Apžvalga

Didelis fosfato arba fosforo kiekis kraujyje vadinamas hiperfosfatemija. Fosfatas yra elektrolitas, elektra įkrauta medžiaga, kurioje yra mineralinio fosforo.

Jūsų organizmui reikia tam tikro fosfato, kad sustiprintų kaulus ir dantis bei formuotų ląstelių membranas. Tačiau didesniais nei įprastai kiekiais fosfatas gali sukelti kaulų ir raumenų problemų bei padidinti širdies priepuolių ir insultų riziką.

Didelis fosfatų kiekis dažnai yra inkstų pažeidimo požymis. Tai dažniau pasitaiko žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), ypač tiems, kurie serga paskutinės stadijos inkstų liga.

Simptomai Kas yra simptomai?

Dauguma žmonių, kurių fosfatų kiekis yra didelis, neturi jokių simptomų. Kai kuriems žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga, didelis fosfatų kiekis sukelia mažą kalcio kiekį kraujyje.

Mažo kalcio kiekio simptomai yra šie:

• raumenų mėšlungis ar spazmai
• tirpimas ir dilgčiojimas aplink burną
• kaulų ir sąnarių skausmas
• silpni kaulai
• niežtinti oda

Priežastys Kas tai sukelia?

Dauguma žmonių kasdien gauna nuo 800 iki 1200 miligramų (mg) fosforo iš maisto produktų, tokių kaip raudona mėsa, pieno produktai, vištiena, žuvis ir spirituoti grūdai. Kūne fosfatas randamas kauluose ir dantyse, ląstelių viduje ir daug mažesniais kiekiais kraujyje.

Jūsų inkstai padeda pašalinti iš organizmo fosfato perteklių, kad išlaikytų pusiausvyrą. Kai jūsų inkstai yra pažeisti, jūsų kūnas negali pakankamai greitai pašalinti fosfato iš kraujo. Tai gali sukelti chroniškai padidėjusį fosfatų kiekį.

Fosfatų kiekis kraujyje taip pat gali smarkiai padidėti, jei kaip kolonoskopijos vaistą gausite vidurius laisvinančių fosfatų.

Kitos galimos hiperfosfatemijos priežastys:

• mažas parathormonų kiekis (hipoparatiroidizmas)
• ląstelių pažeidimas
• didelis vitamino D kiekis
• diabetinė ketoacidozė – didelis rūgščių, vadinamų ketonais, kiekis diabetu sergančių žmonių kraujyje
• traumų – įskaitant tuos, kurie sukelia raumenų pažeidimus
• sunkios viso kūno infekcijos

Komplikacijos ir susijusios sąlygos Kokios yra jos komplikacijos ir susijusios sąlygos?

Kalcis jungiasi su fosfatu, todėl sumažėja kalcio kiekis kraujyje (hipokalcemija). Mažas kalcio kiekis kraujyje padidina riziką:

• didelis parathormonų kiekis (antrinis hiperparatiroidizmas)
• traukuliai
• kaulų liga, vadinama inkstų osteodistrofija

Dėl šių komplikacijų žmonėms, sergantiems sunkia inkstų liga, kurių kraujyje yra didelis fosfatų kiekis, kyla didesnė mirties rizika.

Gydymas Kaip gydyti?

Gydytojas gali atlikti kraujo tyrimą, kad patikrintų, ar jūsų fosfatų kiekis yra didelis.

Jei jūsų inkstai yra pažeisti, fosfato kiekį kraujyje galite sumažinti trimis būdais:

• sumažinti fosfatų kiekį dietoje
• fosfato perteklių pašalinkite dializės būdu
• sumažinti fosfato kiekį, kurį žarnynas pasisavina naudojant vaistus

Pirma, apribokite daug fosforo turinčių maisto produktų, tokių kaip:

• pieno
• raudona mėsa
• vištiena ir kitų rūšių paukštiena
• riešutai
• pupelės > kiaušinių tryniai
• Tik dieta tikriausiai nesumažins jūsų fosfatų kiekio, kad išspręstų problemą. Jums taip pat gali prireikti dializės. Šis gydymas rūpinasi pažeistais inkstais. Jis pašalina iš jūsų kraujo atliekas, druską, papildomą vandenį ir chemines medžiagas, tokias kaip fosfatas.

Be dietos ir dializės, greičiausiai jums reikės vaistų, kurie padėtų jūsų organizmui pašalinti fosfato perteklių. Keletas vaistų padeda sumažinti fosfato kiekį, kurį žarnynas pasisavina iš maisto, kurį valgote. Jie apima:

Kalcio pagrindu pagaminti fosfato rišikliai (kalcio acetatas ir kalcio karbonatas)

• Lantanas (phosrenolis)
• sevelamero hidrochloridas (Renagel)
• Prevencija Ar galima to išvengti?

Hiperfosfatemija dažnai yra lėtinės inkstų ligos komplikacija. Vienas iš būdų sumažinti riziką yra sulėtinti inkstų pažeidimą. Apsaugokite savo inkstus pašalindami inkstų ligos priežastį.

Aukštas kraujospūdis gali susilpninti kraujagysles, tiekiančias deguonies prisotintą kraują į inkstus. Vartojant vaistus nuo didelio kraujospūdžio, pvz., angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių arba angiotenzino II receptorių blokatorių, gali sumažėti kraujospūdis ir apsaugoti inkstai.

• Papildomas skystis jūsų kūne gali perpildyti pažeistus inkstus. Vartojant vandenį tabletę (diuretiką) galima atkurti tinkamą skysčių balansą organizme.
• Jūsų mityboje esantys baltymai priverčia jūsų organizmą gaminti daugiau baltymų metabolizmo atliekų, kurias jūsų inkstai išfiltruoja. Valgydami mažai baltymų turinčią dietą galite sumažinti šių atliekų kiekį ir nuimti dalį inkstų apkrovos.
• OutlookOutlook

Didelis fosfato kiekis kraujyje gali padidinti rimtų medicininių problemų ir kitų komplikacijų riziką. Hiperfosfatemiją gydant kuo greičiau keičiant mitybą ir vartojant vaistus, bus išvengta šių komplikacijų. Gydymas taip pat gali sulėtinti kaulų problemas, susijusias su lėtine inkstų liga.

Hiperfosfatemija yra fosfatų koncentracija serume, didesnė nei 4,5 mg/dL (daugiau nei 1,46 mmol/l). Priežastys yra lėtinis inkstų nepakankamumas, hipoparatiroidizmas, metabolinė arba kvėpavimo takų acidozė. Klinikiniai hiperfosfatemijos simptomai gali būti susiję su hipokalcemija ir gali būti tetanija. Diagnozė pagrįsta fosfatų koncentracijos serume nustatymu. Gydymas apima fosfatų suvartojimo ribojimą ir fosfatus surišančių antacidinių vaistų, įskaitant kalcio karbonatą, skyrimą.

TLK-10 kodas

E83 Mineralų apykaitos sutrikimai

Hiperfosfatemijos priežastys

Hiperfosfatemija dažniausiai atsiranda dėl sumažėjusio PO2 išskyrimo per inkstus. Progresuojantis inkstų nepakankamumas (GFG mažesnis nei 20 ml/min.) pakankamai sumažina išskyrimą, kad padidėtų PO2 koncentracija plazmoje. Sutrikusi fosfatų išsiskyrimas per inkstus, nesant inkstų nepakankamumo, taip pat stebimas sergant pseudohipoparatiroidizmu ir hipoparatiroidizmu. Hiperfosfatemija taip pat išsivysto per daug nurijus PO2 ir per daug naudojant klizmas, kuriose yra PO2.

Hiperfosfatemija kartais išsivysto dėl didelio PO2 jonų išsiskyrimo į tarpląstelinę erdvę, kuri viršija inkstų išskyrimo galimybes. Šis mechanizmas dažniausiai išsivysto esant diabetinei ketoacidozei (nepaisant bendro PO2 kiekio sumažėjimo organizme), traumų, netrauminės rabdomiolizės, taip pat sisteminių infekcijų ir naviko kolapso sindromo. Hiperfosfatemija taip pat vaidina svarbų vaidmenį dializuojamų pacientų antriniam hiperparatiroidizmui ir inkstų osteodistrofijai išsivystyti. Hiperfosfatemija gali būti klaidinga su hiperproteinemija (daugine mieloma arba Waldenstrom makroglobulinemija), hiperlipidemija, hemolize, hiperbilirubinemija.

Hiperfosfatemijos simptomai

Daugeliui pacientų hiperfosfatemija yra besimptomė, tačiau tuo pat metu hipokalcemija gali pasireikšti pastarosios simptomų, įskaitant tetaniją. Minkštųjų audinių kalcifikacija dažnai pastebima pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Hiperfosfatemijos diagnozė yra didesnė nei 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L) PO2 lygio nustatymas. Jei būklės etiologija nėra aiški (pvz., rabdomiolizė, naviko irimo sindromas, inkstų nepakankamumas, piktnaudžiavimas PO vidurius laisvinančiais vaistais), būtina atlikti papildomus tyrimus, kad būtų išvengta hipoparatiroidizmo ar pseudohipoparatiroidizmo, kuriam būdingas galutinis organų atsparumas PTH. Taip pat būtina atmesti neteisingą PO2 koncentracijos nustatymą, matuojant baltymų, lipidų ir bilirubino kiekį serume.

Hiperfosfatemijos gydymas

Pagrindinis hiperfosfatemijos gydymo būdas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, yra sumažinti PO2 suvartojimą. Rekomenduojama vengti maisto, kuriame yra daug PO2, taip pat valgio metu būtina vartoti fosfatus rišančias medžiagas. Dėl galimos osteomaliacijos, susijusios su aliuminio kaupimu, pacientams, sergantiems paskutinės stadijos inkstų liga, rekomenduojama vartoti kalcio karbonatą ir kalcio acetatą kaip antacidinius vaistus. Pastaruoju metu buvo nustatyta kraujagyslių kalcifikacijos atsiradimo tikimybė dėl per didelio Ca ir PO2 surišančių produktų susidarymo pacientams, kuriems yra tokia būklė kaip hiperfosfatemija ir kuriems atliekama dializė bei vartojami Ca surišantys vaistai. Dėl šios priežasties dializuojamiems pacientams rekomenduojama PO2 rišančią dervą – sevelamerą – vartoti po 800–2400 mg tris kartus per dieną valgio metu.

Svarbu žinoti!

Fosforo organizme yra neorganiniuose (kalcio, magnio, kalio ir natrio fosfatai) ir organiniuose (angliavandeniuose, lipiduose, nukleorūgštyse ir kt.) junginiuose. Fosforas yra būtinas kaulų formavimuisi ir ląstelių energijos apykaitai. Maždaug 85% viso organizme esančio fosforo yra kauluose, didžioji dalis likusio yra ląstelėse ir tik 1% yra tarpląsteliniame skystyje.

Hiperfosfatemija yra patologinė organizmo būklė, kai kraujyje yra per didelis fosfatų kiekis. Kartu su kalciu fosforas yra pagrindinės kaulinio audinio sudėties dalis ir dalyvauja svarbiose medžiagų apykaitos reakcijose ląstelių lygiu.

Daugiausia fosfatų (90%) randama kauliniame audinyje, 10% – kraujo plazmoje. Fosfatų lygis svyruoja nuo 0,8 iki 1,46 mmol/l. Šio cheminio elemento perteklius sukelia įvairius nervų, raumenų, inkstų ir širdies veiklos sutrikimus. Jei fosforo kiekis organizme didėja, jis pradeda kauptis ne tik kauliniame audinyje, bet ir kituose organuose. Dėl šio proceso kalcifikuojasi įvairūs organai ir kraujagyslės, o tai lemia priešlaikinę aterosklerozę, sąnarių ligas, regos ir klausos pablogėjimą.

Ligos priežastys

1. Sumažėjęs inkstų gebėjimas pašalinti fosfatus iš kraujo. Tokie reiškiniai stebimi pacientams, kuriems yra buvęs tikras ir klaidingas hipoparatiroidizmas ir inkstų kanalėlių patologija.
2. Fosfatų perteklius maiste arba ilgalaikis jų turinčių vaistų vartojimas.
3. Diabetinė patologija – ketoacidozė, vidaus organų pažeidimai, traumos, navikai, užsitęsę infekciniai procesai.
4. Perdozavimas gydant vitamino D trūkumą.
5. Bazinio metabolizmo sutrikimai, kai virškinimo trakte padidėja fosfatų absorbcija.
6. Prieskydinės liaukos hormono, kalcio ir fosforo apykaitos reguliatoriaus organizme trūkumas.
7. Įvairios kilmės miopatijos sunkiomis stadijomis.
8. Piktybinių navikų augimas, jų nykimas ir ilgalaikis gydymas priešnavikiniais vaistais.
9. Apsinuodijimas cheminėmis medžiagomis, kuriose yra fosfatų.

Klinikinis vaizdas, hiperfosfatemijos simptomai

Nežymiai padidėjus fosfatų kiekiui organizme, liga pasireiškia latentiškai, bendra ligonių būklė išlieka beveik nepakitusi, jie išlieka aktyvūs ir efektyvūs.

Nuolatinis sąnarių ir kaulų skausmas, kurį lydi silpnumas ir padidėjęs nuovargis, gali rodyti hiperfosfatemiją. Prasidėjus kalcifikacijos procesui, pacientai pradeda pastebėti inkstų ir širdies veiklos sutrikimus, raumenų skausmus, mėšlungį ir įvairius neurologinius sutrikimus.

Pacientai dažnai skundžiasi galūnių tirpimu ar įtampos jausmu jose, dilgčiojimu, šliaužiojimu, niežuliu ir tiksliais bėrimais ant veido ir kūno. Fizinės apžiūros metu pastebimas padidėjęs pagrindinių refleksų lygis.

Diagnostika

Liga nustatoma naudojant laboratorinius kraujo ir šlapimo tyrimus. Kraujyje padidėja fosfatų kiekis, daugiau nei 1,5 mmol/l. Fosforo druskų galima rasti šlapimo nuosėdose.

Norint nustatyti hiperfosfatemijos priežastį, atliekama daugybė papildomų tyrimų, prieskydinių liaukų hormonų lygio tyrimai, vidaus organų ultragarsas, biocheminė cukraus kiekio kraujyje, lipidų, bilirubino ir cholesterolio analizė.

Hiperfosfatemijos gydymas

Terapija atliekama priklausomai nuo nustatytos hiperfosfatemijos priežasties. Esant endokrininiams sutrikimams, atliekama hormoninė korekcija, sergant inkstų ligomis fosforo perteklius iš organizmo pašalinamas, pasitelkiant farmakologines medžiagas, kurios valgio metu suriša fosfatus.

Pacientai, vartojantys vaistus, yra griežtai stebimi dėl fosfatų kiekio. Rekomenduojama laikytis dietos, kuri neįtraukia arba riboja tam tikrų maisto produktų, kuriuose yra fosfatų, vartojimą; naudinga yra atkuriamoji terapija, žalingų įpročių atsisakymas, vitaminų vartojimas, saikingas fizinis aktyvumas.

• Sumažėjęs išsiskyrimas per inkstus
  • Ūminis inkstų nepakankamumas
  • Lėtinis inkstų nepakankamumas
• Ūmus organizmo perkrovimas fosfatais
  • Naviko lizės sindromas
  • Rabdomiolizė
  • Storosios žarnos infarktas
  • Sunki hemolizė
• Vitamino D toksiškumas
• Pernelyg didelė fosfato reabsorbcija inkstuose
  • Hipoparatiroidizmas
  • Akromegalija
  • Tirotoksikozė
  • Vaistų (bisfosfonatų) vartojimas
  • Naviko kalcifikacija
• Psvedohiperfosfatemija

Hiperfosfatemija gali atsirasti dėl inkstų nepakankamumo, ūminio egzo- arba endogeninio fosfato pertekliaus arba padidėjusios fosfato reabsorbcijos proksimaliniuose inkstų kanalėliuose.

Inkstų nepakankamumas- dažniausia hiperfosfatemijos priežastis, sukelianti jos vystymąsi 90% atvejų. Kai GFR pradeda mažėti, dalinis fosfato išsiskyrimas didėja. Kai GFR nukrenta žemiau 30 ml/min., inkstų kanalėlių fosfato reabsorbcija maksimaliai sumažėja. Toliau didinti dalinį jų išsiskyrimą tampa neįmanoma. Dėl to išsiskyrimas per inkstus nesubalansuoja su maistu gaunamų fosfatų ir pradeda didėti jų koncentracija intraveniniame skystyje. Šis padidėjimas tęsiasi tol, kol susidaro nauja pusiausvyros būsena, kai padidėja fosforo koncentracija kraujo serume.

Hiperfosfatemija taip pat gali sukelti staigus kūno apkrovimas dideliu fosfatų kiekiu. Dideli kiekiai fosfato gali patekti į ECF iš audinių (pavyzdžiui, dėl naviko lizės ar rabdomiolizės) arba iš išorės (pavyzdžiui, dėl apsinuodijimo vitaminu D). Hiperfosfatemija dėl naviko irimo sindromo dažniausiai stebima gydant piktybinius, greitai augančius navikus, tokius kaip leukemijos ir limfomos. Kartais jis išsivysto lizuojant solidžiams navikams – smulkialąstelėms karcinomoms, krūties vėžiui, neuroblastomoms. Tokios solidinių navikų priešnavikinio gydymo komplikacijos rizika ypač didelė, jei pacientas prieš pradedant gydymą serga inkstų ligomis, kraujyje yra padidėjęs laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumas, hiperurikemija.

Pirminis fosfatų reabsorbcijos inkstų kanalėliuose padidėjimas nustatomi rečiau nei kitos hiperfosfatemijos priežastys. Toks pagerėjimas gali išsivystyti sergant hipoparatiroidizmu, akromegalija (dėl tiesioginio insulino tipo augimo faktoriaus reabsorbcijos stimuliavimo), vartojant bisfosfonatus (dėl jų tiesioginio poveikio fosfatų reabsorbcijos greičiui) ir naviko kalcifikacija. . Naviko kalcifikaciją sukelia proksimalinių inkstų kanalėlių anomalijos, dėl kurių padidėja fosfato reabsorbcija.

Hiperfosfatemijos simptomai ir požymiai

Klinikiniai simptomai su ūminiu fosfatų koncentracijos serume padidėjimu yra antriniai ir yra kartu esančios hipokalcemijos pasekmė. Hipokalcemija išsivysto dėl didelės dalies Ca2+ nusėdimo nuosėdų pavidalu minkštuosiuose audiniuose, dėl ko sumažėja p. Be to, sergant hiperfosfatemija, kartais sumažėja 1α-hidroksilazių aktyvumas ir kalcitriolio gamybos lygis.

Hiperfosfatemijos diagnozė

Jei pacientui nustatoma kliniškai nepaaiškinama hiperfosfatemija, reikia manyti, kad tai yra vadinamoji pseudohiperfosfatemija. Dažniausiai tai įvyksta su paraproteinemija. Imunoglobulino tipas, kurio gamyba yra per didelė, nėra reikšminga. Tiesą sakant, pacientas neserga hiperfosfatemija, o pervertintas fosforo kiekio serume tyrimo rezultatas yra dėl metodo klaidos, kurią sukelia paraproteinas. Deja, paraproteinas daugeliu atvejų labai trikdo spektrofotometrinius metodus. Jei paraproteinemijos nėra, greičiausiai hiperfosfatemijos priežastis yra lėtinis inkstų nepakankamumas arba ūminis inkstų nepakankamumas.

Hiperfosfatemijos gydymas

Hiperfosfatemijos gydymas visų pirma turėtų būti skirtas fosfato absorbcijos plonojoje žarnoje mažinimui. Tai pasiekiama naudojant fosfato rišiklius, pavyzdžiui, kalcio karbonatą arba acetatą, kai kuriuos hidrochloridus ir aliuminio oksidą. Visi šie junginiai vartojami su maistu valgio metu. Pacientams, sergantiems inkstų liga, dėl nefrotoksinio poveikio rizikos aliuminio oksidą galima vartoti tik trumpą laiką. Jei pacientui kartu yra hipokalcemija, koreguojant hiperfosfatemiją, fosforo koncentraciją serume pageidautina sumažinti iki mažesnės nei 6 mg/100 ml. Tai turi būti padaryta prieš koreguojant hipokalcemiją. Priešingu atveju kyla audinių kalcifikacijos pavojus, nes juose nusėda kalcio fosfatai.

Catad_tema Lėtinė inkstų liga – straipsniai

Fosfato rišiklio pasirinkimas hiperfosfatemijai gydyti sergant lėtine inkstų liga: poveikis arterijų kalcifikacijai ir mirtingumui

Hiperfosfatemija pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), ne tik vaidina svarbų vaidmenį vystant kaulinio audinio pažeidimą, bet ir padidina mirties nuo visų priežasčių bei širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad kalcio neturintys fosfato rišikliai gali sulėtinti vainikinių ir kitų arterijų kalcifikacijos vystymąsi ir pagerinti ikidializuojamų ir dializuojamų pacientų, sergančių LIL, išgyvenamumą.

Raktažodžiai. Hiperfosfatemija, mineralų ir kaulų sutrikimai, lėtinė inkstų liga, fosfatų rišikliai, sevelameras.

Širdies ir kraujagyslių ligos yra viena iš pagrindinių pacientų, sergančių galutinės stadijos inkstų nepakankamumu, mirtingumo priežasčių. Pacientų, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija, mirties nuo širdies ir kraujagyslių priežasčių rizika, atsižvelgiant į amžių, rasę, lytį ir diabetą, yra 10-20 kartų didesnė nei visos populiacijos. Remiantis vainikinių arterijų angiografija, reikšmingas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas yra susijęs su reikšmingu sunkios vainikinių arterijų aterosklerozės dažnio padidėjimu, įskaitant trijų vainikinių arterijų ir kairiosios pagrindinės vainikinės arterijos pažeidimą. Be tradicinių rizikos veiksnių, tokių kaip arterinė hipertenzija, rūkymas, cukrinis diabetas ir kt., pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų skausmu (LIL), širdies ir kraujagyslių ligoms vystytis, ypač mineralų ir kaulų ligomis, svarbią reikšmę turi papildomi rizikos veiksniai. MBD), kurios galutinėje stadijoje pasireiškia beveik visiems pacientams. Remiantis KDIGO rekomendacijomis, MCI-CKD yra sisteminė būklė, kuriai būdingi ne tik kalcio, fosforo, vitamino D, prieskydinių liaukų hormono (PTH) apykaitos sutrikimai ir kaulų pažeidimas, bet ir išplitęs vainikinių arterijų kalcifikacija ir kt. arterijų, todėl padidėja širdies ir kraujagyslių sistemos bei bendras mirtingumas. Pagrindinis vaidmuo vystymuisi

Fosfatų susilaikymas ir hiperfosfatemija vaidina svarbų vaidmenį MCI-CKD. Daugybė tyrimų parodė ryšį tarp padidėjusio fosforo koncentracijos serume ir pacientų, sergančių CKD, mirtingumo. Pavyzdžiui, tyrime, kuriame dalyvavo 40 538 amerikiečiai, kuriems buvo taikoma hemodializė, buvo nustatytas U formos ryšys tarp pradinio fosforo kiekio serume ir mirties nuo visų priežasčių rizikos. Fosforo koncentracijos serume padidėjimas 1 mg/dL buvo susijęs su 4 % ir 9 % rizikos padidėjimu dėl visų priežasčių ir dėl širdies ir kraujagyslių priežasčių. Dabartinėse rekomendacijose nurodoma, kad reikia normalizuoti fosfatų koncentraciją serume pacientams, sergantiems 3-5 stadijos LŠL, įskaitant tuos, kuriems taikomas dializės gydymas. Šiuo tikslu naudojami kalcio turintys ir be kalcio turintys fosfato rišikliai, kurių veiksmingumas yra panašus gydant hiperfosfatemiją, tačiau gali skirtis savo poveikiu kalcio kiekiui serume ir kraujagyslių kalcifikacijos vystymuisi bei atitinkamai širdies ir kraujagyslių sistemos baigčiai.

Hiperfosfatemijos ir kraujagyslių kalcifikacijos patogenezė sergant CKD
Fosforo ir kalcio mainus organizme daugiausia reguliuoja PTH, kuris padidina fosfatų išsiskyrimą su šlapimu, ir aktyvus vitamino D metabolitas – 1,25-dihidroksivitaminas D 3 (kalcitriolis), kuris aktyvina vitamino D receptorius ir pagerina fosfatų pasisavinimą žarnyne. Pastaraisiais metais buvo nustatyti kiti veiksniai (fosfatoninai), kurie taip pat kontroliuoja fosfato išsiskyrimą per inkstus. Vienas iš tokių hormonų yra fibroblastų augimo faktorius-23 (FGF-23), kurį išskiria osteocitai. Jis sumažina nuo natrio priklausomo 2a tipo fosfato kotransporterio (NaPi-2a) ekspresiją proksimalinėse inkstų kanalėlių ląstelėse ir 1a-hidroksilazės, kuri 25-hidroksivitaminą D3 paverčia kalcitrioliu, aktyvumą. FGF-23 veikimą skatina Klotho becs, kurie sudaro kompleksą su FGF receptoriais ir veikia kaip privalomi koreceptoriai. Kloto baltymai yra ekspresuojami distaliniuose surinkimo kanalėliuose, bet turi pagrindinį poveikį proksimalinėse inkstų kanalėlių ląstelėse. Kloto baltymai taip pat sintetinami prieskydinių liaukų audinyje. PTH ir Klotho baltymai padidina FGF-23 sekreciją osteocituose, o FGF-23 slopina PTH išsiskyrimą.

Jau ankstyvosiose CKD stadijose fosfatų susilaikymas atsiranda dėl laipsniško fosfatų klirenso per inkstus mažėjimo. Hiperfosfatemijai išsivystyti neleidžia padidėjusi FGF-23 ir PTH sekrecija, kurios slopina fosfatų reabsorbciją inkstuose ir jų absorbciją žarnyne (dėl sumažėjusio kalcitriolio susidarymo). Jei paprastai FGF-23 sumažina PTH sekreciją, tai, kai inkstų funkcija sutrikusi, atsparumas jo veikimui išsivysto dėl sumažėjusios Klotho baltymų ekspresijos prieskydinėse liaukose ir inkstuose. Laipsniškai mažėjant veikiančių glomerulų masei, šie homeostatiniai mechanizmai nebeleidžia palaikyti normalaus fosfatų kiekio serume, todėl, nepaisant didelio PTH ir FGF-23 kiekio, išsivysto hiperfosfatemija.

Hiperfosfatemija yra dažna pacientams, kuriems yra galutinė inkstų nepakankamumo stadija. 2005 m. atlikto tarptautinio tyrimo, kuriame dalyvavo reprezentatyvūs dializuojamų pacientų mėginiai 7 šalyse (Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Japonijoje, Ispanijoje, JK ir JAV), duomenimis, hiperfosfatemijos paplitimas reikšmingai nesiskyrė ir Europos šalyse siekė 49,4 proc. 6 % Japonijoje, nors dauguma pacientų gavo fosfatus surišančių medžiagų. Tačiau DOPPS tyrimas parodė, kad pastaraisiais metais sumažėjo hiperfosfatemijos dažnis pacientams, sergantiems paskutinės stadijos inkstų liga.

Mineralinių medžiagų apykaitos pokyčiai sergant ŠKL sukelia inkstų osteodistrofijos vystymąsi, kuriai būdinga padidėjusi kaulų rezorbcija ir sutrikęs kaulų formavimasis bei mineralizacija. Klasikinis histologinis inkstų osteodistrofijos požymis yra fibrozinis osteitas, kurį lydi padidėjęs kaulų remodeliavimasis ir kaulų čiulpų fibrozė. Inkstų osteodistrofija vaikams sukelia lūžius, kaulų skausmą, kaulų deformacijas ir augimo sulėtėjimą.

Būdingos MCI-CKD apraiškos taip pat apima negimdinį kalcifikaciją – kalcio fosfato nusėdimą arterijose, širdies vožtuvuose, miokarde ir minkštuosiuose audiniuose, kuris greitėja mažėjant aktyvių nefronų masei, o sergantiesiems ŠKL pasireiškia daug dažniau nei bendros populiacijos. Iš pradžių buvo manoma, kad kalcifikacija yra pasyvus kalcio fosfato nusodinimas, kai padidėja kalcio ir fosfato jonų koncentracija serume. Tačiau vėliau buvo nustatyta, kad kraujagyslių kalcifikacija yra aktyvus procesas, pagrįstas lygiųjų raumenų ląstelių pavertimu į osteoblastus panašiomis ląstelėmis, kurios atsiranda dėl įvairių veiksnių, įskaitant hiperfosfatemiją, ureminius toksinus ir reaktyviuosius deguonies radikalus, sąveikos rezultatas. taip pat slopinamųjų deguonies radikalų ekspresijos sumažėjimas.baltymų, tokių kaip matricos Gla baltymas ir fetuinas A. Padidėjęs fosfatų ir Ca X P kiekis serume pacientams, sergantiems galutinės stadijos inkstų nepakankamumu, buvo glaudžiai susijęs su arterijų kalcifikacijos sunkumu, o lygiųjų raumenų ląstelių inkubacija su fosfato tirpalu sukėlė jų diferenciaciją į osteoblastus panašias ląsteles. Tam tikrą indėlį į ureminės arteriopatijos vystymąsi daro FGF-23 apsauginio poveikio kraujagyslėms pažeidimas, kuris iš dalies yra susijęs su Klotho baltymų ekspresijos sumažėjimu.

Kraujagyslių kalcifikacija gali atsirasti tiek vidinės, tiek vidurinės (raumenų) arterijų gleivinės srityje. Pirmuoju atveju tai prisideda prie pagreitinto aterosklerozinio proceso vystymosi, kuris yra krūtinės anginos, miokardo infarkto ir insulto vystymosi pagrindas. Antruoju atveju kalcifikacija padidina arterijų sienelių standumą, padidina pulso bangos greitį ir pulso spaudimą, galiausiai sukelia kairiojo skilvelio hipertrofiją ir širdies nepakankamumą bei prisideda prie vainikinių arterijų nepakankamumo išsivystymo. Retesnė, bet sunkesnė mažųjų arterijų raumenų sienelės kalcifikacijos forma yra kalcifilaksija arba kalcifikacinė ureminė arteriopatija, kuriai būdinga skausmingų išeminių odos opų ir bakterinių superinfekcijų atsiradimas. Kraujagyslių kalcifikaciją dažnai lydi širdies vožtuvų kalcifikacija.

Arterijos kalcifikacijos diagnostika
Patikimiausi arterijų kalcifikacijos vertinimo metodai yra elektronų pluoštas ir daugiaspiralinė kompiuterinė tomografija. Vainikinių arterijų kalcifikacijos sunkumas nustatomas naudojant Agatsono skalę, atsižvelgiant į kalcio nusėdimo tankį ir plotą. Remiantis šiais rodikliais, naudojant specialią programinę įrangą, kalcifikacijos indeksas arba kalcio balas bus apskaičiuojamas kaip kalcio nuosėdų tankio ir ploto sandauga. Kompiuterinės tomografijos trūkumas yra didelė metodo kaina, neleidžianti jo plačiai naudoti atrankos tikslais. Alternatyvūs metodai yra pulso slėgio ir pulso bangos greičio matavimas, miego arterijų intima-media komplekso storis, pilvo aortos rentgenografija šoninėje projekcijoje, echokardiografija (vožtuvų kalcifikacija). Viename tyrime nebuvo jokios koreliacijos tarp pulso slėgio ir vainikinių arterijų kalcifikacijos indekso, o pilvo aortos ir vožtuvų kalcifikacija, įvertinta atitinkamai įprastine rentgenografija ir echokardiografija, glaudžiai koreliavo su vainikinių arterijų elektronų pluošto kompiuterinės tomografijos rezultatais. Pulso bangos greitis taip pat gali būti pakaitinis vainikinių arterijų kalcifikacijos žymuo, tačiau jam matuoti reikalinga speciali įranga. Tuo pačiu metu intima-media komplekso storis pasirodė esąs šiek tiek informatyvus rodiklis. KDIGO rekomendacijose nurodoma, kad pacientams, sergantiems 3-5D LIL stadijomis, kraujagyslių kalcifikacijai diagnozuoti vietoj didelės raiškos kompiuterinės tomografijos gali būti taikoma šoninė pilvo rentgenografija ir echokardiografija.

Tose pačiose gairėse buvo analizuojami 25 tyrimų rezultatai, kurių metu buvo tiriamas kraujagyslių ir vožtuvų kalcifikacijos dažnis daugiau nei 4000 pacientų, sergančių įvairiomis KŠL stadijomis (dauguma 5D stadija). Suaugusių pacientų, gydomų dializėmis, vainikinių arterijų kalcifikacijos dažnis buvo 51-93 proc., o širdies vožtuvų kalcifikacija – 20-47 proc. Aštuoniose studijose buvo nagrinėjama natūrali kraujagyslių kalcifikacijos istorija per 1–3 metus. Apskritai įrodyta, kad kalcifikacija paprastai progresuoja ir yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių bei mirtingumo nuo visų priežasčių prognozuotojas. Atitinkamai, širdies ir kraujagyslių sistemos baigčių rizika pacientams, sergantiems 3-5D LŠL stadija, kuriems nustatoma kraujagyslių ir (arba) vožtuvų kalcifikacija, turėtų būti laikoma labai didele. Atranka dėl kraujagyslių kalcifikacijos yra pagrįsta pacientams, sergantiems nuolatine hiperfosfatemija, kai reikia vartoti fosfatus surišančius vaistus, pacientams, kurie yra laukiančiųjų inkstų transplantacijos sąraše, ir visais kitais atvejais, kai informacija apie kalcifikacijos buvimą ar jo sunkumą gali būti svarbi renkantis tolesnį gydymą. paciento.

Hiperfosfatemijos gydymo metodai
Fosfatų koncentracijos serume stebėjimo pacientams, sergantiems LIL, pagrindas yra epidemiologinių tyrimų rezultatai, rodantys, kad hiperfosfatemija padidina mirties nuo visų priežasčių ir širdies ir kraujagyslių priežasčių riziką bei prisideda prie negimdinio kraujagyslių, vožtuvų ir minkštųjų audinių kalcifikacijos vystymosi. Neseniai DOPPS tyrimas parodė, kad ryšys tarp didėjančio fosforo kiekio serume ir santykinės mirties nuo bet kokios priežasties rizikos yra nuoseklus visose šalyse. Daugumos tyrimų metu mirties rizika pradėjo didėti, kai fosforo kiekis viršijo 1,6-1,8 mmol/l. Epidemiologinius įrodymus patvirtina eksperimentiniai tyrimai, rodantys tiesioginį priežastinį ryšį tarp padidėjusio fosfatų kiekio ir kitų MCI-CKD komponentų, įskaitant antrinį hiperparatiroidizmą, kaulų ligą, kalcitriolio trūkumą ir negimdinį kalcifikaciją.

Nacionalinėse MCI-CKD gairėse rekomenduojama palaikyti normalią fosfatų koncentraciją serume pacientams, sergantiems 3–5 LŠL stadijomis (pataisyta pagal vietinius laboratorinius standartus), ir pacientams, kuriems atliekama dializė, siekiant sumažinti fosfatų kiekį iki normalių verčių. Pacientų, kurių fosfatų kiekis yra mažesnis nei 1,9 mmol/l, dializės centre turi būti ne mažiau kaip 70 proc. Hiperfosfatemijai kontroliuoti pacientams, sergantiems LIL, naudojama dieta ir fosfatų rišikliai, taip pat ilginama dializės trukmė. Didelis fosforo apribojimas maiste yra nepagrįstas pacientams, sergantiems LIL ir gali pabloginti jų bendrą mitybą, ypač baltymų suvartojimą, kurio mažinimas dializuojamiems pacientams pateisinamas tik iki tam tikros ribos (mažiausiai 1 g/kg per parą). ). Tačiau pirmenybė turėtų būti teikiama maisto produktų, kuriuose yra mažiau fosfatų, pasirinkimas. Hemodializė sukelia fosforo koncentracijos serume sumažėjimą, tačiau po dializės (po 4 valandų) jis greitai vėl padidėja dėl elemento persiskirstymo iš tarpląstelinės erdvės. Atsižvelgiant į hemodializės gydymo dažnumą, nuolatinis fosforo koncentracijos serume sumažėjimas naudojant vien šį metodą yra neįmanomas, todėl norint tinkamai kontroliuoti fosfatų koncentraciją, būtina naudoti fosfatus surišančius preparatus.

Vaistai, mažinantys fosfatų kiekį serume, yra (1) kalcio papildai (kalcio karbonatas ir kalcio acetatas); (2) sevelamero hidrochloridas (Renagel) ir sevelamero karbonatas (Renvela); (3) aliuminio hidroksidas; (4) lantano karbonatas. Aliuminio preparatai pasižymi didžiausiu efektyvumu gydant hiperfosfatemiją, tačiau jų naudojimą riboja šio metalo toksiškumas, pasireiškiantis „dializės“ demencija, neuropatija, mikrocitine anemija ir osteomaliacija. Anksčiau pagrindinis aliuminio šaltinis, patekęs į paciento organizmą hemodializės metu, buvo vanduo, naudojamas dializės tirpalui ruošti. Šiuo metu dėl didelio vandens gryninimo laipsnio aliuminio koncentracija dializato tirpale yra minimali, o kai kurie tyrimai nepastebėjo jo kaupimosi ilgai naudojant fosfato rišiklius, kurių sudėtyje yra aliuminio. Tačiau galimas toksiškumo pavojus neleidžia rekomenduoti tokių vaistų vartoti pacientams, kuriems atliekama dializė.

Kalcio druskos yra įperkamos ir veiksmingos fosfatus rišančios medžiagos, plačiai naudojamos hiperfosfatemijai kontroliuoti pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Vartojant juos, būtina atsižvelgti į tai, kad didelė kalcio dalis, patekusi į virškinamąjį traktą, gali pasisavinti. Be to, gydymas kalcio papildais gali būti susijęs su padidėjusiu kalcio kiekiu serume, hiperkalcemijos epizodų atsiradimu ir sumažėjusiu PTH kiekiu, taip pat gali prisidėti prie kraujagyslių ir minkštųjų audinių kalcifikacijos. Šiuo atžvilgiu rekomendacijos

KDIGO siūlo apriboti kalcio papildų vartojimą pacientams, sergantiems nuolatine ar pasikartojančia hiperkalcemija, arterijų kalcifikacija, adinamine kaulų liga ir nuolat mažėjančia PTH koncentracija serume. Nacionalinėse MCI-CKD rekomendacijose taip pat nerekomenduojama naudoti kalcio druskų, jei kalcio kiekis padidėja daugiau nei 2,6 mmol/l (du matavimai iš eilės), o PTH lygis sumažėja mažiau nei 100 pg/ml. Bendras elementinio kalcio kiekis fosfatų rišikliuose neturi viršyti 1,5 g per dieną, o bendras kalcio suvartojimas neturi viršyti 2 g per dieną. Norint išvengti hiperkalcemijos epizodų, būtina dažniau (kas mėnesį) stebėti kalcio koncentraciją serume.

Lantanos karbonatas nenusileidžia kalcio preparatams gydant hiperfosfatemiją. Lantanas iš dalies absorbuojamas virškinimo trakte ir gali kauptis kauliniame audinyje.

Sevelamero hidrochloridas yra labiausiai ištirtas ne kalcio fosfato rišiklis. Tai polimeras, kuris nėra absorbuojamas iš virškinimo trakto, nesukelia hiperkalcemijos ir užtikrina fosfatų kontrolę, kartu žymiai sumažindamas bendro ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio kiekį. Daugelio lyginamųjų tyrimų rezultatai rodo, kad sevelamero hidrochloridas yra bent jau toks pat veiksmingas kaip kalcio druskos, tačiau skirtingai nei pastarosios, jis gali sulėtinti arterijų ir minkštųjų audinių kalcifikacijos vystymąsi ir pagerinti ilgalaikes pacientų, sergančių LIL, baigtis.

Fosfatų rišiklių poveikis kraujagyslių kalcifikacijai ir mirtingumui
Daugumoje kontroliuojamų tyrimų buvo lyginamas kraujagyslių kalcifikacijos išsivystymas ir nepageidaujamų klinikinių pasekmių rizika tarp sevelamero hidrochlorido ir kalcio druskų.

Kraujagyslių kalcifikacija. 52 savaičių trukmės atsitiktinių imčių, atviro tyrimo „Treat to Goal“ metu buvo lyginamas sevelamero hidrochlorido ir kalcio druskų (JAV acetato ir Europoje karbonato) poveikis arterijų kalcifikacijos progresavimui 200 pacientų, kuriems buvo taikoma hemodializė. Tyrimo metu kalcio, fosforo ir PTH koncentracija serume buvo palaikoma pagal tikslines vertes. Vainikinių arterijų ir aortos kalcifikacijos indeksas buvo apskaičiuotas naudojant elektronų pluošto kompiuterinę tomografiją. Fosfatų kiekis serume tyrimo pabaigoje buvo panašus tarp sevelamero ir kalcio druskų. Tuo pačiu metu, vartojant kalcio druskas, buvo didesnė kalcio koncentracija serume (p = 0,002), dažniau pasireiškė hiperkalcemija (atitinkamai 16% ir 5%; p = 0,04) ir pacientų, kurių PTH koncentracija buvo mažesnė, dalis. siektinas lygis buvo aukštesnis (57% ir 30%; p=0,001). Po 52 savaičių vidutinis kalcio kiekis reikšmingai padidėjo kalcio druskas vartojusių pacientų grupėje ir nepakito sevelamero hidrochlorido grupėje (vainikinės arterijos: atitinkamai 36,6 ir 0; p = 0,03; aorta: 75,1 ir 0; p = 0,01 ). Vidutinis kalcio kiekio pokytis vainikinėse arterijose ir aortoje pacientams, kurių pradinė vertė buvo >30 gydymo kalcio preparatais metu, taip pat gerokai viršijo, negu vartojant sevelamero hidrochloridą (1 pav.).

Ryžiai. 1. Vidutinis vainikinių arterijų kalcio balo padidėjimas (%) vartojant sevelamero hidrochloridą ir kalcio druskas dializuojamiems pacientams, kurių pradinis kalcio balas >30. p=0,01 26 savaitę ir p=0,02 52 savaitę

RIND tyrime buvo lyginami vainikinių arterijų kalcio kiekio pokyčiai naudojant elektronų pluošto kompiuterinę tomografiją po 6, 12 ir 18 mėnesių gydymo sevelameru arba kalcio druskomis 129 pacientams, pradėjusiems gydyti hemodializę. Maždaug trečdalis pacientų iš pradžių neturėjo vainikinių arterijų kalcifikacijos požymių. Šiame mėginyje per 18 mėnesių kalcio balas nepadidėjo >30. Pacientams, kurių pradinis kalcio balas buvo >30, padidėjo tiek kalcio druskų, tiek sevelamero hidrochlorido vartojimas. Tačiau pacientams, vartojantiems kalcio druskas, jis didėjo greičiau ir labiau nei gydant sevelamero hidrochloridu (p = 0,056 po 12 mėnesių ir p = 0,01 po 18 mėnesių; 2 pav.).

Ryžiai. 2. Vidutinis kalcio kiekis vainikinėse arterijose dializuojamiems pacientams, vartojantiems sevelamero hidrochloridą ir kalcio druskas

Po 18 mėnesių kalcio kiekio padidėjimo mediana vartojant kalcio papildus buvo 11 kartų didesnė nei vartojant sevelamero hidrochloridą (atitinkamai 127 ir 11; p=0,01).

Panašūs rezultatai gauti ir kitame tyrime, kuriame dalyvavo 183 suaugę pacientai, gydomi hemodializėmis. Vainikinių arterijų kalcifikacijos pokyčiai buvo įvertinti naudojant daugiasluoksnę kompiuterinę tomografiją praėjus 12 mėnesių nuo gydymo sevelameru arba kalcio karbonatu pradžios. Kalcio kiekis dviejose grupėse padidėjo atitinkamai 82 ir 194 (tarp grupių p=0,001). Pacientų, kurių kalcifikacijos indeksas padidėjo bent 15 %, dalis buvo reikšmingai mažesnė sevelamero grupėje (atitinkamai 35 % ir 59 %; p=0,002).

Kai kurie tyrimai neparodė skirtumo tarp sevelamero hidrochlorido ir kalcio druskų arterijų kalcifikacijos progresavimo. Pavyzdžiui, tai buvo palyginama CARE 2 tyrime su intensyvia lipidų kontrole. Tačiau šis tyrimas turėjo reikšmingų apribojimų, įskaitant trumpą 1 metų stebėjimo trukmę ir didelį ankstyvo gydymo nutraukimo dažnį.

Viename tyrime dietos, sevelamero hidrochlorido ir kalcio druskų poveikis vainikinių arterijų kalcifikacijai buvo lyginamas su 90 pacientų, sergančių 3–5 CKD stadijomis, kuriems nebuvo taikoma hemodializė. Po 2 metų vainikinių arterijų kalcifikacijos indeksas padidėjo pacientams, kurie buvo gydomi mažai fosfatų turinčia dieta arba dieta ir kalcio karbonatu, ir nepasikeitė pacientams, gydytiems dieta ir sevelamero hidrochloridu. INDEPENDENT atsitiktinių imčių tyrime taip pat buvo pastebėtas reikšmingas vainikinių arterijų kalcifikacijos dažnio sumažėjimas ir lėtesnis vainikinių arterijų kalcifikacijos progresavimas vartojant sevelamerą pacientams, sergantiems LIL prieš dializę. Vainikinių arterijų kalcifikacijos raida de novo pastebėta atitinkamai 12,8 % ir 81,8 % pacientų, vartojusių sevelamero hidrochloridą ir kalcio karbonatą. Be to, vainikinių arterijų kalcifikacijos regresija buvo žymiai dažnesnė sevelamero grupėje.

Apibendrinant galima teigti, kad dauguma kontroliuojamų klinikinių tyrimų parodė, kad gydymas sevelamero hidrochloridu lėtina vainikinių arterijų kalcifikacijos progresavimą, lyginant su kalcio druskomis pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, taikant pakaitinę inkstų terapiją ir be jos. Vainikinių arterijų kalcifikacija yra „pakaitinis“ fosfatų rišiklių veiksmingumo kriterijus, nes manoma, kad gebėjimas pagerinti klinikinius rezultatus ir sulėtinti jo progresavimą dializuojamiems pacientams yra neįrodytas. Tačiau RIND tyrime pradinis vainikinių arterijų kalcifikacijos indeksas dializuojamiems pacientams buvo reikšmingas mirties nuo visų priežasčių prognozuotojas (atliekant daugiamatę analizę pakoreguotas pagal amžių, rasę, lytį ir diabetą).

Mirtingumas. Didžiausias 3 metus trukęs atsitiktinių imčių tyrimas DCOR ištyrė 2103 dializuojamų pacientų, gydomų sevelameru arba kalcio druskomis, sergamumą ir mirtingumą. Bendras mirtingumas ar mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos reikšmingo skirtumo tarp dviejų grupių nebuvo, nors mirties rizika sevelamero grupėje sumažėjo 7%. Gydymas šiuo vaistu buvo susijęs su hospitalizacijų dėl bet kokių priežasčių ir buvimo trukmės sumažėjimu. Vyresnių nei 65 metų pacientų imtyje nustatytas reikšmingas 23 % (p = 0,02) bendro mirtingumo sumažėjimas sevelamero grupėje, palyginti su pacientų, vartojusių kalcio druskas, skaičiumi. Sevelamero hidrochloridas taip pat turėjo reikšmingą (p=0,02) pranašumą prieš kalcio druskas pagal poveikį pacientų, kurie tęsė gydymą mažiausiai 2 metus (43 % mėginio), mirtingumui.

Pagal analizę post hoc Remiantis RIND tyrimo rezultatais, per 44 mėnesių medianą sevelamero hidrochloridu gydytų pacientų grupėje mirtingumas buvo mažesnis nei kalcio druskomis gydytų pacientų grupėje (atitinkamai 5,3 ir 10,6 100 ligonių metų); p. =0,05) . Daugiamatė analizė parodė, kad gydymas kalcio druskomis buvo susijęs su didesne mirties rizika (šansų santykis 3,1, 95 % pasikliautinasis intervalas 1,23–7,61) (3 pav.).

Ryžiai. 3. Sureguliuotas išgyvenamumas naudojant kalcio druskas ir sevelamerą. Daugiamatė analizė, pritaikyta pagal amžių, rasę, lytį, diabetą, širdies ir kraujagyslių ligas, C reaktyvųjį baltymą, albuminą ir pradinį kalcio balą.

Retrospektyvaus kohortos tyrimo metu buvo lyginamas 1377 dializuojamų pacientų, gydomų kalcio papildais arba sevelamero hidrochloridu, 2 metų išgyvenamumas. Išgyvenamumas buvo įvertintas naudojant Cox regresijos modelį, pritaikytą pagal amžių, lytį, rasę, šeimyninę padėtį, regioną, diabetą, hipertenziją ir gretutinių ligų indeksą. Gydymas sevelamero hidrochloridu sumažino mirties nuo bet kokios priežasties riziką 33%, palyginti su kalcio papildais.

Neseniai buvo paskelbti 2 metus trukusio atsitiktinių imčių NEPRIKLAUSOMO tyrimo rezultatai, kuriuose buvo lyginamas 212 pacientų, sergančių 3–4 stadijos LIL ir vartojusių sevelamerą arba kalcio karbonatą, mirtingumas. Sevelamero hidrochlorido grupėje nustatytas reikšmingas bendro mirtingumo sumažėjimas, lyginant su palyginimo grupe. Pasak tyrimo autorių, teigiamą sevelamero poveikį iš dalies galima paaiškinti jo pleiotropiniu poveikiu (sumažėjusiu C reaktyvaus baltymo, bendrojo cholesterolio ir MTL cholesterolio kiekiu).

Apibendrinant galima teigti, kad klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad gydymas sevelamero hidrochloridu gali sumažinti bendrą dializuojamų pacientų mirtingumą, palyginti su kalcio druskomis, nors šiam poveikiui patvirtinti reikalingi tolesni tyrimai.

Išvada
Viena iš padidėjusio LIL sergančių pacientų bendro ir širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo priežasčių yra MCI, kuri pasireiškia beveik visiems pacientams, gydomiems dializės būdu, ir kartu vystosi bei progresuoja vainikinių ir kitų arterijų kalcifikacija. Fosfatų susilaikymas ir hiperfosfatemija vaidina pagrindinį vaidmenį kuriant MCI. Dideli epidemiologiniai tyrimai parodė, kad hiperfosfatemija padidina mirties nuo visų priežasčių ir širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Siekiant kontroliuoti fosfatų kiekį serume pacientams, sergantiems LIL ir kuriems atliekama dializė, naudojama mažai fosfatų turinti dieta ir fosfatus surišančios medžiagos. Klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad gydymas kalcio druskomis padidina ne tik kalcio kiekį serume ir hiperkalcemijos dažnį, bet ir gali paskatinti vainikinių ir kitų arterijų kalcifikaciją. Todėl KDIGO ir nacionalinėse MCI-CKD gairėse rekomenduojama vengti kalcio druskų vartoti pacientams, kuriems yra hiperkalcemija arba sunkus arterijų kalcifikacija. Tuo pačiu metu kalcio neturintis fosfato rišiklis sevelamero hidrochloridas lėtino arterijų kalcifikacijos progresavimą pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, taikant pakaitinę inkstų terapiją ir be jos. Kai kurie tyrimai parodė, kad, gydant sevelamero hidrochloridu, sumažėjo bendras LIL sergančių pacientų mirtingumas. Didžiausio tyrimo metu šis poveikis buvo pastebėtas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems 5D stadijos KŠL, taip pat vartojant vaistą ilgiau (daugiau nei 2 metus). Įdomu tirti fosfatų apykaitos sutrikimus CKD ikidializės stadijose. Galima daryti prielaidą, kad ribojama fosfatų dieta ir fosfatus surišančių medžiagų vartojimas ankstyvosiose ŠKL stadijose padės išvengti tokių pacientų širdies ir kraujagyslių komplikacijų.

Literatūra
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Širdies ir kraujagyslių ligų klinikinė epidemiologija sergant lėtinėmis inkstų ligomis. Esu. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. ir kt. Lėtinė inkstų liga yra susijusi su angiografine vainikinių arterijų liga. Esu. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Inkstų liga: pasaulinių rezultatų gerinimas (KDIGO) CKD-MBD darbo grupė. KDIGO klinikinės praktikos gairės, skirtos lėtinės inkstų ligos – mineralų ir kaulų sutrikimo (CKD-MBD) diagnostikai, įvertinimui, prevencijai ir gydymui. Kidney Int., 2009, 76 (113 priedas), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. ir kt. Arterijų kalcifikacija, arterijų standumas ir kardiovaskulinė rizika sergant galutinės inkstų ligos stadija. Hipertenzija, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Su kaulais ir mineralais susijusių sutrikimų patogenezė sergant lėtine inkstų liga: pagrindinis hiperfosfatemijos vaidmuo. J.Ren. Priežiūra, 2009, 35 (1 priedas), 34-38.
6. Milovanova L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hiperfosfatemija kaip širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, kuriems atliekama lėtinė hemodializė. Nefrolis. rink., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. ir kt. Mineralų metabolizmas, mirtingumas ir sergamumas palaikomosios hemodializės metu. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young ir kt. 2005 m
9. Nacionalinės rekomendacijos dėl mineralinių medžiagų ir kaulų sutrikimų sergant lėtine inkstų liga. Rusijos dializės draugija (2010 m. gegužės mėn.). Nefrologija ir dializė, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Fosforo-kalcio apykaitos sutrikimai sergant lėtinės inkstų ligos III-V stadijomis. Pleištas. nefrologija, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Nauji fosforo homeostazės reguliavimo mechanizmai. Fiziologija (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. ir kt. Fosfatų metabolizmas sergant širdies ir inkstų metabolinėmis ligomis. Širdies ir inkstų. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravovas V.A. Šiuolaikinis požiūris į antrinio hiperparatiroidizmo patofiziologiją: fibroblastų augimo faktoriaus 23 ir Klotho vaidmuo. Nefrologija, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. ir kt.. Fosforo-kalcio homeostazės sutrikimo mechanizmai sergant lėtine inkstų liga širdies ir kraujagyslių komplikacijų vystymuisi. Fibroblastų augimo faktoriaus-23 ir Klotho vaidmuo. Ter. archyvas, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. ir kt. Mirties rizika dializuojamiems pacientams, kurių kalcio, fosforo ir PTH kiekis serume skiriasi: Dializės rezultatų ir praktikos modelių tyrimas (DOPPS). Esu. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Kalcifikacinė ureminė arteriolopatija: patofiziologija, reaktyviosios deguonies rūšys ir gydymo metodai. Oksidas. Med. Ląstelė. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomilina N.A., Volgina G.V., Bikbov B.T. Širdies vožtuvų kalcifikacija pacientams, sergantiems paskutinės stadijos lėtiniu inkstų nepakankamumu. Ross. Kardiologijos žurnalas, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. ir kt. Paprastų vaizdo testų ir vainikinių arterijų kalcio, išmatuoto kompiuterine tomografija hemodializuojamiems pacientams, koreliacija. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. ir kt. Fosfatų kiekis serume ir mirtingumo rizika žmonėms, sergantiems lėtine inkstų liga. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. ir kt. Serumo fosforo ir kalcio X fosfato produktų mirtingumo rizikos susiejimas lėtinės hemodializės pacientams: nacionalinis tyrimas. Esu. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. ir kt. Lengva hiperfosfatemija ir hemodializuojamų pacientų mirtingumas. Esu. J. Inkstas Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. ir kt. Padidėjusio serumo PO (4), Ca X PO (4) produkto ir prieskydinės liaukos hormono ryšys su širdies mirtingumo rizika lėtine hemodializuojamiems pacientams. J. Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Kraujagyslių kalcifikacijos mechanizmai. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Serumo fosfato kontrolė pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu – nauji metodai. Nefrolis. Surinkite. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelameris silpnina vainikinių arterijų ir aortos kalcifikacijos progresavimą hemodializuojamiems pacientams. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. ir kt. Sevelamero ir kalcio poveikis vainikinių arterijų kalcifikacijai pacientams, kuriems nauja hemodializė. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. ir kt. Sevelamero ir kalcio pagrindu pagamintų fosfatų rišiklių poveikis vainikinių arterijų kalcifikacijai ir cirkuliuojančių pažangių glikacijos galutinių produktų kaupimuisi hemodializuojamiems pacientams. Esu. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. ir kt. Fosfatų rišiklio įtaka kaulų remodeliavimuisi ir vainikinių arterijų kalcifikacija – BRiC tyrimo rezultatai. Nephron Clin. Praktika, 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. ir kt. Vienerių metų atsitiktinių imčių kalcio acetato ir sevelamero tyrimas dėl vainikinių arterijų kalcifikacijos progresavimo hemodializuojamiems pacientams, kurių lipidų kiekis buvo panašus: kalcio acetato Renagel Evaluation-2 (CARE-2) tyrimas. Esu. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. ir kt. Vainikinių arterijų kalcifikacijos progresavimas pacientams, kuriems iki dializės buvo gydomi kalcio karbonatas arba sevelameris. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. NEPRIKLAUSOMO tyrimo tyrėjų vardu. Pacientų, sergančių inkstų ligomis, gydomų fosfato rišikliais, mirtingumas: atsitiktinis tyrimas. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. ir kt. Vainikinių arterijų kalcifikacijos ir fosfatų rišiklio pasirinkimo mirtingumo poveikis pacientams, kuriems atliekama hemodializė. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. ir kt. Sevelamero ir kalcio pagrindu pagamintų fosfatų rišiklių poveikis hemodializuojamų pacientų mirtingumui. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Sevelamero ir kalcio pagrindu pagamintų fosfato rišiklių palyginimas pagal mirtingumą, hospitalizavimą ir sergamumą hemodializės metu: antrinė Dializės klinikinių rezultatų peržiūros (DCOR) atsitiktinių imčių tyrimo, naudojant pretenzijų duomenis. Esu. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzeckis A., Lee A., Wang S. ir kt. Išgyvenimas galutinės stadijos inkstų liga: kalcio karbonatas vs. sevelameris. J. Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.