مراجعة

يُعرف وجود مستويات عالية من الفوسفات - أو الفوسفور - في الدم باسم فرط فوسفات الدم. الفوسفات هو إلكتروليت، وهو مادة مشحونة كهربائيًا تحتوي على الفوسفور المعدني.

يحتاج جسمك إلى نوع ما من الفوسفات لتقوية العظام والأسنان وبناء أغشية الخلايا، ومع ذلك، يمكن أن يسبب الفوسفات مشاكل في العظام والعضلات ويزيد من خطر الإصابة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية بكميات أكبر من المعتاد.

غالبًا ما تكون مستويات الفوسفات المرتفعة علامة على تلف الكلى. وهو أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD)، وخاصة أولئك الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية.

الأعراض ما هي الأعراض؟

معظم الأشخاص الذين يعانون من مستويات عالية من الفوسفات ليس لديهم أي أعراض. في بعض الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، تؤدي المستويات العالية من الفوسفات إلى انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم.

تشمل أعراض انخفاض الكالسيوم ما يلي:

• تشنجات أو تشنجات عضلية
• خدر ووخز حول الفم
• آلام في العظام والمفاصل
• عظام ضعيفة
• حكة في الجلد

الأسباب ما الذي يسبب ذلك؟

يحصل معظم الناس على ما بين 800 و1200 ملليجرام من الفوسفور يوميًا من الأطعمة مثل اللحوم الحمراء ومنتجات الألبان والدجاج والأسماك والحبوب المدعمة. يوجد الفوسفات في الجسم في العظام والأسنان، وداخل الخلايا، وبكميات أقل بكثير في الدم.

تساعد الكليتان على إزالة الفوسفات الزائد من الجسم للحفاظ على التوازن. عندما تتضرر كليتيك، لا يستطيع جسمك إزالة الفوسفات من الدم بسرعة كافية. هذا يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع مستويات الفوسفات بشكل مزمن.

قد ترتفع أيضًا مستويات الفوسفات في الدم بشكل حاد إذا كنت تتلقى ملينًا يحتوي على الفوسفات كدواء لتنظير القولون.

تشمل الأسباب المحتملة الأخرى لفرط فوسفات الدم ما يلي:

• انخفاض مستويات هرمونات الغدة الدرقية (قصور جارات الدرق)
• تلف الخلايا
• مستويات عالية من فيتامين د
• الحماض الكيتوني السكري - مستويات عالية من الأحماض تسمى الكيتونات في دم مرضى السكري
• الإصابات - بما في ذلك تلك التي تسبب تلف العضلات
• التهابات خطيرة في الجسم كله

المضاعفات والحالات المرتبطة بها ما هي مضاعفاتها والحالات المرتبطة بها؟

يتحد الكالسيوم مع الفوسفات، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم (نقص كلس الدم). يؤدي انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم إلى زيادة مخاطر الإصابة بما يلي:

• مستويات عالية من هرمونات الغدة الدرقية (فرط نشاط جارات الدرق الثانوي)
• النوبات
• مرض العظام يسمى الحثل العظمي الكلوي

وبسبب هذه المضاعفات، فإن الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى الحاد مع ارتفاع مستويات الفوسفات في الدم يواجهون خطرًا متزايدًا للوفاة.

العلاج كيفية علاجه؟

قد يقوم طبيبك بإجراء فحص دم للتحقق مما إذا كان لديك مستويات عالية من الفوسفات.

في حالة تلف الكليتين، يمكنك خفض مستويات الفوسفات في الدم بثلاث طرق:

• تقليل كمية الفوسفات في نظامك الغذائي
• إزالة الفوسفات الزائد عن طريق غسيل الكلى
• تقليل كمية الفوسفات التي تمتصها الأمعاء باستخدام الدواء

أولاً، الحد من الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الفوسفور، مثل:

• لبن
• لحم أحمر
• الدجاج وأنواع أخرى من الدواجن
• المكسرات
• الفاصوليا > صفار البيض
• النظام الغذائي وحده ربما لن يخفض مستويات الفوسفات لديك لحل المشكلة. قد تحتاج أيضًا إلى غسيل الكلى. يعتني هذا العلاج بكليتك التالفة. فهو يزيل النفايات والملح والمياه الزائدة والمواد الكيميائية مثل الفوسفات من الدم.

بالإضافة إلى النظام الغذائي وغسيل الكلى، من المحتمل أن تحتاج إلى دواء لمساعدة جسمك على إزالة الفوسفات الزائد. تساعد العديد من الأدوية على تقليل كمية الفوسفات التي تمتصها الأمعاء من الأطعمة التي تتناولها. وتشمل هذه:

روابط الفوسفات القائمة على الكالسيوم (أسيتات الكالسيوم وكربونات الكالسيوم)

• اللانثانم (فوسرينول)
• سيفيلامير هيدروكلوريد (ريناجيل)
• الوقاية هل يمكن الوقاية منه؟

فرط فوسفات الدم غالبا ما يكون أحد مضاعفات مرض الكلى المزمن. إحدى الطرق لتقليل المخاطر هي إبطاء تلف الكلى. حماية الكليتين عن طريق معالجة سبب مرض الكلى.

ارتفاع ضغط الدم يمكن أن يضعف الأوعية الدموية التي تزود الدم المؤكسج إلى الكليتين. إن تناول أدوية ارتفاع ضغط الدم، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، قد يخفض ضغط الدم ويحمي الكليتين.

• يمكن للسوائل الزائدة في جسمك أن تطغى على كليتك التالفة. يمكن أن يساعد تناول قرص الماء (مدر للبول) في استعادة توازن السوائل المناسب في الجسم.
• يؤدي البروتين الموجود في نظامك الغذائي إلى إنتاج جسمك المزيد من النفايات من استقلاب البروتين، والتي تقوم الكليتان بعد ذلك بتصفيتها. يمكن أن يساعد تناول نظام غذائي منخفض البروتين في تقليل هذه النفايات وإزالة بعض العبء عن كليتيك.
• OutlookOutlook

يمكن لمستويات عالية من الفوسفات في الدم أن تزيد من خطر حدوث مشاكل طبية خطيرة ومضاعفات أخرى. إن علاج فرط فوسفات الدم بالتغييرات الغذائية والأدوية في أسرع وقت ممكن سيمنع هذه المضاعفات. قد يؤدي العلاج أيضًا إلى إبطاء مشاكل العظام المرتبطة بمرض الكلى المزمن.

فرط فوسفات الدم هو تركيز فوسفات المصل أكبر من 4.5 ملغم/ديسيلتر (أكثر من 1.46 مليمول/لتر). تشمل الأسباب الفشل الكلوي المزمن، قصور جارات الدرق، الحماض الأيضي أو التنفسي. قد تترافق الأعراض السريرية لفرط فوسفات الدم مع نقص كلس الدم المصاحب وقد تشمل التكزز. يعتمد التشخيص على تحديد مستويات الفوسفات في الدم. يتضمن العلاج الحد من تناول الفوسفات وإدارة مضادات الحموضة المرتبطة بالفوسفات، والتي تشمل كربونات الكالسيوم.

كود التصنيف الدولي للأمراض-10

E83 اضطرابات استقلاب المعادن

أسباب فرط فوسفات الدم

ينجم فرط فوسفات الدم عادة عن انخفاض إفراز الكلى لـ PO2. الفشل الكلوي التدريجي (GFR أقل من 20 مل / دقيقة) يقلل من الإطراح بشكل كافٍ لزيادة مستويات PO2 في البلازما. ويلاحظ أيضا ضعف إفراز الفوسفات الكلوي في غياب الفشل الكلوي في قصور جارات الدرق الكاذب وقصور جارات الدرق. يتطور فرط فوسفات الدم أيضًا مع الإفراط في تناول PO2 والاستخدام المفرط للحقن الشرجية التي تحتوي على PO2.

يتطور فرط فوسفات الدم في بعض الأحيان نتيجة للإفراج الهائل عن أيونات PO2 في الفضاء خارج الخلية، وهو ما يتجاوز قدرات إفراز الكلى. غالبا ما تتطور هذه الآلية مع الحماض الكيتوني السكري (على الرغم من الانخفاض العام في محتوى PO2 في الجسم)، والإصابات، وانحلال الربيدات غير المؤلم، وكذلك مع الالتهابات الجهازية ومتلازمة انهيار الورم. يلعب فرط فوسفات الدم أيضًا دورًا رئيسيًا في تطور فرط نشاط جارات الدرق الثانوي والحثل العظمي الكلوي لدى مرضى غسيل الكلى. قد يكون فرط فوسفات الدم كاذبًا مع فرط بروتينات الدم (المايلوما المتعددة أو الجلوبيولين الضخم في الدم والدنستروم)، فرط شحميات الدم، انحلال الدم، فرط بيليروبين الدم.

أعراض فرط فوسفات الدم

في معظم المرضى، يكون فرط فوسفات الدم بدون أعراض، ولكن في حالة نقص كلس الدم المصاحب، يمكن ملاحظة أعراض الأخير، بما في ذلك التكزز. يحدث تكلس الأنسجة الرخوة بشكل شائع في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن.

تشخيص فرط فوسفات الدم هو تحديد مستوى PO2 لأكثر من 4.5 ملغم / ديسيلتر (> 1.46 مليمول / لتر). إذا كانت مسببات الحالة غير واضحة (على سبيل المثال، انحلال الربيدات، متلازمة انهيار الورم، الفشل الكلوي، تعاطي ملينات PO)، فمن الضروري إجراء اختبارات إضافية لاستبعاد قصور جارات الدرق أو قصور جارات الدرق الكاذب، والذي يتميز بمقاومة العضو النهائي لهرمون PTH. من الضروري أيضًا استبعاد التحديد غير الصحيح لمستويات PO2 عن طريق قياس مستويات بروتين المصل والدهون والبيليروبين.

علاج فرط فوسفات الدم

الدعامة الأساسية لعلاج فرط فوسفات الدم لدى مرضى الفشل الكلوي هي تقليل تناول PO2. وينصح بتجنب الأطعمة التي تحتوي على كميات كبيرة من PO2، كما من الضروري تناول مواد رابطة الفوسفات مع الوجبات. نظرًا لاحتمالية حدوث لين العظام المرتبط بتراكم الألومنيوم، يوصى باستخدام كربونات الكالسيوم وخلات الكالسيوم كمضادات للحموضة لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية. في الآونة الأخيرة، تم تحديد احتمالية الإصابة بتكلس الأوعية الدموية بسبب الإفراط في تكوين منتجات ربط Ca و PO2 في المرضى الذين يعانون من حالة مثل فرط فوسفات الدم ويخضعون لغسيل الكلى ويتناولون أدوية ربط Ca. لهذا السبب، يُنصح مرضى غسيل الكلى بتناول راتنج ربط PO2، سيفيلامير، بجرعة 800-2400 ملغ ثلاث مرات يوميًا مع وجبات الطعام.

من المهم أن تعرف!

يوجد الفوسفور في الجسم في مركبات غير عضوية (الكالسيوم والمغنيسيوم والبوتاسيوم وفوسفات الصوديوم) ومركبات عضوية (الكربوهيدرات والدهون والأحماض النووية وما إلى ذلك). الفوسفور ضروري لتكوين العظام واستقلاب الطاقة الخلوية. يوجد حوالي 85% من إجمالي الفسفور في الجسم في العظام، ومعظم الباقي موجود داخل الخلايا، و1% فقط يوجد في السائل خارج الخلية.

فرط فوسفات الدم هو حالة مرضية في الجسم حيث يوجد نسبة زائدة من الفوسفات في الدم. يعد الفوسفور، إلى جانب الكالسيوم، جزءًا من التركيبة الرئيسية للأنسجة العظمية ويشارك في التفاعلات الأيضية المهمة على المستوى الخلوي.

يوجد معظم الفوسفات (90%) في أنسجة العظام، و10% في بلازما الدم. يتراوح مستوى الفوسفات من 0.8 إلى 1.46 مليمول / لتر. فائض هذا العنصر الكيميائي يسبب اضطرابات مختلفة في النشاط العصبي والعضلي والكلوي والقلب. إذا زادت كمية الفسفور في الجسم، فإنها تبدأ في التراكم ليس فقط في أنسجة العظام، ولكن أيضًا في الأعضاء الأخرى. تؤدي هذه العملية إلى تكلس الأعضاء والأوعية الدموية المختلفة، مما يؤدي إلى تصلب الشرايين المبكر وأمراض المفاصل وضعف البصر والسمع.

أسباب المرض

1. انخفاض قدرة الكلى على إزالة الفوسفات من الدم. وقد لوحظت مثل هذه الظواهر في المرضى الذين لديهم تاريخ من قصور جارات الدرق الحقيقي أو الكاذب وأمراض الأنابيب الكلوية.
2. زيادة الفوسفات في الطعام أو الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تحتوي عليه.
3. أمراض مرض السكري - الحماض الكيتوني، تلف الأعضاء الداخلية، الصدمات، الأورام، العمليات المعدية المطولة.
4. الجرعة الزائدة في علاج نقص فيتامين د.
5. اضطرابات التمثيل الغذائي الأساسي، عندما يزداد امتصاص الفوسفات في الجهاز الهضمي.
6. - نقص هرمون الغدة الجاردرقية، وهو منظم استقلاب الكالسيوم والفوسفور في الجسم.
7. اعتلال عضلي من أصول مختلفة في مراحل حادة.
8. نمو الأورام الخبيثة واضمحلالها والعلاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للأورام.
9. التسمم بالمواد الكيميائية التي تحتوي على الفوسفات.

الصورة السريرية، أعراض فرط فوسفات الدم

مع زيادات طفيفة في محتوى الفوسفات في الجسم، يحدث المرض بشكل خفي، وتبقى الحالة العامة للمرضى دون تغيير تقريبًا، ويظلون نشيطين وفعالين.

الألم المستمر في المفاصل والعظام، والذي يصاحبه ضعف وزيادة التعب، قد يشير إلى وجود فرط فوسفات الدم. عندما تبدأ عملية التكلس، يبدأ المرضى بملاحظة مشاكل في عمل الكلى والقلب، وآلام في العضلات، وتشنجات، واضطرابات عصبية مختلفة.

غالبًا ما يشكو المرضى من تنميل في الأطراف أو شعور بالتوتر فيها، ووخز، وزحف، وحكة، وطفح جلدي محدد في الوجه والجسم. في الفحص البدني، لوحظ زيادة في مستوى ردود الفعل الأساسية.

التشخيص

يتم اكتشاف المرض باستخدام الاختبارات المعملية للدم والبول. هناك زيادة في مستويات الفوسفات في الدم، أكثر من 1.5 ملمول/لتر. يمكن العثور على أملاح الفوسفور في الرواسب البولية.

لتحديد سبب فرط فوسفات الدم، يتم إجراء عدد من الدراسات الإضافية، واختبارات مستوى هرمونات الغدة الدرقية، والموجات فوق الصوتية للأعضاء الداخلية، والتحليل الكيميائي الحيوي لسكر الدم، ومستويات الدهون، والبيليروبين والكوليسترول.

علاج فرط فوسفات الدم

يتم العلاج اعتمادًا على السبب المحدد لفرط فوسفات الدم. في حالة اضطرابات الغدد الصماء، يتم إجراء التصحيح الهرموني، في حالة أمراض الكلى، تتم إزالة الفوسفور الزائد من الجسم بمساعدة العوامل الدوائية التي تربط الفوسفات أثناء الوجبات.

يتم مراقبة المرضى الذين يتناولون الأدوية بدقة لمحتوى الفوسفات. يوصى باتباع نظام غذائي يستبعد أو يحد من استهلاك بعض الأطعمة التي تحتوي على الفوسفات، ويعتبر العلاج التصالحي والتخلي عن العادات السيئة وتناول الفيتامينات وممارسة النشاط البدني المعتدل مفيدًا.

• انخفاض إفراز الكلى
  • فشل كلوي حاد
  • الفشل الكلوي المزمن
• الزائد الحاد في الجسم بالفوسفات
  • متلازمة تحلل الورم
  • انحلال الربيدات
  • احتشاء القولون
  • انحلال الدم الشديد
• سمية فيتامين د
• فرط إعادة امتصاص الفوسفات في الكلى
  • قصور جارات الدرق
  • ضخامة الاطراف
  • الانسمام الدرقي
  • تناول الأدوية (البايفوسفونيت)
  • تكلس الورم
• فرط فوسفات الدم

قد ينجم فرط فوسفات الدم عن الفشل الكلوي، أو الحمل الزائد الحاد للفوسفات الخارجي أو الداخلي، أو زيادة إعادة امتصاص الفوسفات في الأنابيب الكلوية القريبة.

فشل كلوي- السبب الأكثر شيوعا لفرط فوسفات الدم، مما يسبب تطوره في 90٪ من الحالات. ومع بدء انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، يزداد الإطراح الجزئي للفوسفات. عندما ينخفض ​​معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة، فإن إعادة امتصاص الفوسفات الأنبوبي الكلوي ينخفض ​​إلى الحد الأقصى. زيادة أخرى في إفرازهم الجزئي تصبح مستحيلة. ونتيجة لذلك، فإن الإفراز الكلوي لا يوازن تناول الفوسفات من الطعام ويبدأ تركيزه في السائل الوريدي في الزيادة. تستمر هذه الزيادة حتى يتم إنشاء حالة توازن جديدة مع زيادة تركيز الفوسفور في مصل الدم.

يمكن أن يؤدي فرط فوسفات الدم أيضًا إلى الحمل المفاجئ للجسم بكميات كبيرة من الفوسفات. يمكن أن تدخل كميات كبيرة من الفوسفات إلى ECF من الأنسجة (على سبيل المثال، بسبب تحلل الورم أو انحلال الربيدات) أو خارجيًا (على سبيل المثال، بسبب التسمم بفيتامين د). غالبًا ما يتم ملاحظة فرط فوسفات الدم الناجم عن متلازمة تحلل الورم في علاج الأورام الخبيثة سريعة النمو، مثل سرطان الدم والأورام اللمفاوية. في بعض الأحيان يتطور أثناء تحلل الأورام الصلبة - سرطان الخلايا الصغيرة، وسرطان الثدي، والأورام الأرومية العصبية. إن خطر حدوث مثل هذه المضاعفات للعلاج المضاد للأورام للأورام الصلبة يكون مرتفعًا بشكل خاص إذا كان المريض يعاني من مرض الكلى وزيادة نشاط هيدروجيناز اللاكتات (LDH) في الدم وفرط حمض يوريك الدم قبل بدء العلاج.

التعزيز الأولي لإعادة امتصاص الفوسفات في الأنابيب الكلويةتم اكتشافه بشكل أقل تكرارًا من الأسباب الأخرى لفرط فوسفات الدم. يمكن أن يتطور هذا التعزيز مع قصور جارات الدرق، ضخامة النهايات (نتيجة للتحفيز المباشر لإعادة الامتصاص بواسطة عامل النمو الشبيه بالأنسولين)، نتيجة لاستخدام البايفوسفونيت (بسبب تأثيرها المباشر على معدل إعادة امتصاص الفوسفات) ومع تكلس الورم . يحدث تكلس الورم بسبب خلل في الأنابيب القريبة من الكلى، مما يؤدي إلى زيادة إعادة امتصاص الفوسفات.

أعراض وعلامات فرط فوسفات الدم

الأعراض السريرية مع زيادة حادة في تركيزات الفوسفات في الدم هي أعراض ثانوية وتكون نتيجة لنقص كلس الدم المصاحب. يتطور نقص كلس الدم بسبب ترسب جزء كبير من Ca2 + على شكل رواسب في الأنسجة الرخوة، مما يؤدي إلى انخفاض في p. بالإضافة إلى ذلك، مع فرط فوسفات الدم، ينخفض ​​​​في بعض الأحيان نشاط 1α-هيدروكسيليز ومستوى إنتاج الكالسيتريول.

تشخيص فرط فوسفات الدم

إذا تم اكتشاف فرط فوسفات الدم غير المبرر سريريًا لدى المريض، فيجب الافتراض أن هذا ما يسمى بفرط فوسفات الدم الكاذب. في معظم الأحيان يحدث مع بروتينات الدم. إن نوع الجلوبيولين المناعي الذي يتم إنتاجه بشكل مفرط ليس مهمًا. في الواقع، لا يعاني المريض من فرط فوسفات الدم، وتكون نتيجة اختبار الفسفور في الدم المبالغ فيها نتيجة لخطأ في الطريقة ناجم عن بروتين نظير. ولسوء الحظ، فإن البارابروتين يتداخل بشكل كبير مع طرق قياس الطيف الضوئي في كثير من الحالات. في حالة غياب نظير بروتينات الدم، فإن سبب فرط فوسفات الدم هو على الأرجح الفشل الكلوي المزمن أو الفشل الكلوي الحاد.

علاج فرط فوسفات الدم

يجب أن يهدف علاج فرط فوسفات الدم في المقام الأول إلى تقليل امتصاص الفوسفات في الأمعاء الدقيقة. ويتم تحقيق ذلك من خلال استخدام مواد رابطة الفوسفات، على سبيل المثال كربونات الكالسيوم أو خلات، وبعض الهيدروكلوريدات، وأكسيد الألومنيوم. يتم تناول جميع هذه المركبات مع الطعام أثناء الوجبات. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى، بسبب خطر السمية الكلوية، لا يمكن استخدام أكسيد الألومنيوم إلا لفترة قصيرة. إذا كان المريض يعاني من نقص كلس الدم المصاحب، فمن الأفضل تقليل تركيز الفوسفور في الدم إلى مستوى أقل من 6 ملغم / 100 مل عند تصحيح فرط فوسفات الدم. يجب أن يتم ذلك قبل تصحيح نقص كلس الدم. خلاف ذلك، هناك خطر تكلس الأنسجة بسبب ترسب فوسفات الكالسيوم فيها.

Catad_tema مرض الكلى المزمن - مقالات

اختيار رابط الفوسفات لعلاج فرط فوسفات الدم في مرض الكلى المزمن: التأثيرات على تكلس الشرايين والوفيات

لا يلعب فرط فوسفات الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) دورًا مهمًا في تطور تلف أنسجة العظام فحسب، بل يزيد أيضًا من خطر الوفاة من جميع الأسباب وأسباب القلب والأوعية الدموية. أظهرت نتائج التجارب السريرية الخاضعة للرقابة أن روابط الفوسفات الخالية من الكالسيوم قد تؤخر تطور تكلسات الشريان التاجي وغيرها من الشرايين وتحسن البقاء على قيد الحياة لدى مرضى غسيل الكلى وغسيل الكلى المصابين بمرض الكلى المزمن.

الكلمات الدالة. فرط فوسفات الدم، اضطرابات المعادن والعظام، أمراض الكلى المزمنة، رابطات الفوسفات، سيفيلامير.

تعد أمراض القلب والأوعية الدموية أحد الأسباب الرئيسية للوفيات لدى مرضى الفشل الكلوي في المرحلة النهائية. إن خطر الوفاة لأسباب القلب والأوعية الدموية، مع تعديله حسب العمر والعرق والجنس ومرض السكري، لدى المرضى الذين يتلقون العلاج ببدائل الكلى أعلى بنسبة 10 إلى 20 مرة من عامة السكان. وفقا لتصوير الأوعية التاجية، فإن الانخفاض الكبير في معدل الترشيح الكبيبي يرتبط بزيادة كبيرة في حدوث تصلب الشرايين التاجية الحاد، بما في ذلك تلف الشرايين التاجية الثلاثة والشريان التاجي الرئيسي الأيسر. بالإضافة إلى عوامل الخطر التقليدية، مثل ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتدخين، ومرض السكري، وما إلى ذلك، تلعب عوامل الخطر الإضافية دورًا مهمًا في تطور أمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من آلام الكلى المزمنة (CKD)، وخاصة الاضطرابات المعدنية والعظام ( MBD)، والتي تحدث في المرحلة النهائية في جميع المرضى تقريبًا. وفقًا لإرشادات KDIGO، فإن MCI-CKD هي حالة جهازية تتميز ليس فقط باضطرابات في استقلاب الكالسيوم والفوسفور وفيتامين د وهرمون الغدة الدرقية (PTH) وتلف العظام، ولكن أيضًا بتكلس واسع النطاق للشريان التاجي وغيره من الأمراض. الشرايين، مما يسبب زيادة في الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات الإجمالية. دور رئيسي في التنمية

يلعب احتباس الفوسفات وفرط فوسفات الدم دورًا في MCI-CKD. لقد أثبتت العديد من الدراسات وجود علاقة بين زيادة مستويات الفوسفور في الدم والوفيات لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. على سبيل المثال، في دراسة أجريت على 40.538 أمريكيًا يخضعون لعلاج غسيل الكلى، تم العثور على ارتباط على شكل حرف U بين مستويات الفوسفور في المصل الأساسية وخطر الوفاة من جميع الأسباب. وارتبطت زيادة قدرها 1 ملجم/ديسيلتر في مستويات الفوسفور في الدم بزيادة بنسبة 4% و9% في المخاطر الناجمة عن جميع الأسباب وأسباب القلب والأوعية الدموية، على التوالي. تشير التوصيات الحالية إلى الحاجة إلى تطبيع مستويات الفوسفات في الدم لدى المرضى الذين يعانون من المرحلة 3-5 من مرض الكلى المزمن، بما في ذلك أولئك الذين يتلقون علاج غسيل الكلى. لهذا الغرض، يتم استخدام مواد رابطة الفوسفات المحتوية على الكالسيوم والخالية من الكالسيوم، والتي لها فعالية مماثلة في علاج فرط فوسفات الدم، ولكنها قد تختلف في تأثيرها على مستويات الكالسيوم في الدم وتطور تكلس الأوعية الدموية، وبالتالي نتائج القلب والأوعية الدموية.

التسبب في فرط فوسفات الدم وتكلس الأوعية الدموية في مرض الكلى المزمن
يتم تنظيم تبادل الفوسفور والكالسيوم في الجسم بشكل رئيسي عن طريق هرمون الغدة الدرقية، مما يزيد من إفراز الفوسفات في البول، والمستقلب النشط لفيتامين د - 1،25 ثنائي هيدروكسي فيتامين د 3 (كالسيتريول)، الذي ينشط مستقبلات فيتامين د و يعزز امتصاص الفوسفات في الأمعاء. في السنوات الأخيرة، تم تحديد عوامل أخرى (الفوسفاتونين) التي تتحكم أيضًا في إفراز الفوسفات عن طريق الكلى. أحد هذه الهرمونات هو عامل نمو الخلايا الليفية 23 (FGF-23)، الذي تفرزه الخلايا العظمية. فهو يقلل من التعبير عن الناقل المشترك للفوسفات المعتمد على الصوديوم من النوع 2أ (NaPi-2a) في الخلايا الأنبوبية الكلوية القريبة ونشاط 1a-هيدروكسيلاز، الذي يحول 25-هيدروكسي فيتامين د3 إلى كالسيتريول. يتم التوسط في عمل FGF-23 بواسطة Klotho becs، والتي تشكل مجمعًا مع مستقبلات FGF وتعمل كمستقبلات أساسية ملزمة. يتم التعبير عن بروتينات كلوثو في الأنابيب الجامعة البعيدة ولكن لها تأثير أساسي في خلايا الأنابيب الكلوية القريبة. يتم أيضًا تصنيع بروتينات كلوثو في أنسجة الغدد جارات الدرق. تعمل بروتينات PTH وKlotho على زيادة إفراز FGF-23 بواسطة الخلايا العظمية، بينما يمنع FGF-23 إطلاق PTH.

بالفعل في المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن، يحدث احتباس الفوسفات بسبب الانخفاض التدريجي في تصفية الفوسفات عن طريق الكلى. يتم منع تطور فرط فوسفات الدم عن طريق زيادة إفراز FGF-23 وPTH، مما يمنع إعادة امتصاص الفوسفات في الكلى وامتصاصه في الأمعاء (بسبب انخفاض تكوين الكالسيتريول). إذا كان FGF-23 يقلل بشكل طبيعي من إفراز PTH، فعندما تضعف وظيفة الكلى، تتطور مقاومة لعمله بسبب انخفاض التعبير عن بروتينات كلوثو في الغدد جارات الدرق والكلى. مع انخفاض كتلة الكبيبات العاملة تدريجيًا، لم تعد آليات الاستتباب هذه تسمح بالحفاظ على مستويات فوسفات المصل الطبيعية، مما يؤدي إلى تطور فرط فوسفات الدم على الرغم من المستويات العالية من PTH وFGF-23.

فرط فوسفات الدم شائع في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي في نهاية المرحلة. وفقا لدراسة دولية أجريت عام 2005 على عينات تمثيلية من مرضى غسيل الكلى في 7 دول (فرنسا وألمانيا وإيطاليا واليابان وإسبانيا والمملكة المتحدة والولايات المتحدة الأمريكية)، فإن معدل انتشار فرط فوسفات الدم لم يختلف بشكل كبير وكان 49.4٪ في الدول الأوروبية و 53٪. 6% في اليابان، على الرغم من أن معظم المرضى تلقوا مواد رابطة الفوسفات. ومع ذلك، فقد لاحظت دراسة DOPPS انخفاضًا في حدوث فرط فوسفات الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية في السنوات الأخيرة.

تؤدي التغيرات في استقلاب المعادن في مرض الكلى المزمن إلى تطور الحثل العظمي الكلوي، والذي يتميز بزيادة ارتشاف العظم وضعف تكوين العظام والتمعدن. السمة النسيجية الكلاسيكية للحثل العظمي الكلوي هي التهاب العظم الليفي، والذي يصاحبه زيادة في إعادة تشكيل العظام وتليف نخاع العظم. يسبب الحثل العظمي الكلوي الكسور وآلام العظام وتشوهات العظام وتأخر النمو عند الأطفال.

تشمل المظاهر المميزة لـ MCI-CKD أيضًا التكلس خارج الرحم - ترسب فوسفات الكالسيوم في الشرايين وصمامات القلب وعضلة القلب والأنسجة الرخوة، والذي يتسارع مع انخفاض كتلة النيفرونات النشطة ويحدث في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في كثير من الأحيان أكثر من المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. عامه السكان. في البداية، كان يعتقد أن التكلس كان ترسيبًا سلبيًا لفوسفات الكالسيوم عند زيادة تركيز أيونات الكالسيوم والفوسفات في المصل. ومع ذلك، فقد تبين لاحقًا أن تكلس الأوعية الدموية هو عملية نشطة تعتمد على تحول خلايا العضلات الملساء إلى خلايا شبيهة بالخلايا العظمية، والتي تحدث نتيجة تفاعل عوامل مختلفة، بما في ذلك فرط فوسفات الدم والسموم البوليمية وجذور الأكسجين التفاعلية، كما وكذلك انخفاض في التعبير عن جذور الأكسجين المثبطة للبروتينات مثل بروتين ماتريكس غلا والفيتوين أ. ارتبطت مستويات المصل المرتفعة من الفوسفات و Ca X P في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي في نهاية المرحلة بشكل وثيق مع شدة تكلس الشرايين، وحضانة خلايا العضلات الملساء مع محلول الفوسفات تسبب في تمايزها إلى خلايا تشبه الخلايا العظمية. يتم تقديم مساهمة معينة في تطور اعتلال الشرايين اليوريمي عن طريق انتهاك التأثير الوقائي لـ FGF-23 على الأوعية الدموية، والذي يرتبط جزئيًا بانخفاض التعبير عن بروتينات كلوثو.

يمكن أن يحدث تكلس الأوعية الدموية في منطقة البطانة الداخلية والمتوسطة (العضلية) للشرايين. في الحالة الأولى، فإنه يساهم في التطور المتسارع لعملية تصلب الشرايين، والتي تكمن وراء تطور الذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. في الحالة الثانية، يزيد التكلس من تصلب جدران الشرايين، ويسبب زيادة في سرعة موجة النبض وضغط النبض، ويؤدي في النهاية إلى تضخم البطين الأيسر وفشل القلب، ويساهم في تطور قصور الشريان التاجي. الشكل الأكثر ندرة ولكن الأكثر شدة من تكلس الجدار العضلي للشرايين الصغيرة هو التأق التكلسي، أو اعتلال الشرايين اليوريمي الكلسي، والذي يتميز بتطور تقرحات جلدية إقفارية مؤلمة وعدوى بكتيرية. غالبًا ما يصاحب تكلس الأوعية الدموية تكلس في صمامات القلب.

تشخيص تكلس الشرايين
الطرق الأكثر موثوقية لتقييم تكلس الشرايين هي شعاع الإلكترون والتصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلزونات. يتم تحديد شدة تكلس الشريان التاجي باستخدام مقياس أغاتسون، مع الأخذ بعين الاعتبار كثافة ومساحة ترسب الكالسيوم. وبناءً على هذه المؤشرات، سيتم حساب مؤشر التكلس، أو درجة الكالسيوم، على أنه حاصل ضرب كثافة ومساحة رواسب الكالسيوم باستخدام برامج خاصة. عيب التصوير المقطعي المحوسب هو التكلفة العالية لهذه الطريقة، مما يمنع استخدامه على نطاق واسع لأغراض الفحص. تشمل الطرق البديلة قياس ضغط النبض وسرعة موجة النبض، وسمك مجمع الوسائط الداخلية للشرايين السباتية، والتصوير الشعاعي للشريان الأورطي البطني في الإسقاط الجانبي، وتخطيط صدى القلب (تكلس الصمامات). في إحدى الدراسات، لم يكن هناك ارتباط بين ضغط النبض ومؤشر تكلس الشريان التاجي، في حين أن تكلس الأبهر البطني والصمامات، الذي تم تقييمه بواسطة التصوير الشعاعي التقليدي وتخطيط صدى القلب، على التوالي، يرتبط ارتباطًا وثيقًا بنتائج التصوير المقطعي المحوسب بحزمة الإلكترون التاجي. يمكن أن تكون سرعة موجة النبض أيضًا بمثابة علامة بديلة لتكلس الشريان التاجي، ولكن يلزم وجود معدات خاصة لقياسها. في الوقت نفسه، تبين أن سمك مجمع الوسائط الداخلية هو مؤشر إعلامي صغير. تشير إرشادات KDIGO إلى أنه في المرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن 3-5D، يمكن استخدام التصوير الشعاعي الجانبي للبطن وتخطيط صدى القلب بدلاً من التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة لتشخيص تكلس الأوعية الدموية.

قامت نفس الإرشادات بتحليل نتائج 25 دراسة فحصت حدوث تكلس الأوعية الدموية والصمامات في أكثر من 4000 مريض يعانون من مراحل مختلفة من مرض الكلى المزمن (معظم المرحلة 5 د). في المرضى البالغين الذين عولجوا بغسيل الكلى، كانت نسبة حدوث تكلس الشريان التاجي 51-93٪، وكانت نسبة حدوث تكلس صمام القلب 20-47٪. درست ثماني دراسات التاريخ الطبيعي لتكلس الأوعية الدموية على مدى 1-3 سنوات. بشكل عام، ثبت أن التكلس تقدمي بشكل عام وأنه مؤشر مستقل للوفيات القلبية الوعائية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. وبناءً على ذلك، فإن خطر تطور نتائج القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من المرحلة 3-5D من مرض الكلى المزمن، والذين يتم تحديد تكلس الأوعية الدموية و/أو الصمامات لديهم، يجب اعتباره مرتفعًا للغاية. إن فحص تكلس الأوعية الدموية له ما يبرره في المرضى الذين يعانون من فرط فوسفات الدم المستمر الذي يتطلب استخدام مواد رابطة الفوسفات، والمرضى المدرجين في قائمة انتظار زرع الكلى، وفي جميع الحالات الأخرى حيث قد تكون المعلومات حول وجود التكلس أو شدته مهمة لاختيار الإدارة الإضافية من المريض.

طرق علاج فرط فوسفات الدم
أساس مراقبة مستويات الفوسفات في الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن هو نتائج الدراسات الوبائية التي تشير إلى أن فرط فوسفات الدم يزيد من خطر الوفاة من جميع الأسباب وأسباب القلب والأوعية الدموية ويساهم في تطور التكلس خارج الرحم للأوعية الدموية والصمامات والأنسجة الرخوة. أظهرت دراسة DOPPS مؤخرًا أن الارتباط بين زيادة مستويات الفوسفور في الدم والخطر النسبي للوفاة لأي سبب كان ثابتًا عبر البلدان. في معظم الدراسات، بدأ خطر الوفاة في الزيادة عندما تجاوزت مستويات الفوسفور 1.6-1.8 مليمول / لتر. يتم دعم الأدلة الوبائية من خلال الدراسات التجريبية التي تظهر وجود علاقة سببية مباشرة بين مستويات الفوسفات المرتفعة والمكونات الأخرى لـ MCI-CKD، بما في ذلك فرط نشاط جارات الدرق الثانوي، وأمراض العظام، ونقص الكالسيتريول، والتكلس خارج الرحم.

توصي إرشادات MCI-CKD الوطنية بالحفاظ على مستويات فوسفات المصل في المعدل الطبيعي لدى المرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن من 3 إلى 5 (المعدلة وفقًا لمعايير المختبرات المحلية)، وفي المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، بهدف تقليل مستويات الفوسفات إلى القيم الطبيعية. يجب أن تكون نسبة المرضى الذين لديهم مستويات فوسفات أقل من 1.9 مليمول / لتر في مركز غسيل الكلى 70٪ على الأقل. للسيطرة على فرط فوسفات الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، يتم استخدام النظام الغذائي ومثبتات الفوسفات، وكذلك زيادة مدة غسيل الكلى. إن التقييد الكبير للفوسفور في الطعام غير مبرر لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ويمكن أن يؤدي إلى تدهور في التغذية العامة، وخاصة تناول البروتين، والذي يكون تخفيضه في مرضى غسيل الكلى له ما يبرره فقط إلى حد معين (على الأقل 1 جم / كجم / يوم). ). ومع ذلك، ينبغي إعطاء الأولوية القصوى لاختيار الأطعمة ذات المحتوى المنخفض من الفوسفات. يؤدي غسيل الكلى إلى انخفاض مستوى الفوسفور في الدم، لكنه يرتفع بسرعة مرة أخرى بعد غسيل الكلى (بعد 4 ساعات) بسبب إعادة توزيع العنصر من الفضاء داخل الخلايا. نظرًا لتكرار علاج غسيل الكلى، فإن الانخفاض المستمر في مستويات الفوسفور في الدم باستخدام هذه الطريقة وحدها أمر مستحيل، لذلك، للتحكم بشكل مناسب في تركيزات الفوسفات، من الضروري استخدام مواد رابطة الفوسفات.

تشمل الأدوية التي تخفض مستويات الفوسفات في الدم (1) مكملات الكالسيوم (كربونات الكالسيوم وأسيتات الكالسيوم)؛ (2) سيفيلامير هيدروكلوريد (ريناجيل) وكربونات سيفيلامير (رينفيلا)؛ (3) هيدروكسيد الألومنيوم؛ (4) كربونات اللانثانم. تتميز مستحضرات الألومنيوم بأعلى فعالية في علاج فرط فوسفات الدم، ولكن استخدامها محدود بسبب سمية هذا المعدن، والذي يتجلى في الخرف "غسيل الكلى"، والاعتلال العصبي، وفقر الدم صغير الخلايا ولين العظام. في الماضي، كان المصدر الرئيسي للألمنيوم الذي يدخل إلى جسم المريض أثناء غسيل الكلى هو الماء المستخدم لتحضير محلول الديالة. حاليًا، نظرًا للدرجة العالية من تنقية المياه، فإن تركيز الألومنيوم في محلول الديالة يكون ضئيلًا، ولم تلاحظ بعض الدراسات تراكمه مع الاستخدام طويل الأمد لمواد ربط الفوسفات التي تحتوي على الألومنيوم. ومع ذلك، فإن خطر التسمم المحتمل لا يسمح لنا بالتوصية باستخدام هذه الأدوية في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى.

أملاح الكالسيوم عبارة عن مواد رابطة فوسفاتية ميسورة التكلفة وفعالة تستخدم على نطاق واسع للتحكم في فرط فوسفات الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. عند استخدامها، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار خطر امتصاص نسبة كبيرة من الكالسيوم التي تدخل الجهاز الهضمي. بالإضافة إلى ذلك، قد يرتبط العلاج بمكملات الكالسيوم بزيادة مستويات الكالسيوم في الدم، وتطور نوبات فرط كالسيوم الدم وانخفاض مستويات PTH، وقد يساهم أيضًا في تطور تكلس الأوعية الدموية والأنسجة الرخوة. وفي هذا الصدد التوصيات

يقترح KDIGO الحد من استخدام مكملات الكالسيوم في المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم المستمر أو المتكرر، وتكلس الشرايين، وأمراض العظام اللاديناميكية، وانخفاض مستويات PTH في الدم بشكل مستمر. لا توصي الإرشادات الوطنية لـ MCI-CKD أيضًا باستخدام أملاح الكالسيوم إذا زاد مستوى الكالسيوم أكثر من 2.6 مليمول / لتر (قياسان متتاليان) وانخفض مستوى PTH أقل من 100 بيكوغرام / مل. يجب ألا يتجاوز إجمالي محتوى الكالسيوم العنصري في روابط الفوسفات 1.5 جم/يوم، ويجب ألا يتجاوز إجمالي تناول الكالسيوم 2 جم/يوم. لاستبعاد نوبات فرط كالسيوم الدم، من الضروري إجراء مراقبة متكررة (شهرية) لمستويات الكالسيوم في الدم.

كربونات اللانتانا ليست أقل شأنا من مستحضرات الكالسيوم في علاج فرط فوسفات الدم. يتم امتصاص اللانثانم جزئيًا في الجهاز الهضمي ويمكن أن يتراكم في أنسجة العظام.

يعتبر سيفيلامير هيدروكلوريد أكثر المواد الرابطة للفوسفات غير الكالسيوم التي تمت دراستها. وهو بوليمر لا يمتص من الجهاز الهضمي، ولا يسبب فرط كالسيوم الدم، ويوفر التحكم في الفوسفات مع تقليل مستويات الكوليسترول الدهني الكلي ومنخفض الكثافة (LDL) بشكل كبير. تشير نتائج عدد من الدراسات المقارنة إلى أن هيدروكلوريد سيفيلامير فعال على الأقل مثل أملاح الكالسيوم، ولكن على عكس الأخيرة، فإنه يمكن أن يؤخر تطور تكلس الشرايين والأنسجة الرخوة ويحسن النتائج على المدى الطويل لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.

آثار روابط الفوسفات على تكلس الأوعية الدموية والوفيات
قارنت الغالبية العظمى من الدراسات الخاضعة للرقابة تطور تكلس الأوعية الدموية وخطر النتائج السريرية الضارة بين هيدروكلوريد سيفيلامير وأملاح الكالسيوم.

تكلس الأوعية الدموية.قارنت تجربة "العلاج بالهدف" العشوائية والمفتوحة لمدة 52 أسبوعًا تأثيرات سيفيلامير هيدروكلوريد وأملاح الكالسيوم (أسيتات في الولايات المتحدة وكربونات في أوروبا) على تطور تكلس الشرايين لدى 200 مريض يخضعون لعلاج غسيل الكلى. تم الحفاظ على مستويات الكالسيوم والفوسفور وPTH في الدم ضمن القيم المستهدفة أثناء الدراسة. تم حساب مؤشر تكلس الشريان التاجي والأبهر باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بشعاع الإلكترون. كانت مستويات الفوسفات في الدم في نهاية الدراسة قابلة للمقارنة بين أملاح السيفيلامير والكالسيوم. في الوقت نفسه، عند استخدام أملاح الكالسيوم، كان تركيز الكالسيوم في الدم أعلى (p = 0.002)، وكان فرط كالسيوم الدم أكثر شيوعًا (16% و5%، على التوالي؛ p = 0.04) وكانت نسبة المرضى الذين لديهم تركيز PTH سليم أقل من وكان المستوى المستهدف أعلى (57% و30%؛ ع=0.001). بعد 52 أسبوعًا، زاد متوسط ​​عدد الكالسيوم بشكل ملحوظ في مجموعة المرضى الذين يتلقون أملاح الكالسيوم ولم يتغير في مجموعة سيفيلامير هيدروكلوريد (الشرايين التاجية: 36.6 و0، على التوالي؛ ع = 0.03؛ الشريان الأبهر: 75.1 و0؛ ع = 0.01). ). إن متوسط ​​التغير في تعداد الكالسيوم في الشرايين التاجية والشريان الأورطي لدى المرضى الذين لديهم قيمة أولية أكبر من 30 أثناء العلاج بمستحضرات الكالسيوم تجاوز أيضًا بشكل ملحوظ ذلك عند استخدام سيفيلامير هيدروكلوريد (الشكل 1).

أرز. 1.زيادة متوسطة في درجة الكالسيوم في الشريان التاجي (٪) مع هيدروكلوريد سيفيلامير وأملاح الكالسيوم في مرضى غسيل الكلى مع درجة الكالسيوم الأساسية> 30. ع = 0.01 في 26 أسبوعا و ع = 0.02 في 52 أسبوعا

قارنت دراسة RIND التغيرات في تعداد الكالسيوم في الشريان التاجي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بشعاع الإلكترون بعد 6 و12 و18 شهرًا من العلاج باستخدام أملاح السيفيلامير أو الكالسيوم في 129 مريضًا بدأوا علاج غسيل الكلى. ما يقرب من ثلث المرضى لم تظهر عليهم في البداية أي علامات لتكلس الشريان التاجي. في هذه العينة، لم تظهر أي حالة زيادة في درجة الكالسيوم> 30 في 18 شهرًا. في المرضى الذين لديهم درجة الكالسيوم الأساسية> 30، لوحظت زيادة مع كل من أملاح الكالسيوم وهيدروكلوريد سيفيلامير. ومع ذلك، في المرضى الذين يتلقون أملاح الكالسيوم، زاد بشكل أسرع وإلى حد أكبر مما كان عليه عند علاجهم باستخدام سيفيلامير هيدروكلوريد (ع = 0.056 بعد 12 شهرًا و ع = 0.01 بعد 18 شهرًا؛ الشكل 2).

أرز. 2.متوسط ​​عدد الكالسيوم في الشرايين التاجية لدى مرضى غسيل الكلى الذين يتلقون سيفيلامير هيدروكلوريد وأملاح الكالسيوم

بعد 18 شهرًا، كان متوسط ​​الزيادة في عدد الكالسيوم مع مكملات الكالسيوم أعلى بـ 11 مرة من تلك مع هيدروكلوريد سيفيلامير (127 و11، على التوالي؛ قيمة الاحتمال = 0.01).

تم الحصول على نتائج مماثلة في دراسة أخرى أجريت على 183 مريضًا بالغًا يتلقون علاج غسيل الكلى. تم تقييم التغيرات في تكلس الشريان التاجي باستخدام التصوير المقطعي متعدد الشرائح بعد 12 شهرًا من بدء العلاج باستخدام سيفيلامير أو كربونات الكالسيوم. زادت أعداد الكالسيوم في المجموعتين بمعدل 82 و 194 على التوالي (ع = 0.001 بين المجموعتين). كانت نسبة المرضى الذين زاد مؤشر التكلس لديهم بنسبة 15% على الأقل أقل بشكل ملحوظ في مجموعة السيفيلامير (35% و59% على التوالي؛ P=0.002).

ذكرت بعض الدراسات عدم وجود اختلاف في تطور تكلس الشرايين بين هيدروكلوريد سيفيلامير وأملاح الكالسيوم. على سبيل المثال، كانت قابلة للمقارنة في دراسة CARE 2 مع التحكم المكثف في الدهون. ومع ذلك، كان لهذه الدراسة قيود كبيرة، بما في ذلك مدة المتابعة القصيرة لمدة سنة واحدة وارتفاع معدل التوقف المبكر عن العلاج.

في إحدى الدراسات، تمت مقارنة تأثيرات النظام الغذائي وهيدروكلوريد سيفيلامير وأملاح الكالسيوم على تكلس الشريان التاجي لدى 90 مريضًا يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن من 3 إلى 5 ولا يتلقون علاج غسيل الكلى. بعد عامين، ارتفع مؤشر تكلس الشريان التاجي لدى المرضى الذين عولجوا بنظام غذائي منخفض الفوسفات أو بنظام غذائي وكربونات الكالسيوم، ولم يتغير في المرضى الذين عولجوا بنظام غذائي وسيفيلامير هيدروكلوريد. ولوحظ أيضًا انخفاض كبير في حدوث وتطور تكلس الشريان التاجي باستخدام سيفيلامير في مرضى غسيل الكلى المصابين بمرض الكلى المزمن في تجربة INDEPENDENT العشوائية. تطوير تكلس الشريان التاجي من جديدلوحظ في 12.8% و81.8% من المرضى الذين يتلقون سيفيلامير هيدروكلوريد وكربونات الكالسيوم، على التوالي. وبالإضافة إلى ذلك، كان تراجع تكلس الشريان التاجي أكثر شيوعا بشكل ملحوظ في مجموعة سيفيلامير.

باختصار، أظهرت نتائج معظم التجارب السريرية الخاضعة للرقابة أن العلاج باستخدام سيفيلامير هيدروكلوريد يؤخر تطور تكلس الشريان التاجي مقارنة بأملاح الكالسيوم في مرضى مرض الكلى المزمن مع أو بدون العلاج ببدائل الكلى. يعد تكلس الشريان التاجي معيارًا "بديلًا" لفعالية روابط الفوسفات، نظرًا لأن القدرة على تحسين النتائج السريرية مع إبطاء تقدمه لدى مرضى غسيل الكلى تعتبر غير مثبتة. ومع ذلك، في دراسة RIND، كان مؤشر تكلس الشريان التاجي الأساسي لدى مرضى غسيل الكلى مؤشرا هاما للوفاة من جميع الأسباب (تم تعديله حسب العمر والعرق والجنس ومرض السكري في التحليل متعدد المتغيرات).

معدل الوفيات.قامت أكبر تجربة عشوائية مدتها 3 سنوات، DCOR، بفحص معدلات المراضة والوفيات لدى 2103 من مرضى غسيل الكلى الذين عولجوا بأملاح السيفيلامير أو الكالسيوم. لم يكن هناك اختلاف كبير في الوفيات الإجمالية أو الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية بين المجموعتين، على الرغم من انخفاض خطر الوفاة في مجموعة سيفيلامير بنسبة 7٪. ارتبط العلاج بهذا الدواء بانخفاض في حالات الاستشفاء لجميع الأسباب ومدة الإقامة. في عينة من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، تم العثور على انخفاض كبير في معدل الوفيات الإجمالي بنسبة 23٪ (ع = 0.02) في مجموعة سيفيلامير مقارنة مع المرضى الذين يتلقون أملاح الكالسيوم. كان لهيدروكلوريد سيفيلامير أيضًا ميزة كبيرة (p=0.02) على أملاح الكالسيوم من حيث تأثيره على الوفيات لدى المرضى الذين واصلوا العلاج لمدة سنتين على الأقل (43% من العينة).

وفقا للتحليل آخر مخصصوفقًا لنتائج دراسة RIND، على مدار 44 شهرًا متوسطًا، كانت الوفيات في مجموعة المرضى الذين عولجوا باستخدام سيفيلامير هيدروكلوريد أقل منها في مجموعة المرضى الذين عولجوا بأملاح الكالسيوم (5.3 و10.6 لكل 100 مريض في السنة، على التوالي؛ ص). =0.05) . أظهر التحليل متعدد المتغيرات أن العلاج بأملاح الكالسيوم كان مرتبطاً بارتفاع خطر الوفاة (نسبة الأرجحية 3.1، فاصل الثقة 95%: 1.23-7.61) (الشكل 3).

أرز. 3.تم تعديل البقاء على قيد الحياة باستخدام أملاح الكالسيوم والسفيلامير. تحليل متعدد المتغيرات تم تعديله حسب العمر والعرق والجنس والسكري وأمراض القلب والأوعية الدموية والبروتين التفاعلي سي والألبومين ودرجة الكالسيوم الأساسية.

قارنت دراسة أترابية بأثر رجعي البقاء على قيد الحياة لمدة عامين في 1377 من مرضى غسيل الكلى الذين عولجوا بمكملات الكالسيوم أو سيفيلامير هيدروكلوريد. تم تقدير البقاء على قيد الحياة باستخدام نموذج انحدار كوكس المعدل حسب العمر والجنس والعرق والحالة الاجتماعية والمنطقة والسكري وارتفاع ضغط الدم ومؤشر الاعتلال المشترك. ارتبط العلاج باستخدام سيفيلامير هيدروكلوريد بانخفاض خطر الوفاة لأي سبب بنسبة 33% مقارنة بمكملات الكالسيوم.

تم مؤخرًا نشر نتائج تجربة INDEPENDENT العشوائية التي استمرت لمدة عامين، والتي قارنت معدل الوفيات لدى 212 مريضًا يعانون من المرحلة 3-4 من مرض الكلى المزمن والذين تلقوا سيفيلامير أو كربونات الكالسيوم. وفي مجموعة سيفيلامير هيدروكلوريد، تم العثور على انخفاض كبير في معدل الوفيات الإجمالي مقارنة بالمجموعة المقارنة. وفقًا لمؤلفي الدراسة، يمكن تفسير التأثير المفيد للسيفيلامير جزئيًا من خلال تأثيراته متعددة التأثيرات (تقليل مستويات البروتين التفاعلي C والكوليسترول الكلي والكوليسترول الضار).

باختصار، تشير نتائج التجارب السريرية إلى أن العلاج باستخدام سيفيلامير هيدروكلوريد قد يقلل من إجمالي الوفيات لدى مرضى غسيل الكلى مقارنة بأملاح الكالسيوم، على الرغم من أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتأكيد هذا التأثير.

خاتمة
أحد أسباب زيادة الوفيات الإجمالية والوفيات القلبية الوعائية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن هو الاختلال المعرفي المعتدل (MCI)، والذي يحدث في جميع المرضى الذين يتلقون علاج غسيل الكلى تقريبًا ويصاحبه تطور وتطور تكلس الشريان التاجي والشرايين الأخرى. يلعب احتباس الفوسفات وفرط فوسفات الدم دورًا رئيسيًا في تطور الاختلال المعرفي المعتدل. وقد وجدت الدراسات الوبائية الكبيرة أن فرط فوسفات الدم يزيد من خطر الوفاة من جميع الأسباب وأسباب القلب والأوعية الدموية. للسيطرة على مستويات الفوسفات في الدم لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن على غسيل الكلى، يتم استخدام نظام غذائي منخفض الفوسفات ومثبتات الفوسفات. أظهرت نتائج الدراسات السريرية أن العلاج بأملاح الكالسيوم لا يؤدي فقط إلى زيادة مستويات الكالسيوم في الدم وحدوث فرط كالسيوم الدم، بل قد يعزز أيضًا تطور تكلس الشرايين التاجية والشرايين الأخرى. لذلك، توصي إرشادات KDIGO والمبادئ التوجيهية MCI-CKD الوطنية بتجنب استخدام أملاح الكالسيوم في المرضى الذين يعانون من فرط كالسيوم الدم أو تكلس الشرايين الشديد. وفي الوقت نفسه، أدى مركب سيفيلامير هيدروكلوريد الفوسفاتي الخالي من الكالسيوم إلى تأخير تطور تكلس الشرايين لدى مرضى مرض الكلى المزمن مع أو بدون العلاج ببدائل الكلى. لقد وجدت بعض الدراسات انخفاضًا في معدل الوفيات الإجمالي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن عند علاجهم باستخدام سيفيلامير هيدروكلوريد. في أكبر دراسة، لوحظ هذا التأثير في المرضى المسنين الذين يعانون من المرحلة 5D من مرض الكلى المزمن، وكذلك مع الاستخدام الطويل للدواء (أكثر من عامين). ومن المثير للاهتمام دراسة اضطرابات استقلاب الفوسفات في مراحل ما قبل غسيل الكلى لمرض الكلى المزمن. يمكن الافتراض أن اتباع نظام غذائي مقيد بالفوسفات واستخدام مواد رابطة الفوسفات في المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن سيساعد في منع مضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى هؤلاء المرضى.

الأدب
1. Foley R.، Parfrey P.، Sarnak M. الوبائيات السريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية في أمراض الكلى المزمنة. أكون. جي. أمراض الكلى، 1998، 32، S112-S119.
2. تشونتشول إم، ويتل جيه، ديسبيان أ وآخرون. يرتبط مرض الكلى المزمن بمرض الشريان التاجي الوعائي. أكون. جي نيفرول.، 2008، 28 (2)، 354-360.
3. أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) مجموعة عمل CKD-MBD. دليل الممارسة السريرية KDIGO لتشخيص وتقييم والوقاية والعلاج من أمراض الكلى المزمنة - اضطرابات المعادن والعظام (CKD-MBD). معهد الكلى، 2009، 76 (ملحق 113)، S1-S130.
4. بلاشر ج.، غيرين أ.، بانيير ب. وآخرون. تكلسات الشرايين وتصلب الشرايين ومخاطر القلب والأوعية الدموية في مرض الكلى في نهاية المرحلة. ارتفاع ضغط الدم، 2001، 38، 938-942. 5. Roman-Garcia P.، Carrillo-Lopez N.، Cannata-Andia J. التسبب في الاضطرابات المرتبطة بالعظام والمعادن في أمراض الكلى المزمنة: الدور الرئيسي لفرط فوسفات الدم. جي رين. كير، 2009، 35 (ملحق 1)، 34-38.
6. ميلوفانوفا إل يو، نيكولاييف إيه يو، ميلوفانوف يو إس. فرط فوسفات الدم كعامل خطر لأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن على غسيل الكلى المزمن. نيفرول. الاتصال الهاتفي.، 2002، 2 (4)، 113-117.
7. بلوك جي، كلاسين بي، لازاروس جيه وآخرون. عملية الأيض المعدنية، والوفيات، والاعتلال في غسيل الكلى الصيانة. ج. صباحا. شركة نفط الجنوب. نفرول.، 2004، 15 (8)، 2208-2218.
8. يونغ وآخرون. 2005
9. التوصيات الوطنية بشأن اضطرابات المعادن والعظام في أمراض الكلى المزمنة. جمعية غسيل الكلى الروسية (مايو 2010). أمراض الكلى وغسيل الكلى، 2011، 13 (1)، 33-51.
10. ميلوفانوفا إل.يو.، ميلوفانوف يو.إس.، كوزلوفسكايا إل.في. اضطرابات استقلاب الفوسفور والكالسيوم في مرض الكلى المزمن المرحلة III-V. وتد. أمراض الكلى، 2011، 1، 58-68.
11. بيرندت تي، كومار ر. آليات جديدة في تنظيم توازن الفوسفور. علم وظائف الأعضاء (بيثيسدا)، 2009، 24، 17-25.
12. غوبتا د.، بريتزكي إس.، هاي إم وآخرون. استقلاب الفوسفات في مرض التمثيل الغذائي القلبي الكلوي. قلبية. الطب، 2011، 1، 261-270.
13. دوبرونرافوف ف. وجهة نظر حديثة حول الفيزيولوجيا المرضية لفرط نشاط جارات الدرق الثانوي: دور عامل نمو الخلايا الليفية 23 وكلوثو. أمراض الكلى، 2011، 4، 11-20.
14. ميلوفانوف يو إس، كوزلوفسكايا إل في، بوبكوفا آي إن. وغيرها آليات اضطراب توازن الفوسفور والكالسيوم في تطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. دور عامل نمو الخلايا الليفية-23 وكلوثو. ثالثا. أرشيف، 2010، 6، 66-72.
15. تنتوري إف، بلايني إم، ألبرت جيه وآخرون. خطر الوفاة لمرضى غسيل الكلى الذين يعانون من مستويات مختلفة من الكالسيوم في الدم والفوسفور وPTH: نتائج غسيل الكلى ودراسة أنماط الممارسة (DOPPS). أكون. جي. أمراض الكلى، 2008، 52، 519-530.
16. Sowers K.، Hayden M. اعتلال الشرايين اليوريمية الكلسية: الفيزيولوجيا المرضية وأنواع الأكسجين التفاعلية والأساليب العلاجية. أكسيد. ميد. خلية. لونجف.، 2010، 3، 109-121.
17. توميلينا إن إيه، فولجينا جي في، بيكبوف بي تي. تكلس صمامات القلب لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن في نهاية المرحلة. روس. مجلة أمراض القلب، 2003، 2، 23-29.
18. بيلاسي أ.، فيراموسكا إي.، مونتنر بي وآخرون. العلاقة بين اختبارات التصوير البسيطة وكالسيوم الشريان التاجي المقاس بالتصوير المقطعي المحوسب لدى مرضى غسيل الكلى. الكلى الدولية.، 2006، 70، 1623-1628.
19. كيستينباوم ب.، سامبسون ج.، رودسر ك. وآخرون. مستويات الفوسفات في الدم وخطر الوفاة بين الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. ج. صباحا. شركة نفط الجنوب. نفرول.، 2005، 16، 520-528.
20. بلوك جي، هولبرت شيرون تي، ليفين إن وآخرون. رابطة الفوسفور في الدم وخطر وفيات منتج فوسفات الكالسيوم لدى مرضى غسيل الكلى المزمن: دراسة وطنية. أكون. جي. أمراض الكلى، 1998، 31، 607-617.
21. رودريجيز-بينوت أ.، مارتن-مالو أ.، ألفاريز-لارا م. وآخرون. فرط فوسفات الدم الخفيف والوفيات لدى مرضى غسيل الكلى. أكون. J. ديس الكلى. ، 2005، 46، 68-77.
22. غانيش إس، ستاك أ، ليفين إن وآخرون. رابطة ارتفاع المصل PO (4)، منتج Ca X PO (4)، وهرمون الغدة الدرقية مع خطر الوفاة القلبية في مرضى غسيل الكلى المزمن. ج. صباحا. شركة نفط الجنوب. نفرول.، 2001، 12، 2131-2138.
23. جياتشيلي C. آليات تكلس الأوعية الدموية. ج. صباحا. شركة نفط الجنوب. نفرول.، 2004، 15، 2959-2964.
24. Mucsi I، Hercz G. التحكم في فوسفات المصل لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي - طرق جديدة. نيفرول. يتصل. زرع.، 1998، 13 (10)، 2457-2460.
25. Chertow G.، Burke S.، Raggi P. Sevelamer يخفف من تطور تكلس الشريان التاجي والأبهر في مرضى غسيل الكلى. الكلى الدولية.، 2002، 62، 245-252.
26. بلوك جي، شبيجل د، إرليخ جيه وآخرون. آثار سيفيلامير والكالسيوم على تكلس الشريان التاجي لدى المرضى الجدد في غسيل الكلى. الكلى الدولية.، 2005، 68، 1815-1824.
27. كاكوتا تي، تاناكا آر، هيودو تي وآخرون. تأثير سيفيلامير ومثبتات الفوسفات المعتمدة على الكالسيوم على تكلس الشريان التاجي وتراكم المنتجات النهائية للجليكيشن المتقدمة في مرضى غسيل الكلى. أكون. جي. أمراض الكلى، 2011، 57 (3)، 422-431.
28. باريتو د.، باريتو ف.، دي كارفالهو أ. وآخرون. تأثير رابط الفوسفات على إعادة تشكيل العظام وتكلس الشريان التاجي من دراسة BRiC. نفرون كلين. الممارسة.، 2008، 110، 273-283.
29. قنيبي دبليو، مصطفى م.، مونز إل وآخرون. تجربة عشوائية مدتها عام واحد لخلات الكالسيوم مقابل سيفيلامير على تطور تكلس الشريان التاجي لدى مرضى غسيل الكلى مع سيطرة مماثلة على الدهون: دراسة تقييم خلات الكالسيوم ريناجيل -2 (CARE-2). أكون. جي. أمراض الكلى، 2008، 51، 952-965.
30. روسو د.، ميراندا آي.، روكو سي. وآخرون. تطور تكلس الشريان التاجي لدى مرضى غسيل الكلى على كربونات الكالسيوم أو سيفيلامير. الكلى الدولية.، 2007، 72، 1255-1261.
31. دي إيوريو ب.، بيلاسي أ.، روسو د. بالنيابة عن الباحثين في الدراسة المستقلة الوفيات بين مرضى أمراض الكلى الذين عولجوا بمواد رابطة الفوسفات: دراسة عشوائية. كلين. ج. صباحا. شركة نفط الجنوب. نفرول.، 2012، 7 (3)، 487-493.
32. بلوك جي، راجي بي، بيلاسي أ وآخرون. تأثير الوفيات من تكلس الشريان التاجي واختيار رابط الفوسفات في مرضى غسيل الكلى الحادث. الكلى الدولية.، 2007، 71، 438-441.
33. سوكي دبليو، زبانة ر.، كانجيانو ج. وآخرون. آثار سيفيلامير وموثقات الفوسفات القائمة على الكالسيوم على الوفيات لدى مرضى غسيل الكلى. الكلى الدولية.، 2007، 72، 1130-1137.
34. St Peter WL، Liu J، Weinhandl E، Fan Q. مقارنة بين sevelamer ومثبتات الفوسفات المعتمدة على الكالسيوم بشأن الوفيات والاستشفاء والمراضة في غسيل الكلى: تحليل ثانوي للتجربة العشوائية التي تمت إعادة النظر في النتائج السريرية لغسيل الكلى (DCOR) باستخدام بيانات المطالبات. أكون. جي. أمراض الكلى، 2008، 51، 445-454.
35. بورزيكي أ.، لي أ.، وانغ إس وآخرون. البقاء على قيد الحياة في المرحلة النهائية من مرض الكلى: كربونات الكالسيوم مقابل. sevelamer. جيه كلين. الصيدلة والعلاج، 2007، 32، 617-624.