Patologi ekstragenital dalam kebidanan: Hepatosis kolestatik pada wanita hamil. Hepatosis selama kehamilan: gejala dan pengobatan, efek pada janin Kolestasis pada ibu hamil, kode ICD 10

Masa kehamilan bagi seorang wanita ditandai tidak hanya dengan kegembiraan melahirkan anak, tetapi juga dengan risiko berbagai penyakit. Sistem organ tidak dapat menjalankan fungsinya karena bertambahnya berat badan ibu hamil dan konsumsi nutrisi yang terus-menerus oleh janin. Masalah paling signifikan timbul pada hati, dan salah satu yang paling umum adalah hepatosis. Artikel ini akan membahas penyebab penyakit ini, gejalanya, prinsip pengobatan, diagnosis dan dasar-dasar pencegahannya.

Penyakit macam apa ini

Hepatosis adalah akumulasi inklusi lemak di hepatosit - sel hati dan, jika tidak ditangani tepat waktu, disertai dengan degradasi hepatosit. Dalam hal ini, proses inflamasi tidak terjadi. Ada beberapa jenis patologi ini, seperti lemak dan kolestatik. Setiap spesies memiliki kodenya sendiri dalam Klasifikasi Penyakit Internasional. Kode hepatosis menurut ICD 10 adalah K70.

Apa bahayanya selama kehamilan: akibat bagi anak

Dampak penyakit ini terhadap ibu hamil dan janin yang sedang berkembang tidak bisa dianggap remeh. Paling sering, hepatosis menyebabkan komplikasi berikut:

• kekurangan oksigen dan plasenta pada janin, disertai dengan keterlambatan perkembangannya;
• pencekikan lahir pada bayi, kegagalan paru pada masa nifas;
• stimulasi persalinan prematur, paling sering pada awal trimester ketiga dan, sebagai akibatnya, bayi prematur;
• munculnya hematoma dan jaringan pembuluh darah pada kulit janin;
• kematian intrauterin. Paling khas untuk bentuk penyakit berlemak.

Penting! Dalam bentuk akut hepatosis lemak, persalinan alami penuh dengan pendarahan hebat. Sekalipun kondisi Anda sudah stabil dan kehamilan telah selesai hingga akhir bulan kesembilan, setujui operasi caesar untuk menghindari kemungkinan komplikasi.

Alasan pembangunan

Penyebab utama hepatosis adalah kehamilan itu sendiri, atau lebih tepatnya proses yang menyertainya:

• perubahan kadar hormonal. Peningkatan konsentrasi estrogen dalam darah memicu penambahan berat badan yang cepat, penebalan empedu dan penurunan patensi saluran empedu;
• peningkatan berat badan janin. Kantung ketuban berisi air memberi tekanan pada hati, sebagian berubah bentuk, aliran empedu memburuk dan laju pemulihan sel menurun;
• penyakit hati atau ginjal kronis, khususnya - gagal hati;
• proses inflamasi di rongga perut. Terjadi karena cedera atau intervensi bedah yang dilakukan dengan buruk;
• wasir. Karena patologi ini disertai dengan penurunan tonus pembuluh darah usus, suplai darah ke hati juga memburuk;
• kecenderungan genetik. Hepatosis sering terjadi pada wanita yang kerabat dekatnya menderita penyakit ini;
• pola makan yang salah. Banyaknya makanan berlemak, gorengan, hidangan daging dan lemak hewani berdampak buruk bagi kesehatan sel hati;
• hipervitaminosis. Banyak wanita selama kehamilan mulai mengonsumsi vitamin kompleks secara tidak terkontrol, sehingga mengganggu fungsi hati.

Gejala

Berbagai jenis patologi ini ditandai dengan gejala yang berbeda.

kolestatik

Bentuk hepatosis ini ditandai dengan masuknya empedu dalam jumlah besar ke dalam aliran darah. Gejalanya:

• rasa gatal yang hebat. Pigmen empedu bilirubin mengiritasi reseptor saraf, sehingga menimbulkan sensasi gatal. Ini cenderung menjadi lebih buruk di malam hari. Pada sebagian ibu hamil, garukan pada kulit menjadi tidak terkendali dan mereka menggaruk dirinya sendiri hingga berdarah;
• penyakit kuning. Muncul tiga sampai empat minggu setelah timbul rasa gatal. Terjadi rata-rata pada 20% wanita hamil. Ditandai dengan menguningnya bagian putih mata dan kulit;
• kulit wajah kering, munculnya jerawat dan kerutan halus;
• kelemahan, gangguan tidur, apatis, yang disertai hilangnya nafsu makan dan mual;
• bangku ringan. Warnanya terganggu karena kurangnya aliran empedu ke saluran pencernaan;
• warna urin gelap. Terjadi akibat pembuangan kelebihan pigmen empedu melalui sistem saluran kemih;
• perubahan komposisi darah. Ditentukan dengan menggunakan analisis umum, menunjukkan peningkatan jumlah bilirubin, kolesterol, dan kolestasis.

Tahukah kamu? Hati memiliki kemampuan unik untuk beregenerasi. Jika seseorang memutuskan untuk menjadi donor dan mendonasikan 75% organnya kepada seseorang, maka hati akan mengembalikan ukuran alaminya dalam waktu dua minggu setelah operasi! Tingkat regenerasinya luar biasa, mengingat ini adalah organ dalam terberat. Rata-rata beratnya 1,2 kg- seekor Chihuahua besar memiliki berat yang persis sama.

Hepatosis hati berlemak

Ini terjadi dalam empat tahap dan praktis tanpa gejala, jika tidak diobati, akan berubah menjadi sirosis. Tahap nol tidak diungkapkan; hal ini diatasi dengan perubahan gaya hidup. Gejala:

• rasa berat di hipokondrium kanan, menjalar ke punggung bawah, bahu, tulang belikat, dan separuh tubuh kiri;
• rasa pahit pada pangkal lidah, lapisan kuning pada lidah dan amandel;
• gangguan usus seperti pembentukan gas berlebihan, gangguan pencernaan, mual;
• pembesaran hati dengan penonjolan dari hipokondrium, pembengkakan jaringan lunak di sekitarnya;
• pertumbuhan jaringan adiposa pada organ dalam rongga perut.

Diagnostik

Sangat sulit untuk menentukan penyakit ini selama kehamilan karena pembesaran rahim dan ketidakmampuan untuk melakukan prosedur seperti palpasi dan elastometri. Paling sering, diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil tes darah umum dan keluhan pasien. Kadang-kadang USG hati, urinalisis umum dan pemeriksaan kondisi fundus juga ditentukan. Bentuk kolestatik lebih mudah didiagnosis dibandingkan bentuk lemak.

Perlakuan

Selama kehamilan, pengobatan dilakukan dengan mengatur pola makan, sediaan herbal, dan lebih jarang - obat-obatan farmasi.

Obat

Perawatan dilakukan dalam tiga arah - gejalanya dihilangkan, suplai darah plasenta ke janin distimulasi, dan aborsi dicegah.

Pada tahap awal penyakit, sorben, antioksidan, hepatoprotektor, obat dengan efek koleretik dan obat untuk mengurangi keasaman jus lambung diresepkan.
Jika hepatosis telah berkembang menjadi bentuk yang lebih parah, detoksifikasi tambahan pada tubuh dilakukan, asam folat, obat antipruritus, dan Cholestyramine diresepkan. Dalam kasus ekstrim, pasien diberi resep plasmapheresis - pemurnian darah perangkat keras.

Penting! Nyeri di hipokondrium kanan bisa menjadi tanda tidak hanya hepatosis, tetapi juga kerusakan kandung empedu, seperti kolesistitis. Intubasi duodenum adalah satu-satunya cara yang mungkin untuk membedakan satu penyakit dari penyakit lainnya, jarang dilakukan karena kemungkinan stimulasi persalinan prematur.

Termasuk ramuan herbal dengan efek koleretik, antioksidan dan restoratif. Infus herbal digunakan untuk membuat ramuan, jadi sebelum membeli infus, periksa komposisinya untuk mengetahui adanya alergen yang kuat. Jika Anda berencana menyiapkan koleksinya sendiri, gunakan resep berikut ini.
Bahan-bahan:

• akar manis - 20 gram;
• daun tali - 15 g;
• daun birch - 15 gram;
• daun sage - 10 g;
• apsintus - 10 gram;
• kamomil - 5 gram;
• linden - 5 gram;
• akar calamus - 5 g.

Metode memasak:

1. Campur dan haluskan semua bahan koleksi.
2. Dalam panci enamel, didihkan 1 liter air.
3. Tambahkan 15 g koleksi ke dalam panci. Tutup panci dengan penutup dan didihkan koleksinya dengan api kecil selama dua puluh menit.
4. Angkat panci dari api, bungkus dengan selimut dan biarkan terendam selama satu setengah jam.
5. Saring kaldu yang sudah jadi melalui kain kasa dan tuangkan ke dalam wadah keramik. Ambil rebusan 50 ml dua kali sehari selama tiga minggu, lalu istirahat selama seminggu dan ulangi pengobatan jika perlu.

Tahukah kamu? Pada minggu kedelapan perkembangan intrauterin, hati membentuk 50-60% berat badan janin. Selama seluruh periode mulai dari pembentukan hingga kelahiran bayi, ia memompa lebih dari 20.000 liter darah melalui dirinya. Jika organ ini tidak ada, bayi akan keracunan dari setiap produk yang diminum dan dimakan ibunya.. Bukan tanpa alasan suku Lezgin dan sebagian masyarakat Afrika percaya bahwa jiwa manusia terkandung di dalam hati, dan mereka tidak pernah memakan hati hewan.

Koleksi lain dengan sifat pembersihan yang nyata disiapkan sebagai berikut.

Bahan-bahan:

• akar licorice - 20 gram;
• daun birch - 20 gram;
• pinggul mawar - 15 g;
• sejenis semak - 15 gram;
• abu gunung - 15 gram;
• lingonberry - 10 g;
• daun jelatang - 10 g;
• akar marshmallow - 10 g;
• John's wort - 5 gram.

Metode memasak:

1. Campur dan haluskan semua bahan. Rebus 1,5 liter air, tambahkan 30 g campuran ke dalam air mendidih.
2. Tutup wadah berisi air dengan penutup dan letakkan di tempat hangat selama dua jam.
3. Saring infus yang sudah jadi melalui saringan ke dalam wadah kaca dan tutup rapat selama penyimpanan.
4. Gunakan infus dua kali sehari, 100 ml, selama dua minggu atau sampai gejala hilang sama sekali.

Diet

Diet terapeutik yang disebut tabel No. 5 mengatur pengecualian total produk yang mengandung lemak hewani, daging berlemak, dan makanan cepat saji. Untuk mengurangi beban pada hati Anda, Anda harus menghindari:

• daging asap;
• konservasi;
• makanan asin;
• dan manisan lain yang dibeli di toko;
• minuman beralkohol;
• minuman teh dan teh.

Makanlah sesedikit mungkin makanan yang menyebabkan pembentukan gas - roti putih, kacang-kacangan, makanan yang dipanggang, jamur.

Penting! Hepatosis berdampak negatif terutama pada bayi. Seorang ibu muda sembuh dari penyakit ini satu hingga satu setengah minggu setelah melahirkan, dan anak tersebut dapat menderita akibatnya selama bertahun-tahun. Untuk mencegah hal ini terjadi, berhati-hatilah pada diri sendiri dan carilah bantuan medis pada penyimpangan pertama dari kesehatan normal.

Dietnya bisa meliputi:

Tindakan pencegahan

Untuk mencegah berkembangnya penyakit ini, ikuti rekomendasi berikut:

• Pertama-tama, kendalikan pola makan Anda. Makanlah makanan yang kaya serat dan rendah lemak. Jangan terbawa oleh makanan manis, manisan, dan makanan yang diasap;
• menjalani gaya hidup aktif. Mendaftarlah ke kolam renang atau yoga untuk ibu hamil, dan hadiri kelas secara teratur. Jika hal ini tidak memungkinkan, lebih sering berjalan-jalan di luar ruangan;
• singkirkan kebiasaan buruk. Tetaplah pada rutinitas harian Anda agar tubuh dapat bersiap untuk tidur dan memproduksi enzim untuk mencerna makanan pada waktu yang tepat;
• menghindari situasi stres, konflik sesedikit mungkin. Jika Anda memiliki pemikiran cemas tentang kelahiran yang akan datang, bicarakan dengan seseorang yang dekat dengan Anda atau buatlah janji dengan psikolog.

Hepatosis dalam segala bentuknya mulai berkembang pada wanita hamil pada trimester ketiga kehamilan. Patologi ini mempengaruhi sel-sel hati dan mengganggu fungsi normal organ. Ada gejala yang menjadi ciri khas setiap jenis penyakit.

Tahukah kamu? Operasi transplantasi hati pertama di dunia dilakukan pada tahun 1960an di American University di Colorado. Operasi berhasil dan pasien mulai pulih. Sayangnya, pengobatan pada saat itu belum cukup berkembang. Karena obat imunosupresif yang diresepkan secara tidak tepat yang seharusnya melindungi organ yang ditransplantasikan dari penolakan, pasien meninggal beberapa minggu setelah operasi. Saat ini, lebih dari 8 ribu operasi semacam itu dilakukan setiap tahunnya.

Diagnosis tepat waktu dan intervensi medis yang kompeten akan membantu menghentikan perkembangan penyakit dan mengurangi dampaknya terhadap bayi. Jika hati Anda berfungsi normal, dukung fungsinya dengan nutrisi yang tepat dan olahraga ringan - dengan cara ini Anda akan terhindar dari terjadinya hepatosis.

Ratusan pemasok membawa obat hepatitis C dari India ke Rusia, tetapi hanya M-PHARMA yang akan membantu Anda membeli sofosbuvir dan daclatasvir, dan konsultan profesional akan menjawab semua pertanyaan Anda selama masa pengobatan.

Kolestasis adalah pelanggaran aliran atau pembentukan empedu karena proses patologis yang terlokalisasi di area mana pun dari membran sinusoidal hepatosit hingga papila Vater.

ICD-10 K71.0

informasi Umum

Dalam hal ini terjadi penurunan ekskresi air, bilirubin, asam empedu oleh hati dan penimbunan empedu di hepatosit dan saluran empedu; retensi dan akumulasi dalam darah komponen yang diekskresikan ke dalam empedu. Istilah “kolestasis” dan “ikterus obstruktif” tidak sama: dalam banyak kasus kolestasis, tidak ada penyumbatan mekanis pada saluran empedu.

Gambaran klinis

Penyakit ini ditandai dengan: kulit gatal (tidak selalu); steatorrhea dan diare (akibat penurunan kadar asam empedu di usus dan gangguan pencernaan lemak), rabun senja, osteomalacia, osteoporosis dan patah tulang, petechiae, perdarahan spontan, peningkatan waktu trombin, kelemahan otot (gangguan penyerapan lemak). -vitamin larut A, D, K , E), xanthomas kulit dan xanthelasma, peningkatan kadar bilirubin dalam darah, alkali fosfatase, lebih dari 3 kali lebih tinggi dari biasanya, GGTP, kolesterol total, fosfolipid, LDL, TG; dalam urin - bilirubin terkonjugasi, urobilinogen.
Kolestasis jangka panjang menyebabkan pembentukan sirosis bilier primer.

Diagnostik

Mempertanyakan - indikasi dalam anamnesis tanda-tanda penyakit yang dapat menyebabkan kolestasis (kolelitiasis, pembentukan tumor, radang sistem empedu, minum obat).
pemeriksaan - ruam petekie xanthoma dan xanthelase; kekuningan pada kulit mungkin terjadi.
Penelitian laboratorium
Diperlukan:
hitung darah lengkap - munculnya sel darah merah berbentuk target, peningkatan luas permukaan sel darah merah; anemia, leukositosis neutrofilik;
tes urin umum - bilirubin terkonjugasi, urobilinogen;
bilirubin darah – meningkat;
enzim darah – AST, ALAT, GGTP, alkaline fosfatase;
kolesterol total dan fraksinya;
PT;
albumin dan globulin darah;
waktu protrombin.
Jika diindikasikan:
pemeriksaan bakteriologis kultur darah (jika ada kecurigaan sepsis);
koagulogram;
penanda virus hepatitis A, B, C, D.
Metode penelitian instrumental
Diperlukan:
USG organ perut (menentukan kondisi saluran empedu, ukuran dan kondisi parenkim hati dan limpa; ukuran, bentuk, ketebalan dinding; adanya batu di kandung empedu dan saluran empedu).
Jika diindikasikan:
ERCP (CHCHG);
biopsi tusukan perkutan yang ditargetkan pada hati (penentuan substrat morfologi penyakit).
Konsultasi spesialis
Diperlukan:
Tidak ditampilkan.
Jika diindikasikan:
spesialis penyakit menular - jika penanda virus hepatitis terdeteksi;
ahli bedah - untuk kolestasis ekstrahepatik;
ahli onkologi.

Perlakuan

Farmakoterapi
Standar:
Sebagai tambahan pengobatan penyakit mendasar yang menyebabkan berkembangnya kolestasis:
kolestiramin – 4 g 2-3 kali sehari;
asam urosodeoksikolat – 13-15 mg/kg per hari;
ondasetron – 1 tablet. 2 kali atau secara parenteral 1 ml (mengurangi rasa gatal).
Jika diindikasikan:
ademetionine – IM atau IV 400-800 mg/hari;
vitamin yang larut dalam lemak (secara oral): vitamin K – 10 mg/hari; A – 25.000 IU/hari; D 400-4000 IU/hari;
kalsium dalam bentuk susu skim atau suplemen makanan.
Operasi
Untuk obstruksi saluran empedu – sfingterotomi endoskopi, drainase nasobilier, pemasangan stent, perawatan bedah.

Saat mengklasifikasikan penyakit hati pada kelompok pasien ini, kehamilan dianggap sebagai faktor “etiologi” yang mungkin (Tabel 21.2).

Tabel 21.2. Klasifikasi penyakit liver pada ibu hamil

Penyakit liver yang disebabkan oleh kehamilan. Kerusakan hati akibat hiperemesis gravidarum. Muntah yang tidak terkendali pada ibu hamil terjadi pada trimester pertama dan dapat menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, dan kekurangan nutrisi. Frekuensi pengembangan - 0,02 - 0,6%. Faktor risiko: usia di bawah 25 tahun, berat badan berlebih, kehamilan ganda.

Disfungsi hati terjadi pada 50% pasien 1-3 minggu setelah timbulnya muntah parah dan ditandai dengan penyakit kuning, urin berwarna gelap, dan terkadang gatal. Sebuah studi biokimia menunjukkan peningkatan moderat pada bilirubin, transaminase - alanine (ALT) dan aspartic (AST) dan alkalinephosphatese (ALP).

Perawatan simtomatik dilakukan: rehidrasi, obat antiemetik. Setelah koreksi gangguan cairan dan elektrolit dan kembali ke pola makan normal, tes fungsi hati (LFT) kembali normal dalam beberapa hari. Diagnosis banding dilakukan dengan hepatitis yang disebabkan oleh virus dan obat. Prognosisnya baik, meskipun perubahan serupa dapat terjadi pada kehamilan berikutnya.

Kolestasis intrahepatik kehamilan (ICP). Juga disebut sebagai pruritus, penyakit kuning kolestatik, kolestasis kehamilan. ICP adalah penyakit kolestatik yang relatif jinak yang biasanya berkembang pada trimester ketiga, sembuh secara spontan beberapa hari setelah kelahiran, dan sering kambuh pada kehamilan berikutnya.

Di Eropa Barat dan Kanada, ICP terjadi pada 0,1-0,2% wanita hamil. Frekuensi tertinggi terjadi di negara-negara Skandinavia dan Chili: masing-masing 1-3% dan 4,7-6,1%. Penyakit ini paling sering berkembang pada wanita dengan riwayat keluarga ICP atau dengan indikasi perkembangan kolestasis intrahepatik saat menggunakan kontrasepsi oral.

Etiologi dan patogenesisnya belum cukup dipelajari. Dalam perkembangan ICP, peran utama diberikan pada hipersensitivitas bawaan terhadap efek kolestatik estrogen.

Penyakit ini biasanya dimulai pada minggu ke 28-30. kehamilan (lebih jarang - lebih awal) dengan munculnya rasa gatal pada kulit, yang ditandai dengan variabilitas, sering meningkat pada malam hari, dan mempengaruhi batang tubuh, anggota badan, termasuk telapak tangan dan kaki. Beberapa minggu setelah timbulnya rasa gatal, penyakit kuning muncul pada 20-25% pasien, yang disertai dengan warna urin menjadi gelap dan tinja menjadi lebih terang. Pada saat yang sama, kesehatan tetap terjaga, berbeda dengan hepatitis virus akut (AVH). Mual, muntah, anoreksia, dan sakit perut jarang terjadi. Ukuran hati dan limpa tidak berubah. Dalam tes darah, konsentrasi asam empedu meningkat secara signifikan, yang mungkin merupakan perubahan pertama dan satu-satunya.

Kadar bilirubin, alkaline fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP), 5"-nukleotidase, kolesterol dan trigliserida meningkat. Transaminase meningkat secara moderat.

Untuk mendiagnosis ICP, biopsi hati jarang diperlukan. Secara morfologis, ICP ditandai dengan kolestasis sentrilobular dan sumbatan empedu pada kanalikuli empedu kecil, yang mungkin melebar. Nekrosis hepatoseluler dan tanda-tanda peradangan biasanya tidak ada. Setelah lahir, gambaran histologis kembali normal.

Diagnosis dibuat berdasarkan data klinis dan biokimia. Paling sering, ICP dibedakan dari koledokolitiasis, yang ditandai dengan sakit perut dan demam. Dalam hal ini, pemeriksaan USG (USG) membantu dalam diagnosis.

ICP relatif tidak berbahaya bagi ibu dan bayi. Persalinan prematur jarang diperlukan.

Pengobatan bersifat simtomatik dan bertujuan untuk memberikan kenyamanan maksimal bagi ibu dan anak. Cholestyramine digunakan sebagai obat pilihan untuk mengurangi rasa gatal pada kulit dengan dosis harian 10-12 g, dibagi dalam 3-4 dosis. Obat ini tidak beracun, namun efektivitasnya rendah. Pada pasien dengan gejala gatal malam yang parah, obat tidur dapat digunakan. Ada beberapa data tentang penggunaan asam ursodeoxycholic () dalam pengobatan ICP. Penelitian yang tidak terkontrol menunjukkan penurunan rasa gatal dan peningkatan parameter laboratorium dengan UDCA jangka pendek dengan dosis 1 g. per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Efek positif pada gatal-gatal pada kulit dicatat ketika deksametason diresepkan selama 7 hari dengan dosis harian 12 mg. Beberapa penelitian menunjukkan efek menguntungkan dari S-adenosin-L-metionin.

Wanita dengan ICP memiliki peningkatan risiko perdarahan postpartum karena berkurangnya penyerapan vitamin K, sehingga dianjurkan untuk memasukkan suntikan vitamin K dalam pengobatan.

Prognosis ibu ditandai dengan meningkatnya kejadian perdarahan postpartum dan infeksi saluran kemih. Kehamilan berulang meningkatkan risiko batu empedu. Bayi memiliki peningkatan risiko prematuritas dan berat badan lahir rendah. Meningkatnya angka kematian perinatal.

Perlemakan hati akut pada kehamilan (AFLP). Ini adalah penyakit hati idiopatik langka yang berkembang pada trimester ketiga kehamilan dan memiliki prognosis yang sangat buruk. Biopsi hati mengungkapkan perubahan karakteristik - obesitas mikrovesikular pada hepatosit. Gambaran serupa diamati pada sindrom Reye, cacat genetik pada oksidasi asam lemak rantai panjang dan menengah (defisiensi asil-KoA dehidrogenase yang sesuai), serta saat mengonsumsi obat-obatan tertentu (tetrasiklin, asam valproat). Selain gambaran histologis yang khas, kondisi ini, yang termasuk dalam kelompok sitopati mitokondria, memiliki temuan klinis dan laboratorium yang serupa.

Insiden CVD adalah 1 dari 13.000 kelahiran. Risiko perkembangan meningkat pada wanita primipara, pada kehamilan ganda, jika janinnya laki-laki.

Penyebab pasti AFB belum diketahui. Dihipotesiskan bahwa terdapat defisiensi genetik 3-hidroksi-asil-KoA dehidrogenase, yang terlibat dalam oksidasi asam lemak rantai panjang. AFB berkembang pada ibu yang merupakan pembawa heterozigot dari gen yang mengkode enzim ini, jika janinnya homozigot untuk sifat ini.

AFB biasanya berkembang tidak lebih awal dari 26 minggu. kehamilan (dijelaskan pada tahap kehamilan lainnya dan segera setelah melahirkan). Onsetnya tidak spesifik dengan munculnya kelemahan, mual, muntah, sakit kepala, nyeri pada hipokondrium kanan atau daerah epigastrium, yang dapat menyerupai refluks esofagitis. Dalam 1-2 minggu. dari timbulnya gejala tersebut, muncul tanda-tanda gagal hati – penyakit kuning dan ensefalopati hepatik (HE). Jika AFLP tidak dikenali pada waktu yang tepat, penyakit ini akan berkembang menjadi gagal hati fulminan (FLF), koagulopati, gagal ginjal, dan dapat menyebabkan kematian.

Pemeriksaan fisik menunjukkan perubahan kecil: nyeri perut di hipokondrium kanan (gejala umum tetapi tidak spesifik), ukuran hati mengecil dan tidak dapat diraba, dan pada stadium akhir penyakit penyakit kuning, asites, edema, dan tanda-tanda PE terjadi.

Tes darah menunjukkan sel darah merah yang mengandung inti dan sel darah merah tersegmentasi, leukositosis parah (15x10 9 l atau lebih), tanda-tanda sindrom koagulasi intravaskular diseminata (sindrom DIC) - peningkatan protrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT), peningkatan kandungan produk degradasi fibrinogen, penurunan fibrinogen dan trombosit. Perubahan PFT menyangkut peningkatan bilirubin, aktivitas aminotransferase dan alkaline fosfatase. Hipoglikemia, hiponatremia juga ditentukan, dan konsentrasi kreatinin dan asam urat meningkat. Ultrasonografi dan computed tomography (CT) hati dapat menunjukkan tanda-tanda degenerasi lemak, namun ketidakhadirannya tidak menyingkirkan diagnosis AFLP.

Biopsi hati memberikan gambaran yang khas: obesitas mikrovesikular hepatosit sentrilobular. Pemeriksaan histologis tradisional mungkin tidak memastikan diagnosis karena fakta bahwa lemak berpindah selama proses fiksasi. Untuk menghindari hasil negatif palsu, sampel jaringan hati yang dibekukan harus diuji.

Diagnosis penyakit hati akut ditegakkan berdasarkan kombinasi data klinis dan laboratorium dengan tanda-tanda perlemakan hati mikrovesikular. Diagnosis banding dibuat dengan OVH, kerusakan hati pada preeklamsia/eklampsia, hepatitis akibat obat (tetrasiklin, asam valproat). OVH berkembang pada setiap tahap kehamilan, memiliki riwayat epidemiologi dan profil serologis yang khas. Pada hepatitis akut, kadar transaminase biasanya lebih tinggi dibandingkan pada penyakit saluran empedu akut, dan sindrom koagulasi intravaskular diseminata tidak khas.

Preeklamsia/eklamsia terjadi pada 20-40% pasien AFB, yang menyebabkan kesulitan signifikan dalam diagnosis banding kondisi ini. Dalam kasus ini, biopsi hati tidak diperlukan, karena tindakan pengobatannya serupa.

Tidak ada terapi khusus yang dikembangkan untuk pankreatitis akut. Pengobatan pilihan tetap melahirkan segera (sebaiknya melalui operasi caesar) segera setelah diagnosis ditegakkan, dan perawatan suportif. Sebelum dan sesudah lahir, kadar trombosit, PT, PTT, dan glikemia dipantau. Jika perlu, indikator-indikator ini diperbaiki: larutan glukosa, plasma beku segar, dan massa trombosit diberikan secara intravena. Jika tindakan konservatif tidak efektif dan FPN berkembang, masalah transplantasi hati akan terselesaikan.

Prognosis ibu dan janin tidak baik: kematian ibu - 50% (dengan persalinan segera - 15%), kematian bayi - 50% (dengan persalinan segera - 36%). Pada wanita yang bertahan hidup AFLP, fungsi hati membaik dengan cepat setelah melahirkan dan tidak ada tanda-tanda penyakit hati lebih lanjut. Jika kehamilan berikutnya terjadi, biasanya terjadi tanpa komplikasi, meskipun episode AFLP berulang telah dijelaskan.

Kerusakan hati pada preeklamsia/eklampsia. Preeklampsia adalah penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, biasanya berkembang pada trimester kedua kehamilan dan ditandai dengan tiga serangkai gejala: hipertensi arteri, proteinuria, dan edema. Eklampsia adalah stadium penyakit yang lebih lanjut dengan munculnya kejang dan/atau koma. Terkait dengan gagal ginjal, koagulopati, anemia hemolitik mikroangiopati, nekrosis iskemik pada banyak organ. Kerusakan hati pada preeklampsia dan eklamsia serupa dan berkisar dari nekrosis hepatoseluler ringan hingga pecahnya hati.

Preeklampsia berkembang pada 5-10%, eklamsia pada 0,1-0,2% wanita hamil pada trimester kedua. Dapat berkembang setelah melahirkan. Faktor risikonya adalah: batas atas dan bawah usia yang menguntungkan untuk kehamilan, kehamilan pertama, kehamilan ganda, polihidramnion, riwayat keluarga preeklamsia, penyakit yang sudah ada sebelumnya: diabetes melitus, hipertensi arteri.

Etiologi dan patogenesis preeklamsia/eklampsia belum sepenuhnya dipahami. Hipotesis yang diajukan saat ini melibatkan vasospasme dan peningkatan reaktivitas endotel, yang menyebabkan hipertensi, peningkatan koagulasi, dan deposisi fibrin intravaskular. Dampak berkurangnya sintesis oksida nitrat dibahas.

Pada preeklampsia sedang, tekanan darah meningkat dari 140/90 mmHg. hingga 160/110 mmHg Pada preeklampsia berat, tekanan darah melebihi 160/110 mmHg. Pada kasus yang parah, nyeri pada epigastrium dan hipokondrium kanan, sakit kepala, gangguan lapang pandang, oliguria, dan gagal jantung dapat muncul. Ukuran hati tetap dalam batas normal atau terjadi sedikit peningkatan. Tes darah menunjukkan peningkatan transaminase yang signifikan, yang sebanding dengan tingkat keparahan penyakit, peningkatan kadar asam urat dan bilirubin, trombositopenia, sindrom koagulasi intravaskular diseminata, dan anemia hemolitik mikroangiopati. Komplikasi preeklamsia/eklampsia antara lain sindrom HELLP dan pecahnya hati.

Pemeriksaan histologis jaringan hati menunjukkan deposisi fibrin difus di sekitar sinusoid (sebagian fibrin disimpan di pembuluh darah kecil hati), perdarahan, dan nekrosis hepatosit.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis dan laboratorium. Diagnosis banding dilakukan dengan AFPP.

Pilihan metode pengobatan tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan waktu kehamilan. Untuk eklampsia sedang dan usia kehamilan kurang dari 36 minggu. terapi pemeliharaan dilakukan. Hipertensi dikendalikan dengan hidralazin atau labetalol. Magnesium sulfat digunakan untuk mencegah dan mengendalikan kejang. Aspirin dosis rendah dapat digunakan untuk mencegah perkembangan preeklampsia. Satu-satunya pengobatan yang efektif untuk preeklamsia berat dan eklamsia adalah persalinan segera. Setelah lahir, perubahan laboratorium dan gambaran histologis hati kembali normal.

Hasil akhir tergantung pada beratnya preeklamsia/eklamsia, usia ibu (kehamilan prematur), penyakit yang sudah ada pada ibu (diabetes melitus, hipertensi arteri).

Prognosis untuk ibu dikaitkan dengan peningkatan angka kematian (di pusat-pusat khusus sekitar 1%), yang sebagian besar - 80% - disebabkan oleh komplikasi dari sistem saraf pusat; dengan peningkatan risiko pecahnya hati dan solusio plasenta prematur. Risiko terjadinya preeklamsia/eklampsia pada kehamilan berikutnya adalah 20-43%. Bayi yang lahir dari ibu dengan preeklampsia/eklampsia mempunyai berat badan lahir rendah dan keterlambatan perkembangan.

sindrom HELLP. Ini pertama kali ditetapkan pada tahun 1982. di USA. Ditandai dengan anemia hemolitik mikroangiopati ( H hemolisis), peningkatan aktivitas enzim hati ( E terangkat L enzim yang sangat baik) dan trombositopenia ( L aduh P jumlah latelet).

Sindrom HELLP tercatat pada 0,2-0,6% wanita hamil. Terjadi pada 4-12% pasien dengan preeklampsia berat. Paling sering berkembang setelah 32 minggu. kehamilan. Muncul pada 30% wanita setelah melahirkan. Risiko sindrom HELLP meningkat pada wanita multipara di atas usia 25 tahun.

Alasan berkembangnya sindrom ini belum sepenuhnya dijelaskan. Faktor-faktor seperti vasospasme dan hiperkoagulasi mungkin terlibat dalam perkembangannya.

Pasien dengan sindrom HELLP memiliki gejala nonspesifik: nyeri di daerah epigastrium atau hipokondrium kanan, mual, muntah, lemas, sakit kepala. Mayoritas menderita hipertensi arteri sedang.

Tidak ada gejala khusus pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan darah: anemia hemolitik mikroangiopati dengan peningkatan kadar laktat dehidrogenase, hiperbilirubinemia tidak langsung, peningkatan aktivitas transaminase, trombositopenia berat, penurunan kadar haptoglobin, sedikit peningkatan PT (masing-masing penurunan PI) dan PTT, peningkatan kadar asam urat dan kreatinin. Tes urin menunjukkan proteinuria.

Diagnosis dibuat berdasarkan kombinasi tiga tanda laboratorium. Diagnosis banding dilakukan dengan preeklampsia berat, penyakit saluran empedu akut.

Rencana pengobatan meliputi pemantauan tekanan darah, jumlah trombosit, dan tes koagulasi. Jika paru-paru janin sudah matang, atau terdapat tanda-tanda penurunan kondisi ibu atau janin yang signifikan, maka segera dilakukan persalinan. Jika usia kehamilan kurang dari 35 minggu dan kondisi ibu stabil, maka diberikan kortikosteroid selama beberapa hari, setelah itu dilakukan persalinan. Jika perlu, transfusi plasma beku segar dan trombosit dilakukan.

Prognosis ibu: peningkatan risiko sindrom koagulasi intravaskular diseminata, gagal hati, gagal jantung paru, penolakan prematur plasenta. Episode berulang terjadi pada 4-22% pasien.

Prognosis pada janin: peningkatan angka kematian hingga 10-60%, peningkatan risiko kelahiran prematur, keterlambatan perkembangan, risiko DIC dan trombositopenia.

Ruptur hati akut. Ini adalah komplikasi kehamilan yang jarang terjadi. Lebih dari 90% kasus berhubungan dengan preeklampsia dan eklamsia. Hal ini juga dapat berkembang, namun lebih jarang, dengan karsinoma hepatoseluler, adenoma, hemangioma, abses hati, penyakit hati akut, sindrom HELLP.

Insidennya berkisar antara 1 hingga 77 kasus per 100.000 wanita hamil. Berkembang pada 1-2% pasien dengan preeklamsia/eklampsia, biasanya pada trimester ketiga. Hingga 25% kasus terjadi dalam waktu 48 jam setelah kelahiran. Lebih sering diamati pada wanita multipara di atas 30 tahun.

Etiologinya belum diketahui secara pasti. Perdarahan dan pecahnya hati kemungkinan besar disebabkan oleh nekrosis hepatosit berat dan koagulopati pada preeklampsia/eklamsia berat.

Penyakit ini dimulai secara akut dengan munculnya nyeri tajam di hipokondrium kanan, yang dapat menjalar ke leher dan tulang belikat. Hingga 75% kasus berhubungan dengan pecahnya lobus kanan hati. Jika terjadi pecahnya lobus kiri, nyeri biasanya terlokalisasi di daerah epigastrium. Mual dan muntah juga bisa terjadi.

Pada pemeriksaan fisik terlihat tanda-tanda preeklampsia dan ketegangan otot perut. Dalam beberapa jam setelah timbulnya nyeri, syok hipovolemik terjadi tanpa adanya tanda-tanda perdarahan eksternal. Tes darah menunjukkan anemia dan penurunan hematokrit, dan peningkatan transaminase yang signifikan. Perubahan lainnya sesuai dengan perubahan pada preeklampsia.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis (nyeri pada hipokondrium kanan dan syok hipovolemik) dan deteksi perdarahan dan ruptur hati berdasarkan USG dan CT. Laparotomi diagnostik, lavage peritoneum, dan angiografi juga dapat digunakan untuk diagnosis.

Diagnosis banding dilakukan dengan kondisi lain yang dapat memberikan gejala serupa: penolakan plasenta, perforasi organ berongga, ruptur uteri, torsio uterus atau ovarium, pecahnya aneurisma arteri limpa.

Pengenalan dini terhadap ruptur hati akut merupakan kondisi yang diperlukan untuk keberhasilan pengobatan. Stabilisasi parameter hemodinamik dan persalinan segera diperlukan. Transfusi produk darah dilakukan. Perawatan bedah meliputi: evakuasi cairan hemoragik, pemberian agen hemostatik lokal, penjahitan luka, ligasi arteri hepatik, hepatektomi parsial, embolisasi kateter perkutan pada arteri hepatik. Komplikasi pasca operasi termasuk perdarahan berulang dan pembentukan abses.

Terjadi peningkatan angka kematian ibu menjadi 49% dan angka kematian anak menjadi 59%. Pada pasien yang selamat dari pecahnya hati akut, hematoma berangsur-angsur hilang dalam waktu 6 bulan. Episode berulang telah dijelaskan dalam kasus-kasus terisolasi.

Penyakit liver yang memiliki kekhasan pada ibu hamil. Penyakit batu empedu (GSD). Insiden kolelitiasis pada wanita jauh lebih tinggi dibandingkan pria. Hal ini juga tergantung pada usia: 2,5% wanita berusia 20-29 tahun dan 25% wanita berusia 60-64 tahun menderita kolelitiasis. Risiko penyakit batu empedu meningkat 3,3 kali lipat setelah kehamilan keempat.

Selama kehamilan, kolesterol terkonsentrasi di empedu hati dan kandung empedu. Kandungan total asam empedu meningkat, tetapi pada saat yang sama penyerapan asam empedu di kandung empedu dan usus halus meningkat, karena berkurangnya motilitas. Hal ini menyebabkan penurunan sekresi asam empedu ke dalam empedu, penurunan sirkulasi enterohepatik asam empedu, dan penurunan rasio chenodeoxycholic terhadap asam kolat. Perubahan ini mempengaruhi pengendapan kolesterol dalam empedu. Selama kehamilan, volume sisa dan volume puasa kandung empedu juga meningkat karena penurunan kontraktilitasnya.

Lumpur empedu berkembang pada 30% wanita pada akhir trimester ketiga. Pada 10-12%, USG menunjukkan batu empedu, dan 30% di antaranya mengalami serangan kolik bilier. Data klinis dan laboratorium konsisten dengan data pasien tidak hamil.

Dalam kebanyakan kasus, tindakan konservatif merupakan tindakan yang efektif. Jika koledokolitiasis berkembang, papillosphincterotomy dapat dilakukan. Metode yang aman untuk melarutkan lumpur dan kolesterol batu empedu adalah penggunaan asam ursodeoxycholic (): metode ini efektif jika sifat kolesterol batu dipastikan, jika ukurannya tidak melebihi 10 mm, dan volume kandung kemih terisi tidak lebih dari 1/3 sementara fungsinya dilestarikan. Kolesistektomi paling aman dilakukan pada trimester pertama dan kedua. Kolesistektomi laparoskopi memiliki keunggulan dibandingkan kolesistektomi tradisional. Setelah melahirkan, lumpur empedu menghilang pada 61% dalam waktu 3 bulan dan 96% dalam waktu 12 bulan, batu-batu kecil larut secara spontan pada 30% wanita dalam waktu satu tahun. Kehamilan merupakan faktor predisposisi tidak hanya terhadap perkembangan penyakit batu empedu, tetapi juga terhadap manifestasi gejala klinis pada wanita yang sebelumnya menderita batu “diam”.

Kolesistitis kalsifikasi akut. Frekuensinya 8 kasus per 10.000 ibu hamil. Terapi biasanya konservatif. Seringkali yang terbaik adalah menunda operasi sampai setelah melahirkan. Pada pasien dengan gejala berulang atau obstruksi saluran empedu, intervensi bedah diperlukan dan dikaitkan dengan rendahnya risiko kematian ibu dan anak.

Hepatitis disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks (HSV). Hepatitis HSV jarang berkembang pada orang dewasa tanpa tanda-tanda defisiensi imun. Sekitar setengah dari kasus ini terjadi pada wanita hamil. Angka kematian mencapai 50%. Penyakit ini dimulai dengan demam, yang berlangsung dari 4 hingga 14 hari, dengan gejala sistemik dari infeksi virus dan sakit perut, paling sering di hipokondrium kanan. Komplikasi berkembang pada saluran pernapasan bagian atas dan timbul ruam herpes pada leher rahim atau alat kelamin luar. Biasanya tidak ada penyakit kuning. Gejala pertama penyakit ini mungkin berupa PE.

Tes darah ditandai dengan disosiasi antara peningkatan tajam transaminase (hingga 1000-2000 IU) dan sedikit peningkatan bilirubin. PV meningkat. Pemeriksaan rontgen paru-paru mungkin menunjukkan tanda-tanda pneumonia.

Biopsi hati dapat membantu dalam diagnosis. Tanda-tanda khasnya adalah: fokus atau bidang pertemuan inklusi herpetik hemoragik dan koagu intranuklear dalam hepatosit yang layak.

Studi tentang kultur HSV pada jaringan hati, pada selaput lendir saluran serviks, pada apusan faring, serta studi serologis telah dilakukan.

Pengobatannya adalah asiklovir atau analognya. Respons terhadap pengobatan berlangsung cepat dan berdampak pada penurunan angka kematian ibu secara signifikan. Jika gagal hati berkembang, tindakan suportif diambil.

Meskipun penularan HSV secara vertikal tidak umum terjadi, bayi yang lahir dari ibu yang menderita hepatitis HSV harus diskrining untuk mengetahui adanya infeksi segera setelah lahir.

Sindrom Budd-Chiari (lihat bab 20). Merupakan oklusi satu atau lebih vena hepatika. Bentuk trombosis vaskular yang paling umum terjadi pada wanita hamil. Faktor predisposisi dianggap sebagai peningkatan pembekuan darah yang dimediasi estrogen terkait dengan penurunan aktivitas antitrombin-III. Pada beberapa wanita, trombosis vena hepatik dikaitkan dengan trombosis vena yang meluas, yang dapat berkembang secara bersamaan di vena iliaka atau vena cava inferior. Dalam kebanyakan kasus, itu didaftarkan dalam waktu 2 bulan atau segera setelah lahir. Dapat berkembang setelah aborsi.

Penyakit ini dimulai secara akut dengan munculnya nyeri perut, kemudian berkembang menjadi hepatomegali dan asites, resisten terhadap diuretik. Splenomegali terjadi pada 50% pasien. Tes darah menunjukkan peningkatan moderat pada bilirubin, transaminase, dan alkali fosfatase. Saat memeriksa cairan asites: protein 1,5-3 g/dl, gradien albumin asites serum > 1,1, leukosit< 100/мм 3 .

Diagnosis dan tindakan pengobatan sesuai dengan pasien yang tidak hamil.

Prognosisnya tidak baik: angka kematian tanpa transplantasi hati lebih dari 70%.

virus hepatitis E. Suatu bentuk epidemi hepatitis, ditularkan melalui jalur fecal-oral, yang frekuensi dan tingkat keparahannya meningkat pada wanita hamil. Angka kematian akibat hepatitis HEV (virus hepatitis E) pada ibu hamil adalah 15-20%, sedangkan pada populasi 2-5%. Risiko aborsi spontan dan kematian janin dalam kandungan adalah sekitar 12%. Wanita hamil harus diisolasi dari sumber infeksi. Pengobatan dan pencegahan khusus belum dikembangkan.

Penyakit hati yang tidak berhubungan dengan kehamilan. virus hepatitis (lihat juga bab 3.4). Ciri-ciri virus hepatitis pada ibu hamil disajikan pada Tabel. 21.3.

Kehamilan dengan penyakit hati kronis . Kehamilan pada penyakit hati kronis jarang terjadi karena perkembangan amenore dan infertilitas. Namun, pada wanita dengan penyakit hati terkompensasi, fungsi reproduksi tetap terjaga dan kehamilan dapat terjadi. Perubahan fungsi hati pada pasien tersebut tidak dapat diprediksi dan kehamilan sering kali berlangsung tanpa komplikasi hati.

Hepatitis autoimun. Kebanyakan wanita yang menerima terapi imunosupresif mentoleransi kehamilan dengan baik. Namun, perubahan sementara pada PFT mungkin terjadi: peningkatan bilirubin dan alkali fosfatase, yang kembali ke nilai awal setelah melahirkan. Kasus kemunduran kondisi yang signifikan telah dijelaskan, yang memerlukan peningkatan dosis kortikosteroid. Ada juga kasus kematian. Namun, belum ada penelitian terkontrol yang dilakukan dan tidak jelas apa yang menyebabkan memburuknya kondisi ini. Prognosis janin lebih buruk dibandingkan ibu: frekuensi aborsi spontan dan kematian intrauterin meningkat.

Sirosis hati. Kehamilan pada pasien sirosis sangat jarang terjadi. Sulit untuk menilai risiko sebenarnya komplikasi hati pada pasien tersebut. Pada 30-40%, kadar bilirubin dan alkali fosfatase meningkat, yang pada 70% kembali ke nilai awal setelah melahirkan. Kematian ibu meningkat menjadi 10,5%, 2/3 diantaranya disebabkan oleh perdarahan varises esofagus (EVV), dan 1/3nya disebabkan oleh gagal hati. Angka kematian secara keseluruhan tidak berbeda dengan angka kematian pada wanita tidak hamil yang menderita sirosis.

Pencegahan perdarahan dari varises melibatkan penerapan portacaval shunt atau skleroterapi selektif. Jumlah aborsi spontan meningkat secara signifikan menjadi 17%, kelahiran prematur menjadi 21%. Kematian perinatal mencapai 20%. Risiko terjadinya perdarahan postpartum adalah 24%.

Tabel 21.3. Virus hepatitis pada ibu hamil

Tanda	Pedas hepatitis A	Pedas Hepatitis B	Hepatitis B kronis	Hepatitis C akut atau kronis	Pedas hepatitis E
Peningkatan keparahan pada wanita hamil	TIDAK	TIDAK	Jarang	TIDAK	Ya
Faktor risiko penularan pada anak:
masa kehamilan	Trimester III, setelah melahirkan	Trimester III, setelah melahirkan	Melahirkan, setelah melahirkan	Tidak dikenal	Tidak dikenal
serologi ibu	HAV IgM	HBsAg IgM Anti HBc, HBeAg, DNA HBV	HBsAg anti IgM HBc HBeAg, DNA HBV	Anti NKT, RNA HCV	Anti HEV
hepatitis pada anak	Jarang pada 2-4 minggu	70% pada trimester ketiga	80-90% jika ibu menderita HBeAg; <25% если у матери HBeAb. Коррелирует с уровнем HBV DNA	Berkorelasi dengan tingkat RNA HCV	Tidak dijelaskan
Anak-anak memperoleh status karier	TIDAK	80-90%	80-90%	Kurang dari 10%	Tidak dijelaskan
Pencegahan pada anak-anak	Imunoglobulin spesifik	imunoglobulin spesifik, vaksin HBV		Tidak terbukti

Hepatosis kolestatik pada wanita hamil

Hepatosis kolestatik pada kehamilan juga dikenal sebagai kolestasis intrahepatik pada kehamilan, ikterus kolestatik intrahepatik pada kehamilan, ikterus pra-jinak pada kehamilan, ikterus idiopatik pada kehamilan, ikterus intrahepatik kolestatik berulang.

kode ICD 10- K.83.1.

Epidemiologi
Kolestasis intrahepatik pada kehamilan adalah penyebab tersering kedua penyakit kuning pada wanita hamil setelah virus hepatitis. Secara etiologi hal ini hanya berhubungan dengan kehamilan. Menurut WHO, penyakit ini terjadi pada 0,1 - 2% ibu hamil.

Etiologi dan patogenesis
Patogenesis kolestasis intrahepatik pada kehamilan belum diketahui secara pasti. Diasumsikan bahwa kelebihan hormon seks endogen, karakteristik masa kehamilan, memiliki efek merangsang pada proses pembentukan empedu dan efek penghambatan pada sekresi empedu.

Berkurangnya sekresi empedu mendorong difusi balik bilirubin ke dalam darah. Asumsi ini diperkuat oleh fakta bahwa sindrom patologis ini berkembang pada 80-90% wanita pada paruh kedua kehamilan dan peningkatan kadar estrogen berkorelasi dengan perkembangan gatal-gatal pada kulit. Terdapat hubungan yang pasti antara kolestasis intrahepatik pada kehamilan dan penyakit kuning yang disebabkan oleh kontrasepsi hormonal, meskipun penyakit ini tidak identik. Peran tertentu dalam perkembangan kolestasis intrahepatik pada kehamilan diberikan pada cacat genetik dalam metabolisme hormon seks, yang hanya muncul selama kehamilan.

Gambaran klinis
Kolestasis intrahepatik pada kehamilan ditandai dengan rasa gatal dan penyakit kuning yang menyakitkan pada kulit. Kulit gatal terkadang terjadi beberapa minggu sebelum munculnya penyakit kuning. Saat ini, beberapa peneliti menganggap gatal pada kehamilan sebagai tahap awal atau bentuk terhapus dari kolestasis intrahepatik kehamilan. Ibu hamil terkadang mengeluh mual, muntah, dan sedikit nyeri di perut bagian atas, seringkali di hipokondrium kanan. Sindrom nyeri tidak khas untuk patologi ini, jika tidak, kondisi wanita hamil hampir tidak berubah. Hati dan limpa, biasanya, tidak membesar. Penyakit ini dapat terjadi pada setiap tahap kehamilan, namun paling sering terlihat pada trimester ketiga.

Diagnostik laboratorium
Studi laboratorium dan biokimia, seiring dengan peningkatan kadar bilirubin dalam serum darah (terutama karena fraksi langsungnya) dan urobilinogenuria yang parah, menunjukkan peningkatan yang signifikan (10-100 kali lipat) pada kandungan asam empedu. Peningkatan konsentrasinya sering terjadi karena asam kolat dan lebih jarang karena asam chenodeoxycholic. Dengan kolestasis kehamilan, selain peningkatan kandungan asam empedu, aktivitas sejumlah enzim ekskresi meningkat, menunjukkan kolestasis (alkali fosfatase, γ-glutamil transpeptidase, 5-nukleotidase). Aktivitas transaminase (alanine aminotransferase dan aspartate aminotransferase) masih dalam batas normal. Pada sebagian besar wanita hamil dengan kolestasis, konsentrasi kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan β-lipoprotein meningkat. Sangat sering indikator pembekuan darahnya menurun - faktor II, VII, IX, protrombin. Sampel sedimen dan proteinogram hampir tidak berubah.

Studi histologis hati pada kolestasis jinak kehamilan menunjukkan pelestarian struktur lobulus dan bidang portal, tidak ada tanda-tanda peradangan dan nekrosis. Satu-satunya tanda patologis adalah kolestasis fokal dengan trombus empedu di kapiler yang melebar dan pengendapan pigmen empedu di sel hati yang berdekatan. Kolestasis intrahepatik lebih sulit didiagnosis pada kehamilan pertama, namun pada kehamilan kedua jauh lebih mudah, karena penyakit ini sering kambuh.

Perbedaan diagnosa
Diagnosis banding kolestasis intrahepatik pada wanita hamil harus dilakukan dengan hepatitis akut dan kronis, kolestasis akibat obat, kolelitiasis dengan ikterus obstruktif dan sirosis bilier primer. Untuk kolestasis pada kehamilan, permulaan patognomoniknya adalah pada trimester II-III kehamilan, sifatnya yang berulang pada kehamilan berikutnya, tidak adanya pembesaran hati dan limpa, tingkat aktivitas transaminase yang normal pada sebagian besar pasien, hilangnya semua gejala 1 -2 minggu setelah lahir. Hepatitis virus akut dapat berkembang sepanjang masa kehamilan. Hal ini ditandai dengan pembesaran hati dan seringkali limpa, dan peningkatan tajam aktivitas transaminase. Kolelitiasis dan penyakit kuning obstruktif pada wanita hamil dikenali berdasarkan gejala klinis yang diketahui, serta data USG sistem empedu.

Dalam kasus yang sulit didiagnosis, biopsi hati diindikasikan. Manipulasi ini tidak lebih berisiko selama kehamilan dibandingkan di luar kehamilan. Namun perlu diingat bahwa pada ibu hamil dengan kolestasis intrahepatik, sistem pembekuan darah sering berubah sehingga berisiko tinggi terjadinya perdarahan.

Tanda-tanda kolestasis akibat pengaruh kehamilan hilang 1-3 minggu setelah melahirkan. Kebanyakan penulis percaya bahwa semua manifestasi penyakit biasanya hilang dalam 1-3 bulan setelah lahir.

Perjalanan kehamilan
Situasi obstetri, seperti pada semua pasien dengan patologi hati, ditandai dengan peningkatan kejadian kelahiran prematur dan kematian perinatal yang tinggi - hingga 11-13%. Terdapat juga insiden perdarahan postpartum parah yang tinggi.

Perlakuan
Masih belum ada obat yang secara spesifik bekerja pada kolestasis. Pengobatan simtomatik dilakukan, tugas utamanya adalah menekan rasa gatal pada kulit. Untuk keperluan ini, dianjurkan menggunakan obat yang mengikat kelebihan asam empedu dalam darah. Pertama, sampai saat ini cholestyramine sudah diresepkan selama 1-2 minggu.

Saat ini asam ursodeoxycholic (ursofalk) banyak digunakan. Obat ini memiliki efek sitoprotektif langsung pada membran hepatosit dan kolangiosit (efek menstabilkan membran). Akibat efek obat pada sirkulasi asam empedu gastrointestinal, kandungan asam hidrofobik (berpotensi toksik) menurun. Dengan mengurangi penyerapan kolestiramin di usus dan efek biokimia lainnya, obat ini memiliki efek hipokolesterolemia.

Beberapa peneliti, untuk mengikat asam empedu, meresepkan antasida dari kelompok yang tidak dapat diserap (Maalox, Almagel, Phosphalugel) dengan dosis terapi biasa selama 2-3 minggu. Tabung buta dengan xylitol, sorbitol, dan obat koleretik dari kelompok kolesistokinetik diindikasikan. Antihistamin biasanya tidak efektif dan oleh karena itu tidak tepat untuk diresepkan. Metabolisme obat terjadi terutama di hati, sehingga kelebihan obat sangat tidak diinginkan.

Ramalan
Ikterus kolestatik intrahepatik pada wanita hamil bersifat jinak pada sebagian besar wanita; terminasi kehamilan tidak diindikasikan. Namun jika kehamilan dipersulit oleh penyakit ini, pasien harus diawasi secara ketat oleh dokter, memantau fungsi hati, dan kondisi janin. Wanita tersebut dianjurkan untuk melahirkan di institusi medis yang akan memberikan perawatan optimal terhadap anak yang lahir prematur. Dalam situasi kritis, jika ada bahaya pada janin, kelahiran prematur harus dilakukan setelah usia kehamilan 37 minggu.

Hepatosis kolestatik kehamilan (CHP) adalah lesi hati distrofi yang disebabkan oleh peningkatan sensitivitas hepatosit terhadap hormon seks dan enzimopati yang ditentukan secara genetik, manifestasi fungsionalnya adalah gangguan metabolisme kolesterol dan asam empedu di hepatosit, dan sebagai akibatnya - pelanggaran dari proses pembentukan empedu dan aliran keluar empedu melalui saluran empedu intralobular .

SINONIM

Ikterus intrahepatik idiopatik pada kehamilan, ikterus intrahepatik kolestatik berulang, kolestasis intrahepatik pada kehamilan.
KODE ICD-10
O26.6 Kerusakan hati selama kehamilan, persalinan dan masa nifas.

EPIDEMIOLOGI

Insiden CGD bervariasi antara populasi di berbagai negara dan kelompok etnis tertentu. CGD tersebar luas di Chili, Skandinavia, Bolivia, Cina, dan wilayah utara Rusia. Alasannya mungkin karena diagnosis yang ambigu. Misalnya, di Swedia terdapat 1,2 hingga 40 kasus penyakit per 10.000 wanita hamil, di Rusia - dari 10 hingga 200 (0,1–2%). Di Finlandia, prevalensi patologi ini adalah 0,5-1%, di Australia - 0,2%. Di berbagai subpopulasi, kejadian CGD mendekati rata-rata 1,5%.

Penyakit ini bisa bersifat familial, bermanifestasi selama kehamilan dengan rasa gatal dan (atau) penyakit kuning.

Sindrom kolestasis dapat berkembang pada wanita dari keluarga ini saat menggunakan kontrasepsi oral kombinasi. Literatur menggambarkan kisah-kisah keluarga di mana penyakit ini ditemukan pada nenek, ibu, dan saudara perempuan.

KLASIFIKASI

Berdasarkan tingkat keparahan:
· lampu;
· sedang-berat;
· berat.

ETIOLOGI (PENYEBAB) HEPATOSIS KOLESTATIS PADA HAMIL

Etiologi CGD tidak sepenuhnya jelas. Faktor genetik diyakini memainkan peran penting dalam perkembangannya. Wanita dengan CGD memiliki peningkatan sensitivitas terhadap estrogen yang ditentukan secara genetik.

Peningkatan kadar estrogen dalam tubuh wanita ini menyebabkan berkembangnya kolestasis. Kehamilan dalam hal ini berperan sebagai faktor pemicu. Kolestasis, selain kehamilan, diamati saat menggunakan kontrasepsi oral yang mengandung estrogen selama menstruasi, yang, mengingat kecenderungannya untuk kambuh pada kehamilan berulang, juga menunjukkan pengaruh hormon seks terhadap perkembangan CGD. Disarankan juga bahwa progesteron mungkin menjadi salah satu faktor penyebab CGD pada wanita yang secara konstitusional cenderung mengalaminya. Faktor etiologi CGD dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok:

· peningkatan sensitivitas hepatosit dan saluran empedu terhadap hormon seks ditentukan secara genetik;
· cacat bawaan pada sintesis enzim yang bertanggung jawab untuk pengangkutan komponen empedu dari hepatosit ke saluran empedu;
Cacat bawaan dalam sintesis asam empedu karena kekurangan enzim, menyebabkan pembentukannya
asam empedu atipikal tidak disekresikan oleh sistem transportasi membran tubular.

PATOGENESIS

Pembentukan kolestasis didasarkan pada tiga faktor patogenetik utama:
Asupan unsur empedu yang berlebihan ke dalam darah;
· pengurangan jumlah empedu yang disekresikan di usus;
· Efek toksik komponen empedu pada hepatosit dan tubulus empedu.

Peningkatan pesat dalam produksi hormon seks selama kehamilan secara signifikan meningkatkan beban ekskresi pada hati, yang, dikombinasikan dengan inferioritas konstitusional bawaan dari sistem enzim hati, menyebabkan manifestasi CGD. Estrogen dan progesteron terlibat dalam patogenesis CGD. Diketahui bahwa produksi estrogen berlebih dapat memperlambat aliran empedu selama kehamilan normal. Telah terbukti bahwa etinil estradiol mengurangi fluiditas membran plasma sinusoidal hepatosit. Estrogen dosis besar diproduksi
kompleks janin-plasenta, mengalami transformasi metabolik dan konjugasi di hati ibu. Pada saat yang sama, telah terbukti bahwa tidak ada hiperproduksi estrogen pada CGD, dan konsentrasinya yang rendah dalam urin wanita hamil dengan patologi ini menegaskan ketidakmampuan hepatosit untuk melakukan inaktivasi enzimatik dan konjugasi hormon steroid dengan glukuronat secara memadai. dan asam sulfat.

Dengan mempertimbangkan tingkat di mana “penghancuran” pembentukan empedu terjadi, mereka membedakan:
· kolestasis intralobular, termasuk kolestasis hepatoseluler dan kanalikuli;
· kolestasis ekstralobular (duktular).

Kolestasis intralobular, salah satu jenisnya yang dianggap CHB, dapat disebabkan oleh penurunan fluiditas membran basolateral dan/atau kanalikuli hepatosit, penghambatan Na+,K+-ATPase dan transporter membran lainnya, translokasi dari saluran empedu. pada kutub sinusoidal hepatosit, serta kerusakan sitoskeleton hepatosit, terganggunya integritas tubulus dan fungsinya.

Pada CHB, faktor patogenetik yang menyebabkan konsentrasi berlebihan komponen empedu dalam hepatosit adalah pemadatan kutub empedu, penurunan fluiditas (tidak adanya pori-pori) membran kanalikuli hepatosit dengan transportasi intraseluler yang terjaga. Titik penerapan dalam pengembangan CGD adalah bagian kanalikuli saluran empedu intrahepatik.

Dipercaya bahwa akumulasi berlebihan progesteron dan hormon plasenta lainnya di dalam tubuh menghambat pelepasan hormon gonadotropik dari kelenjar hipofisis anterior. Kelenjar pituitari memiliki pengaruh signifikan terhadap aktivitas enzim hati yang terlibat dalam metabolisme hormon steroid. Dengan penurunan fungsi kelenjar pituitari, pelepasan kolesterol oleh hati, yang sintesisnya meningkat selama kehamilan, serta bilirubin, melemah secara signifikan. Semua ini menyebabkan terganggunya proses pembentukan empedu dan ekskresi empedu.

Dengan demikian, peningkatan beban ekskresi yang signifikan pada hati akibat peningkatan produksi estrogen dan progesteron selama kehamilan hanya mengungkapkan disfungsi tersembunyi pada organ ini. CGD adalah manifestasi dari defisiensi enzim konstitusional yang terjadi selama kehamilan sebagai akibat dari pengaruh gabungan faktor eksogen dan endogen.

Perlu dicatat bahwa perkembangan kolestasis intrahepatik mungkin didasarkan pada cacat pada sintesis asam empedu itu sendiri di hati dari kolesterol karena kekurangan enzim sintesis. Kurangnya asam empedu primer dalam empedu disertai dengan pembentukan asam empedu atipikal yang memiliki efek hepatotoksik, yang tidak disekresikan oleh sistem transportasi membran tubulus dan dikeluarkan melalui membran basal. Ciri diagnostiknya adalah tidak adanya peningkatan GGT dan terdeteksinya asam empedu atipikal dalam urin (metode spektrofotometri atom).

PATOGENESIS KOMPLIKASI GESTASI

CGD meningkatkan risiko kelahiran prematur.

Perubahan sintesis steroid janin telah ditemukan pada wanita hamil dengan CGD. Secara khusus, kemampuan hati janin terhadap DHEAS 16-a-hidroksilat berkurang dengan pembentukan metabolit tidak aktif - estriol. Akibatnya, jumlah DHEAS meningkat, masuk ke plasenta dan dimetabolisme di sana melalui jalur patologis alternatif dengan pembentukan hormon aktif estradiol. Dengan CGD, aktivitas 16-a-hidroksilase terganggu, kadar estradiol meningkat, dan akibatnya terjadi kelahiran prematur.

Peningkatan kejadian perdarahan postpartum telah dilaporkan dengan CGD. Alasannya adalah sintesis faktor koagulasi II, VII, IX, X oleh hati hanya mungkin terjadi jika kandungan vitamin K dalam jaringan cukup.Penyerapan vitamin K yang cukup dari usus bergantung pada sekresi asam empedu dalam jumlah yang cukup. Defisiensi vitamin K dapat terjadi dengan kolestasis yang parah atau berkepanjangan dan dapat diperburuk dengan pemberian kolestiramin, yang, terlepas dari kolestasis, menyebabkan defisiensi vitamin K.

CGD dapat berkembang dan bermanifestasi sebagai penyimpangan signifikan indikator fungsi hati dari nilai normal. Hal ini mungkin mengindikasikan risiko kematian pada janin dan perlunya persalinan darurat. Nilai parameter hati apa yang harus dianggap penting dalam menentukan perlunya intervensi aktif pada CGD masih menjadi dilema bagi dokter kandungan.

GAMBAR KLINIS (GEJALA) HEPATOSIS KOLESTATIS PADA HAMIL

CGD biasanya muncul pada trimester ketiga (28–35 minggu), dengan rata-rata usia kehamilan 30–32 minggu.

Gejala utama dan seringkali satu-satunya gejala CHB adalah rasa gatal. Intensitasnya dapat bervariasi: dari ringan hingga berat.

Gatal pada kulit secara umum digambarkan sebagai “menyiksa”, “tak tertahankan”. Rasa gatal dengan intensitas seperti ini menyebabkan eksoriasi pada kulit. Memiliki kecenderungan meningkat pada malam hari menyebabkan insomnia, peningkatan kelelahan, dan gangguan emosional. Lokalisasi khas gatal kulit pada CHB adalah dinding anterior perut, lengan bawah, tangan, dan kaki.

Penyakit kuning dianggap sebagai gejala intermiten. Menurut berbagai penulis, hal ini terjadi pada 10-20% kasus. Hepatosplenomegali, dispepsia, dan sindrom nyeri bukan merupakan karakteristik CGD (Tabel 42-1).

Tabel 42-1. Gejala klinis hepatosis kolestatik pada ibu hamil

Gatal dan penyakit kuning biasanya hilang dalam 7–14 hari setelah melahirkan, namun sering kali muncul kembali pada kehamilan berikutnya. Dalam kasus yang jarang terjadi, CHB berlangsung lama.

Untuk diagnosis CHB yang benar dan tepat waktu, penting untuk menentukan tingkat keparahan patologi ini, karena pilihan manajemen dan rejimen pengobatan yang optimal, serta hasil bagi ibu dan janin, bergantung pada hal ini. Tingkat keparahan CGD ditentukan dengan mempertimbangkan data pemeriksaan klinis, laboratorium, dan instrumental yang paling khas untuk patologi ini. Skala penilaian telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan CGD (Tabel 42-2).

Tabel 42-2. Skala untuk menilai tingkat keparahan hepatosis kolestatik pada wanita hamil

Kriteria untuk mendiagnosis CGD	Poin
Gatal pada kulit:
lokal minor (dinding perut anterior, lengan bawah, tungkai bawah)	1
lokal intens tanpa gangguan tidur	2
digeneralisasikan dengan gangguan tidur, gangguan emosi	3
Kondisi kulit:
norma	0
eksoriasi tunggal	1
beberapa ekskoriasi	2
Penyakit kuning:
absen	0
subikterik	1
ikterus yang diucapkan	2
Peningkatan aktivitas alkali fosfatase total, unit/l
400–500	1
500–600	2
>600	3
Peningkatan kandungan bilirubin total, µmol/l
20–30	1
30–40	2
>40	3
Peningkatan aktivitas aminotransferase (ALT, AST), unit/l
40–60	1
60–80	2
>80	3
Peningkatan kadar kolesterol, mmol/l
6–7	1
7–8	2
>8	3
Permulaan penyakit
30–33 minggu	3
34–36 minggu	2
>36 minggu	1
Durasi penyakit
2–3 minggu	1
3–4 minggu	2
>4 minggu	3
ZRP
TIDAK	0
Ada	1

Akuntansi untuk hasil:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 poin - tingkat keparahan sedang;
· >15 poin - parah.

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Prognosis ibu baik, semua gejala hilang 8-15 hari setelah lahir. CGD, meski kambuh berulang kali pada kehamilan berikutnya, tidak meninggalkan perubahan apa pun pada hati ibu.

Meskipun prognosis ibu untuk CGD baik, penyakit ini lebih serius bagi janin dan ditandai dengan PS yang tinggi. Tingkat rata-rata kehilangan perinatal pada CHB adalah 4,7%. Risiko kematian janin dengan kolestasis berulang adalah 4 kali lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan fisiologis. Peningkatan frekuensi hipoksia, prematuritas, dan keterlambatan perkembangan janin hingga 35% dari seluruh kelahiran juga dicatat.

Berat badan bayi baru lahir, baik yang masih hidup maupun yang lahir mati, berhubungan dengan tingkat kematangannya. Gangguan perfusi atau transfusi plasenta tidak khas untuk penyakit ini.

DIAGNOSIS HEPATOSIS KOLESTATIS PADA HAMIL

Anamnesa

Ibu hamil dengan CHB mengalami keguguran 2,5 kali lebih sering dibandingkan kelompok ibu hamil sehat. Setiap ibu hamil ketiga dengan CGD memiliki riwayat kelahiran prematur atau penghentian kehamilan secara spontan pada trimester ketiga.

Pada wanita hamil dengan CGD, riwayat obat dianalisis dengan mempertimbangkan penggunaan obat hepatotoksik sebelum atau selama kehamilan. Wanita hamil dengan CHB menggunakan obat antibakteri pada 93,8% kasus sebelum atau selama kehamilan. Setiap detik ibu hamil dengan riwayat CGD menggunakan kontrasepsi oral kombinasi.

Ibu hamil dengan CGD, dibandingkan ibu hamil sehat, 2 kali lebih mungkin memiliki riwayat reaksi alergi, terutama terhadap obat antibakteri (makrolida, antibiotik eritromisin).

Di antara patologi ekstragenital pada wanita hamil dengan CHB, penyakit pada saluran pencernaan dan sistem endokrin paling sering terdeteksi.

PENYIDIKAN FISIK

Pada pemeriksaan kulit sering ditemukan goresan dan lecet akibat rasa gatal. Pewarnaan penyakit kuning pada sklera, selaput lendir yang terlihat, dan kulit terlihat ketika kandungan bilirubin meningkat hingga lebih dari 30 mmol/l. CGD tidak ditandai dengan peningkatan ukuran hati, nyeri atau perubahan konsistensi organ ini.

PENELITIAN LABORATORIUM

Studi biokimia di CGD dapat mendeteksi perubahan karakteristik sindrom kolestasis.

Penanda paling sensitif untuk menegakkan diagnosis CGD adalah konsentrasi asam empedu serum, yang peningkatannya dicatat sebelum munculnya tanda-tanda klinis dan biokimia yang jelas dari kolestasis intrahepatik. Profil asam empedu di CGD ditentukan dengan kromatografi cair resolusi tinggi. Telah diketahui bahwa pada CGD terjadi perubahan signifikan pada proporsi asam empedu primer: seiring dengan peningkatan kandungan asam kolat (64±3,0%), penurunan konsentrasi asam chenodeoxycholic (20±1,4%). ) dicatat.

Penanda biokimia spesifik dan permanen dari kolestasis intrahepatik termasuk peningkatan aktivitas enzim ekskresi: alkali fosfatase, GGT, 5'-nukleotidase. Peningkatan moderat pada globulin a dan b, bilirubin, b-lipoprotein, dan trigliserida dicatat dengan penurunan konsentrasi albumin yang moderat. Aktivitas alkali fosfatase dan kandungan kolesterol dalam serum darah jelas meningkat. Aktivitas alkali fosfatase meningkat terutama karena isoenzim termolabil (hati). Peningkatan aktivitas 5'-nukleotidase dan leusin aminopeptidase juga dicatat. GGT bereaksi sedikit atau mungkin tetap dalam batas normal, tidak seperti bentuk kolestasis intrahepatik lainnya.

Ada peningkatan aktivitas aminotransferase (ALT, AST) dari sedang hingga signifikan. Dengan peningkatan aminotransferase yang signifikan (10-20 kali lipat), perlu dibedakan dari hepatitis virus akut.

Sampel sedimen dan proteinogram sesuai dengan sampel pada kehamilan normal. Dengan kolestasis jangka panjang, kadar vitamin K berkorelasi dengan penurunan konsentrasi protrombin.

PENELITIAN INSTRUMENTAL

Untuk CGD, USG hati dan saluran empedu digunakan. Ukuran hati pada patologi ini tidak meningkat, ekogenisitas jaringan hati bersifat homogen. Ada peningkatan volume kantong empedu. Splenomegali tidak khas untuk patologi ini.

DIAGNOSA DIFERENSIAL

CGD dibedakan dari penyakit hati lainnya (Tabel 42-3).

Tabel 42-3. Diagnosis banding hepatosis kolestatik pada ibu hamil

	CHB	Hepatosis lemak akut pada ibu hamil	Sindrom HELLP*	virus hepatitis
Patogenesis	Stagnasi empedu	Menipisnya kapasitas detoksifikasi hepatosit Defisiensi Imun Gangguan lipotrofik fungsi hati	Hemolisis Peningkatan aktivitas enzim hati Rendahnya jumlah trombosit	Lesi virus pada sistem retikulohistiocytic dan parenkim hati
Manifestasi klinis	Gatal Eksoriasi kulit Ikterus ringan	Kelemahan Mual Mulas Muntah Penyakit kuning Sakit perut	Kelemahan Ruam petekie Penyakit kuning Mikroangiopati	Kelemahan Mual Muntah Penyakit kuning Gejala radang selaput lendir hidung
Data laboratorium:
Bilirubin	Sedikit meningkat	Kenaikan	Kenaikan	Tinggi
ALT, AST	Dipromosikan	Tinggi	Sedang meningkat	Tinggi
Protein darah	Normal	Pendek	Pendek	Pendek
Disproteinemia	TIDAK	Disproteinemia	Disproteinemia	Disproteinemia
Kolesterol	Dipromosikan	Diturunkan	Normal	Dipromosikan
basa fosfat	Dipromosikan	Dipromosikan	Normal	Dipromosikan
ES	TIDAK	ES	ES	ES
Perjalanan kehamilan dan persalinan	Menguntungkan Kelahiran prematur FGR PN Kronis	Merugikan Pengakhiran kehamilan yang mendesak Kematian janin antenatal	Pengakhiran kehamilan yang mendesak tidak menguntungkan	Kematian janin antenatal yang merugikan

*H - hemolisis (hemolisis), EL - peningkatan enzim hati, LP - jumlah trombosit rendah.

CONTOH RUMUSAN DIAGNOSA

CHB, tingkat keparahan ringan.

PENGOBATAN HEPATOSIS KOLESTATIS PADA KEHAMILAN

TUJUAN PENGOBATAN

· Meredakan gejala CHB.
· Meredakan gejala ancaman keguguran.
· Peningkatan aliran darah uteroplasenta.

PENGOBATAN NON-OBAT

Terapi eferen digunakan: plasmapheresis, hemosorpsi.

Tujuan: menghilangkan pruritogen (senyawa penyebab gatal), bilirubin.

Indikasi:
gatal-gatal pada kulit secara umum;
· peningkatan konsentrasi asam empedu primer, bilirubin, dan aktivitas alkali fosfatase total.

Kontraindikasi:
hipoproteinemia (protein total<60 г/л);
trombositopenia (<140´109/л);
· penyakit darah (penyakit von Willebrand, penyakit Werlhoff);
Penyakit gastrointestinal (tukak lambung pada lambung dan duodenum, kolitis ulserativa,
Penyakit Crohn).

Persiapan

Sebelum melakukan terapi eferen, studi berikut wajib dilakukan:
· pemeriksaan darah klinis lengkap dengan penentuan jumlah trombosit dan indikator Ht;
Penentuan golongan darah dan afiliasi Rh;
· tes darah untuk sifilis, pembawa HIV, HCV, HBSAg;
· Penentuan konsentrasi protein serum, termasuk albumin.

Metodologi dan perawatan setelahnya

Kursus terapi eferen mencakup empat prosedur plasmapheresis (dengan interval 1-2 hari) dan satu prosedur hemosorpsi.

Selama setiap fase pengambilan sampel darah, tambahkan 1,5 ml larutan natrium sitrat 2,2%, dan selama heparinisasi sistemik - 1,0 ml larutan ini. Saat menggunakan larutan natrium sitrat 4% yang lebih pekat, tambahkan 1,0 ml, dan dengan heparinisasi sistemik - 0,5 ml larutan ini.

Jumlah plasma yang dikeluarkan selama satu prosedur plasmaferesis adalah sekitar 1/3 volume plasma yang bersirkulasi (rata-rata 600–700 ml plasma). Pada saat yang sama, plasma yang dikeluarkan diganti dengan larutan natrium klorida isotonik dengan perbandingan 1:1.4. Sebagai antikoagulan, digunakan larutan natrium sitrat ACD-A, dicampur dengan darah dengan perbandingan 1:12 dengan heparinisasi sistemik sedang dengan kecepatan 150 unit per 1 kg berat badan.

Hemosorpsi dilakukan melalui satu vena cubiti dengan 3-3,5 liter darah (sekitar 1 bcc) melewati kolom penyerapan; dosis darah hamil yang masuk ke sistem dan kembali ke dasar pembuluh darah dalam satu siklus adalah 9,0 ml darah. Untuk melakukan hemosorpsi, sistem dirakit dengan cara yang sama seperti untuk plasmaferesis, hanya saja sebagai pengganti filter plasma, digunakan kolom hemosorpsi dengan sambungan filter berlubang. Setelah prosedur selesai, darah dari sistem dikembalikan sepenuhnya ke tubuh wanita hamil.

Perhitungan plasma yang dihilangkan

Volume plasma yang bersirkulasi pada orang dewasa dengan berat badan rata-rata adalah 2,0–2,5 liter. Mengetahui BCC, yaitu 7% dari berat badan, dan indikator Ht, volume plasma yang bersirkulasi dihitung:
1. Volume plasma yang bersirkulasi = bcc–(Ht´bcc);¸100,
- dimana indikator Ht dinyatakan dalam %, dan bcc dan plasma - dalam ml.
2. Volume plasma yang bersirkulasi = BCC´(100%–Ht),
Di mana:
- Volume plasma yang bersirkulasi = M´Kk,
Di mana:
- M - berat badan (kg);
- Kk - jumlah darah per 1 kg berat badan (55–70 ml/kg).
Jumlah plasma yang dihilangkan
· Jumlah plasma yang dikeluarkan = volume plasma yang bersirkulasi ´П´1,05,
Di mana:
- P - persentase perkiraan volume plasma yang dikeluarkan;
- 1,05 - koefisien untuk memperhitungkan hemopreservatif.

Pengisian kembali plasma yang dihilangkan

Rasio volume plasma yang dikeluarkan dengan volume larutan pengganti plasma adalah 1:1,5–1:2.

Sediaan protein (albumin, protein), serta larutan asam amino, koloid (gelatin, rheopolyglucin©, hemodez©), dan larutan garam digunakan sebagai pengganti plasma untuk ibu hamil. Dengan salah satu metode, setelah mengeluarkan plasma, massa sel darah yang terkondensasi diencerkan dengan larutan natrium klorida isotonik atau pengganti plasma lainnya dan dikembalikan ke pasien. Dalam satu sesi, 1/3 hingga 1/2 volume plasma yang bersirkulasi dikeluarkan.

Jika perlu untuk eksfusi plasma dalam jumlah besar (20% dari volume plasma yang bersirkulasi atau lebih), plasmapheresis membran jarum tunggal dilakukan. Keuntungan dari metode ini adalah volume sirkuit ekstrakorporeal yang kecil (hingga 60 ml), penggunaan hanya satu vena. Saluran dengan filter plasma diisi dengan larutan natrium klorida isotonik dan larutan natrium sitrat dengan 5000 unit natrium heparin, botol-botolnya dipasang di rak khusus; 10.000 unit natrium heparin diberikan kepada pasien secara intravena sebelum dihubungkan ke perangkat.

Volume filtrat yang dikeluarkan, yang mengandung plasma pasien dan larutan antikoagulan, adalah 0,75-1,0 l per 1 jam.

PENGOBATAN OBAT HEPATOSIS KOLESTATIS PADA HAMIL

Ekstrak daun artichoke (chophytol©), hepabene© digunakan sebagai hepatoprotektor dan koleretik.

Dengan CHB ringan, hofitolª dan hepabene© diresepkan secara oral, 1 tablet 2-3 kali sehari sebelum makan selama 14-21 hari. Untuk CHB sedang dan berat, terapi harus dimulai dengan pemberian hofitol secara intravena© 5,0 ml per 400 ml larutan natrium klorida isotonik. Pemberian hofitol© parenteral - setiap hari selama 10–14 hari.

Selain hepatoprotektor yang berasal dari tumbuhan, obat ademetionine digunakan. Untuk CGD ringan, diberikan secara oral dengan dosis 400 mg 2 kali sehari di antara waktu makan selama 2-3 minggu. Untuk CGD sedang dan berat, ademetionine diresepkan dalam dua tahap: pertama secara intravena (aliran lambat atau teteskan dalam 200 ml larutan natrium klorida isotonik) dengan dosis 400 mg per hari sekali selama 7-10 hari. Kemudian ibu hamil dengan CGD dialihkan ke pemberian obat oral, 400 mg dua kali sehari selama 1-2 minggu. Sediaan asam ursodeoksikolat - Ursosan© atau Ursofalk© - diresepkan bersamaan dengan hepatoprotektor. Obat asam ursodeoxycholic diresepkan 1 kapsul 2 kali sehari selama 2-3 minggu.

Antioksidan berikut direkomendasikan untuk semua bentuk CGD: tokoferol asetat (vitamin E) 1 kapsul 2 kali sehari, asam askorbat 5% 5,0 ml intravena dalam 20 ml glukosa 40% setiap hari selama 10-14 hari. Untuk CGD sedang dan berat, infus natrium dimerkaptopropanesulfonat (unithiol©) 5,0 ml dalam 400 ml larutan natrium klorida isotonik sekali sehari selama 1-2 minggu.

Untuk mengganggu sirkulasi enterohepatik patologis dan mengikat kelebihan asam empedu di usus, polimer alami yang berasal dari tumbuhan - lignin hidrolitik (polifepan©) diresepkan sebagai enterosorben. Polyphepan© diresepkan 10 g 2 kali sehari selama 1-2 minggu.

OPERASI

Perawatan bedah tidak diindikasikan.

PENCEGAHAN DAN PREDIKSI KOMPLIKASI GESTASI

Untuk mencegah berkembangnya CGD, disarankan untuk:
· identifikasi ibu hamil dari kelompok risiko, dengan memperhatikan:
- kehadiran CGD pada kerabat dekat dalam keluarga;
- CGD pada kehamilan sebelumnya;
- penyakit gastrointestinal kronis;
· penggunaan hepatoprotektor, koleretik, antioksidan untuk wanita hamil yang berisiko terkena patologi ini sebelum munculnya tanda-tanda klinis pertama penyakit ini;
· pengecualian agen hormonal dan antibakteri;
· berdiet.

Prognosis CGD yang paling buruk diamati pada sindrom ikterik dan sitolitik parah, dengan perkembangan penyakit dini (25-27 minggu).

FITUR PENGOBATAN KOMPLIKASI GESTASI

Pengobatan komplikasi kehamilan pada trimester

Ketika gejala ancaman keguguran muncul pada trimester ke-2 hingga ke-3, infus magnesium sulfat, antioksidan, dan agonis beta-adrenergik digunakan.

Untuk meningkatkan aliran darah uteroplasenta, infus meldonium (mildronate©), glukosa 5%, Actovegin© dilakukan.

Pengobatan komplikasi saat melahirkan dan masa nifas

Saat melahirkan, penggunaan antioksidan dianjurkan (infus glukosa 5% dengan asam askorbat 5,0 ml, unithiol© 5,0 ml). Pada periode setelah melahirkan - etamsylate 4–6 ml intravena, menadione sodium bisulfite (vicasol©) 3 ml intravena.

Pada periode postpartum, penggunaan hepatoprotektor dan koleretik juga perlu dilanjutkan selama 7-14 hari setelah melahirkan dalam bentuk CGD yang paling parah.

INDIKASI KONSULTASI DENGAN SPESIALIS LAINNYA

· Konsultasi dengan spesialis penyakit menular diindikasikan ketika aktivitas aminotransferase (ALT, AST) dan konsentrasi bilirubin meningkat lebih dari 2-3 kali lipat untuk menyingkirkan virus hepatitis.
· Konsultasi dengan ahli endokrinologi - jika ada rasa gatal pada kulit dengan intensitas berapa pun (tidak termasuk diabetes).
· Konsultasi dengan dokter kulit - jika terdapat ekskoriasi pada kulit (tidak termasuk dermatitis, kudis, eksim, dll).
· Konsultasi dengan terapis - untuk semua manifestasi CGD (tidak termasuk penyakit lain pada sistem hepatobilier).

INDIKASI RUMAH SAKIT

· Munculnya kulit gatal dan penanda biokimia kolestasis.
· Peningkatan gatal pada kulit dengan parameter biokimia normal.
· Manifestasi pertama CGD pada wanita hamil yang berisiko terkena patologi ini.
· Adanya gejala kolestasis dan ancaman keguguran.
· Adanya gejala kolestasis, tanda-tanda insufisiensi plasenta dan/atau FGR.
· Untuk melakukan terapi eferen.

PENILAIAN EFEKTIFITAS PENGOBATAN

· Hilangnya rasa gatal pada kulit atau berkurangnya intensitasnya, peningkatan kualitas tidur.
· Penurunan kandungan asam empedu primer, aktivitas alkali fosfatase total, GGT, ALT, AST, bilirubin.
· Hilangnya gejala ancaman keguguran.
· Mengurangi kejadian keguguran dan komplikasi perinatal.

PILIHAN TANGGAL DAN CARA PENGIRIMAN

· Persalinan dini (sampai 37 minggu) diindikasikan pada kasus CGD parah dengan peningkatan intensitas gatal, penyakit kuning dan asam empedu dengan adanya disfungsi janin.
· Jika terapi memberikan efek positif, persalinan diindikasikan pada minggu ke-38.
· Jika tidak ada tanda-tanda disfungsi janin, persalinan melalui jalan lahir alami dapat dilakukan.

INFORMASI UNTUK PASIEN

· Kepatuhan dengan diet tidak termasuk makanan berlemak, gorengan, pedas dan alkohol.
· Penggunaan kontrasepsi oral kombinasi tidak dianjurkan.
· Pemantauan parameter biokimia darah (alkali fosfatase total, bilirubin, ALT, AST, kolesterol) 1-2 minggu setelah melahirkan dan selanjutnya setahun sekali.
· Observasi oleh ahli hepatologi. Ultrasonografi hati dan saluran empedu setiap 2-3 tahun sekali.
· Penentuan penanda kolestasis pada kehamilan berikutnya, dimulai dari tahap awal.
· Hati-hati penggunaan obat antibakteri. Kombinasi penggunaan antibiotik dengan hepatoprotektor.