Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулагч. OMS систем хэрхэн ажилладаг вэ? Эмнэлгийн даатгалын тогтолцоо

Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах эрх.Төр нь ОХУ-ын Үндсэн хууль болон бусад хууль тогтоомж, олон улсын эрх зүйн нийтээр хүлээн зөвшөөрсөн зарчим, хэм хэмжээ, ОХУ-ын олон улсын гэрээний дагуу хүн бүрийн эрүүл мэндийг хамгаалах баталгааг өгдөг.

Эрүүл мэндийг хамгаалах нь хүйс, арьсны өнгө, үндэс угсаа, хэл, нийгмийн гарал, албан тушаал, оршин суугаа газар, шашин шүтлэг, итгэл үнэмшил, олон нийтийн холбоонд гишүүнчлэл болон бусад нөхцөл байдлаас үл хамааран хийгддэг. Төр нь иргэдийг аливаа өвчинтэй холбоотой аливаа ялгаварлан гадуурхахаас хамгаалах баталгааг өгдөг.

ОХУ-ын иргэдтэй адил ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт байнга оршин суудаг харьяалалгүй хүмүүс, дүрвэгсэд эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах эрхтэй. Гадаадын иргэн, харьяалалгүй хүн, дүрвэгсдэд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх журмыг ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам, ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын холбогдох байгууллагууд тогтоодог.

ОХУ-ын хилээс гадуур байгаа ОХУ-ын иргэд ОХУ-ын олон улсын гэрээний дагуу эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах эрхийг баталгаажуулдаг.

Иргэдийн эрүүл мэндийг хамгаалах санхүүжилтийг дараахь зардлаар гүйцэтгэдэг.

Бүх түвшний төсөв;

Албан журмын болон сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал;

итгэлцлийн сангууд;

Төрөл бүрийн өмчийн хэлбэрийн аж ахуйн нэгжийн хөрөнгө;

Үнэт цаас болон бусад эх үүсвэрээс олсон орлого.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын эрх зүй, эдийн засаг, зохион байгуулалтын үндсийг тодорхойлсон "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" Холбооны хууль 1993 оны 4-р сарын 2-ны өдрийн Холбооны хуулиар нэмэлт, өөрчлөлт оруулсан, дараа нь нэмэлт өөрчлөлт оруулсан.

Эмнэлгийн даатгал нь заавал болон сайн дурын гэсэн хоёр төрлөөр явагддаг.

зорилго заавал эрүүл мэндийн даатгал(CHI) нь Холбооны болон нутаг дэвсгэрийн үндсэн хөтөлбөрүүдийн хүрээнд Оросын хүн амыг үнэ төлбөргүй эмнэлгийн болон эмийн үйлчилгээ авах тэгш боломжоор хангах, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг санхүүжүүлэх явдал юм.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалсайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрийн үндсэн дээр явагддаг бөгөөд иргэдэд заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээнээс илүү нэмэлт эмнэлгийн болон бусад үйлчилгээ үзүүлдэг.

Холбооны (үндсэн) CHI хөтөлбөрОХУ-ын Засгийн газрын 1992 оны 1-р сарын 23-ны өдрийн 41 тоот тогтоолоор батлагдсан Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төрлүүдийн баталгаат жагсаалт (үндсэн хөтөлбөр) нь:

Амь насанд заналхийлж буй гэмтэл, цочмог өвчний үед эмнэлгийн яаралтай тусламж;

Амбулаторийн үндсэн дээр эмчилгээ хийх;

Гэрийн оношлогоо, эмчилгээ;

Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг хэрэгжүүлэх (вакцинжуулалт, эрүүл мэндийн үзлэг гэх мэт);

шүдний эмчилгээ;

Эмнэлгийн болон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ.

Бүх төрлийн эмнэлгийн яаралтай тусламж, түүнчлэн цочмог өвчтэй өвчтөнд хэвтэн эмчлүүлэх тусламжийг оршин суугаа газар, бүртгэлээс үл хамааран тухайн нутаг дэвсгэрийн төсвийн зардлаар үнэ төлбөргүй үзүүлдэг.

Холбооны хөтөлбөрийн үндсэн дээр ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын дээд эрх баригчид нутаг дэвсгэрийн CHI хөтөлбөрүүд,үүнтэй харьцуулахад эмнэлгийн тусламж үзүүлэх нөхцөлийг дордуулж чадахгүй.

ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам өмчийн бүх хэлбэрийн эмийн санд заавал байх ёстой эм, урьдчилан сэргийлэх, оношилгооны бодис, эмнэлгийн бүтээгдэхүүний нэр төрлийн жагсаалтыг гаргасан. ОХУ-ын Засгийн газрын 1994 оны 7-р сарын 30-ны өдрийн 890 тоот тогтоолоор амбулаторийн эмчилгээнд эм, эмнэлгийн хэрэгслийг үнэ төлбөргүй эсвэл жороор олгохдоо 50 хувийн хөнгөлөлттэй олгодог хүн амын бүлэг, өвчний ангилалын жагсаалтыг баталсан. .

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын субъектуудын эрх, үүрэг. CHI субъектууд (Зураг 7) нь:

даатгуулсан;

Бодлого эзэмшигч;

Эмнэлгийн байгууллага.

Даатгуулагчидбайна зөвдаатгалын эмнэлгийн байгууллагыг сонгох; MHI болон сайн дурын эмнэлгийн даатгалын гэрээний дагуу эмнэлгийн байгууллагыг сонгох; ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт, түүний дотор байнгын оршин суугаа газраас гадуур эмнэлгийн үйлчилгээ авах; даатгуулагчийн төлсөн шимтгэлийн хэмжээнээс үл хамааран чанар, хэмжээ нь Холбооны хөтөлбөрт нийцсэн эмнэлгийн үйлчилгээний хүлээн авалт; даатгуулагч, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн байгууллагад заавал эмнэлгийн даатгалын гэрээгээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй гэх мэтийн эсрэг нэхэмжлэл гаргах.

Даатгагчид нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд шимтгэл төлж буй хуулийн этгээд болон хувь хүмүүс юм. Оролцогчид нь:

1) хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын хувьд - ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын төрийн захиргааны дээд байгууллага, орон нутгийн засаг захиргаа;

2) ажилчдын хувьд - ажил олгогчид;

3) хувиараа хөдөлмөр эрхэлдэг хүмүүс болон бусад зарим иргэд (жишээлбэл, эвлэлд нэгдээгүй бүтээлч мэргэжлээр ажилладаг хүмүүс) өөрсдөө шимтгэл төлдөг.

Аж ахуйн нэгжийг эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэл төлөгчөөр бүртгүүлэхээс татгалзсан, шимтгэл төлөх дүнг нуун дарагдуулсан, дутуу тооцсон, шилжүүлэх нөхцөлийг зөрчсөн тохиолдолд торгууль, санхүүгийн шийтгэл ногдуулна. эсхүл) даатгуулагчийг эрүүл мэндийн албан журмын даатгалаар хүлээсэн үүргээ биелүүлэхээс чөлөөлөхгүй торгууль. Санхүүгийн хориг арга хэмжээ авахдаа Холбооны болон нутаг дэвсгэрийн CHI сангууд татварын албаны эрхийг эдэлдэг.

Бодлого эзэмшигчид тэдэнд эрх бийдаатгалын эмнэлгийн байгууллагыг сонгох; CHI гэрээний хэрэгжилтэд хяналт тавих. Бодлого эзэмшигчид үүрэгтэй: MHI гэрээ байгуулах; заавал эрүүл мэндийн даатгалд шимтгэл оруулах; иргэдийн эрүүл мэндэд нөлөөлж буй сөрөг хүчин зүйлийг арилгах арга хэмжээ авах; даатгалын эмнэлгийн байгууллагад даатгалд хамрагдах хүмүүсийн эрүүл мэндийн байдлын талаарх мэдээллээр хангах гэх мэт.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллагууд- Эдгээр нь даатгалын үйл ажиллагаанд хяналт тавих ОХУ-ын Холбооны албанаас тусгай зөвшөөрөл авсан аливаа өмчийн хэлбэрийн хуулийн этгээдүүд юм. Тэд эрүүл мэндийн тогтолцооны нэг хэсэг биш юм.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага хийх эрхтэйзаавал эмнэлгийн даатгалын гэрээний дагуу эмнэлгийн тусламж үзүүлэх эмнэлгийн байгууллагыг сонгох; эмнэлгийн байгууллагын магадлан итгэмжлэлд оролцох; эмнэлгийн үйлчилгээний тарифыг тодорхойлоход оролцох; Эмнэлгийн байгууллага, эмнэлгийн ажилтны эсрэг тэдний буруугаас даатгуулагчид учирсан хохирлыг нөхөн төлүүлэхээр нэхэмжлэл гаргах гэх мэт.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага үүрэгтэй:арилжааны бус үндсэн дээр CHI үйл ажиллагаа явуулах; даатгуулагчдад ЭМГ-ын дагуу эмнэлгийн тусламж үзүүлэх тухай эмнэлгийн байгууллагатай гэрээ байгуулах; даатгуулагч, даатгуулагчид эмнэлгийн бодлого гаргах; эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, чанар, цаг хугацааг хянах; даатгуулагчийн эрх ашгийг хамгаалах; үйл ажиллагааныхаа тогтвортой байдлыг хангах нөөц санг бүрдүүлэх.

руу эмнэлгийн байгууллагуудҮүнд: эмнэлгийн байгууллага, эрдэм шинжилгээний хүрээлэн, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг бусад байгууллага. Хуулийн этгээдийг дангаараа болон хамтад нь байгуулахгүйгээр хувь хүмүүс эмнэлгийн үйл ажиллагаа эрхэлж болно.

Бүх эмнэлгийн байгууллагууд лицензтэй, магадлан итгэмжлэгдсэн байх ёстой.

CHI-ийн субъектуудын бүх харилцаа албан ёсны байна гэрээнүүд:

1) нутаг дэвсгэрийн CHI сан (эсвэл түүний салбар) болон даатгагчийн хооронд ХОГ-ын санхүүжилтийн талаар;

2) даатгагч болон эмнэлгийн байгууллагын хооронд;

3) заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн хүрээнд тодорхой хэмжээ, чанартай эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг зохион байгуулах, санхүүжүүлэх талаар даатгуулагч болон даатгагчийн хооронд.

Эдгээр гэрээ нь иргэний эрх зүйн гэрээнээс хэд хэдэн зүйлээр ялгаатай. Нэгдүгээрт, талуудын нөхцөлийг тодорхойлохдоо хүсэл зоригоо илэрхийлэх эрх чөлөө нь хууль тогтоомж, ОХУ-ын Засгийн газраас баталсан стандарт хэлбэрээр хязгаарлагддаг. Талууд өөрсдийн үзэмжээр стандарт маягтын агуулгыг өөрчлөх боломжгүй: хэрэглэгчдэд (даатгуулагч) үнэ төлбөргүй үйлчилгээний жагсаалтыг багасгах, нэмэгдүүлэх; даатгалын шимтгэлийн хэмжээ эсвэл эмнэлгийн үйлчилгээний тариф; гэрээний нөхцлийг биелүүлээгүйн хариуцлагаас бие биенээ чөлөөлөх.

Хоёрдугаарт, MHI субъектууд MHI гэрээ байгуулахаас бие биенээсээ татгалзаж болохгүй. CHI гэрээ байгуулахаас үндэслэлгүйгээр татгалзсан тохиолдолд даатгалын эмнэлгийн байгууллагыг шүүхийн шийдвэрээр тусгай зөвшөөрлийг нь хасч болно. Нутаг дэвсгэрийн ЭМГ-ын сан, түүний салбар нь нутаг дэвсгэрийн ЭМГ-ын хөтөлбөрийн хэрэгжилтийг бүрэн хангасан тохиолдолд эмнэлгийн даатгалын байгууллагатай эмнэлгийн тусламжийг санхүүжүүлэх гэрээ байгуулахаас татгалзах эрхгүй.

Даатгуулагч болон даатгагчийн хоорондын харилцааг мөн гэрээгээр албан ёсоор тогтоодог. Гэрээнд зайлшгүй шаардлагатай нөхцөлүүд нь: талуудын нэр, хүчинтэй байх хугацаа, даатгуулагчдын тоо, даатгалын шимтгэл төлөх хэмжээ, журам, CHI хөтөлбөрийн дагуу эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт, эрх, үүрэг. талууд.

Гэрээний хамгийн бага хугацаа нэг жилээс бага байж болохгүй. Даатгалын анхны шимтгэл төлсөн үеэс эхлэн гэрээ байгуулагдсан гэж үзнэ.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээ байгуулсан иргэн бүр хүлээн авдаг эмнэлгийн даатгалын бодлого. 16-аас доош насны хүүхдүүдийн хувьд эцэг эхийн аль нэг нь эсвэл төлөөлөгч нь паспорт, хүүхдийн төрсний гэрчилгээг үзүүлсний дараа бодлогыг хүлээн авдаг. Хэлтсийн эмнэлгийн байгууллагад бүртгэлтэй цэргийн албан хаагчид болон түүнтэй адилтгах ангиллын журамд хамрагдаагүй болно. Дүрвэгсэд болон дотоод дүрвэгсэд шилжилт хөдөлгөөний албанаас олгосон гэрчилгээнд заасан бүртгэлийн хугацаанд түр зуурын бодлогыг авдаг.

Эмнэлгийн тусламж авах өргөдөл гаргахдаа даатгуулагч даатгалын даатгалын бодлогыг танилцуулах үүрэгтэй. Энэхүү бодлого нь ОХУ-ын нутаг дэвсгэр даяар, түүнчлэн ОХУ-тай холбогдох гэрээ байгуулсан бусад муж улсын нутаг дэвсгэрт хүчинтэй байна.

Эмнэлгийн байгууллага нь үзүүлж буй эмнэлгийн үйлчилгээний хэмжээ, чанарыг хариуцаж, даатгуулагчид тусламж үзүүлэхээс татгалздаг. MHI гэрээний нөхцлийг зөрчсөн тохиолдолд даатгалын эмнэлгийн байгууллага нь эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх зардлыг хэсэгчлэн эсвэл бүрмөсөн нөхөн төлөхгүй байх эрхтэй.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага нь MHI гэрээний нөхцлийг дагаж мөрдөөгүй тохиолдолд хариуцлага хүлээнэ. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай маргааныг шүүх эрх хэмжээнийхээ хүрээнд шийдвэрлэдэг

ЭМГ-ын журмын дагуу эмнэлгийн тусламж авахдаа өвчтөнүүд урт дараалал, үнэ төлбөргүй үйлчилгээ хангалтгүй, үйлчилгээний чанар муу зэрэг хүндрэлтэй тулгардаг.

Эдгээр бэрхшээлээс зайлсхийхийн тулд OMS+ програмыг боловсруулсан.

дэвсгэр

2015 оны эхээр ОХУ-ын эрүүл мэндийн тогтолцоог ойрын 15 жилд хөгжүүлэх стратегийн хүрээнд Эрүүл мэндийн яам шинэ төсөл боловсруулжээ.

Төсөл нь "CMI+" нэртэй байсан бөгөөд түүний мөн чанар нь нэмэлт эмнэлгийн даатгал бий болгох явдал байв.

Заавал тогтоосон багцаас их хэмжээний эмнэлгийн үйлчилгээний багц авахыг хүссэн өвчтөнүүд CHI+ бодлогыг худалдан авах боломжтой. Энэхүү хөтөлбөрийн ачаар клиникийн кассаар дамжуулан урьд нь хийж байсан төлбөртэй бүх процедурыг зөвхөн шинэ бодлогын хүрээнд хийх боломжтой.

Бодлогын тусламжтайгаар эрүүл мэндийн тогтолцооны санхүүжилтийг нэмэгдүүлэхээр төлөвлөж байсан, учир нь одоо бүх далд төлбөрийг зөвхөн OMS +-ээр дамжуулан хийх боломжтой болсон.

Ийм хөтөлбөрийг бий болгосноор ердийн бодлогын дагуу үйлчилгээг бууруулна гэсэн үг биш юм. "OMS +" нь нэмэлт үүрэг гүйцэтгэдэг. Бодлогын худалдан авалтыг ногдуулаагүй болно.

Хөтөлбөрийг Орос даяар хэрэгжүүлээгүй боловч зөвхөн Тюмень, Липецк, Киров, Белгород муж, Бүгд Найрамдах Татарстан зэрэг таван бүс нутагт төслийн туршилтын хувилбаруудыг эхлүүлсэн. Төсөлд хязгаарлагдмал тооны даатгалын компани, эмнэлгүүд оролцсон.

OMS+ гэж юу вэ

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нэмэх нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрийн нэмэлт багц үйлчилгээ юм. Албан журмын даатгалын хүрээнд даатгалын компани нэмэлт санхүүжилт олгодоггүй.

Өвчтөн CHI+ бодлогыг худалдан авах ёстой бөгөөд даатгалын компани энэ бодлогыг ашиглан нэмэлт үйлчилгээний зардлыг төлнө. Ихэвчлэн өвчтөнүүд клиникийн кассанд төлбөрөө төлдөг.

Хөтөлбөрийн зорилтот үзэгчдийн хувьд энгийн эмнэлгүүдэд нэмэлт үйлчилгээг идэвхтэй ашигладаг иргэдийг авч үзсэн. Ийм хүмүүс эмнэлэгт бус харин гэртээ тусгай эмнэлгийн үйлчилгээ эсвэл нарийн мэргэжлийн тусламж үйлчилгээг хөнгөлөлттэй үнээр төлөх боломжтой байв.

CHI+ бодлогын хүрээнд ийм үйлчилгээ эцсийн хэрэглэгчдэд газар дээр нь төлдөг үйлчилгээнээс хямд байх ёстой байсан.

Төсөл нь бие даасан байгууллагуудын даатгалын эмнэлгийн үйлчилгээг интрузив хуваарилах гэсэн үг биш юм. Багцын үнэ нь түүнд багтсан үйлчилгээний тооноос гадна иргэний эрүүл мэнддээ ямар хариуцлага хүлээсэнээс хамаарна. Хариуцлага нь эрүүл мэндийн үзлэг, эрүүл мэндийн үзлэг, ерөнхий эрүүл мэнд гэх мэт тогтмол давтамжаас хамаарна.

OMC+ нь 16 программыг агуулдаг. Төсөлд оролцогчид агуулга, чиглэлээ үндэслэн өөрсдөө тариф, үнээ тооцсон. Энэ хөтөлбөрийн тусламжтайгаар Эрүүл мэндийн яам эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний санхүүгийн хангамжийг нөхөхийг хичээж байна.

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарыг хангах төдийгүй үйлчилгээний түвшинг дээшлүүлэхэд шаардагдах хөрөнгийн хэмжээ хангалтгүй байна.

Үйлчилгээний чанарыг сайжруулах хүсэлтэй өвчтөнүүд эмч, ажилтнууддаа ямар ч баталгаагүйгээр нэмэлт мөнгө төлдөг. Инноваци нь сүүдрийн төлбөрийг албан ёсны түвшинд хүргэх гэсэн оролдлого юм.

Хэд хэдэн чиглэлээр эхлүүлсэн анхны туршилтын хөтөлбөрүүд хүлээлтийг биелүүлээгүй. Энэ нь хэд хэдэн шалтгааны улмаас болсон:

1. Улс орны эдийн засгийн байдал
   Төслийн бүтээн байгуулалт нь эдийн засаг тогтворжсон үед хэрэгжиж эхэлсэн бөгөөд эдийн засаг уналтад орсон үед хэрэгжиж эхэлсэн. Инновацийн хүлээгдэж буй эрэлт хэрэгцээг дагаж чадаагүй.
2. Энэ нь хэрхэн ажилладаг талаар ойлголтгүй байна
   Зохиогчид CHI бодлого болон CHI + багцын хооронд тодорхой шугам зурж чадаагүй. Иргэд нэмэлт зардал гаргах шаардлагатайг бүрэн ойлгоогүй. Багц доторх зарим үйлчилгээ өвчтөнд сонголттой мэт санагдаж магадгүй.
3. Хүний болон түр зуурын нөөц хомс
   Эмнэлгийн байгууллагуудад эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх боловсон хүчин байхгүй. CHI plus багц нь урт хугацааны эмчийн үзлэгт хамрагдах боломжийг олгодог. Үүнийг хэрэгжүүлэхийн тулд заавал эмнэлгийн даатгалд хамрагдах хугацааг багасгах (үүнийг хийх боломжгүй) эсвэл илүү олон мэргэжилтэн авах шаардлагатай боловч төсөлд орон тоог нэмэгдүүлэх санхүүжилтийг оруулаагүй болно.
4. Зарим нөхцлийн үл нийцэх байдал
   OMS+ нь цөөн тооны лабораторийн шинжилгээтэй. Албан журмын даатгалын хүрээнд үзүүлэх тусламж - үгүй. Төлбөртэй багц нь үнэ төлбөргүй үйлчилгээнээс бага үйлчилгээтэй болох нь тогтоогдсон.
5. Тодорхой мэдээлэл дутмаг
   Иргэд ойлгохгүй байгаа үйлчилгээгээ худалдаж авахыг хүсдэггүй.

CHI+ эсвэл VHI

Өнгөц харахад CHI+ багц сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал мэт санагдаж магадгүй. Үнэн хэрэгтээ энэ нь VHI-ийн стандарт бодлогоос дараахь байдлаар ялгаатай хэлбэрүүдийн нэг юм.

Хөтөлбөр нь албан журмын болон сайн дурын даатгалын үйл ажиллагаа эрхлэх тусгай зөвшөөрөлтэй даатгалын байгууллагуудын боловсруулсан хөтөлбөртэй төстэй юм.

Эрүүл мэндийн яам энэ хоёр бодлогыг хослуулах гэж оролдсон, дунд нь юм бий болгосон. Ийм хөтөлбөр нь өмнөхөөсөө хамаагүй хямд боловч албан журмын даатгалаас арай илүү боломжийг олгодог.

Гэхдээ хэрэв VHI бодлогод өргөдөл гаргахдаа зардал нь үндэслэлтэй гэдэгт итгэлтэй байвал "нэмэх хөтөлбөр" -ийн талаар олон асуулт байсаар байна.

Одоогоор боломжтой юу, аль бүс нутагт?

CHI+ хөтөлбөрийн туршилтын хувилбарыг Татарстан болон Тюмень, Липецк, Белгород, Киров зэрэг 5 бүс нутагт эхлүүлсэн.

Хожим нь Москва болон Москва мужийн хувийн эмнэлгүүд төсөлд нэгдсэн.

Эхний жилд төсөлд оролцож буй бүх бүс нутагт хэдхэн зуун бодлого зарагдсан.

Тюмень мужийн оршин суугчид гэртээ эмнэлгийн тусламж авах шинэ төрсөн хүүхдэд зориулсан хөтөлбөрт хамрагдах боломжтой. Багцыг эмнэлгийн үйлчилгээний тооноос хамааран 3 түвшинд хуваана. Даатгалын компаниуд насанд хүрэгчдэд зориулсан видео хүлээн авалт бүхий хөтөлбөрүүдийг санал болгодог.

Липецк мужид хүүхдэд зориулсан хүүхдийн болон шүдний эмчилгээний хөтөлбөрүүд хэрэгжиж эхэлсэн.

Кировскаяд - шинэ төрсөн хүүхдэд зориулсан хөтөлбөрүүд.

Белгород - насанд хүрэгчид болон хүүхдүүдэд зориулсан.

Татарстанд "Зүрх хяналтан дор" ба "Өвчтөний эмнэлгийн тусламж" гэсэн 2 хөтөлбөрийг нэвтрүүлсэн. Бүгд найрамдах улсад хамгийн олон тооны бодлогыг худалдсан.

Бодлогын үнэ 2000 рубльээс 50 000 рубль хүртэл хэлбэлздэг.

Москва дахь "Doctor Nearby" клиникийн сүлжээ нь 7 мянган рублийн үнэтэй OMS + бодлогыг боловсруулдаг.

"AVS-Medicine" клиникүүд ч шинэлэг зүйлийг ашигладаг.

Зарим даатгалын компаниуд CHI-тэй бараг ижил VHI бүтээгдэхүүн үйлдвэрлэдэг. Жишээлбэл, ВТБ даатгалын хөтөлбөр.

Одоогоор та VHI сонгон шалгаруулах төвөөр дамжуулан CHI+ бодлогод хамрагдах боломжтой. Сайт дээр та ойролцоогоор үнийг тооцоолж, янз бүрийн төрлийн хөтөлбөрүүдийг харьцуулж, мэргэжилтний зөвлөгөө авах боломжтой.

Эхний амжилтгүй туршлага нь Эрүүл мэндийн яаманд CHI+-д дүн шинжилгээ хийж, үргэлжлүүлэн сайжруулах боломжийг олгосон. Тиймээс төслийн эцсийн хувилбар хараахан гараагүй байна.

Эцсийн мэргэшлийн ажил

Танилцуулга

эмнэлгийн даатгалын эдийн засгийн

Эрүүл мэндийн даатгал гэдэг нь даатгуулагчаас эрүүл мэндийн үйлчилгээ авахаар эмнэлгийн байгууллагад хандсанаас үүдэн даатгуулагчийн нэмэлт зардлыг хэсэгчлэн буюу бүрэн нөхөн төлөх үүргийг даатгагчаас олгох даатгалын төрлийн цогц юм. эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрт хамрагдсан.

Хууль эрх зүйн хувьд энэ төрлийн даатгал нь ОХУ-ын хүн амын эрүүл мэндийн даатгалын эрх зүй, эдийн засаг, зохион байгуулалтын үндэс суурийг тодорхойлсон хуульд үндэслэсэн болно. Энэ хууль нь ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн тусламж авах үндсэн хуулиар олгогдсон эрхийг баталгаажуулдаг.

Энэ сэдвийн ач холбогдол нь ОХУ-д эрүүл мэндийн даатгал нь эрүүл мэндийг хамгаалахад хүн амын ашиг сонирхлыг нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэр юм.

Судалгааны объект– ОХУ-ын CHI систем

Судалгааны сэдэв– даатгалын Ак Барс-Мед ХХК-ийн CHI систем дэх үйл ажиллагаа.

Судалгааны зорилго- ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын мөн чанар, бүтцийг судлах.

Ажлын зорилгод үндэслэн дараахь даалгавар:

1.ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоог авч үзэх, судлах.

2.Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны үндсэн оролцогчид, түүний санхүүжилтийг тодорхойлох.

.Даатгалын Ак Барс-Мед ХХК-ийн үйл ажиллагаанд дүн шинжилгээ хийх

Даалгавруудыг шийдвэрлэхийн тулд дараахь зүйлийг хийнэ судалгааны аргууд: шинжлэх ухаан, арга зүйн ном зохиолд дүн шинжилгээ хийх; ажиглалт; дүн шинжилгээ, синтез, харьцуулалт.

1. ОХУ-ын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны онолын үндэс

.1 ОХУ-ын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны эдийн засгийн мөн чанар

Урлагийн дагуу. 1992 оны 11-р сарын 27-ны өдрийн 4015-1 (2005 оны 7-р сарын 21-ний өдрийн нэмэлт өөрчлөлт) Холбооны хуулийн 2-т "ОХУ-д даатгалын бизнесийг зохион байгуулах тухай": "Даатгал гэдэг нь хувь хүмүүсийн эд хөрөнгийн ашиг сонирхлыг хамгаалах харилцаа юм. хуулийн этгээдийн төлсөн даатгалын шимтгэл (даатгалын хураамж)-аас бүрдүүлсэн мөнгөн хөрөнгөөс тодорхой тохиолдол (даатгалын тохиолдол) гарсан тохиолдолд.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоо нь хүн амын ашиг сонирхлыг нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэр юм. Энэ нь "Иргэдийн эрүүл мэндийг хамгаалах тухай ОХУ-ын хууль тогтоомжийн үндэс", "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" ОХУ-ын хууль гэсэн хоёр хуульд үндэслэсэн болно.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь улсын нийгмийн даатгалын салшгүй хэсэг бөгөөд ОХУ-ын бүх иргэдэд заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрт нийцсэн хэмжээгээр, нөхцлөөр албан журмын эмнэлгийн даатгалын зардлаар эмнэлгийн болон эмийн тусламж авах тэгш боломжийг олгодог. ОХУ-ын 1991 оны 6-р сарын 28-ны өдрийн 1499-1 тоот "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" хуулийн 1 дүгээр зүйл).

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын зорилго нь ОХУ-ын иргэдэд даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд хуримтлагдсан хөрөнгийн зардлаар эмнэлгийн тусламж авах, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг санхүүжүүлэх явдал юм. Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулсан тохиолдлоор тэд зөвхөн өвчний дүр төрхийг төдийгүй өвчний үед эмнэлгийн тусламж үзүүлэх бодит үнэнийг ойлгодог. Энд даатгалын нөхөн олговор нь тодорхой эмнэлгийн үйлчилгээ (оношлогоо, эмчилгээ, урьдчилан сэргийлэх) -ээс бүрдсэн хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийн хэлбэр юм. Эмнэлгийн даатгал нь холбогдох гэрээ байгуулах замаар аж ахуйн нэгжийн ашиг орлого эсвэл хүн амын хувийн сангаас суутгал хийх зардлаар хийгддэг. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь даатгуулагч болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага хоорондын гэрээ юм. Сүүлийнх нь даатгуулагчдад тодорхой төрөл, чанартай эмнэлгийн тусламж (эсвэл албан журмын болон сайн дурын эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн дагуу бусад үйлчилгээ) үзүүлэх ажлыг зохион байгуулж, санхүүжүүлэх үүрэгтэй. ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт эмнэлгийн даатгал нь заавал болон сайн дурын гэсэн хоёр төрлөөр явагддаг. Албан журмын даатгалыг хуулийн дагуу, сайн дурын даатгалыг даатгуулагч болон даатгагчийн хооронд байгуулсан гэрээний үндсэн дээр хийдэг. Эдгээр даатгалын хэлбэр бүр өөрийн гэсэн онцлогтой.

Эрүүл мэнддээ анхаар, хэдий чинээ хурдан байх тусмаа сайн. Зах зээлийн эдийн засагтай өндөр хөгжилтэй орнуудад эрүүл мэндийн даатгал нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний тогтолцооны хамгийн чухал элементүүдийн нэг юм.

Зураг 1 - Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын субъектууд

CHI нь дараахь зохион байгуулалт, эдийн засаг, эрх зүйн үндсэн зарчимд суурилдаг.

Бүх нийтийн байдал. ОХУ-ын бүх иргэд хүйс, нас, эрүүл мэндийн байдал, оршин суугаа газар, хувийн орлогын түвшингээс үл хамааран заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрт хамрагдсан эмнэлгийн үйлчилгээ авах эрхтэй.

Төр улс. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангууд нь ОХУ-ын төрийн өмчид байдаг бөгөөд тэдгээрийг Холбооны болон нутаг дэвсгэрийн CHI сангаас удирддаг. Даатгалын мэргэшсэн эмнэлгийн байгууллагууд. Төр нь хөдөлмөр эрхлээгүй хүн амыг шууд даатгагчийн үүргийг гүйцэтгэж, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн хөрөнгийг бүрдүүлэх, дахин хуваарилах, ашиглахад хяналт тавьж, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны санхүүгийн тогтвортой байдлыг хангаж, даатгуулагчийн өмнө хүлээсэн үүргээ биелүүлэх баталгааг хангадаг.

Арилжааны бус шинж чанартай. CHI-ийн үйл ажиллагаанаас олсон бүх ашиг нь эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцооны санхүүгийн нөөцийг нөхөхөд чиглэгддэг.

Заавал. Орон нутгийн гүйцэтгэх засаглал, хуулийн этгээд (аж ахуйн нэгж, албан байгууллага, байгууллага гэх мэт) нь хөдөлмөрийн хөлсний сангийн 3.6 хувиар тогтоосон хувь хэмжээгээр, тодорхой дарааллаар нутаг дэвсгэрийн ЭМГ-ын санд шимтгэл оруулахаас гадна эдийн засгийн хариуцлага хүлээх үүрэгтэй. хүү ба / эсвэл торгуулийн хэлбэрээр төлбөрийн нөхцөлийг зөрчсөн.

Нийгмийн эв нэгдэл ба нийгмийн шударга ёс. Бүх иргэд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын зардлаар эмнэлгийн тусламж авах тэгш эрхтэй. Даатгалын шимтгэл, заавал эмнэлгийн даатгалын төлбөрийг бүх иргэдэд шилжүүлдэг боловч санхүүгийн эх үүсвэрийн эрэлт хэрэгцээ нь зөвхөн эмнэлгийн тусламж авах өргөдөл гаргах үед л хийгддэг ("өвчтэй хүмүүст эрүүл мэнд төлөх" зарчим). Үйлчилгээний хүрээ, хэмжээ нь CHI-д оруулсан хувь нэмрийн үнэмлэхүй хэмжээнээс хамаардаггүй.

1.2 ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоог хэрэгжүүлэх механизм

Энэ хуульд заасны дагуу ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгал нь төрийн бөгөөд хүн амд бүх нийтийнх байдаг. Энэ нь төрөөс хууль тогтоох, гүйцэтгэх эрх мэдлийн байгууллагаараа төлөөлүүлэн ЭМГ-ын үндсэн зарчмыг тодорхойлж, шимтгэлийн хувь хэмжээ, даатгагчдын хүрээг тогтоож, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэлийг хуримтлуулах төрийн тусгай санг бүрдүүлдэг гэсэн үг юм. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын нийтлэг байдал нь бүх иргэдэд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрт заасан хэмжээгээр эмнэлгийн тусламж авах тэгш баталгаатай боломжийг олгох явдал юм.

CHI-ийн гол зорилго нь даатгалын шимтгэлийг цуглуулж, бүх ангиллын иргэдэд цуглуулсан хөрөнгийн зардлаар хуулиар тогтоосон нөхцөл, баталгаатай хэмжээгээр эмнэлгийн тусламж үзүүлэх явдал юм. Тиймээс CHI системийг хоёр талаас нь авч үзэх хэрэгтэй. Энэ нь нэг талаас тэтгэвэр, нийгмийн даатгал, ажилгүйдлийн даатгалын хамт төрийн нийгмийн хамгааллын тогтолцооны салшгүй хэсэг юм. Нөгөөтэйгүүр, эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх, эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төсөвт нэмж төвлөрүүлэх санхүүгийн механизм юм. Зөвхөн хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн тусламжийг CHI-ийн хамрах хүрээд багтаасан гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Өвчин эмгэгийн үед алдагдсан орлогын нөхөн олговор нь төрийн өөр тогтолцооны хүрээнд аль хэдийн хийгдсэн байдаг - нийгмийн даатгалын тогтолцоо нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын субьект биш юм.

ОХУ-ын бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн үндсэн хөтөлбөрийн үндсэн дээр нутаг дэвсгэрийн CHI хөтөлбөрийг боловсруулж, үзүүлж буй эмнэлгийн үйлчилгээний хэмжээ нь CHI үндсэн хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээнээс бага байж болохгүй. Гэсэн хэдий ч бодит байдал дээр нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн зардлыг үндсэн хөтөлбөрт тусгагдсан шалгуураар бус, харин тухайн нэг бүрэлдэхүүн хэсгийн нутаг дэвсгэрт ХОГ-ыг хэрэгжүүлэхэд зориулж нутаг дэвсгэрийн сангаас цуглуулсан санхүүгийн эх үүсвэрийн хэмжээг харгалзан тодорхойлох ёстой. ОХУ-ын.

ОХУ-ын Үндсэн хуулийн 41 дүгээр зүйлд заасан иргэдийн үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах үндсэн хуулиар олгогдсон эрхийг хангах зорилгоор эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоог бий болгосон.

Эрүүл мэндийн даатгал нь хүн амын эрүүл мэндийг хамгаалах ашиг сонирхлыг нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэр юм.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг зохицуулах хамгийн чухал зохицуулалтын эрх зүйн акт бол 1991 онд батлагдсан "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" ОХУ-ын хууль юм. Энэ мөчөөс эхлэн эрүүл мэндийн шинэ салбар болох даатгалын анагаах ухааныг хөгжүүлэх ажлыг эхлүүлсэн.

Энэхүү хууль нь ОХУ-ын хүн амын эрүүл мэндийн даатгалын эрх зүй, эдийн засаг, зохион байгуулалтын үндсийг тогтоож, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санг эмнэлгийн байгууллагуудын санхүүжилтийн нэг эх үүсвэр гэж тодорхойлж, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний санхүүжилтийн даатгалын загварыг бий болгох үндэс суурийг тавьсан. Хөдөө.

Эмнэлгийн албан журмын даатгал нь улсын нийгмийн даатгалын салшгүй хэсэг бөгөөд ОХУ-ын бүх иргэдэд заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрт тохирсон хэмжээгээр, нөхцлөөр заавал эмнэлгийн даатгалын зардлаар үзүүлэх эмнэлгийн болон эмийн тусламжийг авах тэгш боломжийг олгодог.

Иргэдийн заавал эмнэлгийн даатгалын чиглэлээр төрийн бодлогыг хэрэгжүүлэхийн тулд заавал эмнэлгийн даатгалын холбооны болон нутаг дэвсгэрийн сангуудыг бий болгосон.

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг санхүүжүүлэх зорилгоор эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангууд хэрхэн бүрддэг вэ?

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангийн санхүүгийн эх үүсвэрийг ОХУ-ын хууль тогтоомжоор тогтоосон хувь хэмжээгээр нийгмийн нэгдсэн татварын нэг хэсэг, тодорхой төрлийн үйл ажиллагаанд ногдуулсан орлогын нэгдсэн татварын нэг хэсэг, хуульд заасан хэмжээгээр бүрдүүлдэг. ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын гүйцэтгэх засаглал, орон нутгийн өөрөө удирдах байгууллагаас эрүүл мэндийн салбарын холбогдох төсөвт тусгагдсан хөрөнгийн хүрээнд заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг харгалзан хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг төлдөг. , ОХУ-ын хууль тогтоомжид заасан бусад орлого.

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний санхүүжилтийн эх үүсвэр.

2008 оны 1-р сарын 1-ний өдрөөс эхлэн ОХУ-ын 2006 оны 12-р сарын 29-ний өдрийн 258-ФЗ "Бүрэн эрхийнхээ хязгаарлалтыг боловсронгуй болгохтой холбогдуулан ОХУ-ын зарим хууль тогтоомжид нэмэлт, өөрчлөлт оруулах тухай" Холбооны хуульд дараахь зүйлийг зааж өгсөн болно. төрийн баталгааны хүрээнд иргэдэд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төрөл. Одоо энэ нь эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ, яаралтай эмнэлгийн тусламж, яаралтай эмнэлгийн тусламж, түүний дотор төрөлжсөн (ариун цэврийн болон нисэхийн), нарийн мэргэжлийн эмнэлгийн тусламж, түүний дотор өндөр технологи орно. Санхүүжилтийн эх үүсвэрийг хуулиар тогтоосон.

Эмнэлгийн албан журмын даатгал нь Төрийн баталгааны хөтөлбөрийн салшгүй хэсэг болох эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж, төрөлжсөн (өндөр технологиос бусад) эмнэлгийн тусламж, түүнчлэн эмнэлгийн албан журмын даатгалын үндсэн хөтөлбөрийн дагуу үзүүлэх эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг төлдөг. өвчин (бэлгийн замын халдварт өвчин, сүрьеэ, ХДХВ-ийн халдвар, дархлалын олдмол хомсдолоос бусад), гэмтэл, хордлого, төрөлхийн гажиг (гажиг), согог, хромосомын өвчний үед ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу шаардлагатай эмээр хангах. , жирэмслэлт, төрөлт, төрсний дараах үе, үр хөндөлт, перинаталь үед хүүхдүүдэд тохиолддог хувь хүний ​​нөхцөл байдал.

Холбооны төсвийн төсвийн зардлаар дараахь зүйлийг олгодог.

1.Холбооны эмнэлгийн байгууллагуудад үзүүлж буй төрөлжсөн эмнэлгийн тусламж, тэдгээрийн жагсаалтыг ОХУ-ын Засгийн газраас эрх олгосон гүйцэтгэх байгууллагаас баталсан;

2.ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамнаас тогтоосон журмаар байгуулагдсан төрийн даалгаврын дагуу эмнэлгийн байгууллагад өндөр технологийн эмнэлгийн тусламж үзүүлэх;

.ОХУ-ын Засгийн газраас тогтоосон төрийн даалгаврын дагуу, зарим ангиллын иргэдэд зориулсан холбооны хуулиар тогтоосон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ;

.Хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний урьдчилан сэргийлэх чиглэлийг хөгжүүлэх нэмэлт арга хэмжээ (хөдөлгөөнгүй байгууллагад байгаа өнчин, амьдралын хүнд нөхцөлд байгаа хүүхдүүдийн эрүүл мэндийн үзлэг, ажил эрхэлж буй иргэдийн нэмэлт үзлэг, иргэдийн дархлаажуулалт, зарим өвчнийг эрт оношлох) Оросын Холбооны Улс;

5.Дүүргийн ерөнхий эмч, дүүргийн хүүхдийн эмч, ерөнхий эмч (өрхийн эмч), дүүргийн ерөнхий эмч, дүүргийн хүүхдийн эмч, дүүргийн хүүхдийн эмч, холбооны харьяа холбооны улсын байгууллагуудын ерөнхий эмч (өрхийн эмч) сувилагч нарын нэмэлт эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ. Анагаах ухаан, биологийн агентлаг;

6.Дүүргийн ерөнхий эмч, дүүргийн хүүхдийн эмч, ерөнхий эмч (өрхийн эмч), дүүргийн ерөнхий эмчийн дүүргийн сувилагч, дүүргийн хүүхдийн эмчийн дүүргийн сувилагч, эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг хотын эрүүл мэндийн байгууллагын ерөнхий эмч (өрхийн эмч) нарын нэмэлт эмнэлгийн тусламж. хэрэв байхгүй бол - ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын холбогдох эрүүл мэндийн байгууллагууд), эдгээр байгууллагад эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үзүүлэх хотын захирамжийг үндэслэн;

.Эмнэлгийн яаралтай тусламж, түүнчлэн Холбооны Анагаах ухаан, биологийн агентлагт харьяалагддаг холбооны улсын байгууллагуудаас үзүүлж буй эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж, нарийн мэргэжлийн эмнэлгийн тусламж, хөдөлмөрийн онцгой аюултай нөхцөлтэй зарим үйлдвэрлэлийн байгууллагуудын жагсаалтад багтсан байгууллагын ажилтнууд, түүнчлэн заавал эмнэлгийн даатгалын сангаас санхүүжүүлсэн зардлыг эс тооцвол хаалттай засаг захиргаа-нутаг дэвсгэрийн тогтоц, ОХУ-ын шинжлэх ухааны хотууд, хүний ​​эрүүл мэндэд аюултай физик, хими, биологийн хүчин зүйл бүхий нутаг дэвсгэрийн хүн ам;

.Лимфоид, гематопоэтик ба түүнтэй холбоотой эдүүдийн хорт хавдар, цистик фиброз, гипофизийн одой, Гаучерын өвчин, олон склероз бүхий өвчтөнүүдийг эмчлэх, түүнчлэн эрхтэн шилжүүлэн суулгасны дараа болон (эсвэл) баталсан эмийн жагсаалтын дагуу эм. ОХУ-ын Засгийн газар.

Иргэдэд өндөр технологийн эмнэлгийн тусламж үзүүлэх нь улсын тогтоосон даалгаврын дагуу, ОХУ-ын Засгийн газраас эрх олгосон гүйцэтгэх байгууллагаас тогтоосон журмын дагуу холбооны төсвийн зардлаар хийгддэг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. өмчийн хэлбэр, харьяаллын түвшнээс үл хамааран төрөлжсөн эмнэлгийн байгууллага. "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ Холбооны хуулийн 51-р зүйлийн 6-д заасны дагуу өндөр технологийн эмнэлгийн тусламжийн санхүүгийн хангамжийг заавал эмнэлгийн зардлаар гүйцэтгэдэг. 2015 оны 1-р сарын 1-ээс даатгал.

2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" Холбооны хуулийн 51 дүгээр зүйлийн 5 дахь хэсэгт заасны дагуу эмнэлгийн яаралтай тусламжийн санхүүгийн хангамж (мэргэшсэн (ариун цэврийн болон агаарын тээврийн) -ийг эс тооцвол). яаралтай эмнэлгийн тусламж) нь 2013 оны 1-р сарын 1-ний өдрөөс эхлэн заавал эмнэлгийн даатгалын зардлаар хийгддэг. ОХУ-ын төсвийн тогтолцооны төсвөөс яаралтай эмнэлгийн тусламж (ариун цэврийн болон нисэхийн) яаралтай тусламжийн үйлчилгээг үзүүлэхэд шаардагдах төсвийн хөрөнгийг заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн төсөвт шилжүүлэх журам. хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын заавал эмнэлгийн даатгалын даатгалын шимтгэлийн хэмжээг тодорхойлдог холбооны хуулиар тогтоосон.

ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын төсвийн зарлагад дараахь зүйлс орно.

Мэргэшсэн (ариун цэврийн болон нисэхийн) яаралтай эмнэлгийн тусламж. ОХУ-ын бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн онкологийн диспансер (засвар үйлчилгээний хувьд), арьсны болон бэлгийн замын, сүрьеэгийн эсрэг, наркологийн диспансер болон бусад мэргэжлийн эмнэлгийн байгууллагуудад үзүүлэх тусгай эмнэлгийн тусламжийг ОХУ-ын яамнаас баталсан эрүүл мэндийн байгууллагуудын нэр томъёонд оруулсан болно. ОХУ-ын эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжил, өвчин, бэлгийн замын халдварт өвчин, сүрьеэ, ХДХВ-ийн халдвар, дархлалын олдмол хомсдол, сэтгэцийн болон зан үйлийн эмгэг, түүний дотор сэтгэцэд нөлөөлөх бодис хэрэглэхтэй холбоотой эмгэгийн үед;

ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамнаас тогтоосон журмаар байгуулагдсан төрийн даалгавраас гадна ОХУ-ын бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн эмнэлгийн байгууллагуудад өндөр технологийн эмнэлгийн тусламж үзүүлэх;

Дараахь эмүүд:

1.Амбулаторийн эмчилгээнд эм, эмнэлгийн бүтээгдэхүүнийг эмчийн жороор үнэ төлбөргүй олгодог хүн амын бүлэг, өвчний ангилал, үүнд гемофили, цистик фиброз, гипофиз булчирхайн одой өвчтэй хүмүүст зориулагдсан эмээр иргэдийг хангах, ОХУ-ын Засгийн газраас баталсан жагсаалтад заасан эмийг харгалзан Гаучерын өвчин, лимфозын хорт хавдар, гематопоэтик ба тэдгээртэй холбоотой эд, олон склероз, түүнчлэн эрхтэн ба (эсвэл) эдийг шилжүүлэн суулгасны дараа. ;

2.Амбулаторийн эмчилгээнд эмчийн жороор үнэ төлбөргүй 50 хувийн хөнгөлөлттэй үнээр олгодог хүн амын бүлгийн жагсаалттай.

.ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу Холбооны анагаах ухаан, биологийн агентлагийн харьяа холбооны улсын байгууллагуудаас хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн тусламжийг хотын захиргаанаас бусад тохиолдолд орон нутгийн төсвийн төсвийн зардлаар гүйцэтгэдэг. өгсөн:

.Мэргэшсэн (ариун цэврийн болон нисэхээс бусад) түргэн тусламжийн машин;

.Бэлгийн замын халдварт өвчин, сүрьеэ, сэтгэцийн болон зан үйлийн эмгэг, түүний дотор сэтгэцэд нөлөөлөх бодис хэрэглэхтэй холбоотой иргэдэд үзүүлэх эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж.

ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу холбогдох төсвийн зардалд эмнэлгийн байгууллагуудыг эм, бусад хэрэгсэл, эмнэлгийн хэрэгсэл, дархлаа судлалын бэлдмэл, ариутгалын бодис, хандивласан цус, түүний бүрэлдэхүүн хэсгүүдээр хангах зэрэг орно.

Нэмж дурдахад, холбооны төсвийн төсвийн хөрөнгө оруулалтын зардлаар ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдийн төсөв, орон нутгийн төсөв, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ болон бусад үйлчилгээг эрүүл мэндийн нэршилд багтсан эмнэлгийн байгууллагуудад тогтоосон журмын дагуу явуулдаг. ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамнаас баталсан байгууллагууд, түүнчлэн нутаг дэвсгэрийн CHI хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцдоггүй эмнэлгийн байгууллагуудад.

CHI сангуудыг хэн удирддаг.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын сангуудыг "Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн тухай журам", "Нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангийн тухай журам"-ын үндсэн дээр байгуулагдсан Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сан, нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангууд удирддаг. ОХУ-ын Дээд Зөвлөлийн 2-р сарын 24-ний өдрийн 4543-1 тоот тогтоолоор батлагдсан 93 настай.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн тухай заалтууд нь төсвийн хөрөнгийг зориулалтын бус зарцуулалтаас хамгийн үр дүнтэй хамгаалах дэлхийн туршлагыг харгалзан үзсэн хууль эрх зүйн бүтцэд үндэслэсэн болно. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын санг бий болгосноор иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх санхүүгийн нөхцөлийг бүрдүүлэх боломжтой болно.

ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоог санхүүжүүлэх.

Зураг 1 - Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны санхүүгийн урсгал

Улсын заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцооны санхүүгийн эх үүсвэр нь даатгагчдын зорилтот төлбөрийн зардлаар бүрддэг.

ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын төсвөөс хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амд (хүүхэд, сурагчид, оюутнууд, тэтгэвэр авагчид, ажилгүйчүүд гэх мэт) заавал эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдах зардлыг хасдаг. Бүс нутгийн төрийн байгууллагууд төлбөр хийх үүрэгтэй.

Ажил олгогч нь хөдөлмөр эрхэлж буй иргэдийн заавал эмнэлгийн даатгалын шимтгэл төлөгч юм. Даатгалын шимтгэлийн хэмжээг холбооны түвшинд тогтоодог. 2001 он хүртэл тэд даатгуулагчдын цалингийн 3.6 хувийг эзэлж байв. 2002 оны 1-р сарын 1-нээс эхлэн ажил эрхэлж буй иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг нийгмийн нэгдсэн татварт багтаасан бөгөөд энэ нь ажил олгогчдын Тэтгэврийн сан, Нийгмийн даатгалын санд оруулсан шимтгэлийг нэгтгэдэг.

Татварын хувь хэмжээг (эмнэлгийн албан журмын даатгалд оруулсан хувь нэмэр) тооцоолохын тулд тэд регрессив хэмжигдэхүүнийг ашигладаг бөгөөд үүний дагуу ажилтан бүрийн татварын баазыг тодорхойлох журам өөрчлөгддөг. Энэ нь байгууллагын хэмжээ (аж ахуйн нэгж), ажилтны орлого гэх мэтийг харгалзан үздэг. Гэсэн хэдий ч 100,000 рубль хүртэлх дундаж орлоготой ихэнх ажилчдын хувьд. Жилд эмнэлгийн албан журмын даатгалын шимтгэлийн суутгал өөрчлөгдөөгүй: цалингийн 3.6% - 3.4% - нутаг дэвсгэрийн санд, 0.2% нь Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын санд.

Зураг 3 - Байгууллагын хөрөнгийн эзлэх хувь, даатгалын хураамжийн динамик

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага нь даатгуулагчдад CHI системд үйл ажиллагаа явуулж буй эмнэлгийн байгууллагуудаас үзүүлэх эмнэлгийн тусламжийг (CHI хөтөлбөрийн дагуу) төлдөг.

Одоогийн байдлаар эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төлөх хэд хэдэн аргыг ашиглаж байна.

Эмнэлэгт эмчилгээний төлбөр төлөхийн тулд дараахь зүйлийг хийнэ үү.

1)зардлын тооцооны дагуу төлбөр хийх;

2)эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөний дундаж зардал;

)эмчилж буй өвчтөнд эмнэлзүйн болон статистикийн бүлгүүд (CSG) эсвэл эмнэлгийн болон эдийн засгийн стандартын (MES) дагуу;

)унтах өдрийн тоогоор;

Амбулаторийн эмчилгээний төлбөрийг дараахь байдлаар төлнө.

)зардлын тооцооны дагуу;

2)нэг хүнд ногдох дундаж стандартын дагуу;

)бие даасан үйлчилгээний хувьд;

)эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнд;

)хосолсон төлбөрийн арга.

Одоогоор CHI системд эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийн нэгдсэн систем байхгүй байна. Энэ байдал нь ЧИ-ийн зохион байгуулалтын шилжилтийн үеийн онцлог шинж юм. Өнөөдөр мэргэжилтнүүд эмчлүүлсэн өвчтөний төлбөрийг эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төлөх хамгийн үр дүнтэй арга гэж үздэг. эмчилгээ дууссан тохиолдол .

ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдэд эмнэлгийн албан журмын даатгалыг нэвтрүүлэх практик нь одоогийн байдлаар эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын нутаг дэвсгэрийн тогтолцоог хууль тогтоомжийн шаардлагад бүрэн нийцүүлэх боломжгүй байгааг харуулж байна.

1.3 Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны үндсэн оролцогчид

Эмнэлгийн албан журмын даатгал гэдэг нь даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд даатгуулагчид эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үнэ төлбөргүй үзүүлэх баталгааг хангахад чиглэсэн эрх зүй, эдийн засаг, зохион байгуулалтын арга хэмжээний тогтолцоог бүрдүүлдэг нийгмийн албан журмын даатгалын нэг төрөл юм. заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн хүрээнд болон энэхүү Холбооны хуульд заасан тохиолдолд заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрийн хүрээнд заавал эмнэлгийн даатгалын зардал;

Эрүүл мэндийн даатгалын субъектууд нь даатгуулагчид, даатгуулагчид, Холбооны сан юм.

Даатгуулагчид нь ОХУ-ын иргэд, ОХУ-д байнга буюу түр хугацаагаар оршин суудаг гадаадын иргэд, харьяалалгүй хүмүүс (2002 оны 7-р сарын 25-ны өдрийн ОХУ-ын Холбооны хуулийн дагуу өндөр мэргэшсэн мэргэжилтэн, тэдний гэр бүлийн гишүүдээс бусад) "), түүнчлэн "Дүрвэгсдийн тухай" Холбооны хуулийн дагуу эмнэлгийн тусламж авах эрхтэй хүмүүс (Хавсралт 4-ийг үзнэ үү):

) ажил гүйцэтгэх, үйлчилгээ үзүүлэх, түүнчлэн зохиогчийн захиалга, лицензийн гэрээний дагуу хөдөлмөрийн гэрээ эсвэл иргэний хуулийн гэрээгээр ажиллах;

) тариачин (фермер) өрхийн гишүүд;

) ажил хийдэггүй иргэд:

g) эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний байгууллагад цэргийн албан хаагчид болон түүнтэй адилтгах хүмүүсийг эс тооцвол хөдөлмөрийн гэрээгээр ажилладаггүй, энэ зүйлийн "а" - "д" дэд зүйлд заагаагүй бусад иргэд (Хавсралт 4-ийг үзнэ үү).

Даатгагчид:

б) байгууллага;

6) хувийн хэвшлийн үйл ажиллагаа эрхэлдэг хувиараа бизнес эрхлэгчид, нотариатчид, хуульчид.

5-р зүйлд заасан ажил хийдэггүй иргэдийн даатгагчид нь ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын гүйцэтгэх дээд байгууллагаас эрх олгосон ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын гүйцэтгэх эрх бүхий байгууллагууд юм. Эдгээр даатгагчид хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэл төлөгчид юм.

Холбооны сан.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үндсэн хөтөлбөрийн хэрэгжилтийн хүрээнд Холбооны сан нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын даатгагч юм.

Холбооны сан нь энэхүү Холбооны хуульд заасны дагуу эмнэлгийн албан журмын даатгалын чиглэлээр төрийн бодлогыг хэрэгжүүлэх зорилгоор ОХУ-аас байгуулагдсан ашгийн бус байгууллага юм.

CHI системийн гишүүд:

) Нутаг дэвсгэрийн сан.

Нутаг дэвсгэрийн сан нь "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ Холбооны хуулийн (цаашид Холбооны хууль гэх) дагуу ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын байгуулсан ашгийн бус байгууллага юм. ОХУ-ын бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн нутаг дэвсгэрт заавал эмнэлгийн даатгалын чиглэлээр төрийн бодлогыг хэрэгжүүлэх.Холбоо.

Хэрэгжүүлэх:

а) энэ Холбооны хуульд заасны дагуу заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрийн хүрээнд заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой даатгагчийн тодорхой эрх мэдэл.

б) ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн нутаг дэвсгэрт эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрт хамрагдсан даатгуулагчдад эмнэлгийн тусламжийг үнэ төлбөргүй үзүүлэх, тухайн нутаг дэвсгэрт заавал эмнэлгийн даатгалын санхүүгийн тогтвортой байдлыг хангах зорилготой эмнэлгийн даатгалын хэрэгслийг удирдах. оХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн.

Нутаг дэвсгэрийн сан нь даатгагчийн дараахь бүрэн эрхийг хэрэгжүүлдэг.

.ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн нутаг дэвсгэрт иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх төрийн баталгааны нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг боловсруулах, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийн тарифыг тодорхойлоход оролцдог;

2.заавал эмнэлгийн даатгалын санг хуримтлуулж, удирдан чиглүүлж, ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдэд заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд санхүүгийн дэмжлэг үзүүлж, тогтоосон журмаар заавал эмнэлгийн даатгалын санхүүгийн тогтвортой байдлыг хангах нөөцийг бүрдүүлж, ашигладаг. Холбооны сан;

.эмнэлгийн албан журмын даатгалын чиглэлээр иргэдийн эрхийг хангах, үүнд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанар, нөхцөл байдалд хяналт тавих, энэхүү Холбооны хуульд заасны дагуу тэдний эрхийг хангах, хамгаалах журмын талаар иргэдэд мэдээлэх;

.даатгалын эрүүл мэндийн байгууллага, эмнэлгийн байгууллагын албан журмын даатгалын сангийн зарцуулалтад хяналт тавих, үүнд хяналт шалгалт, аудит хийх;

.ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу даатгуулагчдын талаарх хувийн мэдээллийн бүртгэл, даатгуулагчдад үзүүлсэн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний талаарх хувийн бүртгэлийг цуглуулж, боловсруулдаг.

Эмнэлгийн тусламж үзүүлэх газрын нутаг дэвсгэрийн сан нь заавал эмнэлгийн даатгалын бодлого гаргасан ОХУ-ын нутаг дэвсгэрээс гадуур байгаа даатгуулагчдад эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийг заавал даатгуулах үндсэн хөтөлбөрт заасан хэмжээгээр төлдөг. эмнэлгийн даатгал, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанар, нөхцөлийг хянах үр дүнг харгалзан эмнэлгийн төлбөрийг байгууллагаас ирүүлсэн өдрөөс хойш 25 хоногийн дотор. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын бодлогыг гаргасан ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын нутаг дэвсгэрийн сан нь эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний газар нутаг дэвсгэрийн санд нөхөн төлж, нэхэмжлэхийг хүлээн авсан өдрөөс хойш 25 хоногийн дотор нөхөн төлдөг. эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанар, нөхцөл байдалд хийсэн хяналтын үр дүнг харгалзан эмнэлгийн тусламж үзүүлсэн эмнэлгийн байгууллагад тогтоосон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төлбөрийн тарифын дагуу эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний газар нутаг дэвсгэрийн сан. эмнэлгийн тусламж.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр үйл ажиллагаа явуулдаг даатгалын эмнэлгийн байгууллага.

Даатгалын үйл ажиллагааны чиглэлээр хяналт, хяналтын чиг үүргийг гүйцэтгэдэг холбооны гүйцэтгэх байгууллагаас олгосон тусгай зөвшөөрөлтэй даатгалын эмнэлгийн байгууллагууд (IMOs). Даатгалын эмнэлгийн байгууллагын үйл ажиллагаа эрхлэх тусгай зөвшөөрлийн онцлогийг ОХУ-ын Засгийн газар тогтоодог.

Хэрэгжүүлэх:

а) Холбооны хууль, нутаг дэвсгэрийн сан болон даатгалын эмнэлгийн байгууллага хооронд байгуулсан заавал эмнэлгийн даатгалын санхүүгийн хангамжийн тухай гэрээний дагуу даатгагчийн тодорхой эрх мэдэл.

б) Даатгалын эмнэлгийн байгууллага болон эмнэлгийн байгууллага хооронд байгуулсан эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг санхүүгийн дэмжлэг үзүүлэх тухай гэрээ, албан журмын даатгалаар эмнэлгийн тусламж үзүүлэх, төлөх гэрээний үндсэн дээр эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр түүний үйл ажиллагаа.

Санал болгож буй хуулийн төсөлд тусгагдсан даалгаврыг илүү бүрэн дүүрэн хэрэгжүүлэхийн тулд эрүүл мэндийн тогтолцоо, түүний санхүүжилтийн холбооны болон бүс нутгийн түвшний зохицуулалт, эрх зүйн зохицуулалтыг уялдуулах шаардлагатай байна. Мөн санхүүгийн хяналтын тогтолцоог боловсронгуй болгож, тайлангийн системийг оновчтой болгох хэрэгтэй. Эцэст нь даатгуулагч иргэд, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн хооронд үүссэн зөрчилдөөнийг шийдвэрлэх арбитрын болон эвлэрүүлэн зуучлах механизмыг бий болгох хэрэгтэй.

No Чиглэл Хэрэгжүүлсэн он жилүүд Хүлээгдэж буй үр дүн Олон талт хэлэлцээр байгуулах холбоод; ЭХЭМҮТ-ийн үндсэн хөтөлбөрийн хүрээнд иргэдийн эмнэлгийн тусламж авах тэгш хүртээмжийг хангах; санхүүгийн урсгалын ил тод байдлыг хангах, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцооны нөөцийг зохистой ашиглах; хувь хүний ​​хувийн данс бүрдүүлэх замаар хувийн нягтлан бодох бүртгэлийн нэгдсэн системийг бий болгох; ОХУ-ын бүрдүүлэгч 25 аж ахуйн нэгжид үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үндсэн эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн дагуу төрийн үүргээ биелүүлэхийг баталгаажуулсан хэмжээгээр хөдөлмөр эрхэлдэггүй иргэдэд зориулсан даатгалын шимтгэлийн нэг хувь хэмжээг тогтоох; Хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амыг хамтран санхүүжүүлэх олон талт хэлэлцээрүүд; 2005 онд ОХУ-ын бүрэлдэхүүнд багтдаг 47 аж ахуйн нэгжид хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амыг хамтран санхүүжүүлэх олон талт гэрээ байгуулсан; 2006 онд ОХУ-ын 69 бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжид Хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амыг хамтран санхүүжүүлэх, эмнэлгийн байгууллагуудын сүлжээг оновчтой болгох талаар олон талт гэрээ байгуулсан ОХУ-ын Холбооны Улс. 2004-2008 он. солих технологи, дахин профиль хийх. 2004-2006 онд 100000 хүн амд ногдох орны хангамжийн үзүүлэлтийг 113-110 болгож үр ашиггүй ажиллаж байгаа эмнэлгүүдийн 15 орчим хувийг бууруулж, шинэчилсэн бүртгэлд оруулах; 2007-2008 онд - 90-100 хүртэл, 2010 он гэхэд 80-85 ортой; Эмнэлгийн байгууллагуудын дийлэнх хэсгийг төрийн (хотын) ашгийн бус байгууллага, бие даасан ашгийн бус байгууллага болгон өөрчлөх. Энэ нь эрүүл мэндийн байгууллагуудын засвар үйлчилгээнд шаардагдах хөрөнгийг чиглүүлэх тогтолцооноос тодорхой өвчтөнд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээг төлөхөд шилжих боломжтой болно. Өрсөлдөөнт орчныг аажмаар бүрдүүлэн, зардлыг оновчтой болгох, үйлчилгээний чанарыг сайжруулах, улсын нийт иргэдэд чанартай эмнэлгийн тусламж авах боломжийг бүрдүүлэх.Төрийн (хотын) байгууллагын үндсэн хэсгийн зохион байгуулалт, эрх зүйн хэлбэрийг өөрчлөх 2005-2007 он. . Эрүүл мэндийн тогтолцооны бүтцийн үр ашгийг дээшлүүлэх, эмнэлгийг орлох технологийн тогтолцоог бий болгож, хэрэгжүүлэх. Эрүүл мэндийн салбарын зардлын бүтцийг амбулаторийн тусламжид онцлон өөрчлөх нь 2004-2010 Энэ нь: 2005-2006 онд хэвтэн эмчлүүлэх тусламжийн хэмжээг 3-5%, 2007-2008 онд 10-15%, 2009 онд бууруулах боломжийг олгоно. -2010 оноос 30-35 хувь; дээрх үе шатуудад амбулаторийн тусламж үйлчилгээний хэмжээг тус тус 5-9% нэмэгдүүлэх; 18-26%; 55 хүртэл хувь, эдгээр төрлийн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний санхүүжилтийг зохих хэмжээгээр дахин хуваарилах замаар. Эмнэлгийн орныг эмчилгээ, оношилгооны явцын эрчмээс хамааруулан ялгах 5. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын шинэ тогтолцоонд эмнэлгийн болон эдийн засгийн стандартыг үе шаттайгаар нэвтрүүлснээр ЭХЭМҮТ-ийн зардлыг оновчтой болгох; Эрүүл мэндийн болон эдийн засгийн стандарт болгон CHI хөтөлбөрүүдийг үе шаттайгаар дахин тооцоолохыг нэвтрүүлсэн. MHI системийн санхүүгийн эх үүсвэрийн ашиглалтын үр ашиг, ил тод байдал 6. Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээг хөгжүүлэх 2004-2008 он. Эрүүл мэндийн ерөнхий дадал (өрхийн эмч) нэвтрүүлэх, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хөгжүүлэх 7. Сайн дурын болон эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг хослуулах шинэ механизм нэвтрүүлэх. эмнэлгийн албан журмын даатгал 2006-2007 Эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг санхүүжүүлэх нэмэлт эх үүсвэр татах 8. Хүн амын зарим ангиллын эмээр хангах тэтгэмжийг нийгмийн зорилтот тусламжид шилжүүлэх 2005-2006 Төсвийн зардлыг бууруулах . 2005-2008 онд "Төрийн баталгаа" хөтөлбөрийн төсвийн хүрээнд эрүүл мэндийн байгууллагаас хүн амд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх төрийн болон хотын захиалгын тогтолцоо. ми байгууллагууд. Санхүү, материаллаг болон хөдөлмөрийн нөөцийн ашиглалтын үр ашгийг дээшлүүлэх, өрсөлдөх орчныг бүрдүүлэх 11. Эмнэлгийн ажилтны цалин хөлсний шинэ аргачлалыг нэвтрүүлэх 2005-2007 он Эрүүл мэндийн байгууллагыг зохион байгуулалт, эрх зүйн бусад хэлбэрт шилжүүлснээр эмнэлгийн ажилтнуудын цалин нэмэгдэнэ. ажилчид. 12. Эрүүл мэндийн салбарын төлбөрт үйлчилгээний салбарыг хөгжүүлэх 2004-2007 он. Эмнэлгийн өндөр технологийн үйлчилгээний зах зээлийг хөгжүүлэх, эзлэхүүнийг нэмэгдүүлэх нөхцөлийг бүрдүүлэх. Эмнэлгийн хамтын санхүүжилтэд иргэдийн оролцоо

2. Даатгалын компанийн жишээн дээр "АК Барс-Мед" ХХК-ийн жишээн дээр ОХУ-д эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоог хэрэгжүүлэх хэрэглээний талууд

2.1 "Ак Барс-Мед" ХХК-ийн даатгалын компанийн товч танилцуулга

Даатгалын компани АК БАРС-Мед ХХК нь 2004 онд үүсгэн байгуулагдсан. Гол үйл ажиллагаа нь эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгал юм. Компанийн дүрмийн сан нь 150 сая рубль юм. 2004 оноос хойш 3.2 сая гаруй хүн эрүүл мэндээ компанийн түншүүд болох Бүгд Найрамдах Татарстан улсын нутаг дэвсгэрийн CHI хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцож буй эмнэлгийн байгууллагуудад даатгажээ.

Тус компанийн 45 салбар, төлөөлөгчийн газар Бүгд Найрамдах Татарстан улсын засаг захиргааны бүх бүс нутагт амжилттай ажиллаж байна.

Даатгалын компани нь Бүгд Найрамдах Татарстан Улсын нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцож буй Бүгд Найрамдах Татарстан улсын бүх эмнэлгийн болон урьдчилан сэргийлэх байгууллагуудтай гэрээ байгуулж, хамтран ажиллаж байна.

Даатгалын компанийн үндсэн чиг үүрэг нь:

1)Бүгд Найрамдах Татарстан Улсын нутаг дэвсгэрт оршин суудаг даатгуулагчдад заавал эмнэлгийн даатгалын бодлого олгох;

2)заавал эмнэлгийн даатгалд хамрагдах эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг эмнэлгийн байгууллагатай хийх гэрээ байгуулах;

)гэрээний нөхцлийн дагуу эмнэлгийн тусламж үзүүлэх хэмжээ, хугацаа, чанар, нөхцөлийг хянах. Даатгуулагчид үзүүлж буй эмнэлгийн тусламжийн чанарын төлөвлөгөөт хяналт шалгалтыг хийх (IC AK BARS-Med ХХК-д эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарыг шалгах автомат технологийн аргаар эмнэлгийн үйлчилгээний чанарыг үнэлэх шинэ хандлага (ATE KMP). ) төрөл бүрийн эмнэлгийн профайлыг нэвтрүүлсэн). Даатгуулагч иргэдийн бичгээр гаргасан өргөдлийн үндсэн дээр үзүүлж буй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарт шалгалт хийх. Энэ нь үндсэндээ хоёр тохиолдолд явагддаг: иргэдийн эмнэлэгт оношлогдох, эмчилгээ хийлгэх явцад гарсан үндэслэлгүй зардлыг нөхөн төлөх асуудлыг шийдвэрлэх, эмнэлгийн байгууллагад иргэдэд үзүүлж буй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарын талаар гомдол гарсан тохиолдолд.

)даатгуулагчийн эрх, ашиг сонирхлыг хамгаалах: Бүгд Найрамдах Тажикистан Улсын заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцож буй эмнэлгийн байгууллагад эмнэлгийн үйлчилгээ авах үед үүссэн асуудлыг шийдвэрлэхэд даатгуулагчдад туслах;

)Даатгуулагчид эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авахад 24 цагийн диспетчерийн үйлчилгээг дуудаж зөвлөгөө өгөх, шуурхай шийдвэрлэх.

)эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг гаргаснаар сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулах;

)аливаа эмнэлгийн болон бусад байгууллагатай сайн дурын эмнэлгийн даатгалд хамрагдах иргэдэд эмнэлгийн, эрүүл мэнд, нийгмийн үйлчилгээ үзүүлэх гэрээ байгуулах.

Даатгуулагчдын эмчилгээний үр дүнтэй аргуудын хэрэгцээг хангахын тулд даатгалын компанийн мэргэжилтнүүд сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын хэд хэдэн хөтөлбөрийг боловсруулсан. Хувийн эмнэлгүүд, ОХУ-ын тэргүүлэх эмнэлгийн байгууллагууд, ойрын болон алс холын гадаадад гэрээ байгуулав.

Тус компани нь хүчирхэг шинжээчийн үйлчилгээг амжилттай ажиллуулж байна - янз бүрийн чиглэлээр мэргэшсэн дээд зэрэглэлийн 120 бие даасан эмч-мэргэжилтнүүд үзүүлж буй эмнэлгийн тусламжийн чанарын шалгалтыг тогтмол хийдэг.

"АК БАРС-Мед" даатгалын компани нь Бүх Оросын даатгагчдын холбоо, Эмнэлгийн даатгагчдын бүс нутаг хоорондын холбоо, Татарстаны даатгагчдын холбооны гишүүн юм.

2008 онд "АК БАРС-Мед" даатгалын компани нь "Шилдэг эмнэлгийн компани" номинацид "Мөнгөн шүхэр" даатгалын салбарын Волга үндэсний шагналын шагнал хүртжээ.

2010 онд тэрээр нэр дэвшиж, номинацийн ялагч болсон

"Шилдэг эмнэлгийн даатгалын компани"

Мөн 2011 онд "2011 оны бүсийн шилдэг даатгалын компани"-д нэр дэвшсэн.

Одоогийн байдлаар АК БАРС-Мед ХХК нь боломж сайтай, хүн, санхүү, захиргааны томоохон нөөцтэй. Тус компани нь хувьцаа эзэмшигчид, түншүүд, үйлчлүүлэгчдийнхээ итгэлийг өндөр түвшинд байлгаж, эрчимтэй хөгжиж байна.

2013 оны үр дүнгээс харахад АК БАРС-Мед ХХК нь 86 сая рублийн даатгалын шимтгэл цуглуулж, эмнэлгийн даатгалын сегментийн 251-р байрыг эзэлжээ.

Группын үйл ажиллагаа явуулж буй эдийн засгийн орчин Бүгд Найрамдах Татарстан улс нь томоохон хандивлагч бүс нутаг, аж үйлдвэр, худалдаа, соёл, шинжлэх ухааны төв юм. Бүгд найрамдах улсын нутаг дэвсгэр дээр олон аж үйлдвэрийн аж ахуйн нэгжүүд ажиллаж, худалдаа хөгжсөн. Энэ бүхэн нь даатгалын үйлчилгээний хурдацтай хөгжиж буй зах зээл оршин тогтнох урьдчилсан нөхцөлийг бүрдүүлдэг. Бүгд Найрамдах Татарстан улсын даатгалын зах зээл нь Волга Холбооны тойрогт багтсан ОХУ-ын 14 бүс нутгийн дунд хамгийн өндөр хөгжилтэй гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Хэдэн жилийн турш бүгд найрамдах улсын даатгалын зах зээл нь Волга Холбооны тойрогт итгэлтэй тэргүүлэгч байсаар ирсэн. Даатгалын зах зээлийн хөгжлийн бодит үзүүлэлтүүдийн нэг бол даатгалын хураамжийн цуглуулсан хэмжээ юм.

2014 оны эцсийн байдлаар Татарстаны эдийн засгийн үзүүлэлтүүд бүгд найрамдах улс амжилттай хөгжиж байгааг харуулж байна. Ийнхүү бүс нутгийн нийт бүтээгдэхүүн 2.3 хувиар өсч, 1.520 их наяд болсон байна. рубль.

2014 онд Бүгд Найрамдах Татарстан улсын гадаад худалдааны эргэлт 26 тэрбум ам.долларт хүрч, 102.3%-иар өссөн байна. Бүгд Найрамдах Татарстан улсын бүс нутаг хоорондын худалдааны эргэлт 600 тэрбум рубль болж, 112% -иар өссөн байна.

Дээрх баримтууд нь Татарстан даатгалын бизнесийг хөгжүүлэхэд хөрөнгө оруулалт татахуйц байгааг гэрчилж байна.

Бүс нутгийн даатгалын зах зээл нь тухайн бүс нутгийн эдийн засгийн дэд хэсэг юм. Хувь хүн болон хуулийн этгээдийн даатгалын үйлчилгээний боломжит эрэлтийг тухайн бүс нутгийн нийгэм, эдийн засгийн боломжоор тодорхойлдог. Ийнхүү тус бүс нутгийн хүн ам даатгалын зах зээлийн хөгжлийн боломжит хэмжээний талаархи ойлголтыг өгдөг бөгөөд хотын хүн амын эзлэх хувь нь хүн амын даатгалын шинэ төрлийг хүлээн авах түвшин, нэг хүнд ногдох орлогын дундаж түвшинг шууд бусаар илэрхийлдэг. Даатгалын сайн дурын төрлийг хөгжүүлэх төлөвлөгөө гаргахдаа нэг хүн, аж үйлдвэрийн үйлдвэрлэлийн хэмжээ нь өмчийн ашиг сонирхлын түвшинг тодорхойлдог гэх мэтийг харгалзан үздэг. .

Компани нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээгээр орлого хүлээн авдаг бөгөөд энэ нь даатгалын томоохон эрсдэл агуулаагүй тул үйлчилгээний гэрээ гэж ангилдаг. Нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сан (цаашид TFOMS гэх) -тэй байгуулсан гэрээний дагуу IC AK BARS-Med ХХК нь ОХУ-ын иргэдэд хэд хэдэн томилсон эмнэлгийн тусламжаар үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх зорилгоор заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрт хамрагддаг. даатгагчид. Компани нь TFOMS-ээс урьдчилгаа төлбөрийг хүлээн авч, эргээд TFOMS хөтөлбөрийн хүрээнд эдгээр байгууллагуудаас үзүүлж буй үйлчилгээнийхээ төлбөрийг эмнэлгийн байгууллагуудад төлдөг. TFOMS-ээс хүлээн авсан, гэхдээ тайлант өдөр эмнэлгийн байгууллагад шилжүүлэгдээгүй зорилтот хөрөнгийг заавал эмнэлгийн даатгалын хүрээнд зорилтот санхүүжилтийн өр төлбөр болгон тусгасан болно. Эдгээр үйлчилгээнд зориулж компани нь шимтгэл авдаг бөгөөд үүнийг эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэлийн орлогын нэг хэсэг болгон орлогын нэгдсэн тайланд тусгасан болно.

Ороогүй шимтгэлийн нөөц.

Орлогдоогүй хураамжийн нөөцийг даатгалын гэрээний дагуу хуримтлагдсан хураамжийн даатгалын гэрээний даатгалын гэрээний үлдсэн хугацаатай пропорциональ тооцож, тайлант өдрийн байдлаар бий болсон дүнгээр тооцно. хуримтлагдсан нийт шимтгэл, өөрөөр хэлбэл худалдан авах зардлыг оруулаагүй болно.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал.

CHI бодлогын дагуу үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээ:

Эмнэлгийн яаралтай тусламж (түргэн тусламж).

Амбулаторийн тусламж үйлчилгээ, түүний дотор клиник, гэр, өдрийн эмнэлэгт өвчнийг оношлох, эмчлэх арга хэмжээ авах, шаардлагатай бол амралтын болон амралтын өдрүүдэд яаралтай тусламж үзүүлэх (амбулаторийн эмчилгээ хийлгэх эмийг CHI хөтөлбөрт оруулаагүй болно. ).

Суурин тусламж:

)цочмог өвчин, архаг өвчний хурцадмал байдал, хордлого, эрчимт эмчилгээ шаардлагатай гэмтэл, өдрийн цагаар эмчийн хяналт, заалтын дагуу өвчтөнийг тусгаарлах.

)жирэмслэлт, төрөлт, үр хөндөлтийн эмгэг.

)эмнэлэг, тасаг, өдөр өнжүүлэх тасагт өдрийн цагаар эмчийн хяналт шаардлагатай эмчилгээ, нөхөн сэргээх зорилгоор төлөвлөсөн эмнэлэгт хэвтэх.

Эмнэлгийн нарийн төвөгтэй, өвөрмөц технологийг ашиглан эмнэлэгт хийгддэг эмчилгээ, оношлогооны цогц үйлчилгээг багтаасан өндөр технологийн эмнэлгийн тусламж.

Хүн амын ариун цэврийн болон эрүүл ахуйн боловсрол, оношлогоо, урьдчилан сэргийлэх, эмнэлгийн нөхөн сэргээх арга хэмжээ.

CHI бодлогын дагуу үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээнд хамрагдаагүй болно:

Оношлогоо, үзлэг, журам, зөвлөгөөг гэртээ хийдэг (эрүүл мэндийн шалтгаанаар эмнэлгийн байгууллагад очиж чадахгүй хүмүүсээс бусад).

Иргэдийн хувийн санаачилгаар мэргэжлийн эмч нарын зөвлөгөө, эрүүл мэндийн үзлэг, үзлэг, хувийн арга хэмжээнд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх.

Зориулалтын орон дээр хэвтэх. Нэмэлт үйлчилгээ, дээд зэргийн өрөөнд байх, эмнэлгийн ажилтны бие даасан албан тушаал, тусламж үйлчилгээ, нэмэлт хоол, утас, зурагт гэх мэт.

Суурь өвчний явцын хүнд байдалд нөлөөлөхгүй дагалдах өвчний эмчилгээ, үзлэг.

Гэртээ үзлэг, эмчилгээ, ажиглалт (өвчтөн эрүүл мэндийн шалтгаан, өвчний шинж чанараас шалтгаалан эмнэлгийн байгууллагад очиж чадахгүй байхаас бусад тохиолдолд).

Нэргүй эмнэлгийн үйлчилгээ (ОХУ-ын хууль тогтоомжид зааснаас бусад тохиолдолд).

Урьдчилан сэргийлэх вакцинжуулалтыг иргэдийн хүсэлтээр хийх (төрийн хөтөлбөрийн дагуу хийсэн вакцинаас бусад).

Сувилал сувиллын эмчилгээ (хүүхдийн эмчилгээ, төрөлжсөн сувилалд эмчлэхээс бусад).

Гоо сайхны үйлчилгээ.

Гомеопатик үйлчилгээ.

Шүдний протез (одоогийн хууль тогтоомжид заасан хүмүүсийг эс тооцвол).

Сексологийн эмгэг судлалын эмчилгээ.

CHI-ийн чиглэлээр иргэдийн эрх:

ОХУ-ын 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" Холбооны хуулийн дагуу даатгуулагчид дараахь эрхтэй.

Даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд эмнэлгийн байгууллагаас тэдэнд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх.

а) заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээгээр ОХУ-ын нутаг дэвсгэр даяар;

б) заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрт заасан хэмжээгээр заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогыг гаргасан оХУ-ын субъектын нутаг дэвсгэр дээр;

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын журмаар тогтоосон журмаар өргөдөл гаргаж даатгалын эмнэлгийн байгууллагыг сонгох;

Тухайн иргэн өмнө нь даатгалд хамрагдаж байсан даатгалын эмнэлгийн байгууллагыг хуанлийн жилд нэг удаа 11-р сарын 1-ээс хэтрэхгүй хугацаанд солих, эсвэл оршин суугаа газар нь өөрчлөгдсөн, санхүүгийн албадлагын гэрээ дуусгавар болсон тохиолдолд олон удаа солих. шинээр сонгогдсон эмнэлгийн даатгалын байгууллагад өргөдөл гаргах замаар заавал эмнэлгийн даатгалын дүрмээр тогтоосон журмаар эрүүл мэндийн даатгал;

ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцож буй эмнэлгийн байгууллагуудаас эмнэлгийн байгууллагыг сонгох;

ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн байгууллагын даргад биечлэн эсвэл түүний төлөөлөгчөөр дамжуулан өргөдөл гаргах замаар эмчийг сонгох;

нутаг дэвсгэрийн сан, даатгалын эмнэлгийн байгууллага, эмнэлгийн байгууллагаас эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төрөл, чанар, нөхцөл байдлын талаар найдвартай мэдээлэл авах;

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр хувийн бүртгэл хөтлөхөд шаардлагатай хувийн мэдээллийг хамгаалах;

ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн тусламж үзүүлэх ажлыг зохион байгуулах үүргээ биелүүлээгүй, зохих ёсоор биелүүлээгүйтэй холбогдуулан даатгалын эмнэлгийн байгууллагаас учирсан хохирлыг нөхөн төлөх;

ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн тусламжийг зохион байгуулах, үзүүлэх үүргээ биелүүлээгүй, зохих ёсоор биелүүлээгүйтэй холбогдуулан эмнэлгийн байгууллагаас учирсан хохирлыг нөхөн төлөх;

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр эрх, хууль ёсны ашиг сонирхлыг хамгаалах.

2.2 "Ак Барс - Мед" ХХК-ийн даатгалын компанийн жишээн дээр албан журмын эмнэлгийн даатгалын тогтолцооны үндсэн зорилтууд

Эмнэлгийн албан журмын даатгал гэдэг нь даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд даатгуулагчид эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үнэ төлбөргүй үзүүлэх баталгааг хангахад чиглэсэн эрх зүй, эдийн засаг, зохион байгуулалтын арга хэмжээний тогтолцоог бүрдүүлдэг нийгмийн албан журмын даатгалын нэг төрөл юм. Үндсэн хөтөлбөрийн хүрээнд "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ Холбооны хуулиар тогтоосон тохиолдолд заавал эрүүл мэндийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн хүрээнд заавал эмнэлгийн даатгалын зардал. заавал эмнэлгийн даатгал.

1.Хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын хувьд - ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдийн төрийн гүйцэтгэх дээд байгууллагаас эрх олгосон, ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдийн гүйцэтгэх эрх бүхий байгууллагууд.

2.Хөдөлмөр эрхэлж буй хүн амын хувьд - хувь хүмүүст (байгууллага, хувиараа бизнес эрхлэгчид, хувиараа бизнес эрхлэгч гэж хүлээн зөвшөөрөгдөөгүй хувь хүмүүс), хувийн хэвшлийн бизнес эрхэлдэг хувиараа бизнес эрхлэгчид, нотариатчид, хуульчдад төлбөр болон бусад урамшуулал олгодог хүмүүс.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын бодлого нь даатгуулагчийн заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрт заасан хэмжээгээр ОХУ-ын хэмжээнд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг юм.

Хүснэгт 2 - 2012-2014 он хүртэлх хугацаанд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд хамрагдсан даатгуулагчдын тоо.

CHI тогтолцоонд даатгуулсан иргэдийн тоо Жил Даатгуулагчдын тоо, мянган хүн.201.01.01-ний байдлаар2448 640201.01.01-ний байдлаар3454 482201.01.01-ний байдлаар4456 406

Зураг 4 - "Ак Барс - Мед" ХХК-ийн даатгалын албан журмын даатгалын тогтолцоонд даатгуулагчдын тооны өөрчлөлтийн динамик.

Үзүүлсэн диаграмаас харахад CHI тогтолцоонд даатгуулагчдын тоо бүх хугацаанд бараг тэнцүү байна.

2.3 "Ак Барс-Мед" IC ХХК-ийн ажлын үр дүнгийн үнэлгээ

Хүснэгт 3 - Эмнэлгийн даатгалын байгууллагын 2012, 2013, 2014 онуудад зарцуулсан хөрөнгийн ашиглалтын тухай албан журмын даатгалын тогтолцооны ашиг, алдагдлын анхны мэдээлэл

2014 онд 2013 онд 2012 онд Тайлант оны эхэн дэх зорилтот хөрөнгийн үлдэгдэл806 662363 35810 145 Хүлээн авсанАлбан журмын даатгалд санхүүгийн дэмжлэг үзүүлэх тухай гэрээний дагуу эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд санхүүгийн дэмжлэг үзүүлэх нутаг дэвсгэрийн сангаас авсан хөрөнгө25 404 45522 034 81616070185 974 Үүнд: Эмнэлгийн болон эдийн засгийн хяналтын үр дүнд709 2742313 Шалгалтын дүнд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанар21 86322 41130 051 Эмнэлгийн төлбөр төлсний үр дүнд шаардлага хангаагүй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг цаг тухайд нь үзүүлээгүй бол торгуулийн арга хэмжээ авах зохион байгуулалт 8283 011620 Хуулийн этгээдээс авсан хөрөнгө. Эсвэл физик. Даатгуулагчийн эрүүл мэндэд хохирол учруулсан этгээд3312466Зорилтот сангийн бусад орлого4920 5231 198 466 ашигласанЭмнэлгийн төлбөр. эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын гэрээгээр даатгуулагчдад үзүүлэх тусламж29 009 13021 715 53016 169 069 Даатгалын зөгийн балны орлогод чиглүүлсэн. байгууллага15 97811 88911 428 Үүнд: Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэмжээ, хугацаа, чанар, нөхцөл байдалд хяналт тавих явцад илэрсэн зөрчилд хариуцлага тооцсоны дүнд эмнэлгийн байгууллагад хүлээн авсан мөнгөнөөс15 97811 88911 428 Чанарын шалгалтын дүнд эмнэлгийн тусламж6 4924 6976 884 эмнэлгийн болон эдийн засгийн экспертиз9 0805 7044 234Хуулийн этгээдээс хүлээн авсан хөрөнгө. Эсвэл физик. Даатгуулагчийн эрүүл мэндэд хохирол учруулсан хүмүүс - зөгийн бал төлсний үр дүнд. чанаргүй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг цаг тухайд нь үзүүлээгүй тохиолдолд торгууль ногдуулах зохион байгуулалт4061 506310

Зураг 5 - Хүлээн авсан болон ашигласан хөрөнгийн динамик

2015 оны нэгдүгээр сарын 1-ний байдлаар тус компанийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд даатгуулсан иргэдийн тоо 3,181,144 байна.

Зураг 6 - MHI гэрээний дагуу даатгалын төлбөр, шимтгэлийн динамик.

2.4 ОХУ-д CHI системийг хөгжүүлэх хэтийн төлөв

Төсвийн ноцтой алдагдлын нөхцөлд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоог зохион байгуулах нь улс төр, эдийн засгийн үр дүнтэй шийдвэр болж, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх чиглэлээр эрх зүй, санхүүгийн харилцааны цоо шинэ тогтолцоог бүрдүүлэх эхлэлийг тавьсан юм. хүн ам, түүнчлэн байгаа эрүүл мэндийн нөөцийг илүү оновчтой ашиглах.

5 жилийн хугацаанд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоог зохион байгуулалтын хувьд бүрдүүлсэн бөгөөд улс даяар бараг эхнээс нь ажиллаж байна. Энэ нь 90 нутаг дэвсгэрийн CHI сан, 1176 салбар, 424 эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага (ЭМУ) -аас бүрдэнэ.

ОХУ-ын хүн амын 82 гаруй хувь нь заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогоор хангагдсан байдаг. Даатгалын шимтгэл хураах, шимтгэл төлөгчдийг бүртгэх, бүртгэх тогтолцоог бүрдүүлэн ажиллаж байгаа бөгөөд үүний тоо 3.7 сая байна.

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хууль хэрэгжиж эхлээд 5 жил хүрэхгүй хугацаанд 90 гаруй тэрбум рубль цугларчээ. Үүнээс ажилчдын даатгалын шимтгэл бараг 56 тэрбум рубль, хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын төсвөөс төлсөн төлбөр 21 тэрбум гаруй рубль байна. Торгууль, төлбөр төлөгчдийн торгууль, түр чөлөөлөгдсөн хөрөнгийг ашигласны орлогоор бараг 13 тэрбум рубль татсан.

Эрүүл мэндийн салбарт 5 жилийн хугацаанд төсвийн хөрөнгөөс гадна нийт 84 тэрбум гаруй рубль хуваарилсан нь эрүүл мэндийн салбарын нийт зардлын 30 гаруй хувийг эзэлж байна. Санхүүгийн гол хэсгийг (72.4 тэрбум рубль) заавал эмнэлгийн даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн хүрээнд эмнэлгийн тусламжийг санхүүжүүлэхэд зарцуулсан. Сүүлийн гурван жилийн хугацаанд эдгээр хөрөнгийн 50 гаруй хувийг эрүүл мэндийн байгууллагууд эмнэлгийн ажилчдын цалинд, 18 гаруй хувийг эм тарианы зардалд зарцуулсан байна.

Зөвхөн энэ онд Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангаас ОХУ-ын 88 бүрэлдэхүүнд нийт 900 сая гаруй рублийн мөнгөн тусламж үзүүлсэн байна. Нэмж дурдахад холбооны эрүүл мэндийн байгууллагуудын нарийн төвөгтэй байдал, өвөрмөц байдлыг харгалзан тэд 107 сая гаруй рублийн тусламж авсан байна.

Холбооны болон нутаг дэвсгэрийн сангийн ажлын стратегийн гол чиглэл нь ОХУ-ын "Иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" хуулийн хэрэгжилтийг хангах явдал байсан бөгөөд хэвээр байна.

CHI-ийн стратегийн зорилтуудын нэг бол иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах Үндсэн хуулиар олгогдсон эрхийг хангах явдал юм. Үүний тулд ОХУ-ын Засгийн газар ОХУ-ын иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх төрийн баталгааны хөтөлбөрийг батлав. Энэхүү хөтөлбөр нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний санхүүжилтийн нэг хүнд ногдох норм гэдэг ойлголтыг анх удаа норматив баримт бичгийн түвшинд оруулж байна.

ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудад нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх нь эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний бодит бүтцийн өөрчлөлтийг эхлүүлэх боломжийг олгоно.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг санхүүжүүлэх хөрөнгийн алдагдлын хэмжээ жил бүр нэмэгдэж байна. Мөнгөний хурц хомсдолын үр дүнд эмнэлгийн албан журмын даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн бодит санхүүжилт 9 сар болжээ. 1998 онд батлагдсан жилийн эзлэхүүний дөнгөж 37.5%.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцооны санхүүгийн алдагдал нэмэгдэх аюул заналхийлж буй нөхцөлд Холбооны сангийн KRU-д хийсэн шалгалтын явцад 17 нутаг дэвсгэрийн сангаас зөвхөн нэг нь хөрөнгийг зориулалтын бусаар зарцуулсан нь илэрсэн гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. сан зарцуулсан мөнгөө бүрэн сэргээсэн. Холбооны сан нь цаашид хууль бусаар зарцуулсан MHI сангуудыг буцаан олгох нутаг дэвсгэрийн сангуудад хатуу хяналт тавих болно.

Одоогийн санхүүгийн байдлын гол шалтгаанууд нь:

1)ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжүүдийн гүйцэтгэх эрх баригчид хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын төлбөрийг шилжүүлэх тухай хуулийг дагаж мөрдөөгүй;

2)улс орны санхүү, эдийн засгийн байдлыг тогтворгүй болгох;

)хөдөлмөр эрхэлж буй иргэдийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын даатгалын шимтгэлийн хувь хэмжээ бага (3.6%, хэрэгцээ 7.2%).

Дээрх асуудлыг шийдвэрлэх арга замуудын нэг нь ялгаатай стандартыг баталж, ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудад даатгалын шимтгэлийн хэмжээг хуулиар тогтоосон доод ба дээд хэмжээгээр батлах эрхийг олгох явдал юм.

Төлбөрийн тухай. ОХУ-ын ажилгүй иргэдийн заавал эмнэлгийн даатгалын төлбөрийн нөхцөл байдал онцгой анхаарал татаж байна.

Ажил хийдэггүй иргэд ОХУ-ын нийт хүн амын 60% -иас давж байгааг харгалзан ажил хийдэггүй иргэдийн даатгалын заавал эмнэлгийн даатгалын санд олгох төлбөр нь системийн бүх орлогын дор хаяж 60-70% байх ёстой. Бодит нөхцөл байдал эсрэгээрээ: төсвийн хөрөнгийн урсгал зөвхөн CHI-д төдийгүй ерөнхийдөө байнга буурч, ажилчдын даатгалын шимтгэл нэмэгдэл биш гол зүйл болж байна.

Салбарыг мэдээлэлжүүлэх иж бүрэн хөтөлбөрт үндэслэн CHI системийн шинэ мэдээлэл, аналитик дэмжлэгийг бий болгосноор эдгээр асуудлыг шийдвэрлэхэд тусална.

Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн үндсэн чиг үүрэг нь:

CHI системийн тогтвортой байдлыг хангах санхүү, зээлийн механизмыг боловсронгуй болгох.

Холбооны болон бүс нутгийн түвшинд хүн амд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх чиглэлээр хууль тогтоомжийн зохицуулалтыг боловсронгуй болгох, ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудад эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийг хэрэгжүүлэх арга хэмжээг хэрэгжүүлэх.

Хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанар, хүртээмжийг сайжруулах арга хэмжээг сайжруулах.

CHI системийг мэдээлэлжүүлэх үндсэн чиглэлийг хэрэгжүүлэх.

Эцэст нь хэлэхэд, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний тогтолцоог CHI болгон өөрчлөн зохион байгуулахад боловсролын дэмжлэг үзүүлэх ач холбогдол, хамаарлыг тэмдэглэх нь зүйтэй. Ард түмэн, тэр дундаа эрүүл мэндийн салбарынхны хувьд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд шилжих зорилго, замнал тодорхойгүй хэвээр байна. Нөхцөл байдлыг аль болох хурдан өөрчлөх, Оросын бүх бүс нутагт Оросын сая сая иргэдэд сонсож, ойлгох шаардлагатай байна. Жирийн иргэд, тэдний эрх ашгийг төлөөлдөг олон нийтийн байгууллага, холбоод, улс төрийн нам, хөдөлгөөнүүд, холбооны түвшний төрийн эрх баригчдын төлөөлөгчид, юуны түрүүнд Оросын хууль тогтоогчид бидний тусламжтайгаар: Эрүүл мэндийн салбарын шинэчлэлийн цаадах жинхэнэ хөдөлгөгч хүч нь яагаад CHI гэдгийг ойлгох ёстой. Яагаад CHIгүйгээр эрүүл мэндийг хамгаалах чиглэлээр иргэдийн эрх ашгийг нухацтай хамгаалах боломжгүй юм.

Дүгнэлт

1.ОХУ-д эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоог судалж үзээд бид албан журмын эмнэлгийн даатгалын тогтолцоо нь хүн амын эрх ашгийг нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэр юм гэсэн дүгнэлтэд хүрсэн. Энэ нь "Иргэдийн эрүүл мэндийг хамгаалах тухай ОХУ-ын хууль тогтоомжийн үндэс", "ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын тухай" ОХУ-ын хууль гэсэн хоёр хуульд үндэслэсэн болно. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын зорилго нь ОХУ-ын иргэдэд даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд хуримтлагдсан хөрөнгийн зардлаар эмнэлгийн тусламж авах, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг санхүүжүүлэх явдал юм. Эмнэлгийн даатгал нь холбогдох гэрээ байгуулах замаар аж ахуйн нэгжийн ашиг орлого эсвэл хүн амын хувийн сангаас суутгал хийх зардлаар хийгддэг.

2.Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоо, түүний санхүүжилтийн гол оролцогчид нь даатгуулагчид, даатгагчид, Холбооны сан юм.

Даатгуулагчид нь ОХУ-ын иргэн, ОХУ-д байнга буюу түр хугацаагаар оршин суудаг гадаадын иргэд, харьяалалгүй хүмүүс (2002 оны 7-р сарын 25-ны өдрийн ОХУ-ын Холбооны хуулийн дагуу өндөр мэргэшсэн мэргэжилтэн, тэдний гэр бүлийн гишүүдээс бусад) "), түүнчлэн "Дүрвэгсдийн тухай" Холбооны хуулийн дагуу эмнэлгийн тусламж авах эрхтэй хүмүүс:

) ажил гүйцэтгэх, үйлчилгээ үзүүлэх, түүнчлэн зохиогчийн захиалга, лицензийн гэрээгээр хөдөлмөрийн гэрээ, иргэний хуулийн гэрээгээр ажиллах;

) хувиараа хөдөлмөр эрхэлдэг (хувийн хэвшил, нотариат, хуульч, хувиараа бизнес эрхэлдэг хувиараа бизнес эрхлэгчид);

) тариачин (фермер) өрхийн гишүүд;

) ОХУ-ын Хойд, Сибирь, Алс Дорнодын уугуул иргэдийн гэр бүлийн (овгийн) нийгэмлэгийн гишүүд, ОХУ-ын хойд, Сибирь, Алс Дорнодын бүс нутагт амьдардаг, уламжлалт эдийн засгийн салбарт ажилладаг. ;

) ажил хийдэггүй иргэд:

а) хүүхэд төрснөөс хойш 18 нас хүртлээ;

б) тэтгэвэр тогтоолгох үндэслэлээс үл хамааран ажил хийдэггүй тэтгэвэр авагчид;

онд) мэргэжлийн анхан шатны, дунд, мэргэжлийн дээд боловсролын сургалтын байгууллагад бүтэн цагаар суралцаж буй иргэд;

G) хөдөлмөр эрхлэлтийн хууль тогтоомжийн дагуу бүртгэлтэй ажилгүй иргэд;

д) хүүхдийг гурван нас хүртлээ асрах ажилд оролцсон эцэг эх, асран хамгаалагчийн аль нэг;

6)хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхэд, I бүлгийн тахир дутуу хүмүүс, 80 нас хүрсэн хүмүүс асрах ажил эрхэлж буй хөдөлмөрийн чадвартай иргэд;

7)эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний байгууллагад цэргийн албан хаагчид болон түүнтэй адилтгах хүмүүсийг эс тооцвол хөдөлмөрийн гэрээгээр ажилладаггүй, энэ зүйлийн "а" - "д" дэд хэсэгт заагаагүй бусад иргэд.

Даатгагчид:

)хувь хүмүүст төлбөр болон бусад урамшуулал олгодог хүмүүс:

2) байгууллага;

)хувиараа бизнес эрхлэгчид;

)хувиараа бизнес эрхлэгч гэж хүлээн зөвшөөрөгдөөгүй хувь хүмүүс;

)хувийн бизнес эрхэлдэг хувиараа бизнес эрхлэгчид, нотариатчид, хуульчид.

5-р зүйлд заасан ажил хийдэггүй иргэдийн даатгагчид нь ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын гүйцэтгэх дээд байгууллагаас эрх олгосон ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын гүйцэтгэх эрх бүхий байгууллагууд юм. Эдгээр даатгагчид хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэл төлөгчид юм.

Холбооны сан.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын даатгагч нь заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэх хүрээнд Холбооны сан юм.

CHI системийн гишүүд

Нутаг дэвсгэрийн сан нь "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ Холбооны хуулийн (цаашид Холбооны хууль гэх) дагуу ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын байгуулсан ашгийн бус байгууллага юм. ОХУ-ын бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн нутаг дэвсгэрт заавал эмнэлгийн даатгалын чиглэлээр төрийн бодлогыг хэрэгжүүлэх.Холбоо.

3.Төсвийн ноцтой алдагдлын нөхцөлд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоог зохион байгуулах нь улс төр, эдийн засгийн үр дүнтэй шийдвэр болж, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний салбарт эрх зүй, санхүүгийн харилцааны цоо шинэ тогтолцоог бий болгох эхлэлийг тавьсан юм. хүн ам, түүнчлэн байгаа эрүүл мэндийн нөөцийг илүү оновчтой ашиглах

1.ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай: ОХУ-ын 1991 оны 7-р сарын 28-ны өдрийн 1499-1 тоот ОХУ-ын Ардын депутатуудын конгресс, ОХУ-ын Дээд Зөвлөлийн сонин. 1991. № 27. Урлаг. 920.

2.1993 оны иргэдийн заавал эрүүл мэндийн даатгалыг санхүүжүүлэх журмын тухай: ОХУ-ын Дээд Зөвлөлийн 1993 оны 2-р сарын 24-ний өдрийн 4543-1 тоот ОХУ-ын Ардын депутатуудын их хурал, ОХУ-ын Дээд Зөвлөлийн мэдээ. Холбоо. 1993. № 17. Урлаг. 591.

."РСФСР дахь иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" РСФСР-ын хуульд нэмэлт, өөрчлөлт оруулах тухай" ОХУ-ын хуулийг хэрэгжүүлэх арга хэмжээний тухай:

.Сайд нарын зөвлөлийн тогтоол - ОХУ-ын Засгийн газрын 1993 оны 10-р сарын 11-ний өдрийн 1018 тоот ОХУ-ын Ерөнхийлөгч, Засгийн газрын актуудын цуглуулга. 1993. № 44. Урлаг. 4198.

.ОХУ-ын Татварын хууль (нэгдүгээр хэсэг): 1998 оны 7-р сарын 31-ний өдрийн Холбооны хууль No 147-ФЗ ОХУ-ын хууль тогтоомжийн цуглуулга. 1998. № 31. Урлаг. 3824.

.Албан журмын нийгмийн даатгалын үндэс дээр: 1999 оны 7-р сарын 16-ны Холбооны хууль No 165-FZ "ОХУ-ын хууль тогтоомжийн цуглуулга" 1999. No 29. Урлаг. 3686.

.ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын төрийн эрх мэдлийн хууль тогтоох (төлөөлөгч) болон гүйцэтгэх байгууллагуудыг зохион байгуулах ерөнхий зарчмуудын тухай: 1999 оны 10-р сарын 6-ны өдрийн 184-ФЗ Холбооны хууль.

8.ОХУ-ын хууль тогтоомжийн цуглуулга. 1999. № 42. Урлаг. 5005.

.ОХУ-ын Үндсэн хуулийг 1993 оны 12-р сарын 12-нд бүх нийтийн санал хураалтаар баталсан.АХ. - 1993. - No 237.

10.Заавал нийгмийн даатгалын үндсэн тухай: ОХУ-ын 2000 оны 7-р сарын 16-ны өдрийн 165-р Холбооны хууль, - FZ, нэмэлт өөрчлөлт оруулсан. 2010 оны 11-р сарын 29 "Зөвлөх Плюс" лавлагаа, хууль эрх зүйн систем: [Цахим нөөц] "Зөвлөх Плюс" компани.

.Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сангийн 2008 оны төсвийн тухай, 2009, 2010 оны төлөвлөлтийн хугацаанд: 2007 оны 7-р сарын 21-ний өдрийн 184-ФЗ ОХУ-ын Холбооны хууль "Зөвлөх Plus" лавлагаа, эрх зүйн тогтолцоо.

.2008 оны эмнэлгийн албан журмын даатгалын холбооны сангийн төсвийн хэрэгжилтийн тухай: ОХУ-ын 2009 оны 12-р сарын 27-ны өдрийн 372-ФЗ-ын Холбооны хууль.

.ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгалын тухай (ОХУ-ын Холбооны Хурлын Төрийн Дум 2010 оны 11-р сарын 19-ний өдөр баталсан): 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-ФЗ Холбооны хууль Лавлагаа, хууль эрх зүйн систем "Зөвлөх Plus": [Цахим нөөц. Зөвлөх Plus. - Сүүлийн. 2011 оны 01/12 шинэчилсэн

.Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын талаар даатгагч юу мэддэг байх ёстой. Эд. проф. I.V. Поляков, Канд нар. зөгийн бал. Шинжлэх ухаан V.V. Гришин. - М., 2008. - 197 х.

.Анисимов В.И. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийг бүрдүүлэх эрх зүйн болон зохион байгуулалт-эдийн засгийн үндэслэл. БА. Анисимов. Оросын эдийн засгийн сэтгүүл. 2009. - №3. - S. 26 - 32.

.Ackerman S.G., Vizers S. et al. Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал. – М .: Оросын хуулийн хэвлэлийн газар. 2007. - S. 57-60.

.А.И. Архипов, I.A. Погосов, I.V. Караваев (болон бусад); ed. А.И. Архипова, И.А. Погосов. -Санхүү судлал. / М .: TK Velby, Prospekt Publishing House, 2009. - 160 х.

.Бутова В.Г. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын даатгалын тарифын эдийн засгийн үндэслэл / V.G. Бутова // Санхүү. - 2009. - No1. - S. 38-51.

.Бородин A.F. ОХУ-ын эрүүл мэндийн даатгалын тухай / A.F. Бородин // Санхүү. - 2008. - No12. - S. 42-52.

.Gekht I.A. Эмнэлгийн даатгалыг нэвтрүүлэх зарим асуудлын талаар / I.A. Гехт // ОХУ-ын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ. - 2008. - No4. - S. 54-59.

.Гришин В.В. Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сан / V.V. Гришин // ОХУ-ын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ. - 2009. - No4. - S. 47-51.

.Гришин В.В. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал. Эхний алхамууд / V.V. Гришин // Эдийн засаг ба амьдрал. - 2007. - No 41. – P. 14.

.Гришин В.В. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал: төр, дүн шинжилгээ, хөгжлийн арга зам / V.V. Гришин // Эдийн засаг ба амьдрал. - 2009. - No3. – P. 15.

.Дрошнев В.В. ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгал. - М .: "Анкил", 2008. - S. 60

.Загородников С.В. Санхүү ба зээл: сурах бичиг. тэтгэмж / S.V. Загородников. - 2-р хэвлэл, - Москва: OMEGA-L хэвлэлийн газар, 2008. - P. 136-143.

.Мамедов А.А. Даатгалын үйл ажиллагааны санхүү, эрх зүйн зохицуулалт (асуудал, хэтийн төлөв). - М .: "Хууль зүй" хэвлэлийн газар. - 2009. - S. 15-19.

.Маршалова А.С., Улавнова Н.К. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын санг ашиглах үр ашгийн асуудал / A.S. Маршалова, Н.К. Олавнова //. Бүс нутаг. - 2008. - No2. - S. 107-118.

.Нешитой А.С. "ОХУ-ын төсвийн систем" сурах бичиг - 5-р хэвлэл, Испани. болон нэмэлт - M. Publishing and Trade Corporation "Дашков ба К" 2007. - 308 х.

.ОХУ-ын Холбооны албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангийн албан ёсны вэбсайт: #” үндэслэлтэй ”>. Чулюков Ю.В. ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгал: 2011-2012 оны урьдчилсан мэдээ / Ю.В. Чулюков // ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгал. - 2010. - No6. - S. 34-51.

.Янина И.А. RF-ийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг шинэчлэх хөтөлбөр: асуудал ба шийдэл / I.A. Янина // ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгал. - 2009. - No3. - S. 22-36.

ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоо

Тус улс зохих бодлого гаргасны үндсэн дээр нутаг дэвсгэрийнхээ бүх оршин суугчдад үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэхэд бэлэн байна. ОХУ-ын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ эсвэл бодлого нь ОХУ-ын иргэд болон гадаадын иргэдэд эмнэлгийн болон эмнэлгийн тусламж авах тэгш эрхийг хангадаг. Энэхүү систем нь хүний ​​амь нас, эрүүл мэндийг аврахад тусална.

Эрүүл мэндийн даатгал гэж юу вэ

Эмнэлгийн даатгал гэдэг нь эрүүл мэндийг хамгаалах чиглэлээр хүн амын ашиг сонирхлыг хамгаалах явдал юм. Даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд төлбөр төлөх буюу үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх нь сангаас хуримтлуулсан хөрөнгийн зардлаар баталгааждаг. Даатгалын эрүүл мэндийн байгууллага гэрээ байгуулж, санд анхны шимтгэл төлсөн үеэс хүний ​​эрүүл мэндийг зөрчсөн тохиолдолд гарсан зардлыг хариуцдаг. Энэ тохиолдолд зөрчил нь бүртгэгдсэн даатгалын тохиолдлын аль нэгэнд хамаарах ёстой.

Эрүүл мэндийн даатгалын төрлүүд

ОХУ-д эрүүл мэндийн даатгал нь дараахь төрлүүдэд хуваагдана.

1. Заавал.
2. Сайн дурын.

Эмнэлгийн албан журмын даатгал (CMI) нь Оросын иргэдийн улсын нийгмийн даатгалын тогтолцооны нэг хэсэг юм. Энэхүү эрүүл мэндийн даатгал нь өвчтөнд шаардлагатай тусламж үйлчилгээг үзүүлэх тэгш эрхийг олгодог. Үүний зэрэгцээ эмнэлгийн тусламж авах хэмжээ, нөхцөл нь CHI хөтөлбөрт заасан хэмжээ, нөхцөлтэй тохирч байна.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын (VHI) үйлчилгээний багц нь үндсэн эрүүл мэндийн даатгалаас арай өргөн юм. VHI-ийн дүрмийг даатгалын компани шууд тогтоодог боловч дүгнэлт гаргах журмыг холбогдох хуулийн ерөнхий заалтын хүрээнд хийдэг. Эмийн асуудлаар өөр өөр даатгалын компаниудын гэрээний зарим жижиг заалтууд өөр байж болно.

ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгал

ОХУ-д заавал эрүүл мэндийн даатгалаар үзүүлэх үнэ төлбөргүй үйлчилгээний жагсаалт:

1. Эмнэлгийн яаралтай тусламж.
2. Эмнэлэгт амбулаторийн тусламж үйлчилгээ: оношилгоо, өвчнийг эмнэлэг, гэртээ, өдрийн эмнэлэгт эмчлэх. Эмнэлгийн яаралтай тусламж үзүүлэх шаардлагатай бол баяр, амралтын өдрүүдэд үйлчилгээ үзүүлдэг.
3. Эмнэлэгт үзүүлэх тусламж: жирэмслэлт, үр хөндөлт, төрөлт, архаг өвчний хурцадмал байдал, хордлого, цочмог өвчин, яаралтай эмчилгээ шаардлагатай гэмтэл, өдрийн цагаар хяналт тавих.
4. Өндөр технологи ашиглах шаардлагатай эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ: өвөрмөц, нарийн төвөгтэй арга техникийг ашиглан эмнэлэг дэх олон төрлийн эмчилгээ, оношлогооны үйлчилгээ.
5. Хүн амтай боловсролын ажил. Ариун цэврийн болон эрүүл ахуйн арга хэмжээ авах.

CHI систем

CHI-ийн сэдвүүд:

1. даатгуулагчид.
2. Бодлого эзэмшигчид.
3. Холбооны сан.

CHI объектууд:

1. Нутаг дэвсгэрийн сан.
2. Даатгалын эмнэлгийн байгууллагууд.
3. Эмнэлгийн байгууллагууд.

CHI-ийн субьект ба объектуудын харилцан үйлчлэлийг ойлгох нь бүтцийн үйл ажиллагааг илүү сайн ойлгох боломжийг олгоно. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоо нь даатгалын санг бүрдүүлэх, эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхтэй холбоотой хөрөнгийг ашиглах талаархи байгууллагууд, тэдгээрийн хоорондын харилцааны цогц юм. Хүн амын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний CHI санхүүжилтийн гол хэсэг нь ОХУ-ын төсвөөс бүрддэг бөгөөд CHI системээр зохицуулагддаг.

Ажлын схем

CHI ажлын схемийн гол цэгүүд, төсвийг системийн субьектүүдийн дунд хэрхэн хуваарилдаг вэ.

1. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын хүрээнд хүн амд бэлэн мөнгө олгохгүй байна. Тэд даатгалын эмээр өвчтөнд үнэ төлбөргүй үзүүлдэг эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг төлөхөөр очдог. Санхүүжилт нь эмнэлгийн болон урьдчилан сэргийлэх байгууллагуудын системд шууд ордог.
2. Хязгаарлагдмал нөхөн төлбөр нь зөвхөн эмчилгээний зардалд зориулагдсан бөгөөд түр зуурын тахир дутуугийн даатгалд хамрагдахгүй.
3. Хувь хүний ​​зарчим бол ОХУ-аас гадуур үйл ажиллагаа явуулдаг гэр бүлийн зарчмаас ялгаатай нь даатгалын шимтгэлийг даатгуулагч бүрт тус тусад нь төлдөг.
4. Шимтгэлийн тарифын төлбөрийг төр, ажил олгогч гүйцэтгэдэг. Энэ тохиолдолд даатгагчийн үүргийг төр гүйцэтгэдэг. Ажилтнууд нь CHI системийг санхүүжүүлэхэд оролцогч биш юм.

Нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрүүд

ОХУ-ын MHI-ийн үндсэн хөтөлбөрийн дүрмийн дагуу нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрүүд (TPOMS) боловсруулагдаж байна. Нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн баримт бичиг нь ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн нутаг дэвсгэрт даатгуулагчдад үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх эрхийг тодорхойлдог. Энэ нь үндсэн CHI хөтөлбөрийн нэгдсэн нормтой нийцдэг. Үүний зэрэгцээ, нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний санхүүжилтийг ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын төлбөрийн зардлаар гүйцэтгэдэг.

Нутаг дэвсгэрийн сангийн төсөвт төлөх төлбөрийг ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн нутаг дэвсгэрт даатгуулагчдын тоог харгалзан нутаг дэвсгэрийн болон үндсэн эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн санхүүгийн дэмжлэгийн стандартын зөрүүгээр тодорхойлно. Даатгалын бодлого гаргасан ОХУ-ын TPMS-ээс тогтоосон тусламжийн хэмжээ нь тухайн субьектийн нутаг дэвсгэрээс гадуур байгаа даатгуулагчдын мэдээллийн хэмжээг багтаасан болно.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээ

Даатгуулагчийн үүрэг:

1. журмаар тогтоосон эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангийн дансанд даатгалын шимтгэл хийх.
2. Онцгой нөхцөл байдлаас бусад тохиолдолд тусламж хүсэхдээ MHI бодлогыг танилцуулна уу.
3. Даатгалын эмнэлгийн байгууллагыг сонгох өргөдлөө дүрмийн дагуу өөрийн биеэр болон төлөөлөгчөөр дамжуулан гаргана.
4. Өөрчлөлт гарсан өдрөөс хойш 1 сарын дотор иргэний үнэмлэх, оршин суугаа газрын өөрчлөлтийн талаар даатгалын эмнэлгийн байгууллагад мэдэгдэх.
5. Шинэ оршин суугаа газартаа өөр даатгалын эмнэлгийн байгууллагыг 1 сар ба түүнээс дээш хугацаагаар сонгохгүй.

Эрүүл мэндийн даатгалын компанийн үүрэг хариуцлага:

1. Даатгалд хамрагдсан тухай мэдээллийг хүлээн авсан өдрөөс хойш ажлын 3 хоногийн дотор даатгуулагчид бичгээр мэдэгдэх, нутаг дэвсгэрийн сангаас ХАҮТ-ийн бодлогыг хүлээн авах.
2. Энэхүү холбооны хуулиар тогтоосон журмын дагуу даатгуулагчид CHI бодлого олгохыг баталгаажуулах.
3. Даатгуулагчид түүний эрх, үүргийн талаар мэдээлэл өгөх.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын бодлого

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын баримт бичгийг даатгалын эмнэлгийн байгууллага иргэнд бүрэн үнэ төлбөргүй олгодог. Мөн ажил хийдэггүй иргэдийг даатгалд хамруулдаг. Та өөрөө эсвэл төлөөлөгчөөрөө дамжуулан баримт бичгийг авч болно. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын бодлогыг хэнд олгосон, хүчинтэй байх хугацаа:

• ОХУ-ын иргэд - дуусах хугацаагүй.
• "Дүрвэгсдийн тухай" хуулийн дагуу эмнэлгийн тусламж авах эрхтэй хүмүүс - баримт бичигт заасан оршин суух хугацаанаас хэтрэхгүй, жилийн эцэс хүртэл хүчинтэй цаасан бодлого.
• ОХУ-д түр хугацаагаар оршин сууж буй ЕАЭБ-ын гишүүн орнуудын ажилчид - ажилчидтай байгуулсан хөдөлмөрийн гэрээний хугацаанаас хэтрэхгүй оны эцэс хүртэл цаасан дээрх бодлого.
• ОХУ-д түр хугацаагаар оршин суудаг бусад улсын иргэдийн хувьд, харьяалалгүй хүмүүс - түр оршин суух зөвшөөрлийн хүчинтэй байх хугацаанаас хэтрэхгүй оны эцэс хүртэл цаасан дээрх бодлого.
• ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт түр хугацаагаар оршин сууж буй гадаадын иргэдийн хувьд ЕАЭБ-ын байгууллагуудын албан тушаалтнууд, ажилтнуудын комиссын гишүүдийн ангилалд хамаарах - холбогдох бүрэн эрхээ хэрэгжүүлэх хугацааг хэтрүүлэхгүйгээр оны эцэс хүртэл цаасан дээрх бодлого.

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал

Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцоо (VMI) нь даатгалын эмнэлгийн байгууллагатай байгуулсан гэрээгээр үнэ төлбөргүй үзүүлэх эрүүл мэндийн үйлчилгээг баталгаажуулдаг хувийн даатгалын нэг төрөл юм. Сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын бодлогод урьдчилан сэргийлэх, нөхөн сэргээх, эмчлэх, оношлох тусламж үйлчилгээ орно. VHI нэмэлт үйлчилгээний жагсаалт:

• шүдний эмчилгээ (зөвлөгөө, хүлээн авалт, мэс засал, физик эмчилгээ, протез);
• гоо сайхны процедур (гарын авлагын эмчилгээ, гоо зүйн мэс засал);
• чухал өвчний эмчилгээ (онкологийн өвчин, архаг өвчний хурцадмал байдал);
• хувийн сонголтууд (гадаадад нэмэлт эмнэлэг, зөвлөгөө, эмчилгээг оруулах).

ОХУ-ын иргэдэд зориулсан

ОХУ-ын иргэдэд зориулсан сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь төлбөртэй эмнэлгийн байгууллагуудаас гадна үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хүрээг өргөжүүлэх болно. Даатгал нь ОХУ-ын тодорхой субьектийн нутаг дэвсгэрт (бүс нутаг, нийгэмлэг) хүчинтэй байна. Нэмж дурдахад VHI-ийн стандарт гэрээ нь хүүхдийн ердийн өвчнийг эмчлэх, жирэмсэн эмэгтэйчүүд, хүүхэд төрүүлэх эмэгтэйчүүдэд зориулсан хэд хэдэн тэтгэмжийг өгдөг.

Гадаадын иргэдэд зориулсан

Гадаадын иргэдэд зориулсан VHI бодлого нь гэрээнд заасан ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт тусламж үзүүлэх баталгааг өгдөг. Энэхүү баримт бичиг нь бусад улсын иргэд ОХУ-д хууль ёсоор оршин суухын тулд зайлшгүй шаардлагатай. Бүртгэл нь тус улсад байх эхний өдрөөс эхлэх ёстой. 2016 оноос хойш гадаадын иргэдэд ийм бодлого хэрэгжүүлээгүйн улмаас торгууль ногдуулдаг болсон. Үүний зэрэгцээ, гадаадын иргэн ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт VHI бодлогогүйгээр эмнэлгийн тусламж авах болно, хэрэв түүний эрүүл мэндийн байдал хүнд байвал амь насанд нь шууд аюул заналхийлж байна.

Гадаадын иргэдэд зориулсан VHI бодлогод өргөдөл гаргахдаа мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх шаардлагатай. Баримт бичгийг зохих лицензтэй аливаа даатгалын компани гаргаж болно. Бодлогын зардлыг хатуу тогтоодоггүй. Хэмжээ нь түүнд багтсан эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалтаас хамаарна. Гадаадын иргэний оршин суугаа газрыг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Түүнчлэн, хэрэв өөр улсын иргэн орос хэл мэдэхгүй бол сонгосон байгууллагад гадаад хэлээр ярьдаг эмнэлгийн ажилтнууд байх ёстой.

Мөн шилжин ирэгсдэд зориулсан даатгал тусдаа байдаг. Хөрш зэргэлдээ орнуудын гадаадын иргэд голчлон хэрэглэдэг. Энэ баримт бичиг нь ОХУ-ын хилээр гарах, хууль ёсны ажилд ороход шаардлагатай. Ихэнхдээ цагаачдад зориулсан VHI бодлого нь стандарт VHI гэрээнээс ялгаатай байдаг. Үүнд бага зардлаар хязгаарлагдмал багц үйлчилгээ багтдаг.

Видео

ОХУ-ын MHI систем нь хувь хүн, хуулийн этгээд, түүнчлэн төрийн байгууллагууд болох субъект, оролцогчдоос бүрддэг. Даатгалд хамрагдсан ОХУ-ын иргэн бүр энэ системийн субьект болдог. Та өөрийн эрх, бусад оролцогчидтой харилцах талаар илүү ихийг мэдэх ёстой.

ОХУ-д эрүүл мэндийн даатгал нь сайн дурын болон албан журмын гэсэн хоёр төрөлтэй. Эхний зорилго нь ОХУ-ын иргэдэд зөгийн балны нэмэлт жагсаалтыг өгөх явдал юм. үйлчилгээ. Процедурын төлбөрийг даатгалын бодлогын эзэмшигчийн нөхөн төлдөг сангаас хийдэг.

Хоёр дахь төрлийн даатгал нь заавал байх ёстой. Даатгуулагчид эмч нарын тусламж шаардлагатай үед эмнэлэгт хандаж, эмч нарын үйлчилгээг үнэ төлбөргүй авах боломжтой болно. Албан журмын даатгал нь улсын хэмжээнд аль ч эмнэлэгт хандах боломжийг олгодог. Эхлээд та тэдгээрийн аль нэгэнд нь томилогдох хэрэгтэй. Үүнийг утсаар эсвэл хүлээн авалт дээр хийж болно.

Анагаах ухааны салбарын даатгалын онцлог

ОХУ-д даатгал нь заавал байх ёстой хэм хэмжээ учраас CHI гэж юу болох талаар илүү ихийг мэдэх хэрэгтэй.

Даатгалд хамрагдахыг хуулиар шаарддаг

• оХУ-ын иргэд;
• тус улсад байнга болон түр хугацаагаар оршин суудаг гадаадын иргэд;
• хараахан иргэншилгүй хүмүүс;
• бусад орноос ирсэн дүрвэгсэд.

Даатгал эзэмшигчдэд үзүүлсэн үйлчилгээний төлбөрийг улсын төсвөөс төлдөг.

Түүний үүсэх эх сурвалжууд нь:

• албан ёсоор хөдөлмөр эрхэлж буй ажилчдад зориулсан ажил олгогчдын шимтгэл;
• хувиараа хөдөлмөр эрхлэгчид болон хувиараа бизнес эрхлэгчдийн тогтмол төлбөр;
• оХУ-ын субьектүүдийн орон нутгийн төсвийн орлого.

Даатгалын тусламжтайгаар та дараахь зүйлийг хийх боломжтой.

• яаралтай эмнэлгийн тусламж авах;
• эмнэлгийн болон урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээнд оролцох;
• нарийн мэргэжлийн мэргэжилтнүүдтэй холбоо барих;
• даатгалын компаниас үзүүлж буй үйлчилгээг ашиглах.

Даатгалын үйл явцад оролцдог субъектууд

ОХУ-ын хууль тогтоомжид даатгалын 3 субьектийг онцолсон байдаг. Бодлого эзэмшигч нь бодлого гаргах эрх бүхий хуулийн этгээд юм. Эдгээр нь даатгалын компаниудын төлөөлөгчид юм. Зарим тохиолдолд төр өөрөө энэ субьектийн үүргийг гүйцэтгэдэг.

Даатгуулагчид нь ОХУ-ын иргэд болон даатгалд хамрагдсан бусад хүмүүс юм. Энэхүү баримт бичиг нь тэдэнд улсын эмнэлгүүдээс хэд хэдэн үйлчилгээг үнэ төлбөргүй авах эрхээр хангасан юм.

Холбооны сан нь өмнөх хоёр субьект хоорондын харилцааг зохицуулдаг. FFOMS нь даатгагч болон даатгуулагчдын эрхийг хамгаалдаг.

Сэдвээс гадна бусад оролцогчид ч CHI системд багтдаг. ОХУ-ын бүрдүүлэгч байгууллагуудын сангаас даатгуулагчдад үзүүлсэн үйлчилгээний төлбөрийг төсөвт төвлөрүүлдэг.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эмнэлгүүд ч оролцдог. Эхнийх нь VHI бодлогыг гаргах чиглэлээр ажилладаг тусгай зөвшөөрөлтэй байгууллагууд юм. Хоёр дахь нь - зөгийн балаар хангах. үйлчилгээ үнэ төлбөргүй байдаг.

Субъектууд болон оролцогчид бие биетэйгээ байнга харилцдаг. Тэдний хоорондын харилцааг ОХУ-ын хууль тогтоомжоор зохицуулдаг.

ОХУ-ын Үндсэн хуулийн 41 дүгээр зүйл: энэ нь юуны тухай юм

Уг зүйлд улсын иргэд болон бусад даатгуулагчид эмнэлгээс үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах эрхийг тусгасан болно. Эмч нарын үзүүлж буй үйлчилгээний төлбөрийг улсаас авдаг. улсын төсөв.

Үндсэн хуульд ч тогтолцооны хөгжлийн талаарх мэдээлэл бий. Орос улс төрийн болон хувийн шинэ сангуудыг бий болгоход чиглэсэн хөтөлбөрүүдийг санхүүжүүлдэг.

41 дүгээр зүйлд засгийн газар нийт нийгмийг эрүүл мэндийг сайжруулахад чиглэгдсэн байгууллагуудын үйл ажиллагааг дэмжих, өргөдөл гаргасан хүн бүрийн үйл ажиллагааг дэмжих үүрэгтэй гэж заасан байдаг.

Зууны дагуу. ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэнд, амь насанд заналхийлж буйг санаатайгаар нуун дарагдуулсан 41 хүн энэ үйлдлийнхээ төлөө шийтгэл хүлээх болно. Үүнийг холбооны улсын хууль тогтоомжоор баталгаажуулдаг.

CHI-ийн төрлүүд

ОХУ-ын CHI бодлогыг гурван хэлбэрээр танилцуулж болно.

• бар код агуулсан цаас;
• хуванцар, чиптэй карт хэлбэрээр;
• цахим, хувь хүний ​​дугаартай.

Эмнэлгийн даатгалын тогтолцоо

Субъектууд болон оролцогчид хоорондоо харилцан үйлчилж, системийг бий болгодог. Бүтцийн үйл ажиллагааны явцад ирээдүйд төлбөр хийх хөрөнгийг бүрдүүлэх асуудлыг шийдэж байна. Мөн харилцан үйлчлэлийн явцад санхүүгийн хуваарилалт явагддаг.

ОХУ-ын хүн амд үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний үндсэн хэсгийг улсын төсвөөс төлдөг. Холбооны заавал эмнэлгийн даатгалын сан нь мөнгөн гүйлгээг зохицуулах үүрэгтэй.

Даатгалд хамрагдсан хүмүүсийн эрх

Даатгуулагч нь ОХУ-ын хууль тогтоомжид заасан хэд хэдэн эрхтэй.

• улс даяар эсвэл бодлого гаргасан субъектийн хүрээнд эмнэлгийн тусламжийг үнэ төлбөргүй авах;
• төрийн хууль тогтоомжийн журмын дагуу компанид өргөдөл илгээж даатгагчийг сонгох;
• даатгагчтай байгуулсан гэрээний хугацаа дууссан эсвэл оршин суугаа газраа өөрчилсөн бол даатгалын компанийг 365 (366) хоногийн дотор нэгээс илүүгүй удаа өөрчлөх (сонголтыг 11-р сарын 1-нээс өмнө хийх);
• төлөөлөгчөөс даатгуулагчид санал болгож буй эмнэлгийн байгууллагыг сонгох;
• Эмнэлгийн даргад хаягласан өргөдөлд (бие даан эсвэл албан ёсны төлөөлөгчөөр дамжуулан) зааж өгөх эмчийг сонгох;
• бүс нутгийн сан, зөгийн балнаас авах. эмч нарын хийж буй процедурын чанар, нөхцлийн талаархи үнэн зөв мэдээлэл;
• эмч нар хувийн мэдээллийг хамгаалахыг шаардах;
• даатгал, эмнэлгийн байгууллагаас үйлчилгээ үзүүлээгүй, зохих ёсоор гүйцэтгээгүй тохиолдолд нөхөн төлбөр авах;
• ОХУ-ын хууль тогтоомжид заасан эрх, ашиг сонирхлыг хамгаалахыг шаардах.

Эмнэлгийн байгууллагуудын хариуцлага

Эмнэлэг, эмнэлгүүд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх ёстой. даатгуулагчдад үзүүлэх үйлчилгээ. Үүний зэрэгцээ эмч нарын явуулж буй процедур нь хангалттай чанартай байх ёстой бөгөөд тогтоосон эм нь өвчний шинж тэмдгийг арилгах ёстой.

Хонгор минь. байгууллагууд нь Холбооны сангийн өмнө хариуцаж, тайлангаа зохих хэлбэрээр илгээдэг.

Мөн эмнэлгүүд дараахь зүйлийг хийх шаардлагатай.

• үзүүлсэн үйлчилгээний бүртгэл хөтлөх;
• даатгуулагчдад үйлчлүүлэгчдэдээ өгсөн зөгийн балны талаар мэдээлэл өгөх. Туслаач;
• албан ёсны вэбсайт болон бусад эх сурвалжид ажлын цаг, үйлчилгээний төрлүүдийн талаархи найдвартай мэдээллийг байрлуулах, түүнчлэн Холбооны сан болон өвчтөнүүдэд энэ талаар мэдээлэх;
• төрөөс олгосон эм, хэрэглээний материалыг ашиглах;
• өвчтөнд төлбөртэй үйлчилгээ байгаа эсэх талаар мэдээлэх боловч худалдан авахыг албадах хэрэггүй.

Зөгийн балаар зөрчсөн тохиолдолд. байгууллагуудад өвчтөн шинжилгээ хийлгэхийг шаардах эрхтэй. Үүний хүрээнд мэргэжилтнүүд нэг буюу хэд хэдэн эмч, түүнчлэн бүхэл бүтэн эмнэлгийн ажилд бие даасан үнэлгээ хийдэг (шаардлагатай бол).

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд хяналт тавих

ОХУ-д CHI-ийн гол асуудал бол эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх явдал юм. чанар муутай байгууллагууд. Процедурын үр дүнд гарсан зөрчлийн баримтыг тодорхойлохын тулд ОУХХ-ийн бие даасан шалгалтыг дараахь байдлаар үнэлнэ.

• эмчийн үйлдэл, түүний зааж өгсөн эмчилгээ эсвэл эмнэлгийн үйл ажиллагаа;
• эмчийн мэргэшлийн түвшинд нийцэж байгаа эсэх;
• дөрвөн талаас нь авч үзвэл үзүүлэх тусламж үйлчилгээний чанар, аюулгүй байдал (яаралтай үед, өвчтөний талаас, технологиос гажуудал, хазайлтгүйгээр);
• зөгийн бал өгөхдөө эмчийн стандарт, журам, хууль тогтоомжийн шаардлагыг дагаж мөрдөх. Туслаач.

Шалгалтын үр дүнгийн дагуу эмч, хэд хэдэн эмч, эмнэлгийн байгууллага бүхэлдээ зөрчил илэрвэл даатгуулагчид дүгнэлт гаргана. Үүний үндсэн дээр даатгуулагч хохирлоо нөхөн төлүүлэхээр шүүхэд нэхэмжлэл гаргаж, нэхэмжлэл гаргах боломжтой болно.

Ажлын схем

Зөгийн бал хэрхэн ажилладагийг мэдэхийн тулд. ОХУ-д даатгалд хамрагдахын тулд та системийн схемийг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

2019-2020 онд түүний гол холбоос нь төсвийн хөрөнгийг дараахь субьектүүдийн хооронд хуваарилах явдал юм.

• эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь хүн амд бэлэн болон бэлэн бус хэлбэрээр төлбөр хийх зориулалтгүй;
• эмнэлгийн төлбөр. үйлчилгээ нь эмчилгээ хийлгэж буй байгууллагын дансанд шууд хийгддэг;
• даатгуулагч ажиллах боломжгүй байсан ажлын өдрүүдэд төлбөр олгохгүй;
• нэг чухал зүйл бол шимтгэлийг даатгуулагч бүрт тус тусад нь хэрэгжүүлэх явдал юм;
• төсөвт оруулах шимтгэлийг төр, ажил олгогч аль аль нь хийдэг;
• ажилчид төсвийн санхүүжилтийн эх үүсвэр биш.

Бүс нутгийн хөтөлбөрүүд

ОХУ-д эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг хөгжүүлэх хэтийн төлөв нь субъектууд өөрсдийн даатгалын хөтөлбөрийг боловсруулах явдал юм. Тэдний хэлснээр даатгуулагч зөгийн бал авах боломжтой болно. зөвхөн бодлого хүлээн авсан нутаг дэвсгэрт нь тусламж. Хүлээн авсан үйлчилгээг тухайн субьектийн сангаас шууд төлнө.

Бодлогын шилдэг 10 компани

ОХУ-д CHI-ийн хөгжил нь даатгагчийг сонгох боломжийг олгодог. FFOMS-ээс жил бүр эмхэтгэж, албан ёсны вэбсайтдаа байршуулдаг үнэлгээнд анхаарлаа хандуулах хэрэгтэй. Хүснэгтэд 2019 оны шилдэг 10 даатгалын компанийг харуулав.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын гэрээ

Гэрээнд үндсэн өгөгдлөөс гадна (хэн байгуулсан, хэдэн оноос, ямар хугацаанд хүчинтэй вэ гэх мэт) хоёр талын үүрэг хариуцлагыг тусгасан болно. Даатгалын компани дараахь үүргийг гүйцэтгэдэг.

• даатгуулагчийн эрх, үүргийн талаарх мэдээллээр CHI бодлогын эзэмшигчийг хангах;
• даатгуулсан баримт болон бодлогыг хүлээн авснаас хойш ажлын 3 хоногийн дотор даатгуулагчид бичгээр мэдэгдэх;
• ОХУ-ын холбооны хууль тогтоомжийн дагуу заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогыг гаргах.

Даатгуулагч дараахь үүрэгтэй.

• санд төлбөрөө цаг тухайд нь хийх (мөнгөний хэмжээ, нөхцөлийг хуульд заасан байдаг);
• зөгийн бал руу эргэх. тусламж авах байгууллага, заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогыг ирүүлэх (яаралтай давж заалдахаас бусад тохиолдолд);
• тогтоосон журмын дагуу биечлэн эсвэл албан ёсны төлөөлөгчөөр дамжуулан даатгалын компанийг сонгох тухай өргөдөл гаргах;
• өөрчлөлт хүчин төгөлдөр болсон өдрөөс хойш нэг сарын дотор паспортыг өөрчлөх, шилжүүлэх тухай мэдээллийг даатгагчид илгээх;
• сарын дотор байнгын оршин суух газраа өөрчлөхдөө шинэ даатгагч сонгох.

ОХУ-ын иргэд болон бусад даатгалд хамрагдсан хүмүүст заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоо нь эмнэлгийн байгууллагуудад үнэ төлбөргүй үйлчилгээ үзүүлэх боломжийг олгодог. Энэ нь даатгагч, даатгуулагч, FFOMS гэсэн гурван үндсэн субъектээс бүрдэнэ. Сүүлийнх нь эхний хоёрын хоорондын харилцааны зохицуулагчийн үүрэг гүйцэтгэдэг.