زملائي الأعزاء!
ستشير شهادة المشارك في الندوة، التي سيتم إنشاؤها إذا أكملت مهمة الاختبار بنجاح، إلى التاريخ التقويمي لمشاركتك عبر الإنترنت في الندوة.

ندوة "اعتلال المعدة غير الستيرويدي المضاد للالتهابات، المسببات المرضية، التصنيف، العيادة، التشخيص والعلاج."

يجري:الجامعة الطبية الجمهورية

تاريخ:من 01/06/2015 إلى 01/06/2016

المصطلحات والتسميات.

المصطلح. تم اقتراح مصطلح اعتلال المعدة المضاد للالتهاب غير الستيرويدي (NSAID-gastropathy، NSAID-gastropath) في عام 1986 من قبل S. H. Roth، والذي يشير عادة إلى الآفات التآكلية والتقرحية في منطقة المعدة والاثني عشر المرتبطة باستخدام العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية). وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض - 10، يجب صياغة التشخيص على النحو التالي، على سبيل المثال، "اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: قرحة معدية معقدة بسبب النزيف" أو غيرها من الآفات التآكلية والتقرحية في منطقة المعدة والاثني عشر (Y 45.8، K 25، K 92).

تعريف. اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو مفهوم جماعي يشمل تقرحات وتآكل الغشاء المخاطي لمنطقة المعدة والأثنى عشر وشكل خاص من التهاب المعدة - "كيميائي" وفقًا لتصنيف سيدني المرتبط باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأدوية ولها صورة سريرية وتنظيرية مميزة، تتجلى في تلف الغشاء المخاطي للمعدة و/أو الاثني عشر مع تطور التآكلات والقرحة والمضاعفات التي تهدد الحياة (النزيف والانثقاب). لقد ثبت أن ما يقرب من نصف حالات نزيف الجهاز الهضمي التي تهدد الحياة ناتجة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تصنيف أمراض المعدة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

لا يوجد تصنيف واحد مقبول بشكل عام لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. يؤثر تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على جميع أجزاء الجهاز الهضمي، مما يسبب مجموعة واسعة من الاضطرابات. أشهر الأمراض المرتبطة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. يصف هذا المصطلح تلف الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي العلوي الذي تم اكتشافه أثناء الفحص بالمنظار مع تكوين تآكلات وتقرحات في المعدة و/أو الاثني عشر، وتطور مضاعفات تهدد حياة المريض - نزيف الجهاز الهضمي، وانثقاب القرحة. ، انسداد في الجهاز الهضمي.

التصنيف الأكثر شهرة للتغيرات التآكلية والتقرحية التي تحدث لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو تصنيف لانزا (1993)، استنادًا إلى تسجيل الأمراض المكتشفة أثناء الفحص بالمنظار - من النزيف المفرد إلى القرحات المعقدة، والسماح بتوحيد التنظير المريئي المعدي والإثنا عشري ( EGD) البيانات.

التصنيف بالمنظار وفق مقياس لانزا لتقييم الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر

اعتمادًا على خصائص الآفة والأعراض السريرية، يتم أيضًا تمييز ما يلي:

• عسر الهضم الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• التهاب المريء الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• قرحة المريء الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية – اعتلال المعدة التآكلي المستحث
• قرحة المعدة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• قرحة الاثني عشر الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

وبائيات ومسببات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية – اعتلال المعدة

يرتبط علم الأوبئة ومسببات اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ارتباطًا وثيقًا باكتشاف وتواتر استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. بعد أن تم عزل حمض الساليسيليك من لحاء الصفصاف في عام 1829، بدأ استخدامه في علاج الأمراض المختلفة التي تظهر على شكل ألم أو التهاب. وفي عام 1860، طور الكيميائي الألماني أ. كولبي لأول مرة طريقة لتخليق حمض الساليسيليك، لكنه لم ينجح. تجد التطبيق في الطب بسبب وجود خصائص غير مرغوب فيها وضوحا. تم اكتشاف حمض أسيتيل الساليسيليك في عام 1893 من قبل فيليكس هوفمان وحصلت شركة باير على براءة اختراع في عام 1899 تحت الاسم التجاري "الأسبرين".

يعد حمض أسيتيل الساليسيليك أول مادة طبية اصطناعية، ولا يزال أحد أكثر الأدوية شعبية في العالم. جنبا إلى جنب مع بداية الدراسات السريرية لفعالية حمض أسيتيل الساليسيليك، ظهرت الإشارات الأولى لآثاره الضارة على الجهاز الهضمي. Douthwait A., Lintoff J. في عام 1938 قدم لأول مرة في مجلة لانسيت صورة بالمنظار لتآكلات "الأسبرين" في الغشاء المخاطي في المعدة. أدت هذه البيانات إلى ظهور مفهوم علم الأمراض الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في منطقة المعدة والأثنى عشر، وفي السبعينيات والثمانينيات من القرن الماضي، بدأت دراسة مكثفة لاعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية هي الأدوية الأكثر استخدامًا في الممارسة الطبية. ويتناول حوالي 30 مليون شخص في جميع أنحاء العالم هذه الأدوية يوميًا. يتجاوز الاستهلاك السنوي للأدوية التي تحتوي على حمض أسيتيل الساليسيليك من قبل سكان العالم 40 مليار قرص. تتم كتابة حوالي 500 مليون وصفة طبية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية سنويًا، كما أن عدد من يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ذاتيًا أعلى بـ 7 مرات.

تعود شعبية مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية واستخدامها على نطاق واسع في جميع مجالات الطب إلى مزيجها من الخصائص الفريدة: مسكن ومضاد للالتهابات وخافض للحرارة ومضاد للصفيحات. يتم استخدامها لعلاج الأمراض والحالات المرضية المرتبطة بوجود الحمى والالتهابات ومتلازمة الألم الحاد والمزمن في طب الأعصاب وطب الأسنان وأمراض النساء والصداع النصفي وألم العضلات والألم العصبي والصداع وألم الأسنان والألم أثناء متلازمة ما قبل الحيض وغيرها..د. غالبًا ما تستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في علاج أمراض الجهاز العضلي الهيكلي - التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الفقار اللاصق والتهاب المفاصل العظمي. في أمراض الروماتيزم، يتم استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لفترة طويلة وبجرعات عالية. وفقا للجمعية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، مع الاستخدام المنتظم لهذه الأدوية، فإن حدوث أضرار في الجهاز الهضمي العلوي - الآفات التآكلية والتقرحية، والانثقاب، والنزيف - يمكن أن تصل إلى 40٪.

وفقا للبيانات الإحصائية، مع الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يحدث اعتلال المعدة والاثني عشر في 70٪ من المرضى، وتآكل وتقرحات الغشاء المخاطي في المعدة - في 10-30٪. دراسة للمرضى الذين يستخدمون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لفترة طويلة والذين ليس لديهم أي شكاوى مميزة من تلف المعدة، أثناء التنظير الوقائي، يتم الكشف عن علامات التنظير الداخلي المميزة لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تعد القرحات والتآكلات الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لدخول المرضى إلى المستشفيات الجراحية ومستشفيات أمراض الجهاز الهضمي في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية. في 1٪ من المرضى الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، تتطور مضاعفات شديدة في الجهاز الهضمي مثل نزيف المعدة أو ثقب القرحة في غضون عام. وتعتبر هذه المضاعفات من أهم أسباب الوفاة لدى مرضى الأمراض الروماتيزمية. الاتجاه الجديد لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو الوقاية من السرطان، وخاصة أورام القولون، وسرطان القولون والمستقيم، وانتكاساتها.

مع الأخذ في الاعتبار الزيادة في معظم دول العالم في عدد كبار السن الذين يعانون من الأمراض التنكسية في الجهاز العضلي الهيكلي، وكذلك تجدد هذه الأمراض نتيجة الخمول البدني، وزيادة عدد الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، وكذلك حقيقة أن الأسبرين، بسبب خصائصه المضادة للصفيحات، قد وجد استخدامًا واسع النطاق في الوقاية من حوادث الأوعية الدموية المرتبطة بتصلب الشرايين، يمكن افتراض زيادة في استهلاك مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وبالتالي الآفات التآكلية والتقرحية في الأجزاء العلوية من القناة الهضمية.

طريقة تطور المرض

تعتمد الأفكار الحديثة حول التسبب في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على مفهوم إنزيمات الأكسدة الحلقية (COX). حاليًا، تم اكتشاف ودراسة شكلين من كوكس: الهيكلي (COX-1) والمستحث (COX-2). بالنسبة للجهاز الهضمي، الأهم هو النشاط الوظيفي لإنزيم الأكسجين الحلقي من النوع 1 (COX-1)، الفسيولوجي، الموجود عادة باستمرار في أنسجة الكائن الحي ويضمن تنظيم وظيفة وسطاء الألم، وتنفيذ الأنسجة. الالتهاب، وتنظيم الإطلاق الكافي للصفائح الدموية. لم يتم اكتشاف الشكل الإسوي COX-2 في الأنسجة الطبيعية ويتم التعبير عنه بواسطة وسطاء التهابيين (عديدات السكاريد الدهنية، والإنترلوكين -1، وعامل نخر الورم ألفا) من المواد الخلوية في الجسم (الخلايا البلعمية، والخلايا الوحيدة، والخلايا البطانية الوعائية، وما إلى ذلك). الذي يسبب المظاهر السريرية للعمليات الالتهابية - الألم، وزيادة درجة حرارة الجسم، والتورم، وخلل في الجهاز. وبالتالي، فإن COX-1 يحمي الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، ويشارك COX-2 في تكوين البروستاجلاندين في موقع الالتهاب. تثبيط نشاط COX-2 يحدد التأثير المضاد للالتهابات لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تصنيف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عن طريق الانتقائية تجاه الأشكال المختلفة من إنزيمات الأكسدة الحلقية

معظم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي مثبطات غير انتقائية لإنزيم الأكسدة الحلقية، مما يثبط عمل كل من أشكاله الإسوية - COX-1 وCOX-2. Cyclooxygenase هو المسؤول عن إنتاج البروستاجلاندين من حمض الأراكيدونيك، والذي يتم الحصول عليه بدوره من الدهون الفوسفاتية في غشاء الخلية بسبب إنزيم phospholipase A 2. تعمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على قمع إنتاج البروستاجلاندين ليس فقط في مناطق الالتهاب، ولكن أيضًا على المستوى الجهازي. وبالتالي فإن تطور اعتلال المعدة هو نوع من التأثير الدوائي المبرمج لهذه الأدوية. تثبيط تكوين الإيكوسانويدات - البروستاسيكلين (PG I2)، PG E2 والثرومبوكسان A2 يؤدي إلى آثار جانبية غير مرغوب فيها لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مثل التآكلات والآفات التقرحية في الجهاز الهضمي ونزيف المعدة والخلل الكلوي. تؤدي الإيكوسانويدات مثل PG E2 والبروستاسيكلين الموجودة في الغشاء المخاطي للمعدة وظيفة وقائية ووقائية للمعدة. أنها تحفز إنتاج المخاط، وتمنع إفراز حمض الهيدروكلوريك، وتزيد من إفراز البيكربونات الواقية وتحسن تغذية الأنسجة عن طريق توسيع الأوعية الدموية وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. تؤثر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على جميع مستويات الحاجز المعوي الوقائي - ما قبل الظهارة، والظهارة، وما بعد الظهارة.

في تشكيل اعتلال المعدة NSAID، تعلق أهمية كبيرة على عدم التوازن بين عوامل العدوان وحماية الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لديها القدرة على أن يكون لها تأثير سلبي على عملية التمثيل الغذائي للغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، مما يقلل بشكل كبير من إمكاناتها الوقائية ومقاومتها للآثار الضارة للعوامل العدوانية الخارجية والداخلية. تسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية زيادة في تغلغل أيونات الهيدروجين والصوديوم في الغشاء المخاطي، مما يؤدي إلى تحمض الطبقة تحت المخاطية للمعدة. من المفترض أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، من خلال السيتوكينات المسببة للالتهابات، يمكن أن تحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية. عند استخدام هذه الأدوية، تتأثر الطبقة الكارهة للماء على سطح الغشاء المخاطي في المعدة، ويتم استنفاد تكوين الدهون الفوسفاتية وتقليل إفراز مكونات مخاط المعدة.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تعمل أيضًا على تعزيز بيروكسيد الدهون. تتسبب المنتجات الناتجة عن أكسدة الجذور الحرة في تلف الغشاء المخاطي في المعدة وتدمير عديدات السكاريد المخاطية. يؤدي الانخفاض في تخليق PG إلى انخفاض في تخليق المخاط والبيكربونات، وهي الحاجز الوقائي الرئيسي للغشاء المخاطي في المعدة من العوامل العدوانية لعصير المعدة. عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ينخفض ​​مستوى البروستاسيكلين وأكسيد النيتريك، مما يؤثر سلبًا على الدورة الدموية في الطبقة تحت المخاطية ويشكل خطرًا إضافيًا لتلف الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر.

الاستخدام الواسع النطاق للأسبرين في ممارسة أمراض القلب، وخصائص تأثيره المضاد للصفيحات، يجعل من الممكن التمييز بين الأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي في المعدة في مجموعة منفصلة - اعتلال المعدة الناجم عن الأسبرين (اعتلال المعدة A). ترجع الآلية الرئيسية لعملها إلى التثبيط الذي لا رجعة فيه لإنزيمات الأكسدة الحلقية في الصفائح الدموية، ونتيجة لذلك يتم تقليل تخليق الأندوبروكسيدات الحلقية، وهي سلائف لمضيق الأوعية القوي ومحفز تراكم الصفائح الدموية - الثرومبوكسان A2. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأسبرين، مثل معظم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى، عبارة عن أحماض ضعيفة في بنيتها الجزيئية تأثير سام مباشر . بسبب الانتشار في خلايا الغشاء المخاطي في المعدة، فإنها تسبب تأثيرًا ضارًا مباشرًا على العضيات داخل الخلايا وتدمر الخلايا الظهارية.

الآلية الثانية للتأثير على المعدة هي تأثير سام جهازي. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، بغض النظر عن شكل الإعطاء (عن طريق الفم، الحقن، المستقيم، الموضعي) تدخل الدورة الدموية الجهازية وتمنع إنتاج الميوسين، وتضعف دوران الأوعية الدقيقة في الغشاء المخاطي، مما يقلل من خصائصها الغذائية، مما يقلل من عوامل الحماية للغشاء المخاطي للقلب. القناة الهضمية.

حتى الآن، أهمية هيليكوباكتر بيلوري في التسبب في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ليست واضحة تماما. يمكن أن يحدث اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في كل من المرضى المصابين وغير المصابين بالبكتيريا الحلزونية. هناك رأي مفاده أن الإصابة بالبكتيريا الحلزونية تزيد من احتمالية الإصابة بالتقرحات والتقرحات الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. وفقا للتجارب السريرية العشوائية، فإن استئصال الملوية البوابية قبل البدء بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يقلل من خطر الإصابة بالقرح والتآكلات، لكنه لا يؤثر على معدل تكرار القرح الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ونزيف الجهاز الهضمي.

السريرية وتشخيص مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية – أمراض المعدة

تشمل المظاهر السريرية لاعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أعراضًا مختلفة مميزة للأضرار التي تلحق بالأعضاء الهضمية والتي تحدث أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. تتراوح المظاهر السريرية من شكاوى عسر الهضم البسيطة إلى الحالات الشديدة، بما في ذلك تلك التي تهدد الحياة. تتميز الصورة السريرية لاعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بعدم التوازن بين الأعراض وشدة التغيرات بالمنظار. في كثير من الأحيان، في المرضى الذين يلاحظون الألم أو الشعور بالثقل في المنطقة الشرسوفية، والغثيان، وحرقة المعدة وغيرها من اضطرابات عسر الهضم، يكشف الفحص بالمنظار عن تغييرات طفيفة في الغشاء المخاطي. على العكس من ذلك، عندما يكون التنظير بدون أعراض أو منخفض الأعراض، يكشف عن وجود تآكلات وتقرحات متعددة في المعدة وبصيلة الاثني عشر. يمكن أن يؤدي المسار بدون أعراض لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في بعض الحالات إلى تطور مضاعفات خطيرة مثل النزيف والانثقاب، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى الوفاة.

لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية- الناجم عن سوء الهضمالسمة هي مجموعة معقدة من الأعراض الذاتية التي تنشأ أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في غياب صورة بالمنظار مميزة للأضرار التي لحقت بالغشاء المخاطي في المعدة. إن عيادة متلازمة عسر الهضم التي تحدث أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير محددة وتشبه عيادة عسر الهضم غير التقرحي. خصوصيتها هي العلاقة بين تناول الأدوية وتطور أعراض معينة. في حالة عسر الهضم المرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يشكو المرضى من إحساس حارق، وشعور بالثقل في منطقة شرسوفي، والذي يحدث بعد وقت قصير من تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يحدث عسر الهضم الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في كثير من الأحيان عند استخدام جرعات منخفضة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو جرعات الأسبرين المضادة للصفيحات لمرض القلب التاجي. على الرغم من أن عسر الهضم ليس من المضاعفات التي تهدد الحياة، إلا أن حدوثه يؤثر بشكل كبير على نوعية الحياة ويعقد العلاج المناسب للمرض الأساسي.

ربما يرجع تطور عسر الهضم إلى حد كبير إلى التأثير الموضعي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والذي يسبب الانتشار العكسي لأيونات الهيدروجين في الغشاء المخاطي للمعدة وتحمضه. في البيئة القلوية داخل الخلايا، تتأين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وتتراكم محليًا بتركيزات عالية نسبيًا، ويكون لها تأثير ضار على الخلايا. تأكيد هذه الآلية هو أن مشتقات الأحماض الأنوليكية والإندوليكية، التي لها أعلى الخصائص الحمضية، غالبًا ما تسبب آثارًا جانبية على الجهاز الهضمي. يعد الحماض الخلوي والتغيرات اللاحقة في استقلاب الخلايا الظهارية من المظاهر المميزة للإصابة الهضمية. يؤدي انخفاض الرقم الهيدروجيني إلى تحفيز مستقبلات الألم الموضعية في الطبقة تحت المخاطية. قد يلعب تأثير مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على حركية الجهاز الهضمي دورًا معينًا في تطور أعراض عسر الهضم.

يعد تطور عسر الهضم الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أكثر شيوعًا عند كبار السن. من المهم جدًا أن تتطور عيادة عسر الهضم بشكل متساوٍ عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الكلاسيكية ومثبطات COX-2 الانتقائية. إن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في شكل تحاميل أو عن طريق الحقن يمكن أن يقلل في كثير من الحالات من أعراض عسر الهضم التي تحدث أثناء تناول هذه الأدوية عن طريق الفم. هناك اختلافات كبيرة في التحمل الفردي لمثبطات COX-2 غير الانتقائية، والتي تتحدد على ما يبدو بمعدلات امتصاص مختلفة ومدة الاتصال مع الغشاء المخاطي المعوي.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية – الناجم عن الارتجاع المعدي المريئي (GER).المظاهر السريرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي، مثل حرقة المعدة والتجشؤ وعسر البلع، شائعة جدًا في المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، خاصة في المرضى الأكبر سنًا. ومع ذلك، فإن مسألة مشاركة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في تطوير GER تظل مفتوحة. على الرغم من أن بعض المؤلفين يعتبرون استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عوامل خطر لمرض ارتجاع المريء، إلا أنه لا يوجد دليل موثوق على تأثيرها على قوة العضلة العاصرة للمريء السفلي وتصفية المريء. في الوقت نفسه، قد يلعب عدد من التأثيرات غير المرغوب فيها لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية دورًا في تطور GER. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تزيد من إفراز المعدة، مما قد يسبب إحساسًا بالحرقان في الصدر.

من الواضح أن حرقة المعدة التي تظهر بعد تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ترجع إلى التأثير الموضعي للأدوية على الغشاء المخاطي، بالإضافة إلى التوصية التقليدية باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بعد الوجبات مع السوائل، والتي يمكن أن تسبب ارتجاع المريء. إن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بعد الوجبات، وخاصة الأدوية المغلفة معويًا، يمكن أن يزيد بشكل كبير من وقت بقائها في المعدة وبالتالي وقت ملامستها للغشاء المخاطي. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان المريض يعاني من ارتجاع المريء، فإن احتمالية دخول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية إلى المريء، مما يؤدي إلى زيادة كبيرة في وقت تعرض الدواء للغشاء المخاطي للمريء. مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن يكون لها تأثير معين على حركية الجهاز الهضمي، مما يسبب ركود محتويات المعدة وبالتالي إثارة الارتجاع.

قد يحدث ضرر أكبر للمريء عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء أو لديهم متطلبات مسبقة (قصور العضلة العاصرة للمريء، فتق الحجاب الحاجز) للارتجاع. في حالة وجود ارتجاع المريء، فإن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن يسبب تآكلات وتقرحات في الغشاء المخاطي للمريء ويزيد من خطر نزيف المريء. تم تحديد علاقة بين الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (بما في ذلك الجرعات المنخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك) وتطور التضيق الهضمي في المريء.

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية – أمراض المعدة المستحثة.أحد أكثر أشكال الأضرار التي لحقت بالجهاز الهضمي العلوي والتي تمت دراستها نتيجة لاستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. وتشارك التأثيرات المحلية والجهازية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في تطور اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. أحد الروابط الرئيسية في عمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، بالإضافة إلى تحمض الغشاء المخاطي، هو الحصار المفروض على أنظمة الإنزيمات في الخلايا الظهارية، وفصل عمليات الفسفرة التأكسدية وتكوين ATP، مما يؤدي إلى انخفاض في مقاومة الخلايا للتأثيرات الضارة للعامل الحمضي الهضمي. يؤدي فصل الفسفرة التأكسدية إلى انخفاض في تخليق ATP وتدهور في إمدادات الطاقة في الغشاء المخاطي في المعدة.

يكشف الفحص النسيجي لعينات الخزعة من الغشاء المخاطي في المعدة في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن تغيرات غير محددة مشابهة للصورة النسيجية لالتهاب المعدة "الكيميائي". في معظم المرضى، يتم إخفاء هذا المرض عن طريق المظاهر النسيجية لالتهاب المعدة الغاري المزمن المرتبط بالبكتيريا الحلزونية. السمة المورفولوجية المميزة لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي أنه يمكن اكتشاف القرحة والتقرحات المتعددة على خلفية التغيرات الواضحة في الغشاء المخاطي. التوطين المفضل للتغيرات التآكلية في الغشاء المخاطي في المعدة في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو غار المعدة، بينما بالنسبة لمرض القرحة الهضمية المرتبط بالبكتيريا الحلزونية، فإن التهاب المعدة، والتغيرات النسيجية مميزة، مما يشير إلى التهاب المعدة النشط المزمن.

يتميز اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عادةً بتطور تآكلات، غالبًا ما تكون متعددة أو تقرحات، غالبًا ما تكون مفردة وصغيرة وضحلة، وموضعية في غار المعدة. على عكس القرحة الهضمية، فإن قرحة الاثني عشر أقل شيوعًا. في حالة القرحات الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، غالبًا ما لا توجد أعراض أو تظهر أعراض خفيفة، وهو ما يمكن تفسيره بالتأثير المسكن لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، بالإضافة إلى تركيز المريض على الألم في العضو المصاب (المفاصل والعضلات وما إلى ذلك).

إن عدم وجود أعراض ذاتية لا يسمح لنا باستبعاد وجود قرحة المعدة أو الاثني عشر الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، خاصة وأن القرحة "الصامتة" الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي في أغلب الأحيان سبب نزيف الجهاز الهضمي مقارنة بالأشكال الواضحة للمرض. ولذلك، فإن الفحص بالمنظار هو الطريقة الوحيدة الموثوقة لتشخيص اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يجب على الطبيب أن يولي اهتمامًا خاصًا للمرضى الذين يبدأون في تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأول مرة. يحدث اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غالبًا في الأشهر 1-3 الأولى من بداية تناول الأدوية. يمكن تقييم خطر الإصابة بهذا المرض لدى المرضى الذين نجوا بنجاح خلال الأشهر الأولى من تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على أنه منخفض نسبيًا. المرضى الذين استجابوا لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن طريق الإصابة باعتلال المعدة يكونون عرضة لتكرار المرض بشكل متكرر إذا استمر العلاج.

إن ظاهرة تكيف الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي مع تأثيرات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ممكنة في حالات نادرة مع ظهور تآكلات ونزيف معزول في الأيام الأولى من بدء تناول هذه الأدوية. التغيرات السطحية التي تحدث عند هؤلاء المرضى قد تختفي من تلقاء نفسها فيما بعد. في معظم الحالات، تميل التغيرات في الغشاء المخاطي المعوي إلى التفاقم وتميل إلى التكرار مع الجرعات المتكررة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. تحدد الطبيعة المتكررة لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الحاجة إلى منع هذا المرض خلال فترة تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بأكملها، بغض النظر عن مدتها.

مضاعفات اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. يعد النزيف من الجهاز الهضمي العلوي من أكثر حالات النزيف شيوعًا وخطورة. على الرغم من التقدم الذي تم تحقيقه في علاج القرحة الهضمية في السنوات الأخيرة وانخفاض عدد التدخلات الجراحية لمضاعفات المرض، إلا أن عدد حالات النزيف والوفيات الناجمة عنها في المرضى الذين يعانون من اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لا يزال مرتفعًا جدًا. وفقا للإحصاءات، فإن 44٪ من جميع حالات الاستشفاء بسبب النزيف من الجهاز الهضمي العلوي تحدث لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. السبب الرئيسي للنزيف الحاد هو الاستخدام غير المنضبط للأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى من قبل كبار السن.

عوامل الخطر لمضاعفات الجهاز الهضمي مع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

وفقا للمراجعات المنهجية، في 34.6٪ من المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي الحاد، تم العثور على اتصال مع تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. علاوة على ذلك، يشير عدد من الدراسات إلى أرقام أعلى. وفقا لعيادة الجراحة العامة التابعة لأكاديمية سيتشينوف الطبية في موسكو، فقد زاد عدد حالات نزيف الجهاز الهضمي بمقدار 2.5 مرة على مدى 15 عاما. علاوة على ذلك، في 59٪ من الحالات، تمت الإشارة إلى وجود علاقة بتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

السمة المميزة للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي حدوث النزيف المفاجئ في غياب العلامات السريرية لتلف المعدة. عادة، يبدأ النزيف بالقيء "تفل القهوة" أو ظهور ميلينا. وفي الوقت نفسه، تتفاقم الحالة العامة للمريض بشكل حاد. في هذه الحالة، هناك قلق أو خمول، شحوب، انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب. تحدث حالة الدورة الدموية الحرجة عندما يصل فقدان الدم إلى 40٪ من حجم الدم المنتشر.

عادةً ما يكون التشخيص بالمنظار لنزيف القرحة أمرًا صعبًا. ومع ذلك، مع اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، هناك صعوبات في تحديد مصدر النزيف. بالمنظار، يتم الكشف عن عدد كبير من النزيف تحت المخاطية والحمامي والتقرحات. يعرف معظم أطباء المناظير التآكل على أنه منطقة نزف أو عيوب ضحلة في الغشاء المخاطي مع نخر لا يزيد قطره عن 3-5 مم. في كثير من الأحيان، مع اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتطور النزيف المزمن، مما يؤدي إلى فقر الدم.

تلعب عوامل الخطر دورًا مهمًا في تطور النزيف في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. أهم عوامل الخطر لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي وجود تاريخ من القرحة وكبر سن المرضى (أكثر من 65 عامًا). عوامل الخطر الإضافية هي تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بجرعات عالية، وتناول العديد من الأدوية المختلفة من هذه المجموعة في نفس الوقت، والاستخدام المتزامن لمضادات التخثر والجلوكوكورتيكويدات، بالإضافة إلى الأمراض المصاحبة الشديدة، وخاصةً أمراض القلب والأوعية الدموية.

للحد من حدوث مضاعفات خطيرة في المعدة والأثنى عشر، تم إنشاء فئة جديدة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - مثبطات COX-2 الانتقائية. أظهرت مثبطات COX-2 الانتقائية تأثيرات مسكنة ومضادة للالتهابات جيدة. سمحت لنا هذه البيانات بالتوصية بمثبطات COX-2 الانتقائية للاستخدام على نطاق واسع في الممارسة السريرية. في العديد من البلدان، يتم استخدام هذه الأدوية بقدر ما يتم استخدام الأدوية الكلاسيكية. يُنصح باستخدام هذه الأدوية عندما يكون هناك خطر جدي للإصابة بمضاعفات الجهاز الهضمي. وفقًا لتوصيات المعهد الوطني للأبحاث السريرية في المملكة المتحدة، فإن الإشارة إلى وصف مثبطات COX-2 الانتقائية هي الحاجة إلى علاج مسكن ومضاد للالتهابات على المدى الطويل في ظل وجود عوامل خطر لتطور مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. اعتلال المعدة.

ومع ذلك، فإن استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية يقلل فقط، ولكن لا يلغي تمامًا، إمكانية حدوث مضاعفات خطيرة، خاصة في مجموعات المرضى الذين لديهم عوامل خطر لتطوير هذا المرض. يزداد خطر الإصابة بمضاعفات الجهاز الهضمي عند تناول مثبطات COX-2 الانتقائية وجرعات منخفضة من الأسبرين مضادة للصفيحات معًا. يحدث هذا المزيج لدى معظم المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية.

أظهرت الدراسات أن حدوث نزيف الجهاز الهضمي وانثقاب القرحة لدى المرضى الذين يتناولون السيليكوكسيب مع جرعات الأسبرين المضادة للصفيحات وفي المرضى الذين يتلقون الإيبوبروفين والديكلوفيناك كان هو نفسه تقريبًا، وفقط بفضل مزيج الأدوية مع أوميبرازول كان من الممكن منع حدوث ذلك. تطور المضاعفات. عند تقييم هذه البيانات، يجب أن نستنتج أنه إذا كان خطر الإصابة بمضاعفات معدية خطيرة مرتفعًا جدًا، فإن الطريقة الأكثر ملائمة للوقاية من هذه الحالة المرضية ستكون استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية مع أدوية قوية مضادة للإفراز.

علاج أمراض المعدة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يعد علاج اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مهمة معقدة، نظرًا لأن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي الأدوية الرئيسية الموصوفة للمرضى الذين يعانون من العديد من الأمراض الروماتيزمية والعصبية وغيرها. تستخدم الأدوية المضادة للإفراز في علاج اعتلال المعدة NSAID. من المعتقد أن مضادات الحموضة كوسيلة للوقاية من اعتلال المعدة الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وعلاجه لم تثبت فعاليتها. تم اقتراح سوكرالفات كدواء مقبول ذي خصائص وقائية للمعدة يمكنها تسريع شفاء القرحة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ولكن في فعاليته فهو أقل شأنا من كل من الأدوية المضادة للإفراز ونظائرها الاصطناعية من البروستاجلاندين E2.

تم إنشاء نظير اصطناعي لـ PGE 1، الميزوبروستول، خصيصًا للوقاية من اعتلال المعدة الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وعلاجه. على الرغم من الفعالية الكبيرة لهذا الدواء، فإن استخدامه في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غالبًا ما يسبب الإسهال، وإحساس حارق في الصدر وفي المنطقة الشرسوفية. إزعاج الاستخدام (4 مرات في اليوم، 200 ميكروغرام)، وعدد كبير من الآثار الجانبية والتكلفة العالية تحد من استخدام هذا الدواء. حاليًا، نادرًا ما يصف الخبراء الميزوبروستول للوقاية من اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ويفضلون مثبطات مضخة البروتون.

فيما يتعلق بوصفة حاصرات H2 كوسيلة للوقاية من اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وعلاجه، تتفق آراء الباحثين المعاصرين على أن الاستخدام طويل الأمد نسبيًا لعقاقير هذه المجموعة يؤدي حتمًا إلى تضخم الخلايا الشبيهة بالخلايا المعوية الكرومافينية (خلايا ECL) وبعدها انسحابهم ظاهرة "الإرتداد". علاوة على ذلك، حتى الجرعات العالية جدًا من الرانيتيدين (600 ملغ/يوم) لا تمنع تطور قرحة المعدة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

الدواء المفضل في علاج اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو أوميبرازول. أوميبرازول هو الدواء المضاد للإفراز الأول والمدروس جيدًا من مجموعة مثبطات مضخة البروتون. الخاصية الرئيسية للأوميبرازول هي تثبيط وظيفة تكوين الحمض في المعدة من خلال تأثيره المثبط على الإنزيم داخل الخلايا H/K-ATPase (غالبًا ما يسمى مضخة البروتون). يقلل أوميبرازول من الإفراز القاعدي والمحفز. يتركز الدواء في المحتويات الحمضية للأنابيب الإفرازية للغشاء المخاطي في المعدة، ويتحرك تدريجيا نحو الخلايا الجدارية. على سطح أغشية الخلايا، تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك، يتحول أوميبرازول إلى الشكل النشط - سلفيناميد، مع انتحاء لمجموعات السلفهيدريل من إنزيم H / K-ATPase.

أظهرت العديد من الدراسات التي أجريت على الحيوانات والمتطوعين الأصحاء النشاط المضاد للإفراز العالي للأوميبرازول، متفوقًا على نشاط حاصرات H2. يحدث التأثير المضاد للإفراز بعد تناول أوميبرازول بجرعة 20 ملغ خلال الساعة الأولى، ويكون التأثير الأقصى بعد ساعتين، ويستمر تثبيط الإفراز بنسبة 50٪ لمدة 24 ساعة. كشفت الدراسات عن الخصائص الوقائية للدواء ضد الغشاء المخاطي في المعدة. كانت فعالية العلاج الأحادي بالأوميبرازول في علاج قرحة المعدة والاثني عشر موضوعًا للعديد من الدراسات، بما في ذلك التجارب المقارنة مع حاصرات الهيستامين H2. في الغالبية العظمى من الدراسات، تجاوزت مدة التندب والنسبة المئوية للتقرحات الملتئمة عند استخدام أوميبرازول تلك عند استخدام حاصرات مستقبلات الهستامين. تم أيضًا تخفيف المظاهر السريرية لمرض القرحة الهضمية، بما في ذلك الألم في المنطقة الشرسوفية، بشكل أسرع عند تناول أوميبرازول مقارنةً بالمعالجة بحاصرات H2.

كما تم الكشف عن قدرة الأوميبرازول على التأثير سلبًا على الإصابة بفيروس HP. أوميبرازول بجرعة 40 ملغ / يوم، تؤخذ لمدة 28 يوما، يمكن أن يوفر تطهيرا كاملا تقريبا للغار من عدوى هيليكوباكتر بيلوري (HP). تم تفسير اختفاء البكتيريا ليس من خلال التأثير المباشر للجراثيم للدواء، ولكن من خلال قمع النشاط الحيوي للكائنات الحية الدقيقة بسبب التغيرات في نوعية بيئتها. وكانت البيانات التي تم الحصول عليها بمثابة الأساس المنطقي لإدخال أوميبرازول في نظم القضاء على HP. أثبتت العديد من التجارب السريرية التي تدرس فعالية أنظمة القضاء على HP المختلفة (مستوى الأدلة أ) جدوى استخدام أوميبرازول وتم قبولها من قبل جميع المؤتمرات في ماستريخت.

كما تم إجراء دراسات على أوميبرازول في علاج والوقاية من الآفات التآكلية والتقرحية في الجهاز الهضمي المرتبطة باستخدام العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات. قامت دراسة ASTRONAUT (تجربة تثبيط الأحماض: رانيتيدين مقابل أوميبرازول لعلاج القرحة المرتبطة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) بمقارنة فعالية أوميبروزول ورانيتيدين في 541 مريضًا يعانون من اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. كان الأوميبرازول متفوقًا على الرانيتيدين في الفعالية الوقائية والعلاجية. تشير نتائج الأبحاث إلى فعالية أوميبرازول بجرعة 40 ملغ/يوم في تندب قرحة المعدة والاثني عشر، وبجرعة 20 ملغ/يوم يتم تحقيق درجة عالية من الوقاية من انتكاسات اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يُظهر أوميبرازول نشاطًا علاجيًا في التهاب المريء الارتجاعي ومتلازمة زولينجر إليسون وغيرها من حالات فرط الإفراز. كعلاج إضافي، يتم استخدامه في علاج التهاب البنكرياس الحاد والمزمن. هناك ميزة أخرى مهمة للأوميبرازول وهي انخفاض حدوث الآثار الجانبية عند استخدامه. نظرًا لخصائصه العلاجية والاقتصادية الدوائية، اكتسب أوميبرازول شعبية واسعة بين أطباء الجهاز الهضمي.

1. للقروح أو التآكلات المتعددة المعدة أو الاثني عشر: العلاج الرئيسي بأوميبرازول بجرعة 40 ملغ / يوم لمدة 2-4 أسابيع، علاج مداومة بأوميبرازول بجرعة 40 ملغ / يوم لمدة 2-4 أسابيع، ثم يؤخذ حسب الحاجة؛

2. لنزيف الجهاز الهضمي الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، جرعة أوميبرازول قبل وقف النزيف هي 80 ملغ / يوم، بعد وقف النزيف - 40 ملغ / يوم لمدة 4-6 أسابيع، والتحول إلى 20 ملغ / يوم لمدة 4 أسابيع؛

3. مع ألمانيا الناجمة عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، تكون جرعة أوميبرازول 20 ملغ / يوم لمدة 2-4 أسابيع مع الانتقال إلى تناوله عند الطلب. في حالة وجود آفات تآكلية وتقرحية في الغشاء المخاطي للمريء، تكون جرعة أوميبرازول 40 ملغ / يوم لمدة 4-6 أسابيع مع الانتقال إلى جرعة 20 ملغ / يوم لمدة 4 أسابيع مع الانتقال إلى الجرعة التالية: إدارة الطلب؛

4. لعسر الهضم الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية جرعة أوميبرازول هي 20-40 ملغ / يوم لمدة أسبوعين مع الانتقال إلى تناوله عند الطلب.

الوقاية من اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

1. الوقاية الأولية يتم إجراؤها عند وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأول مرة. يُنصح بإجراء فحص بالمنظار لجميع المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر، وكذلك المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي. وصف مثبطات COX-2 الانتقائية للمرضى الذين لديهم عوامل خطر لتطوير اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. إذا كان هناك خطر كبير جدًا للإصابة بمضاعفات خطيرة، فانتقل إلى استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية مع تناول جرعة وقائية موازية من أوميبرازول. إجراء مراقبة بالمنظار لجميع المرضى الذين لديهم عوامل خطر بعد 1-3 أشهر من بدء استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

2. الوقاية الثانوية (الوقاية من انتكاسات اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مع الاستمرار في تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية). يوصى بالتبديل إلى استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية. إذا واصلت تناول الأدوية "الكلاسيكية" أو العديد من الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على خلفية جرعات منخفضة من الأسبرين أو بالاشتراك مع الجلوكورتيكوستيرويدات)، فإن الاستخدام الوقائي لمثبطات مضخة البروتون (أوميبرازول 20 ملغ / يوم). إذا كان هناك خطر كبير جدًا للإصابة بمضاعفات خطيرة، فانتقل إلى استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية مع تناول أوميبرازول بالتوازي بجرعة 40 ملغ يوميًا.

يجب تنفيذ الوقاية من الانتكاسات وعلاج اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية طوال فترة تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (4-6 أسابيع أو أكثر إذا لزم الأمر).

خاتمة:

لا يزال اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمثل مشكلة ملحة، على الرغم من إدخال مثبطات COX-2 الانتقائية في الممارسة السريرية. حقيقة أنه غالبًا ما يكون بدون أعراض ويمكن أن يظهر على شكل مرض في الجهاز الهضمي، يفرض الحاجة إلى تناول أدوية وقائية للمعدة. يعتبر أوميبرازول PPI هو الدواء المفضل لمنع تطور المضاعفات المعدية المعوية المرتبطة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

هل تتناول قرص الأسبرين عندما تعاني من ارتفاع في درجة الحرارة؟ اركض إلى الصيدلية للحصول على الإيبوبروفين إذا كنت تعاني من صداع شديد؟ هل تتناول ديكلوفيناك لعلاج آلام الظهر؟ مما لا شك فيه، في حالة واحدة على الأقل أجبت بـ "نعم". تعد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs/NSAIDs)، والتي تشمل الأسبرين والإيبوبروفين والديكلوفيناك، واحدة من أكثر فئات الأدوية شيوعًا في جميع أنحاء العالم. وفي السنوات العشر الماضية وحدها، تضاعف استهلاكها ثلاث مرات، والمبيعات في ارتفاع مستمر. في الوقت نفسه، يتزايد عدد المرضى الذين يعانون من اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

آلية التطوير

اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو آفة في الجهاز الهضمي العلوي تتطور نتيجة الاستخدام طويل الأمد (من 4 أسابيع) للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية.

كيف تعمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ولماذا يتطور اعتلال المعدة؟ أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرودمنع إنزيم الأكسدة الحلقية (COX). علاوة على ذلك، كلا النوعين الموجودين في الجسم في وقت واحد - COX-1 وCOX-2.

الأول يؤدي العديد من الوظائف الهامة، بما في ذلك حماية الغشاء المخاطي في المعدة. والثاني مسؤول عن إنتاج البروستاجلاندين، مما يؤدي إلى آلية الألم والالتهاب. ومن المنطقي أن تثبيط COX "يؤدي إلى انهيار" هذه العمليات ويساهم في تلف الغشاء المخاطي. لذلك، بعد الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، غالبًا ما يعاني المرضى من تآكلات وتقرحات في المعدة.

أشهر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية:

• ديكلوفيناك.
• الإندوميتاسين.
• كيتوبروفين.
• كيتورولاك.
• ايبوبروفين؛
• نيميسوليد.
• سيليكوكسيب.
• تينوكسيكام.
• ديكسكيتوبروفين.
• نابروكسين.

عوامل الخطر

وفقا للإحصاءات، فإن 30٪ من جميع المرضى الذين يستخدمون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يعانون من اعتلال المعدة، بغض النظر عن طريق الإعطاء (عن طريق الفم، بالحقن، بالمستقيم). في خطر:

• كبار السن من المرضى. يتطور اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بسهولة أكبر لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا بسبب التغيرات المرتبطة بالعمر في الجهاز الهضمي.
• نحيف. تشير الإحصاءات إلى أن النساء يلجأن في كثير من الأحيان وليس دائمًا بشكل مبرر إلى مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لعلاج آلام الدورة الشهرية والصداع.
• المرضى الذين يعانون هيليكوباكتر بيلوريو قرحة المعدة ;
• المرضى الذين يتناولون أدوية أخرى بالتوازي. يعد الاستخدام المشترك لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مع الجلوكورتيكوستيرويدات ومضادات التخثر أمرًا خطيرًا بشكل خاص.
• الأشخاص الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المتعددة في وقت واحد. تم تسجيل أعلى خطر للإصابة باعتلال المعدة في الشهر الأول من تناول الأدوية المضادة للالتهابات، عندما يحاول الجهاز الهضمي التكيف مع هذه الأدوية؛
• المرضى الذين يعانون من عادات سيئة. التدخين والكحول، اللذان يسببان تهيج والتهاب الغشاء المخاطي للمعدة. هذه تربة "خصبة" لتطور التآكلات والقروح.

أعراض

في نصف حالات اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، لا يشعر المرضى بأي أعراض مؤلمة. يعاني الـ 50٪ الآخرون من المرضى من:

• ألم على معدة فارغة، غالبا في الليل.
• الشعور بالثقل في منطقة شرسوفي.
• غثيان؛
• انتفاخ؛
• قلة الشهية.

التشخيص

بناءً على مسح وفحص المريض، قد يشك طبيب الجهاز الهضمي في تطور اعتلال المعدة أثناء تناول الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. ولكن لتأكيد التشخيص، يتم إرسال المريض لإجراء تنظير المريء والمعدة والإثناعشري (EGD). توضح هذه الدراسة حالة الغشاء المخاطي في المعدة ووجود التقرحات وعددها.

أبحاث إضافية:

• اختبار لعدوى هيليكوباكتر بيلوري.
• اختبار الدم الخفي في البراز.
• قياس الرقم الهيدروجيني لعصير المعدة.
• الموجات فوق الصوتية لتجويف البطن.

علاج

لعلاج اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، من الضروري أولاً إزالة مصدر المشكلة - تجنب الأدوية الضارة. لسوء الحظ، هذا ليس ممكنا دائما، حيث يضطر الكثير من الناس إلى تناول هذه الأدوية مدى الحياة. ولكن، إذا كان من الممكن إلغاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، فمن الأفضل القيام بذلك.

لاستعادة الغشاء المخاطي في المعدة، يتم تحديد موعد واقيات المعدة (rebagit) بالاشتراك مع الأدوية المضادة للإفراز (مثبطات مضخة البروتون أو حاصرات مستقبلات الهستامين H2).

هناك حاجة إلى أدوات حماية المعدة لزيادة تخليق البروستاجلاندين، وزيادة إنتاج المخاط في المعدة، وحماية الغشاء المخاطي من آثار المواد السامة ومساعدته على التجدد. والأدوية المضادة للإفراز - لتقليل إنتاج حمض الهيدروكلوريك.

إذا أظهرت الاختبارات عدوى هيليكوباكتر بيلوري، يتم أيضًا إجراء علاج الاستئصال بالمضادات الحيوية مع البروبيوتيك.

وقاية

الاستخدام غير المنضبط للأدوية غير الستيرويدية وتطور اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن يؤدي إلى تطور التهاب الصفاق والإنتان. لتجنب هذه الآثار الصحية الخطيرة، تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية فقط وفقًا لتوجيهات الطبيب. وإذا لم تتمكن من الاستغناء عن الأدوية المضادة للالتهابات، "قم بتغطية" الغشاء المخاطي في المعدة باستخدام أدوات حماية المعدة لتجنب تكوين التآكلات والقرحة.

يمكن أن يظهر اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ليس فقط من خلال عسر الهضم وأعراض الألم، ولكن أيضًا من خلال ظواهر سرية يحتمل أن تكون خطرة - الثقوب والقرحة والنزيف. على عكس مرض القرحة الهضمية الكلاسيكية، يؤثر اعتلال المعدة الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في أغلب الأحيان على الجهاز الهضمي العلوي بدلاً من الاثني عشر، وعادةً ما يتطور عند المرضى المسنين. يكشف تنظير المعدة عن الحمامي والتآكل المنتشر والنزيف الدقيق والقروح على شكل فوهة البركان.

أسباب اعتلال المعدة NSAID

قد يصاب أي مريض يتناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) بمضاعفات معدية معوية. إن وجود شكاوى الجهاز الهضمي لدى المريض لا يسمح لنا دائمًا بالحديث عن تطور التغيرات التآكلية والتقرحية في الغشاء المخاطي في المعدة. ما يقرب من 30-40٪ من المرضى الذين يتلقون علاجًا طويل الأمد (أكثر من 6 أسابيع) يعانون من أعراض عسر الهضم التي لا ترتبط بالبيانات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص بالمنظار: ما يصل إلى 40٪ من المرضى الذين يعانون من تغيرات تآكلية وتقرحية في الغشاء المخاطي للبطن. الجهاز الهضمي العلوي لا يشكو، وعلى العكس من ذلك، في 50٪ من المرضى الذين يعانون من عسر الهضم، كان الغشاء المخاطي في حالة طبيعية.

العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بقرحة المعدة والمضاعفات عند وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية:

• العمر أكثر من 65 سنة؛
• تاريخ القرحة الهضمية.
• جرعات كبيرة أو الاستخدام المتزامن للعديد من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
• العلاج المصاحب بالجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) ؛
• فترة طويلة من العلاج.
• وجود مرض يتطلب استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على المدى الطويل.
• أنثى؛
• العادات السيئة: التدخين وشرب الكحول.
• التوفر ح. بيلوري.

في سياق سنوات عديدة من البحث، تم إثبات زيادة حساسية النساء لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. مع الاستخدام المشترك لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والجلوكوكورتيكوستيرويدات (GCS) ، يزيد خطر الإصابة بالآفات التآكلية والتقرحية في الجهاز الهضمي 10 مرات. يمكن تفسير زيادة خطر حدوث مضاعفات من خلال التأثيرات الجهازية. GCS، عن طريق منع إنزيم فسفوليباز A2، يمنع إطلاق حمض الأراكيدونيك من الفسفوليبيدات في أغشية الخلايا، مما يؤدي إلى انخفاض في تكوين البروستاجلاندين. تعد جرعة ومدة استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من بين عوامل الخطر المحددة لتطور القرحة الهضمية ومضاعفاتها. لوحظ ارتفاع خطر الإصابة بالقرحة مع العلاج طويل الأمد، بحد أقصى في الشهر الأول من تناول الدواء. ومن الواضح أن انخفاض المخاطر يتم تفسيره بشكل أكبر من خلال آلية التكيف. أي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تسبب تلفًا في الغشاء المخاطي، لكن الخطر النسبي لحدوث مضاعفات في مجموعات مختلفة من الأدوية يختلف وفقًا لبعض المؤلفين. أكبر خطر حدوث مضاعفات عند تناوله بيروكسيكاموينخفض ​​باستمرار ل الإندوميتاسين, نابروكسين , ايبوبروفين. عند تناول مجموعات مختلفة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية معًا، تكون آثارها الجانبية تراكمية. تلعب جرعة الدواء المأخوذة أيضًا دورًا مهمًا. وبالتالي، إذا تم تجاوز الجرعة الإجمالية المعتادة، فإن خطر حدوث مضاعفات يزيد بنسبة 4 مرات.

حاليًا، يتم استخدام ثلاث مجموعات من الأدوية للوقاية من اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية وعلاجه: حاصرات مستقبلات H2 من الجيل الثاني رانيتيدينو فاموتيدينالجيل الثالث، المجموعة الأولى من حاصرات الطور H+K+AT أوميبرازول,المجموعة الثانية نظائرها الاصطناعية من البروستاجلاندين E1 الميزوبروستول.

الأساس المنطقي لوصف الأدوية التي تمنع إنتاج حمض الهيدروكلوريك هو استهداف النتائج التالية:

• يعد تقليل نشاط البيبسين أو تعطيله عندما يرتفع الرقم الهيدروجيني بين المعدة إلى 4 أو أعلى، خاصة عند الاقتراب من 6، أحد المهام الرئيسية في علاج اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
• الحد من الانتشار العكسي لـ H+ وتأثيرها الضار على الغشاء المخاطي في المعدة.

لقد ثبت أن تثبيط إنتاج الحمض يؤدي إلى تندب القرح وتكوّن ظهارة التآكل، حتى مع الاستخدام المطول لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وهو أمر مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من أمراض الروماتيزم والذين يضطرون إلى تناول الأدوية لسنوات. الدواء الرئيسي للوقاية من اعتلال المعدة والاثني عشر الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو الميزوبروستول- نظير اصطناعي للبروستاجلاندين E1. بالإضافة إلى ذلك، يقلل الدواء من خطر الإصابة بمضاعفات حادة لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمعرضين للخطر. عندما يتم الكشف عن التهابات الغشاء المخاطي في المرضى الذين يعانون من اعتلال المعدة والاثني عشر الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ح. بيلوري، فمن المستحسن استكمال وصفة الأدوية المضادة للبكتيريا.

الطريقة الفعالة لتقليل خطر الإصابة باعتلال المعدة الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي استخدام الأدوية ذات الآثار الجانبية الأقل: ايبوبروفين, ديكلوفيناك .

طاولة عوامل الخطر لاعتلال المعدة ومضاعفات القلب والأوعية الدموية أثناء تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

تكتيكات الإدارة للمرضى الذين يتلقون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية:

• تقييم عوامل الخطر لأعضاء الجهاز الهضمي ومضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى المرضى قبل العلاج؛
• تأخذ في الاعتبار وجود الأمراض المزمنة.
• لا تتجاهل تاريخ تفاعلات الجلد مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
• إذا كان المريض يعاني من أمراض مزمنة حادة، يتم وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بالتشاور مع الأطباء في التخصصات ذات الصلة؛
• قبل العلاج من الضروري فحص: التنظير، فحص الدم العام، تحديد مستوى ألانين أمينوترانسفيراز (ALT)، ASTH، البيليروبين، الكرياتينين في الدم.
• يجب أن يبدأ العلاج بأدوية أقل سمية.
• استخدم الحد الأدنى من الجرعة المطلوبة؛
• يُنصح بتجنب الإفراط الدوائي (الاستخدام المتزامن لأدوية متعددة)؛
• من الضروري مراقبة المرضى الذين يتلقون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

---------
وفقًا لتقرير أليكسي أوليغوفيتش بوفيروف، أستاذ قسم الفحص الطبي والاجتماعي والعلاج الخارجي في جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى التي سميت باسمه. هم. سيشينوفا، دكتوراه في العلوم الطبية في الندوة في إطار المؤتمر الوطني الروسي الرابع والعشرين "الإنسان والطب"

كاراسيوفا ج.

الأكاديمية الطبية البيلاروسية للتعليم العالي، مينسك

مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية-اعتلال المعدة: من الفهم إلى تطوير استراتيجية الوقاية والعلاج

ملخص.تُعد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) العلاج الأكثر شيوعًا لمجموعة من الأمراض، ولكنها يمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة في الجهاز الهضمي. إن أخذ عوامل الخطر في الاعتبار ووصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأكثر أمانًا ومثبطات مضخة البروتون (PPIs) يمكن أن يقلل من حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي. يمكن أن يكون الدواء المفضل بين مثبطات مضخة البروتون (PPIs) هو البانتوبرازول (Nolpaza, KRKA)، والذي يتميز بإمكانية ضئيلة للتفاعل مع الأدوية الأخرى، فضلاً عن أمانه وفعاليته العالية.

الكلمات الدالة:الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، مثبطات مضخة البروتون، اعتلال المعدة.

ملخص.مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) هي الأدوية الأكثر شعبية لتخفيف أعراض عدد من الأمراض. ومع ذلك، يمكن أن تسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مضاعفات خطيرة في الجهاز الهضمي. إن أخذ عوامل الخطر في الاعتبار واستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأكثر أمانًا ومثبطات مضخة البروتون (PPIs) يسمح بتقليل تكرار مضاعفات الجهاز الهضمي (GIT).

يتميز بانتوبرازول (Nolpaza) بأقل إمكانية للتفاعل الدوائي، وسلامة وفعالية عالية، ويمكن أن يكون الدواء المفضل بين مثبطات مضخة البروتون.

الكلمات الدالة:الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، مثبطات مضخة البروتون، اعتلال المعدة.

واحدة من أهم المشاكل المرتبطة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) هو تأثيرها الضار على الجهاز الهضمي (GIT)، والذي يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة.

على في أغلب الأحيان، يكون للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية تأثير ضار على المعدة والاثني عشر، ويشار إلى هذا المرض باسم "اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية" أو "متلازمة اعتلال المعدة والأمعاء الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية". تم اقتراح مصطلح "اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية" في عام 1986 لتمييز الضرر المحدد الذي يصيب الغشاء المخاطي في المعدة والذي يحدث عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عن القرحة المعدية المعوية الكلاسيكية.

اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو آفات تآكلية وتقرحية في منطقة المعدة والأثنى عشر تحدث عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ولها صورة سريرية وتنظيرية مميزة. ميزاتها: طبيعة متعددة، مسار بدون أعراض وارتفاع خطر ظهور نزيف الجهاز الهضمي (GIB)، الاتصال المحدد باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، التوطين في الغار (في كثير من الأحيان في جسم المعدة والاثني عشر)، عدم وجود عمود التهابي حول القرحة علامة نسيجية - تضخم نقري في الغشاء المخاطي. شفاء سريع نسبيًا بعد التوقف عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يمكن أن تكون نتيجة تعرض الجهاز الهضمي العلوي للأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثيرة، بما في ذلك النزيف والانثقاب، وهو ما يحدد الجانب الجراحي للمشكلة.

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية هي الأدوية الأكثر استخدامًا في الممارسة الطبية. ويتناول حوالي 30 مليون شخص في جميع أنحاء العالم هذه الأدوية يوميًا. تتم كتابة حوالي 500 مليون وصفة طبية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية سنويًا. 10-20% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا يتناولون أو تناولوا مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. الإدارة الذاتية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أعلى بـ 7 مرات مما أوصى به الطبيب. سوف يزداد الاستخدام المتوقع لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وهو ما يرتبط بزيادة في عدد الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية، وشيخوخة السكان، وزيادة في تكرار وصف الأسبرين كعامل مضاد للصفيحات.

يحدث تآكل وتقرحات في الغشاء المخاطي للمعدة لدى 10-30% من الأشخاص الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لفترة طويلة. مع الاستخدام طويل الأمد (أكثر من 6 أسابيع) لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتطور اعتلال المعدة والاثني عشر لدى 70٪ من المرضى. غالبا ما تكون التغييرات في الغشاء المخاطي لمنطقة المعدة والأثنى عشر متكررة بطبيعتها مع الحد الأدنى من الأحاسيس الذاتية أو الغياب التام للمظاهر السريرية، والتي غالبا ما تصبح سببا للتشاور المتأخر مع الطبيب.

في ثلث المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لفترة طويلة وليس لديهم أي أعراض من منطقة المعدة والأثنى عشر (في 34٪ من الحالات)، وفقًا لـ E.L. ناسونوفا وإيه. كاراتيفا (2000)، أثناء التنظير المريئي المعدي الوقائي، يتم الكشف عن علامات التنظير الداخلي المميزة لاعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

مجموعة من الأمراض التي أستخدمها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية واسعة للغاية. إلى جانب الأمراض الروماتيزمية (التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب الفقار المقسط، والنقرس، وما إلى ذلك)، فإن نطاق مؤشرات وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يشمل الألم من أصول مختلفة (الألم العصبي، وألم العضلات، والصداع وآلام الأسنان، والألم الناجم عن عسر الطمث الأولي، وما إلى ذلك)، وكذلك كما قلوب مرض نقص تروية. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية للوقاية الكيميائية من أورام القولون وسرطان القولون والمستقيم وتكرارها.

زيادة كبيرة في استهلاك NPS أدى P إلى زيادة في حدوث التأثيرات السامة الجهازية المرتبطة في المقام الأول بتلف الغشاء المخاطي في المعدة (GMU) والغشاء المخاطي للاثني عشر. من سمات اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أنه يؤثر على الجهاز الهضمي العلوي وعادة ما يتطور عند المرضى المسنين وليس الشباب.

ترتبط الآلية الرئيسية للتأثير العلاجي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بانقطاع مسار إنزيمات الأكسدة الحلقية (COX) في استقلاب حمض الأراكيدونيك، ونتيجة لذلك يتم تثبيط تخليق البروستاجلاندين، وهو أهم منتجات الالتهاب. حاليًا، تم اكتشاف ودراسة شكلين من كوكس: الهيكلي (COX-1) والمستحث (COX-2). يحمي COX-1 الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، ويشارك COX-2 في تكوين البروستاجلاندين في موقع الالتهاب. يشمل نطاق التأثيرات الفسيولوجية الرئيسية للبروستاجلاندين تحفيز إفراز البيكربونات الواقية والمخاط. زيادة تدفق الدم المحلي إلى الغشاء المخاطي. تفعيل تكاثر الخلايا في عمليات التجديد الطبيعي. تثبيط نشاط COX-2 يحدد في الواقع التأثير المضاد للالتهابات.

في تشكيل كل من اعتلال المعدة والقرحة الهضمية المعوية غير الستيرويدية، تعلق أهمية كبيرة على عدم التوازن بين عوامل العدوان وحماية الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي، في حين أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تؤثر على جميع مستويات الحاجز المعوي الوقائي - ما قبل الظهارة، الظهارية وما بعد الظهارة.

تعتبر العوامل التالية عوامل مسببة للأمراض في تطور اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية: تهيج موضعي للمبرد وتكوين تقرحات لاحقًا. تثبيط تخليق البروستاجلاندين (PG) (PGE2، PGI2) ومستقلباتها البروستاسيكلين والثرومبوكسان A2 في المبرد، والتي تؤدي وظيفة الحماية الخلوية؛ ضعف تدفق الدم في الغشاء المخاطي بسبب تلف سابق في بطانة الأوعية الدموية بعد تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يتجلى التأثير الضار الموضعي للأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية في حقيقة أنه بعد مرور بعض الوقت على تناول هذه الأدوية، لوحظت زيادة في تغلغل أيونات الهيدروجين والصوديوم في الغشاء المخاطي. تعمل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على قمع إنتاج البروستاجلاندين ليس فقط في مناطق الالتهاب، ولكن أيضًا على المستوى الجهازي، وبالتالي فإن تطور اعتلال المعدة هو نوع من التأثير الدوائي المبرمج لهذه الأدوية.

من المفترض أن الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، من خلال السيتوكينات المؤيدة للالتهابات، يمكن أن تحفز موت الخلايا المبرمج للخلايا الظهارية. عند استخدام هذه الأدوية، تتأثر الطبقة الكارهة للماء على سطح الغشاء المخاطي في المعدة، ويتم استنفاد تكوين الدهون الفوسفاتية وتقليل إفراز مكونات مخاط المعدة. في آلية التأثير التقرحي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، تلعب التغيرات في بيروكسيد الدهون دورًا مهمًا. تتسبب المنتجات الناتجة عن أكسدة الجذور الحرة في تلف الغشاء المخاطي في المعدة وتدمير عديدات السكاريد المخاطية. بالإضافة إلى ذلك، فإن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لها تأثير معين على تخليق الليكوترينات، حيث يؤدي انخفاض عددها إلى انخفاض كمية المخاط الذي له خصائص وقائية للخلايا. يؤدي انخفاض تخليق PG إلى انخفاض في تخليق المخاط والبيكربونات، وهي الحاجز الوقائي الرئيسي للمبرد ضد العوامل العدوانية لعصير المعدة.

عند تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ينخفض ​​مستوى البروستاسيكلين وأكسيد النيتريك، مما يؤثر سلبًا على الدورة الدموية في الطبقة تحت المخاطية في الجهاز الهضمي ويخلق خطرًا إضافيًا لتلف الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر. يؤدي تغيير توازن بيئات المعدة الوقائية والعدوانية إلى تكوين تقرحات وتطور المضاعفات: النزيف والانثقاب والاختراق.

المعنى لا يزال غير واضح تماما هيليكوباكتر بيلوريفي التسبب في اعتلال المعدة NSAID. على ما يبدو العدوى بكتيريا الملوية البوابيةيزيد من احتمالية الإصابة بالتقرحات والتقرحات والجهاز الهضمي الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. ومع ذلك، يمكن أن يحدث اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أيضًا في المرضى غير المصابين بكتيريا الملوية البوابية.وفقا للتجارب السريرية العشوائية، والاستئصال بكتيريا الملوية البوابيةقبل البدء في تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالقرحة والتقرحات، لكنه لا يؤثر على تكرار انتكاسات القرحة التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والجهاز الهضمي. في الوقت نفسه، يكون علاج الاستئصال أقل فعالية في المرضى الذين يعانون من اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مقارنة بالعلاج المداومة بمثبطات مضخة البروتون (PPIs). وكما يلي من توصيات النسخة الثالثة لتوافق ماستريخت (2005):

عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يكون خطر الإصابة باعتلال المعدة الناتج عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أعلى لدى المرضى الذين يعانون من ذلك بكتيريا الملوية البوابية(+) مما كانت عليه في المرضى الذين يعانون من بكتيريا الملوية البوابية(-);

إذا تم التخطيط لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، فيجب أولاً اختبار المرضى للتأكد من وجودها بكتيريا الملوية البوابية،وإذا كانت النتيجة إيجابية، فيجب وصف علاج استئصالها لمنع حدوث تقرحات و/أو نزيف؛

الاستئصال بكتيريا الملوية البوابيةيقلل من خطر الإصابة باعتلال المعدة NSAID.

إذا كان هناك خطر متزايد للتقرح و/أو النزيف، فإن الاستئصال وحده لا يكفي بكتيريا الملوية البوابية.في مثل هؤلاء المرضى، يوصى باستخدام مثبطات مضخة البروتون.

تم اكتشاف آفات تآكلية وتقرحية في المعدة والاثني عشر (مصحوبة بعسر الهضم أو بدون أعراض) أثناء الفحص بالمنظار في ما يقرب من 40٪ من المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لفترة طويلة.

ومع ذلك، فإن ما يصل إلى 40٪ من المرضى الذين يعانون من تغيرات تآكلية وتقرحية في الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي العلوي لا يشكون، على العكس من ذلك، فإن ما يصل إلى 50٪ من المرضى الذين يعانون من عسر الهضم لديهم غشاء مخاطي طبيعي.

إن أعراض علم الأمراض المعني معروفة جيدًا للأطباء. هذه هي الألم (عادة في منطقة شرسوفي) المرتبطة بتناول الدواء (يتحول المرضى إلى تناوله بعد الوجبات لتقليل الانزعاج)، ومتلازمة عسر الهضم - الشعور بالثقل بعد تناول الطعام، والشعور بالشبع السريع، تورم في منطقة شرسوفي، وأقل شيوعا الغثيان والقيء. لا تتميز متلازمات الألم وعسر الهضم بالموسمية، على عكس القرحة المعدية المعوية "الكلاسيكية".

في حوالي 30-40٪ من المرضى الذين تم فحصهم يتلقون علاجًا طويل الأمد (أكثر). هـ 6 أسابيع) العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، لوحظت أعراض عسر الهضم التي لا ترتبط بالبيانات التي تم الحصول عليها من تنظير المريء والإثناعشري. يحدث اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، كقاعدة عامة، خلال الأشهر 1-3 الأولى من بدء العلاج، ولهذا السبب يحتاج المرضى الذين بدأوا تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأول مرة إلى اهتمام متزايد من الطبيب لتشخيص المضاعفات في الوقت المناسب. لوحظ أن الاحتمال الأكبر لحدوث آفات تآكلية وتقرحية يكون في الشهر الأول من استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ثم يتناقص قليلاً ويظل مستقرًا خلال السنوات العديدة التالية من الاستخدام.

بالنسبة لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، فإن تطور التآكلات (غالبًا ما تكون متعددة) أو القرحات الموضعية في غار المعدة هو أمر نموذجي. غالبًا ما تكون القرح الناتجة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية منفردة وصغيرة الحجم نسبيًا وضحلة. القرح المتعددة، خلافًا للاعتقاد الشائع، نادرة نسبيًا.

الصورة المورفولوجية التي لوحظت أثناء الفحص النسيجي لخزعات الغشاء المخاطي في المعدة في اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير محددة. على الرغم من أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تسبب تغيرات غريبة في الغشاء المخاطي (التهاب المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية)، على غرار الصورة النسيجية لالتهاب المعدة "الكيميائي"، فإن هذا المرض في معظم المرضى يكون ملثمًا بالمظاهر النسيجية لالتهاب المعدة الغاري المزمن المرتبط بالتهاب المعدة المزمن. بكتيريا الملوية البوابية.في الوقت نفسه، مع اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يمكن تحديد القرحة والتآكلات المتعددة على خلفية التغيرات الواضحة إلى الحد الأدنى في الغشاء المخاطي، على عكس بكتيريا الملوية البوابية- مرض القرحة الهضمية المصاحب، حيث تكون الخلفية المميزة للقرحة هي التهاب المعدة النشط المزمن.

تلعب الخصائص الديناميكية الدوائية الفردية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أيضًا دورًا في تطور اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. الأدوية من هذه المجموعة لها تأثيرات مختلفة على نسبة نشاط نظائر إنزيمات COX. أنا موافق حول هذه النظرية، كلما انخفض تركيز الدواء المطلوب لمنع COX-1 (أي كلما كانت انتقائية الدواء أقل لـ COX-2)، كلما تسبب في ظهور مضاعفات معدية إثنا عشرية. تظهر بيانات التحليل التلوي للدراسات السكانية أن خطر الإصابة بمضاعفات المعدة والأثنى عشر يتناقص في سلسلة الإندوميتاسين - بيروكسيكام - نابروكسين - ديكلوفيناك - إيبوبروفين.

يسمح التنبؤ بالتطور المحتمل لاعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بمراعاة عوامل الخطر التي حددها علماء الأوبئة عند تحليل البيانات التي تم الحصول عليها من دراسة بأثر رجعي لمجموعات كبيرة من المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. يرتبط وجود مثل هذه العوامل بخطر نسبي أعلى بكثير للإصابة بمضاعفات خطيرة في الجهاز الهضمي على مستوى السكان.

أهم عوامل الخطر لاعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي وجود تاريخ من القرحة وكبر سن المرضى (أكثر من 65 عامًا). عوامل الخطر الإضافية: الاستخدام المتزامن لمضادات التخثر والجرعات العالية من الجلايكورتيكويدات، واستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بجرعات عالية، والاستخدام المتزامن للعديد من الأدوية المختلفة من هذه المجموعة، والأمراض المصاحبة الشديدة، وخاصةً أمراض القلب والأوعية الدموية.

وفقًا لتوصيات الكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (2009) للوقاية من مضاعفات اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، ووفقًا لخطر التأثيرات السامة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على الجهاز الهضمي، يمكن تقسيم جميع المرضى إلى المجموعات التالية:

1. مخاطر عالية:

وجود تاريخ من القرحة المعقدة، وخاصة تلك الحديثة.

عوامل خطر متعددة (أكثر من 2)؛

2. خطر معتدل (1-2 عوامل خطر):

العمر أكثر من 65 سنة؛

جرعة عالية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

هناك تاريخ من القرحة غير المعقدة.

الاستخدام المتزامن لحمض أسيتيل الساليسيليك (بما في ذلك الجرعات المنخفضة) أو الكورتيكوستيرويدات أو مضادات التخثر.

3. مخاطر منخفضة: لا توجد عوامل خطر.

بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر كبير، فمن الأفضل تجنب تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. في حالة وجود مؤشرات مطلقة لوصف هذه المجموعة من الأدوية، فمن المستحسن استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية في وقت واحد مع مثبطات مضخة البروتون أو الميزوبروستول. بالنسبة للأشخاص المعرضين لخطر معتدل، يوصى باستخدام مثبطات COX-2 الانتقائية أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الانتقائية بالتزامن مع مثبطات مضخة البروتون أو الميزوبروستول. وفي غياب عوامل الخطر، ليست هناك حاجة للوصفات الطبية الوقائية.

جرعة الدواء ومدة العلاج تؤثر أيضا على حدوث اعتلال المعدة NSAID. وهكذا، في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما، عندما تتجاوز الجرعات الموصوفة المعيار بمقدار 1.5 مرة، يزيد خطر تطوره بمقدار 2.8 مرة، وإذا تضاعفت الجرعة ثلاث مرات، فإنه يزيد بمقدار 8 مرات.

في الوقت نفسه، وجد أن الآفات التآكلية والتقرحية في المعدة ممكنة حتى مع العلاج بجرعات صغيرة من حمض أسيتيل الساليسيليك (150-300 ملغ / يوم)، والتي توصف غالبًا لمنع تجلط الدم في أمراض القلب التاجية. إن استخدام مثبطات COX-2 الانتقائية يقلل من خطر الإصابة بالآفات التآكلية والتقرحية، لكنه لا يقضي عليها تمامًا.

بناءً على التسبب في المرض، لم يتم العثور على علاقة ذات دلالة إحصائية بين طريقة إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (عن طريق الفم أو الحقن أو المستقيم) وحدوث الآفات التآكلية والتقرحية، حيث أن التأثير التقرحي الرئيسي يرجع إلى التأثير السام الجهازي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

يعد علاج اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مهمة صعبة، لأن الإلغاء الكامل لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية دون استخدام الأدوية المثبطة للحموضة لا يؤدي إلى شفاء القرحة والتقرحات لدى 60٪ من المرضى خلال الأشهر 1-3 التالية. أهداف العلاج: تخفيف الأعراض السريرية، وظهارة العيوب المخاطية، والوقاية من المضاعفات، ومنع الانتكاسات، وتحسين نوعية حياة المرضى.

اختيار الدواء للوقاية والعلاج من الآفات التآكلية والتقرحية.استنادا إلى نتائج التجارب السريرية OMNIUM (مقارنة فعالية أوميبرازول وميزوبروستول في علاج القرحة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) و ASTRONAUT (مقارنة فعالية أوميبرازول ورانيتيدين)، تجدر الإشارة إلى أن مثبطات مضخة البروتون هي العلاج المفضل ل شفاء القرحة الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، وخاصة قرحة المعدة، من حيث فعالية العلاج ومدى تحمله. أثناء استخدام الميزوبروستول، تم الكشف عن الإسهال لدى 11% من المرضى، و8.9% من المرضى اشتكوا من آلام في البطن، و16.9% توقفوا عن تناوله قبل الأوان. في الدراسات العشوائية متعددة المراكز (SCUR، OPPULENT، ASTRONAUT، OMNIUM)، ثبت بوضوح أن مثبطات مضخة البروتون أكثر فعالية بشكل ملحوظ في شفاء الآفات التآكلية والتقرحية التي تسببها مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المعدة والاثني عشر مقارنة بالرانيتيدين المستخدم لهذه الأغراض. مثبطات مضخة البروتون قادرة على الحفاظ على درجة الحموضة داخل المعدة أعلى من 4.0 لفترة طويلة، حتى مع جرعة واحدة.

هناك مسألة مهمة وهي سلامة العلاج وإمكانية تغيير تأثيرات الأدوية عند تناولها مع مثبطات مضخة البروتون. هذا الزوج الترام يتوافق مع بانتوبرازول (نولبازا،شركة "كركا")، والتي لديها إمكانات أكبر بكثير للتفاعلات الدوائية من مثبطات مضخة البروتون الأخرى. بانتوبرازول هو PPI الوحيد الذي يرتبط بالسيستين 822، والذي يقع في عمق مجال النقل لمضخة البروتون ويصبح غير قابل للوصول إلى الجلوتاثيون والديثيوثريتول، اللذين يمكنهما عكس التثبيط. من المفترض أن السيستين 822 يضمن استقرار الرابطة ومدة تثبيط مضخة البروتون وإنتاج الحمض. لذلك، فإن البانتوبرازول له تأثير مثبط للأحماض يدوم لفترة أطول من مثبطات مضخة البروتون الأخرى. الوقت اللازم لاستعادة إفراز الحمض المثبط هو حوالي 15 ساعة بالنسبة للانسوبرازول، وحوالي 30 ساعة بالنسبة للأوميبرازول والرابيبرازول، وحوالي 46 ساعة بالنسبة للبانتوبرازول.

بانتوبرازول لديه تقارب أقل لنظام السيتوكروم الكبدي P450، ولا يؤثر على نشاطه ولا ينتج تفاعلات هامة سريريا مع العديد من الأدوية، بما في ذلك العوامل المضادة للصفيحات. في هذا الصدد، يتوسع نطاق تطبيقه بشكل كبير، حيث أن البانتوبرازول أكثر ملاءمة للاستخدام مع أدوية أخرى. يحتوي جزيء البانتوبرازول (Nolpaza) على غلاف مزدوج فريد يحمي المادة الفعالة من البيئة الحمضية العدوانية للمعدة ويسمح بامتصاصها في الأمعاء. Nolpaza هو الدواء المفضل لمرضى القلب المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات الجهاز الهضمي والذين يضطرون إلى تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والأدوية المضادة للصفيحات.

يخضع بانتوبرازول لعملية استقلاب أولية قليلة. يبلغ التوافر البيولوجي المطلق حوالي 77%، ونسبة ارتباطه بالبروتين حوالي 98%. يمكن تناول الدواء بغض النظر عن تناول الطعام أو مضادات الحموضة. لا يتراكم في الجسم، والجرعات المتكررة من الدواء خلال النهار لا تؤثر على حركيته الدوائية. في كبار السن، وكذلك في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي، بما في ذلك أولئك الذين يخضعون لغسيل الكلى، لا يلزم تعديل جرعة البانتوبرازول للإعطاء عن طريق الفم أو الوريد. في عمل F. ميرين وآخرون. ، تم إجراء مقارنة مضبوطة بالعلاج الوهمي لفعالية لانسوبرازول وبانتوبرازول وميزوبروستول (200 ملغ 4 مرات يوميًا) في القضاء على مظاهر عسر الهضم الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. وأخذ الباحثون في الاعتبار كلاً من متلازمة عسر الهضم، والتي تشمل آلام البطن، وحرقة المعدة، والانتفاخ، والشعور بالامتلاء في المعدة/الشبع السريع/انتفاخ البطن، والألم وحرقة المعدة بشكل منفصل. وبحلول نهاية الأسبوع الثاني عشر من العلاج بالبانتوبرازول، اختفت أعراض عسر الهضم لدى 66% من الحالات، وآلام البطن في 77%، وحرقة المعدة في 87% من الحالات، بغض النظر عن الجرعة المستخدمة.

وكانت هذه النتائج متفوقة على الميزوبروستول والدواء الوهمي. بالإضافة إلى ذلك، ساهم الميزوبروستول بالجرعة المحددة في تطور الإسهال وآلام المغص في البطن لدى بعض المرضى. يجب عليك أيضًا توخي الحذر عند استخدام الدواء لدى النساء في سن الإنجاب. وخلص الباحثون إلى أن مثبطات مضخة البروتون هي الأفضل للوقاية والعلاج من عسر الهضم والتقرحات، كما أكدوا على الحاجة إلى دراسات إضافية لمقارنة فعالية مثبطات مضخة البروتون.

مهام الطبيب:

1. تقييم مخاطر مضاعفات أمراض القلب والأوعية الدموية.

2. تقييم مخاطر الإصابة بقرحة المعدة والأثني عشر ومضاعفاتها (النزيف والانثقاب).

3. تنفيذ الأنشطة العملية وفق التوصيات المنهجية المعتمدة.

بناءً على الدراسات السريرية والوبائية، وافق الخبراء على التكتيكات التالية باعتبارها تتمتع بأعلى درجة من اليقين.

في مجموعة المرضى الذين لديهم خطر كبير للإصابة باعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتم إعطاء الأفضلية لمثبطات COX-2 الانتقائية حتى لو تم تأكيد وجود العدوى. بكتيريا الملوية البوابيةيوصى بإجراء علاج الاستئصال متبوعًا بتناول حاصرات مضخة البروتون - بانتوبرازول (Nolpaza) طوال مدة استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

تتضمن خوارزمية العلاج للمرضى الذين يعانون من اعتلال المعدة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية حل مشكلة إيقاف الأسبرين وغيره من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الانتقائية أو استبدالها بمثبطات COX-2 الانتقائية. إذا كان ذلك ممكنا، بعد نقل المريض إلى مثبطات COX-2 الانتقائية، يتم وصف حاصرات مضخة البروتون بجرعات قياسية لمدة 4 إلى 8 أسابيع، وفي حالة التآكلات والقروح المعقدة، يتم وصف جرعات مضاعفة من مثبطات مضخة البروتون. تعتبر حاصرات H2 ونظير البروستاجلاندين الاصطناعي الميزوبروستول علاجات أقل فعالية.

إذا كان من المستحيل التوقف عن الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الانتقائية، يتم علاج الآفات التآكلية والتقرحية على خلفية استمرار استخدامها، ولكن يوصف علاج الصيانة المستمر بجرعات قياسية أو مضاعفة من حاصرات مضخة البروتون، في حالة وجود عدوى. مُكتَشَف بكتيريا الملوية البوابيةيوصى بالعلاج الاستئصالي.

مع تطور قرحة الجهاز الهضمي، وفقًا للتحليل التلوي، يعد العلاج المضاد للإفراز هو العنصر الأكثر أهمية في العلاج المحافظ، حيث أن استخدامه يقلل من الوفيات الناجمة عن النزيف التقرحي.

في الأيام الثلاثة الأولى، يتم إجراء علاج مكثف لمثبطات مضخة البروتون المضادة للإفراز. تبدأ الإدارة بالتسريب الوريدي لجرعة قياسية أو مضاعفة من مثبطات مضخة البروتون (PPI)، يليها تقطير الدواء في الوريد (للبانتوبرازول - 8 ملغم / ساعة). لتحقيق الإرقاء الكافي في الأيام الثلاثة الأولى من علاج مثبطات مضخة البروتون، يجب أن يكون الرقم الهيدروجيني داخل اللمعة 6.0 أو أعلى، مما سيضمن تراكم الصفائح الدموية وتكوين الخثرة ومنع تحلل البروتينات تحت تأثير عصير المعدة. ومن اليوم الرابع، يتحولون إلى وصف مثبطات مضخة البروتون عن طريق الفم بجرعة قياسية. لا يمكن تحقيق القيمة المشار إليها للأس الهيدروجيني داخل المعدة إلا عن طريق الحقن الوريدي بجرعات كبيرة بما فيه الكفاية من مثبطات مضخة البروتون. الجرعة اليومية من بانتوبرازول تصل إلى 240 ملغ.

الوقاية الثانوية من اعتلال المعدة NSAID تشمل: تثقيف المريض. تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مع الوجبات؛ وصف مثبطات مضخة البروتون الفعالة والآمنة؛ FEGDS بعد 1-3 أشهر. منذ بداية تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. FEGDS قبل بدء العلاج في المرضى الذين لديهم تاريخ من القرحة أو المضاعفات. تشخيص وعلاج العدوى بكتيريا الملوية البوابيةقبل البدء في العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. بعد دورة الاستئصال - الاستخدام المستمر لمثبطات مضخة البروتون في جرعة علاجية أو وقائية.

يتم عرض ميزات بانتوبرازول (Nolpaza) في الجدول. 2.

الجدول 2 . ملامح بانتوبرازول (نولبازا)

في المرحلة الحالية من تطور أمراض الجهاز الهضمي، من المهم بشكل خاص التأكيد على أهمية دراسة اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والذي يكتسب مع بداية القرن الجديد أهمية طبية واجتماعية متزايدة. في الوقت نفسه، فإن عدد حالات الاستشفاء والوفيات المرتبطة بتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، فضلاً عن التكاليف الاقتصادية لعلاج الأمراض الناجمة عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، يتزايد باطراد كل عام، مما يملي الحاجة إلى إدخال معايير الوقاية مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر الحالية. لمضاعفات الجهاز الهضمي.

تم تأكيد فعالية مثبطات مضخة البروتون المستخدمة في العلاج والوقاية من اعتلال المعدة الناجم عن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والأسبرين بشكل مقنع في التجارب السريرية العشوائية.

L I T E R A T U R A

1.فيازنيكوفا أو.أ.متلازمة عسر الهضم وأمراض الجهاز الهضمي العلوي لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي: ملخص. ديس. ...كاند. عسل. الخيال العلمي. - نيجني نوفغورود، 2008. - 26 ص.

2. Gostishchev V.K.، Evseev M.A.النزيف التقرحي المعدي الحاد: من المفاهيم الإستراتيجية إلى التكتيكات العلاجية. - م، 2005. - 385 ص.

3.دروزدوف ف.ن.. // كونسيليوم ميديكيوم. - 2005. - العدد 1 (إضافة). - من 3-6.

4. إيفسيف إم إيه، فيرينوك إيه إم.. // كونسيليوم ميديكمن. - 2007. - ت 91، رقم 8. - ص 129-134.

5.إيفانيكوف آي. // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. - 2006. - العدد 2. - ص17-18.

6. إيفاشكين ف.ت.، إيساكوف ف.أ.// روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي، أمراض الكبد، أمراض القولون والمستقيم. - 2001. - العدد 3. - ص77-85.

7. إيفاشكين ف.ت.، شيبتولين أ.أ.. // الصيدلة السريرية والعلاج. - 2003. - العدد 12. - ص57-61.

8. كاراتيف إيه إي، ياخنو إن إن، لازيبنيك إل بي.إلخ. استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. التوصيات السريرية. - م: مطبعة إيما، 2009. - 167 ص.

9.كاراتيف إيه إي، مورافيوف يو في، رادينسكا-لوبوفوك إس جي، ناسونوفا في إيه.// وجهات النظر السريرية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد. - 2000. - رقم 5. - ص12-16.

10. كاراتيف إيه إي، ناسونوفا ف.// روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي، أمراض الكبد، أمراض القولون والمستقيم. - 2000. - رقم 4. - ص34-39.

11.كاراتيف أ.، ديوكوف آي.في.// الأرشيف العلاجي. - 2007. - العدد 5. - ص66-70.

12.كوكيس ف.ج.. الصيدلة السريرية. - م: جيوتار-ميديا، 2009. - 1056 ص.

13. كيم ف. // أمراض الجهاز الهضمي التجريبية والسريرية. - 2008. - العدد 8. - ص84-91.

14.لابينا تي إل.// روس. عسل. مجلة - 2009. - ت11، رقم 2. - ص54-57.

15. لابينا تي إل. // روس. عسل. مجلة - 2007. - ط 9، رقم 2. - ص 58-64.

16. لابينا تي إل.// روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي والكبد وأمراض القولون والمستقيم. - 2009. - العدد 4. - ص13-18.

17. مايف إيف، فيوتشنوفا إي إس، ليبيديفا إي جي.// وجهات النظر السريرية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد. - 2006. - العدد 6. - ص16-23.

18. ناسونوف إي. إل.، كاراتيف إيه. إي.. // وتد. الدواء. - 2000. - رقم 4. - ص 4-9.

19. ناسونوف إي. إل.، كاراتيف إيه. إي.// وتد. الدواء. - 2000. - رقم 3. - ص 4-8.

20. ناسونوف إي. إل.، كاراتيف إيه. إي.// روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي، أمراض الكبد، أمراض القولون والمستقيم. - 2002. - العدد 3. - ص 4-10.

21. ناسونوف إي. إل.، كاراتيف إيه. إي.. // روس. مجلة أمراض الجهاز الهضمي، أمراض الكبد، أمراض القولون والمستقيم. - 2002. - رقم 4. - ص 4-9.

22. ناسونوف إل.// روس. عسل. مجلة - 2002. - ط10، رقم 4. - ص206-212.

23. نوفيكوف في.إي.، كريوكوفا إن.أو.// مراجعات حول الصيدلة السريرية والعلاج الدوائي. - 2008. - ت6، رقم 1. - ص26-30.

24. باخوموفاو. ز. // كونسيليوم ميديكوم. - 2009. - العدد 2. - ص71-76.

25.تكاش م.// سوكاسنا أمراض الجهاز الهضمي. - 2003. - رقم 2 (12). - ص 89-93.

26. أوشكولوفا إي.أ.، شوجوروفو آي.إم.// فارماتيكا. - 2003. - رقم 7 (70). - ص 34-38.

27.آليكي سي، لوريتسن ك.// افضل تمرين. الدقة. كلين. جاستروينترول. - 2001. - المجلد. 15. - ص 705-722.

28. دوبوا آر دبليو، ميلميد جي واي، هينينج جيه ​​إم، لين إل.. // الغذاء. فارماكول. هناك. - 2004. - المجلد. 19. - ص197-208.

29.فرح د.، طريق ستوروك، راسل ر.//آن. الروميوم. ديس. - 1988. - المجلد. 47. - ص478-480.

30. فيتون أ، وايزمان إل. // المخدرات. - 1996. - المجلد. 51، ن 3. - ص 460-482.

31. فورد إيه سي، فورمان دي، بيلي إيه جي.وآخرون. // القناة الهضمية. - 2007. - المجلد. 56، ن 3. - ص 321-327.

32. هوكي سي جيه، لونجمان إم جيه.// القناة الهضمية. - 2003. - المجلد. 52. - ص 600-608.

33. هوكي سي جيه، لاناس إيه آي.//أكون. جيه ميد. - 2001. - المجلد. 110. - ص 79-100.

34. هوكي سي جيه، كارانتش جيه إيه، تشيبانسكي إل.وآخرون. // ن. إنجل. جيه ميد. - 1998. - المجلد. 338. - ص 727-734.

35.لانزا إف.//أكون. جيه ميد. - 1984. - ن 77. - ص 19-24.

36.لاناس أ.، جارسيا رودريجيز إل. إيه.، أرويو إم. تي.وآخرون. // القناة الهضمية. - 2006. - المجلد. 55. - ص 1731-1738.

37. لاركاي إن، سميث جي إل، دكتور ليدسكي//أكون. ي. غاسترونتيرول. - 1987. - المجلد. 82. - ص1153-1158.

38. مالفرثاينر بي، ميغرود إف، أومورين سي.وآخرون. // القناة الهضمية. - 2007. - المجلد. 56. - ص 772-781.

39. ميرين إف، بونس ج.// المخدرات. - 2005. - المجلد. 65 (ملحق 1). - ص113-126.

40. نورجارد إن بي، ماثيوز كيه دي، وول جي سي.//آن. فارماكوثر. - 2009. - المجلد. 43. - ص1266-1274.

41. بارتينياني بي، كابوني إم، تاكونيلي إس.//قلب. - 2008. - المجلد. 94، ن 4. - ص 395-397.

42. رستم أ.، مؤيدي ب.، هانت ر.// الغذاء. فارماكول. هناك. 2009؛ 29؛ 481-96.

43. سينغ جي، تريادافيلوبولوس إس.//انتر. عيادة جيه. تدرب. - 2005. - المجلد. 59. - ص1210-1215.

44. توكيوتشي ك.، تونوكا أ.، هويوشي واي.وآخرون. // العملة. قمة. ميد. الكيمياء. - 2005. - المجلد. 5، ن 5. - ص 475-486.

45. تيتجات ج.ن.ج.// افضل تمرين. الدقة. كلين. جاستروينترول. - 2004. - المجلد. 18. - ص67-72.

46.فان رينسبورج سي، هونيبول بي، فان زيل جيه.العال. // الغذاء. فارماكول. هناك. - 1999. - المجلد. 13، ن 8. - ص 1023-1028.

47. والاس جي إل، كينان سي إم، جرانجر دي إن.//أكون. جي فيسيول. الجهاز الهضمي. فيزيول الكبد. - 1990. - المجلد. 259. - ص 462-467.

48.والاس جي إل. // فيسيول. القس. - 2008. - المجلد. 88. - ص 1547-1565.

49. والاس جي إل، أرفورس كيه إي، ماكنيغف جي دبليو.. // أمراض الجهاز الهضمي. - 1991. - المجلد. 100. - ص 878-883.

50. والاس جي إل، ماكنايت دبليو، مياساكا إم.وآخرون. //أكون. جي فيسيول. فيزيول الخلية. - 1993. - المجلد. 265. - ص 993-998.

51. والاس ج.ل.// فيزيول القس. - 2008. - المجلد. 88. - ص 1547-1565.

52. يومانس إن دي، تولاسي زي، يوهاسز إل.وآخرون. // ك. إنجل. جيه ميد. - 1998. - المجلد. 338. - ص 719-726.

أخبار طبية. - 2012. - رقم 8. - ص 21-26.

انتباه!المقالة موجهة إلى الأطباء المتخصصين. تعتبر إعادة طباعة هذه المقالة أو أجزاء منها على الإنترنت دون ارتباط تشعبي بالمصدر انتهاكًا لحقوق الطبع والنشر.