المبادئ التوجيهية السريرية لأكياس البنكرياس. التهاب البنكرياس المزمن مع قصور الإخراج: ما هو؟ المسببات المرضية
التهاب البنكرياس المزمن هو مرض تدريجي يصيب البنكرياس، مصحوبًا بزيادة في التغيرات الالتهابية والمدمرة في بنية العضو. يتم إدراج التهاب البنكرياس الذي يحدث في شكل مزمن ضمن رموز ICD 10 - K86.0 -K86.1
التهاب البنكرياس المزمن هو مرض تدريجي يصيب البنكرياس، مصحوبًا بزيادة في التغيرات الالتهابية والمدمرة في بنية العضو.
مراحل
في الممارسة الطبية، يعتمد التصنيف الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس على شدة تلف الأعضاء. ووفقا لهذا المبدأ، هناك 3 مراحل للعملية.
في المرحلة الأولى من المرض، لا توجد علامات واضحة على ضعف وظيفة الإفراز الداخلي والخارجي. تحدث مظاهر الأمراض بشكل دوري على خلفية تناول الوجبات السريعة. يمكن أن تكون مدة هذه المرحلة من التهاب البنكرياس أكثر من عام.
في المرحلة الثانية من التهاب البنكرياس، تستمر الأعراض باستمرار. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة مظاهر انخفاض الوظيفة الإفرازية.
في الممارسة الطبية، يعتمد التصنيف الأكثر شيوعًا لالتهاب البنكرياس على شدة تلف الأعضاء، ووفقًا لهذا المبدأ، يتم تمييز 3 مراحل من العملية.
في المرحلة 3 من التهاب البنكرياس، لوحظ تلف خطير في أنسجة البنكرياس. يتم تعطيل وظيفة الجهاز داخل وخارج الإفراز. غالبًا ما تحدث مضاعفات خطيرة في هذه المرحلة من العملية المرضية.
كيف يبدو البنكرياس في التهاب البنكرياس المزمن؟
مع التهاب البنكرياس المزمن، تزداد التغيرات المرضية في بنية الجهاز تدريجيا. الانتكاسات المتكررة للالتهاب تؤدي إلى موت أجزاء من أنسجة الغدة. خلال فترة مغفرة، تصبح المناطق المتضررة متضخمة مع التليف.
النسيج الضام ليس فقط غير قادر على أداء وظيفة خلايا البنكرياس السليمة، ولكنه يؤدي أيضًا إلى تشوه المناطق الصحية المتبقية. تتأثر جميع أنسجة هذا العضو، بما في ذلك ظهارة الجزيرة للأوعية الدموية والقنوات والأسيني والأعصاب وما إلى ذلك.
عندما يحدث التهاب البنكرياس في شكل مزمن، تزداد التغيرات المرضية في بنية العضو تدريجيا، وتؤدي الانتكاسات المتكررة للالتهاب إلى موت أجزاء من أنسجة البنكرياس.
نظرًا لحقيقة أن الإنزيمات التي ينتجها البنكرياس لا يمكن إزالتها من العضو بسبب انسداد المسالك، يتم تشكيل فرش كاذبة لا تحتوي على بطانة ظهارية بالداخل. داخل التكوينات التي تم تشكيلها حديثًا نسبيًا من هذا النوع، غالبًا ما يتم اكتشاف الأنسجة المتأثرة بالنخر مع خليط صغير من الدم.
في الحالات الشديدة بشكل خاص، قد تتضرر هذه الأكياس الكاذبة بسبب البكتيريا المسببة للأمراض.
عندما يتم شق البنكرياس على طول القنوات، غالبًا ما يتم اكتشاف العديد من التكوينات الكيسية الصغيرة المملوءة بمحتويات قيحية. تدريجيا، تتناقص وظيفة الحمة والأنسجة الغدية.
تصنيف
يمكن أن يكون علم الأمراض أوليًا أو ثانويًا. اعتمادا على المسببات، يتميز التهاب البنكرياس:
- معد؛
- كحولي.
- خلل التمثيل الغذائي ، إلخ.
يمكن أن يكون التهاب البنكرياس أوليًا وثانويًا بطبيعته، ويمكن أن يكون مؤلمًا أو كامنًا أو مدمجًا على طول المسار، ويمكن تقسيمه إلى أنواع وفقًا للخصائص المورفولوجية.
اعتمادا على الدورة، يمكن أن تكون مؤلمة، كامنة ومجمعة. بناءً على الخصائص المورفولوجية، يتم تمييز الأنواع التالية:
- ضموري.
- كيسي.
- ليفية ، إلخ.
اعتمادًا على الحفاظ على وظائف الإفراز والإخراج، يمكن أن يحدث التهاب البنكرياس إما بدون مثل هذه الاضطرابات أو مع قصور داخل وخارج الإفراز دون تفاقم.
التهاب البنكرياس مع قصور داخل وخارج الإفراز له مسار غير موات.
الأسباب
الأسباب الرئيسية لتطور الشكل المزمن لالتهاب البنكرياس هي تعاطي الكحول وتطور مرض الحصوة. بسبب الاستهلاك المنهجي للمشروبات الكحولية، هناك تسمم الجسم بمنتجات الاضمحلال.
الأسباب الرئيسية لتطور الشكل المزمن لالتهاب البنكرياس هي تعاطي الكحول وتطور مرض الحصوة.
لا يؤثر تطور تحص صفراوي على إمكانية التدفق الطبيعي للصفراء فحسب، بل يساهم أيضًا في إضافة عدوى يمكن أن تنتشر إلى أنسجة البنكرياس، مما يتسبب في تلفها الالتهابي.
يمكن أن يتطور علم الأمراض بعد إزالة المرارة بسبب مرض الحصوة التدريجي.
إذا كان الشخص يسيء استخدام الطعام غير الصحي منذ سن مبكرة، فإنه يخلق الظروف الملائمة لمشاكل محتملة في الجهاز. بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد العوامل التي تساهم في تطور التهاب البنكرياس المزمن. وتشمل هذه:
- زيادة الكالسيوم في الدم.
- تليّف كيسي؛
- أمراض الجهاز الهضمي.
- خلل الغدة الدرقية.
- تسمم غذائي؛
- إصابات أعضاء البطن.
- تناول بعض الأدوية.
- التهابات الجهاز الهضمي.
- بدانة؛
- اضطرابات الدورة الدموية.
- أمراض الغدد الصماء.
- التعرض المتكرر للمواقف العصيبة.
إذا كان الشخص يسيء استخدام الطعام غير الصحي منذ سن مبكرة، فإنه يخلق الظروف الملائمة لمشاكل محتملة في الجهاز.
قد يكون تطور هذا المرض بسبب التشوهات الوراثية الموروثة. من الممكن أيضًا وجود متغير مجهول السبب للمرض، والذي يتطور دون سبب واضح.
أعراض
في المراحل المبكرة من المرض، عندما يحدث مغفرة، لا توجد علامات على علم الأمراض. في الوقت نفسه، أثناء التفاقم، قد تكون هناك أعراض غير مباشرة، بما في ذلك التجشؤ وحركات الأمعاء قصيرة المدى ورائحة الفم الكريهة، مما قد يشير إلى أمراض أخرى في الجهاز الهضمي.
يمكن الإشارة إلى التهاب البنكرياس المزمن من خلال ظهور ألم طفيف وثقل بعد تناول الأطعمة الدهنية والمقلية. ومع ذلك، بالفعل خلال هذه الفترة، يمكن الإشارة إلى ظهور مشكلة في البنكرياس من خلال علامات صدى المرض، بما في ذلك زيادة كثافة الأنسجة وبؤر تكوين الأكياس الكاذبة.
مع تقدم التهاب البنكرياس، يعاني المرضى من نوبات الدوخة وارتفاع ضغط الدم.
خلال فترة تفاقم التهاب البنكرياس في المرحلتين 2 و 3 من المرض، يمكن أن يسبب القيء الشديد والإسهال الجفاف في غضون ساعات.
يعاني المرضى المصابون بالتهاب البنكرياس من أعراض عدم الراحة في الظهر والكتف، والألم الشديد، وأصوات الهادر المميزة في البطن، وما إلى ذلك.
مع تقدم التهاب البنكرياس، تصبح التفاقم شائعة. وتكون مصحوبة بأعراض حادة. يشكو المرضى من الحالات التالية:
- اسهال حاد؛
- متلازمة الألم الشديد.
- الانزعاج في الظهر والكتف.
- أصوات هدر مميزة في المعدة.
- مرارة في الفم.
- التجشؤ المستمر
- غثيان؛
- القيء.
- زيادة درجة حرارة الجسم.
- فقدان الوزن المفاجئ.
- صداع؛
- حكة جلدية
- قلة الشهية.
خلال فترة التفاقم في المرحلتين الثانية والثالثة من المرض، يمكن أن يسبب القيء الشديد والإسهال الجفاف في غضون ساعات. تظهر نوبات الدوخة ويرتفع ضغط الدم وتلاحظ علامات أخرى لهذه الحالة.
إذا تضررت القنوات بسبب العملية الالتهابية وتورم الأنسجة الرخوة، يحدث اليرقان الانسدادي.
بعد ذلك، مع دخول المرض في حالة مغفرة، تتغير طبيعة البراز. قد يحدث الإمساك.
التشخيص
إذا ظهرت علامات علم الأمراض، يحتاج المريض إلى استشارة طبيب الجهاز الهضمي، الذي يمكنه إجراء فحص خارجي، وجمع سوابق المريض ووصف الاختبارات. تحديد طبيعة الضرر الذي يصيب الغدة يتطلب إجراء دراسات مثل:
- التصوير الشعاعي.
- التصوير الشعاعي للبنكرياس.
مثال على صياغة التشخيص في مخطط المريض قد يبدو كما يلي: التهاب البنكرياس المزمن، المصحوب بألم، مجتمعة، المرحلة الثانية.
إذا ظهرت علامات علم الأمراض، يحتاج المريض إلى استشارة طبيب الجهاز الهضمي، الذي يمكنه إجراء فحص خارجي، وجمع سوابق المريض ووصف الاختبارات.
الموجات فوق الصوتية
في هذا النوع من التهاب البنكرياس، تكشف الموجات فوق الصوتية عن تغيرات في أنسجة الغدة، بما في ذلك:
- زيادة في القناة تصل إلى 2 مم أو أكثر؛
- الشقوق على حدود الجهاز.
- زيادة في حجم العضو.
- الأكياس الكاذبة.
- تغييرات منتشرة.
في حالة وجود ضمور، يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية عن انخفاض في حجم العضو.
يحلل
يتم إجراء اختبارات البراز والدم لتأكيد التشخيص. عند إجراء برنامج coprogram في براز شخص يعاني من التهاب البنكرياس، يتم اكتشاف الدهون الزائدة الناتجة عن نقص إنتاج الإنزيم. يتم إجراء اختبار لتحديد نشاط الإنزيمات في الدم، بما في ذلك الليباز والأميليز. يتم إجراء المقايسة المناعية الإشعاعية لتأكيد نشاط التربسين والإيلاستاز.
في التهاب البنكرياس المزمن، تكشف الموجات فوق الصوتية عن تغيرات في أنسجة البنكرياس، وفي وجود ضمور، يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية عن انخفاض في حجم العضو.
يتم إجراء اختبار لتحديد نشاط الإنزيمات في الدم، بما في ذلك الليباز والأميليز.
عند إجراء برنامج coprogram في براز شخص يعاني من التهاب البنكرياس، يتم اكتشاف الدهون الزائدة الناتجة عن نقص إنتاج الإنزيم.
علاج
يتطلب التهاب أنسجة البنكرياس المستمر بشكل مزمن علاجًا معقدًا وامتثال المريض للتوصيات الصادرة عن الأطباء. يتم اختيار الأدوية لقمع الالتهاب واستعادة وظائف الأعضاء. يجب عليك اتباع نظام غذائي خاص. في الحالات الشديدة، هناك حاجة لعملية جراحية.
علاج بالعقاقير
لهذا النوع من التهاب البنكرياس، توصف الأدوية التي تنتمي إلى المجموعات التالية:
- مضاد الإنزيم.
- مفرز الصفراء.
- مضادات التشنج.
- المسكنات.
- مثبطات مضخة البروتون.
- حاصرات H2؛
- الانزيمات.
- مضادات الحموضة.
- مضادات حيوية.
استخدام الأدوية يمكن أن يقضي على العملية الالتهابية ويخفف التشنجات ويخفف الألم.
يتم اختيار الأدوية مع الأخذ بعين الاعتبار الوضع الحالي. استخدام الأدوية يمكن أن يقضي على العملية الالتهابية ويخفف التشنجات ويخفف الألم.
نظام عذائي
يحتاج الشخص الذي يعاني من التهاب البنكرياس إلى نظام غذائي كامل وعالي السعرات الحرارية وسهل الهضم. يجب عليك تناول الطعام 5-6 مرات في اليوم. يجب أن تكون الأجزاء صغيرة. يتم إدخال المنتجات في النظام الغذائي تدريجياً حتى لا تؤدي إلى زيادة الحمل على البنكرياس.
الجراحية
يتم إجراء التدخلات الجراحية للشكل المزمن للمرض فقط عند الضرورة القصوى. غالبًا ما يتم استئصال الحجارة لتخفيف انسداد القناة. يمكن إجراء بضع العضلة العاصرة إذا كان هناك دليل على انسداد العضلة العاصرة في أودي. إذا لزم الأمر، يتم إجراء الصرف الصحي للبؤر القيحية واستئصال مناطق التليف التي تتداخل مع عمل الأعضاء السليمة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء استئصال البنكرياس الكامل أو الجزئي.
يتم إجراء التدخلات الجراحية للشكل المزمن للمرض فقط عند الضرورة القصوى.
تَغذِيَة
يجب أن يكون النظام الغذائي متوازنًا ويحتوي على الكثير من البروتين. تشمل الأطعمة والأطباق الموصى بها لهذا المرض ما يلي:
- الخضار والفواكه المسلوقة.
- حساء هريس؛
- اللحوم الخالية من الدهون والأسماك.
- طعام الحليب المخمر
- عصيدة.
يجب استبعاد الأطعمة المقلية والمدخنة والمخللات والمواد الحافظة والمنتجات شبه المصنعة وغيرها من الأطعمة الضارة من النظام الغذائي. لا يسمح بالأسماك الدهنية واللحوم. عليك أن تتجنب تماما المشروبات الغازية والكحولية. إذا التزم المريض بقواعد النظام الغذائي الصحي بدءًا من الأيام الأولى لظهور المرض، فمن الممكن الشفاء التام.
يجب أن تأكل الطعام 5-6 مرات في اليوم، ويجب أن تكون الأجزاء صغيرة، إذا التزم المريض بقواعد النظام الغذائي الصحي بدءًا من الأيام الأولى من ظهور المرض، فمن الممكن الشفاء التام.
يجب أن يكون النظام الغذائي للمريض المصاب بالتهاب البنكرياس المزمن متوازناً ويحتوي على الكثير من البروتين.
يجب استبعاد الأطعمة المقلية والمدخنة والمخللات والمواد الحافظة والمنتجات شبه المصنعة وغيرها من الأطعمة الضارة من النظام الغذائي.
كم هو خطير
يؤدي الشكل المزمن لالتهاب البنكرياس تدريجياً إلى تدمير البنكرياس. وهذا يساهم في تعطيل إنتاج الإنزيمات والهرمونات. في الحالات الشديدة، لا يؤدي التهاب البنكرياس إلى جعل الحياة الطبيعية للمريض مستحيلة فحسب، بل يؤدي أيضًا إلى الوفاة المبكرة.
عوامل الخطر
إن إحجام المريض عن اتباع توصيات الأخصائي، والتي لا تتعلق فقط بتناول الأدوية، ولكن أيضًا بالتخلي عن العادات السيئة، يزيد من خطر حدوث نتيجة غير مواتية. عدم الامتثال للنظام الغذائي يؤدي إلى تفاقم التشخيص.
إحصائيات لروسيا
غالبًا ما يتم ملاحظة تطور المرض عند الشباب. وفي الوقت نفسه، يتزايد عدد المرضى كل عام. لم يتم إنشاء إحصائيات دقيقة لروسيا، ولكن وفقا للبيانات المتاحة، هناك ما لا يقل عن 50 مريضا لكل 10 آلاف شخص.
يصل معدل الوفيات المبكرة بسبب تطور التهاب البنكرياس إلى 6-8٪.
المضاعفات
البنكرياس مهم للغاية لعمل الجسم بأكمله، وبالتالي، على خلفية التهاب البنكرياس، هناك مضاعفات مثل:
- اضطرابات في تدفق الصفراء.
- تمدد الأوعية الدموية الكاذبة للأوعية الدموية الشريانية في الغدة.
- الخراجات في الجهاز.
- خراجات.
- السكري.
في كثير من الأحيان يتم ملاحظة المظاهر الأولى لأمراض التهاب البنكرياس لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.
هل يمكن أن يتحول إلى سرطان؟
يؤدي الالتهاب المزمن المستمر في أنسجة البنكرياس إلى خلق الظروف الملائمة لتنكس الخلايا الخبيثة.
الميزات في البالغين
بسبب خصائص الجسم وخصوصية العوامل السلبية لدى البالغين والأطفال، يمكن أن يكون للنوع المزمن من التهاب البنكرياس اختلافات كبيرة في مساره.
في الرجال
نظرا لأن الرجال غالبا ما يتجاهلون المظاهر الأولى للمرض، في محاولة لتأخير فترة التخلي عن الكحول وغيرها من العادات السيئة، فغالبا ما يحدث التهاب البنكرياس في شكل عدواني.
يتم تسجيل حالات الوفاة بين الرجال بسبب هذا المرض أكثر من النساء.
خصوصيات في النساء
عند النساء، غالبًا ما يحدث النوع المزمن من التهاب البنكرياس بشكل كامن. تستمر عملية تدمير البنكرياس لسنوات عديدة إذا لم تكن هناك عوامل إضافية في شكل إدمان الكحول أو غيرها من الأمراض التي يمكن أن تحفز تطور المرض.
ايلينا ماليشيفا. أعراض وعلاج التهاب البنكرياس المزمن
التهاب البنكرياس المزمن - الأعراض والتغذية والعلاج
في كبار السن
غالبًا ما يتم ملاحظة المظاهر الأولى لعلم الأمراض لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. لا يرتبط هذا فقط بالحفاظ على نمط حياة غير صحي طوال الحياة السابقة، ولكن أيضًا بالتغيرات المرتبطة بالعمر.
التعليقات
فلاديسلاف، 57 سنة، موسكو
منذ حوالي عامين تعرضت لنوبة التهاب البنكرياس. ذهبت إلى الطبيب وتم تشخيص حالتي المزمنة. وصف الطبيب نظامًا غذائيًا. من بين الأدوية التي استخدمتها فقط No-shpu و Pancreatin.
غريغوري، 40 سنة، سورجوت
في شبابي كنت أشرب الخمر بكثرة وكان لدي عادات سيئة أخرى، لكن منذ حوالي 5 سنوات شعرت بعواقب ذلك. تحول التهاب الغدة الحاد إلى مزمن. الآن أتبع نظامًا غذائيًا صارمًا وتخلت تمامًا عن الكحول لمنع التفاقم. أتناول الإنزيمات التي وصفها لي الطبيب وأدوية مفرز الصفراء.
بالنسبة للعديد من المرضى، فإن إدخال الطبيب في مخطط العيادات الخارجية هو بمثابة حكم بالإعدام، حيث يضيف الطبيب كلمة "مزمن" إلى اسم المرض في التاريخ الطبي. ولا يوجد شيء مطمئن في مثل هذه الصيغة.
ومن الخصائص المميزة للأمراض المزمنة أن المرض يستمر لسنوات لدى المريض ويتطلب علاجًا مستمرًا، والذي للأسف لا يؤدي إلا إلى تخفيف الأعراض ويمنع تدهور صحة المريض، لكنه لا يشفى تمامًا. يتميز هذا النوع من المرض بفترات مغفرة وانتكاسة. كقاعدة عامة، لا يمكن علاج الشكل المزمن، ويصف المتخصص العلاج التقييدي. تتوافق البيانات أيضًا مع التهاب البنكرياس المزمن. قبل أن تدرس بالتفصيل تفاصيل تشخيص المرض والقضاء عليه، سوف تحتاج إلى فهم المصطلحات. دعونا ندرس تفاصيل المرض.
خصوصية التهاب البنكرياس
التهاب البنكرياس هو مرض التهابي يحدث في البنكرياس البشري. يقع العضو في تجويف البطن ومجهز بوظيفتين:
- الغدد الصماء (الداخلية). تنتج الغدة هرمونات أهمها الأنسولين. الهرمون مهم لتنظيم مستويات السكر في الجسم.
- اكسوكرين (خارجي). وظيفتها هي المسؤولة عن إنتاج عصير البنكرياس وإيصاله إلى المعدة بالكمية المطلوبة. يحتوي العصير على إنزيمات تضمن تحلل وامتصاص البروتينات والكربوهيدرات والدهون الموجودة في الطعام المستهلك.
يعتمد علاج التهاب البنكرياس المزمن على شكل التطور (ذمي، متني، متصلب، حصوي).
معنى المرض هو أن القناة البنكرياسية تتوقف عن إمداد المعدة بالعصارة، ويلتهب العضو. يستمر إنتاج العصير، ويلاحظ اضطرابات في إفراز الإنزيمات. عادة ما تبدأ الإنزيمات ذات البنية القلوية في العمل عند مغادرة الغدة، مما يحافظ على سلامة أنسجة العضو. في التهاب البنكرياس المزمن، تتعطل عملية تنشيط الإنزيم، وتبدأ المواد في العمل داخل العضو.
وتكمن خطورة المرض في أن الإنزيمات الموجودة في العصير والتي لا تجد مخرجا تعمل على تآكل العضو الداخلي الملتهب بشكل مباشر. يتطور التهاب البنكرياس المزمن على خلفية الأمراض المزمنة الأخرى في الجهاز الهضمي. يتطور المرض إلى شكل مزمن من الشكل الحاد. تعتمد أعراض المرض وعلاجه على أسباب الالتهاب.
الأسباب
السبب الرئيسي للالتهاب هو تعطيل القناة وركود عصير البنكرياس. إذا كان الأطباء في السابق يشخصون "التهاب البنكرياس المزمن" في كثير من الأحيان لدى كبار السن، وخاصة النساء، فإن المرض يؤثر الآن على مختلف الفئات الجنسية والعمرية لسكان الكوكب. ترتبط الزيادة في معدل الإصابة بنمط الحياة غير الصحيح المتأصل في معظم الناس.
مجموعة المخاطر
المرض أكثر شيوعا بين كبار السن. مع التقدم في السن، تتباطأ العمليات الطبيعية في الجسم، بما في ذلك عمل البنكرياس. تحدث نسبة كبيرة من الالتهابات عند الأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول والمخدرات. يؤدي شرب الكحول بشكل متكرر إلى تفاقم الهجمات. تكرار الهجمات بشكل دوري يمكن أن تتطور إلى شكل مزمن. تعاطي الكحول يسبب تفاقم التهاب البنكرياس المزمن.
يتم إيلاء اهتمام وثيق للصحة للأشخاص الذين لديهم استعداد وراثي للمرض. يشتبه العلماء في حدوث طفرات جينية. الاستعداد الوراثي يجعل البنكرياس ضعيفًا. العمل في الصناعات الخطرة يزيد من خطر الإصابة بالمرض. من الأسهل بكثير علاج المرض إذا قمت بإزالة المخاطر التي تسبب الالتهاب من حياتك.
العوامل المساهمة في الإصابة بالمرض
من المهم للأشخاص الذين ينتمون إلى هذه المجموعات أن يفهموا أن خطر إصابتهم بالمرض أعلى بكثير. علاج التهاب البنكرياس المزمن أكثر صعوبة. من الضروري تجنب العوامل التي تثير تطور المرض:
- الإجهاد لفترات طويلة.
- الالتهابات؛
- تناول الأدوية التي تسبب تسمم الجسم؛
- الصيام، والأنظمة الغذائية؛
- إصابات؛
- تناول الوجبات السريعة.
غالبًا ما يتطور التهاب البنكرياس المزمن على خلفية أمراض مزمنة أخرى: التهاب المعدة وقرحة المعدة والتهاب المرارة وغيرها. التهاب المرارة خطير بشكل خاص.
أعراض المرض
التهاب البنكرياس المزمن هو مرض يستمر لسنوات عديدة. تتميز بفترات التفاقم والمغفرة. في المراحل المبكرة، من الصعب تحديد التشخيص. يشير المرضى إلى الشعور بالضيق العام ولا يطلبون المساعدة من الطبيب. من السهل اكتشاف علامات التهاب البنكرياس المزمن أثناء تفاقم المرض. ثم تشبه الأعراض الصورة السريرية للشكل الحاد.
- فقدان الوزن. يفقد المريض وزنه دون سبب واضح، كما يصعب استعادة وزن الجسم.
- ألم في منطقة شرسوفي وفي الجزء العلوي الأيسر من تجويف البطن. مع التهاب البنكرياس المزمن، الألم مملة ومؤلمة.
- تتعطل عمليات الهضم الطبيعية. يعاني المريض من الغثيان، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالقيء والحرقة والثقل.
يتميز تفاقم التهاب البنكرياس المزمن بزيادة الأعراض. أثناء التفاقم، من الأسهل ملاحظة الأعراض. العلامة المميزة هي انتهاك البراز. ونظرًا لعدم وجود كمية كافية من العصير، لا يتم هضم الطعام بشكل كافٍ. يصبح البراز ذو رائحة كريهة ويصبح دهنيًا.
في التهاب البنكرياس المزمن، تم الكشف عن انتهاك وظيفة الغدد الصماء للجهاز الداخلي. وبسبب هذا، ينتج الجسم كميات غير كافية من الهرمونات، بما في ذلك الأنسولين. يؤدي نقص الأنسولين في الجسم إلى الإصابة بمرض السكري.
التشخيص والعلاج
إذا تم الكشف عن أعراض التهاب البنكرياس المزمن، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور. من المهم أن نفهم مدى خطورة المرض. إذا قمت بتأخير العلاج، فمن الممكن حدوث عواقب لا رجعة فيها قد تؤدي إلى الوفاة. بالإضافة إلى ذلك، على خلفية هذا المرض، تنشأ أمراض أخرى لا تقل خطورة. ويتحمل الجسم علاج مرض واحد بشكل أسهل بكثير من علاج عدة أمراض في نفس الوقت.
موعد مع أخصائي
إذا كنت تشك في حدوث التهاب، استشر الطبيب المعالج أولاً. يقوم الطبيب بجمع سوابق المريض ويرسم صورة سريرية عامة. عندما يقوم المعالج بتشخيص "التهاب البنكرياس المزمن"، يتم تأكيد الأعراض والشكاوى التي يعبر عنها المريض من خلال دراسات إضافية. يتم التعرف على الأعراض المرصودة على أنها مميزة لمعظم أمراض الجهاز الهضمي. وهنا تكمن صعوبة التشخيص. ولذلك، فإن تشخيص التهاب البنكرياس المزمن يتطلب بحثا دقيقا. مراحل التشخيص:
- أخذ سوابق المريض، والاستماع إلى الشكاوى؛
- الفحص البصري للمريض.
- الجس (الجس) لتحديد حدود الأعضاء الداخلية.
- البحوث المخبرية؛
- البحوث الآلية.
تعتبر المرحلتان الأخيرتان حاسمتين لتشخيص التهاب البنكرياس المزمن. لذلك، دعونا ننظر إليهم بمزيد من التفصيل. يشمل التشخيص المختبري فحص دم المريض وبوله وبرازه. يكون التشخيص المختبري أكثر فعالية إذا أجريت الدراسات عندما يكون التهاب البنكرياس المزمن في المرحلة الحادة. تهدف هذه الدراسة إلى تحديد مستويات الإنزيمات في جسم الإنسان وخاصة الأميليز. في التهاب البنكرياس المزمن، يرتفع مستوى هذا الإنزيم بشكل ملحوظ بعد 2-3 ساعات من بداية التفاقم. يرتفع مستوى الليباز في الجسم ويبقى مرتفعاً لمدة تصل إلى أسبوعين.
يتم توفير قدر كبير من المعلومات من خلال اختبار الدم العام والكيميائي الحيوي. في المرضى الذين تم تشخيصهم بالتهاب البنكرياس المزمن، هناك زيادة في مستوى الكريات البيض. وهذا أمر طبيعي في كل عملية التهابية. يسجل التحليل البيوكيميائي انخفاضًا في البروتينات في الدم. كما يتم التعرف على كمية الدهون في البراز كمؤشر مهم في تشخيص المرض.
هناك عدة علامات تساعد في تشخيص التهاب البنكرياس المزمن:
- من الصعب جس نبض الشريان الأورطي تحت القص.
- تكون كدمات في بعض مناطق تجويف البطن.
- عند النقر على منطقة البنكرياس، تحدث أحاسيس مؤلمة؛
- ألم عند ملامسة المنطقة الواقعة بين العمود الفقري والأضلاع على اليسار.
يتم تحديد تشخيص وعلاج المرض بدقة أكبر من خلال استخدام المعدات الطبية. يتم استخدام المعدات على نطاق واسع في طرق التشخيص الآلي.
التشخيص الآلي
غالبًا ما يتم تشخيص التهاب البنكرياس المزمن باستخدام طرق التشخيص الآلية. الطريقة الأكثر شيوعًا هي الفحص بالموجات فوق الصوتية. تساعد هذه الطريقة لتصور الأعضاء الداخلية في تحديد حجم وبنية أنسجة العضو.
علامات صدى الالتهاب المزمن أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية:
- محيط غير متساوي للعضو.
- وجود الخراجات.
- زيادة صدى الغدة.
- وجود الحجارة في القناة.
- تمدد القناة في الفصوص غير المستوية.
يتم وصف طريقة التصوير الشعاعي للمريض من قبل الطبيب المعالج لتحديد وجود حصوات في البنكرياس والقنوات. يساعد التصوير المقطعي المحوسب في الحصول على معلومات حول نخر أنسجة العضو الداخلي وتحديد الأورام والخراجات.
التنظير هو وسيلة للفحص البصري للعضو باستخدام كاميرا فيديو. هذه طريقة إعلامية بشكل مدهش. باستخدام المنظار الرقمي، يمكنك الحصول على صورة واضحة للغاية للأعضاء الداخلية وتقييم حالتها. في التهاب البنكرياس المزمن، يسمح التنظير الداخلي بدراسة تأثير الالتهاب على الأعضاء الداخلية الأخرى.
تفاصيل العلاج
الطبيب الذي يدرس التهاب البنكرياس متخصص في أمراض الجهاز الهضمي. لذلك، مع السؤال "كيفية علاج البنكرياس" يلجأون إلى طبيب الجهاز الهضمي. تم تطوير العديد من الطرق لعلاج المرض. يعتمد الاختيار على تفاصيل وشكل المرض. الهدف الرئيسي من العلاج الموصوف هو تقليل خطر حدوث مضاعفات. لذلك، يهدف العلاج إلى تخفيف الألم ومنع التفاقم. تعتمد طريقة العلاج أيضًا على مرحلة المرض.
أثناء التفاقم، يتم تخفيف متلازمة الألم أولا. أثناء التفاقم، من الأفضل إجراء علاج التهاب البنكرياس أثناء وجوده في المستشفى، تحت الإشراف المستمر للأطباء. في الأيام الأولى، ينصح المرضى بالصيام، ويسمح لهم بتناول سوائل معينة فقط. عندما يمر التفاقم، يتم تقليل شدة العلاج ويوصف العلاج البديل لمزيد من العلاج للمريض. النقطة المهمة هي تناول مستحضرات الإنزيم. يتم تقليل متلازمة الألم بمساعدة مضادات التشنج. بالإضافة إلى ذلك، يصف الطبيب الأدوية التي تقلل من إفرازات المعدة.
بالإضافة إلى العلاج من تعاطي المخدرات، يشمل العلاج الالتزام بقواعد غذائية معينة. يحتاج المريض الآن إلى اتباع نظام غذائي وزيارة طبيب الجهاز الهضمي مدى الحياة.
النظام الغذائي لمرضى التهاب البنكرياس
يستمر المريض المصاب بالتهاب البنكرياس المزمن في العلاج طوال حياته. يتعلق هذا بنظام غذائي خاص يجب اتباعه لتجنب المضاعفات. في الأيام القليلة الأولى من الشكل الحاد، لا ينصح الخبراء بتناول الطعام. يتم إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم من خلال أنبوب. يُسمح لك فقط بشرب المياه المعدنية الثابتة ومغلي ثمر الورد بنفسك. كما يُسمح بتناول الأطعمة الهلامية والأطعمة التي لا تسبب إفراز عصير البنكرياس.
عندما يمر التفاقم، يسمح للمريض بالبدء في تناول منتجات الكربوهيدرات ذات الاتساق الموحد. هذه هي العصيدة والحساء المهروس ونحو ذلك. بعد عشرة أيام من الهجوم، ينصح المريض بتناول منتجات الحليب المخمر واللحوم الخالية من الدهون على البخار.
سيتطلب التهاب البنكرياس المزمن الالتزام بقواعد التغذية طوال الحياة. سيتعين على المريض تجنب تناول الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية. استبعاد الكحول والفطر والمخبوزات والحلويات تمامًا. ومن المهم أيضًا أن تفكر في طريقة تناولك للطعام. تحتاج إلى استخدام أجزاء صغيرة. سيساعد ذلك على تجنب الضغط غير الضروري على البنكرياس. إن الالتزام بالنظام الغذائي وقواعد التغذية، إلى جانب العلاج الموصوف من قبل الطبيب، هو الجواب على سؤال كيفية علاج التهاب البنكرياس المزمن.
من المعروف أن اتباع نظام غذائي صحي والتوقف عن التدخين وشرب الكحول من الطرق المهمة للوقاية من أمراض البنكرياس. تذكر هذا لاستبعاد نفسك من مجموعة المخاطر. يصعب علاج التهاب البنكرياس المزمن، ويتطلب تكاليف معنوية ومادية. من الأسهل تجنب حدوث المرض إذا اتبعت قواعد نمط حياة صحي.
بالإضافة إلى ذلك، ستساعد الوقاية في تجنب الأمراض الخطيرة الأخرى. لذلك، يجب على الأشخاص الأصحاء، قبل أن يتساءلوا عن كيفية علاج المرض، أن يدرسوا بمزيد من التفصيل طرق الوقاية من التهاب البنكرياس.
في بنية أمراض الجهاز الهضمي، تنتمي حصة 5.1 إلى 9٪ إلى التهاب البنكرياس المزمن (CP). مع هذه الأمراض، يتأثر البنكرياس وتبدأ العملية الالتهابية. ونتيجة لذلك، تحدث تغييرات تنكسية في العضو. في البداية، قد تحدث العملية المرضية في ذيل البنكرياس أو رأسه أو الجزء الأوسط. نتيجة المرض هي تلف العضو بأكمله. بعض الأشخاص الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن يموتون في النهاية. ويبلغ معدل الوفيات في العالم حوالي 11%.
المزيد عن المرض
إذن ما هو التهاب البنكرياس المزمن؟ يستخدم الخبراء هذا المصطلح لتعيين مجموعة كاملة من أمراض البنكرياس. تتميز جميع الأمراض بالميزات التالية:
- دورة تدريجية مع نوبات التهاب البنكرياس الحاد.
- تلف بؤري أو قطعي أو منتشر لحمة البنكرياس مع استبدال لاحق بالنسيج الضام.
- تغييرات في نظام قنوات العضو.
- تشكيل الخراجات والأكياس الكاذبة والحجارة والتكلسات.
- تطور قصور الغدد الصماء والخارجية.
ويتضح حقيقة وجود أنواع مختلفة من الأمراض من خلال التصنيف الإحصائي الدولي، المراجعة العاشرة. ينقسم التهاب البنكرياس المزمن ICD-10 إلى:
- CP من المسببات الكحولية (الكود K86.0) ؛
- مرض الشلل الدماغي الآخر - مسببات معدية ومتكررة ومنتكسة وغير محددة (الكود K86.1).
الأسباب الأكثر شيوعا لالتهاب البنكرياس المزمن
في معظم الأحيان، يحدث المرض بسبب تعاطي الكحول على مدى فترة طويلة من الزمن. عند الرجال، يمكن أن يتطور التهاب البنكرياس المزمن إذا شربوا لأكثر من 15 عامًا. وتزداد احتمالية الإصابة بالمرض عند النساء مع تعاطي الكحول لأكثر من 10 سنوات.
الكحول ليس العامل الوحيد الذي يساهم في تطور التهاب البنكرياس المزمن. قد يكون سبب المرض التدخين. المواد التي تدخل إلى الرئتين مع الدخان تخترق الدم وتنتشر في جميع أنحاء الجسم، مما يؤثر سلبا على جميع الأعضاء الداخلية، بما في ذلك البنكرياس.
الأسباب الأخرى للمرض
تشمل العوامل الأخرى المسببة لالتهاب البنكرياس المزمن (رمز ICD-10 - 86.0 و86.1) ما يلي:
- تعاطي الأطعمة الدهنية، والنظام الغذائي الخالي من البروتين على المدى الطويل؛
- أمراض الجهاز الهضمي المختلفة (الأورام، التهاب المرارة، وما إلى ذلك)؛
- زيادة الوزن والسمنة.
- تناول بعض الأدوية (الآزويثوبرين، فوروسيميد، بريدنيزولون، هرمون الاستروجين الاصطناعي، الاريثروميسين، الأمبيسلين، وما إلى ذلك)؛
- العدوى بالفيروسات (الفيروس المضخم للخلايا، والتهاب الكبد B، C، وما إلى ذلك).
وقد أظهرت الدراسات التي أجريت في السنوات الأخيرة أن هناك التهاب البنكرياس المزمن الوراثي. هذا مرض جسمي سائد مع اختراق غير كامل (مع ترددات مختلفة للتعبير الجيني في النمط الظاهري للحاملين). في المرضى، يتجلى التهاب البنكرياس المزمن الوراثي في وقت مبكر جدا. ومع ذلك، فإن المرحلة النهائية تحدث في وقت متأخر عن الأشكال الأخرى من المرض.
أشكال التهاب البنكرياس
هناك تصنيفات مختلفة للمرض. إحداها قائمة بالأشكال التالية من التهاب البنكرياس المزمن:
- متكرر. يحدث في 55-60٪ من الحالات. مع هذا النموذج، يتم استبدال فترات مغفرة بتفاقم العملية المرضية.
- ألم مستمر. تم العثور على هذا النموذج بشكل أقل تكرارًا (في 20٪ من الحالات). مع ذلك، يشكو المرضى من ألم مستمر، موضعي في الجزء العلوي من البطن وينتشر إلى الظهر.
- ورم كاذب (يرقاني). نسبة حدوث هذا النوع من التهاب البنكرياس المزمن هي 10%. تتميز العملية المرضية بتطور التهاب في رأس البنكرياس وضغط القناة الصفراوية المشتركة.
- غير مؤلم (كامنة). يتم اكتشاف النموذج في 5-6٪ من الحالات. يكون الألم المصاحب للمرض خفيفًا أو لا يشعر به على الإطلاق. تحدث اضطرابات عسر الهضم بشكل دوري بسبب ضعف أداء البنكرياس.
- تصلب. مع هذا الشكل، يحدث الألم في الجزء العلوي من البطن. أنها تكثف بعد وجبات الطعام. يصاحب الألم غثيان وبراز رخو وفقدان الوزن. عند إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية، يلاحظ المتخصصون انخفاضًا في حجم البنكرياس وسماكته.
وفقا لتصنيف مرسيليا الروماني، هناك أشكال من التهاب البنكرياس مثل التكلس والانسداد والمتني والتليف. مع أولهم، لوحظت آفات مفصصة متفاوتة من البنكرياس. ظهور الأكياس الكاذبة والخراجات والتكلسات والحصوات في القنوات. ما هو التهاب البنكرياس المزمن في شكل الانسداد؟ مع هذا النوع من المرض، يتأثر العضو الداخلي بالتساوي. لا تتشكل الحصوات، ويلاحظ انسداد القناة البنكرياسية الرئيسية. في شكل متني، تتطور بؤر الالتهاب في الحمة. لا تتشكل التكلسات ولا يتأثر نظام الأقنية. يتميز التليف باستبدال حمة العضو الداخلي بنسيج ضام. وبسبب هذه العملية، يتطور القصور الخارجي والغدد الصماء.
أعراض المرض
عند الحديث عن التهاب البنكرياس المزمن، يجدر النظر في علامات هذا المرض. في المراحل المبكرة، خلال فترات التفاقم، لوحظت الهجمات. وهي تتميز بالألم في منطقة شرسوفي. في معظم الحالات تشع للخلف. ألم الحزام أقل شيوعًا. في الأشخاص الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن، تحدث الهجمات بسبب تأثير العوامل المثيرة على الجسم. وتشمل هذه تناول الأطعمة الدهنية والمشروبات الكحولية والغازية.
يتميز المرض أيضًا بمتلازمة عسر الهضم. ما يقرب من 56 ٪ من المرضى يبلغون عن الغثيان والقيء. في 33٪ من الحالات لوحظ فقدان الوزن، في 29٪ - انتفاخ البطن، في 27٪ - فقدان الشهية. وقد يسبب المرض أيضًا أعراضًا مثل الضعف العام والتعب وانخفاض القدرة على العمل.
مسار التهاب البنكرياس المزمن
يميز الخبراء 4 مراحل في تطور المرض:
- مرحلة ما قبل السريرية. في هذه المرحلة، لا يلاحظ المرضى أعراض التهاب البنكرياس المزمن. غالبًا ما يتم اكتشاف المرض عن طريق الصدفة أثناء فحص الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن.
- مرحلة المظاهر الأولية في تطور مرض مثل التهاب البنكرياس المزمن. في هذا الوقت، يبدأ البالغون في المعاناة من الأعراض الأولى للمرض. يمكن أن تكون مدة المرحلة عدة سنوات. وفي بعض الحالات، يتطور المرض بسرعة كبيرة.
- مرحلة تطور الأعراض السريرية الدائمة. تظهر على المرضى علامات قصور الغدد الصماء والخارجية. يأكل الناس القليل جدًا ويشكون من آلام في المعدة.
- المرحلة الأخيرة. يصبح الألم أقل وضوحا. يفقد الناس الوزن بشكل ملحوظ. في المرحلة النهائية، تنشأ مضاعفات مختلفة من التهاب البنكرياس المزمن بسبب ضمور البنكرياس، وقصور الغدد الصماء والإفرازات الخارجية. واحد منهم هو سرطان العضو الداخلي المذكور.
اعتمادا على خصائص تطور التهاب البنكرياس المزمن، يتم تمييز أشكال المرض الخفيفة والمتوسطة والشديدة. مع مسار خفيف، نادرا ما تحدث فترات التفاقم (1-2 مرات في السنة). الألم معتدل. وظائف البنكرياس ليست ضعيفة.
ما هو التهاب البنكرياس المزمن المعتدل؟ هذا مرض يحدث فيه 3-4 حالات تفاقم في السنة. أنها تستمر لفترة أطول من التهاب البنكرياس الخفيف. عند المرضى، ينخفض وزن الجسم. يتم تقليل وظيفة إفراز البنكرياس بشكل معتدل، ويلاحظ فرط إنزيم الدم البنكرياس.
في الحالات الشديدة من المرض، تكون التفاقم متكررة وطويلة الأمد. يصاحب الألم متلازمة عسر الهضم الشديدة.
علاج المرض: الأهداف والتدابير اللازمة
بالنسبة لالتهاب البنكرياس المزمن، يوصف العلاج لتحقيق الأهداف التالية:
- الحد من المظاهر السريرية للمرض.
- منع الانتكاسات.
- تقليل احتمالية حدوث مضاعفات المرض.
يصف المتخصصون العلاج غير الدوائي والعلاج الدوائي لمرضاهم. إذا لزم الأمر، يتم إجراء التدخل الجراحي. يمكن إجراء علاج التهاب البنكرياس المزمن لدى البالغين في المنزل وفي المستشفى. مؤشر الاستشفاء هو انتقال المرض إلى المرحلة الحادة، لأنه خلال هذه الفترة تكون حياة المريض مهددة وتنشأ الحاجة إلى إعطاء الأدوية بالحقن.
العلاج غير المخدرات
تلعب التغذية دورًا مهمًا في علاج التهاب البنكرياس المزمن. في حالة التفاقم الشديد، تتم الإشارة إلى أيام الصيام (1-3 أو أكثر) وشرب القلوية الوفيرة. وفقًا للمؤشرات ، يتم وصف التغذية بالحقن أو المعوية (إدخال العناصر الغذائية إلى القولون باستخدام أنبوب خاص). بفضل هذا الإجراء، من الممكن إيقاف إفراز البنكرياس، ويقلل التسمم وتصبح متلازمة الألم أضعف.
بعد تطبيع الحالة، يتم نقل المرضى إلى التغذية عن طريق الفم. يجب أن تكون الوجبات متكررة ومقسمة. تتكون القائمة اليومية من الحساء اللزج، ومهروس الخضار، وعصيدة الحليب السائلة المهروسة. المشروبات المسموح بها هي الكومبوت والهلام والشاي الخفيف والمياه المعدنية ومغلي ثمر الورد.
يتم استبعاد المنتجات التالية بالضرورة:
- تسبب انتفاخ البطن.
- تحتوي على ألياف خشنة
- تحفيز إنتاج العصارات الهضمية.
- غنية بالمواد الاستخراجية.
مع التهاب البنكرياس المزمن، هل من الممكن تناول مرق السمك واللحوم، والفطر ومرق الخضار القوي، والأطعمة المعلبة، واللحوم المدخنة، والنقانق، والأسماك الدهنية واللحوم، والأطعمة المقلية، والخضروات والفواكه النيئة، والمخبوزات، والحلويات، والخبز الأسود؟ كل هذه المنتجات محظورة أثناء تفاقم المرض لذا يجب التخلي عنها. تحتاج أيضًا إلى إزالة التوابل والآيس كريم والكحول من قائمتك.
أثناء فترات الهدوء، يتغير النظام الغذائي قليلاً. يُسمح للأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بالتهاب البنكرياس المزمن بتناول المعكرونة والخضروات النيئة والفواكه والأجبان الطرية الخفيفة والأسماك المخبوزة. يمكن استبدال الحساء المهروس بحساء نباتي عادي (يجب استبعاد الملفوف من المكونات). يمكن أن تكون العصيدة متفتتة أو أكثر سمكًا.
العلاج الدوائي لالتهاب البنكرياس المزمن
الهدف من العلاج الدوائي في المرحلة الأولى هو ضمان الراحة الوظيفية للبنكرياس. ويتحقق ذلك من خلال:
- تناول جرعات كبيرة من الأدوية الحديثة متعددة الإنزيمات. وتشمل هذه الأدوية ميزيم-فورتي، وكريون، وبانسيترات.
- أقصى تثبيط لإفراز المعدة الحمضي باستخدام حاصرات مستقبلات الهستامين H2 (رانيتيدين، فاموتيدين) أو مثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول، إيزوميبرازول). تدار الأدوية عن طريق الحقن أو تؤخذ عن طريق الفم.
- إدارة أوكتريوتيد أو ساندوستاتين. هذه الأدوية هي نظائرها الاصطناعية لهرمون السوماتوستاتين. بفضلهم، يتم تقليل ارتفاع ضغط الدم في نظام الأقنية البنكرياسية، ونتيجة لذلك، يتم إضعاف الألم وتخفيفه.
إذا لم يكن للتدابير العلاجية التي تهدف إلى تقليل إفراز البنكرياس تأثير مسكن، يصف الأطباء المسكنات غير المخدرة أو المخدرة. "Analgin"، "Ketoprofen"، "Paracetamol" - يمكن وصف أي دواء لعلاج التهاب البنكرياس المزمن من قبل طبيب من المجموعة الأولى من الأدوية. من بين الأدوية المرتبطة بالمسكنات المخدرة يمكن اختيار "بروميدول" و"ترامال" و"فورترال".
قد يشمل علاج التهاب البنكرياس المزمن لدى البالغين أيضًا العلاج ببدائل الإنزيم. مؤشرات استخدامه هي إفراز أكثر من 15 جرامًا من الدهون يوميًا في البراز والإسهال والفقدان السريع لوزن الجسم. الأدوية متعددة الإنزيمات هي "Abomin"، "Forte-N"، "Creon"، "Pancreatin"، "Festal"، "Pankreoflat"، "Digestal"، "Wobenzym".
العلاج الجراحي للمرض
في بعض الحالات، يتطلب التهاب البنكرياس المزمن إجراء عملية جراحية. المؤشرات هي:
- الألم الذي لا يخفف بالأدوية والنظام الغذائي.
- وجود خراجات وخراجات في البنكرياس.
- انسداد القنوات الصفراوية، والذي لا يمكن حله باستخدام طريقة التنظير.
- تضيق الاثني عشر.
- ناسور في البنكرياس مع تطور الانصباب الجنبي أو الاستسقاء.
- الاشتباه في الإصابة بالسرطان، ولم يتم تأكيده خلويًا أو نسيجيًا.
"التهاب البنكرياس المزمن أعراضه وعلاجه عند البالغين" موضوع طبي مهم يحتاج إلى اهتمام. هذا مرض خبيث، عملية تقدمية ولا رجعة فيها. ومع ذلك، العلاج لا يزال ضروريا. فهو يسمح لك بإطالة عمر المرضى، ويخفف من الأعراض غير السارة المميزة لالتهاب البنكرياس المزمن. على سبيل المثال، إذا اتبعت التوصيات المتعلقة بالنظام الغذائي، والامتناع عن تناول الكحول، والعلاج الدوائي المناسب، فإن المرضى يعيشون ما يصل إلى 10 سنوات. نصف أولئك الذين لا يطلبون المساعدة الطبية ويستمرون في شرب الكحول والتدخين وتناول الطعام بشكل سيئ يموتون قبل هذا الوقت.
أخطر العمليات المرضية التي تحدث في البنكرياس هو التهاب البنكرياس المزمن الذي يتطور على مدى فترة طويلة من الزمن.
إنه يؤثر على عمل الأعضاء المجاورة ويثير أيضًا مضاعفات خطيرة.
هذا هو مرض التهابي طويل الأمد يصيب البنكرياس، ويتجلى في تغيرات لا رجعة فيها تسبب الألم أو التدهور المستمر في الوظيفة.
ويتطلب المرض المعني اتباع نظام غذائي خاص، وعلاج دوائي، وفي بعض الحالات، التدخل الجراحي.
نظرًا لأن الشكل المزمن لالتهاب البنكرياس له أسباب مختلفة ويختلف في درجة التسمم، فإن العلاج المرضي يتضمن استدعاء سيارة إسعاف على الفور وإرسال المريض إلى المستشفى لإجراء مزيد من الفحص.
يتم التشخيص مع الأخذ في الاعتبار هجمات آلام البطن ومظاهر قصور وظيفة إفرازات البنكرياس لدى المريض الذي يشرب الكحول باستمرار.
على النقيض من التهاب البنكرياس الحاد، في التهاب البنكرياس المزمن نادرا ما يكون هناك زيادة في محتوى الإنزيمات في مجرى الدم أو البول، لذلك عندما يحدث هذا، فمن الممكن اقتراح تشكيل كيس كاذب أو استسقاء البنكرياس.
يعتمد اختيار طرق التصوير على مدى توفر التقنية وتوافر المهارات اللازمة بين المتخصصين ومدى غزو طريقة التشخيص.
- التصوير الشعاعي. في ثلث الحالات، يساعد هذا الإجراء في تحديد تكلس البنكرياس أو الحصوات داخل القناة. وهذا سيجعل من الممكن القضاء على الحاجة إلى التشخيص اللاحق لتأكيد المرض. درجة اليقين بالأدلة هي 4. ومستوى قوة التوصيات هو C.
- الموجات فوق الصوتية عبر البطن. يفتقر هذا الإجراء التشخيصي إلى الحساسية والنوعية. نادرا ما يوفر معلومات كافية لتحديد علم الأمراض. والغرض الرئيسي منه هو القضاء على عوامل الألم الأخرى في تجويف البطن. درجة مصداقية التوصيات هي أ.
- الأشعة المقطعية مع حقن عامل التباين. ويعتبر اليوم الطريقة المفضلة للتشخيص الأولي للمرض. الطريقة الأكثر فعالية لتحديد موقع حصوات البنكرياس. قوة التوصيات هي B.
- الموجات فوق الصوتية بالمنظار. هذه الطريقة طفيفة التوغل. تستخدم للأغراض الطبية. تعتبر الطريقة الأكثر إثباتًا لتصور التغيرات في الحمة وقنوات البنكرياس في المرحلة الأولية من التهاب البنكرياس المزمن.
- ERCP. احتمال كبير لاكتشاف المرض المعني.
تكتيكات الرصاص
تعتمد تكتيكات إدارة المريض المصاب بهذا المرض على المكونات التالية:
- إنشاء تشخيص لالتهاب البنكرياس المزمن.
- محاولة التعرف على أصل المرض؛
- تأسيس المسرح؛
- تشخيص التهاب البنكرياس.
- تطوير نظام علاجي.
- يعتمد التشخيص على الوضع الحالي ونظام العلاج المختار.
معاملة متحفظة
يهدف العلاج المحافظ للمرضى الذين يعانون من المرض المعني إلى تخفيف الأعراض ومنع حدوث عواقب سلبية، ويتم تسليط الضوء على المهام التالية:
- رفض استخدام المشروبات الكحولية وتدخين التبغ؛
- تحديد العوامل المسببة للألم في تجويف البطن وتقليل شدتها.
- علاج قصور وظيفة إفرازات البنكرياس.
- اكتشاف وعلاج قصور الغدد الصماء في المراحل الأولية قبل ظهور العواقب الضارة؛
- الدعم الغذائي.
تغير السلوك
يوصى بالاستبعاد الكامل من شرب المشروبات الكحولية لتقليل حدوث العواقب الخطيرة والوفيات.
من الصعب للغاية تحديد دور تدخين التبغ مع الاستهلاك المفرط للمشروبات الكحولية كعامل استفزازي يؤثر على مسار التهاب البنكرياس المزمن، لأنه غالبا ما يصاحب الاستهلاك المفرط للكحول.
ومع ذلك، فإن رفض شرب الكحول لا يبطئ تطور العملية المرضية في جميع الحالات.
في مثل هذه الحالة، ينصح المرضى الذين يعانون من المرض المعني بالإقلاع عن التدخين. مستوى مصداقية التوصيات ج.
تخفيف آلام البطن
في كثير من الأحيان يحدث الألم بسبب الأكياس الكاذبة، وتضيق الاثني عشر، وانسداد القناة الشديد.
في الحالة التي يؤكد فيها التشخيص السريري وجود أمراض غير سارة ويثبت العلاقة مع آلام البطن، تكون طرق العلاج بالمنظار والجراحة مطلوبة في المرحلة الأولى من العلاج.
عادة، تتم مناقشة مثل هذه الحالات بشكل جماعي من قبل متخصصين من مختلف المجالات لتطوير نظام العلاج الأمثل.
مدة العلاج المستمر بالباراسيتامول لا تزيد عن 3 أشهر مع مراقبة صحة المريض وتعداد الدم. قوة التوصيات - ج.
علاج قصور البنكرياس الإفرازي
يتجلى ضعف هضم الدهون والبروتينات فقط عندما يتدهور عمل البنكرياس بنسبة تزيد عن 90٪.
يمكن أن تؤدي الجراحة على هذا العضو إلى تكوين قصور في إفرازات الإفراز وتنفيذ العلاج ببدائل الإنزيم.
العلاج المناسب وفي الوقت المناسب يجعل من الممكن منع العواقب الخطيرة وتقليل الوفيات الناجمة عن سوء التغذية.
سيكون الغرض من العلاج البديل هو تحسين قدرة المريض على استهلاك ومعالجة واستيعاب كمية معينة من المكونات الغذائية الأساسية.
العلامات المخبرية لمثل هذا العلاج:
- إسهال دهني.
- الإسهال المزمن؛
- نقص التغذية؛
- نخر البنكرياس، شكل حاد من التهاب البنكرياس المزمن.
- خضع لعملية جراحية في البنكرياس مع ضعف مرور الطعام.
- الحالة بعد الجراحة على هذا العضو مع مظاهر قصور الإفراز الخارجي.
يوصى بوصف العلاج ببدائل الإنزيم للبنكرياس للمرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن وقصور وظيفة الإفراز، لأنه يساعد على تحسين معالجة وامتصاص الدهون.
علاج قصور الغدد الصماء في البنكرياس
تتطلب التغذية الغذائية لمرض السكري البنكرياسي تصحيح سوء الامتصاص. تستخدم الوجبات الجزئية في التدابير الوقائية لنقص السكر في الدم.
إذا تم وصف العلاج بالأنسولين، فإن مستوى الجلوكوز المستهدف يتوافق مع مستوى داء السكري من النوع الأول.
ومن الضروري تعليم المريض كيفية الوقاية من نقص السكر في الدم الحاد، والتركيز على تجنب المشروبات الكحولية، وزيادة النشاط البدني، وتناول وجبات صغيرة.
عند علاج مرض السكري مع التهاب البنكرياس المزمن، يوصى بمراقبة مستوى الجلوكوز في مجرى الدم من أجل منع العواقب الضارة. الإقناع بالتوصيات -V.
جراحة
في حالة العملية المرضية المعقدة، في بعض الحالات التي تعاني من آلام مستعصية في تجويف البطن، يوصف العلاج بالمنظار أو العلاج الجراحي.
يتم اتخاذ القرار من قبل الأطباء المتخصصين في علاج أمراض البنكرياس.
في المسار الطبيعي لعلم الأمراض، يهدف التدخل الغازي إلى تصحيح التغيرات في قنوات عضو معين والتهاب الحمة.
يجب أن يكون قرار تنفيذ العملية متوازنا، مع الأخذ في الاعتبار جميع مخاطر العواقب السلبية.
من الضروري استبعاد عوامل الألم الأخرى في الجهاز الهضمي. سيكون هذا العلاج ضروريًا إذا لم يكن هناك راحة كافية من الانزعاج خلال 3 أشهر من العلاج المحافظ، وكذلك إذا كان هناك تدهور كبير في نوعية الحياة.
العلاج بالمنظار
لا توجد دراسات تقيم تأثير العلاج بالمنظار على وظيفة البنكرياس لدى المرضى.
لا يوصف علاج الأكياس الكاذبة بغض النظر عن حجمها. قد يكون الصرف أكثر ملاءمة من التدخل الجراحي، لأنه يحتوي على صورة أفضل للفوائد / المخاطر.
الوقاية والمتابعة
تعتمد التدابير الوقائية لالتهاب البنكرياس المزمن على استقراء بيانات البحث، والتي يمكن من خلالها الإشارة إلى أن التوقف عن استهلاك المشروبات الكحولية والتدخين هو السبب الذي يقلل من احتمالية تطور المرض المعني.
من المحتمل أن تكون العوامل الأكثر أهمية لتفاقم التهاب البنكرياس المزمن هي السمنة والإفراط في تناول الطعام ونقص الحركة بعد الأكل والنقص المستمر في مضادات الأكسدة في المنتجات الغذائية.
ومع ذلك، يجب أن نتذكر أن بعض المرضى يلتزمون بدقة بنظام غذائي صارم من أجل منع تكرار المرض.
ونتيجة لذلك، يمكن أن يصبحوا يعانون من نقص التغذية. بناءً على ما سبق، واستناداً إلى نتائج الدراسات المختلفة، يوصى بإجراء التغييرات التالية في نمط الحياة للوقاية من المرض المعني:
- وجبات واضحة (ما يصل إلى 6 مرات في اليوم، في أجزاء صغيرة مع توزيع متساوي للأطعمة الدهنية)، وتجنب الإفراط في تناول الطعام؛
- تناول الأطعمة المختلفة ذات التركيز المنخفض من الدهون والكوليسترول (الدهون النباتية غير المكررة تقتصر فقط على المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن)؛
- إعداد قائمة بالكمية المطلوبة من الألياف الغذائية الموجودة في الحبوب والخضروات والفواكه؛
- الحفاظ على التوازن بين الطعام المتناول والنشاط البدني (من أجل تثبيت وزن الجسم للوصول إلى الوزن الأمثل مع مراعاة مؤشرات العمر).
لغرض الوقاية الأولية الفعالة من التهاب البنكرياس المزمن، سيكون من الأمثل إجراء مراقبة مستوصفية كاملة للسكان للكشف في الوقت المناسب عن مرض القنوات الصفراوية المعني، فرط شحميات الدم.
ومع ذلك، فإن هذه الفكرة اليوم ليس لها تطبيق عملي على هذا الكوكب، لأنها تتطلب استثمارات مادية كبيرة.
ويمكن تأكيد صحة مثل هذه التكتيكات من خلال التشخيص الاقتصادي الدوائي.
ومع ذلك، فإن مثل هذه الدراسات غير محتملة بسبب انخفاض معدلات الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن نسبيًا.
تعتبر هذه التعليمات بمثابة دليل عملي شامل للقضاء على المرض المعني.
فيديو مفيد
التهاب البنكرياس الحاد (K85)
جراحة
معلومات عامة
وصف قصير
الجمعية الروسية للجراحين
رابطة جراحي الكبد والبنكرياس في بلدان رابطة الدول المستقلة
التصنيف الدولي للأمراض 10: ك85.0 /ك85.1/ K85.2 /K85.3/ K85.8 /K85.9
سنة الموافقة (تكرار المراجعة): 2015 (تتم المراجعة كل 5 سنوات)
بطاقة تعريف: 326 كرونة
تعريف
التهاب البنكرياس الحاد(OP) هو التهاب معقم في البداية في البنكرياس، والذي يمكن أن يؤدي إلى تلف الأنسجة المحيطة والأعضاء البعيدة، وكذلك الأجهزة.
الترميز وفقا للتصنيف الدولي للأمراض 10
التهاب البنكرياس الحاد (K85):
. خراج البنكرياس.
. نخر البنكرياس الحاد والمعدي.
. التهاب البنكرياس:
- حاد (متكرر)؛
يا النزفية.
س تحت الحاد.
يا قيحي.
س رقم.
K85.0 - التهاب البنكرياس الحاد مجهول السبب.
K85.1 - التهاب البنكرياس الحاد الصفراوي:
. التهاب البنكرياس الحصوي.
K85.2 - التهاب البنكرياس الحاد الكحولي.
K85.3 - التهاب البنكرياس الحاد الناجم عن المخدرات.
K85.8 - أنواع أخرى من التهاب البنكرياس الحاد.
K85.9 - التهاب البنكرياس الحاد، غير محدد
تصنيف
تم تطوير تصنيف التهاب البنكرياس الحاد من قبل الجمعية الروسية للجراحين (2014) مع الأخذ بعين الاعتبار تصنيف أتلانتا 92 وتعديلاته المقترحة في كوشين في عام 2011 (الرابطة الدولية لعلم البنكرياس) ومجموعة العمل الدولية المعنية بتصنيف التهاب البنكرياس الحاد ( تصنيف التهاب البنكرياس الحاد). الفريق العامل) في عام 2012
1. التهاب البنكرياس الحاد الخفيف. لا يتشكل نخر البنكرياس في هذا الشكل من التهاب البنكرياس الحاد (التهاب البنكرياس الوذمي) ولا يتطور فشل الأعضاء.
2. التهاب البنكرياس الحاد المعتدل. يتميز بوجود أحد المظاهر المحلية للمرض: ارتشاح حول البنكرياس، كيس كاذب، نخر البنكرياس المصاب (الخراج)، و/أو تطور المظاهر العامة في شكل فشل عضوي عابر (لا يزيد عن 48 ساعات).
3. التهاب البنكرياس الحاد الشديد. ويتميز بوجود إما نخر البنكرياس المصاب غير المحدود (التهاب البنكرياس الناخر القيحي)، أو / وتطور فشل الأعضاء المستمر (أكثر من 48 ساعة).
يتم تحديد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد الخفيف أو المتوسط أو الشديد بناءً على الحالة الكاملة للمرض.
المسببات المرضية
تتميز الأشكال المسببة التالية لالتهاب البنكرياس الحاد:
1. التهاب البنكرياس الكحولي الهضمي الحاد - 55٪.
2. التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد (يحدث بسبب ارتجاع الصفراء إلى القنوات البنكرياسية أثناء ارتفاع ضغط الدم الصفراوي، والذي يحدث عادة بسبب تحص صفراوي، وأحيانًا لأسباب أخرى: الرتج، التهاب الحليمات، داء opisthorchiasis، إلخ) - 35٪.
3. التهاب البنكرياس الرضحي الحاد (بسبب صدمة البنكرياس، بما في ذلك في غرفة العمليات أو بعد ERCP) 2 - 4٪.
4. الأشكال المسببة الأخرى للسبب: عمليات المناعة الذاتية، قصور الأوعية الدموية، التهاب الأوعية الدموية، الأدوية (هيبوتيازيد، الهرمونات الستيرويدية وغير الستيرويدية، ميركابتوبورين)، الأمراض المعدية (النكاف الفيروسي، التهاب الكبد، الفيروس المضخم للخلايا)، عوامل الحساسية (الورنيش، الدهانات، الروائح) مواد البناء، صدمة الحساسية)، عمليات خلل الهرمونات أثناء الحمل وانقطاع الطمث، أمراض الأعضاء المجاورة (التهاب المعدة والأمعاء، القرحة المخترقة، أورام منطقة الكبد والبنكرياس والاثني عشر) - 6 - 8٪.
الدور الرئيسي في التسبب في تسمم الدم في التهاب البنكرياس الحاد ينتمي إلى إنزيمات البنكرياس: التربسين، الليباز، الفسفوليباز - A2، الإنزيمات الليزوزومية التي تسبب الإجهاد التأكسدي، متلازمة الضائقة الدهنية، تخثر الشعيرات الدموية، نقص الأكسجة، الحماض، فرط التمثيل الغذائي، تلف أغشية الخلايا والبطانة. .
العوامل الأساسية للعدوان:
أ) إنزيمات البنكرياس: التربسين، الكيموتربسين - يسبب التحلل البروتيني لبروتينات الأنسجة.
ب) فسفوليباز A2 يدمر أغشية الخلايا؛
ج) يتحلل الليباز الدهون الثلاثية داخل الخلايا إلى أحماض دهنية ويؤدي، مع الكالسيوم، إلى نخر التحلل الدهني في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق والمساريق في الأمعاء الدقيقة والغليظة؛
د) يدمر الإيلاستاز جدار الأوعية الدموية وهياكل النسيج الضام الخلالي، مما يؤدي إلى النخر.
العوامل الثانوية للعدوان. تعمل إنزيمات البنكرياس على تنشيط نظام كاليكريين كينين من خلال تكوين مواد نشطة بيولوجيًا: البراديكينين والهستامين والسيروتونين، مما يؤدي إلى زيادة نفاذية الأوعية الدموية واضطرابات دوران الأوعية الدقيقة والوذمة وزيادة الإفراز والتخثر الدقيق ونقص التروية ونقص الأكسجة وحماض الأنسجة.
العوامل الثلاثية. الضامة، الخلايا وحيدة النواة، العدلات على خلفية اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة، SVR، نقص الأكسجة تنتج السيتوكينات (إنترلوكين 1،6 و 8، عامل نخر الورم، عامل تنشيط الصفائح الدموية، البروستاجلاندين، الثرومبوكسان، الليكوترين، أكسيد النيتريك، قمع الحالة المناعية).
عوامل العدوان من الدرجة الرابعة. السيتوكينات والإنزيمات والأيضات ذات الطبيعة المختلفة التي تتشكل في البنكرياس والأنسجة الدهنية وجدار الأمعاء وتجويف البطن تزيد من نفاذية جدار الأمعاء، ويحدث انتقال للنباتات المعوية، ويعزز دخول السموم إلى البوابة ومجرى الدم الجهازي و السرير اللمفاوي مع تلف الأعضاء المستهدفة: الكبد والرئتين والكلى والقلب والدماغ والأمعاء والأغشية المخاطية للمعدة والأمعاء.
عوامل العدوان واختلال وظائف الأعضاء تخلق متلازمة "العبء المتبادل".
مراحل التهاب البنكرياس الحاد. التهاب البنكرياس الوذمي (الخلالي) في التردد يحتل 80-85٪ من بنية المرض. يتميز بدرجة خفيفة من شدة المرض والتطور النادر للمضاعفات المحلية أو الاضطرابات الجهازية، وليس له مسار مرحلي.
يحدث التهاب البنكرياس الناخر (نخر البنكرياس) في 15-20٪ من المرضى، ويظهر سريريًا دائمًا كدرجة معتدلة أو شديدة من المرض، وله مسار تدريجي للمرض مع ذروتين للوفيات - مبكرة ومتأخرة. بعد المرحلة المبكرة، والتي تستمر عادة للأسبوعين الأولين، هناك مرحلة ثانية أو متأخرة، والتي يمكن أن تستمر لفترة من أسابيع إلى أشهر. من المستحسن النظر في هاتين المرحلتين بشكل منفصل، حيث أن كل مرحلة تتوافق مع شكل سريري محدد، وبالتالي، خوارزمية تشخيصية وعلاجية محددة.
المرحلة الأولى – المبكرة، وتنقسم بدورها إلى فترتين:
عادة ما تكون المرحلة IA هي الأسبوع الأول من المرض. خلال هذه الفترة، تتشكل بؤر النخر في حمة البنكرياس أو الأنسجة المحيطة بأحجام مختلفة ويتطور التسمم الداخلي. يتجلى التسمم الداخلي على أنه اضطرابات جهازية خفيفة أو عميقة في شكل فشل الأعضاء (الأعضاء المتعددة). الحد الأقصى لفترة تكوين النخر في البنكرياس عادة ما يكون ثلاثة أيام، وبعد ذلك لا يتقدم أكثر. ومع ذلك، في التهاب البنكرياس الحاد، تكون فترة تكوينه أقصر بكثير (عادة 24-36 ساعة). يتراكم الانصباب الأنزيمي في تجويف البطن (التهاب الصفاق الأنزيمي والتهاب البنكرياس)، وهو أحد مصادر التسمم الداخلي. يتجلى متوسط شدة المرض من خلال خلل وظيفي عابر في الأعضاء أو الأنظمة الفردية. في الأشكال الشديدة من المرض، قد تهيمن على الصورة السريرية ظاهرة فشل الأعضاء (الأعضاء المتعددة): القلب والأوعية الدموية، الجهاز التنفسي، الكلوي، الكبدي، إلخ.
عادة ما تكون المرحلة IB هي الأسبوع الثاني من المرض. ويتميز برد فعل الجسم على بؤر النخر المتكونة (سواء في البنكرياس أو في الأنسجة المجاورة للبنكرياس). سريريًا، تسود ظاهرة الحمى الامتصاصية، ويتشكل ارتشاح حول البنكرياس.
المرحلة الثانية - مرحلة العزل المتأخرة (تبدأ، كقاعدة عامة، من الأسبوع الثالث للمرض، ويمكن أن تستمر عدة أشهر). عادةً ما تبدأ المحتجزات في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق في التشكل اعتبارًا من اليوم الرابع عشر من بداية المرض. عندما يتم رفض أجزاء كبيرة كبيرة من أنسجة البنكرياس النخرية، يمكن أن يحدث انخفاض الضغط في نظامها الأقنوي وتشكيل ناسور البنكرياس الداخلي. تكوين نخر البنكرياس (التوضع، والعمق، والعلاقة مع القناة البنكرياسية الرئيسية، وما إلى ذلك) وحجم الحمة البنكرياسية المتبقية القابلة للحياة يحدد عدد وحجم ومعدل انتشار تكوين السوائل في الفضاء خلف الصفاق، وخطر العدوى و تطور المضاعفات الأخرى. هناك خياران محتملان لمسار هذه المرحلة:
عزل معقم - يتميز نخر البنكرياس المعقم بتكوين تراكم معزول للسوائل في البنكرياس والأكياس الكاذبة البنكرياسية بعد النخر.
يحدث العزل الإنتاني عندما يصاب نخر لحمة البنكرياس والأنسجة المجاورة للبنكرياس مع تطور إضافي للمضاعفات القيحية. الشكل السريري لهذه المرحلة من المرض هو نخر البنكرياس المصاب، والذي يمكن أن يكون محدودًا (خراج) أو غير محدود (التهاب مجاورات البنكرياس القيحي الناخر). مع تطور المضاعفات القيحية، قد يكون لنخر البنكرياس المصاب مضاعفاته الخاصة (تسربات قيحية نخرية، خراجات في الفضاء خلف الصفاق وتجويف البطن، التهاب الصفاق القيحي، نزيف التآكل والجهاز الهضمي، ناسور الجهاز الهضمي، تعفن الدم، وما إلى ذلك) مع تطور التسمم الداخلي من أصل معدي ، فشل الأعضاء (الأعضاء المتعددة).
علم الأوبئة
حاليًا، يبلغ معدل انتشار التهاب البنكرياس الحاد 32-389 شخصًا لكل مليون نسمة، وتتراوح الوفيات الناجمة عن هذا المرض من 6 إلى 12 شخصًا لكل مليون نسمة. في المرحلة الحالية، حدثت تغييرات كبيرة في الإحصائيات المتعلقة بتكرار الأمراض في المناطق الحضرية الكبرى، التي تمر عبر سيارات الإسعاف تحت علامة "البطن الحاد": للفترة من عام 2000. حتى عام 2009 احتل التهاب البنكرياس الحاد المركز الأول بثقة. في السنوات الأخيرة، انخفض عدد المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد، ولكن على الرغم من انخفاض العدد الإجمالي للمرضى، فإن حصة AP في بنية أمراض "البطن الحاد" لا تزال عند مستوى مرتفع إلى حد ما (25٪). -35%)، يحتل المركز الثاني ويأتي في المرتبة الثانية بعد التهاب الزائدة الدودية الحاد. خلال هذه الفترة، كان هناك ميل نحو انخفاض معدل الوفيات الإجمالي في التهاب البنكرياس الحاد من 4.0٪ -4.5٪ إلى 2.5٪ -3.5٪، ومع ذلك، تظل الوفيات بعد العملية الجراحية عند مستوى مرتفع إلى حد ما (20٪ -25٪).
التشخيص
تشخيص AP هو إجراء طارئ. يخضع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ AP إلى المستشفى في حالات الطوارئ في قسم الجراحة في مستشفى متعدد التخصصات.
الشكاوى والسوابق
أساس تشخيص التهاب البنكرياس الحاد أثناء الفحص الأولي للمريض هو ثالوث الأعراض الكلاسيكي - ألم شرسوفي شديد ينتشر إلى الخلف أو يحيط بطبيعته، والقيء المتكرر وتوتر العضلات في الجزء العلوي من البطن. في أغلب الأحيان، يسبق ظهور الأعراض تناول كميات كبيرة من الطعام أو الكحول، أو وجود حصوات في المرارة. تحدث متلازمة الألم النموذجية دائمًا مع التهاب البنكرياس الحاد. عادة ما يكون حادًا ومستمرًا ولا يخفف من مضادات التشنج والمسكنات. يجب تحديد بداية التهاب البنكرياس الحاد بحلول وقت ظهور متلازمة آلام البطن، وليس بحلول وقت دخول المريض إلى المستشفى. يمكن تحديد لحظة ظهور المرض عن طريق جمع سوابق المريض بعناية. في حالة الألم الشديد، يجوز حقن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومضادات التشنج. عند نقل مريض من مستشفى إلى آخر (على سبيل المثال، من مستشفى المنطقة المركزية إلى مستشفى إقليمي)، ينبغي اعتبار بداية المرض وقت ظهور الألم عند طلب المساعدة الطبية في البداية.
تعتمد المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد على الشكل المورفولوجي ومرحلة المرض وشدة متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية وتطور فشل الأعضاء (الأعضاء المتعددة). تتوافق كل مرحلة من مراحل المرض مع شكل سريري ومورفولوجي محدد لـ AP، لذلك يُنصح بأخذ تشخيص AP في الاعتبار في المراحل المقابلة من المرض.
البروتوكول الأساسي لتشخيص وتكتيكات التهاب البنكرياس الحاد في المرحلة IA من المرض. كقاعدة عامة، يتم تنفيذها في قسم الطوارئ أو قسم الطوارئ.
لتحديد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد (بعد استبعاد الأمراض الجراحية الأخرى) مُستَحسَناستخدام مزيج من اثنين على الأقل من الخصائص المحددة التالية:
أ) صورة سريرية نموذجية (ألم شديد في الحزام لا يمكن السيطرة عليه بمضادات التشنج، أو قيء لا يمكن السيطرة عليه، أو انتفاخ، أو استهلاك الكحول، أو الطعام الحار، أو تاريخ من تحص صفراوي، وما إلى ذلك)؛
ب) العلامات المميزة للموجات فوق الصوتية: زيادة الحجم، وانخفاض صدى القلب، وعدم وضوح ملامح البنكرياس. وجود سائل حر في تجويف البطن.
ج) فرط إنزيم الدم (فرط أميلاز الدم أو فرط شحميات الدم)، يتجاوز الحد الأعلى الطبيعي بثلاث مرات أو أكثر.
تعليقات: إذا تم تشخيص التهاب البنكرياس الحاد على أساس الطرق (أ) و(ب) و(ج)، فيجب إجراء تصوير الأوعية المقطعية المحوسب متعدد الحلزونات (MSCT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتشخيص التهاب البنكرياس الحاد. لا مُستَحسَن.
مستوى التوصية المقنع هو "B".
لتقييم شدة AP والتشخيص لتطور المرض مُستَحسَنتطبيق مقياس معايير التقييم السريع الأولي لشدة التهاب البنكرياس الحاد (معهد سانت بطرسبرغ لأبحاث طب الطوارئ الذي يحمل اسم I.I. Dzhanelidze - 2006):
- المتلازمة البريتونية.
- قلة البول (أقل من 250 مل خلال الـ 12 ساعة الماضية)؛
- أعراض الجلد (احتقان الوجه، الرخامي، زرقة)؛
- ضغط الدم الانقباضي أقل من 100 ملم زئبق؛
- اعتلال الدماغ.
- مستوى الهيموجلوبين أكثر من 160 جم/لتر؛
- عدد الكريات البيض أكثر من 14 × 10 9 / لتر؛
- مستوى السكر في الدم أكثر من 10 مليمول / لتر؛
- مستوى اليوريا أكثر من 12 مليمول/لتر؛
- اضطرابات التمثيل الغذائي وفقا لبيانات تخطيط القلب.
- لون الكرز أو اللون البني والأسود للإفرازات الأنزيمية التي يتم الحصول عليها أثناء تنظير البطن (بزل البطن) ؛
- الكشف أثناء تنظير البطن عن التهاب البنكرياس الأنزيمي المنتشر، والذي يمتد إلى ما وراء حدود الجراب الثربي وينتشر على طول الأجنحة؛
- وجود نخر دهني واسع النطاق تم اكتشافه أثناء تنظير البطن.
عدم وجود تأثير من العلاج الأساسي.
تعليقات: تصنيف المقياس:
· إذا كان لدى مريض معين ما لا يقل عن 5 من العلامات المذكورة، فمن المحتمل أن يكون لديه شكل حاد من AP بنسبة 95٪.
· إذا كان هناك 2-4 علامات - OP معتدل.
· إذا لم يكن هناك علامة أو هناك واحدة على الأكثر منها شكل خفيف من AP.
والأهم هو الاكتشاف المبكر لالتهاب البنكرياس الحاد، والذي تتحدد نتائج علاجه إلى حد كبير حسب توقيت ظهوره. إن وجود علامتين على الأقل مدرجتين في مقياس التقييم السريع يسمح للمرء بتشخيص AP المتوسط إلى الشديد (الشديد)، والذي يخضع للإحالة الإلزامية إلى وحدة العناية المركزة. بالنسبة للمرضى المتبقين (AP خفيف)، تتم الإشارة إلى المستشفى في القسم الجراحي.
· تقييم خلل الأعضاء والأعضاء المتعددة مُستَحسَناستخدم مقياس SOFA. إذا كان من المستحيل استخدام مقاييس متعددة المعلمات لتحديد مدى خطورة AP مُستَحسَنتطبيق المعايير السريرية والمخبرية: علامات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)؛ نقص كلس الدم< 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови >160 جم/لتر أو الهيماتوكريت> 40 وحدة، ارتفاع السكر في الدم> 10 مليمول/لتر؛ ج - البروتين التفاعلي > 120 ملغم/لتر؛ صدمة (ضغط الدم الانقباضي< 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 ميكرومول/لتر)؛ فشل الكبد (فرط تخمر الدم) ؛ القصور الدماغي (الهذيان، الذهول، الغيبوبة)؛ نزيف الجهاز الهضمي (أكثر من 500 مل / يوم) ؛ اعتلال التخثر (الصفائح الدموية< 100 х 10 9 /л, фибриноген < 1,0г/л). مستوى التوصية المقنع هو "B".
· متلازمة الألم الشديد، التي لا تخفف بالمسكنات المخدرة، واليرقان سريع التقدم، وغياب الصفراء في الاثني عشر خلال FGDS، وعلامات ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وفقا لبيانات الموجات فوق الصوتية تشير إلى وجود حصوة منطمرة في حليمة الاثني عشر الرئيسية (MDP). وفي هذه الحالة المريض مُستَحسَناستعادة عاجلة (12-24 ساعة) لمرور العصارة الصفراوية والبنكرياس، والطريقة المثلى لها هي EPST مع استخراج الحصوات، وبعد ذلك، إذا أمكن، يُنصح بتصريف القناة البنكرياسية الرئيسية. في حالة وجود حجر مدفون من الحجر الانسدادي وفي التهاب البنكرياس الحاد في EPST، فمن غير المرغوب فيه والخطير إجراء تباين القنوات. مستوى التوصية المقنع هو "C".
· الاشعة المقطعية. مُستَحسَنإجراء MSCT المبكر (MRI) في الحالات التالية:
- عدم اليقين في التشخيص والتشخيص التفريقي مع أمراض أخرى.
- الحاجة إلى تأكيد الشدة بناءً على العلامات النذير السريرية المحددة لـ AP الشديد.
- عدم تأثير العلاج التحفظي.
مستوى التوصية المقنع هو "C".
· لتشخيص نخر البنكرياس في الوقت الأمثل (وتقييم الحجم الكامل للتغيرات المرضية في الصدر وتجويف البطن والأنسجة خلف الصفاق) مُستَحسَنإجراء MSCT (MRI) في الأيام 4-14 من المرض. مستوى التوصية المقنع هو "B".
· متابعة MSCT (التصوير بالرنين المغناطيسي) مُستَحسَنيتم تنفيذه عند تقدم المرض، في حالة عدم وجود تأثير من العلاج وتوضيح توطين بؤر القيح قبل إجراء تدخلات الصرف. مستوى التوصية المقنع هو "C".
تعليقات: إن استخدام مؤشر شدة التهاب البنكرياس Balthazar CT في الممارسة السريرية ليس اختبارًا تشخيصيًا إلزاميًا. ومن المستحسن استخدامه للتنبؤ بخطورة المرض.
بروتوكول لتشخيص ومراقبة الارتشاح حول البنكرياس في المرحلة IB من المرض.
يتميز الأسبوع الثاني من المرض ببداية فترة من التفاعل الالتهابي العقيم لبؤر النخر في البنكرياس والأنسجة المحيطة به، والتي يتم التعبير عنها سريريًا من خلال ظهور ارتشاح في المنطقة الشرسوفية (المكون المحلي) والحمى الامتصاصية (مكون جهازي للالتهاب). يعد الارتشاح حول البنكرياس (PI) والحمى الامتصاصية من العلامات الطبيعية لالتهاب البنكرياس الحاد أو المتوسط، بينما في التهاب البنكرياس الخفيف لا يتم اكتشاف هذه العلامات.
بالإضافة إلى العلامات السريرية (ارتشاح حول البنكرياس والحمى) في الأسبوع الثاني من المرحلة المبكرة من AP مُستَحسَنيُعرِّف:
- المؤشرات المختبرية لمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية: زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار، قلة اللمفاويات، زيادة ESR، زيادة تركيز الفيبرينوجين، بروتين سي التفاعلي، وما إلى ذلك؛
- علامات الموجات فوق الصوتية لـ PI (زيادة مستمرة في حجم البنكرياس، عدم وضوح الملامح وظهور السوائل في الأنسجة المحيطة بالبنكرياس). د".
لمراقبة الارتشاح حول البنكرياس مُستَحسَنإجراء دراسة ديناميكية للمعلمات السريرية والمخبرية والموجات فوق الصوتية المتكررة (دراستان على الأقل في الأسبوع الثاني من المرض). التوصية مستوى الإدانة "د".
في نهاية الأسبوع الثاني من المرض مُستَحسَنإجراء فحص التصوير المقطعي للبنكرياس، مستوى التوصية المقنع هو "C".
تعليقات: وبحلول هذا الوقت، فإن الغالبية العظمى من المرضى يعانون من واحدة من ثلاث نتائج محتملةالمرحلة يب:
- الارتشاف، حيث يوجد انخفاض في المظاهر المحلية والعامة للتفاعل الالتهابي الحاد.
- العزل العقيم لنخر البنكرياس مع نتيجة لاحقة محتملة في كيس البنكرياس الكاذب: الحفاظ على حجم PI مع تطبيع الصحة وهبوط متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) على خلفية فرط أميلاز الدم المستمر.
- عزل الصرف الصحي (تطور المضاعفات القيحية).
بروتوكول لتشخيص ومراقبة الكيسات البنكرياسية الكاذبة في المرحلة الثانية من المرض (في مرحلة العزل المعقم).
الشكل السريري لالتهاب البنكرياس الحاد في مرحلة العزل العقيم هو كيس كاذب البنكرياس بعد النخر، وتتراوح فترة تكوينه من 4 أسابيع وفي المتوسط تصل إلى 6 أشهر.
· في مرحلة العزل المعقم مُستَحسَناستخدم المعايير التالية للتحقق من وجود كيس البنكرياس:
- هبوط متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية على خلفية فرط أميلاز الدم المستمر. التوصية مستوى الإدانة "د".
- زيادة في حجم تراكم السوائل في الأنسجة المجاورة للبنكرياس بحلول الأسبوع الخامس من المرض وظهور جدار حسب الموجات فوق الصوتية والأشعة المقطعية. مستوى التوصية المقنع هو "C".
- إذا لم تكن هناك مضاعفات (انظر أدناه)، يمكن خروج المريض للعلاج في العيادات الخارجية. يجب مراقبة حجم الكيس بالموجات فوق الصوتية (مرة كل 2-4 أسابيع). التوصية مستوى الإدانة "د".
تعليقات:إذا لم يتم فتح نظام الأقنية البنكرياسية أثناء العزل المعقم، فلن يحدث تكوين الكيس. في هذه الحالة، كقاعدة عامة، هناك ارتشاف للارتشاح حول البنكرياس (تقليل تراكم السوائل في البنكرياس) خلال فترة تصل إلى 4 أسابيع. هذه الفترة مريضة مُستَحسَنيتم إجراؤها تحت إشراف طبي ديناميكي (مسموح به في العيادات الخارجية).
بروتوكول لتشخيص المضاعفات القيحية لالتهاب البنكرياس الحاد في المرحلة الثانية من المرض (في مرحلة العزل الإنتاني).
تحدث عدوى بؤرة تدمير البنكرياس، في المتوسط، في نهاية الأسبوع الثاني - بداية الأسبوع الثالث من بداية المرض. ومع ذلك، مع قبول المريض في وقت متأخر، أو عدم كفاية العلاج، أو بعد الجراحة المبكرة والمتسرعة، قد تتطور العدوى في مناطق نخر البنكرياس والمضاعفات القيحية المدمرة في وقت مبكر، متجاوزة فترة التدمير العقيم ("مراحل التقاطع"). الشكل السريري لالتهاب البنكرياس الحاد في مرحلة عزل الإنتان (الأسبوع الثالث من بداية المرض أو أكثر) هو نخر البنكرياس المصاب: محدود - خراج البنكرياس (PA) أو غير محدود - التهاب البنكرياس الناخر القيحي (NPP) بدرجات متفاوتة درجات انتشارها. نقطة مهمة هي تشخيص العدوى في الوقت المناسب والتحقق من الأشكال السريرية والمورفولوجية للعدوى البنكرياسية.
للتحقق من خراج البنكرياس أو التهاب البنكرياس القيحي النخري مُستَحسَنيستخدم:
1). المظاهر السريرية والمخبرية للتركيز القيحي:
- تطور المؤشرات السريرية والمخبرية للالتهاب الحاد في الأسبوع الثالث من AP. مستوى التوصية المقنع هو "C".
- علامات الالتهاب الحاد (زيادة الفيبرينوجين بمقدار مرتين أو أكثر، ارتفاع البروتين التفاعلي "C"، البروكالسيتونين، وما إلى ذلك). مستوى التوصية المقنع هو "C".
2). MSCT، التصوير بالرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية (زيادة في عملية مراقبة تكوينات السوائل، وتحديد الأنسجة الميتة و/أو وجود فقاعات الغاز). مستوى التوصية المقنع هو "B".
3). تم الحصول على نتائج إيجابية للتنظير الجرثومي والزراعة البكتيرية للشفط عن طريق ثقب الإبرة الدقيقة. مستوى التوصية المقنع هو "B".
تعليقات: في حالة فشل طرق الفقرتين 2 و 3 في تحديد علامات الإصابة، مُستَحسَنيتم اتخاذ القرار بشأن وجود مضاعفات قيحية لدى المرضى ومؤشرات العلاج الجراحي على أساس الحد الأدنى المختبري والسريري (البند 1.1).
العلاج في الخارج
احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية
الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية
علاج
نظرًا لأن كل مرحلة من مراحل المرض تتوافق مع شكل سريري ومورفولوجي محدد لـ AP، فمن المستحسن التفكير في أساليب علاج AP في المراحل المقابلة من المرض.
معاملة متحفظة
مبكر (
أنا
) مرحلة
أنا
ومرحلة المرض .
كعلاج مثالي لـ AP في المرحلة IA مُستَحسَنالعلاج المحافظ المكثف.
التوصية مستوى الإدانة "أ".
تعليقات: يشار إلى التدخل الجراحي في شكل فتح البطن فقط في حالة حدوث مضاعفات جراحية لا يمكن القضاء عليها باستخدام تقنيات التدخل الجراحي البسيط.
أنا. بروتوكول لعلاج التهاب البنكرياس الحاد الخفيف.
1) يتم إدخال المرضى الذين يعانون من AP خفيف إلى المستشفى في قسم الجراحة.
لعلاج التهاب البنكرياس الخفيف مُستَحسَنتنفيذ مجمع العلاج الأساسي:
- جوع؛
- فحص وطموح محتويات المعدة.
- انخفاض حرارة الجسم المحلي (البرد على المعدة)؛
- المسكنات
- مضادات التشنج.
- العلاج بالتسريب بحجم يصل إلى 40 مل لكل 1 كجم من وزن جسم المريض مع إدرار البول القسري لمدة 24-48 ساعة.
· ينصح بتعزيز العلاج الأساسي بمثبطات إفراز البنكرياس. مستوى التوصية المقنع هو "C".
2) إذا لم يكن هناك أي تأثير من العلاج الأساسي (البند 1) خلال 6 ساعات ووجود علامة أخرى على الأقل من مقياس التقييم السريع (البروتوكول I.2)، فيجب علاج التهاب البنكرياس المتوسط إلى الشديد (الشديد). معلن.
· في حالة التهاب البنكرياس المتوسط إلى الشديد (الشديد)، يتم علاج المريض مُستَحسَنيتم نقله إلى وحدة العناية المركزة وفقًا للبروتوكولات الثالث والرابع. مستوى التوصية المقنع هو "C".
ثانيا. بروتوكول العناية المركزة لالتهاب البنكرياس الحاد المعتدل
النوع الرئيسي من العلاج هو العلاج المحافظ. مجمع العلاج الأساسي المذكور أعلاه لـ AP المعتدل والشديد مُستَحسَنمكمل بمجمع علاجي متخصص (انظر أدناه). تصل فعالية هذا الأخير إلى الحد الأقصى عند بدء العلاج مبكرًا (أول 24 ساعة من بداية المرض). عند القبول، يجب إدخال المرضى الذين يعانون من AP المعتدل إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة (ICU). للتخلص من الأخطاء التشخيصية، يُنصح الخدمة المناوبة بمراقبة المرضى الذين يعانون من AP معتدل خلال النهار في وحدة العناية المركزة. في حالة عدم وجود علامات فشل الأعضاء وتطور المرض خلال النهار، يمكن نقل المرضى الذين يعانون من AP المعتدل إلى قسم الجراحة. مع مراعاة ظهور علامات خلل في الأعضاء أو فشلها لدى مرضى AP المعتدلين الموجودين في القسم الجراحي مما يدل على تطور المرض - انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم)<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 في الدقيقة)، والهذيان، وما إلى ذلك (انظر البروتوكول I.2، I.3) - يجب نقل الأخير إلى وحدة العناية المركزة.
مستوى التوصية المقنع هو "C".
العلاج المتخصص:
· مُستَحسَناستخدام مثبطات إفراز البنكرياس (الفترة الأمثل هي الأيام الثلاثة الأولى من المرض). التوصية مستوى الإدانة "د».
· مُستَحسَنالعلاج الريولوجي النشط. التوصية مستوى الإدانة "د».
· مُستَحسَنالعلاج بالتسريب بإجمالي ما لا يقل عن 40 مل من عوامل التسريب المناسبة لكل 1 كجم من وزن الجسم مع إدرار البول القسري في حالة وجود خلل في الأعضاء (في حالة عدم وجود موانع). مستوى التوصية المقنع هو "C".
· مُستَحسَنمضادات الأكسدة والعلاج المضاد للتأكسج. التوصية مستوى الإدانة "د».
· مُستَحسَنتفريغ الإفرازات السامة حسب المؤشرات (انظر المعيار الخامس). لالتهاب الصفاق الأنزيمي - تنظير البطن الصحي. يعتبر التصريف عن طريق الجلد لتجويف البطن تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أو بزل البطن أمرًا مقبولاً. التوصية مستوى الإدانة "د».
· لا ينصحاستخدام المضادات الحيوية لأغراض وقائية. مستوى التوصية المقنع هو "B".
ثالثا. بروتوكول العناية المركزة لالتهاب البنكرياس الحاد الوخيم
النوع الرئيسي من العلاج هو العلاج المكثف. مجمع العلاج الأساسي المذكور أعلاه لـ AP الشديد ليس فعالاً بما فيه الكفاية، مُستَحسَنيجب أن يتم استكماله بمركب علاجي متخصص (انظر أدناه). تصل فعالية هذا الأخير إلى الحد الأقصى عند بدء العلاج مبكرًا (أول 12 ساعة من بداية المرض). عند القبول، يجب إدخال المرضى الذين يعانون من AP شديد إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة. يجب إجراء مجمع العلاج والتشخيص للمرضى الذين يعانون من AP شديد في وحدة العناية المركزة؛ بعد تخفيف أعراض فشل الأعضاء واستقرار الحالة (تخفيف الهذيان، واضطرابات الدورة الدموية، ونشاط الجهاز التنفسي، وما إلى ذلك)، من الممكن نقل المرضى إلى قسم الجراحة. مستوى التوصية المقنع هو "C".
علاج متخصصه:
يُضاف ما يلي إلى البروتوكولين الثاني والثالث:
· مُستَحسَناستخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم:
- أ) فصادة البلازما.
- ب) ترشيح الدم
التوصية مستوى الإدانة "د".
· مُستَحسَنالتنبيب الأنفي المعدي لتخفيف الضغط، وإذا أمكن، التنبيب الأنفي المعوي للحصول على الدعم المعوي المبكر. التوصية مستوى الإدانة "د".
· مُستَحسَنتصحيح اضطرابات نقص حجم الدم. مستوى التوصية المقنع هو "C".
· مُستَحسَنإجراء كتلة فوق الجافية. التوصية مستوى الإدانة "د".
· لا ينصحاستخدام المضادات الحيوية لأغراض وقائية في الأيام الثلاثة الأولى من المرض. مستوى التوصية المقنع هو "C".
· مُستَحسَنوصفة طبية من العلاج المضاد للتخثر. التوصية مستوى الإدانة "د".
بروتوكول لعلاج التهاب البنكرياس الحاد
أنا
في مرحلة المرض، أي. علاج الارتشاح حول البنكرياس
في الغالبية العظمى من المرضى، يكون علاج الارتشاح حول البنكرياس محافظًا. يتم إجراء عملية فتح البطن في الأسبوع الثاني من AP فقط في حالة المضاعفات الجراحية (التهاب المرارة المدمر، ونزيف الجهاز الهضمي، والانسداد المعوي الحاد، وما إلى ذلك) التي لا يمكن التخلص منها باستخدام تقنيات طفيفة التوغل.
تكوين مجمع العلاج:
· مُستَحسَناستمرار العلاج بالتسريب ونقل الدم الأساسي الذي يهدف إلى تعويض فقدان الماء والكهارل والطاقة والبروتين وفقًا للمؤشرات. مستوى التوصية المقنع هو "C".
· مُستَحسَنالتغذية العلاجية: الجدول رقم 5 للـ AP المتوسطة والشديدة؛ الدعم الغذائي (عن طريق الفم، المعوي أو بالحقن) لAP الشديد. مستوى التوصية المقنع هو "C".
· مُستَحسَنالعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية الجهازية (السيفالوسبورين من الأجيال III-IV أو الفلوروكينولونات من الأجيال II-III بالاشتراك مع الميترونيدازول والأدوية الاحتياطية - الكاربابينيمات). مستوى التوصية المقنع هو "C".
· مُستَحسَنالعلاج المناعي (تصحيح المناعة الخلوية والخلطية أمر مرغوب فيه). التوصية مستوى الإدانة "د».
متأخر ( ثانيا ) المرحلة (العزل)
بروتوكول لعلاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة العزل المعقم، أي. علاج كيس البنكرياس الكاذب
· لا ينصحلإجراء عملية جراحية على أكياس البنكرياس الكاذبة الصغيرة (أقل من 5 سم). مستوى التوصية المقنع هو "C". تعليقات: تخضع الأكياس الكاذبة البنكرياسية الصغيرة (أقل من 5 سم) للمراقبة الديناميكية من قبل الجراح.
أكياس البنكرياس الكاذبة الكبيرة (أكثر من 5 سم) مُستَحسَنالعمل كما هو مخطط له في غياب المضاعفات. مستوى التوصية المقنع هو "C".
تعليقات: العملية المفضلة للكيس الكاذب غير الناضج (غير المتشكل) (أقل من 6 أشهر) هي الصرف الخارجي. يخضع الكيس الكاذب الناضج (المتشكل) (أكثر من 6 أشهر) للعلاج الجراحي كما هو مخطط له.
مضاعفات كيسة البنكرياس الكاذبة:
1. العدوى.
2. نزيف في تجويف الكيس.
3. انثقاب الكيس مع اختراق تجويف البطن الحر مع تطور التهاب الصفاق.
4. ضغط الأعضاء المجاورة مع تطور اليرقان الانسدادي وتضيق المعدة وانسداد الأمعاء وما إلى ذلك.
جراحة
مبكر ( أنا ) مرحلة
بروتوكولات علاج التهاب البنكرياس الحاد
أنا
ومرحلة المرض
بروتوكول الجراحة بالمنظار
· إجراء تنظير البطن مُستَحسَن:
- المرضى الذين يعانون من المتلازمة البريتونية، بما في ذلك أولئك الذين لديهم علامات الموجات فوق الصوتية لوجود سائل حر في تجويف البطن. مستوى التوصية المقنع هو "C". ;
- إذا لزم الأمر، التشخيص التفريقي مع أمراض أخرى من أعضاء البطن. التوصية مستوى الإدانة "ج».
تعليقات: يمكن أن تكون أهداف الجراحة بالمنظار تشخيصية وتنبيهية وعلاجية.
· مُستَحسَنإجراء التصريف عن طريق الجلد لتجويف البطن تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أو بزل البطن. مستوى التوصية المقنع هو "C".
أهداف الجراحة بالمنظار:
أ) تأكيد تشخيص التهاب البنكرياس الحاد (وبالتالي استبعاد أمراض التجويف البطني الأخرى، وخاصة الأمراض الجراحية الحادة - تجلط الدم المساريقي، وما إلى ذلك)؛ علامات OP تشمل:
- وجود وذمة في جذر مساريق القولون المستعرض.
- وجود انصباب مع ارتفاع نشاط الأميليز (2-3 مرات أعلى من نشاط الأميليز في الدم)؛
- وجود نخر دهني.
ب) تحديد علامات التهاب البنكرياس الحاد:
- الطبيعة النزفية للانصباب الأنزيمي (الوردي، التوت، الكرز، البني)؛
- بؤر واسعة النطاق للنخر الدهني.
- تخلل نزفي واسع النطاق للأنسجة خلف الصفاق، ويمتد إلى ما بعد البنكرياس.
التحقق من الوذمة المصلية ("الجسم الزجاجي") في الساعات الأولى من المرض (خاصة على خلفية الحالة العامة الشديدة للمريض) لا يستبعد وجود التهاب البنكرياس الحاد، لأن تنظير البطن في المراحل المبكرة قد لا يكشف عن علامات التهاب البنكرياس الحاد ، أي. قد يتطور المرض أكثر.
ج) المهام العلاجية:
· إزالة الإفرازات البريتونية وتصريف تجويف البطن.
متأخر ( ثانيا ) المرحلة (العزل)
بروتوكول لعلاج التهاب البنكرياس الحاد في مرحلة العزل الإنتاني، أي. علاج المضاعفات قيحية
· بالنسبة للمضاعفات القيحية للـ AP مُستَحسَنالتدخل الجراحي، والغرض منه هو إعادة تأهيل الأنسجة المتضررة خلف الصفاق. مستوى التوصية "أ"
تعليقات: يشمل التدخل فتح وصرف وتصريف الأنسجة المصابة خلف الصفاق. الطريقة الرئيسية لتطهير البؤر القيحية النخرية هي استئصال المستقيم الناخر، والذي يمكن أن يكون إما على مرحلة واحدة أو متعددة المراحل، ويتم تحقيقه باستخدام كل من الطرق التقليدية والتقليدية.
· عند اتخاذ قرار بشأن الصرف الأولي لخراج البنكرياس أو التهاب مجاورات البنكرياس القيحي النخري مُستَحسَنإعطاء الأفضلية للتدخلات طفيفة التوغل (التصريف الموجه بالموجات فوق الصوتية، وتنظير خلف الصفاق، وفتح البطن المصغر باستخدام مجموعة Mini-Assistant، وما إلى ذلك). مستوى التوصية المقنع هو "B".
تعليقات: إذا كان الصرف طفيف التوغل غير فعال، فإن العملية المختارة هي فتح البطن الصحي مع استئصال المستقيم النخري. ويفضل أن يتم تنفيذ الصرف عن طريق النهج خارج الصفاق. التوقيت الأمثل لإجراء أول عملية فتح البطن الصحي مع استئصال الرحم النخري هو 4-5 أسابيع من المرض. إذا تطورت مضاعفات لا يمكن علاجها بالتدخلات التدخلية البسيطة، فمن الضروري إجراء عملية جراحية مفتوحة، بما في ذلك من خلال الوصول المصغر.
بعد الجراحة، يصاب معظم المرضى بناسور البنكرياس الخارجي، والذي، بعد إيقاف العملية الالتهابية، يتم علاجه بشكل متحفظ ويغلق من تلقاء نفسه خلال 2-4 أشهر في المتوسط.
· في حالة الناسور البنكرياسي المستمر الذي لا ينغلق لأكثر من 6 أشهر، مُستَحسَنالعلاج الجراحي كما هو مخطط له. مستوى التوصية المقنع هو "C".
تعليقات: كقاعدة عامة، يرتبط الناسور البنكرياسي في هذه الحالة بالقنوات الكبيرة للبنكرياس.
في فترة ما بعد الجراحة، يشار إلى العلاج المعقد:
· مُستَحسَنالدعم الغذائي بالحقن أو المعوية (من خلال أنبوب يتم إدخاله في الأمعاء الدقيقة من خلال رباط تريتز) إذا كانت التغذية عن طريق الفم غير ممكنة. مستوى التوصية المقنع هو "B".
· مُستَحسَنالعلاج بالمضادات الحيوية النظامية بالاشتراك مع الوقاية من دسباقتريوز والمضاعفات الأخرى. التوصية مستوى الإدانة "ب».
تعليقات:يعتمد اختيار الدواء المضاد للبكتيريا على حساسية الكائنات الحية الدقيقة المعزولة.
· مُستَحسَنالتصحيح المناعي، ويتم تحديد خياراته بشكل فردي اعتمادًا على المعلمات السريرية والمخبرية. التوصية مستوى الإدانة "د».
معايير تقييم جودة الرعاية الطبية
| № | معايير الجودة | مستوى الأدلة | مستوى الإدانة التوصية |
| 1 | يتم إجراء الفحص من قبل الجراح في موعد لا يتجاوز ساعة واحدة من لحظة الدخول إلى المستشفى | مع | 2+ |
| 2 | إجراء MSCT (MRI) لتحديد نخر البنكرياس | في | 1+ |
| 3 | إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة في المستشفى عند اكتشاف فشل عضوي | في | 1+ |
| 4 | استخدام العلاج المحافظ كنوع العلاج الأمثل في المرحلة المبكرة (I) من المرض | أ | 1++ |
| 5 | استخدام تنظير البطن أو التصريف الجلدي الموجه بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن أو بزل البطن في المرحلة IA من المرض في وجود متلازمة البريتوني أو للتشخيص التفريقي مع أمراض أخرى | مع | 2++ |
| 6 | استخدام التدخل الجراحي في تطور المضاعفات القيحية في المرحلة المتأخرة (الثانية) من المرض (فتح البطن البسيط أو التقليدي) | أ | 1++ |
| 7 | استخدام التدخلات طفيفة التوغل (التصريف الموجه بالموجات فوق الصوتية، تنظير خلف الصفاق، شق البطن المصغر باستخدام مجموعة Mini-Assistant، وما إلى ذلك) عند اتخاذ قرار بشأن التصريف الأولي لخراج البنكرياس أو التهاب مجاورات البنكرياس القيحي النخري | في | 2++ |
| 8 | تم إجراء دراسة الانصباب من تجويف البطن لتحديد مستوى الأميليز في المرحلة IA من المرض | مع | 2+ |
| 9 | تم إجراء فحص بكتريولوجي للمحتويات التي تم الحصول عليها أثناء ثقب الإبرة الدقيقة أو بعد إجراء عملية التعقيم | في | 1+ |
| 10 |
تم تقييم شدة AP على مقياس SOFA بأكثر من نقطتين أو علامات فشل الأعضاء: الفشل الكلوي: الكرياتينين > 171 μ مول/لتر (> 2.0 ملجم/ديسيلتر) < 300 mmHg (<40 kPa). |
في | 1+ |
| 11 | تحديد تشخيص "التهاب البنكرياس الحاد" في موعد لا يتجاوز ساعة واحدة بعد تلقي بيانات الموجات فوق الصوتية وإنزيمات الدم | في | 1+ |
معلومة
المصادر والأدب
- التوصيات السريرية للجمعية الروسية للجراحين
- 1. برادلي إل. الثالث. نظام تصنيف على أساس سريريا لالتهاب البنكرياس الحاد. ملخص الندوة الدولية حول التهاب البنكرياس الحاد أتلانتا 1992 // آرتش. اندفاع. – المجلد. 128، 1993؛ ص 586-590. 2. تولستوي إيه دي، سوبيا آر إيه، كراسنوروغوف في بي، فاشيتكو آر في، غولتسوف في آر، أندريف إم آي. التهاب البنكرياس المدمر والتهاب البنكرياس. - سانت بطرسبرغ، "أبقراط"، 1999، - 128 ص. 3. Uhl W.، Warshaw A.، Imrie C. IAP المبادئ التوجيهية للإدارة الجراحية لالتهاب البنكرياس الحاد // البنكرياس. 2002. المجلد. 2. ص 565-573. 4. باجنينكو إس إف، تولستوي أ.د.، كراسنوجوروف ف.ب. وغيرها التهاب البنكرياس الحاد (بروتوكولات التشخيص والعلاج) // حوليات أمراض الكبد الجراحية. – 2006، T.11، رقم 1. – ص 60 – 66 5. بانكس بي.أ.، فريمان إم.إل. إرشادات الممارسة في التهاب البنكرياس الحاد // Am J Gastroenterol 200؛101:2379–2400. 6. سافيليف في. إس.، فيليمونوف إم. آي.، بورنيفيتش إس. زد. التهاب البنكرياس الحاد. / الدليل الوطني للجراحة. – 2009، المجلد 2. - مع. 196 - 229. 7. Dellinger E.P.، Forsmark C.E.، Layer P.، Levy P.، Maravi-Poma E.، Petrov M.S.، Shimosegawa T.، Siriwardena A.K.، Uomo G.، Whitcomb DC، Windsor J.A. التصنيف القائم على المحدد لشدة التهاب البنكرياس الحاد: استشارة دولية متعددة التخصصات. آن. اندفاع. 2012; 256(6):875–880. 8. بانكس بي إيه، بولين تي إل، ديرفينيس سي، جوزين إتش جي، جونسون سي دي، سار إم جي، تسيوتوس جي جي، فيجي إس إس مجموعة عمل تصنيف التهاب البنكرياس الحاد. تصنيف التهاب البنكرياس الحاد 2012: مراجعة تصنيف أتلانتا وتعريفاتها بالإجماع الدولي. القناة الهضمية. 2013; 62(1):102-111. 9. تولستوي أ.د. التهاب بارابنكرياس (المسببات المرضية والتشخيص والعلاج). / إعلان. تولستوي، ف.ب. بانوف ، ف.ب. كراسنوروغوف وآخرون // – سانت بطرسبرغ، 2003. – 256 ص. 10. كوبيشكين، ف.أ. التهاب البنكرياس الحاد // مجلة المحيط الهادئ الطبية. – 2009.، العدد 2. – ص 48-52. 11. باجنينكو إس. طب البنكرياس الجراحي / Bagnenko S.F.، Kurygin A.A.، Sinenchenko G.I. – سانت بطرسبرغ: ريتش، 2009. – 608 ص. 12. إرمولوف أ.س.، إيفانوف بي.إيه.، بلاغوفيستنوف د.أ. وغيرها تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد. – م.، “فيدر”، 2013. – 382 ص. 13. المبادئ التوجيهية المبنية على الأدلة IAP/APA لإدارة التهاب البنكرياس الحاد. مجموعة العمل IAP/APA (الرابطة الدولية لأمراض البنكرياس / جمعية البنكرياس الأمريكية) المبادئ التوجيهية لالتهاب البنكرياس الحاد // علم البنكرياس - رقم 13،2013؛ ر.1-15.14. زاتفاخين الثاني، تسيتسياشفيلي إم.ش، بودوروفا إم دي، ألتونين إيه آي. نخر البنكرياس. – م.، 2007 – 223 ص. 15. برودكوف م. التوصيات السريرية لتوفير الرعاية الطبية لسكان منطقة الأورال الفيدرالية. – ايكاترينبرج، 2013. – ص 23 – 29. 16. بروتوكولات فحص وعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد. التوصيات المنهجية التي حرره Yu.L. شيفتشينكو. – م.، 2010 – 21 ص. 17. ديبيروف إم دي، يوانوف أ.أ. نخر البنكرياس. بروتوكول التشخيص والعلاج. الدليل التربوي والمنهجي. – موسكو، 2012. – 366 ص. 18. بولوشين يو إس، سوخوفيتسكي إيه في، سوركوف إم في، باشينكو أو في، شيروكوف دي إم التهاب البنكرياس الحاد بعد العملية الجراحية. – سانت بطرسبورغ: فوليانت، 2003. – 160 ص. 19. سافيليف في. إس.، جلفاند بي. آر.، فيليمونوف إم. آي. وغيرها التهاب البنكرياس المدمر. طرق التشخيص والعلاج المبنية على الأدلة. القواعد الارشادية. – م.، 2008. – 11 ص. 20. ديوجيفا تي.جي.، دزوس إي.في.، راميشفيلي في.ش.، شيفر إيه.في.، بلاتونوفا إل.في.، جالبيرين إي.آي. علامات التصوير المقطعي المبكر للتنبؤ بأشكال مختلفة من نخر البنكرياس. // حوليات أمراض الكبد الجراحية. – 2009.، ط 14. رقم 4. – ص 54-63. 21. ديوزيفا تي جي، دزوس إي في، شيفر إيه في، أخالادزي جي جي، تشيفوكين إيه يو، كوتوفسكي إيه إي، بلاتونوفا إل في، جالبيرين إي آي. تكوين نخر البنكرياس والعلاج المتباين لالتهاب البنكرياس الحاد. // حوليات أمراض الكبد الجراحية. – 2013.، T.18، رقم 1. – ص 92-102. 22. ديوجيفا تي جي، تيرنوفوي إس كيه، دزو إي في، شيفر إيه في، جالبيرين إي آي. التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح في تشخيص التهاب البنكرياس الحاد والمضاعفات المحلية للبنكرياس. // التصور الطبي. – 2011.، العدد 4. – ص137-139. 23. رويدي ف. ثوني. تصنيف أتلانتا المنقح لالتهاب البنكرياس الحاد: أهميته بالنسبة لأخصائي الأشعة وتأثيره على العلاج. الأشعة. 2012. المجلد 262. رقم 3. ص 751-763. 24. باجنينكو إس. إف.، سافيلو في. إي.، جولتسوف في. آر. التشخيص الإشعاعي لأمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس الحاد / التشخيص والعلاج الإشعاعي في أمراض الجهاز الهضمي: المبادئ التوجيهية الوطنية (رئيس تحرير المجلد جي جي كارمازانوفسكي). – م.: جيوتار-ميديا، 2014. – ص349-365. 25. دانيلوف م.ف. التهاب البنكرياس: المبادئ الأساسية للتشخيص والعلاج. // آر إم جي. – 2001. – ت.9 – ص.13 – 14. 26. بيجر إتش.جي. التهاب البنكرياس الحاد الوخيم: الدورة السريرية والإدارة / Beger H.G., Rau B.M. // العالم J الجهاز الهضمي. 2007;13(38): P. 5043-5051 27. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H., Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E., Bollen T.L., Vege S.S. التدخلات لالتهاب البنكرياس الناخر. ملخص مؤتمر الإجماع متعدد التخصصات. البنكرياس. 2012; 41(8):1176-1194. 28. سافيليف في. إس.، فيليمونوف إم. آي.، بورنيفيتش إس. زد. نخر البنكرياس. – م.، ميا، 2008 – 264 ص. 29. جولتسوف في آر، سافيلو في إي، باكونوف أ. م وآخرون التهاب البنكرياس القيحي النخري: تطور وجهات النظر حول أساليب العلاج // حوليات أمراض الكبد الجراحية - 2015، ت. 20، رقم 3 - ص 75-83. 30. أندريف أ.ف.، إيفشين ف.ج.، جولتسوف ف.ر. علاج نخر البنكرياس المصاب باستخدام تدخلات طفيفة التوغل // حوليات أمراض الكبد الجراحية. – 2015، ط20، رقم 3 – ص110-116. 31. شابونين أ.ف.، لوكين أ.يو.، شيكوف د.ف. العلاج الأمثل لالتهاب البنكرياس الحاد اعتمادًا على "نموذج" نخر البنكرياس. حوليات أمراض الكبد الجراحية. 2013. ت. 18. 3. ص 70-78. 32. إيفشين في.جي.، إيفشين إم.في. العلاج عن طريق الجلد للمرضى الذين يعانون من نخر البنكرياس والتهاب البنكرياس المنتشر. – تولا: جريف وك، 2013. – 128 ص.
معلومة
الكلمات الدالة
. التهاب البنكرياس الحاد
. التهاب البنكرياس الحاد الناتج عن تناول الكحوليات
. التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد
. التهاب البنكرياس الصدمة الحادة
. التهاب البنكرياس ذمي
. التهاب البنكرياس الناخر
. نخر البنكرياس
. نخر البنكرياس المعقم
. نخر البنكرياس المصاب
. تسلل حول البنكرياس
. كيس البنكرياس الكاذب
قائمة الاختصارات
BP - ضغط الدم
MDP - حليمة الاثني عشر الرئيسية
NOS - لم يتم تحديد خلاف ذلك
BT - العلاج الأساسي
GNPP - التهاب البنكرياس الناخر القيحي
اذهب - مضاعفات قيحية
DN - فشل الجهاز التنفسي
الاثني عشر - الاثني عشر
د-5 - النظام الغذائي رقم 5
CT - التصوير المقطعي المحوسب
لاب - التهاب البنكرياس الحاد الخفيف
MSCT - تصوير الأوعية المقطعية متعدد الشرائح
التصوير بالرنين المغناطيسي - التصوير بالرنين المغناطيسي
أوه - فشل الجهاز
AP - التهاب البنكرياس الحاد
وحدة العناية المركزة - وحدة العناية المركزة
السلطة الفلسطينية - خراج البنكرياس
البنكرياس - البنكرياس
PI - ارتشاح حول البنكرياس
PPC - كيس البنكرياس الكاذب
PN - الفشل الكلوي
MON - فشل الأعضاء المتعددة
SOP - التهاب البنكرياس الحاد المعتدل
ESR - معدل ترسيب كرات الدم الحمراء
SIRS - متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية
SIRS - متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية
CHF - فشل القلب والأوعية الدموية
أعلى - التهاب البنكرياس الحاد الشديد
الموجات فوق الصوتية - فحص الموجات فوق الصوتية
FGDS - تنظير المعدة والأمعاء الليفي
C/O - قسم الجراحة
CHO - تكرار المضاعفات القيحية
RR - معدل التنفس
EPST - بضع الحليمة العاصرة بالمنظار
تصوير القناة الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع ERCP
المصطلحات والتعاريف
مضاعفات قيحية(خراج البنكرياس أو التهاب البنكرياس الناخر القيحي) يتم تحديده في حالة وجود واحدة على الأقل من العلامات التالية:
- فقاعات الهواء في منطقة نخر البنكرياس، والتي تم تحديدها عن طريق التصوير المقطعي.
- زراعة بكتيرية إيجابية للنضحة تم الحصول عليها عن طريق ثقب الإبرة الدقيقة؛
- ثقافة بكتيرية إيجابية للإفرازات التي تم الحصول عليها أثناء عملية التعقيم.
نخر البنكرياس المصاب ("نخر البنكرياس المصاب")- نخر بكتيري لأنسجة البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق مع ذوبان وعزل قيحي. يسمى نخر البنكرياس المصاب الذي لا يتم تمييزه عن الأنسجة السليمة التهاب بارابنكرياس قيحي نخري.ينبغي اعتبار نخر البنكرياس المصاب، الذي تم ترسيمه من الأنسجة السليمة خراج البنكرياس.
التهاب البنكرياس الناخر (نتنخر، "صالبنكرياسننخر")- المناطق المنتشرة أو البؤرية لحمة الغدة تحت المعدة غير القابلة للحياة، والتي، كقاعدة عامة، يتم دمجها مع نخر الأنسجة الدهنية خلف الصفاق.
فشل الأعضاء ("سفشل الأعضاء")- يتم تحديده من خلال أسوأ أداء لأحد أجهزة الأعضاء الثلاثة (القلب والأوعية الدموية والكلى والجهاز التنفسي) على مدار 24 ساعة دون حدوث خلل سابق في الأعضاء. يتم التحديد وفقًا للمؤشرات المقابلة لمقياس SOFA (تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان): تجاوز عتبة النقطتين هو الأساس لتشخيص فشل الأعضاء:
فشل القلب والأوعية الدموية: الحاجة إلى أدوية مؤثرة في التقلص العضلي
الفشل الكلوي: الكرياتينين > 171 μ
مول/لتر (> 2.0 ملجم/ديسيلتر)
· فشل الجهاز التنفسي: Pa02/Fi02< 300 mmHg (<40 kPa).
التهاب البنكرياس الوذمي ("أناالتهاب البنكرياس الوذمي الخلالي")- يتميز بتضخم منتشر (أو موضعي في بعض الأحيان) في البنكرياس بسبب الوذمة الالتهابية.
ارتشاح حول البنكرياس ("ألطيفFمجموعة سائلة"، "مجموعة نخرية حادة")هي عملية التهابية تكاثرية نضحية في البنكرياس والأنسجة المحيطة بها، والتي تكون مصحوبة بتراكم حاد للسوائل (مع أو بدون نخر البنكرياس)، وتقع داخل البنكرياس أو بالقرب منه وبدون جدران حبيبية أو أنسجة ليفية. يحدث في مرحلة IB من التهاب البنكرياس الحاد، وله النتائج التالية: التحلل الكامل والارتشاف (عادة بحلول الأسبوع الرابع من المرض)، وتكوين كيسة كاذبة في البنكرياس، وتطور مضاعفات قيحية.
فشل الأعضاء المستمر ("صفشل الأعضاء المستمر")- فشل أحد أعضاء الجسم لمدة 48 ساعة أو أكثر.
فشل العديد من أجهزة الجسم ("فشل العديد من أجهزة الجسم")- فشل اثنين أو أكثر من أجهزة الجسم.
كيس البنكرياس الكاذب ("ألطيفصكيسة اغراء")هو تراكم السوائل (مع أو بدون محتجزات)، محدد بواسطة الأنسجة الليفية أو الحبيبية، ويحدث بعد نوبة التهاب البنكرياس الحاد. يحدث بعد 4 أسابيع من بداية المرض، في مرحلة العزلة المعقمة لالتهاب البنكرياس الناخر. وكقاعدة عامة، هو نتيجة التسلل. قد تكون محتويات الكيس معقمة ومصابة بالعدوى. في كثير من الأحيان لا يكون للتلوث البكتيري لمحتويات الكيس مظاهر سريرية، ولكن احتمال الإصابة بالعدوى يكون أعلى دائمًا في وجود العزل. يُطلق على الكيس المصاب بشكل صحيح اسم خراج البنكرياس.
نخر البنكرياس المعقم ("سنخر البنكرياس المعقم")- نخر البنكرياس الذي لا يحتوي على البكتيريا المسببة للأمراض ولا يصاحبه تطور مضاعفات قيحية.
فشل عضوي عابر ("رفشل الأعضاء المبكر")- فشل أحد أعضاء الجسم لمدة تقل عن 48 ساعة.
الملحق أ1. تكوين فريق العمل
1. أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم أستاذ كوبيشكين فاليري ألكسيفيتش(موسكو)
2. أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم أستاذ زاتفاخين إيجور إيفانوفيتش(موسكو)،
3. أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم، أستاذ باجنينكو سيرجي فيدوروفيتش(سان بطرسبورج)
4. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ بلاغوفيستنوف ديمتري ألكسيفيتش(موسكو)،
5. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ فيشنفسكي فلاديمير الكسندروفيتش(موسكو)،
6. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ جالبيرين إدوارد إزريليفيتش(موسكو)،
7. أكاديمي بالأكاديمية الروسية للعلوم أستاذ جلفاند بوريس رومانوفيتش(موسكو)،
8. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ جولتسوف فاليري ريميروفيتش(سان بطرسبورج)
9. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ دانيلوف ميخائيل فيكتوروفيتش(موسكو)،
10. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ ديبيروف ماجوميد ديبيروفيتش(موسكو)،
11. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ ديوجيفا تاتيانا جيناديفنا(موسكو)،
12. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ إيفشين فلاديسلاف جيناديفيتش(تولا)،
13. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ كوروليف ميخائيل بافلوفيتش(سان بطرسبورج)،
14. أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، أستاذ مايسترينكو نيكولاي أناتوليفيتش(سان بطرسبورج)،
15. عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم، أستاذ بولوشين يوري سيرجيفيتش(سان بطرسبورج)،
16. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ برودكوف ميخائيل يوسيفوفيتش(إيكاترينبرج)،
17. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ فيليمونوف ميخائيل إيفانوفيتش(موسكو)،
18. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ تسيتسياشفيلي ميخائيل شالفوفيتش(موسكو)،
19. دكتوراه في العلوم الطبية أستاذ شابونين أليكسي فاسيليفيتش(موسكو).
لم يكن لدى أي من أعضاء مجموعة العمل، عند تطوير هذه الإرشادات السريرية، تضارب في المصالح، أي مصلحة شخصية في الحصول شخصيًا أو من خلال ممثل الشركة على منفعة مادية أو ميزة أخرى من شأنها أن تؤثر أو يمكن أن تؤثر على الأداء السليم لأعمالهم. الواجبات المهنية.
الملحق أ2. منهجية تطوير المبادئ التوجيهية السريرية
شمل تطوير هذه المبادئ التوجيهية السريرية ثلاث مراحل. في المرحلة التحضيرية الأولى، طُلب من مجموعة من العلماء من مناطق مختلفة من البلاد (موسكو، سانت بطرسبورغ، يكاترينبورغ، سامارا)، الذين كانوا يعملون بالفعل على البروتوكولات الإقليمية لتوفير الرعاية الطبية لـ AP، وضع مسودة مبادئ توجيهية سريرية . ونتيجة للمناقشة التفاعلية الأولية، تقرر أن نأخذ كأساس "بروتوكولات تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد" التي تم تطويرها في سانت بطرسبرغ. لمزيد من المناقشة التفصيلية لهذا الإصدار من التوصيات السريرية، 30 أكتوبر 2014. في سانت بطرسبرغ، تم تنظيم مائدة مستديرة واجتماع مشترك لجمعية الجراحين الروسية ورابطة جراحي الكبد والبنكرياس في بلدان رابطة الدول المستقلة. تم ضم كبار الخبراء في البلاد حول هذه القضية إلى فريق الخبراء لمناقشة المبادئ التوجيهية السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد. وخلال المائدة المستديرة، تم تنظيم بث مباشر للاجتماع على شبكة الإنترنت. بعد قبول مسودة المبادئ التوجيهية السريرية كأساس، قام فريق الخبراء بتحرير الوثيقة المعتمدة في غضون شهرين من خلال مناقشة تفاعلية. في المرحلة الثانية - مناقشة مجانية على الإنترنت - تم نشر أحدث طبعة من التوصيات السريرية على الموقع الإلكتروني لجمعية الجراحين الروسية وكانت هناك لمدة عام. في المرحلة الثالثة - الموافقة - تمت الموافقة علنًا على التوصيات السريرية لالتهاب البنكرياس الحاد في المؤتمر الثاني عشر للجراحين الروس في روستوف أون دون في 8 أكتوبر 2015، والذي عقدته جمعية الجراحين الروسية.
الجمهور المستهدف من هذه التوصيات السريرية:
· متخصصون في تخصص "الجراحة"
· الجدول P1. مستويات الأدلة
· الجدول P2. مستوى الإدانة التوصية
· إجراءات تحديث التوصيات السريرية – مرة كل 5 سنوات
الجدول P1.مستويات الأدلة
| مستويات الأدلة | وصف | مستويات الأدلة |
|---|---|---|
| 1++ | تحليلات تلوية عالية الجودة، أو مراجعات منهجية للتجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs)، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ذات خطر التحيز المنخفض جدًا | 1++ |
| 1+ | التحليلات الوصفية جيدة الإدارة، والتحليلات المنهجية، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع انخفاض خطر التحيز | 1+ |
| 1- | التحليلات التلوية، المنهجية، أو التجارب المعشاة ذات الشواهد مع ارتفاع خطر التحيز | 1- |
| 2++ | مراجعات منهجية عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية. مراجعات عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية مع خطر منخفض جدًا للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية | 2++ |
| 2+ | دراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية التي أجريت بشكل جيد مع خطر معتدل للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية | 2+ |
| 2- | دراسات الحالات والشواهد أو الدراسات الأترابية ذات المخاطر العالية للتأثيرات المربكة أو التحيز واحتمال معتدل للسببية | 2- |
| 3 | الدراسات غير التحليلية (على سبيل المثال: تقارير الحالة، سلسلة الحالات) | 3 |
| 4 | آراء الخبراء | 4 |
| قوة | وصف |
| أ | تحليل تلوي واحد على الأقل، أو مراجعة منهجية، أو RCT مصنفة 1+، قابلة للتطبيق مباشرة على المجموعة السكانية المستهدفة وإظهار قوة النتائج، أو مجموعة من الأدلة بما في ذلك نتائج الدراسات المصنفة 1+، والتي تنطبق مباشرة على المجموعة السكانية المستهدفة و إظهار الاستدامة الشاملة للنتائج |
| في | مجموعة من الأدلة التي تتضمن نتائج من الدراسات ذات التصنيف 2++ والتي تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتظهر القوة العامة للنتائج، أو أدلة مستمدة من الدراسات ذات التصنيف 1++ أو 1+ |
| مع | مجموعة من الأدلة التي تتضمن نتائج الدراسات التي تم تقييمها بـ 2+ والتي تنطبق بشكل مباشر على السكان المستهدفين وتظهر القوة العامة للنتائج، أو أدلة مستمدة من الدراسات التي تم تصنيفها بـ 2++ |
| د | أدلة المستوى 3 أو 4 أو الأدلة المستقرة من الدراسات المصنفة 2+ |
الملحق أ3. الوثائق ذات الصلة
تم تطوير هذه التوصيات السريرية مع الأخذ بعين الاعتبار الوثائق التنظيمية التالية:1. أمر وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 15 نوفمبر 2012 رقم 922 ن "بشأن الموافقة على إجراءات تقديم الرعاية الطبية للسكان البالغين في مجال الجراحة"؛
2. أمر وزارة الصحة الروسية بتاريخ 15 يوليو 2016 N 520n "بشأن الموافقة على معايير تقييم جودة الرعاية الطبية"
الملحق ب. خوارزمية إدارة المريض
التهاب البنكرياس الحاد
الملحق ز1
مقياس أريكة
| المؤشرات | درجة | ||||
| 0 | 1 | 3 | 4 | 5 | |
| PaO2/FiO2 | >400 | 300-399 | 200-299 | 100-199 | <100 |
| عدد الصفائح الدموية بالملل | >150000 | 100000-149000 | 50000 - 99999 | 20000-49999 | <20000 |
| البيليروبين في الدم | <20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 |
| الضغط الشرياني يعني | > 70 ملم زئبق فن. | <70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров | استخدام أي جرعة من الدوبوتامين. الدوبامين< 5 мкг/кг в минуту | الدوبامين 5-15 ميكروجرام/كجم في الدقيقة. الأدرينالين< 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. | الدوبامين> 15 ميكروجرام/كجم في الدقيقة. الإبينفرين > 0.1 ميكروغرام/كغ في الدقيقة. النورإبينفرين > 0.1 ميكروغرام/كغ في الدقيقة. |
| درجة خطورة غيبوبة غلاسكو | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | 3-5 |
| الكرياتينين في الدم أو إدرار البول | الكرياتينين في الدم< 100 мкмоль/л | كرياتينين المصل 100 - 170 ميكرومول/لتر | كرياتينين المصل 171 - 299 ميكرومول/لتر | كرياتينين المصل 300 - 400 ميكرومول/لتر. إدرار البول اليومي 200 - 499 مل | كرياتينين المصل > 440 ميكرومول/لتر. إدرار البول اليومي< 200 мл |
توضيحات حول استخدام مقياس SOFA:
1. PaO2 مم. غ. فن. FiO2 من 0.21 إلى 1.00.
2. تم استخدام الأدوية الأدرينالية لمدة ساعة على الأقل. الجرعة - ميكروجرام/كجم في الدقيقة.
3. 0 - المعلمة الأمثل، 4 - المعلمة الأكثر شذوذًا.
4. يجب جمع المعلومات وتقييمها مرة واحدة يوميًا طوال فترة وجود المريض في وحدة العناية المركزة.
5. يتم حساب متوسط ضغط الدم (الجهازي) باستخدام الصيغة: SBP = (BPsyst + BPdiast) / 3.
6. مؤشر حالة الأغذية والزراعة يساوي مجموع المؤشرات الستة.
الملفات المرفقة
انتباه!
- من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
- المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
- يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
- موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
- محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.
بروتوكولات لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس الحاد
التهاب البنكرياس الحاد (AP)يتميز بتطور وذمة البنكرياس (التهاب البنكرياس الوذمي) أو نخر البنكرياس العقيم الأولي (التهاب البنكرياس المدمر) يليه تفاعل التهابي. التهاب البنكرياس المدمر الحاد له مسار مرحلي، وكل مرحلة تتوافق مع شكل سريري محدد.
المرحلة الأولى - الأنزيمية ، الأيام الخمسة الأولى من المرض، خلال هذه الفترة تشكيل نخر البنكرياس بدرجات متفاوتة، وتطور تسمم الدم الداخلي (متوسط مدة فرط إنزيم الدم هو 5 أيام)، وفي بعض المرضى، فشل الأعضاء المتعددة وصدمة السموم الداخلية. الحد الأقصى لمدة تكوين نخر البنكرياس هو ثلاثة أيام، وبعد هذه الفترة لا يتقدم أكثر. ومع ذلك، في التهاب البنكرياس الحاد، تكون فترة تكوين نخر البنكرياس أقصر بكثير (24-36 ساعة). من المستحسن التمييز بين شكلين سريريين: AP شديد وغير شديد.
التهاب البنكرياس الحاد الشديد. نسبة الإصابة 5٪ والوفيات 50-60٪. الركيزة المورفولوجية لـ AP الوخيم هي نخر البنكرياس واسع النطاق (البؤري الكبير والمجموع الفرعي الكلي)، والذي يتوافق مع التسمم الداخلي الشديد.
التهاب البنكرياس الحاد الخفيف. نسبة الإصابة 95٪ والوفيات 2-3٪. نخر البنكرياس في هذا الشكل من التهاب البنكرياس الحاد إما لا يتشكل (تورم البنكرياس) أو يكون محدودًا بطبيعته ولا ينتشر على نطاق واسع (نخر البنكرياس البؤري - حتى 1.0 سم). يصاحب AP الخفيف تسمم الدم الداخلي الذي لا تصل شدته إلى درجة شديدة.
المرحلة الثانية – رد الفعل (الأسبوع الثاني من المرض)، يتميز برد فعل الجسم على بؤر النخر المتكونة (سواء في البنكرياس أو في الأنسجة المجاورة للبنكرياس). الشكل السريري لهذه المرحلة هو الارتشاح حول البنكرياس.
المرحلة الثالثة – الذوبان والعزل (يبدأ من الأسبوع الثالث من المرض، ويمكن أن يستمر عدة أشهر). تبدأ المحتجزات في البنكرياس والأنسجة خلف الصفاق بالتشكل اعتبارًا من اليوم الرابع عشر من بداية المرض. هناك خياران محتملان لمسار هذه المرحلة:
ذوبان العقيم وعزل –نخر البنكرياس المعقم. تتميز بتكوين الخراجات والنواسير بعد النخر.
الانهيار والعزل الصرف الصحي– نخر البنكرياس المصاب ونخر الأنسجة المجاورة للبنكرياس مع زيادة تطور المضاعفات القيحية. الشكل السريري لهذه المرحلة من المرض هو التهاب البنكرياس القيحي النخري ومضاعفاته (تسربات قيحية نخرية، خراجات في الفضاء خلف الصفاق وتجويف البطن، التهاب جراب قيحي قيحي، التهاب الصفاق القيحي، نزيف التآكل والجهاز الهضمي، ناسور الجهاز الهضمي، تعفن الدم، إلخ). .) .
يجب إرسال المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالتهاب البنكرياس الحاد، إن أمكن، إلى مستشفيات متعددة التخصصات.
يعد علم البنكرياس الحديث فرعًا يتطور ديناميكيًا من أمراض الجهاز الهضمي، وهو ما ينعكس بشكل طبيعي في العدد المتزايد من الوثائق (المبادئ التوجيهية) الوطنية (بما في ذلك روسيا) حول تشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن (CP)، والتي تتميز بوجود توصيات متناقضة أو غامضة. . ولتسوية هذه التناقضات، تقرر لأول مرة إنشاء أول بروتوكول سريري أوروبي، تم تجميعه وفقًا لمبادئ الطب المبني على الأدلة ويحتوي على توصيات قائمة على أساس علمي حول الجوانب الرئيسية للعلاج المحافظ والجراحي لمرض الشلل الدماغي. تم إجراء مراجعات منهجية للأدبيات العلمية باستخدام أسئلة سريرية محددة مسبقًا بواسطة 12 مجموعة عمل من الخبراء متعددي التخصصات (EWGs). نظرت مجموعات ERG المختلفة في مسببات الشلل الدماغي، والتشخيص الآلي للشلل الدماغي باستخدام طرق التصوير، وتشخيص قصور البنكرياس الإفرازي (PIN)، والعلاج الجراحي والأدوية والتنظيري للشلل الدماغي، بالإضافة إلى قضايا علاج الأكياس الكاذبة البنكرياسية، وآلام البنكرياس، وسوء التغذية والتغذية. ، داء السكري البنكرياسي، تم تقييم التاريخ الطبيعي للمرض ونوعية الحياة في مرض الشلل الدماغي. كانت تغطية الأحكام الرئيسية لهذا الإجماع، والتي هي أكثر طلبًا بين أطباء الجهاز الهضمي، وتحليلها والحاجة إلى التكيف مع الممارسة السريرية الروسية، هي أهداف كتابة هذا المقال.
الكلمات الدالة:التهاب البنكرياس المزمن، قصور البنكرياس الإفرازي، التشخيص، العلاج، مستحضرات البنكرياس.
للحصول على الاقتباس:بوردين دي إس، كوشيريافي يو.أ. المواقف الرئيسية للتوصيات السريرية لعموم أوروبا لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن في محور أخصائي أمراض الجهاز الهضمي // RMZh. 2017. رقم 10. ص 730-737
النقاط الرئيسية للمبادئ التوجيهية السريرية لعموم أوروبا لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن في محور اهتمام أخصائي أمراض الجهاز الهضمي
بوردين د. 1 , 2 , كوشيريافي يو.أ. 3
1 مركز موسكو العلمي والعملي السريري الذي يحمل اسم أ.س. تسجيل الدخول
2 جامعة تفير الطبية الحكومية
3 جامعة موسكو الحكومية لطب الأسنان تحمل اسم A.I. إيفدوكيموف
يعد طب البنكرياس الحديث فرعًا يتطور ديناميكيًا من أمراض الجهاز الهضمي، مما يؤدي بطبيعة الحال إلى عدد متزايد من المبادئ التوجيهية الوطنية (بما في ذلك روسيا) لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن (CP)، الذي يتميز بتوصيات متضاربة أو غامضة. للتعويض عن هذه التناقضات، تم اتخاذ قرار بوضع أول بروتوكول سريري أوروبي، تم تجميعه مع مراقبة مبادئ الطب المبني على الأدلة ويحتوي على توصيات ذات أسس علمية حول الجوانب الرئيسية للعلاج المحافظ والجراحي لمرض الشلل الدماغي. قامت اثنتي عشرة مجموعة عمل من الخبراء متعددي التخصصات (EWG) بإجراء مراجعات منهجية للأدبيات حول الأسئلة السريرية المعدة مسبقًا. نظرت مجموعات ERG المختلفة في مسببات مرض الشلل الدماغي، وأدوات تشخيص مرض الشلل الدماغي باستخدام تقنيات التصوير، وتشخيص قصور إفرازات البنكرياس، والعلاج الجراحي والطبي والتنظيري، بالإضافة إلى قضايا علاج أكياس البنكرياس الكاذبة، وآلام البنكرياس، وسوء التغذية والتغذية، ومرض السكري البنكرياسي، والتاريخ الطبيعي للمرض. المرض ونوعية الحياة في CP. كانت أهداف كتابة هذا المقال هي تغطية الأحكام الرئيسية لهذا الإجماع، والتي هي مطلوبة بين أطباء الجهاز الهضمي، وتحليلها والحاجة إلى تكييفها مع الممارسة السريرية الروسية.
الكلمات الدالة:التهاب البنكرياس المزمن، قصور إفرازات البنكرياس، التشخيص، العلاج، مستحضرات البنكرياس.
للاقتباس:بوردين د.س.، كوشيريافي يو.أ. النقاط الرئيسية للمبادئ التوجيهية السريرية لعموم أوروبا لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن في محور أخصائي أمراض الجهاز الهضمي // RMJ. 2017. رقم 10. ص 730-737.
يتم عرض المواقف الرئيسية للمبادئ التوجيهية السريرية لعموم أوروبا لتشخيص وعلاج التهاب البنكرياس المزمن.
مقدمة
تميزت السنوات الأخيرة بإعادة التفكير في فهمنا لالتهاب البنكرياس المزمن (CP)، والذي يرجع إلى الاختراقات في التشخيص والاكتشافات في علم الوراثة والفيزيولوجيا المرضية للمرض. كما تم بشكل طبيعي تحديث مجموعة التجارب السريرية العشوائية (RCTs) في المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي. تم التقاط هذا الاتجاه من قبل جمعيات أمراض الجهاز الهضمي والبنكرياس الإقليمية (بما في ذلك روسيا) بهدف إنشاء عدد كبير من وثائق الإجماع الوطني (المبادئ التوجيهية) لتشخيص وعلاج الشلل الدماغي. بشكل عام، تتشابه هذه التوصيات السريرية في جوهرها، ولكن من الجدير بالذكر الاختلافات في عدد الأحكام والمناهج لتحقيق الإجماع، ووجود قرارات متناقضة أو غامضة. ولتسوية هذه التناقضات، تقرر لأول مرة أنه من الضروري وضع مبادئ توجيهية سريرية دولية لتشخيص وعلاج مرض الشلل الدماغي. تم إنشاء مجموعة عمل حول "توحيد مبادئ تشخيص وعلاج الشلل الدماغي في أوروبا" (HaPanEU) بالتعاون مع الاتحاد الأوروبي لأمراض الجهاز الهضمي (UEG)، وكانت النتيجة أول بروتوكول سريري أوروبي تم تجميعه وفقًا لـ مبادئ الطب المبني على الأدلة، نُشرت في مارس 2017. قامت اثنتا عشرة مجموعة عمل من الخبراء متعددي التخصصات (EWGs) بإجراء مراجعات منهجية للأدبيات العلمية للإجابة على 101 سؤالًا سريريًا محددًا مسبقًا. وهكذا، نظر ERG 1 في مسببات مرض الشلل الدماغي، و ERG 2 و 3 - قضايا التشخيص الفعال للشلل الدماغي باستخدام طرق التصوير، ERG 4 - قضايا تشخيص قصور البنكرياس الخارجي (EPI)، ERG 5 و 6 و 7 - قضايا العلاج الجراحي والأدوية والمنظار HP على التوالي؛ ERG 8 و 9 و 10 – قضايا علاج الكيسات البنكرياسية الكاذبة (PZ)، آلام البنكرياس، سوء التغذية والتغذية، ERG 11 – قضايا داء السكري البنكرياسي، ERG 12 – المسار الطبيعي للمرض ونوعية الحياة في مرض الشلل الدماغي. تم تصنيف التوصيات باستخدام نظام تقييم التوصيات وتطويرها ومراجعتها، وتم تقييم الاستجابات من قبل مجموعة العمل بأكملها باستخدام طريقة دلفي عبر الإنترنت. قدمت مجموعات العمل البيئية توصياتها في الاجتماع السنوي للرابطة الأوروبية المشتركة لأمراض الجهاز الهضمي في عام 2015. وفي هذا المؤتمر التفاعلي الذي استمر يومًا واحدًا، تم تقديم التعليقات ذات الصلة وتمت الموافقة على كل توصية من خلال تصويت عام (هيئة الاختبار والتقييم). وبعد الجولة النهائية من المراجعات بناءً على هذه التعليقات، تم إنتاج مسودة وثيقة وإرسالها إلى المراجعين الخارجيين. صنف فرز الأصوات 70% على أنها "قوية" ووجد التصويت في الجلسة العامة "توافقًا كبيرًا" على 99 توصية (98%). وبالتالي، يحتوي البروتوكول السريري المقترح HaPanEU / الجمعية الأوروبية المتحدة لأمراض الجهاز الهضمي لعام 2016 على توصيات قائمة على الأدلة حول الجوانب الرئيسية للعلاج المحافظ والجراحي لمرض الشلل الدماغي، والتي تم تجميعها على أساس البيانات العلمية الحديثة، والتي تملي الحاجة إلى تحليلها وتكييفها مع السريرية الروسية يمارس. هذا هو الغرض من هذه المقالة، التي تم إنشاؤها لمساعدة الأطباء الممارسين في عملهم. نظرًا لأنه من المستحيل أن تعكس في مقال واحد جميع المعلومات التي تمت معالجتها والإبلاغ عنها بواسطة ERG، نناقش أدناه تلك الأسئلة والبيانات الأكثر صلة بعمل طبيب الجهاز الهضمي والمعالج والممارس العام. بالنسبة لكل سؤال سريري، تم اقتراح معايير الأدلة وقابلية تطبيق الأدلة العلمية:1. التوصية: درجة الاقتناع بالتوصية وفق نظام GRADE (1 – مرتفع، 2 – منخفض).
2. جودة قاعدة الأدلة (أ - مرتفع، ب - متوسط، ج - منخفض).
3. مستوى الإجماع على القرار (مرتفع/منخفض) أثناء التصويت في الجلسة العامة.
مسببات الشلل الدماغي (ERG 1)
سؤال 1-1. ما الذي يجب فعله لتحديد مسببات مرض الشلل الدماغي لدى المرضى البالغين؟إفادة 1-1. في المرضى الذين يعانون من مرض الشلل الدماغي، يجب الحصول على تاريخ كامل ومفصل، واختبارات معملية، ودراسات تصويرية (الدرجة 2C، اتفاق مرتفع).
تعليقات. الشلل الدماغي هو مرض التهابي في البنكرياس، كقاعدة عامة، له تاريخ طويل، مما يؤدي إلى استبدال أنسجة الغدة بأنسجة ليفية، وتطور قصور الغدد الصماء و/أو إفرازات البنكرياس. المرضى الذين يعانون من مرض الشلل الدماغي لديهم خطر متزايد للإصابة بسرطان البنكرياس. عامل الخطر الأكثر شيوعاً للإصابة بالشلل الدماغي هو تعاطي الكحول، ويزداد الخطر بشكل كبير، ولا يهم النوع المحدد من الكحول المستهلك. لم يتم بعد تحديد كمية ومدة استهلاك الكحول اللازمة لتطوير مرض الشلل الدماغي بشكل واضح. يتحدث بعض المؤلفين عن استهلاك الكحول بمستوى لا يقل عن 80 جم/اليوم لمدة 6 سنوات على الأقل. التدخين هو عامل خطر مستقل للإصابة بالشلل الدماغي ويؤدي إلى تطور الشلل الدماغي، لذلك يجب نصح جميع المرضى بالإقلاع عن التدخين.
تساهم العوامل الوراثية أيضًا في تطور مرض الشلل الدماغي. أهم عوامل الخطر الوراثية هي التغيرات في جينات التربسينوجين الكاتيوني (PRSS1)، ومثبط الأنزيم البروتيني السيري Casal-1 (SPINK1)، والكاربوكسيببتيداز A1 (CPA1). تشمل الجينات الأخرى التي تشير إلى القابلية الوراثية منظم توصيل غشاء التليف الكيسي (CFTR)، ومولد الكيموتربسين C (CTRC)، والكربوكسيلستروليباز (CEL).
لتشخيص مرض الشلل الدماغي ومحاولة تحديد مسبباته، من الضروري جمع تاريخ كامل للحياة والمرض، وإجراء فحص سريري، بما في ذلك دراسات التصوير والاختبارات الوظيفية. يتم تحديد مسببات مرض الشلل الدماغي بعد إجراء فحص شامل للمريض، مع الأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر المعروفة، بما في ذلك تقييم تاريخ الكحول وتاريخ التدخين، وتحديد الالتزام الكامن للكحول (على سبيل المثال، باستخدام استبيان التدقيق)، وكذلك باستخدام مجموعة فحص من المعلمات المختبرية (مستوى الدهون الثلاثية، ومستوى الكالسيوم المتأين لاستبعاد فرط نشاط جارات الدرق الأولي، ومستوى الترانسفيرين / الفوسفاتيديل إيثانول الناقص الكربوهيدرات) في الدم والتاريخ العائلي.
وفقًا لتوصيات الإجماع الحالية، يجب استبعاد التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (AIP)، بما في ذلك عندما لا يمكن تحديد مسببات أخرى. تشمل علامات الـ AIP مستويات مرتفعة من الجلوبيولين المناعي في الدم IgG4، ووجود الأجسام المضادة لللاكتوفيرين والأنهيدراز الكربونيك، بالإضافة إلى العلامات النموذجية للـ AIP باستخدام تقنيات التصوير.
لا يعتبر تحص المرارة و/أو تحص القناة الصفراوية في حد ذاته من عوامل الخطر لتطور مرض الشلل الدماغي. ما إذا كانت التشوهات التشريحية، مثل البنكرياس المقسم، تزيد من خطر الإصابة بالشلل الدماغي، فهي لا تزال موضع نقاش؛ ومع ذلك، في ظل وجود عوامل خطر إضافية، يمكن أن يؤدي انقسام البنكرياس إلى تطور مرض الشلل الدماغي. إذا لم يكن من الممكن تحديد العامل المسبب للمرض، فيمكن اقتراح الفحص الجيني للمتغيرات في جينات القابلية للمرض.
لقد صنفت الإرشادات السريرية الحديثة الشلل الدماغي في أشكال مختلفة (كلسي، انسدادي، مناعي ذاتي، وتلم). التهاب البنكرياس الأخدود)). يعتمد هذا التصنيف على العلامات السريرية والخصائص المورفولوجية والاستجابة للعلاج. في مرض الشلل الدماغي الكلسي، على سبيل المثال، هناك تليف محيط بالفصيص وتدمير الجهاز العنيبي مع تسلل الخلايا الالتهابية. يتطور مرض الشلل الدماغي الانسدادي كعملية ثانوية بسبب تدمير جزء من البنكرياس مع تطور الكتلة والتوسع البعيد للقناة البنكرياسية، وضمور لاحق للخلايا الأسينار والتليف. تتم مناقشة خصائص AIP بالتفصيل أدناه. وأخيرًا، يؤثر التهاب البنكرياس التلمعي على الأخدود الموجود بين رأس البنكرياس والاثني عشر والقناة الصفراوية.
سؤال 1-4. هل ينبغي استبعاد تشخيص AIP في جميع المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس؟
إفادة 1-4. إذا لم يكن من الممكن تحديد مسببات الشلل الدماغي لدى المريض، فيجب استبعاد تشخيص AIP (الدرجة 2C، اتفاق مرتفع).
تعليقات. AIP هو شكل نادر من المرض، وهو ما يمثل ما يصل إلى 5٪ من جميع حالات الشلل الدماغي مع اختلافات بين الجنسين لصالح الرجال (نسبة 2: 1). يتم تشخيص ما يقرب من 5٪ من المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بسرطان البنكرياس في نهاية المطاف بـ AIP. من الشروط المحددة لـ AIP هي آلام البطن المتكررة واليرقان الانسدادي في حوالي 50٪ من المرضى. هناك نوعان من AIP. في النوع 1 من AIP، يكون مستوى IgG4 في المصل مرتفعًا في معظم الحالات، وتتوافق الصورة النسيجية مع التهاب البنكرياس المصلب اللمفاوي (LPSP) مع التهاب وريدي مسد وتليف حول القناة. في النوع 2 من AIP، تظل مستويات IgG4 في المصل ضمن المعدل الطبيعي، وتشمل النتائج النسيجية التهاب البنكرياس مجهول السبب المركز الأقنوي (IDCP) والآفات الظهارية المحببة. إذا تم دمج النوع 1 من AIP غالبًا مع مجموعة واسعة من الأمراض المرتبطة بـ IgG4، فقد يكون النوع 2 من AIP مصحوبًا بالتهاب القولون التقرحي. إحدى السمات المهمة لـ AIP هي الاستجابة الجيدة للعلاج المثبط للمناعة، والذي يمكن أن يساعد تناوله في الوقت المناسب في تطبيع وظائف البنكرياس الإفرازية والغدد الصماء. ومع ذلك، يظل تشخيص الـ AIP أمرًا صعبًا لأن المرضى الذين يعانون من هذا المرض غالبًا ما يعانون من أعراض غير نمطية. وبالتالي، قد يكون الـ AIP هو السبب وراء أي التهاب في البنكرياس، لذلك من الضروري إجراء تشخيص شامل.
تصنيف
سؤال 1-5. هل هناك نظام تصنيف موصى به ينبغي استخدامه عند تحديد مسببات المرض؟إفادة 1-5. لا يوجد نظام تصنيف أمثل لمرض الشلل الدماغي مع مسبباته؛ أنظمة التصنيف الحالية تحتاج إلى دراسة في التجارب المعشاة ذات الشواهد مع نقاط النهاية للمراضة والوفيات. بهذه الطريقة فقط سيكون من الممكن التوصية في المستقبل بنظام التصنيف الأكثر صلاحية لـ CP (الدرجة 2C، اتفاق عالٍ).
تعليقات. أنظمة التصنيف لها أهمية كبيرة في تحديد استراتيجيات إدارة المريض، حيث أن استراتيجية العلاج لا يمكن أن تعتمد فقط على نوع ومدى التغيرات المورفولوجية في البنكرياس، ولكن يجب أن تشمل نتائج الدراسات السريرية والوظيفية والتصويرية. حتى الآن، لم يتم إنشاء نظام تصنيف مقبول بشكل عام. التصنيفات الأكثر شهرة هي:
1. تصنيف مانشستر.
2. تصنيف ABC.
3. تصنيف M-ANNHEIM.
4. تصنيف TIGAR-O.
5. تصنيف روزمونت.
يستخدم تصنيف مانشستر تقنيات التصوير والسمات السريرية لمرض الشلل الدماغي. تعتمد شدة المرض إلى حد كبير على وجود قصور في إفرازات الغدد الصماء و/أو في الغدد الصماء أو وجود مضاعفات، في حين أن نتائج الدراسات التصويرية لها أهمية ثانوية. يعتمد تصنيف ABC على نفس الأحكام التي يعتمد عليها تصنيف مانشستر. تم تطوير تصنيف Rosemont لتشخيص مرض الشلل الدماغي باستخدام الموجات فوق الصوتية الداخلية. يجمع نظام التصنيف M-ANNHEIM بين درجة الشلل الدماغي وشدته وخصائصه السريرية، ويأخذ في الاعتبار مؤشر شدة المرض. يتضمن تصنيف TIGAR-O 6 مجموعات مسببة للشلل الدماغي: السمية الأيضية، مجهولة السبب، الوراثية، المناعة الذاتية، الشلل الدماغي الانسدادي والتهاب البنكرياس الحاد المتكرر. وبالتالي، يتم أخذ عامل مسببات مرض الشلل الدماغي في الاعتبار فقط في تصنيفات TIGAR-O وM-ANNHEIM.
الدورة السريرية للCP
سؤال 1-6. هل يمكن أن يتقدم الإنتاج الأنظف بطرق مختلفة؟إفادة 1-6. اعتمادًا على المسببات، يتميز مرض الشلل الدماغي بمسار سريري مختلف ومضاعفات طويلة المدى (الدرجة 1ب، توافق عالٍ).
تعليقات. يختلف مسار الشلل الدماغي وخطر الإصابة بسرطان البنكرياس بشكل كبير بين المجموعات المسببة المختلفة. يتطور التكلس وقصور الغدد الصماء والغدد الصماء لدى المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي الكحولي والوراثي بعد فترة زمنية أقصر من المسببات الأخرى. الإقلاع عن استهلاك الكحول يمكن أن يقلل من معدل تطور المرض ويقلل من آلام البنكرياس. يتم التعرف على التدخين كعامل خطر مستقل لتطور مرض الشلل الدماغي وتكلس البنكرياس. في المرضى الذين يعانون من بداية مبكرة لشلل الدماغ (CP)<20 лет), особенно наследственной этиологии, риск рака ПЖ значительно увеличивается, и отказ от курения может снизить риск в этой группе . При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии – в 13 раз . Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом , ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ. Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, pأنكريا قسمةمع الطفرات الجينية قد يزيد من خطر الإصابة بالشلل الدماغي. ولذلك، فإن التحديد الصحيح لمسببات المرض من قبل الطبيب مهم.
التشخيص
سؤال 2-1. ما هي أفضل طريقة تصويرية لتشخيص مرض الشلل الدماغي؟إفادة 2-1. تعتبر الموجات فوق الصوتية الداخلية والتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب أفضل طرق التصوير لتشخيص مرض الشلل الدماغي (الدرجة 1C، اتفاق عالٍ).
تعليقات. الطرق الأكثر شيوعًا لتصوير البنكرياس هي الموجات فوق الصوتية، والموجات فوق الصوتية الداخلية، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب، وERCP. أظهر التحليل التلوي الذي يهدف إلى الحصول على تقديرات مجمعة لحساسية ونوعية طرق التصوير المختلفة المستخدمة لتقييم الشلل الدماغي (42 دراسة، 3392 مريضًا) أن الموجات فوق الصوتية الداخلية، وERCP، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب لها دقة تشخيصية عالية مماثلة في التشخيص الأولي للمرض. سي بي. تتفوق الموجات فوق الصوتية الداخلية وERCP على طرق التصوير الأخرى، وتعتبر الموجات فوق الصوتية الطريقة الأقل دقة. لا يعتبر ERCP اليوم بمثابة اختبار تشخيصي لمرض الشلل الدماغي بسبب الغزو الكبير، وعدم إمكانية الوصول المحلي، والتكلفة العالية. تتوافق نتائج التحليل التلوي مع إرشادات الممارسة السريرية الألمانية المنشورة مسبقًا S3.
سؤال 2-2. ما هي الطريقة الأنسب للكشف عن تكلسات البنكرياس؟
إفادة 2-2. التصوير المقطعي هو الطريقة الأكثر ملاءمة للكشف عن تكلسات البنكرياس، ويفضل التصوير المقطعي المحوسب غير المتباين للكشف عن التكلسات الدقيقة (الدرجة 2C، اتفاق عالٍ).
تعليقات. تكلس البنكرياس هو نتيجة شائعة في المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي. تشير التقديرات إلى أن 90% من المرضى سوف يصابون بالتكلس أثناء المتابعة طويلة الأمد، خاصة في المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي الكحولي. يتمتع التصوير باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للمرحلة البابية مع تحسين تباين البلعة بحساسية معتدلة وخصوصية عالية جدًا (تقترب من 100%) للكشف عن الحصوات داخل القنوات. ومع ذلك، قد تظهر تكلسات صغيرة في ظل حمة البنكرياس المتباينة؛ وبالتالي، قد تكون المرحلة غير المتباينة CT مساعدًا ضروريًا لمرحلة البوابة CT مع تحسين تباين البلعة لتصور التكلسات المفقودة في المرحلة اللاحقة.
سؤال 2-3. لتشخيص مرض الشلل الدماغي، هل يكفي إجراء دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم عدم انتظام محيط القناة البنكرياسية الرئيسية (MPD)، وفروعها الجانبية المتغيرة بشكل مرضي، والتضيقات والتوسعات؟
إفادة 2-3. يعتبر وجود علامات نموذجية للشلل الدماغي على التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي كافياً لإنشاء التشخيص؛ ومع ذلك، فإن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي/MRCP ضمن النطاق الطبيعي لا تستبعد دائمًا وجود أشكال خفيفة من المرض (الدرجة 1C، اتفاق مرتفع).
تعليقات. يعتمد MRCP بشكل كبير على الصور الموزونة T2 للكشف عن عيوب تضييق الأقنية والتوسع والحشو في CP بدقة متوسطة إلى عالية مماثلة لـ ERCP. ومع ذلك، في مرض الشلل الدماغي الخفيف، يتميز MRCP بحساسية منخفضة نسبيًا، وهو أدنى من ERCP في اكتشاف التغيرات الطفيفة في MLP وفروعه الجانبية.
سؤال 2-4. ما هي مزايا إعطاء السيكرتين عن طريق الوريد (IV) أثناء تصوير MRCP لتشخيص مرض الشلل الدماغي؟
إفادة 2-4. يزيد استخدام السيكرتين من الإمكانات التشخيصية للـ MRCP في تقييم المرضى الذين يعانون من مرض الشلل الدماغي المؤكد/المشتبه به (الدرجة 1C، اتفاق عالٍ).
تعليقات. يحفز إعطاء السكرتين عن طريق الوريد وظيفة إفراز البنكرياس ويزيد من إفراز الإفرازات عن طريق الجهاز الأقنوي البنكرياسي، والذي يوفر الفوائد التالية:
1. رؤية أفضل للـ MLP والفروع الجانبية المتغيرة من الناحية المرضية مقارنة بتلك الموجودة في MRCP بدون تحفيز، مما يضمن زيادة حساسية تشخيص الشلل الدماغي من 77% إلى 89%.
2. القدرة على إجراء تقييم كمي لوظيفة البنكرياس الخارجية، والذي يرتبط بحدة التهاب البنكرياس.
3. الإمكانية النظرية لتشخيص ورم مخاطي حليمي داخل البنكرياس، والذي يجب إثباته في دراسات معدة خصيصًا.
سؤال 2-6. ما هو دور الموجات فوق الصوتية في البطن في الشلل الدماغي المشتبه به؟
إفادة 2-6. لا يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية على البطن إلا لتشخيص مرض الشلل الدماغي الأكثر خطورة (الدرجة 1A، اتفاق مرتفع).
تعليقات. عادة ما تكون الموجات فوق الصوتية على البطن هي طريقة التصوير الأولى المستخدمة في المرضى الذين يعانون من آلام في البطن ويشتبه في إصابتهم بالشلل الدماغي. تتوفر الموجات فوق الصوتية على نطاق واسع في معظم المؤسسات، بما في ذلك الفحوصات المتكررة دون المخاطر المرتبطة بطرق التصوير الأخرى (الأشعة السينية و/أو عوامل التباين). حساسية ونوعية الموجات فوق الصوتية (67% / 98%) أقل من الأشعة المقطعية (75% / 91%) والموجات فوق الصوتية الداخلية (82% / 91%)، على التوالي، والتي يتم تحديدها من خلال اعتماد نتائج الموجات فوق الصوتية على خبرة ومعرفة طبيب التشخيص، وكذلك صعوبة رؤية البنكرياس لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، والذين يعانون من انتفاخ البطن، وما إلى ذلك.
سؤال 2-7. ما هو دور الموجات فوق الصوتية في البطن في مرض الشلل الدماغي المؤكد؟
إفادة 2-7. يمكن وصف الموجات فوق الصوتية للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمضاعفات الشلل الدماغي (الدرجة 2C، اتفاق مرتفع).
تعليقات. يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتصور مضاعفات الشلل الدماغي، مثل تجمعات السوائل، والأكياس الكاذبة، وتفاقم الشلل الدماغي، وتمدد الأوعية الدموية الكاذب. لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد تقارن الموجات فوق الصوتية مع طرق التصوير الأخرى. يمكن أيضًا استخدام الموجات فوق الصوتية للتدخلات التشخيصية والعلاجية على البنكرياس تحت توجيه الموجات فوق الصوتية (الخزعة والصرف).
سؤال 2-8. ما هي مؤشرات الموجات فوق الصوتية الداخلية المعززة بالتباين؟
إفادة 2-8. قد تؤدي الموجات فوق الصوتية الداخلية مع التباين إلى تحسين دقة التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي الذين يعانون من آفات كيسية وصلبة في البنكرياس (الدرجة 1C، اتفاق مرتفع).
تعليقات. يعزز التباين الدقة في وصف الآفات البؤرية في البنكرياس، ولكن لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد تقيم التباين في الموجات فوق الصوتية الداخلية في المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي. لا تفرق الموجات فوق الصوتية القياسية ذات الوضع B بين مرض الشلل الدماغي الكاذب وسرطان البنكرياس. على النقيض من ذلك، عادةً ما يكون سرطان الغدة الأقنوية ناقص الصدى في الطور الشرياني بسبب انخفاض الأوعية الدموية، في حين يُظهر CP البؤري عادةً تعزيزًا للتباين مشابهًا لذلك الذي يظهر في حمة البنكرياس المحيطة. في مرض الشلل الدماغي الذي له تاريخ طويل، يمكن ملاحظة نقص الأوعية الدموية غير المتجانسة بسبب التليف، مما يعقد بشكل كبير التشخيص التفريقي لسرطان البنكرياس.
سؤال 2-9. ما هو دور الموجات فوق الصوتية الداخلية في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالشلل الدماغي؟
إفادة 2-9. تعد الموجات فوق الصوتية الداخلية طريقة التصوير الأكثر حساسية لتشخيص الشلل الدماغي المبكر، وتزداد خصوصيتها مع عدد معايير التشخيص (الدرجة 1 ب، اتفاق عالٍ).
تعليقات. الموجات فوق الصوتية الداخلية هي طريقة التصوير الأكثر حساسية لتشخيص مرض الشلل الدماغي. لقد تم تطوير معايير معينة للشلل الدماغي، مقسمة إلى متني وأقنوي. لتشخيص مرض الشلل الدماغي، يتم في أغلب الأحيان استخدام عتبة مكونة من 3 إلى 4 معايير. مع إدراك أنه ليست كل المعايير متساوية في الأهمية، يقترح تصنيف روزمونت معايير تشخيصية محددة للموجات فوق الصوتية الداخلية، مما يشير إلى صلاحيتها المحددة. بالمقارنة مع الفحص النسيجي باعتباره المعيار الذهبي، فإن حساسية الموجات فوق الصوتية الداخلية تتجاوز 80% والنوعية تصل إلى 100%.
تشخيص برنامج التحصين الموسع (EPI).
سؤال 3-2. ما هي العواقب السريرية لدرجات متفاوتة من فشل البنكرياس؟إفادة 3-2. مع الأخذ في الاعتبار القدرة الاحتياطية الكبيرة للبنكرياس، يمكن تعويض EPI "الخفيف" و"المعتدل" عن طريق الجسم نفسه، ويحدث الإسهال الدهني الواضح بالفعل عندما ينخفض إفراز الليباز البنكرياس إلى<10% от нормы («тяжелая»/«декомпенсированная» недостаточность). Однако пациенты с «компенсированной» ВНПЖ также имеют повышенный риск мальнутриции (в частности, жирорастворимых витаминов с соответствующими клиническими последствиями) (GRADE 1В, высокая согласованность).
تعليقات. عادة ما يشتكي المرضى الذين يعانون من الإسهال الدهني من فقدان الوزن وحركات الأمعاء المتكررة خلال النهار مع براز دهني كبير يصعب إخراجه في المرحاض (يحدث في الغالب بعد تناول وجبات غنية بالدهون). عن طريق تقليل الدهون في النظام الغذائي، قد يكون الإسهال الدهني غائبا. تشمل الأعراض السريرية وعلامات ضعف امتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون ما يلي: نقص فيتامين ك - كدمة. نقص فيتامين E – ترنح، والاعتلال العصبي المحيطي. نقص فيتامين أ – ضعف البصر، جفاف الملتحمة. نقص فيتامين د - تقلصات أو تشنجات العضلات، وتلين العظام وهشاشة العظام. بالإضافة إلى ذلك، فإن العواقب السريرية لـ EPI قد تشمل فرط أوكسالات البول، وحصوات الأكسالات في المسالك البولية، والفشل الكلوي، وضعف الوظيفة الإدراكية وبالتالي الأداء. من الممكن أيضًا انخفاض امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون في حالة عدم وجود إسهال دهني لدى المرضى الذين يعانون من برنامج التحصين الموسع (EPI) الخفيف إلى المتوسط.
سؤال 3-5. هل من الممكن تشخيص أو استبعاد برنامج التحصين الموسع (EPI) باستخدام طرق التصوير المختلفة (الدراسات المورفولوجية)؟
إفادة 3-5.1. أعراض الشلل الدماغي (التغيرات المورفولوجية) والضعف الوظيفي عادة ما تتطور بالتوازي، وإن لم يكن دائما (الدرجة 1ب، اتفاق مرتفع).
تعليقات. في معظم المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي، هناك ارتباط بين شدة التغيرات المورفولوجية والوظيفية، ولكن في 25٪ من المرضى هناك تناقض بينهما.
سؤال 3-6. ما هو التحليل/البحث المشار إليه لتشخيص برنامج التحصين الموسع (EPI) في الممارسة السريرية؟
إفادة 3-6. في البيئة السريرية، من الضروري إجراء دراسة وظيفية غير جراحية للبنكرياس. يتوفر اختبار الإيلاستاز-1 في البراز (FE-1) على نطاق واسع، ويبدو أن اختبار التنفس ثلاثي الجليسريد المختلط 13C (13C-MTG-DT) هو خيار فحص بديل. يمكن أيضًا استخدام MRCP مع Secretin كوسيلة لتشخيص برنامج التحصين الموسع (EPI)، ولكنه يوفر بيانات شبه كمية فقط (الدرجة 1B، لم تتم الإشارة إلى الاتفاق من قبل المؤلفين في المنشور الأصلي، ولكن في رأي مؤلفي هذا النشر، يجب أن يكون الاتفاق على مستوى عالٍ نظرًا للعدد الكبير من الدراسات ذات الصلة القائمة على الأدلة).
تعليقات. يعد تحديد FE-1 (اختبار الإيلاستاز) اختبارًا بسيطًا جدًا ومتاحًا على نطاق واسع للتقييم غير المباشر وغير الجراحي لإفراز البنكرياس. لسوء الحظ، فإن اختبار الإيلاستاز لا يستبعد وجود أعراض خفيفة إلى معتدلة في الـ EPI. قيمة العتبة لـ PE-1 التي تشير إلى برنامج التحصين الموسع (EPI) أقل من 200 ميكروغرام/غرام. ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية الحصول على نتائج إيجابية كاذبة بسبب تخفيف البراز ويجب استخدام اختبار وحيد النسيلة في الممارسة السريرية.
يعتبر معامل امتصاص الدهون (FAC) هو المعيار الذهبي لتشخيص الإسهال الدهني في برنامج التحصين الموسع (EPI) الشديد وهو الاختبار الوحيد المعتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) ووكالة الأدوية الأوروبية (EMA) لتشخيص ومراقبة استبدال الدهون. العلاج الانزيمي في التجارب السريرية. يتطلب اختبار CAF من المرضى اتباع نظام غذائي صارم يحتوي على 100 جرام من الدهون يوميًا لمدة 5 أيام وجمع كل البراز خلال الأيام الثلاثة الأخيرة من فترة الخمسة أيام تلك. مؤشر كاج< 93% считается патологическим. К недостаткам метода относятся применимость только при тяжелой ВНПЖ, низкая специфичность (ложноположительные результаты при множестве причин вторичной панкреатической недостаточности или непанкреатической мальабсорбции), низкая доступность, трудоемкость, сложности логистики. Поэтому в некоторых европейских странах он больше не используется.
يعد 13C-GH-DT بديلاً لاختبار QAF، سواء لتشخيص برنامج التحصين الموسع (EPI) أو لتقييم فعالية علاج البنكرياس في الممارسة السريرية، ويمكن للتعديلات الجديدة للاختبار اكتشاف برنامج التحصين الموسع (EPI) الخفيف والمعتدل. ومع ذلك، فإن هذا الاختبار له أيضًا قيود فيما يتعلق بالنوعية (نتائج إيجابية كاذبة لسوء امتصاص الدهون غير البنكرياسية) وهو غير متاح على نطاق واسع بعد. يتم تسويق الاختبار فقط في بعض الدول الأوروبية. في روسيا، هذا الاختبار غير متوفر أيضًا بسبب عدم وجود الركيزة (الدهون الثلاثية المسمى 13C).
فقط الاختبارات المباشرة التي تتطلب جمع عصير الاثني عشر استجابة للتحفيز الهرموني (الإفراز و/أو الكوليسيستوكينين) يمكنها تحديد كمية إفراز البنكرياس وتحديد وجود برنامج التحصين الموسع (EPI) الخفيف إلى المتوسط بشكل موثوق. وعلى هذا الأساس تم اعتمادها كمعيار. في السابق، كان يتم إجراء هذه الاختبارات عن طريق إدخال أنبوب أنفي اثني عشري، على الرغم من أنه تم تطوير نسخ تنظيرية لهذا الإجراء وهي الآن مفضلة في الولايات المتحدة وبعض الدول الأوروبية. ومع ذلك، بغض النظر عن الطريقة المحددة المستخدمة لجمع عصير الاثني عشر، فإن الفحص نفسه يكون غزويًا ويستغرق وقتًا طويلاً ومكلفًا، ولا يمكن إجراؤه إلا في المراكز المتخصصة.
سؤال 3-7. هل الدراسة الوظيفية للبنكرياس مطلوبة دائمًا عند تشخيص مرض الشلل الدماغي؟
إفادة 3-7. لتشخيص مرض الشلل الدماغي، يلزم إجراء دراسة وظيفية (الدرجة 2 ب، اتفاق عالٍ).
تعليقات. يعتمد تشخيص مرض الشلل الدماغي على مجموعة من المعايير السريرية والنسيجية والتصويرية والوظيفية. يشار بشكل خاص إلى إثبات خلل إفراز الغدد الصماء باستخدام الدراسات الوظيفية في حالة التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي مع بيانات مورفولوجية غير حاسمة. بالإضافة إلى ذلك، يتم أخذ وظيفة إفرازات الإفراز بعين الاعتبار في بعض أنظمة التشخيص والتصنيف.
سؤال 3-8. هل يجب إجراء دراسة وظيفية للبنكرياس بعد تشخيص مرض الشلل الدماغي؟
إفادة 3-8. يجب فحص كل مريض تم تشخيص إصابته بالشلل الدماغي حديثًا بحثًا عن برنامج التحصين الموسع (الدرجة 1A، اتفاق مرتفع).
تعليقات. حتى مع وجود علامات مورفولوجية مقنعة للشلل الدماغي، فإن الأعراض السريرية لـ EPI لا تظهر دائمًا في وقت التشخيص، وغياب الأعراض لا يستبعد بشكل موثوق قصور إفرازات الإفراز.
سؤال 3-10. هل يجب إجراء اختبار وظائف البنكرياس لمراقبة العلاج ببدائل إنزيم البنكرياس (ERRT)؟
إفادة 3-10. لتقييم فعالية PPTP، يكفي في معظم الحالات ضمان تطبيع الحالة التغذوية وتحسين الأعراض السريرية. إذا استمرت أعراض برنامج التحصين الموسع (EPI) حتى على الرغم من اضطراب ما بعد الصدمة الكافي، يوصى بإجراء اختبار وظيفي (13C-GH-DT أو اختبار QAF) لتقييم فعالية العلاج (الدرجة 2B، اتفاق مرتفع).
تعليقات. عادة، عندما يتم علاج المرضى الذين يعانون من برنامج التحصين الموسع باستخدام EPTA المناسب، يتم ملاحظة تحسن سريع في الأعراض السريرية وزيادة في مؤشر الوزن / كتلة الجسم. وينبغي أيضًا تقييم تأثير العلاج من خلال تحديد مؤشرات الحالة التغذوية في مصل الدم مع مرور الوقت، نظرًا لأن غياب الأعراض لا يستبعد وجود برنامج التحصين الموسع (EPI) الكامن.
سؤال 3-12. ما هي المعلمات في الدم التي تسمح لك بتحديد سوء التغذية؟
إفادة 3-12. يجب إجراء الاختبارات لعلامات سوء التغذية المؤكدة: الألبومين المسبق، بروتين ربط الريتينول، 25-OH كوليكالسيفيرول (فيتامين د)، والمعادن / العناصر النزرة (بما في ذلك حديد المصل والزنك والمغنيسيوم) (الدرجة 2C، توافق عالٍ).
تعليقات. لا يختلف سوء التغذية (الإرهاق) الناجم عن برنامج التحصين الموسع (EPI) عن سوء التغذية الناتج عن أسباب أخرى، وهو ما يحدد عدم وجود علامات محددة بدقة لسوء التغذية البنكرياسي.
العلاج الدوائي لقصور البنكرياس الإفرازي (ERG 6)
سؤال 4-2.1. ما هي مؤشرات PPTP في CP؟إفادة 4-2.1. يشار إلى SFTP للمرضى الذين يعانون من مرض الشلل الدماغي وبرنامج التحصين الموسع (EPI) في حالة وجود أعراض سريرية أو علامات مخبرية لسوء الامتصاص. يوصى بإجراء تقييم غذائي مناسب (الدرجة 1A، موافقة عالية) لتحديد علامات سوء التغذية.
تعليقات. يرتبط برنامج التحصين الموسع (EPI) في مرض الشلل الدماغي بشكل واضح بالعلامات البيوكيميائية لسوء التغذية (الهزال). المؤشر الكلاسيكي لـ PETP هو الإسهال الدهني مع إفراز الدهون في البراز> 15 جم / يوم. ومع ذلك، لا يتم في كثير من الأحيان تحديد كمية الدهون في البراز. ولذلك، فإن مؤشرات FTRT هي أيضًا نتائج مرضية لدراسة وظيفية للبنكرياس بالاشتراك مع العلامات السريرية لسوء الامتصاص أو القياسات البشرية و (أو) العلامات الكيميائية الحيوية لسوء التغذية. تشمل هذه الأعراض فقدان الوزن والإسهال وانتفاخ البطن الشديد وآلام البطن. تعد القيم المنخفضة للعلامات الأكثر شيوعًا لنقص التغذية (الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون، والألبومين، والبروتين المرتبط بالريتينول والمغنيسيوم) أيضًا مؤشرًا لاستخدام التحويل الإلكتروني. في الحالات غير المؤكدة، يُسمح بوصف ZFTP لمدة 4-6 أسابيع كنظام علاج دوائي تجريبي تجريبي.
سؤال 4-2.2. ما هي مستحضرات الإنزيم التي تعتبر الأفضل؟
إفادة 4-2.2. الأدوية المفضلة لـ EPI هي مستحضرات بنكرياتين مغلفة بدقة في غلاف معوي، يصل حجمه إلى 2 مم. قد تكون الأقراص الصغيرة أو الصغيرة بقياس 2.2-2.5 ملم فعالة أيضًا، على الرغم من وجود أدلة علمية أقل بكثير على ذلك. المضبوطة المقارنة متنوعلا توجد مستحضرات إنزيمية (الدرجة 1ب، توافق عالٍ).
تعليقات. تعتمد فعالية مستحضرات إنزيم البنكرياس على عدد من العوامل: أ) الارتباط بتناول الطعام. ب) الإخلاء المتزامن مع الطعام؛ ج) الفصل الكافي في الاثني عشر. د) الإطلاق السريع للإنزيمات في الاثني عشر.
يتم تقديم مستحضرات البنكرياس الفعالة في شكل جرعات على شكل كريات مجهرية / أقراص دقيقة حساسة لدرجة الحموضة مع غلاف معوي، والذي يحمي الإنزيمات من حمض المعدة ويسمح لها بإطلاق البنكرياس بسرعة عند درجة حموضة 5.5 في الاثني عشر. أثبتت الأدوية المغلفة المعوية فعالية أعلى من الأدوية التقليدية غير المغلفة المعوية. أظهرت مراجعة كوكرين الأخيرة لتقييم فعالية البنكرياتين في التليف الكيسي باستخدام EPPI فعالية فائقة للتركيبات ذات الكبسولات الدقيقة مقارنة بالأقراص المغلفة معويًا.
سؤال 4-2.3. كيف يجب أن تتناول مستحضرات البنكرياتين؟
إفادة 4-2.3. ينبغي توزيع مستحضرات البنكرياس عن طريق الفم بالتساوي على مدار اليوم في جميع الوجبات الرئيسية والإضافية (الدرجة 1A، الاتساق العالي).
تعليقات. تعتمد فعالية إنزيمات البنكرياس على مدى كفاية خلط جزيئات البنكرياس الدقيقة مع الكيموس، مما يحدد الحاجة إلى تناول الدواء مع وجبات الطعام. إذا كنت بحاجة إلى تناول أكثر من كبسولة واحدة في كل وجبة، فمن المعقول تقسيم الجرعة بأكملها إلى أجزاء طوال الوجبة.
سؤال 4-2.4. ما هي الجرعة المثالية من البنكرياتين لبرنامج التحصين الموسع (EPI) على خلفية مرض الشلل الدماغي؟
إفادة 4-2.4. الحد الأدنى الموصى به من جرعة الليباز للعلاج الأولي هو 40-50 ألف وحدة مع الوجبات الرئيسية ونصف هذه الجرعة مع الوجبات المتوسطة (الدرجة 1A، اتفاق مرتفع).
تعليقات. الجرعة الأولية الموصى بها هي حوالي 10٪ من جرعة الليباز التي يتم إفرازها فسيولوجيًا في الاثني عشر بعد تناول وجبة عادية، أي، لهضم الطعام الطبيعي، يلزم الحد الأدنى من نشاط الليباز بمقدار 90.000 وحدة، ويتم تحقيق ذلك عن طريق تلخيص الإنزيمات المفرزة داخليًا و الإنزيمات الموردة خارجيا (عن طريق الفم).
سؤال 4-2.5. كيفية تقييم فعالية RFTP؟
إفادة 4-2.5. يمكن الحكم على فعالية FTP بشكل موضوعي من خلال تخفيف الأعراض المرتبطة بسوء الهضم (إسهال دهني، وفقدان الوزن، وانتفاخ البطن) وتطبيع الحالة التغذوية للمرضى. في المرضى الذين لم يستجيبوا بشكل كافٍ للعلاج، قد يكون استخدام اختبارات وظائف البنكرياس (تحليل FA أو 13C-GH-DT) في إعداد FTRT مفيدًا (الدرجة 1B، اتفاق عالٍ).
تعليقات. على الرغم من أن حل العلامات السريرية لسوء الامتصاص يعتبر بشكل عام المعيار الأكثر أهمية لنجاح التحويل الإلكتروني، والذي يرتبط بتحسين نوعية الحياة، فقد أثبتت الدراسات الحديثة أن تخفيف الأعراض لا يقترن دائمًا بتطبيع الحالة التغذوية. تؤكد مراجعة حديثة أن الطريقة المثلى لتقييم فعالية التحويل الإلكتروني هي تطبيع معايير الحالة التغذوية، سواء القياسات البشرية أو الكيمياء الحيوية.
قد يكون عدم وجود التأثير الكامل لـ ZFTP بسبب الآليات الثانوية. لا يمكن تقييم نجاح PPTP من خلال تركيز PE-1، لأنه في هذه الحالة يتم قياس تركيز الإنزيم البشري الطبيعي فقط، وليس الإنزيم المُدار علاجيًا الموجود في البنكرياتين. لا يوفر اختبار إفراز الكيموتربسين في البراز معلومات حول تأثيرات TFTP على الهضم وامتصاص العناصر الغذائية؛ ومع ذلك، يمكن استخدامه لاختبار الامتثال (تشير القيم المنخفضة إلى إعطاء دواء غير صحيح). يسمح 13C-GH-DT فقط بالتقييم الفعال لامتصاص الدهون وهو مناسب لمراقبة فعالية PETP.
سؤال 4-2.6. ما الذي يجب فعله إذا كانت الاستجابة السريرية غير مرضية؟
إفادة 4-2.6. إذا كانت الاستجابة السريرية لتحويل الأموال الإلكتروني غير مرضية، فيجب زيادة جرعة الإنزيمات (مضاعفة أو ثلاثية) أو يجب إضافة مثبط مضخة البروتون (PPI) إلى العلاج. إذا لم تنجح هذه الاستراتيجيات العلاجية، فيجب البحث عن سبب آخر للاضطراب الهضمي (الدرجة 2ب، توافق عالٍ).
- العلاج الكهربائي: مؤشرات وموانع العلاج الكهربائي
- العلاج الكهربائي - العلاج باستخدام العلاج الكهربائي الحالي في العلاج الطبيعي
- علاج الالتهابات المنقولة جنسيا
- الساركويد - الأسباب والأعراض والعلاج والعلاجات الشعبية
- ماذا يجب أن تأكل إذا كنت تعاني من التهاب البنكرياس؟
- عرق النسا - التهاب العصب الوركي: الأسباب والأعراض والعلاج لماذا لا يتم علاج عرق النسا المزمن
- منتجات تنظيف الكبد
- اختبار السكر في الدم: طبيعي، داء السكري ومقدمات السكري
- تمارين لداء العظم الغضروفي في أجزاء مختلفة من العمود الفقري
- التغذية لسرطان الرحم
- لماذا يحدث الألم في العجان؟
- أسباب إعتام عدسة العين طرق استعادة الرؤية بعد الجراحة
- أنواع الخراجات وعلاماتها وعلاجها ومضاعفاتها فترات الخراج
- ما الذي يسبب مرض السكري: الأسباب والعلاج والوقاية والعواقب
- علاج متلازمة الالتهاب والألم المزعج في منطقة العجان عند الرجال
- من سمات الزاوية الشرسوفية المنفرجة
- اليود في جسم الإنسان
- الهربس - الأنواع والأعراض والأسباب
- الحكة بسبب أمراض الكلى. تهيج الكلى
- المظاهر الجلدية لأمراض الكلى. تهيج الكلى