Hiponatremia: ce este, forme, cauze, simptome și tratament. Hiponatremia Diluarea hiponatremiei

Simptome, factori de risc

Modificarea este mai ușor de diagnosticat în formele acute. Cursul cronic continuă cu simptome ușoare.
Fără un examen clinic, patologia poate fi diagnosticată cu îndoială dacă pacientul prezintă semne de afectare a sistemului nervos central. Disfuncția apare din cauza edemului, care apare atunci când tonusul lichidului extracelular scade, are loc redistribuirea intracelulară a apei. S-a stabilit practic că prezența unui element sub limita de 125 mEq/l duce la defecțiuni ale SNC în doar câteva ore. Pacientul pare letargic, poate dezvolta epilepsie, chiar comă.
Important: Fără tratament, această afecțiune amenință rezultat letal.
O analiză clinică a urinei va confirma scăderea substanței.
Principalii factori de risc sunt: ​​mari, complet excesiv pentru organism, consumul de apa, dietele necontrolate de catre specialisti, bolile de rinichi.

Hiponatremia - concentrația de sodiu< 135 ммоль/л. Это состояние достаточно часто наблюдают у госпитализированных больных. Показано, что примерно у 10-15% стационарных больных хотя бы на некоторое время концентрация натрия в крови падает ниже нормы. У пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, гипонатриемия встречается гораздо реже и, как правило, связана с имеющейся хронической патологией.

Cauzele hiponatremiei

Hiponatremie cu osmolalitate plasmatică scăzută

Secreția excesivă de ADH.

• Secreția ectopică de ADH, cel mai frecvent observată în cancerul pulmonar cu celule mici, este posibilă și în multe alte tumori, inclusiv carcinoide, limfom, leucemie și cancer pancreatic.
• Sindromul de hipersecreție ADH, caracterizat printr-o scădere a excreției lichidului administrat și o modificare a regimului de reglare osmotică (menținerea unei concentrații stabile de sodiu în serul sanguin, dar la un nivel mai scăzut). Există multe motive pentru dezvoltarea acestui sindrom: poate fi rezultatul unei operații majore, boli pulmonare (de exemplu, pneumonie) și creșterea presiunii intracraniene. Sindromul idiopatic de hipersecreție ADH se manifestă adesea pe fondul unei tumori maligne insidioase, în special cancer pulmonar cu celule mici.
• Medicamentele citotoxice administrate pacienților cu cancer, cum ar fi ifosfamida, vincristina și ciclofosfamida, administrate intravenos în doze mari, pot stimula secreția de ADH.

Insuficiența suprarenală, care se dezvoltă, de exemplu, după o retragere bruscă a glucocorticoizilor pe termen lung, este însoțită de o creștere a conținutului de potasiu, iar la unii pacienți, acidoză metabolică.

Administrarea excesivă de lichid în timpul terapiei de substituție cu perfuzie.

Hiponatremie cu osmolalitate plasmatică normală sau excesivă (pseudohiponatremie)

Această formă de hiponatremie se dezvoltă ca urmare a hiperglicemiei sau a unei întârzieri a manitolului administrat ca soluție hipertonică în timpul chimioterapiei. Manitolul determină o creștere a osmolalității plasmatice, ceea ce duce la eliberarea de lichid intracelular în spațiul vascular și la dezvoltarea hiponatremiei. Spre deosebire de starea de hipoosmolalitate, hiponatremia în acest caz nu crește riscul de apariție a edemului cerebral, prin urmare, tratamentul care vizează corectarea conținutului de sodiu din serul sanguin nu este indicat.

Pierderea de sodiu:

• Diuretice (inițial).
• Pierderea rinichilor din cauza imaturității/pierderii tubulare.
• Acidoza tubulara renala.

„Înmulțire”:

• Diuretice (mai târziu: pe fondul hiponatremiei, diureza este redusă).
• Aportul excesiv de lichide.
• Insuficienta cardiaca.
• Relaxante musculare (pancuroniu).
• SIADH pe fond de stres, durere, sepsis, pneumonie, meningită, asfixie, hemoragie intracraniană, creșterea presiunii intracraniene, opiacee.
• Hiponatremia hipertensivă datorată hiperglicemiei.

Simptome și semne de hiponatremie

Pierderea de sodiu: scădere în greutate, oligurie, turgescență tisulară redusă, tahicardie.

Cresterea: creștere în greutate cu dezvoltarea edemului (S1ADH fără edem vizibil). Oligurie (față de aportul de lichid), o scădere a conținutului de uree și potasiu.

Adesea asimptomatică.

Tabloul clinic depinde de următorii factori:

• gradul de hiponatremie;
• ritmul de dezvoltare;
• vârsta și sexul pacientului (cel mai mare risc la femeile aflate în premenopauză).

Tulburările neurologice predomină în tabloul clinic:

• greață, stare generală de rău, slăbiciune;
• confuzie, dureri de cap și somnolență;
• convulsii, comă și stop respirator.

Hiponatremia este cea mai frecventă tulburare electrolitică observată la pacienții spitalizați. Hiponatremia subacută sau cronică uşoară până la moderată este adesea asimptomatică. Cu toate acestea, hiponatremia severă (< 120 мэкв%), особенно развивающаяся быстро, может угрожать жизни больного.

Există hiponatremie hipo-, hiper- și normovolemică. Hiponatremia hipovolemică este asociată cu o scădere a volumului sanguin circulant. Cu o scădere a volumului intravascular cu mai mult de 9%, are loc un stimul non-osmotic al secreției de hormon antidiuretic (ADH), reflectând încercarea organismului de a reține apa și, prin urmare, de a menține volumul intravascular. Hiponatremia de acest tip se dezvoltă cu vărsături și diaree prelungite sau transpirație crescută, mai ales dacă pierderea de lichide este completată cu apă sau soluții hipotonice. O scădere a volumului sanguin circulant și hiponatremia pot fi, de asemenea, o consecință a pierderii renale de sodiu (odată cu introducerea de diuretice, deficit de mineralocorticoizi sau alte sindroame de pierdere de sare). Concentrația de Na + în urină în astfel de cazuri, de regulă, este crescută (> 20 mEq / l), în timp ce cu o creștere compensatorie a secreției de ADH, reabsorbția Na + în toate segmentele nefronului crește, ceea ce duce la scăderea concentrației de Na + în urină.

Hiponatremia hipervolemică însoțește stările edematoase în care există o retenție de apă paradoxală, în ciuda excesului general al acesteia în organism. Cauzele specifice ale acestui tip de hiponatremie sunt insuficiența cardiacă congestivă, ciroza hepatică cu ascită și sindromul nefrotic. Hiponatremia în astfel de cazuri se datorează aparent efectului fluxului sanguin redus asupra baroreceptorilor patului arterial. Informațiile despre aceasta sunt trimise de-a lungul nervilor către hipotalamus, stimulând secreția de ADH și retenția de apă.

Cel mai eterogen grup este probabil hiponatremia normovolemică, a cărei patogeneză este mai dificil de explicat. Acest grup include sindromul de secreție inadecvată a ADH (SIADH), hipotiroidismul, deficitul de glucocorticoizi (de exemplu, în insuficiența suprarenală secundară), polidipsia nervoasă și hiponatremia care se dezvoltă după rezecția transuretrală a prostatei.

Diagnosticul de hiponatremie

Osmolalitatea plasmei sanguine și a urinei (osmolalitatea urinei o depășește pe cea a plasmei sanguine).

Hiponatremia acută (care se dezvoltă în 24 de ore sau mai puțin) se prezintă cu dureri de cap, greață, vărsături, somnolență, neliniște, convulsii și percepție afectată a realității care poate evolua spre stupoare și comă. Se crede că aceste manifestări se bazează pe edem cerebral datorat mișcării lichidului extracelular hipotonic în celulele cortexului cerebral. O astfel de mișcare este inițial contracarată de o scădere a concentrației intracelulare de electroliți, iar mai târziu de alte substanțe dizolvate (de exemplu, aminoacizi), care reduce gradientul osmotic și limitează fluxul de lichid în creier. În timp, datorită acestui mecanism, conținutul de apă din celulele creierului în hiponatremia cronică este restabilit aproape la normal. Astfel, severitatea stării pacientului depinde de rata și gradul de scădere a concentrației de Na + în ser. Consecințele severe ale edemului cerebral sunt observate în special în perioada postoperatorie la femeile tinere cu funcție menstruală păstrată. Mortalitatea și leziunile ireversibile ale creierului în rândul acestui grup de pacienți apar de 25 de ori mai des decât la femeile sau bărbații în postmenopauză. Aparent, estrogenii și progesteronul favorizează acumularea de substanțe dizolvate în celulele SNC, ceea ce crește gradientul osmotic și mișcarea apei în creier.
În timpul diagnosticului, este în primul rând necesar să se excludă pseudohiponatremia din cauza unei concentrații mari de trigliceride sau compuși activi osmotic (glucoză sau proteine) în plasmă. Hipertrigliceridemia reduce nivelul de sodiu în faza apoasă a plasmei, deși conținutul acestuia în întreaga plasmă poate rămâne normal. Acest lucru este ușor de detectat prin aspectul lăptos al zerului, iar centrifugarea probei înainte de determinarea concentrației de Na + în faza apoasă evită eroarea. Substanțele active osmotic (de exemplu, glucoza) provoacă mișcarea apei din spațiul intracelular în spațiul extracelular, datorită căruia concentrația de electroliți (de exemplu, Na +) în ser poate fi redusă temporar.

Convins de adevărul hiponatremiei, procedați la clarificarea cauzelor acesteia. Semnele de insuficiență cardiacă congestivă, ciroză sau sindrom nefrotic sunt de obicei detectate la examinare și sunt confirmate prin studii de laborator și imagistice de rutină. Cu ajutorul studiilor convenționale, este exclusă și funcția renală afectată. Diureticele tiazidice sunt o cauză frecventă de hiponatremie și trebuie verificate din timp. Pentru a exclude polidipsia primară, pacientul este intervievat în detaliu și i se măsoară aportul de lichide. Hipotiroidismul este exclus prin determinarea nivelurilor de TSH și fT 4 în ser și deficit de glucocorticoizi - folosind un test de stimulare cu ACTH.

SIADH se caracterizează prin stimularea non-osmotică și non-volumetrică a secreției de ADH. Sindromul este diagnosticat prin excludere la pacienții în absența hipovolemiei, edemului, insuficienței renale sau suprarenale sau hipotiroidismului. Nivelul de Na + din ser și osmolalitatea acestuia sunt reduse pe fondul excreției urinei concentrate. Na+ urinar este moderat crescut (> 20 mEq/L), reflectând activarea natriurezei ca răspuns la o creștere generală a fluidelor corporale. Un test de încărcare a apei poate fi utilizat pentru a confirma diagnosticul [în SIADH, pacienții excretă mai puțin de 90% din cantitatea de apă consumată (20 ml/kg) în 4 ore sau osmolalitatea urinei nu scade sub 100 mosm/kg]. SSIADH se dezvoltă în multe boli ale sistemului nervos central (encefalită, scleroză multiplă, meningită, psihoze) și plămânilor (tuberculoză, pneumonie, aspergiloză), precum și în unele tumori solide (cancer pulmonar cu celule mici, cancer pancreatic, cancer de vezică urinară sau de prostată). ). Acest sindrom apare și sub influența anumitor compuși medicinali (ciclofosfamidă, alcaloizi vegetali, opiacee, inhibitori ai sintezei prostaglandinelor, antidepresive triciclice, carbamazepină, clofibrat și inhibitori ai recaptării serotoninei).

Uneori, SSIADH este greu de distins de sindromul risipei de sare cerebrală, care poate însoți și patologia SNC, în special hemoragia subarahnoidiană. Se crede că aceasta se datorează unei încălcări a mecanismelor centrale de reglare a metabolismului sodiului în rinichi. Pierderea renală crescută de sodiu duce la hipovolemie, stimularea secreției de ADH și hiponatremie. Rolul principal în mecanismul natriurezei în sindromul de pierdere de sare cerebrală este atribuit peptidei natriuretice atriale sau cerebrale. SIADH și sindromul risipei de sare din creier diferă în principal în ceea ce privește volumul de sânge circulant. Acest lucru este important de reținut, deoarece sindromul risipei de sare cerebrală necesită reumplerea volumului intravascular, în timp ce terapia SIADH necesită restricție de lichide.

Tratamentul hiponatremiei

Pierdere în greutate: introducerea de sodiu (și lichid), reducând pierderile.

Creștere în greutate: limitați aportul de lichide, concentrația de sodiu trebuie să depășească 125 mmol / l.

Calcul rambursării de sodiu: cantitatea anterioară de sodiu administrată + deficiență absolută față de normal + pierderi în curs.

Dacă este posibil să se afle stimulul primar pentru consumul crescut de apă (de exemplu, polidipsia nervoasă) sau pentru reținerea acesteia în organism (de exemplu, luarea de diuretice), atunci tratamentul se reduce la eliminarea cauzei care stau la baza.

Dacă cauza hiponatremiei rămâne neclară sau nespecifică (ca în SIADH), atunci terapia este mai generală. În cazul hiponatremiei asimptomatice (ușoare sau cronice), aportul de apă este pur și simplu limitat. În același timp, este necesar să se calculeze consumul zilnic al acestuia, inclusiv apa care este conținută în alimentele solide. Dacă pacientul nu poate sau nu dorește să restricționeze aportul de apă, nivelul dorit de Na+ seric poate fi menținut cu demeclociclină (600-1200 mg/zi în doze divizate); acest antibiotic interferează cu acțiunea ADH asupra receptorilor. Nu sunt necesare restricții privind aportul de apă în timpul tratamentului cu demeclociclină. În plus, poate fi chiar periculos. O astfel de terapie necesită o monitorizare atentă a pacientului pentru a preveni deshidratarea și dezvoltarea insuficienței renale. O altă abordare de tratament poate fi diureticele obișnuite de ansă (de exemplu, furosemid), care inversează gradientul osmotic care produce urină concentrată. Diureticele de ansă trebuie utilizate concomitent cu suplimentarea cu NaCl (2-3 g/zi) pentru a crește excreția urinară de substanțe dizolvate și, prin urmare, a crește pierderea de apă.

Pentru simptome relativ ușoare de hiponatremie, se poate utiliza antagonistul receptorului vasopresină conivaptan (vaprizol). Se administrează intravenos în doză de 20 mg, apoi se continuă perfuzia în ritm de 20 mg/zi timp de 1-3 zile. Cu o creștere insuficientă a nivelului de sodiu seric, viteza de perfuzie poate fi crescută la 40 mg / zi. În același timp, se recomandă restricția moderată de lichide.

Tratamentul care vizează eliminarea cauzelor hiponatremiei necesită, de asemenea, prudență. De exemplu, corectarea rapidă a hiponatremiei prin administrarea de glucocorticoizi în insuficiența suprarenală poate induce mielinoliza centrală. Dacă nivelul seric de Na + crește prea rapid (> 1 meq/oră), poate fi indicată administrarea salină hipotonică sau administrarea parenterală a 0,25-1 µg de acetat de desmopresină.

Este adesea suficient să se limiteze aportul de lichide la 0,5-1 l/zi, adică. sub diureza zilnică.

Suprimarea acțiunii ADH asupra tubilor renali, de exemplu, prin numirea demeclociclinei, este recomandabilă numai la pacienții selectați cu hiponatremie persistentă severă, care nu pot limita aportul de lichide, este necesară monitorizarea funcției renale.

Infuzia de soluție hipertonică (3%) de clorură de sodiu este indicată numai în cazurile în care hiponatremia reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. O astfel de administrare gratuită de soluție salină hipertonică trebuie făcută sub supravegherea unui medic cu experiență sau a unui specialist în corectarea tulburărilor metabolice. Perfuzia prea rapidă este nedorită, mai ales în hiponatremia cronică. Nu este indicat pentru majoritatea pacienților cu o tumoare, deoarece reglarea conținutului de sodiu în sindromul de hipersecreție de ADH nu este afectată, prin urmare, sodiul injectat va fi pur și simplu excretat în urină, atâta timp cât osmolaritatea celui injectat. soluția depășește osmolalitatea urinei.

Complicațiile hiponatremiei

Mielinoliza pontină centrală a fost observată pentru prima dată la persoanele care abuzează de alcool și la persoanele subnutrite. În primele descrieri, mielinoliza, limitată la pons, era însoțită de tetraplegie, iar în unele cazuri ducea la moarte. În observațiile ulterioare s-a stabilit asocierea mielinolizei pontine centrale cu tratamentul hiponatremiei. Cu terapia agresivă a hiponatremiei, care vizează eliminarea edemului cerebral, pacienții pot dezvolta mutism, disfazie, tetrapareză spastică, paralizie pseudobulbară și delir. Supraviețuitorii au adesea deficite neurologice severe. Folosind CT și RMN, s-a demonstrat că mielinoliza se extinde dincolo de pons și, în cazuri tipice, zonele creierului de la granița dintre substanța cenușie și cea albă sunt afectate simetric.

Atât experimentele pe animale, cât și observațiile umane sugerează puternic o asociere a acestui sindrom cu corectarea agresivă a hiponatremiei. Având în vedere lipsa de înțelegere a patogenezei mielinolizei centrale, este recomandabil să fiți precauți în corectarea hiponatremiei cronice la pacienții cu o modificare clară a conținutului de apă și a distribuției substanțelor dizolvate în creier, crescând nivelul de Na + din ser nr. mai rapid de 0,5 meq pe oră. În hiponatremia acută (adică, dezvoltată în mai puțin de 24 de ore), riscul de redistribuire a substanțelor active osmotic este semnificativ mai mic. O abordare mai agresivă poate fi utilizată pentru a aborda semnele clinice ale edemului cerebral în astfel de cazuri, deși, în orice caz, ratele de corecție a hiponatremiei mai mari de 1 mEq/oră și o creștere maximă a nivelurilor serice de Na+ mai mare de 12 mEq în primele 24 de ore. ar trebui evitate ori de câte ori este posibil.

© Utilizarea materialelor site-ului numai în acord cu administrația.

Hiponatremia - o scădere a sângelui a unui element chimic foarte semnificativ - care în organism este concentrat în principal în afara celulelor și, prin urmare, este considerat principalul cation extracelular - Na +. De ce se numește „de bază” și de ce se acordă atâta atenție sodiului?

Oricine a trebuit să „stea” la o dietă fără sare de ceva timp poate spune despre cât de greu este pentru noi fără sare, deoarece în astfel de cazuri mâncarea devine insipidă și fără gust. Cu toate acestea, sarea (NaCl) face mai mult decât îmbunătățește gustul alimentelor. Elementele chimice (Na + și Cl-) furnizate cu alimente își încep imediat sarcinile funcționale într-un organism viu. Sodiul, care face parte din sarea de masă, asigură multe procese ale activității sale vitale.

În fiecare zi, o persoană consumă până la 10-12 grame de sare ca parte a dietei sale. Între timp, mulți fiziologi sunt înclinați să creadă că această sumă este inutilă, deoarece duce la dezvoltarea unei boli atât de comune ca, care a devenit flagelul timpului nostru. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm faptul că sodiul părăsește cu ușurință organismul cu transpirație și urină, prin urmare, în condiții de efort fizic intens sau temperaturi ambientale ridicate, poate exista o pierdere a elementului, ceea ce va provoca hiponatremie.

Picături de sodiu - dezastru?

Sodiul este concentrat predominant extracelular, datorită pompei Na/K, care stabilizează conținutul de potasiu (K+) din interiorul celulei, menținându-l (K+) la un nivel ridicat. Acest lucru se întâmplă din cauza pompării cationilor de sodiu din acesta și transferului lor în spațiul extracelular, creând astfel o concentrație scăzută de Na + în celulă (mai puțin de 10%). Activitatea pompei Na / K, care vizează egalizarea concentrațiilor de sodiu și potasiu: Na + (extracelular) \u003d K + (intracelular) - reacția este complexă și în mai multe etape, nu are sens să ne oprim asupra ei. descriere detaliată în acest subiect.

Norma de sodiu în organism este de la 130 la 150 mmol / l (în alte surse poate fi oarecum restrâns: de la 135 la 145 mmol / l).

Deci, ce se va întâmpla dacă sodiul devine brusc limitat și nevoile organismului nu sunt satisfăcute? Într-un mod științific: se va dezvolta hiponatremia - o afecțiune cauzată de o deficiență a acestui element chimic, dar într-un mod simplu: debitul de urină va crește, odată cu care apa va începe să părăsească organismul. În același timp, trebuie menționat că starea de hiponatremie nu este deloc ușoară, este periculoasă nu numai pentru că multe funcții ale corpului sunt afectate în mare măsură, această tulburare poate duce la moarte.

Cauzele deficitului de sodiu

Motivele dezvoltării unei stări patologice din cauza scăderii concentrației de Na + - hiponatremie sunt asociate în principal cu alte probleme, uneori nutriționale:

• Conținut insuficient al acestui element chimic în dietă și, în consecință, aportul său scăzut în organism - acest lucru se întâmplă cu boli ale tractului gastrointestinal (tractul gastrointestinal) sau cu sindromul acum la modă cu o tulburare de alimentație numită anorexie;
• Pierderi mari prin piele (transpirație semnificativă frecventă, boală de arsuri), precum și în urină (cu aport nerezonabil);
• Excreție îmbunătățită prin sistemul excretor în caz de patologie renală sau o încălcare (scădere) a funcției cortexului suprarenal;
• Deshidratare cu pierdere simultană de sodiu cu diaree și vărsături repetate, retragere de lichide cu hidrotorax (hidropizie toracică - acumulare de lichid în cavitatea pleurală) și ascită.

Trebuie remarcat faptul că aportul și conținutul de sodiu este destul de normal (sau chiar oarecum crescut), dar există semne de hiponatremie. Acest lucru apare în cazurile de insuficiență cardiacă sau afectarea parenchimului hepatic (ciroză), când elementul chimic prezent în organism este diluat cu apă, adică o astfel de hiponatremie apare din diluare.

Simptomele vor spune?

Simptomele acestei stări patologice pot fi absente, în plus, acest lucru se întâmplă mai des decât manifestarea semnelor clinice vii. În cele mai multe cazuri, o persoană nu observă o scădere a concentrației de sodiu în sânge la 130 mmol / l, cu excepția cazului în care scăderea nivelului a fost prea rapidă, iar organismul nu a avut timp să se adapteze. Semnele bolii încep de obicei să deranjeze dacă conținutul de sodiu traversează limita de 120 mmol / l, cu toate acestea, chiar și cu astfel de indicatori, simptomele nu au specificitate pentru a le atribui manifestărilor de hiponatremie. De exemplu:

1. Dureri de cap frecvente și destul de intense (caracteristice multor boli);
2. Letargie, somnolență, letargie, apatie (ca la mișcare lentă);
3. (scăderea tensiunii arteriale);
4. Cardiopalmus;
5. Se apropie periodic senzația de greață, care în alte cazuri se termină cu vărsături (vă puteți gândi la o tulburare funcțională a tractului gastrointestinal - „Am mâncat ceva greșit”);
6. Scăderea elasticității pielii, uscarea acesteia (se întâmplă și din diverse motive);
7. Diureza este de obicei redusă în hiponatremie.

Evident, toate semnele enumerate nu sunt o reflectare a unor evenimente patologice specifice. Simptome similare pot însoți o mare varietate de boli și afecțiuni (chiar și cele fiziologice).

Cu toate acestea, pe măsură ce sodiul plasmatic continuă să scadă, apar alte simptome:

• Tulburările gastrointestinale devin mai pronunțate;
• Apar simptome neurologice;
• Posibil sindrom convulsiv;
• Comă nu este exclusă.

Și chiar și agravarea stării nu indică în mod direct o scădere a nivelului de sodiu. Simptomele celui de-al doilea grup pot fi prezente și în multe boli.

Diagnosticare

Hiponatremia este un semn de laborator; se poate spune că nu creează dificultăți în diagnostic. Pentru a afla conținutul de Na din sânge este suficient să faceți un test biochimic care să determine concentrația cationilor săi (și în același timp să stabilim concentrația de potasiu și clor). Dar pentru a găsi cauza și a determina forma hiponatremiei, va trebui să împărțiți căutarea diagnostică în mai multe etape, prima dintre care va fi cea mai amănunțită colecție de date amnestice (istorie de viață și boală). Pacientul poate suferi de:

1. Insuficiență cardiacă congestivă (CHF);
2. Boli ale rinichilor și ficatului care încalcă abilitățile funcționale ale acestor organe;
3. Oncologie (are neoplasme maligne);
4. Patologia sistemului endocrin (hipotiroidism - scăderea funcției tiroidiene, boala Addison - insuficiență cronică a cortexului suprarenal);
5. Boli ale tractului gastrointestinal (apoi Na părăsește organismul prin tractul gastrointestinal);
6. Tulburări mentale (comportament alimentar inadecvat).

În plus, este necesar să se afle dacă, în trecutul recent, pacientul a suferit intervenții chirurgicale și tratament asociat cu introducerea unei cantități mari de soluții de perfuzie sau dacă i-a plăcut mult timp medicamentele care elimină sodiul din organism. (o listă a medicamentelor care contribuie la dezvoltarea hiponatremiei va fi dată mai jos).

Pe baza datelor obținute, medicul care examinează pacientul se referă la starea acestuia una dintre formele de hiponatremie:

• Hiponatremia cu, care se manifestă prin edem și se datorează creșterii conținutului de Na și a rezervelor de apă din organism, unde, totuși, apa predomină asupra elementului chimic. Aceasta varianta se formeaza din cauza unor afectiuni severe ale inimii (CHF), rinichilor (ARF si CRF), ficatului (ciroza);
• Hiponatremia normovolemică se stabilește atunci când concentrația unui element chimic se apropie de normal;
• o formă care apare pe fondul scăderii volumului sângelui circulant - BCC. În acest caz, există o scădere a nivelului de sodiu și a rezervelor de apă, dar sodiul se pierde mai repede (disproporționat cu pierderea de H2O);

De remarcat că este foarte dificil să se facă distincția între varianta normo- și hipovolemică a hiponatremiei, mai ales dacă semnele lor caracteristice (palpitații, hipotensiune ortostatică) nu se manifestă foarte mult. Într-o astfel de situație, diagnosticul acestor condiții se bazează pe teste de laborator, care, apropo, nu se schimbă întotdeauna:

1. Ht - (de obicei crescută cu hipovolemie);
2. Raportul uree / creat (/) - cu hipovolemie mai mare de 20.

Dacă testele efectuate nu clarifică imaginea, pacientului i se prescriu teste precum:

• (OSM);
• Studiul sodiului în urină.

În timpul căutării diagnostice, când analiza a fost deja obținută (conținutul de sodiu este sub 135 - 130 mmol / l), a fost efectuată o interogare detaliată, a fost izolată o formă de hiponatremie pe baza altor teste de laborator, medicul suspectează adesea o boală specifică (vezi mai sus), care a determinat o scădere a sodiului din plasma sanguină. Apoi, pentru a clarifica diagnosticul, medicul folosește simultan metode de diagnostic instrumentale (ECG, ultrasunete, RMN etc.).

Diagnosticul final

Izolarea formelor de hiponatremie este foarte importantă, deoarece corectarea sodiului din organism și terapia bolii de bază care a provocat scăderea cationilor Na depinde de aceasta. Și, trebuie menționat, ultimul cuvânt din această diviziune aparține celor doi indicatori principali de laborator. Aceasta: osmolaritatea sângelui- face posibilă repartizarea pacientului într-o categorie sau alta, și determinarea sodiului în urină, datorită căruia se va stabili diagnosticul la pacienții cu valori scăzute ale osmolarității sanguine. Pentru a face mai clar pentru cititor să înțeleagă corespondența acestor parametri de laborator cu anumite forme de hiponatremie, un tabel este prezentat mai jos.

Tabel: combinație de hiponatremie cu osmolaritatea sângelui și conținutul de sodiu în urină

S-a menționat în text că aportul anumitor medicamente poate afecta scăderea sodiului din sânge, așa că ar fi util să oferim o listă a acestora:

1. Diuretice și, desigur, în primul rând - siluretice (furosemid);
2. indapamidă, indapafon (medicamente antihipertensive cu efect diuretic);
3. Antipsihotice: clorpromazină (clorpromazină), zeptol (carbamazepină);
4. Antidepresive - inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS - sertralină, citalopram);
5. Analogi sintetici ai vasopresinei (hormon antidiuretic - ADH);
6. Anumite medicamente utilizate pentru tratarea problemelor respiratorii (teofilina);
7. Medicamente antiaritmice separate (amiodarona);
8. Compusul psihoactiv al amfetaminei este Ecstasy.

Trebuie remarcat faptul că antidepresivele - ISRS provoacă adesea sindromul producției inadecvate de vasopresină (SIADH), astfel încât aportul lor trebuie să fie însoțit de monitorizarea periodică a Na + în plasma sanguină. Corectarea nivelului de sodiu în astfel de situații se realizează rapid - prin întreruperea medicamentului.

sindromul Parhon

Sindromul Parkhon, sindromul producției inadecvate de vasopresină, sindromul sintezei inadecvate a hormonului antidiuretic, SIADH nu pot fi ignorate la subiectul „Hiponatremie”. SIADH apare pe baza producției de ADH care nu satisface nevoile organismului (hormonul este sintetizat „cum dorește”), afectând rezervele de apă, adică reumplendu-le în organism, nepermițând apei să-l părăsească.

Se pot distinge următoarele semne de laborator și clinice ale acestei patologii:

1. Conținutul de Na din plasma sanguină tinde să scadă (mai puțin de 130 - 135 mmol / l);
2. OSM al plasmei sanguine scade sub 280 mosm/l;
3. Urina devine destul de concentrată cu o gravitate relativă peste 1,025;
4. Concentrația de Na în urină crește semnificativ (mai mult de 30 mmol/l);
5. BCC este de obicei normal;
6. Tulburările funcționale ale rinichilor și ale sistemului endocrin (suprarenale, „tiroidă”) nu sunt observate.

De obicei, medicul suspectează acest sindrom la un pacient în două cazuri:

• Scăderea ORM de sânge nu se potrivește în niciun fel cu ORM urinară crescută (sau normală);
• Scăderea acidului uric (hiporicemie).
• Cele mai frecvente cauze ale formării SIADH sunt următorii factori:
• Utilizarea medicamentelor destinate tratamentului tulburărilor psihice (ISRS, clorpromazină, zeptol), organelor respiratorii (teofilina), medicamentelor antiaritmice (amiodarona);
• Leziuni cerebrale (infectii, neoplasme);
• Patologia aparatului respirator (pneumonie, empiem, tumori);
• Producția ectopică de vasopresină (carcinomul bronhogen este cea mai frecventă sursă de sinteză ectopică a ADH);
• Mai rar, sindromul Parhon este însoțit de boli precum sindromul Guillain-Barré, scleroza multiplă și porfiria acută intermitentă.

Terapia pentru sindromul de sinteză inadecvată a vasopresinei se efectuează luând în considerare simptomele clinice și parametrii de laborator (care vor fi descriși mai jos).

Corectarea condiției

Terapia pentru hiponatremie nu trebuie luată cu ușurință, deoarece depinde de multe circumstanțe, de exemplu, este important să acordați atenție:

1. Durata bolii (acută - până la 2 zile);
2. Severitatea simptomelor;
3. Gradul de hiponatremie;
4. Starea pacientului (dacă există hipotensiune arterială, poate fi necesară urgent terapie intensivă).

Numai după o analiză amănunțită a factorilor de mai sus se poate căuta cea mai bună modalitate de a corecta hiponatremia pentru a trece direct la a doua etapă - tratamentul patologiei.

Corectarea se efectuează în conformitate cu forma bolii (ar trebui să fie deja izolată înainte de începerea terapiei):

• În hiponatremia acută severă (Na - sub 125 mmol / l), care, printre manifestările clinice, are simptome neurologice (însoțite de convulsii), este nevoie de o participare urgentă a medicilor. Urgența se explică prin faptul că în acest caz există un risc mare de a dezvolta encefalopatie din cauza scăderii Na, și edem cerebral (GM). Tratamentul de urgență presupune introducerea unei soluții hipertonice (10%) de clorură de sodiu (NaCl), unde viteza inițială de corecție este de la 1 la 2 mmol/oră și nu permite hiper- sau chiar normonatremia în primele 2 zile;
• O corecție rapidă la pacienții cu o formă cronică de hiponatremie este, de asemenea, extrem de nedorită - poate provoca o complicație adesea ireversibilă - un proces demielinizant în creier (mielinoliza punții cerebrale), care va da simptome neurologice într-o săptămână de la începutul tratament;
• Corectarea formei cronice de hiponatremie, săracă în simptome, este probabil cea mai simplă: merită eliminată cauza și nivelul de sodiu din plasma sanguină se va recupera (deși dacă cauza nu este o patologie severă);
• Punctul principal în tratamentul SIADH (cu condiția ca gradul său să fie ușor sau moderat) este limitarea cantității de apă băută pe zi (nu mai mult de 1,5 litri). Corectarea nivelului de sodiu în sindromul cronic de producție inadecvată de vasopresină se realizează prin numirea simultană a unei diete (consum de alimente care conțin Na din abundență) și diuretice de ansă;
• Dacă pacientul nu poate suporta un regim de limitare a apei sau cu hiponatremie persistentă care apare în formă severă, este posibil ca metodele de corecție de mai sus să nu dea efectul dorit, atunci medicul (și niciodată pacientul însuși sau rudele sale!) prescrie medicamente suplimentare. pentru a regla echilibrul apei;
• Pacienții cu o variantă hipervolemică a bolii limitează aportul atât de apă, cât și de un element chimic în organism, formele severe necesită utilizarea unui diuretic de ansă, iar insuficiența renală necesită hemodializă;
• Antagoniştii sintetici ai receptorilor ADH dezvoltaţi recent oferă o promisiune considerabilă în ceea ce priveşte tratamentul hiponatremiei cronice.

Și, în orice caz, oricum, persoanele care au anumite plângeri, iar testele de laborator au evidențiat un nivel scăzut de sodiu, necesită o atenție deosebită pentru sănătatea lor, poate că cauza dezvoltării unei astfel de afecțiuni a fost CHF sau un diuretic nerezonabil. dependenta. Alte condiții prealabile pentru apariția hiponatremiei (de exemplu, SIADH sau boli ale sistemului endocrin) după un diagnostic aprofundat sunt tratate conform algoritmilor corespunzători.

Hiponatremia este o patologie destul de comună. Această tulburare electrolitică apare la aproximativ 20% dintre pacienții în stare critică internați în secția de terapie intensivă. La pacienții care sunt tratați în ambulatoriu, patologia este mult mai puțin frecventă - doar 5-7% din cazuri.

Sodiul este cel mai important cation care asigură funcționarea celulelor corpului, inclusiv a celulelor musculare și nervoase. Când există puțin sodiu, excitabilitatea neuronilor și rata de formare a undelor în sistemul nervos scad. Tonusul mușchilor, al miocardului și al vaselor de sânge scade.

În cazul hiponatremiei, concentrația de sodiu în sânge este sub 135 mmol / l. Sodiul este un macroelement de care depinde echilibrul acido-bazic și stabilitatea presiunii osmotice a plasmei. Din cauza hiponatremiei, există o suprasaturare a plasmei cu particule dizolvate (hipoosmolaritate). Lichidul din spațiul intercelular este trimis către celule. Ca urmare, apare edem. Celulele se umflă și nu pot funcționa normal. Volumul sângelui circulant depinde de cauza care a cauzat patologia.

Atenţie!

În aceeași boală, prezența hiponatremiei crește probabilitatea decesului de la 10 la 30%.

Tipuri și forme

Medicii clasifică hiponatremia după mai multe criterii. În funcție de mecanismul de dezvoltare a patologiei, de severitatea acesteia și de alți parametri, tratamentul este prescris.

În funcție de mecanismul de dezvoltare, se disting următoarele tipuri de hiponatremie:

1. Hipovolemic. Apare după pierderea de Na și apă. Acest tip de patologie apare după diaree, vărsături și alte afecțiuni care provoacă dezechilibru de sodiu.
2. Hipervolemic. Cu acest tip de patologie, conținutul de Na și apă din organism crește. Apare în condiții care provoacă edem - ciroză hepatică, insuficiență cardiacă și altele.
3. Izovolemic. Se caracterizează printr-o concentrație normală de ioni de Na și un conținut crescut de apă. Se observă în boli și afecțiuni care decurg din stres și luarea unui număr de medicamente.

Există trei forme de hiponatremie în funcție de severitate:

1. Ușoară. Analiza biochimică a concentrației de Na arată 130-135 mmol/l.
2. Mediu-grea. Nivelul de concentrație este de 125-129 mmol/l.
3. Greu. Concentrația de Na este de până la 125 mmol/l.

După durată:

• acută - a început acum 0-48 de ore;
• cronică - durează mai mult de 48 de ore.

Dacă este imposibil să se determine durata patologiei, cazul este denumit o formă cronică.

După simptome:

• moderat pronunțat;
• greu.

Citeste si

Etiologie (cauze)

O scădere a concentrației plasmatice de sodiu se poate dezvolta nu numai din cauza bolilor care pun viața în pericol, ci și din motive fiziologice.

Factori fiziologici:

• evitarea consumului de sare și a bea multă apă;
• transpirație intensă prelungită - această situație se observă de obicei la sportivi și la persoanele care lucrează la căldură extremă.

Factori patologici:

1. Retenție de fluide. Apare cu insuficiență renală - acută sau cronică, precum și cu ciroza hepatică. Dezechilibrul se poate dezvolta din cauza bolilor pulmonare, oncologiei și patologiilor endocrine.
2. Pierderi mari de sodiu. Apar cu diaree prelungită sau cronică, cu vărsături prelungite și nefropatii, în care procesul de reabsorbție a sodiului este întrerupt. Această patologie se observă în nefrită și boli renale polichistice.
3. Patologii endocrine. Lipsa hormonilor în insuficiența suprarenală duce la afectarea absorbției ionilor de Na în canalele renale. Acest lucru poate apărea cu hiperglicemie severă, caracteristică diabetului zaharat decompensat.
4. Utilizarea medicamentelor. Patologia poate fi cauzată de diureticele utilizate în situații de urgență. Ele sunt date pacienților pentru ameliorarea stărilor severe. Utilizarea medicamentelor hipoglicemice și psihotrope poate provoca, de asemenea, o problemă.
5. Băutură din belșug. Bea cantități mari de apă obișnuită (neminerală). Această situație se observă în diabet - zahăr și insipid.

Pierderile de sodiu pot fi:

1. Extrarenale. Asociat cu perturbarea tractului gastrointestinal și patologiile acestuia (pancreatită, peritonită, diaree, vărsături).
2. Renal. Sodiul este excretat prin urină. Patologia apare cu utilizarea de diuretice, insuficiență renală etc.

Atenţie!

Un dezechilibru de sodiu în serul sanguin poate provoca pancreatită, peritonită, arsuri masive și operații chirurgicale.

Simptome

Simptomele sunt de natură neurologică, deoarece odată cu scăderea concentrației de Na, lichidul pătrunde în celulele creierului. Această situație duce la edem cerebral și disfuncții ale sistemului nervos central.

În cazul hiponatremiei, simptomele depind de rata de dezvoltare a procesului patologic și de severitatea acestuia:

1. Cu o formă ușoară de patologie, nu există leziuni grave ale sistemului nervos central. Pot exista o ușoară somnolență și defecțiuni în aparatul vestibular.
2. În formă severă, pacientul reacționează slab la stimulii externi. Este posibilă o criză epileptiformă.

Patologia poate fi însoțită de simptome:

• scăderea tonusului vascular;
• deteriorarea funcției contractile a miocardului;
• slabiciune musculara;
• semne de hipotensiune arterială (palpitații, amețeli, leșin);
• piele uscată și mucoase;
• durere de cap.

Mai rar, există o scădere a diurezei și tulburări gastro-intestinale, exprimate prin greață și lipsă de apetit. În hiponatremia acută, pacientul poate cădea în comă, riscul de deces în acest caz este foarte mare.

Diagnosticare

Pacienții diagnosticați cu hiponatremie sunt observați în comun de un resuscitator și de un specialist specializat - un nefrolog sau endocrinolog.

Procedura și caracteristicile diagnosticului:

1. Studiul anamnezei. Medicul află presupusa cauză a stării patologice. Pe baza datelor anamnestice se trag concluzii. Pentru a determina tipul de patologie, sunt dezvăluite semne de deshidratare - poate fi piele uscată, diureză scăzută sau simptome hipotensive.
2. Identificarea comorbidităților. În timpul examinării, medicul acordă atenție semnelor externe - umflarea feței și picioarelor, abdomen mărit și tensionat, vene safene dilatate pe peretele anterior al abdomenului.
3. Diagnosticul de laborator. Determinați concentrația de electroliți în ser.
4. Testare. Se efectuează un test cu o încărcătură de apă, care determină performanța acestora - posibilitatea de a excreta (înlătura) apă.

Pacientului i se prescriu teste de laborator:

• determina osmolaritatea serului sanguin (concentrația totală a tuturor particulelor dizolvate) și concentrația de electroliți - calciu, potasiu și magneziu;
• efectuați un test biochimic de sânge - determinați cantitatea de glucoză, enzime, uree, creatinină;
• determinați cantitatea de hormoni tiroidieni și suprarenali;
• se măsoară greutatea specifică și osmolaritatea urinei, concentrația de particule de sodiu, glucoză și cetonă din ea;
• pentru hipotiroidism se verifică nivelul de cortizol.

De asemenea, sunt prescrise studii instrumentale:

1. Măsurați CVP (presiunea venoasă centrală) - acesta este cel mai precis mod de a determina tipul de hiponatremie. Aflați ce fel de patologie este prezentă.
2. Raze x la piept. Se efectuează dacă există suspiciunea că pacientul are edem pulmonar.
3. Scanarea CT a creierului. Se efectuează numai dacă se suspectează edem cerebral.

Este important să se diferențieze edem cerebral de hipernatremie, deoarece patologiile sunt însoțite de simptome aproape similare. În același timp, este important să se distingă edemul cerebral care apare cu hiponatremie de edemul cauzat de o criză hipertensivă, leziuni cerebrale traumatice sau alte etiologii.

Tratament

În cele mai multe cazuri, pacienții cu hiponatremie sunt trimiși la secția de terapie intensivă. Primul pas este să nu mai luați medicamente care ar putea provoca o patologie. De asemenea, nu mai introduceți soluții hipotonice.

Pe o notă!

În tratamentul hiponatremiei, pacienților li se poate prescrie utilizarea de sare simplă de masă. În formele ușoare de patologie, această măsură singură poate fi suficientă pentru a rezolva problema.

Pacienților cu formă moderată și severă li se prescrie următorul tratament:

1. Limitați aportul de lichide. Aceasta este principala cerință în tratamentul patologiei de tip hipervolemic. Aportul zilnic de lichide trebuie limitat la 1000 ml.
2. Introduceți soluții saline. Terapia prin perfuzie se efectuează folosind o soluție de NaCl 0,9%. Acest lucru elimină deficitul de sodiu. În același timp, lipsa altor electroliți este completată. Dacă apar simptome neurologice, se administrează NaCl 3%.
3. Se prescriu diuretice. Ele îndepărtează excesul de lichid din organism cu o formă hipervolemică de hiponatremie. Pacienții iau diuretice. Medicamentele tiazidice diuretice pentru hiponatremie sunt strict interzise, ​​deoarece agravează patologia.
4. Aranjați blocarea ADH. Dacă există o secreție crescută de hormon antidiuretic, se iau măsuri pentru suprimarea acțiunii acestuia. Utilizarea inhibitorilor pentru blocarea ADH este strict contraindicată la pacienții cu boală renală.

Deoarece hipernatremia amenință viața pacientului, concentrația de sodiu este mai întâi corectată. Și numai atunci când simptomele care amenință edemul cerebral sunt eliminate, acestea încep să trateze boala care a cauzat patologia.

Tratamentul bolilor care pot provoca hipernatremie:

1. Insuficiență cardiacă cronică. Inhibitorii ECA, diureticele și alte medicamente sunt prescrise pentru ICC.
2. Ciroza hepatică. Se administrează albumină, se transfuzează plasmă proaspătă congelată. Există o interdicție strictă a băuturilor alcoolice.
3. tulburări endocrine. Este prescrisă terapia de substituție hormonală. Medicamentul recomandat pentru insuficiența suprarenală este hidrocortizonul.
4. Insuficiență renală cronică. Efectuați hemodializă.

Lipsa de sodiu în sânge, atunci când se tratează un pacient într-un spital, este o reflectare a severității bolii de bază. Apariția hiponatremiei indică severitatea stării pacientului și probabilitatea mare de deces.

Consecințe și complicații

Sindromul, în care concentrația de Na scade, poate fi însoțit de o varietate de complicații. Un număr mai mare de consecințe provoacă leziuni ale sistemului nervos central.

Complicații posibile:

• umflarea creierului, mai rar - a plămânilor;
• infarctul hipofizei sau hipotalamusului;
• meningita;
• encefalită;
• tromboza vaselor cerebrale;
• proeminență hernială a trunchiului cerebral.

Prevenire și prognoze

Hiponatremia severă are un prognostic foarte prost. La o concentrație de sodiu de 125 mmol/l, mortalitatea ajunge la 25%, cu un indicator sub 115 mmol/l - 50%. Conform altor statistici, letalitatea patologiei este de 65%.

Principalele cauze de deces cu scăderea concentrației de sodiu sunt edemul cerebral și coma. Cu un tratament în timp util, prognosticul este mai favorabil - este posibilă corectarea conținutului de Na, eliminarea simptomelor care pun viața în pericol și prevenirea complicațiilor.

Prevenire:

• tratamentul în timp util al bolilor care pot provoca hipernatremie;
• monitorizarea regulată a conținutului de sodiu din plasmă.

Atenţie!

Pentru a preveni dezvoltarea hipernatremiei, este inacceptabil să se depășească aportul zilnic de apă.

Scăderea nivelului de sodiu din sânge este o afecțiune periculoasă care poate duce rapid pacientul la moarte. Pentru a prescrie un tratament eficient, este necesar să se efectueze un diagnostic precis, care să permită nu numai diferențierea patologiei de bolile cu simptome similare, ci și determinarea tipului de hipernatremie.