Mieli kolegos!
Seminaro dalyvio pažymėjime, kuris bus sugeneruotas sėkmingai atlikus testo užduotį, bus nurodyta kalendorinė Jūsų dalyvavimo seminare data internetu.

Seminaras „NESTEROIDINĖ PRIEŠUŽDEGIMO GASTROPATIJOS, ETIOLOGIJA, PATOGENEZĖ, KLASIFIKACIJA, KLINIKA, DIAGNOZĖS IR GYDYMAS“.

Elgiasi: Respublikinis medicinos universitetas

Data: nuo 2015-01-06 iki 2016-01-06

TERMINOLOGIJA IR NOMENKLATŪRA.

TERMINOLOGIJA. Terminą nesteroidinė priešuždegiminė gastropatija (NSAID-gastropatija, NVNU-gastropatas) 1986 m. pasiūlė S. H. Roth, kuris paprastai reiškia erozinius ir opinius skrandžio dvylikapirštės žarnos zonos pažeidimus, susijusius su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimu. (NVNU). Pagal TLK-10 diagnozė turi būti formuluojama taip, pavyzdžiui, „NVNU gastropatija: skrandžio opa, komplikuota kraujavimu“ arba kiti eroziniai ir opiniai gastroduodenalinės zonos pažeidimai (Y 45,8, K 25, K 92).

Apibrėžimas. NVNU sukelta gastropatija yra kolektyvinė sąvoka, apimanti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonos gleivinės opas ir erozijas bei specialią gastrito formą – „cheminį“, pagal Sidnėjaus klasifikaciją, susijusią su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimu. vaistai ir turintys būdingą klinikinį ir endoskopinį vaizdą, pasireiškiantį skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimu, erozijomis, opomis ir gyvybei pavojingomis komplikacijomis (kraujavimu, perforacija). Nustatyta, kad apie pusę gyvybei pavojingo kraujavimo iš virškinimo trakto sukelia NVNU vartojimas.

NVNU SUKELTŲ GASTROPATIJŲ KLASIFIKACIJA

Nėra vienos visuotinai priimtos NVNU sukeltos gastropatijos klasifikacijos. Vartojant NVNU, paveikiamos visos virškinimo trakto dalys, sukeldami daugybę sutrikimų. Labiausiai žinoma patologija, susijusi su NVNU vartojimu, yra NVNU sukelta gastropatija. Šiuo terminu apibūdinamas endoskopinio tyrimo metu nustatytas viršutinio virškinamojo trakto gleivinės pažeidimas, susidarantis skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos erozijų ir opų susidarymui bei paciento gyvybei pavojingų komplikacijų išsivystymas – kraujavimas iš virškinimo trakto, opų perforacija. , virškinimo trakto obstrukcija.

Labiausiai žinoma erozinių ir opinių pokyčių, atsirandančių pacientams, vartojantiems NVNU, klasifikacija yra Lanza klasifikacija (1993), pagrįsta endoskopinio tyrimo metu nustatytos patologijos balais – nuo ​​pavienių kraujavimų iki komplikuotų opų ir leidžianti suvienodinti ezogastroduodenoskopiją. EGD) duomenis.

Endoskopinė klasifikacija pagal Lanzos skalę, skirta įvertinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimą

Atsižvelgiant į pažeidimo ypatybes ir klinikinius simptomus, taip pat išskiriami:

• NVNU sukelta dispepsija
• NVNU sukeltas ezofagitas
• NVNU sukelta stemplės opa
• NVNU sukelta gastropatija
• NVNU – sukelta erozinė gastropatija
• NVNU sukelta skrandžio opa
• NVNU sukelta dvylikapirštės žarnos opa

NVNU EPIDEMIOLOGIJA IR ETIOLOGIJA – GASTROPATIJOS

NVNU sukeltos gastropatijos epidemiologija ir etiologija yra glaudžiai susijusi su NVNU atradimu ir vartojimo dažnumu. 1829 metais iš gluosnio žievės išskyrus salicilo rūgštį, ją pradėta naudoti gydant įvairias ligas, pasireiškiančias skausmu ar uždegimu.1860 metais vokiečių chemikas A.Kolbė pirmą kartą sukūrė salicilo rūgšties sintezės metodą, tačiau jo nepadarė. rasti pritaikymą medicinoje dėl ryškių nepageidaujamų savybių. Acetilsalicilo rūgštį 1893 m. atrado Felixas Hoffmanas, o 1899 m. „Bayer“ užpatentavo prekės pavadinimu „aspirinas“.

Acetilsalicilo rūgštis yra pirmoji sintetinė vaistinė medžiaga, kuri iki šiol yra vienas populiariausių narkotikų pasaulyje. Prasidėjus klinikiniams acetilsalicilo rūgšties veiksmingumo tyrimams, pasirodė pirmieji paminėjimai apie neigiamą jos poveikį virškinimo organams. Douthwait A., Lintoff J. 1938 m. žurnale Lancet pirmą kartą pateikė endoskopinį skrandžio gleivinės „aspirino“ erozijos vaizdą. Šie duomenys lėmė NVNU sukeltos gastroduodenalinės zonos patologijos sampratos atsiradimą, o praėjusio amžiaus 70–80-aisiais pradėtas platus NVNU gastropatijos tyrimas.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra dažniausiai medicinos praktikoje naudojami vaistai. Šiuos vaistus kasdien vartoja apie 30 milijonų žmonių visame pasaulyje. Pasaulio gyventojai per metus suvartoja daugiau nei 40 milijardų tablečių vaistų, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties. Per metus išrašoma apie 500 milijonų NVNU receptų, o savarankiškai vartojamų NVNU skaičius yra 7 kartus didesnis.

Tokį NVNU populiarumą ir platų naudojimą visose medicinos srityse lemia jų unikalių savybių derinys: nuskausminamieji, priešuždegiminiai, karščiavimą mažinantys ir antitrombocitai. Jais gydomos ligos ir patologinės būklės, susijusios su karščiavimu, uždegimu, ūminiu ir lėtiniu skausmo sindromu neurologijoje, odontologijoje, ginekologijoje, migrena, mialgija, neuralgija, galvos skausmas, dantų skausmas, skausmas priešmenstruacinio sindromo metu ir kt. .d. NVNU dažniausiai vartojami gydant raumenų ir kaulų sistemos ligas – reumatoidinį artritą, ankilozinį spondilitą, osteoartritą. Reumatologijoje NVNU vartojami ilgai ir didelėmis dozėmis. Amerikos reumatologų asociacijos duomenimis, reguliariai vartojant šiuos vaistus, viršutinės virškinamojo trakto dalies pažeidimų – erozinių ir opinių pažeidimų, perforacijos, kraujavimo – dažnis gali siekti 40 proc.

Remiantis statistiniais duomenimis, ilgai vartojant NVNU, skrandžio ir duodenopatija pasireiškia 70% pacientų, skrandžio gleivinės erozijos ir opos – 10–30%. Tiriant pacientus, kurie ilgą laiką vartojo NVNU ir neturi skrandžio pažeidimui būdingų nusiskundimų, profilaktinės endoskopijos metu atskleidžiami būdingi endoskopiniai NVNU sukeltos gastropatijos požymiai.

NVNU sukeltos opos ir erozijos yra viena iš dažniausių pacientų hospitalizavimo priežasčių chirurginėse ir gastroenterologijos ligoninėse Europoje ir JAV. 1 % pacientų, ilgai gydomų NVNU, per metus išsivysto sunkios skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijos, pvz., kraujavimas iš skrandžio ar opos perforacija. Šios komplikacijos yra viena iš svarbiausių reumatinėmis ligomis sergančių pacientų mirties priežasčių. Nauja NVNU vartojimo kryptis – vėžio, pirmiausia gaubtinės žarnos adenomų, gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio, ir jų atkryčių profilaktika.

Atsižvelgiant į tai, kad daugumoje pasaulio šalių daugėja vyresnio amžiaus žmonių, sergančių degeneracinėmis raumenų ir kaulų sistemos ligomis, taip pat šios patologijos atjaunėjimas dėl fizinio neveiklumo, didėja nutukusių žmonių skaičius, taip pat Tai, kad aspirinas dėl savo antitrombocitinių savybių buvo plačiai naudojamas su ateroskleroze susijusių kraujagyslių nelaimingų atsitikimų prevencijai, galima daryti prielaidą, kad didėja NVNU vartojimas ir atitinkamai virškinamojo kanalo viršutinių dalių eroziniai ir opiniai pažeidimai.

PATOGENEZĖ

Šiuolaikinės idėjos apie NVNU sukeltos gastropatijos patogenezę yra pagrįstos ciklooksigenazės (COX) koncepcija. Šiuo metu buvo atrastos ir ištirtos dvi COX formos: struktūrinė (COX-1) ir sukelta (COX-2). Virškinamajam traktui svarbiausias yra 1 tipo ciklinės oksigenazės (COX-1) funkcinis aktyvumas, fiziologinis, normaliai nuolat esančios gyvo organizmo audiniuose ir užtikrinantis skausmo mediatorių funkcijos reguliavimą, audinių įgyvendinimą. uždegimas ir tinkamo trombocitų išsiskyrimo reguliavimas. Normaliuose audiniuose COX-2 izoforma neaptinkama, o jos ekspresiją sukelia uždegiminiai mediatoriai (lipopolisacharidai, interleukinas-1, naviko nekrozės faktorius alfa) iš organizmo ląstelinių medžiagų (makrofagų, monocitų, kraujagyslių endotelio ląstelių ir kt.), kuris sukelia klinikines uždegiminių procesų apraiškas – skausmą, padidėjusią kūno temperatūrą, patinimą, organo disfunkciją. Taigi COX-1 apsaugo virškinamojo trakto gleivinę, o COX-2 dalyvauja prostaglandinų susidaryme uždegimo vietoje. COX-2 aktyvumo slopinimas lemia NVNU priešuždegiminį poveikį.

Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo klasifikavimas pagal selektyvumą įvairioms ciklooksigenazės formoms

Dauguma NVNU yra neselektyvūs ciklooksigenazės fermento inhibitoriai, slopinantys abiejų jo izoformų – COX-1 ir COX-2 – veikimą. Ciklooksigenazė yra atsakinga už prostaglandinų gamybą iš arachidono rūgšties, kuri savo ruožtu gaunama iš ląstelės membranos fosfolipidų dėl fermento fosfolipazės A 2. NVNU slopina prostaglandinų gamybą ne tik uždegimo vietose, bet ir sisteminiu lygiu. , todėl gastropatijos išsivystymas yra savotiškas užprogramuotas šių vaistų farmakologinis poveikis. Eikozanoidų – prostaciklino (PG I2), PG E2 ir tromboksano A2 – susidarymo slopinimas sukelia nepageidaujamus NVNU šalutinius poveikius, tokius kaip virškinamojo trakto erozijos ir opiniai pažeidimai, kraujavimas iš skrandžio ir inkstų funkcijos sutrikimas. Skrandžio gleivinėje esantys eikozanoidai, tokie kaip PG E2 ir prostaciklinas, atlieka apsauginę, gastroprotekcinę funkciją. Jie skatina gleivių gamybą, slopina druskos rūgšties išsiskyrimą, didina apsauginių bikarbonatų sekreciją ir gerina audinių mitybą, plečia kraujagysles ir gerina mikrocirkuliaciją. NVNU veikia visus apsauginio žarnyno barjero lygius – preepitelinį, epitelį ir postepitelinį.

Formuojant NVNU gastropatiją, didelė reikšmė teikiama agresijos veiksnių ir virškinimo trakto gleivinės apsaugos disbalansui. NVNU turi savybę neigiamai paveikti virškinamojo trakto gleivinės metabolizmą, žymiai sumažindami jos apsauginį potencialą ir atsparumą žalingam egzo- ir endogeninių agresijos veiksnių poveikiui. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo padidina vandenilio ir natrio jonų prasiskverbimą į gleivinę, o tai lemia poodinio skrandžio sluoksnio rūgštėjimą. Daroma prielaida, kad NVNU per priešuždegiminius citokinus gali sukelti epitelio ląstelių apoptozę. Vartojant šiuos vaistus, pažeidžiamas skrandžio gleivinės paviršiaus hidrofobinis sluoksnis, išeikvojama fosfolipidų sudėtis ir sumažėja skrandžio gleivių komponentų sekrecija.

NVNU taip pat padidina lipidų peroksidaciją. Susidarę laisvųjų radikalų oksidacijos produktai pažeidžia skrandžio gleivinę ir sunaikina mukopolisacharidus. Sumažėjus PG sintezei, sumažėja gleivių ir bikarbonatų, kurie yra pagrindinis skrandžio gleivinės apsauginis barjeras nuo agresyvių skrandžio sulčių veiksnių, sintezė. Vartojant NVNU, sumažėja prostaciklino ir azoto oksido kiekis, o tai neigiamai veikia kraujotaką poodiniame sluoksnyje ir kelia papildomą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo riziką.

Plačiai paplitęs aspirino vartojimas kardiologinėje praktikoje ir jo antitrombocitinį poveikį leidžia išskirti skrandžio gleivinės pažeidimus į atskirą grupę – aspirino sukeltą gastropatiją (A-gastropatiją). Pagrindinis jo veikimo mechanizmas yra dėl negrįžtamo trombocitų ciklooksigenazės slopinimo, dėl kurio sumažėja ciklinių endoperoksidų, kurie yra galingo vazokonstriktoriaus ir trombocitų agregacijos induktoriaus - tromboksano A2 pirmtakai, sintezė. Be to, aspirinas, kaip ir dauguma kitų NVNU, savo molekulinėje struktūroje yra silpnos rūgštys ir tiesioginis toksinis poveikis . Dėl difuzijos į skrandžio gleivinės ląsteles jie daro tiesioginį žalingą poveikį tarpląsteliniams organeliams ir naikina epitelio ląsteles.

Antrasis poveikio skrandžiui mechanizmas yra sisteminis toksinis poveikis. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, nepriklausomai nuo vartojimo formos (geriamieji, injekciniai, tiesiosios žarnos, vietiniai) patenka į sisteminę kraujotaką ir slopina mucinų gamybą, pablogina gleivinės mikrocirkuliaciją, mažina jos trofines savybes, mažina apsauginius gleivinės faktorius. virškinimo kanalas.

Iki šiol Helicobacter pylori reikšmė NVNU sukeltos gastropatijos patogenezėje nėra visiškai aiški. NVNU sukelta gastropatija gali pasireikšti tiek H. pylori užsikrėtusiems, tiek neužkrėstiems pacientams. Yra nuomonė, kad užsikrėtus H. pylori, padidėja NVNU sukeltų opų ir erozijų atsiradimo tikimybė. Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenimis, H. pylori išnaikinimas prieš pradedant vartoti NVNU sumažina opų ir erozijų atsiradimo riziką, tačiau neturi įtakos NVNU sukeltų opų ir kraujavimo iš virškinimo trakto pasikartojimo dažniui.

NVNU – GASTROPATIJŲ KLINIKA IR DIAGNOSTIKA

Klinikinės NVNU gastropatijos apraiškos apima įvairius simptomus, būdingus virškinimo organų pažeidimui, atsirandančiam vartojant NVNU. Klinikinės apraiškos svyruoja nuo nedidelių dispepsinių sutrikimų iki sunkių, įskaitant pavojingus gyvybei. Klinikiniam NVNU gastropatijos vaizdui būdingas disbalansas tarp simptomų ir endoskopinių pokyčių sunkumo. Dažnai pacientams, kurie pastebi skausmą ar sunkumo jausmą epigastriniame regione, pykinimą, rėmenį ir kitus dispepsinius sutrikimus, endoskopinis tyrimas atskleidžia nedidelius gleivinės pokyčius. Priešingai, esant besimptomiai ar mažai simptomų, endoskopija atskleidžia daugybę skrandžio ir dvylikapirštės žarnos svogūnėlių erozijų ir opų. Besimptomė NVNU sukeltos gastropatijos eiga kai kuriais atvejais gali sukelti tokių rimtų komplikacijų, kaip kraujavimas ir perforacija, dažnai baigiasi mirtimi.

Dėl NVNU - sukeltas dispepsija charakteristika yra subjektyvių simptomų kompleksas, atsirandantis vartojant NVNU, nesant būdingo endoskopinio skrandžio gleivinės pažeidimo vaizdo. Dispepsinio sindromo, atsirandančio vartojant NVNU, klinika yra nespecifinė ir panaši į neopinės dispepsijos kliniką. Jo ypatumas yra ryšys tarp vaistų vartojimo ir tam tikrų simptomų atsiradimo. Su NVNU susijusiu dispepsija pacientai skundžiasi deginimo pojūčiu, sunkumo jausmu epigastriniame regione, kuris atsiranda netrukus po NVNU vartojimo.

NVNU sukelta dispepsija dažniau pasireiškia vartojant mažas NVNU dozes arba antitrombocitines aspirino dozes sergant koronarine širdies liga. Nors dispepsija nėra gyvybei pavojinga komplikacija, tačiau jos atsiradimas labai paveikia gyvenimo kokybę ir apsunkina adekvatų pagrindinės ligos gydymą.

Dispepsijos išsivystymą greičiausiai daugiausia nulėmė vietinis NVNU poveikis, sukeliantis atvirkštinę vandenilio jonų difuziją į skrandžio gleivinę ir jos rūgštėjimą. Šarminėje tarpląstelinėje aplinkoje NVNU jonizuojasi, lokaliai kaupiasi santykinai didelėmis koncentracijomis ir daro žalingą poveikį ląstelėms. Šį mechanizmą patvirtina tai, kad enolio ir indolacto rūgščių dariniai, pasižymintys didžiausiomis rūgštinėmis savybėmis, dažniausiai sukelia šalutinį poveikį iš virškinimo trakto. Ląstelių acidozė ir vėlesni epitelio ląstelių metabolizmo pokyčiai yra būdingi pepsinio pažeidimo pasireiškimai. Sumažėjęs pH stimuliuoja skausmo receptorius, lokalizuotus poodiniame sluoksnyje. NVNU įtaka virškinimo trakto motorikai gali turėti tam tikrą vaidmenį vystant dispepsijos simptomus.

NVNU sukelta dispepsija dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Labai svarbu, kad vartojant tiek klasikinius NVNU, tiek selektyvius COX-2 inhibitorius, dispepsijos klinika vystytųsi vienodai. NVNU vartojimas žvakutėse ir injekcinėse formose daugeliu atvejų gali sumažinti dispepsijos simptomus, atsirandančius vartojant šiuos vaistus per burną. Labai skiriasi individualus neselektyvių COX-2 inhibitorių toleravimas, kurį, matyt, lemia skirtingas absorbcijos greitis ir sąlyčio su virškinimo trakto gleivine trukmė.

NVNU - sukeltas gastroezofaginis refliuksas (GER). Klinikiniai GER pasireiškimai, tokie kaip rėmuo, raugėjimas ir disfagija, labai dažni pacientams, vartojantiems NVNU, ypač vyresnio amžiaus pacientams. Tačiau klausimas dėl NVNU dalyvavimo kuriant GER lieka atviras. Nors kai kurie autoriai mano, kad NVNU vartojimas yra GER rizikos veiksniai, nėra patikimų įrodymų apie jų poveikį apatinio stemplės sfinkterio tonusui ir stemplės klirensui. Tuo pačiu metu daugelis nepageidaujamų NVNU poveikių gali turėti įtakos GER vystymuisi. NVNU gali padidinti skrandžio sekreciją, o tai gali sukelti deginimo pojūtį krūtinėje.

Rėmuo, atsirandantis pavartojus NVNU, akivaizdžiai atsiranda dėl vietinio vaistų poveikio gleivinei, taip pat dėl ​​tradicinės rekomendacijos NVNU vartoti pavalgius su skysčiu, galinčiu sukelti GER. Vartojant NVNU po valgio, ypač su žarnyne tirpstančiais vaistais, gali žymiai pailgėti jų buvimo skrandyje laikas, taigi ir sąlyčio su gleivine laikas. Be to, jei pacientui pasireiškia GER, padidėja tikimybė, kad NVNU pateks į stemplę, todėl gerokai pailgėja vaisto poveikio stemplės gleivinei laikas. NVNU gali turėti tam tikrą poveikį virškinimo trakto motorikai, sukelti skrandžio turinio stagnaciją ir taip išprovokuoti refliuksą.

Didesnis stemplės pažeidimas vartojant NVNU gali atsirasti pacientams, sergantiems GER arba turintiems prielaidų (apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas, hiatal išvarža) refliuksui. Jei yra GER, NVNU vartojimas gali sukelti stemplės gleivinės erozijų ir opų atsiradimą ir padidinti kraujavimo iš stemplės riziką. Nustatytas ryšys tarp ilgalaikio NVNU (įskaitant mažas acetilsalicilo rūgšties dozes) vartojimo ir stemplės pepsinės susiaurėjimo.

NVNU – SUKELTOS GASTROPATIJOS. Viena iš labiausiai ištirtų viršutinės virškinamojo trakto dalies pažeidimo formų, kurią sukelia NVNU vartojimas. Vietinis ir sisteminis NVNU poveikis yra susijęs su NVNU sukeltos gastropatijos išsivystymu. Viena iš pagrindinių NVNU kontaktinio veikimo grandžių, be gleivinės rūgštėjimo, yra epitelio ląstelių fermentinių sistemų blokavimas, oksidacinio fosforilinimo ir ATP susidarymo procesų atsiejimas, dėl kurio sumažėja ląstelių atsparumas žalingam rūgštinio-pepsinio faktoriaus poveikiui. Oksidacinio fosforilinimo atsijungimas lemia ATP sintezės sumažėjimą ir skrandžio gleivinės energijos tiekimo pablogėjimą.

Skrandžio gleivinės biopsijos mėginių histologinis tyrimas NVNU sukeltos gastropatijos atveju atskleidžia nespecifinius pokyčius, panašius į histologinį „cheminio“ gastrito vaizdą. Daugeliui pacientų ši patologija yra užmaskuota lėtinio antralinio gastrito, susijusio su H. pylori, histologinėmis apraiškomis. Būdingas NVNU sukeltos gastropatijos morfologinis požymis yra tas, kad esant minimaliai ryškiems gleivinės pakitimams, galima aptikti opas ir daugybines erozijas. Mėgstamiausia erozinių skrandžio gleivinės pokyčių lokalizacija sergant NVNU sukelta gastropatija yra skrandžio antrumas, o H. pylori – susijusiai pepsinei opai, gastritui būdingi histologiniai pokyčiai, rodantys lėtinį aktyvų gastritą.

NVNU sukelta gastropatija paprastai būdinga erozijų, dažnai daugybinių arba opų, dažnai pavienių, mažų ir negilių, atsiradimu skrandžio antrume. Skirtingai nuo pepsinės opos, dvylikapirštės žarnos opos yra retesnės. Sergant NVNU sukeltomis opomis, simptomai dažnai nebūna arba yra lengvi, o tai galima paaiškinti analgeziniu NVNU poveikiu, taip pat paciento susikaupimu į pažeisto organo (sąnarių, raumenų ir kt.) skausmą.

Subjektyvių simptomų nebuvimas neleidžia atmesti NVNU sukeltų skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų, juolab kad „tyliosios“ opos, kurias sukelia NVNU vartojimas, dažniau sukelia kraujavimą iš virškinimo trakto, palyginti su akivaizdžiomis ligos formomis. Todėl endoskopinis tyrimas yra vienintelis patikimas būdas diagnozuoti NVNU sukeltą gastropatiją.

Gydytojas turi skirti ypatingą dėmesį pacientams, kurie NVNU pradeda vartoti pirmą kartą. NVNU gastropatija dažniausiai pasireiškia per pirmuosius 1-3 mėnesius nuo vaistų vartojimo pradžios. Rizika susirgti šia patologija pacientams, sėkmingai išgyvenusiems pirmuosius NVNU vartojimo mėnesius, gali būti vertinama kaip gana maža. Pacientai, kuriems NVNU reagavo ir išsivystė gastropatija, yra linkę į dažną ligos pasikartojimą, jei gydymas tęsiamas.

Retais atvejais, kai pirmosiomis šių vaistų vartojimo dienomis atsiranda pavienių erozijų ir kraujavimų, virškinimo trakto gleivinės prisitaikymas prie NVNU poveikio yra įmanomas. Šių pacientų paviršiniai pokyčiai vėliau gali išnykti savaime. Daugeliu atvejų, vartojant kartotines NVNU dozes, virškinimo trakto gleivinės pokyčiai linkę sunkėti ir pasikartoti. Pasikartojantis NVNU sukeltos gastropatijos pobūdis lemia būtinybę užkirsti kelią šiai patologijai per visą NVNU vartojimo laikotarpį, nepaisant jo trukmės.

NVNU sukeltos gastropatijos komplikacijos. Kraujavimas iš viršutinio virškinimo trakto yra vienas dažniausių ir pavojingiausių. Nepaisant pastaraisiais metais pasiektos pažangos gydant pepsines opas ir sumažėjusio chirurginių intervencijų dėl ligos komplikacijų skaičiaus, pacientų, sergančių NVNU gastropatija, kraujavimų ir mirtingumo nuo jų skaičius išlieka gana didelis. Remiantis statistika, 44% visų hospitalizacijų dėl kraujavimo iš viršutinės virškinamojo trakto dalies patenka vyresniems nei 60 metų pacientams. Pagrindinė sunkaus kraujavimo priežastis yra nekontroliuojamas aspirino ir kitų NVNU vartojimas vyresnio amžiaus žmonėms.

Virškinimo trakto komplikacijų rizikos veiksniai vartojant NVNU

Remiantis sisteminėmis apžvalgomis, 34,6% pacientų, sergančių ūminiu kraujavimu iš virškinimo trakto, nustatytas ryšys su NVNU vartojimu. Be to, kai kurie tyrimai rodo dar didesnius skaičius. Maskvos Sečenovo medicinos akademijos Bendrosios chirurgijos klinikos duomenimis, per 15 metų kraujavimų iš virškinimo trakto skaičius išaugo 2,5 karto. Be to, 59% atvejų buvo nurodytas ryšys su NVNU vartojimu.

Būdingas kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies požymis pacientams, vartojantiems NVNU, yra kraujavimo staigumas, nesant klinikinių skrandžio pažeidimo požymių. Paprastai kraujavimas prasideda nuo vėmimo „kavos tirščių“ arba melenos atsiradimo. Tuo pačiu metu bendra paciento būklė smarkiai pablogėja. Tokiu atveju pastebimas nerimas ar letargija, blyškumas, sumažėjęs kraujospūdis ir tachikardija. Kritinė hemodinaminė situacija susidaro, kai kraujo netekimas pasiekia 40% cirkuliuojančio kraujo tūrio.

Endoskopinė kraujavimo iš opos diagnostika paprastai nėra sunki. Tačiau esant NVNU sukeltai gastropatijai, sunku nustatyti kraujavimo šaltinį. Endoskopiškai aptinkama daug poodinių kraujavimų, eritemų, erozijų. Dauguma endoskopuotojų eroziją apibrėžia kaip kraujavimo ar negilių gleivinės defektų sritį, kurios nekrozės šerdies skersmuo ne didesnis kaip 3-5 mm. Dažnai, esant NVNU sukeltai gastropatijai, išsivysto lėtinis kraujavimas, dėl kurio išsivysto anemija.

Rizikos veiksniai vaidina svarbų vaidmenį kraujavimui išsivystyti sergant NVNU sukelta gastropatija. Svarbiausi nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltos gastropatijos rizikos veiksniai yra opų buvimas ir vyresnio amžiaus pacientų amžius (vyresni nei 65 metų). Papildomi rizikos veiksniai yra NVNU vartojimas didelėmis dozėmis, kelių skirtingų šios grupės vaistų vartojimas vienu metu, kartu vartojami antikoaguliantai ir gliukokortikoidai, taip pat sunkios gretutinės ligos, pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos.

Siekiant sumažinti pavojingų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijų dažnį, buvo sukurta nauja NVNU klasė – selektyvūs COX-2 inhibitoriai. Selektyvūs COX-2 inhibitoriai parodė gerą analgezinį ir priešuždegiminį poveikį. Šie duomenys leido mums rekomenduoti selektyvius COX-2 inhibitorius plačiai naudoti klinikinėje praktikoje. Daugelyje šalių šie vaistai vartojami taip pat dažnai, kaip ir klasikiniai vaistai. Šiuos vaistus patartina vartoti tada, kai yra rimta skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijų atsiradimo rizika. Remiantis JK Nacionalinio klinikinių tyrimų instituto rekomendacijomis, indikacija selektyviųjų COX-2 inhibitorių skyrimui yra ilgalaikio analgetiko ir priešuždegiminio gydymo poreikis, esant rizikos veiksniams, galintiems išsivystyti NVNU. gastropatija.

Tačiau selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimas tik sumažina, bet visiškai nepašalina pavojingų komplikacijų išsivystymo galimybę, ypač pacientų grupėse, turinčiose šios patologijos išsivystymo rizikos veiksnių. Kartu vartojant selektyvius COX-2 inhibitorius ir mažas trombocitų agregaciją slopinančias aspirino dozes, padidėja virškinimo sistemos komplikacijų atsiradimo rizika. Šis derinys pasireiškia daugumai vyresnių nei 65 metų pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.

Tyrimai parodė, kad kraujavimo iš virškinimo trakto ir opų prakiurimo dažnis pacientams, vartojusiems celekoksibą kartu su antitrombocitinėmis aspirino dozėmis, ir pacientams, vartojantiems ibuprofeną ir diklofenaką, buvo praktiškai toks pat ir tik dėl vaistų derinio su omeprazolu buvo galima išvengti komplikacijų vystymasis. Įvertinus šiuos duomenis, darytina išvada, kad jei rizika susirgti sunkiomis gastroduodenalinėmis komplikacijomis yra labai didelė, tai adekvačiausias šios patologijos prevencijos būdas bus selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimas kartu su stipriais sekreciją mažinančiais vaistais.

NVNU SUKELTŲ GASTROPATIJŲ GYDYMAS.

NVNU gastropatijos gydymas yra sudėtingas uždavinys, nes NVNU yra pagrindiniai vaistai, skiriami pacientams, sergantiems daugeliu reumatinių, neurologinių ir kitų ligų. NVNU gastropatijos gydymui naudojami antisekreciniai vaistai. Manoma, kad antacidiniai vaistai, kaip NVNU gastropatijos prevencijos ir gydymo priemonė, nepasitvirtino. Sukralfatas buvo pasiūlytas kaip priimtinas vaistas, turintis gastroprotekcinių savybių, galinčių pagreitinti NVNU sukeltų opų gijimą, tačiau savo veiksmingumu jis nusileidžia tiek sekreciją mažinantiems vaistams, tiek sintetiniams prostaglandino E2 analogams.

Sintetinis PGE 1 analogas misoprostolis buvo sukurtas specialiai NVNU gastropatijos profilaktikai ir gydymui. Nepaisant didelio šio gastroprotektoriaus veiksmingumo, jo naudojimas esant NVNU sukeltai gastropatijai dažnai sukelia viduriavimą, deginimo pojūtį krūtinėje ir epigastriniame regione. Vartojimo nepatogumai (4 kartus per dieną, 200 mcg), daugybė šalutinių poveikių ir didelė kaina riboja šio vaisto vartojimą. Šiuo metu ekspertai retai skiria misoprostolį NVNU gastropatijos profilaktikai, o pirmenybę teikia PSI.

Kalbant apie H2 blokatorių skyrimą kaip NVNU sukeltos gastropatijos profilaktikos ir gydymo priemonę, šiuolaikinių mokslininkų nuomonės sutampa, kad santykinai ilgalaikis šios grupės vaistų vartojimas neišvengiamai sukelia enterochromafino tipo ląstelių (ECL-ląstelių) hiperplaziją ir po jo. jų pasitraukimas reiškinys „rikošetas“. Be to, net ir itin didelės ranitidino dozės (600 mg per parą) neapsaugo nuo NVNU sukeltų skrandžio opų išsivystymo.

Pasirinktas vaistas gydant NVNU sukeltą gastropatiją yra omeprazolas. Omeprazolas yra pirmasis ir gerai ištirtas antisekrecinis vaistas iš protonų siurblio inhibitorių grupės. Pagrindinė omeprazolo savybė yra rūgštingumą formuojančios skrandžio funkcijos slopinimas, nes jis slopina ląstelėje esantį fermentą H/K-ATPazę (dažnai vadinamą protonų siurbliu). Omeprazolas mažina bazinę ir stimuliuojamą sekreciją. Vaistas koncentruojamas skrandžio gleivinės sekrecinių kanalėlių rūgštiniame turinyje, palaipsniui judant link parietalinių ląstelių. Ląstelių membranų paviršiuje, veikiamas druskos rūgšties, omeprazolas virsta aktyvia forma - sulfenamidu, turinčiu tropizmą H / K-ATPazės fermento sulfhidrilo grupėms.

Daugybė tyrimų, atliktų su gyvūnais ir sveikais savanoriais, parodė didelį omeprazolo antisekrecinį aktyvumą, pranašesnį už H2 blokatorių. Antisekrecinis poveikis, pavartojus 20 mg omeprazolo dozę, pasireiškia per pirmąją valandą, didžiausias poveikis pasireiškia po 2 valandų, 50% didžiausios sekrecijos slopinimas trunka 24 valandas. Tyrimai atskleidė apsaugines vaisto savybes nuo skrandžio gleivinės. Monoterapijos omeprazolu veiksmingumas gydant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas buvo atliktas daugybe tyrimų, įskaitant lyginamuosius tyrimus su H2 histamino blokatoriais. Daugumos tyrimų metu randų atsiradimo trukmė ir užgijusių opų procentas vartojant omeprazolą viršijo tuos, kurie buvo vartojami vartojant histamino receptorių blokatorius. Vartojant omeprazolą, klinikinės pepsinės opos ligos apraiškos, įskaitant skausmą epigastrinėje zonoje, taip pat sumažėjo greičiau nei gydant H2 blokatoriais.

Taip pat buvo atskleistas omeprazolo gebėjimas neigiamai paveikti HP infekciją. 40 mg omeprazolo per parą dozė, vartojama 28 dienas, gali užtikrinti beveik visišką antrumo sanitariją nuo Helicobacter pylori infekcijos (HP). Bakterijų išnykimas buvo aiškinamas ne tiesioginiu baktericidiniu vaisto poveikiu, o mikroorganizmų gyvybinės veiklos slopinimu, pasikeitus jų buveinės kokybei. Gauti duomenys buvo pagrindimas omeprazolo įvedimui į HP likvidavimo režimus. Daugybė klinikinių tyrimų, tiriančių įvairių HP likvidavimo režimų veiksmingumą, įrodė (įrodymų lygis A) omeprazolo vartojimo pagrįstumą ir buvo patvirtinti visose Mastrichto konferencijose.

Taip pat buvo atlikti omeprazolo tyrimai, skirti gydyti ir užkirsti kelią eroziniams ir opiniams virškinimo trakto pažeidimams, susijusiems su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimu. ASTRONAUT tyrime (Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NVNU sukeltas opų gydymas) buvo lyginamas omeprozolo ir ranitidino veiksmingumas 541 pacientui, sergančiam NVNU gastropatija. Omeprazolas buvo pranašesnis už ranitidiną tiek prevenciniu, tiek terapiniu veiksmingumu. Tyrimų rezultatai rodo, kad 40 mg omeprazolo paros dozė randai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opoms, o 20 mg per parą dozė užtikrina aukštą NVNU gastropatijos atkryčių prevencijos laipsnį.

Omeprazolas pasižymi gydomuoju poveikiu sergant refliuksiniu ezofagitu, Zollingerio-Ellisono sindromu ir kitomis hipersekrecijos ligomis. Kaip papildoma priemonė, ji naudojama ūminiam ir lėtiniam pankreatitui gydyti. Kita svarbi omeprazolo savybė yra mažas šalutinio poveikio dažnis jį vartojant. Dėl savo gydomųjų ir farmakoekonominių savybių omeprazolas įgijo didelį populiarumą tarp gastroenterologų.

1. Dėl opų ar daugybinių erozijų skrandžio arba dvylikapirštės žarnos: pagrindinis gydymo kursas omeprazolu 40 mg per parą 2–4 savaites, palaikomasis gydymas omeprazolu 40 mg per parą 2–4 savaites, po to vartojamas pagal poreikį;

2. Dėl kraujavimo iš virškinimo trakto sukeltas NVNU vartojimo, omeprazolo dozė prieš stabdant kraujavimą yra 80 mg per parą, sustojus - 40 mg per parą 4-6 savaites, pereinant prie 20 mg per parą 4 savaites;

3. Su GER dėl NVNU vartojimo, omeprazolo dozė yra 20 mg per parą 2–4 savaites, pereinant prie vartojimo pagal poreikį. Esant eroziniams ir opiniams stemplės gleivinės pažeidimams, omeprazolo dozė yra 40 mg per parą 4-6 savaites, pereinant prie 20 mg per parą dozės 4 savaites, pereinant prie paklausos administravimas;

4. Dėl NVNU sukeltos dispepsijos omeprazolo dozė yra 20-40 mg per parą 2 savaites, pereinant prie vartojimo pagal poreikį.

NVNU sukeltos gastropatijos prevencija

1. Pirminė prevencija atliekami pirmą kartą paskyrus NVNU. Visiems pacientams, turintiems rizikos veiksnių, taip pat sergantiems virškinimo trakto ligomis, patartina atlikti endoskopinį tyrimą. Selektyvių COX-2 inhibitorių skyrimas pacientams, turintiems NVNU sukeltos gastropatijos išsivystymo rizikos veiksnių. Jei yra labai didelė rimtų komplikacijų rizika, pereikite prie selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimo kartu su profilaktine omeprazolo doze. Endoskopinis stebėjimas visiems pacientams, turintiems rizikos veiksnių, praėjus 1-3 mėnesiams nuo NVNU vartojimo pradžios.

2. Antrinė prevencija (NVNU sukeltos gastropatijos atkryčių prevencija ir toliau vartojant NVNU). Rekomenduojama pereiti prie selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimo. Jei ir toliau vartojate „klasikinius“ vaistus ar kelis vaistus (NVNU mažų aspirino dozių fone arba kartu su gliukokortikosteroidais), profilaktiškai naudokite PSI (omeprazolo 20 mg per parą). Jei yra labai didelė sunkių komplikacijų rizika, pereikite prie selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimo, lygiagrečiai skiriant 40 mg omeprazolo per parą.

Atkryčių prevencija ir NVNU sukeltos gastropatijos gydymas turi būti vykdomas visą NVNU vartojimo laikotarpį (jei reikia, 4-6 savaites ar ilgiau).

Išvada:

Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukelta gastropatija tebėra aktuali problema, nepaisant to, kad klinikinėje praktikoje naudojami selektyvūs COX-2 inhibitoriai. Tai, kad ji dažnai būna besimptomė ir gali pasireikšti kaip virškinamojo trakto liga, lemia būtinybę profilaktiškai skirti virškinimą apsaugančių vaistų. PSI omeprazolas yra pasirinktas vaistas, skirtas užkirsti kelią su NVNU susijusioms virškinimo trakto komplikacijoms.

Ar stipriai karščiuojant kreipiatės į aspirino tabletę? Bėgti į vaistinę ibuprofeno, jei labai skauda galvą? Ar vartojate diklofenaką nuo nugaros skausmo? Be jokios abejonės, bent vienu atveju atsakėte „taip“. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU / NVNU), įskaitant aspiriną, ibuprofeną ir diklofenaką, yra viena iš populiariausių vaistų klasių visame pasaulyje. Vien per pastaruosius 10 metų jų suvartojimas išaugo tris kartus, o pardavimas tik auga. Tuo pat metu daugėja pacientų, sergančių NVNU sukelta gastropatija.

Vystymo mechanizmas

NVNU gastropatija – tai viršutinio virškinamojo trakto pažeidimas, atsirandantis dėl ilgalaikio (nuo 4 savaičių) nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimo.

Kaip veikia NVNU ir kodėl išsivysto gastropatija? Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo blokuoti fermentą ciklooksigenazę (COX). Be to, abu organizme esantys tipai vienu metu - COX-1 IR COX-2.

Pirmasis atlieka daug svarbių funkcijų, įskaitant skrandžio gleivinės apsaugą. Antrasis yra atsakingas už prostaglandinų gamybą, suaktyvinančių skausmo ir uždegimo mechanizmą. Logiška, kad COX slopinimas „sutraukia“ šiuos procesus ir prisideda prie gleivinės pažeidimo. Todėl po ilgalaikio NVNU vartojimo pacientams dažnai atsiranda erozijų ir opų skrandyje.

Populiariausi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo:

• diklofenakas;
• indometacinas;
• ketoprofenas;
• ketorolakas;
• ibuprofenas;
• nimesulidas;
• celekoksibas;
• tenoksikamo;
• deksketoprofenas;
• naproksenas.

RIZIKOS VEIKSNIAI

Pagal statistiką, 30% visų NVNU vartojančių pacientų patiria gastropatiją, nepriklausomai nuo vartojimo būdo (per burną, parenteralinį, tiesiosios žarnos). Pavojus:

• Vyresni pacientai. NVNU sukelta gastropatija lengviau išsivysto vyresniems nei 65 metų pacientams dėl su amžiumi susijusių virškinimo trakto pakitimų;
• Moterys. Statistika rodo, kad moterys dažniau ir ne visada pagrįstai griebiasi NVNU nuo mėnesinių ir galvos skausmo;
• Pacientai su Helicobacter pylori Ir opaligė ;
• Pacientai, kartu vartojantys kitus vaistus. Ypač pavojingas NVNU vartojimas kartu su gliukokortikosteroidais ir antikoaguliantais;
• Žmonės, vartojantys kelis NVNU vienu metu. Didžiausia rizika susirgti gastropatija užfiksuota pirmąjį priešuždegiminių vaistų vartojimo mėnesį, kai virškinimo traktas bando prisitaikyti prie šių vaistų;
• Pacientai, turintys žalingų įpročių. Rūkymas ir alkoholis, kurie sukelia skrandžio gleivinės dirginimą ir uždegimą. Tai „derlinga“ dirva erozijai ir opoms vystytis.

Simptomai

Pusėje visų NVNU gastropatijos atvejų pacientai nejaučia jokių skausmingų simptomų. Kiti 50% pacientų patiria:

• skausmas tuščiame skrandyje, dažnai naktį;
• sunkumo jausmas epigastriniame regione;
• pykinimas;
• vidurių pūtimas;
• sumažėjęs apetitas.

Diagnostika

Remdamasis paciento apklausa ir apžiūra, gastroenterologas gali įtarti gastropatijos išsivystymą vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Tačiau diagnozei patvirtinti pacientas siunčiamas ezofagogastroduodenoskopijai (EGD). Šis tyrimas parodo skrandžio gleivinės būklę, opų buvimą ir skaičių.

Papildomi tyrimai:

• Helicobacter pylori infekcijos tyrimas;
• slapto kraujo išmatų tyrimas;
• skrandžio sulčių pH-metrija;
• Pilvo ertmės ultragarsas.

Gydymas

Norint išgydyti NVNU sukeltą gastropatiją, visų pirma būtina pašalinti problemos šaltinį - Venkite kenksmingų vaistų. Deja, tai ne visada įmanoma, daugelis žmonių yra priversti vartoti tokius vaistus visą gyvenimą. Bet jei įmanoma atšaukti NVNU, geriau tai padaryti.

Norint atkurti skrandžio gleivinę, skiriamas susitikimas gastroprotektoriai (rebagit) kartu su sekreciją mažinančiais vaistais (protonų siurblio inhibitoriais arba histamino receptorių H2 blokatoriais).

Gastroprotektoriai reikalingi, kad padidėtų prostaglandinų sintezė, padidėtų gleivių gamyba skrandyje, apsaugotų gleivinę nuo toksinių medžiagų poveikio ir padėtų jai atsinaujinti. Ir antisekreciniai vaistai - sumažinti druskos rūgšties gamybą.

Jei tyrimai rodo Helicobacter pylori infekciją, taip pat atliekama likvidavimo terapija antibiotikais kartu su probiotikais.

Prevencija

Nekontroliuojamas nesteroidinių vaistų vartojimas ir NVNU gastropatijos išsivystymas gali sukelti peritonito ir sepsio išsivystymą. Kad išvengtumėte šio pavojingo poveikio sveikatai, NVNU vartokite tik taip, kaip nurodė gydytojas. O jei neapsieisite be priešuždegiminių vaistų, skrandžio gleivinę „uždenkite“ gastroprotektoriais, kad nesusidarytų erozijos ir opos.

NVNU gastropatija gali pasireikšti ne tik dispepsija ir skausmo simptomais, bet ir slaptais, potencialiai pavojingais reiškiniais – perforacijomis, opomis, kraujavimu. Skirtingai nuo klasikinės pepsinės opos ligos, NVNU gastropatija dažniausiai pažeidžia viršutinį virškinimo traktą, o ne dvylikapirštę žarną, ir dažniausiai išsivysto vyresnio amžiaus pacientams. Gastroskopija atskleidžia eritemą, difuzinę eroziją, mikrokraujavimą ir kraterio formos opas.

NVNU GASTROPATIJOS PRIEŽASTYS

Bet kuriam pacientui, vartojančiam nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), gali išsivystyti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijų. Paciento skundų dėl virškinimo trakto buvimas ne visada leidžia kalbėti apie erozinių ir opinių skrandžio gleivinės pokyčių atsiradimą. Maždaug 30-40% pacientų, gydomų ilgai (daugiau nei 6 savaites) NVNU, pasireiškia dispepsijos simptomai, kurie nekoreliuoja su endoskopinio tyrimo metu gautais duomenimis: iki 40% pacientų, kuriems yra erozinių ir opinių gleivinės pokyčių. viršutinė virškinimo trakto dalis nesiskundžia ir Priešingai, 50% pacientų, sergančių dispepsija, gleivinė buvo normalios būklės.

Veiksniai, didinantys skrandžio opų ir komplikacijų atsiradimo riziką skiriant NVNU:

• amžius virš 65 metų;
• pepsinės opos istorija;
• didelės dozės arba kelių NVNU vartojimas vienu metu;
• kartu skiriamas gydymas gliukokortikosteroidais (GCS);
• ilgalaikis gydymas;
• ligos, dėl kurios reikia ilgai vartoti NVNU, buvimas;
• Moteris;
• blogi įpročiai: rūkymas, alkoholio vartojimas;
• Prieinamumas H. pylori.

Daugelį metų trukusių tyrimų metu buvo nustatytas padidėjęs moterų jautrumas NVNU. Kartu vartojant NVNU ir gliukokortikosteroidus (GCS), erozinių ir opinių virškinimo trakto pažeidimų rizika padidėja 10 kartų. Padidėjusi komplikacijų rizika gali būti paaiškinta sisteminiu poveikiu. GCS, blokuodamas fermentą fosfolipazę A2, slopina arachidono rūgšties išsiskyrimą iš ląstelių membranų fosfolipidų, todėl sumažėja prostaglandinų susidarymas. NVNU dozė ir vartojimo trukmė yra vieni iš lemiamų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir jų komplikacijų atsiradimo rizikos veiksnių. Didelė opų rizika stebima ilgai gydant, daugiausia pirmąjį vaistų vartojimo mėnesį. Rizikos sumažėjimas toliau paaiškinamas, matyt, prisitaikymo mechanizmu. Bet koks NVNU gali pažeisti gleivinę, tačiau santykinė komplikacijų rizika skirtingose ​​vaistų grupėse, atsižvelgiant į kai kuriuos autorius, skiriasi. Didžiausia komplikacijų rizika vartojant piroksikamas ir nuosekliai mažėja už indometacinas, naproksenas , ibuprofenas. Vartojant skirtingų grupių NVNU kartu, jų šalutinis poveikis yra kumuliacinis. Svarbų vaidmenį atlieka ir vartojamo vaisto dozė. Taigi, viršijus įprastą bendrą dozę, komplikacijų rizika padidėja 4 kartus.

Šiuo metu NVNU sukeltos gastropatijos profilaktikai ir gydymui naudojamos trys vaistų grupės: antrosios kartos H2 receptorių blokatoriai. ranitidinas Ir famotidino 3 kartos, 1 grupės H+K+AT fazės blokatoriai omeprazolas, 2-osios grupės sintetiniai prostaglandinų analogai E1 misoprostolis.

Skiriant vaistus, kurie blokuoja HCl rūgšties gamybą, reikia siekti šių rezultatų:

• pepsino aktyvumo mažinimas arba jo inaktyvacija, kai tarpskrandžių pH padidėja iki 4 ar daugiau, ypač artėjant prie 6, yra vienas pagrindinių uždavinių gydant NVNU sukeltą gastropatiją;
• H+ atvirkštinės difuzijos ir žalingo jų poveikio skrandžio gleivinei mažinimas.

Nustatyta, kad rūgščių gamybos slopinimas lemia opų randėjimą ir erozijų epitelėjimą net ir ilgai vartojant NVNU, o tai ypač svarbu pacientams, sergantiems reumatinėmis ligomis, kurie metų metus priversti vartoti vaistus. Pagrindinis vaistas NVNU sukeltos skrandžio ir duodenopatijos profilaktikai yra misoprostolis- sintetinis prostaglandino E1 analogas. Be to, vaistas mažina sunkių komplikacijų riziką pacientams, vartojantiems NVNU ir kuriems gresia pavojus. Nustačius gleivinės infekcijas pacientams, sergantiems NVNU sukelta gastro- ir duodenopatija H. pylori, patartina papildyti antibakterinių vaistų receptą.

Veiksmingas būdas sumažinti NVNU gastropatijos riziką yra vartoti vaistus, turinčius mažiausią šalutinį poveikį: ibuprofenas, diklofenakas .

Lentelė Gastropatijos ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksniai vartojant NVNU

Valdymo taktika pacientams, vartojantiems NVNU:

• prieš gydymą įvertinti pacientų virškinimo organų ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos veiksnius;
• atsižvelgti į lėtinių ligų buvimą;
• nepamirškite odos reakcijų į NVNU istoriją;
• jeigu pacientas serga sunkiomis lėtinėmis ligomis, NVNU skiriami konsultuojantis su atitinkamų specialybių gydytojais;
• prieš gydymą būtina ištirti: endoskopiją, bendrą kraujo tyrimą, nustatyti alaninaminotransferazės (ALT), ASTH, bilirubino, kreatinino kiekį kraujyje;
• gydymas turėtų prasidėti nuo mažiausiai toksiško vaisto;
• naudoti mažiausią reikalingą dozę;
• Patartina vengti polifarmacijos (kelių vaistų vartojimo vienu metu);
• Būtina stebėti NVNU vartojančius pacientus.

---------
Pagal Aleksejaus Olegovičiaus Bueverovo, pavadinto Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto Medicininės ir socialinės apžiūros bei ambulatorinės terapijos katedros profesoriaus, ataskaitą. JUOS. Sechenova, medicinos mokslų daktarė simpoziume XXIV Rusijos nacionalinio kongreso „Žmogus ir medicina“ rėmuose.

Karasyova G.A.

Baltarusijos medicinos antrosios pakopos studijų akademija, Minskas

NVNU-gastropatija: nuo supratimo iki prevencijos ir gydymo strategijos kūrimo

Santrauka. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra populiariausias daugelio ligų gydymo būdas, tačiau jie gali sukelti rimtų virškinimo trakto (GI) komplikacijų. Atsižvelgus į rizikos veiksnius ir saugesnių NVNU bei protonų siurblio inhibitorių (PSI) skyrimas gali sumažinti virškinimo trakto komplikacijų dažnį. Tarp PSI pasirenkamas vaistas gali būti pantoprazolas (Nolpaza, KRKA), kuriam būdinga minimali sąveikos su kitais vaistais galimybė, taip pat įrodytas didelis saugumas ir veiksmingumas.

Raktiniai žodžiai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, protonų siurblio inhibitoriai, gastropatija.

Santrauka. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra populiariausi vaistai, palengvinantys daugelio ligų simptomus. Tačiau NVNU gali sukelti rimtų virškinimo trakto komplikacijų. Atsižvelgus į rizikos veiksnius ir naudojant saugesnius NVNU bei protonų siurblio inhibitorius (PSI), galima sumažinti virškinimo trakto (GIT) komplikacijų dažnį.

Pantoprazolui (Nolpaza) būdingas mažiausias vaistų sąveikos potencialas, didelis saugumas ir veiksmingumas, todėl jis gali būti pasirinktas vaistas tarp PSI.

Raktiniai žodžiai: nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, protonų siurblio inhibitoriai, gastropatija.

Viena iš svarbiausių problemų, susijusių su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimu, yra žalingas jų poveikis virškinimo traktui (GIT), galintis sukelti sunkių komplikacijų.

Įjungta Dažniausiai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo turi žalingą poveikį skrandžiui ir dvylikapirštės žarnos veiklai, ši patologija vadinama „NVNU sukelta gastropatija“ arba „NVNU-gastroduodenopatijos sindromu“. Terminas „NVNU gastropatija“ buvo pasiūlytas 1986 m., siekiant atskirti specifinį skrandžio gleivinės pažeidimą, atsirandantį vartojant NVNU, nuo klasikinių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų.

NVNU gastropatija yra erozinis ir opinis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos srities pažeidimas, atsirandantis vartojant NVNU ir turintis būdingą klinikinį ir endoskopinį vaizdą. Jų ypatumai: daugialypis pobūdis, besimptomė eiga ir didelė kraujavimo iš virškinimo trakto (GIB) pasireiškimo rizika, nustatytas ryšys su NVNU vartojimu, lokalizacija antrumo srityje (rečiau – skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kūne), uždegiminio veleno nebuvimas. aplink opą; histologinis požymis - gleivinės fovealinė hiperplazija; gana greitas gijimas nutraukus nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimą. Viršutinės virškinimo trakto dalies aspirino ir NVNU poveikis gali būti dramatiškas, įskaitant kraujavimą ir perforaciją, o tai lemia chirurginį problemos aspektą.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra dažniausiai medicinos praktikoje naudojami vaistai. Šiuos vaistus kasdien vartoja apie 30 milijonų žmonių visame pasaulyje. Per metus išrašoma apie 500 milijonų NVNU receptų. 10-20% vyresnių nei 65 metų žmonių vartoja arba vartojo NVNU. Savarankiškas NVNU vartojimas yra 7 kartus didesnis nei rekomenduoja gydytojas. Tikėtinas NVNU vartojimas tik didės, o tai siejama su nereceptinių vaistų skaičiaus didėjimu, gyventojų senėjimu ir aspirino, kaip antitrombocitinės medžiagos, skyrimo dažnesniu.

Skrandžio gleivinės erozija ir opos atsiranda 10-30% žmonių, ilgą laiką vartojančių NVNU. Ilgai (daugiau nei 6 savaites) vartojant NVNU, skrandžio ir duodenopatija išsivysto 70% pacientų. Skrandžio dvylikapirštės žarnos zonos gleivinės pokyčiai dažnai kartojasi su minimaliais subjektyviais pojūčiais arba visišku klinikinių apraiškų nebuvimu, o tai dažnai tampa vėlyvos gydytojo konsultacijos priežastimi.

1/3 pacientų, kurie ilgą laiką vartoja NVNU ir neturi jokių gastroduodenalinės zonos simptomų (34 proc. atvejų), E.L. Nasonova ir A.E. Karateeva (2000), atliekant prevencinę ezofagogastroduodenoskopiją, atskleidžiami būdingi endoskopiniai NVNU gastropatijos požymiai.

Ligos, kurioms gydyti naudoju NVNU yra labai platūs. Kartu su reumatinėmis ligomis (reumatoidiniu artritu, ankiloziniu spondilitu, podagra ir kt.), NVNU skyrimo indikacijų spektras apima įvairios kilmės skausmą (neuralgija, mialgija, galvos ir dantų skausmai, skausmas dėl pirminės dismenorėjos ir kt.), kaip išeminės ligos širdys. Be to, NVNU vartojami storosios žarnos adenomų, gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio ir jų pasikartojimo chemoprofilaktikai.

Žymus NPS vartojimo padidėjimas P padidino sisteminio toksinio poveikio, visų pirma susijusio su skrandžio gleivinės (GMU) ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimu, dažnį. NSAID gastropatijos ypatybė yra ta, kad ji pažeidžia viršutinę virškinimo trakto dalį ir dažniausiai išsivysto vyresnio amžiaus, o ne jauniems pacientams.

Pagrindinis NVNU terapinio poveikio mechanizmas yra susijęs su ciklooksigenazės (COX) arachidono rūgšties metabolizmo kelio nutraukimu, dėl kurio slopinama prostaglandinų, svarbiausių uždegimo produktų, sintezė. Šiuo metu buvo atrastos ir ištirtos dvi COX formos: struktūrinė (COX-1) ir sukelta (COX-2). COX-1 apsaugo virškinamojo trakto gleivinę, o COX-2 dalyvauja prostaglandinų susidaryme uždegimo vietoje. Pagrindinis prostaglandinų fiziologinis poveikis apima apsauginių bikarbonatų ir gleivių sekrecijos stimuliavimą; padidėjęs vietinis kraujo tekėjimas į gleivinę; ląstelių proliferacijos aktyvinimas normalios regeneracijos procesuose. COX-2 aktyvumo slopinimas iš tikrųjų lemia priešuždegiminį poveikį.

Formuojantis NVNU gastropatijai ir skrandžio dvylikapirštės žarnos opoms, didelė reikšmė teikiama agresijos veiksnių ir virškinimo trakto gleivinės apsaugos disbalansui, o NVNU veikia visus apsauginio žarnyno barjero lygius – preepitelinį, epitelį ir postepitelinį.

Šie veiksniai laikomi etiopatogenetiniais veiksniais, lemiančiais NVNU gastropatijos vystymąsi: vietinis aušinimo skysčio dirginimas ir vėlesnis opų susidarymas; aušinimo skystyje esančių prostaglandinų (PG) (PGE2, PGI2) ir jų metabolitų prostaciklino ir tromboksano A2, kurie atlieka citoprotekcijos funkciją, sintezės slopinimas; sutrikusi kraujotaka gleivinėje dėl ankstesnio kraujagyslių endotelio pažeidimo pavartojus NVNU.

Vietinis žalingas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo poveikis pasireiškia tuo, kad praėjus tam tikram laikui po šių vaistų vartojimo pastebimas padidėjęs vandenilio ir natrio jonų įsiskverbimas į gleivinę. NVNU slopina prostaglandinų gamybą ne tik uždegimo vietose, bet ir sisteminiu lygmeniu, todėl gastropatijos išsivystymas yra savotiškas užprogramuotas šių vaistų farmakologinis poveikis.

Daroma prielaida, kad nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo per uždegimą skatinančius citokinus gali sukelti epitelio ląstelių apoptozę. Vartojant šiuos vaistus, pažeidžiamas skrandžio gleivinės paviršiaus hidrofobinis sluoksnis, išeikvojama fosfolipidų sudėtis ir sumažėja skrandžio gleivių komponentų sekrecija. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo opų sukeliančio poveikio mechanizme svarbų vaidmenį atlieka lipidų peroksidacijos pokyčiai. Susidarę laisvųjų radikalų oksidacijos produktai pažeidžia skrandžio gleivinę ir sunaikina mukopolisacharidus. Be to, NVNU turi tam tikrą poveikį leukotrienų sintezei, kurių skaičiaus sumažėjimas lemia citoprotekcinių savybių turinčių gleivių kiekio sumažėjimą. Sumažėjus PG sintezei, sumažėja gleivių ir bikarbonatų, kurie yra pagrindinis apsauginis aušinimo skysčio barjeras nuo agresyvių skrandžio sulčių veiksnių, sintezė.

Vartojant NVNU, sumažėja prostaciklino ir azoto oksido kiekis, o tai neigiamai veikia kraujotaką poodiniame virškinimo trakto sluoksnyje ir sukuria papildomą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės pažeidimo riziką. Pakeitus apsauginės ir agresyvios skrandžio aplinkos pusiausvyrą, susidaro opos ir vystosi komplikacijos: kraujavimas, perforacija, prasiskverbimas.

Esmė vis dar nėra visiškai aiški Helicobacter pylori NVNU gastropatijos patogenezėje. Matyt, infekcija H. pylori padidina NVNU sukeltų opų, erozijų ir virškinimo trakto tikimybę. Tačiau NVNU gastropatija gali pasireikšti ir neužkrėstiems pacientams H. pylori. Atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenimis, išnaikinimas H. pylori prieš pradedant vartoti NVNU žymiai sumažina opų ir erozijų atsiradimo riziką, tačiau neturi įtakos NVNU sukeltų opų ir virškinimo trakto atkryčių dažniui. Tuo pačiu metu NVNU gastropatija sergančių pacientų likvidavimo gydymas yra mažiau veiksmingas, palyginti su palaikomuoju gydymu protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Kaip matyti iš Mastrichto konsensuso 3-iosios peržiūros (2005 m.) rekomendacijų:

Vartojant NVNU, NVNU gastropatijos rizika yra didesnė pacientams, sergantiems H. pylori(+) nei pacientams, sergantiems H. pylori(-);

Jei planuojama vartoti NVNU, pirmiausia pacientai turi būti ištirti, ar nėra H. pylori, o jei rezultatas teigiamas, jiems turi būti paskirta likvidavimo terapija, kad būtų išvengta opų ir (arba) kraujavimo;

Išnaikinimas H. pylori sumažina NVNU gastropatijos išsivystymo riziką;

Jei yra padidėjusi išopėjimo ir (arba) kraujavimo rizika, vien likvidavimo nepakanka H. pylori. Tokiems pacientams rekomenduojami protonų siurblio inhibitoriai.

Eroziniai ir opiniai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimai (lydimi dispepsija arba besimptomiai) endoskopinio tyrimo metu nustatomi beveik 40 % pacientų, ilgai vartojančių NVNU.

Tačiau iki 40 % pacientų, kuriems yra erozinių ir opinių viršutinės virškinamojo trakto gleivinės pakitimų, nesiskundžia, priešingai – iki 50 % dispepsija sergančių pacientų gleivinė yra normali.

Aptariamos patologijos simptomai yra gerai žinomi gydytojams. Tai skausmas (dažniausiai epigastriniame regione), susijęs su vaisto vartojimu (siekdami sumažinti diskomfortą, pacientai jį pradeda vartoti po valgio), dispepsinis sindromas – sunkumo jausmas pavalgius, greito sotumo jausmas, patinimas epigastrinėje srityje, rečiau pykinimas, vėmimas. Skirtingai nuo „klasikinės“ skrandžio dvylikapirštės žarnos opos, skausmui ir dispepsiniams sindromams nėra būdingas sezoniškumas.

Maždaug 30–40% tirtų pacientų, gydomų ilgai (daugiau e 6 savaites) Gydant NVNU, pastebimi dispepsijos simptomai, kurie nekoreliuoja su stemplės-gastroduodenoskopijos duomenimis. NVNU gastropatija, kaip taisyklė, pasireiškia per pirmuosius 1-3 mėnesius nuo gydymo pradžios, todėl pacientams, kurie pirmą kartą pradėjo vartoti NVNU, reikia didesnio gydytojo dėmesio, kad būtų laiku diagnozuotos komplikacijos. Didžiausia erozinių ir opinių pažeidimų tikimybė pastebima pirmąjį NVNU vartojimo mėnesį, vėliau ji šiek tiek sumažėja ir išlieka stabili per ateinančius kelerius naudojimo metus.

Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltai gastropatijai būdingas erozijų (dažnai daugybinių) arba opų, lokalizuotų skrandžio antrumo dalyje, atsiradimas. NVNU sukeltos opos dažnai būna pavienės, santykinai mažo dydžio ir negilios; daugybinės opos, priešingai populiariam įsitikinimui, yra gana retos.

Morfologinis vaizdas, stebimas atliekant skrandžio gleivinės biopsijų histologinį tyrimą, esant NVNU sukeltai gastropatijai, yra nespecifinis. Nors NVNU gali sukelti specifinius gleivinės pokyčius (NVNU sukeltą gastritą), panašius į histologinį „cheminio“ gastrito vaizdą, daugumai pacientų šią patologiją slepia histologiniai lėtinio antralinio gastrito požymiai, susiję su H. pylori. Tuo pačiu metu, esant NVNU sukeltai gastropatijai, opos ir daugybinės erozijos gali būti nustatomos atsižvelgiant į minimaliai ryškius gleivinės pokyčius, priešingai nei H. pylori- susijusi pepsinė opaligė, kuriai būdingas opos fonas yra lėtinis aktyvus gastritas.

Individualios NVNU farmakodinaminės savybės taip pat turi įtakos NVNU gastropatijos vystymuisi. Šios grupės vaistai turi skirtingą poveikį COX izofermentų aktyvumo santykiui. aš sutinku Kalbant apie šią teoriją, kuo mažesnė vaisto koncentracija, reikalinga blokuoti COX-1 (t.y. kuo mažesnis vaisto selektyvumas COX-2), tuo dažniau išsivysto gastroduodenalinės komplikacijos. Populiacijos tyrimų metaanalizės duomenys rodo, kad indometacino – piroksikamo – naprokseno – diklofenako – ibuprofeno serijoje mažėja skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijų atsiradimo rizika.

Prognozuojant galimą NVNU gastropatijos vystymąsi, galima atsižvelgti į rizikos veiksnius, kuriuos epidemiologai nustatė analizuodami duomenis, gautus retrospektyvaus didelio NVNU vartojančių pacientų grupių tyrimo metu. Tokių veiksnių buvimas yra susijęs su žymiai didesne santykine rizika susirgti sunkiomis skrandžio ir dvylikapirštės žarnos komplikacijų populiacijoje.

Svarbiausi nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltos gastropatijos rizikos veiksniai yra opų buvimas ir vyresnio amžiaus pacientų amžius (vyresni nei 65 metų). Papildomi rizikos veiksniai: kartu vartojami antikoaguliantai ir didelės gliukokortikoidų dozės, NVNU didelėmis dozėmis, kartu vartojami keli skirtingi šios grupės vaistai, sunkios gretutinės ligos, pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos.

Remiantis Amerikos gastroenterologijos koledžo (2009) rekomendacijomis dėl NVNU sukeltos gastropatijos komplikacijų prevencijos, pagal NVNU toksinio poveikio virškinimo traktui riziką, visus ligonius galima suskirstyti į tokias grupes:

1. Didelė rizika:

Yra buvę komplikuotų opų, ypač neseniai atsiradusių;

Keli (daugiau nei 2) rizikos veiksniai;

2. Vidutinė rizika (1-2 rizikos veiksniai):

Amžius virš 65 metų;

Didelės NVNU dozės;

Yra buvę nekomplikuotų opų;

Kartu vartojant acetilsalicilo rūgštį (įskaitant mažas dozes), kortikosteroidus ar antikoaguliantus.

3. Maža rizika: nėra rizikos veiksnių.

Didelės rizikos grupės pacientams NVNU geriau vengti. Esant absoliučioms šios grupės vaistų skyrimo indikacijoms, kartu su PSI ar misoprostoliu patartina vartoti selektyvius COX-2 inhibitorius. Asmenims, kuriems yra vidutinė rizika, kartu su PSI arba misoprostoliu rekomenduojama vartoti selektyvius COX-2 inhibitorius arba neselektyvius NVNU. Nesant rizikos veiksnių, nereikia ir profilaktinių receptų.

Vaisto dozė ir gydymo trukmė taip pat turi įtakos NVNU gastropatijos atsiradimui. Taigi vyresniems nei 60 metų pacientams, kai skiriamos normą 1,5 karto viršijančios dozės, jos išsivystymo rizika padidėja 2,8 karto, o dozę patrigubinant – 8 kartus.

Kartu buvo nustatyta, kad eroziniai ir opiniai skrandžio pažeidimai galimi net ir gydant mažomis acetilsalicilo rūgšties dozėmis (150-300 mg per parą), kuri dažnai skiriama trombozės profilaktikai sergant koronarine širdies liga. Selektyvių COX-2 inhibitorių vartojimas sumažina erozinių ir opinių pažeidimų atsiradimo riziką, tačiau jų visiškai nepanaikina.

Remiantis patogeneze, reikšmingo ryšio tarp NVNU vartojimo būdo (per burną, parenteralinį ar rektalinį) ir erozinių bei opinių pakitimų dažnio nenustatyta, nes pagrindinis opinis poveikis atsiranda dėl sisteminio toksinio NVNU poveikio.

NVNU gastropatijos gydymas yra sudėtingas uždavinys, nes visiškai panaikinus NVNU, nenaudojant rūgštingumą slopinančių vaistų, 60% pacientų per ateinančius 1–3 mėnesius opos ir erozijos neišgydomos. Terapijos tikslai: klinikinių simptomų palengvinimas, gleivinės defektų epitelizavimas, komplikacijų prevencija, atkryčių prevencija, pacientų gyvenimo kokybės gerinimas.

Vaisto pasirinkimas erozinių ir opinių pažeidimų profilaktikai ir gydymui. Remiantis klinikinių tyrimų OMNIUM (lyginamas omeprazolo ir misoprostolio veiksmingumas gydant NVNU sukeltas opas) ir ASTRONAUT (lyginamas omeprazolo ir ranitidino veiksmingumas) rezultatais, reikia pažymėti, kad PSI yra pasirenkamas gydymas. NVNU sukeltų opų, ypač skrandžio opų, gijimą, atsižvelgiant į gydymo veiksmingumą ir toleravimą. Vartojant misoprostolį viduriavo 11 proc. pacientų, pilvo skausmais skundėsi 8,9 proc., o 16,9 proc. Atsitiktinių imčių daugiacentriuose tyrimuose (SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM) buvo aiškiai įrodyta, kad PSI žymiai veiksmingiau gydo NVNU sukeltus erozinius ir opinius skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimus nei šiems tikslams naudojamas ranitidinas. PSI gali ilgą laiką palaikyti skrandžio pH virš 4,0, net vartojant vieną dozę.

Svarbus klausimas yra gydymo saugumas ir galimybė pakeisti vaistų poveikį, kai jie vartojami kartu su PSI. Ši pora tramvajus atitinka pantoprazolį (Nolpaza,įmonė "KRKA"), kuris turi daug didesnę vaistų sąveikos galimybę nei kiti PSI. Pantoprazolas yra vienintelis PPI, kuris jungiasi su cisteinu 822, kuris yra giliai protonų siurblio transportavimo srityje ir tampa neprieinamas glutationui ir ditiotreitoliui, kurie gali pakeisti slopinimą. Daroma prielaida, kad cisteinas 822 užtikrina jungties stabilumą ir protonų siurblio bei rūgšties gamybos slopinimo trukmę. Todėl pantoprazolas turi ilgiau trunkantį rūgštingumą slopinantį poveikį nei kiti PSI. Lansoprazolo slopinama rūgšties sekrecija atkuriama maždaug per 15 valandų, omeprazolo ir rabeprazolo – apie 30 valandų, pantoprazolo – apie 46 valandų.

Pantoprazolas turi mažesnį afinitetą kepenų citochromo P450 sistemai, neveikia jos aktyvumo ir nesukelia kliniškai reikšmingų reakcijų su daugeliu vaistų, įskaitant antitrombocitus. Šiuo atžvilgiu jo taikymo sritis žymiai plečiasi, nes pantoprazolas yra tinkamesnis vartoti kartu su kitais vaistais. Pantoprazolo (Nolpaza) molekulė turi unikalų dvigubą apvalkalą, kuris apsaugo veikliąją medžiagą nuo agresyvios rūgštinės skrandžio aplinkos ir leidžia jai pasisavinti žarnyne. Nolpaza yra pasirinktas vaistas širdies ligomis sergantiems pacientams, kuriems yra virškinimo trakto komplikacijų rizika ir kurie yra priversti vartoti NVNU ir antitrombocitus.

Pantoprazolas mažai metabolizuojamas pirmuoju prasiskverbimu. Jo absoliutus biologinis prieinamumas yra apie 77%, o jo prisijungimo prie baltymų procentas yra apie 98%. Vaistas gali būti vartojamas nepriklausomai nuo valgio ar antacidinių vaistų. Jis nesikaupia organizme, o kartotinės vaisto dozės per dieną neturi įtakos jo farmakokinetikai. Senyviems žmonėms, taip pat pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, įskaitant tuos, kuriems taikoma hemodializė, geriamojo ar intraveninio pantoprazolo dozės keisti nereikia. F. Mearin ir kt. darbe. , buvo atliktas placebu kontroliuojamas lansoprazolo, pantoprazolo ir misoprostolio (200 mg 4 kartus per dieną) veiksmingumo, pašalinant NVNU sukeltos dispepsijos pasireiškimus, palyginimas. Tyrėjai atsižvelgė į dispepsijos sindromą, apimantį pilvo skausmą, rėmenį, pilvo pūtimą, pilnumo jausmą skrandyje/greitąjį sotumą/pilvo pūtimą, ir skausmą bei rėmenį atskirai. Iki 12-os gydymo pantoprazolu savaitės pabaigos dispepsijos simptomai išnyko 66% atvejų, pilvo skausmas – 77%, rėmuo – 87% atvejų, nepriklausomai nuo vartojamos dozės.

Šie rezultatai buvo pranašesni už misoprostolį ir placebą. Be to, nurodyta dozė misoprostolis kai kuriems pacientams prisidėjo prie viduriavimo ir pilvo skausmo atsiradimo. Taip pat turėtumėte būti atsargūs vartodami vaistą vaisingo amžiaus moterims. Tyrėjai daro išvadą, kad protonų siurblio inhibitoriai yra geresni dispepsijos ir opų prevencijai ir gydymui, taip pat pabrėžia, kad reikia atlikti papildomus tyrimus, lyginančius protonų siurblio inhibitorių veiksmingumą.

Gydytojo užduotys:

1. Įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų riziką.

2. Įvertinti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų ir jų komplikacijų (kraujavimo, perforacijos) riziką.

3. Praktinę veiklą vykdyti pagal patvirtintas metodines rekomendacijas.

Remdamiesi klinikiniais ir epidemiologiniais tyrimais, ekspertai patvirtino toliau nurodytas taktikas kaip turinčias didžiausią tikrumo laipsnį.

Pacientų, kuriems yra didelė NVNU gastropatijos rizika, pirmenybė teikiama selektyviems COX-2 inhibitoriams, net jei infekcija patvirtinama. H. pylori Visą NVNU vartojimo laikotarpį rekomenduojama atlikti likvidavimo terapiją, o po to vartoti protonų siurblio blokatorių – pantoprazolą (Nolpaza).

Pacientų, sergančių NVNU gastropatija, gydymo algoritmas apima klausimą dėl aspirino ir kitų neselektyvių NVNU vartojimo nutraukimo arba jų pakeitimo selektyviais COX-2 inhibitoriais. Esant galimybei, pacientą perkėlus prie selektyviųjų COX-2 inhibitorių, standartinėmis dozėmis skiriami protonų siurblio blokatoriai 4–8 savaičių kursui, o esant komplikuotoms erozijų ir opų formoms – dvigubos PSI dozės. H2 blokatoriai ir sintetinis prostaglandinų analogas misoprostolis yra mažiau veiksmingi gydymo būdai.

Jei neįmanoma nutraukti aspirino ir neselektyvių NVNU, eroziniai ir opiniai pažeidimai gydomi toliau vartojant juos, tačiau esant infekcijai, skiriamas nuolatinis palaikomasis gydymas standartinėmis arba dvigubomis protonų siurblio blokatorių dozėmis. aptikta H. pylori rekomenduojamas eradikacinis gydymas.

Išsivysčius virškinamojo trakto opoms, remiantis metaanalizės duomenimis, antisekrecinė terapija yra svarbiausias konservatyvios terapijos komponentas, nes jo naudojimas sumažina mirtingumą nuo opinio kraujavimo.

Pirmąsias tris dienas atliekama intensyvi antisekrecinė PPI terapija. Vartojimas pradedamas standartinės arba dvigubos PSI dozės boliusine infuzija į veną, po to vaisto lašinamas į veną (pantoprazolui – 8 mg/val.). Norint pasiekti adekvačią hemostazę per pirmąsias tris PSI gydymo dienas, intraluminalinis pH turi būti 6,0 ar didesnis, o tai užtikrins trombocitų agregaciją, trombų susidarymą ir užkirs kelią jo proteolizei veikiant skrandžio sultims. Nuo ketvirtos dienos jie pereina prie PSI skyrimo per burną standartine doze. Nurodytą intragastrinio pH vertę galima pasiekti tik į veną suleidus pakankamai dideles protonų siurblio inhibitorių dozes. Pantoprazolo paros dozė yra iki 240 mg.

Antrinė NVNU gastropatijos prevencija apima: pacientų švietimą; NVNU vartojimas valgio metu; veiksmingo ir saugaus PSI paskyrimas; FEGDS po 1-3 mėn. nuo NVNU vartojimo pradžios; FEGDS prieš pradedant gydymą pacientams, kuriems anksčiau buvo opų ar komplikacijų; infekcijų diagnostika ir gydymas H. pylori prieš pradedant gydymą NVNU; po likvidavimo kurso – nuolatinis PSI vartojimas terapinėmis ar profilaktinėmis dozėmis.

Pantoprazolo (Nolpaza) savybės pateiktos lentelėje. 2.

2 lentelė . Pantoprazolo (Nolpaza) savybės

Dabartiniame gastroenterologijos vystymosi etape ypač svarbu pabrėžti NVNU sukeltos gastropatijos, kuri iki naujojo amžiaus pradžios įgyja vis didesnę medicininę ir socialinę reikšmę, tyrimo aktualumą. Tuo pat metu hospitalizacijų ir mirčių, susijusių su NVNU vartojimu, skaičius, taip pat ekonominės išlaidos gydant NVNU sukeltas ligas kasmet nuolat auga, o tai lemia poreikį įdiegti prevencijos standartus, atsižvelgiant į esamus rizikos veiksnius. dėl virškinimo trakto komplikacijų.

PSI, naudojamų NVNU ir aspirino sukeltos gastropatijos gydymui ir profilaktikai, veiksmingumas buvo įtikinamai patvirtintas atsitiktinių imčių klinikiniais tyrimais.

L I T E R A T U R A

1.Vyaznikova O.A. Dispepsijos sindromas ir viršutinio virškinimo trakto patologija pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu: santrauka. dis. ...kand. medus. Sci. - Nižnij Novgorodas, 2008. - 26 p.

2. Gostiščevas V.K., Evsejevas M.A.Ūmus kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opinis: nuo strateginių koncepcijų iki gydymo taktikos. - M., 2005. - 385 p.

3.Drozdovas V.N.. // Consilium Medicum. - 2005. - Nr.1 ​​(papild.). - Nuo 3-6.

4. Evseev M.A., Verenok A.M.. // Consilium medicmn. - 2007. - T. 91, Nr. 8. - P. 129-134.

5.Ivanikovas I.O. // Eksperimentinė ir klinikinė gastroenterologija. - 2006. - Nr.2. - P. 17-18.

6. Ivaškinas V.T., Isakovas V.A.// Rosas. žurnalas gastroenterologija, hepatologija, koloproktologija. - 2001. - Nr.3. - P. 77-85.

7. Ivaškinas V.T., Šeptulinas A.A.. // Klinikinė farmakologija ir terapija. - 2003. - Nr 12. - P. 57-61.

8. Karatejevas A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. tt Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas. Klinikinės rekomendacijos. - M.: IMA spauda, ​​2009. - 167 p.

9.Karatejevas A.E., Muravjovas Yu.V., Radenska-Lopovok S.G., Nasonova V.A.// Gastroenterologijos, hepatologijos klinikinės perspektyvos. - 2000. - Nr.5. - P. 12-16.

10. Karatejevas A.E., Nasonova V.A.// Rosas. žurnalas gastroenterologija, hepatologija, koloproktologija. - 2000. - Nr.4. - P. 34-39.

11.Karatejevas A.E., Dyukovas I.V.// Terapinis archyvas. - 2007. - Nr.5. - P. 66-70.

12.Kukes V.G.. Klinikinė farmakologija. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1056 p.

13. Kim V.A. // Eksperimentinė ir klinikinė gastroenterologija. - 2008. - Nr.8. - P. 84-91.

14.Lapina T.L.// Rus. medus. žurnalas - 2009. - T. 11, Nr. 2. - P. 54-57.

15. Lapina T.L. // Rus. medus. žurnalas - 2007. - T. 9, Nr. 2. - P. 58-64.

16. Lapina T.L.// Rosas. žurnalas gastroenterologija, hepatologija ir koloproktologija. - 2009. - Nr. 4. - P. 13-18.

17. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G.// Gastroenterologijos, hepatologijos klinikinės perspektyvos. - 2006. - Nr 6. - P. 16-23.

18. Nasonovas E.L., Karatejevas A.E.. // Pleištas. vaistas. - 2000. - Nr 4. - P. 4-9.

19. Nasonovas E.L., Karatejevas A.E.// Pleištas. vaistas. - 2000. - Nr.3. - P. 4-8.

20. Nasonovas E.L., Karatejevas A.E.// Rosas. žurnalas gastroenterologija, hepatologija, koloproktologija. - 2002. - Nr. 3. - P. 4-10.

21. Nasonovas E.L., Karatejevas A.E.. // Rosas. žurnalas gastroenterologija, hepatologija, koloproktologija. - 2002. - Nr. 4. - P. 4-9.

22. Nasonovas E.L.// Rus. medus. žurnalas - 2002. - T. 10, Nr. 4. - P. 206-212.

23. Novikovas V.E., Kryukova N.O.// Klinikinės farmakologijos ir vaistų terapijos apžvalgos. - 2008. - T. 6, Nr. 1. - P. 26-30.

24. PakhomovaIR. G. // Consilium Medicum. - 2009. - Nr.2. - P. 71-76.

25.Tkach S.M.// Suchasna gastroenterologija. - 2003. - Nr.2 (12). - P. 89-93.

26. Ushkolova E.A., Shugurovo I.M.// Farmateka. - 2003. - Nr.7 (70). - 34-38 p.

27.Aalykke C., Lauritsenas K.// Geriausia praktika. Res. Clin. Gastroenterolis. - 2001. - T. 15. - P. 705-722.

28. Dubois R.W., Melmed G.Y., Henning J.M., Laine L.. // Maistas. Pharmacol. Ten. - 2004. - T. 19. - P. 197-208.

29.Farah D., Sturrock R.D., Rusell R.//Anas. Rheum. Dis. - 1988. - T. 47. - P. 478-480.

30. Fitton A., Wiseman L. // Narkotikai. - 1996. - T. 51, N 3. - P. 460-482.

31. Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. ir kt. // Žarnynas. - 2007. - T. 56, N 3. - P. 321-327.

32. Hawkey C.J., Longman M.J.// Žarnynas. - 2003. - T. 52. - P. 600-608.

33. Hawkey C.J., Lanas A.I.//Esu. J. Med. - 2001. - T. 110. - P. 79-100.

34. Hawkey C.J., Karranch J.A., Szczepanski L. ir kt. // N. Angl. J. Med. - 1998. - T. 338. - P. 727-734.

35.Lanza F.I.//Esu. J. Med. - 1984. - N 77. - P. 19-24.

36.Lanas A., Garcia-Rodriguez L.A., Arroyo M.T. ir kt. // Žarnynas. - 2006. - T. 55. - P. 1731-1738.

37. Larkai E.N., Smithas J.L., Lidskey M.D.//Esu. J. Gastroenterolis. - 1987. - T. 82. - P. 1153-1158.

38. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. ir kt. // Žarnynas. - 2007. - T. 56. - P. 772-781.

39. Mearin F., Ponce J.// Narkotikai. - 2005. - T. 65 (1 priedas). - P. 113-126.

40. Norgardas N.B., Mathewsas K.D., Wall G.C.//Anas. Pharmacother. - 2009. - T. 43. - P. 1266-1274.

41. Partignani P., Capone M., Tacconelli S.//Širdis. - 2008. - T. 94, N 4. - P. 395-397.

42. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R.// Maistas. Pharmacol. Ten. 2009 m.; 29; 481-96.

43. Singhas G., Triadafilopoulos S.//Tarp. J. Klinika. Praktika. - 2005. - T. 59. - P. 1210-1215.

44. Tokeuchi K., Tonoka A., Hoyoshi Y. ir kt. //Curr. Į viršų. Med. Chem. - 2005. - T. 5, N 5. - P. 475-486.

45. Tytgat G.N.J.// Geriausia praktika. Res. Clin. Gastroenterolis. - 2004. - T. 18. - P. 67-72.

46.Van Rensburg C., Honiball P., Van Zyl J. el al. // Maistas. Pharmacol. Ten. - 1999. - T. 13, N 8. - P. 1023-1028.

47. Wallace'as J.L., Keenanas C.M., Grangeris D.N.//Esu. J. Physiol. Virškinimo traktas. Kepenų fiziol. - 1990. - T. 259. - P. 462-467.

48.Wallace'as JL. // Fiziol. Rev. - 2008. - T. 88. - P. 1547-1565.

49. Wallace'as J.L., Arforsas K.E., McKnighfas G.W.. // Gastroenterologija. - 1991. - T. 100. - P. 878-883.

50. Wallace'as J.L., McKnight W., Miyasaka M. ir kt. //Esu. J. Physiol. Ląstelių fiziol. - 1993. - T. 265. - P. 993-998.

51. Wallace'as J.L.// Physiol Rev. - 2008. - T. 88. - P. 1547-1565.

52. Yeomansas N.D., Tulassay Z., Juhaszas L. ir kt. // K. Angl. J. Med. - 1998. - T. 338. - P. 719-726.

Medicinos naujienos. - 2012. - Nr.8. - 21-26 p.

Dėmesio!Straipsnis skirtas medicinos specialistams. Šio straipsnio ar jo fragmentų perspausdinimas internete be hipersaito į šaltinį laikomas autorių teisių pažeidimu.