Экстрагенитальная патология в акушерстве: Холестатический гепатоз беременных. Гепатоз при беременности: симптомы и лечение, влияние на плод Холестаз беременных код по мкб 10

Период беременности знаменуется для женщины не только радостью от вынашивания ребёнка, но и риском появления различных заболеваний. Системы органов не справляются со своими функциями из-за увеличивающегося веса будущей мамы и постоянного потребления плодом питательных веществ. Наиболее значительные проблемы возникают с печенью, и одно из самых распространённых среди них - это гепатоз. В данной статье будут рассмотрены причины возникновения этого заболевания, его симптомы, принципы лечения, диагностики и основы профилактики.

Что это за болезнь

Гепатоз представляет собой накапливание жировых включений в гепатоцитах - клетках печени и, при отсутствии своевременного лечения, сопровождается деградацией гепатоцитов. Воспалительные процессы при этом не возникают. Существует несколько видов этой патологии, таких как жировой и холестатический. Для каждого вида предусмотрен свой код в Международной классификации болезней. Код гепатоза по МКБ 10 - К70.

Чем опасна при беременности: последствия для ребёнка

Влияние данного заболевания как на будущую маму, так и на развивающийся плод нельзя недооценивать. Чаще всего гепатоз приводит к таким осложнениям:

• кислородное и плацентарное голодание плода, сопровождающееся задержками в его развитии;
• родовое удушение младенца, лёгочная недостаточность в послеродовой период;
• стимуляция преждевременных родов, чаще всего в начале третьего триместра и, как следствие, недоношенность малыша;
• появление гематом, сосудистой сетки на коже плода;
• внутриутробная гибель. Наиболее характерна для жировой формы заболевания.

Важно! При острой форме жирового гепатоза естественные роды чреваты интенсивным кровотечением. Даже если ваше состояние удалось стабилизировать и довести беременность до конца девятого месяца, соглашайтесь на кесарево сечение, чтобы избежать возможных осложнений.

Причины развития

Главной причиной возникновения гепатоза является сама беременность, а точнее процессы, которые её сопровождают:

• изменение гормонального фона. Повышение концентрации эстрогенов в крови провоцирует стремительный набор веса, сгущение желчи и ухудшение проходимости желчевыводящих путей;
• увеличение массы плода. Околоплодный мешок с водами оказывает давление на печень, она частично деформируется, ухудшается отток желчи и снижается скорость восстановления клеток;
• хронические заболевания печени или почек, в особенности - печёночная недостаточность;
• воспалительные процессы в брюшной полости. Возникают из-за травм или некачественно проведённых хирургических вмешательств;
• геморрой. Так как эта патология сопровождается снижением тонуса кровеносных сосудов кишечника, кровоснабжение печени также ухудшается;
• генетическая предрасположенность. Гепатоз часто возникает у женщин, близкие родственники которых страдают от этого заболевания;
• неправильная диета. Изобилие жирной, жареной пищи, мясных блюд и животных жиров плохо сказывается на здоровье клеток печени;
• гипервитаминоз. Многие женщины в период беременности начинают неконтролируемый приём витаминных комплексов, нарушая тем самым работу печени.

Симптомы

Для разных видов этой патологии характерны разные симптомы.

Холестатический

Эта форма гепатоза отличается поступлением большого количества желчи в кровоток. Её симптомы:

• интенсивный зуд. Желчный пигмент билирубин раздражает нервные рецепторы, вследствие чего возникает зудящее ощущение. Оно имеет свойство усиливаться по ночам. У некоторых беременных расчёсывание кожи становится неконтролируемым, и они расцарапывают себя до крови;
• желтуха. Появляется через три–четыре недели после возникновения зуда. Встречается в среднем у 20 % беременных. Характеризуется пожелтением белков глаз и кожных покровов;
• сухость кожи лица, появление угревой сыпи и мелких морщин;
• слабость, нарушение сна, апатичное состояние, которое сопровождается нарушением аппетита и тошнотой;
• светлые каловые массы. Окрас нарушается из-за недостаточного поступления желчи в пищеварительный тракт;
• тёмный цвет мочи. Возникает из-за утилизации избытка желчного пигмента через мочевыделительную систему;
• изменение состава крови. Определяется при помощи общего анализа, показывает увеличение количества билирубина, холестерина, холестазы.

Знаете ли вы? Печень обладает уникальной способностью к регенерации. Если человек решает стать донором и пожертвовать кому-либо 75 % этого органа, то печень восстанавливает свой естественный размер за две недели после операции! Скорость регенерации потрясающая, если учесть, что это самый тяжёлый внутренний орган. В среднем его вес составляет 1,2 кг - ровно столько же весит крупный чихуахуа.

Жировой гепатоз печени

Протекает в четыре стадии практически бессимптомно, при отсутствии лечения трансформируется в цирроз. Нулевая стадия не выражена, лечится изменением образа жизни. Симптомы:

• тяжесть в области правого подреберья, иррадиирующая в поясницу, плечо, лопатку и левую половину тела;
• горький привкус на корне языка, жёлтый налёт на языке и миндалинах;
• нарушения работы кишечника, такие как избыточное газообразование, расстройства, тошнота;
• увеличение печени с выпиранием её из подреберья, отёки соседних мягких тканей;
• нарастание жировой ткани на внутренних органах брюшной полости.

Диагностика

Определить это заболевание в период беременности крайне сложно из-за увеличенной матки и невозможности проводить такие процедуры, как пальпация и эластометрия. Чаще всего диагностика основывается на показателях общего анализа крови и жалобах пациентки. Иногда дополнительно назначается УЗИ печени, общий анализ мочи и исследование состояния глазного дна. Холестатическая форма диагностируется проще, чем жировая.

Лечение

В период беременности лечение проводится корректированием рациона, растительными препаратами, и реже - аптечными медикаментами.

Медикаменты

Лечение ведётся в трёх направлениях - устраняется симптоматика, стимулируется плацентарное кровоснабжение плода, предупреждается абортирование.

На ранней стадии заболевания назначаются сорбенты, антиоксиданты, гепатопротекторы, препараты с желчегонным действием и лекарства для снижения кислотности желудочного сока.
Если гепатоз развился в более тяжёлую форму, дополнительно проводится дезинтоксикация организма, прописывается фолиевая кислота, противозудные препараты и Холестирамин. В крайнем случае пациентке назначается плазмаферез - аппаратное очищение крови.

Важно! Ноющие боли в правом подреберье могут быть признаком не только гепатоза, но и нарушения работы желчного пузыря, такого как холецистит. Дуоденальное зондирование - единственно возможный способ отличить одно заболевание от другого, проводят его редко из-за возможной стимуляции преждевременных родов.

Включают в себя растительные отвары с желчегонным, антиоксидантным и восстановительным действием. Для изготовления отваров используются травные сборы, поэтому перед покупкой сбора проверяйте состав на наличие сильных аллергенов. Если вы планируете приготовить сбор самостоятельно, то воспользуйтесь следующей рецептурой.
Ингредиенты:

• солодка - 20 г;
• листья череды - 15 г;
• листья берёзы - 15 г;
• листья шалфея - 10 г;
• полынь - 10 г;
• ромашка аптечная - 5 г;
• липа - 5 г;
• корень аира - 5 г.

Способ приготовления:

1. Смешайте и измельчите все ингредиенты сбора.
2. В эмалированной кастрюльке доведите до кипения 1 л воды.
3. Добавьте в кастрюльку 15 г сбора. Накройте крышку кастрюлькой и томите сбор на медленном огне в течение двадцати минут.
4. Снимите кастрюльку с огня, заверните её в плед и оставьте настаиваться на полтора часа.
5. Готовый отвар процедите через марлевую ткань, слейте в керамическую ёмкость. Принимайте отвар по 50 мл два раза в день в течение трёх недель, затем сделайте перерыв длиной в неделю и при необходимости повторите курс.

Знаете ли вы? На восьмой неделе внутриутробного развития печень составляет 50–60 % массы тела плода. За весь период от своего формирования до рождения малыша она прокачивает через себя более 20 000 литров крови. Если бы этого органа не было, малыш получал бы отравление от каждого выпитого и съеденного его мамой продукта . Недаром лезгины и некоторые народности Африки верят, что именно в печени заключена душа человека, и никогда не употребляют печень животных в пищу.

Ещё один сбор с выраженными очищающими свойствами готовится следующим образом.

Ингредиенты:

• корень солодки - 20 г;
• листья берёзы - 20 г;
• шиповник - 15 г;
• боярышник - 15 г;
• рябина - 15 г;
• брусника - 10 г;
• листья крапивы - 10 г;
• корень алтея - 10 г;
• зверобой - 5 г.

Способ приготовления:

1. Смешайте и измельчите все ингредиенты. Вскипятите 1,5 л воды, добавьте в кипяток 30 г сбора.
2. Накройте ёмкость с водой крышкой и поставьте её в теплое место на два часа.
3. Готовый настой процедите через ситечко в стеклянную емкость и герметично её закройте на период хранения.
4. Употребляйте настой два раза в день по 100 мл в течение двух недель или до полного устранения симптомов.

Диета

Лечебная диета под названием стол № 5 предусматривает полное исключение продуктов с содержанием животных жиров, жирного мяса, фастфуда. Чтобы снизить нагрузку на печень, следует избегать:

• копчёностей;
• консервации;
• солёных продуктов;
• и других магазинных сладостей;
• алкогольных напитков;
• чая и чайных напитков.

Употребляйте как можно меньше продуктов, провоцирующих газообразование - белого хлеба, бобовых, сдобы, грибов.

Важно! Гепатоз имеет негативное воздействие в основном на малыша. Молодая мама избавляется от этого заболевания через одну-полторы недели после родов, а ребёнок может страдать от его последствий в течение многих лет. Чтобы этого не произошло, будьте внимательны к себе и обращайтесь за врачебной помощью при первых же отклонениях от нормального самочувствия.

В рацион можно включать:

Меры профилактики

Чтобы предупредить развитие этого заболевания, придерживайтесь следующих рекомендаций:

• в первую очередь контролируйте свой рацион. Употребляйте продукты, богатые клетчаткой и с низким содержанием жиров. Не увлекайтесь сладостями, консервациями, копчёностями;
• ведите активный образ жизни. Запишитесь в бассейн или на йогу для беременных, регулярно посещайте занятия. Если такой возможности нет, чаще гуляйте на свежем воздухе;
• избавьтесь от вредных привычек. Придерживайтесь режима дня, чтобы организм мог готовиться ко сну и вырабатывать ферменты для переваривания пищи в нужное время;
• избегайте стрессовых ситуаций, конфликтуйте как можно меньше. Если вас беспокоят тревожные мысли о предстоящих родах, поговорите с кем-то из близких или запишитесь на приём к психологу.

Гепатоз в любых его формах начинает развиваться у беременных в третьем триместре вынашивания. Эта патология поражает клетки печени и препятствует нормальному функционированию органа. Существуют симптомы, характерные для каждого вида заболевания.

Знаете ли вы? Первая в мире операция по пересадке печени была проведена в 1960-х годах при американском университете в штате Колорадо. Операция прошла успешно, и пациент пошёл на поправку. К сожалению, медицина в то время была ещё недостаточно развитой. Из-за неправильно прописанных иммуносупрессивных препаратов, которые должны были уберегать пересаженный орган от отторжения, пациент умер спустя несколько недель после операции. В наше время ежегодно проводится более 8 тыс. таких операций.

Своевременная диагностика и грамотное врачебное вмешательство помогут остановить течение болезни и уменьшить её влияние на младенца. Если ваша печень функционирует нормально, поддерживайте её работу правильным питанием и умеренными физическими нагрузками - так вы избежите возникновения гепатоза.

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Холестаз – нарушение тока или образования желчи вследствие патологического процесса, локализованного на любом участке от синусоидальной мембраны гепатоцита до фатерова соска.

МКБ-10 K71.0

Общая информация

При этом происходит уменьшение печеночной экскреции воды, билирубина, желчных кислот и накопление желчи в гепатоцитах и желчных путях; задержка и накопление в крови компонентов, экскретируемых в желчь. Термины «холестаз» и «механическая желтуха» не являются синонимами: во многих случаях холестаза механическая блокада желчных путей отсутствует.

Клиническая картина

Для заболевания характерны: кожный зуд (не всегда); стеаторея и диарея (вследствие уменьшения уровня желчных кислот в кишечнике и нарушения переваривания жиров), «куриная слепота», остеомаляция, остеопороз и переломы костей, петехии, спонтанные кровоизлияния, увеличение тромбинового времени, мышечная слабость (нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, К, Е), кожные ксантомы и ксантелазмы, повышение в крови уровня билирубина, ЩФ, более чем в 3 раза выше нормы, ГГТП, общего ХС, фосфолипидов, ЛПНП, ТГ; в моче – конъюгированный билирубин, уробилиноген.
Длительный холестаз приводит к формированию первичного билиарного цирроза печени.

Диагностика

Опрос – указание в анамнезе на признаки заболеваний, которые могут вызвать холестаз (холелитиаз, опухолевые образования, воспаления желчевыводящей системы, прием медикаментов).
осмотр – петехиальные высыпания ксантомы и ксантелазы; возможна желтушность кожных покровов.
Лабораторные исследования
Обязательные:
общий анализ крови – появление мишеневидных эритроцитов, увеличение площади поверхности эритроцитов; анемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
общий анализ мочи – конъюгированный билирубин, уробилиноген;
билирубин крови – повышение;
ферменты крови – АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ;
общий ХС и его фракции;
ТГ;
альбумины и глобулины крови;
протромбиновое время.
При наличии показаний:
бактериологическое исследование культуры крови (при наличии подозрения на сепсис);
коагулограмма;
маркеры вирусов гепатита А, В, С, D.
Инструментальные методы исследований
Обязательные:
УЗИ органов брюшной полости (определение состояния желчных протоков, размеров и состояние паренхимы печени и селезенки; размеров, формы, толщины стенок; наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках).
При наличии показаний:
ЭРХПГ (ЧЧХГ);
прицельная чрезкожная пункционная биопсия печени (определение морфологического субстрата болезни).
Консультации специалистов
Обязательные:
Не показаны.
При наличии показаний:
инфекционист – при обнаружении маркеров вируса гепатита;
хирурга – при внепеченочном холестазе;
онколога.

Лечение

Фармакотерапия
Стандартная:
Как дополнение к лечению основного заболевания, обусловившего развитие холестаза:
холестирамин – по 4 г 2-3 раза в день;
уросодезоксихолевая кислота – 13-15 мг/кг в сутки;
ондасетрон – по 1 табл. 2 раза или парентерально по 1 мл (уменьшение зуда).
При наличии показаний:
адеметионин – в/м или в/в 400-800 мг/сутки;
жирорастворимые витамины (внутрь): витамин К – 10 мг /сутки; А – 25000 МЕ/сутки; Д 400-4000 МЕ/сутки;
кальций в виде обезжиренного молока или в БАД.
Хирургическое лечение
При обструкции желчных протоков – эндоскопическая сфинктеротомия, назобилиарный дренаж, стентирование, оперативное лечение.

При классификации заболеваний печени у этой группы больных беременность рассматривают как возможный “этиологический” фактор (табл. 21.2).

Таблица 21.2. Классификация заболеваний печени у беременных

Заболевания печени, обусловленные беременностью. Поражение печени при hyperemesis gravidarum. Неукротимая рвота беременных развивается в I триместре и может вести к дегидратации, электролитному дисбалансу, дефициту питания. Частота развития - 0,02 - 0,6%. Факторы риска: возраст моложе 25 лет, избыток веса, многоплодная беременность.

Дисфункция печени наступает у 50% больных через 1-3 недели от появления тяжелой рвоты и характеризуется желтухой, потемнением мочи и, иногда, кожным зудом. При биохимическом исследовании отмечается умеренное увеличение билирубина, трансаминаз - аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).

Проводится симптоматическое лечение: регидратация, противорвотные препараты. После коррекции водно-электролитных нарушений и возврата к обычному питанию печеночные функциональные тесты (ПФТ) возвращаются к норме через несколько дней. Дифференциальный диагноз проводится с вирусным и лекарственно индуцированным гепатитом. Прогноз благоприятный, хотя аналогичные изменения могут развиться при последующих беременностях.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Также обозначается как зуд, холестатическая желтуха, холестаз беременных. ВХБ - относительно доброкачественное холестатическое заболевание, которое обычно развивается в III триместре, самостоятельно разрешается через несколько дней после родов, и часто рецидивирует при последующих беременностях.

В Западной Европе и Канаде ВХБ отмечается у 0,1-0,2% беременных. Наибольшая частота описана в Скандинавских странах и Чили: 1-3% и 4,7-6,1% соответственно. Заболевание чаще развивается у женщин, имеющих семейный анамнез по ВХБ или с указаниями на развитие внутрипеченочного холестаза при приеме оральных контрацептивов.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. В развитии ВХБ ведущая роль придается врожденной повышенной чувствительности к холестатическим эффектам эстрогенов.

Заболевание обычно начинается на 28-30нед. беременности (реже - раньше) с появления кожного зуда, который характеризуется изменчивостью, часто усиливается ночью, и захватывает туловище, конечности, включая ладони и стопы. Через несколько недель от появления зуда, у 20-25% больных появляется желтуха, что сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При этом сохраняется хорошее самочувствие, в противоположность острому вирусному гепатиту (ОВГ). Тошнота, рвота, анорексия, боли в животе появляются редко. Размеры печени и селезенки не изменяются. В анализах крови значительно увеличена концентрация желчных кислот, что может быть первым и единственным изменением.

Повышается уровень билирубина, ЩФ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), 5" -нуклеотидазы, холестерина и триглицеридов. Трансаминазы увеличиваются умеренно.

Для диагностики ВХБ биопсия печени необходима в редких случаях. Морфологически ВХБ характеризуется центролобулярным холестазом и желчными пробками в мелких желчных канальцах, которые могут быть расширенными. Гепатоцеллюлярные некрозы и признаки воспаления обычно отсутствуют. После родов гистологическая картина возвращается к норме.

Диагноз ставится на основании клинических и биохимических данных. Наиболее часто ВХБ дифференцируют с холедохолитиазом, для которого характерны боли в животе и лихорадка. В этом случае помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ).

ВХБ относительно не опасен для матери и ребенка. Преждевременное родоразрешение необходимо редко.

Лечение симптоматическое и направлено на обеспечение максимального комфорта для матери и ребенка. В качестве средства выбора для уменьшения кожного зуда применяют холестирамин в суточной дозе 10-12г., разделенной на 3-4 приема. Препарат не обладает токсичностью, однако, его эффективность невысока. У пациенток с выраженными симптомами ночного зуда могут применяться снотворные препараты. Существуют отдельные данные о применении урсодеоксихолевой кислоты () в лечении ВХБ. В неконтролируемых исследованиях показано уменьшение зуда и улучшение лабораторных показателей при применении короткого курса УДХК в дозе 1г. в сутки, разделенной на три приема. Положительный эффект на кожный зуд отмечен при назначении 7 дневного курса дексаметазона в суточной дозе 12 мг. В отдельных исследованиях показан положительный эффект S-аденозин-L-метионина.

У женщин с ВХБ существует повышенный риск послеродовых кровотечений, из-за сниженной абсорбции витамина К, поэтому в лечение рекомендуется включать препараты витамина К в инъекциях.

Прогноз для матери характеризуется увеличением частоты послеродовых кровотечений и инфекций мочевыводящих путей. При повторных беременностях повышен риск образования камней в желчном пузыре. Для ребенка повышается риск недоношенности, низкого веса при рождении. Увеличена перинатальная смертность.

Острая жировая печень беременных (ОЖПБ). Представляет собой редкое идиопатическое заболевание печени, которое развивается в III триместре беременности и имеет крайне неблагоприятный прогноз. При биопсии печени выявляются характерные изменения - микровезикулярное ожирение гепатоцитов. Аналогичная картина наблюдается при синдроме Рейе, генетических дефектах окисления длинно- и среднецепочечных жирных кислот (дефицит соответствующих ацил-КоА-дегидрогеназ), а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (тетрациклин, вальпроевая кислота). Помимо характерной гистологической картины эти состояния, относящиеся к группе митохондриальных цитопатий, имеют сходные клинические и лабораторные данные.

Частота ОЖПБ составляет 1 на 13.000 родов. Риск развития повышен у первородящих, при многоплодной беременности, если плод - мальчик.

Точная причина ОЖПБ не установлена. Высказывается гипотеза о генетическом дефиците 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы, которая участвует в окислении длинноцепочечных жирных кислот. ОЖПБ развивается у матерей - гетерозиготных носителей гена, кодирующего этот энзим, если плод гомозиготен по этому признаку.

ОЖПБ развивается обычно не ранее 26 нед. беременности (описана в другие сроки беременности и в ближайшем послеродовом периоде). Начало - неспецифическое с появления слабости, тошноты, рвоты, головной боли, болей в правом подреберье или эпигастральной области, которые могут имитировать рефлюкс-эзофагит. Через 1-2нед. от возникновения этих симптомов появляются признаки печеночной недостаточности - желтуха и печеночная энцефалопатия (ПЭ). Если ОЖПБ своевременно не распознана, то она прогрессирует с развитием фульминантной печеночной недостаточности (ФПН), коагулопатии, почечной недостаточности, и может приводить к летальному исходу.

При физикальном исследовании определяются незначительные изменения: болезненность живота в правом подреберье (частый, но не специфический симптом), печень уменьшена в размерах и не пальпируется, на поздних стадиях заболевания присоединяется желтуха, асцит, отеки, признаки ПЭ.

В анализах крови выявляются эритроциты, содержащие ядра и сегментированные эритроциты, выраженный лейкоцитоз (15х10 9 л и более), признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) - увеличение протромбинового (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), увеличение содержания продуктов деградации фибриногена, уменьшение фибриногена и тромбоцитов. Изменения ПФТ касаются повышения билирубина, активности аминотрансфераз и ЩФ. Также определяется гипогликемия, гипонатриемия, повышается концентрация креатинина и мочевой кислоты. При проведении УЗИ, компьютерной томографии (КТ) печени могут выявляться признаки жировой дистрофии, однако их отсутствие не исключает диагноз ОЖПБ.

Биопсия печени дает характерную картину: микровезикулярное ожирение центролобулярных гепатоцитов. При традиционном гистологическом исследовании диагноз может не подтвердиться из-за того, что жир перемещается в процессе фиксации. Для того чтобы избежать получения ложноотрицательных результатов должны исследоваться замороженные образцы ткани печени.

Диагноз ОЖПБ ставится на основании сочетания клинических и лабораторных данных с признаками микровезикулярного ожирения печени. Дифференциальный диагноз проводится с ОВГ, поражением печени при преэклампсии/эклампсии, лекарственно индуцированным гепатитом (тетрациклин, вальпроевая кислота). ОВГ развивается на любых сроках беременности, имеет эпиданамнез и характерный серологический профиль. При ОВГ уровни трансаминаз обычно выше, чем при ОЖПБ, а ДВС-синдром - не характерен.

У 20-40% с ОЖПБ развивается преэклампсия/эклампсия, что вызывает значительные трудности для дифференциальной диагностики этих состояний. Биопсия печени в этом случае не требуется, так как лечебные мероприятия сходны.

Специфической терапии ОЖПБ не разработано. Средством выбора остается немедленное родоразрешение (предпочтительнее через кесарево сечение) как только установлен диагноз, и поддерживающая терапия. До и после родов контролируют уровень тромбоцитов, ПВ, ЧТВ, гликемию. При необходимости проводится коррекция этих показателей: в/в вводится раствор глюкозы, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса. При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании ФПН решается вопрос о трансплантации печени.

Прогноз для матери и плода неблагоприятный: материнская смертность - 50% (при немедленном родоразрешении - 15%), детская смертность - 50% (при немедленном родоразрешении - 36%). У женщин, выживших после ОЖПБ, функция печени после родов быстро улучшается и в дальнейшем каких-либо признаков заболевания печени не отмечается. Если развивается последующая беременность, то она обычно протекают без осложнений, хотя описаны повторные эпизоды ОЖПБ.

Поражение печени при преэклампсии/эклампсии. Преэклампсия - системное заболевание неизвестной этиологии, которое обычно развивается во II триместре беременности и характеризуется триадой признаков: артериальная гипертензия, протеинурия, отеки. Эклампсия представляет собой более продвинутую стадию заболевания с появлением судорожных припадков и/или комы. Ассоциирована с почечной недостаточностью, коагулопатией, микроангиопатической гемолитической анемией, ишемическими некрозами многих органов. Поражение печени при преэклампсии и эклампсии сходные и колеблются от умеренных гепатоцеллюлярных некрозов до разрыва печени.

Преэклампсия развивается у 5-10%, эклампсия у 0,1-0,2% беременных во II триместре. Может развиваться после родов. Факторами риска являются: верхняя и нижняя границы возраста, благоприятного для беременности, первая беременность, многоплодная беременность, многоводие, семейный анамнез по преэклампсии, предсуществующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Этиология и патогенез преэклампсии/эклампсии до конца не раскрыты. Предложенная в настоящее время гипотеза включает вазоспазм и повышенную реактивность эндотелия, которые ведут к гипертензии, повышению коагуляции и внутрисосудистому отложению фибрина. Обсуждается влияние сниженного синтеза оксида азота.

При преэклампсии средней степени тяжести АД повышено от 140/90 мм.рт.ст. до 160/110 мм.рт.ст. При тяжелой преэклампсии АД превышает 160/110 мм.рт.ст. В тяжелых случаях могут появляться боли в эпигастрии и правом подреберье, головные боли, нарушение полей зрения, олигурия, сердечная недостаточность. Размеры печени остаются в пределах нормы или отмечается их незначительное увеличение. В анализах крови отмечается значительное увеличение трансаминаз, которое пропорционально тяжести заболевания, увеличивается уровень мочевой кислоты, билирубина, развивается тромбоцитопения, ДВС-синдром, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Осложнениями преэклампсии/эклампсии являются HELLP-синдром и разрыв печени.

При гистологическом исследовании ткани печени обнаруживается диффузное отложение фибрина вокруг синусоидов (частично фибрин откладывается в мелких сосудах печени), геморрагии, некрозы гепатоцитов.

Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных. Дифференциальный диагноз проводится с ОЖПБ.

Выбор способа лечения зависит от степени тяжести заболевания и сроков беременности. При эклампсии средней степени тяжести и сроках беременности менее 36нед. проводится поддерживающая терапия. Артериальная гипертензия контролируется гидралазином или лабеталолом. Для предупреждения и контролирования судорожных припадков используется сернокислая магнезия. В качестве профилактического средства прогрессирования преэклампсии может применяться аспирин в низких дозах. Единственным эффективным способом лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии считается немедленное родоразрешение. После родов лабораторные изменения и гистологическая картина печени возвращаются к норме.

Исход зависит от степени тяжести преэклампсии/эклампсии, возраста матери (преждевременный для беременности), предсуществующих заболеваний у матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия).

Прогноз для матери сопряжен с увеличение смертности (в специализированных центрах около 1%), большая часть которой - 80% - обусловлена осложнениями со стороны ЦНС; с повышением риска разрыва печени и преждевременной отслойки плаценты. Риск развития преэклампсии/эклампсии при следующей беременности - 20-43%. У детей, рожденных от матерей с преэклампсией/эклампсией, отмечается низкий вес при рождении и отставание в развитии.

HELLP-синдром. Был впервые обозначен в 1982г. в США. Характеризуется микроангиопатической гемолитической анемией (H emolisis ), повышением активности печеночных ферментов (E levated L iver enzymes ) и тромбоцитопенией (L ow P latelet count) .

HELLP-синдром регистрируется у 0,2-0,6% беременных. Встречается у 4-12% больных с тяжелой преэклампсией. Наиболее часто развивается после 32 нед. беременности. У 30% женщин появляется после родов. Риск HELLP-синдрома повышен у повторнородящих в возрасте старше 25 лет.

Причины развития синдрома окончательно не выяснены. В его развитии могут принимать участие такие факторы, как вазоспазм и гиперкоагуляция.

Пациентки с HELLP-синдромом имеют неспецифические симптомы: боли в эпигастральной области или в правом подреберье, тошнота, рвота, слабость, головные боли. У большинства выявляется умеренная артериальная гипертензия.

При физикальном исследовании специфических симптомов нет. В анализах крови: микроангиопатическая гемолитическая анемия с увеличенным уровнем лактатдегидрогеназы, непрямая гипербилирубинемия, увеличение активности трансаминаз, выраженная тромбоцитопения, снижение уровня гаптоглобина, незначительное увеличение ПВ (соответственно снижение ПИ) и ЧТВ, повышение уровня мочевой кислоты и креатинина. В анализах мочи - протеинурия.

Диагноз ставится на основании сочетания трех лабораторных признаков. Дифференциальный диагноз проводится с тяжелой преэклампсией, ОЖПБ.

В план лечебных мероприятий включается мониторирование АД, числа тромбоцитов, коагуляционные тесты. Если легкие плода созрели, или имеются признаки значительного ухудшения состояния матери или плода, то проводят немедленное родоразрешение. Если срок беременности менее 35 недель и состояние матери стабильное, то несколько дней вводят кортикостероиды, после чего проводится родоразрешение. При необходимости проводят переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитов.

Прогноз для матери: увеличение риска ДВС-синдрома, печеночной недостаточности, сердечно-легочной недостаточности, преждевременного отторжения плаценты. Повторные эпизоды развиваются у 4-22% пациенток.

Прогноз для плода: увеличение смертности до 10-60%, увеличение риска преждевременных родов, отставание в развитии, риск ДВС-синдрома и тромбоцитопении.

Острый разрыв печени. Представляет собой редкое осложнение беременности. Более 90% случаев ассоциировано с преэклампсией и эклампсией. Также может развиться, но значительно реже, при гепатоцеллюлярной карциноме, аденоме, гемангиомах, абсцессе печени, ОЖПБ, HELLP-синдроме.

Частота колеблется от 1 до 77 случаев на 100.000 беременных. Развивается у 1-2% пациенток с преэклампсией/эклампсией, обычно в III триместре. До 25% случаев происходит в течение 48 ч. после родов. Более часто наблюдается у повторнородящих старше 30 лет.

Этиология окончательно не установлена. Кровоизлияния и разрыв печени, вероятно, обусловлены выраженными некрозами гепатоцитов и коагулопатией при тяжелой преэклампсии/эклампсии.

Заболевание начинается остро с появления резких болей в правом подреберье, которое могут иррадиировать в шею, лопатку. До 75% случаев связано с разрывом правой доли печени. Если происходит разрыв левой доли, то боли обычно локализуются в эпигастральной области. Также могут появляться тошнота и рвота.

При физикальном исследовании наблюдаются признаки преэклампсии и напряжение мышц живота. В течение нескольких часов от появления болей развивается гиповолемический шок при отсутствии признаков наружного кровотечения. В анализах крови отмечается анемия и снижение показателей гематокрита, значительное увеличение трансаминаз. Остальные изменения соответствуют таковым при преэклампсии.

Диагноз ставится на основании клинических данных (боли в правом подреберье и гиповолемический шок) и обнаружения кровоизлияния и разрыва печени по данным УЗИ, КТ. Для диагностики также может использоваться диагностическая лапаротомия, перитонеальный лаваж и ангиография.

Дифференциальный диагноз проводится с другими состояниями, которые могут дать сходную симптоматику: отторжение плаценты, перфорация полого органа, разрыв матки, перекрут матки или яичника, разрыв аневризмы селезеночной артерии.

Раннее распознание острого разрыва печени - необходимое условие успешного лечения. Необходима стабилизация показателей гемодинамики и немедленное родоразрешение. Проводятся переливания продуктов крови. Хирургическое лечение включает: эвакуацию геморрагической жидкости, местное введение гемостатиков, сшивание раны, перевязку печеночной артерии, частичную гепатэктомию, чрескожную катетерную эмболизацию печеночной артерии. К послеоперационным осложнениям относятся: повторные кровотечения и образование абсцессов.

Отмечено увеличение материнской смертности до 49% и детской смертности до 59% . У пациенток, выживших после острого разрыва печени, гематома постепенно рассасывается в течение 6 месяцев. Повторные эпизоды описаны в единичных случаях.

Заболевания печени, которые имеют особенности протекания у беременных. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Частота ЖКБ у женщин значительно выше, чем у мужчин. Она также зависит от возраста: 2,5% женщин в возрасте 20-29 лет и 25% в возрасте 60-64 лет страдают ЖКБ. Риск ЖКБ увеличивается в 3,3 раза после четвертой беременности.

При беременности концентрируется холестерин в печени и в пузырной желчи. Общее содержание желчных кислот увеличивается, но одновременно увеличивается секвестрация желчных кислот в желчном пузыре и в тонкой кишке, обусловленные сниженной моторикой. Это приводит к снижению секреции желчных кислот в желчь, снижению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшению соотношения хенодезоксихолевой к холевой кислоте. Указанные изменения предрасполагают к осаждению холестерина в желчи. При беременности также увеличивается остаточный объем и объем натощак желчного пузыря из-за снижения его сократительной способности.

Билиарный сладж развивается у 30% женщин в конце III триместра. У 10-12% при УЗИ выявляются камни в желчном пузыре, у 30% из них развиваются приступы желчной колики. Клинические и лабораторные данные соответствуют таковым у небеременных.

В большинстве случаев эффективными оказываются консервативные мероприятия. Если развивается холедохолитиаз, то возможно проведение папиллосфинктеротомии. Безопасным методом растворения сладжа и холестериновых желчных камней является применение урсодеоксихоловой кислоты (): этот метод эффективен в случае если подтверждена холестериновая природа конкрементов, если их размеры не превышают 10 мм, а объем пузыря заполнен не больше чем на 1/3 при сохранности его функции. Холецистэктомия наиболее безопасна в I и II триместрах. Преимуществом перед традиционной обладает лапароскопическая холецистэктомия. После родов билиарный сладж исчезает у 61% в течение 3 месяцев и 96% в течение 12 месяцев, мелкие камни растворяются спонтанно у 30% женщин в течение года. Беременность является предрасполагающим фактором не только к развитию ЖКБ, но и к манифестации клинических симптомов у женщин, имевших ранее “немые” камни.

Острый калькулезный холецистит. Частота составляет 8 случаев на 10.000 беременных. Терапия обычно консервативная. Часто хирургическое вмешательство лучше отложить на послеродовой период. У пациенток с рецидивирующими симптомами или обструкцией общего желчного протока необходимо хирургическое вмешательство, которое сопряжено с низким риском материнской и детской смертности.

Гепатит, вызванный инфекцией вируса простого герпеса (HSV). HSV-гепатит редко развивается у взрослых без признаков иммунодефицита. Около половины этих случаев описано у беременных. Смертность достигает 50%. Заболевание начинается с лихорадки, длительностью от 4 до 14 дней, на фоне которой появляются системные симптомы вирусной инфекции и боли в животе, чаще в правом подреберье. Развиваются осложнения со стороны верхних дыхательных путей и имеются герпетические высыпания на шейке матки или наружных половых органах. Желтухи обычно нет. Первым симптомом заболевания может быть ПЭ.

В анализах крови характерна диссоциация между резким повышением трансаминаз (до 1000-2000МЕ) и незначительным увеличением билирубина. Увеличивается ПВ. При рентгенологическом исследовании легких могут быть признаки пневмонии.

Помощь в диагностике может оказать биопсия печени. Характерными признаками являются: фокусы или сливные поля геморрагических и коагу внутриядерные герпетические включения в жизнеспособных гепатоцитах.

Проводится исследование культуры HSV в ткани печени, в слизистой цервикального канала, в мазке из глотки, а также серологические исследования.

Лечение - ацикловир или его аналоги. Ответ на лечение развивается быстро и приводит к значительному снижению материнской смертности. При развитии печеночной недостаточности проводятся поддерживающие мероприятия.

Хотя вертикальная трансмиссия HSV происходит не часто, дети, рожденные от матерей, перенесших HSV-гепатит, должны быть сразу после рождения обследованы на наличие инфекции.

Синдром Бадда-Киари (см. главу 20). Представляет собой окклюзию одной или более печеночных вен. Наиболее частая форма сосудистого тромбоза, описанного у беременных. Предрасполагающим фактором считается эстроген-обусловленное повышение свертывания крови, ассоциированное со снижением активности антитромбина-III. У некоторых женщин тромбоз печеночных вен сопряжен с распространенным венозным тромбозом, который может развиваться одновременно в подвздошной вене или нижней полой вене. В большинстве случаев регистрируется в течение 2 месяцев или сразу после родов. Может развиваться после абортов.

Заболевание начинается остро с появления болей в животе, затем развивается гепатомегалия и асцит, резистентный к диуретикам. У 50% больных присоединяется спленомегалия. В анализах крови отмечается умеренное повышение билирубина, трансаминаз, ЩФ. При исследовании асцитической жидкости: белок 1,5-3г/дл, сывороточно-асцитический альбуминовый градиент > 1,1, лейкоциты < 100/мм 3 .

Диагноз и лечебные мероприятия соответствуют таковым у небеременных.

Прогноз неблагоприятный: летальность без трансплантации печени более 70%.

Вирусный гепатит Е. Эпидемическая форма гепатита, передающегося фекально-оральным путем, частота и тяжесть которого увеличиваются у беременных. Смертность от HEV (hepatitis E virus) гепатита у беременных составляет 15-20%, в то время как в популяции 2-5%. Риск спонтанных абортов и внутриутробной гибели плода около 12%. Беременные должны обязательно изолироваться из очага инфекции. Специфическое лечение и профилактика не разработаны.

Заболевания печени не связанные с беременностью. Вирусные гепатиты (см. также главу 3,4). Характеристика вирусных гепатитов у беременных представлена в табл. 21.3.

Беременность при хронических заболеваниях печени . Беременность при хронических заболеваниях печени наступает редко из-за развития аменореи и инфертильности. Однако у женщин с компенсированным заболеванием печени репродуктивная функция сохраняется и возможно наступление беременности. Изменения функции печени у таких пациенток непредсказуемы и зачастую беременность протекает без осложнений со стороны печени.

Аутоиммунный гепатит. Большинство женщин, получающих иммуносупрессивную терапию, переносят беременность хорошо. Однако возможно транзиторное изменение ПФТ: увеличение билирубина и ЩФ, которые возвращаются к исходным значениям после родов. Описаны случаи значительного ухудшения состояния, что требует увеличения дозы кортикостероидов. Также отмечены случаи летального исхода. Однако контролированные исследования не проводились, и не ясно, с чем было связано ухудшение состояния. Прогноз для плода хуже, чем для матери: увеличивается частота спонтанных абортов и внутриутробной смерти.

Цирроз печени. Беременность у пациенток с циррозом развивается крайне редко. Оценка действительного риска печеночных осложнений у таких больных сложна. У 30-40% увеличивается уровень билирубина и ЩФ, которые у 70% возвращаются к исходным значениям после родов. Материнская смертность увеличивается до 10,5%, 2/3 которой обусловлено кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП), а 1/3 - печеночной недостаточностью. Общие показатели смертности не отличаются от аналогичных показателей у небеременных с циррозом.

Профилактика кровотечений из ВРВП заключается в наложении селективного портокавального шунта или склеротерапии. Значительно повышается число спонтанных абортов до 17%, преждевременных родов до 21%. Перинатальная смертность достигает 20%. Риск развития послеродовых кровотечений 24%.

Таблица 21.3. Вирусные гепатиты у беременных

Признак	Острый гепатит А	Острый гепатит В	Хронический гепатит В	Острый или хронический гепатит С	Острый гепатит Е
Усиление тяжести протекания у беременных	Нет	Нет	Редко	Нет	Да
Факторы риска передачи ребенку:
период беременности	III триместр, после родов	III триместр, после родов	Роды, после родов	Неизвестен	Неизвестен
серология матери	HAV IgM	HBsAg Анти HBc IgM, HBeAg, HBV DNA	HBsAg анти HBc IgM HBeAg, HBV DNA	Анти HCV, HCV RNA	Анти HEV
гепатит у ребенка	Редко на 2-4 неделе	70% в III триместре	80-90% если у матери HBeAg; <25% если у матери HBeAb. Коррелирует с уровнем HBV DNA	Коррелирует с уровнем HCV RNA	Не описан
Дети, приобретающие статус носительства	Нет	80-90%	80-90%	Менее 10%	Не описаны
Профилактика у ребeнка	Специфический иммуноглобулин	Специфический иммуноглобулин, HBV вакцина		Не доказана

Холестатический гепатоз беременных

Холестатический гепатоз беременных известен также как внутрипеченочный холестаз беременных, внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных, до брокачественная желтуха беременных, идиопатическая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипеченочная желтуха.

Код МКБ 10 - К.83.1.

Эпидемиология
Внутрипеченочный холестаз беременных - вторая по частоте причина желтухи у беременных после вирусного гепатита. Этиологически он связан только с беременностью. По данным ВОЗ это заболевание встречается у 0,1 - 2% беременных.

Этиология и патогенез
Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных пока точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее - на желчевыделение.

Снижение выделения желчи способствует обратной диффузии билирубина в кровь. Это предположение подтверждается тем, что данный патологический синдром развивается у 80-90% женщин во второй половине беременности и подъем содержания эстрогенов коррелирует у них с развитием кожного зуда. Отмечена определенная взаимосвязь между внутрипеченочным холестазом беременных и желтухой, вызываемой гормональными контрацептивами, хотя эти заболевания не идентичны. Определенная роль в развитии внутрипеченочного холестаза беременных отводится генетическим дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

Клиническая картина
Внутрипеченочный холестаз беременных характеризуется мучительным кожным зудом и желтухой. Кожный зуд возникает иногда за несколько недель до появления желтухи. В настоящее время некоторые исследователи зуд беременных считают начальной стадией или стертой формой внутрипеченочного холестаза беременных. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, небольшие боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье. Болевой синдром для данной патологии не характерен, в остальном, состояние беременных почти не изменяется. Печень и селезенка, как правило, не увеличены. Заболевание может возникнуть при любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре.

Лабораторная диагностика
При лабораторно-биохимических исследованиях наряду с повышением уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет его прямой фракции) и выраженной уробилиногенурии выявляется значительное увеличение (в 10-100 раз) содержания желчных кислот. Повышение их концентрации чаще происходит за счет холевой кислоты и реже хенодезоксихолевой. При холестазе беременных помимо увеличения содержание желчных кислот возрастает активность ряда экскреторных ферментов, свидетельствующих о холестазе (щелочная фосфатаза, γ-глютамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза). Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) остается в пределах нормы. У большинства беременных с холестазом увеличивается концентрация холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, β-липопротеидов. Очень часто у них снижаются показатели свертываемости крови - II, VII, IX факторы, протромбин. Осадочные пробы и протеинограмма почти не изменяются.

Гистологические исследования печени при доброкачественном холестазе беременных показывают сохранение структуры долек и портальных полей, признаки воспаления и некроза отсутствуют. Единственный патологический признак - очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Внутрипеченочный холестаз при первой беременности диагностировать труднее, при повторной - значительно легче, так как заболевание часто рецидивирует.

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику внутрипеченочного холестаза беременных следует проводить с острым и хроническим гепатитом, холестазом, вызванным медикаментами, холелитиазом с обтурационной желтухой и первичным билиарным циррозом печени. Для холестаза беременных патогномонично его начало во II-III триместрах беременности, рецидивирующий характер при последующих беременностях, отсутствие увеличения печени и селезенки, нормальные показатели активности трансаминаз у большинства больных, исчезновение всех симптомов через 1-2 нед после родов. Острый вирусный гепатит может развиваться на протяжении всего периода беременности. Для него характерно увеличение печени и очень часто селезенки, резкое повышение активкости трансаминаз. Холелитиаз и обструкционная желтуха у беременных распознаются на основании известных клинических признаков, а также данных ультразвукового исследования желчевыделительной системы.

В диагностически трудных случаях показана биопсия печени. Эта манипуляция в период беременности не является более рискованной, чем вне ее. Однако следует помнить о том, что у беременных при внутрипеченочном холестазе нередко изменяется свертывающая система крови, поэтому имеется большой риск развития кровотечения.

Признаки холестаза, обусловленные влиянием беременности, исчезают через 1-3 нед после родов. Большинство авторов считают, что все проявления болезни исчезают, как правило, в течение 1-3 мес после родов.

Течение беременности
Акушерская ситуация, как и у всех больных с патологией печени, характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и большой перинатальной смертностью - до 11-13%. Отмечена также высокая частота тяжелых послеродовых кровотечений.

Лечение
До сих пор нет лекарства, специфически действующего на холестаз. Проводится симптомтатическое лечение, основная задача которого - подавление кожного зуда. С этой целью рекомендуется применять препараты, связывающие избыток желчных кислот в крови. Прежде всего, до настоящего времени назначался холестирамин на 1-2 нед.

В настоящее время широко используется урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Препарат оказывает прямое цитопротективное действие на мембрану гепатоцитов и холангиоцитов (мембраностабилизирующее действие). В результате действия препарата на желудочно-кишечную циркуляцию желчных кислот уменьшается содержание гидрофобных (потенциально токсичных) кислот. За счет уменьшения всасывания холестирамина в кишечнике и других биохимических эффектов препарат оказывает гипохолестеринемическое действие.

Некоторые исследователи с целью связывания желчных кислот назначают антациды из группы невсасывающихся (маалокс, альмагель, фосфалюгель) в обычной терапевтической дозе на 2-3 нед. Показаны слепые тюбажи с ксилитом, сорбитом, желчегонные из группы холецистокинетиков. Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно. Лекарственный метаболизм происходит в основном в печени, поэтому крайне нежелательна медикаментозная перегрузка.

Прогноз
Внутрипеченочная холестатическая желтуха беременных у большинства женщин протекает доброкачественно, прерывание беременности не показано. Вместе с тем при осложнении беременности данным заболеванием следует проводить за больной тщательный врачебный контроль, следить за функцией печени, состоянием плода. Роды у таких женщин рекомендуется проводить в лечебных учреждениях, где будет обеспечено оптимальное лечение преждевременно родившегося ребенка. В критических ситуациях при появлении опасности для плода следует вызывать преждевременные роды после 37 нед беременности.

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными энзимопатиями, функциональное проявление которого - обменные нарушения холестерина и жёлчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого - нарушение процессов желчеобразования и оттока жёлчи по внутридольковым жёлчным протокам.

СИНОНИМЫ

Идиопатическая внутрипечёночая желтуха беременных, возвратная холестатическая внутрипечёночная желтуха, внутрипечёночный холестаз беременных.
КОД ПО МКБ-10
О26.6 Поражения печени во время беременности, родов и послеродовом периоде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ХГБ колеблется среди населения различных стран и некоторых этнических групп. ХГБ широко распространён в Чили, Скандинавии, Боливии, Китае, в северных регионах России. Причиной может быть неоднозначная диагностика. Например, в Швеции на 10 000 беременных приходится от 1,2 до 40 случаев болезни, в России - от 10 до 200 (0,1–2%). В Финляндии распространённость данной патологии составляет 0,5–1%, в Австралии - 0,2%. В различных субпопуляциях частота ХГБ приближается в среднем к 1,5%.

Заболевание может носить семейный характер, манифестируя во время беременности зудом и (или) желтухой.

Синдром холестаза может развиваться у женщин из этих семей при приёме комбинированных оральных контрацептивов. В литературе описаны истории семей, в которых заболевание обнаруживали у бабушек, матерей, родных сестёр.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

Этиология ХГБ до конца не совсем ясна. Предполагают, что существенную роль в его развитии играют генетические факторы. У женщин с ХГБ существует генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам.

Повышение содержания эстрогенов в организме этих женщин приводит к развитию холестаза. Беременность в этом случае играет роль триггерного фактора. Холестаз, кроме беременности, наблюдают при приёме эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, во время менструации, что, учитывая его тенденцию к рецидивированию при повторных беременностях, также свидетельствует о влиянии половых гормонов на развитие ХГБ. Предполагают также, что прогестерон может быть одним из факторов, вызывающих ХГБ у конституционально предрасположенных к нему женщин. Этиологические факторы ХГБ можно объединить в три группы:

· генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;
· врождённые дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов жёлчи из гепатоцитов в жёлчные протоки;
· врождённый дефект синтеза жёлчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию
атипичных жёлчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:
· чрезмерное поступление элементов жёлчи в кровь;
· снижение количества секретируемой жёлчи в кишечнике;
· токсическое воздействие компонентов жёлчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врождённой конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечены эстрогены и прогестерон. Известно, что избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток жёлчи при нормальной беременности. Доказано, что этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза эстрогенов, продуцируемая
плодовоплацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

С учётом того, на каком уровне произошла «поломка» образования жёлчи, различают:
· интралобулярный холестаз, включающий в себя гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз;
· экстралобулярный (дуктулярный) холестаз.

Интралобулярный холестаз, одной из разновидностей которого считают ХГБ, может вызываться снижением текучести базолатеральных и/или каналикулярных мембран гепатоцитов, ингибированием Na+,K+-АТФазы и других мембранных переносчиков, транслокацией их с билиарного на синусоидальный полюс гепатоцита, а также повреждением цитоскелета гепатоцита, нарушением целостности канальцев и их функции.

При ХГБ патогенетический фактор, приводящий к избыточной концентрации компонентов жёлчи в гепатоците, - уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести (отсутствие пор) каналикулярной мембраны гепатоцитов при сохранённом внутриклеточном транспорте. Точка приложения при развитии ХГБ - каналикулярный отдел внутрипечёночных жёлчных протоков.

Считают, что избыточное накопление в организме прогестерона и других плацентарных гормонов тормозит выделение гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Гипофиз оказывает существенное влияние на активность ферментов печени, участвующих в обмене стероидных гормонов. При снижении функции гипофиза значительно ослабляется выделение печенью холестерина, синтез которого повышается во время беременности, а также билирубина. Всё это приводит к нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения.

Таким образом, значительное возрастание экскреторной нагрузки на печень вследствие увеличения продукции эстрогенов и прогестерона при беременности лишь выявляет скрытые нарушения функции этого органа. ХГБ - проявление конституциональной неполноценности ферментов, манифестирующей во время беременности в результате сочетанного воздействия экзогенных и эндогенных факторов.

Необходимо отметить, что в основе развития внутрипечёночного холестаза могут лежать дефекты синтеза самих жёлчных кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза. Отсутствие первичных жёлчных кислот в жёлчи сопровождается образованием атипичных жёлчных кислот, оказываю-щих гепатотоксическое действие, которые не секретируются транспортными системами канальцевых мембран и элиминируются через базальную мембрану. Диагностическая особенность - отсутствие повышения ГГТ и обнаружение в моче атипичных жёлчных кислот (метод атомной спектрофотометрии).

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

ХГБ повышает риск преждевременных родов.

У беременных с ХГБ обнаружены изменения синтеза стероидов плода. В част-ности, снижена способность печени плода к 16-a-гидроксилированию ДГЭАС с образованием неактивного метаболита - эстриола. В результате количество ДГЭАС увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона эстрадиола. При ХГБ нарушается активность 16-a- гидроксилазы, повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды.

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения. Причина в том, что синтез печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X возможен только при достаточном содержании в тканях витамина К. Адекватная абсорбция витамина К из кишечника зависит от секреции достаточного количества жёлчных кислот. Дефицит витамина К может развиваться при тяжёлом или длительном холестазе, может усугубляться назначением колестирамина, который, независимо от холестаза, вызывает недостаточность витамина К.

ХГБ может прогрессировать и проявляться существенным отклонением показателей функционирования печени от нормальных величин. Это может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода, необходимости неотложного родоразрешения. Какие величины показателей печени следует считать критическими, обусловливающими необходимость активного вмешательства при ХГБ, остаётся дилеммой для акушеров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

ХГБ обычно дебютирует в третьем триместре (в 28–35 недель), в среднем - на 30–32 неделе беременности.

Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ - кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от лёгкой до выраженной.

Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ - передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, её регистрируют в 10–20% случаев. Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром (табл. 42-1).

Таблица 42-1. Клинические симптомы холестатического гепатоза беременных

Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Для правильной и своевременной диагностики ХГБ существенным становится определение степени тяжести данной патологии, так как от этого зависит выбор оптимального режима ведения и лечения, а также исход для матери и плода. Степень тяжести ХГБ определяют с учётом наиболее характерных для данной патологии клинических, лабораторных, инструментальных данных обследования. Для оценки степени тяжести ХГБ разработана балльная шкала (табл. 42-2).

Таблица 42-2. Шкала оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных

Критерии диагностики ХГБ	Баллы
Кожный зуд:
незначительный локальный (передняя брюшная стенка, предплечья, голени)	1
интенсивный локальный без нарушения сна	2
генерализованный с нарушением сна, эмоциональными расстройствами	3
Состояние кожных покровов:
норма	0
единичные экскориации	1
множественные экскориации	2
Желтуха:
отсутствует	0
субиктеричность	1
выраженная иктеричность	2
Повышение активности общей ЩФ, ед/л
400–500	1
500–600	2
>600	3
Повышение содержания общего билирубина, мкмоль/л
20–30	1
30–40	2
>40	3
Повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), ед/л
40–60	1
60–80	2
>80	3
Повышение содержания холестерина, ммоль/л
6–7	1
7–8	2
>8	3
Начало заболевания
30–33 недели	3
34–36 недель	2
>36 недель	1
Длительность заболевания
2–3 нед	1
3–4 нед	2
>4 нед	3
ЗРП
нет	0
есть	1

Учёт результатов:
· <10 баллов - лёгкая степень;
· 10–15 баллов - средняя степень тяжести;
· >15 баллов - тяжёлая степень.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет какихлибо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой ПС. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35% числа всех родов.

Вес новорождённых, как живых, так и мертворождённых, соответствует степени их зрелости. Нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания.

ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

АНАМНЕЗ

У беременных с ХГБ в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых беременных, отмечено невынашивание беременности. У каждой третьей беременной с ХГБ в анамнезе были преждевременные роды или самопроизвольное прерывание беременности в III триместре.

У беременных с ХГБ проанализирован лекарственный анамнез с учётом использования гепатотоксических препаратов до или во время беременности. Беременные с ХГБ в 93,8% случаев до или во время беременности применяли антибактериальные препараты. Каждая вторая беременная с ХГБ в анамнезе принимала комбинированные оральные контрацептивы.

У беременных с ХГБ, по сравнению со здоровыми беременными, в 2 раза чаще отмечают аллергические реакции в анамнезе, в основном, на антибактериальные препараты (макролиды, антибиотики эритромицинового ряда).

Среди экстрагенитальной патологии у беременных с ХГБ наиболее часто обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При осмотре кожных покровов нередко обнаруживают расчёсы и ссадины, вызванные зудом. Желтушное окрашивание склер, видимых слизистых, кожи отмечают при повышении содержания билирубина более 30 ммоль/л. Для ХГБ не характерно увеличение размеров печени, болезненность или изменение консистенции данного органа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические исследования при ХГБ позволяют обнаружить изменения, характерные для синдрома холестаза.

Наиболее чувствительный маркёр для установления диагноза ХГБ - концентрация сывороточных жёлчных кислот, повышение которой регистрируют до появления отчётливых клинических и биохимических признаков внутрипечёночного холестаза. Профиль жёлчных кислот при ХГБ определяют путём жидкостной хроматографии высокого разрешения. Установлено, что при ХГБ происходит существенное изменение пропорции первичных жёлчных кислот: наряду с повышением содержания холевой кислоты (64±3,0%) отмечают снижение концентрации хенодезоксихолевой кислоты (20±1,4%).

К специфическим и постоянным биохимическим маркёрам внутрипечёночного холестаза относят повышение активности экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы. Отмечают умеренное повышение a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Активность ЩФ и содержание холестерина в сыворотке крови отчётливо повышены. Активность ЩФ повышена преимущественно из-за термолабильного (печёночного) изофермента. Отмечают также повышение активности 5’-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы. ГГТ реагирует незначительно или может оставаться в пределах нормы, в отличие от других форм внутрипечёночного холестаза.

Отмечают повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. При значительном повышении аминотрансфераз (в 10–20 раз) необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности. При длительном холестазе содержание витамина К коррелирует со снижением концентрации протромбина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ХГБ применяют УЗИ печени и желчевыводящих путей. Размеры печени при данной патологии не увеличены, эхогенность печёночной ткани однородная. Отмечают увеличение объёма жёлчного пузыря. Спленомегалия не характерна для данной патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцируют ХГБ с другими заболеваниями печени (табл. 42-3).

Таблица 42-3. Дифференциальная диагностика холестатического гепатоза беременных

	ХГБ	Острый жировой гепатоз беременных	HELLP-синдром*	Вирусный гепатит
Патогенез	Застой жёлчи	Истощениедезинтоксикационнойспособностигепатоцитов Иммунодефицит Нарушение липотрофической функции печени	Гемолиз Повышениеактивностипечёночныхферментов Малоеколичествотромбоцитов	Вирусное поражениеретикулогистио-цитарнойсистемы и паренхимы печени
Клиническиепроявления	Кожныйзуд Экскориациикожныхпокровов Слабаяжелтуха	Слабость Тошнота Изжога Рвота Желтуха Боли в животе	Слабость Петехиальнаясыпь Желтуха Микроангиопатия	Слабость Тошнота Рвота Желтуха Катаральные явления Артралгии
Лабораторные данные:
Билирубин	Повышается незначительно	Повышается	Повышается	Высокий
АЛТ, АСТ	Повышены	Высокие	Повышаются	Высокие
Белок крови	Нормальный	Низкий	Низкий	Низкий
Диспротеинемия	Нет	Диспротеинемия	Диспротеинемия	Диспротеинемия
Холестерин	Повышен	Понижен	Нормальный	Повышен
ЩФ	Повышена	Повышена	Нормальная	Повышена
ДВС	Нет	ДВС	ДВС	ДВС
Течениебеременности иродов	Благоприятное Преждевременныероды ЗРП ХроническаяПН	Неблагоприятное Срочноепрерываниебеременности Антенатальная гибель плода	Неблагоприятное Срочное прерываниебеременности	Неблагоприятное Антенатальная гибель плода

*Н - гемолиз (haemolyse), EL - повышенное содержание печёночных ферментов (elevated liver enzymes), LP -низкое количество тромбоцитов (low platelet count).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ХГБ, лёгкой степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

· Купирование симптомов ХГБ.
· Купирование симптомов угрозы прерывания беременности.
· Улучшение маточноплацентарного кровотока.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию.

Цель: элиминация пруритогенов (соединений, вызывающих зуд), билирубина.

Показания:
· генерализованный кожный зуд;
· нарастание концентрации первичных жёлчных кислот, билирубина, активности общей ЩФ.

Противопоказания:
· гипопротеинемия (общий белок <60 г/л);
· тромбоцитопения (<140´109/л);
· заболевания крови (болезнь Виллебранда, болезнь Верльгофа);
· заболевания ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона).

Подготовка

Перед проведением эфферентной терапии в обязательном порядке выполняют следующие исследования:
· полный клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя Ht;
· определение группы и резуспринадлежности крови;
· анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, HCV, HBSAg;
· определение концентрации сывороточного белка, в том числе альбумина.

Методика и последующий уход

Курс эфферентной терапии включает четыре процедуры плазмафереза (с интервалом 1–2 дня) и одну процедуру гемосорбции.

В течение каждой фазы забора крови добавляют 1,5 мл 2,2% раствора натрия цитрата, а при системной гепаринизации - 1,0 мл этого раствора. При использовании более концентрированного 4% раствора натрия цитрата добавляют 1,0 мл, а при системной гепаринизации - 0,5 мл этого раствора.

Количество удаляемой плазмы за одну процедуру плазмафереза - около 1/3 объёма циркулирующей плазмы (в среднем 600–700 мл плазмы). Одновременно проводят возмещение удаляемой плазмы изотоническим раствором натрия хлорида из расчёта 1:1,4. В качестве антикоагулянта используют раствор натрия цитрата ACD-A, смешанный с кровью в соотношении 1:12 при умеренной системной гепаринизации из расчёта 150 ЕД на 1 кг массы тела.

Гемосорбцию проводят через одну локтевую вену с пропусканием через сорбционную колонку 3–3,5 л крови (около 1 ОЦК), доза поступающей в систему и возвращаемой в сосудистое русло крови беременной за один цикл составляет 9,0 мл крови. Для проведения гемосорбции систему собирают так же, как и для плазмафереза, только вместо плазмофильтра используют гемосорбционную колонку с щелевой насадкой-фильтром. После завершения процедуры кровь из системы полностью возвращают в организм беременной.

Расчёт удаляемой плазмы

Объём циркулирующей плазмы взрослого человека со средней массой тела составляет 2,0–2,5 л. Зная ОЦК, составляющий 7% от массы тела, и показатель Ht, проводят расчёт объёма циркулирующей плазмы:
1. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК–(Ht´ОЦК);¸100,
- где показатель Ht выражен в %, а ОЦК и плазмы - в мл.
2. Объём циркулирующей плазмы = ОЦК´(100%–Ht),
где:
- Объём циркулирующей плазмы = М´Кк,
где:
- М - масса тела (кг);
- Кк - количество крови на 1 кг массы тела (55–70 мл/кг).
Количество удаляемой плазмы
· Количество удаляемой плазмы = объём циркулирующей плазмы ´П´1,05,
где:
- П - процент предполагаемого объёма удаляемой плазмы;
- 1,05 - коэффициент учёта гемоконсерванта.

Восполнение удаляемой плазмы

Соотношение объёма удалённой плазмы к объёму плазмозамещающих растворов составляет 1:1,5–1:2.

В качестве плазмозаменителей у беременных применяют белковые препараты (альбумин, протеин), а также растворы аминокислот, коллоиды (желатин, реополиглюкин©, гемодез©), солевые растворы. При любом из методов после удаления плазмы сгущённую клеточную массу крови разводят изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем и возвращают пациенту. За один сеанс удаляют от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы.

При необходимости эксфузии больших объёмов плазмы (20% объёма циркулирующей плазмы и более) проводят одноигольный мембранный плазмаферез. Преимущество данного способа - малый объём экстракорпорального контура (до 60 мл), использование только одной вены. Магистраль с плазмофильтром заполняют изотоническим раствором натрия хлорида и раствором натрия цитрата с 5000 ЕД гепарина натрия, флаконы, с которыми закрепляют в специальных стойках; 10 000 ЕД гепарина натрия вводят больной внутривенно перед подключением к аппарату.

Объём удаляемого фильтрата, содержащего плазму больной и раствор антикоагулянта, составляет 0,75–1,0 л за 1 ч.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

В качестве гепатопротекторов и холеретиков применяют препараты артишока листьев экстракт (хофитол©), гепабене©.

При лёгкой степени ХГБ хофитолª и гепабене© назначают внутрь по 1 таблетке 2–3 раза в день перед едой в течение 14–21 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ терапию следует начинать с внутривенного введения хофитола© 5,0 мл на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Парентеральное введение хофитола© - ежедневно в течение 10–14 дней.

Помимо гепатопротекторов растительного происхождения используют препарат адеметионин. При лёгкой степени ХГБ его назначают внутрь по 400 мг 2 раза в день между приёмами пищи в течение 2–3 нед. При средней и тяжёлой степени ХГБ адеметионин назначают в виде двухэтапной схемы: сначала внутривенно (струйно медленно или капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 400 мг в день однократно на протяжении 7– 10 дней. Затем беременных с ХГБ переводят на пероральный приём препарата по 400 мг дважды в день в течение 1– 2 нед. Одновременно с гепатопротекторами назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты - урсосан© или урсофальк©. Препарат урсодезоксихолевой кислоты назначают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2–3 нед.

В качестве антиоксидантов при всех формах ХГБ показано применение: токоферола ацетата (витамин Е) по 1 капсуле 2 раза в день, аскорбиновой кислоты 5% 5,0 мл внутривенно в 20 мл 40% глюкозы ежедневно в течение 10–14 дней. При средней и тяжёлой степени ХГБ внутривенно капельно - димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол©) по 5,0 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида однократно ежедневно в течение 1–2 нед.

Для прерывания патологической энтерогепатической циркуляции и связывания избытка жёлчных кислот в кишечнике в качестве энтеросорбента назначают природный полимер растительного происхождения - лигнин гидролизный (полифепан©). Полифепан© назначают по 10 г 2 раза в день в течение 1–2 нед.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение не показано.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

С целью профилактики развития ХГБ целесообразно:
· определение беременных из групп риска с учётом:
- наличия в семье ХГБ у близких родственников;
- ХГБ при предыдущих беременностях;
- хронических заболеваний ЖКТ;
· применение гепатопротекторов, холеретиков, антиоксидантов беременным из группы риска по развитию данной патологии до появления первых клинических признаков заболевания;
· исключение гормональных, антибактериальных средств;
· соблюдение диеты.

Наиболее неблагоприятный прогноз течения ХГБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25–27 недель) развитии заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

При появлении симптомов угрозы прерывания беременности во II–III триместрах применяют инфузии магния сульфата, антиоксидантов, b-адреномиметиков.

С целью улучшения маточноплацентарного кровотока проводят инфузии мельдоний (милдроната©), 5% глюкозы, актовегина©.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

В родах рекомендуют применение антиоксидантов (инфузия 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой 5,0 мл, унитиолом© 5,0 мл). В последовом периоде - этамзилат 4–6 мл внутривенно, менадиона натрия бисульфит (викасол©) 3 мл внутривенно.

В послеродовом периоде необходимо также продолжать приём гепатопротекторов, холеретиков в течение 7–14 дней после родоразрешения при наиболее тяжёлых формах ХГБ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Консультация инфекциониста показана при повышении активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), концентрации билирубина более чем в 2–3 раза с целью исключения вирусного гепатита.
· Консультация эндокринолога - при наличии кожного зуда любой интенсивности (исключение СД).
· Консультация дерматолога - при наличии экскориаций кожных покровов (исключение дерматитов, чесотки, экземы и др.).
· Консультация терапевта - при всех проявлениях ХГБ (исключение других заболеваний гепатобилиарной системы).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

· Появление кожного зуда и биохимических маркёров холестаза.
· Нарастание кожного зуда при нормальных биохимических показателях.
· Первые проявления ХГБ у беременных из группы риска по развитию данной патологии.
· Наличие симптомов холестаза и угрозы прерывания беременности.
· Наличие симптомов холестаза, признаков плацентарной недостаточности и/или ЗРП.
· Для проведения эфферентной терапии.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

· Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.
· Снижение содержания первичных жёлчных кислот, активности общей ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубина.
· Исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности.
· Снижение частоты невынашивания и перинатальных осложнений.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

· Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжёлого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания жёлчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
· При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель.
· При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

· Соблюдение диеты с исключением из рациона питания жирной, жареной, острой пищи, алкоголя.
· Не рекомендуется применение комбинированных оральных контрацептивов.
· Контроль биохимических показателей крови (общей ЩФ, билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина) через 1–2 нед после родоразрешения и в последующем 1 раз в год.
· Наблюдение гепатолога. УЗИ печени и желчевыводящих путей 1 раз в 2–3 года.
· Определение маркёров холестаза при последующих беременностях, начиная с ранних сроков.
· Осторожное применение антибактериальных препаратов. Сочетанное применение антибиотиков с гепатопротекторами.