Обзор

Наличие высокого уровень фосфата - или фосфора - в вашей крови известен как гиперфосфатемия. Фосфат - это электролит, который является электрически заряженным веществом, которое содержит минеральный фосфор.

Ваше тело нуждается в каком-то фосфате для укрепления ваших костей и зубов, и создавать клеточные мембраны.Однако в больших количествах, превышающих нормальные, фосфат может вызывать проблемы с костью и мышцами и повышать риск сердечных приступов и инсультов.

Высокий уровень фосфата часто является признаком повреждения почек. Это чаще встречается у людей с хроническим заболеванием почек (ХЗП), особенно у лиц с конечной стадией заболевания почек.

Симптомы Что такое симптомы?

Большинство людей с высоким уровнем фосфата не имеют симптомов. У некоторых людей с хроническим заболеванием почек высокие уровни фосфата вызывают снижение уровня кальция в крови.

Симптомы низкого кальция включают:

• мышечные судороги или спазмы
• онемение и покалывание вокруг рта
• боль в костях и суставах
• слабые кости
• зуд кожи

Причины Что вызывает это?

Большинство людей ежедневно получают от 800 до 1 200 мг (мг) фосфора из таких продуктов, как красное мясо, молочные продукты, курица, рыба и обогащенные злаки. В организме фосфат содержится в костях и зубах, внутри клеток и в гораздо меньших количествах в крови.

Ваши почки помогают удалить лишний фосфат из вашего тела, чтобы поддерживать равновесие. Когда ваши почки повреждены, ваше тело не может удалить фосфат из вашей крови достаточно быстро. Это может привести к хронически повышенным уровням фосфата.

Уровень фосфата в крови может также резко повышаться, если вы получаете фосфорсодержащее слабительное в качестве препарата для колоноскопии.

Другие возможные причины гиперфосфатемии включают:

• низкий уровень паратиреоидных гормонов (гипопаратиреоз)
• повреждение клеток
• высокий уровень витамина D
• диабетический кетоацидоз - высокий уровень кислот, называемых кетонами в крови людей с диабетом
• травмы - в том числе те, которые вызывают повреждение мышц
• серьезные инфекции всего тела

Осложнения и связанные с ними состояния Каковы его осложнения и связанные с ними состояния?

Кальций сочетается с фосфатом, что приводит к низким уровням кальция в крови (гипокальциемия). Низкий уровень кальция в крови увеличивает ваши риски:

• высокий уровень паратиреоидных гормонов (вторичный гиперпаратиреоз)
• приступы
• болезнь костей, называемая почечной остеодистрофией

Из-за этих осложнений у людей с тяжелой болезнью почек с высоким содержанием фосфата уровни в их крови сталкиваются с повышенным риском смерти.

ЛечениеКак его лечить?

Ваш врач может провести анализ крови, чтобы проверить, есть ли у вас высокий уровень фосфата.

Если ваши почки повреждены, вы можете снизить уровни фосфата в крови тремя способами:

• уменьшить количество фосфата в вашем рационе
• удалить дополнительный фосфат с диализом
• снизить количество фосфата, которое поглощает ваш кишечник используя медицину

Во-первых, ограничьте продукты с высоким содержанием фосфора, например:

• молоко
• красное мясо
• курица и другие виды домашней птицы
• орехи
• фасоль > яичные желтки
• Диета сама по себе, вероятно, не снизит уровень вашего фосфата, чтобы решить проблему. Вам также может потребоваться диализ. Это лечение берет на себя для ваших поврежденных почек. Он удаляет от вашей крови отходы, соль, дополнительную воду и химикаты, такие как фосфат.

Помимо диеты и диализа, вам, вероятно, понадобится лекарство, чтобы помочь вашему организму удалить лишний фосфат. Несколько препаратов помогают уменьшить количество фосфата, которое ваш кишечник поглощает из продуктов, которые вы едите. К ним относятся:

фосфатные связующие на основе кальция (ацетат кальция и карбонат кальция)

• лантан (Фосренол)
• sevelamer гидрохлорид (Renagel)
• Предотвращение Может ли оно предотвращаться?

Гиперфосфатемия часто является осложнением хронического заболевания почек. Одним из способов снижения риска является замедление повреждения почек. Защитите свои почки, рассматривая причину заболевания почек.

Высокое кровяное давление может ослабить кровеносные сосуды, которые обеспечивают кислородную кровь в почках. Принимая лекарства высокого кровяного давления, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, может снизить кровяное давление и защитить почки.

• Дополнительная жидкость в вашем теле может сокрушить ваши поврежденные почки. Принятие таблетки для воды (мочегонное средство) может помочь восстановить правильный баланс жидкости в вашем теле.
• Белок в вашем рационе заставляет ваше тело вырабатывать больше отходов из белкового обмена, которые ваши почки затем отфильтровывают. Питание диеты с низким содержанием белка может помочь уменьшить эти отходы и взять часть нагрузки с ваших почек.
• OutlookOutlook

Высокий уровень фосфата в крови может увеличить риск серьезных медицинских проблем и других осложнений. Лечение гиперфосфатемии с диетическими изменениями и лекарствами как можно скорее предотвратит эти осложнения. Лечение может также замедлять проблемы с костями, связанные с хроническим заболеванием почек.

Гиперфосфатемия - концентрация фосфатов в сыворотке более 4,5 мг/дл (более 1,46 ммоль/л). К причинам относятся хроническая почечная недостаточность, гипопаратиреоз, метаболический или респираторный ацидоз. Клинические симптомы гиперфосфатемии могут быть связаны с сопутствующей гипокальциемией и могут включать тетанию. Диагностика основана на определении уровня фосфатов сыворотки. Лечение заключается в ограничении потребления фосфатов и введении антацидов, связывающих фосфаты, к которым относится карбонат кальция.

Код по МКБ-10

E83 Нарушения минерального обмена

Причины гиперфосфатемии

Гиперфосфатемия обычно развивается в результате снижения почечной экскреции РО2. Прогрессирующая почечная недостаточность (СКФ менее 20 мл/мин) снижает экскрецию в степени, достаточной для повышения уровня РО2 плазмы. Нарушение почечной экскреции фосфата при отсутствии почечной недостаточности также наблюдается при псевдогипопаратиреозе и гипопаратиреозе. Гиперфосфатемия также развивается при избыточном приеме РО2 внутрь и чрезмерно частом применении клизм, содержащих РО2.

Гиперфосфатемия иногда развивается в результате массивного выхода ионов РО2 в экстрацеллюлярное пространство, который превышает экскреторные возможности почек. Данный механизм чаще всего развивается при диабетическом кетоацидозе (несмотря на общее снижение содержания РО2 в организме), повреждениях, нетравматическом рабдомиолизе, а также при системных инфекциях и синдроме распада опухоли. Гиперфосфатемия также играет большую роль в развитии вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодистрофии у пациентов, находящихся на диализе. Гиперфосфатемия может быть ложной при гиперпротеинемии (множественная миелома или макроглобулинемия Вальденстрома), гиперлипидемии, гемолизе, гипербилирубинемии.

Симптомы гиперфосфатемии

У большинства пациентов гиперфосфатемия протекает бессимптомно, но в случае сопутствующей гипокальциемии могут наблюдаться симптомы последней, включая тетанию. Кальцификация мягких тканей обычно наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Диагностика гиперфосфатемии заключается в определении уровня РО2 более 4,5 мг/дл (> 1,46 ммоль/л). Если этиология состояния не является очевидной (например, рабдомиолиз, синдром распада опухоли, почечная недостаточность, злоупотребление слабительными, содержащими РО2), необходимо проведение дополнительного исследования для исключения гипопаратиреоза или псевдогипопаратиреоза, который характеризуется резистентностью органовмишеней к ПТГ. Также необходимо исключить неправильное определение уровня РО2 путем измерения уровня белка сыворотки, липидов и билирубина.

Лечение гиперфосфатемии

Основой лечения гиперфосфатемии у пациентов с почечной недостаточностью является снижение потребления РО2. При этом рекомендуется избегать пищи, содержащей большое количество РО2, а также необходимо принимать препараты, связывающие фосфат, во время еды. В связи с вероятностью развития остеомаляции, связанной с накоплением алюминия, у пациентов с терминальной стадией заболеваний почек рекомендуется прием карбоната и ацетата кальция в качестве антацидов. В последнее время выявлена вероятность развития кальцификации сосудов вследствие избыточного образования продуктов связывания Са и РО2 у пациентов, которые имеют такое состояние, как гиперфосфатемия и находящихся на диализе и принимающих Са-связывающие препараты. По этой причине диализным пациентам рекомендуется прием РО2 связывающей смолы, севеламер, в дозе 800-2400 мг 3 раза в день с приемом пищи.

Важно знать!

Фосфор в организме содержится в составе неорганических (фосфаты кальция, магния, калия и натрия) и органических (углеводы, липиды, нуклеиновые кислоты и др.) соединений. Фосфор необходим для образования костей и клеточного энергетического обмена. Примерно 85% всего фосфора в организме находится в костях, большая часть остального количества - внутри клеток, и только 1% - во внеклеточной жидкости.

Гиперфосфатемия - патологическое состояние организма, при котором в крови наблюдается избыточное содержание фосфатов. Наряду с кальцием фосфор входит в основной состав костной ткани, участвует в важных обменных реакциях на клеточном уровне.

Большая часть фосфатов (90%) находится в костной ткани, 10% в плазме крови. Норма фосфатов составляет от 0,8 до 1,46 ммоль/л. Переизбыток этого химического элемента вызывает различные нарушения в нервной, мышечной, почечной и сердечной деятельности. В случае увеличения количества фосфора в организме он начинает накапливаться не только в костной ткани, но и в других органах. Этот процесс приводит к кальцификации различных органов и сосудов, что приводит к преждевременному атеросклерозу , болезням суставов, нарушениям зрения и слуха.

Причины болезни

1. Снижение способности почек выводить фосфаты из крови. Такие явления наблюдаются при наличии в анамнезе пациентов истинного и ложного гипопаратиреоза , патологиях почечных канальцев.
2. Избыток фосфатов в пище или длительное применение медикаментозных средств, их содержащих.
3. Диабетическая патология - кетоацидоз, внутренние повреждения органов, травмы, опухоли, затяжные инфекционные процессы.
4. Передозировка при лечении дефицита витамина D.
5. Нарушения основного обмена, когда всасывание фосфатов в ЖКТ усиливается.
6. Дефицит паратиреоидного гормона, регулятора кальциево-фосфорного обмена в организме.
7. Миопатии различного генеза в тяжелой стадии.
8. Рост злокачественных новообразований, их распад и длительная терапия противоопухолевыми препаратами.
9. Отравления химическими веществами, содержащими фосфаты.

Клиническая картина, симптомы гиперфосфатемии

При небольших повышениях содержания фосфатов в организме недуг протекает скрыто, общее состояние пациентов практически не меняется, они сохраняют активность и работоспособность.

Навести на мысль о наличии гиперфосфатемии может постоянная боль в суставах и костях, которая сопровождается слабостью и повышенной утомляемостью. При присоединении процесса кальцификации больные начинают отмечать проблемы в работе почек и сердца, болезненные ощущения в мышцах, судороги и различные неврологические нарушения.

Часто пациенты предъявляют жалобы на онемение в конечностях или чувство напряжения в них, покалывание, ползание мурашек , зуд и мелкоточечные высыпания на лице и теле. При физикальном обследовании отмечается повышенный уровень основных рефлексов.

Диагностика

Болезнь выявляют с помощью лабораторных анализов крови и мочи. В крови наблюдается подъем содержания фосфатов, более 1,5 ммоль/литр. В мочевом осадке могут быть обнаружены соли фосфора.

Для выявления причины гиперфосфатемии проводиться ряд дополнительных исследований, тесты на уровень гормонов паращитовидных желез, УЗИ внутренних органов, биохимический анализ на сахар крови, содержание липидов, билирубина и холестерина.

Лечение гиперфосфатемии

Терапия проводится в зависимости от выявленной причины гиперфосфатемии. При эндокринных нарушениях проводится гормональная коррекция, при заболеваниях почек излишний фосфор выводят из организма с помощью фармакологических средств, связывающих фосфаты во время еды.

Строго контролируется прием медикаментозных средств пациентами на предмет содержания в них фосфатов. Рекомендуется соблюдение диеты, исключающей или ограничивающей потребление некоторых продуктов питания, в которых есть фосфаты, считается полезным общеукрепляющая терапия, отказ от вредных привычек, прием витаминов, умеренная физическая активность.

• Сниженная экскреция почками
  • Острая почечная недостаточность
  • Хроническая почечная недостаточность
• Острая перегрузка организма фосфатами
  • Синдром лизиса опухоли
  • Рабдомиолиз
  • Инфаркт толстой кишки
  • Сильный гемолиз
• Интоксикация витамином D
• Избыточная реабсорбция фосфатов в почках
  • Гипопаратиреоз
  • Акромегалия
  • Тиреотоксикоз
  • Приём лекарств (бисфосфонаты)
  • Опухолевый кальциноз
• Псведогиперфосфатемия

Гиперфосфосфатемия может быть результатом почечной недостаточности, острой перегрузки организма экзо- или эндогенными фосфатами или усиленной реабсорбцией фосфатов в проксимальных почечных канальцах.

Почечная недостаточность - наиболее частая причина гиперфосфатемии, обусловливающая её развитие в 90% случаев. В начале снижения СКФ фракционная экскреция фосфатов увеличивается. Когда СКФ становится меньше 30 мл/мин, наступает максимальное ослабление реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Дальнейшее увеличение их фракционной экскреции становится невозможно. В результате почечная экскреция не уравновешивает поступления фосфатов с пищей и начинает возрастать их концентрация в ВКЖ. Этот рост продолжается до установления нового равновесного состояния с повышенной концентрацией фосфора в сыворотке крови.

К гиперфосфатемии может привести и внезапная нагрузка организма большим количеством фосфатов . Большие количества фосфатов могут попасть в ВКЖ из тканей (например, вследствие лизиса опухоли или рабдомиолиза) или извне (например, при интоксикации витамином D). Гиперфосфатемия вследствие синдрома лизиса опухоли наиболее часто наблюдается при лечении злокачественных, быстрорастущих новообразований, например лейкемий и лимфом. Иногда она развивается и при лизисе солидных опухолей - мелкоклеточных карцином, рака молочных желёз, нейробластом. Риск такого осложнения противоопухолевой терапии солидных опухолей особенно велик при наличии у пациента перед началом лечения заболевания почек, повышенной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови и гиперурикемии.

Первичное усиление реабсорбции фосфатов в почечных канальцах выявляют реже, чем другие причины гиперфосфатемии. Такое усиление может развиться при гипопаратиреозе, акромегалии (в результате прямой стимуляции реабсорбции инсулиноподобным фактором роста), в результате применения бисфосфонатов (из-за их прямого влияния на скорость реабсорбции фосфатов) и при опухолевом кальцинозе. Опухолевый кальциноз вызывается аномалией проксимальных канальцев почек, приводящей к усиленной реабсорбции фосфатов.

Симптомы и признаки гиперфосфатемии

Клиническая симптоматика при остром увеличении концентрации фосфатов в сыворотке вторична и бывает следствием сопутствующей гипокальциемии. Гипокальциемия развивается из-за отложения значительной части Са2+ в виде преципитатов в мягких тканях, приводящего к падению п. Кроме того, при гиперфосфатемии иногда снижается активность 1α-гидроксилаз и уровень продукции кальцитриола.

Диагностика при гиперфосфатемии

При выявлении у пациента клинически необъяснимой гиперфосфатемии следует предположить, что это так называемая псевдогиперфосфатемия. Наиболее часто она возникает при парапротеинемии. Тип иммуноглобулина, продукция которого избыточна, существенного значения не имеет. На самом деле гиперфосфатемии у больного нет, а завышенный результат тестирования на содержание фосфора в сыворотке связан с ошибкой метода, вызываемой парапротеином. К сожалению, парапротеин во многих случаях сильно мешает спектрофотометрическим методам. Если парапротеинемия отсутствует, причина гиперфосфатемии, скорее всего, - ХПН или ОПН.

Лечение при гиперфосфатемии

Лечение при гиперфосфатемии должно быть, прежде всего, направлено на ослабление всасывания фосфатов в тонком кишечнике. Этого достигают посредством применения фосфатсвязывающих агентов, например карбоната или ацетата кальция, некоторых гидрохлоридов, окиси алюминия. Все эти соединения принимают во время еды вместе с пищей. У пациентов с заболеваниями почек из-за опасности проявления нефротоксичности окись алюминия можно применять только в течение небольшого времени. При наличии у больного сопутствующей гипокальциемии предпочтительно при коррекции гиперфосфатемии понизить концентрацию фосфора в сыворотке до уровня менее 6 мг/100 мл. Это нужно сделать до начала коррекции гипокальциемии. В противном случае имеется опасность кальцификации тканей из-за отложения в них фосфатов кальция.

Catad_tema Хроническая болезнь почек - статьи

Выбор фосфат-связывающего препарата для лечения гиперфосфатемии при хронической болезни почек: эффекты на кальцификацию артерий и смертность

Гиперфосфатемия у больных хронической болезнью почек (ХБП) не только играет важную роль в развитии поражения костной ткани, но и увеличивает риск смерти от любых и сердечно-сосудистых причин. Результаты контролируемых клинических исследований показали, что фосфат-связывающие препараты, не содержащие кальций, могут задерживать развитие кальцификации коронарных и других артерий и улучшать выживаемость у преддиализных и диализных больных ХБП.

Ключевые слова. Гиперфосфатемия, минеральные и костные нарушения, хроническая болезнь почек, фосфат-связывающие препараты, севеламер.

Сердечно-сосудистые заболевания - это одна из ведущих причин смертности больных с терминальной почечной недостаточностью. Риск смерти от сердечно-сосудистых причин с поправкой на возраст, расу, пол и наличие сахарного диабета у больных, получающих почечную заместительную терапию, в 10-20 раз выше, чем в общей популяции . По данным коронарной ангиографии, значительное снижение скорости клубочковой фильтрации ассоциируется с достоверным увеличением частоты тяжелого коронарного атеросклероза, в том числе с поражением трех коронарных артерий и ствола левой коронарной артерии . Помимо традиционных факторов риска, таких как артериальная гипертония, курение, сахарный диабет и др., важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хронической болью почек (ХБП) играют дополнительные факторы риска, в частности минеральные и костные нарушения (МКН), которые в терминальной стадии встречаются практически у всех больных. В соответствии с рекомендациями KDIGO МКН-ХБП представляют собой системное состояние, которое характеризуется не только нарушением обмена кальция, фосфора, витамина D, паратиреоидного гормона (ПТГ) и поражением костной ткани, но и распространенной кальцификацией коронарных и других артерий, вызывающей повышение сердечно-сосудистой и общей смертности . Ключевую роль в развитии

МКН-ХБП играют задержка фосфатов и гиперфосфатемия . В многочисленных исследованиях установлена связь между повышением сывороточных уровней фосфора и смертностью больных ХБП . Например, в исследовании у 40538 американцев, находящихся на лечении гемодиализом, была выявлена U-образная связь между исходным сывороточным уровнем фосфора и риском смерти от любых причин . Увеличение сывороточного уровня фосфора на 1 мг/дл сопровождалось повышением риска от любых и сердечно-сосудистых причин на 4% и 9%, соответственно . В современных рекомендациях указывается на необходимость нормализации сывороточных уровней фосфатов у больных ХБП 3-5 стадии, в том числе получающих лечение диализом . С этой целью применяют фосфат-связывающие препараты, содержащие и не содержащие кальций, которые обладают сопоставимой эффективностью в лечении гиперфосфатемии, но могут отличаться по влиянию на сывороточный уровень кальция и развитие кальцификации сосудов и, соответственно, сердечно-сосудистых исходов.

Патогенез гиперфосфатемии и кальцификации сосудов при ХБП
Обмен фосфора и кальция в организме в основном регулируется ПТГ, который увеличивает выведение фосфатов с мочой, и активным метаболитом витамина D - 1,25-дигидроксивитамином D 3 (кальцитриолом), активирующим рецепторы витамина D и усиливающим всасывание фосфатов в кишечнике . В последние годы идентифицированы другие факторы (фосфатонины), которые также контролируют почечную экскрецию фосфатов . Одним из таких гормонов является фактор роста фибробластов-23 (FGF-23), выделяющийся остеоцитами. Он снижает экспрессию натрий-зависимых ко-транспортеров фосфатов 2а типа (NaPi-2a) в клетках проксимальных почечных канальцев и активность 1а-гидроксилазы, превращающей 25-гидроксивитамин D 3 в кальцитриол . Действие FGF-23 опосредуется Klotho беками, которые образуют комплекс с FGF-рецепторами и выступают в роли облигатных корецепторов . Klotho белки экспрессируются в дистальных собирательных канальцах, но оказывают первичное действие в клетках про ксимальных почечных канальцев. Klotho белки синтезируются также в ткани паращитовидных железах. ПТГ и Klotho белки повышают секрецию FGF-23 остеоцитами, в то время как FGF-23 ингибирует выделение ПТГ.

Уже на ранних стадиях ХБП происходит задержка фосфатов вследствие постепенного снижения их клиренса почками . Развитию гиперфосфатемии препятствует увеличение секреции FGF-23 и ПТГ, которые подавляют реабсорбцию фосфатов в почках и их всасывание в кишечнике (вследствие уменьшения образования кальцитриола). Если в норме FGF-23 снижает секрецию ПТГ, то при нарушении функции почек развивается резистентность к его действию вследствие снижения экспрессии Klotho белков в паращитовидных железах и почках. По мере прогрессирующего снижения массы функционирующих клубочков эти гомеостатические механизмы уже не позволяют поддерживать нормальные сывороточные уровни фосфатов, что приводит к развитию гиперфосфатемии несмотря на высокие уровни ПТГ и FGF-23.

Гиперфосфатемия часто встречается у больных терминальной почечной недостаточностью. По данным международного исследования, проводившегося в 2005 году в репрезентативных выборках диализных пациентов в 7 странах (Франции, Германии, Италии, Японии, Испании, Великобритании и США), распространенность гиперфосфатемии существенно не отличалась и составила 49,4% в странах Европы и 53,6% в Японии, хотя большинство пациентов получали фосфат-связывающие препараты . Тем не менее, в исследовании DOPPS в последние годы было отмечено снижение частоты гиперфосфатемии у больных терминальной почечной недостаточностью .

Изменения обмена минералов при ХБП приводят к развитию почечной остеодистрофии, которая характеризуется повышенной резорбцией костной ткани и нарушением ее образования и минерализации. Классический гистологический признак почечной остеодистрофии - фиброзный остеит, который сопровождается усилением ремоделирования костной ткани и фиброзом костного мозга. Почечная остеодистрофия проявляется переломами, болями в костями, деформацией костей и задержкой роста у детей.

К характерным проявлениям МКН-ХБП относят также эктопическую кальцификацию - отложение фосфата кальция в артериях, клапанном аппарате сердца, миокарде, а также мягких тканяз, которое ускоряется по мере снижения массы действующих нефронов и встречается у пациентов с ХБП значительно чаще, чем в общей популяции. Первоначально считали, что кальфикация представляет собой пассивную преципитацию фосфата кальция при увеличении концентрации ионов кальция и фосфатов в сыворотке. Однако позднее было установлено, что кальцификация сосудов - это активный процесс, в основе которого лежит трансформация гладкомышечных клеток в остеобласт-подобные клетки, которая происходит в результате взаимодействия различных факторов, включая гиперфосфатемию, уре мические токсины и реактивные кислородные радикалы, а также снижение экспрессии ингибирующих белков, таких как матриксный Gla белок и фетуин А . Повышение сывороточных уровней фосфатов и Ca X P у больных с терминальной почечной недостаточностью тесно ассоциировались с выраженностью кальцификации артерий, а инкубация гладкомышечных клеток с раствором фосфатов вызывала их дифференцировку в остеобласт-подобные клетки. Определенный вклад в развитие уремической артериопатии вносит нарушение защитного эффекта FGF-23 в отношении сосудов, которое частично связано со снижением экспрессии Klotho белков.

Кальцификация сосудов может происходить в области как внутренней, так и средней (мышечной) оболочки артерий. В первом случае она способствует ускоренному развитию атеросклеротического процесса, который лежит в основе развития стенокардии, инфаркта миокарда и инсульта. Во втором случае кальцификация повышает ригидность стенок артерий, вызывает увеличение скорости пульсовой волны и пульсового давления и в конечном итоге приводит к гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности, а также способствует развитию коронарной недостаточности . Более редкой, но тяжелой формой кальцификации мышечной стенки мелких артерий является кальцифилаксия, или кальцифицирующая уремическая артериопатия, которая характеризуется развитием болезненных ишемических язв кожи и бактериальных суперинфекций. Кальцификация сосудов часто сопровождается кальцификацией клапанов сердца .

Диагностика кальцификации артерий
Самыми надежными методами оценки кальфикации артерий считают электронно-лучевую и мультиспиральную компьютерную томографию. Тяжесть кальцификации коронарных артерий определяют по шкале Агатсона с учетом плотности и площади отложения кальция. На основании этих показателей рассчитают индекс кальцификации, или кальциевый счет, как произведение плотности и площади депозитов кальция с помощью специального программного обеспечения . Недостаток компьютерной томографии - высокая стоимость метода, которая препятствует его широкому применению с целью скрининга. К альтернативным методам относят измерение пульсового давления и скорости пульсовой волны, толщины комплекса интима-медия сонных артерий, рентгенографию брюшной аорты в боковой проекции, эхокардиографию (кальциноз клапанов). В одном исследовании корреляция между пульсовым давлением и индексом кальцификации коронарных артерий отсутствовала, в то время как кальцификация брюшной аорты и клапанов, которую оценивали с помощью обычной рентгенографии и эхо-кардиографии, соответственно, тесно коррелировала с результатами электронно-лучевой компьютерной томографии коронарных артерий . Суррогатным марке ром кальцификации коронарных артерий может служить также скорость пульсовой волны, однако для ее измерения требуется специальное оборудование. В то же время толщина комплекса интима-медиа оказалась мало информативным показателем. В рекомендациях KDIGO указано, что у больных ХБП 3-5Д стадии для диагностики кальцификации сосудов вместо компьютерной томографии высокого разрешения могут быть использованы рентгенография брюшной полости в боковой проекции и эхокардиография.

В тех же рекомендациях проанализированы результаты 25 исследований, в которых изучалась частота кальцификации сосудов и клапанов сердца более чем у 4000 пациентов с различными стадиями ХБП (у большинства 5Д стадии). У взрослых пациентов, получавших лечение диализом, частота кальцификации коронарных артерий составила 51-93%, а частота кальцификации клапанов сердца - 20-47%. В 8 исследованиях изучалось естественное течение кальцификации сосудов в течение 1-3 лет. В целом было показано, что кальцификация обычно прогрессирует и является независимым предиктором сердечно-сосудистой и общей смертности. Соответственно, риск развития сердечно-сосудистых исходов у больных ХБП 3-5Д стадии, у которых определяется кальцификация сосудов и/или клапанов, следует считать очень высоким . Скрининг кальцификации сосудов обоснован у пациентов со стойкой гиперфосфатемией, требующей назначения фосфатсвязывающих препаратов, пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации почки и во всех других случаях, когда информация о наличии кальцификации или ее выраженности может иметь значение для выбора дальнейшей тактики ведения больного .

Методы лечения гиперфосфатемии
Основанием для контроля сывороточных уровней фосфатов у больных ХБП служат результаты эпидемиологических исследований, свидетельствующих о том, что гиперфосфатемия повышает риск смерти от любых и сердечно-сосудистых причин и способствует развитию эктопической кальцификации сосудов, клапанов и мягких тканей . Недавно в исследовании DOPPS было показано, что связь между повышением сывороточных уровней фосфора и относительным риском смерти от любых причин сопоставимая в различных странах . В большинстве исследований риск смерти начинал увеличиваться при уровне фосфора, превышающем 1,6-1,8 ммоль/л . Эпидемиологические данные подтверждаются результатами экспериментальных исследований, свидетельствующими о наличии прямой причинно-следственной связи между повышенными уровнями фосфатов и другими компонентами МКН-ХБП, в том числе вторичным гиперпаратиреозом, поражением костной ткани, недостаточностью кальцитриола и эктопической кальцификацией .

В национальном руководстве по МКН-ХБП у пациентов с ХБП 3-5 стадии рекомендовано поддержи вать уровень фосфатов сыворотки крови в нормальном диапазоне (с поправкой на нормы локальной лаборатории), а у больных на диализе - стремиться к снижению уровня фосфатов до нормальных значений. Доля пациентов с уровнем фосфатов ниже 1,9 ммоль/л в диализном центре должна составлять не менее 70%. Для контроля гиперфосфатемии у больных ХБП используют диету и фосфат-связывающие препараты, а также увеличение длительности диализа. Значительное ограничение фосфора в пище необосновано у пациентов с ХБП и может привести к ухудшению их общего питания, особенно потребления белков, уменьшение которого у диализных пациентов оправдано только до известного предела (не менее 1 г/кг/сут) . Тем не менее, выбору продуктов питания с меньшим содержанием фосфатов следует уделять первостепенное внимание. Гемодиализ вызывает снижение сывороточного уровня фосфора, однако он вновь быстро увеличивается после диализа (через 4 ч) вследствие перераспределения элемента из внутриклеточного пространства . Учитывая периодичность лечения гемодиализом, стойкое снижение сывороточного уровня фосфора только с помощью этого метода невозможно, поэтому для адекватного контроля концентрации фосфатов необходим прием фосфат-связывающих препаратов.

К лекарственным препаратам, снижающим сывороточные уровни фосфатов, относятся (1) препараты кальция (карбонат кальция и ацетат кальция); (2) севеламера гидрохлорид (Ренагель) и севеламера карбонат (Ренвела); (3) алюминия гидроксид; (4) лантана карбонат. Самой высокой эффективностью в лечении гиперфосфатемии характеризуются препараты алюминия, однако их применение ограничивается токсичностью этого металла, проявляющейся "диализной" деменцией, нейропатией, микроцитарной анемией и остеомаляцией . В прошлом основным источником алюминия, поступающего в организм пациента во время гемодиализа, была вода, используемая для приготовления диализирующего раствора. В настоящее время благодаря высокой степени очистки воды концентрация алюминия в диализирующем растворе минимальная, а в некоторых исследованиях не было отмечено его накопления при длительном применении фосфат-связывающих препаратов, содержащих алюминий . Однако потенциальный риск токсичности не позволяет рекомендовать назначение подобных препаратов пациентам на диализе.

Соли кальция - это доступные и эффективные фосфат-связывающие препараты, которые широко используют для контроля гиперфосфатемии у больных ХБП. При их применении необходимо учитывать риск всасывания значительной доли поступающего в желудочно-кишечный тракт кальция. Кроме того, лечение препаратами кальция может сопровождаться повышением сывороточных уровней кальция, развитием эпизодов гиперкальциемии и снижением уровней ПТГ, а также может способствовать развитию кальциноза сосудов и мягких тканей. В связи с этим в рекомендациях

KDIGO предлагается ограничивать применение препаратов кальция у пациентов со стойкой или рецидивирующей гиперкальциемией, кальцификацией артерий, адинамической болезнью костей и стойким снижением сывороточных уровней ПТГ. В национальном руководстве по МКН-ХБП также не рекомендуется применение солей кальция при повышении уровня кальция более 2,6 ммоль/л (два измерения подряд) и снижении уровня ПТГ менее 100 пг/мл. Общее содержание элементарного кальция в составе фосфат-связывающих препаратов не должно превышать 1,5 г/сут, а общее потребление кальция - 2 г/сут. Для исключения эпизодов гиперкальциемии необходим более частый (ежемесячно) контроль за уровнем кальция в сыворотке.

Лантана карбонат по эффективности в лечении гиперфосфатемии не уступает препаратам кальция. Лантан частично всасывается в желудочно-кишечном тракте и может накапливаться в костной ткани.

Севеламера гидрохлорид - это наиболее изученный фосфат-связывающий препарат, не содержащий кальций. Он представляет собой полимер, который не всасывается в желудочно-кишечном тракте, не вызывает гиперкальциемию и обеспечивает контроль уровня фосфатов на фоне значительного снижения уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Результаты ряда сравнительных исследований свидетельствуют о том, что севеламера гидрохлорид по эффективности по крайней мере не уступает солям кальция, но в отличие от последних может задерживать развитие кальцификации артерий и мягких тканей и улучшать отдаленные исходы у больных ХБП.

Эффекты фосфат-связывающих препаратов на кальцификацию сосудов и смертность
В подавляющем большинстве контролируемых исследований развитие кальцификации сосудов и риск неблагоприятных клинических исходов сравнивали при применении севеламера гидрохлорида и солей кальция.

Кальцификация сосудов. В 52-недельном рандомизированном открытом исследованиие Treat to Goal сравнивали влияние севеламера гидрохлорида и солей кальция (ацетата в США и карбоната в Европе) на прогрессирование кальцификации артерий у 200 пациентов, находившихся на лечении гемодиализом . Во время исследования сывороточные уровни кальция, фосфора и ПТГ поддерживали в пределах целевых значений. Индекс кальцификации коронарных артерий и аорты рассчитывали с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии. Сывороточные уровни фосфатов в конце исследования при лечении севеламером и солями кальция были сопоставимыми. В то же время при применении солей кальция была выше сывороточная концентрация кальция (р=0,002), чаще встречалась гиперкальциемия (16% и 5%, соответственно; р=0,04) и была выше доля пациентов с концентрацией интактного ПТГ ниже целевого уровня (57% и 30%; р=0,001). Через 52 недели медиана кальциевого счета значительно увеличилась в группе пациентов, получавших соли кальция, и не изменилась в группе севеламера гидрохлорида (коронарные артерии: 36,6 и 0, соответственно; р=0,03; аорта: 75,1 и 0; р=0,01). Медиана изменений кальциевого счета в коронарных артериях и аорте у пациентов с исходным его значением >30 при лечении препаратами кальция также достоверно превышала таковую при применении севеламера гидрохлорида (рис. 1).

Рис. 1. Медиана увеличения кальциевого счета в коронарных артериях (%) при применении севеламера гидрохлорида и солей кальция у диализных пациентов с исходным кальциевым счетом >30. р=0,01 через 26 недель и р=0,02 через 52 недели

В исследовании RIND сравнивали изменения кальциевого счета в коронарных артериях с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии через 6, 12 и 18 месяцев лечения севеламером или солями кальция у 129 пациентов, начавших терапию гемодиализом . Примерно у трети больных исходно отсутствовали признаки кальцификации коронарных артерий. В этой выборке ни в одном случае не было отмечено увеличения кальциевого счета >30 через 18 месяцев. У пациентов с исходным кальциевым счетом >30 было наблюдалось его увеличение как при применении солей кальция, так и севеламера гидрохлорида. Однако у больных, получавших соли кальция, он увеличивался быстрее и в большей степени, чем при лечении севеламера гидрохлоридом (р=0,056 через 12 месяцев и р=0,01 через 18 месяцев; рис. 2).

Рис. 2. Медиана кальциевого счета в коронарных артериях у диализных больных, получавших севеламера гидрохлорид и соли кальция

Через 18 месяцев медиана увеличения кальциевого счета при лечении препаратами кальция в 11 раз превышала таковую при применении севеламера гидрохлорида (127 и 11, соответственно; р=0,01).

Сходные результаты были получены еще в одном исследовании у 183 взрослых больных, получавших лечение гемодиализом . Изменения кальцификации коронарных артерий оценивали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии через 12 месяцев после начала лечения севеламером или карбонатом кальция. Кальциевый счет в двух группах увеличился в среднем на 82 и 194, соответственно (р=0,001 между группами). Доля пациентов, у которых индекс кальцификации увеличился по крайней мере на 15%, была достоверно ниже в группе севеламера (35% и 59%, соответственно; р=0,002).

В некоторых исследованиях не было отмечено разницы прогрессирования кальцификации артерий при применении севеламера гидрохлорида и солей кальция . Например, она была сопоставимой в исследовании CARE 2 на фоне интенсивного контроля уровней липидов . Однако это исследование имело существенные ограничения, включая короткую длительность наблюдения (1 год) и высокую частоту досрочного прекращения лечения.

В одном исследовании влияние диеты, севеламера гидрохлорида и солей кальция на кальцификацию коронарных артерий сравнивали у 90 пациентов с ХБП 3-5 стадии, не получавших лечение гемодиализом . Через 2 года индекс кальцификации коронарных артерий увеличился в группах пациентов, получавших низкофосфатную диету или диету и карбонат кальция, и не изменился у пациентов, которым проводилась терапия диетой и севеламера гидрохлоридом. Значительное снижение частоты развития кальцификации коронарных артерий и замедление ее прогрессирования при лечении севеламером у преддиализных пациентов с ХБП было также отмечено в рандомизированном дисследовании INDEPENDENT . Развитие кальцификации коронарных артерий de novo наблюдали у 12,8% и 81,8% пациентов, получавших севеламера гидрохлорид и карбонат кальция, соответственно. Кроме того, в группе севеламера значительно чаще наблюдался регресс кальцификации коронарных артерий.

Таким образом, результаты большинства контролируемых клинических исследований показали, что лечение севеламера гидрохлоридом задерживает прогрессирование кальцификации коронарных артерий по сравнению с солями кальция у больных ХБП, получающих и не получающих почечную заместительную терапию. Кальцификация коронарных артерий - это "суррогатный" критерий эффективности фосфат-свя зывающих препаратов, так как возможность улучшения клинических исходов на фоне замедления ее прогрессирования у диализных пациентов считается недоказанной . Тем не менее, в исследовании RIND исходный индекс кальцификации коронарных артерий у диализных пациентов был достоверным предиктором смерти от любых причин (при многофакторном анализе вносили поправку на возраст, расу, пол и наличие сахарного диабета) .

Смертность. В самом крупном 3-летнем рандомизированном исследовании DCOR изучали заболеваемость и смертность у 2103 диализных пациентов, получавших севеламер или соли кальция . Достоверной разницы общей или сердечно-сосудистой смертности между двумя группами не выявили, хотя риск смерти снизился в группе севеламера на 7%. Лечение этим препаратом ассоциировалось со снижением частоты госпитализаций по любым причинам и длительности пребывания в стационаре . В выборке больных >65 лет в группе севеламера выявили достоверное снижение общей смертности на 23% (р=0,02) по сравнению с таковой у пациентов, получавших соли кальция. Севеламер гидрохлорид имел также достоверное (р=0,02) преимущество перед солями кальция по влиянию на смертность у пациентов, которые продолжали лечение в течение по крайней 2 лет (43% выборки).

По данным анализа post hoc результатов исследования RIND, в течение 44 месяцев (медиана) смертность в группе пациентов, получавших севеламера гидрохлорид, была ниже, чем в группе пациентов, которым проводилось лечение солями кальция (5,3 и 10,6 на 100 пациенто-лет, соответственно; р=0,05) . При многофакторном анализе было показано, что лечение солями кальция ассоциируется с более высоким риском смерти (отношение шансов 3,1. 95% доверительный интервал 1,23-7,61) (рис. 3).

Рис. 3. Скорректированная выживаемость при лечении солями кальция и севеламером. Многофакторный анализ с поправкой на возраст, расу, пол, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, С-реактивный белок, альбумин, исходный кальциевый счет.

В ретроспективном когортном исследовании сравнивали 2-летнюю выживаемость у 1377 диализных пациентов, получавших препараты кальция или севеламера гидрохлорид . Выживаемость оценивали с помощью модели регрессии Кокса с поправкой на возраст, пол, расу, семейное положение, регион, наличие диабета, артериальной гипертонии и индекс коморбидности. Лечение севеламера гидрохлоридом ассоциировалось со снижением риска смерти от любых причин на 33% по сравнению с препаратами кальция.

Недавно были опубликованы результаты 2-летнего рандомизированного исследования INDEPENDENT, в котором сравнивали смертность у 212 пациентов с ХБП 3-4 стадии, получавших севеламер или карбонат кальция . В группе севеламера гидрохлорида выявили достоверное снижение общей смертности по сравнению с группой сравнения. По мнению авторов исследования, благоприятный эффект севеламера мог частично объясняться его плейотропными эффектами (снижение уровня С-реактивного белка, общего холестерина и холестерина ЛНП).

Таким образом, результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение севеламера гидрохлоридом может привести к снижению общей смертности диализных больных по сравнению с солями кальция, хотя для подтверждения этого эффекта необходимы дополнительные исследования.

Заключение
Одной из причин повышенной общей и сердечно-сосудистой смертности у больных ХБП являются МКН, которые встречаются практически у всех пациентов, получающих лечение диализом и сопровождаются развитием и прогрессированием кальцификации коронарных и других артерий. Ключевую роль в развитии МКН играют задержка фосфатов и гиперфосфатемия. В крупных эпидемиологических исследованиях установлено, что гиперфосфатемия повышает риск смерти от любых и сердечно-сосудистых причин. Для контроля сывороточных уровней фосфатов у больных ХБП, находящихся на диализе, применяют низкофосфатную диету и фосфат-связыващие препараты. Результаты клинических исследований показали, что лечение солями кальция не только приводит к увеличению сывороточных уровней кальция и частоты гиперкальциемии, но и может способствовать развитию кальцификации коронарных и других артерий. В связи с этим в руководстве KDIGO и национальном руководстве по МКН-ХБП рекомендуется избегать применения солей кальция у пациентов с гиперкальциемией или выраженной кальцификацией артерий. В то же время бескальциевый фосфат-связывающий препарат севеламера гидрохлорид задерживал прогрессирование кальцификации артерий у больных ХБП, получавших и не получавших почечную заместительную терапию. В некоторых исследованиях было выявлено снижение общей смертности больных ХБП при лечении севеламера гидрохлоридом. В самом крупном исследовании этот эффект проявлялся у пожилых пациентов с ХБП 5Д стадии, а также при более длительном применении препарата (более 2 лет). Представляет интерес изучение нарушений обмена фосфатов на додиализных стадиях ХБП. Можно предположить, что диета с ограничением фосфатов и применение препаратов, связывающих фосфаты, на ранних стадиях ХБП будет способствовать профилактике сердечно-сосудистых осложнений у таких больных.

Литература
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et al. Chronic kidney disease is associated with angiographic coronary artery disease. Am. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Pathogenesis of bone and mineral related disorders in chronic kidney disease: Key role of hyperphosphatemia. J. Ren. Care, 2009, 35 (Suppl. 1), 34-38.
6. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Гиперфосфатемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХПН на хроническом гемодиализе. Нефрол. диал., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et al. 2005
9. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010 г.). Нефрология и диализ, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек III-V стадией. Клин. нефрология, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt Т., Kumar R. Novel mechanisms in the regulation of phosphorus homeostasis. Physiology (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Phosphate metabolism in cardiorenal metabolic disease. Cardiorenal. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Добронравов В.А. Современный взгляд на патофизиологию вторичного гиперпаратиреоза: роль фактора роста фибробластов 23 и Klotho. Нефрология, 2011, 4, 11-20.
14. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. и др. Механизмы нарушения фосфорно-кальциевого гомеостаза в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек. Роль фактора роста фибробластов-23 и Klotho. Тер. архив, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Calcific uremic arteriolopathy: pathophysiology, reactive oxygen species and therapeutic approaches. Oxid. Med. Cell. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. Кальцификация клапанов сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Росс. кардиологический журнал, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Correlation of simple imaging tests and coronary artery calcium measured by computed tomography in hemodialysis patients. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Association of serum phosphorus and calcium X phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et al. Mild hyperphosphatemia and mortality in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et al. Association of elevated serum PO(4), Ca X PO(4) product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Vascular calcification mechanisms. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Control of serum phosphate in patients with renal failure-new approaches. Nephrol. Dial. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. et al. Effect of sevelamer and calcium-based phosphate binders on coronary artery calcification and accumulation of circulating advanced glycation end products in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Phosphate binder impact on bone remodeling and coronary calcification-results from the BRiC study. Nephron Clin. Pract., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. on behalf of the INDEPENDENT Study Investigators Mortality in Kidney Disease Patients Treated with Phosphate Binders: A Randomized Study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. A comparison of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality, hospitalization, and morbidity in hemodialysis: a secondary analysis of the Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) randomized trial using claims data. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Survival in end stage renal disease: calcium carbonate vs. sevelamer. J. Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.