV testas teigiamas ir HCV RNR molekulinis testas yra neigiamas, po 3 mėnesių turi būti ištirtas HCV RNR, kad būtų patvirtintas viruso pašalinimas (A1 rekomendacija).
ICA/ELISA ir PGR rezultatai interpretuojami pagal 3 lentelę.

3 lentelė. ICA/ELISA ir PGR rezultatų interpretavimas

Pastaraisiais metais buvo įrodytas IL28B geno polimorfizmo, kaip SVR pasiekimo prognozės, tyrimo galimybės tiek dvigubos terapijos PegINF atveju, tiek trigubo terapijos metu, įtraukiant proteazės inhibitorius pacientams, sergantiems 1 genotipu HCV. IL28B genas, koduojantis 3 tipo lambda interferoną, yra 19-oje chromosomoje. C (citozino) arba T (timino) alelių vieno nukleotido polimorfizmas rs12979860 padėtyje turi didelę nuspėjamąją vertę norint pasiekti SVR. CC genotipas yra maždaug 2 kartus dažnesnis pacientams, kuriems ūminio hepatito C metu spontaniškai pašalintas HCV, palyginti su tais, kuriems infekcija tapo lėtinė. Tarp pacientų, sergančių 1 genotipo baltaodžių CHC, gydomų PegINF ir turinčių CC, CT ir TT genotipus, ilgalaikis virusologinis atsakas pasiekiamas atitinkamai 69%, 33% ir 27%. IL28B geno polimorfizmo nustatymo prognozė dėl SVR pasiekimo AVT planavimo stadijoje yra didesnė už prognozuojamą viruso krūvio lygį, fibrozės stadiją, paciento amžių ir lytį.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnozė:
Atlikta sergant kitais hepatitais (9 lentelė)

9 lentelė. CHC diferencinė diagnostika

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai
HCV likvidavimas, siekiant išvengti cirozės, HCC ir mirties (A1 rekomendacija)
· Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, sumažėja dekompensacijos dažnis ir HCC rizika (šiai pacientų grupei reikia tęsti HCC patikrą) (A1 rekomendacija)
Galutinis gydymo taškas yra ilgalaikis virusologinis atsakas (SVR) – nenustatomas HCV RNR lygis.<15 МЕ/мл) на 24 неделе после окончания терапии (рекомендация A1)

Gydymo taktika:

Nemedikamentinis gydymas:
· Apsauginis režimas (venkite insoliacijos, kūno perkaitimo, pažengusios ligos stadijos ir portalinės hipertenzijos – apribokite fizinį aktyvumą, palengvinkite darbo grafiką)
Gerkite daug vandens iki 2-3 litrų per dieną
· Progresavimo rizikos veiksnių sumažinimas (alkoholio, tabako, marihuanos, hepatotoksinių vaistų, įskaitant maisto papildus, pašalinimas, kūno svorio normalizavimas ir kt.)

Gydymas vaistais:
CHC gydymo pagrindas yra AVT, pagrįstas pegiliuotų interferonų, ribavirino ir tiesioginių antivirusinių vaistų deriniu. Kazachstano Respublikoje ŠKL gydymui patvirtintų esminių vaistų sąrašas pateiktas 10 lentelėje. Kazachstano Respublikoje patvirtinus kitus antivirusinius vaistus, jie turi būti vartojami pagal oficialiai patvirtintas instrukcijas.

10 lentelė. Vaistų, patvirtintų Kazachstano Respublikoje ŠKL gydyti, sąrašas