Kära kollegor!
Seminariedeltagarcertifikatet, som kommer att genereras om du lyckas slutföra testuppgiften, kommer att ange kalenderdatumet för ditt onlinedeltagande i seminariet.

Seminarium "ICKE-STEROID ANTI-INFLAMMATORISK GASTROPATI, ETIOLOGI, PATOGENES, KLASSIFIKATION, KLINIK, DIAGNOS OCH BEHANDLING."

Bedriver: Republican Medical University

Datumet för: från 2015-01-06 till 2016-01-06

TERMINOLOGI OCH NOMENKLATUR.

TERMINOLOGI. Termen icke-steroid antiinflammatorisk gastropati (NSAID-gastropathy, NSAID-gastropath) föreslogs 1986 av S. H. Roth, som vanligtvis hänvisar till erosiva och ulcerösa lesioner i den gastroduodenala zonen i samband med användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Enligt ICD-10 ska diagnosen formuleras enligt följande, till exempel ”NSAID-gastropati: magsår komplicerat av blödning” eller andra erosiva och ulcerösa lesioner i gastroduodenalzonen (Y 45.8, K 25, K 92).

Definition. NSAID-inducerad gastropati är ett kollektivt koncept som inkluderar sår och erosioner av slemhinnan i gastroduodenalzonen och en speciell form av gastrit - "kemisk", i enlighet med Sydney-klassificeringen, associerad med användning av icke-steroida antiinflammatoriska medel. läkemedel och som har en karakteristisk klinisk och endoskopisk bild, manifesterad av skador på slemhinnan i magen och/eller tolvfingertarmen med utveckling av erosioner, sår och livshotande komplikationer (blödning, perforering). Det har fastställts att ungefär hälften av livshotande gastrointestinala blödningar orsakas av intag av NSAID.

KLASSIFICERING AV NSAID-INDUCERADE GASTROPATIER

Det finns ingen enskild allmänt accepterad klassificering av NSAID-inducerad gastropati. Att ta NSAID påverkar alla delar av mag-tarmkanalen, vilket orsakar ett brett spektrum av störningar. Den mest välkända patologin förknippad med NSAID-användning är NSAID-inducerad gastropati. Denna term beskriver skador på slemhinnan i den övre mag-tarmkanalen som upptäcks under endoskopisk undersökning med bildandet av erosioner och sår i magen och/eller tolvfingertarmen, och utvecklingen av livshotande komplikationer för patienten - gastrointestinala blödningar, perforering av sår , obstruktion av mag-tarmkanalen.

Den mest välkända klassificeringen av erosiva och ulcerösa förändringar som inträffar hos patienter som tar NSAID är Lanza-klassificeringen (1993), baserad på poängsättningen av patologi som upptäckts under endoskopisk undersökning - från enstaka blödningar till komplicerade sår, och som möjliggör en förening av esogastroduodenoskopi ( EGD) data. .

Endoskopisk klassificering enligt Lanza-skalan för att bedöma skador på slemhinnan i magen och tolvfingertarmen

Beroende på lesionens egenskaper och kliniska symtom särskiljs även följande:

• NSAID-inducerad dyspepsi
• NSAID-inducerad esofagit
• NSAID-inducerat esofagusår
• NSAID-inducerad gastropati
• NSAID – inducerad erosiv gastropati
• NSAID-inducerat magsår
• NSAID-inducerat duodenalsår

EPIDEMIOLOGI OCH ETIOLOGI AV NSAID – GASTROPATI

Epidemiologin och etiologin för NSAID-inducerad gastropati är nära relaterad till upptäckten och frekvensen av användning av NSAID. Efter att salicylsyra isolerats från pilbark 1829 började man använda den vid behandling av olika sjukdomar som manifesterades av smärta eller inflammation.1860 utvecklade den tyske kemisten A. Kolbe först en metod för syntes av salicylsyra, men det gjorde den inte. hitta tillämpning inom medicin på grund av närvaron av uttalade oönskade egenskaper. Acetylsalicylsyra upptäcktes 1893 av Felix Hoffman och patenterades av Bayer 1899 under varumärket "aspirin".

Acetylsalicylsyra är den första syntetiska medicinska substansen, som fortfarande är en av de mest populära drogerna i världen. Tillsammans med början av kliniska studier av effektiviteten av acetylsalicylsyra dök de första omnämnandena av dess negativa effekter på matsmältningsorganen upp. Douthwait A., Lintoff J. 1938 presenterade först i Lancet en endoskopisk bild av "aspirin" erosioner av magslemhinnan. Dessa data ledde till uppkomsten av konceptet med NSAID-inducerad patologi i gastroduodenalzonen, och på 70-80-talet av förra seklet började omfattande studier av NSAID-gastropati.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är de mest använda läkemedlen i medicinsk praxis. Omkring 30 miljoner människor världen över tar dessa läkemedel varje dag. Den årliga konsumtionen av läkemedel som innehåller acetylsalicylsyra av världens befolkning överstiger 40 miljarder tabletter. Omkring 500 miljoner recept på NSAID skrivs ut per år, och antalet självadministrationer av NSAID är 7 gånger högre.

Sådan popularitet av NSAID och deras utbredda användning inom alla områden av medicinen beror på deras kombination av unika egenskaper: smärtstillande, antiinflammatorisk, febernedsättande och blodplättsdämpande. De används för att behandla sjukdomar och patologiska tillstånd associerade med närvaron av feber, inflammation, akut och kronisk smärtsyndrom inom neurologi, tandvård, gynekologi, migrän, myalgi, neuralgi, huvudvärk, tandvärk, smärta under premenstruellt syndrom, etc. .d. NSAID används oftast vid behandling av sjukdomar i muskuloskeletala systemet - reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, artros. Inom reumatologi används NSAID under lång tid och i höga doser. Enligt American Association of Rheumatology, med regelbunden användning av dessa läkemedel, kan förekomsten av skador på den övre mag-tarmkanalen - erosiva och ulcerösa lesioner, perforering, blödning - nå 40%.

Enligt statistiska data, med långvarig användning av NSAID, uppträder gastro- och duodenopati hos 70% av patienterna, erosioner och sår i magslemhinnan - hos 10-30%. En studie av patienter som har använt NSAID under lång tid och som inte har några besvär som är karakteristiska för magskada; under profylaktisk endoskopi avslöjas karakteristiska endoskopiska tecken på NSAID-inducerad gastropati.

NSAID-inducerade sår och erosioner är en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård av patienter på kirurgiska och gastroenterologiska sjukhus i Europa och USA. Hos 1 % av patienterna som får långtidsbehandling med NSAID utvecklas allvarliga gastro-duodenala komplikationer såsom magblödning eller sårperforering inom ett år. Dessa komplikationer är en av de viktigaste dödsorsakerna hos patienter med reumatiska sjukdomar. En ny riktning för användningen av NSAID är förebyggande av cancer, främst tjocktarmsadenom, kolorektal cancer och deras återfall.

Med tanke på ökningen i de flesta länder i världen av antalet äldre som lider av degenerativa sjukdomar i muskuloskeletala systemet, såväl som föryngringen av denna patologi som ett resultat av fysisk inaktivitet, en ökning av antalet överviktiga människor, och även det faktum att acetylsalicylsyra, på grund av dess trombocythämmande egenskaper, har funnit utbredd användning för att förebygga vaskulära olyckor i samband med ateroskleros, kan man anta en ökning av konsumtionen av NSAID och följaktligen erosiva och ulcerösa lesioner i de övre delarna av matsmältningskanalen.

PATOGENES

Moderna idéer om patogenesen av NSAID-inducerad gastropati är baserade på konceptet cyklooxygenas (COX). För närvarande har två former av COX upptäckts och studerats: strukturell (COX-1) och inducerad (COX-2). För mag-tarmkanalen är den viktigaste den funktionella aktiviteten av cykliskt oxygenas typ 1 (COX-1), fysiologisk, normalt ständigt närvarande i en levande organisms vävnader och säkerställer reglering av funktionen hos smärtförmedlare, implementering av vävnad inflammation och reglering av adekvat frisättning av blodplättar. COX-2-isoformen detekteras inte i normala vävnader och dess uttryck induceras av inflammatoriska mediatorer (lipopolysackarider, interleukin-1, tumörnekrosfaktor alfa) från cellulära substanser i kroppen (makrofager, monocyter, vaskulära endotelceller, etc.), som orsakar kliniska manifestationer inflammatoriska processer - smärta, ökad kroppstemperatur, svullnad, dysfunktion av organet. Sålunda skyddar COX-1 den gastrointestinala slemhinnan och COX-2 är involverad i bildandet av prostaglandiner vid inflammationsstället. Hämning av COX-2-aktivitet bestämmer den antiinflammatoriska effekten av NSAID.

Klassificering av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel efter selektivitet mot olika former av cyklooxygenas

De flesta NSAID är icke-selektiva hämmare av cyklooxygenasenzymet, som undertrycker verkan av båda dess isoformer - COX-1 och COX-2. Cyklooxygenas ansvarar för produktionen av prostaglandiner från arakidonsyra, som i sin tur erhålls från fosfolipider i cellmembranet på grund av enzymet fosfolipas A 2. NSAID hämmar produktionen av prostaglandiner inte bara i områden med inflammation, utan även på systemnivå , därför är utvecklingen av gastropati en slags programmerad farmakologisk effekt av dessa läkemedel. Hämning av bildningen av eikosanoider - prostacyklin (PG I2), PG E2 och tromboxan A2 leder till oönskade biverkningar av NSAID, såsom erosioner och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen, magblödningar och njursvikt. Eikosanoider som PG E2 och prostacyklin i magslemhinnan har en skyddande, gastroskyddande funktion. De stimulerar slemproduktionen, hämmar utsöndringen av saltsyra, ökar utsöndringen av skyddande bikarbonater och förbättrar vävnadsnäringen genom att vidga blodkärlen och förbättra mikrocirkulationen. NSAID påverkar alla nivåer av den skyddande tarmbarriären - preepitelial, epitelial och postepitelial.

Vid bildandet av NSAID-gastropati fästs betydande vikt vid obalansen mellan faktorerna för aggression och skydd av mag-tarmslemhinnan. NSAID har förmågan att ha en negativ effekt på metabolismen av slemhinnan i matsmältningskanalen, vilket avsevärt minskar dess skyddande potential och motståndskraft mot de skadliga effekterna av exo- och endogena aggressionsfaktorer. NSAID orsakar en ökning av penetrationen av väte- och natriumjoner i slemhinnan, vilket leder till försurning av det submukosala lagret i magen. Det antas att NSAID, genom proinflammatoriska cytokiner, kan inducera apoptos av epitelceller. Vid användning av dessa läkemedel påverkas det hydrofoba lagret på ytan av magslemhinnan, sammansättningen av fosfolipider utarmas och utsöndringen av magslemkomponenter minskar.

NSAID ökar också lipidperoxidationen. De resulterande produkterna av oxidation av fria radikaler orsakar skada på magslemhinnan och förstörelse av mukopolysackarider. En minskning av PG-syntes leder till en minskning av syntesen av slem och bikarbonater, som är den huvudsakliga skyddande barriären för magslemhinnan från aggressiva faktorer av magsaft. När du tar NSAID minskar nivån av prostacyklin och kväveoxid, vilket negativt påverkar blodcirkulationen i det submukosala lagret och utgör en ytterligare risk för skada på slemhinnan i magen och tolvfingertarmen.

Den utbredda användningen av aspirin i kardiologisk praxis, och särdragen hos dess trombocytdämpande effekt, gör det möjligt att särskilja skador på magslemhinnan i en separat grupp - aspirininducerad gastropati (A-gastropati). Huvudmekanismen för dess verkan beror på den irreversibla hämningen av trombocytcyklooxygenas, som ett resultat av vilket syntesen av cykliska endoperoxider, som är föregångare till en kraftfull vasokonstriktor och inducerare av trombocytaggregation - tromboxan A2, reduceras. Dessutom är aspirin, liksom de flesta andra NSAID, svaga syror i sin molekylära struktur och har direkt toxisk effekt . På grund av diffusion in i cellerna i magslemhinnan orsakar de en direkt skadlig effekt på intracellulära organeller och förstör epitelceller.

Den andra mekanismen för påverkan på magen är systemisk toxisk effekt. NSAID, oavsett administreringsform (oral, injektion, rektal, lokal) kommer in i den systemiska cirkulationen och hämmar produktionen av muciner, försämrar mikrocirkulationen i slemhinnan, minskar dess trofiska egenskaper, minskar skyddsfaktorerna i slemhinnan i slemhinnan. matsmältningskanalen.

Fram till nu är betydelsen av Helicobacter pylori i patogenesen av NSAID-inducerad gastropati inte helt klar. NSAID-inducerad gastropati kan förekomma hos både patienter som är infekterade och inte infekterade med H. pylori. Det finns en åsikt att infektion med H. pylori ökar sannolikheten för att utveckla NSAID-inducerade sår och erosioner. Enligt randomiserade kliniska prövningar minskar utrotning av H. pylori innan NSAID påbörjas risken för att utveckla sår och erosioner, men påverkar inte återfallsfrekvensen av NSAID-inducerade sår och gastrointestinala blödningar.

KLINISK OCH DIAGNOSTIK AV NSAID – GASTROPATIER

Kliniska manifestationer av NSAID-gastropati inkluderar olika symptom som är karakteristiska för skador på matsmältningsorganen som uppstår när man tar NSAID. Kliniska manifestationer sträcker sig från mindre dyspeptiska besvär till allvarliga, inklusive livshotande. Den kliniska bilden av NSAID-gastropati kännetecknas av en obalans mellan symtom och svårighetsgraden av endoskopiska förändringar. Ofta, hos patienter som noterar smärta eller en känsla av tyngd i den epigastriska regionen, illamående, halsbränna och andra dyspeptiska störningar, avslöjar endoskopisk undersökning mindre förändringar i slemhinnan. Tvärtom, med en asymtomatisk eller lågsymptomatisk kurs avslöjar endoskopi närvaron av flera erosioner och sår i magen och tolvfingertarmen. Det asymtomatiska förloppet av NSAID-inducerad gastropati kan i vissa fall leda till utvecklingen av sådana allvarliga komplikationer som blödning och perforering, vilket ofta leder till döden.

För NSAID- inducerad dyspepsi karakteristisk är ett komplex av subjektiva symtom som uppstår när man tar NSAID i frånvaro av en karakteristisk endoskopisk bild av skada på magslemhinnan. Kliniken för dyspeptisk syndrom som uppstår när man tar NSAID är ospecifik och liknar kliniken för icke-ulcus dyspepsi. Dess egenhet är förhållandet mellan att ta mediciner och utvecklingen av vissa symtom. Med NSAID-associerad dyspepsi klagar patienter över en brännande känsla, en känsla av tyngd i den epigastriska regionen, som uppstår kort efter att ha tagit NSAID.

NSAID-inducerad dyspepsi uppträder oftare vid användning av låga doser av NSAID eller trombocythämmande doser av aspirin för kranskärlssjukdom. Även om dyspepsi inte är en livshotande komplikation, påverkar dess förekomst avsevärt livskvaliteten och komplicerar adekvat behandling av den underliggande sjukdomen.

Utvecklingen av dyspepsi beror troligen till stor del på den lokala verkan av NSAID, som orsakar omvänd diffusion av vätejoner in i magslemhinnan och dess försurning. I en alkalisk intracellulär miljö joniseras NSAID, ackumuleras lokalt i relativt höga koncentrationer och har en skadlig effekt på celler. Bekräftelse på denna mekanism är att derivat av enol- och indolättiksyror, som har de högsta sura egenskaperna, oftast orsakar biverkningar från mag-tarmkanalen. Cellulär acidos och efterföljande förändringar i epitelcellernas metabolism är karakteristiska manifestationer av peptisk skada. En sänkning av pH stimulerar smärtreceptorer lokaliserade i det submukosala lagret. Inverkan av NSAID på gastrointestinal motilitet kan spela en viss roll i utvecklingen av dyspepsisymtom.

Utvecklingen av NSAID-inducerad dyspepsi är vanligare hos äldre människor. Det är mycket viktigt att kliniken för dyspepsi utvecklas lika när man tar både klassiska NSAID och selektiva COX-2-hämmare. Användning av NSAID i suppositorier och injicerbara former kan i många fall minska dyspeptiska symtom som uppstår vid oral administrering av dessa läkemedel. Det finns signifikanta skillnader i individuell tolerabilitet för icke-selektiva COX-2-hämmare, vilket uppenbarligen bestäms av olika absorptionshastigheter och varaktighet av kontakt med den gastrointestinala slemhinnan.

NSAID – inducerad gastroesofageal reflux (GER). Kliniska manifestationer av GER, såsom halsbränna, rapningar och dysfagi, är mycket vanliga hos patienter som tar NSAID, särskilt hos äldre patienter. Frågan om NSAID:s deltagande i utvecklingen av GER är dock fortfarande öppen. Även om vissa författare anser att användningen av NSAID är riskfaktorer för GER, finns det inga tillförlitliga bevis för deras effekt på tonen i den nedre esofagussfinktern och esofagusclearance. Samtidigt kan ett antal oönskade effekter av NSAID potentiellt spela en roll i utvecklingen av GER. NSAID kan öka magsekretionen, vilket kan orsaka en brännande känsla i bröstet.

Halsbränna som uppstår efter att man tagit NSAID beror självklart på läkemedlens lokala effekt på slemhinnan, samt den traditionella rekommendationen att använda NSAID efter måltid med vätska, vilket kan orsaka GER. Att ta NSAID-preparat efter måltid, särskilt läkemedel som är belagda med magsaft, kan avsevärt öka tiden de stannar kvar i magsäcken och därmed tiden för kontakt med slemhinnan. Dessutom, om en patient upplever GER, ökar sannolikheten för att NSAID kommer in i matstrupen, vilket leder till en signifikant ökning av den tid då läkemedlet exponeras för matstrupsslemhinnan. NSAID kan ha en viss effekt på gastrointestinal motilitet, orsaka stagnation av maginnehållet och därigenom framkalla reflux.

Mer betydande skador på matstrupen när man tar NSAID kan uppstå hos patienter som lider av GER eller som har förutsättningar (nedre esofagussfinkterinsufficiens, hiatalbråck) för reflux. Om GER finns kan intag av NSAID orsaka utveckling av erosioner och sår i matstrupsslemhinnan och öka risken för matstrupsblödning. Ett samband har identifierats mellan långvarig användning av NSAID (inklusive låga doser acetylsalicylsyra) och utvecklingen av peptisk striktur i matstrupen.

NSAID – INDUCERADE GASTROPATIER. En av de mest studerade formerna av skador på den övre mag-tarmkanalen orsakad av användning av NSAID. Lokala och systemiska effekter av NSAID är involverade i utvecklingen av NSAID-inducerad gastropati. En av nyckellänkarna i kontaktverkan av NSAID, förutom försurning av slemhinnan, är blockaden av enzymsystemen i epitelceller, frikopplingen av processerna för oxidativ fosforylering och ATP-bildning, vilket leder till en minskning av cellers motståndskraft mot de skadliga effekterna av den syra-peptiska faktorn. Frånkopplingen av oxidativ fosforylering leder till en minskning av ATP-syntesen och en försämring av energitillförseln i magslemhinnan.

Histologisk undersökning av biopsiprover av magslemhinnan vid NSAID-inducerad gastropati avslöjar ospecifika förändringar som liknar den histologiska bilden av "kemisk" gastrit. Hos de flesta patienter är denna patologi maskerad av histologiska manifestationer av kronisk antral gastrit associerad med H. pylori. Ett karakteristiskt morfologiskt drag för NSAID-inducerad gastropati är att sår och multipla erosioner kan detekteras mot bakgrund av minimalt uttalade förändringar i slemhinnan. Favoritlokaliseringen av erosiva förändringar i magslemhinnan vid NSAID-inducerad gastropati är magens antrum, medan för H. pylori - associerad magsårsjukdom, gastrit, är histologiska förändringar karakteristiska, vilket indikerar kronisk aktiv gastrit.

NSAID-inducerad gastropati kännetecknas typiskt av utvecklingen av erosioner, ofta flera eller sår, ofta enstaka, små och ytliga, lokaliserade i antrum av magen. Till skillnad från magsår är duodenalsår mindre vanliga. Med NSAID-inducerade sår finns det ofta inga eller lindriga symtom, vilket kan förklaras av den smärtstillande effekten av NSAID, samt patientens koncentration på smärta i det drabbade organet (leder, muskler etc.).

Frånvaron av subjektiva symtom tillåter oss inte att utesluta närvaron av NSAID-inducerade mag- eller duodenalsår, särskilt eftersom "tysta" sår orsakade av att ta NSAID oftare är orsaken till gastrointestinal blödning jämfört med manifesta former av sjukdomen. Därför är endoskopisk undersökning den enda tillförlitliga metoden för att diagnostisera NSAID-inducerad gastropati.

Läkaren bör vara särskilt uppmärksam på patienter som börjar ta NSAID för första gången. NSAID-gastropati uppstår oftast under de första 1-3 månaderna från att man börjar ta mediciner. Risken för att utveckla denna patologi hos patienter som framgångsrikt överlevde de första månaderna av att ta NSAID kan bedömas som relativt låg. Patienter som har svarat på NSAID genom att utveckla gastropati är benägna att ofta återkomma av sjukdomen om medicineringen fortsätter.

Fenomenet med anpassning av den gastrointestinala slemhinnan till effekterna av NSAID är möjligt i sällsynta fall med uppkomsten av isolerade erosioner och blödningar under de första dagarna av att börja ta dessa läkemedel. De ytliga förändringarna som uppstår hos dessa patienter kan senare försvinna av sig själva. I de flesta fall tenderar förändringar i slemhinnan i mag-tarmkanalen att förvärras och tenderar att återkomma vid upprepade doser av NSAID. Den återkommande karaktären av NSAID-inducerad gastropati avgör behovet av att förhindra denna patologi under hela tiden för att ta NSAID, oavsett dess varaktighet.

Komplikationer av NSAID-inducerad gastropati. Blödning från övre mag-tarmkanalen är bland de vanligaste och farligaste. Trots de framsteg i behandlingen av magsår som uppnåtts under de senaste åren och minskningen av antalet kirurgiska ingrepp för komplikationer av sjukdomen, är antalet blödningar och dödligheten från dem hos patienter med NSAID-gastropati fortfarande ganska högt. Enligt statistik inträffar 44% av alla sjukhusinläggningar för blödningar från den övre mag-tarmkanalen hos patienter över 60 år. Den främsta orsaken till svår blödning är okontrollerad användning av aspirin och andra NSAID av äldre personer.

Riskfaktorer för gastrointestinala komplikationer vid användning av NSAID

Enligt systematiska översikter finns hos 34,6 % av patienterna med akut gastrointestinal blödning ett samband med att ta NSAID. Dessutom tyder ett antal studier på ännu högre siffror. Enligt General Surgery Clinic vid Sechenov Moscow Medical Academy har antalet gastrointestinala blödningar ökat 2,5 gånger under 15 år. I 59 % av fallen indikerades dessutom ett samband med att ta NSAID.

Ett karakteristiskt kännetecken för blödning från den övre mag-tarmkanalen hos patienter som tar NSAID är plötsliga blödningar i frånvaro av kliniska tecken på magskada. Vanligtvis börjar blödning med kräkningar "kaffesump" eller utseende av melena. Samtidigt förvärras patientens allmänna tillstånd kraftigt. I detta fall noteras ångest eller letargi, blekhet, sänkt blodtryck och takykardi. En kritisk hemodynamisk situation uppstår när blodförlusten når 40 % av den cirkulerande blodvolymen.

Endoskopisk diagnos av sårblödning är vanligtvis inte svårt. Men med NSAID-inducerad gastropati finns det svårigheter att fastställa källan till blödning. Endoskopiskt upptäcks ett stort antal submukosala blödningar, erytem och erosioner. De flesta endoskopister definierar erosion som ett område med blödning eller grunda defekter i slemhinnan med en kärna av nekros som inte är mer än 3-5 mm i diameter. Ofta, med NSAID-inducerad gastropati, utvecklas kroniska blödningar, vilket leder till anemi.

Riskfaktorer spelar en viktig roll i utvecklingen av blödning vid NSAID-inducerad gastropati. De viktigaste riskfaktorerna för NSAID-inducerad gastropati är förekomsten av en historia av sår och äldre patienters ålder (över 65 år). Ytterligare riskfaktorer är intag av NSAID i höga doser, intag av flera olika läkemedel från denna grupp samtidigt, samtidig användning av antikoagulantia och glukokortikoider samt allvarliga samtidiga sjukdomar, främst i hjärt-kärlsystemet.

För att minska förekomsten av farliga gastroduodenala komplikationer skapades en ny klass av NSAID - selektiva COX-2-hämmare. Selektiva COX-2-hämmare har visat goda smärtstillande och antiinflammatoriska effekter. Dessa data gjorde det möjligt för oss att rekommendera selektiva COX-2-hämmare för utbredd användning i klinisk praxis. I många länder används dessa läkemedel lika ofta som klassiska läkemedel. Det är mest tillrådligt att använda dessa läkemedel när det finns en allvarlig risk för att utveckla gastroduodenala komplikationer. Enligt rekommendationerna från UK National Institute for Clinical Research är indikationen för förskrivning av selektiva COX-2-hämmare behovet av långvarig smärtstillande och antiinflammatorisk behandling i närvaro av riskfaktorer för utveckling av NSAID-inducerad gastropati.

Användningen av selektiva COX-2-hämmare minskar dock bara, men eliminerar inte helt, möjligheten att utveckla farliga komplikationer, särskilt i grupper av patienter med riskfaktorer för utvecklingen av denna patologi. Risken för att utveckla komplikationer från matsmältningssystemet ökar när man tar selektiva COX-2-hämmare och låga trombocytdämpande doser av aspirin tillsammans. Denna kombination förekommer hos de flesta patienter över 65 år som lider av sjukdomar i det kardiovaskulära systemet.

Studier har visat att förekomsten av gastrointestinala blödningar och perforering av sår hos patienter som tog celecoxib tillsammans med trombocythämmande doser av acetylsalicylsyra och hos patienter som fick ibuprofen och diklofenak var praktiskt taget densamma och endast tack vare kombinationen av läkemedel med omeprazol var det möjligt att förhindra utveckling av komplikationer. Vid utvärdering av dessa data bör man dra slutsatsen att om risken för att utveckla allvarliga gastroduodenala komplikationer är mycket hög, kommer den mest adekvata metoden för att förhindra denna patologi att vara användningen av selektiva COX-2-hämmare i kombination med kraftfulla antisekretoriska läkemedel.

BEHANDLING AV NSAID-INDUCERADE GASTROPATIER.

Behandling av NSAID-gastropati är en komplex uppgift, eftersom NSAID är de viktigaste läkemedlen som skrivs ut till patienter med många reumatiska, neurologiska och andra sjukdomar. Antisekretoriska läkemedel används vid behandling av NSAID-gastropati. Man tror att antacida som ett sätt att förebygga och behandla NSAID-gastropati inte har visat sig. Sukralfat har föreslagits som ett acceptabelt läkemedel med gastroskyddande egenskaper som kan påskynda läkningen av NSAID-inducerade sår, men i sin effektivitet är det sämre än både antisekretoriska läkemedel och syntetiska analoger av prostaglandin E2.

En syntetisk analog av PGE 1, misoprostol, skapades specifikt för att förebygga och behandla NSAID-gastropati. Trots den betydande effektiviteten hos denna gastroprotector, orsakar dess användning vid NSAID-inducerad gastropati ofta diarré, en brännande känsla i bröstet och i den epigastriska regionen. Besvär med användning (4 gånger om dagen, 200 mcg), ett stort antal biverkningar och höga kostnader begränsar användningen av detta läkemedel. För närvarande ordinerar experter sällan misoprostol för att förebygga NSAID-gastropati, och föredrar PPI.

När det gäller förskrivning av H2-blockerare som ett sätt att förebygga och behandla NSAID-inducerad gastropati, är åsikterna från moderna forskare överens om att relativt långvarig användning av läkemedel från denna grupp oundvikligen orsakar hyperplasi av enterokromaffinliknande celler (ECL-celler) och efter deras tillbakadragande fenomenet "rikoschetter". Dessutom förhindrar inte ens ultrahöga doser av ranitidin (600 mg/dag) utvecklingen av NSAID-inducerade magsår.

Det valda läkemedlet vid behandling av NSAID-inducerad gastropati är omeprazol. Omeprazol är det första och väl studerade antisekretionsläkemedlet från gruppen protonpumpshämmare. Omeprazols huvudsakliga egenskap är hämningen av magsäckens syrabildande funktion genom dess hämmande effekt på det intracellulära enzymet H/K-ATPas (ofta kallad protonpumpen). Omeprazol minskar både basal och stimulerad sekretion. Läkemedlet koncentreras i det sura innehållet i de sekretoriska tubuli i magslemhinnan och rör sig gradvis mot parietalcellerna. På ytan av cellmembran, under påverkan av saltsyra, omvandlas omeprazol till den aktiva formen - sulfenamid, som har tropism för sulfhydrylgrupperna i H / K-ATPase-enzymet.

Flera studier utförda på djur och friska frivilliga har visat den höga antisekretoriska aktiviteten hos omeprazol, överlägsen den hos H2-blockerare. Den antisekretoriska effekten efter att ha tagit omeprazol i en dos på 20 mg inträffar inom den första timmen, den maximala effekten är efter 2 timmar, hämning av 50% maximal sekretion varar 24 timmar. Studier har avslöjat läkemedlets skyddande egenskaper mot magslemhinnan. Effektiviteten av monoterapi med omeprazol vid behandling av mag- och duodenalsår har varit föremål för många studier, inklusive jämförande studier med H2-histaminblockerare. I de allra flesta studier översteg varaktigheten av ärrbildning och andelen läkta sår vid användning av omeprazol de vid användning av histaminreceptorblockerare. Kliniska manifestationer av magsår, inklusive smärta i den epigastriska zonen, lindrades också snabbare när man tog omeprazol än när man behandlade med H2-blockerare.

Omeprazols förmåga att negativt påverka HP-infektion har också avslöjats. Omeprazol i en dos på 40 mg/dag, taget i 28 dagar, kan ge nästan fullständig sanering av antrum från Helicobacter pylori-infektion (HP). Försvinnandet av bakterier förklarades inte av läkemedlets direkta bakteriedödande effekt, utan av undertryckandet av den vitala aktiviteten hos mikroorganismer på grund av förändringar i kvaliteten på deras livsmiljö. De erhållna uppgifterna tjänade som en motivering för introduktionen av omeprazol i HP-utrotningsregimer. Flera kliniska prövningar som studerar effektiviteten av olika HP-utrotningsregimer har bevisat (evidensnivå A) genomförbarheten av att använda omeprazol och accepterades av alla konferenser i Maastricht.

Studier har också utförts på omeprazol vid behandling och förebyggande av erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen i samband med användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. ASTRONAUT-studien (Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID – Associated Ulcer Treatment) jämförde effektiviteten av omeprozol och ranitidin hos 541 patienter med NSAID-gastropati. Omeprazol var överlägset ranitidin i både förebyggande och terapeutisk effektivitet. Forskningsresultat indikerar effektiviteten av omeprazol vid en dos av 40 mg/dag vid ärrbildning i magsår och duodenalsår, och vid en dos av 20 mg/dag uppnås en hög grad av förebyggande av återfall av NSAID-gastropati.

Omeprazol uppvisar terapeutisk aktivitet vid refluxesofagit, Zollinger-Ellisons syndrom och andra hypersekretoriska tillstånd. Som ett ytterligare botemedel används det vid behandling av akut och kronisk pankreatit. En annan viktig egenskap hos omeprazol är den låga förekomsten av biverkningar när du använder det. På grund av dess terapeutiska och farmakoekonomiska egenskaper har omeprazol vunnit stor popularitet bland gastroenterologer.

1. För sår eller flera erosioner mage eller tolvfingertarmen: huvudbehandling med omeprazol i en dos på 40 mg/dag i 2–4 veckor, underhållsbehandling med omeprazol i en dos på 40 mg/dag i 2–4 veckor, sedan vid behov;

2. För gastrointestinala blödningar orsakad av att ta NSAID, är dosen av omeprazol innan blödningsstopp 80 mg/dag, efter blödningsstopp - 40 mg/dag i 4-6 veckor, byte till 20 mg/dag i 4 veckor;

3. Med GER orsakad av att ta NSAID, är dosen av omeprazol 20 mg/dag i 2-4 veckor med övergång till on-demand administrering. I närvaro av erosiva och ulcerösa lesioner i slemhinnan i matstrupen är dosen av omeprazol 40 mg/dag i 4-6 veckor med en övergång till en dos på 20 mg/dag i 4 veckor med en övergång till on- efterfrågan administration;

4. För NSAID-inducerad dyspepsi dosen av omeprazol är 20-40 mg/dag i 2 veckor med övergång till on-demand administrering.

Förebyggande av NSAID-inducerad gastropati

1. Primär prevention utförs när NSAID först ordineras. Det är tillrådligt att genomföra en endoskopisk undersökning hos alla patienter med riskfaktorer, såväl som hos patienter som lider av sjukdomar i mag-tarmkanalen. Förskrivning av selektiva COX-2-hämmare till patienter med riskfaktorer för utveckling av NSAID-inducerad gastropati. Om det finns en mycket hög risk för att utveckla allvarliga komplikationer, byt till användning av selektiva COX-2-hämmare med parallell administrering av en profylaktisk dos av omeprazol. Endoskopisk övervakning av alla patienter med riskfaktorer 1-3 månader efter påbörjad NSAID.

2. Sekundär prevention (förebyggande av återfall av NSAID-inducerad gastropati samtidigt som man fortsätter att ta NSAID). Det rekommenderas att byta till användning av selektiva COX-2-hämmare. Om du fortsätter att ta "klassiska" läkemedel eller flera läkemedel (NSAID mot bakgrund av låga doser acetylsalicylsyra eller i kombination med glukokortikosteroider), förebyggande användning av en PPI (omeprazol 20 mg/dag). Om det finns en mycket hög risk för att utveckla allvarliga komplikationer, byt till användning av selektiva COX-2-hämmare med parallell administrering av omeprazol i en dos på 40 mg per dag.

Förebyggande av återfall och behandling av NSAID-inducerad gastropati bör utföras under hela tiden för att ta NSAID (4-6 veckor eller mer vid behov).

Slutsats:

NSAID-inducerad gastropati förblir ett akut problem, trots introduktionen av selektiva COX-2-hämmare i klinisk praxis. Det faktum att det ofta är asymtomatiskt och kan yttra sig som mag-tarmkanalens sjukdom dikterar behovet av profylaktisk administrering av gastroskyddande läkemedel. PPI omeprazol är det valda läkemedlet för att förhindra utvecklingen av NSAID-associerade gastrointestinala komplikationer.

Sträcker du dig efter en aspirintablett när du har hög feber? Springa till apoteket för ibuprofen om du har svår huvudvärk? Tar du diklofenak mot ryggsmärtor? Utan tvekan, i åtminstone ett fall svarade du "ja". Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID/NSAID), som inkluderar acetylsalicylsyra, ibuprofen och diklofenak, är en av de mest populära läkemedelsklasserna över hela världen. Bara under de senaste 10 åren har deras konsumtion tredubblats och försäljningen bara ökar. Samtidigt växer antalet patienter med NSAID-inducerad gastropati.

Utvecklingsmekanism

NSAID-gastropati är en lesion i den övre matsmältningskanalen som utvecklas som ett resultat av långvarig (från 4 veckor) användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

Hur fungerar NSAID och varför utvecklas gastropati? Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel blockera enzymet cyklooxygenas (COX). Dessutom, båda typerna som finns i kroppen samtidigt - COX-1 OCH COX-2.

Den första utför många viktiga funktioner, inklusive att skydda magslemhinnan. Den andra är ansvarig för produktionen av prostaglandiner, vilket utlöser mekanismen för smärta och inflammation. Det är logiskt att hämning av COX "kollapsar" dessa processer och bidrar till skador på slemhinnan. Därför, efter långvarig användning av NSAID, upplever patienter ofta erosioner och sår i magen.

De mest populära icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlen:

• diklofenak;
• indometacin;
• ketoprofen;
• ketorolak;
• ibuprofen;
• nimesulid;
• celecoxib;
• tenoxikam;
• dexketoprofen;
• naproxen.

RISKFAKTORER

Enligt statistik upplever 30% av alla patienter som använder NSAID gastropati, oavsett administreringsväg (oral, parenteral, rektal). I riskzonen:

• Äldre patienter. NSAID-inducerad gastropati utvecklas lättare hos patienter över 65 år på grund av åldersrelaterade förändringar i mag-tarmkanalen;
• Kvinnor. Statistik visar att kvinnor oftare och inte alltid med rätta tar till NSAID för menstruationsvärk och huvudvärk;
• Patienter med Helicobacter pylori Och magsår ;
• Patienter som tar andra mediciner parallellt. Den kombinerade användningen av NSAID med glukokortikosteroider och antikoagulantia är särskilt farlig;
• Människor som tar flera NSAID samtidigt. Den högsta risken för att utveckla gastropati registrerades under den första månaden av att ta antiinflammatoriska läkemedel, när mag-tarmkanalen försöker anpassa sig till dessa läkemedel;
• Patienter med dåliga vanor. Rökning och alkohol, som orsakar irritation och inflammation i magslemhinnan. Detta är "fertil" jord för utveckling av erosioner och sår.

Symtom

I hälften av alla fall av NSAID-gastropati känner inte patienterna några smärtsamma symtom. De övriga 50 % av patienterna upplever:

• smärta på fastande mage, ofta på natten;
• känsla av tyngd i den epigastriska regionen;
• illamående;
• flatulens;
• minskad aptit.

Diagnostik

Baserat på en undersökning och undersökning av patienten kan en gastroenterolog misstänka utvecklingen av gastropati när han tar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Men för att bekräfta diagnosen skickas patienten för esophagogastroduodenoskopi (EGD). Denna studie visar tillståndet hos magslemhinnan, förekomsten och antalet sårbildningar.

Ytterligare forskning:

• test för Helicobacter pylori-infektion;
• avföring ockult blodprov;
• pH-metri för magsaft;
• Ultraljud av bukhålan.

Behandling

För att bota NSAID-inducerad gastropati är det först och främst nödvändigt att eliminera källan till problemet - Undvik skadliga mediciner. Tyvärr är detta inte alltid möjligt, många människor tvingas ta sådana mediciner livet ut. Men om det är möjligt att avbryta NSAID, är det bättre att göra det.

För att återställa magslemhinnan ordineras ett möte gastroprotectors (rebagit) i kombination med antisekretoriska läkemedel (protonpumpshämmare eller H2-blockerare av histaminreceptorer).

Gastroprotektorer behövs för att öka syntesen av prostaglandiner, öka produktionen av slem i magen, skydda slemhinnan från effekterna av giftiga ämnen och hjälpa den att regenereras. Och antisekretoriska läkemedel - för att minska produktionen av saltsyra.

Om tester visar Helicobacter pylori-infektion utförs även eradikeringsterapi med antibiotika i kombination med probiotika.

Förebyggande

Okontrollerad användning av icke-steroida läkemedel och utveckling av NSAID-gastropati kan resultera i utveckling av peritonit och sepsis. För att undvika dessa farliga hälsoeffekter, ta NSAID endast enligt anvisningar från din läkare. Och om du inte kan klara dig utan antiinflammatoriska läkemedel, "täck" magslemhinnan med gastroprotektorer för att undvika bildandet av erosioner och sår.

NSAID-gastropati kan visa sig inte bara med dyspepsi och smärtsymtom, utan också med hemliga, potentiellt farliga fenomen - perforationer, sår, blödningar. Till skillnad från klassisk magsår, påverkar NSAID-gastropati oftast den övre mag-tarmkanalen snarare än tolvfingertarmen, och utvecklas vanligtvis hos äldre patienter. Gastroskopi avslöjar erytem, ​​diffus erosion, mikroblödningar och kraterformade sår.

ORSAKER TILL NSAID-GASTROPATI

Varje patient som tar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan utveckla gastroduodenala komplikationer. Närvaron av gastrointestinala besvär hos en patient tillåter oss inte alltid att prata om utvecklingen av erosiva och ulcerösa förändringar i magslemhinnan. Cirka 30-40 % av patienterna som får långvarig (mer än 6 veckor) NSAID-behandling upplever symtom på dyspepsi som inte korrelerar med data som erhållits under endoskopisk undersökning: upp till 40 % av patienterna med erosiva och ulcerösa förändringar i slemhinnan i den övre mag-tarmkanalen klagar inte och Tvärtom, hos 50% av patienterna med dyspepsi, var slemhinnan i normalt tillstånd.

Faktorer som ökar risken för att utveckla magsår och komplikationer vid förskrivning av NSAID:

• ålder över 65 år;
• historia av magsår;
• stora doser eller samtidig användning av flera NSAID;
• samtidig behandling med glukokortikosteroider (GCS);
• långvarig terapi;
• förekomsten av en sjukdom som kräver långvarig användning av NSAID;
• kvinna;
• dåliga vanor: röka, dricka alkohol;
• Tillgänglighet H. pylori.

Under många års forskning har ökad känslighet hos kvinnor för NSAID konstaterats. Med kombinerad användning av NSAID och glukokortikosteroider (GCS) ökar risken för att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner i mag-tarmkanalen 10 gånger. Den ökade risken för komplikationer kan förklaras av systemiska effekter. GCS, genom att blockera enzymet fosfolipas A2, hämmar frisättningen av arakidonsyra från fosfolipider av cellmembran, vilket leder till en minskning av bildningen av prostaglandiner. Dosen och varaktigheten av NSAID-användning är bland de avgörande riskfaktorerna för utveckling av gastroduodenala sår och deras komplikationer. En hög risk för sår observeras med långtidsbehandling, maximalt under den första månaden av att ta läkemedlen. Minskningen av risk förklaras ytterligare, tydligen, av en anpassningsmekanism. Alla NSAID kan orsaka slemhinneskador, men den relativa risken för komplikationer i olika grupper av läkemedel varierar enligt vissa författare. Störst risk för komplikationer vid intag piroxikam och konsekvent minskar för indometacin, naproxen , ibuprofen. När man tar olika grupper av NSAID i kombination, är deras biverkningar kumulativa. Dosen av läkemedlet som tas spelar också en viktig roll. Således, om den vanliga totala dosen överskrids, ökar risken för komplikationer med 4 gånger.

För närvarande används tre grupper av läkemedel för att förebygga och behandla NSAID-inducerad gastropati: andra generationens H2-receptorblockerare ranitidin Och famotidin 3:e generationen, 1:a grupp H+K+AT-fasblockerare omeprazol, 2:a gruppen syntetiska analoger av prostaglandiner El misoprostol.

Skälet för att förskriva läkemedel som blockerar produktionen av HCl-syra är att rikta in sig på följande resultat:

• att minska aktiviteten av pepsin eller dess inaktivering när det intergastriska pH-värdet ökar till 4 eller högre, särskilt när det närmar sig 6, är en av huvuduppgifterna vid behandling av NSAID-inducerad gastropati;
• minskning av omvänd diffusion av H+ och deras skadliga effekt på magslemhinnan.

Det har konstaterats att undertryckande av syraproduktion leder till ärrbildning av sår och epitelbildning av erosioner, även vid långvarig användning av NSAID, vilket är särskilt viktigt för patienter med reumatiska sjukdomar som tvingas ta mediciner i flera år. Det huvudsakliga läkemedlet för att förebygga NSAID-inducerad gastro- och duodenopati är misoprostol- en syntetisk analog av prostaglandin E1. Dessutom minskar läkemedlet risken för att utveckla allvarliga komplikationer hos patienter som tar NSAID och som är i riskzonen. När slemhinneinfektioner upptäcks hos patienter med NSAID-inducerad gastro- och duodenopati H. pylori, är det lämpligt att komplettera receptet av antibakteriella läkemedel.

Ett effektivt sätt att minska risken för NSAID-gastropati är att använda läkemedel med minsta möjliga biverkningar: ibuprofen, diklofenak .

Tabell Riskfaktorer för gastropati och kardiovaskulära komplikationer när du tar NSAID

Hanteringstaktik för patienter som får NSAID:

• bedöma riskfaktorer för matsmältningsorgan och kardiovaskulära komplikationer hos patienter före behandling;
• ta hänsyn till förekomsten av kroniska sjukdomar;
• förbise inte en historia av hudreaktioner på NSAID;
• om patienten har allvarliga kroniska sjukdomar, ordineras NSAID i samråd med läkare av relevanta specialiteter;
• före behandling är det nödvändigt att undersöka: endoskopi, allmänt blodprov, bestämma nivån av alaninaminotransferas (ALT), ASTH, bilirubin, kreatinin i blodet;
• behandling bör börja med det minst giftiga läkemedlet;
• använd den minsta nödvändiga dosen;
• Det är tillrådligt att undvika polyfarmaci (samtidig användning av flera läkemedel);
• Övervakning av patienter som får NSAID är nödvändig.

---------
Enligt rapporten från Alexey Olegovich Bueverov, professor vid avdelningen för medicinsk och social undersökning och öppenvård vid First Moscow State Medical University uppkallad efter. DEM. Sechenova, doktor i medicinska vetenskaper vid symposiet inom ramen för den XXIV ryska nationalkongressen "Man and Medicine"

Karasyova G.A.

Vitryska medicinska akademin för forskarutbildning, Minsk

NSAID-gastropati: från förståelse till utveckling av förebyggande och behandlingsstrategi

Sammanfattning. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är den mest populära behandlingen för en rad sjukdomar, men de kan orsaka allvarliga gastrointestinala (GI) komplikationer. Att ta hänsyn till riskfaktorer och förskriva säkrare NSAID och protonpumpshämmare (PPI) kan minska förekomsten av gastrointestinala komplikationer. Det valda läkemedlet bland PPI kan vara pantoprazol (Nolpaza, KRKA), som kännetecknas av minimal potential för interaktion med andra läkemedel, samt bevisad hög säkerhet och effektivitet.

Nyckelord: icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, protonpumpshämmare, gastropati.

Sammanfattning. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är de mest populära läkemedlen för att lindra symtomen på ett antal sjukdomar. NSAID kan dock orsaka allvarliga gastrointestinala komplikationer. Att ta hänsyn till riskfaktorer och att använda säkrare NSAID och protonpumpshämmare (PPI) gör det möjligt att minska frekvensen av gastrointestinala komplikationer (GIT).

Pantoprazol (Nolpaza) kännetecknas av den lägsta potentialen för läkemedelsinteraktion, hög säkerhet och effekt och kan vara ett läkemedel att välja bland PPI.

Nyckelord: icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, protonpumpshämmare, gastropati.

Ett av de viktigaste problemen i samband med användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är deras skadliga effekt på mag-tarmkanalen (GIT), vilket kan leda till allvarliga komplikationer.

På Oftast har icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel en skadlig effekt på magen och tolvfingertarmen; denna patologi kallas för "NSAID-inducerad gastropati" eller "NSAID-gastroduodenopatisyndrom." Termen "NSAID-gastropati" föreslogs 1986 för att särskilja den specifika skadan på magslemhinnan som uppstår vid användning av NSAID från klassiska gastroduodenala sår.

NSAID-gastropati är erosiva och ulcerösa lesioner i den gastroduodenala regionen som uppstår vid användning av NSAID och har en karakteristisk klinisk och endoskopisk bild. Deras egenskaper: multipel natur, asymtomatiskt förlopp och hög risk för manifestation av gastrointestinal blödning (GIB), identifierat samband med användningen av NSAID, lokalisering i antrum (mindre ofta i kroppen av magen och tolvfingertarmen), frånvaro av ett inflammatoriskt skaft runt såret; histologiskt tecken - foveal hyperplasi av slemhinnan; relativt snabb läkning efter utsättning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Resultatet av den övre gastrointestinala exponeringen för acetylsalicylsyra och NSAID kan vara dramatisk, inklusive blödning och perforering, vilket avgör den kirurgiska aspekten av problemet.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är de mest använda läkemedlen i medicinsk praxis. Omkring 30 miljoner människor världen över tar dessa läkemedel varje dag. Omkring 500 miljoner recept på NSAID skrivs ut per år. 10-20 % av personer över 65 år tar eller har tagit NSAID. Självadministrering av NSAID är 7 gånger högre än vad en läkare rekommenderar. Den förväntade användningen av NSAID kommer bara att öka, vilket är förknippat med en ökning av antalet receptfria läkemedel, en åldrande befolkning och en ökning av frekvensen av förskrivning av acetylsalicylsyra som trombocythämmande medel.

Erosion och sår i magslemhinnan förekommer hos 10-30 % av personer som tar NSAID under lång tid. Vid långvarig (mer än 6 veckor) användning av NSAID utvecklas gastro- och duodenopati hos 70 % av patienterna. Förändringar i slemhinnan i gastroduodenalzonen är ofta återkommande i naturen med minimala subjektiva förnimmelser eller en fullständig frånvaro av kliniska manifestationer, vilket ofta blir orsaken till sen konsultation med en läkare.

Hos 1/3 av patienterna som tar NSAID under lång tid och inte har några symtom från gastroduodenalzonen (i 34 % av fallen), enligt E.L. Nasonova och A.E. Karateeva (2000), under förebyggande esophagogastroduodenoskopi, avslöjas karakteristiska endoskopiska tecken på NSAID-gastropati.

Mängd sjukdomar som jag använder för NSAID är extremt breda. Tillsammans med reumatiska sjukdomar (reumatoid artrit, ankyloserande spondylit, gikt, etc.) inkluderar indikationerna för förskrivning av NSAID även smärta av olika ursprung (neuralgi, myalgi, huvudvärk och tandvärk, smärta på grund av primär dysmenorré, etc.) som ischemisk sjukdom hjärtan. Dessutom används NSAID för kemoprofylax av tjocktarmsadenom, kolorektal cancer och deras återfall.

Betydande ökning av NPS-förbrukningen P ledde till en ökning av förekomsten av systemiska toxiska effekter förknippade främst med skador på magslemhinnan (GMU) och duodenalslemhinnan. En egenskap hos NSAID-gastropati är att den påverkar den övre mag-tarmkanalen och utvecklas vanligtvis hos äldre snarare än hos unga patienter.

Den huvudsakliga mekanismen för den terapeutiska effekten av NSAID är associerad med avbrott av cyklooxygenas (COX)-vägen för arakidonsyrametabolism, som ett resultat av vilket syntesen av prostaglandiner, de viktigaste produkterna av inflammation, undertrycks. För närvarande har två former av COX upptäckts och studerats: strukturell (COX-1) och inducerad (COX-2). COX-1 skyddar den gastrointestinala slemhinnan och COX-2 är involverad i bildandet av prostaglandiner på platsen för inflammation. Omfånget av stora fysiologiska effekter av prostaglandiner inkluderar stimulering av utsöndringen av skyddande bikarbonater och slem; ökat lokalt blodflöde till slemhinnan; aktivering av cellproliferation i processerna för normal regenerering. Hämning av COX-2-aktivitet bestämmer faktiskt den antiinflammatoriska effekten.

Vid bildandet av både NSAID-gastropati och gastroduodenala magsår fästs betydande vikt vid en obalans mellan faktorerna för aggression och skydd av den gastrointestinala slemhinnan, medan NSAID påverkar alla nivåer av den skyddande tarmbarriären - preepitelial, epitelial och postepitelial.

Följande faktorer anses vara etiopatogenetiska faktorer vid utvecklingen av NSAID-gastropati: lokal irritation av kylvätskan och efterföljande bildning av sår; hämning av syntesen av prostaglandiner (PG) (PGE2, PGI2) och deras metaboliter prostacyklin och tromboxan A2 i kylvätskan, som utför funktionen av cytoskydd; försämrat blodflöde i slemhinnan på grund av tidigare skador på det vaskulära endotelet efter att ha tagit NSAID.

Den aktuella skadliga effekten av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel manifesteras av det faktum att en tid efter administreringen av dessa läkemedel observeras en ökning av penetrationen av väte och natriumjoner i slemhinnan. NSAID undertrycker produktionen av prostaglandiner inte bara i områden med inflammation, utan också på systemisk nivå, så utvecklingen av gastropati är en slags programmerad farmakologisk effekt av dessa läkemedel.

Det antas att icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, genom pro-inflammatoriska cytokiner, kan inducera apoptos av epitelceller. Vid användning av dessa läkemedel påverkas det hydrofoba lagret på ytan av magslemhinnan, sammansättningen av fosfolipider utarmas och utsöndringen av magslemkomponenter minskar. I mekanismen för den ulcerogena effekten av NSAID spelar förändringar i lipidperoxidation en viktig roll. De resulterande produkterna av oxidation av fria radikaler orsakar skada på magslemhinnan och förstörelse av mukopolysackarider. Dessutom har NSAID en viss effekt på syntesen av leukotriener, en minskning av antalet leder till en minskning av mängden slem, som har cytoprotektiva egenskaper. En minskning av PG-syntes leder till en minskning av syntesen av slem och bikarbonater, som är kylvätskans främsta skyddande barriär mot aggressiva faktorer av magsaft.

När man tar NSAID minskar nivån av prostacyklin och kväveoxid, vilket negativt påverkar blodcirkulationen i mag-tarmkanalens submukosala skikt och skapar en ytterligare risk för skador på slemhinnan i magen och tolvfingertarmen. Att ändra balansen mellan skyddande och aggressiva magmiljöer leder till bildandet av sår och utvecklingen av komplikationer: blödning, perforering, penetration.

Innebörden är fortfarande inte helt klar Helicobacter pylori i patogenesen av NSAID-gastropati. Tydligen infektion H. pyloriökar sannolikheten för att utveckla NSAID-inducerade sår, erosioner och mag-tarmkanalen. NSAID-gastropati kan dock även förekomma hos patienter som inte är infekterade H. pylori. Enligt randomiserade kliniska prövningar, utrotning H. pylori innan du börjar ta NSAID minskar risken för att utveckla sår och erosioner avsevärt, men påverkar inte frekvensen av återfall av NSAID-inducerade sår och mag-tarmkanalen. Samtidigt är eradikeringsbehandling mindre effektiv hos patienter med NSAID-gastropati jämfört med underhållsbehandling med protonpumpshämmare (PPI). Som följer av rekommendationerna från Maastricht Consensus 3:e revisionen (2005):

Vid användning av NSAID är risken att utveckla NSAID-gastropati högre hos patienter med H. pylori(+) än hos patienter med H. pylori(-);

Om NSAID planeras ska patienter först testas för förekomst av H. pylori, och om resultatet är positivt, bör de ordineras utrotningsterapi för att förhindra uppkomsten av sår och/eller blödning;

Utrotning H. pylori minskar risken för att utveckla NSAID-gastropati;

Om det finns en ökad risk för sårbildning och/eller blödning räcker det inte med enbart utrotning H. pylori. Hos sådana patienter rekommenderas protonpumpshämmare.

Erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen (tillsammans med dyspepsi eller asymtomatisk) upptäcks vid endoskopisk undersökning hos nästan 40 % av patienterna som tar NSAID under lång tid.

Men upp till 40% av patienterna med erosiva och ulcerösa förändringar i slemhinnan i den övre mag-tarmkanalen klagar inte, tvärtom, upp till 50% av patienterna med dyspepsi har normal slemhinna.

Symptomen på patologin i fråga är välkända för läkare. Dessa är smärta (vanligtvis i den epigastriska regionen) förknippad med att ta läkemedlet (patienter byter till att ta det efter måltider för att minska obehag), dyspeptiskt syndrom - en känsla av tyngd efter att ha ätit, en känsla av snabb mättnad, svullnad i det epigastriska området, mindre vanligt illamående, kräkningar. Smärta och dyspeptiska syndrom kännetecknas inte av säsongsvariationer, till skillnad från det "klassiska" gastroduodenala såret.

Hos cirka 30-40 % av de undersökta patienterna fick långtids (fler e 6 veckor) NSAID-behandling, symtom på dyspepsi noteras som inte korrelerar med data som erhållits från esofago-gastroduodenoskopi. NSAID-gastropati inträffar som regel inom de första 1-3 månaderna från behandlingens början, varför patienter som först började ta NSAID kräver ökad uppmärksamhet från en läkare för snabb diagnos av komplikationer. Den största sannolikheten för erosiva och ulcerösa lesioner observeras under den första månaden av NSAID-användning, sedan minskar den något och förblir stabil under de kommande årens användning.

För NSAID-inducerad gastropati är utvecklingen av erosioner (ofta flera) eller sår lokaliserade i antrum av magen typiskt. NSAID-inducerade sår är ofta enstaka, relativt små i storlek och ytliga; multipel sår, i motsats till vad många tror, ​​är relativt sällsynta.

Den morfologiska bilden som observerades under histologisk undersökning av biopsier av magslemhinnan vid NSAID-inducerad gastropati är ospecifik. Även om NSAID kan orsaka speciella förändringar i slemhinnan (NSAID-inducerad gastrit), liknande den histologiska bilden av "kemisk" gastrit, maskeras denna patologi hos de flesta patienter av de histologiska manifestationerna av kronisk antral gastrit i samband med H. pylori. Samtidigt kan med NSAID-inducerad gastropati sår och multipla erosioner bestämmas mot bakgrund av minimalt uttalade förändringar i slemhinnan, till skillnad från H. pylori- associerad magsårsjukdom, där den karakteristiska bakgrunden för såret är kronisk aktiv gastrit.

De individuella farmakodynamiska egenskaperna hos NSAID spelar också en roll i utvecklingen av NSAID-gastropati. Läkemedel från denna grupp har olika effekter på förhållandet mellan COX-isoenzymers aktivitet. jag håller med Om denna teori, ju lägre koncentration av läkemedlet som krävs för att blockera COX-1 (dvs. desto mindre selektivitet för läkemedlet för COX-2), desto oftare orsakar det utvecklingen av gastroduodenala komplikationer. Data från en metaanalys av befolkningsstudier visar att risken för att utveckla gastroduodenala komplikationer minskar i serierna indometacin - piroxikam - naproxen - diklofenak - ibuprofen.

Att förutsäga den möjliga utvecklingen av NSAID-gastropati gör det möjligt att ta hänsyn till riskfaktorer som identifierades av epidemiologer vid analys av data som erhållits från en retrospektiv studie av stora grupper av patienter som tar NSAID. Förekomsten av sådana faktorer är förknippad med en signifikant högre relativ risk för att utveckla allvarliga gastroduodenala komplikationer på populationsnivå.

De viktigaste riskfaktorerna för NSAID-inducerad gastropati är förekomsten av en historia av sår och äldre patienters ålder (över 65 år). Ytterligare riskfaktorer: samtidig användning av antikoagulantia och höga doser av glukokortikoider, användning av NSAID i höga doser, samtidig användning av flera olika läkemedel ur denna grupp, allvarliga samtidiga sjukdomar i främst hjärt-kärlsystemet.

Enligt rekommendationerna från American College of Gastroenterology (2009) för förebyggande av komplikationer av gastropati inducerade av NSAID, kan alla patienter, beroende på risken för toxiska effekter av NSAID på matsmältningskanalen, delas in i följande grupper:

1. Hög risk:

Det finns en historia av ett komplicerat sår, särskilt ett nyligen;

Flera (fler än 2) riskfaktorer;

2. Måttlig risk (1-2 riskfaktorer):

Ålder över 65 år;

Hög dos av NSAID;

Det finns en historia av ett okomplicerat sår;

Samtidig användning av acetylsalicylsyra (även i låga doser), kortikosteroider eller antikoagulantia.

3. Låg risk: inga riskfaktorer.

För patienter med hög risk är det bättre att undvika att ta NSAID. Vid absoluta indikationer för förskrivning av denna grupp av läkemedel är det tillrådligt att använda selektiva COX-2-hämmare samtidigt med PPI eller misoprostol. För personer med måttlig risk rekommenderas selektiva COX-2-hämmare eller icke-selektiva NSAID samtidigt med PPI eller misoprostol. I avsaknad av riskfaktorer finns det inget behov av profylaktiska recept.

Dosen av läkemedlet och behandlingens varaktighet påverkar också förekomsten av NSAID-gastropati. Hos patienter över 60 år, när ordinerade doser överskrider standarden med 1,5 gånger, ökar risken för dess utveckling med 2,8 gånger, och om dosen tredubblas ökar den med 8 gånger.

Samtidigt fann man att erosiva och ulcerösa lesioner i magen är möjliga även med behandling med små doser acetylsalicylsyra (150-300 mg/dag), ofta ordinerat för att förhindra trombos vid kranskärlssjukdom. Användningen av selektiva COX-2-hämmare minskar risken för att utveckla erosiva och ulcerösa lesioner, men eliminerar dem inte helt.

Baserat på patogenesen fann man inget signifikant samband mellan administreringsmetoden för NSAID (oralt, parenteralt eller rektalt) och förekomsten av erosiva och ulcerösa lesioner, eftersom den huvudsakliga ulcerogena effekten beror på den systemiska toxiska effekten av NSAID.

Behandling av NSAID-gastropati är en svår uppgift, eftersom fullständigt avskaffande av NSAID utan användning av syradämpande läkemedel inte leder till läkning av sår och erosioner hos 60% av patienterna under de kommande 1-3 månaderna. Mål för terapin: lindring av kliniska symtom, epitelisering av slemhinnedefekter, förebyggande av komplikationer, förebyggande av återfall, förbättring av patienternas livskvalitet.

Val av läkemedel för förebyggande och behandling av erosiva och ulcerösa lesioner. Baserat på resultaten av de kliniska prövningarna OMNIUM (som jämför effektiviteten av omeprazol och misoprostol vid behandling av sår orsakade av NSAID) och ASTRONAUT (jämför effektiviteten av omeprazol och ranitidin), bör det noteras att PPI är den bästa behandlingen för läkning av sår orsakade av NSAID, särskilt magsår, vad gäller effektiviteten och tolerabiliteten av behandlingen. Vid användning av misoprostol upptäcktes diarré hos 11 % av patienterna, 8,9 % av patienterna klagade över buksmärtor och 16,9 % slutade ta det i förtid. I randomiserade multicenterstudier (SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM) visades det tydligt att PPI är signifikant mer effektiva för att läka NSAID-inducerade erosiva och ulcerösa lesioner i magen och tolvfingertarmen än ranitidin som används för dessa ändamål. PPI:er kan hålla ett intragastriskt pH över 4,0 under lång tid, även med en engångsdos.

En viktig fråga är terapins säkerhet och möjligheten att ändra effekterna av läkemedel när de tas tillsammans med PPI. Detta par spårvagn motsvarar pantoprazol (Nolpaza,företaget "KRKA"), som har en mycket större potential för läkemedelsinteraktioner än andra PPI. Pantoprazol är det enda PPI som binder till cystein 822, som ligger djupt i protonpumpens transportdomän och blir otillgängligt för glutation och ditiotreitol, vilket kan vända hämningen. Det antas att cystein 822 säkerställer bindningens stabilitet och varaktigheten av hämning av protonpumpen och syraproduktionen. Därför har pantoprazol en mer långvarig syradämpande effekt än andra PPI. Tiden för att återställa hämmad syrasekretion är cirka 15 timmar för lansoprazol, cirka 30 timmar för omeprazol och rabeprazol och cirka 46 timmar för pantoprazol.

Pantoprazol har en lägre affinitet för det hepatiska cytokrom P450-systemet, påverkar inte dess aktivitet och ger inga kliniskt signifikanta reaktioner med många läkemedel, inklusive trombocythämmande medel. I detta avseende utökas tillämpningsområdet avsevärt, eftersom pantoprazol är mer lämpat för användning i kombination med andra läkemedel. Pantoprazol (Nolpaza) molekylen har ett unikt dubbelt skal, som skyddar den aktiva substansen från den aggressiva sura miljön i magen och gör att den kan absorberas i tarmarna. Nolpaza är det valda läkemedlet för hjärtpatienter som riskerar att utveckla gastrointestinala komplikationer och som tvingas ta NSAID och trombocythämmande läkemedel.

Pantoprazol genomgår lite first-pass metabolism. Dess absoluta biotillgänglighet är cirka 77 % och dess proteinbindningsprocent är cirka 98 %. Läkemedlet kan tas oavsett matintag eller antacida. Det ackumuleras inte i kroppen, och upprepade doser av läkemedlet under dagen påverkar inte dess farmakokinetik. Hos äldre personer, såväl som hos patienter med njursvikt, inklusive de i hemodialys, krävs ingen dosjustering av pantoprazol för oral eller intravenös administrering. I arbetet av F. Mearin et al. , genomfördes en placebokontrollerad jämförelse av effektiviteten av lansoprazol, pantoprazol och misoprostol (200 mg 4 gånger dagligen) för att eliminera manifestationerna av NSAID-inducerad dyspepsi. Forskarna tog hänsyn till både dyspepsisyndrom, som inkluderade buksmärtor, halsbränna, uppblåsthet, mättnadskänsla i magen/snabb mättnad/utspänd buk, och smärta och halsbränna separat. I slutet av den 12:e veckans behandling med pantoprazol försvann symtomen på dyspepsi i 66 % av fallen, buksmärtor i 77 %, halsbränna i 87 % av fallen, oavsett vilken dos som användes.

Dessa resultat var överlägsna misoprostol och placebo. Dessutom bidrog misoprostol vid den indikerade dosen till utvecklingen av diarré och kolikbuksmärta hos vissa patienter. Du bör också vara försiktig när du använder läkemedlet till kvinnor i fertil ålder. Forskarna drar slutsatsen att protonpumpshämmare är att föredra för att förebygga och behandla dyspepsi och sår, och betonar också behovet av ytterligare studier som jämför effektiviteten av protonpumpshämmare.

Läkarens uppgifter:

1. Bedöm risken för komplikationer av hjärt-kärlsjukdomar.

2. Bedöm risken för gastroduodenalsår och deras komplikationer (blödning, perforation).

3. Genomför praktiska aktiviteter i enlighet med godkända metodrekommendationer.

Baserat på kliniska och epidemiologiska studier har experter godkänt följande taktik som har den högsta graden av säkerhet.

I gruppen patienter med hög risk för NSAID-gastropati ges företräde åt selektiva COX-2-hämmare även om förekomsten av infektion är bekräftad H. pylori Det rekommenderas att utföra eradikeringsterapi följt av att ta en protonpumpshämmare - pantoprazol (Nolpaza) under hela användningen av NSAID.

Behandlingsalgoritmen för patienter med NSAID-gastropati innebär att lösa frågan om att avbryta behandlingen med aspirin och andra icke-selektiva NSAID-preparat eller ersätta dem med selektiva COX-2-hämmare. Om detta är möjligt, efter överföring av patienten till selektiva COX-2-hämmare, ordineras protonpumpshämmare i standarddoser under en kurs på 4 till 8 veckor, och vid komplicerade erosioner och sår ordineras dubbla doser av PPI. H2-blockerare och den syntetiska prostaglandinanalogen misoprostol är mindre effektiva behandlingar.

Om det är omöjligt att avbryta aspirin och icke-selektiva NSAID, utförs behandling av erosiva och ulcerösa lesioner mot bakgrund av deras fortsatta användning, men konstant underhållsbehandling ordineras med standard- eller dubbla doser av protonpumpshämmare, om en infektion är upptäckt H. pylori utrotningsterapi rekommenderas.

Med utvecklingen av magsår, enligt en metaanalys, är antisekretorisk terapi den viktigaste komponenten i konservativ terapi, eftersom dess användning minskar dödligheten från ulcerös blödning.

Under de första tre dagarna utförs intensiv antisekretorisk PPI-terapi. Administrationen börjar med en intravenös bolusinfusion av en standard- eller dubbeldos av PPI, följt av intravenös droppadministrering av läkemedlet (för pantoprazol - 8 mg/h). För att uppnå adekvat hemostas under de första tre dagarna av PPI-behandling bör det intraluminala pH-värdet vara 6,0 eller högre, vilket säkerställer trombocytaggregation, trombbildning och förhindrar dess proteolys under påverkan av magsaft. Från och med fjärde dagen går de över till att förskriva PPI oralt i standarddos. Det angivna värdet för intragastrisk pH kan endast uppnås med intravenös administrering av tillräckligt stora doser av protonpumpshämmare. Den dagliga dosen av pantoprazol är upp till 240 mg.

Sekundär prevention av NSAID-gastropati inkluderar: patientutbildning; ta NSAID med måltider; föreskriva en effektiv och säker PPI; FEGDS efter 1-3 månader. från början av att ta NSAID; FEGDS innan behandling påbörjas hos patienter med anamnes på sår eller komplikationer i anamnesen; diagnos och behandling av infektion H. pylori innan NSAID-behandling påbörjas; efter en utrotningskur - konstant användning av PPI i en terapeutisk eller profylaktisk dos.

Funktioner hos pantoprazol (Nolpaza) presenteras i tabellen. 2.

Tabell 2 . Egenskaper av pantoprazol (Nolpaza)

I det nuvarande utvecklingsstadiet av gastroenterologi är det särskilt viktigt att betona relevansen av att studera NSAID-inducerad gastropati, som i början av det nya århundradet får ökande medicinsk och social betydelse. Samtidigt ökar antalet sjukhusinläggningar och dödsfall i samband med att ta NSAID-preparat, såväl som de ekonomiska kostnaderna för att behandla NSAID-inducerade sjukdomar, stadigt varje år, vilket dikterar behovet av att införa standarder för förebyggande med hänsyn till befintliga riskfaktorer för gastrointestinala komplikationer.

Effektiviteten av PPI som används vid behandling och förebyggande av gastropati inducerad av NSAID och acetylsalicylsyra har övertygande bekräftats i randomiserade kliniska prövningar.

L I T E R A T U R A

1.Vyaznikova O.A. Dyspepsisyndrom och patologi i den övre mag-tarmkanalen hos patienter med reumatoid artrit: abstrakt. dis. ...cand. honung. Sci. - Nizhny Novgorod, 2008. - 26 sid.

2. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Akut gastroduodenal ulcerös blödning: från strategiska koncept till terapeutisk taktik. - M., 2005. - 385 sid.

3.Drozdov V.N.. // Consilium Medicum. - 2005. - Nr 1 (tillägg). - Från 3-6.

4. Evseev M.A., Verenok A.M.. // Consilium medicmn. - 2007. - T. 91, nr 8. - P. 129-134.

5.Ivanikov I.O. // Experimentell och klinisk gastroenterologi. - 2006. - Nr 2. - P. 17-18.

6. Ivashkin V.T., Isakov V.A.// Ross. tidskrift gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2001. - Nr 3. - P. 77-85.

7. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A.. // Klinisk farmakologi och terapi. - 2003. - Nr 12. - S. 57-61.

8. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. etc. Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Kliniska rekommendationer. - M.: IMA press, 2009. - 167 sid.

9.Karateev A.E., Muravyov Yu.V., Radenska-Lopovok S.G., Nasonova V.A.// Kliniska perspektiv på gastroenterologi, hepatologi. - 2000. - Nr 5. - P. 12-16.

10. Karateev A.E., Nasonova V.A.// Ross. tidskrift gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2000. - Nr 4. - S. 34-39.

11.Karateev A.E., Dyukov I.V.// Terapeutisk arkiv. - 2007. - Nr 5. - P. 66-70.

12.Kukes V.G.. Klinisk farmakologi. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1056 sid.

13. Kim V.A. // Experimentell och klinisk gastroenterologi. - 2008. - Nr 8. - P. 84-91.

14.Lapina T.L.// Rus. honung. tidskrift - 2009. - T. 11, nr 2. - P. 54-57.

15. Lapina T.L. // Rus. honung. tidskrift - 2007. - T. 9, nr 2. - P. 58-64.

16. Lapina T.L.// Ross. tidskrift gastroenterologi, hepatologi och koloproktologi. - 2009. - Nr 4. - P. 13-18.

17. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G.// Kliniska perspektiv på gastroenterologi, hepatologi. - 2006. - Nr 6. - P. 16-23.

18. Nasonov E.L., Karateev A.E.. // Kil. medicin. - 2000. - Nr 4. - P. 4-9.

19. Nasonov E.L., Karateev A.E.// Kil. medicin. - 2000. - Nr 3. - P. 4-8.

20. Nasonov E.L., Karateev A.E.// Ross. tidskrift gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2002. - Nr 3. - S. 4-10.

21. Nasonov E.L., Karateev A.E.. // Ross. tidskrift gastroenterologi, hepatologi, koloproktologi. - 2002. - Nr 4. - P. 4-9.

22. Nasonov E.L.// Rus. honung. tidskrift - 2002. - T. 10, nr 4. - P. 206-212.

23. Novikov V.E., Kryukova N.O.// Recensioner om klinisk farmakologi och läkemedelsbehandling. - 2008. - T. 6, nr 1. - P. 26-30.

24. PakhomovaOCH. G. // Consilium Medicum. - 2009. - Nr 2. - S. 71-76.

25.Tkach S.M.// Suchasna gastroenterologi. - 2003. - Nr 2 (12). - S. 89-93.

26. Ushkolova E.A., Shugurovo I.M.// Pharmateka. - 2003. - Nr 7 (70). - s. 34-38.

27.Aalykke C., Lauritsen K.// Bästa praxis. Res. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 15. - P. 705-722.

28. Dubois R.W., Melmed G.Y., Henning J.M., Laine L.. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol. 19. - P. 197-208.

29.Farah D., Sturrock R.D., Rusell R.//Ann. Rheum. Dis. - 1988. - Vol. 47. - s. 478-480.

30. Fitton A., Wiseman L. // Läkemedel. - 1996. - Vol. 51, N 3. - P. 460-482.

31. Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. et al. // Mage. - 2007. - Vol. 56, N 3. - P. 321-327.

32. Hawkey C.J., Longman M.J.// Mage. - 2003. - Vol. 52. - P. 600-608.

33. Hawkey C.J., Lanas A.I.//Am. J. Med. - 2001. - Vol. 110. - S. 79-100.

34. Hawkey C.J., Karranch J.A., Szczepanski L. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - s. 727-734.

35.Lanza F.I.//Am. J. Med. - 1984. - N 77. - P. 19-24.

36.Lanas A., Garcia-Rodriguez L.A., Arroyo M.T. et al. // Mage. - 2006. - Vol. 55. - P. 1731-1738.

37. Larkai E.N., Smith J.L., Lidskey M.D.//Am. J. Gastroenterol. - 1987. - Vol. 82. - P. 1153-1158.

38. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. // Mage. - 2007. - Vol. 56. - P. 772-781.

39. Mearin F., Ponce J.// Läkemedel. - 2005. - Vol. 65 (Suppl. 1). - S. 113-126.

40. Norgard N.B., Mathews K.D., Wall G.C.//Ann. Pharmacother. - 2009. - Vol. 43. - P. 1266-1274.

41. Partignani P., Capone M., Tacconelli S.//Hjärta. - 2008. - Vol. 94, N 4. - P. 395-397.

42. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R.// Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 29; 481-96.

43. Singh G., Triadafilopoulos S.//Inter. J. Clinic. Öva. - 2005. - Vol. 59. - P. 1210-1215.

44. Tokeuchi K., Tonoka A., Hoyoshi Y. et al. //Curr. Topp. Med. Chem. - 2005. - Vol. 5, N 5. - P. 475-486.

45. Tytgat G.N.J.// Bästa praxis. Res. Clin. Gastroenterol. - 2004. - Vol. 18. - S. 67-72.

46.Van Rensburg C., Honiball P., Van Zyl J. el al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13, N 8. - P. 1023-1028.

47. Wallace J.L., Keenan C.M., Granger D.N.//Am. J. Physiol. Magtarm. Lever Physiol. - 1990. - Vol. 259. - S. 462-467.

48.Wallace JL. // Fysiol. Varv. - 2008. - Vol. 88. - P. 1547-1565.

49. Wallace J.L., Arfors K.E., McKnighf G.W.. // Gastroenterologi. - 1991. - Vol. 100. - s. 878-883.

50. Wallace J.L., McKnight W., Miyasaka M. et al. //Am. J. Physiol. Cell Physiol. - 1993. - Vol. 265. - s. 993-998.

51. Wallace J.L.// Physiol Rev. - 2008. - Vol. 88. - P. 1547-1565.

52. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. et al. // K. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338. - s. 719-726.

Medicinska nyheter. - 2012. - Nr 8. - s. 21-26.

Uppmärksamhet!Artikeln riktar sig till medicinska specialister. Att skriva om denna artikel eller dess fragment på Internet utan en hyperlänk till källan anses vara ett brott mot upphovsrätten.