Innervering av det högra diagrammet. Nerver i den mänskliga handen: behandling, struktur, neurofysiologiska tester. Blandad nervledning

ENCYKLOPEDIA AV MEDICINEN

ANATOMISK ATLAS

Median- och ulnarnerver

Mediannerven innerverar underarmens muskler, vilket ger flexion och pronation av handen. Ulnarnerven passerar bakom armbågsleden, där den kan kännas genom att knacka på den mediala kondylen på humerus, och innerverar några av de små musklerna i handen.

Nerver i den övre extremiteten (framifrån)

Mediannerven i den övre extremiteten kommer ut från plexus brachialis och färdas ner i mitten av armbågsleden. Det är huvudnerven i den främre delen av underarmen, där musklerna som ger flexion och pronation av handen finns.

När man flyttar till handområdet sträcker sig medianusnerven som en del av karpaltunneln (handledstunneln). De terminala grenarna av medianusnerven innerverar några av de små musklerna i handen, liksom huden på tummen och flera intilliggande fingrar.

ULNA NERV Ulnar nerven löper längs överarmsbenet mot armbågsleden och lindas runt den bakom den mediala epikondylen på överarmsbenet, där den lätt kan kännas under huden. Den avger grenar för att försörja armbågen, två muskler i underarmen och huden som täcker dem, varefter den går över till handen. Vid handen är ulnarnerven uppdelad i djupa och ytliga grenar.

MEDIANERVSKADA Medianusnerven kan skadas av en fraktur i nedre delen av humerus eller komprimeras av svullnad av muskelsenorna inuti karpaltunneln (karpaltunnelsyndrom). När medianusnerven är skadad, kan patienten inte greppa ett föremål med tummen och andra fingrar, eftersom nerven är ansvarig för rörligheten av thenarmusklerna (tummens eminens).

Ulnarnerven är särskilt sårbar då den passerar bakom den mediala epikondylen av humerus. När nerven trycks mot det underliggande benet uppstår en domningskänsla i handen. Allvarlig skada på nerven kan orsaka känselförlust, förlamning och slöseri med musklerna som den innerverar.

T Om ulnarnerven är skadad kan atrofi av den första interossösa ryggmuskeln (på tummens rygg) utvecklas. På bilden nedan är området med atrofierad muskel inringad.

Denna tvärsnittsvy av armen (framifrån) visar förloppet av ulnar, median och muskulokutana nerver.

Detta område kan lätt kännas under huden.

Brachial ben

Överarmsben.

Muskulokutan nerv

Denna nerv innerverar musklerna och huden på armen; det skyddas av muskler längs hela dess längd, vilket skyddar det från skador.

Median nerv

Innerverar flexormusklerna på underarmens främre yta, såväl som musklerna i handryggen och de två första fingrarna; ger känslighet för handflatan på tre och ett halvt fingrar på tumsidan.

(< ; Локтевой нерв

Innerverar området i armbågsleden och vissa flexormuskler i underarmen; nära armbågen ligger ytligt under huden, och dess irritation orsakar en stickande känsla i handen. Nerven kan kännas bakom den mediala epikondylen av humerus.

Gren av ulnarnerven

Innerverar många av handens inneboende muskler och ger även känslighet för handflatan och ryggytan på ett och ett halvt finger på lillfingrets sida.

A Området på handen som är markerat med en markör motsvarar det område av huden som innerveras av ulnarnerven. De radiella och mediana nerverna försörjer resten av handen.

ENCYKLOPEDIA AV MEDICINEN

ANATOMISK ATLAS

Nerver i den övre extremiteten

Armens nerver innerverar huden och musklerna i underarmen och handen. Det finns fyra huvudnerver: radiell, muskulokutan, median och ulnar.

Den övre extremiteten innerveras av fyra huvudnerver och deras grenar. Å ena sidan uppfattar de sensorisk information från handen, underarmen och axeln, och å andra sidan levererar de motoriska fibrer till många muskler i den övre extremiteten. De radiella och muskulokutana nerverna innerverar musklerna och huden i alla delar av armen, medan median- och ulnarnerverna innerverar endast strukturerna under armbågsleden.

RADIALNERV Den radiella nerven är extremt viktig för armens övergripande funktion, eftersom den innerverar armbågens sträckare, handled och fingrar. Nerven är den största grenen av plexus brachialis, ett nätverk av nervfibrer som sträcker sig från ryggmärgen i nacken.

Nära den laterala epikondylen av humerus delar sig den radiella nerven i två terminala grenar.

■ Ytlig gren - ger känslighet för huden på handryggen, tummen och två och ett halvt intilliggande fingrar.

■ Djup gren - ger motorisk innervation till alla sträckmuskler i underarmen.

MUSKULOKUTAN NERV Den muskulokutana nerven innerverar musklerna och huden på den främre ytan av överarmen. Nedanför armbågsleden blir det den laterala kutana nerven i underarmen, vilket ger känsel åt en stor del av huden på underarmen.

Radiell nervskada

Den radiella nerven är särskilt sårbar när den passerar genom den radiella kanalen längs den bakre ytan av humerus. Det är här som det kan skadas som ett resultat av en fraktur i axelns diafys eller pressas mot benet med bildandet av ett hematom på grund av ett direkt slag mot baksidan av armen.

Skador på den radiella nerven kan leda till förlamning av alla sträckmuskler i handen och fingrarna. Detta tillstånd uppvisar det karakteristiska kliniska tecknet på "dropp handled", där handen ständigt är i ett böjt tillstånd som ett resultat av bristande motstånd mot flexormusklerna och effekten av gravitationen.

Nerver i den övre extremiteten (bakifrån)

Deltoid

Flyttar armen bort från kroppen.

▼ Den här illustrationen visar platsen för den radiella nerven och dess grenar (bakifrån). Överarmsbenet, radien och ulna är avbildade som konturer.

Brachial ben

Överarmsben; artikulerar med radien och ulnabenen vid armbågsleden.

Axillär nerv

Innerverar deltamusklerna och teres mindre muskler och är ansvarig för känsligheten hos en del av huden i axelområdet.

Radiell nerv

Passerar ner bakom humerus som en del av den radiella (spiral) kanalen; försörjer musklerna och huden på baksidan av axeln och underarmen.

Ytlig gren av radialnerven

Ansvarig för känsligheten i huden på tummen och delar av andra fingrar och handryggen.

Detta område kan lätt kännas under huden.

▼ Eftersom radialnerven innerverar handens och fingrarnas sträckmuskler, när den är skadad, uppstår förlamning av dessa muskler. Detta tillstånd beskrivs som "dinglande handled."

Djup gren av den radiella nerven

Tillför muskler

förlängare

underarmar.

Armbågsben

Underarmsbenet artikulerar med radien och humerus.

Radie

Benet i underarmen som utgör huvuddelen av handledsleden.

Sidobunt

1. Lateral pectoral nerv ((C5, C6, C7) - till pectoralis minor muskeln.

1. Muskulokutan nerv (C5, C6) - till musklerna brachialis och coracobrachialis (ger böjning i armbågsleden).
2. Mediannerven (delvis; C6, C7) - till pronator teres, flexor carpi radialis, en av delarna av den ytliga flexor digitorum och palmaris longus muskeln.

Medial bunt

1. Medial pectoral nerv (C8, T1) - till pectoralis major-muskeln (ger adduktion av axeln).
2. Ulnarnerven (C8, T1) - till musklerna i lillfingrets eminens och fingrarnas långa flexor.
3. Mediannerven (delvis; C8, T1) - till fingrarnas långa böjmuskler och handens små muskler.
4. Den mediala kutana nerven i axeln innerverar huden på den mediala överarmen och den proximala underarmen.
5. Den mediala kutana nerven i underarmen innerverar huden på underarmens mediala yta.

Bakre bulle

9. Superior subscapular nerv (C5, C6) - till subscapularis muskeln (ger inåtrotation av axeln).

1. Thoracospinal nerv (Sb, C7, C8) - till latissimus dorsi-muskeln (ger adduktion av axeln).
2. Inferior subscapular nerv (C5, C6) - till teres major-muskeln (ger adduktion av axeln).
3. Axillär nerv (C5, Sb) - till deltoidmuskeln (ger axelabduktion) och teres minor-muskeln (ger extern rotation av axeln).

10. Radiell nerv (C5, Cb, C7, C8 och T1) - till extensormusklerna i den övre extremiteten.

38. Vad är Erbs pares?

Erbs pares är en lesion i den övre delen av plexus brachialis (C5, C6) som ett resultat av hyperextension av nacke och axel (till exempel från ett fall på is när man stöder armen eller under förlossningen på grund av överdriven spänning på fostrets hals under extraktion). Som ett resultat minskar det känslighet i dermatom C5 och C6 utvecklas svaghet i skulderbladsmusklerna. Axeln kan föras mot kroppen med fingrarna vända bakåt (den så kallade "tipped waiter"-ställningen). Distal styrka förblir intakt.

39. Vad är Dejerine-Klumpke pares?

Dejerine-Klumpke pares uppstår som ett resultat av överdriven abduktion av axeln, vilket leder till skador på den nedre delen av plexus brachialis (C8 och T1). Kliniska manifestationer: svaghet och förlust av känslighet främst inom området för innervation av ulnarnerven.

Fig 2.5 Mediannerv

40. Vad är Personage-Turners syndrom?

Personage-Turners syndrom är en akut inflammatorisk lesion i plexus brachialis, som ofta även involverar långa bröst-, muskulokutana- och axillära nerver. Det visar sig i ett mosaikmönster av svaghet och domningar i armen, som vanligtvis åtföljs av smärta. I 20% av fallen observeras bilaterala symtom. Detta syndrom förekommer hos patienter med systemisk lupus erythematosus, polyarteritis nodosa och kan utvecklas efter immunisering eller virusinfektioner. Inom ett år sker återhämtning hos en tredjedel av patienterna, inom 3 år i 90% av fallen.

41. Vilka neurologiska störningar kan utvecklas om kryckor väljs felaktigt?

Felaktigt valda kryckor sätter tryck på den bakre bunten av plexus brachialis eller radialnerven, vilket kliniskt manifesteras av svaghet i underarmens, handens och fingrarnas extensorer.

42. Vilken nerv skadas ofta vid en luxation av axelleden eller en fraktur på överarmsbenet?

Axillär nerv; om den är skadad störs axelabduktionen och anestesi sker längs den yttre ytan av den proximala axeln.

43. Vad är thorax outlet syndrome?

I klassiska fall manifesteras syndromet av en minskning av pulsen i armen, liksom domningar och parestesi längs den mediala ytan av armen, som orsakas av kompression av den mediala bunten av plexus brachialis och subclavia (eller axillär) artär vid livmoderhalsrevbenet eller andra strukturer.

NYCKELFAKTA: INNERVATION AV DEN ÖVRE OCH UNDERLEMMEN

1. Fotdroppssyndrom (på grund av svaghet i tibialis anterior muskel) kan orsakas av skador på den gemensamma peronealnerven eller L5-roten
2. Undersökning av funktionen hos bakre skulderblad och långa bröstnerver är användbar vid differentialdiagnos av lesioner i plexus brachialis och spinalrötter. Om det finns kliniska eller elektrofysiologiska tecken på involvering av en av dessa nerver, är lesionen lokaliserad proximalt till plexus
3. Medianusnerven är särskilt påverkad vid karpaltunnelsyndrom. Vid undersökning av en patient med detta syndrom upptäcks inte objektiva symtom i de flesta fall.

Känslig

Handen har en speciell känslig innervation. Dermatomer motsvarar nivån av nervrötter i nivå med halsryggraden. Innervationszonen för varje kutan nerv är individuell.

Motor

Handens motoriska innervering kan ses ur olika synvinklar:

• Myotomer i enlighet med nivån av ryggmärgsroten på nivån av halsryggraden.
• Grupper av muskler innerveras av en separat perifer nerv vardera.
• Ryggmärgens rötter i nivå med halsryggraden, ger rörelse till varje led.
• Perifera nerver som ger rörelse till varje led.

Mikroanatomi av en nerv

Den perifera nerven har en typisk struktur.

Nervcell: cellkropp.

• Motoriska nervceller finns i ryggmärgens främre horn
• Känslig - i noderna (ganglion) i ryggrötterna.

Perifer nerv: knippen av axoner med efferenta och afferenta fibrer.

• Överför pseudomotoriska och vasomotoriska fibrer från ganglionceller i den sympatiska kedjan
• Vissa nerver är övervägande motoriska eller övervägande sensoriska.
• Stora nervstammar blandas - med motoriska och sensoriska axoner som löper i separata buntar.

Axon: process av en nervcell.

• Det mikrotubulära axonala transportsystemet är både antegrad och retrograd.
• De kan vara myeliniserade eller, oftare, omyeliniserade.
• Små kaliberfibrer som ansvarar för grov känsla och efferenta sympatiska fibrer är omyeliniserade, men omgivna av Schwann-celler.

Agerande potential: elektrokemisk signal.

Den negativa vilopotentialen inuti cellen upprätthålls av negativt laddade proteinmolekyler och en jonpump (-70 mV; natrium ut, kalium in).

Den elektriska stimulansen orsakar depolarisering till en tröskelnivå (-55 mV, natriumtubuli lossnar, låter natrium komma in och orsakar en potentiell förändring).

Kaliumkanalerna öppnas sedan, vilket tillåter kalium att fly och återställer den negativa vilopotentialen.

Nervändar: Alla axoner slutar i perifera grenar.

En motorneuron ger innervering från 10 till 1 000 muskelfibrer, beroende på funktionaliteten hos varje muskel (mer subtila rörelser kräver ett mindre innervationsförhållande).

Sensoriska neuroner kan ta emot afferenta signaler från en enda muskelspindel eller från ett ganska stort område av huden; tätare belägna receptorer ger större diskriminerande känslighet.

Schwann-celler: aktiva celler som omger axonerna som bildar myelinskidan.

• Underlätta ledning
• De aktiveras under nervregenerering, bildar nya tubulära kanaler och neurotrofiska faktorer.

Myelin: Omger alla motoriska axoner och stora sensoriska axoner (taktil, smärta, proprioceptiva).

Flerskikts lipoproteinmembran producerat av Schwann-celler.

Myelinskidan avbryts med några millimeters mellanrum och bildar korta exponerade axonala segment (noder av Ranvier).

Nervimpulser överförs från nod till nod, vilket avsevärt ökar konduktiviteten.

Ischemi eller kompression förstör myelinskidan, vilket minskar konduktiviteten.

Endoneurium: Tät vävnad runt axon/Schwann-celler.

Perineurium: omger en grupp axoner, vanligtvis av samma typ (som har samma slutverkan), och bildar en fascikel. Fascicles ändrar sammansättning längs nervens längd.

Epineurium: ett fasciellt lager innehållande longitudinellt anordnade kärl som omger hela den perifera nerven.

• Styrka och tjocklek varierar
• Den är starkare på platser där nerven glider (till exempel ulnarnerven i höjd med armbågsleden).

Neurala kärl: De tunna kärlen inom endoneurium är anslutna till de stora längsgående kärlen i epineurium.

Kan mobiliseras över en bit utan risk för ischemi (till exempel transposition av ulnarnerven).

Klinisk bedömning

Tinel test

Uppkomsten av perifer stickningar eller dysestesi vid slag av nerven. Ansökan:

• Lokalisering av kompressionsplatsen
• Lokalisering av neurom längs
• Lokalisering av terminalt neurom
• Kontroll av nervåterhämtningsprocessen ("skiftande Tinnel")
• Plats för nervtumör (t.ex. schwannom).

Fysisk aktivitet

• Svaghet
• Reflexer
• Greppar:
• Kraft
• Nypa
• Medical Research Council skala.

Bestämning av sensationströskeln

Mer känslig och specifik för kompressionsneuropati än densitetstester.

• Semmes-Weinstein monofilament (lågtadaptiva fibrer) ger större tillförlitlighet när de används av olika utredare.
• Vibrometri (pacinska blodkroppar, snabba adaptiva fibrer).

Bestämning av densitet

Bestämning av inriktning och täthet av nervändar. Används oftare för att kvantifiera nivån av funktionell återhämtning.

• Statisk diskrimineringskänslighet (Merkelceller, långsamt anpassade fibrer).
• Dynamisk diskriminerande känslighet (Meissner-kroppar, snabbt anpassade fibrer).

Svettning/torrhet

Minskad svettning är ett tecken på minskad sympatisk innervation. Denerverad hud blir torrare. Används för:

• Undersökning av barn
• Förvärringar
• Medvetslös.

Neurofysiologiska tester

Forskningens inriktning

• Studie av nervledning
• Elektromyografi

Terminologi

I vissa fall ersätter termen elektromyografi inte helt korrekt begreppet nervledning; till exempel med karpaltunnelsyndrom krävs sällan elektromyografi; här talar vi om att kontrollera nervledning.

Studie av nervledning

Motorisk nervledning

Komplex motorisk aktionspotential eller M-våg. Med extrem (superstark, överdriven) stimulering av en muskels motornerv registreras en signal från den kutana elektroden ovanför dess inträde i muskeln.

Nervledningshastighet: För extrem stimulering av en motornerv vid två punkter, bestäms hastigheten genom att dividera avståndet mellan punkter (i mm) med skillnaden (i msek) i fördröjningen för de proximala och distala ställena. Ändrar med åldern och beror på temperaturen.

Sensorisk nervledning

Sensorisk nervverkanspotential. Signalen från den sensoriska nerven under extrem stimulering registreras av en kutan elektrod på en annan plats. Ortodromisk (sammanfaller med nervimpulsens fysiologiska riktning) eller antidromisk ledning (i motsatt riktning) är möjlig. Början av den latenta perioden, amplitud och stigtid för signalen mäts. Ändrar med åldern och beror på temperaturen. Det påverkas inte av patologiska förändringar proximalt till dorsalrotgangliet (därför bevarat efter rotavulsion). Hastighetskänslig ledning. Den beräknas genom att dividera avståndet mellan stimulerings- och inspelningselektroderna med aktionspotentialens fördröjning.

Hastighetskänslig ledning och aktionspotentialens amplitud ändras med åldern och beror på temperaturen.

Blandad nervledning

Ulnaris- och medianustrumman stimuleras distalt, till exempel i nivå med handleden, med inspelningar närmare nervinföringen, till exempel i höjd med armbågsleden. Ger större och lättare registrerade potentialer i det proximala segmentet än vid bestämning av aktionspotentialen. Används vid lokalisering av nervskador på proximal nivå, till exempel ulnar nervneuropati i nivå med armbågsleden.

Definitioner

Latent period: intervallet mellan appliceringen av stimulansen och den första signalavstötningen.

Sensorisk nervverkanspotential amplitud ger en uppskattning av andelen fungerande fibrer i nerven, men förvrängs av avståndet mellan nerven och avkänningselektroden. Amplituden för det elektriskt framkallade muskelsvaret återspeglar antalet muskelfibrer som aktiveras av motorisk nervstimulering.

Ledningsblock. En onormal minskning av amplituden mellan distal och proximal stimulering indikerar ett ledningsblock mellan de två stimulansappliceringspunkterna. Experter har olika åsikter om den minskning som krävs för blocket: de indikerar från 20 till 50%, beroende på förhållandena.

Proximal konduktivitetsmätning

F våg: vid extrem stimulering av motornerven kommer impulsen att gå närmare periferin med en M-vågsrespons, men också antidromiskt (i motsatt riktning) mot cellerna i det främre hornet, vilket stimulerar produktionen av ortodomiska nervimpulser av vissa motorneuroner, vilket orsakar en sekundär, senare och svagare motorisk reaktion (5 % av M-vågen). F-vågslatens kan ibland hjälpa till att identifiera rot-, plexus- eller proximal nervsjukdom och är särskilt värdefull för att diagnostisera perifer neuropati, särskilt demyeliniserande neuropati.

H-reflex: submaximal stimulering av afferenta fibrer genom sträckreceptorer som stimulerar främre hornceller med en mätbar motorisk respons. Frånvarande eller försenad vid radikulopati, polyneuropati. I den övre extremiteten kan H-reflexen testas vid flexor carpi radialis och unilateral frånvaro eller fördröjd respons indikerar C6, C7 radikulopagi.

Faktorer som påverkar ledningshastigheten

Temperatur. Ledningshastigheten varierar med cirka 2 m/sek per 1°C, men är kanske inte strikt linjär. Helst bör borstens temperatur mätas och hållas över 30°C.

Ålder. Nervledningshastigheten vid födseln är cirka 50 % av den vuxnas ledningshastighet, vilket uppnås vid 3-4 års ålder. Under andra halvan av livet minskar ledningshastigheten och amplituden gradvis.

Elektromyografi

Mätning av en muskels elektriska aktivitet genom en elektrodnål som förs in i den. Används för att fastställa orsaken till förlust av motorfunktion.

Koncentrisk nålelektrod: En ihålig stålkanyl som innehåller en central tråd som är den aktiva elektroden med kanylen som referens. Den mest använda typen av nålelektrod.

Monopolär nålelektrod: En stålnål fungerar som den aktiva elektroden, den andra nålen eller hudelektroden fungerar som referens

Enkelfiberelektrod: en kanyl med en central tråd placerad vid kanalens sidovägg bakom spetsen. Används för att bedöma nervös excitation vid neuromuskulära sjukdomar som myasthenia gravis.

Motorneuron: främre horncell (motorneuron), nervfiber och målmuskelfibrer (20-1000).

Motorneuronpotential. En trifasisk våg som genereras i en muskel under en frivillig sammandragning på begäran eller orsakad av en artificiell stimulans. Amplitud, varaktighet och faser hjälper till att skilja mellan myopati och neurogen patologi. En stor motoneuronpotential (hög amplitud, lång varaktighet) med ett reducerat interferensmönster indikerar vanligtvis kollateral reinnervation av en denerverad motoneuron, men kan förekomma vid vissa kroniska myopatier. En låg multifas motorneuronpotential med ett reducerat interferensmönster är ett tidigt tecken på reinnervation under axonregenerering efter nervskada. En liten kortsiktig potential som snabbt återhämtar sig till ett fullt interferensmönster med en svag kraft är typiskt för myopati.

Insättningsaktivitet. När en nål förs in i en muskel registreras en kort skur av muskelaktivitet. Onormalt förlängd insättningsaktivitet kan vara ett tidigt tecken på denervering innan spontant flimmer inträffar. Förlust av normal insättningsaktivitet kan inträffa med muskelfibros eller infarkt.

Spontan aktivitet. I vila är muskeln orörlig, utan detekterbar aktivitet (efter primär insättningsaktivitet). Efter denervering (2-5 veckor) uppstår fibrilleringspotentialer och positiva skarpa vågor. Om reinnerveringen lyckas visas de inte. Flimmer och positiva skarpa vågor är också möjliga i vissa myopatier.

Interferensmönster. Motorneuroner återställs i större utsträckning när den erforderliga kontraktiliteten ökar. Med full kraft blir de motoriska enheterna omöjliga att särskilja på grund av deras mångfald, och baslinjenivån ersätts av neuronal aktivitet, vilket definieras som interferens.

Vid neurogena sjukdomar minskar antalet motorneuroner och interferensmönstret minskar, vilket är möjligt även med stor potential om sjukdomen är kronisk. Med myopati uppvisar den drabbade muskeln vanligtvis ett fullständigt interferensmönster med låg pageamplitud med en svag kraft.

Typiska data under olika förhållanden

Normala värden

Beror på ålder, temperatur, laboratorium. Värdena nedan, erhållna i vårt laboratorium, tillhandahålls som utgångspunkt. Normala indikatorer beror på lemmens vikt och längd

Normala indikatorer

Kronisk kompression/spasmodisk neuropati

Till exempel karpaltunnelsyndrom, kubitalt tunnelsyndrom

• Låg sensorisk och motorisk nervledningshastighet och/eller ledningsblockering vid skadenivån.
• Sensoriska fibrer är känsligare vid undersökning än motoriska fibrer.
• Pulsläge kan ge mer exakt lokalisering.
• Minskad eller frånvarande sensorisk och motorisk amplitud till distal stimulering är en indikator på axondegeneration och allvarligare skada.
• Med degeneration av motoraxonet detekteras denervering på elektromyografi.

Karpaltunnelsyndrom

• Svagt uttryckt: sensorisk ledning av I, II, III-fingrarna till handleden saktas ner, och mer än 10 m/s långsammare än ledning längs ulnarnerven (V-finger till handleden).
• Måttlig: enligt ovan plus distal motor latens hos medianusnerven >4,5 ms.
• Allvarlig: frånvarande sensorisk aktionspotential hos medianusnerven, långsam motorisk distal latensperiod.
• Signifikant uttryckt: som ovan plus svaghet i musklerna i tummens eminens, denervering av den korta abductor pollicis-muskeln.

Cubitalt tunnelsyndrom

• Ledningsblock i nivå med armbågsleden är det bästa beviset på lokalisering.
• Lokal retardation (>10 ms) i höjd med armbågsleden är ett bekräftande men inte avgörande kriterium.
• I nästan 50 % av fallen förekommer varken fokal bromsning eller blockering, men det finns en diffus bromsning och en minskning av den sensoriska aktionspotentialen hos ulnarnerven och amplituderna för muskelelektrisk excitabilitet med distal stimulering under armbågsleden.
• Vid mild ulnarisnervneuropati kan blandad ledning längs ulnarusnerven från handleden till nivån ovanför armbågsleden förändras när motorisk ledning är normal.

Nervskada

Förändringar varierar över tiden efter skadan och beror på graden av skada (neuropraxi - nervskada som leder till tillfällig förlamning, axonotmesis - skada på axoner i nervstammen).

Segmentell demyelinisering(t.ex. tourniquet pares, lördag natt pares). Ledningsblock på skadenivån med normal ledning distalt.

Axonotmesis och neurotmesis

• Omedelbar förlust av sensorisk och motorisk ledning vid skadenivån
• Minskning av sensoriska och motoriska amplituder under distal stimulering till fullständig avsaknad av känslighet för elektrisk stimulering efter sju dagar.
• Elektromyografi avslöjar denervering efter 2-5 veckor, beroende på muskelns avstånd från det skadade området.
• EMG-registreringar av motorneuronaktivitet indikerar åtminstone partiellt bevarande av nervkontinuitet.
• Med partiell skada är kollateral reinnervation möjlig efter 6-8 veckor.
• Axonregenerering under axonotmesis sker vid 1-2 mm per dag.
• Data för neurotmesis liknar dem för fullständig axonotmesis, men regenerering sker inte.
• Nervledning/elektromyografi kanske inte skiljer neuropraxi från nervkorsning under den första veckan.
• Fysiologiska manifestationer av återhämtning föregår dess kliniska tecken.

Ralikulopati

• Elektromyografiska tecken på akut eller kronisk denervering i en myotom.
• Den sensoriska aktionspotentialen är normal (lesionen är lokaliserad proximalt till det sensoriska gangliet).
• Motorledning är vanligtvis normal.
• F-vågor är vanligtvis normala, ibland något långsamma.

Kompressiv neuropati

Orsaker

Nerver kan vara komprimerade:

• När du passerar genom osteofibrösa kanalen
• Mellan lager av muskler
• Med dragkraft i nivå med lederna (till exempel ulnarnerven bakom armbågsleden när den är böjd, mediannerven längs handledens främre yta när den är förlängd).
• Utsprång (till exempel medianusnerven längs handledens främre yta när den är böjd).
• Böj (t.ex. medianus efter en Collis-fraktur, ulnarus efter en suprakondylär humerusfraktur, radialnerv efter en fraktur på humerusskaftet).
• För en sjukdom som resulterar i att utrymmet fylls (t.ex. ganglion, osteofyt).
• Nerven är predisponerad för kompression på grund av svullnad av mjukvävnad (reumatoid lesioner, graviditet)
• Med direkt tryck (t.ex. radialnerven vid lördagsnattpares).

Vissa förhållanden som ökar risken

• Reumatoid lesion - synovit, vilket minskar volymen av karpaltunneln
• Graviditet
• Hypotyreos
• Diabetes
• Cervikal spondylos är ett dubbelkompressionsfenomen där syntesen och transporten av strukturellt neuralt protein och mediatorer försämras av proximal kompression
• Alkoholism.

Patofysiologi

Nervkompression/dragkraft försämrar epineural cirkulation och axonal mikrotubulär transport (orsakar domningar, parestesi och muskelsvaghet).

Eliminering av ischemi förklarar den plötsliga förbättringen av dysestesi efter kirurgisk dekompression.

Även efter att kompressionen och degenerationen har eliminerats kan det vara att nervens aktiva myelinskida och Ranviers noder inte återhämtar sig - ledningsstörningar vid elektrofysiologisk undersökning kvarstår, även om symtomen har blivit mindre uttalade.

Obstetrisk plexus brachialis pares

Orsaker

Överdriven dragkraft på den övre extremiteten (och plexus brachialis) under förlossningen.

Kliniska manifestationer

Upptäcks vanligtvis vid födseln: efter en svår förlossning. Barnet har en haltande eller dinglande arm. Vid undersökning efter en dag eller två bestäms typen av skada på plexus brachialis.

• Skador på överlägsen rot (Erbs pares), vanligtvis ett överviktigt barn efter axeldystoni under förlossningen.
• Fullständig skada på plexus brachialis (Klumpkes pares), vanligtvis efter förlossning med sätespresentation.

Erbs pares

Skador på C5, C6 och ibland C7. Abduktorerna och externrotatorerna i axelleden och supinatorerna är förlamade. Därför pressas axeln mot bröstet, i ett läge med intern rotation, armen sträcks ut vid armbågsleden och underarmen proneras. Det är omöjligt att testa känslighet hos en nyfödd.

Klumpkes pares

Det förekommer mycket mer sällan, men skadan är allvarligare. Fullständig skada på plexus brachialis. En dinglande och slapp hand, alla muskler i fingrarna är förlamade. Vasomotoriska störningar och unilateral Horners syndrom är också möjliga.

Behandling

Specialistkonsultation krävs.

Radiografi

För att utesluta en fraktur på axeln eller nyckelbenet

Observation

Inom några månader blir prognosen klar:

• Fullständig återhämtning: Många (kanske de flesta) övre rotskador löser sig spontant. Återhämtning av bicepsmuskelaktivitet inom tre månader är en bra prognostisk faktor. Bristen på motorisk aktivitet hos bicepsmuskeln utesluter dock inte sen återhämtning.
• Partiell återhämtning: Fullständig skada kan återhämta sig delvis. Barnet lämnas med superior root injury syndrome eller komplett radicular syndrome, med liten sannolikhet för förändring.
• (Brist på återhämtning: förlamning kan förbli oförändrad. Detta är mer sannolikt med fullständig skada, särskilt om Horners syndrom är närvarande.

Fysioterapi

I väntan på återhämtning ordineras fysioterapi för att upprätthålla ledrörlighet.

Kirurgisk behandling

Om efter tre månader funktionen av bicepsmuskeln inte har återställts, indikeras en revision av plexus brachialis.

• Nervtransposition: när en rot avuleras, till exempel den accessoriska nerven till supraskapularet.
• Nervreparation: extraforaminal ruptur.
• Mobilisering av subscapularis: fast intern rotation och adduktionskontraktur.
• Derotationsosteotomi av humerus: för ihållande missbildning hos äldre barn.

Smärtsam neurom

Ett komplext problem som orsakas av oordnad tillväxt av den distala änden av en skadad perifer nerv, vanligtvis genomskärning, ibland krossad eller sträckt.

Kliniska manifestationer

• Svår lokal smärta
• Positivt Tinel-test
• Kylintolerans
• Kännetecknas av kronisk smärta och psykiska störningar.
• Använder inte det skadade segmentet

Behandling

Konservativ

• Lokal hyperstimulering: capsaicinsalva, massage, slagverk
• Transkutan nervstimulering
• Läkemedelsbehandling: pregabalin, gabapentin, karbamazepin, amitriptylin
• Konsultation på en specialiserad smärtklinik

Kirurgisk

• Excision och direkt reparation
• Utskärning och reparation med hjälp av nervstammstransplantat, fri muskel, absorberbar styrtråd, ventransplantat.
• End-to-end sutur, t ex terminalt digitalt neurom
• Nedsänkning av nervänden i en muskel- eller benkanal för att lätta på trycket, till exempel:
• Digital nerv till basen av huvudfalangen eller till halsen på metakarpalbenet
• Palmar digital nerv, palmar gren av mediannerven till pronator quadratus
• Ytlig gren av nerven radialis till muskeln brachioradialis
• Kryokirurgi (ablation med mycket kall sond)

Fokal dystoni

Spontana attacker av sammandragningar, okontrollerade fina rörelser när du utför komplexa repetitiva uppgifter som kräver reproduktion av tidigare förvärvade färdigheter (skriva, spela fiol, etc.). Samtidig sammandragning av aonist- och antagonistmuskler.

Behandling

• Om det finns några tvivel om etiologin är konsultation med en neurolog nödvändig.
• Handterapi
• Botulinumtoxin
• Behandlingsresultat är ofta nedslående

Hyperhidros

Orsaker

Naturliga förändringar i aktiviteten hos exokrina svettkörtlar. Kan vara generaliserad eller begränsad till handflatorna. Förekommer som en manifestation av vasomotorisk instabilitet hos vissa personer med komplext regionalt smärtsyndrom.

Behandling

• Hygien
• Jontofores
• Botulinumtoxininjektioner
• Sympatektomi av bröstkorgarnas sympatiska noder

Clenched fist syndrom

Orsaker

Oförklarlig böjning av femte, fjärde och tredje fingret. Det andra och första fingret är vanligtvis bevarat. Den mest troliga orsaken är psykologisk. På grund av utvecklingen av sekundär kontraktur är passiv borttagning av fingrarna från flexionspositionen omöjlig, även under anestesi. Differentialdiagnos inkluderar Dupuytrens kontraktur, blockerade knäppfinger och spasticitet.

Behandling

• Gör en diagnos
• Kräver vanligtvis ingen behandling
• Ihållande smärtsam flexionskontraktur - artrodes av den proximala interfalangealleden (sällsynt).

Plexus brachialis, som tidigare nämnts, är uppdelad i 2 delar (supraclavicular och subclavian). Från den supraklavikulära delen av plexus kommer nerverna som innerverar axelgördelns muskler och från den subklavianska delen kommer nerverna som innerverar den fria övre extremiteten. 5 blandade spinalnerver kommer ut från den subklavianska delen (axillär, muskulokutan, median, ulnar och radiell).

Området för innervation av axillärnerven är axelleden, supraspinatus och deltamusklerna. Nerven går runt överarmsbenets hals och kan skadas av skador på axelledsområdet. Nervstammen är kort och kan sträckas vid abduktion, extension och pronation av axeln.

Muskulokutana nerven går till musklerna biceps brachii och brachialis, som den innerverar. Biceps brachii är en biartikulär muskel. Den utför följande funktioner: fixering av axelleden, flexion i armbågsleden, supination av underarmen och deltar också i flexion av axeln. Brachialismuskeln utför endast flexion i axelleden.

När muskulokutana nerven är skadad observeras dysfunktion i två leder: axeln och armbågen. Flexion i armbågsleden, supination av underarmen och fixering av axelleden försämras.

Mediannerven, som passerar längs axelns inre yta, ger inte grenar på axeln; passerar framför armbågsleden, nerven är belägen i mitten av underarmens handflata och passerar genom karpaltunneln till handflatans yta (karpaltunneln bildas av det beniga spåret i handleden och tvärgående karpalligament).

På underarmen innerverar nerven flexor digitorum superficialis, flexor carpi radialis, flexor digitorum longus och hälften av flexor digitorum profundus (den andra halvan av muskeln innerveras av ulnarnerven).

Dessutom innerverar nerven pronator teres och quadratus musklerna i underarmen. Pronator teres ligger i den proximala delen av underarmen, den kvadratiska - i den distala delen av underarmen på dess palmaryta.

På handens palmaryta innerverar mediannerven gruppen av muskler i första fingret (med undantag av adduktormuskeln på första fingret) och två lumbriska muskler (II-III fingrar). De lumbriska musklerna böjer huvudfalangerna och förlänger de mellersta och distala. Den ytligaste nerven ligger i den nedre tredjedelen av underarmen, där den oftast är skadad.

Ulnarnerven på axeln ger inga grenar, på underarmen innerverar den flexor carpi ulnaris och hälften av flexor digitorum profundus. Passerar på handens handflata och innerverar gruppen av muskler i det femte fingret, de palmar interosseous musklerna, som leder II, IV och V-fingrarna till III, såväl som adduktormuskeln i det första fingret. Nerven ligger djupt och skadas mycket mindre frekvent än mediannerven.

Den radiella nerven innerverar musklerna i den dorsala ytan av hela armen: på axeln - tricepsmuskeln; på underarmen - alla muskler på ryggytan (supinatormuskel, extensor digitorum communis, extensor på andra fingret, extensor på femte fingret, lång och kort extensor på första fingret, abductor longus på första fingret, extensor carpi ulnaris , kort extensor carpi radialis och brachioradialis muskel); på handryggen finns de muskler som abducerar II-, IV- och V-fingrarna från III-fingret (interosseösa ryggmuskler).

Den radiella nerven böjer sig runt humerus och är belägen i ulnar fossa längs dess ytterkant. Här ligger det ytligast. I cubital fossa är den uppdelad i 2 grenar (djup för innervering av muskler och ytlig för innervering av huden på handryggen).

M. Devyatova

Nerver i den övre extremiteten och andra material på neurologi.