Боль в левой части груди. Что делать, если давит в грудной клетке справа, слева или посередине? Нарушения в селезенке

Распространенной болью у взрослых людей является болезненность в грудине с левой стороны. Она бывает различного характера и интенсивности: колющей, острой, ноющей, тупой, тянущей. Часто такая боль является опасной и может привести к летальному исходу. Поэтому важно, прежде всего, проконсультироваться с врачом и пройти необходимое обследование для определения точного диагноза.

О чем может свидетельствовать такое состояние и что делать в этом случае? Подробнее ответы на эти вопросы можно найти в данной статье.

Причины болезненности в грудной клетке бывают экстракардиальные, то есть не связанные с сердцем, и интракардиальные, а именно внутрисердечные.

Болеть слева в грудине может в результате различных патологических состояний. К таким относятся в первую очередь заболевания сердца и сосудов. Такие болезни делятся на некоронарогенные и коронарогенные.

Некоронарогенные – сердечные пороки, стенокардия, перикардит, кардиомиопатия, миокардит, атеросклероз, гипертония, тромбоз, пролапс митрального канала, аневризма. Ко второй группе относят такие патологии, как инфаркт миокарда и ишемическая болезнь.

К другим причинам боли в области грудины с левой стороны относятся:

• Болезни пищеварительных органов (кислотный рефлюкс, грыжа пищевода, язва желудка, энтероколит, холецистит, эзофагит, сужение пищевода).
• Заболевания органов дыхания (спонтанный пневмоторакс, пневмония, эмболия легочной артерии, плеврит, туберкулез, бронхоэктазы, онкология, абсцесс).
• Неврологические патологии (межреберная невралгия, дистония нейроциркуляторная, психовегетативный синдром).
• Болезни позвоночника (остеохондроз).
• Опухоли в мягкие ткани грудной клетки, локализирующие слева.
• В некоторых случаях такую боль могут спровоцировать психоэмоциональное перенапряжение, большие физические нагрузки, усталость.

Иногда болезненность в области груди может возникать при различных болезнях ребер или грудных мышц. Кроме того, усиленные спортивные тренировки и состояние после простуды также влияет на развитие боли.

Признаки и опасные симптомы

Если боль в грудине вызвана болезнями сосудисто-сердечными, то она может сопровождаться следующими признаками:

• Повышенное сердцебиение.
• Одышка.
• Ощущение страха.
• Тошнота.

Обычно такая боль имеет сжимающий и давящий характер, часто отдает в верхнюю конечность или шею.

Заболевания органов дыхания, кроме боли в груди, могут иметь и другие признаки:

1. Кашель
2. Гипертермия
3. Одышка
4. Кровохарканье
5. Общая слабость
6. Затрудненное дыхание
7. Хрипы и свисты в легких

При тромбоэмболии легких боль в грудине колющая, острая, может сопровождаться потерей сознания. Без медицинской помощи возможен летальный исход. При патологиях пищеварительных органов боль усиливается после употребления еды. Кроме того возможна изжога, рвота, тошнота и другие расстройства.

Боль может провоцировать болезнь позвоночника. В таком случае болезненность острая, она зависит от смены положения туловища.

В каждом случае характерна общая слабость, потеря работоспособности, беспокойство и тревога.

К опасным признакам, при появлении которых необходимо сразу вызвать незамедлительную помощь, относятся потеря или помутнение сознания, кровохарканье, температура более 38,5 градусов, онемение конечностей, невозможность дышать.

Боль в грудине слева ни в коем случае не следует игнорировать. Ведь такое состояние может быть вызвано различными заболеваниями, которые могут закончиться смертельным исходом.

К таким патологиям относятся:

• Аневризма
• Тромболегочная эмболия
• Онкологические заболевания

Существуют опасные признаки, при которых необходимо немедленно вызвать скорую. Если у человека в анамнезе имеется патология сердечной мышцы, а боль в груди слева не проходит после принятия Нитроглицерина, то этот факт может указывать на инфаркт миокарда. При этой патологии может быть рвота, повышение потливости.

Опасность становит и разрыв аорты, который имеет признаки инсульта (немеют конечности и язык, происходит паралич частей тела. Данные патологические состояния опасны тем, что приводят к инвалидности или смертельному исходу.

Методы диагностики

При боли с левой стороны грудины может понадобиться консультация таких специалистов, как кардиолог, невролог, терапевт, гастроэнтеролог, пульмонолог, реаниматолог, онколог, диетолог.

Обязательным исследованием при различных патологических процессах считается анализ крови и мочи.

При подозрении на сердечный приступ назначаются такие методы диагностики:

1. Пальпация грудины.
2. Анализ крови на ферменты, производящие клетками мышц сердца.

Также к диагностическим методам, которые используются при боли в грудине слева, относятся:

• Рентгенография грудной клетки
• Компьютерная томография
• Вентиляционно-перфузионное сканирование
• При заболеваниях, связанных с сосудами, может назначаться ангиография.

Если возникает подозрение на патологические состояния органов пищевого тракта, то обычно делают эзофагоскопию, рентгеноскопию и пробы Бернштейна. Направление на данные исследования дает специалист. Возможно назначение и других дополнительных диагностик.

Методика лечения

Лечение в первую очередь направлено на основную причину и зависит от диагноза. Оно может быть консервативным и хирургическим. Чаще всего лечение происходит в условиях больницы.

Особенности лечения:

• При болях в грудине по причине патологий сердечно-сосудистых необходимо вызывать скорую помощь и дать больному Нитроглицерин. В условиях стационара используются препараты, которые способствуют разблокированию кровотока. Обычно с этой целью применяются Гепарин, Аспирин, тромболитические средства.
• В случае перикардита дают противовоспалительные нестероидные средства. Также назначают бета-блокаторы, например, Бисопролол, Метопролол, Атенолол.
• В качестве обезболивающих при аневризмах применяются Метазон, Морфин, Допамин, лекарства, замедляющие частоту сокращений сердца. Кроме того, используются средства, которые понижают давление. Это препараты, обладающие мочегонным действием: Диротон, Анаприлин или Берлиприл.
• В случае лечения болезней пищевого тракта обязательным методом лечения считается соблюдение специальной диеты. Если у пациента язвенная болезнь или кислотный рефлюкс, то используются лекарства для понижения кислотности желудочного сока, например, Ранисан.
• В некоторых случаях могут быть показаны антибиотики, антациды, противогрибковые и противовирусные средства.
• Если боль началась в результате других причин (при воспалительных процессах в ребрах и мышцах, или после простудных болезней), то обычно применяют лечение противовоспалительными средствами, например, Ибупрофен, Напроксен, Диклофенак, Солпадеин. Назначаются также лечебная физкультура, использование горчичников, согревающих мазей, массаж.

Важно помнить, что при болезненности в груди не разрешается заниматься самолечением. Выбор медикаментозных препаратов должен осуществлять только опытный специалист. Он учитывает диагноз, сопутствующие заболевания, характер и степень протекания болезни, индивидуальные особенности организма пациента.

При тяжелом течении болезней, которые сопровождаются болью в грудине, может понадобиться хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях можно использовать средства альтернативной медицины. Однако важно помнить, что они считаются лишь вспомогательными методами, а возможность их применения должна быть одобрена врачом.

Прогноз и меры профилактики

Прогноз зависит от диагноза пациента. В случае неоказания квалифицированной помощи при инфаркте, пролапсе митрального канала, аневризме аорты, инсульте возможен летальный исход. Смерть наступает также при игнорировании лечения тромбоэмболии легких и пневмотораксе.

В остальных случаях при правильно подобранной методике лечения прогноз благоприятный. Важно сказать, что прогноз в первую очередь зависит от того, правильно или нет был поставлен диагноз.

Чтобы предотвратить развитие заболеваний, симптомом которых является боль с левой стороны грудной клетки, необходимо соблюдать общие правила профилактики патологий, к которым относятся:

1. Отказ от вредных привычек (злоупотребление алкогольными напитками, курение, наркотики).
2. Полноценное и рациональное питание.
3. Соблюдение питьевого режима.
4. Выполнение закаливающих процедур.
5. Занятия спортом и физическими упражнениями.
6. Избегания стрессовых ситуаций.
7. Полноценный сон.
8. Не допущение переутомлений.
9. Выполнение врачебных назначений.

Мерой профилактики считается также ежегодные медицинские осмотры.

Подобнее о возможных причинах возникновения боли в грудине можно узнать из видео:

Грудная клетка - область довольно чувствительная, и боль в груди сверху может свидетельствовать как о развитии заболеваний внутренних органов, так и об осложнениях в работе всего организма. Болит грудь сверху, что это за симптом - главный вопрос, поставленный в данной статье.

Причины появления боли в груди

Если у женщины болит левая грудь после или до начала менструации, то причина неприятных ощущений элементарна - гормональные перестройки организма. В период наступления менструации, организм женщины перестраивается, и поэтому на грудь, как на самую чувствительную область женского организма оказывается своеобразное давление. Если молочные железы еще и немного припухают, увеличиваются в размерах, то ощущение боли оказывается стоическим и не исчезает на протяжении нескольких дней. Неприятные ощущения обычно чувствуются сверху груди или сбоку.

Если болит левая и правая грудь, девушке следует обратить внимание на характер неприятных ощущений. В том случае, если симптом проявляется лишь в процессе вдоха воздуха, и помимо этого человек издает хрипы, значит речь идет о заболеваниях легочной системы. Более точный диагноз может поставить только специалист, но обычно причина возникновения проблемы кроется в бронхите, туберкулезе и воспалении легких. Кстати, при бронхите чаще чувствуется боль в правой груди, которая усиливается при нажатии. Локализуется источник болевых ощущений сверху груди, из-за чего женщина сталкивается с ощущением постоянного дискомфорта.

В том случае, если у дамы болит и правая, и левая грудь сверху, причина может быть в развитии мастопатии. Это невероятно популярное заболевание встречается сейчас у каждой третьей женщины. В процессе развития болезни в грудных железах образовываются так называемые тяжики, из-за которых данная область и начинает побаливать. Сначала неприятные ощущения появляются в верхней части груди, а потом они начинают распространятся.

Мастопатия - болезнь весьма серьезная, и для того чтобы бороться с ней, человеку необходимо сразу же обратиться к врачу. Если вовремя не осуществить лечение, мастопатия может развиться, из-за чего человек столкнется с доброкачественными и злокачественными опухолями.

Еще несколько причин появления боли в груди и алгоритм действий

Если у человека болит грудь вверху, не стоит исключать и вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Обычно неприятные ощущения в этой области возникают из-за атеросклероза сосудов сердца или ишемии. Интересно, то что развитию подобных заболеваний больше подвержены мужчины в возрасте от 40 до 65-ти лет, однако и женщины с неприятными симптомами могут столкнуться. В случае если боль в груди свидетельствует о развитии сердечных заболеваний, человек обязательно начнет страдать из-за повышенного давления, чувствовать головную боль при повышенных нагрузках на организм. Игнорировать подобный симптом не стоит, ведь зачастую, вовремя обратив внимание на боли в области груди сверху, человек может предотвратить серьезные последствия для своего организма.

Если у человека сильно болит левая грудь сверху, причина может быть и более банальной. Так, например, неприятные ощущения вверху грудной клетки возникают из-за тревожных состояний, постоянного стресса и сильного волнения. Попутно человек ощущает легко головокружение и покалывание в кончиках пальцев. Если стресс носит регулярный характер, то на его фоне у человека может развиться неврологическое заболевание, и боли в груди станут регулярным спутником больного.

Обычно диагностировать боли в груди, связанные с волнением довольно просто, ведь они появляются только в стрессовые моменты, и исчезают также внезапно, как и появились.

Еще одна частая причина появления боли в груди сверху - это серьезные заболевания опорно-двигательного аппарата. Так, например, неприятные ощущения могут развиться на фоне прогресса реберного хондрита. Еще одна частая причина появления неприятных ощущений - это перелом ребра. Такая серьезная травма порой вызывает очень неприятные болезненные ощущения. Кстати, из-за трещины в ребре человек также может чувствовать сильную боль сверху в груди, которая не утихает даже после приема сильных медикаментов. Любые механические травмы, сильные удары по груди могут стать причиной появления боли. Данная область считается поразительно чувствительной как у мужчин, так и у женщин, и именно поэтому необходимо всегда обращать внимание на неприятные ощущения, появившиеся внезапно.

Что же делать, если болит сверху левая грудь? В данной ситуации необходимо как можно быстрее обращаться к врачу, ведь причина неприятных ощущений может быть разной. Так, боли в левой груди чаще всего свидетельствуют о развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Такие неприятные ощущения носят регулярный характер, и зачастую сопровождаются дополнительными неприятными симптомами. Причина может быть и в мастопатии, и в механическом повреждении грудной клетки.

Итоговый диагноз сможет поставить только врач при тщательном осмотре и заборе анализов. Если у специалиста возникают сомнения касательно причины возникновения боли, он может провести УЗИ грудной клетки. Данная процедура помогает выявить источник болевых ощущений устранить его.

Сам алгоритм лечения напрямую зависит от поставленного диагноза. Например, если боль в груди сверху возникла из-за мастопатии, лечение ограничивается приемом медикаментов. Если же причина крылась в механической травме, человеку необходимо будет пройти курс лечение и, возможно, наложить гипс. Болевые ощущения в верхней части груди возникают и из-за заболеваний сердечно-сосудистой или легочной системы. В таком случае, лечение подразумевает регулярное посещение врача и использование самых современных методик. При диагностировании бронхита и туберкулеза человека могут госпитализировать, чтобы максимально пристально следить за процессом выздоровления.

Самостоятельно поставить правильный диагноз в домашних условиях практически невозможно. Сильные боли в груди сверху - признак слишком распространенный, свидетельствующий о многих болезнях, и поэтому человек без специального образования может легко допустить фатальную ошибку в диагностировании.

Боли в груди обычно сразу же настораживают человека, особенно если они имеют сильный характер и появляются внезапно. Для того чтобы поставить правильный диагноз, человеку необходимо обратиться к врачу, ведь только специалист сможет объяснить причину ухудшения состояния здоровья и прописать подходящее лечение.

Причина любых неприятных ощущений в области грудной клетки должна быть своевременно выявлена. Они могут возникнуть по разным причинам и сигнализировать о тяжелых заболеваниях. Боль в левой части грудной клетки зачастую говорит о наличии патологий сердца, костно-суставной системы, органов брюшной полости или дыхания. Чтобы определить, почему появился дискомфорт, обратитесь за медицинской помощью. Самостоятельно точно выяснить причину практически невозможно.

Нередко дискомфорт возникает из-за защемления нерва вследствие длительного нахождения в неудобном положении тела. Другими причинами колющей боли в грудной клетке могут быть:

Основные виды боли в груди

Исходя из того, какие симптомы возникают помимо дискомфорта в области грудной клетки, можно понять, что стало его причиной. Так, например:

• одышка говорит о приступе стенокардии, а также является проявлением заболеваний дыхательной системы;
• боль, которая отдает в верхние конечности, свидетельствует об инфаркте миокарда или остеохондрозе;
• колющая боль в левой части грудной клетки, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле, движении - скорее всего, невралгия;
• если дискомфорт длится на протяжении долгого времени, это говорит о туберкулезе, раке легких.

Вне зависимости от того, какие симптомы у вас наблюдаются, при появлении боли обратитесь к врачу. Вам необходима консультация терапевта, который при необходимости направит к профильному специалисту.

Боль в груди при заболеваниях сердца

В современной медицине основными заболеваниями сердца, вызывающими боль в груди, называют коронарогенные и некоронарогенные повреждения. К первой группе относят атеросклероз и инфаркт. Самыми распространенными некоронарогенными патологиями являются:

• стенокардия;
• перикардит;
• миокардит;
• гипертония;
• кардиомиопатия.

Нередко боль с левой стороны грудной клетки возникает у людей, страдающих от врожденных и приобретенных пороков сердца.

Диагностика боли с левой стороны грудной клетки

Чтобы понять, как справиться с дискомфортом, необходимо пройти диагностику. Боль с левой стороны грудной клетки не может появиться сама по себе. Поэтому следует пройти медицинское обследование. Примерно определить, насколько серьезно ваше состояние, поможет тест самодиагностики на нашем сайте. Она не заменяет консультации доктора, однако дает возможность сузить ряд вероятных патологий, которые могут у вас наблюдаться. Важно помнить, что результаты самодиагностики не могут быть использованы для назначения лечения. Первичная диагностика пациентов, у которых наблюдается боль в левой верхней части грудной клетки проводится врачом-терапевтом. Она начинается с анализа жалоб и анамнеза. Далее при необходимости доктор направляет на прохождение обследований или на консультацию к специалистам из других областей (кардиологу, неврологу, пульмонологу). Среди процедур, которые могут быть необходимы больным с подобными проявлениями, называют:

Пациентам, которые жалуются на боль в груди, могут также назначить сдачу общего и биохимического анализов крови. Они позволят определить наличие воспалительных процессов в организме, а также ферментов, которые вырабатываются при инфаркте.

Стоимость обследования при появлении дискомфорта в грудной клетке составит от 1000 до 5000 рублей. Она зависит от сложности случая. Первичная консультация специалистов обойдется в 800-1500 рублей.

Какой врач может помочь?

При боли в левой стороне грудной клетки, следует обращаться к врачу следующей специальности:

После осмотра, врач назначит необходимую в вашем случае диагностику. Некоторые заболевания сложно диагностировать как говорится "на глаз". Поэтому нужно довериться врачу при назначении исследований. После всех анализов врач сможет составить правильный курс лечения. Запомните: точная диагностика и правильный диагноз - уже 50% успеха в лечении!

Боль в левой части грудной клетки проявляется по разнообразным причинам, самостоятельно которые определить невозможно. Для облегчения своего самочувствия необходимо обратиться к специалисту для прохождения диагностики, выявления природы дискомфорта и назначения соответствующего лечения. Этим аспектам будет посвящена данная статья.

На вопрос, почему болит левая часть грудной клетки, квалифицированно ответит только врач.

Поскольку имеется множество причин, из-за которых развивается боль в грудной клетке слева. Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся:

Взаимосвязь причины недуга и характера боли

Когда болит в левой верхней части грудной клетки, то это не всегда говорит об опасном для жизни состоянии. Однако при развитии данной симптоматик нужно проконсультироваться у специалиста.

Чтобы точно разобраться с причиной развития дискомфорта, нужно рассмотреть интенсивность болевого ощущения, его локализацию и заболевания, которые имеют к нему отношение.

Резкая боль

Развитие резкого болевого синдрома характерно для следующих заболеваний:

Острая боль

Острые болевые ощущения проявляются при:

Боль иного характера и первая помощь

Боль в левом боку ноющего характера проявляется при:

Болевые ощущения, отдающие в руку, характерны для:

1. Инфаркта. Продолжительный дискомфорт, который отдают в левое плечо, руку и область шеи нередко бывает предвестником инфаркта и требует немедленного вызова врача.
2. Ишемическая болезнь сердца является препятствием для нормального кровотока, приводит к атрофированию сердечной мышцы, имеет признаки, похожие на инфаркт.
3. Стенокардия проявляется резким дискомфортом, который отдает в левую область руки.

Болевые ощущения, которые отдают под ребра проявляются при:

Дискомфорт, проявляющийся выше грудной клетки возникает при:

1. Фибромиалгии, которая развивается из-за регулярных психических потрясений.
2. Мастопатии, которая развивается из-за замены железистой ткани на фиброзную и проявляется тянущим, давящим и покалывающим дискомфортом.
3. Кисте груди, которая проявляется жидкой капсулой из-за гормонального сдвига. Бывают случаи, что киста развивается в результате травмирования.

Многие женщины при появлении боли в области груди проявляют беспокойство, связывая неприятные ощущения с раком груди. На самом деле, на начальной стадии онкологии рак себя никак не проявляет. Таким образом, если у женщины появился дискомфорт в левой части груди, то это, скорей всего, не онкология.

Лечение боли, развившейся в грудной клетке, зависит от причины, вызвавшей недуг. Самостоятельно принимать лекарственные средства нельзя, необходимо срочно обратиться к врачу для прохождения диагностики и назначения адекватного лечения. До приезда врача можно выпить болеутоляющие препараты:

• Но-шпу;
• Спазмалгон;
• Ибупрофен;
• Анальгин.

Если дискомфорт вызван сердечным недомоганием, то для снижения частоты сердцебиений и облегчения состояния можно использовать:

• Валериану;
• Нитроглицерин;
• Валидол.

Имеются некоторые симптомы, на которые необходимо обратить повышенное внимание и незамедлительно вызвать скорую помощь, среди них:

Если болит грудная клетка слева, то это может говорить о многих заболеваниях, определить которые самостоятельно невозможно.

Поэтому при проявлении подобной симптоматики следует обратиться к специалисту.

Основные причины болей в верхней части груди:

• заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
• сердечно-сосудистые заболевания: ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца; нестабильная/стабильная стенокардия; сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба); синдром пролапса митрального клапана; сердечная аритмия; перикардит.
• желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
• тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
• легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
• неврологические заболевания;
• нехарактерная определенная или нетипичная боль в верхней части груди.

Боль в верхней части груди не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей. Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли - если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер. Работы, посвященные детальному анализу болей в верхней части груди, немногочисленны; группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в груди обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; иначе говоря, выявление бо лезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью в верхней части груди, врач должен взвесить все соот ветствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания. Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль в верхней части груди часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли в верхней части груди необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы; характеристику приступа боли; продолжительность болевых эпизодов; характеристику собственно боли; факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп причин боли в верхней части груди:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли в области груди также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе. К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).

Основные причины острой боли в верхней части груди, представляющие опасность для жизни:

• кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
• легочные: легочная эмболия; напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли в верхней части груди вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование). Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям.

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей в верхней части груди

Кардиалгии (неангинозные боли). Кардиалгии, обусловленные теми или иными заболеваниями сердца, встречаются весьма часто. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемости населения эта группа болей крайне неоднородна. Причины подобных болей и патогенез их весьма разнообразны. Заболевания или состояния, при которых наблюдаются кардиалгии, следующие:

1. Первичные или вторичные сердечно-сосудистые функциональные расстройства - так называемый сердечно-сосудистый синдром невротического типа или нейроциркуляторная дистония.
2. Заболевания перикарда.
3. Воспалительные заболевания миокарда.
4. Дистрофия сердечной мышцы (анемии, прогрессирующая мышечная дистрофия, алкоголизм, авитаминоз или голодание, гипертиреоз, гипотиреоз, катехоламиновые воздействия).

Как правило, неангинозные боли отличаются доброкачественностью, так как не сопровождаются коронарной недостаточностью и не приводят к развитию ишемии или некроза миокарда. Однако у больных с функциональными расстройствами, приводящими к повышению (обычно кратковременному) уровня биологически активных веществ (катехоламинов), вероятность развития ишемии все же существует.

Боли в верхней части груди невротического происхождения. Речь идет о болевых ощущениях в области сердца, как об одном из проявлений невроза или нейроциркуляторной дистонии (вегето-сосудистой дистонии). Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и артериального давления), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления. В противоположность выраженности субъективных нарушений объективное исследование, в том числе с использованием различных дополнительных методов, не выявляет определенной патологии.

Иногда среди этих симптомов невротического происхождения выявляется так называемый гипервентиляционный синдром. Этот синдром проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями. При этом могут возникать боли в верхней части груди, а также парестезии и мышечные подергивания в конечностях в связи с возникающим респираторным алкалозом. Имеются наблюдения (неполностью подтвержденные), свидетельствующие о том, что гипервентиляция может приводить к снижению миокардиапьного потребления кислорода и провоцировать коронароспазм с болями и изменениями ЭКГ. Возможно, что именно гипервентиляция может служить причиной появления болей в области сердца при проведении пробы с физической нагрузкой у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Для диагностики этого синдрома проводится провокационная проба с индуцированной гипервентиляцией. Больного просят дышать более глубоко - 30-40 раз в мин в течение 3-5 мин или до появления обычных для больного симптомов (боли в верхней части груди, головные боли, головокружение, одышка, иногда полуобморочное состояние). Появление этих симптомов в процессе выполнения пробы или через 3-8 мин после ее окончания при исключении других причин болей имеет вполне определенное диагностическое значение.

Гипервентиляция у некоторых больных может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область, в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом. При перкуссии находят расширение зоны пространства Траубе, в том числе тимпанит над областью абсолютной тупости сердца, при рентгеноскопии - увеличенный желудочный пузырь. Сходные боли могут возникать при растяжении газами левого угла толстой кишки. В этом случае боли нередко связаны с запорами и облегчаются после дефекации. Тщательный анамнез обычно позволяет определять истинную природу болей.

Патогенез сердечных болевых ощущений при нейроциркуляторной дистонии неясен, что обусловлено невозможностью их экспериментального воспроизведения и подтверждения в клинике и эксперименте в отличие от ангинозных болей. Возможно, в связи с этим обстоятельством ряд исследователей вообще ставят под сомнение наличие боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии. Подобные тенденции наиболее распространены среди представителей психосоматического направления в медицине. Согласно их взглядам, речь идет о трансформации психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение.

Происхождение боли в сердце при невротических состояниях находит объяснение и с позиций кортико-висцеральной теории, согласно которой при раздражении вегетативных приборов сердца возникает патологическая доминанта в центральной нервной системе с образованием порочного круга. Есть основания полагать, что боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии возникает вследствие нарушения метаболизма миокарда на фоне чрезмерной адреналовой стимуляции. При этом наблюдаются снижение содержания внутриклеточного калия, активация процессов дегидрирования, повышение уровня молочной кислоты и увеличение потребности миокарда в кислороде. Гиперлактатемия является хорошо доказанным фактом при нейроциркуляторной дистонии.

Клинические наблюдения, свидетельствующие о тесной связи болевых ощущений в области сердца и эмоциональных воздействий, подтверждают роль катехоламинов в качестве пускового механизма возникновения боли. В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что при внутривенном введении изадрина больным нейроциркуляторной дистонией у них возникают боли в области сердца типа кардиалгии. Очевидно, катехоламиновой стимуляцией можно объяснить также провоцирование кардиалгии пробой с гипервентиляцией, а также возникновение ее на высоте дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии. Подтверждением этого механизма могут служить также положительные результаты лечения кардиалгии дыхательными упражнениями, направленными на ликвидацию гипервентиляции. Определенную роль в формировании и поддержании болевого сердечного синдрома при нейроциркуляторной дистонии играет поток патологических импульсов, поступающих из зон гипералгезии в области мышц передней грудной стенки в соответствующие сегменты спинного мозга, где, согласно "воротной" теории, возникает феномен суммации. При этом отмечается обратный поток импульсов, вызывающий раздражение грудных симпатических ганглиев. Безусловно, имеет значение и низкий порог болевой чувствительности при вегето-сосудистой дистонии.

В возникновении боли могут играть роль такие, еще недостаточно изученные факторы, как нарушение микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, повышение активности кининкалликреиновой системы. Не исключено, что при длительном существовании тяжелой вегето-сосудистой дистонии возможен ее переход в ИБС с неизмененными коронарными артериями, при которой боли обусловлены спазмом коронарных артерий. При направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями было установлено, что все они в прошлом страдали тяжелой нейроциркуляторной дистонией.

Кроме вегето-сосудистой дистонии, кардиалгии наблюдаются и при других заболеваниях, но боль при этом выражена в меньшей степени и обычно никогда не выступает в клинической картине болезни на первый план.

Происхождение боли при поражении перикарда вполне понятно, так как в перикарде имеются чувствительные нервные окончания. Более того, было показано, что раздражение тех или других зон перикарда дает различную локализацию болей. Например, раздражение перикарда справа вызывает болевые ощущения по правой срединно-ключичной линии, а раздражение перикарда в области левого желудочка сопровождается болью, распространяющейся по внутренней поверхности левого плеча.

Боли при миокардитах различного происхождения - весьма частый симптом. Интенсивность их обычно невелика, однако в 20 % случаев их приходится дифференцировать с болью, обусловленной ИБС. Боли при миокардитах, вероятно, связаны с раздражением нервных окончаний, расположенных в эпикарде, а также с воспалительным отеком миокарда (в острой фазе болезни).

Еще более неопределенно происхождение боли при миокардиодистрофиях различного происхождения. Вероятно, болевой синдром обусловлен нарушением метаболизма миокарда, концепция о местных тканевых гормонах, убедительно представленная Н.Р. Палеевым и соавт. (1982), может пролить свет и на причины болей. При некоторых миокардиодистрофиях (вследствие анемии или хронического отравления окисью углерода) боли могут иметь смешанное происхождение, в частности ишемический (коронарогенный) компонент имеет существенное значение.

Следует остановиться на анализе причин боли у больных с гипертрофией миокарда (вследствие легочной или системной гипертензии, клапанных пороков сердца), а также при первичных кардиомиопатиях (гипертрофической и дилатационной). Формально эти заболевания упомянуты во второй рубрике ангинозных болей, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (так называемые некоронарогенные формы). Однако при этих патологических состояниях в ряде случаев возникают неблагоприятные гемодинамические факторы, вызывающие относительную ишемию миокарда. Полагают, что боль типа стенокардии, наблюдающаяся при аортальной недостаточности, зависит, прежде всего, от низкого диастолического давления, а следовательно, и низкой коронарной перфузии (коронарный кровоток реализуется во время диастолы).

При аортальном стенозе или идиопатической гипертрофии миокарда появление боли связывают с нарушением коронарного кровообращения в субэндокардиальных отделах вследствие значительного повышения внутримиокардиального давления. Все болевые ощущения при этих заболеваниях можно обозначить как метаболически или гемодинамически обусловленные ангинозные боли. Несмотря на то, что они формально не относятся к ИБС, следует иметь в виду возможность развития мелкоочаговых некрозов. Вместе с тем характеристика этих болей часто не соответствует классической стенокардии, хотя возможны и типичные приступы. В последнем случае дифференциальный диагноз с ИБС особенно сложен.

Во всех случаях обнаружения некоронарогенных причин происхождения болей в верхней части груди учитывают то, что их наличие совсем не противоречит одновременному существованию ИБС и соответственно требует проведения обследования больного с целью ее исключения или подтверждения.

Боли в верхней части груди, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. Боль довольно часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Однако она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется.

Источником болевых ощущений служит париетальная плевра. От болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, афферентные волокна идут в составе межреберных нервов, поэтому боль четко локализуется на пораженной половине грудной клетки. Другой источник боли - слизистая оболочка крупных бронхов (что хорошо доказывается при бронхоскопии) - афферентные волокна от крупных бронхов и трахеи идут в составе блуждающего нерва. Слизистая оболочка мелких бронхов и легочной паренхимы, вероятно, не содержит болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при первичном поражении этих образований появляются лишь тогда, когда патологический процесс (пневмония или опухоль) достигает париетальной плевры или распространяется на крупные бронхи. Наиболее сильные боли отмечаются при деструкции легочной ткани, приобретая иногда высокую интенсивность.

Характер болевых ощущений в какой-то мере зависит от их происхождения. Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.

Наиболее частыми причинами легочно-плевральных болей являются пневмонии, абсцесс легкого, опухоли бронхов и плевры, плевриты. При болях связанных с пневмонией, сухим или экссудативным плевритом при аускультации могут быть обнаружены хрипы в легких, шум трения плевры.

Тяжелая пневмония у взрослых имеет следующие клинические признаки:

• умеренное или тяжелое угнетение респираторной функции;
• температура 39,5 °С или выше;
• спутанность сознания;
• частота дыхания - 30 в мин или чаще;
• пульс 120 ударов в мин или чаще;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
• цианоз;
• старше 60 лет - особенности: сливная пневмония, протекает тяжелее при сопутствующих тяжелых заболеваниях (диабет, сердечная недостаточность, эпилепсия).

NB! Все пациенты с признаками тяжелой пневмонии должны быть немедленно направлены на стационарное лечение! Направление в стационар:

• тяжелая форма пневмонии;
• пациенты с пневмонией из неблагополучных в социально-экономическом отношении слоев населения, или которые вряд ли будут выполнять назначения врача у себя дома; которые живут очень далеко от медицинского учреждения;
• пневмония в сочетании с другими заболеваниями;
• подозрение на атипичную пневмонию;
• пациенты, у которых нет положительной реакции на лечение.

Пневмония у детей описывается следующим образом:

• втягивание межреберных промежутков грудной клетки, цианоз и неспособность пить у маленьких детей (от 2 месяцев до 5 лет) также служит признаком тяжелой формы пневмонии, при которой требуется срочное направление в стационар;
• следует отличать пневмонию от бронхита: наиболее ценным признаком в случае пневмонии является тахипноэ.

Болевые ощущения при поражении плевры почти не отличаются от таковых при острых межреберных миозитах или травме межреберных мышц. При спонтанном пневмотораксе наблюдается острая нестерпимая боль в верхней части груди, связанная с поражением бронхолегочного аппарата.

Боль в верхней части груди, трудно интерпретируемая в связи с ее неопределенностью и изолированностью, наблюдается в начальных стадиях бронхоген-ного рака легких. Наиболее мучительная боль свойственна верхушечной локализации рака легкого, когда почти неизбежно и быстро развивается поражение общего ствола CVII и ThI нервов и плечевого сплетения. Боль локализуется преимущественно в плечевом сплетении и иррадиирует по наружной поверхности руки. На стороне поражения нередко развивается синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм).

Болевые синдромы возникают также и при медиастинальной локализации рака, когда сдавление нервных стволов и сплетений вызывает острую невралгическую боль в надплечье, верхней конечности, грудной клетке. Эта боль дает повод к ошибочной диагностике стенокардии, инфаркта миокарда, невралгии, плексита.

Необходимость в дифференциальной диагностике болей, обусловленных поражением плевры и бронхолегочного аппарата, с ИБС возникает в случаях, когда картина основного заболевания нечеткая и на первый план выступает боль. Кроме того, подобная дифференциация (особенно при острых нестерпимых болях) должна проводиться и с заболеваниями, вызванными патологическими процессами в крупных сосудах - ТЭЛА, расслаивающая аневризма различных отделов аорты. Сложности выявления пневмоторакса как причины острых болей связаны с тем, что во многих случаях клиническая картина этой острой ситуации бывает стертой.

Боли в верхней части груди, связанные с патологией органов средостения, обусловлены заболеваниями пищевода (спазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы), опухолями средостения и медиастинитами.

Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются за фудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. Такие обычные симптомы, как изжога, отрыжка, нарушение глотания, могут отсутствовать или быть нерезко выраженными, и на первый план выступают загрудинные боли, нередко возникающие при физической нагрузке и уступающие действию нитроглицерина. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. При более детальном расспросе оказывается, однако, что боли чаще все же связаны с едой, особенно обильной, а не с физической нагрузкой, возникают обычно в положении лежа и проходят или облегчаются при переходе в положение сидя или стоя, при ходьбе, после приема антацидов, например соды, что нехарактерно для ИБС. Нередко пальпация эпигастрал ьной области усиливает эти боли.

Загрудинные боли подозрительны также для желудочно-пишеводного рефлюкса и эзофагита. для подтверждения наличия которых имеют значение 3 вида тестов: эндоскопия и биопсия; внутрипищеводная инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты; мониторирование внутрипищеводного рН. Эндоскопия важна для выявления рефлюкса, эзофагита и для исключения другой патологии. Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические изменения, но диагностическое значение его считается относительно невысоким в связи с большой частотой ложноположительных признаков рефлюкса. При перфузии соляной кислоты (120 капель в мин через зонд) имеет значение появление обычных для больного болей. Тест считается высокочувствительным (80 %), но недостаточно специфичным, что при нечетких результатах требует повторных исследований.

При неясных результатах эндоскопии и перфузии соляной кислоты может быть проведено мониторирование внутрипищеводного рН с помощью радиотелеметрической капсулы, помещенной в нижнюю часть пищевода, в течение 24-72 ч. Совпадение по времени появления болей и снижения рН является хорошим диагностическим признаком эзофагита, т.е. действительно критерием пищеводного происхождения болей.

Боли в верхней части груди, подобные стенокардическим, могут быть также следствием повышения моторной функции пищевода при ахалазии (спазме) кардиального отдела или диффузном спазме. Клинически в таких случаях обычно имеются признаки дисфагии (особенно при приеме твердой пищи, холодной жидкости), имеющей, в отличие от органического стеноза, непостоянный характер. Иногда на первый план выступают загрудинные боли разной продолжительности. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что этой категории больных иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.

Рентгенологически при ахалазии пищевода обнаруживаются расширение его нижней части и задержка в ней бариевой массы. Однако рентгенологическое исследование пищевода при наличии болей малоинформативно, вернее малодоказательно: ложноположительные результаты отмечены в 75% случаев. Более результативно проведение пищеводной манометрии с использованием трехпросветного зонда. Совпадение по времени появления болей и повышения внутрипищеводного давления имеет высокое диагностическое значение. В таких случаях может проявляться положительный эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, которые снижают тонус гладкой мускулатуры и внутрипищеводное давление. Поэтому данные препараты могут применяться и при лечении таких пациентов, особенно в сочетании с холинолитиками.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при патологии пищевода действительно нередко ошибочно диагностируется ИБС. В целях правильного диагноза врач должен искать у больного другие симптомы нарушения со стороны пищевода и проводить сопоставление клинических проявлений и результатов различных диагностических тестов.

Попытки разработать комплекс инструментальных исследований, который помог бы различать ангинозные и пищеводные боли, не увенчались успехом, так как часто встречается сочетание этой патологии со стенокардией, что подтверждается при помощи велоэргометрии. Таким образом, несмотря на применение различных инструментальных методов, дифференциация болевых ощущений представляет и в настоящее время большие трудности.

Медиастиниты и опухоли средостения нечасто являются причинами боли в верхней части груди. Обычно необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС возникает на выраженных этапах развития опухоли, когда, однако, еще отсутствуют выраженные симптомы сдавления. Появление других признаков болезни существенно облегчает диагностику.

Боли в верхней части груди при заболеваниях позвоночника. Болевые ощущения в грудной клетке также могут быть связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. Наиболее распространенным заболеванием позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная иногда со стенокардией. Эта патология широко распространена, так как после 40 лет изменения в позвоночнике наблюдаются часто. При поражении шейного и (или) верхнегрудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки. Эти боли связаны с ирритацией чувствительных нервов остеофитами и утолщенными межпозвонковыми дисками. Обычно при этом появляются двусторонние боли в соответствующих межреберьях, но больные довольно часто концентрируют свое внимание на загрудинной или околосердечной их локализации, относя их к сердцу. Такие боли могут быть похожи на стенокардию по следующим признакам: они воспринимаются как ощущение давления, тяжести, иногда иррадиируют в левое плечо и руку, шею, могут провоцироваться физической нагрузкой, сопровождаться ощущением одышки из-за невозможности глубокого дыхания. С учетом пожилого возраста больных в таких случаях нередко ставится диагноз ИБС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вместе с тем дегенеративные изменения позвоночника и обусловленная ими боль могут наблюдаться и у больных с несомненной ИБС, что также требует четкого разграничения болевого синдрома. Возможно, в ряде случаев приступы стенокардии на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Как же избежать диагностической ошибки и поставить правильный диагноз? Конечно, важно проведение рентгенографии позвоночника, но обнаруженных при этом изменений совершенно недостаточно для диагностики, так как эти изменения могут только сопутствовать ИБС и (или) клинически не проявляться. Поэтому очень важно выяснить все особенности болевых ощущений. Как правило, боли зависят не столько от физической нагрузки, сколько от изменения положения тела. Боли нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, могут уменьшаться в каком-то удобном положении больного, после приема анальгетиков. Эти боли отличаются от стенокардических более постепенным началом, большей длительностью, они не проходят в покое и после применения нитроглицерина. Иррадиация болей в левую руку происходит по дорсальной поверхности, в I и II палец, тогда как при стенокардии - в IV и V палец левой руки. Определенное значение имеет обнаружение местной болезненности остистых отростков соответствующих позвонков (триггерная зона) при надавливании или поколачивании паравертебрально и по ходу межреберий. Боли могут быть также вызваны определенными приемами: сильным надавливанием на голову по направлению к затылку или вытягиванием одной руки с одновременным поворотом головы в другую сторону. При велоэргометрии могут появляться боли в области сердца, но без характерных изменений ЭКГ.

Таким образом, для диагноза корешковых болей требуется сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и характерных особенностей болей в верхней части груди, не соответствующих ИБС.

Частота мышечно-фасциапьных (мышечно-дистонические. мышечно-дистрофические) синдромов составляет у взрослых 7-35 %, а в отдельных профессиональных группах достигает 40-90 %. При некоторых из них нередко ошибочно диагностируется заболевание сердца, поскольку болевой синдром при этой патологии имеет некоторое сходство с болью при сердечной патологии.

Выделяют две стадии заболевания мышечно-фасциальных синдромов (Заславский Е.С., 1976): функциональную (обратимую) и органическую (мышечно-дистрофическую). В развитии мышечно-фасциальных синдромов существует несколько этиопатогенетических факторов:

1. Травмы мягких тканей с образованием кровоизлияний и серо-фибринозных экстравазатов. В результате развивается уплотнение и укорочение мышц или отдельных мышечных пучков, связок, уменьшение эластичности фасций. Как проявление асептического воспалительного процесса нередко в избыточном количестве образуется соединительная ткань.
2. Микротравматизация мягких тканей при некоторых видах профессиональной деятельности. Микротравмы нарушают тканевое кровообращение, вызывают мышечно-тоническую дисфункцию с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Этот этиологический фактор обычно сочетается с другими.
3. Патологическая импульсация при висцеральных поражениях. Эта импульсация, возникающая при поражении внутренних органов, является причиной формирования различных сенсорных, моторных и трофических феноменов в покровных тканях, иннервационно связанных с измененным внутренним органом. Патологические интероцептивные импульсы, переключаясь через спинальные сегменты, идут к соответствующему пораженному внутреннему органу соединительнотканным и мышечным сегментам. Развитие мышечно-фасциальных синдромов, сопутствующих сердечнососудистой патологии может изменять болевой синдром настолько, что возникают диагностические трудности.
4. Вертеброгенные факторы. При раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии - в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Но далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития мышечно-фасциальных синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм является одним из источников болевых ощущений. Кроме того, нарушение микроциркуляции в мышце приводит к местной тканевой ишемии тканевому отеку, накоплению кининов, гистамина, гепарина. Все эти факторы также служат причиной болевых ощущений. Если мышечно-фасциальные синдромы наблюдаются в течение продолжительного времени, то возникает фиброзное перерождение мышечной ткани.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения встречаются при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, синдроме передней грудной стенки, межлопаточном болевом синдроме, синдроме малой грудной мышцы, синдроме передней лестничной мышцы. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенных поражениях сердца. Предпологают, что после перенесенного инфаркта миокарда поток патологических импульсов из сердца распространяется по сегментам вегетативной цепочки и приводит к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. Этот синдром у лиц с заведомо здоровым сердцем может быть обусловлен травматическим миозитом.

Более редкими синдромами, сопровождающимися болью в области передней грудной стенки, являются: синдром Титце, ксифоидия, манубриостернальный синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризуется резкой болезненностью в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер, припуханием реберно-хрящевых сочленений. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Этиология и патогенез неясны. Существует предположение об асептическом воспалении реберных хрящей.

Ксифоидия проявляется резкой болью в верхней части грудины, усиливающейся при надавливании на мечевидный отросток, иногда сопровождается тошнотой. Причина болей неясна, возможно, имеется связь с патологией желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка.

При манубриостернальном синдроме отмечают острую боль над верхней частью грудины или несколько латеральнее. Синдром наблюдается при ревматоидном артрите, однако встречается изолированно и тогда возникает необходимость дифференциации его от стенокардии.

Скаленус-синдром - сдавление нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, а также нормальным I или дополнительным ребром. Боль в области передней грудной стенки сочетается с болью в шее, надплечьях, плечевых суставах, иногда отмечается широкая зона иррадиации. Одновременно наблюдаются вегетативные нарушения в виде озноба, бледности кожных покровов. Отмечаются затруднение дыхания, синдром Рейно.

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что истинная частота болей подобного происхождения неизвестна, поэтому определить их удельный вес в дифференциальном диагнозе стенокардии не представляется возможным.

Дифференциация необходима в начальном периоде заболевания (когда в первую очередь думают о стенокардии) или в том случае, если боли, обусловленные перечисленными синдромами, не сочетаются с другими признаками, позволяющими правильно распознать их происхождение. Вместе с тем боли подобного происхождения могут сочетаться с истинной ИБС и тогда врач также должен разобраться в структуре этого сложного болевого синдрома. Необходимость в этом очевидна, поскольку правильная трактовка будет влиять как на лечение, так и прогноз.

Боли в верхней части груди, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен. Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом. Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола. В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации. Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли в верхней части груди и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.