Rekan-rekan yang terhormat!
Sertifikat peserta seminar yang akan dihasilkan jika Anda berhasil menyelesaikan tugas tes akan mencantumkan tanggal kalender keikutsertaan online Anda dalam seminar tersebut.

Seminar "GASTROPATI ANTI INFLAMASI NON-STEROID, ETIOLOGI, PATOGENESIS, KLASIFIKASI, KLINIK, DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN."

Perilaku: Universitas Kedokteran Republik

Tanggal: dari 01/06/2015 hingga 01/06/2016

TERMINOLOGI DAN NOMENKLATUR.

TERMINOLOGI. Istilah gastropati antiinflamasi nonsteroid (NSAID-gastropathy, NSAID-gastropath) diusulkan pada tahun 1986 oleh S. H. Roth, yang biasanya mengacu pada lesi erosif dan ulseratif pada zona gastroduodenal yang terkait dengan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid. (NSAID). Menurut ICD-10, diagnosis harus dirumuskan sebagai berikut, misalnya, “Gastropati NSAID: tukak lambung dengan komplikasi perdarahan” atau lesi erosif dan ulseratif lainnya pada zona gastroduodenal (Y 45.8, K 25, K 92).

Definisi. Gastropati yang diinduksi NSAID adalah konsep kolektif yang mencakup bisul dan erosi pada selaput lendir zona gastroduodenal dan bentuk khusus dari gastritis - "kimia", sesuai dengan klasifikasi Sydney, terkait dengan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid. obat-obatan dan mempunyai gambaran klinis dan endoskopi yang khas, dimanifestasikan oleh kerusakan pada selaput lendir lambung dan/atau duodenum dengan perkembangan erosi, bisul dan komplikasi yang mengancam jiwa (perdarahan, perforasi). Telah ditetapkan bahwa sekitar setengah dari perdarahan gastrointestinal yang mengancam jiwa disebabkan oleh penggunaan NSAID.

KLASIFIKASI GASTROPATI YANG DIINDUKSI NSAID

Tidak ada klasifikasi tunggal yang diterima secara umum untuk gastropati akibat NSAID. Mengonsumsi NSAID mempengaruhi seluruh bagian saluran pencernaan, menyebabkan berbagai macam gangguan. Patologi paling terkenal yang terkait dengan penggunaan NSAID adalah gastropati yang diinduksi NSAID. Istilah ini menggambarkan kerusakan pada selaput lendir saluran pencernaan bagian atas yang terdeteksi selama pemeriksaan endoskopi dengan pembentukan erosi dan tukak lambung dan/atau duodenum, dan perkembangan komplikasi yang mengancam jiwa pasien - perdarahan gastrointestinal, perforasi tukak. , penyumbatan saluran pencernaan.

Klasifikasi paling terkenal dari perubahan erosif dan ulseratif yang terjadi pada pasien yang memakai NSAID adalah klasifikasi Lanza (1993), berdasarkan penilaian patologi yang terdeteksi selama pemeriksaan endoskopi - dari perdarahan tunggal hingga tukak yang rumit, dan memungkinkan penyatuan esogastroduodenoskopi ( data EGD. .

Klasifikasi endoskopi menurut skala Lanza untuk menilai kerusakan selaput lendir lambung dan duodenum

Tergantung pada karakteristik lesi dan gejala klinis, ada juga yang berikut ini:

• dispepsia akibat NSAID
• Esofagitis akibat NSAID
• Ulkus esofagus akibat NSAID
• Gastropati akibat NSAID
• NSAID – menginduksi gastropati erosif
• Tukak lambung akibat NSAID
• Ulkus duodenum yang diinduksi NSAID

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI NSAIDS – GASTROPATI

Epidemiologi dan etiologi gastropati akibat NSAID berkaitan erat dengan penemuan dan frekuensi penggunaan NSAID. Setelah asam salisilat diisolasi dari kulit pohon willow pada tahun 1829, penggunaannya dimulai dalam pengobatan berbagai penyakit yang ditandai dengan rasa sakit atau peradangan.Pada tahun 1860, ahli kimia Jerman A. Kolbe pertama kali mengembangkan metode sintesis asam salisilat, tetapi tidak berhasil. temukan aplikasi dalam pengobatan karena adanya sifat yang tidak diinginkan. Asam asetilsalisilat ditemukan pada tahun 1893 oleh Felix Hoffman dan dipatenkan oleh Bayer pada tahun 1899 dengan nama merek “aspirin.”

Asam asetilsalisilat merupakan bahan obat sintetik pertama yang masih menjadi salah satu obat terpopuler di dunia. Seiring dengan dimulainya studi klinis tentang efektivitas asam asetilsalisilat, muncul penyebutan pertama tentang efek buruknya pada organ pencernaan. Douthwait A., Lintoff J. pada tahun 1938 pertama kali menyajikan di Lancet gambaran endoskopi erosi “aspirin” pada mukosa lambung. Data ini menyebabkan munculnya konsep patologi zona gastroduodenal yang diinduksi NSAID, dan pada tahun 70-80an abad terakhir, studi ekstensif tentang gastropati NSAID dimulai.

Obat antiinflamasi nonsteroid adalah obat yang paling umum digunakan dalam praktik medis. Sekitar 30 juta orang di seluruh dunia menggunakan obat ini setiap hari. Konsumsi tahunan obat-obatan yang mengandung asam asetilsalisilat oleh penduduk dunia melebihi 40 miliar tablet. Sekitar 500 juta resep NSAID ditulis per tahun, dan jumlah pemberian NSAID sendiri 7 kali lebih tinggi.

Popularitas NSAID dan penggunaannya yang luas di semua bidang kedokteran disebabkan oleh kombinasi sifat uniknya: analgesik, antiinflamasi, antipiretik, dan antiplatelet. Mereka digunakan untuk mengobati penyakit dan kondisi patologis yang berhubungan dengan adanya demam, peradangan, sindrom nyeri akut dan kronis dalam neurologi, kedokteran gigi, ginekologi, migrain, mialgia, neuralgia, sakit kepala, sakit gigi, nyeri pada sindrom pramenstruasi, dll. .d. NSAID paling sering digunakan dalam pengobatan penyakit pada sistem muskuloskeletal - rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, osteoarthritis. Dalam reumatologi, NSAID digunakan dalam jangka waktu lama dan dalam dosis tinggi. Menurut American Association of Rheumatology, dengan penggunaan obat ini secara teratur, kejadian kerusakan saluran cerna bagian atas - lesi erosif dan ulseratif, perforasi, perdarahan - bisa mencapai 40%.

Menurut data statistik, dengan penggunaan NSAID jangka panjang, gastro dan duodenopati terjadi pada 70% pasien, erosi dan tukak pada mukosa lambung - pada 10-30%. Sebuah penelitian terhadap pasien yang telah lama menggunakan NSAID dan tidak memiliki keluhan khas kerusakan lambung, selama endoskopi profilaksis, tanda-tanda endoskopi khas gastropati yang diinduksi NSAID terungkap.

Ulkus dan erosi yang disebabkan oleh NSAID adalah salah satu alasan paling umum pasien dirawat di rumah sakit di rumah sakit bedah dan gastroenterologi di Eropa dan Amerika. Pada 1% pasien yang menerima pengobatan jangka panjang dengan NSAID, komplikasi gastro-duodenum yang parah seperti perdarahan lambung atau perforasi ulkus terjadi dalam waktu satu tahun. Komplikasi ini merupakan salah satu penyebab kematian terpenting pada pasien penyakit rematik. Arah baru penggunaan NSAID adalah pencegahan kanker, terutama adenoma usus besar, kanker kolorektal, dan kekambuhannya.

Mengingat peningkatan di sebagian besar negara di dunia dalam jumlah orang lanjut usia yang menderita penyakit degeneratif pada sistem muskuloskeletal, serta peremajaan patologi ini sebagai akibat dari kurangnya aktivitas fisik, peningkatan jumlah orang yang mengalami obesitas, dan juga fakta bahwa aspirin, karena sifat antiplateletnya, telah digunakan secara luas dalam pencegahan kecelakaan vaskular yang berhubungan dengan aterosklerosis, kita dapat mengasumsikan peningkatan konsumsi NSAID dan, karenanya, lesi erosif dan ulseratif pada bagian atas saluran pencernaan.

PATOGENESIS

Ide modern tentang patogenesis gastropati akibat NSAID didasarkan pada konsep siklooksigenase (COX). Saat ini, dua bentuk COX telah ditemukan dan dipelajari: struktural (COX-1) dan diinduksi (COX-2). Untuk saluran pencernaan, yang paling penting adalah aktivitas fungsional siklik oksigenase tipe 1 (COX-1), fisiologis, biasanya selalu ada di jaringan organisme hidup dan memastikan pengaturan fungsi mediator nyeri, implementasi jaringan. peradangan, dan pengaturan pelepasan trombosit yang memadai. Isoform COX-2 tidak terdeteksi pada jaringan normal dan ekspresinya diinduksi oleh mediator inflamasi (lipopolisakarida, interleukin-1, faktor nekrosis tumor alfa) dari zat seluler tubuh (makrofag, monosit, sel endotel vaskular, dll.), yang menyebabkan manifestasi klinis proses inflamasi - nyeri, peningkatan suhu tubuh, pembengkakan, disfungsi organ. Dengan demikian, COX-1 melindungi mukosa gastrointestinal, dan COX-2 terlibat dalam pembentukan prostaglandin di tempat peradangan. Penghambatan aktivitas COX-2 menentukan efek antiinflamasi NSAID.

Klasifikasi obat antiinflamasi nonsteroid berdasarkan selektivitas terhadap berbagai bentuk siklooksigenase

Kebanyakan NSAID adalah penghambat non-selektif enzim siklooksigenase, menekan kerja kedua isoformnya - COX-1 dan COX-2. Siklooksigenase bertanggung jawab untuk produksi prostaglandin dari asam arakidonat, yang pada gilirannya diperoleh dari fosfolipid membran sel karena enzim fosfolipase A 2. NSAID menekan produksi prostaglandin tidak hanya di area peradangan, tetapi juga pada tingkat sistemik. , oleh karena itu perkembangan gastropati adalah semacam efek farmakologis terprogram dari obat ini. Penghambatan pembentukan eikosanoid - prostasiklin (PG I2), PG E2 dan tromboksan A2 menyebabkan efek samping NSAID yang tidak diinginkan, seperti erosi dan lesi ulseratif pada saluran pencernaan, perdarahan lambung dan disfungsi ginjal. Eicosanoid seperti PG E2 dan prostasiklin di mukosa lambung melakukan fungsi pelindung dan gastroprotektif. Mereka merangsang produksi lendir, menghambat sekresi asam klorida, meningkatkan sekresi bikarbonat pelindung dan meningkatkan nutrisi jaringan dengan melebarkan pembuluh darah dan meningkatkan sirkulasi mikro. NSAID mempengaruhi semua tingkat pelindung usus - preepitel, epitel dan postepitel.

Dalam pembentukan gastropati NSAID, ketidakseimbangan antara faktor agresi dan perlindungan mukosa gastrointestinal sangat penting. NSAID memiliki kemampuan untuk memberikan efek negatif pada metabolisme selaput lendir saluran pencernaan, secara signifikan mengurangi potensi perlindungan dan resistensi terhadap efek merusak dari faktor agresi ekso dan endogen. NSAID menyebabkan peningkatan penetrasi ion hidrogen dan natrium ke dalam selaput lendir, yang menyebabkan pengasaman lapisan submukosa lambung. Diasumsikan bahwa NSAID, melalui sitokin proinflamasi, dapat menginduksi apoptosis sel epitel. Bila menggunakan obat ini, lapisan hidrofobik pada permukaan mukosa lambung terpengaruh, komposisi fosfolipid terkuras dan sekresi komponen lendir lambung berkurang.

NSAID juga meningkatkan peroksidasi lipid. Produk oksidasi radikal bebas yang dihasilkan menyebabkan kerusakan pada mukosa lambung dan penghancuran mukopolisakarida. Penurunan sintesis PG menyebabkan penurunan sintesis mukus dan bikarbonat, yang merupakan pelindung utama mukosa lambung dari faktor agresif sari lambung. Saat mengonsumsi NSAID, kadar prostasiklin dan oksida nitrat menurun, yang berdampak buruk pada sirkulasi darah di lapisan submukosa dan menimbulkan risiko tambahan kerusakan pada selaput lendir lambung dan duodenum.

Meluasnya penggunaan aspirin dalam praktik jantung, dan kekhasan efek antiplateletnya, memungkinkan untuk membedakan kerusakan pada mukosa lambung menjadi kelompok terpisah - gastropati yang diinduksi aspirin (A-gastropati). Mekanisme utama aksinya adalah karena penghambatan ireversibel siklooksigenase trombosit, akibatnya sintesis endoperoksida siklik, yang merupakan prekursor vasokonstriktor kuat dan penginduksi agregasi trombosit - tromboksan A2, berkurang. Selain itu, aspirin, seperti sebagian besar NSAID lainnya, adalah asam lemah dalam struktur molekulnya dan memiliki efek toksik langsung . Karena difusi ke dalam sel-sel mukosa lambung, mereka menyebabkan efek merusak langsung pada organel intraseluler dan menghancurkan sel-sel epitel.

Mekanisme pengaruh yang kedua terhadap lambung adalah efek toksik sistemik. NSAID, apapun bentuk pemberiannya (oral, injeksi, rektal, lokal) memasuki sirkulasi sistemik dan menghambat produksi musin, mengganggu mikrosirkulasi pada selaput lendir, mengurangi sifat trofiknya, mengurangi faktor pelindung selaput lendir. saluran pencernaan.

Hingga saat ini, signifikansi Helicobacter pylori dalam patogenesis gastropati akibat NSAID belum sepenuhnya jelas. Gastropati akibat NSAID dapat terjadi pada pasien yang terinfeksi dan tidak terinfeksi H. pylori. Ada pendapat bahwa infeksi H. pylori meningkatkan kemungkinan berkembangnya bisul dan erosi yang disebabkan oleh NSAID. Menurut uji klinis acak, pemberantasan H. pylori sebelum memulai NSAID mengurangi risiko berkembangnya tukak dan erosi, namun tidak mempengaruhi tingkat kekambuhan tukak yang disebabkan oleh NSAID dan perdarahan gastrointestinal.

KLINIS DAN DIAGNOSA NSAIDS – GASTROPATI

Manifestasi klinis gastropati NSAID meliputi berbagai gejala khas kerusakan organ pencernaan yang terjadi saat mengonsumsi NSAID. Manifestasi klinis berkisar dari keluhan dispepsia ringan hingga keluhan berat, termasuk yang mengancam jiwa. Gambaran klinis gastropati NSAID ditandai dengan ketidakseimbangan antara gejala dan tingkat keparahan perubahan endoskopi. Seringkali, pada pasien yang merasakan nyeri atau rasa berat di daerah epigastrium, mual, mulas dan gangguan dispepsia lainnya, pemeriksaan endoskopi menunjukkan adanya perubahan kecil pada selaput lendir. Sebaliknya, dengan perjalanan tanpa gejala atau gejala rendah, endoskopi menunjukkan adanya erosi multipel dan tukak pada lambung dan duodenum. Perjalanan gastropati yang disebabkan oleh NSAID tanpa gejala dalam beberapa kasus dapat menyebabkan perkembangan komplikasi serius seperti perdarahan dan perforasi, yang seringkali menyebabkan kematian.

Untuk NSAID- diinduksi pencernaan yg terganggu Karakteristiknya adalah gejala subjektif kompleks yang timbul saat mengonsumsi NSAID tanpa adanya gambaran endoskopi karakteristik kerusakan mukosa lambung. Klinik sindrom dispepsia yang terjadi saat mengonsumsi NSAID tidak spesifik dan mirip dengan klinik dispepsia non-ulkus. Keunikannya adalah hubungan antara minum obat dan perkembangan gejala tertentu. Dengan dispepsia terkait NSAID, pasien mengeluhkan sensasi terbakar, rasa berat di daerah epigastrium, yang terjadi segera setelah mengonsumsi NSAID.

Dispepsia yang diinduksi NSAID lebih sering terjadi dengan penggunaan NSAID dosis rendah atau aspirin dosis antiplatelet untuk penyakit jantung koroner. Meskipun dispepsia bukan merupakan komplikasi yang mengancam jiwa, kejadiannya secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup dan mempersulit pengobatan penyakit yang mendasarinya.

Perkembangan dispepsia mungkin sebagian besar disebabkan oleh aksi lokal NSAID, yang menyebabkan difusi terbalik ion hidrogen ke dalam mukosa lambung dan pengasamannya. Dalam lingkungan intraseluler yang basa, NSAID menjadi terionisasi, terakumulasi secara lokal dalam konsentrasi yang relatif tinggi, dan mempunyai efek merusak pada sel. Mekanisme ini dikonfirmasi oleh turunan asam enolat dan indoleasetat yang memiliki sifat asam paling tinggi, paling sering menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Asidosis sel dan perubahan metabolisme sel epitel merupakan manifestasi khas dari cedera peptik. Penurunan pH merangsang reseptor nyeri yang terlokalisasi di lapisan submukosa. Pengaruh NSAID pada motilitas gastrointestinal mungkin memainkan peran tertentu dalam perkembangan gejala dispepsia.

Perkembangan dispepsia akibat NSAID lebih sering terjadi pada orang tua. Sangat penting bahwa klinik dispepsia berkembang secara merata ketika menggunakan NSAID klasik dan inhibitor COX-2 selektif. Penggunaan NSAID dalam bentuk supositoria dan suntikan dalam banyak kasus dapat mengurangi gejala dispepsia yang terjadi selama pemberian obat ini secara oral. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam tolerabilitas individu terhadap inhibitor COX-2 non-selektif, yang tampaknya ditentukan oleh perbedaan tingkat penyerapan dan durasi kontak dengan mukosa gastrointestinal.

NSAID – diinduksi refluks gastroesofageal (GER). Manifestasi klinis GER, seperti mulas, regurgitasi, dan disfagia, sangat umum terjadi pada pasien yang memakai NSAID, terutama pada pasien usia lanjut. Namun, pertanyaan tentang partisipasi NSAID dalam perkembangan GER masih terbuka. Meskipun beberapa penulis menganggap penggunaan NSAID sebagai faktor risiko GER, tidak ada bukti yang dapat dipercaya mengenai pengaruhnya terhadap tonus sfingter esofagus bagian bawah dan pembersihan esofagus. Pada saat yang sama, sejumlah efek NSAID yang tidak diinginkan berpotensi berperan dalam perkembangan GER. NSAID dapat meningkatkan sekresi lambung, yang dapat menyebabkan sensasi terbakar di dada.

Sakit maag yang muncul setelah minum NSAID jelas disebabkan oleh efek lokal obat pada selaput lendir, serta anjuran tradisional untuk menggunakan NSAID setelah makan dengan cairan, yang dapat menyebabkan GER. Mengonsumsi NSAID setelah makan, terutama obat salut enterik, dapat secara signifikan meningkatkan lama waktu obat tersebut berada di lambung dan juga waktu kontak dengan mukosa. Selain itu, jika pasien mengalami GER, kemungkinan NSAID masuk ke kerongkongan meningkat, sehingga meningkatkan waktu paparan obat ke mukosa esofagus secara signifikan. NSAID dapat memiliki efek tertentu pada motilitas gastrointestinal, menyebabkan stagnasi isi lambung dan memicu refluks.

Kerusakan yang lebih signifikan pada esofagus saat mengonsumsi NSAID dapat terjadi pada pasien yang menderita GER atau memiliki prasyarat (insufisiensi sfingter esofagus bagian bawah, hernia hiatus) untuk refluks. Jika ada GER, penggunaan NSAID dapat menyebabkan berkembangnya erosi dan borok pada mukosa esofagus serta meningkatkan risiko perdarahan esofagus. Hubungan telah diidentifikasi antara penggunaan NSAID jangka panjang (termasuk asam asetilsalisilat dosis rendah) dan perkembangan striktur peptik pada esofagus.

NSAIDS – GASTROPATI TERINDUKSI. Salah satu bentuk kerusakan pada saluran pencernaan bagian atas yang paling banyak dipelajari disebabkan oleh penggunaan NSAID. Efek lokal dan sistemik dari NSAID terlibat dalam perkembangan gastropati yang diinduksi NSAID. Salah satu kaitan utama dalam aksi kontak NSAID, selain pengasaman selaput lendir, adalah blokade sistem enzim sel epitel, terputusnya proses fosforilasi oksidatif dan pembentukan ATP, yang menyebabkan penurunan konsentrasi. resistensi sel terhadap efek merusak dari faktor asam-peptik. Pelepasan fosforilasi oksidatif menyebabkan penurunan sintesis ATP dan penurunan pasokan energi mukosa lambung.

Pemeriksaan histologis spesimen biopsi mukosa lambung pada gastropati yang diinduksi NSAID menunjukkan perubahan nonspesifik yang mirip dengan gambaran histologis gastritis “kimiawi”. Pada kebanyakan pasien, patologi ini ditutupi oleh manifestasi histologis gastritis antral kronis yang berhubungan dengan H. pylori. Ciri morfologi khas gastropati yang diinduksi NSAID adalah bahwa ulkus dan erosi multipel dapat dideteksi dengan latar belakang perubahan minimal pada mukosa. Lokalisasi favorit dari perubahan erosif pada mukosa lambung pada gastropati yang diinduksi NSAID adalah antrum lambung, sedangkan untuk penyakit tukak lambung terkait H. pylori, gastritis, perubahan histologis merupakan ciri khasnya, yang mengindikasikan gastritis aktif kronis.

Gastropati yang diinduksi NSAID biasanya ditandai dengan perkembangan erosi, seringkali multipel atau ulkus, seringkali tunggal, kecil dan dangkal, terlokalisasi di antrum lambung. Berbeda dengan tukak lambung, tukak duodenum lebih jarang terjadi. Dengan tukak yang disebabkan oleh NSAID, seringkali tidak ada atau gejalanya ringan, yang dapat dijelaskan oleh efek analgesik NSAID, serta konsentrasi pasien pada nyeri pada organ yang terkena (sendi, otot, dll.).

Tidak adanya gejala subjektif tidak memungkinkan kita untuk mengecualikan adanya tukak lambung atau duodenum yang disebabkan oleh NSAID, terutama karena tukak “diam” yang disebabkan oleh penggunaan NSAID lebih sering menjadi penyebab perdarahan gastrointestinal dibandingkan dengan bentuk penyakit yang nyata. Oleh karena itu, pemeriksaan endoskopi adalah satu-satunya metode yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis gastropati akibat NSAID.

Dokter harus memberikan perhatian khusus kepada pasien yang baru pertama kali menggunakan NSAID. Gastropati NSAID paling sering terjadi pada 1-3 bulan pertama sejak dimulainya pengobatan. Risiko berkembangnya patologi ini pada pasien yang berhasil bertahan pada bulan-bulan pertama penggunaan NSAID dapat dinilai relatif rendah. Pasien yang merespons NSAID dengan mengembangkan gastropati rentan terhadap penyakit yang sering kambuh jika pengobatan dilanjutkan.

Fenomena adaptasi mukosa gastrointestinal terhadap efek NSAID mungkin terjadi dalam kasus yang jarang terjadi dengan munculnya erosi dan perdarahan terisolasi pada hari-hari pertama mulai mengonsumsi obat ini. Perubahan dangkal yang terjadi pada pasien ini mungkin akan hilang dengan sendirinya. Dalam kebanyakan kasus, perubahan pada selaput lendir saluran pencernaan cenderung memburuk dan cenderung berulang dengan pemberian NSAID berulang. Sifat berulang dari gastropati yang disebabkan oleh NSAID menentukan kebutuhan untuk mencegah patologi ini selama seluruh periode penggunaan NSAID, berapa pun durasinya.

Komplikasi gastropati yang disebabkan NSAID. Pendarahan dari saluran cerna bagian atas termasuk yang paling sering dan berbahaya. Meskipun kemajuan dalam pengobatan tukak lambung telah dicapai dalam beberapa tahun terakhir dan pengurangan jumlah intervensi bedah untuk komplikasi penyakit, jumlah perdarahan dan kematian pada pasien dengan gastropati NSAID masih cukup tinggi. Menurut statistik, 44% dari semua rawat inap karena pendarahan dari saluran pencernaan bagian atas terjadi pada pasien berusia di atas 60 tahun. Penyebab utama pendarahan hebat adalah penggunaan aspirin dan NSAID lainnya yang tidak terkontrol oleh orang lanjut usia.

Faktor risiko komplikasi gastrointestinal dengan penggunaan NSAID

Menurut tinjauan sistematis, pada 34,6% pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut, ditemukan adanya hubungan dengan penggunaan NSAID. Terlebih lagi, sejumlah penelitian menunjukkan angka yang lebih tinggi lagi. Menurut Klinik Bedah Umum Akademi Medis Sechenov Moskow, jumlah perdarahan gastrointestinal telah meningkat 2,5 kali lipat selama 15 tahun. Selain itu, dalam 59% kasus, hubungannya dengan penggunaan NSAID diindikasikan.

Ciri khas perdarahan dari saluran cerna bagian atas pada pasien yang memakai NSAID adalah perdarahan yang tiba-tiba tanpa adanya tanda-tanda klinis kerusakan lambung. Biasanya, pendarahan diawali dengan muntah “bubuk kopi” atau munculnya melena. Pada saat yang sama, kondisi umum pasien memburuk secara tajam. Dalam hal ini, kecemasan atau kelesuan, pucat, penurunan tekanan darah, dan takikardia dicatat. Keadaan hemodinamik kritis terjadi ketika kehilangan darah mencapai 40% dari volume darah yang bersirkulasi.

Diagnosis endoskopi perdarahan ulkus biasanya tidak sulit. Namun, pada gastropati yang diinduksi NSAID, terdapat kesulitan dalam mengidentifikasi sumber perdarahan. Secara endoskopi, sejumlah besar perdarahan submukosa, eritema dan erosi terdeteksi. Kebanyakan ahli endoskopi mendefinisikan erosi sebagai area perdarahan atau cacat dangkal pada mukosa dengan inti nekrosis dengan diameter tidak lebih dari 3-5 mm. Seringkali, dengan gastropati yang disebabkan oleh NSAID, terjadi perdarahan kronis, yang menyebabkan anemia.

Faktor risiko memainkan peran penting dalam perkembangan perdarahan pada gastropati yang disebabkan oleh NSAID. Faktor risiko terpenting terjadinya gastropati akibat NSAID adalah adanya riwayat maag dan usia pasien yang lanjut usia (di atas 65 tahun). Faktor risiko tambahan adalah penggunaan NSAID dalam dosis tinggi, penggunaan beberapa obat berbeda dari kelompok ini secara bersamaan, penggunaan antikoagulan dan glukokortikoid secara bersamaan, serta penyakit penyerta yang parah, terutama pada sistem kardiovaskular.

Untuk mengurangi kejadian komplikasi gastroduodenal yang berbahaya, kelas NSAID baru telah dibuat - inhibitor COX-2 selektif. Inhibitor COX-2 selektif telah menunjukkan efek analgesik dan anti-inflamasi yang baik. Data ini memungkinkan kami untuk merekomendasikan inhibitor COX-2 selektif untuk digunakan secara luas dalam praktik klinis. Di banyak negara, obat ini digunakan sesering obat klasik. Sangat disarankan untuk menggunakan obat ini bila ada risiko serius terjadinya komplikasi gastroduodenal. Menurut rekomendasi Institut Penelitian Klinis Nasional Inggris, indikasi penunjukan inhibitor COX-2 selektif adalah perlunya terapi analgesik dan antiinflamasi jangka panjang dengan adanya faktor risiko pengembangan obat yang diinduksi NSAID. gastropati.

Namun, penggunaan inhibitor COX-2 selektif hanya mengurangi, namun tidak sepenuhnya menghilangkan, kemungkinan berkembangnya komplikasi berbahaya, terutama pada kelompok pasien dengan faktor risiko perkembangan patologi ini. Risiko terjadinya komplikasi dari sistem pencernaan meningkat ketika menggunakan inhibitor COX-2 selektif dan aspirin dosis antiplatelet yang rendah secara bersamaan. Kombinasi ini terjadi pada sebagian besar pasien berusia di atas 65 tahun yang menderita penyakit pada sistem kardiovaskular.

Penelitian telah menunjukkan bahwa kejadian perdarahan gastrointestinal dan perforasi ulkus pada pasien yang memakai celecoxib bersama dengan aspirin dosis antiplatelet dan pada pasien yang menerima ibuprofen dan diklofenak praktis sama dan hanya berkat kombinasi obat dengan omeprazole yang memungkinkan untuk mencegah penyakit. perkembangan komplikasi. Mengevaluasi data ini, dapat disimpulkan bahwa jika risiko terjadinya komplikasi gastroduodenal yang serius sangat tinggi, maka metode yang paling memadai untuk mencegah patologi ini adalah penggunaan inhibitor COX-2 selektif yang dikombinasikan dengan obat antisekresi yang kuat.

PENGOBATAN GASTROPATI YANG DIINDUKSI NSAID.

Pengobatan gastropati NSAID adalah tugas yang kompleks, karena NSAID adalah obat utama yang diresepkan untuk pasien dengan berbagai penyakit rematik, neurologis, dan penyakit lainnya. Obat antisekresi digunakan dalam pengobatan gastropati NSAID. Antasida sebagai cara mencegah dan mengobati gastropati NSAID diyakini belum terbukti berhasil. Sucralfate telah diusulkan sebagai obat yang dapat diterima dengan sifat gastroprotektif yang dapat mempercepat penyembuhan tukak yang disebabkan oleh NSAID, namun efektivitasnya lebih rendah daripada obat antisekresi dan analog sintetik prostaglandin E2.

Analog sintetik PGE 1, misoprostol, dibuat khusus untuk pencegahan dan pengobatan gastropati NSAID. Meskipun gastroprotektor ini sangat efektif, penggunaannya pada gastropati yang disebabkan oleh NSAID sering menyebabkan diare, sensasi terbakar di dada dan daerah epigastrium. Ketidaknyamanan penggunaan (4 kali sehari, 200 mcg), banyaknya efek samping dan biaya tinggi membatasi penggunaan obat ini. Saat ini, para ahli jarang meresepkan misoprostol untuk pencegahan gastropati NSAID, dan lebih memilih PPI.

Mengenai penunjukan H2 blocker sebagai cara untuk mencegah dan mengobati gastropati yang disebabkan oleh NSAID, pendapat para peneliti modern sepakat bahwa penggunaan obat-obatan dalam kelompok ini dalam jangka waktu yang relatif lama pasti menyebabkan hiperplasia sel mirip enterokromafin (sel ECL) dan setelahnya. penarikan mereka fenomena “ memantul." Selain itu, ranitidine dosis sangat tinggi (600 mg/hari) tidak mencegah perkembangan tukak lambung akibat NSAID.

Obat pilihan dalam pengobatan gastropati akibat NSAID adalah omeprazole. Omeprazole adalah obat antisekresi pertama dan dipelajari dengan baik dari kelompok penghambat pompa proton. Sifat utama omeprazole adalah penghambatan fungsi pembentuk asam lambung melalui efek penghambatannya pada enzim intraseluler H/K-ATPase (sering disebut pompa proton). Omeprazole mengurangi sekresi basal dan terstimulasi. Obat ini terkonsentrasi dalam kandungan asam tubulus sekretorik mukosa lambung, secara bertahap bergerak menuju sel parietal. Di permukaan membran sel, di bawah pengaruh asam klorida, omeprazol berubah menjadi bentuk aktif - sulfenamida, yang memiliki tropisme untuk gugus sulfhidril dari enzim H / K-ATPase.

Sejumlah penelitian yang dilakukan pada hewan dan sukarelawan sehat telah menunjukkan aktivitas antisekresi omeprazole yang tinggi, lebih unggul dibandingkan H2 blocker. Efek antisekresi setelah mengonsumsi omeprazole dengan dosis 20 mg terjadi dalam satu jam pertama, efek maksimal setelah 2 jam, penghambatan sekresi maksimal 50% berlangsung 24 jam. Penelitian telah mengungkapkan sifat pelindung obat terhadap mukosa lambung. Efektivitas monoterapi omeprazole dalam pengobatan tukak lambung dan duodenum telah menjadi subyek banyak penelitian, termasuk uji komparatif dengan penghambat histamin H2. Dalam sebagian besar penelitian, durasi jaringan parut dan persentase penyembuhan bisul saat menggunakan omeprazole melebihi durasi saat menggunakan penghambat reseptor histamin. Manifestasi klinis penyakit tukak lambung, termasuk nyeri di daerah epigastrium, juga lebih cepat hilang dengan penggunaan omeprazole dibandingkan dengan pengobatan dengan H2 blocker.

Kemampuan omeprazole untuk berdampak negatif pada infeksi HP juga telah terungkap. Omeprazole dengan dosis 40 mg/hari, diminum selama 28 hari, dapat memberikan sanitasi antrum yang hampir lengkap dari infeksi Helicobacter pylori (HP). Hilangnya bakteri dijelaskan bukan oleh efek bakterisida langsung dari obat tersebut, namun oleh terhambatnya aktivitas vital mikroorganisme akibat perubahan kualitas habitatnya. Data yang diperoleh menjadi dasar pemikiran untuk pengenalan omeprazole ke dalam rejimen pemberantasan HP. Banyak uji klinis yang mempelajari efektivitas berbagai rejimen pemberantasan HP telah membuktikan (tingkat bukti A) kelayakan penggunaan omeprazole dan diterima oleh semua konferensi di Maastricht.

Penelitian juga telah dilakukan pada omeprazole dalam pengobatan dan pencegahan lesi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan yang berhubungan dengan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid. Studi ASTRONAUT (Uji Penekanan Asam: Ranitidine versus Omeprazole untuk Pengobatan Maag Terkait NSAID) membandingkan efektivitas omeprozole dan ranitidine pada 541 pasien dengan gastropati NSAID. Omeprazole lebih unggul daripada ranitidine dalam efektivitas pencegahan dan terapeutik. Hasil penelitian menunjukkan efektivitas omeprazole dengan dosis 40 mg/hari pada jaringan parut pada tukak lambung dan duodenum, dan dengan dosis 20 mg/hari mencapai pencegahan tingkat tinggi dari kekambuhan gastropati NSAID.

Omeprazole menunjukkan aktivitas terapeutik pada refluks esofagitis, sindrom Zollinger-Ellison dan kondisi hipersekresi lainnya. Sebagai obat tambahan, digunakan dalam pengobatan pankreatitis akut dan kronis. Kualitas penting lainnya dari omeprazole adalah rendahnya kejadian efek samping saat menggunakannya. Karena sifat terapeutik dan farmakoekonominya, omeprazole telah mendapatkan popularitas luas di kalangan ahli gastroenterologi.

1. Untuk bisul atau erosi ganda lambung atau duodenum: pengobatan utama dengan omeprazole dengan dosis 40 mg/hari selama 2–4 ​​minggu, pengobatan pemeliharaan dengan omeprazole dengan dosis 40 mg/hari selama 2–4 ​​minggu, kemudian diminum sesuai kebutuhan;

2. Untuk pendarahan gastrointestinal disebabkan oleh penggunaan NSAID, dosis omeprazole sebelum menghentikan pendarahan adalah 80 mg/hari, setelah menghentikan pendarahan - 40 mg/hari selama 4-6 minggu, beralih ke 20 mg/hari selama 4 minggu;

3. Dengan APK disebabkan oleh penggunaan NSAID, dosis omeprazole adalah 20 mg/hari selama 2-4 minggu dengan transisi ke pemberian sesuai permintaan. Dengan adanya lesi erosif dan ulseratif pada mukosa esofagus, dosis omeprazole adalah 40 mg/hari selama 4-6 minggu dengan transisi ke dosis 20 mg/hari selama 4 minggu dengan transisi ke on- administrasi permintaan;

4. Untuk dispepsia yang diinduksi NSAID dosis omeprazole adalah 20-40 mg/hari selama 2 minggu dengan transisi ke pemberian sesuai permintaan.

Pencegahan gastropati akibat NSAID

1. Pencegahan primer dilakukan ketika NSAID pertama kali diresepkan. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan endoskopi pada semua pasien yang memiliki faktor risiko, serta pada pasien yang menderita penyakit saluran cerna. Penunjukan inhibitor COX-2 selektif untuk pasien dengan faktor risiko pengembangan gastropati yang diinduksi NSAID. Jika terdapat risiko yang sangat tinggi terjadinya komplikasi serius, beralihlah ke penggunaan inhibitor COX-2 selektif dengan pemberian dosis profilaksis omeprazole secara paralel. Melakukan pemantauan endoskopi pada semua pasien dengan faktor risiko 1-3 bulan setelah memulai NSAID.

2. Pencegahan sekunder (pencegahan kekambuhan gastropati akibat NSAID sambil terus mengonsumsi NSAID). Disarankan untuk beralih ke penggunaan inhibitor COX-2 selektif. Jika Anda terus menggunakan obat “klasik” atau beberapa obat (NSAID dengan latar belakang aspirin dosis rendah atau dalam kombinasi dengan glukokortikosteroid), penggunaan PPI untuk pencegahan (omeprazole 20 mg/hari). Jika terdapat risiko yang sangat tinggi terjadinya komplikasi serius, beralihlah ke penggunaan inhibitor COX-2 selektif dengan pemberian omeprazole secara paralel dengan dosis 40 mg per hari.

Pencegahan kekambuhan dan pengobatan gastropati akibat NSAID harus dilakukan selama seluruh periode penggunaan NSAID (4-6 minggu atau lebih jika perlu).

Kesimpulan:

Gastropati akibat NSAID tetap menjadi masalah yang mendesak, meskipun inhibitor COX-2 selektif telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis. Fakta bahwa penyakit ini seringkali tidak menunjukkan gejala dan dapat bermanifestasi sebagai penyakit saluran pencernaan menentukan perlunya pemberian obat gastroprotektif profilaksis. Omeprazole PPI adalah obat pilihan dalam mencegah perkembangan komplikasi gastrointestinal terkait NSAID.

Apakah Anda meminum tablet aspirin saat Anda demam tinggi? Pergi ke apotek untuk membeli ibuprofen jika Anda mengalami sakit kepala parah? Apakah Anda mengonsumsi diklofenak untuk sakit punggung? Tanpa ragu, setidaknya dalam satu kasus Anda menjawab “ya”. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID/NSAID), yang meliputi aspirin, ibuprofen, dan diklofenak, merupakan salah satu golongan obat yang paling populer di seluruh dunia. Dalam 10 tahun terakhir saja, konsumsi mereka meningkat tiga kali lipat, dan penjualan terus meningkat. Pada saat yang sama, jumlah pasien gastropati akibat NSAID terus bertambah.

Mekanisme pembangunan

Gastropati NSAID adalah lesi pada saluran pencernaan bagian atas yang berkembang akibat penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid dalam jangka panjang (mulai 4 minggu).

Bagaimana cara kerja NSAID dan mengapa gastropati berkembang? Obat antiinflamasi nonsteroid memblokir enzim siklooksigenase (COX). Apalagi kedua tipe yang hadir di dalam tubuh sekaligus – COX-1 DAN COX-2.

Yang pertama melakukan banyak fungsi penting, termasuk melindungi mukosa lambung. Yang kedua bertanggung jawab atas produksi prostaglandin, memicu mekanisme nyeri dan peradangan. Adalah logis bahwa penghambatan COX “menghancurkan” proses-proses ini dan berkontribusi terhadap kerusakan pada selaput lendir. Oleh karena itu, setelah penggunaan NSAID dalam jangka panjang, pasien sering mengalami erosi dan ulserasi pada lambung.

Obat antiinflamasi nonsteroid yang paling populer:

• diklofenak;
• indometasin;
• ketoprofen;
• ketorolak;
• ibuprofen;
• nimesulida;
• celecoxib;
• tenoksikam;
• dekketoprofen;
• naproxen.

FAKTOR RISIKO

Menurut statistik, 30% dari semua pasien yang menggunakan NSAID mengalami gastropati, terlepas dari rute pemberiannya (oral, parenteral, rektal). Beresiko:

• Pasien yang lebih tua. Gastropati yang diinduksi NSAID berkembang lebih mudah pada pasien berusia di atas 65 tahun karena perubahan terkait usia pada saluran pencernaan;
• Wanita. Statistik menunjukkan bahwa wanita lebih sering dan tidak selalu dibenarkan menggunakan NSAID untuk mengatasi nyeri haid dan sakit kepala;
• Pasien dengan Helicobacter pylori Dan sakit maag ;
• Pasien yang memakai obat lain secara paralel. Penggunaan kombinasi NSAID dengan glukokortikosteroid dan antikoagulan sangat berbahaya;
• Orang yang memakai beberapa NSAID sekaligus. Risiko tertinggi terkena gastropati tercatat pada bulan pertama penggunaan obat antiinflamasi, ketika saluran pencernaan mencoba beradaptasi dengan obat tersebut;
• Pasien dengan kebiasaan buruk. Merokok dan alkohol, yang menyebabkan iritasi dan peradangan pada mukosa lambung. Ini adalah tanah yang “subur” untuk berkembangnya erosi dan bisul.

Gejala

Pada separuh kasus gastropati NSAID, pasien tidak merasakan gejala nyeri apa pun. 50% pasien lainnya mengalami:

• nyeri saat perut kosong, sering kali di malam hari;
• perasaan berat di daerah epigastrium;
• mual;
• perut kembung;
• penurunan nafsu makan.

Diagnostik

Berdasarkan survei dan pemeriksaan pasien, ahli gastroenterologi mungkin mencurigai perkembangan gastropati saat mengonsumsi obat antiinflamasi nonsteroid. Namun untuk memastikan diagnosis, pasien dirujuk untuk esophagogastroduodenoskopi (EGD). Penelitian ini menunjukkan kondisi mukosa lambung, keberadaan dan jumlah ulserasi.

Penelitian tambahan:

• tes infeksi Helicobacter pylori;
• tes darah samar tinja;
• pH-metri jus lambung;
• USG rongga perut.

Perlakuan

Untuk menyembuhkan gastropati akibat NSAID, pertama-tama perlu menghilangkan sumber masalahnya - Hindari obat-obatan berbahaya. Sayangnya, hal ini tidak selalu memungkinkan; banyak orang terpaksa mengonsumsi obat tersebut seumur hidup. Namun, jika memungkinkan untuk membatalkan NSAID, lebih baik dilakukan.

Untuk memulihkan mukosa lambung, janji temu ditentukan pelindung gastro (membagi ulang) dalam kombinasi dengan obat antisekresi (penghambat pompa proton atau penghambat reseptor histamin H2).

Gastroprotektor diperlukan untuk meningkatkan sintesis prostaglandin, meningkatkan produksi lendir di lambung, melindungi selaput lendir dari pengaruh zat beracun dan membantu regenerasinya. Dan obat antisekresi - untuk mengurangi produksi asam klorida.

Jika tes menunjukkan infeksi Helicobacter pylori, terapi pemberantasan dengan antibiotik yang dikombinasikan dengan probiotik juga dilakukan.

Pencegahan

Penggunaan obat nonsteroid yang tidak terkontrol dan perkembangan gastropati NSAID dapat menyebabkan perkembangan peritonitis dan sepsis. Untuk menghindari efek kesehatan yang berbahaya ini, konsumsi NSAID hanya sesuai anjuran dokter Anda. Dan jika Anda tidak dapat melakukannya tanpa obat anti inflamasi, “tutupi” mukosa lambung dengan gastroprotektor untuk menghindari pembentukan erosi dan bisul.

Gastropati NSAID dapat bermanifestasi tidak hanya dengan gejala dispepsia dan nyeri, tetapi juga dengan fenomena rahasia yang berpotensi berbahaya - perforasi, bisul, pendarahan. Berbeda dengan penyakit tukak lambung klasik, gastropati NSAID paling sering menyerang saluran cerna bagian atas dibandingkan duodenum, dan biasanya berkembang pada pasien usia lanjut. Gastroskopi menunjukkan eritema, erosi difus, perdarahan mikro, dan ulkus berbentuk kawah.

PENYEBAB GASTROPATI NSAID

Setiap pasien yang memakai obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengalami komplikasi gastroduodenal. Adanya keluhan gastrointestinal pada pasien tidak selalu memungkinkan kita berbicara tentang perkembangan perubahan erosif dan ulseratif pada mukosa lambung. Sekitar 30-40% pasien yang menerima terapi NSAID jangka panjang (lebih dari 6 minggu) mengalami gejala dispepsia yang tidak berkorelasi dengan data yang diperoleh selama pemeriksaan endoskopi: hingga 40% pasien mengalami perubahan erosif dan ulseratif pada selaput lendir. saluran cerna bagian atas tidak mengeluh dan sebaliknya pada 50% penderita dispepsia selaput lendir dalam keadaan normal.

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko terjadinya tukak lambung dan komplikasi saat meresepkan NSAID:

• usia di atas 65 tahun;
• riwayat tukak lambung;
• dosis besar atau penggunaan beberapa NSAID secara bersamaan;
• terapi bersamaan dengan glukokortikosteroid (GCS);
• terapi jangka panjang;
• adanya penyakit yang memerlukan penggunaan NSAID jangka panjang;
• perempuan;
• kebiasaan buruk: merokok, minum alkohol;
• Ketersediaan H. pilori.

Selama bertahun-tahun penelitian, peningkatan sensitivitas wanita terhadap NSAID telah ditemukan. Dengan penggunaan kombinasi NSAID dan glukokortikosteroid (GCS), risiko terjadinya lesi erosif dan ulseratif pada saluran pencernaan meningkat 10 kali lipat. Peningkatan risiko komplikasi dapat dijelaskan oleh efek sistemik. GCS, dengan memblokir enzim fosfolipase A2, menghambat pelepasan asam arakidonat dari fosfolipid membran sel, yang menyebabkan penurunan pembentukan prostaglandin. Dosis dan durasi penggunaan NSAID merupakan salah satu faktor risiko yang menentukan berkembangnya tukak gastroduodenal dan komplikasinya. Risiko tinggi terjadinya maag diamati dengan terapi jangka panjang, maksimal pada bulan pertama minum obat. Pengurangan risiko tampaknya dijelaskan lebih lanjut melalui mekanisme adaptasi. NSAID apa pun dapat menyebabkan kerusakan mukosa, namun risiko relatif komplikasi pada kelompok obat yang berbeda berbeda-beda menurut beberapa penulis. Risiko komplikasi terbesar saat mengambil piroksikam dan secara konsisten menurun untuk indometasin, naproxen , ibuprofen. Saat menggunakan kelompok NSAID yang berbeda secara bersamaan, efek sampingnya bersifat kumulatif. Dosis obat yang diminum juga memegang peranan penting. Jadi, jika dosis total biasanya terlampaui, risiko komplikasi meningkat 4 kali lipat.

Saat ini, tiga kelompok obat digunakan untuk mencegah dan mengobati gastropati akibat NSAID: penghambat reseptor H2 generasi kedua. ranitidin Dan famotidin Generasi ke-3, penghambat fase H+K+AT grup pertama omeprazol, Analog sintetik kelompok ke-2 dari prostaglandin E1 misoprostol.

Alasan peresepan obat yang menghambat produksi asam HCl adalah untuk mencapai hasil sebagai berikut:

• mengurangi aktivitas pepsin atau inaktivasinya ketika pH intergastrik meningkat menjadi 4 atau lebih tinggi, terutama ketika mendekati 6, adalah salah satu tugas utama dalam pengobatan gastropati yang disebabkan oleh NSAID;
• pengurangan difusi balik H+ dan efek merusaknya pada mukosa lambung.

Telah ditetapkan bahwa penekanan produksi asam menyebabkan jaringan parut pada ulkus dan epitelisasi erosi, bahkan dengan penggunaan NSAID yang berkepanjangan, yang sangat penting bagi pasien dengan penyakit rematik yang terpaksa minum obat selama bertahun-tahun. Obat utama untuk pencegahan gastro dan duodenopati akibat NSAID adalah misoprostol- analog sintetik prostaglandin E1. Selain itu, obat ini mengurangi risiko terjadinya komplikasi parah pada pasien yang memakai NSAID dan yang berisiko. Ketika infeksi mukosa terdeteksi pada pasien dengan gastro dan duodenopati yang diinduksi NSAID H. pilori, disarankan untuk melengkapi resep obat antibakteri.

Cara efektif untuk mengurangi risiko gastropati NSAID adalah dengan menggunakan obat-obatan dengan efek samping paling sedikit: ibuprofen, diklofenak .

Meja Faktor risiko gastropati dan komplikasi kardiovaskular saat mengonsumsi NSAID

Taktik penatalaksanaan untuk pasien yang menerima NSAID:

• menilai faktor risiko organ pencernaan dan komplikasi kardiovaskular pada pasien sebelum terapi;
• memperhitungkan adanya penyakit kronis;
• jangan mengabaikan riwayat reaksi kulit terhadap NSAID;
• jika pasien memiliki penyakit kronis yang parah, NSAID diresepkan dengan berkonsultasi dengan dokter dari spesialisasi terkait;
• sebelum pengobatan perlu dilakukan pemeriksaan: endoskopi, pemeriksaan darah umum, mengetahui kadar alanine aminotransferase (ALT), ASTH, bilirubin, kreatinin dalam darah;
• pengobatan harus dimulai dengan obat yang paling tidak beracun;
• gunakan dosis minimum yang diperlukan;
• Dianjurkan untuk menghindari polifarmasi (penggunaan beberapa obat secara bersamaan);
• Pemantauan pasien yang menerima NSAID diperlukan.

---------
Menurut laporan Alexei Olegovich Bueverov, profesor di departemen pemeriksaan medis dan sosial dan terapi rawat jalan di Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama. MEREKA. Sechenova, Doktor Ilmu Kedokteran pada simposium dalam rangka Kongres Nasional Rusia XXIV "Manusia dan Pengobatan"

Karasyova G.A.

Akademi Pendidikan Pascasarjana Kedokteran Belarusia, Minsk

Gastropati NSAID: dari pemahaman hingga pengembangan strategi pencegahan dan pengobatan

Ringkasan. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah pengobatan paling populer untuk berbagai penyakit, namun dapat menyebabkan komplikasi gastrointestinal (GI) yang serius. Mempertimbangkan faktor risiko dan meresepkan NSAID dan penghambat pompa proton (PPI) yang lebih aman dapat mengurangi kejadian komplikasi gastrointestinal. Obat pilihan di antara PPI dapat berupa pantoprazole (Nolpaza, KRKA), yang ditandai dengan potensi interaksi yang minimal dengan obat lain, serta terbukti keamanan dan efektivitasnya tinggi.

Kata kunci: obat antiinflamasi nonsteroid, penghambat pompa proton, gastropati.

Ringkasan. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah obat paling populer untuk meringankan gejala sejumlah penyakit. Namun, NSAID dapat menyebabkan komplikasi gastrointestinal yang serius. Mempertimbangkan faktor risiko dan menggunakan NSAID dan penghambat pompa proton (PPI) yang lebih aman dapat mengurangi frekuensi komplikasi saluran cerna (GIT).

Pantoprazole (Nolpaza) memiliki ciri potensi interaksi obat yang paling rendah, keamanan dan kemanjuran yang tinggi serta dapat menjadi obat pilihan di antara PPI.

Kata kunci: obat antiinflamasi nonsteroid, penghambat pompa proton, gastropati.

Salah satu masalah terpenting yang terkait dengan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) adalah efek merusaknya pada saluran pencernaan (GIT), yang dapat menyebabkan komplikasi parah.

Pada Paling sering, obat antiinflamasi nonsteroid memiliki efek merusak pada lambung dan duodenum; patologi ini disebut sebagai “gastropati yang diinduksi NSAID” atau “sindrom gastroduodenopati NSAID.” Istilah “gastropati NSAID” diusulkan pada tahun 1986 untuk membedakan kerusakan spesifik pada mukosa lambung yang terjadi akibat penggunaan NSAID dari tukak gastroduodenal klasik.

Gastropati NSAID adalah lesi erosif dan ulseratif pada daerah gastroduodenal yang terjadi akibat penggunaan NSAID dan memiliki gambaran klinis dan endoskopi yang khas. Ciri-cirinya: sifat multipel, perjalanan tanpa gejala dan risiko tinggi manifestasi perdarahan gastrointestinal (GIB), hubungan yang teridentifikasi dengan penggunaan NSAID, lokalisasi di antrum (lebih jarang di badan lambung dan duodenum), tidak adanya poros inflamasi di sekitar ulkus; tanda histologis - hiperplasia foveal pada selaput lendir; penyembuhan yang relatif cepat setelah penghentian obat antiinflamasi nonsteroid. Akibat paparan aspirin dan NSAID pada saluran cerna bagian atas bisa sangat parah, termasuk perdarahan dan perforasi, yang menentukan aspek bedah dari masalah tersebut.

Obat antiinflamasi nonsteroid adalah obat yang paling umum digunakan dalam praktik medis. Sekitar 30 juta orang di seluruh dunia menggunakan obat ini setiap hari. Sekitar 500 juta resep NSAID ditulis setiap tahunnya. 10-20% orang di atas 65 tahun menggunakan atau pernah menggunakan NSAID. Pemberian NSAID sendiri 7 kali lebih tinggi dari anjuran dokter. Perkiraan penggunaan NSAID akan terus meningkat, hal ini terkait dengan peningkatan jumlah obat bebas, populasi penuaan, dan peningkatan frekuensi resep aspirin sebagai agen antiplatelet.

Erosi dan tukak pada mukosa lambung terjadi pada 10-30% orang yang memakai NSAID dalam jangka waktu lama. Dengan penggunaan NSAID jangka panjang (lebih dari 6 minggu), gastro dan duodenopati terjadi pada 70% pasien. Perubahan pada selaput lendir zona gastroduodenal seringkali bersifat berulang dengan sensasi subjektif yang minimal atau tidak adanya manifestasi klinis sama sekali, yang seringkali menjadi alasan keterlambatan konsultasi dengan dokter.

Pada 1/3 pasien yang menggunakan NSAID dalam jangka waktu lama dan tidak menunjukkan gejala apa pun dari zona gastroduodenal (dalam 34% kasus), menurut E.L. Nasonova dan A.E. Karateeva (2000), selama esophagogastroduodenoskopi preventif, tanda-tanda endoskopi khas gastropati NSAID terungkap.

Berbagai penyakit yang saya gunakan NSAID sangat luas. Selain penyakit rematik (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, gout, dll.), indikasi peresepan NSAID juga mencakup nyeri dari berbagai asal (neuralgia, mialgia, sakit kepala dan sakit gigi, nyeri akibat dismenore primer, dll.), serta sebagai penyakit iskemik jantung. Selain itu, NSAID digunakan untuk kemoprofilaksis adenoma usus besar, kanker kolorektal, dan kekambuhannya.

Peningkatan konsumsi NPS yang signifikan P menyebabkan peningkatan kejadian efek toksik sistemik yang terutama berhubungan dengan kerusakan pada mukosa lambung (GMU) dan mukosa duodenum. Ciri khas gastropati NSAID adalah penyakit ini menyerang saluran pencernaan bagian atas dan biasanya berkembang pada pasien lanjut usia dibandingkan pasien muda.

Mekanisme utama efek terapeutik NSAID dikaitkan dengan gangguan jalur siklooksigenase (COX) dari metabolisme asam arakidonat, akibatnya sintesis prostaglandin, produk peradangan yang paling penting, ditekan. Saat ini, dua bentuk COX telah ditemukan dan dipelajari: struktural (COX-1) dan diinduksi (COX-2). COX-1 melindungi mukosa gastrointestinal, dan COX-2 terlibat dalam pembentukan prostaglandin di tempat peradangan. Kisaran efek fisiologis utama prostaglandin mencakup stimulasi sekresi bikarbonat pelindung dan lendir; peningkatan aliran darah lokal ke selaput lendir; aktivasi proliferasi sel dalam proses regenerasi normal. Penghambatan aktivitas COX-2 justru menentukan efek anti inflamasi.

Dalam pembentukan gastropati NSAID dan tukak lambung gastroduodenal, ketidakseimbangan antara faktor agresi dan perlindungan mukosa gastrointestinal sangat penting, sementara NSAID mempengaruhi semua tingkat penghalang pelindung usus - preepitel, epitel, dan postepitel.

Faktor-faktor berikut dianggap sebagai faktor etiopatogenetik dalam perkembangan gastropati NSAID: iritasi lokal pada cairan pendingin dan pembentukan bisul selanjutnya; penghambatan sintesis prostaglandin (PG) (PGE2, PGI2) dan metabolitnya prostasiklin dan tromboksan A2 dalam cairan pendingin, yang melakukan fungsi sitoproteksi; gangguan aliran darah pada selaput lendir karena kerusakan sebelumnya pada endotel pembuluh darah setelah mengonsumsi NSAID.

Efek merusak topikal dari obat antiinflamasi nonsteroid dimanifestasikan oleh fakta bahwa beberapa saat setelah pemberian obat ini, terjadi peningkatan penetrasi ion hidrogen dan natrium ke dalam selaput lendir. NSAID menekan produksi prostaglandin tidak hanya di area peradangan, tetapi juga pada tingkat sistemik, sehingga perkembangan gastropati adalah semacam efek farmakologis terprogram dari obat ini.

Diasumsikan bahwa obat antiinflamasi nonsteroid melalui sitokin proinflamasi dapat menginduksi apoptosis sel epitel. Bila menggunakan obat ini, lapisan hidrofobik pada permukaan mukosa lambung terpengaruh, komposisi fosfolipid terkuras dan sekresi komponen lendir lambung berkurang. Dalam mekanisme efek ulserogenik NSAID, perubahan peroksidasi lipid memainkan peran penting. Produk oksidasi radikal bebas yang dihasilkan menyebabkan kerusakan pada mukosa lambung dan penghancuran mukopolisakarida. Selain itu, NSAID memiliki efek tertentu pada sintesis leukotrien, penurunan jumlahnya menyebabkan penurunan jumlah lendir, yang memiliki sifat sitoprotektif. Penurunan sintesis PG menyebabkan penurunan sintesis lendir dan bikarbonat, yang merupakan penghalang pelindung utama cairan pendingin terhadap faktor agresif jus lambung.

Saat mengonsumsi NSAID, kadar prostasiklin dan oksida nitrat menurun, yang berdampak buruk pada sirkulasi darah di lapisan submukosa saluran cerna dan menimbulkan risiko tambahan kerusakan pada selaput lendir lambung dan duodenum. Perubahan keseimbangan lingkungan lambung yang protektif dan agresif menyebabkan pembentukan tukak dan perkembangan komplikasi: perdarahan, perforasi, penetrasi.

Maknanya masih belum sepenuhnya jelas Helicobacter pylori dalam patogenesis gastropati NSAID. Rupanya infeksi H.pylori meningkatkan kemungkinan berkembangnya bisul, erosi dan saluran pencernaan yang disebabkan oleh NSAID. Namun gastropati NSAID juga dapat terjadi pada pasien yang tidak terinfeksi H.pylori. Menurut uji klinis acak, pemberantasan H.pylori sebelum mulai mengonsumsi NSAID secara signifikan mengurangi risiko berkembangnya bisul dan erosi, namun tidak mempengaruhi frekuensi kekambuhan tukak dan saluran pencernaan yang disebabkan oleh NSAID. Pada saat yang sama, pengobatan eradikasi kurang efektif pada pasien dengan gastropati NSAID dibandingkan dengan terapi pemeliharaan dengan penghambat pompa proton (PPI). Berikut rekomendasi Konsensus Maastricht revisi ke-3 (2005):

Saat menggunakan NSAID, risiko terjadinya gastropati NSAID lebih tinggi pada pasien dengan H.pylori(+) dibandingkan pada pasien dengan H.pylori(-);

Jika NSAID direncanakan, pasien harus dites terlebih dahulu untuk mengetahui keberadaannya H.pylori, dan apabila hasilnya positif, maka diberikan terapi eradikasi untuk mencegah terjadinya tukak dan/atau pendarahan;

Pemberantasan H.pylori mengurangi risiko pengembangan gastropati NSAID;

Jika terdapat peningkatan risiko ulserasi dan/atau perdarahan, pemberantasan saja tidak cukup H.pylori. Pada pasien tersebut, inhibitor pompa proton direkomendasikan.

Lesi erosif dan ulseratif pada lambung dan duodenum (disertai dispepsia atau tanpa gejala) terdeteksi selama pemeriksaan endoskopi pada hampir 40% pasien yang memakai NSAID dalam jangka waktu lama.

Namun, hingga 40% pasien dengan perubahan erosif dan ulseratif pada mukosa saluran cerna bagian atas tidak mengeluh, sebaliknya hingga 50% pasien dispepsia memiliki mukosa normal.

Gejala-gejala patologi yang dimaksud sudah diketahui oleh para dokter. Ini adalah nyeri (biasanya di daerah epigastrium) yang terkait dengan penggunaan obat (pasien beralih meminumnya setelah makan untuk mengurangi ketidaknyamanan), sindrom dispepsia - perasaan berat setelah makan, perasaan cepat kenyang, pembengkakan di daerah epigastrium, lebih jarang mual, muntah. Sindrom nyeri dan dispepsia tidak bersifat musiman, tidak seperti tukak gastroduodenal “klasik”.

Pada sekitar 30-40% pasien yang diperiksa menerima pengobatan jangka panjang (lebih e 6 minggu) Terapi NSAID, ditemukan gejala dispepsia yang tidak berkorelasi dengan data yang diperoleh dari esophago-gastroduodenoskopi. Gastropati NSAID, biasanya, terjadi dalam 1-3 bulan pertama sejak dimulainya pengobatan, itulah sebabnya pasien yang pertama kali menggunakan NSAID memerlukan perhatian lebih dari dokter untuk diagnosis komplikasi yang tepat waktu. Kemungkinan terbesar terjadinya lesi erosif dan ulseratif diamati pada bulan pertama penggunaan NSAID, kemudian sedikit menurun dan tetap stabil selama beberapa tahun penggunaan berikutnya.

Untuk gastropati yang diinduksi NSAID, perkembangan erosi (seringkali multipel) atau tukak yang terlokalisasi di antrum lambung adalah tipikal. Ulkus akibat NSAID sering kali bersifat tunggal, berukuran relatif kecil dan dangkal; tukak multipel, bertentangan dengan kepercayaan umum, relatif jarang terjadi.

Gambaran morfologi yang diamati selama pemeriksaan histologis biopsi mukosa lambung pada gastropati yang diinduksi NSAID tidak spesifik. Meskipun NSAID dapat menyebabkan perubahan aneh pada selaput lendir (gastritis yang diinduksi NSAID), mirip dengan gambaran histologis gastritis “kimiawi”, pada kebanyakan pasien, patologi ini ditutupi oleh manifestasi histologis dari gastritis antral kronis yang berhubungan dengan H.pylori. Pada saat yang sama, dengan gastropati yang diinduksi NSAID, bisul dan erosi multipel dapat ditentukan dengan latar belakang perubahan minimal pada mukosa, berbeda dengan H.pylori- penyakit tukak lambung terkait, di mana karakteristik latar belakang tukak adalah gastritis aktif kronis.

Karakteristik farmakodinamik individu NSAID juga berperan dalam perkembangan gastropati NSAID. Obat dari golongan ini mempunyai pengaruh yang berbeda terhadap rasio aktivitas isoenzim COX. saya setuju Tentang teori ini, semakin rendah konsentrasi obat yang diperlukan untuk memblokir COX-1 (yaitu, semakin rendah selektivitas obat untuk COX-2), semakin sering menyebabkan perkembangan komplikasi gastroduodenal. Data dari meta-analisis studi populasi menunjukkan bahwa risiko terjadinya komplikasi gastroduodenal menurun pada seri indometasin - piroksikam - naproxen - diklofenak - ibuprofen.

Memprediksi kemungkinan perkembangan gastropati NSAID memungkinkan untuk mempertimbangkan faktor risiko yang diidentifikasi oleh ahli epidemiologi ketika menganalisis data yang diperoleh dari studi retrospektif terhadap kelompok besar pasien yang memakai NSAID. Kehadiran faktor-faktor tersebut dikaitkan dengan risiko relatif lebih tinggi terjadinya komplikasi gastroduodenal serius pada tingkat populasi.

Faktor risiko terpenting terjadinya gastropati akibat NSAID adalah adanya riwayat maag dan usia pasien yang lanjut usia (di atas 65 tahun). Faktor risiko tambahan: penggunaan antikoagulan dan glukokortikoid dosis tinggi secara bersamaan, penggunaan NSAID dalam dosis tinggi, penggunaan beberapa obat berbeda dari kelompok ini secara bersamaan, penyakit penyerta yang parah, terutama pada sistem kardiovaskular.

Menurut rekomendasi American College of Gastroenterology (2009) untuk pencegahan komplikasi gastropati yang disebabkan oleh NSAID, menurut risiko efek toksik NSAID pada saluran pencernaan, semua pasien dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berikut:

1. Resiko tinggi:

Ada riwayat tukak yang rumit, terutama yang baru terjadi;

Beberapa (lebih dari 2) faktor risiko;

2. Risiko sedang (1-2 faktor risiko):

Usia di atas 65 tahun;

NSAID dosis tinggi;

Ada riwayat maag tanpa komplikasi;

Penggunaan asam asetilsalisilat secara bersamaan (termasuk dalam dosis rendah), kortikosteroid atau antikoagulan.

3. Risiko rendah: tidak ada faktor risiko.

Bagi pasien yang berisiko tinggi, sebaiknya hindari penggunaan NSAID. Jika terdapat indikasi absolut untuk meresepkan kelompok obat ini, disarankan untuk menggunakan inhibitor COX-2 selektif bersamaan dengan PPI atau misoprostol. Untuk orang dengan risiko sedang, inhibitor COX-2 selektif atau NSAID non-selektif direkomendasikan bersamaan dengan PPI atau misoprostol. Dengan tidak adanya faktor risiko, tidak diperlukan resep profilaksis.

Dosis obat dan lama pengobatan juga mempengaruhi terjadinya gastropati NSAID. Jadi, pada pasien di atas usia 60 tahun, bila dosis yang ditentukan melebihi standar sebanyak 1,5 kali lipat, risiko perkembangannya meningkat 2,8 kali lipat, dan jika dosisnya tiga kali lipat, maka meningkat 8 kali lipat.

Pada saat yang sama, ditemukan bahwa lesi erosif dan ulseratif pada lambung mungkin terjadi bahkan dengan pengobatan dengan asam asetilsalisilat dosis kecil (150-300 mg/hari), sering diresepkan untuk mencegah trombosis pada penyakit jantung koroner. Penggunaan inhibitor COX-2 selektif mengurangi risiko berkembangnya lesi erosif dan ulseratif, namun tidak sepenuhnya menghilangkannya.

Berdasarkan patogenesisnya, tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara cara pemberian NSAID (oral, parenteral atau rektal) dan kejadian lesi erosif dan ulseratif, karena efek ulserogenik utama disebabkan oleh efek toksik sistemik NSAID.

Pengobatan gastropati NSAID adalah tugas yang sulit, karena penghentian total NSAID tanpa penggunaan obat penekan asam tidak menyebabkan penyembuhan borok dan erosi pada 60% pasien selama 1-3 bulan ke depan. Tujuan terapi: meredakan gejala klinis, epitelisasi defek mukosa, mencegah komplikasi, mencegah kekambuhan, meningkatkan kualitas hidup pasien.

Pilihan obat untuk pencegahan dan pengobatan lesi erosif dan ulseratif. Berdasarkan hasil uji klinis OMNIUM (membandingkan efektivitas omeprazole dan misoprostol dalam pengobatan maag akibat NSAID) dan ASTRONAUT (membandingkan efektivitas omeprazole dan ranitidine), perlu dicatat bahwa PPI adalah pengobatan pilihan untuk penyembuhan maag akibat NSAID, khususnya tukak lambung, ditinjau dari efektivitas dan tolerabilitas terapi. Saat menggunakan misoprostol, diare terdeteksi pada 11% pasien, 8,9% pasien mengeluh sakit perut, dan 16,9% berhenti meminumnya sebelum waktunya. Dalam studi multisenter acak (SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM), jelas menunjukkan bahwa PPI secara signifikan lebih efektif dalam menyembuhkan lesi erosif dan ulseratif pada lambung dan duodenum yang disebabkan oleh NSAID dibandingkan ranitidine yang digunakan untuk tujuan ini. PPI mampu mempertahankan pH intragastrik di atas 4,0 dalam waktu lama, bahkan dengan dosis tunggal.

Masalah penting adalah keamanan terapi dan kemungkinan perubahan efek obat bila dikonsumsi bersamaan dengan PPI. Pasangan ini trem sesuai dengan pantoprazole (Nolpaza,perusahaan "KRKA"), yang memiliki potensi interaksi obat yang jauh lebih besar dibandingkan PPI lainnya. Pantoprazole adalah satu-satunya PPI yang berikatan dengan sistein 822, yang terletak jauh di dalam domain transpor pompa proton dan menjadi tidak dapat diakses oleh glutathione dan dithiothreitol, yang dapat membalikkan penghambatan tersebut. Diasumsikan bahwa sistein 822 menjamin stabilitas ikatan dan durasi penghambatan pompa proton dan produksi asam. Oleh karena itu, pantoprazole memiliki efek penekan asam yang lebih tahan lama dibandingkan PPI lainnya. Waktu untuk memulihkan sekresi asam yang terhambat adalah sekitar 15 jam untuk lansoprazole, sekitar 30 jam untuk omeprazole dan rabeprazole, dan sekitar 46 jam untuk pantoprazole.

Pantoprazole memiliki afinitas yang lebih rendah terhadap sistem sitokrom P450 hati, tidak mempengaruhi aktivitasnya dan tidak menghasilkan reaksi yang signifikan secara klinis dengan banyak obat, termasuk agen antiplatelet. Dalam hal ini, cakupan penerapannya diperluas secara signifikan, karena pantoprazole lebih cocok untuk digunakan dalam kombinasi dengan obat lain. Molekul pantoprazole (Nolpaza) memiliki cangkang ganda unik yang melindungi zat aktif dari lingkungan asam agresif lambung dan memungkinkannya diserap di usus. Nolpaza adalah obat pilihan bagi pasien jantung yang berisiko mengalami komplikasi gastrointestinal yang terpaksa mengonsumsi NSAID dan obat antiplatelet.

Pantoprazole mengalami sedikit metabolisme lintas pertama. Ketersediaan hayati absolutnya sekitar 77%, dan persentase pengikatan proteinnya sekitar 98%. Obat ini bisa diminum terlepas dari asupan makanan atau antasida. Itu tidak menumpuk di dalam tubuh, dan dosis obat yang berulang di siang hari tidak mempengaruhi farmakokinetiknya. Pada orang lanjut usia, serta pada pasien dengan gagal ginjal, termasuk mereka yang menjalani hemodialisis, tidak diperlukan penyesuaian dosis pantoprazole untuk pemberian oral atau intravena. Dalam karya F. Mearin dkk. , dilakukan perbandingan terkontrol plasebo mengenai efektivitas lansoprazole, pantoprazole dan misoprostol (200 mg 4 kali sehari) dalam menghilangkan manifestasi dispepsia yang diinduksi NSAID. Para peneliti memperhitungkan kedua sindrom dispepsia, yang meliputi sakit perut, mulas, kembung, rasa penuh di perut/cepat kenyang/kembung, serta nyeri dan mulas secara terpisah. Pada akhir minggu ke-12 pengobatan dengan pantoprazole, gejala dispepsia hilang pada 66% kasus, sakit perut pada 77%, mulas pada 87% kasus, terlepas dari dosis yang digunakan.

Hasil ini lebih unggul dibandingkan misoprostol dan plasebo. Selain itu, misoprostol pada dosis yang diindikasikan berkontribusi terhadap perkembangan diare dan nyeri perut kolik pada beberapa pasien. Anda juga harus berhati-hati saat menggunakan obat pada wanita usia subur. Para peneliti menyimpulkan bahwa penghambat pompa proton lebih disukai untuk pencegahan dan pengobatan dispepsia dan ulserasi, dan juga menekankan perlunya penelitian tambahan yang membandingkan efektivitas penghambat pompa proton.

Tugas dokter:

1. Kaji risiko komplikasi penyakit kardiovaskular.

2. Kaji risiko tukak gastroduodenal dan komplikasinya (perdarahan, perforasi).

3. Melaksanakan kegiatan praktek sesuai dengan rekomendasi metodologi yang telah disetujui.

Berdasarkan studi klinis dan epidemiologi, para ahli telah menyetujui taktik berikut sebagai taktik yang memiliki tingkat kepastian tertinggi.

Pada kelompok pasien dengan risiko tinggi gastropati NSAID, preferensi diberikan pada inhibitor COX-2 selektif bahkan jika adanya infeksi telah dikonfirmasi. H.pylori Dianjurkan untuk melakukan terapi eradikasi diikuti dengan penggunaan penghambat pompa proton - pantoprazole (Nolpaza) selama seluruh durasi penggunaan NSAID.

Algoritme pengobatan untuk pasien dengan gastropati NSAID melibatkan penyelesaian masalah penghentian aspirin dan NSAID non-selektif lainnya atau menggantinya dengan inhibitor COX-2 selektif. Jika memungkinkan, maka setelah pasien dipindahkan ke inhibitor COX-2 selektif, penghambat pompa proton diresepkan dalam dosis standar untuk jangka waktu 4 hingga 8 minggu, dan dalam kasus erosi dan bisul yang rumit, PPI dosis ganda diresepkan. H2 blocker dan misoprostol analog prostaglandin sintetik merupakan pengobatan yang kurang efektif.

Jika tidak mungkin untuk menghentikan aspirin dan NSAID non-selektif, pengobatan lesi erosif dan ulseratif dilakukan dengan latar belakang penggunaannya yang terus-menerus, tetapi terapi pemeliharaan konstan dengan penghambat pompa proton dosis standar atau ganda diresepkan jika infeksi terjadi. terdeteksi H.pylori terapi eradikasi dianjurkan.

Dengan berkembangnya tukak saluran cerna, menurut meta-analisis, terapi antisekresi adalah komponen terpenting dari terapi konservatif, karena penggunaannya mengurangi angka kematian akibat perdarahan ulseratif.

Dalam tiga hari pertama dilakukan terapi PPI antisekresi intensif. Pemberian dimulai dengan infus bolus intravena PPI dosis standar atau ganda, diikuti dengan pemberian obat tetes intravena (untuk pantoprazole - 8 mg/jam). Untuk mencapai hemostasis yang memadai dalam tiga hari pertama terapi PPI, pH intraluminal harus 6,0 atau lebih tinggi, yang akan memastikan agregasi trombosit, pembentukan trombus dan mencegah proteolisis di bawah pengaruh jus lambung. Mulai hari keempat, mereka beralih ke pemberian PPI secara oral dengan dosis standar. Nilai pH intragastrik yang ditunjukkan hanya dapat dicapai dengan pemberian inhibitor pompa proton dosis cukup besar secara intravena. Dosis harian pantoprazole hingga 240 mg.

Pencegahan sekunder gastropati NSAID meliputi: pendidikan pasien; mengonsumsi NSAID saat makan; meresepkan PPI yang efektif dan aman; FEGDS setelah 1-3 bulan. dari awal penggunaan NSAID; FEGDS sebelum memulai pengobatan pada pasien dengan riwayat maag atau komplikasi; diagnosis dan pengobatan infeksi H.pylori sebelum memulai pengobatan NSAID; setelah masa pemberantasan - penggunaan PPI secara konstan dalam dosis terapeutik atau profilaksis.

Fitur pantoprazole (Nolpaza) disajikan dalam tabel. 2.

Meja 2 . Fitur pantoprazol (Nolpaza)

Pada tahap perkembangan gastroenterologi saat ini, sangat penting untuk menekankan relevansi studi gastropati yang disebabkan oleh NSAID, yang pada awal abad baru menjadi semakin penting secara medis dan sosial. Pada saat yang sama, jumlah rawat inap dan kematian yang terkait dengan penggunaan NSAID, serta biaya ekonomi untuk mengobati penyakit yang disebabkan oleh NSAID, terus meningkat setiap tahun, sehingga memerlukan penerapan standar pencegahan dengan mempertimbangkan faktor risiko yang ada. untuk komplikasi gastrointestinal.

Efektivitas PPI yang digunakan dalam pengobatan dan pencegahan gastropati yang disebabkan oleh NSAID dan aspirin telah dikonfirmasi secara meyakinkan dalam uji klinis acak.

SASTRA

1.Vyaznikova O.A. Sindrom dispepsia dan patologi saluran pencernaan bagian atas pada pasien dengan rheumatoid arthritis: abstrak. dis. ... cand. Sayang. Sains. - Nizhny Novgorod, 2008. - 26 hal.

2. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Perdarahan ulseratif gastroduodenal akut: dari konsep strategis hingga taktik terapeutik. - M., 2005. - 385 hal.

3.Drozdov V.N.. // Konsilium Medicum. - 2005. - No. 1 (tambahan). - Dari 3-6.

4. Evseev M.A., Verenok A.M.. // Konsilium kedokteran. - 2007. - T.91, No.8. - Hal.129-134.

5.Ivannikov I.O. // Gastroenterologi eksperimental dan klinis. - 2006. - No. 2. - Hal. 17-18.

6. Ivashkin V.T., Isakov V.A.// Ross. majalah gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2001. - No. 3. - Hal. 77-85.

7. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A.. // Farmakologi dan terapi klinis. - 2003. - No. 12. - Hal. 57-61.

8. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. dll. Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid. Rekomendasi klinis. - M.: IMA pers, 2009. - 167 hal.

9.Karateev A.E., Muravyov Yu.V., Radenska-Lopovok S.G., Nasonova V.A.// Perspektif klinis gastroenterologi, hepatologi. - 2000. - No. 5. - Hal. 12-16.

10. Karateev A.E., Nasonova V.A.// Ross. majalah gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2000. - No. 4. - Hal. 34-39.

11.Karateev A.E., Dyukov I.V.// Arsip terapeutik. - 2007. - No. 5. - Hal. 66-70.

12.Kukes V.G.. Farmakologi klinis. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1056 hal.

13. Kim V.A. // Gastroenterologi eksperimental dan klinis. - 2008. - Nomor 8. - Hal.84-91.

14.Lapina T.L.// Rusia. Sayang. majalah - 2009. - T.11, No.2. - Hal.54-57.

15. Lapina T.L. // Rusia. Sayang. majalah - 2007. - T.9, No.2. - Hal.58-64.

16. Lapina T.L.// Ross. majalah gastroenterologi, hepatologi, dan koloproktologi. - 2009. - No. 4. - Hal. 13-18.

17. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G.// Perspektif klinis gastroenterologi, hepatologi. - 2006. - No. 6. - Hal. 16-23.

18. Nasonov E.L., Karateev A.E.. // Baji. obat-obatan. - 2000. - No. 4. - Hal. 4-9.

19. Nasonov E.L., Karateev A.E.// Baji. obat-obatan. - 2000. - No. 3. - Hal. 4-8.

20. Nasonov E.L., Karateev A.E.// Ross. majalah gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2002. - No. 3. - Hal. 4-10.

21. Nasonov E.L., Karateev A.E.. // Ross. majalah gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2002. - No. 4. - Hal. 4-9.

22. Nasonov E.L.// Rusia. Sayang. majalah - 2002. - T. 10, No. 4. - Hal. 206-212.

23. Novikov V.E., Kryukova N.O.// Ulasan tentang farmakologi klinis dan terapi obat. - 2008. - T.6, No.1. - Hal.26-30.

24. PakhomovaDAN. G. // Konsilium Medicum. - 2009. - No. 2. - Hal. 71-76.

25.Tkach S.M.// Gastroenterologi Suchasna. - 2003. - No.2 (12). - Hal.89-93.

26. Ushkolova E.A., Shugurovo I.M.// Farmasi. - 2003. - Nomor 7 (70). - hal.34-38.

27.Aalykke C., Lauritsen K.// Praktek terbaik. Res. Klinik. Gastroenterol. - 2001. - Jil. 15. - Hal.705-722.

28. Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, Laine L.. // makanan. Farmakol. Ada. - 2004. - Jil. 19. - Hal.197-208.

29.Farah D., Sturrock RD, Rusell R.// Ann. Selesma. Dis. - 1988. - Jil. 47. - Hal.478-480.

30. Fitton A., Wiseman L. // Narkoba. - 1996. - Jil. 51, N 3. - Hal.460-482.

31. Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. dkk. // usus. - 2007. - Jil. 56, N 3. - Hal.321-327.

32. Hawkey C.J., Longman M.J.// usus. - 2003. - Jil. 52. - Hal.600-608.

33. Hawkey C.J., Lanas A.I.//Saya. J.Med. - 2001. - Jil. 110. - Hal.79-100.

34. Hawkey C.J., Karranch J.A., Szczepanski L. dkk. // N.Bahasa Inggris. J.Med. - 1998. - Jil. 338. - Hal.727-734.

35.Lanza F.I.//Saya. J.Med. - 1984. - N 77. - Hal.19-24.

36.Lanas A., Garcia-Rodriguez L.A., Arroyo M.T. dkk. // usus. - 2006. - Jil. 55. - Hal.1731-1738.

37. Larkai E.N., Smith J.L., Lidskey M.D.//Saya. J.Gastroenterol. - 1987. - Jil. 82. - Hal.1153-1158.

38. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. dkk. // usus. - 2007. - Jil. 56. - Hal.772-781.

39. Mearin F., Ponce J.// Narkoba. - 2005. - Jil. 65 (Tambahan 1). - Hal.113-126.

40. Norgard N.B., Mathews K.D., Wall G.C.// Ann. Apoteker. - 2009. - Jil. 43. - Hal.1266-1274.

41. Partignani P., Capone M., Tacconelli S.//Jantung. - 2008. - Jil. 94, N 4. - Hal.395-397.

42. Rostom A., Moayyedi P., Berburu R.// Makanan. Farmakol. Ada. 2009; 29; 481-96.

43. Singh G., Triadafilopoulos S.//Antar. J.Klinik. Praktek. - 2005. - Jil. 59. - Hal.1210-1215.

44. Tokeuchi K., Tonoka A., Hoyoshi Y. dkk. //Saat ini. Atas. medis. kimia. - 2005. - Jil. 5, N 5. - Hal.475-486.

45. Tytgat G.N.J.// Praktek terbaik. Res. Klinik. Gastroenterol. - 2004. - Jil. 18. - Hal.67-72.

46.Van Rensburg C., Honiball P., Van Zyl J. el al. // makanan. Farmakol. Ada. - 1999. - Jil. 13, N 8. - Hal.1023-1028.

47. Wallace JL, Keenan CM, Granger D.N.//Saya. J.Fisiol. Tes pencernaan. Fisiol Hati. - 1990. - Jil. 259. - Hal.462-467.

48.Wallace JL. // Fisiol. Putaran. - 2008. - Jil. 88. - Hal.1547-1565.

49. Wallace J.L., Arfors K.E., McKnighf G.W.. // Gastroenterologi. - 1991. - Jil. 100. - Hal.878-883.

50. Wallace J.L., McKnight W., Miyasaka M. dkk. //Saya. J.Fisiol. Fisiol Sel. - 1993. - Jil. 265. - Hal.993-998.

51. Wallace J.L.// Fisiol Rev. - 2008. - Jil. 88. - Hal.1547-1565.

52. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. dkk. // K.Inggris. J.Med. - 1998. - Jil. 338. - Hal.719-726.

Berita medis. - 2012. - Nomor 8. - hal.21-26.

Perhatian!Artikel ini ditujukan kepada spesialis medis. Mencetak ulang artikel ini atau bagiannya di Internet tanpa hyperlink ke sumbernya dianggap sebagai pelanggaran hak cipta.