Catad_tema Хроническая ишемия мозга - статьи

Терапия хронической сосудистой мозговой недостаточности

М.Ю. Мартынов, И.А. Щукин, А.А. Никонова, И.Е. Сердюк, А.П. Глухарева
Российский государственный медицинский университет, кафедра неврологии и нейрохирургии

Увеличение в последние десятилетия в популяции лиц пожилого и старческого возраста приводит к возрастанию распространенности заболеваний, сопутствующих этой возрастной группе, в том числе ишемической болезни головного мозга. Термин "ишемическая болезнь головного мозга" был предложен Н.К. Боголеповым для объединения разнообразных остро и хронически развивающихся ишемических нарушений, в основе которых лежит несоответствие между метаболическими потребностями мозговой ткани и поступающими из крови веществами в мозг.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения включают острые (преходящие и стойкие нарушения мозгового кровообращения) и хронические формы. Развитию острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, предшествуют хронические, длительно протекающие изменения в головном мозге, обусловленные нарастающим ухудшением кровоснабжения головного мозга, изменением его метаболических потребностей.

Патогенез ишемического поражения головного мозга
Функционирование головного мозга сопряжено с большими энергозатратами. Вместе с тем нервная ткань имеет ограниченные энергетические ресурсы, поэтому непременным условием поддержания его функциональной активности является стабильно высокая перфузия. Для удовлетворения постоянной потребности мозговой ткани в энергетических субстратах и кислороде через головной мозг, составляющий приблизительно 2 % от общей массы тела человека, в норме протекает около 14% от общего объема циркулирующей крови. При этом мозг утилизирует около 20 % от всего потребляемого организмом кислорода. В среднем мозговой кровоток у лиц 20-35 лет составляет 75-80 мл на 100 мозгового вещества в минуту и уменьшается на 2,5-3,5 мл каждые десять лет, достигая 60-65 мл в возрасте 70 лет и старше. Наиболее значительные изменения мозгового кровотока наблюдаются в лобных, височных и теменных областях. Потребление глюкозы у лиц молодого возраста составляет 5,5-7,0 мг на 100 г мозгового вещества за 1 минуту и также снижается с возрастом. Присоединение сосудистых заболеваний и факторов риска ускоряет инволюционно обусловленное снижение мозгового кровотока, что способствует более значительному уменьшению выработки нейромедиаторов, нарушению процессов электрогенеза и ограничению функциональных возможностей мозга.

В последние годы были установлены основные стадии патофизиологического каскада поражения головного мозга при острой ишемии. Показано, что переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие с формированием зоны некроза связан с выраженностью глутаматной "эксай-тотоксичности", с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са 2+ , повышением синтеза оксида азота, развитием окислительного стресса и локальной воспалительной реакции, повреждением ГЭБ и микроциркуляторными нарушениями. В тоже время выявлено, что, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс церебральной ишемии во многом индивидуален и особенности его течения определяются состоянием коллатерального кровообращения, особенностями метаболизма мозга, статусом и реактивностью эндокринной и иммунной систем. В результате проведенных исследований сформулировано положение о динамическом характере и потенциальной обратимости ишемического повреждения. При хронической ишемии головного мозга также отмечается уменьшение, хотя и не столь выраженное как в области пенумбры при инсульте, мозгового кровотока с гипоксией мозговой ткани и каскадом биохимических изменений, что влечет за собой диффузные изменения в веществе головного мозга.

Этиология ишемических расстройст кровообращения головного мозга
Основными этиологическими факторами ишемических расстройств мозгового кровообращения являются атеросклероз, гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия и их сочетание.

С возрастом, особенно у лиц старше 70 лет, увеличивается значение атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных отделов магистральных артерий шеи и головы, при этом роль играет не только выраженность стеноза, но и распространенность процесса на другие сосудистые бассейны. Роль тяжелой артериальной гипертензии, как основной причины, несколько снижается. Одновременно, возрастает частота сочетания атеросклеротического поражения магистральных сосудов шеи и головы с мягкой и умеренной формами артериальной гипертензии. Большое значение имеет ИБС, особенно осложненная перенесенным инфарктом миокарда, что, вероятно, отражает снижение компенсаторных возможностей по поддержанию адекватной центральной (кардиальной) и церебральной гемодинамики. Определенную роль в развитии хронической сосудистой мозговой недостаточности играют нарушения ритма сердечной деятельности, особенно пароксизмального характера, могущие приводить к снижению системного артериального давления и преходящим эпизодам ишемии головного мозга. Сахарный диабет также играет роль в развитии хронической сосудистой мозговой недостаточности, но его влияние невелико, являясь дополнительным фактором, ускоряющим атеросклеротический процесс и влияющим на реологию крови и функцию эндотелия. У больных с вертебробазилярной недостаточностью имеет значение состояние шейного отдела позвоночника (остеохондроз). Существенное влияние на прогрессирование сосудистой мозговой недостаточности оказывают также изменения реологических свойств крови, которые представлены повышенными вязкостью крови и плазмы, агрегационной активностью форменных элементов крови, уровнем фибриногена. Определенную роль, особенно у лиц более молодого возраста, играет наследственная предрасположенность, злоупотребление алкоголем, табакокурение, избыточная масса тела, развитие метаболического синдрома, недостаточная физическая активность.

Диагностика хронической сосудистой мозговой недостаточности
Диагностика хронической сосудистой мозговой недостаточности осуществляется на основании анамнестических, клинических и инструментальных методов. Чрезвычайно важными для постановки диагноза, подбора терапии и определения прогноза являются данные таких дополнительных и лабораторных методов исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, изучение системы гемостаза и суточное мониторирование артериального давления. Применение нейровизуализационных методов исследования - компьютерной и магнитно-резонансной томографии у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью позволяет изучить состояние наружных и внутренних ликворопроводящих пространств, белого и серого вещества, выявить ранее перенесенные инсульты. Кроме этого, сочетанный анализ результатов МРТ (КТ), данных УЗДГ, клинических особенностей течения сосудистых заболеваний и факторов риска позволяет с определенной долей вероятности прогнозировать возможность развития инсульта и его предположительную локализацию. Результаты КТ- и МРТ-исследований, выполненных в динамике, указывают на определенную последовательность изменений в ликворопроводящих пространствах и в веществе головного мозга по мере нарастания сосудистой мозговой недостаточности. Наиболее ранние изменения проявляются незначительным расширением наружных (преимущественно в лобных и в теменно-височных отделах) и внутренних ликворопроводящих пространств и изменениями в белом веществе в виде "шапочек" около передних и задних рогов. Данные изменения неспецифичны и выявляются также у лиц пожилого, и особенно старческого возраста без сосудистых заболеваний и факторов риска, отражая инволюционные процессы. При прогрессировании сосудистого процесса в головном мозге изменения в ликворопроводящих пространствах и в веществе головного мозга становятся более выраженными. Наблюдается дальнейшее расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы. Изменения в белом веществе головного мозга распространяются на перивентрикулярные и глубинные отделы и представлены обширными, часто сливающимися зонами сигнала высокой интенсивности на Т 2 -взвешенных снимках МРТ. Приблизительно у 50 % обследованных выявляются очаговые изменения в веществе головного мозга, отражающие перенесенные, клинически не диагностированные ("немые") инсульты. Зоны "немой" ишемии преимущественно локализуются в глубинных отделах больших полушарий и обычно не превышают 10 -15 мм в диаметре.

Применение УЗДГ позволяет оценить характер и направление кровотока по сосудам, линейную и объемную скорости кровотока по экстра- и интракраниальным отделам сосудистого русла, степень сужения артерий, наличие и особенности коллатерального кровотока, состояние вазомоторных резервов. Дуплексное сканирование или ультразвуковая ангиография рекомендуются для уточнения структуры атеросклеротической бляшки и механизма инсульта (артерио-артериальная эмболия). По данным дуплексного сканирования определяются изменения индекса интима-медиа, обширность поражения сосудистого русла, степень и особенности локализации стенозирующих процессов, наличие коллатерального кровообращения.

Реоэнцефалография позволяет получить информацию о кровенаполнении мозговых сосудов, состоянии сосудистого тонуса и венозного оттока из полости черепа, а также о влиянии шейного отдела позвоночника на позвоночные артерии и скорректировать назначение вазоактивных препаратов. Реоэнцефалография позволяет выявлять вертеброгенное влияние на позвоночные артерии со стороны шейного отдела позвоночника. В норме при проведении пробы существенные изменения амплитуды и форм реографических волн отсутствуют, в то время как при компримирующем воздействии на позвоночные артерии со стороны шейных позвонков возникает значительная асимметрия (более 30 %) амплитуды сигналов в сочетании с признаками повышения сосудистого тонуса. Ангиографические исследования могут быть рекомендованы для получения более полной информации о состоянии экстра- и интракраниальных отделов сосудистого русла, уточнения причины сосудистой мозговой недостаточности и способов лечения больного. Наиболее часто проводится магнитно-резонансная ангиография.

Изучение системы гемостаза выявляет дисбаланс прокоагулянтной и антикоагулянтной систем с недостатком естественных антикоагулянтов, изменения реологических свойств крови, которые проявляются повышением спонтанной и индуцированной агрегации форменных элементов, вязкости крови и плазмы.

Диагностическую ценность имеет исследование глазного дна, регистрация ЭКГ и ЭХО-КГ (обнаружение пристеночных тромбов), определение содержания липидов высокой и низкой плотности, индекс атерогенности и других биохимических показателей крови. Учёт этих параметров позволяет не только повысить качество диагностики, но и более рационально планировать лечебные мероприятия.

Лечение хронической сосудистой мозговой недостаточности
Лечение хронической сосудистой мозговой недостаточности должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого она развивается (атеросклероз, артериальная гипертония, заболевания сердца, диабет и др.), коррекцию основных синдромов, улучшение церебральной гемодинамики, реологических свойств крови, назначение метаболической терапии.

Коррекция артериального давления
Одним из наиболее значимых показателей, требующих адекватной коррекции, является артериальное давление. У лиц старшего возраста с длительно протекающей артериальной гипертензией могут наблюдаться изменения суточного ритма артериального давления с избыточным или, напротив, недостаточным снижением или повышением его в ночные часы. В этих случаях обязательным является проведение суточного мониторирования для коррекции АД с учетом полученных данных. Предпочтение следует отдавать антигипертензивным препаратам длительного действия, однако подбор препаратов следует проводить с учетом индивидуальных особенностей больного и его реакции на назначаемые препараты. Очень перспективным является индивидуально обоснованный подбор антигипертензивных препаратов с учетом результатов фармакогенетического исследования. Наиболее оптимальные цифры систолического АД на фоне медикаментозной коррекции у таких больных - 130-150 мм рт ст. Отдельную группу больных представляют пациенты с множественными стенозирующими процессами. Повышение артериального давления в этих случаях может быть компенсаторным, направленным на поддержание адекватной перфузии головного мозга, и коррекция его в этих случаях должна быть особенно осторожной.

Коррекция реологических свойств крови
Чрезвычайно важным является коррекция реологических свойств крови. Применение антиагрегантных препаратов обосновано при повышенной агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов. Одновременно в этих случаях курящим лицам следует прекратить курение или уменьшить число выкуриваемых сигарет. Наиболее часто назначаются ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, циннаризин, клопидогрель, тиклопидин в индивидуально подобранных дозах. При приеме этих препаратов, а также при изменении дозировки или при переходе на прием другого препарата необходимо повторно контролировать показатели спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов. Возможно также применение препаратов никотиновой кислоты, однако необходимо учитывать возможность появления тахикардии, неприятных ощущений в области сердца и за грудиной, затруднения венозного оттока из полости черепа. Более сложной является коррекция повышенной вязкости крови и плазмы. Для нормализации этих показателей рекомендуется оптимизировать питьевой режим, резко сократить или прекратить курение и употребление алкоголя, нормализовать показатели артериального давления. Необходимо также отметить, что наличие сопутствующей дислипидемии ухудшает реологические свойства крови и затрудняет их нормализацию, поэтому у таких пациентов наряду с назначением антиагрегантных препаратов необходимо применять препараты, снижающие уровень холестерина, а также диету. Антикоагулянты назначаются при нарушениях ритма сердечной деятельности в сочетании с наличием тромба в левых отделах сердца по данных эхокардиографии. Предпочтение отдается антикоагулянтам непрямого действия. При приеме препаратов этой группы обязателен контроль международного нормализованного отношения -МНО. Оптимальные цифры МНО -2,5-3,0. Необходимо помнить, что у лиц преклонного возраста с сопутствующей патологией печени титрование дозы антикоагулянта и контроль МНО должны проводиться особенно тщательно. При выраженном атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий (стенозы более 70%) наряду с антиагрегантами и липидокоррегирующей терапией (диета, статины) может обсуждаться вопрос о реконструктивных операциях на внутренних сонных артериях.

Применение метаболических средств
Наряду с назначением препаратов, влияющих на артериальное давление, реологические свойства крови, большое место в терапии хронической сосудистой мозговой недостаточности занимают метаболические средства. Применение метаболических препаратов позволяет улучшить обменные процессы в головном мозге, уменьшить острые и отдаленные последствия ишемического поражения в виде развития избыточного синтеза оксида азота, окислительного стресса, повышения проницаемости ГЭБа, активации микроглии, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции. Для этих целей применяются ноотропные и аминокислотные препараты, нейромедиаторы (глицин, семакс, пирацетам, актовегин, церебролизин, глиатилин и др.).

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Одним из комбинированных препаратов, обладающим метаболическим действием и влиянием на сосудистую систему головного мозга, является фезам. Фезам - это синергическая комбинация пирацетама (400 мг) и циннаризина (25 мг). Действие Фезама осуществляется за счет пирацетама, который усиливает энергетический обмен, оказывает нейро-протективный эффект, повышая устойчивость мозговых клеток к гипоксии, облегчает передачу импульсов в синапсах, и за счет циннаризина, оказывающего сосудорасширяющее действие вследствие блокирования кальциевых каналов L-типа и усиливающего антигипоксический эффект пирацетама. Кроме этого, циннаризин влияет на реологические свойства крови, уменьшая спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов и улучшая эластичность мембран эритроцитов. Исследования, проведенные отечественными неврологами (А.Н. Бойко и соавт., 2002), показали, что прием фезама способствует снижению выраженности субъективных симптомов, улучшению кинестетических проб и когнитивных функций, показателей качества жизни, социальной адаптации пациентов, в том числе лиц пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Важно отметить безопасность фезама и небольшое количество противопоказаний.

Метаболическая терапия есть способ коррекции обмена веществ для оздоровления, реабилитации и лечения людей. В настоящее время известно, что любые ткани организма обладают способностью регулировать метаболизм по аутокринному, паракринному или эндокринному механизмам. В зависимости от источника молекул-регуляторов можно разделить три варианта метаболической терапии: аутогенный, аллогенный и ксеногенный.

Для достижения целей метаболической терапии используют различные факторы и медицинские технологии. Рассмотрим некоторые варианты метаболической терапии.

Метаболическая терапия посредством воздействия на организм биофизических факторов . При воздействии различных физических факторов (тепла, холода, вибрации, массажа, ультразвука, электромагнитных колебаний, гипоксии и др.) в тканях организма временно нарушается гомеостаз метаболитов. Это инициирует включение неспецифических (стресс-связанных) и специфических (нейрогуморальных и метаболических) реакций, которые служат для возвращения параметров внутреннего пространства организма в исходное состояние. Такие эндогенные реакции, включенные экзогенными физическими факторами, часто возвращают параметры метаболизма в оптимальные для данного возраста рамки. Их используют для лечения многих заболеваний. Физиотерапевт должен подбирать такую силу физиотерапевтического воздействия на организм, чтобы развивались оптимальные реакции, которые обеспечивают лечение заболевания. Для групповой метаболической терапии используют гипобарическую оксигенацию. В Республике Беларусь имеются барокамеры, в которых лечатся многие заболевания посредством пребывания пациентов в условиях пониженного атмосферного давления (модель высокогорья). В Витебске функционирует барокамера на 20 мест. Получены хорошие результаты лечения больных бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. После лечения в барокамере повышается неспецифическая резистентность организма пациента. Эта медицинская технология повышает работоспособность и устойчивость людей в экстремальных ситуациях. Целесообразно лечение пациентов в барокамере поддерживать биологически активными добавками к пище. Для ксенобиологии представляют интерес климатобарокамеры (в том числе и передвижные), в которых с помощью химических веществ создается измененная атмосфера, полезная для лечения заболеваний легких и других органов. Это способ направленного введения ксенобиотиков в организм через легкие.

Терапия экзогенными низкомолекулярными биорегуляторами и макромолекулами . Все лекарственные средства разделяют на природные (биогенные) и чужеродные (ксенобиотики). Природные препараты являются естественными продуктами живых организмов и они способны включаться в клеточный обмен веществ (аминокислоты, гексозы, жирные кислоты, витамины, гормоны, препараты из крови и тканей и др.). Эти вещества характеризуются биосовместимостью и используются для достижения целей метаболической терапии. Ксенобиотики в нормальном состоянии отсутствуют в организме человека или их находят в следовых количествах. Эти препараты получают в процессе органического синтеза или они могут быть извлечены из других организмов (микроорганизмы, растения и др.). Эти вещества являются объектом изучения фармакологии. Граница между биогенными препаратами и ксенобиотиками является условной, поскольку их конечные эффекты реализуются на уровне обмена веществ с помощью однотипных молекулярных механизмов. В настоящее время известно более 30 групп биологически активных веществ растительного происхождения: производные α- и γ-бензопирена, лигнаны, хиноны, иридоиды, растительные индолы, полисульфаты, изотиоцианаты, терпеноиды, каротиноиды, долехолы, стильбены, фитостерины, лектины, низкомолекулярные пептиды и др. Например, на основании анализа содержания низкомолекулярных азотсодержащих веществ в экстрактах травы Sasola collina Рall обосновано их следующее применение:

· для стимуляции сниженного обмена белков посредством дополнительного введения полного набора аминокислот, в том числе 8 эссенциальных аминокислот;

· для поддержания метаболизма в нервной ткани, мышцах и почках за счет дополнительного получения аминокислот с разветвленным радикалом (валин, лейцин, изолейцин);

· для стимуляции мочевинообразования в печени и образования конъюгатов метаболитов и ксенобиотиков как компонентов антитоксической функции печени (аспартат, цитрулин, орнитин, таурин);

· для поддержания биосинтеза инсулина и проявления инсулиноподобных эффектов.

Среди большого количества низкомолекулярных биорегуляторов животного происхождения особое место занимают пептидные биорегуляторы: эндогенные «цитомедины», которые контролируют экспрессию генов и синтез белков, «цитамины» – нуклеопротеиновые комплексы, а также «цитогены» – препараты из различных тканей, которые способны специфично в разных тканях регулировать метаболизм белков.

Сейчас около 40 процентов лекарств, включенных в Государственную фармакопею Республики Беларусь, – растительного происхождения. Лекарственные средства из растений составляют свыше 30 процентов всех медицинских препаратов, выпускаемых в мире. В последние годы интерес ученых к лекарственным растениям заметно усилился. Их внимание приковано к таким, казалось бы, давно известным растениям, как валериана, сушеница, калина, боярышник и многим другим. А все дело в том, что современная аппаратура, новые методы исследования позволяют заново осмыслить место того или иного растения в ряду других лечебных средств, на более высоком уровне изучать биологически активные вещества, входящие в состав лекарственных растений. Открываются и новые перспективы для разработки более совершенной технологии получения уже известных лекарственных препаратов, а также для создания новых высокоэффективных лекарственных средств.

Эффективность препаратов растительного происхождения во многом объясняется тем, что содержащиеся в них биологически активные соединения комплексно воздействуют на организм человека, вызывая определенный терапевтический эффект. Биологически активные вещества образуются в процессе жизнедеятельности растений и животных и эффективно воздействуют на процессы обмена в клетках организма, оказывают сильное антисептическое, противовоспалительное, антимикробное, успокаивающее, вяжущее, тонизирующее, смягчающее действие.

Лекарственные растения обладают еще одним достоинством: они являются природным источником ряда жизненно важных микроэлементов – марганца, меди, кобальта, молибдена, цинка, железа. С гомеопатическими препаратами и биологически активными пищевыми добавками организм получает необходимые ему микроэлементы. Их недостаток приводит к возникновению тяжелых заболеваний.

Гомеопатические препараты и биологически активные добавки к пище особенно часто назначают при следующих заболеваниях:

· при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и мышечной системы;

· при заболеваниях дыхательной системы;

· при заболеваниях пищеварительного тракта;

· при болях;

· при заболеваниях центральной нервной системы.

Важным законом гомеопатии является закон, который гласит, что повышенная доза лекарственного вещества подавляет систему, умеренная доза может ее парализовать, а малая (гомеопатическая) доза имеет стимулирующий эффект.

Причиной обострения ряда заболеваний, таких, как бронхиальная астма, астматический бронхит, может быть чрезмерное применение антибиотиков, лекарственной терапии, химизация быта, загазованность и загрязненность атмосферного воздуха промышленными предприятиями, что вызывает настоящие вспышки и эпидемии аллергических заболеваний. Именно поэтому гомеопатические средства приобретают в настоящее время особую ценность, поскольку позволяют врачу назначать антибиотики только в самых крайних случаях. При назначении гомеопатических средств учитываются возраст больного и длительность заболевания, особенности развития, конституция и наслед-ственность, особенности реакций на факторы окружающей среды, а также переносимость лекарств и других воздействий, предшествовавшие и сопутствующие заболевания, причины развития болезни и ее обострения, клинические особенности, наличие аллергии, предыдущее лечение и другие факторы.

Сырьем для гомеопатических лекарств служат: минералы (30%), животное сырье (10%) и растительное сырье (60%), из которых готовят около тысячи гомеопатических препаратов. Лекарства готовят в виде капель, порошков, крупинок, мазей. Необходимо отметить, что часть гомеопатических препаратов готовят, как и при фитотерапии, из растительного сырья. Лечение травами – это воздействие на организм растительными молекулярными агентами, что токсично, и в этом смысле, бесспорно, уступает гомеопатическому лечению.

Минералы, входящие в состав гомеопатических препаратов, активно участвуют в регуляции многих физиологических функций, к которым относятся, в частности, транспортировка кислорода к каждой клетке организма, выработка разрядов, приводящих к сокращению мышц, разноплановое действие, обеспечивающее нормальную работу центральной нервной системы. Минеральные элементы необходимы для роста, обеспечения жизнедеятельности, восстановления и поддержания здорового состояния тканей и костей.

Известный американский ученый F.D. Moore (1959) предложил понятие «уход за метаболизмом», которое правильно характеризует принципы и сущность метаболической терапии. Он и другие ученые высказывали мнение о необходимости создания специализированных лабораторий для контроля метаболизма в хирургических, детских, онкологических и других клиниках.

Наибольшие успехи достигнуты в технологии внутривенной метаболической терапии (парэнтеральное питание). Обычно используют следующие препараты для парэнтерального питания.

Белки. Организм можно обеспечить белками путем внутривенного введения цельной крови, эритроцитов, плазмы, альбумина и аминокислотных смесей. Только с помощью аминокислотных смесей, содержащих полный набор эссенциальных аминокислот, можно адекватно поддерживать обмен белков в клетках.

Углеводы. Для внутривенного питания используют растворы глюкозы, фруктозы (метаболизируется быстрее в сравнении с глюкозой), мальтозы (обладает осмотической активностью, в два раза меньшей по сравнению с глюкозой), сорбитола (легко превращается в фруктозу), ксилитола (включается в пентозофосфатный путь метаболизма углеводов), глицерина (по калорийной ценности близок к глюкозе, но оказывает в два раза большее осмотическое влияние).

Липиды. Используемые для внутривенного питания жировые эмульсии должны обладать свойствами хиломикронов (intraliрid, liрofundin-S, liрosin-2, venoliрid, emulsan). Эти препараты содержат растительное масло и эмульгаторы для стабилизации эмульсии. Необходимо введение в организм эссенциальных жирных кислот, содержащих 2 или 3 двойные связи (линолевая и линоленовая). Учитывая введение субстратов для перекисного окисления липидов в виде веществ с ненасыщенными жирными кислотами, следует позаботиться о дополнительном сопровождении антиоксидантов (витамины Е, С, каротины и др.).

Эссенциальные микроэлементы (содержание в норме < 50 мкг/г ткани). При натуральном питании к ним относятся железо, йод, кобальт. При внутривенном питании следует дополнить цинком, медью, селеном, хромом, молибденом; фтор относится к полуэссенциальным элементам.

Витамины. Сбалансированный поливитаминный препарат должен включать в свой состав витамины, которые выполняют роль кофакторов ферментов общего пути катаболизма (B 1,2,3,5,6 , липоевая кислота), а также биотин, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, цианкобаламин, сумму жирорастворимых витаминов.

Для энтеральной коррекции метаболизма можно применять природные вещества и их компоненты в виде биологически активных добавок – нутриентов. Нутриенты дополняют ежедневную пищу эссенциальными компонентами. Основными формами выпуска природных биологически активных добавок являются чаи, сборы, жидкие экстракты, сухие лиофилизированные экстракты, гранулы и капсулы (при наличии раздражающих компонентов).

Метаболическая терапия через воздействие на эндогенные регуляторы метаболизма: компоненты аутокринной, паракринной, эндокринной, нейротрансмиттерной и других механизмов регуляции. Для иллюстрации этого положения достаточно вспомнить молекулярные механизмы взаимодействия морфина или эндогенных пептидов (эндорфинов) с опиоидными рецепторами мозга или биосинтез лептина в жировых клетках как способ регуляции аппетита и расходования энергетических ресурсов через гипоталамус. В функционировании этих сложных молекулярных процессов биологически активные добавки к пище могут внести как элементы, необходимые для синтеза управляющих (регулирующих) молекул, так и природные аналоги таких молекул. Так, например, наличие аминокислот с разветвленными радикалами может определять положительное нейротропное действие препаратов из травы Salsola collina Рall и других лекарственных растений.

Клеточная метаболическая терапия подразумевает воздействие на метаболизм через введение аутогенных, аллогенных или ксеногенных клеток. Так, например, для профилактики диабетических ангиопатий применяют введение бета-клеток островков поджелудочной железы новорожденных поросят или кроликов. Предполагают, что подобные клетки могут дополнять работу аналогичных клеток организма пациента. Однако, на наш взгляд, более вероятно, что продукты распада этих клеток в организме могут явиться активаторами для функционирования или пролиферации собственных эндокринных клеток организма.

Метаболическая терапия должна базироваться на фундаментальных молекулярных процессах и определяться молекулярными механизмами развития патологических процессов:

· метаболические процессы взаимосвязаны и имеют определенную направленность (вектор превращений). Сила воздействия ксенобиотика зависит от способности его действующего активного начала объективно влиять на направление обмена метаболитов, т.е. вектор фрагмента метаболизма.

· Общая стратегия метаболизма заключается в преимущественном превращении гидрофильных метаболитов в гидрофобные, что ведет к перманентному накоплению липидов (холестерола) в процессе перемещения человека по шкале жизни. В связи с этим следует поддерживать системы гидрофилизации метаболитов (например, две стадии обезвреживания ксенобиотиков) и выведения гидрофобных молекул (печень и органы выведения желчи).

· Метаболическая терапия должна зависеть от первичных механизмов повреждения и гибели клеток (апоптоз или некроз); от типа основного патологического процесса (гипоксия, воспаление, травма и др.); от состояния коммуникаций (кровеносные и лимфатические сосуды, нервы); от особенностей взаимодействия пациента с окружающей средой (циркадные ритмы, действие физических факторов, состав пищи, состояние анализаторов ЦНС, особенности гомеостаза веществ и др.).

Широкое внедрение технологий метаболической терапии требует разработки и совершенствования законодательной базы применения парафармацевтических препаратов, биологически активных добавок и генетически модифицированного питания. Для Республики Беларусь это новая проблема. В США и странах Европейского союза для изучения фармакологической активности ксенобиотиков и безопасности их воздействия на человека используют правила GLP и GCP.

Правила GLP

Начиная с 1976 года, когда в США были впервые предложены правила добротной лабораторной практики (Good Laboratory Practice – GLP), во многих странах происходит совершенствование технологий доклинического испытания ксенобиотиков – потенциальных лекарств и других биологически активных веществ. Основная цель GLP – обеспечение достоверности результатов доклинических испытаний природных и синтетических ксенобиотиков, гарантирующих их безопасность для человека и животных. В 1992 году в России были приняты Правила доклинической оценки безопасности фармакологических средств (GLP, ЗВ 64-126-91). Основные задачи Правил:

· обеспечить высокое качество и надежность доклинических испытаний безопасности фармакологических средств;

· создать современную и функционально-надежную административную структуру испытательного центра для выполнения доклинических исследований в соответствии с международными требованиями;

· разработать и внедрить в практику центра четкую документацию доклинических испытаний (протокол, стандарты на методы исследований; форму регистрации данных и заключительного отчета);

· определить требования к испытуемым веществам и эталонным препаратам;

· обеспечить испытание стандартными биомоделями на животных и гарантировать необходимые условия их содержания, кормления, использования в эксперименте и гуманное обращение;

· создать службу качественной оценки проведенных испытаний, правила их контроля и выдачи заключения по результатам проверки.

Изучение безопасности ксенобиотиков (новых оригинальных потенциальных лекарственных средств) проводится в полном объеме: общая токсичность (острая, подострая, хроническая, местное раздражающее действие, цитотоксичность), специфическая токсичность (лекарственная зависимость, антигенность, тератогенность, мутагенность, канцерогенность), фармакокинетические исследования (всасывание, распределение, выделение, метаболизм, биодоступность), общефармакологическое действие и пирогенность инъекционных ксенобиотиков.

Все химические соединения обладают в разной степени биологической активностью (БА) – способностью воздействовать на живую материю.

Разнообразие видов биологической активности определяется:

1) множеством биологических объектов и множеством протекающих в них реакций;

2) зависит от: способа попадания вещества в организм, от дозы; от физической формы; от режимов введения;

3) от наличия или отсутствия дополнительных воздействий (физические факторы, температура, влажность и др.);

4) от способа, принципа отбора, наблюдения биологических объектов и анализа полученной информации.

Цели определения видов биологической активности химических соединений:

· хорошо находятся соединения, которые обладают полезными свойствами (лечение болезней, расширение физиологических и интеллектуальных возможностей);

· обнаружение вредных для организма ксенобиотиков, поскольку опасность состоит в дальнейшем проявлении их действия (мутагенность);

· нахождение таких биологических активностей, которые могут вызвать необратимые, неконтролируемые, опасные, непрогнозированные нарушения биологического равновесия природных экосистем;

· нахождение химических соединений, которые могут быть реактивами и могут привести к развитию принципиально новых методов исследования;

· накопление знаний, позволяющих предсказать виды БА по химической структуре вещества.

Желаемое соотношение внедрения количества новых химических соединений исследуется по принципу песочных часов: песчинки – химические соединения; узкая область – система, где испытываются соединения на биологическую активность. Перспективны те вещества, которые перешли перешеек. Время накопления определяется способностью перешейка пропускать вещества (область БА).

Биологическим испытаниям подвергается весь массив чужеродных химических соединений. Речь идет об организации системы испытаний – ее значение, формирование информационного массива фундамента научных знаний о биологической активности чужеродных химических соединений.

Конечный итог – паспортизация каждого из ксенобиотиков по их биологическим свойствам (биологический паспорт).

Анализ частоты назначений различных лекарственных средств в Украине в последние годы демонстрирует уверенную тенденцию к лидерству так называемых метаболических препаратов, то есть средств, влияющих на метаболические процессы в организме (усвоение глюкозы и кислорода тканями, перекисное окисление липидов и др.). На самом деле при детальном анализе оказывается, что нет, пожалуй, ни одного препарата, который не влиял бы прямо или косвенно на метаболизм клетки.

Антигипертензивные средства, вазоактивные ноотропы, венотоники, антиагреганты оптимизируют кровообращение в органах и тканях, препятствуют сладжу эритроцитов в капиллярном русле, устраняют венозную дисциркуляцию и таким образом способствуют активизации обменных процессов, улучшению усвоения кислорода из перфузирующей орган крови. Кроме того, многим препаратам свойственны дополнительные негемодинамические (плейот- ропные) свойства, также отражающиеся на состоянии обмена веществ, трофики тканей и пластических процессах в них. Классический пример - ингибиторы АПФ и сартаны, которые проявляют кардио-, нефро-, церебропротекторные эффекты даже у нормотензивных лиц.

Широта спектра и разноплановость метаболических влияний не позволяют создать более или менее последовательную классификацию метаболических средств, поэтому большинство из них рассматривается в соответствии с преимущественным влиянием на тот или иной орган - гепатопротекторы, кардиопротекторы, ноотропы, или по преимущественному механизму действия - антиоксиданты, антигипоксанты, анаболики. Существуют и препараты комплексного действия, в состав которых входит целый ряд биологически активных веществ, влияющих на различные звенья клеточного мета-болизма. К таким лекарствам можно отнести депротеинизирован- ные диализаты крови (солкосерил, актовегин), дериваты эмбрио-нальной ткани и ткани мозга. Многокомпонентность этих лекарственных средств затрудняет конкретизацию механизма действия и ориентирует врача исключительно на клинические эффекты их применения.

Дилемма метаболической терапии заключается в том, что, с одной стороны, практически отсутствует доказательная база улучшения прогноза при использовании этих препаратов, а с другой, клинический эффект в отношении симптомов целого ряда заболеваний, обусловленных хронической гипоксией и ишемией, отчетливо фиксируется врачами. Поэтому, несмотря на критику в научных статьях излишней увлеченности наших медиков метаболической терапией, врачи продолжают широко ее назначать. Чего же мы ждем от метаболической терапии?

Беседы с врачами позволили нам выделить следующие ожидаемые эффекты метаболических препаратов (ответы врачей):

• улучшение переносимости ишемии без гемодинамических ре-акций (устранение или уменьшение ишемических симптомов);
• улучшение показателей функционального состояния сердца (увеличение фракции выброса, устранение ишемических измене-ний на ЭКГ, уменьшение числа экстрасистол);
• улучшение общего состояния больного и качества жизни;
• устранение вегетативного дисбаланса;
• уменьшение проявлений астении;
• уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств;
• улучшение функции печени (нормализация ферментных пока-зателей, билирубина, устранение горечи во рту, чувства тяжести в правом подреберье);
• повышение эффективности базовой патогенетической терапии (главным образом антигипертензивных препаратов).
• Получение доказательной базы для метаболических средств существенно осложняется тем, что практически невозможно выделить конкретную патологию, при которой они показаны. Фактически, это все состояния (состояния, а не только нозологические формы), связанные с нарушением обмена веществ и гипоксией:
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз и его клинические проявления в виде ишемических синдромов (ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая ишемия мозга, нарушение кровообращения в нижних конечностях);
• хроническая сердечная недостаточность;
• нарушение функции щитовидной железы (в том числе, субклинические формы гипотиреоза);
• анемия (вследствие хронических заболеваний, железодефицитная);
• латентный дефицит железа;
• хроническая почечная недостаточность;
• заболевания печени (гепатит, жировой гепатоз, цирроз);
• дисгормональные расстройства у женщин в период менопаузы;
• сахарный диабет (СД) и метаболический синдром;
• естественное старение.

В клинических исследованиях метаболических препаратов практически невозможно установить конечные точки эффективности, поскольку ожидаемые эффекты такой терапии далеко не всегда можно объективизировать. Это улучшение общего состояния со слов больного, уменьшение тревожности, вегетативных расстройств, астении, увеличение переносимости физических нагрузок. Метаболическая терапия — это терапия, которая преимущественно влияет на симптомы, но именно купирования симптомов заболевания в первую очередь ждет от врача больной. Важность симптоматической терапии наряду с этиотропной и патогенетической отмечена в ряде клинических руководств. Например, парциальные ингибиторы окисления жирных кислот включены в европейские рекомендации по лечению стабильной стенокардии как средства, влияющие на клинические симптомы и выраженность ишемии.

Проанализируем более детально типичные ситуации, в которых врачи применяют средства метаболической терапии.

Естественное старение и возрастные изменения, способствующие хронической ишемии тканей и органов

Нельзя не согласиться с тем, что чаще всего метаболическая терапия назначается пациентам старших возрастных групп. И именно в пожилом и старческом возрасте такое симптоматическое лечение, назначенное в дополнение к базовой терапии основного заболевания, оказывает значимые клинические эффекты. Связано это с тем, что сами по себе возрастные изменения организма создают условия для хронической гипоксии и ишемии тканей и органов.

Старение - закономерно протекающий разрушительный процесс, ведущий к ограничению адаптационных возможностей орга-низма, повышению вероятности смерти, сокращению продолжительности жизни и развитию возрастзависимой патологии. Обычной проблемой для пожилых пациентов является полиморбидность - одновременно отмечаемые несколько заболеваний, часто патогенетически связанные между собой (АГ и ишемическая болезнь сердца и мозга). Основу для полиморбидности создают возрастные изменения стареющего организма, которые могут усугублять друг друга и с течением времени проявляться в виде клинически значимой патологии. Наиболее типичным патологическим процессом, сопутствующим старению является хроническая гипоксия и ее следствие - ишемия органов и тканей организма. Известные геронтологи (И.В. Давыдовский, Д.Ф. Чеботарев, В.В. Фролькис, О.В. Коркушко, А.В. Токарь) описывают целый ряд возрастных изменений сосудистого русла, реологических свойств крови, которые лежат в основе развития возрастзависимой патологии.

По мере старения организма уменьшается жизненная емкость легких на фоне возрастного пневмосклероза и эмфиземы; развивается атеросклероз крупных сосудов и нарушается регуляция их тонуса; наблюдается обеднение микроциркуляторного русла, запустевание части капилляров, их облитерация; уменьшается эластичность эритроцитов, наблюдается сладж-феномен в капиллярном русле; снижается активность ферментных систем, в том числе ферментов дыхательной цепи митохондрий, а также антиоксидантных ферментов (суперксиддисмутазы, каталазы), глутатиона. Все перечисленное создает условия для развития нарушений микроциркуляции, хронической гипоксии и ишемии, что способствует развитию новых и прогрессированию уже имеющихся у пожилого человека хронических заболеваний.

Хроническое кислородное голодание тканей приводит к активации энергетически невыгодного анаэробного гликолиза с накоплением молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза. Наблюдается активация перекисного окисления липидов, оксидативное повреждение клеточных мембран с нарушением функции ионных каналов. В органах, подверженных гипоксии, увеличивается содержание соединительной ткани, что также приводит к снижению их функциональной активности.

ИБС, цереброваскулярные заболевания и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей

Наиболее распространенные и социально значимые заболевания, обусловленные гипоксией, ишемией и нарушением микроциркуляции, - это ИБС, цереброваскулярные заболевания и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. В патогенезе СД эти факторы также играют немаловажную роль. Неудивительно, что наряду с базисной терапией врачи пытаются применять при данных заболеваниях метаболические средства, механизмы действия которых направлены на повышение устойчивости органов-мишеней к гипоксии и ишемии.

Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в украинской популяции является ИБС, которая в этом отношении практически не уступает артериальной гипертензии (В.Н. Коваленко, 2005, 2010). Хронические формы ИБС существенно ухудшают качество жизни больных, не только ограничивая их физическую и социальную активность, но и создавая постоянную угрозу фатальных осложнений, требующих длительного, активного и, как следствие, дорогостоящего лечения. Именно при ИБС на сегодняшний день в Украине чаще всего назначаются препараты метаболического действия. Положительные черты метаболических средств - почти полное отсутствие нежелательных гемо- динамических эффектов, хорошая переносимость больными всех возрастных групп, направленность действия на глубинные метаболические механизмы развития ишемии и кардиомиоцитопротек- торное действие (C. Lu, 1998; H. Szwed, 1999; В.К. Серкова и соавт., 2003; В.А. Визир и соавт., 2006).

Не менее важной является проблема цереброваскулярных заболеваний. В Украине ежегодно регистрируется до 110 тыс. инсультов, а хроническая недостаточность церебрального кровообращения отмечается неврологами практически повсеместно у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста. В целом в Украине зарегистрировано более 2 млн лиц с различными цереброваскулярными заболеваниями.

Частым спутником ИБС (в 42% случаев) и хронической ишемии мозга (в 36% случаев) является облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАНК), который проявляется симптомом перемежающейся хромоты. ОАНК поражает до 11% мужского населения развитых стран. Среди больных моложе 70 лет преобладают мужчины (соотношение заболевших мужчин кженщинам 3:2), среди пациентов старше 70 лет гендерных различий не наблюдается (соотношение 1:1).

В связи с общностью патогенеза перечисленных заболеваний у пожилых пациентов очень часто наблюдаются их сочетания (P. Poredos, B. Jug, 2007; R. Sukhija, et al., 1998). У 42% больных ИБС диагностируются облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. У 36% больных с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии также имеется ОАНК. У 24% больных с атеросклерозом можно выявить одновременно ИБС, хроническую ишемию головного мозга и облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей.

Среди пациентов с ОАНК II стадии по Фонтейну 15-20% составляют больные СД, а в группе III и IV стадий по Фонтейну доля больных СД повышается до 40-50%. Наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей является серьезным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: 70% больных ОАНК умирают от ИБС, 5% - вследствие ишемического инсульта. Более чем 50% больных ОАНК подвержены стенозу почечных сосудов, что может привести к развитию резистентной АГ и почечной недостаточности.

Современный врач имеет широкие фармакологические и немедикаментозные возможности влияния на ишемию как для улучшения прогноза, так и для коррекции симптомов.

Увеличение притока артериальной крови к ишемизированному органу за счет вазодилатации:

• антигипертензивные препараты при АГ;
• простагландины при ОАНК;
• нитраты и сиднонимины при ИБС;
• вазоактивные ноотропы (винпоцетин, ницерголин) при хронической ишемии мозга.

Увеличение просвета сосуда и предотвращение сосудистого ремоделирования:

• статины, фибраты;
• антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция);
• хирургическая реваскуляризация.

Нормализация реологических свойств крови, ликвидация сладж-феномена и подавление тромбообразования в микроцирку- ляторном русле:

• антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и др.);
• антикоагулянты (гепарины и пероральные антикоагулянты).

Стимуляция венозного оттока:

• венотоники (рутины, эсцины, диосмин) при хронической ишемии мозга, варикозе вен нижних конечностей;
• лечебная гимнастика при заболеваниях сосудов нижних ко-нечностей (одновременная стимуляция притока и оттока крови).

Уменьшение потребности ишемизированного органа в кислороде:

• ограничение физических нагрузок при ИБС и ОАНК;
• бета-адреноблокаторы при ИБС;
• другие антигипертензивные препараты (уменьшение постнаг-рузки на миокард);
• нитраты при ИБС (уменьшение преднагрузки на миокард).

Метаболическая терапия:

• антигипоксанты (улучшение переносимости ишемии, устранение метаболического ацидоза);
• антиоксиданты (уменьшение последствий окислительного стресса на фоне ишемии);
• энергетические субстраты (обеспечение ишемизированных тканей энергией).

Физиологический смысл метаболической терапии при заболеваниях, связанных с гипоксией и ишемией

При хронической гипоксии (у стареющего человека на фоне распространенного атеросклероза) страдают все органы и системы, что существенно ухудшает качество жизни больного . Состояние можно улучшить, увеличив содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (кислородные подушки) или увеличив объемный кровоток в органе (больше крови за единицу времени - больше доставка кислорода). Увеличение объемного кровотока ограничено морфологическими изменениями в сосудах (выраженный коронарный атеросклероз), которые могут расшириться в ответ на прием лекарств лишь до определенного предела. В таком случае необходимо приспосабливаться к недостатку кислорода, поддерживая жизнеспособность в условиях гипоксии. Уменьшения потребности органа в кислороде можно достичь путем снижения его функциональной активности. Так, бета-адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения частоты и силы сердечных сокращений. Но этот путь тоже имеет определенные ограничения - нельзя снижать активность настолько, чтобы это привело к функциональной недостаточности органа. Поэтому постоянно идут поиски веществ, способных повысить эффективность использования поступающего кислорода в ишемизированных тканях, образно говоря, «приучить» орган довольствоваться малым, сохраняя при этом высокую функциональную активность. В условиях, когда сосудорасширяющие средства уже исчерпали свой потенциал (неконтролируемая вазодилатация чревата нарушениями ауторегуляции кровотока в жизненно важных органах), а дальнейшее снижение функциональной активности органов может привести к их функциональной недостаточности (брадикардия при сердечной недостаточности сопровождается снижением сердечного выброса), существенную помощь в поддержании жизнеспособности ишемизированных органов могут оказать именно метаболические средства, повышающие эффективность использования кислорода, переключающие метаболизм клеток на более экономные пути, защищающие ткани от последствий оксидативного стресса.

Различные метаболические средства и их комбинации предо-ставляют широкие возможности влияния на обменные процессы в клетках и тканях:

• повышение чувствительности тканей к инсулину;
• стимуляция усвоения глюкозы тканями, не опосредованная рецепторами к инсулину;
• увеличение поступления кислорода в клетку;
• катализация цикла Кребса путем введения энергетических субстратов и коферментов;
• уменьшение клеточной нагрузки кальцием и предотвращение связанной с этим эксайтотоксичности;
• связывание свободных радикалов, антиоксидантное действие;
• ликвидация лактатацидоза как следствия избыточной актив-ности анаэробного гликолиза в условиях ишемии;
• торможение процессов апоптоза.

Все эти механизмы реализуются во всех тканях, где происходят обменные процессы, поэтому не существует специфической для конкретного органа метаболической терапии. Коррекция метаболизма — это всегда влияние на организм в целом. Поэтому применение метаболических средств сопровождается улучшением общего состояния больных даже при отсутствии объективных изменений функциональной активности органов и тонуса сосудов.

Астенический синдром и неспецифические жалобы

Наряду с ишемическими состояниями частым поводом для назначения метаболической терапии является астенический синдром. Астения и связанные с ней общие, неспецифические жалобы встречаются у большинства пациентов, которые обращаются за помощью к специалистам внутренней медицины, чаще всего у лиц пожилого возраста.

Астения характеризуется состоянием нервно-психической и физической слабости, которое проявляется повышенной

утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продол-жительному физическому или умственному напряжению. Важно отличать астению от усталости. Усталость - это физиологическая, адекватная реакция организма на нагрузку, в результате которой развивается обратимое снижение активности, проходящее после обычного отдыха и не требующее специального лечения. Усталость развивается постепенно в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергии и в отличие от усталости не исчезает после отдыха.

Астенический синдром отличается многообразием клинических проявлений. Помимо характерной общей слабости и повышенной утомляемости, астения может проявляться головными болями, головокружением, расстройствами сна, снижением памяти, внимания, нарушением аппетита, мышечными болями, сексуальной дисфункцией, лабильностью настроения и нарушениями в волевой сфере: апатией, подавленностью или наоборот, повышенной раздражительностью, возбудимостью, неадекватным реагированием на окружающую обстановку.

Астеническое состояние может иметь функциональную или органическую природу, а чаще всего определенный вклад в ухудшение состояния больного вносят и органические, и сопутствующие им функциональные расстройства. Функциональная астения связана с неврозами, депрессией, ипохондрией, психосоматическими расстройствами.

Астения органической природы наблюдается при различных соматических заболеваниях. Причинами астении метаболического происхождения могут быть гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность при СД или метаболическом синдроме; хроническая почечная недостаточность; гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме и при метастазах миеломы в кости; гипонатриемия при злоупотреблении диуретиками; электролитные расстройства при нервной анорексии. Астения эндокринного происхождения наблюдается при тиреоидной дисфункции и болезни Аддисона; астения вследствие гемодинамических нарушений - при застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, в том числе при передозировке антигипертензивных препаратов. Астения гематологического происхождения характерна для железодефицитной анемии и латентного дефицита железа, а также для хронического лейкоза и миеломной болезни. Астенический синдром всегда наблюдается в клинической картине других онкологических заболеваний. Астения инфекционного происхождения развивается у пациентов с вирусными гепатитами, СПИДом, при инфекционном мононуклеозе и энтеровирусной инфекции. Кроме того, встречается ятрогенная астения, которая может быть побочным эффектом лечения бета-адреноблокаторами (в большей степени неселективными) и другими антигипертензивными препаратами (при избыточном снижении артериального давления), а также при злоупотреблении снотворными, транквилизаторами и анксиолитиками. Мы наблю-дали астеническое состояние у пожилых пациентов, длительно принимавших фиксированную комбинацию атенолола и хлорталидона.

У лиц пожилого возраста астеническое состояние может сопровождать хроническую ишемию мозга. В МКБ-10 представлена рубрика F 06.6 «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство», для которого характерны церебрастенический синдром в виде физической и психической слабости; выраженная и постоянная эмоциональная несдержанность или лабильность, утомляемость, истощаемость; чрезмерная болезненная чувствительность к внешним раздражителям, непереносимость шума, яркого света и вегетативные нарушения.

В пожилом и старческом возрасте астения может сопровождаться когнитивной дисфункцией. Для состояния под рубрикой ГО6.7 «Легкое когнитивное расстройство» характерно снижение когнитивной продуктивности: негрубые расстройства памяти, внимания, трудности обучения и снижение работоспособности; субъективное ощущение психической усталости при решении умственных задач, попытках обучения новому (даже при объективно успешной деятельности), церебрастенические симптомы, ситуационные колебания настроения.

Астения значительно снижает качество жизни пациентов и всегда требует лечения независимо от ее этиологии. В лечении астении используются как препараты, влияющие на центральную нервную систему (антидепрессанты, анксиолитики, ноотропы), так и средства метаболического действия, оказывающие непосредственный эффект на обменные процессы в тканях.

Типичным представителем группы метаболических средств, которому свойственно комплексное влияние на различные звенья обмена веществ и энергии, является Солкосерил.

Механизмы действия и клинические эффекты Солкосерила

Солкосерил (Meda Pharmaceuticals Switzerland GmbH) - депротеинизированный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят.

Оригинальная технология производства позволяет сохранить в препарате большое количество биологически активных компо-нентов: субстратов пластического и энергетического обмена (аланин, пролин, глутамат, лейцин, орнитин), нейромедиаторов и их предшественников (холин, глутамат, аспартат, аденозин, таурин, глицин), пуриновых и пиримидиновых оснований (аденозин и уридин), ферментных комплексов, а также макро- и микроэлементов (Mg, Na, Ca, P, K, Si, Cu, Se.

Благодаря множественным механизмам действия компонентов Солкосерила повышается энергетический и антиоксидантный потенциал клеток и тканей в условиях хронической ишемии.

Основные метаболические эффекты Солкосерила:

• инсулиноподобное действие - повышение усвоения клетками глюкозы, не опосредованное рецепторами инсулина;
• активация ферментов окислительного фосфорилирования (пируват- и сукцинатдегидрогеназы, цитохром С-оксидазы);
• ускорение распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, Р-гидроксибутирата) и ликвидация метаболического ацидоза;
• стимуляция аэробного гликолиза в клетках сосудистого эндотелия, что способствует высвобождению простациклина и оксида азота (потенцирование сосудорасширяющих реакций);
• поддержка эндогенной антиоксидантной системы.

Основой клинических эффектов Солкосерила при заболеваниях, связанных с хронической ишемией, является улучшение транспорта, утилизации глюкозы и поглощения кислорода клетками и тканями. Олигосахариды Солкосерила активируют транспорт глюкозы внутрь клетки, минуя рецепторы инсулина. В экспериментальных исследованиях, проведенных на гомогенате печени и митохондриях клеток печени, добавление к культуре 0,2 мл Солкосерила увеличивало потребление клетками кислорода на 200% уже на тридцатой минуте после введения (Jaeger et al., 1965).

Антиоксидантное действие обусловлено наличием в составе препарата магния и микроэлементов, входящих в простетическую группу фермента супероксиддисмутазы. Солкосерил снижает активность свободнорадикального окисления на 24-38%.

Входящая в состав Солкосерила серофендиковая кислота оказывает антиагрегантное и антиоксидантное действие. Гексосилкера- мид стимулирует ангиогенез и синтез коллагена, чем объясняются репаративные свойства Солкосерила (Schreier et al., 1993). Благодаря доказанной в эксперименте и клинике способности ускорять репаративные и регенеративные процессы в поврежденных тканях (Y. Yamasaki, 1990; H. Herrschaft, 1997; M. Eckhardt, А. Yaghootfam et al., 2005), солкосерил широко применялся в лечении язв нижних конеч-ностей, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эффективность солкосерила была продемонстрирована немецкими исследователями у больных ОАНК с III-IV стадией по Фонтейну. Препарат вводился внутривенно вначале по 20 мл/сут 10 дней, а затем еще 10 дней по 5 мл/сут. Удалось достичь перевода пациента из III во II стадию по Фонтейну в 75% случаев, и из IV в III стадию по Фонтейну в 30% случаев. Клиническое улучшение сопровождалось снижением уровня лактата в бедренной вене в 3 раза и повышением сатурации О2 в бедренной артерии в 2 раза. При этом больные отметили снижение выраженности болевого синдрома и улучшение всех видов чувствительности (Horsch S., et al 1994). Назначение солкосерила по 20 мл/сут внутривенно на протяжении 3 нед больным со IIb стадией по Фонтейну способствовало увеличению дистанции безболевой ходьбы на 41 м, тогда как в контрольной группе дистанция увеличилась на 13 м. Трехкратное увеличение дистанции безболевой ходьбы позволило перевести больных в стадию 11а (S Horsch et al, 1994).

Японские исследователи подробно изучали влияние Солкосерила на состояние больных с хронической ишемией мозга. Так, Солкосерил в дозе 2 мл/сут в течение 24 дней положительно влиял на двигательные функции у больных с церебральным атеросклерозом и хронической ишемией мозга (K. Ito et al., 1974). Авторы отметили улучшение двигательных функций у 80% больных, получавших Солкосерил, по сравнению с 60% на фоне применения стандартной терапии. В исследовании K. Ohara et al. (1987) при назначении Солкосерила в течение 8 нед у 70% больных уменьшились поведенческие расстройства и тревожность, а у 40% улучшились когнитивные функции. Применение Солкосерила по 2 мл/сут в течение 25 дней двумя курсами в год позволило уменшить выраженность астенического синдрома у пожилых больных с хронической ишемией мозга (B. Vidmar et al., 1978).

В последние годы Солкосерилом активно заинтересовались российские ученые (Е.И. Чуканова, А.Н. Боголепова, 2007; Г.Р Табеева, Ю.Э. Азимова, 2010), которые в клинических исследованиях продемонстрировали существенное уменьшение выраженности различной симптоматики у пациентов старших возрастных групп с хронической ишемией мозга.

Таким образом, метаболические препараты комплексного действия в терапевтической и, особенно, гериатрической практике позволяют существенно уменьшить выраженность астении и неспецифических симптомов, улучшить качество жизни больных, сохранить их функциональную активность, что чрезвычайно важно для поддержания комплайенса и создает предпосылки для более полной реализации эффектов средств этиотропной и патогенетической терапии.

Существует множество способов доставки целебных компонентов в организм живого существа: через ротовую полость – таблетки и микстуры, в прямую кишку – свечи и клизмы (для лучшей всасываемости), через легочную систему – аэрозоли и т.д.

Однако самым действенным способом является внутрисосудистый раствор или капельница.

Капельница – пластиковое приспособление, состоящее из резервуара с полезным раствором, иглы и клапана, регулирующего дозу.

При введении препарата капельным способом, усвояемость достигает 100% и эффект лечения проявляется сразу, ведь благодаря ее сложному составу, вводить несколько препаратов одновременно: витамины, глюкозу, солевые растворы и другие полезные вещества.

Состав капельниц

В зависимости от заболевания, в состав раствора может входить:

• глюкоза;
• глюкозно-солевая смесь;
• магнезия;
• гидрокарбонат натрия;
• препараты ацесоль, дисоль;
• наркотические анальгетики (налоксон);
• тиамин, никотинамид, рибофлавин, кокарбоксилаз;
• различные группы витаминов и т.д.

Также в последнее время стала активно применяться озонотерапия. Используя озонатор, озон получают из кислорода. Прежде чем ввести препарат в организм, газ предварительно разбавляют кровью пациента или натрием хлорида

Терапевтический эффект заключается в высоком окислении озона, благодаря чему активируются ферментные системы кровяных клеток, тем самым улучшается метаболизм и восстанавливается энергия. Также газ воздействует на моноциты и лимфоциты – иммунные клетки. Из-за этого выводятся болезнетворные организмы и бактерии.

Основными лечебными эффектами являются:

• противовоспалительный,
• анальгетический,
• иммуностимулирующий,
• дезинтоксикационный,
• бактерицидный.

Активно применяется при лечении:

• хронического гастрита;
• язвы;
• атеросклероза;
• сахарного диабета;
• нервоза;
• уретрита;
• простатита и т.д.

Однако помимо положительных качеств, данное лечение не исключает негативных последствий.

Поскольку озон относится к газам классу повышенной опасности , то при взаимодействии с клетками вырабатываются агрессивные кислородные частицы, разрушающие клетки, что приводит к множествам заболеваний, в том числе и онкологических.

Поэтому не стоит увлекаться озонотерапией и применять лишь в необходимых случаях.

Лечебный эффект капельниц

Данную терапию применяют в ряде случаев:

• инфаркт;
• инсульт;
• обезвоживание организма – нарушение работоспособности почек, печени, интоксикации, ожогах, понос, отравление и т.д.
• поддержание организма после операции;
• обострение бронхиальной астмы;
• профилактические цели (излечение запоя, насыщение организма витаминами и микроэлементами).

Показания к применению

Рассмотрим на примере натрия хлорида и глюкозы.

Натрий хлорид используют при:

• большой потере жидкости;
• дефиците некоторых веществ (ожог, диарея, рвота и т.д.).

Глюкоза применяется при:

• кишечных инфекционных заболеваниях;
• понижении уровня сахара в крови;
• резком падении кровяного давления;
• отек легких;
• лечение печени (гепатит, дистрофия, атрофия);
• отравления (наркотиками, кислотами, мышьяком, окисями углерода).

Капельницы для улучшения состояния организма: препараты

С содержанием глюкозы

Расфасованный в герметичные полиэтиленовые пакеты или флаконы, 5% раствор глюкозы применяется:

• кровотечение и повышенная кровоточивость;
• резкое снижение сахара в крови;
• диарея, рвота;
• инфекционные заболевания;
• обезвоживание и истощение.

Предостережения:

1. Из-за риска возникновения гипергликемии, пациентам, перенесшим инсульт, раствор крайне не рекомендуется, или же вводить его с большой осторожностью;
2. Больным сердечной недостаточностью, водной интоксикацией, отеком почек и с жидкостью в легких, необходимо проводить большое количество вливаний под присмотром специалиста;
3. После черепно-мозговой травмы вливания проводят в первые сутки, тщательно следя за уровнем глюкозы в плазме;
4. Младенцам, детям с маленьким весом или недоношенным, во избежание гипогликемии, также следует проводить лечение раствором под наблюдением врача.

Дозировка

Учитывается из данных обстоятельств:

• возраст;
• общее состояние здоровья;
• клиническая картина.

Применение

1. Самое главное – использование стерильного герметичного оборудования, дабы не допустить попадания воздуха.
2. Не рекомендуется использовать полиэтиленовые пакеты, которые могут быть наполнены воздухом, что приводит к воздушной эмболии – закупорки сосудов пузырьками воздуха.
3. Дополнительные лекарства можно вводить в раствор в любой промежуток времени во время инфузии. При этом готовый раствор используется сразу, так как он не подлежит хранению.

Для восстановления водно-солевого баланса

Применяется натрий хлорид или физиологический раствор, поскольку хлор с калием и натрием поддерживает водный баланс, кисло-щелочной среды, что является необходимым для полноценной жизнедеятельности.

Нехватка данных компонентов чревато:

• сгущением крови,
• спазмами и судорогами мускулатуры,
• нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

1. При дисфункции циркуляции крови, поскольку чревато развитием отека мозга или легких;
2. Почечной, левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности;
3. Повышенном уровне натрия.
   Также запрещается вводить раствор подкожно, во избежание омертвления тканей (некроза).
   При частом использовании может развиться ацидоз, гипергидратация и гипокалиемия.

Дозировка и применение

1. При сильном обезвоживании дозировка в среднем составляет 1 л в сутки;
2. Детям при обезвоживании и сопутствующим понижением артериального давления, раствор вводят в соотношении 20-30 мл на кг веса;
3. При промывании желудка используют 2-5% раствор;
4. При запоре ставят клизму 5% раствора на 75 мл;
5. При легочных, желудочных, кишечных кровотечениях назначают 10% раствор;
6. При лечении дыхательных путей рекомендуют полоскания, обтирания и ванны с 1-2% раствором.
7. Также при простудных заболеваниях используют ингаляции с физиологическим раствором в сочетании с бронхолитическими средствами, например, Беродуалом. Для этого смешивают 4 мл беродуала и 1.5 мл натрия хлорида 0.9%.

Витаминные капельницы

Предостережения и противопоказания

Несмотря на всеобщий ажиотаж, многие врачи ставят под сомнение данный вид лечения, поскольку научно не было доказано, как внутривенные витамины влияют на организм здорового человека не нуждающемся в курсе лечения.

Применение

Для всеобщего укрепления организма и после перенесения простудных и вирусных заболеваний зачастую в глюкозу добавляют тиамин, рибофлавин, никотинамид.

Капельницы для разжижения крови

Сгущение крови может происходить из-за неправильного образа жизни, развития различных заболеваний, патологии печени и эндокринной системы, а также больные, подверженные интоксикации.

Для разжижения применяют глюкозно-солевые растворы, чередуя раствор глюкозы 5%-10% и физиологический раствор соли. Существует ряд фармакологических средств – декстроза, лактасоль, дисоль, трисоль.

Данные препараты объединяются по:

Фармакологическому действию – восполняет уровень жидкости в организме, нормализуют обменные процессы, а также служат для избавления от токсинов и наполнения энергией.

Помимо положительных свойств, у них есть и отрицательные:

• нарушение ионного состава крови;
• тромбофлебит;
• отечность;
• сердечная недостаточность;
• изменение давления;
• отеки, озноб.

Для улучшения мозгового кровообращения

Дисфункция работы кровеносной системы в головном мозге приводит к вегето-сосудистой дистонии, инсульту, атеросклерозу.

Во избежание развития заболеваний могут использовать лекарственные средства:

1. Кавинтон – растительный препарат для улучшения кровообращения и очищения сосудов. Применяется для снятия спазмов и расширения сосудов, а также для выведения излишков глюкозы, снижения давления и ускорения метаболизма. Применяют вместе с физиологическим раствором.
2. Ксантинолникотинат– предназначен для улучшения кровообращения и ускорения обмена веществ во всей кровеносной системе. Также благодаря сосудорасширяющим свойствам, препарат отлично чистит артерии.
   Главными побочными действиями является головокружение, жар, покраснение кожи.
   Противопоказан при язвах желудочно-кишечного тракта, инфаркте, кровотечениях, тяжелой форме сердечной недостаточности.
3. Эуфиллин – против бронхиальных спазмов, лечения астмы и хронической легочной болезни. Используется как мочегонное средство. Служит для понижения внутричерепного давления и давления в легких.
4. Мексидол – очень сильный антиоксидант. Помимо разжижения крови предназначен для восстановления тканей после инфаркта и инсульта, используется для лечения вегето-сосудистой дистонии и дисфункциях сердечно-сосудистой системы.
   Побочные действия: небольшая тошнота, слабость, сухость в ротовой полости. Не рекомендуется применять людям, у которых непереносимость витамина В6.
5. Ноотропы – применяется для улучшения работы сосудов, несмотря на то, что имеют слабую эффективность, которая не подтверждена. Это связано с тем, что ноотропы подходят не каждому организму.

Против остановки дыхания

Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, то для поддержки дыхания ставят наркотические анальгетики, к примеру, налоксон и налтрексон, которые своим действием блокируют болевой шок и очищает организм от токсинов.

Для защиты печени

Практически во всех очистных операциях задействована печень. Поэтому при перегрузке она нуждается в избавлении от токсинов, спирта, ядов и других вредных веществ.

Для этого специалисты назначают капельницы с физраствором, противорвотными препаратами, а также с добавлением некоторых препаратов, в том числе эссенциале, предварительно смешав с кровью больного.

Однако у него есть ряд противопоказаний:

• запрещено применять лекарство, если существует непереносимость какого-либо вещества;
• запрещено принимать препарат детям, младше 12 лет.

Побочные эффекты

Данный препарат является высокоэффективным и побочные эффекты практически не наблюдается.

Однако переносимость каждого организма разная, и вследствие этого может быть:

• расстройство кишечника;
• дискомфорт в желудке;
• крапивница, поражение кожи (если наблюдается непереносимость какого-либо компонента).

Для восстановления кислотно-щелочного баланса

При скоплении кислых продуктов в организме может развиться нарушение кислотно-щелочного баланса, что приводит к различным нарушениям.

Во избежание этого назначают капельницы с применением 4%гидрокарбоната натрия в чистом виде, который своим действием нейтрализует кислоты, после чего те распадаются на соль и воду.

Во время процедуры регулярно проверяют рН человека.

Противопоказания

• аллергия;
• хроническое защелачивание;
• пониженный уровень кальция и хлора.

Побочные эффекты

• тошнота, рвота;
• усталость, общее недомогание;
• беспокойства;
• головные боли.

Для очищения организма от алкоголя в крови

При превышении допустимой нормы алкоголя в организме, наутро может наступить похмелье, но более запущенные случаи приводят к интоксикации или даже смерти.

Для улучшения самочувствия, врачи назначают капельницы с применением:

1. Противосудорожных препаратов, улучшающих кровообращение (дилтиазем, верапамил, нифедипин);
2. Физиологический раствор или раствор глюкозы (до 1500 мл);
3. Антидепрессанты и снотворные средства;
4. Антигистаминные препараты, а также с применением магния, калия и кальция.

Никогда не стоит заниматься самолечением. Терапия должна проводиться строго под наблюдением специалиста. Однако следуя данной информации, в экстренной ситуации можно спасти жизнь не одному человеку

Метаболическая терапия - это терапия, которая подразумевает следование специализированным диетам, прием пищевых добавок и ферментов, и применение других способов детоксикации организма для накопления иммунитета против заболеваний. К этой терапии относятся с некоторым скептицизмом, так как данных, подтверждающих ее эффективность в борьбе с заболеваниями, не имеется. Метаболическая терапия считается альтернативной формой лечения онкологических больных. Наиболее распространенными разновидностями метаболической терапии являются терапия Герсона, метод лечения Келли, оздоровление организма по Иссельсу и метод лечения Гонсалеса.

Приверженцы метаболической терапии считают, что токсины - добавки и консерванты - присутствующие в продуктах питания и окружающей среде, содействуют возникновению химического дисбаланса в организме, который может вызывать такие заболевания как рак. Метаболическая терапия, как полагают, позволяет выводить эти токсины из организма и укреплять его природный иммунитет. Некоторые сторонники этой терапии даже заявляют, что она может способствовать избавлению от различных серьезных заболеваний.

Методы метаболической терапии разнообразны. Большинство предполагает употребление натуральных - сырых или минимально обработанных - продуктов и витаминов. Для высоких клизм, которые предназначены для очищения всего большого кишечника и иногда сочетаются с упражнениями, помогающими человеку расслабиться, могут использоваться соки и кофе.

Частью метода лечения Келлки является прием пищевых добавок, детоксикация и мануальная коррекция. В центрах лечения Гонсалеса используются способствующие пищеварению экстракты органов и ферменты животных. Оздоровление всего тела по Иссельсу подразумевает следование ограниченной диете, исключающей кофеин и табак, и приветствует хирургическое удаление всех зубов, которые были запломбированы, а также применение психологической терапии для уменьшения стресса.

Терапия Герсона включает следование строгой диете, использование клизм с кофе и прием добавок.

Еще не установлено, отличается ли метаболизм определенных клеток у онкологических больных от метаболизма этих клеток у людей без рака. Тем не менее, в медицинском сообществе существует общее мнение о том, что оптимальное питание играет жизненно важную роль в успешности традиционных методов лечения рака. Однако, данных, поддерживающих различные утверждения приверженцев метаболической терапии, не имеется.

Причиной скептицизма и нежелания принять эту терапию как жизнеспособный метод лечения отчасти может служить тот факт, что она имеет некоторые нежелательные проявления. Сообщается о случаях осложнений, связанных с метаболической терапией. Введение людям живых клеток, полученных от животных, вызвало несколько смертей. Также известно об осложнениях, имеющих отношение к инъекциям клеток печени. Было обнаружено, что Лаэтриль, препарат, часто используемый в метаболической терапии, вызывает тошноту, головокружение и даже цианистое отравление. Надежда только на метаболическую терапию и отказ от традиционных методов лечения может приводить к серьезным проблемам со здоровьем, которые впоследствии не всегда удается устранять.