تحليل الأخطاء الطبية في التوليد. صحة المرأة في دنيبروبيتروفسك. تشخيص الأمراض المعدية والالتهابية

© ل.ف. تيرنتييفا، ج.أ. باشينيان، 2003 UDC618.1/.7-06:340.6

إل في. تيرنتييفا، ج.أ. فحص باشينيان الطبي الشرعي للنتائج السلبية في ممارسة أمراض النساء والتوليد

قسم الطب الشرعي (رئيس القسم - البروفيسور ج.أ. باشينيان) MGMSU

تعرض هذه المقالة نتائج التحليل السريري والشرعي والطبي القانوني الشامل للنتائج السلبية في توفير الرعاية التوليدية وأمراض النساء.

الكلمات المفتاحية: النتائج السلبية، أمراض النساء والتوليد، الطب الشرعي.

L.V.Terentyeva، G.A.Pashinyan الفحص القانوني الشرعي للنتائج غير المواتية في ممارسة التوليد وأمراض النساء موسكو

تم تخصيص نتائج التحليل السريري والقانوني الشرعي المعقد للنتائج غير المواتية أثناء تقديم أمراض النساء والتوليد في المقالة.

الكلمات المفتاحية: النتائج السلبية، أمراض النساء والتوليد، الطب الشرعي.

يشير تطور الطب في الوقت الحاضر في ظل الظروف الاجتماعية الناشئة إلى أن إحدى المشاكل الملحة لنظام الرعاية الصحية الحديث هي مسألة حجم ونوعية الرعاية الطبية، فضلاً عن مسؤولية العاملين في المجال الطبي في حالة حدوث نتائج سلبية. يتم الآن إيلاء أهمية كبيرة لهذه المشكلة في جميع أنحاء العالم.

في الآونة الأخيرة، كانت هناك زيادة كبيرة في حالات المرضى الذين تلقوا رعاية طبية غير لائقة بدرجات مختلفة، وهو ما يؤكده تحليل فحوصات اللجنة التي أجريت في مكتب الفحص الطبي الشرعي في موسكو. واحدة من الأماكن الرائدة من حيث عدد المطالبات المدنية تحتلها أمراض النساء والتوليد. وهناك زيادة كبيرة في هذه الفحوص (في عام 1995، تم إجراء 5 فحوصات، وفي عام 2000 - 17، في عام 2002 - 24).

ووفقا لبيانات منظمة الصحة العالمية، فإن أكثر من 200 مليون امرأة يصبحن حوامل كل عام في جميع أنحاء العالم. وينتهي الحمل في أكثر من نصفهم بقليل بالولادة. 570-600 ألف يموتون بسبب الإجهاض والحمل خارج الرحم والنزيف وتسمم الحمل والإنتان. وتصاب 500 ألف امرأة أخرى بالإعاقة بسبب الصدمات النفسية أثناء الولادة ومضاعفات ما بعد الولادة.

وبالتالي، تفاقمت أهمية دراسة مشكلة الفحص الطبي الشرعي للنتائج السلبية في تقديم الرعاية الطبية، وتعاني كل من النظرية والممارسة السريرية والخبرة، وكذلك مجال التأمين الطبي، من نقص المعلومات حول هذا الموضوع. . وهذه المعلومات مهمة أيضًا للتنبؤ بأنواع المسؤولية القانونية التي ستسود في مجال الطب في السنوات القادمة.

قمنا بتحليل السجلات الطبية (تاريخ الحالة، سجلات العيادات الخارجية، استنتاجات فحوصات اللجنة) مع نتائج سلبية في توفير الرعاية التوليدية وأمراض النساء لـ 75 مريضة لتحديد الأسباب الكامنة وراء هذه الحالات في مراحل مختلفة من العلاج وعملية التشخيص.

بالتوازي، أجرينا مسحًا مجهولًا لأطباء النساء والتوليد العاملين في المؤسسات الطبية بمختلف أشكال الملكية ومرضاهم عن طريق أخذ عينات عشوائية. الغرض من العنك

كان الهدف من التحليل هو تحديد مدى أهمية مسألة دراسة القواعد الطبية والقانونية التي تنظم أنشطة الأطباء، والتأكد من مستوى المعرفة القانونية للمرضى، وكذلك تحديد أسباب النزاعات وتدابير منعها.

أدى التحليل الذي تم إجراؤه إلى النتائج التالية.

وفقا لبياناتنا، في الفترة 1993-2000، انضمت أسباب الحفاظ على مستوى عال من النتائج السلبية في ممارسة التوليد وأمراض النساء إلى زيادة في عدد مضاعفات الولادة (النزيف وتسمم الحمل) وحدوث الأمراض الجسدية لدى النساء الحوامل . في سياق زيادة تواتر مضاعفات الحمل، من المهم اتخاذ التدابير اللازمة للكشف عنها والوقاية منها في الوقت المناسب؛ للاستشفاء المخطط المتباين للنساء الحوامل للولادة في مستشفى التوليد، بما يتناسب مع خطر حدوث مضاعفات محتملة. وهكذا، وفقا لبياناتنا، تحدث المراضة خارج الأعضاء التناسلية في 91٪ من الحالات من جميع النتائج السلبية، أي. يتم فرض تطور أمراض التوليد على الحالة اللا تعويضية لأنظمة الجسم في البداية.

أما بالنسبة للأمراض النسائية، وفقا لبياناتنا، في مجموعة النساء التي تم تحليلها، فإنها تحدث في 81٪ من الحالات. وفي الوقت نفسه، فإن النتائج غير المواتية التي أدت إلى وفاة المرأة لها علاقة إيجابية بعدد حالات الإجهاض وتاريخ الأمراض الالتهابية.

نحن نرى أكبر الاحتياطيات التي يمكن أن تقلل من عدد النتائج السلبية في طب التوليد في تحسين إدارة المرضى في قسم العيادات الخارجية (عيادات ما قبل الولادة). لذلك وجدنا أن 49% من النساء اللاتي رفعن دعوى قضائية في المحاكم رفضن العلاج المقدم لهن في الأشهر الثلاثة الأول والثاني والثالث من الحمل.

في 53% من جميع الحالات المتعلقة بتوفير الرعاية التوليدية وأمراض النساء بشكل غير مناسب، تم إدخال المرضى إلى المستشفى على أساس الطوارئ. وفي الوقت نفسه، يمكن التعرف على أكثر من نصف الحالات التي أدت إلى دخول المستشفى في حالات الطوارئ في مرحلة العيادات الخارجية.

بالإضافة إلى ذلك، فإن توقيت هذا التلاعب أو ذاك (وقت التدخل النشط)، الذي أدى إلى نتيجة غير مواتية، له أهمية كبيرة.

وبحسب بياناتنا، فإن معظم هذه الحالات تحدث في ساعات الليل أو الصباح الباكر، وفي أيام العطل وعطلات نهاية الأسبوع، وكذلك في النصف الثاني من يوم الجمعة، عندما يكون انتباه الأطباء باهتًا لسبب أو لآخر. وبحسب الأدبيات الأجنبية فإن العمل المتواصل للأطباء العاملين في تخصص عاجل (أطباء النساء والتوليد) يجب ألا يتجاوز 6 ساعات، بينما حسب المعايير المحلية يستمر العمل اليومي 12 ساعة دون الحق في النوم. في عطلات نهاية الأسبوع والأعياد، كقاعدة عامة، يغيب بعض المتخصصين في المستشفيات، ومعظمهم من المديرين الأكثر خبرة الذين يمكنهم، في يوم عادي، تقديم المساعدة اللازمة في الوقت المناسب. وللسبب نفسه، تحدث معظم النتائج السلبية يوم الجمعة، عندما يكون معظم الأطباء قد غادروا المنشأة بالفعل.

لا يوجد رأي لا لبس فيه حول إدارة الولادة. في أكثر من 50٪ من الحالات من جميع النتائج السلبية التي نظرنا فيها، تم وضع خطة الولادة، وفقًا للجنة الخبراء، دون مراعاة الولادة البطنية. في حين أن المتطلبات الحديثة لطب التوليد في الفترة المحيطة بالولادة تنطوي على ولادة أكثر دقة.

بعد بيانات التحليل المستقل للنتائج السلبية في ممارسة التوليد وأمراض النساء، من المثير للاهتمام إعطاء رأي أطباء التوليد وأمراض النساء أنفسهم، بناءً على بيانات استبيان مجهولة المصدر.

وهكذا، يعتبر 68% من الأطباء أن عدم وجود نهج فردي تجاه المريض وتقييم موضوعي لقدراته هو السبب الرئيسي للنتائج السلبية في ممارستهم، وعدم وجود مستوى عال من المعدات في المؤسسات الطبية وتوافرها. من الأدوية الحديثة لها أهمية ثانوية.

كما أظهرت دراستنا، فإن أكبر عدد من النتائج السلبية في ممارسة التوليد وأمراض النساء يحدث بين 10 و 20 سنة من عمل الأطباء (57٪ من الحالات، على التوالي)، أي. أثناء الانتقال من مستوى المحترفين الإضافيين إلى المحترفين. تعود نسبة كبيرة (32٪) من النتائج السلبية لدى الأطباء الذين تقل خبرتهم عن 10 سنوات إلى التغيرات النوعية في الوضع والأنشطة المهنية. تتعقد ظروف العمل بسبب ظهور المواقف القصوى التي تنشأ أثناء تقديم الرعاية العاجلة للمرضى في حالة حرجة، والتي يتعين على المرء فيها اتخاذ قرارات مستقلة مسؤولة. مع 15-20 سنة من الخبرة في العمل، الأطباء

الوقت ينضج لوضع الطبيب المسؤول المناوب في مستشفيات التوليد وأمراض النساء، وفي الوقت نفسه، ليس كل الأطباء مستعدين للعمل في مثل هذه الظروف، وخاصة أطباء خدمة التوليد الخارجية، الذين يحرمون من التدريب المناسب في المستشفى . وفي الحالات القصوى يظهرون جمودا في التفكير في اتخاذ قرارات سريعة وكافية، مما يؤدي إلى أخطاء تشخيصية وعلاجية. أكثر من نصف الأطباء (51% في حالات التوليد و54% في حالات أمراض النساء) حصلوا على أعلى أو فئة المؤهل الأول وخبرة عمل كبيرة. هذه البيانات قابلة للمقارنة تمامًا مع البيانات التي ذكرها Yu.D. سيرجيف (1988)، ويؤكد وجهة نظره بأن حالات الرعاية غير المناسبة أكثر شيوعًا بين الأطباء ذوي الخبرة المهنية الكبيرة.

من بين النتائج السلبية في ممارسة أمراض النساء، وفقًا لبياناتنا، فإن الجزء الرئيسي (71.5٪) يرجع إلى مضاعفات الإجهاض. في الوقت نفسه، يعاني المرضى من تاريخ جسدي مثقل (68٪ من الحالات) وأمراض النساء والتوليد (89.6٪ من الحالات). وبالتالي، من أجل الحد من النتائج السلبية في ممارسة أمراض النساء، فمن المستحسن القضاء على الأسباب التي تجعل عمليات الإجهاض تتم في بلدنا 3 مرات أكثر مما كانت عليه في دول أوروبا الغربية، وعدم البحث عن احتياطيات في تحسين تقنية العملية بحد ذاتها.

عند إجراء الفحوصات المتعلقة بالتقديم الصحيح للرعاية التوليدية وأمراض النساء، ذكرت لجنة الخبراء في 80٪ من الحالات وجود عيوب في التشخيص وتكتيكات العلاج، ليس فقط بسبب صعوبات التشخيص الموضوعية، ولكن أيضًا بسبب التقليل من خطورة حالة المريضة، وعدم وجود من الفحص في الوقت المناسب والكامل.

بشكل عام، ترتبط معظم أوجه القصور في الرعاية التشخيصية والعلاجية بعدم وجود نهج فردي للمريض، بشكل عام، يسود النهج المتوسط، والذي يتوقف في معظم الحالات عن تبرير نفسه.

ومع ذلك، في الغالبية العظمى من الحالات، لم يتم وضع أوجه القصور الملحوظة في توفير الرعاية التوليدية وأمراض النساء في علاقة سببية مع نتيجة غير مواتية للحمل أو الولادة، وبالتالي لم تمثل احتمالًا من حيث التقاضي، على الرغم من أنها كانت شاقة للغاية وتتطلب وقتًا طويلاً وجهدًا أثناء تنفيذها.

في الوقت الحاضر، لا يزال الطبيب الروسي في وضع قانوني غير مؤات مقارنة بالمريض، وفقا لسبع حالات (السلطات الصحية الإقليمية، شركة تأمين، مكتب المدعي العام، محكمة، مكتب الفحص الطبي الشرعي، جمعية مهنية، جمعية مستقلة الخبرة الطبية، لجنة الأخلاقيات). في ظل ظروف هذا النهج التشريعي لتقييم السمعة التجارية للعاملين في المجال الطبي، فإن الأمل في الاعتراف الصادق والطوعي بالأخطاء المهنية من قبل الأطباء هو وهم، وهو ما يتزامن تمامًا مع بياناتنا (30٪ فقط من أطباء أمراض النساء والتوليد الذين شملهم الاستطلاع تشير في تاريخ المرض (الولادة) إلى ارتكاب أخطاء طبية).

لهذا السبب، في الغالبية العظمى من الحالات، يتلخص "عمل أطباء أمراض النساء والتوليد على الأخطاء" في إنكار إمكانية منع النتيجة القاتلة أو تبريرها بعوامل "موضوعية". إن رد فعل الأطباء هذا أمر مفهوم، ولكنه ليس بناء ويجعل من المستحيل اكتساب معرفة جديدة من تجربتهم السلبية، الأمر الذي يؤدي لاحقا إلى تكرار أخطاء طبية مماثلة.

على خلفية المستوى المتزايد لطلبات المرضى على عمل أطباء أمراض النساء والتوليد (لاحظه 73٪ من المرضى)، فإن ثلث المرضى فقط راضون عن جودة عمل الأطباء.

السبب الرئيسي لعدم الرضا عن جودة الخدمات الطبية هو انخفاض ثقافة رعاية المرضى، وهو أمر شائع بين المشاركين تقريبًا مقارنة بالمستوى المهني لأطباء أمراض النساء والتوليد.

الوثيقة الطبية والقانونية الرئيسية التي تضمن حماية الطبيب في جميع المحاكم العليا وفي المحكمة هي التاريخ الطبي الذي تم تنفيذه بشكل صحيح (الصيانة الدقيقة للوثائق الطبية التكنولوجية، بما في ذلك التركيز على ميزات التشخيص والعلاج والعلاقات مع المرضى؛ وجود موافقة طوعية مكتوبة ومستنيرة مسجلة أو رفض التدخل في السجلات الطبية، وخاصة في المرضى الذين لديهم احتمال كبير للمطالبات (في المرضى الذين يعانون من أمراض كامنة متعددة أو مصاحبة)؛ التطوير الدقيق وتنفيذ عقد لتوفير الخدمات الطبية المدفوعة وكتلة مستنيرة تصف النتائج السلبية النموذجية والمحتملة لهذا النوع من الرعاية الطبية).

يبدو مستوى المعرفة القانونية لأطباء النساء والتوليد كارثيا ببساطة: 40٪ منهم فقط يعرفون اللوائح التي تحكم أنشطتهم المهنية، وقد أكمل أربعة أطباء فقط دورات تدريبية طبية وقانونية للأطباء.

يتم استخدام هذا الوضع من قبل عدد من المرضى ومحاميهم كفرصة عظيمة لكسب المال من انخفاض المعرفة القانونية للأطباء، وبالتالي عزلهم القانوني.

علاوة على ذلك، أظهر استطلاعنا المجهول للمرضى أن أكثر من نصف المرضى الذين شملهم الاستطلاع (63%) يعرفون حقوقهم، وأن ثلثهم (24%)

الأدب

1. أكوبوف في. آي.، بوفا أ.أ. الأسس القانونية لنشاط الطبيب. - مكتب الخبراء . - م، 1997. - ص102-164.

2. ديماتيو إم آر، دانتي دينيكولو د.//ميد. رعاية. -1991. -المجلد. 19، رقم 8. - ص. 829-842.

3. سيرجيف يو.د. مهنة الطبيب: الأسس القانونية. - كييف: دار النشر التابعة للمدرسة العليا للفنون، 1988.-206ق.

4. وفيات الأمهات وسبل الحد منها: الجمعية الوطنية الثانية "حماية الصحة الإنجابية للسكان" - م.، 2000.-ص.45-47

5. أبراموفا ج.أ.، يوتشيتس يو.أ. علم النفس في الطب: كتاب مدرسي. -م: دار النشر قسم LPA-م، 1998. - 272 ص.

© أ.أ.خليكوف، 2003 UDC 340.628.3

أ.أ. خاليكوف إلى مسألة الحاجة إلى حساب عملية توليد الدم في قياس الحرارة بعد الولادة

قسم الطب الشرعي (رئيس القسم - البروفيسور في. آي. فيتر)

أكاديمية إيجيفسك الطبية الحكومية

يعرض المقال نتائج دراسة أصلية لتبريد ما بعد الوفاة من موقف الأخذ بعين الاعتبار متغيرات تكوين الموتى - رد فعل صدمة الجسم قبل الوفاة. يتم أخذ قيم الثوابت الحرارية للمرحلة الأسية للتبريد في الاعتبار في مناطق التشخيص المختلفة.

الكلمات المفتاحية: قياس الحرارة، الصدمة، تكوين الموتى، التبريد بعد الوفاة.

حول ضرورة أخذ التولد الثاني بعين الاعتبار في قياس الحرارة بعد الوفاة

يتم عرض نتائج التحقيق الأصلي للتبريد بعد الوفاة مع الأخذ في الاعتبار المتغيرات المختلفة لتكوين الموت، وخاصة رد فعل الصدمة للكائن الحي، الذي يسبق الموت. تؤخذ في الاعتبار الثوابت الأسية لمناطق التشخيص المختلفة.

الكلمات المفتاحية: قياس الحرارة، الصدمة، تكوين الموتى، التبريد بعد الوفاة.

لقد حاول العديد من الباحثين إثبات وصفة بداية الوفاة حسب درجة العزم

ولم تفقد شدة التغيرات الجثث طابعها من التقييم الذاتي لنتائج دراسة الجثث

القيم حتى الوقت الحاضر. لتعزيز التغييرات الدقيقة في الأساليب الموضوعية لدراستهم. في

يتعلمون عن حقوقهم من خلال البرامج التلفزيونية، و18% يقرأون الأدبيات ذات الصلة، و21% من المرضى لديهم بالفعل خبرة شخصية في الدفاع عن حقوقهم، مما يدل على ارتفاع مستوى المعرفة القانونية لدى المرضى.

يفضل المرضى في معظم الحالات التوجه أولاً إلى الطبيب الذي عالجهم مع ضرورة إزالة عيوب العلاج السابق. فقط جزء ضئيل من المرضى (10٪) على استعداد للذهاب إلى المحكمة والمطالبة بالمسؤولية المدنية أو الجنائية للطبيب (16٪). ومع ذلك، فإن عددا كبيرا من المرضى على استعداد لتقديم طلب إلى إدارة هذه المؤسسة الطبية من أجل التعويض عن الأضرار المعنوية والمادية (37٪ من الحالات).

تتيح لنا هذه الحقيقة أن نستنتج أن المزيد من المعلومات للمرضى في مجال حماية حقوقهم، والذي يستهدف كل من الصحافة والتلفزيون، يمكن أن يؤدي في المستقبل القريب إلى المزيد من حالات الصراع بين الأطباء والمرضى.

يتيح لنا تحليلنا للوثائق القانونية التي تنظم الأنشطة المهنية لأطباء أمراض النساء والتوليد أن نرى بوضوح أن جميعهم يركزون في المقام الأول على حماية مصالح المستهلك. لذلك، فإن التقيد الصارم من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد بجميع متطلبات نشاطه المهني، بناءً على معرفة الوثائق القانونية التي تحكمه، يمكن أن يضمن الحماية من المطالبات غير المعقولة التي يقدمها المرضى.

تحليل الأسباب والأخطاء في التدابير العلاجية التي أدت إلى إجراء فحوصات الطب الشرعي في أمراض النساء والتوليد لعام 2003

الوصف الببليوغرافي:
تحليل الأسباب والأخطاء في التدابير العلاجية التي أدت إلى إجراء فحوصات الطب الشرعي في أمراض النساء والتوليد لعام 2003 / Kirpichenko V.I.، Chekmarev A.I.، Chernyshev A.P. // مسائل مختارة من الفحص الطبي الشرعي. - خاباروفسك 2005. - رقم 7. — ص 34-39.

كود أتش تي أم أل:
/ كيربيشينكو في آي، تشيكماريف إيه آي، تشيرنيشيف أ.بي. // مسائل مختارة من الفحص الطبي الشرعي. - خاباروفسك 2005. - رقم 7. — ص 34-39.

كود التضمين في المنتدى:
تحليل الأسباب والأخطاء في التدابير العلاجية التي أدت إلى إجراء فحوصات الطب الشرعي في أمراض النساء والتوليد لعام 2003 / Kirpichenko V.I.، Chekmarev A.I.، Chernyshev A.P. // مسائل مختارة من الفحص الطبي الشرعي. - خاباروفسك 2005. - رقم 7. — ص 34-39.

ويكي:
/ كيربيشينكو في آي، تشيكماريف إيه آي، تشيرنيشيف أ.بي. // مسائل مختارة من الفحص الطبي الشرعي. - خاباروفسك 2005. - رقم 7. — ص 34-39.

وفي المكتب الإقليمي لفحوصات الطب الشرعي في عام 2003، تم إجراء 25 فحصاً للجنة بمشاركة طبيب توليد وأمراض النساء كخبير.

• من خاباروفسك - 20 فحصًا
• من مناطق إقليم خاباروفسك - 4
• من مناطق أخرى - 1

وكانت الأسئلة الرئيسية التي طرحها مكتب المدعي العام والشرطة في جميع الحالات تقريباً هي التالية:

• ما إذا كانت هناك انتهاكات في تقديم الرعاية الطبية للمريض.
• ما إذا كان هناك مخالفة للتعليمات والأوامر الموجودة في تقديم الرعاية الطبية.
• هل كان التشخيص صحيحًا وفي الوقت المناسب؟
• تم إجراء العلاج الطبي وغيره من العلاجات بشكل صحيح ووفقًا للتشخيص المحدد.
• ما هو سبب الوفاة، هو نتيجة المرض في علاقة سببية مباشرة مع تصرفات الطبيب والعسل. الموظفين وأداء شؤونهم المهنية.

وفي الوقت نفسه، كانت السجلات الطبية، والبطاقات الفردية للنساء الحوامل، وتاريخ الميلاد، وبطاقات المرضى الخارجيين تحت تصرف الخبراء.

وبعد الفحوصات تم الكشف في بعض الحالات عن عيوب في معاملة الضحايا وأخطاء تنظيمية. ومن الجدير بالذكر أنه في عدد من الوثائق الطبية كان هناك صيانة مهملة لها، وعدم وضوح بعض السجلات.

تم إجراء أكبر عدد في عام 2003 (12) بسبب المضاعفات الناتجة عن إعطاء محلول الجلوكوز 5٪ بالحقن في عدد من المؤسسات الطبية في خاباروفسك. وانتهت جميع الحالات، باستثناء حالة واحدة، بنتيجة إيجابية للمرضى. وفي الوقت نفسه، تم تحديد بعض الأخطاء التنظيمية. بعد تلقي إشعار عاجل، دمرت الأخوات الأكبر سنا في معظم الحالات حلول هذه السلسلة، وترك كمية صغيرة للفحص. تم الكشف عن مخالفات النظام الصحي والوبائي، تخزين المحاليل على الأرض، دون منصات، بالقرب من المدخل. فيما يتعلق بالعلاج والتشخيص وعلاج العيوب والاضطرابات لم يتم تحديدها.

ومما يثير الاهتمام بشكل خاص الخبرة المرسلة من المنطقة أ. وفي هذه القضية، بالإضافة إلى الأسئلة المطروحة حول جودة العلاج، أثيرت أسئلة حول التعويض عن الأضرار المادية والمعنوية. وطرحت على الخبراء أسئلة حول أسباب الأضرار المؤلمة التي لحقت بمفاصل الحوض، والتي، بحسب المدعية، نتجت عن تصرفات غير مهنية للأطباء الذين قاموا بتوليد الطفل. أثناء الفحص، يقرر الخبراء ما إذا كان المريض يعاني بالفعل من تمزق في مفاصل العانة والعجز الحرقفي.

واستنادا إلى تحليل شامل للوثائق المقدمة، ودراسات الأشعة السينية، والأدبيات المتعلقة بهذه المسألة، توصلت اللجنة إلى استنتاج مفاده أن المرأة لم يكن لديها تمزق في الارتفاق العانة (أي لم تكن هناك إصابة على الإطلاق) ولكن انحلال الارتفاق الذي تطور نتيجة للعمليات الفسيولوجية والعملية الالتهابية لمفصل العانة (التهاب الارتفاق) والمفصل العجزي الحرقفي (التهاب المفصل العجزي الحرقفي) المنضم إليه. كما وجدت اللجنة عدم وجود علاقة بين تصرفات الطبيب (الضغط على البطن باليدين).

ومع ذلك، حدد الخبراء أوجه القصور في إدارة الولادة: لم يتم ملاحظة درجة خطر الفترة المحيطة بالولادة، ولم يتم ملاحظة حالة مفاصل العانة قبل الولادة في التشخيص السريري (اختلاف عظام العانة أثناء الحمل)، ولم يتم التشخيص. مصنوع: انبساط عضلات البطن المستقيمة. كانت هناك اختلافات في تحديد توقيت الحمل ووزن الجنين. عند تقديم الرعاية الطبية في المرحلة الثانية من المخاض، لاحظت اللجنة الأساليب المستخدمة التي لم يتم تنظيمها بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، ولم تثار مسألة العملية القيصرية المخطط لها (مع الأخذ في الاعتبار مسار العملية القيصرية). الحمل وحالة الجنين وغيرها من البيانات).

من المثير للاهتمام بشكل خاص فحص تطور المضاعفات القيحية الإنتانية الشديدة، مما أدى إلى تطور مضاعفات علاجي المنشأ الشديدة وتفاقم مجموعة الإعاقة (وفقًا للتحقيق الأولي). وبناءً على دراسة الوثائق الطبية، توصلت لجنة الخبراء إلى استنتاج مفاده أن التشخيص السريري للمريضة بشأن "الأورام الليفية سريعة النمو" لم يكن محل شك، وأن المريضة بحاجة إلى رعاية طبية متخصصة في أمراض النساء. مساعدة (العلاج الجراحي). في الوقت نفسه، تعتقد اللجنة أن الحالة المرضية الشديدة للمريض في الطرف السفلي الأيسر (ساركوما عظمية المنشأ في الفخذ الأيسر) يمكن أن تخفي المظاهر السريرية لأمراض أخرى أو حالات مرضية أو مضاعفات. تعتقد اللجنة أن هذه الحالة السريرية غير عادية وتفرض الحاجة إلى استشارة طبية (تضم أطباء أمراض النساء وأطباء الرضوح والجراحين والصيادلة وإدارة مؤسسة طبية) لتكوين رأي مشترك حول خطة إدارة المريض، والتي ينبغي أن تنعكس في التاريخ الطبي. عند التخطيط للعلاج الجراحي، لم يخضع المريض لفحص أمراض النساء الخاص الكامل (التنظير المهبلي، WFD، يليه فحص نسيجي للكشط، ولا مسحات لعلم الخلايا). وتؤكد الهيئة أنه في أي مؤسسة يكون الطبيب المعالج هو المسؤول عن إجراء الفحوصات وعلاج المريض. يتم تحديد تخطيط حجم العلاج الجراحي من قبل الطبيب المعالج مع الرأس. القسم أو المسؤول عن العمل في القسم موظف القسم.

وتعتقد اللجنة أن رد الفعل الحراري الذي حدث في فترة ما بعد الجراحة، وغياب التغيرات في الفحص المهبلي، يمكن أن يؤدي إلى فكرة وجود صلة بين درجة حرارة المريضة في فترة ما بعد الجراحة ومرض المريضة في الفخذ الأيسر.

بناءً على المستندات المقدمة للفحص، تعتقد اللجنة أن التشخيص الذي تم بعد الفحص من قبل الجراح وأخصائي الأمراض المعدية: التهاب الصفاق مع أعراض التسمم الشديد يتطلب علاجًا جراحيًا طارئًا. تعتبر خياطة عيب القولون السيني مع التهاب الصفاق القيحي مرحلة إلزامية للتدخل الجراحي.

تعتقد اللجنة أيضًا أن مضاعفات ما بعد الجراحة ترجع في المقام الأول إلى مرض الأورام الشديد لدى المريض (ساركوما الورك)، المصحوب بنقص المناعة، والذي كان بمثابة خلفية مواتية لتطور العملية الالتهابية في الحوض الصغير. تعتقد اللجنة أنه لا توجد علاقة سببية مباشرة بين النطاق غير المكتمل للتدابير التشخيصية قبل الجراحة الاختيارية، والنطاق المختار للعملية، من ناحية، وتطور مضاعفات ما بعد الجراحة، من ناحية أخرى.

من وجهة نظر الطب العدلي، فإن مضاعفات العمليات أو طرق التشخيص المعقدة المستخدمة في حالة عدم وجود عيوب في أدائها، والتي تكون نتيجة لأسباب أخرى (خطورة حالة المريض، مظاهر غير متوقعة لرد فعل المريض، إلخ. ) لا تخضع لشدة الطب الشرعي للضرر على صحة المريض.

الفحص التالي بخصوص الوفاة في فترة ما بعد الولادة. وعلى أساس الوثائق الطبية المقدمة، حددت اللجنة الأخطاء والسهو في كل من الخطط الطبية والتنظيمية.

في مرحلة عيادة ما قبل الولادة، لم يتم اتباع خوارزمية فحص ومراقبة المرأة الحامل، ولم يتم اتخاذ أي تدابير للوقاية من تسمم الحمل وعلاجه، ولم تكن هناك استمرارية بين عيادة ما قبل الولادة والمستشفيات. في جناح الولادة، لم يتم تقييم المريضة لمعرفة مدى خطورة تسمم الحمل، ولم يتم إجراء اختبارات الدم والبول وفقا لمؤشرات الطوارئ. مع مرور السائل الأمنيوسي الأخضر النتن، لم يتم تشخيص التهاب المشيمية والسلى، ولم يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية، ولم يتم علاج مدينة دبي للإنترنت المزمنة. مع تطور نزيف ما بعد الولادة الضخم (أكثر من 4500)، لم يتم نقل الدم ومنتجات الدم. تم تمديد العلاج الجراحي لمدة ساعة واحدة وتم إجراؤه على المريض المؤلم. واعترفت اللجنة بأن المرأة في المخاض على خلفية تسمم الحمل المتدفق لفترة طويلة، ومتلازمة مدينة دبي للإنترنت المزمنة، التي لم يتم علاجها في جميع مراحل الحمل والرعاية الطبية أثناء الولادة، كانت تعاني من نزيف غير متجدد بعد الولادة (أكثر من 4500)، مما أدى إلى تطور المرحلة الثالثة من الصدمة النزفية - السبب المباشر للوفاة. يُظهر تحليل الوثائق الطبية، وكذلك إعادة فحص المواد المرضية للأعضاء الداخلية للجثة، أن المرأة أثناء المخاض، والتي عانت من تسمم حملي طويل الأمد وغير معالج وعدوى داخل الرحم، كانت تعاني من مضاعفات شديدة أثناء الولادة - إصابة الزرع والسائل الأمنيوسي والجنين نفسه مما أدى إلى موته البكتيري، وكذلك تطور التهاب بطانة الرحم القيحي النخري والإنتان التالي للولادة، وكانت العلامات المورفولوجية لها: التهاب عضلة القلب الخلالي البؤري، التهاب الكبد التفاعلي الحاد (مع التهاب حاد في عضلة القلب الخلالي). الكبد الدهني)، تضخم الإنتاني في لب الطحال، نخر، نخر الغدة الكظرية. تعتقد لجنة الخبراء أنه بين جودة الرعاية الطبية للحمل مع انتهاك خوارزمية المراقبة والعلاج في جميع مراحل مساره وأثناء الولادة، من ناحية، والنتيجة غير المواتية (القاتلة للنفاس والجنين) ، تظهر علاقة سببية مباشرة. ترى هيئة خبراء الطب الشرعي أنه من المناسب الإشارة إلى العيوب التنظيمية والتكتيكية التي ارتكبها رئيس قسم إدارة الولادة (عدم الالتزام بالتعليمات والواجبات الوظيفية)، من جانب الإدارة، عدم وجود رقابة على عمل جناح الولادة ومحطة نقل الدم. القسم غير مزود بوسائل ضخ حديثة، ولا توجد رقابة على مخزون حقوق السحب الخاصة من الدم ومكوناته، وكذلك قوائم المتبرعين الاحتياطيين.

وقد تم عرض الحالات المتعلقة بالمضاعفات التي نشأت في فترة ما قبل الولادة وبعدها، والتدابير الجراحية وغيرها من التدابير الطبية، والاغتصاب، وعلاج الأمراض الالتهابية، على الخبراء للنظر فيها. ويبين تحليل وثائق واستنتاجات لجنة الفحوص الطبية الشرعية أن توفير الرعاية الطبية يتوافق في معظم الحالات مع المستوى الحديث وأن نتائج الأمراض ليست لها علاقة سببية مباشرة بهذه المساعدة. لكن في عدد من الحالات كانت هناك عيوب في الإجراءات العلاجية والتنظيمية، وكانت النتيجة علاقة سببية مباشرة بذلك. كان السبب الأكثر شيوعًا لبدء القضايا وعمليات التفتيش التي أجراها التحقيق من قبل مكتب المدعي العام والشرطة هو شكاوى الأقارب والضحايا أنفسهم بشأن تصرفات الطاقم الطبي، وكانت الجوانب الأخلاقية سببًا متكررًا لذلك.

منتصف الولادة الآمنة
قسم أمراض النساء والتوليد مع دورة طب الفترة المحيطة بالولادة (الرئيس - البروفيسور في. إي. رادزينسكي) جامعة الصداقة بين الشعوب في روسيا، لجنة جودة الرعاية الطبية في روسيا
جمعية أطباء التوليد وأمراض النساء، موسكو

"التوليد الآمن" هو المصطلح الذي يحل بطبيعة الحال محل تعبير الأمومة الآمنة. إذا بذل المجتمع الدولي في الثلث الأخير من القرن الماضي جهودًا لتوحيد المنظمات الإنسانية وعلماء الاجتماع والمدرسين والأطباء في النضال من أجل حق المرأة في عدم الموت لأسباب تتعلق بالحمل والولادة، فقد حدث ذلك بالفعل في عام 1995 في لم يكن هناك ممثل رسمي واحد للأمم المتحدة ومنظمة الصحة العالمية واليونيسيف وغيرها من المنظمات الدولية في المؤتمر العالمي المعني بوفيات الأمهات. هناك سببين على الأقل لهذا الغرض. وتبين أن هناك تكاليف مالية ضخمة (تصل إلى 72 تريليون دولار أمريكي) مطلوبة لنقل ما يسمى بالولادات المنزلية إلى المستشفيات. بالإضافة إلى ذلك، بحلول نهاية القرن العشرين، أصبح من الواضح أن برنامج منظمة الصحة العالمية (1970) للحد من وفيات الأمهات بمقدار مرتين لم يتم تنفيذه فحسب، بل بحلول عام 2000، أصبح الوضع أسوأ: بدلا من 500 ألف امرأة تموت سنويا بسبب الحمل والولادة كان عددهم 590 ألفاً، وهناك أسباب كثيرة لذلك، على وجه الخصوص، تبين أن أولوية تنظيم الأسرة لم تتحقق. ومع ذلك، فإن السبب الرئيسي هو التغير في الموقف تجاه مشكلة الأسرة - حيث تم تسليمها إلى الإدارات الوطنية. لم تكن عواقب ذلك طويلة في الظهور: كان هناك عدد أقل بكثير من تقارير البرامج حول وفيات الأمهات في مؤتمرات FIGO الأخيرة (2003، 2006)، ولا توجد عمليًا استراتيجية موحدة متعددة التخصصات على الإطلاق.
لقد ثبت منذ زمن طويل حتمية الوفيات النفاسية بمتوسط ​​نصيب الفرد من الدخل السنوي. على سبيل المثال، في أوغندا، يبلغ معدل الاشتراك الاجتماعي 100 دولار ومعدل وفيات الأمهات هو 1100 لكل طفل

100.000 مولود حي؛ وفي مصر يبلغ معدل الوفيات بين الأمهات 400 دولار، ومعدل الوفيات النفاسية 100 دولار. وبالتالي فإن الطريقة الطبيعية لخفض الوفيات النفاسية تتلخص في زيادة رفاهة الدولة. وينطبق هذا أيضًا على البلدان التي لا يوجد فيها نظام حكومي لحماية الأمومة والطفولة.
تشير الإحصاءات إلى أن أكثر من نصف مليون امرأة في جميع أنحاء العالم تموت كل عام دون أداء الوظيفة التي تقصدها الطبيعة - وهي إنجاب النسل. وتجدر الإشارة إلى أن كل عاشر حالة وفاة للأمهات بدرجة أو بأخرى تكون نتيجة أخطاء طبية. إنها الأخطاء الطبية (الحقيقية أو الخيالية) التي تصبح خطرا حقيقيا على الطبيب الذي لا يتعرض فقط للملاحقة القانونية وعقوبات شركات التأمين، ولكن أيضا لـ "ضغط" المجتمع.
بشكل عام، ارتفع عدد الدعاوى القضائية ضد الأطباء خلال السنوات الأربع الماضية بأكثر من 5 مرات. وفي هذا الصدد، هناك حقيقتان مثيرتان للاهتمام. أولا، لم تكن هناك مطالبات مضادة من أطباء أمراض النساء والتوليد للمدعين على الإطلاق. والثاني - في استطلاع مجهول لأطباء أمراض النساء في منطقة موسكو (A. L. Gridchik، 2000) على السؤال: كم مرة كنت مسؤولاً بشكل مباشر أو غير مباشر عن وفاة الأم، أجاب الأطباء بشكل مختلف تمامًا اعتمادًا على الخبرة العملية. 15% من الأطباء الذين لديهم خبرة تصل إلى 15 عامًا يعتبرون أنفسهم مذنبين، و43% لديهم خبرة تتراوح بين 16-25% سنة و50% لديهم خبرة تزيد عن 25 عامًا.
ومن المعروف أن الأخطاء الطبية مختلفة. أولاً، هذه انتهاكات جسيمة للمعايير والقواعد والبروتوكولات المعترف بها عمومًا بسبب

انخفاض المعرفة المهنية للعاملين في المجال الطبي. ثانيا، التقيد "الصارم" بنفس القواعد والقواعد والبروتوكولات المعترف بها عموما، وما إلى ذلك، فإن الوضع متناقض.
مثل أي علم، يعد طب التوليد مجالًا يتطور ديناميكيًا ويدمج باستمرار جميع أحدث إنجازات العلوم والممارسات الطبية. هذا هو الحال بالنسبة لأي مجال علمي، ولكن من الضروري أن تأخذ في الاعتبار أن الحمل والولادة هي عملية فسيولوجية، وليس مجموعة من التشخيصات. ولذلك فإن أي تدخل في هذا المجال لا ينبغي أن يتخذ إلا كملاذ أخير. ومع ذلك، في العقود الأخيرة، كان هناك طفرة معلوماتية كبيرة، والتي تتجلى في ظهور نظريات وأفكار ومقترحات متضاربة حول تكتيكات إدارة الحمل والولادة. في ظل هذه الظروف، يكون من الصعب، وفي بعض الأحيان من المستحيل، على الممارسين فهم مدى ملاءمة وفوائد بعض الأحكام أو، على العكس من ذلك، المخاطر على الأم والجنين - والبعض الآخر: ما هي فعالية طرق معينة لإدارة الحمل والولادة؟ الولادة، ما هي درجة عدوانيتها على الأم والجنين، وكيف تؤثر على صحة الطفل في المستقبل.
في المرحلة الحالية من تطور طب التوليد، هناك عدد من الأفكار والأساليب الخاطئة التي لا أساس لها من الصحة، والتي يمكن وصف عواقبها في معظم الحالات بأنها مظاهر "العدوان التوليدي". ويصبح الأخير في بعض الأحيان "قاعدة" الحمل والولادة، لسوء الحظ، ليس دائما بنتيجة إيجابية. على سبيل المثال، أود أن أستشهد ببيانات من هولندا: معدل استخدام الأوكسيتوسين أثناء المخاض من قبل الأطباء أعلى بخمس مرات منه أثناء المخاض عند الممرضات، ومعدل تكرار العمليات القيصرية أعلى بثلاث مرات في المستشفيات الطبية.
وفي روسيا، وعلى خلفية مشكلة التكاثر السكاني الأكثر حدة في عام 2005، توفيت أكثر من 400 امرأة لأسباب تتعلق بالحمل والولادة. إن ديناميات معدل الوفيات النفاسية في الاتحاد الروسي خلال العقد الماضي تبعث على التفاؤل المنضبط. أما هيكل أسباب وفيات الأمهات فهو متسق تمامًا مع العالم الذي "تقدمه" بلدان أفريقيا وآسيا بنسبة 95٪ (النزيف والإجهاض - 70٪ والإنتان وتسمم الحمل).
أسباب هذه النتائج غير المواتية للحمل والولادة للأم والجنين إلى حد كبير هي ما يسمى بالعدوان التوليدي.
العدوان الولادي هو تصرفات علاجية المنشأ لا أساس لها من الصحة، يُزعم أنها تهدف إلى تحقيق المنفعة، ونتيجة لذلك، لا تؤدي إلا إلى ضرر للأم والجنين. ويؤدي ذلك إلى زيادة مضاعفات الحمل والولادة، وزيادة معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، ومراضة ووفيات الرضع والأمهات. وفي هذا الصدد، يطرح سؤال منطقي حول ما يسمى بالتوليد الآمن.
التوليد الآمن عبارة عن مجموعة من الأساليب القائمة على الأدلة والمبنية على إنجازات العلم والممارسة الحديثة.

الهدف العام للقبالة الآمنة هو في المقام الأول الحد من معدلات المراضة والوفيات للأمهات والفترة المحيطة بالولادة. ومع ذلك، فإن هذا الحكم غير كاف حاليا.
في العقود الأخيرة، حدثت تغييرات ثورية في جميع مجالات مجتمعنا. تطرح الظروف الاجتماعية والاقتصادية الحديثة متطلبات جديدة لتنظيم الرعاية الصحية. وفي الوقت نفسه، أصبح مؤشر مثل جودة الخدمات المقدمة أحد أهم العوامل التي تحدد أنشطة أي مؤسسة رعاية صحية.
كما أدى تشكيل وتطوير نظام التأمين الصحي وعلاقات السوق إلى تغيير السلوك الاجتماعي للمرضى وساهم في تشكيل الرقابة الاجتماعية على جودة الخدمات الطبية.
ولذلك فإن أهم ما يميز الرعاية الصحية الحديثة هو تعزيز الاتجاهات في التنظيم القانوني للنشاط الطبي. ينبغي أن يكون أحد مجالات الإصلاح القانوني في مجال الرعاية الصحية هو تعريف تدابير المسؤولية عن عدم التنفيذ أو التنفيذ الرسمي للتشريعات لجميع السلطات الصحية المشاركة في ضمان الحق الدستوري للمواطنين في الحصول على الرعاية الطبية المناسبة، وفيما يتعلق بالطبيب المواطن. - ضمان حقوقه الدستورية ونشاطه المهني، بما في ذلك تأمين المسؤولية.
إن خطر ظهور نتائج عكسية للحمل والولادة أو تطور النزاعات القانونية يصاحبه "الأطراف المعنية" - الطبيب والمريض - منذ الأيام الأولى للحمل، ويمتد أحيانًا إلى فترة الاستعداد لما قبل الحمل.
غالبًا ما يبدأ "العدوان" غير المزعج بالظهور الأول للمرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة. وهذا ينطبق على الدراسات والتحليلات غير الضرورية والمكلفة في بعض الأحيان، وكذلك على العلاج. غالبًا ما يحل تعيين مجموعة قياسية من الأدوية (مجمعات الفيتامينات والمعادن والمكملات الغذائية وما إلى ذلك) محل العلاج المبرر من الناحية المرضية. لذلك، على سبيل المثال، مع تهديد الإنهاء المبكر للحمل، في جميع الحالات، دون الفحص المناسب، يتم وصف الاستعدادات هرمون البروجسترون، جينيبرال وغيرها، والتي تكلف أكثر من نصف مليار روبل.
بشكل منفصل، ينبغي أن يقال عن البيئة الحيوية للمهبل - المنطقة الأكثر غير محمية في الجهاز التناسلي من الإجراءات الطبية. لقد أصبح من الشائع للطبيب تحديد وجود أي نوع من العدوى في محتويات المهبل، مع وصف العلاج غير المناسب (المطهرات، المضادات الحيوية القوية دون تحديد الحساسية لها، وما إلى ذلك). ليس أقل خطأ هو الرغبة في استعادة eubiosis المهبل. كما تعلمون، "الطبيعة لا تتسامح مع الفراغ"، لذلك، بعد العلاج بالمضادات الحيوية، يتم ملء المكان الميكروبيولوجي بسرعة بنفس الكائنات الحية الدقيقة التي تم علاجها في أحسن الأحوال (المكورات العنقودية، العقدية).

^ أمراض النساء والتوليد، 2007، رقم 5

المكورات، الإشريكية القولونية، الفطريات وغيرها)، ولكن بمقاومة مختلفة للبكتيريا.
يعطي اختبار PCR النوعي الكثير من المعلومات الخاطئة، مما يجبر الطبيب على اتخاذ قرارات "عدوانية" معينة. لذلك، يتم إجراء هذه الدراسة في الولايات المتحدة بمعدل 6 مرات أقل مما هي عليه في الاتحاد الروسي، وذلك لأنها "مكلفة للغاية وغنية بالمعلومات". ومن أجل التخلص من الرغبة في "علاج الاختبارات" منذ عام 2007 في الولايات المتحدة، تم حظر حتى الفحص البكتريولوجي للنساء الحوامل دون شكاوى.
تعطي دراسة تطور تكوين البيئة الحيوية للجهاز التناسلي على مدى العقود الماضية النتائج التالية: في كل ثانية من النساء الأصحاء في سن الإنجاب، يمكن عزل الغاردنريلا والمبيضات في محتويات المهبل، في كل رابع - الإشريكية القولونية، في كل خمس - الميكوبلازما. إذا كان CFU لهذه الكائنات الممرضة لا يتجاوز 105، وكان CFU للعصيات اللبنية أكثر من 107 ولا توجد مظاهر سريرية للالتهاب، فإن المرأة تعتبر صحية ولا تحتاج إلى أي علاج. لا يوفر PCR عالي الجودة هذه المعلومات المهمة. إنها مفيدة فقط عند اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة التي يجب أن تكون غائبة عمليا في المهبل (اللولبية الشاحبة، المكورات البنية، الكلاميديا، المشعرة، إلخ).
من المظاهر الأخرى لما يسمى بالعدوان التوليدي في عيادات ما قبل الولادة هو التنفيذ الواسع النطاق بشكل غير معقول لطرق البحث الإضافية. نحن نتحدث عن العديد من دراسات الموجات فوق الصوتية، CTG في وجود حمل من الناحية الفسيولوجية. وبالتالي، ينبغي استخدام طرق التشخيص قبل الولادة ليس للعثور على شيء ما، ولكن لتأكيد الافتراضات التي نشأت حول خطر تطوير أمراض الفترة المحيطة بالولادة.
ما هو الطريق للخروج من هذا الوضع؟ استراتيجية المخاطر - اختيار مجموعات من النساء اللاتي قد يكون الحمل والولادة معقدًا بسبب ضعف حياة الجنين أو أمراض التوليد أو خارج الأعضاء التناسلية. يجب تقييم هذه المخاطر من حيث الأهمية ليس فقط خلال فترة الحمل بأكملها، ولكن الأهم من ذلك، أيضًا أثناء الولادة ("الزيادة أثناء الولادة"). في قلب العديد من الولادات التي كانت لها نتائج غير مواتية لكل من الأم والجنين، هناك التقليل من عوامل الخطر أثناء الولادة أو تجاهلها (الفترة الأولية المرضية، سائل العقي، تشوهات المخاض، وما إلى ذلك).
تتطلب تكتيكات إدارة النساء الحوامل في نهاية الثلث الثالث من الحمل أيضًا مراجعة: العلاج غير المعقول في المستشفى في بعض الأحيان أقسام أمراض النساء الحوامل المثقلة للغاية. على وجه الخصوص، وهذا ينطبق على الاستسقاء من النساء الحوامل. وفقا للمفاهيم الحديثة، فإن الزيادة الطبيعية في الوزن لدى النساء الحوامل تختلف على مدى واسع إلى حد ما (من 5 إلى 18 كجم) وتتناسب عكسيا مع وزن الجسم الأولي.
يمكن لمعظم النساء الحوامل (80٪) المحتاجات إلى العلاج استخدام خدمات المستشفى النهاري بنجاح، وتوفير المواد و

الموارد المالية لمستشفى الولادة، ودون فصل المرأة عن الأسرة.
بالنسبة للمرأة الحامل التي تدخل المستشفى في قسم أمراض الحمل دون أسباب مقنعة في نهاية الحمل، إحدى الطرق هي الذهاب إلى وحدة الولادة. ويعتقد أنه في هذه المرأة الحامل بطرق مختلفة، أولا وقبل كل شيء، يجب إعداد عنق الرحم. ويلي ذلك بضع السلى وتحريض المخاض. تجدر الإشارة إلى أن بضع السلى في قسم أمراض النساء الحوامل يتم إجراؤه في أكثر من نصف المرضى وليس له ما يبرره دائمًا. هذا هو بضع السلى مع عنق الرحم غير الناضج بشكل كاف، تحت ضغط التشخيص (الاستسقاء، في أحسن الأحوال - تسمم الحمل، فرط الحمل المشكوك فيه، قصور المشيمة بوزن الجنين 3 كجم أو أكثر، وما إلى ذلك). وينبغي التأكيد على أن بضع السلى مع عنق الرحم "غير الناضج" يزيد بشكل كبير من حدوث المضاعفات أثناء الولادة والولادة القيصرية. تشير تقييمات الخبراء إلى أن كل عملية قيصرية رابعة تكون نتيجة للعدوان التوليدي.
لم يتم فهم إدخال عناصر التقنيات الجديدة في الفترة المحيطة بالولادة بشكل صحيح: فالإفراط في تدابير التعقيم (الحلاقة، واستخدام المطهرات في النساء الحوامل الأصحاء عملياً) لا يترك أي فرصة لأي بيئة حيوية (العانة، العجان، المهبل) لأداء وظائفها الوقائية أثناء الولادة وفترة ما بعد الولادة.
من المستحيل تجاهل الحل المزعوم، ولكن في الوقت نفسه، السؤال الأبدي - إلى متى، في المتوسط، يجب أن يستمر الولادة. هذا سؤال استراتيجي، وبالتالي فإن الإجابات الخاطئة عليه تنطوي على سلسلة من الإجراءات الخاطئة.
وفقًا للأدبيات، بلغ متوسط ​​مدة المخاض في البكريات ومتعددة الولادات في نهاية القرن التاسع عشر 20 و12 ساعة على التوالي، وبحلول نهاية القرن العشرين - 13 و7 ساعات، وانخفضت الولادة في البكريات بحوالي ساعة واحدة ، في الولادات المتعددة - لمدة 40 دقيقة. ما الذي تغير خلال هذا الوقت؟ عملية ولادة فسيولوجية محددة وراثيًا ومصححة منذ قرون؟ بالكاد. المؤشرات البشرية للجسم الأنثوي، وخاصة قناة الولادة؟ لا. هل هي عملية طبيعية لتطور الفكر العلمي؟ مما لا شك فيه! وبطبيعة الحال، فإن معظم إنجازات علوم وممارسة التوليد لها هدف نبيل - وهو الحد من الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، ومراضة ووفيات الأمهات. لكن تحليل الوضع الحالي لطب التوليد يظهر أننا غالبًا ما نقود أنفسنا إلى طريق مسدود. لماذا يعتبر متوسط ​​​​قيم مدة المخاض في العالم نقطة البداية لاتخاذ قرارات متسرعة وفي معظم الحالات خاطئة لدى امرأة حامل معينة (يصل تواتر استخدام أدوية مقويات الرحم في العالم إلى 60٪، وهذه ليست سوى بيانات مسجلة). كان معيار المسار الصحيح للولادة هو الوقت وليس ديناميكيات عملية الولادة. تشير الدراسات التي أجريت إلى أن النساء اللاتي يبدأن عملية الولادة في دار للولادة

^ أمراض النساء والتوليد، 2007، رقم 5

nii، لديهم مدة مخاض أقصر مقارنة بمن يصلون في منتصف المرحلة الأولى من المخاض. تجدر الإشارة إلى أنه في المجموعة الأولى من النساء في المخاض، يتم تسجيل ولادات أكثر صعوبة، وتتميز بعدد كبير من التدخلات المختلفة وتكرار أعلى للعمليات القيصرية. لا أحد يعرف الأرقام الحقيقية لاستخدام الوسائل المحظورة في الولادة (طريقة كريستيلر، وما إلى ذلك).
تم وصف تقييم حالة التوليد باستخدام دليل كريستيلر بواسطة E. Bumm في عام 1917. وأكد E. Bumm أن هذه الطريقة هي التدخل الأكثر عدوانية وخطورة في الولادة.
وحاليا، وبناء على اقتراح الجمعية الفرنسية لأطباء النساء والتوليد، يدرس الاتحاد الأوروبي حرمان الطبيب من حق ممارسة طب التوليد في جميع دول المجتمع إذا ادعى استخدام علاوة كريستيلر. تم تقديم هذه المبادرة في المؤتمر العالمي الأخير لأطباء النساء والتوليد (FIGO، 2006)، وقد حظيت بموافقة متحمسة من المندوبين.
كشف التحليل بأثر رجعي للولادات التي انتهت بإصابات الأطفال حديثي الولادة، وإنعاشهم، بما في ذلك التهوية الميكانيكية، عن الخطأ الرئيسي: استخدام طريقة كريستيلر بدلاً من الولادة الجراحية التي لم يتم إجراؤها في الوقت المحدد.
تتطلب الأطر التقييدية الصارمة توفير فوائد التوليد باستخدام بضع الفرج. تؤدي الرغبة في تقليل طول الشق إلى نتيجة عكسية: ما يصل إلى 80٪ مما يسمى بضع الفرج الصغير يتحول إلى تمزقات عجانية عادية. لذلك، بدلاً من خياطة الجرح المقطوع، يجب على المرء خياطة الجرح الممزق. ونتيجة لذلك يحدث فشل في عضلات قاع الحوض عند الشابات. لقد ثبت أن بضع الفرج في حالة نقص الأكسجة لدى الجنين ليس طريقة جذرية لتسريع المخاض، ومع ارتفاع الرأس، فإن هذه العملية غير منطقية على الإطلاق. لذلك، فإن العدد المتزايد من حالات إعسار عضلات قاع الحوض ليس فقط نتيجة لضعف استعادة العجان، ولكن أيضًا لما يسمى بالتشريح اللطيف، والذي غالبًا ما يكون غير ضروري.
كما هو معروف، فإن السبب الرئيسي لوفيات الأمهات في روسيا، وكذلك في العالم، هو نزيف الولادة. حتى الآن، لم تهدأ المناقشات حول كمية ونوعية العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم أثناء التوليد. يتم الآن تقييم وجهات النظر القديمة حول هذه القضية بشكل نقدي. الآن ليس هناك شك في أن أولوية العلاج بالتسريب هي التركيب النوعي للمحاليل المنقولة. وهذا ينطبق بشكل خاص على العلاج بالتسريب عند النساء المصابات بتسمم الحمل، حيث يمكن أن يؤدي الإفراط في تناول السوائل إلى عواقب وخيمة. ورفض وسائل التسريب "العدوانية" مثل الجيلاتينول والهيموديز والريوبوليجليوكين وما إلى ذلك يقلل بشكل كبير من تنفيذ متلازمة مدينة دبي للإنترنت. يجب أن تكون وسائط التسريب الرئيسية هي هيدروكسي إيثيل النشا ومحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ والبلازما المجمدة.

لكن هذا ليس سوى جزء من مشكلة الإدارة الناجحة لنزيف الولادة. يجب أن تتضمن النقاط الرئيسية التقييم الصحيح للمكونات الكمية (الحجمية) والنوعي (اضطراب نظام التخثر) لفقدان الدم، والعلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب وفي الوقت المناسب، والعلاج الجراحي المناسب وفي الوقت المناسب (تكتيكات الحفاظ على الأعضاء) والأجهزة الثابتة. والمراقبة المختبرية للوظائف الحيوية والتوازن.
الأسباب الرئيسية للوفيات في نزيف الولادة الضخم هي انتهاك النقاط المذكورة أعلاه (تأخر الإرقاء غير الكافي، والتكتيكات غير الصحيحة للعلاج بالتسريب، وانتهاك تنظيم الرعاية).
ومن الغريب أن هذا الشيء المبتذل مثل تقييم كمية فقدان الدم يمكن أن يلعب دورًا حاسمًا في نتيجة علاج النزيف نفسه. لسوء الحظ، فإن تقييم فقدان الدم يكون دائمًا ذاتيًا.
يتيح لك علاج النزيف منخفض التوتر في الوقت المناسب باستخدام جميع المكونات الضرورية التعامل بنجاح مع الوضع بالفعل في المرحلة المحافظة من رعاية التوليد. الشرط الأساسي هو تشخيص النزيف في الوقت المناسب. ترتبط العديد من الدعاوى القضائية المرفوعة ضد وفيات الأمهات بهذه اللحظة. ثم من الضروري إجراء تقييم شامل لحجم فقدان الدم وحساب برنامج العلاج بالتسريب ونقل الدم (اعتمادًا على وزن جسم المرأة) وتصحيحه أثناء العلاج. يعد العلاج متعدد المكونات ذا أهمية كبيرة، والذي يتضمن التدخل الغزوي (الفحص اليدوي لجدران الرحم أو الضغط بكلتا اليدين - الطرق المنسية لـ Snegirev و Sokolov)، واستخدام نظام لإدارة المحاليل عن طريق الوريد، وإدخال مقويات الرحم، والمراقبة مؤشرات الدورة الدموية والمرقئية، والأهم من ذلك، التقييم المستمر لفقد الدم (أثناء العلاج).
في الآونة الأخيرة، تم استخدام بالون مرقئ داخل الرحم على نطاق واسع لوقف النزيف منخفض التوتر. لا يمكن أن يسمى هذه الطريقة جديدة، لأن أول ذكر لاستخدام هذه الوسائل يعود إلى منتصف القرن التاسع عشر (1855). ومع ذلك، فإن استخدام المواد والحلول الحديثة جعل من الممكن الرجوع مرة أخرى إلى هذه الطريقة. كفاءتها 82%.
العامل التالي، الذي غالبا ما يؤدي إلى نتائج حزينة للولادة، هو قرار التحول من العلاج المحافظ إلى العلاج الجراحي لنزيف الولادة. إلى حد كبير، يتعلق الأمر بعلم نفس الطبيب: بأي وسيلة لتأخير فتح البطن وإزالة الرحم. عندما تمت إزالة 3067 رحمًا في الاتحاد الروسي في عام 2001 أثناء الولادة على الفور، تجاوز عدد الدعاوى القضائية المتعلقة بالحرمان من العضو التناسلي في البلاد عدد الدعاوى القضائية المتعلقة بوفيات الأمهات. لا ينبغي أن يكون الأمر كذلك. ما هي الخيارات المتاحة لوقف النزيف في المرحلة الجراحية؟

^ أمراض النساء والتوليد، 2007، رقم 5

تسلسل الإجراءات هو كما يلي:
- إدخال البروستينون في عضلة الرحم؛
- نقص تروية الرحم عن طريق تطبيق المشابك والأربطة على حزم الأوعية الدموية؛
- فرض غرز ضغط مرقئ B-Lynch (B-Lynch) وPereira؛
- ربط الشرايين الحرقفية.
- الانصمام الوعائي.
- وعندها فقط يتم بتر أو استئصال الرحم.
يجب أن تعتمد أساليب علاج نزيف الولادة دائمًا على مبدأ الحفاظ على الأعضاء. من غير الطبيعي أن تخرج المرأة التي دخلت مستشفى الولادة بدون عضو تناسلي. بالطبع، هناك استثناء للقاعدة، لكن حقيقة أن تكتيكات الحفاظ على الأعضاء يجب أن تصبح أولوية في علاج نزيف الولادة لا شك فيها اليوم.
سبب آخر للوفاة في الاتحاد الروسي هو الإجهاض، أو بالأحرى مضاعفاته. وعلى الرغم من انخفاض العدد المطلق لحالات الإجهاض خلال العقد الماضي، فإنها تحتل المرتبة الثانية في هيكل أسباب وفيات الأمهات في روسيا. هناك أسباب لذلك. لسوء الحظ، تحت تأثير العوامل الاجتماعية والاقتصادية، يظل الإجهاض في الاتحاد الروسي هو الوسيلة الرئيسية لتحديد النسل (تواتر استخدام وسائل منع الحمل عالية الفعالية في الاتحاد الروسي أقل بثلاث مرات مما هو عليه في البلدان المتقدمة اقتصاديًا؛ بالإضافة إلى ذلك، هناك المزيد يتم إجراء عمليات الإجهاض في روسيا أكثر من الدول الأوروبية).
ولتوضيح مدى تعقيد العلاقة بين القرارات التشريعية ورد فعل المجتمع، أود أن أضرب مثالا على قرار غير مدروس بإلغاء عدد أكبر (9 من 13) من المؤشرات الاجتماعية للإجهاض في وقت لاحق، وبعد ذلك ارتفع عدد حالات الإجهاض الإجرامية بنسبة 30٪ (!)، ولم تنته جميعها بسعادة. إن حظر عمليات الإجهاض دون تقديم أي شيء في المقابل أمر لا معنى له، وهناك حاجة إلى حل شامل للمشكلة.
حتى الآن، سر التوليد هو تسمم الحمل. لقد اقترب البحث العلمي الحديث بالفعل، على ما يبدو، من الحاجز الأخير للسلسلة المسببة للأمراض من مضاعفات الحمل هذه - إلى علم الوراثة، ولكن لا توجد حتى الآن صورة كاملة لتطور تسمم الحمل. وثمن الجهل هو حياة آلاف النساء اللاتي يموتن في العالم، بما في ذلك في روسيا. قد يبدو الأمر غريبًا، إلا أن تسمم الحمل هو على الأرجح السبب الأكثر سهولة في السيطرة عليه لوفيات الأمهات. القضية هي التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب. بالطبع نحن نتحدث عن العلاج المشروط - الطريقة الوحيدة الناجحة لعلاج هذه المضاعفات هي

الحمل هو إنهاؤه في الوقت المناسب. وتتمثل المهمة الرئيسية في منع حدوث تسمم الحمل الذي تموت منه النساء الحوامل بالفعل. المعيار الذهبي للعلاج هو العلاج بالأورام، العلاج وفقًا لشدة هذا المرض والولادة وفقًا للمؤشرات. ولكن تظل هناك أسئلة: كيفية تحديد مدى خطورة تسمم الحمل، ومدة العلاج، وكيفية الولادة، وما إلى ذلك. والحل الصحيح لهذه المشكلات هو سلامة المريض والطبيب.
تظل مكافحة وفيات الأمهات، وبالطبع، ستظل أولوية في عمل خدمة التوليد، ومع ذلك، فإن تشكيل وتطوير نظام التأمين الصحي وعلاقات السوق في البلاد قد غير السلوك الاجتماعي وعقلية المرضى. ومن المفارقة أن وعيهم بالطرق الحديثة في رعاية الولادة يحرج أحيانًا بعض الأطباء الذين لا يكلفون أنفسهم عناء تثقيف أنفسهم. نحن نتحدث عن التقنيات الحديثة في الفترة المحيطة بالولادة - وهي مجموعة من التدابير القائمة على الطب المبني على الأدلة. إن عدم إدخالها حيثما كان ذلك ممكناً هو، بعبارة ملطفة، قصر نظر، وفي بعض الحالات حتى إجرامي (تفشي الأمراض المعدية). وكلما كانت الحالة الصحية والفنية لمستشفى التوليد أسوأ، كلما زادت حاجتها إلى الرضاعة الطبيعية الحصرية، في وقت مبكر تسريح. من الناحية النظرية، يعرف الجميع ذلك، عمليا - عدم الرغبة في تغيير شيء ما يؤدي إلى كومة من الأوهام.
سبق أن قلنا أن كل عاشر حالة وفاة للأمهات في العالم تكون بسبب خطأ الطبيب. كيف نحمي المريض والطبيب نفسه من عواقب التصرفات غير الكفؤة؟ الطريقة الأرخص ولكنها فعالة للغاية هي تطوير المعايير والبروتوكولات المناسبة. في عالم المعلومات الحديث، من المستحيل بالفعل العمل بدونها. بادئ ذي بدء، نحن نتحدث عن بروتوكولات علاج نزيف الولادة، وإدارة النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل، مع تمزق السائل الأمنيوسي قبل الولادة، والولادة في وجود ندبة على الرحم، وما إلى ذلك، في المستقبل - لكل منهما حالة التوليد.
في الختام، تجدر الإشارة إلى أن هذا التقرير لا يغطي سوى عدد قليل من القضايا والمشاكل الموضعية في ممارسة التوليد والتي هي في حاجة ماسة إلى الحل والمراجعة والتقييم النقدي. سيؤدي إجراء المزيد من الأبحاث حول هذه المشكلة الحادة إلى تحسين مؤشرات خدمة التوليد بشكل كبير بشكل كبير.

"التوليد الآمن" هو المصطلح الذي يحل بطبيعة الحال محل تعبير الأمومة الآمنة. إذا بذل المجتمع الدولي في الثلث الأخير من القرن الماضي جهودًا لتوحيد المنظمات الإنسانية وعلماء الاجتماع والمدرسين والأطباء في النضال من أجل حق المرأة في عدم الموت لأسباب تتعلق بالحمل والولادة، فقد حدث ذلك بالفعل في عام 1995 في لم يكن هناك ممثل رسمي واحد للأمم المتحدة ومنظمة الصحة العالمية واليونيسيف وغيرها من المنظمات الدولية في المؤتمر العالمي المعني بوفيات الأمهات. هناك سببين على الأقل لهذا الغرض. وتبين أن هناك تكاليف مالية ضخمة (تصل إلى 72 تريليون دولار أمريكي) مطلوبة لنقل ما يسمى بالولادات المنزلية إلى المستشفيات. بالإضافة إلى ذلك، بحلول نهاية القرن العشرين، أصبح من الواضح أن برنامج منظمة الصحة العالمية (1970) للحد من وفيات الأمهات بمقدار مرتين لم يتم تنفيذه فحسب، بل بحلول عام 2000، أصبح الوضع أسوأ: بدلا من 500 ألف امرأة تموت سنويا بسبب الحمل والولادة كان عددهم 590 ألفاً، وهناك أسباب كثيرة لذلك، على وجه الخصوص، تبين أن أولوية تنظيم الأسرة لم تتحقق. ومع ذلك، فإن السبب الرئيسي هو التغير في الموقف تجاه مشكلة الأسرة - حيث تم تسليمها إلى الإدارات الوطنية. لم تكن عواقب ذلك طويلة في الظهور: كان هناك عدد أقل بكثير من تقارير البرامج حول وفيات الأمهات في مؤتمرات FIGO الأخيرة (2003، 2006)، ولا توجد عمليًا استراتيجية موحدة متعددة التخصصات على الإطلاق.

لقد ثبت منذ زمن طويل حتمية الوفيات النفاسية بمتوسط ​​نصيب الفرد من الدخل السنوي. على سبيل المثال، في أوغندا، يبلغ معدل الاشتراك الاجتماعي 100 دولار، ويبلغ معدل وفيات الأمهات 1100 لكل 100000 ولادة حية؛ وفي مصر، يبلغ معدل الوفيات النفاسية 400 دولار أمريكي، ووفيات الأمهات 100. وبالتالي، فإن الطريقة الطبيعية لتقليل وفيات الأمهات هي زيادة رفاهية الدولة. وينطبق هذا أيضًا على البلدان التي لا يوجد فيها نظام حكومي لحماية الأمومة والطفولة.

تشير الإحصاءات إلى أن أكثر من نصف مليون امرأة في جميع أنحاء العالم تموت كل عام دون أداء الوظيفة التي تقصدها الطبيعة - وهي إنجاب النسل. وتجدر الإشارة إلى أن كل عاشر حالة وفاة للأمهات بدرجة أو بأخرى تكون نتيجة أخطاء طبية. إنها الأخطاء الطبية (الحقيقية أو الخيالية) التي تصبح خطرا حقيقيا على الطبيب الذي لا يتعرض فقط للملاحقة القانونية وعقوبات شركات التأمين، ولكن أيضا لـ "ضغط" المجتمع.

بشكل عام، ارتفع عدد الدعاوى القضائية ضد الأطباء خلال السنوات الأربع الماضية بأكثر من 5 مرات. وفي هذا الصدد، هناك حقيقتان مثيرتان للاهتمام. أولا، لم تكن هناك مطالبات مضادة من أطباء أمراض النساء والتوليد للمدعين على الإطلاق. والثاني - في استطلاع مجهول لأطباء أمراض النساء في منطقة موسكو (A. L. Gridchik، 2000) على السؤال: كم مرة كنت مسؤولاً بشكل مباشر أو غير مباشر عن وفاة الأم، أجاب الأطباء بشكل مختلف تمامًا اعتمادًا على الخبرة العملية. 15% من الأطباء الذين لديهم خبرة تصل إلى 15 عامًا يعتبرون أنفسهم مذنبين، و43% لديهم خبرة تتراوح بين 16-25% سنة و50% لديهم خبرة تزيد عن 25 عامًا.

ومن المعروف أن الأخطاء الطبية مختلفة. أولاً، هذه انتهاكات جسيمة للمعايير والقواعد والبروتوكولات المعترف بها عمومًا بسبب انخفاض المعرفة المهنية للعاملين في المجال الطبي. ثانيا، التقيد "الصارم" بنفس القواعد والقواعد والبروتوكولات المعترف بها عموما، وما إلى ذلك، فإن الوضع متناقض.

مثل أي علم، يعد طب التوليد مجالًا يتطور ديناميكيًا ويدمج باستمرار جميع أحدث إنجازات العلوم والممارسات الطبية. هذا هو الحال بالنسبة لأي مجال علمي، ولكن من الضروري أن تأخذ في الاعتبار أن الحمل والولادة هي عملية فسيولوجية، وليس مجموعة من التشخيصات. ولذلك فإن أي تدخل في هذا المجال لا ينبغي أن يتخذ إلا كملاذ أخير. ومع ذلك، في العقود الأخيرة، كان هناك طفرة معلوماتية كبيرة، والتي تتجلى في ظهور نظريات وأفكار ومقترحات متضاربة حول تكتيكات إدارة الحمل والولادة. في ظل هذه الظروف، يكون من الصعب، وفي بعض الأحيان من المستحيل، على الممارسين فهم مدى ملاءمة وفوائد بعض الأحكام أو، على العكس من ذلك، المخاطر على الأم والجنين - والبعض الآخر: ما هي فعالية طرق معينة لإدارة الحمل والولادة؟ الولادة، ما هي درجة عدوانيتها على الأم والجنين، وكيف تؤثر على صحة الطفل في المستقبل.

في المرحلة الحالية من تطور طب التوليد، هناك عدد من الأفكار والأساليب الخاطئة التي لا أساس لها من الصحة، والتي يمكن وصف عواقبها في معظم الحالات بأنها مظاهر "العدوان التوليدي". ويصبح الأخير في بعض الأحيان "قاعدة" الحمل والولادة، لسوء الحظ، ليس دائما بنتيجة إيجابية. على سبيل المثال، أود أن أستشهد ببيانات من هولندا: معدل استخدام الأوكسيتوسين أثناء المخاض من قبل الأطباء أعلى بخمس مرات منه أثناء المخاض عند الممرضات، ومعدل تكرار العمليات القيصرية أعلى بثلاث مرات في المستشفيات الطبية.

في روسيا، على خلفية مشكلة التكاثر السكاني الأكثر حدة في عام 2005، توفيت أكثر من 400 امرأة لأسباب تتعلق بالحمل والولادة. إن ديناميات معدل الوفيات النفاسية في الاتحاد الروسي خلال العقد الماضي تبعث على التفاؤل المنضبط. أما هيكل أسباب وفيات الأمهات فهو متسق تمامًا مع العالم الذي "تقدمه" بلدان أفريقيا وآسيا بنسبة 95٪ (النزيف والإجهاض - 70٪ والإنتان وتسمم الحمل).

أسباب هذه النتائج غير المواتية للحمل والولادة للأم والجنين إلى حد كبير هي ما يسمى بالعدوان التوليدي.

العدوان الولادي هو تصرفات علاجية المنشأ لا أساس لها من الصحة، يُزعم أنها تهدف إلى تحقيق المنفعة، ونتيجة لذلك، لا تؤدي إلا إلى ضرر للأم والجنين. ويؤدي ذلك إلى زيادة مضاعفات الحمل والولادة، وزيادة معدل الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، ومراضة ووفيات الرضع والأمهات. وفي هذا الصدد، يطرح سؤال منطقي حول ما يسمى بالتوليد الآمن.

التوليد الآمن عبارة عن مجموعة من الأساليب القائمة على الأدلة والمبنية على إنجازات العلم والممارسة الحديثة. الهدف العام للقبالة الآمنة هو في المقام الأول الحد من معدلات المراضة والوفيات للأمهات والفترة المحيطة بالولادة. ومع ذلك، فإن هذا الحكم غير كاف حاليا.

في العقود الأخيرة، حدثت تغييرات ثورية في جميع مجالات مجتمعنا. تطرح الظروف الاجتماعية والاقتصادية الحديثة متطلبات جديدة لتنظيم الرعاية الصحية. وفي الوقت نفسه، أصبح مؤشر مثل جودة الخدمات المقدمة أحد أهم العوامل التي تحدد أنشطة أي مؤسسة رعاية صحية.

كما أدى تشكيل وتطوير نظام التأمين الصحي وعلاقات السوق إلى تغيير السلوك الاجتماعي للمرضى وساهم في تشكيل الرقابة الاجتماعية على جودة الخدمات الطبية.

ولذلك فإن أهم ما يميز الرعاية الصحية الحديثة هو تعزيز الاتجاهات في التنظيم القانوني للنشاط الطبي. ينبغي أن يكون أحد مجالات الإصلاح القانوني في مجال الرعاية الصحية هو تعريف تدابير المسؤولية عن عدم التنفيذ أو التنفيذ الرسمي للتشريعات لجميع السلطات الصحية المشاركة في ضمان الحق الدستوري للمواطنين في الحصول على الرعاية الطبية المناسبة، وفيما يتعلق بالطبيب المواطن. - ضمان حقوقه الدستورية ونشاطه المهني، بما في ذلك تأمين المسؤولية.

إن خطر ظهور نتائج عكسية للحمل والولادة أو تطور النزاعات القانونية يصاحبه "الأطراف المعنية" - الطبيب والمريض - منذ الأيام الأولى للحمل، ويمتد أحيانًا إلى فترة الاستعداد لما قبل الحمل.

غالبًا ما يبدأ "العدوان" غير المزعج بالظهور الأول للمرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة. وهذا ينطبق على الدراسات والتحليلات غير الضرورية والمكلفة في بعض الأحيان، وكذلك على العلاج. غالبًا ما يحل تعيين مجموعة قياسية من الأدوية (مجمعات الفيتامينات والمعادن والمكملات الغذائية وما إلى ذلك) محل العلاج المبرر من الناحية المرضية. لذلك، على سبيل المثال، مع تهديد الإنهاء المبكر للحمل، في جميع الحالات، دون الفحص المناسب، يتم وصف الاستعدادات هرمون البروجسترون، جينيبرال وغيرها، والتي تكلف أكثر من نصف مليار روبل.

بشكل منفصل، ينبغي أن يقال عن البيئة الحيوية للمهبل - المنطقة الأكثر غير محمية في الجهاز التناسلي من الإجراءات الطبية. أصبحت رغبة الطبيب في التعرف على وجود أي نوع من العدوى في محتويات المهبل منتشرة على نطاق واسع، مع وصف العلاج غير المناسب (المطهرات، المضادات الحيوية القوية دون تحديد الحساسية لها، وغيرها). ليس أقل خطأ هو الرغبة في استعادة eubiosis المهبل. كما تعلمون، "الطبيعة لا تتسامح مع الفراغ"، لذلك، بعد العلاج بالمضادات الحيوية، يتم ملء مكانة الميكروبيولوجية بسرعة بنفس الكائنات الحية الدقيقة التي تم علاجها في أحسن الأحوال (المكورات العنقودية، العقدية، E. Coli، الفطريات، إلخ)، ولكن مع مقاومة مختلفة للبكتيريا.

يعطي اختبار PCR النوعي الكثير من المعلومات الخاطئة، مما يجبر الطبيب على اتخاذ قرارات "عدوانية" معينة. لذلك، يتم إجراء هذه الدراسة في الولايات المتحدة بمعدل 6 مرات أقل مما هي عليه في الاتحاد الروسي، وذلك لأنها "مكلفة للغاية وغنية بالمعلومات". ومن أجل التخلص من الرغبة في "علاج الاختبارات" منذ عام 2007 في الولايات المتحدة، تم حظر حتى الفحص البكتريولوجي للنساء الحوامل دون شكاوى.

تعطي دراسة تطور تكوين البيئة الحيوية للجهاز التناسلي على مدى العقود الماضية النتائج التالية: في كل ثانية من النساء الأصحاء في سن الإنجاب، يمكن عزل الغاردنريلا والمبيضات في محتويات المهبل، في كل رابع - الإشريكية القولونية، في كل خمس - الميكوبلازما. إذا كان CFU لهذه الكائنات الممرضة لا يتجاوز 10 5، وكان CFU للعصيات اللبنية أكثر من 10 7 ولا توجد مظاهر سريرية للالتهاب، فإن المرأة تعتبر صحية ولا تحتاج إلى أي علاج. لا يوفر PCR عالي الجودة هذه المعلومات المهمة. إنها مفيدة فقط عند اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة التي يجب أن تكون غائبة عمليا في المهبل (اللولبية الشاحبة، المكورات البنية، الكلاميديا، المشعرة، إلخ).

من المظاهر الأخرى لما يسمى بالعدوان التوليدي في عيادات ما قبل الولادة هو التنفيذ الواسع النطاق بشكل غير معقول لطرق البحث الإضافية. نحن نتحدث عن العديد من دراسات الموجات فوق الصوتية، CTG في وجود حمل من الناحية الفسيولوجية. وبالتالي، ينبغي استخدام طرق التشخيص قبل الولادة ليس للعثور على شيء ما، ولكن لتأكيد الافتراضات التي نشأت حول خطر تطوير أمراض الفترة المحيطة بالولادة.

ما هو الطريق للخروج من هذا الوضع؟ استراتيجية المخاطر - اختيار مجموعات من النساء اللاتي قد يكون الحمل والولادة معقدًا بسبب ضعف حياة الجنين أو أمراض التوليد أو خارج الأعضاء التناسلية. يجب تقييم هذه المخاطر من حيث الأهمية ليس فقط خلال فترة الحمل بأكملها، ولكن الأهم من ذلك، أيضًا أثناء الولادة ("الزيادة أثناء الولادة"). في قلب العديد من الولادات التي كانت لها نتائج غير مواتية لكل من الأم والجنين، هناك التقليل من عوامل الخطر أثناء الولادة أو تجاهلها (الفترة الأولية المرضية، ومياه العقي، والشذوذ في نشاط المخاض، وما إلى ذلك).

تتطلب تكتيكات إدارة النساء الحوامل في نهاية الثلث الثالث من الحمل أيضًا مراجعة: العلاج غير المعقول في المستشفى في بعض الأحيان أقسام أمراض النساء الحوامل المثقلة للغاية. على وجه الخصوص، وهذا ينطبق على الاستسقاء من النساء الحوامل. وفقا للمفاهيم الحديثة، فإن الزيادة الطبيعية في الوزن لدى النساء الحوامل تختلف على مدى واسع إلى حد ما (من 5 إلى 18 كجم) وتتناسب عكسيا مع وزن الجسم الأولي.

يمكن لمعظم النساء الحوامل (80٪) المحتاجات إلى العلاج استخدام خدمات المستشفى النهاري بنجاح، مما يوفر الموارد المادية والمالية لمستشفى الولادة، وعدم فصل المرأة عن أسرتها.

بالنسبة للمرأة الحامل التي تدخل المستشفى في قسم أمراض الحمل دون أسباب مقنعة في نهاية الحمل، إحدى الطرق هي الذهاب إلى وحدة الولادة. ويعتقد أنه في هذه المرأة الحامل بطرق مختلفة، أولا وقبل كل شيء، يجب إعداد عنق الرحم. ويلي ذلك بضع السلى وتحريض المخاض. تجدر الإشارة إلى أن بضع السلى في قسم أمراض النساء الحوامل يتم إجراؤه في أكثر من نصف المرضى وليس له ما يبرره دائمًا. هذا هو بضع السلى مع عنق الرحم غير الناضج بشكل كاف، تحت ضغط التشخيص (الاستسقاء، في أحسن الأحوال - تسمم الحمل، فرط الحمل المشكوك فيه، قصور المشيمة بوزن الجنين 3 كجم أو أكثر، وما إلى ذلك). وينبغي التأكيد على أن بضع السلى مع عنق الرحم "غير الناضج" يزيد بشكل كبير من حدوث المضاعفات أثناء الولادة والولادة القيصرية. تشير تقييمات الخبراء إلى أن كل عملية قيصرية رابعة تكون نتيجة للعدوان التوليدي.

لم يتم فهم إدخال عناصر التقنيات الجديدة في الفترة المحيطة بالولادة بشكل صحيح: فالإفراط في تدابير التعقيم (الحلاقة، واستخدام المطهرات في النساء الحوامل الأصحاء عملياً) لا يترك أي فرصة لأي بيئة حيوية (العانة، العجان، المهبل) لأداء وظائفها الوقائية أثناء الولادة وفترة ما بعد الولادة.

من المستحيل تجاهل الحل المزعوم، ولكن في الوقت نفسه، السؤال الأبدي - إلى متى، في المتوسط، يجب أن يستمر الولادة. هذا سؤال استراتيجي، وبالتالي فإن الإجابات الخاطئة عليه تنطوي على سلسلة من الإجراءات الخاطئة.

وفقًا للأدبيات، بلغ متوسط ​​مدة المخاض في البكريات ومتعددة الولادات في نهاية القرن التاسع عشر 20 و12 ساعة على التوالي، وبحلول نهاية القرن العشرين - 13 و7 ساعات، وانخفضت الولادة في البكريات بحوالي ساعة واحدة ، في الولادات المتعددة - لمدة 40 دقيقة. ما الذي تغير خلال هذا الوقت؟ عملية ولادة فسيولوجية محددة وراثيًا ومصححة منذ قرون؟ بالكاد. المؤشرات البشرية للجسم الأنثوي، وخاصة قناة الولادة؟ لا. هل هي عملية طبيعية لتطور الفكر العلمي؟ مما لا شك فيه! وبطبيعة الحال، فإن معظم إنجازات علوم وممارسة التوليد لها هدف نبيل - وهو الحد من الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، ومراضة ووفيات الأمهات. لكن تحليل الوضع الحالي لطب التوليد يظهر أننا غالبًا ما نقود أنفسنا إلى طريق مسدود. لماذا يعتبر متوسط ​​​​قيم مدة المخاض في العالم نقطة البداية لاتخاذ قرارات متسرعة وفي معظم الحالات خاطئة لدى امرأة حامل معينة (يصل تواتر استخدام أدوية مقويات الرحم في العالم إلى 60٪، وهذه ليست سوى بيانات مسجلة). كان معيار المسار الصحيح للولادة هو الوقت وليس ديناميكيات عملية الولادة. أظهرت الدراسات أن النساء اللاتي يبدأن المخاض في منشأة للولادة يكون لديهن مدة مخاض أقصر مقارنة بالنساء اللاتي يصلن في منتصف المرحلة الأولى من المخاض. تجدر الإشارة إلى أنه في المجموعة الأولى من النساء في المخاض، يتم تسجيل ولادات أكثر صعوبة، وتتميز بعدد كبير من التدخلات المختلفة وتكرار أعلى للعمليات القيصرية. لا أحد يعرف الأرقام الحقيقية لاستخدام الوسائل المحظورة في الولادة (طريقة كريستيلر، وما إلى ذلك).

تم وصف تقييم حالة التوليد باستخدام دليل كريستيلر بواسطة E. Bumm في عام 1917. وأكد E. Bumm أن هذه الطريقة هي التدخل الأكثر عدوانية وخطورة في الولادة.

وحاليا، وبناء على اقتراح الجمعية الفرنسية لأطباء النساء والتوليد، يدرس الاتحاد الأوروبي حرمان الطبيب من حق ممارسة طب التوليد في جميع دول المجتمع إذا ادعى استخدام علاوة كريستيلر. تم تقديم هذه المبادرة في المؤتمر العالمي الأخير لأطباء النساء والتوليد (FIGO، 2006)، وقد حظيت بموافقة متحمسة من المندوبين.

كشف التحليل بأثر رجعي للولادات التي انتهت بإصابات الأطفال حديثي الولادة، وإنعاشهم، بما في ذلك التهوية الميكانيكية، عن الخطأ الرئيسي: استخدام طريقة كريستيلر بدلاً من الولادة الجراحية التي لم يتم إجراؤها في الوقت المحدد.

تتطلب الأطر التقييدية الصارمة توفير فوائد التوليد باستخدام بضع الفرج. تؤدي الرغبة في تقليل طول الشق إلى نتيجة عكسية: ما يصل إلى 80٪ مما يسمى بضع الفرج الصغير يتحول إلى تمزقات عجانية عادية. لذلك، بدلاً من خياطة الجرح المقطوع، يجب على المرء خياطة الجرح الممزق. ونتيجة لذلك يحدث فشل في عضلات قاع الحوض عند الشابات. لقد ثبت أن بضع الفرج في حالة نقص الأكسجة لدى الجنين ليس طريقة جذرية لتسريع المخاض، ومع ارتفاع الرأس، فإن هذه العملية غير منطقية على الإطلاق. لذلك، فإن العدد المتزايد من حالات إعسار عضلات قاع الحوض ليس فقط نتيجة لضعف استعادة العجان، ولكن أيضًا لما يسمى بالتشريح اللطيف، والذي غالبًا ما يكون غير ضروري.

كما هو معروف، فإن السبب الرئيسي لوفيات الأمهات في روسيا، وكذلك في العالم، هو نزيف الولادة. حتى الآن، لم تهدأ المناقشات حول كمية ونوعية العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم أثناء التوليد. يتم الآن تقييم وجهات النظر القديمة حول هذه القضية بشكل نقدي. الآن ليس هناك شك في أن أولوية العلاج بالتسريب هي التركيب النوعي للمحاليل المنقولة. وهذا ينطبق بشكل خاص على العلاج بالتسريب عند النساء المصابات بتسمم الحمل، حيث يمكن أن يؤدي الإفراط في تناول السوائل إلى عواقب وخيمة. ورفض وسائل التسريب "العدوانية" مثل الجيلاتينول والهيموديز والريوبوليجليوكين وما إلى ذلك يقلل بشكل كبير من تنفيذ متلازمة مدينة دبي للإنترنت. يجب أن تكون وسائط التسريب الرئيسية هي هيدروكسي إيثيل النشا ومحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ والبلازما المجمدة.

لكن هذا ليس سوى جزء من مشكلة الإدارة الناجحة لنزيف الولادة. يجب أن تتضمن النقاط الرئيسية التقييم الصحيح للمكونات الكمية (الحجمية) والنوعي (اضطراب نظام التخثر) لفقدان الدم، والعلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب وفي الوقت المناسب، والعلاج الجراحي المناسب وفي الوقت المناسب (تكتيكات الحفاظ على الأعضاء) والأجهزة الثابتة. والمراقبة المختبرية للوظائف الحيوية والتوازن.

الأسباب الرئيسية للوفيات في نزيف الولادة الضخم هي انتهاك النقاط المذكورة أعلاه (تأخر الإرقاء غير الكافي، والتكتيكات غير الصحيحة للعلاج بالتسريب، وانتهاك تنظيم الرعاية).

ومن الغريب أن هذا الشيء المبتذل مثل تقييم كمية فقدان الدم يمكن أن يلعب دورًا حاسمًا في نتيجة علاج النزيف نفسه. لسوء الحظ، فإن تقييم فقدان الدم يكون دائمًا ذاتيًا.

يتيح لك علاج النزيف منخفض التوتر في الوقت المناسب باستخدام جميع المكونات الضرورية التعامل بنجاح مع الوضع بالفعل في المرحلة المحافظة من رعاية التوليد. الشرط الأساسي هو تشخيص النزيف في الوقت المناسب. ترتبط العديد من الدعاوى القضائية المرفوعة ضد وفيات الأمهات بهذه اللحظة. ثم من الضروري إجراء تقييم شامل لحجم فقدان الدم وحساب برنامج العلاج بالتسريب ونقل الدم (اعتمادًا على وزن جسم المرأة) وتصحيحه أثناء العلاج. يعد العلاج متعدد المكونات ذا أهمية كبيرة، والذي يتضمن التدخل الغزوي (الفحص اليدوي لجدران الرحم أو الضغط بكلتا اليدين - الطرق المنسية لـ Snegirev و Sokolov)، واستخدام نظام لإدارة المحاليل عن طريق الوريد، وإدخال مقويات الرحم، والمراقبة مؤشرات الدورة الدموية والمرقئية، والأهم من ذلك، التقييم المستمر لفقد الدم (أثناء العلاج).

في الآونة الأخيرة، تم استخدام بالون مرقئ داخل الرحم على نطاق واسع لوقف النزيف منخفض التوتر. لا يمكن أن يسمى هذه الطريقة جديدة، لأن أول ذكر لاستخدام هذه الوسائل يعود إلى منتصف القرن التاسع عشر (1855). ومع ذلك، فإن استخدام المواد والحلول الحديثة جعل من الممكن الرجوع مرة أخرى إلى هذه الطريقة. كفاءتها 82%.

العامل التالي، الذي غالبا ما يؤدي إلى نتائج حزينة للولادة، هو قرار التحول من العلاج المحافظ إلى العلاج الجراحي لنزيف الولادة. إلى حد كبير، يتعلق الأمر بعلم نفس الطبيب: بأي وسيلة لتأخير فتح البطن وإزالة الرحم. عندما تمت إزالة 3067 رحمًا في الاتحاد الروسي في عام 2001 أثناء الولادة على الفور، تجاوز عدد الدعاوى القضائية المتعلقة بالحرمان من العضو التناسلي في البلاد عدد الدعاوى القضائية المتعلقة بوفيات الأمهات. لا ينبغي أن يكون الأمر كذلك. ما هي الخيارات المتاحة لوقف النزيف في المرحلة الجراحية؟

تسلسل الإجراءات هو كما يلي:

• إدخال البروستينون في عضلة الرحم.
• نقص تروية الرحم عن طريق تطبيق المشابك والأربطة على حزم الأوعية الدموية.
• فرض الغرز الانضغاطية المرقئية B-Lynch (B-Lynch) وPereira؛
• ربط الشرايين الحرقفية.
• الانصمام الوعائي.
• وعندها فقط بتر أو استئصال الرحم.

يجب أن تعتمد أساليب علاج نزيف الولادة دائمًا على مبدأ الحفاظ على الأعضاء. من غير الطبيعي أن تخرج المرأة التي دخلت مستشفى الولادة بدون عضو تناسلي. بالطبع، هناك استثناء للقاعدة، لكن حقيقة أن تكتيكات الحفاظ على الأعضاء يجب أن تصبح أولوية في علاج نزيف الولادة لا شك فيها اليوم.

سبب آخر للوفاة في الاتحاد الروسي هو الإجهاض، أو بالأحرى مضاعفاته. وعلى الرغم من انخفاض العدد المطلق لحالات الإجهاض خلال العقد الماضي، فإنها تحتل المرتبة الثانية في هيكل أسباب وفيات الأمهات في روسيا. هناك أسباب لذلك. لسوء الحظ، تحت تأثير العوامل الاجتماعية والاقتصادية، يظل الإجهاض في الاتحاد الروسي هو الوسيلة الرئيسية لتحديد النسل (تواتر استخدام وسائل منع الحمل عالية الفعالية في الاتحاد الروسي أقل بثلاث مرات مما هو عليه في البلدان المتقدمة اقتصاديًا؛ بالإضافة إلى ذلك، هناك المزيد يتم إجراء عمليات الإجهاض في روسيا أكثر من الدول الأوروبية).

ولتوضيح مدى تعقيد العلاقة بين القرارات التشريعية ورد فعل المجتمع، أود أن أضرب مثالا على قرار غير مدروس بإلغاء عدد أكبر (9 من 13) من المؤشرات الاجتماعية للإجهاض في وقت لاحق، وبعد ذلك ارتفع عدد حالات الإجهاض الإجرامية بنسبة 30٪ (!)، ولم تنته جميعها بسعادة. إن حظر عمليات الإجهاض دون تقديم أي شيء في المقابل أمر لا معنى له، وهناك حاجة إلى حل شامل للمشكلة.

حتى الآن، سر التوليد هو تسمم الحمل. لقد اقترب البحث العلمي الحديث بالفعل، على ما يبدو، من الحاجز الأخير للسلسلة المسببة للأمراض من مضاعفات الحمل هذه - إلى علم الوراثة، ولكن لا توجد حتى الآن صورة كاملة لتطور تسمم الحمل. وثمن الجهل هو حياة آلاف النساء اللاتي يموتن في العالم، بما في ذلك في روسيا. قد يبدو الأمر غريبًا، إلا أن تسمم الحمل هو على الأرجح السبب الأكثر سهولة في السيطرة عليه لوفيات الأمهات. القضية هي التشخيص في الوقت المناسب والعلاج المناسب. بالطبع، نحن نتحدث عن العلاج المشروط - الطريقة الناجحة الوحيدة لعلاج مضاعفات الحمل هذه هي إنهاءها في الوقت المناسب. وتتمثل المهمة الرئيسية في منع حدوث تسمم الحمل الذي تموت منه النساء الحوامل بالفعل. المعيار الذهبي للعلاج هو العلاج بالأورام، العلاج وفقًا لشدة هذا المرض والولادة وفقًا للمؤشرات. ولكن تظل هناك أسئلة: كيفية تحديد مدى خطورة تسمم الحمل، ومدة العلاج، وكيفية الولادة، وما إلى ذلك. والحل الصحيح لهذه المشكلات هو سلامة المريض والطبيب.

تظل مكافحة وفيات الأمهات، وبالطبع، ستظل أولوية في عمل خدمة التوليد، ومع ذلك، فإن تشكيل وتطوير نظام التأمين الصحي وعلاقات السوق في البلاد قد غير السلوك الاجتماعي وعقلية المرضى. ومن المفارقة أن وعيهم بالطرق الحديثة في رعاية الولادة يحرج أحيانًا بعض الأطباء الذين لا يكلفون أنفسهم عناء تثقيف أنفسهم. نحن نتحدث عن التقنيات الحديثة في الفترة المحيطة بالولادة - وهي مجموعة من التدابير القائمة على الطب المبني على الأدلة. إن عدم إدخالها حيثما كان ذلك ممكناً هو، بعبارة ملطفة، قصر نظر، وفي بعض الحالات حتى إجرامي (تفشي الأمراض المعدية). وكلما كانت الحالة الصحية والفنية لمستشفى التوليد أسوأ، كلما زادت حاجتها إلى الرضاعة الطبيعية الحصرية، في وقت مبكر تسريح. من الناحية النظرية، يعرف الجميع ذلك، عمليا - عدم الرغبة في تغيير شيء ما يؤدي إلى كومة من الأوهام. سبق أن قلنا أن كل عاشر حالة وفاة للأمهات في العالم تكون بسبب خطأ الطبيب. كيف نحمي المريض والطبيب نفسه من عواقب التصرفات غير الكفؤة؟ الطريقة الأرخص ولكنها فعالة للغاية هي تطوير المعايير والبروتوكولات المناسبة. في عالم المعلومات الحديث، من المستحيل بالفعل العمل بدونها. بادئ ذي بدء، نحن نتحدث عن بروتوكولات علاج نزيف الولادة، وإدارة النساء الحوامل المصابات بتسمم الحمل، مع تمزق السائل الأمنيوسي قبل الولادة، والولادة في وجود ندبة على الرحم، وما إلى ذلك، في المستقبل - لكل منهما حالة التوليد.

في الختام، تجدر الإشارة إلى أن هذا التقرير لا يغطي سوى عدد قليل من القضايا والمشاكل الموضعية في ممارسة التوليد والتي هي في حاجة ماسة إلى الحل والمراجعة والتقييم النقدي. سيؤدي إجراء المزيد من الأبحاث حول هذه المشكلة الحادة إلى تحسين مؤشرات خدمة التوليد بشكل كبير بشكل كبير.

تشخيص الحمل. تنبيه الأورام.

م.ف. مايوروف، طبيب أمراض النساء والتوليد من أعلى فئة، عيادة ما قبل الولادة في مستوصف المدينة رقم 5، خاركوف

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit ("الشخص الذي يتعلم من أخطاء الآخرين يفعل جيدًا" - باللاتينية)

إن القول المأثور المعروف "Errare humanum est" ("من الإنسان أن يخطئ" - لات.) ينطبق بالكامل على ممثلي مهنة الطب. يُفهم الخطأ على أنه تصرفات الطبيب المبنية على النقص في العلوم الطبية الحديثة؛ ظروف العمل غير المثالية؛ عدم كفاية التأهيل أو عدم القدرة على استخدام البيانات المتاحة لإجراء التشخيص. العلامة المميزة للخطأ هي استحالة توقع هذا المتخصص لعواقبه ومنعها (N.V. Elshtein، 1991).

يجب اعتبار الظروف الموضوعية التي تؤدي إلى الخطأ ظروفًا لا يمكن في ظلها إجراء دراسة معينة. تشمل الأسباب الموضوعية الأساسية للأخطاء في المقام الأول عدم ثبات المسلمات والمبادئ الفردية في مجال الطب النظري والعملي، وبالتالي تتغير وجهات النظر حول المسببات المرضية وفهم جوهر العديد من الأمراض من وقت لآخر. الأخطاء الناجمة عن الجهل الطبي هي الأكثر عددًا وذات أهمية خاصة في تفسيرها. في كل حالة على حدة، يتم تحديد مسألة إسناد تصرفات الطبيب إلى خطأ، خاصة عند التمييز بين الجهل بسبب عدم كفاية المؤهلات والجهل الطبي الأولي، بناءً على السمات المحددة لمسار المرض، ومدة المراقبة، إمكانيات الفحص وما إلى ذلك. يبدو من الخطأ دائمًا ربط الأسباب الذاتية للأخطاء التشخيصية بمؤهلات المتخصصين فقط. مما لا شك فيه أنه من الصعب المبالغة في تقدير أهمية المعرفة للتشخيص الصحيح. ومع ذلك، فإن التأهيل لا يقتصر على إعداد الطبيب فحسب، بل أيضًا القدرة على تجميع المعرفة وفهمها وتطبيقها، الأمر الذي يعتمد إلى حد كبير على الصفات الفردية والذكاء وسمات الشخصية وحتى مزاج أخصائي معين. إن آي. كتب بيروجوف: "الحياة لا تتناسب مع الأطر والمذاهب الضيقة، ولا يمكن التعبير عن اجتهاداتها المتغيرة بأي صيغ عقائدية".

مع الأخذ في الاعتبار تفاصيل ممارسة أمراض النساء والتوليد في العيادات الخارجية، فضلاً عن حقيقة أن "Ignoti nulla curatio morbid" ("لا يمكنك علاج مرض غير معترف به" - باللاتينية)، سنحاول تجميع الأخطاء التشخيصية الأكثر شيوعًا والنظر فيها.

تشخيص الحمل

لذلك، يرتبط عدد كبير منهم مع تشخيص الحمل. قبل بضع سنوات، عندما كان استخدام العديد من الاختبارات شديدة الحساسية لموجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) والموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) هو الاستثناء وليس القاعدة، كانت هذه الأخطاء منتشرة ومتكررة للغاية. تسبب الإفراط في تشخيص الحمل الرحمي في إصابة المرأة بصدمة نفسية في المقام الأول، وكان تشخيصها المبكر محفوفًا (ليس فقط بالمعنى المجازي!) مع عدم الالتزام بالمواعيد النهائية لإجراء الإجهاض المستحث، والتسجيل المتأخر في عيادة ما قبل الولادة، وما إلى ذلك. كل ما سبق بالطبع لا يساهم في تعزيز الصورة الإيجابية للطبيب. التشخيص المتأخر للتقدمية الحمل خارج الرحمكما تعلمون، يؤدي في بعض الأحيان إلى عواقب وخيمة للغاية، على سبيل المثال، إلى صدمة نزفية بسبب تمزق الجنين (في أغلب الأحيان الأنبوب الحامل).

إن استخدام الاختبارات الحديثة شديدة الحساسية جنبًا إلى جنب مع الموجات فوق الصوتية، والتي ينبغي إجراؤها من قبل طبيب أمراض النساء والتوليد المؤهل، وليس "متخصص في التشخيص بالموجات فوق الصوتية ذات المظهر العام"، يجعل من الممكن تجنب الأخطاء التشخيصية الجسيمة. لذلك، على سبيل المثال، يشير اختبار البول الإيجابي لـ hCG مع تجويف الرحم "الفارغ" إلى الحاجة الملحة إلى دخول المستشفى بشكل عاجل لمريض لديه اشتباه مبرر في حدوث حمل خارج الرحم.

أحد أشكال الحمل خارج الرحم يسمى الحمل في عنق الرحم، نادر جدًا، ولكنه خطير جدًا. عادة في المراحل المبكرة، يتجلى النزيف، الذي يرتبط بالتأثير المدمر للمشيماء على أوعية عنق الرحم. غالبًا ما يسيء الطبيب تفسير البقع أو النزيف على أنه انقطاع لحمل الرحم الطبيعي، وفقط عنق الرحم على شكل برميليمكن أن يكون بمثابة علامة على توطين عنق الرحم لبويضة الجنين. ومع ذلك، تعتبر هذه التغييرات في عنق الرحم في بعض الأحيان مظهرا من مظاهر الإجهاض الذي بدأ، عندما تنحدر بيضة الجنين، إلى تجويف قناة عنق الرحم المتوسعة مع البلعوم الخارجي غير المفتوح. في الواقع، في مثل هذه الحالات، يمكن أن تكون الرقبة أيضًا على شكل برميل. إن تضخم عنق الرحم الموجود، وكذلك الأورام الليفية الرحمية مع الحمل، يزيد من تعقيد التشخيص التفريقي.

من الأفضل الاشتباه في وجود حمل في عنق الرحم حيث لا يوجد، وإرسال المريضة إلى المستشفى في الوقت المناسب بدلاً من تفويت هذا المرض الخطير للغاية، أو حتى محاولة إنهاء الحمل في مستشفى نهاري للنساء استشارات. التكتيكات الخاطئة للطبيب يمكن أن تؤدي إلى الموت.

اليقظة السرطان

في عمل طبيب عيادة ما قبل الولادة، إلى جانب الإجراءات المذكورة أعلاه، يجب أن يكون اليقظة الأورام حاضرة باستمرار. لا يزال تواتر الأخطاء أثناء الفحوصات الوقائية الجماعية مرتفعًا. ومع ذلك، فقد ثبت أنه بدون استخدام الفحص الخلوي، فإن هذه الفحوصات غير فعالة، لأن لا يتم تحديد خلل التنسج والأشكال قبل السريرية لسرطان عنق الرحم بصريًا.

يجب أن نتذكر دائمًا القاعدة القديمة التي لا تتزعزع: أينزيف من الجهاز التناسلي غير مرتبط بالحمل لدى المرأة أي عمريجب اعتباره سرطانًا (!) حتى يمكن استبعاد هذا التشخيص بشكل موثوق وموثوق. إن تجاهل هذه البديهية المشؤومة إلى حد ما، وإن كانت صحيحة للغاية، يؤدي إلى الكثير من المتاعب. بنفس الطريقة المعروفة، ولكن لسوء الحظ، لا يتبعها السائقون والمشاة دائمًا بأي حال من الأحوال، فإن قواعد الطريق والافتراضات التشخيصية والتكتيكية لأمراض الأورام النسائية "مكتوبة بالدم". وينبغي أن يضاف إلى ذلك الوفيات المبكرة بسبب التشخيص المتأخر. وفقًا للتعبير المجازي لـ E.E. Vishnevskaya، السرطان "لا يغفر" اللامسؤولية!

المراقبة طويلة المدى، والفحص الهرموني، ووصف أدوية مرقئ، أو حتى محاولات الإرقاء الهرموني في عمليات فرط تنسج بطانة الرحم دون إجراء كشط علاجي وتشخيصي جزئي سابق مع فحص نسيجي شامل (والذي، للأسف، لا يزال يتم ملاحظته في كثير من الأحيان في الممارسة) من بعض الزملاء)، هي بالتأكيد أخطاء تكتيكية وتشخيصية وقحة.

من بين أورام الأعضاء التناسلية الأنثوية سرطان المبيضمن حيث التكرار، فهو يحتل المرتبة الثانية بعد سرطان عنق الرحم والأول في هيكل وفيات سرطان النساء. السبب الرئيسي لذلك هو المسار السريري السريع للغاية والعدواني للمرض، والذي يتجلى في زيادة درجة الورم الخبيث للورم والبداية المبكرة للزرع، والنقائل اللمفاوية والدموية. يعتمد التعرف على الأورام في مرحلة متأخرة من تطورها على الأخطاء الطبية. إنها تؤدي إلى إهمال العملية، وهو ما لوحظ في 44٪ من المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا.

لتشخيص أورام المبيض الخبيثة، من المهم التعرف في الوقت المناسب على مثل هذه الأعراض الهائلة مثل ظهور السوائل الحرة في تجويف البطن. يشير وجود الاستسقاء في كثير من الأحيان إلى إهمال عملية الورم، على الرغم من أن هذا العرض يصاحب تطور بعض أورام الزوائد الرحمية الحميدة، مثل متلازمة ميجز (الاستسقاء وميدر الصدر) مع ورم ليفي في المبيض. يجب أن يدرك أطباء أمراض النساء ذلك جيدًا حتى لا يعتبر المرضى الذين يعانون من الاستسقاء غير قابل للشفاء عن طريق الخطأ، ولكن في الوقت المناسب يتحولون إلى طريقة جراحية للعلاج، والتي تؤدي، بعد إزالة الورم، إلى القضاء السريع على استسقاء الصدر والاستسقاء. تجدر الإشارة إلى أنه حتى الاستسقاء الصغير، الذي يصعب في بعض الأحيان تحديد وجوده (خاصة عند المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن)، يمكن تشخيصه بسهولة عن طريق الموجات فوق الصوتية.

للكشف المبكر عن المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة في الزوائد الرحمية، أ مجموعة عالية المخاطر، الذي يتضمن:

• النساء اللاتي يعانين من ضعف المبيض ونزيف انقطاع الطمث.
• الخضوع لعملية جراحية سابقاً لأكياس المبيض الحميدة مع الحفاظ على إحداها، سرطان الثدي أو المعدة؛
• تحت الملاحظة للأورام الليفية الرحمية.
• المعاناة من العمليات الالتهابية المزمنة في الزوائد الرحمية وتكوينات الأنابيب المبيضية غير القابلة للعلاج المحافظ؛
• المرضى الذين يعانون من انصباب في التجاويف المصلية (البطن، الجنبي)؛
• النساء المصابات بفشل المبيض الوظيفي الأساسي؛
• المرضى الذين يعانون من نقص تنسج الأعضاء التناسلية وتاريخ من العقم.

وكما هو معروف، الأورام الليفية الرحمية- أحد أكثر الأمراض النسائية شيوعًا. يؤكد التطور الأعمق لقضايا التسبب في المرض ودراسة اضطرابات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي على الحاجة إلى أقصى قدر من اليقظة في مجال الأورام للكشف عن العمليات المفرطة التنسج والأورام الخبيثة في بطانة الرحم لدى المرضى الذين يعانون من ورم عضلي الرحم. غالبًا ما يتم دمج الأورام الليفية الرحمية مع تضخم غير نمطي (7.6٪) وسرطان بطانة الرحم (4٪) وساركوما الرحم (2.6٪) وأورام المبيض الحميدة (8.1٪) والخبيثة (3٪) (Ya.V. Bohman، 1989).

من بين الأعراض السريرية للأورام الليفية الرحمية، هناك تنبيه خاص للأورام ناجم عن النمو السريع للورم، والذي يتم تسجيله أثناء الفحص السريري والموجات فوق الصوتية، وكذلك نزيف الرحم اللاحلقي. تجدر الإشارة إلى أن النمو السريع للأورام الليفية يعتبر زيادة في حجمها، وهو ما يتوافق في السنة مع فترة حمل مدتها 5 أسابيع.

على الرغم من أن العلاقة المحتملة بين الأورام الليفية الرحمية والعمليات المفرطة التنسج وسرطان بطانة الرحم لم يتم إثباتها أخيرًا بسبب وجود قواسم مشتركة معينة في التسبب في المرض، فمن الضروري تحديد الأمراض السرطانية وسرطان عنق الرحم وجسم الرحم بشكل فعال بين المرضى المسجلين في مستوصفات الرحم الأورام الليفية، وكذلك التحديد في الوقت المناسب مؤشرات للعلاج الجراحي.

• حجم الورم يتجاوز حجم الرحم، أي ما يعادل 12 أسبوعًا من الحمل عند النساء الشابات و15-16 أسبوعًا عند النساء بعد 45 عامًا؛
• الاشتباه في وجود تنكس خبيث للورم بأي حجم من الرحم.
• نموه السريع (خاصة في سن اليأس أو انقطاع الطمث)؛
• وجود العقد تحت المخاطية والغائرة على الأرجل الطويلة، عرضة للالتواء والنخر.
• توطين عنق الرحم للورم.
• الضغط على ورم الأعضاء المجاورة (ظهور كثرة التبول، غير المرتبطة بعدوى المسالك البولية، انتهاك فعل التغوط)؛
• عسر الطمث من نوع غزارة الطمث أو غزارة الطمث، يصاحبه فقر دم حاد بعد النزف.

العديد من الصعوبات التشخيصية، ونتيجة لذلك، تسبب أخطاء التشخيص الآفات الخبيثة في الفرج والمهبل، على الرغم من التعريب، يبدو أنه في متناول الفحص البصري. غالبًا ما يتطور سرطان الفرج على خلفية العمليات التصنعية، مثل التكور والطلاوة. ومع ذلك، فإن الحالة الحقيقية السرطانية هي خلل التنسج، والذي لا يمكن تشخيصه دون إجراء خزعة مستهدفة وفحص نسيجي، وهو ما لا يتم إجراؤه دائمًا. يعد العلاج المحافظ طويل الأمد للمرضى الذين يعانون من أمراض ضمور الفرج دون الفحص النسيجي خطأ شائعًا جدًا ويؤدي إلى تأخير التشخيص. إن تعيين المراهم والكريمات التي تحتوي على هرمون الاستروجين والكورتيكوستيرويدات والمسكنات يخفف الألم والحكة، وتتوقف النساء، بعد شعورهن بالارتياح، عن زيارة الطبيب. بعد 6-12 شهرًا، تعود الأعراض إلى الظهور، ويتطور ورم خبيث مع نقائل.

وفقًا لإي. فيشنيفسكايا وآخرون. (1994)، المراقبة طويلة المدى وعلاج الأعراض للنساء المصابات بالتصلب وخاصة الطلاوة الفرجية دون استخدام طرق بحث خاصة لاستبعاد الأشكال الأولية للسرطان هي السبب الرئيسي للأخطاء التي تحدد مدى انتشار عملية الورم في الوقت المناسب. يتم التعرف على المرض الحقيقي.

لقد ثبت أن تشخيص مثل هذا الورم الذي يبدو أنه يسهل الوصول إليه سرطان المهبل، يرتبط أيضًا بعدد كبير من الأخطاء، ونتيجة لذلك يتم اكتشاف أكثر من 60٪ من الأمراض فقط في المرحلة الثانية أو الثالثة. في التشخيص المتأخر أثناء الفحص النسائي، يلعب الاستخدام الواسع النطاق لمنظار كوزكو ذو الصدفتين دورًا قاتلًا. ونتيجة استخدامه، فإن الأورام الصغيرة، خاصة تلك الموجودة في الثلثين الأوسط والسفلي من المهبل، المغطاة بمرآة كوزكو، لا تقع في مجال رؤية الطبيب أو القابلة في غرفة الفحص.

كما تظهر التجربة العملية، غالبا ما ترتبط العديد من العيوب والأخطاء التشخيصية بعدم كفاية المعرفة أو عدم الوفاء ببعض "أسرار" الفحص النسائي. فليس من قبيل الصدفة أن يقال: "من يدرس جيدًا يشخص جيدًا". أحد الشروط المهمة لمحتوى المعلومات في أي فحص طبي هو وجود إضاءة محلية مكثفة بدرجة كافية. يسمح مصدر الضوء القوي بإجراء التشخيص البصري بشكل صحيح، وليس "في لمحة".

غالبا ما ينسى الزملاء أطباء أمراض النساء الحاجة الملحة لفحص المستقيم، وفي جميع الحالات دون استثناء، وليس فقط في العذارى. يعد الفحص المستقيمي المهبلي باليدين، والذي نسيه العديد من الممارسين إلى حد ما، مفيدًا جدًا. أسلوبه بسيط للغاية: بعد الفحص المهبلي المعتاد، يتم وضع إصبع السبابة في المهبل ويتم وضع الإصبع الأوسط المزلق جيدًا في المستقيم. وهذا يجعل من الأسهل بكثير جس الرحم المنعكس، والأربطة العجزية الرحمية، والحاجز المستقيمي المهبلي للكتل مثل بطانة الرحم خلف عنق الرحم.

تشخيص الأمراض المعدية والالتهابية

تحدث العديد من الأخطاء في تشخيص وعلاج الأمراض المعدية والتهابات الأعضاء التناسلية. بعد الحصول على نتيجة دراسة روتينية، تبلغ عن اكتشاف المريض، على سبيل المثال، المشعرة أو الفطريات من جنس المبيضاتيصف الطبيب علاجًا محددًا وغالبًا ما يلاحظ بعض النتائج الإيجابية. لسوء الحظ، لا يحدث العلاج الكامل دائمًا، نظرًا لأن الكلاميديا ​​وداء الميكوريبلازميات والتهابات الجهاز البولي التناسلي الأخرى غالبًا ما تبقى خلف الكواليس، ولا يمكن تشخيصها بشكل موثوق إلا عن طريق الفحص البكتيري التقليدي للمسحات.

ومع ذلك، حتى عندما يتم الحصول على نتائج مختبرية موثوقة بما فيه الكفاية لتحديد نوع العدوى البولية التناسلية، لا يتم وصف العلاج الدوائي دائمًا بشكل صحيح وكاف. على سبيل المثال، في الكلاميديا ​​البولية التناسلية وداء المفطورات، من المستحسن والفعال استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا من ثلاث مجموعات دوائية فقط: التتراسيكلين، الماكروليدات، والفلوروكينولونات. السلفوناميدات الموثوقة والمختبرة جيدًا، حتى مع تريميثوبريم (بيسبتول)، نظرًا لفعاليتها المنخفضة في أمراض النساء، لا تحظى حاليًا إلا باهتمام تاريخي. في كثير من الأحيان، في علاج التهابات الجهاز البولي التناسلي المختلفة، ينسون أن المرضى دائمًا ما يكون لديهم نباتات لا هوائية مصاحبة، وبالتالي يشار إلى الاستخدام المتزامن لأدوية مجموعة إيميدازول (ميترونيدازول، تينيدازول، أورنيدازول، وما إلى ذلك).

فيما يتعلق بجرعات الأدوية، غالبا ما يتم ملاحظة طرفين: فائض غير معقول من المسموح به أو تعيين جرعات منخفضة بشكل غير معقول. على سبيل المثال، تعيين الدوكسيسيكلين بجرعة 100 ملغ مرة واحدة يوميا لمدة 5 أيام، وهو أمر مقبول في علاج التهاب الشعب الهوائية الحاد، غير كاف تماما لعلاج التهاب البوق والمبيض الحاد. الجرعة الموصى بها من منظمة الصحة العالمية - 100 ملغ مرتين في اليوم لمدة 10 أيام على الأقل.

في الآونة الأخيرة، أصبح من المألوف أن يهتم بعض المتخصصين الطبيين بالطرق العلاجية الجديدة (أو القديمة المنسية) للطب البديل. هذا هو، أولا وقبل كل شيء، المعالجة المثلية، والعلاج المضاد للسموم، وتعيين إضافات نشطة بيولوجيا، وما إلى ذلك. دون التقليل من الفعالية المؤكدة المحتملة لهذه الأساليب، ينبغي القول أنها لا تحل محل العلاج بالمضادات الحيوية المناسبة، والتي يكون رفضها (لصالح العلاجات الطبيعية) محفوفًا في بعض الأحيان بمضاعفات إنتانية شديدة.

إن استخدام الأدوية الهرمونية ليس بالأمر البسيط والمسؤول تمامًا، ولا سيما وسائل منع الحمل المركبة عن طريق الفم (COCs). عندما يحدث ما يسمى بالنزيف الاختراقي أثناء تناول موانع الحمل الفموية المشتركة، فإن بعض الأطباء، بدلاً من الزيادة اللازمة على المدى القصير في جرعاتهم (حتى يتوقف النزيف)، غالبًا ما يصفون علاجًا مرقئًا مثل فيكاسول وكلوريد الكالسيوم، ويتم إلغاء موانع الحمل الفموية المشتركة تمامًا بشكل غير معقول، وهو ما هو خطأ فادح. والنتيجة هي زيادة النزيف.

تستخدم موانع الحمل الفموية على نطاق واسع لعلاج أمراض النساء المختلفة (بطانة الرحم، متلازمة المبيض المتعدد الكيسات، الأورام الليفية الرحمية، وما إلى ذلك). ومع ذلك، فإن هذا ينطبق فقط على موانع الحمل الفموية أحادية الطور، لأنه ثلاث مراحل للأغراض الطبية ليست مناسبة على الإطلاق. إنها لا تمنع تكوين الجريبات تمامًا، وبالتالي يمكنها المساهمة في تطور (!) العملية المرضية في الأمراض المذكورة أعلاه. على وجه الخصوص، على خلفية استخدام موانع الحمل الفموية المشتركة ثلاثية الطور، لم يلاحظ الانحدار الغدي لبطانة الرحم، وهو بطلان في عملياته المفرطة التنسج (I.V. Lakhno، 2002).

غالبًا ما تُستخدم مضادات الإستروجين (كلوميفين، كلوستيلبيجيت، تاموكسيفين) لتحفيز الإباضة. من الضروري للغاية التحكم الدقيق (ويفضل يوميًا) في حجم المبيضين (الفحص المهبلي أو الموجات فوق الصوتية)، لأنه في بعض الحالات توجد ظاهرة فرط التحفيز، مصحوبة أحيانًا بالسكتة الدماغية.

عند وصف العلاج الدوائي، لا يتم دائمًا أخذ عدم التوافق الكيميائي والدوائي المحتمل للأدوية الفردية (على سبيل المثال، الكالسيوم والمغنيسيوم من الخصوم)، وتاريخ الحساسية، ووجود أمراض خارج الأعضاء التناسلية، وعوامل مهمة أخرى في الاعتبار. يمكن أن يساهم ذلك في تطور المضاعفات، لأنه، لسوء الحظ، "Graviora quedam sunt remedia periculis" ("بعض الأدوية أسوأ من المرض" - لات.).

لا يمكن لأي معدات أن تحل محل المؤهلات العالية والفكر الإبداعي للطبيب. على خلفية عدد كبير من الأخطاء، التي لا يوجد نظام لتدريب المتخصصين ولا نظام رعاية صحية في العالم محصن منها، ينبغي إيلاء المزيد من الاهتمام لهذه المشكلة.