همکاران عزیز!
گواهی شرکت کننده در سمینار که در صورت انجام موفقیت آمیز کار آزمون ایجاد می شود، تاریخ تقویم شرکت آنلاین شما در سمینار را نشان می دهد.

سمینار "گاستروپاتی ضد التهابی غیر استروئیدی، علت شناسی، پاتوژنز، طبقه بندی، کلینیک، تشخیص و درمان."

انجام می دهد:دانشگاه پزشکی جمهوری خواه

تاریخ برگزاری:از تاریخ 1394/06/01 تا 1395/06/01

اصطلاحات و نامگذاری.

واژه شناسی. اصطلاح گاستروپاتی ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID-gastropathy، NSAID-gastropath) در سال 1986 توسط S. H. Roth پیشنهاد شد که معمولاً به ضایعات فرسایشی و زخمی ناحیه گوارشی مرتبط با استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی اشاره دارد. (NSAIDs). بر اساس ICD-10، تشخیص باید به صورت زیر فرموله شود، به عنوان مثال، "گاستروپاتی NSAID: زخم معده که با خونریزی پیچیده شده است" یا سایر ضایعات فرسایشی و زخمی ناحیه گوارشی (Y 45.8، K 25، K 92).

تعریف. گاستروپاتی ناشی از NSAID یک مفهوم جمعی است که شامل زخم ها و فرسایش های غشای مخاطی ناحیه معده و دوازدهه و شکل خاصی از گاستریت - "شیمیایی"، مطابق با طبقه بندی سیدنی، مرتبط با استفاده از ضد التهابی غیر استروئیدی است. داروها و داشتن یک تصویر بالینی و آندوسکوپی مشخص، که با آسیب به غشای مخاطی معده و/یا دوازدهه همراه با ایجاد فرسایش، زخم و عوارض تهدید کننده زندگی (خونریزی، سوراخ شدن) آشکار می شود. مشخص شده است که حدود نیمی از خونریزی های گوارشی تهدید کننده زندگی ناشی از مصرف NSAID ها است.

طبقه بندی گاستروپاتی های ناشی از NSAID

هیچ طبقه بندی کلی پذیرفته شده واحدی برای گاستروپاتی ناشی از NSAID وجود ندارد. مصرف داروهای NSAID بر تمام قسمت های دستگاه گوارش تأثیر می گذارد و باعث ایجاد طیف گسترده ای از اختلالات می شود. شناخته شده ترین آسیب شناسی مرتبط با استفاده از NSAID، گاستروپاتی ناشی از NSAID است. این اصطلاح آسیب به غشای مخاطی دستگاه گوارش فوقانی را توصیف می کند که در طی معاینه آندوسکوپی با تشکیل فرسایش و زخم معده و / یا دوازدهه و ایجاد عوارض تهدید کننده زندگی برای بیمار - خونریزی گوارشی، سوراخ شدن زخم ها تشخیص داده می شود. ، انسداد دستگاه گوارش.

شناخته شده ترین طبقه بندی تغییرات فرسایشی و اولسراتیو که در بیمارانی که از NSAID استفاده می کنند، طبقه بندی Lanza (1993) است که بر اساس امتیازدهی پاتولوژی تشخیص داده شده در معاینه آندوسکوپی - از خونریزی های منفرد تا زخم های پیچیده و امکان یکسان سازی ازوگاسترودئودنوسکوپی (Esogastroduodenoscopy) است. EGD) داده ها.

طبقه بندی آندوسکوپی بر اساس مقیاس لانزا برای ارزیابی آسیب به غشای مخاطی معده و دوازدهه

بسته به ویژگی های ضایعه و علائم بالینی، موارد زیر نیز متمایز می شوند:

• سوء هاضمه ناشی از NSAID
• ازوفاژیت ناشی از NSAID
• زخم مری ناشی از NSAID
• گاستروپاتی ناشی از NSAID
• NSAIDs - گاستروپاتی فرسایشی ناشی از
• زخم معده ناشی از NSAID
• زخم اثنی عشر ناشی از NSAID

اپیدمیولوژی و علت شناسی NSAIDs - گاستروپاتی

اپیدمیولوژی و علت گاستروپاتی ناشی از NSAID ارتباط نزدیکی با کشف و فراوانی استفاده از NSAIDs دارد. پس از جداسازی اسید سالیسیلیک از پوست درخت بید در سال 1829، استفاده از آن در درمان بیماری‌های مختلف که با درد یا التهاب آشکار می‌شوند آغاز شد. به دلیل وجود خواص نامطلوب برجسته در پزشکی کاربرد پیدا می کند. اسید استیل سالیسیلیک در سال 1893 توسط فلیکس هافمن کشف شد و در سال 1899 توسط بایر با نام تجاری "آسپرین" به ثبت رسید.

استیل سالیسیلیک اسید اولین ماده دارویی مصنوعی است که هنوز هم یکی از محبوب ترین داروها در جهان است. همزمان با شروع مطالعات بالینی در مورد اثربخشی اسید استیل سالیسیلیک، اولین اشاره به اثرات نامطلوب آن بر اندام های گوارشی ظاهر شد. Douthwait A., Lintoff J. در سال 1938 برای اولین بار در Lancet یک تصویر آندوسکوپی از فرسایش "آسپرین" مخاط معده ارائه کرد. این داده ها منجر به ظهور مفهوم آسیب شناسی ناحیه گوارشی ناشی از NSAID شد و در دهه 70-80 قرن گذشته، مطالعه گسترده گاستروپاتی NSAID آغاز شد.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی رایج ترین داروهایی هستند که در عمل پزشکی مورد استفاده قرار می گیرند. حدود 30 میلیون نفر در سراسر جهان هر روز از این داروها استفاده می کنند. مصرف سالانه داروهای حاوی اسید استیل سالیسیلیک توسط جمعیت جهان بیش از 40 میلیارد قرص است. حدود 500 میلیون نسخه برای NSAID ها در سال نوشته می شود و تعداد خود تجویزی NSAID ها 7 برابر بیشتر است.

چنین محبوبیتی از NSAID ها و استفاده گسترده آنها در تمام زمینه های پزشکی به دلیل ترکیبی از خواص منحصر به فرد آنها است: ضد درد، ضد التهاب، تب بر و ضد پلاکت. از آنها برای درمان بیماری ها و شرایط پاتولوژیک مرتبط با تب، التهاب، سندرم درد حاد و مزمن در نورولوژی، دندانپزشکی، زنان، میگرن، میالژی، نورالژی، سردرد، دندان درد، درد در هنگام سندرم پیش از قاعدگی و غیره استفاده می شود. NSAID ها اغلب در درمان بیماری های سیستم اسکلتی عضلانی - آرتریت روماتوئید، اسپوندیلیت آنکیلوزان، استئوآرتریت استفاده می شوند. در روماتولوژی، NSAID ها برای مدت طولانی و در دوزهای بالا استفاده می شوند. به گفته انجمن روماتولوژی آمریکا، با استفاده منظم از این داروها، میزان بروز آسیب به دستگاه گوارش فوقانی - ضایعات فرسایشی و زخمی، سوراخ شدن، خونریزی - می تواند به 40٪ برسد.

طبق داده های آماری، با استفاده طولانی مدت از NSAID ها، در 70٪ بیماران، گاسترو- و اثنی عشر رخ می دهد، فرسایش و زخم مخاط معده - در 10-30٪. مطالعه بر روی بیمارانی که برای مدت طولانی از NSAID استفاده می کردند و شکایتی از آسیب معده نداشتند؛ در طول آندوسکوپی پیشگیرانه، علائم آندوسکوپی مشخص گاستروپاتی ناشی از NSAID آشکار شد.

زخم ها و فرسایش های ناشی از NSAID یکی از شایع ترین دلایل بستری شدن بیماران در بیمارستان های جراحی و گوارش در اروپا و ایالات متحده است. در 1٪ از بیمارانی که درمان طولانی مدت با NSAIDs دریافت می کنند، عوارض شدید گوارشی-اثنی عشر مانند خونریزی معده یا سوراخ شدن زخم در عرض یک سال ایجاد می شود. این عوارض یکی از مهم ترین علل مرگ و میر بیماران مبتلا به روماتیسمی است. یک جهت جدید برای استفاده از NSAID ها، پیشگیری از سرطان، در درجه اول آدنوم کولون، سرطان کولورکتال و عود آنها است.

با توجه به افزایش تعداد سالمندان مبتلا به بیماری های دژنراتیو اسکلتی عضلانی در اکثر کشورهای جهان و همچنین جوان شدن این آسیب شناسی در نتیجه عدم تحرک بدنی، افزایش تعداد افراد چاق و همچنین با توجه به اینکه آسپرین به دلیل خاصیت ضد پلاکتی آن کاربرد گسترده ای در پیشگیری از حوادث عروقی مرتبط با آترواسکلروز پیدا کرده است، می توان افزایش مصرف NSAID ها و در نتیجه ضایعات فرسایشی و زخمی قسمت های فوقانی کانال گوارش را فرض کرد.

پاتوژنز

ایده های مدرن در مورد پاتوژنز گاستروپاتی ناشی از NSAID بر اساس مفهوم سیکلواکسیژناز (COX) است. در حال حاضر دو شکل COX کشف و مطالعه شده است: ساختاری (COX-1) و القایی (COX-2). برای دستگاه گوارش، مهمترین فعالیت عملکردی اکسیژناز چرخه ای نوع 1 (COX-1)، فیزیولوژیکی است که به طور معمول به طور مداوم در بافت های یک ارگانیسم زنده وجود دارد و از تنظیم عملکرد واسطه های درد، اجرای بافت اطمینان حاصل می کند. التهاب و تنظیم آزادسازی کافی پلاکت ها. ایزوفرم COX-2 در بافت های طبیعی تشخیص داده نمی شود و بیان آن توسط واسطه های التهابی (لیپوپلی ساکاریدها، اینترلوکین-1، فاکتور نکروز تومور آلفا) از مواد سلولی بدن (ماکروفاژها، مونوسیت ها، سلول های اندوتلیال عروقی و غیره) القا می شود. که باعث تظاهرات بالینی فرآیندهای التهابی می شود - درد، افزایش دمای بدن، تورم، اختلال در عملکرد اندام. بنابراین COX-1 از مخاط دستگاه گوارش محافظت می کند و COX-2 در تشکیل پروستاگلاندین ها در محل التهاب نقش دارد. مهار فعالیت COX-2 اثر ضد التهابی NSAID ها را تعیین می کند.

طبقه بندی داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی بر اساس انتخاب به اشکال مختلف سیکلواکسیژناز

اکثر NSAID ها مهارکننده های غیرانتخابی آنزیم سیکلواکسیژناز هستند و عملکرد هر دو ایزوفرم آن - COX-1 و COX-2 را سرکوب می کنند. سیکلواکسیژناز مسئول تولید پروستاگلاندین ها از اسید آراشیدونیک است که به نوبه خود از فسفولیپیدهای غشای سلولی به دلیل آنزیم فسفولیپاز A 2 به دست می آید. NSAID ها تولید پروستاگلاندین ها را نه تنها در مناطق التهابی، بلکه در سطح سیستمیک نیز سرکوب می کنند. بنابراین ایجاد گاستروپاتی نوعی اثر فارماکولوژیک برنامه ریزی شده این داروها است. مهار تشکیل ایکوزانوئیدها - پروستاسیکلین (PG I2)، PG E2 و ترومبوکسان A2 منجر به عوارض جانبی نامطلوب NSAIDها مانند فرسایش و ضایعات زخمی دستگاه گوارش، خونریزی معده و اختلال عملکرد کلیه می شود. ایکوزانوئیدها مانند PG E2 و پروستاسیکلین در مخاط معده عملکرد محافظتی و محافظتی از معده را انجام می دهند. آنها تولید مخاط را تحریک می کنند، ترشح اسید هیدروکلریک را مهار می کنند، ترشح بی کربنات های محافظ را افزایش می دهند و با گشاد کردن عروق خونی و بهبود میکروسیرکولاسیون، تغذیه بافت را بهبود می بخشند. NSAID ها بر تمام سطوح سد محافظ روده - پیش اپیتلیال، اپیتلیال و پس از اپیتلیال تأثیر می گذارند.

در شکل گیری گاستروپاتی NSAID اهمیت قابل توجهی به عدم تعادل بین عوامل پرخاشگری و محافظت از مخاط دستگاه گوارش داده می شود. NSAID ها توانایی تأثیر منفی بر متابولیسم غشای مخاطی دستگاه گوارش را دارند و به طور قابل توجهی پتانسیل محافظتی و مقاومت آن را در برابر اثرات مخرب عوامل خارجی و درون زا پرخاشگری کاهش می دهند. NSAID ها باعث افزایش نفوذ یون های هیدروژن و سدیم به غشای مخاطی می شوند که منجر به اسیدی شدن لایه زیر مخاطی معده می شود. فرض بر این است که NSAID ها از طریق سیتوکین های پیش التهابی می توانند آپوپتوز سلول های اپیتلیال را القا کنند. هنگام استفاده از این داروها، لایه آبگریز در سطح مخاط معده تحت تأثیر قرار می گیرد، ترکیب فسفولیپیدها کاهش می یابد و ترشح اجزای مخاطی معده کاهش می یابد.

NSAID ها همچنین پراکسیداسیون لیپیدی را افزایش می دهند. محصولات حاصل از اکسیداسیون رادیکال های آزاد باعث آسیب به مخاط معده و تخریب موکوپلی ساکاریدها می شود. کاهش سنتز PG منجر به کاهش سنتز موکوس و بی کربنات ها می شود که مانع اصلی محافظ مخاط معده در برابر عوامل تهاجمی شیره معده هستند. هنگام مصرف NSAID ها، سطح پروستاسیکلین و اکسید نیتریک کاهش می یابد، که بر گردش خون در لایه زیر مخاطی تأثیر منفی می گذارد و خطر اضافی آسیب به غشای مخاطی معده و دوازدهه را به همراه دارد.

استفاده گسترده از آسپرین در عمل قلب و عروق، و ویژگی های اثر ضد پلاکتی آن، این امکان را فراهم می کند که آسیب به مخاط معده را به یک گروه جداگانه - گاستروپاتی ناشی از آسپرین (A-gastropathy) تشخیص دهیم. مکانیسم اصلی عمل آن به دلیل مهار برگشت ناپذیر سیکلواکسیژناز پلاکتی است، در نتیجه سنتز اندوپروکسیدهای حلقوی، که پیش سازهای یک منقبض کننده عروق قوی و القاء کننده تجمع پلاکتی - ترومبوکسان A2 هستند، کاهش می یابد. علاوه بر این، آسپرین، و همچنین بسیاری از داروهای غیر استروئیدی دیگر، در ساختار مولکولی خود اسیدهای ضعیفی هستند و دارای اثر سمی مستقیم . به دلیل انتشار در سلول های مخاط معده، اثر مخرب مستقیمی بر اندامک های داخل سلولی ایجاد می کنند و سلول های اپیتلیال را از بین می برند.

مکانیسم دوم تأثیر بر معده است اثر سمی سیستمیک NSAID ها بدون توجه به نوع تجویز (خوراکی، تزریقی، مقعدی، موضعی) وارد گردش خون سیستمیک می شوند و تولید موسین را مهار می کنند، میکروسیرکولاسیون در غشای مخاطی را مختل می کنند، خواص تغذیه ای آن را کاهش می دهند، عوامل محافظتی غشای مخاطی را کاهش می دهند. کانال گوارشی

تا به حال، اهمیت هلیکوباکتر پیلوری در پاتوژنز گاستروپاتی ناشی از NSAID کاملاً مشخص نیست. گاستروپاتی ناشی از NSAID می تواند هم در بیماران آلوده و هم در بیماران غیر آلوده به هلیکوباکتر پیلوری رخ دهد. عقیده ای وجود دارد که عفونت با هلیکوباکتر پیلوری احتمال ایجاد زخم و فرسایش ناشی از NSAID را افزایش می دهد. بر اساس کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده، ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری قبل از شروع NSAID، خطر ایجاد زخم و فرسایش را کاهش می‌دهد، اما بر میزان عود زخم‌های ناشی از NSAID و خونریزی گوارشی تأثیری ندارد.

بالینی و تشخیصی NSAIDs - گاستروپاتی

تظاهرات بالینی گاستروپاتی NSAID شامل علائم مختلفی است که مشخصه آسیب به اندام های گوارشی است که هنگام مصرف NSAID ها رخ می دهد. تظاهرات بالینی از شکایات سوء هاضمه جزئی تا موارد شدید، از جمله موارد تهدید کننده زندگی متغیر است. تصویر بالینی گاستروپاتی NSAID با عدم تعادل بین علائم و شدت تغییرات آندوسکوپی مشخص می شود. اغلب، در بیمارانی که درد یا احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر، حالت تهوع، سوزش سر دل و سایر اختلالات سوء هاضمه را مشاهده می کنند، معاینه آندوسکوپی تغییرات جزئی در غشای مخاطی را نشان می دهد. برعکس، با یک دوره بدون علامت یا کم علامت، آندوسکوپی وجود فرسایش و زخم های متعدد معده و پیاز اثنی عشر را نشان می دهد. سیر بدون علامت گاستروپاتی ناشی از NSAID در برخی موارد می تواند منجر به ایجاد عوارض جدی مانند خونریزی و سوراخ شدن شود که اغلب منجر به مرگ می شود.

برای NSAIDs- القاء شده سوء هاضمهمشخصه مجموعه ای از علائم ذهنی است که هنگام مصرف NSAID ها در غیاب یک تصویر آندوسکوپی مشخص از آسیب به مخاط معده ایجاد می شود. کلینیک سندرم سوء هاضمه که در حین مصرف داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی رخ می دهد، غیر اختصاصی و شبیه به درمانگاه سوء هاضمه غیر زخمی است. ویژگی آن رابطه بین مصرف داروها و ایجاد علائم خاص است. با سوء هاضمه مرتبط با NSAID، بیماران از احساس سوزش، احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر شکایت دارند که مدت کوتاهی پس از مصرف NSAID ها رخ می دهد.

سوء هاضمه ناشی از NSAID بیشتر با استفاده از دوزهای پایین NSAIDها یا دوزهای ضد پلاکت آسپرین برای بیماری عروق کرونر قلب رخ می دهد. اگرچه سوء هاضمه یک عارضه تهدید کننده زندگی نیست، اما وقوع آن به طور قابل توجهی بر کیفیت زندگی تأثیر می گذارد و درمان کافی بیماری زمینه ای را پیچیده می کند.

توسعه سوء هاضمه احتمالا تا حد زیادی به دلیل عملکرد موضعی NSAID ها است که باعث انتشار معکوس یون های هیدروژن در مخاط معده و اسیدی شدن آن می شود. در یک محیط قلیایی داخل سلولی، NSAID ها یونیزه می شوند، به صورت موضعی در غلظت های نسبتاً بالا تجمع می یابند و اثر مخربی بر سلول ها دارند. تأیید این مکانیسم این است که مشتقات اسیدهای انولیک و ایندول استیک که دارای بالاترین خاصیت اسیدی هستند، اغلب باعث ایجاد عوارض جانبی از دستگاه گوارش می شوند. اسیدوز سلولی و تغییرات بعدی در متابولیسم سلول های اپیتلیال تظاهرات مشخصه آسیب پپتیک است. کاهش pH باعث تحریک گیرنده های درد در لایه زیر مخاطی می شود. تأثیر NSAID ها بر تحرک دستگاه گوارش ممکن است نقش خاصی در ایجاد علائم سوء هاضمه داشته باشد.

ایجاد سوء هاضمه ناشی از NSAID در افراد مسن بیشتر شایع است. بسیار مهم است که کلینیک سوء هاضمه هنگام مصرف NSAID های کلاسیک و مهارکننده های انتخابی COX-2 به طور یکسان توسعه یابد. استفاده از NSAID ها در شیاف ها و اشکال تزریقی در بسیاری از موارد می تواند علائم سوء هاضمه را که در طول مصرف خوراکی این داروها ایجاد می شود کاهش دهد. تفاوت های قابل توجهی در تحمل فردی مهارکننده های غیرانتخابی COX-2 وجود دارد که ظاهراً با نرخ های مختلف جذب و مدت تماس با مخاط دستگاه گوارش تعیین می شود.

NSAID ها - القاء شده رفلاکس معده به مری (GER).تظاهرات بالینی GER، مانند سوزش سر دل، آروغ زدن و دیسفاژی، در بیمارانی که از NSAID استفاده می کنند، به ویژه در بیماران مسن بسیار شایع است. با این حال، مسئله مشارکت NSAIDs در توسعه GER همچنان باز است. اگرچه برخی از نویسندگان استفاده از NSAID ها را به عنوان عوامل خطر برای GER می دانند، اما شواهد قابل اعتمادی مبنی بر تأثیر آنها بر تن اسفنکتر تحتانی مری و پاکسازی مری وجود ندارد. در عین حال، تعدادی از اثرات نامطلوب NSAID ها ممکن است به طور بالقوه در ایجاد GER نقش داشته باشند. NSAID ها می توانند ترشح معده را افزایش دهند که ممکن است باعث احساس سوزش در قفسه سینه شود.

سوزش سر دل که پس از مصرف NSAID ظاهر می شود، بدیهی است که به دلیل اثر موضعی داروها بر روی غشای مخاطی و همچنین توصیه سنتی استفاده از NSAID ها بعد از غذا همراه با مایع است که می تواند باعث GER شود. مصرف NSAID ها بعد از غذا، به ویژه داروهای دارای پوشش روده، می تواند زمان ماندن آنها در معده و در نتیجه زمان تماس با مخاط را به میزان قابل توجهی افزایش دهد. علاوه بر این، اگر بیمار GER را تجربه کند، احتمال ورود NSAID ها به مری افزایش می یابد و منجر به افزایش قابل توجه زمان قرار گرفتن دارو در معرض مخاط مری می شود. NSAID ها می توانند تأثیر خاصی بر تحرک دستگاه گوارش داشته باشند و باعث رکود محتویات معده و در نتیجه تحریک ریفلاکس شوند.

در بیمارانی که از GER رنج می برند یا دارای پیش نیازهایی (نارسایی اسفنکتر تحتانی مری، فتق هیاتال) برای ریفلاکس هستند، آسیب قابل توجهی به مری هنگام مصرف NSAID ممکن است رخ دهد. در صورت وجود GER، مصرف NSAID ها می تواند باعث ایجاد فرسایش و زخم در مخاط مری شود و خطر خونریزی مری را افزایش دهد. رابطه ای بین استفاده طولانی مدت از NSAID ها (از جمله دوزهای پایین اسید استیل سالیسیلیک) و ایجاد تنگی پپتیک مری شناسایی شده است.

NSAIDs - گاستروپاتی های ناشی ازیکی از اشکال مورد مطالعه برای آسیب به دستگاه گوارش فوقانی ناشی از استفاده از NSAIDs. اثرات موضعی و سیستمیک NSAID ها در ایجاد گاستروپاتی ناشی از NSAID نقش دارند. یکی از حلقه های کلیدی در اثر تماسی NSAID ها، علاوه بر اسیدی شدن غشای مخاطی، انسداد سیستم های آنزیمی سلول های اپیتلیال، جدا شدن فرآیندهای فسفوریلاسیون اکسیداتیو و تشکیل ATP است که منجر به کاهش میزان آن می شود. مقاومت سلول ها در برابر اثرات مخرب عامل اسید پپتیک. جدا شدن فسفوریلاسیون اکسیداتیو منجر به کاهش سنتز ATP و بدتر شدن تامین انرژی مخاط معده می شود.

بررسی بافت‌شناسی نمونه‌های بیوپسی مخاط معده در گاستروپاتی ناشی از NSAID، تغییرات غیراختصاصی مشابه تصویر بافت‌شناسی گاستریت «شیمیایی» را نشان می‌دهد. در اکثر بیماران، این آسیب شناسی با تظاهرات بافتی گاستریت مزمن آنترال همراه با هلیکوباکتر پیلوری پوشانده می شود. یک ویژگی مورفولوژیکی مشخص گاستروپاتی ناشی از NSAID این است که زخم‌ها و فرسایش‌های متعدد را می‌توان در پس‌زمینه تغییرات کم‌رنگ در مخاط تشخیص داد. محل مورد علاقه تغییرات فرسایشی در مخاط معده در گاستروپاتی ناشی از NSAID، آنتروم معده است، در حالی که برای هلیکوباکتر پیلوری بیماری زخم پپتیک مرتبط، گاستریت، تغییرات بافتی مشخص است که نشان دهنده گاستریت فعال مزمن است.

گاستروپاتی ناشی از NSAID معمولاً با ایجاد فرسایش، اغلب چندگانه یا زخم، اغلب منفرد، کوچک و کم عمق، در آنتروم معده مشخص می شود. بر خلاف زخم گوارشی، زخم اثنی عشر کمتر شایع است. در زخم های ناشی از NSAID، اغلب علائم خفیف وجود ندارد، که می تواند با اثر ضد درد NSAID ها و همچنین تمرکز بیمار بر روی درد در اندام آسیب دیده (مفاصل، ماهیچه ها و غیره) توضیح داده شود.

عدم وجود علائم ذهنی به ما اجازه نمی دهد که وجود زخم معده یا اثنی عشر ناشی از NSAID را رد کنیم، به ویژه از آنجایی که زخم های "خاموش" ناشی از مصرف NSAID ها در مقایسه با اشکال آشکار بیماری اغلب علت خونریزی گوارشی هستند. بنابراین، معاینه آندوسکوپی تنها روش قابل اعتماد برای تشخیص گاستروپاتی ناشی از NSAID است.

پزشک باید به بیمارانی که برای اولین بار شروع به مصرف NSAID می کنند توجه ویژه ای داشته باشد. گاستروپاتی NSAID اغلب در 1-3 ماه اول از شروع مصرف داروها رخ می دهد. خطر ابتلا به این آسیب شناسی در بیمارانی که با موفقیت در ماه های اول مصرف NSAID ها زنده مانده اند را می توان نسبتاً پایین ارزیابی کرد. بیمارانی که با ایجاد گاستروپاتی به NSAID ها پاسخ داده اند در صورت ادامه دارو مستعد عود مکرر بیماری هستند.

پدیده انطباق مخاط دستگاه گوارش با اثرات NSAID ها در موارد نادر با ظهور فرسایش و خونریزی های جدا شده در روزهای اول شروع مصرف این داروها امکان پذیر است. تغییرات سطحی که در این بیماران رخ می دهد ممکن است متعاقباً خود به خود ناپدید شوند. در اغلب موارد، تغییرات در غشای مخاطی دستگاه گوارش با دوزهای مکرر NSAID ها بدتر شده و عود می کند. ماهیت مکرر گاستروپاتی ناشی از NSAID نیاز به پیشگیری از این آسیب شناسی را در کل دوره مصرف NSAID ها، صرف نظر از مدت زمان آن، تعیین می کند.

عوارض گاستروپاتی ناشی از NSAID. خونریزی از قسمت فوقانی دستگاه گوارش یکی از شایع ترین و خطرناک ترین آنهاست. علیرغم پیشرفت‌هایی که در سال‌های اخیر در درمان زخم‌های گوارشی به دست آمده و کاهش تعداد مداخلات جراحی برای عوارض این بیماری، تعداد خونریزی‌ها و مرگ و میر ناشی از آن در بیماران مبتلا به گاستروپاتی NSAID بسیار بالاست. طبق آمار، 44 درصد از کل بستری شدن در بیمارستان به دلیل خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی در بیماران بالای 60 سال رخ می دهد. علت اصلی خونریزی شدید مصرف بی رویه آسپرین و سایر NSAID ها توسط افراد مسن است.

عوامل خطر برای عوارض گوارشی با استفاده از NSAID

با توجه به بررسی های سیستماتیک، در 34.6٪ از بیماران مبتلا به خونریزی حاد گوارشی، ارتباطی با مصرف NSAIDs یافت می شود. علاوه بر این، تعدادی از مطالعات نشان دهنده ارقام حتی بالاتر است. با توجه به کلینیک جراحی عمومی آکادمی پزشکی سچنوف مسکو، تعداد خونریزی های گوارشی طی 15 سال 2.5 برابر افزایش یافته است. علاوه بر این، در 59٪ موارد، ارتباط با مصرف داروهای NSAID نشان داده شد.

یکی از ویژگی های بارز خونریزی از دستگاه گوارش فوقانی در بیمارانی که از NSAID استفاده می کنند، خونریزی ناگهانی در غیاب علائم بالینی آسیب معده است. به طور معمول، خونریزی با استفراغ "زمینه قهوه" یا ظهور ملنا شروع می شود. در همان زمان، وضعیت عمومی بیمار به شدت بدتر می شود. در این مورد، اضطراب یا بی حالی، رنگ پریدگی، کاهش فشار خون و تاکی کاردی مشاهده می شود. یک وضعیت همودینامیک بحرانی زمانی رخ می دهد که از دست دادن خون به 40٪ از حجم خون در گردش می رسد.

تشخیص آندوسکوپی خونریزی زخم معمولاً دشوار نیست. با این حال، با گاستروپاتی ناشی از NSAID، مشکلاتی در شناسایی منبع خونریزی وجود دارد. از نظر آندوسکوپی، تعداد زیادی خونریزی زیر مخاطی، اریتم و فرسایش تشخیص داده می شود. اکثر آندوسکوپیست ها فرسایش را به عنوان ناحیه ای از خونریزی یا نقص های کم عمق در مخاط با هسته نکروز با قطر بیش از 3-5 میلی متر تعریف می کنند. اغلب، با گاستروپاتی ناشی از NSAID، خونریزی مزمن ایجاد می شود که منجر به کم خونی می شود.

عوامل خطر نقش مهمی در ایجاد خونریزی در گاستروپاتی ناشی از NSAID دارند. مهمترین عوامل خطر برای گاستروپاتی ناشی از NSAID وجود سابقه زخم و سن بیماران (بیش از 65 سال) است. عوامل خطر اضافی عبارتند از: مصرف داروهای NSAID در دوزهای بالا، مصرف همزمان چندین داروی مختلف از این گروه، مصرف همزمان داروهای ضد انعقاد و گلوکوکورتیکوئیدها و همچنین بیماری‌های همراه شدید، عمدتاً سیستم قلبی عروقی.

برای کاهش بروز عوارض خطرناک گوارشی، دسته جدیدی از NSAID ها ایجاد شد - مهارکننده های انتخابی COX-2. مهارکننده های انتخابی COX-2 اثرات ضد درد و ضد التهابی خوبی از خود نشان داده اند. این داده ها به ما اجازه می دهد تا مهارکننده های انتخابی COX-2 را برای استفاده گسترده در عمل بالینی توصیه کنیم. در بسیاری از کشورها، این داروها به اندازه داروهای کلاسیک استفاده می شوند. استفاده از این داروها در مواقعی که خطر جدی ایجاد عوارض گوارشی وجود دارد توصیه می شود. با توجه به توصیه‌های موسسه ملی تحقیقات بالینی انگلستان، نشانه تجویز مهارکننده‌های انتخابی COX-2، نیاز به درمان طولانی‌مدت مسکن و ضد التهابی در حضور عوامل خطر برای ایجاد NSAID ناشی از آن است. گاستروپاتی

با این حال، استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 تنها احتمال ایجاد عوارض خطرناک را کاهش می دهد، اما به طور کامل از بین نمی برد، به ویژه در گروه هایی از بیماران با عوامل خطر برای ایجاد این آسیب شناسی. با مصرف همزمان مهارکننده‌های COX-2 و دوزهای کم و ضد پلاکت آسپرین، خطر ایجاد عوارض از سیستم گوارشی افزایش می‌یابد. این ترکیب در اکثر بیماران بالای 65 سال که از بیماری های سیستم قلبی عروقی رنج می برند، رخ می دهد.

مطالعات نشان داده است که میزان بروز خونریزی گوارشی و سوراخ شدن زخم در بیمارانی که سلکوکسیب همراه با دوزهای ضد پلاکتی آسپرین مصرف می کردند و در بیمارانی که ایبوپروفن و دیکلوفناک دریافت می کردند عملاً یکسان بوده و تنها به لطف ترکیب داروها با امپرازول می توان از ابتلا به آن جلوگیری کرد. توسعه عوارض با ارزیابی این داده ها، باید نتیجه گرفت که اگر خطر ابتلا به عوارض جدی گوارشی بسیار زیاد باشد، کافی ترین روش برای پیشگیری از این آسیب شناسی، استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 در ترکیب با داروهای قوی ضد ترشحی خواهد بود.

درمان گاستروپاتی های ناشی از NSAID.

درمان گاستروپاتی NSAID یک کار پیچیده است، زیرا NSAID ها داروهای اصلی تجویز شده برای بیماران مبتلا به بیماری های روماتیسمی، عصبی و سایر بیماری ها هستند. در درمان گاستروپاتی NSAID از داروهای ضد ترشح استفاده می شود. اعتقاد بر این است که آنتی اسیدها به عنوان وسیله ای برای پیشگیری و درمان گاستروپاتی NSAID خود را ثابت نکرده اند. سوکرالفیت به عنوان یک داروی قابل قبول با خواص محافظت کننده گوارشی پیشنهاد شده است که می تواند بهبود زخم های ناشی از NSAID را تسریع کند، اما از نظر اثربخشی از داروهای ضد ترشح و آنالوگ های مصنوعی پروستاگلاندین E2 پایین تر است.

آنالوگ مصنوعی PGE 1، میزوپروستول، به طور خاص برای پیشگیری و درمان گاستروپاتی NSAID ایجاد شد. علیرغم اثربخشی قابل توجه این محافظ گوارش، استفاده از آن در گاستروپاتی ناشی از NSAID اغلب باعث اسهال، احساس سوزش در قفسه سینه و در ناحیه اپی گاستریک می شود. ناراحتی مصرف (4 بار در روز، 200 میکروگرم)، تعداد زیاد عوارض و هزینه بالا، مصرف این دارو را محدود می کند. در حال حاضر، متخصصان به ندرت میزوپروستول را برای پیشگیری از گاستروپاتی NSAID تجویز می کنند و PPI را ترجیح می دهند.

با توجه به تجویز مسدود کننده های H2 به عنوان وسیله ای برای پیشگیری و درمان گاستروپاتی ناشی از NSAID، نظرات محققان مدرن موافق است که مصرف نسبتاً طولانی مدت داروهای این گروه ناگزیر باعث هیپرپلازی سلول های شبه انتروکرومافین (سلول های ECL) و پس از آن می شود. عقب نشینی آنها پدیده " کمانه ". علاوه بر این، حتی دوزهای فوق العاده بالای رانیتیدین (600 میلی گرم در روز) از ایجاد زخم معده ناشی از NSAID جلوگیری نمی کند.

داروی انتخابی در درمان گاستروپاتی ناشی از NSAID، امپرازول است. امپرازول اولین داروی ضد ترشحی و به خوبی مطالعه شده از گروه مهارکننده های پمپ پروتون است. خاصیت اصلی امپرازول مهار عملکرد اسیدسازی معده از طریق اثر مهاری آن بر آنزیم داخل سلولی H/K-ATPase (که اغلب پمپ پروتون نامیده می شود) است. امپرازول هم ترشح پایه و هم ترشح تحریک شده را کاهش می دهد. این دارو در محتویات اسیدی لوله های ترشحی مخاط معده متمرکز شده و به تدریج به سمت سلول های جداری حرکت می کند. در سطح غشاهای سلولی، تحت تأثیر اسید هیدروکلریک، امپرازول به شکل فعال - سولفنامید تبدیل می شود که دارای تروپیسم برای گروه های سولفیدریل آنزیم H / K-ATPase است.

مطالعات متعددی که بر روی حیوانات و داوطلبان سالم انجام شده است، فعالیت ضد ترشحی بالای امپرازول را نشان داده است که برتر از مسدود کننده های H2 است. اثر ضد ترشحی پس از مصرف امپرازول با دوز 20 میلی گرم در یک ساعت اول رخ می دهد، حداکثر اثر پس از 2 ساعت است، مهار 50٪ حداکثر ترشح 24 ساعت طول می کشد. مطالعات خاصیت محافظتی دارو را در برابر مخاط معده نشان داده است. اثربخشی تک درمانی امپرازول در درمان زخم معده و اثنی عشر موضوع مطالعات متعددی از جمله کارآزمایی های مقایسه ای با مسدود کننده های هیستامین H2 بوده است. در اکثریت قریب به اتفاق مطالعات، مدت زمان اسکار و درصد زخم های التیام یافته در هنگام استفاده از امپرازول از زمان استفاده از مسدود کننده های گیرنده هیستامین بیشتر بود. تظاهرات بالینی بیماری زخم پپتیک، از جمله درد در ناحیه اپی گاستر، نیز هنگام مصرف امپرازول سریعتر از درمان با مسدود کننده های H2 تسکین یافت.

توانایی امپرازول برای تأثیر منفی بر عفونت HP نیز آشکار شده است. امپرازول با دوز 40 میلی گرم در روز، مصرف شده به مدت 28 روز، می تواند تقریباً کامل آنتروم را از عفونت هلیکوباکتر پیلوری (HP) پاکسازی کند. ناپدید شدن باکتری ها نه با اثر باکتری کش مستقیم دارو، بلکه با سرکوب فعالیت حیاتی میکروارگانیسم ها به دلیل تغییر در کیفیت زیستگاه آنها توضیح داده شد. داده‌های به‌دست‌آمده به عنوان دلیلی برای معرفی امپرازول به رژیم‌های ریشه‌کنی HP عمل کرد. کارآزمایی‌های بالینی متعددی که اثربخشی رژیم‌های مختلف ریشه‌کنی HP را مطالعه می‌کنند، امکان‌پذیری استفاده از امپرازول (سطح شواهد A) را ثابت کرده‌اند و در همه کنفرانس‌ها در ماستریخت پذیرفته شد.

همچنین مطالعاتی بر روی امپرازول در درمان و پیشگیری از ضایعات فرسایشی و زخمی دستگاه گوارش مرتبط با استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی انجام شده است. مطالعه ASTRONAUT (کارآزمایی سرکوب اسید: رانیتیدین در مقابل امپرازول برای درمان زخم مرتبط با NSAID) اثربخشی امپروزول و رانیتیدین را در 541 بیمار مبتلا به گاستروپاتی NSAID مقایسه کرد. امپرازول از نظر اثربخشی پیشگیرانه و درمانی نسبت به رانیتیدین برتری داشت. نتایج تحقیقات حاکی از اثربخشی امپرازول با دوز 40 میلی گرم در روز در اسکار زخم معده و اثنی عشر و با دوز 20 میلی گرم در روز درجه بالایی از پیشگیری از عود گاستروپاتی NSAID حاصل می شود.

امپرازول فعالیت درمانی را در ازوفاژیت ریفلاکس، سندرم زولینگر-الیسون و سایر بیماری های ترشح بیش از حد نشان می دهد. به عنوان یک درمان اضافی، در درمان پانکراتیت حاد و مزمن استفاده می شود. یکی دیگر از ویژگی های مهم امپرازول، بروز کم عوارض جانبی هنگام استفاده از آن است. امپرازول به دلیل خواص درمانی و دارویی، محبوبیت زیادی در بین متخصصان گوارش پیدا کرده است.

1. برای زخم ها یا فرسایش های متعدد معده یا اثنی عشر: دوره اصلی درمان با امپرازول با دوز 40 میلی گرم در روز به مدت 2 تا 4 هفته، درمان نگهدارنده با امپرازول با دوز 40 میلی گرم در روز به مدت 2 تا 4 هفته، سپس در صورت نیاز مصرف می شود.

2. برای خونریزی گوارشی ناشی از مصرف NSAID ها، دوز امپرازول قبل از توقف خونریزی 80 میلی گرم در روز است، پس از توقف خونریزی - 40 میلی گرم در روز برای 4-6 هفته، تغییر به 20 میلی گرم در روز برای 4 هفته.

3. با GER در اثر مصرف NSAID ها، دوز امپرازول 20 میلی گرم در روز برای 2-4 هفته با انتقال به تجویز بر حسب تقاضا است. در صورت وجود ضایعات فرسایشی و زخمی غشای مخاطی مری، دوز امپرازول 40 میلی گرم در روز برای 4-6 هفته با انتقال به دوز 20 میلی گرم در روز به مدت 4 هفته با انتقال به روز اداره تقاضا؛

4. برای سوء هاضمه ناشی از NSAID دوز امپرازول 20-40 میلی گرم در روز به مدت 2 هفته با انتقال به تجویز بر حسب تقاضا است.

پیشگیری از گاستروپاتی ناشی از NSAID

1. پیشگیری اولیه زمانی که NSAID ها برای اولین بار تجویز می شوند انجام می شود. انجام معاینه آندوسکوپی در تمام بیماران دارای عوامل خطر و همچنین در بیماران مبتلا به بیماری های دستگاه گوارش توصیه می شود. تجویز مهارکننده های انتخابی COX-2 برای بیماران با عوامل خطر برای ایجاد گاستروپاتی ناشی از NSAID. اگر خطر ابتلا به عوارض جدی وجود دارد، به استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 با تجویز موازی یک دوز پیشگیری کننده از امپرازول روی آورید. انجام مانیتورینگ آندوسکوپی در همه بیماران دارای عوامل خطر 1-3 ماه پس از شروع NSAID.

2. پیشگیری ثانویه (پیشگیری از عود گاستروپاتی ناشی از NSAID در حین ادامه مصرف NSAIDها). توصیه می شود به استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 روی بیاورید. اگر به مصرف داروهای "کلاسیک" یا چندین دارو (NSAID ها در پس زمینه دوزهای پایین آسپرین یا همراه با گلوکوکورتیکواستروئیدها) ادامه دهید، از یک PPI (امپرازول 20 میلی گرم در روز) پیشگیرانه استفاده کنید. اگر خطر ابتلا به عوارض جدی وجود دارد، با تجویز موازی امپرازول با دوز 40 میلی گرم در روز، به استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 بروید.

پیشگیری از عود و درمان گاستروپاتی ناشی از NSAID باید در کل دوره مصرف NSAID ها (در صورت لزوم 4-6 هفته یا بیشتر) انجام شود.

نتیجه:

گاستروپاتی ناشی از NSAID با وجود معرفی مهارکننده‌های انتخابی COX-2 در عمل بالینی، همچنان یک مشکل مبرم است. این واقعیت که اغلب بدون علامت است و می تواند خود را به عنوان بیماری دستگاه گوارش نشان دهد، نیاز به تجویز پیشگیرانه داروهای محافظ گوارش را دیکته می کند. امپرازول PPI داروی انتخابی برای جلوگیری از ایجاد عوارض گوارشی مرتبط با NSAID است.

آیا وقتی تب شدید دارید سراغ قرص آسپرین می روید؟ اگر سردرد شدید دارید برای ایبوپروفن به داروخانه بدوید؟ آیا برای کمردرد دیکلوفناک مصرف می کنید؟ بدون شک، حداقل در یک مورد پاسخ «بله» داده اید. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs/NSAIDs)، که شامل آسپرین، ایبوپروفن و دیکلوفناک می‌شوند، یکی از محبوب‌ترین گروه‌های دارویی در سراسر جهان هستند. تنها در 10 سال گذشته، مصرف آنها سه برابر شده است و فروش فقط در حال افزایش است. در همان زمان، تعداد بیماران مبتلا به گاستروپاتی ناشی از NSAID در حال افزایش است.

مکانیسم توسعه

گاستروپاتی NSAID یک ضایعه در دستگاه گوارش فوقانی است که در نتیجه مصرف طولانی مدت (از 4 هفته) داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ایجاد می شود.

NSAID ها چگونه کار می کنند و چرا گاستروپاتی ایجاد می شود؟ داروهای ضد انعقادی غیراستروئیدیآنزیم سیکلواکسیژناز (COX) را مسدود می کند. علاوه بر این، هر دو نوع که به طور همزمان در بدن وجود دارند - COX-1 و COX-2.

اولین عملکردهای مهم بسیاری از جمله محافظت از مخاط معده را انجام می دهد. دومی مسئول تولید پروستاگلاندین است که مکانیسم درد و التهاب را تحریک می کند. منطقی است که مهار COX این فرآیندها را "از بین می برد" و به آسیب غشای مخاطی کمک می کند. بنابراین، پس از استفاده طولانی مدت از NSAID ها، بیماران اغلب دچار فرسایش و زخم معده می شوند.

محبوب ترین داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی:

• دیکلوفناک؛
• ایندومتاسین؛
• کتوپروفن؛
• کتورولاک؛
• ایبوپروفن؛
• نیمسولید؛
• سلکوکسیب؛
• تنوکسیکام؛
• دکسکتوپروفن؛
• ناپروکسن

عوامل خطر

طبق آمار، 30٪ از بیمارانی که از NSAID استفاده می کنند، بدون توجه به مسیر تجویز (خوراکی، تزریقی، رکتوم)، گاستروپاتی را تجربه می کنند. در خطر:

• بیماران مسن تر گاستروپاتی ناشی از NSAID در بیماران بالای 65 سال به دلیل تغییرات مربوط به سن در دستگاه گوارش آسانتر ایجاد می شود.
• زنان. آمار نشان می دهد که زنان اغلب و نه همیشه به طور موجهی برای درد قاعدگی و سردرد به داروهای NSAID متوسل می شوند.
• بیماران مبتلا به هلیکوباکتر پیلوریو زخم معده ;
• بیمارانی که داروهای دیگر را به طور موازی مصرف می کنند. استفاده ترکیبی از NSAID ها با گلوکوکورتیکواستروئیدها و ضد انعقادها به ویژه خطرناک است.
• افرادی که چندین NSAID را به طور همزمان مصرف می کنند. بیشترین خطر ابتلا به گاستروپاتی در ماه اول مصرف داروهای ضد التهابی ثبت شد، زمانی که دستگاه گوارش سعی می کند خود را با این داروها سازگار کند.
• بیمارانی که عادت های بد دارند. سیگار و الکل که باعث تحریک و التهاب مخاط معده می شود. این خاک "بارور" برای ایجاد فرسایش و زخم است.

علائم

در نیمی از موارد گاستروپاتی NSAID، بیماران هیچ علامت دردناکی را احساس نمی کنند. 50% دیگر بیماران تجربه می کنند:

• درد در معده خالی، اغلب در شب؛
• احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر؛
• حالت تهوع؛
• نفخ شکم؛
• کاهش اشتها

تشخیص

بر اساس بررسی و معاینه بیمار، متخصص گوارش ممکن است در حین مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی به ایجاد گاستروپاتی مشکوک شود. اما برای تایید تشخیص، بیمار برای ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (EGD) فرستاده می شود. این مطالعه وضعیت مخاط معده، وجود و تعداد زخم ها را نشان می دهد.

تحقیقات تکمیلی:

• آزمایش عفونت هلیکوباکتر پیلوری؛
• آزمایش خون مخفی مدفوع؛
• PH-متری شیره معده؛
• سونوگرافی حفره شکم.

رفتار

برای درمان گاستروپاتی ناشی از NSAID، ابتدا باید منبع مشکل را از بین برد. - از مصرف داروهای مضر خودداری کنید. متأسفانه این همیشه امکان پذیر نیست، بسیاری از افراد مجبور به مصرف این گونه داروها برای زندگی هستند. اما، اگر امکان لغو NSAID وجود دارد، بهتر است این کار را انجام دهید.

برای بازگرداندن مخاط معده، یک قرار ملاقات تجویز می شود محافظ های گوارشی (دوباره بسته بندی کنیددر ترکیب با داروهای ضد ترشح (مهارکننده‌های پمپ پروتون یا مسدودکننده‌های H2 گیرنده‌های هیستامین).

برای افزایش سنتز پروستاگلاندین ها، افزایش تولید مخاط در معده، محافظت از غشای مخاطی در برابر اثرات مواد سمی و کمک به بازسازی آن به مواد محافظ گوارشی نیاز است. و داروهای ضد ترشح - برای کاهش تولید اسید هیدروکلریک.

اگر آزمایش ها عفونت هلیکوباکتر پیلوری را نشان دهند، درمان ریشه کنی با آنتی بیوتیک ها در ترکیب با پروبیوتیک ها نیز انجام می شود.

جلوگیری

استفاده کنترل نشده از داروهای غیر استروئیدی و ایجاد گاستروپاتی NSAID می تواند منجر به ایجاد پریتونیت و سپسیس شود. برای جلوگیری از این اثرات خطرناک سلامتی، NSAID ها را فقط طبق دستور پزشک مصرف کنید. و اگر نمی توانید بدون داروهای ضد التهابی انجام دهید، مخاط معده را با محافظ های گوارشی "پوشانده" کنید تا از ایجاد فرسایش و زخم جلوگیری کنید.

گاستروپاتی NSAID می تواند خود را نه تنها با علائم سوء هاضمه و درد، بلکه با پدیده های مخفی و بالقوه خطرناک - سوراخ ها، زخم ها، خونریزی نشان دهد. بر خلاف بیماری زخم پپتیک کلاسیک، گاستروپاتی NSAID اغلب به جای دوازدهه، دستگاه گوارش فوقانی را تحت تاثیر قرار می دهد و معمولا در بیماران مسن ایجاد می شود. گاستروسکوپی اریتم، فرسایش منتشر، میکروبلیدینگ و زخم های دهانه ای شکل را نشان می دهد.

علل گاستروپاتی NSAID

هر بیماری که از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) استفاده می کند، ممکن است دچار عوارض گوارشی شود. وجود شکایات گوارشی در بیمار همیشه به ما اجازه نمی دهد که در مورد ایجاد تغییرات فرسایشی و زخمی در مخاط معده صحبت کنیم. تقریباً 30-40٪ از بیمارانی که درمان طولانی مدت (بیش از 6 هفته) NSAID را دریافت می کنند، علائم سوء هاضمه را تجربه می کنند که با داده های به دست آمده در طول معاینه آندوسکوپی همبستگی ندارد: تا 40٪ از بیماران با تغییرات فرسایشی و اولسراتیو در غشای مخاطی دستگاه گوارش فوقانی شکایت نمی کند و برعکس، در 50 درصد بیماران مبتلا به سوء هاضمه، غشای مخاطی در وضعیت طبیعی قرار داشت.

عواملی که خطر ابتلا به زخم معده و عوارض را در هنگام تجویز NSAID افزایش می دهند:

• سن بالای 65 سال؛
• سابقه زخم گوارشی؛
• دوزهای زیاد یا استفاده همزمان از چندین NSAID.
• درمان همزمان با گلوکوکورتیکواستروئیدها (GCS)؛
• طولانی مدت درمان؛
• وجود بیماری که نیاز به استفاده طولانی مدت از NSAID ها دارد.
• زن
• عادات بد: سیگار کشیدن، نوشیدن الکل؛
• دسترسی اچ. پیلوری.

در طول سال ها تحقیق، افزایش حساسیت زنان به NSAID ها مشخص شد. با استفاده ترکیبی از NSAID ها و گلوکوکورتیکواستروئیدها (GCS)، خطر ایجاد ضایعات فرسایشی و زخمی دستگاه گوارش 10 برابر افزایش می یابد. افزایش خطر عوارض را می توان با اثرات سیستمیک توضیح داد. GCS با مسدود کردن آنزیم فسفولیپاز A2 از آزاد شدن اسید آراشیدونیک از فسفولیپیدهای غشای سلولی جلوگیری می کند که منجر به کاهش تشکیل پروستاگلاندین ها می شود. دوز و مدت استفاده از NSAID از عوامل خطر تعیین کننده برای ایجاد زخم معده و عوارض آن است. خطر بالای زخم با درمان طولانی مدت مشاهده می شود، حداکثر در ماه اول مصرف داروها. کاهش ریسک ظاهراً با یک مکانیسم سازگاری توضیح داده می شود. هر NSAID می تواند باعث آسیب مخاطی شود، اما خطر نسبی عوارض در گروه های مختلف داروها بر اساس برخی از نویسندگان متفاوت است. بیشترین خطر عوارض هنگام مصرف پیروکسیکامو به طور مداوم برای کاهش می یابد ایندومتاسین, ناپروکسن , ایبوپروفن. هنگام مصرف گروه های مختلف NSAID ها به صورت ترکیبی، عوارض جانبی آنها تجمعی است. دوز مصرفی دارو نیز نقش مهمی دارد. بنابراین، اگر دوز کل معمول بیش از حد معمول باشد، خطر عوارض تا 4 برابر افزایش می یابد.

در حال حاضر، از سه گروه دارو برای پیشگیری و درمان گاستروپاتی ناشی از NSAID استفاده می شود: مسدود کننده های گیرنده H2 نسل دوم. رانیتیدینو فاموتیدینبلوکرهای فاز H+K+AT نسل سوم، گروه 1 امپرازول،گروه دوم آنالوگ های مصنوعی پروستاگلاندین E1 میزوپروستول.

منطق تجویز داروهایی که تولید اسید HCl را مسدود می کنند، هدف قرار دادن نتایج زیر است:

• کاهش فعالیت پپسین یا غیرفعال شدن آن در صورت افزایش PH بین معده به 4 یا بالاتر، به ویژه در هنگام نزدیک شدن به 6، یکی از وظایف اصلی در درمان گاستروپاتی ناشی از NSAID است.
• کاهش انتشار معکوس H+ و اثر مخرب آنها بر مخاط معده.

ثابت شده است که سرکوب تولید اسید منجر به زخم شدن زخم ها و اپیتلیزه شدن فرسایش ها می شود، حتی با استفاده طولانی مدت از NSAID ها، که به ویژه برای بیماران مبتلا به بیماری های روماتیسمی که سال ها مجبور به مصرف دارو هستند، بسیار مهم است. داروی اصلی برای پیشگیری از گاسترو و اثنی عشر ناشی از NSAID است میزوپروستول- آنالوگ مصنوعی پروستاگلاندین E1. علاوه بر این، این دارو خطر ابتلا به عوارض شدید را در بیمارانی که از NSAID استفاده می کنند و در معرض خطر هستند، کاهش می دهد. هنگامی که عفونت های مخاطی در بیماران مبتلا به گاسترو و اثنی عشر ناشی از NSAID تشخیص داده می شود. اچ. پیلوری، توصیه می شود مکمل های تجویزی داروهای ضد باکتری.

یک راه موثر برای کاهش خطر گاستروپاتی NSAID استفاده از داروهایی با کمترین عوارض جانبی است: ایبوپروفن, دیکلوفناک .

جدول عوامل خطر برای گاستروپاتی و عوارض قلبی عروقی هنگام مصرف NSAID ها

تاکتیک های مدیریتی برای بیمارانی که NSAID دریافت می کنند:

• ارزیابی عوامل خطر برای اندام های گوارشی و عوارض قلبی عروقی در بیماران قبل از درمان.
• وجود بیماری های مزمن را در نظر بگیرید؛
• سابقه واکنش های پوستی به NSAID ها را نادیده نگیرید.
• اگر بیمار بیماری های مزمن شدید داشته باشد، NSAID ها با مشورت پزشکان متخصص مربوطه تجویز می شوند.
• قبل از درمان لازم است بررسی شود: آندوسکوپی، آزمایش خون عمومی، تعیین سطح آلانین آمینوترانسفراز (ALT)، AST، بیلی روبین، کراتینین در خون.
• درمان باید با کمترین داروی سمی شروع شود.
• استفاده از حداقل دوز مورد نیاز؛
• توصیه می شود از پلی داروسازی (استفاده همزمان از چندین دارو) خودداری کنید.
• نظارت بر بیماران دریافت کننده NSAID ضروری است.

---------
طبق گزارش الکسی اولگوویچ بووروف، استاد بخش معاینه پزشکی و اجتماعی و درمان سرپایی اولین دانشگاه پزشکی دولتی مسکو به نام. آنها سچنوا، دکترای علوم پزشکی در سمپوزیوم در چارچوب XXIV کنگره ملی روسیه "انسان و پزشکی"

Karasyova G.A.

آکادمی پزشکی بلاروس برای تحصیلات تکمیلی، مینسک

NSAID-گاستروپاتی: از درک تا توسعه استراتژی پیشگیری و درمان

خلاصه.داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) محبوب ترین درمان برای طیف وسیعی از بیماری ها هستند، اما می توانند عوارض جدی گوارشی (GI) ایجاد کنند. در نظر گرفتن عوامل خطر و تجویز داروهای ایمن NSAID و مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs) می تواند بروز عوارض گوارشی را کاهش دهد. داروی انتخابی در بین PPI ها می تواند پانتوپرازول (Nolpaza، KRKA) باشد که با حداقل پتانسیل برای تداخل با سایر داروها، و همچنین ایمنی و اثربخشی بالا مشخص می شود.

کلید واژه ها:داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، مهارکننده های پمپ پروتون، گاستروپاتی.

خلاصه.داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) محبوب ترین داروها برای تسکین علائم تعدادی از بیماری ها هستند. با این حال، NSAID ها می توانند عوارض جدی گوارشی ایجاد کنند. در نظر گرفتن عوامل خطر و استفاده از NSAID های ایمن و مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs) امکان کاهش فراوانی عوارض دستگاه گوارش (GIT) را فراهم می کند.

پانتوپرازول (نولپازا) با کمترین پتانسیل تداخل دارویی، ایمنی و اثربخشی بالا مشخص می شود و می تواند یک داروی انتخابی در بین PPI باشد.

کلید واژه ها:داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، مهارکننده های پمپ پروتون، گاستروپاتی.

یکی از مهمترین مشکلات مرتبط با استفاده از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) اثر مخرب آنها بر دستگاه گوارش (GIT) است که می تواند منجر به عوارض شدید شود.

بر اغلب، داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی اثر مخربی بر معده و دوازدهه دارند؛ این آسیب شناسی به عنوان "گاستروپاتی ناشی از NSAID" یا "سندرم گاسترودودئودنوپاتی NSAID" شناخته می شود. اصطلاح "گاستروپاتی NSAID" در سال 1986 برای تشخیص آسیب خاص به مخاط معده که با استفاده از NSAID رخ می دهد از زخم های کلاسیک معده دوازدهه پیشنهاد شد.

گاستروپاتی NSAID ضایعات فرسایشی و زخمی ناحیه معده دوازدهه است که با استفاده از NSAID ها ایجاد می شود و تصویر بالینی و آندوسکوپی مشخصی دارد. ویژگی های آنها: ماهیت چندگانه، دوره بدون علامت و خطر بالای تظاهرات خونریزی گوارشی (GIB)، ارتباط شناسایی شده با استفاده از NSAID ها، محلی سازی در آنتروم (کمتر در بدن معده و دوازدهه)، عدم وجود یک شفت التهابی. اطراف زخم؛ علامت بافت شناسی - هیپرپلازی فووئال غشای مخاطی؛ بهبودی نسبتاً سریع پس از قطع داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی. نتیجه قرار گرفتن دستگاه گوارش فوقانی با آسپرین و NSAID ها می تواند چشمگیر باشد، از جمله خونریزی و سوراخ شدن، که جنبه جراحی مشکل را تعیین می کند.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی رایج ترین داروهایی هستند که در عمل پزشکی مورد استفاده قرار می گیرند. حدود 30 میلیون نفر در سراسر جهان هر روز از این داروها استفاده می کنند. حدود 500 میلیون نسخه برای NSAID ها در سال نوشته می شود. 10 تا 20 درصد افراد بالای 65 سال از NSAID استفاده می کنند یا مصرف می کنند. مصرف خودسرانه NSAID ها 7 برابر بیشتر از توصیه پزشک است. استفاده مورد انتظار از NSAIDها فقط افزایش خواهد یافت که با افزایش تعداد داروهای بدون نسخه، پیری جمعیت و افزایش دفعات تجویز آسپرین به عنوان یک عامل ضد پلاکتی همراه است.

فرسایش و زخم مخاط معده در 10 تا 30 درصد افرادی که به مدت طولانی از NSAID استفاده می کنند رخ می دهد. با استفاده طولانی مدت (بیش از 6 هفته) از NSAID ها، در 70 درصد بیماران، گاسترو و اثنی عشر ایجاد می شود. تغییرات در غشای مخاطی ناحیه معده اغلب مکرر با حداقل احساسات ذهنی یا عدم وجود کامل تظاهرات بالینی است که اغلب دلیلی برای مشاوره دیرهنگام با پزشک می شود.

طبق گفته E.L. در 1/3 بیمارانی که برای مدت طولانی از NSAID استفاده می کنند و هیچ علامتی از ناحیه معده و دوازدهه ندارند (در 34٪ موارد). ناسونوا و A.E. Karateeva (2000)، در طول ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی پیشگیرانه، علائم آندوسکوپی مشخصه گاستروپاتی NSAID آشکار می شود.

طیف وسیعی از بیماری هایی که برای آنها استفاده می کنم NSAID ها بسیار گسترده هستند. در کنار بیماری های روماتیسمی (آرتریت روماتوئید، اسپوندیلیت انکیلوزان، نقرس و غیره)، طیف وسیعی از نشانه ها برای تجویز NSAID ها شامل درد با منشاء مختلف (نورالژی، میالژی، سردرد و دندان درد، درد ناشی از دیسمنوره اولیه و غیره) نیز می شود. به عنوان بیماری ایسکمیک قلب علاوه بر این، NSAID ها برای کموپروفیلاکسی آدنوم کولون، سرطان کولورکتال و عود آنها استفاده می شود.

افزایش قابل توجه مصرف NPS P منجر به افزایش بروز اثرات سمی سیستمیک در درجه اول با آسیب به مخاط معده (GMU) و مخاط دوازدهه شد. یکی از ویژگی های گاستروپاتی NSAID این است که دستگاه گوارش فوقانی را تحت تأثیر قرار می دهد و معمولاً در افراد مسن به جای بیماران جوان ایجاد می شود.

مکانیسم اصلی اثر درمانی NSAID ها با وقفه در مسیر سیکلواکسیژناز (COX) متابولیسم اسید آراشیدونیک همراه است، در نتیجه سنتز پروستاگلاندین ها، مهمترین محصولات التهاب، سرکوب می شود. در حال حاضر دو شکل COX کشف و مطالعه شده است: ساختاری (COX-1) و القایی (COX-2). COX-1 از مخاط دستگاه گوارش محافظت می کند و COX-2 در تشکیل پروستاگلاندین ها در محل التهاب نقش دارد. طیف وسیعی از اثرات فیزیولوژیکی عمده پروستاگلاندین ها شامل تحریک ترشح بی کربنات های محافظ و مخاط است. افزایش جریان خون موضعی به غشای مخاطی؛ فعال سازی تکثیر سلولی در فرآیندهای بازسازی طبیعی. مهار فعالیت COX-2 در واقع اثر ضد التهابی را تعیین می کند.

در شکل گیری هر دو گاستروپاتی NSAID و زخم های گوارشی، اهمیت قابل توجهی به عدم تعادل بین عوامل تهاجمی و محافظت از مخاط دستگاه گوارش داده می شود، در حالی که NSAID ها بر تمام سطوح سد روده محافظ - پیش اپیتلیال، اپیتلیال و پس از اپیتلیال تأثیر می گذارند.

عوامل زیر به عنوان عوامل اتیوپاتوژنتیک در ایجاد گاستروپاتی NSAID در نظر گرفته می شوند: تحریک موضعی مایع خنک کننده و ایجاد زخم های بعدی. مهار سنتز پروستاگلاندین ها (PG) (PGE2، PGI2) و متابولیت های آنها پروستاسیکلین و ترومبوکسان A2 در خنک کننده، که عملکرد محافظت سلولی را انجام می دهند. اختلال در جریان خون در غشای مخاطی به دلیل آسیب قبلی به اندوتلیوم عروقی پس از مصرف NSAIDs.

اثر مضر موضعی داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی با این واقعیت آشکار می شود که مدتی پس از تجویز این داروها، افزایش نفوذ یون های هیدروژن و سدیم به غشای مخاطی مشاهده می شود. NSAID ها تولید پروستاگلاندین ها را نه تنها در مناطق التهابی، بلکه در سطح سیستمیک نیز سرکوب می کنند، بنابراین ایجاد گاستروپاتی نوعی اثر دارویی برنامه ریزی شده این داروها است.

فرض بر این است که داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، از طریق سایتوکین های پیش التهابی، می توانند آپوپتوز سلول های اپیتلیال را القا کنند. هنگام استفاده از این داروها، لایه آبگریز در سطح مخاط معده تحت تأثیر قرار می گیرد، ترکیب فسفولیپیدها کاهش می یابد و ترشح اجزای مخاطی معده کاهش می یابد. در مکانیسم اثر زخم زایی NSAID ها، تغییرات در پراکسیداسیون لیپیدی نقش مهمی ایفا می کند. محصولات حاصل از اکسیداسیون رادیکال های آزاد باعث آسیب به مخاط معده و تخریب موکوپلی ساکاریدها می شود. علاوه بر این، NSAID ها تأثیر خاصی بر سنتز لکوترین ها دارند، کاهش تعداد آنها منجر به کاهش میزان مخاط می شود که دارای خواص محافظ سلولی است. کاهش سنتز PG منجر به کاهش سنتز موکوس و بی کربنات ها می شود که مانع اصلی محافظ مایع خنک کننده در برابر عوامل تهاجمی شیره معده هستند.

هنگام مصرف NSAID ها، سطح پروستاسیکلین و اکسید نیتریک کاهش می یابد، که بر گردش خون در لایه زیر مخاطی دستگاه گوارش تأثیر منفی می گذارد و خطر اضافی آسیب به غشای مخاطی معده و دوازدهه را ایجاد می کند. تغییر تعادل محیط های محافظ و تهاجمی معده منجر به تشکیل زخم و ایجاد عوارض می شود: خونریزی، سوراخ شدن، نفوذ.

معنی هنوز کاملاً مشخص نیست هلیکوباکتر پیلوریدر پاتوژنز گاستروپاتی NSAID. ظاهرا عفونته هلیکوباکتر پیلوریاحتمال ایجاد زخم، فرسایش و دستگاه گوارش ناشی از NSAID را افزایش می دهد. با این حال، گاستروپاتی NSAID همچنین می تواند در بیمارانی که آلوده نیستند نیز رخ دهد هلیکوباکتر پیلوری.بر اساس کارآزمایی های بالینی تصادفی، ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوریقبل از شروع مصرف NSAID ها به طور قابل توجهی خطر ایجاد زخم و فرسایش را کاهش می دهد، اما بر فراوانی عود زخم های ناشی از NSAID و دستگاه گوارش تأثیر نمی گذارد. در عین حال، درمان ریشه‌کنی در بیماران مبتلا به گاستروپاتی NSAID در مقایسه با درمان نگهدارنده با مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) کمتر مؤثر است. همانطور که از توصیه های بازنگری سوم اجماع ماستریخت (2005) آمده است:

هنگام استفاده از NSAID ها، خطر ابتلا به گاستروپاتی NSAID در بیماران مبتلا بیشتر است هلیکوباکتر پیلوری(+) نسبت به بیماران مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری(-);

اگر NSAID ها برنامه ریزی شده اند، ابتدا بیماران باید از نظر وجود آن آزمایش شوند هلیکوباکتر پیلوری،و اگر نتیجه مثبت باشد، برای جلوگیری از بروز زخم و/یا خونریزی باید درمان ریشه کنی تجویز شود.

قلع و قمع هلیکوباکتر پیلوریخطر ابتلا به گاستروپاتی NSAID را کاهش می دهد.

در صورت افزایش خطر زخم و/یا خونریزی، ریشه کنی به تنهایی کافی نیست هلیکوباکتر پیلوری.در چنین بیمارانی، مهارکننده های پمپ پروتون توصیه می شود.

ضایعات فرسایشی و اولسراتیو معده و اثنی عشر (همراه با سوء هاضمه یا بدون علامت) در طی معاینه آندوسکوپی تقریباً در 40٪ از بیمارانی که برای مدت طولانی از NSAID استفاده می کنند، تشخیص داده می شود.

با این حال، تا 40٪ از بیماران مبتلا به تغییرات فرسایشی و زخمی در غشای مخاطی دستگاه گوارش فوقانی شکایت ندارند، برعکس، تا 50٪ از بیماران مبتلا به سوء هاضمه، غشای مخاطی طبیعی دارند.

علائم پاتولوژی مورد نظر برای پزشکان کاملاً شناخته شده است. اینها درد (معمولاً در ناحیه اپی گاستر) همراه با مصرف دارو (بیماران برای کاهش ناراحتی آن را بعد از غذا مصرف می کنند)، سندرم سوء هاضمه - احساس سنگینی بعد از غذا خوردن، احساس سیری سریع، تورم در ناحیه اپی گاستر، کمتر شایع است تهوع، استفراغ. سندرم های درد و سوء هاضمه برخلاف زخم معده "کلاسیک" با فصلی مشخص نمی شوند.

تقریباً در 30-40٪ از بیماران معاینه شده طولانی مدت (بیشتر هفته 6) درمان با NSAID، علائم سوء هاضمه مشاهده می شود که با داده های به دست آمده از ازفاگو-گاسترودئودنوسکوپی ارتباطی ندارد. گاستروپاتی NSAID، به عنوان یک قاعده، در 1-3 ماه اول از شروع درمان رخ می دهد، به همین دلیل است که بیمارانی که برای اولین بار مصرف NSAID ها را شروع کرده اند، برای تشخیص به موقع عوارض نیاز به توجه بیشتری از پزشک دارند. بیشترین احتمال ضایعات فرسایشی و اولسراتیو در ماه اول استفاده از NSAID مشاهده می شود، سپس اندکی کاهش می یابد و در طی چندین سال بعدی استفاده ثابت می ماند.

برای گاستروپاتی ناشی از NSAID، ایجاد فرسایش (اغلب متعدد) یا زخم های موضعی در آنتروم معده معمول است. زخم های ناشی از NSAID اغلب منفرد، اندازه نسبتا کوچک و کم عمق هستند. زخم های متعدد، برخلاف تصور رایج، نسبتا نادر هستند.

تصویر مورفولوژیکی مشاهده شده در طول بررسی بافت شناسی بیوپسی از مخاط معده در گاستروپاتی ناشی از NSAID غیر اختصاصی است. اگرچه NSAID ها می توانند تغییرات عجیبی را در غشای مخاطی ایجاد کنند (گاستریت ناشی از NSAID)، شبیه به تصویر بافت شناسی گاستریت "شیمیایی"، در اکثر بیماران این آسیب شناسی با تظاهرات بافت شناختی گاستریت مزمن آنترال پنهان می شود. هلیکوباکتر پیلوری.در عین حال، با گاستروپاتی ناشی از NSAID، زخم‌ها و فرسایش‌های متعدد را می‌توان در مقابل پس‌زمینه تغییرات حداقلی در مخاط مشخص کرد، برخلاف هلیکوباکتر پیلوری- بیماری زخم پپتیک مرتبط، که در آن پس زمینه مشخصه زخم، گاستریت فعال مزمن است.

ویژگی های فارماکودینامیک فردی NSAID ها نیز در ایجاد گاستروپاتی NSAID نقش دارد. داروهای این گروه اثرات متفاوتی بر نسبت فعالیت ایزوآنزیم های COX دارند. موافقم در مورد این نظریه، هر چه غلظت دارو برای مسدود کردن COX-1 کمتر باشد (یعنی انتخاب دارو برای COX-2 کمتر)، اغلب باعث ایجاد عوارض گوارشی می شود. داده های حاصل از یک متاآنالیز مطالعات جمعیتی نشان می دهد که خطر ابتلا به عوارض گوارشی در سری ایندومتاسین - پیروکسیکام - ناپروکسن - دیکلوفناک - ایبوپروفن کاهش می یابد.

پیش‌بینی توسعه احتمالی گاستروپاتی NSAID امکان در نظر گرفتن عوامل خطری را که توسط اپیدمیولوژیست‌ها هنگام تجزیه و تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده از یک مطالعه گذشته‌نگر از گروه‌های بزرگی از بیمارانی که NSAIDs مصرف می‌کنند، شناسایی کردند. وجود چنین عواملی با خطر نسبی قابل توجهی بالاتر برای ایجاد عوارض جدی گوارشی در سطح جمعیت همراه است.

مهمترین عوامل خطر برای گاستروپاتی ناشی از NSAID وجود سابقه زخم و سن بیماران (بیش از 65 سال) است. عوامل خطر اضافی: مصرف همزمان داروهای ضد انعقاد و دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها، استفاده از NSAIDها در دوزهای بالا، مصرف همزمان چند داروی مختلف از این گروه، بیماری های شدید همزمان، در درجه اول سیستم قلبی عروقی.

با توجه به توصیه های کالج آمریکایی گوارش (2009) برای پیشگیری از عوارض گاستروپاتی ناشی از NSAID ها، با توجه به خطر اثرات سمی NSAID ها بر دستگاه گوارش، همه بیماران را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:

1. ریسک بالا:

سابقه یک زخم پیچیده، به ویژه زخم اخیر وجود دارد.

عوامل خطر متعدد (بیش از 2)؛

2. خطر متوسط ​​(1-2 عامل خطر):

سن بالای 65 سال؛

دوز بالای NSAID ها؛

سابقه یک زخم بدون عارضه وجود دارد.

مصرف همزمان استیل سالیسیلیک اسید (از جمله در دوزهای کم)، کورتیکواستروئیدها یا داروهای ضد انعقاد.

3. کم خطر: بدون عوامل خطر.

برای بیماران در معرض خطر، بهتر است از مصرف NSAID ها خودداری کنند. در صورت وجود اندیکاسیون های مطلق برای تجویز این گروه از داروها، استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 به طور همزمان با PPI یا میزوپروستول توصیه می شود. برای افراد در معرض خطر متوسط، مهارکننده های انتخابی COX-2 یا NSAID های غیرانتخابی همزمان با PPI یا میزوپروستول توصیه می شود. در صورت عدم وجود عوامل خطر، نیازی به تجویز پیشگیرانه نیست.

دوز دارو و مدت درمان نیز بر بروز گاستروپاتی NSAID تأثیر می گذارد. بنابراین، در بیماران بالای 60 سال، زمانی که دوزهای تجویز شده بیش از 1.5 برابر استاندارد باشد، خطر ایجاد آن 2.8 برابر افزایش می یابد و اگر دوز سه برابر شود، 8 برابر افزایش می یابد.

در همان زمان، مشخص شد که ضایعات فرسایشی و زخم معده حتی با درمان با دوزهای کوچک اسید استیل سالیسیلیک (150-300 میلی گرم در روز)، که اغلب برای جلوگیری از ترومبوز در بیماری عروق کرونر قلب تجویز می شود، امکان پذیر است. استفاده از مهارکننده های انتخابی COX-2 خطر ایجاد ضایعات فرسایشی و اولسراتیو را کاهش می دهد، اما آنها را به طور کامل از بین نمی برد.

بر اساس پاتوژنز، هیچ ارتباط معنی داری بین روش تجویز NSAID ها (به صورت خوراکی، تزریقی یا مقعدی) و بروز ضایعات فرسایشی و اولسراتیو یافت نشد، زیرا اثر اصلی اولسروژنیک ناشی از اثر سمی سیستمیک NSAID ها است.

درمان گاستروپاتی NSAID کار دشواری است، زیرا لغو کامل NSAID ها بدون استفاده از داروهای سرکوب کننده اسید منجر به بهبود زخم ها و فرسایش در 60٪ بیماران طی 1-3 ماه آینده نمی شود. اهداف درمان: تسکین علائم بالینی، اپیتلیزه کردن نقایص مخاطی، پیشگیری از عوارض، پیشگیری از عود، بهبود کیفیت زندگی بیماران.

انتخاب دارو برای پیشگیری و درمان ضایعات فرسایشی و اولسراتیو.بر اساس نتایج کارآزمایی های بالینی OMNIUM (مقایسه اثربخشی امپرازول و میزوپروستول در درمان زخم های ناشی از NSAID ها) و ASTRONAUT (مقایسه اثربخشی امپرازول و رانیتیدین)، باید توجه داشت که PPI ها درمان انتخابی برای بهبود زخم های ناشی از NSAID ها، به ویژه زخم معده، از نظر اثربخشی و تحمل درمان. در حین استفاده از میزوپروستول، اسهال در 11% بیماران مشاهده شد، 8.9% از بیماران از درد شکم شکایت داشتند و 16.9% مصرف آن را پیش از موعد قطع کردند. در مطالعات تصادفی چند مرکزی (SCUR، OPPULENT، ASTRONAUT، OMNIUM)، به وضوح نشان داده شد که PPIها به طور قابل توجهی در بهبود ضایعات فرسایشی و زخمی معده و دوازدهه ناشی از NSAID موثرتر از رانیتیدین مورد استفاده برای این اهداف هستند. PPIها قادرند pH داخل معده را بالای 4.0 برای مدت طولانی حتی با یک دوز واحد حفظ کنند.

یک مسئله مهم ایمنی درمان و امکان تغییر اثرات داروها هنگام مصرف همزمان با PPIها است. این زوج تراموا مربوط به پانتوپرازول است (نولپازا،شرکت "KRKA")، که پتانسیل بسیار بیشتری برای تداخلات دارویی نسبت به سایر PPIها دارد. پنتوپرازول تنها PPI است که به سیستئین 822 متصل می شود، که در عمق حوزه انتقال پمپ پروتون قرار دارد و برای گلوتاتیون و دی تیوتریتول غیرقابل دسترس می شود، که می تواند مهار را معکوس کند. فرض بر این است که سیستئین 822 پایداری پیوند و مدت زمان مهار پمپ پروتون و تولید اسید را تضمین می کند. بنابراین، پانتوپرازول نسبت به سایر PPI ها اثر سرکوب کننده اسید ماندگارتری دارد. زمان بازگرداندن ترشح اسید مهار شده برای لانسوپرازول حدود 15 ساعت، برای امپرازول و رابپرازول حدود 30 ساعت و برای پانتوپرازول حدود 46 ساعت است.

پانتوپرازول تمایل کمتری به سیستم سیتوکروم P450 کبدی دارد، بر فعالیت آن تأثیر نمی گذارد و با بسیاری از داروها، از جمله عوامل ضد پلاکتی، واکنش های بالینی قابل توجهی ایجاد نمی کند. از این نظر، دامنه کاربرد آن به طور قابل توجهی در حال گسترش است، زیرا پنتوپرازول برای استفاده در ترکیب با سایر داروها مناسب تر است. مولکول پانتوپرازول (نولپازا) دارای یک پوسته دوگانه منحصر به فرد است که از ماده فعال در برابر محیط اسیدی تهاجمی معده محافظت می کند و به آن اجازه می دهد تا در روده ها جذب شود. Nolpaza داروی انتخابی برای بیماران قلبی در معرض خطر ابتلا به عوارض گوارشی است که مجبور به مصرف NSAID ها و داروهای ضد پلاکت هستند.

پانتوپرازول متابولیسم گذر اول کمی را متحمل می شود. فراهمی زیستی مطلق آن حدود 77 درصد و درصد اتصال پروتئین آن حدود 98 درصد است. دارو را می توان بدون توجه به مصرف غذا یا آنتی اسیدها مصرف کرد. این دارو در بدن تجمع نمی یابد و دوزهای مکرر دارو در طول روز تأثیری بر فارماکوکینتیک آن ندارد. در افراد مسن، و همچنین در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، از جمله بیماران تحت همودیالیز، نیازی به تنظیم دوز پنتوپرازول برای تجویز خوراکی یا داخل وریدی نیست. در کار F. Mearin و همکاران. یک مقایسه کنترل شده با دارونما از اثربخشی لانسوپرازول، پانتوپرازول و میزوپروستول (200 میلی گرم 4 بار در روز) در از بین بردن تظاهرات سوء هاضمه ناشی از NSAID انجام شد. محققان هر دو سندروم سوء هاضمه را که شامل درد شکمی، سوزش سر دل، نفخ، احساس پری معده/ سیری سریع/ اتساع شکم و درد و سوزش سر دل بود، در نظر گرفتند. در پایان هفته دوازدهم درمان با پانتوپرازول، علایم سوء هاضمه در 66 درصد موارد، درد شکم در 77 درصد، سوزش سر دل در 87 درصد موارد بدون توجه به دوز مصرفی ناپدید شد.

این نتایج نسبت به میزوپروستول و دارونما برتر بود. علاوه بر این، میزوپروستول در دوز مشخص شده در ایجاد اسهال و درد شکمی کولیکی در برخی بیماران نقش داشته است. همچنین هنگام استفاده از دارو در زنان در سنین باروری باید مراقب باشید. محققان نتیجه می‌گیرند که مهارکننده‌های پمپ پروتون برای پیشگیری و درمان سوء هاضمه و زخم‌ها ترجیح داده می‌شوند و همچنین بر نیاز به مطالعات اضافی برای مقایسه اثر مهارکننده‌های پمپ پروتون تاکید دارند.

وظایف پزشک:

1. خطر عوارض بیماری های قلبی عروقی را ارزیابی کنید.

2. خطر زخم معده و عوارض آن (خونریزی، سوراخ شدن) را ارزیابی کنید.

3. انجام فعالیت های عملی مطابق با توصیه های روش شناختی مصوب.

بر اساس مطالعات بالینی و اپیدمیولوژیک، کارشناسان تاکتیک های زیر را به عنوان دارای بالاترین درجه اطمینان تایید کرده اند.

در گروه بیماران با خطر بالای گاستروپاتی NSAID، ترجیح به مهارکننده های انتخابی COX-2 داده می شود، حتی اگر وجود عفونت تایید شود. هلیکوباکتر پیلوریتوصیه می شود که درمان ریشه کنی و به دنبال آن مصرف یک مسدود کننده پمپ پروتون - پانتوپرازول (نولپازا) برای تمام مدت استفاده از NSAID انجام شود.

الگوریتم درمانی برای بیماران مبتلا به گاستروپاتی NSAID شامل حل مسئله قطع مصرف آسپرین و سایر NSAID های غیرانتخابی یا جایگزینی آنها با مهارکننده های انتخابی COX-2 است. در صورت امکان، پس از انتقال بیمار به مهارکننده های انتخابی COX-2، مسدود کننده های پمپ پروتون در دوزهای استاندارد به مدت 4 تا 8 هفته و در صورت بروز فرسایش و زخم های عارضه دار، دوز دوز PPI تجویز می شود. مسدود کننده های H2 و میزوپروستول آنالوگ پروستاگلاندین مصنوعی درمان های کمتر موثری هستند.

اگر قطع آسپرین و NSAID های غیر انتخابی غیرممکن باشد، درمان ضایعات فرسایشی و زخمی در برابر استفاده مداوم از آنها انجام می شود، اما در صورت عفونت، درمان نگهدارنده ثابت با دوز استاندارد یا دو برابر مسدود کننده های پمپ پروتون تجویز می شود. شناسایی شده هلیکوباکتر پیلوریدرمان ریشه کنی توصیه می شود.

با توسعه زخم های دستگاه گوارش، طبق یک متاآنالیز، درمان ضد ترشحی مهمترین جزء درمان محافظه کارانه است، زیرا استفاده از آن مرگ و میر ناشی از خونریزی اولسراتیو را کاهش می دهد.

در سه روز اول، درمان فشرده با PPI ضد ترشحی انجام می شود. تجویز با انفوزیون داخل وریدی بولوس یک دوز استاندارد یا دو برابر PPI، و به دنبال آن یک قطره داخل وریدی دارو (برای پانتوپرازول - 8 میلی گرم در ساعت) شروع می شود. برای دستیابی به هموستاز کافی در سه روز اول درمان با PPI، pH داخل مجرای باید 6.0 یا بالاتر باشد، که تجمع پلاکتی، تشکیل ترومبوز را تضمین می کند و از پروتئولیز آن تحت تأثیر آب معده جلوگیری می کند. از روز چهارم، آنها به تجویز PPI خوراکی در دوز استاندارد روی می آورند. مقدار مشخص شده pH داخل معده را می توان تنها با تجویز داخل وریدی دوزهای کافی از مهارکننده های پمپ پروتون به دست آورد. دوز روزانه پانتوپرازول تا 240 میلی گرم است.

پیشگیری ثانویه از گاستروپاتی NSAID شامل: آموزش بیمار. مصرف NSAID با وعده های غذایی؛ تجویز یک PPI موثر و ایمن؛ FEGDS بعد از 1-3 ماه. از شروع مصرف NSAID ها؛ FEGDS قبل از شروع درمان در بیماران با سابقه زخم یا عوارض در سابقه؛ تشخیص و درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوریقبل از شروع درمان NSAID؛ پس از یک دوره ریشه کنی - استفاده مداوم از PPIs در دوز درمانی یا پیشگیری کننده.

ویژگی های پنتوپرازول (Nolpaza) در جدول ارائه شده است. 2.

جدول 2 . ویژگی های پنتوپرازول (نولپازا)

در مرحله کنونی توسعه گاستروانترولوژی، تأکید بر اهمیت مطالعه گاستروپاتی ناشی از NSAID، که در آغاز قرن جدید اهمیت پزشکی و اجتماعی فزاینده ای پیدا می کند، بسیار مهم است. در عین حال، تعداد بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر ناشی از مصرف داروهای NSAID و همچنین هزینه های اقتصادی درمان بیماری های ناشی از NSAID به طور پیوسته در حال افزایش است که این امر نیاز به معرفی استانداردهای پیشگیری را با در نظر گرفتن عوامل خطر موجود دیکته می کند. برای عوارض گوارشی

اثربخشی PPIهای مورد استفاده در درمان و پیشگیری از گاستروپاتی ناشی از NSAID و آسپرین در کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده به طور قانع‌کننده‌ای تایید شده است.

L I T E R A T U R A

1.Vyaznikova O.A.سندرم سوء هاضمه و آسیب شناسی دستگاه گوارش فوقانی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید: چکیده. دیس ... می تونم. عسل. علمی - نیژنی نووگورود، 2008. - 26 ص.

2. گوستیشچف V.K.، Evseev M.A.خونریزی حاد اولسراتیو معده دوازدهه: از مفاهیم استراتژیک تا تاکتیک های درمانی - م.، 2005. - 385 ص.

3.دروزدوف V.N.. // Consilium Medicum. - 2005. - شماره 1 (افزودن). - از 3-6.

4. Evseev M.A.، Verenok A.M.. // Consilium medicmn. - 2007. - ت 91، شماره 8. - ص 129-134.

5.ایوانیکوف I.O. // گوارش تجربی و بالینی. - 2006. - شماره 2. - ص 17-18.

6. ایواشکین V.T.، Isakov V.A.// راس. مجله گوارش، کبد، کولوپروکتولوژی. - 2001. - شماره 3. - ص 77-85.

7. ایواشکین V.T.، شپتولین A.A.. // فارماکولوژی و درمان بالینی. - 2003. - شماره 12. - ص 57-61.

8. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B.و غیره استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی. توصیه های بالینی - م.: مطبوعات IMA، 2009. - 167 ص.

9.Karateev A.E.، Muravyov Yu.V.، Radenska-Lopovok S.G.، Nasonova V.A.// دیدگاه های بالینی گوارش، کبد. - 2000. - شماره 5. - ص 12-16.

10. Karateev A.E.، Nasonova V.A.// راس. مجله گوارش، کبد، کولوپروکتولوژی. - 2000. - شماره 4. - ص 34-39.

11.Karateev A.E., Dyukov I.V.// آرشیو درمانی. - 2007. - شماره 5. - ص 66-70.

12.کوکس وی.جی.. فارماکولوژی بالینی. - M.: GEOTAR-Media، 2009. - 1056 ص.

13. کیم وی. // گوارش تجربی و بالینی. - 2008. - شماره 8. - ص 84-91.

14.لاپینا تی.ال.// روسیه. عسل. مجله - 2009. - ت. 11، شماره 2. - ص 54-57.

15. لاپینا تی.ال. // روسیه. عسل. مجله - 2007. - تی 9، شماره 2. - ص 58-64.

16. لاپینا تی.ال.// راس. مجله گوارش، کبد و کولوپروکتولوژی. - 2009. - شماره 4. - ص 13-18.

17. Maev I.V.، Vyuchnova E.S.، Lebedeva E.G.// دیدگاه های بالینی گوارش، کبد. - 2006. - شماره 6. - ص 16-23.

18. Nasonov E.L.، Karateev A.E.. // گوه. دارو. - 2000. - شماره 4. - ص 4-9.

19. Nasonov E.L.، Karateev A.E.// گوه. دارو. - 2000. - شماره 3. - ص 4-8.

20. Nasonov E.L.، Karateev A.E.// راس. مجله گوارش، کبد، کولوپروکتولوژی. - 2002. - شماره 3. - ص 4-10.

21. Nasonov E.L.، Karateev A.E.. // راس. مجله گوارش، کبد، کولوپروکتولوژی. - 2002. - شماره 4. - ص 4-9.

22. ناسونوف ای.ال.// روسیه. عسل. مجله - 2002. - ت 10، شماره 4. - ص 206-212.

23. Novikov V.E.، Kryukova N.O.// بررسی در مورد فارماکولوژی بالینی و درمان دارویی. - 2008. - T. 6، No. 1. - P. 26-30.

24. پاخومواو. جی. // Consilium Medicum. - 2009. - شماره 2. - ص 71-76.

25.Tkach S.M.// سوچاسنا گوارش. - 2003. - شماره 2 (12). - ص 89-93.

26. Ushkolova E.A.، Shugurovo I.M.// فارماتکا. - 2003. - شماره 7 (70). - صص 34-38.

27.Aalykke C.، Lauritsen K.// بهترین تمرین. Res. کلین. گاستروانترول - 2001. - جلد. 15. - ص 705-722.

28. Dubois R.W.، Melmed G.Y.، Henning J.M.، Laine L.. // تغذیه. فارماکول. آنجا - 2004. - جلد. 19. - ص 197-208.

29.فرح دی.، استوراک آر. دی.، راسل آر.//آن. روم. دیس - 1988. - جلد. 47. - ص 478-480.

30. فیتون ا.، وایزمن ال. // مواد مخدر. - 1996. - جلد. 51، ن 3. - ص 460-482.

31. فورد A.C.، Forman D.، Bailey A.G.و همکاران // روده - 2007. - جلد. 56، ن 3. - ص 321-327.

32. هاوکی سی.جی.، لانگمن ام.جی.// روده - 2003. - جلد. 52. - ص 600-608.

33. Hawkey C.J., Lanas A.I.//صبح. جی. مد. - 2001. - جلد. 110. - ص 79-100.

34. هاوکی سی.جی.، کارانچ جی.ای.، شچپانسکی ال.و همکاران // N. Engl. جی. مد. - 1998. - جلد. 338. - ص 727-734.

35.لانزا F.I.//صبح. جی. مد. - 1984. - N 77. - ص 19-24.

36.لاناس آ.، گارسیا-رودریگز ال. ای.، آرویو ام.تی.و همکاران // روده - 2006. - جلد. 55. - ص 1731-1738.

37. Larkai E.N.، Smith J.L.، Lidskey M.D.//صبح. جی گاستروانترول. - 1987. - جلد. 82. - ص 1153-1158.

38. مالفرتینر پی.، مگراد اف.، اوموراین سی.و همکاران // روده - 2007. - جلد. 56. - ص 772-781.

39. میرین اف.، پونس جی.// مواد مخدر. - 2005. - جلد. 65 (ضمیمه 1). - ص 113-126.

40. Norgard N.B.، Mathews K.D.، Wall G.C.//آن. داروساز. - 2009. - جلد. 43. - ص 1266-1274.

41. Partignani P.، Capone M.، Tacconelli S.//قلب. - 2008. - جلد. 94، ن 4. - ص 395-397.

42. رستم ع. مویدی ص. هانت آر.// تغذیه. فارماکول. آنجا 2009; 29; 481-96.

43. سینگ جی.، تریادافیلوپولوس اس.//اینتر. کلینیک جی. تمرین کنید. - 2005. - جلد. 59. - ص 1210-1215.

44. توکوچی ک.، تونوکا آ.، هویوشی ی.و همکاران //Curr. بالا. پزشکی شیمی. - 2005. - جلد. 5، ن 5. - ص 475-486.

45. Tytgat G.N.J.// بهترین تمرین. Res. کلین. گاستروانترول - 2004. - جلد. 18. - ص 67-72.

46.ون رنسبورگ سی.، هانیبال پی.، ون زیل جی. el al. // تغذیه. فارماکول. آنجا - 1999. - جلد. 13، ن 8. - ص 1023-1028.

47. والاس J.L.، Keenan C.M.، Granger D.N.//صبح. جی. فیزیول. دستگاه گوارش. فیزیول کبد - 1990. - جلد. 259. - ص 462-467.

48.والاس جی ال. // فیزیول. کشیش - 2008. - جلد. 88. - ص 1547-1565.

49. والاس J.L.، Arfors K.E.، McKnighf G.W.. // گوارش. - 1991. - جلد. 100. - ص 878-883.

50. والاس جی.ال.، مک نایت دبلیو.، میاساکا ام.و همکاران //صبح. جی. فیزیول. فیزیول سلولی - 1993. - جلد. 265. - ص 993-998.

51. والاس جی.ال.// Physiol Rev. - 2008. - جلد. 88. - ص 1547-1565.

52. Yeomans N.D.، Tulassay Z.، Juhasz L.و همکاران // K. Engl. جی. مد. - 1998. - جلد. 338. - ص 719-726.

اخبار پزشکی. - 2012. - شماره 8. - ص 21-26.

توجه!مقاله خطاب به متخصصان پزشکی است. چاپ مجدد این مقاله یا قطعات آن در اینترنت بدون لینک به منبع، نقض حق چاپ محسوب می شود.