Как лечить постменопаузальный остеопороз? Постменопаузальный остеопороз: как предупредить перелом кости? Основные принципы профилактики и лечения

Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска переломов. Потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов. По мере увеличения продолжительности жизни женщин риск развития остеопороза и переломов возрастает.

У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани определяется воздействием нескольких факторов: наследственности, двигательной активности, диетических привычек и гормонального статуса. Спустя несколько лет после достижения пика массы костной ткани к 30-35 годам начинается ее потеря, которая является универсальным феноменом биологии человека, происходящим вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, особенностей экономического развития, географической зоны проживания и исторической эпохи. Средняя потеря костной ткани у женщины составляет примерно 1 % в год по отношению к уровню пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Ускорение этого процесса происходит в пределах первых пяти лет после менопаузы.

Первичный или инволюционный остеопороз - это системное поражение скелета улиц пожилого возраста (50 лет и старше).

Первичный

Первичный остеопороз патогенетически развивается в виде двух клинических вариантов:

• постменопаузальный;
• старческий или сенильный

Факторы риска первичного остеопороза нередко наследственно обусловлены, а также связаны с особенностями семейного и/или личного анамнеза:

• пожилой возраст;
• изящные, небольшого роста женщины с хрупким телосложением и светлой кожей, особенно из числа жительниц стран Северной Европы и Азии;
• указания на переломы в семейном анамнезе;
• позднее менархе (после 15 лет);
• ранняя менопауза (до 50 лет);
• олиго- или аменорея в репродуктивном возрасте;
• ановуляция и бесплодие;
• более 3-х беременностей и родов в репродуктивном возрасте;
• длительная лактация (более 6 месяцев)

Вторичный

Вторичный остеопороз - это мультифакториальное заболевание, в возникновении которого играют роль следующие факторы:

• эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм);
• недостаточность питания и дефицит кальция в пищевом рационе;
• избыточный прием алкоголя, никотина, кофе (более 5 чашек в день);
• длительный прием (свыше 4 недель) кортикостероидов, гепарина, антиконвульсантов;
• генетические факторы: неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости;
• другие факторы: хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация, гиподинамия.

Частота первичного остеопороза в развитых странах составляет 25-40% с преобладанием этого заболевания среди женщин белой расы. К 70-летнему возрасту 40% белых женщин имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного остеопорозом. Среди черных африканских женщин частота остеопороза составляет 11-12%. Среди жительниц г.Москвы остеопороз поясничных позвонков в популяции женщин 50-ти и более лет выявлен у 23,6%. Частота же костных переломов у женщин в возрастной группе 50-54 года возрастает в 4-7 раз в сравнении с мужчинами аналогичного возраста и продолжает повышаться в более старших возрастных группах. Среди женщин, перенесших костные переломы, остеопороз обнаруживается в 70% случаев.

В костной ткани постоянно происходят процессы формирования и резорбции. В процессах ее формирования лидирующую роль играют остеобласты, резорбции - остеокласты (Рис.14). В периоде достижения пиковой массы костной ткани процессы формирования преобладают над процессами резорбции. Потеря костной массы в менопаузе сопровождается в первую очередь поражением костей с преобладанием губчатого вещества (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр. (Рис.15).

Сенильный остеопороз развивается после 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра. При одинаковом темпе потери костной ткани степень выраженности ее дефицита у женщин пожилого возраста в первую очередь зависит от величины пиковой ее массы. Дефицит половых гормонов в климактерии может оказывать и прямое, и опосредованное влияние на состояние костной ткани.

Патогенез

Для патогенеза остеопороза при эстрогендефицитных состояниях характерно:

• повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции;
• снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках и, соответственно, снижение всасывания Са;
• повышение экскреции Са с мочой;
• снижение всасывания Са в кишечнике;
• снижение гидроксилирования витамина Д в почках;
• недостаточное поступление Са в костную ткань

Прямой эффект экзо- и эндогенных половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на костную ткань осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах. Таким образом, губчатое вещество костной ткани является своеобразным органом-мишенью для половых гормонов.

Процессы формирования и резорбции костной ткани связаны также и с влиянием ряда местных факторов, способных оказывать ингибирующее и стимулирующее воздействие на остеобласты и остеокласты. Так, пролиферация, дифференцировка и общая активность остеобластов (синтез коллагена, образование костного матрикса) стимулируются трансформирующим ростовым фактором, инсулиноподобными факторами роста (соматомединами), α-микроглобулином, остеопектином и другими факторами. Стимуляция пролиферации, дифференцировки и резорбтивной активности остеокластов осуществляется простагландинами Е2, интерлейкинами-1 и -6, вазоактивным интестинальным пептидом, интерфероном, фактором некроза опухолей, лимфотоксинами, макрофагальным колонизирующим фактором и др. Возрастная потеря части губчатого слоя нарушает структуру кости и способствует возникновению переломов.

Общепринятая гипотеза о механизме развития остеопороза основана на представлении о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Снижение уровня эстрогенных влияний различной этиологии делает костную ткань более чувствительной к рассасывающему влиянию паратгормона и/или витамина ДЗ. Защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, секреция которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в Са, для поддержания баланса которого необходимо восполнение суточной потребности в объеме от 500 до 1500 мг. В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов позвоночного столба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2-3 раза.

Снижение плотности губчатого вещества позвонков в ранней постменопаузе находится в прямой связи с первоначальным объемом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5%, а кортикального слоя - на 1,5%.

В развитии возрастного ОП паратгормон выполняет роль медиатора. Изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани развиваются на фоне снижения функции паращитовидных желез, эндокринной функции почек и других проявлений возрастной инволюции.

Клиническая картина

Остеопороз развивается постепенно и долгое время может оставаться незамеченным. Проявление характерных его симптомов достигает максимума приблизительно через 10-15 лет (Рис.16).

Основными клиническими симптомами являются боли в костях, особенно часто в костях поясничного или грудного отделов позвоночника, которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела.

Больные нередко в течение длительного времени лечатся без достаточного эффекта по поводу "радикулита", ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника.

Переломы являются поздними и наиболее яркими проявлениями остеопороза. Нередко переломы возникают в домашних условиях при падении с высоты роста. Наиболее часто отмечаются переломы лучевой кости, позвонков. Особенно трагичными являются переломы шейки бедра, смертность при которых наблюдается в 20-25% случаев в течение первых б месяцев, и тяжелая инвалидизация наступает в 40-45% случаев.

Диагностика остеопороза

1. Изучение анамнеза
2. Определение массы тела и роста
3. Определение минеральной плотности костной ткани

Однофотонные денситометры обычно используются для измерения минеральной плотности костей кисти, дистальных отделов костей предплечья или голени. Аппаратура данного класса проста в эксплуатации, мобильна, отличается малыми габаритами и малым весом, не требует отдельного помещения и длительной подготовки операторов. Продолжительность одного исследования (без анализа данных) составляет 5-10 минут. Однофотонные денситометры могут быть использованы для проведения скрининговых исследований.

Вместе с тем следует учитывать, что показатели минеральной плотности дистальных отделов костного скелета у значительного числа женщин в пери- и постменопаузе могут мало отличаться от нормы и не всегда отражают возрастные метаболические сдвиги.

Двухфотонная рентгеновская денситометрия основана на использовании модификации двухфотонных радионуклидных денситометров. Последние модели дают возможность исследовать любую кость и весь скелет в двух и более проекциях. Время обследования значительно сокращено за счет увеличения детекторов. Продолжительность исследования - 1-15 минут в зависимости от непосредственной задачи и модели прибора.

Количественная компьютерная томография . Основные недостатки этого метода связаны с затруднениями, возникающими при исследованиях мелких костей вследствие так называемого "эффекта парциальных объемов" и с относительно большой суммарной лучевой нагрузкой при длительных динамических наблюдениях.

Ультразвуковая денситометрия . Имеет преимущества при обследовании женщин в постменопаузе, так как на фоне дефицита эстрогенов первично поражаются трабекулярные кости. Объектом исследования обычно служит пяточная кость.

Рентгенодиагностика - информативна при потере массы костной ткани свыше 30%.

Для оценки активности процессов формирования и резорбции кости, а также при динамической оценке эффективности проводимого лечения прибегают к определению биохимических маркеров.

Профилактика

Сохранение костной массы - задача более легкая, чем ее восстановление. В связи с этим особое значение приобретает профилактика остеопороза, которая должна осуществляться на протяжении всей жизни женщины. При этом следует уделять серьезное внимание формированию пиковой массы костной ткани и созданию скелета с максимальной прочностью к периоду полового созревания и предотвращению постменопаузального и возрастного дефицита минерального состава костной ткани.

Поскольку генетические детерминанты костной ткани предопределены, основное внимание следует уделять средовым факторам, периоду роста кости в юношеском возрасте, беременности, лактации и периоду перименопаузы.

• полноценное питание с достаточным потреблением содержащих кальций продуктов;
• физическая активность, "умение падать";
• исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь);
• поддержание регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте;
• активная реклама предпочтения молочных напитков газированным;
• своевременное выявление групп риска;
• назначение витамина Д и добавок кальция, в т.ч. и у женщин старше 70 лет;
• профилактика прогрессирующего снижения пери- и постменопаузальных потерь костной ткани достигается также посредством назначения препаратов половых гормонов

Общепринято, что в постменопаузе женщина должна получать 1200-1500 мг кальция в сутки, что предпочтительно компенсировать полноценной диетой. Самым естественным источником кальция являются молочные продукты. В случаях ферментной недостаточности, аллергии к молоку или проблем с липидами крови может быть использован таблетированный кальций. Витамин Д стимулирует всасывание кальция в кишечнике, снижает активность паратгормона и повышает активность процессов формирования кости.

Лечение

В связи с тем, что патогенез постменопаузального остеопороза довольно сложен и неоднозначен, лечение данного контингента больных ставит задачей блокаду процессов резорбции костной ткани и, одновременно, активацию процессов формирования кости.

Для лечения остеопороза используются:

1. Препараты половых гормонов:
   • эстрогены + гестагены, в виде моно-, двух- и трехфазных препаратов;
   • эстрогены + андрогены
2. Кальцитонин
3. Бифосфонаты
4. Витамин Д

I. Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань :

• активация синтеза кальцитонина;
• блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов;
• снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д 3 ;
• активация процессов гидроксилирования витамина Д 3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол;
• усиление всасывания кальция в кишечнике;
• снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина

Оптимальные дозы эстрогенов для профилактики и лечения остеопороза:

• эстрадиол-валерат 2 мг в сутки;
• конъюгированные эстрогены - 0,625 мг

Защитное влияние гестагенов на костную ткань проявляется в виде прямого воздействия через специфические рецепторы на остеобластах и опосредованно путем блокады рецепторов к глюкокортикоидам и снижения их ингибиторного эффекта на костную ткань.

Противопоказания к проведению заместительной гормональной терапии при остеопорозе:

• опухоли матки, яичников и молочных желез;
• маточные кровотечения неясного генеза;
• острый тромбофлебит;
• острая тромбоэмболическая болезнь;
• тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета

В ходе заместительной терапии каждые три месяца необходим контроль артериального давления, онкоцитологическое исследование, проведение один раз в год УЗИ гениталий и маммографии, регулярное участие пациенток в мини-лекциях и групповых дискуссиях о пользе и безопасности гормонотерапии.

Гормонотерапия в постменопаузе остается терапией выбора для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза.

Гормональная заместительная терапия оказывает положительное влияние на массу костной ткани. В рамках плацебоконтролируемого исследования показано, что после трехлетнего непрерывного лечения минеральный состав костей предплечья на 9% превышает таковой у женщин группы плацебо (Рис.17).

В целях профилактики остеопороза назначение гормональных препаратов показано на период времени в течение 5-8 лет постменопаузы. При проведении заместительной терапии не только прекращается потеря костной массы, но и возрастает минеральная плотность костной ткани как в позвоночнике, так и, что важно, в шейке бедра.

II. Кальцитонин (КТ) назначается в случаях верифицированного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки.

Основной биологический эффект КТ:

• тормозит резорбцию костной ткани за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов;
• оказывает выраженный анализирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с Р-эндорфинами;
• способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена;
• увеличивает поступление кальция и фосфора в кость

Образование КТ в организме может быть стимулировано путем назначения тестостерона, эстрогенов, гестагенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.

В клинической практике широко используется синтетический КТ, который активнее натурального в 20-40 раз (таблица 4).

Больные должны ежедневно в дополнение к приему КТ получать 600-1200 мг кальция. Побочные реакции отмечаются в 10-30% случаев (тошнота, головокружение, полиурия, озноб, приливы).

III. Бифосфонаты (ксидифон) - активные аналоги пирофосфата, который блокирует процессы резорбции кости и назначается в дозе 5-7 мг/кг массы тела в течение 14 дней, один курс лечения в 3 месяца. По данным биохимических и денситометрических исследований определяется остановка резорбции кости. В высоких же дозах бифосфонаты могут блокировать минерализацию костей (!).

IV. Витамин Д 3 . Биологическое действие его заключается в:

• стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике;
• одновременном воздействии на процессы резорбции и формирования костной ткани посредством блокады секреции паратгормона;
• увеличении концентрации кальция и фосфора в матриксе и стимулировании его созревания;
• воздействии на факторы роста, что способствует повышению прочности кости

Подбор дозы витамина Д 3 проводится в течение первых двух недель под контролем уровня сывороточного кальция. В последующем необходим контроль кальциевого баланса каждые 2-3 месяца. Прием витамина Д показан пожизненно, поскольку это может служить эффективным способом профилактики старческого остеопороза.

Активация процессов формирования кости может быть достигнута путем назначения флюорида натрия, анаболических стероидов и активных форм витамина Д. Флюорид натрия в дозе 75 мг с добавлением кальция оказывает длительный анаболический эффект на костную ткань. Анаболические стероиды могут быть использованы при тяжелом остеопорозе у пожилых людей, однако, побочные эффекты (гирсутизм, снижение тембра голоса, повышение атерогенных фракций липидов и др.) ограничивают прием их в течение длительного времени.

Несмотря на разнообразие методов профилактики и лечения постменопаузального остеопороза, наиболее обоснованным методом воздействия с целью профилактики и патогенетически обоснованного лечения является использование препаратов половых гормонов.

Серьезным аргументом в пользу назначения заместительного гормонального лечения женщинам любого возраста с целью профилактики и лечения гормонодефицитных состояний являются фактические данные о снижении на 50% риска переломов костей предплечья и шейки бедра после проведенного в течение первых 5-7 лет со времени менопаузы лечения.

В связи с важным медико-социальным значением проблемы постменопаузального остеопороза и значительных материальных затрат, связанных с лечением и реабилитацией больных с остеопорозом и костными переломами в современном обществе, особого внимания заслуживает проведение скрининговых обследований для выделения групп риска .

• Проведение первого скрининга в 50 лет позволяет выделить три степени риска, обосновать необходимость гормонального воздействия и уточнить время повторного скрининга;
• Скрининг в возрасте 70 лет дает возможность прогнозировать более точно степень риска к 80-летнему возрасту женщины

Почему женщины старше 50 лет склонны к переломам? Бывает так, что после травмы врач сообщает пациентке о хрупкости кости, назначая препараты кальция. Многие женщины даже не догадываются, что всему виною постменопаузальный остеопороз (ПМО).

В статье подробно узнаем о том, что же это за патология и как ее можно предупредить.

Среди всех форм остеопороза, частота постменопаузального составляет 85%. Если верить статистике, у каждой четвертой женщины старше 50 лет в анамнезе существует один (и более) серьезный перелом.

Считается, что возрастные гормональные изменения и «выключение» яичников (прекращение менструации) приводит к дефициту эстрогенов. Согласно многочисленным исследованиям, в течение двадцати лет после наступления менопаузы развивающийся остеопороз провоцирует снижению массы трабекулярной (запястья, предплюсны) на 50% и кортикальной (из нее состоит 80% скелета) ткани — на 30%. Особенно уязвимы кости позвонков. При их рыхлости возникает старческий кифоз, который часто сочетается с «горбом вдовы».

Интересно знать! Вдовий горб (ниже фото) – это скопление жира в проекции седьмого шейного позвонка. Свое столь интересное название патология получила еще в Средневековье, славящееся крестовыми походами, феодализмом и Столетней войной. Как правило, у женщин «в возрасте» уже не было мужей, ведь те зачастую погибали очень рано, не дожив до пятидесяти лет.

Риск перелома главным образом зависит от изначальной массы кости. Если у женщины в 30 лет костная ткань была низкой массы, то постменопаузальное истончение значительно превысит шансы получить хирургическую травму. Так, даже при небольшом падении или спонтанно можно «заработать» тяжелый .

Чтобы узнать подробную информацию о влиянии женских половых гормонов на структуру кости, смотрите видео в этой статье.

Профилактические меры

Врачи приводят неутешительную статистику согласно остеопорозу. Потеря костной массы занимает четвертое место в мире по тяжелым патологиям, уступая дыхательным и сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологии.

Основа профилактики ПМО, а, следовательно, переломов, заключается в сохранении плотности костной ткани. Вашему вниманию таблица №1 «Как предупредить остеопороз постменопаузальный? Рекомендации».

Также стоит проводить вторичную профилактику ПМО: коррекцию эстрогендефицитных состояний, вызванных на фоне аменореи, искусственного или хирургического климакса, химиолечения. Вместе с тем необходимо подумать о профилактике падений – пользоваться тростью или инвалидной коляской.

Также не желательно выходить на улицу в мокрую или сырую погоду, в гололед, обувь надевать с прорезиненной антискользящей подошвой. Прислушайтесь к рекомендациям врача по поводу ношения специальных протекторов и корсетов.

Диагностика остеопороза

На сегодня выявить остеопороз не является проблемой. Для этого достаточно навестить терапевта и взять необходимые направления.

Аппаратные методы исследования костной ткани, позволяющие диагностировать остеопороз менопаузный:

1. Денситометрия . Это безболезненная и безопасная процедура, которая проводится относительно быстро – от 10 до 30 минут, а при изучении периферических отделов бывает достаточно и нескольких минут. Принцип работы аппаратуры основан на эксклюзивном геометрическом сканировании, позволяющем с высокой точностью провести оценивание состояния костной ткани веерообразным лучом.

Пациенту можно оставаться в одежде, если она достаточно свободна и на ней нет металлических элементов. Специалисты рекомендуют всем женщинам старше 45 лет проходить денситометрию раз в 24 месяца с целью исследования динамики плотности скелета. Средняя цена диагностики в Москве колеблется от 1200 до 2000 рублей.

1. Рентгенодиагностика. Данный метод исследования считается недостаточно информативным и выявляет остеопороз лишь в том случае, когда потеря костной массы составляет 40 и более процентов. Но стоит отметить и положительные стороны рентгенодиагностики, в частности, это его дешевизна, доступность и быстрота получения изображения.
2. Исследование с помощью КТ и МРТ. В основе работы компьютерной томографии (КТ) также лежит R-облучение, но оно является более точным, в сравнении с рентгенографией. Результаты исследования помогут узнать состояние не только костной ткани, но и хрящей, связочного аппарата и мышц. С помощью магнитно-резонансного томографа (МРТ) можно получить трехмерное изображение исследуемого участка благодаря отходящим радиосигналам, вырабатывающихся за счет колебания атомов водорода в магнитном поле.

Также существуют лабораторные методы исследования крови и мочи, которые назначаются для оценивания фосфорно-кальциевого обмена в организме.

Таблица No2. Лабораторные методы диагностики ПМО:

Современные методы лечения остеопороза

Основная цель, которая должна быть достигнута – это снижение частоты переломов (вплоть до отсутствия таковых) и предупреждение дальнейшего прогрессирования болезни.

Чтобы пациентке подобрать наиболее правильную терапию, ей, возможно, понадобится консультация следующих специалистов:

• эндокринолог – при нарушении работы щитовидно, паращитовидной железы, наличие сахарного диабета или синдрома Ишенко-Кушинга в анамнезе;
• онколог – если существуют подозрения на метастатическое поражение скелета;
• при многочисленных и частых переломах – консультация ортопеда;
• генетик – если у пациентки присутствует генетическое предрасположение к остеопорозу либо уже имеются такие заболевания, как несовершенный остеогенез, десмогенез, синдром Марфана;
• гастроэнтеролог – при хроническом заболевании печени (первичный билиарный цирроз), расстройстве переваривания, транспортировки и всасывания питательных веществ (мальабсорбция), после удаления (резекции) части желудка;
• нефролог – если присутствуют в анамнезе (либо же были выявлены при диагностике остеопороза) нарушение функции почек (хроническая почечная недостаточность, глюкозо-фосфат-аминовый диабет, почечный тубулярный ацидоз);
• гинеколог – при обнаружении эстрогендефицитных состояний;
• прохождение гематолога рекомендуют в случаях подозрения на присутствие болезни органов кроветворения (генерализованная плазмацитома, «морская анемия», тучноклеточный лейкоз);
• консультация ревматолога, если остеопороз сопровождается ревматоидным артритом, болезнью Либмана-Сакса и болезнью Бехтерева.

Медикаментозное лечение

Полноценно избавиться от остеопороза не возможно, поэтому пациентке следует научиться жить с этим недугом и с помощью терапии приостановить дальнейшее развитие патологии.

Важно! Инструкция к препарату не должна рассматриваться, как призыв к проведению самостоятельной терапии!

В постменопаузу проводится чаще всего по следующей схеме:

1. Биофосфонаты. Препараты приостановят разрушение скелета, тем самым способствуя образованию новой костной ткани. Биофосфонаты абсолютно безопасны для человеческого организма и практически не обладают побочными эффектами. Согласно исследованиям, прием препаратов снижает частоту переломов на 50%.
2. Препараты кальция. Наиболее известен нам всем – это глюконат кальция. Его назначают всем пациентам, страдающим хрупкостью кости. Препараты кальция «не дружат» с биофосфонатами, поэтому интервал между приемами должен составлять не менее четырех часов.
3. Витамин D. Препараты витамина D стимулируют работу остеобластов (это клетки, необходимые для «строительства» кости) и улучшают минерализацию твердой соединительной ткани. Поэтому принято считать, что данная группа медикаментов участвует в процессе заживления переломов, формированию микромозолей, что является необходимым условием для повышения прочности скелета.
4. Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани. Один из распространенных препаратов, принадлежащих данной фармакологической группе – это Миакальцик. Лечение медикаментом поможет восполнить дефицит кальцитонина. Препарат тормозит выработку паратиреоидного гормона, также способствует регуляции кальциевого обмена и метаболизма костной ткани. Если все же произошел перелом, то принимаемый медикамент Миакальцик в этом случае окажет обезболивающее действие.

Иногда врачи выписывают заместительную гормональную терапию. Лечение, как правило, назначается женщинам 45-50 лет в постменопаузе. В старшем возрасте гормоны не выписывают в виду высокого риска развития серьезных побочных явлений, таких как венозный тромбоз или рак молочной железы.

Народные методы лечения

Внимание! Прежде, чем описывать народные методы от остеопороза, следует указать, что применение в качестве лечения только лишь их никогда не избавит вас от «хрупкой» проблемы. Такой вид терапии рекомендуется использовать параллельно с медикаментами, заранее посоветовавшись с врачом!

Лимон и куриные яйца

Отжать сок из десяти лимонов и залить им шесть яиц. Желательно для этого использовать эмалированную посуду (кастрюлю), «смесь» накрыть крышкой и поставить в прохладное место. Дождаться, пока яйца (вместе со скорлупой) полностью не растворятся (пройдет примерно неделя).

В полученную густую массу добавить 300 грамм меда и стакан коньяка. Все перемешать. «Домашний препарат» хранится в холодильнике, принимать по чайной ложке раз в день до еды.

Также можно лечить остеопороз с помощью яичной скорлупы. Желательно использовать яйцо домашней курицы, которая ходила «по воле». Скорлупу хорошенько промыть, высушить, измельчить с помощью скалки.

Принимать порошок каждое утро до завтрака, объем — на кончике ножа. Лечение проводить на протяжении месяца, затем сделать перерыв на три месяца и при необходимости можно заново начать терапию.

Луковый суп

Блюдо готовится очень быстро, просто, также оно малозатратное. Для этого необходимо взять две луковицы среднего размера, помыть с шелухой (потом ее снять и вновь помыть), мелко порезать и обжарить на скороде до золотистой корочки.

В кастрюльку налить литр воды, бросить обжаренный лук и шелуху, варить пятнадцать минут. Дать настояться несколько часов. Шелуху достать, остальное – разделить на три равные порции.

Каждую порцию употребить за один день (желательно, за один прием). Итого – три дня. Далее процедуру продолжить. Курс лечения составляет один месяц.

Как мы выяснили, менопаузный остеопороз – не такое уж и безобидное заболевание. Ранняя диагностика, проведение профилактики и соблюдение всех врачебных предписаний позволит в будущем избежать как мелких переломов, так и тяжелых, например, перелом позвонка или тазобедренного сустава.

Постменопаузальный остеопороз - это заболевание скелета, проявляющееся повышенной хрупкостью костей и склонностью к переломам на фоне возрастного угасания функции яичников.
Снижение массы скелета и прочности костей начинается уже в 35-40 лет. После прекращения менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) этот процесс значительно ускоряется, что связано с недостаточным образованием эстрогенов - женских половых гормонов.
При развитии выраженного постменопаузального остеопороза наиболее характерны переломы позвонков, костей предплечья и шейки бедренной кости.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Долгое время остеопороз протекает без клинических проявлений. И только после значительной потери костной массы возникают следующие симптомы:

• боль в спине (в области поясницы и крестца), усиливающаяся при ходьбе, поворотах туловища, поднятии тяжестей;
• чувство тяжести в позвоночнике между лопатками, быстрая утомляемость;
• боли в области костей таза (пояса нижних конечностей), в костях ног;
• компрессионные переломы позвонков (уменьшается высота тела позвонка), переломы лучевых костей (кость между запястьем и локтевым суставом), лодыжек (костей голени), костей бедра, возникающие после незначительной нагрузки или легкого падения или вовсе без причины;
• нарушение осанки, искривление позвоночника, снижение роста (иногда на несколько сантиметров в год).

Причины

Причины постменопаузального остеопороза:

• снижение количества эстрогенов (женских половых гормонов), которые регулируют процессы восстановления и обновления костной ткани, участвуют в обмене кальция (минерала, необходимого для прочности костей);
• неправильное питание (нехватка в рационе молочных продуктов, овощей, зелени, бобовых, рыбы, избыток жиров, легкоусвояемых углеводов, соли и др.);
• снижение физической активности.

• возраст старше 65 лет;
• европеоидная раса;
• наследственная предрасположенность (остеопороз или частые переломы у родственников);
• длительный прием глюкокортикоидов (лекарственных препаратов - гормонов коры надпочечников и их аналогов);
• вынужденная неподвижность (например, после нарушения мозгового кровообращения - инсульта), длительный постельный режим при различных заболеваниях;
• пониженная масса тела;
• раннее наступление менопаузы (последняя менструация (ежемесячное маточное кровотечение, связанное с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) в возрасте до 45 лет);
• предшествующие гинекологические заболевания (бесплодие, удаленные яичники, скудные менструации или их отсутствие и др.);
• курение;
• избыточное потребление кофеина (кофе, крепкий чай, кола и др.)
• злоупотребление алкоголем.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (наличие болей в позвоночнике и костях, « случайные» переломы, длительный прием каких-либо лекарственных препаратов, особенности питания и др.).
• Анализ наследственного анамнеза (страдали ли родственники подобными заболеваниями, частыми переломами и др.).
• Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, количество беременностей, абортов и т. д.).
• Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, как давно прекратились менструации и т. д.).
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) - рентгеновский метод исследования плотности различных частей скелета (чаще всего позвоночника, костей предплечья и бедренной кости), имеющий высокую точность и позволяющий диагностировать остеопороз на ранних стадиях (при еще незначительной потере костной массы).
• Биохимический анализ крови (определение в крови концентрации кальция, фосфора, натрия, калия, хлора, белка, креатинина, мочевины, щелочной фосфотазы и др.).
• Анализ суточной мочи на концентрацию кальция.
• Определение биохимических показателей (маркеров) костного поражения. Анализ, с одной стороны, показывает количество продуктов распада кости, а с другой - аминокислот и ферментов, участвующих при ее построении. В зависимости от соотношения этих маркеров можно сделать вывод о преобладании процессов распада (резорбции) кости над ее восстановлением при остеопорозе.

Лечение постменопаузального остеопороза

• Диета, обогащенная молочными продуктами, морепродуктами, бобовыми.
• Лечебная физкультура.
• Ношение корсетов или специальных фиксаторов, снижающих риск переломов.
• Прием препаратов кальция и витамина D.
• Заместительная гормональная терапия аналогами половых гормонов (эстрогены, а также их комбинации с другими гормонами).
• Прием препаратов, замедляющих разрушение костей (бисфосфонаты, кальцитонины и др.).
• Прием препаратов, усиливающих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, аналоги гормонов паращитовидной железы, андрогены и др.).

Осложнения и последствия

• Постоянные боли в костях.
• Переломы костей при подъеме тяжестей, легких падениях, ушибах, неловком движении, то есть при минимальной травме или вовсе без видимой причины.
• Искривление позвоночника.
• Уменьшение роста – « стаптывание», иногда до 4-х см в год.
• Снижение уровня качества жизни.

Профилактика постменопаузального остеопороза

• Рациональное питание, обогащение диеты продуктами, содержащими кальций (молочные продукты, рыбные консервы, орехи, морепродукты, овощи, листовая зелень).
• Подвижный образ жизни, физическая культура, регулярные упражнения в соответствии с возрастными нормами.
• Дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в особые периоды жизни (в детском возрасте, в период беременности и кормления грудью, в период постменопаузы (отсутствие менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) на фоне возрастного угасания функции яичников)).
• Отказ от вредных привычек (курения, алкоголя).
• Умеренное употребление кофеина (кофе, чай, шоколад, кола, энергетические напитки).
• Дозированное пребывание на солнце.
• Своевременное и полное лечение гинекологических заболеваний, а также состояний, связанных с дефицитом или нарушением баланса гормонов в организме.
• Регулярное посещение (2 раза в год).

• Авторы

  1. Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. - « ГОЭТАР-Медиа», 2009 год.
  2. Гинекология. Учебник для вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Г. М, Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко. - « ГОЭТАР-Медиа», 2007 год.
  3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К. Лихачев. - ООО « Медицинское информационное агентство», 2007.
  4. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. С. Гаспаров. - « ООО Медицинское информационное агенство», 2005 год.
  5. Новая концепция в лечении постменопаузального остеопороза (обзор литературы) / С. В. Юренева. - журнал « Лечащий врач», №05, 2010 год.
  6. Постменопаузальный остеопороз / Н. В. Торопцова, О. А. Никитинская. - журнал « Лечащий врач», №03, 2009 год.
  7. Постменопаузальный остеопороз. Лечение и профилактика постменопаузального остеопороза /С. В. Юренева. - Consilium Medicum Том 06/N 9, 2004 год.

Патологическая деструкция костной ткани, вызванная системными обменными нарушениями вследствие гипоэстрогении. В половине случаев протекает скрыто и диагностируется после возникновения перелома. Может проявляться болями в крестце, пояснице, межлопаточной области, костях таза, предплечья и голени, искривлением позвоночника, уменьшением роста. Диагностируется при помощи денситометрии, определения уровня кальция, фосфора, маркеров костной резорбции, кальцитонина, паратгормона. Для лечения используют гормональные средства, ингибиторы остеорезорбции, стимуляторы остеосинтеза, препараты кальция и витамина D.

Общие сведения

Первичный постменопаузальный остеопороз - наиболее распространенный вариант остеопоретической болезни, составляющий более 85% в структуре этого метаболического заболевания костно-мышечной системы. По данным ВОЗ, денситометрически подтвержденное снижение минеральной плотности костей и нарушение их микроархитектоники наблюдается у 30-33% женщин старше 50 лет. В России частота типичных для остеопороза переломов предплечья составляет более 560 случаев на 100 тысяч пациенток постменопаузального возраста, остеопоретических переломов бедра - свыше 120 на 100 тыс. Социальная значимость патологии определяется ее влиянием на инвалидизацию и смертность пожилых женщин.

Причины

Уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костей во время постменопаузы связано с инволютивными процессами, происходящими в женском организме, и возрастным изменением стиля жизни. Специалисты в сфере гинекологии подробно изучили причины расстройства и предрасполагающие факторы. К возникновению остеопороза у пожилых женщин приводят:

• Снижение уровня эстрогенов . Женские половые гормоны участвуют в метаболизме кальция - важного структурного компонента костей, обеспечивающего их прочность, обновление и восстановление костной ткани. Гипоэстрогения развивается при недостаточности или угасании функции яичников, медикаментозном подавлении секреции эстрогенов, хирургическом удалении органа у пациенток с опухолями, эндометриозом , внематочной беременностью .
• Нерациональное питание . Дефицит кальция возникает при ограниченном потреблении молокопродуктов, рыбы, диетических сортов мяса, бобовых, зелени, овощей, фруктов на фоне избытка легкоусвояемых углеводов, жиров, кофе, крепкого чая. Подобный рацион отличается низким содержанием кальция, веществ, которые способствуют усвоению минерала организмом, и повышенной концентрацией ингибиторов его всасывания в кишечнике.
• Низкая двигательная активность . С возрастом подвижность женщины уменьшается. Ситуация усугубляется снижением времени естественной инсоляции, наличием избыточного веса, заболеваний и патологических состояний, ограничивающих способность к самостоятельному передвижению, - длительным постельным режимом при лечении хронической соматической патологии, последствиями перенесенных нарушений мозгового кровообращения и инфарктов .

Факторами риска возникновения остеопороза в постменопаузальный период являются возраст, превышающий 65 лет, принадлежность к европеоидной расе, ранний климакс , дефицит массы тела, наличие в анамнезе дисгормональных расстройств, курение, злоупотребление спиртным. Не исключено влияние наследственности – заболевание чаще выявляют у женщин, близкие родственники которых страдали остеопорозом или имели частые переломы. Вероятность поражения костной системы также повышается при более чем трехмесячном приеме глюкокортикоидных препаратов, оказывающих влияние на кальциевый обмен.

Патогенез

При постменопаузальном остеопорозе нарушается баланс между остеосинтезом и остеорезорбцией - основными механизмами ремоделирования костной ткани. На фоне дефицита эстрогенов снижается секреция кальцитонина - гормона щитовидной железы, являющегося функциональным антагонистом паратгормона, повышается чувствительность костной ткани к резорбтивному действию гормона паращитовидной железы. Основной эффект паратгормона - увеличение концентрации кальция в крови за счет усиленного транспорта через кишечную стенку, реабсорбции из первичной мочи и остеорезорбции. Параллельно с этим активируются остеокласты - клетки, разрушающие костную ткань, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, остеопротогерин, трансформирующий β-фактор, колониестимулирующий фактор и другие цитокины, усиливающие костную резорбцию.

Дополнительными элементами патогенеза, способствующими развитию остеопороза, становятся ухудшение всасывания минерала из-за субатрофии кишечного эпителия и дефицита витамина D, для достаточной секреции которого требуется более длительное пребывание на солнце. Снижение двигательной активности в постменопаузальном периоде приводит к уменьшению динамических нагрузок на костно-мышечный аппарат, что также замедляет процессы его ремоделирования. Ситуация усугубляется ухудшением всасывания кальция в кишечнике и его усиленной экскрецией с мочой при приеме глюкокортикоидов, часто применяемых в схемах лечения эндокринных, аутоиммунных, воспалительных и других болезней, которыми страдают пожилые пациентки.

Симптомы постменопаузального остеопороза

Практически у половины женщин заболевание протекает бессимптомно и выявляется только после перелома, вызванного незначительной травмой. В остальных случаях симптоматика прогрессирует постепенно. По мере потери костной массы пациентка начинает ощущать боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся во время поднятия тяжелых предметов, поворотов, ходьбы. В последующем появляется ощущение тяжести в межлопаточном пространстве, болезненность в тазовом кольце, длинных трубчатых костях голени. Чтобы избавиться от болей и дискомфорта, на протяжении дня требуется дополнительный отдых в положении лежа.

Нарастание интенсивности болезненных ощущений приводит к тому, что со временем они беспокоят больную даже в состоянии покоя. Обычно нарушение осанки и искривление позвоночника сопровождается кифозом . Часто женщины постменопаузального возраста с остеопорозом жалуются на слабость, быструю утомляемость при физических нагрузках. Крайними формами проявления патологии становятся компрессионные переломы нижнегрудных и верхних поясничных позвонков с уменьшением их высоты, спонтанные или возникающие при незначительных нагрузках переломы лодыжек , костей предплечья, шейки бедра. Характерный признак - снижение роста на несколько сантиметров за год.

Осложнения

Наиболее серьезным последствием постменопаузального остеопороза является инвалидизация вследствие искривления позвоночника и частых переломов конечностей, усугубляемых постоянными болевыми ощущениями в костях. Пациентке сложно передвигаться не только на большие расстояния, но и по дому, ухаживать за собой, выполнять простые бытовые действия. Существенное ухудшение качества жизни может спровоцировать эмоциональные расстройства - тревожность, плаксивость, ипохондричность, склонность к депрессивному реагированию. У части женщин с остеопорозом отмечается длительная бессонница .

Диагностика

При выявлении у пациентки постменопаузального возраста компрессионных изменений позвоночника или типичных переломов конечностей в первую очередь необходимо исключить остеопороз. С диагностической целью используют методы, позволяющие оценить архитектонику костной ткани и степень ее насыщенности кальцием, а также обнаружить биохимические маркеры поражения костей. Наиболее информативными являются:

• Денситометрия . Современные двухэнергетические рентгеновские остеоденситометры с высокой точностью определяют, насколько снижена плотность костной ткани. С их помощью легко оценивать минерализацию «маркерных» костей (предплечья, тазобедренного сустава, поясничных позвонков) и всего организма. Метод применим для диагностики ранних стадий постменопаузального остеопороза. Вместо классического двухэнергетического исследования может выполняться ультразвуковой скрининг плотности костей (эходенситометрия), КТ-денситометрия .
• Биохимическое исследование крови . В ходе лабораторных анализов определяют содержание кальция, фосфора и некоторых специфических маркеров, свидетельствующих о нарушении ремоделирования костей. При усилении возрастной костной резорбции повышается уровень щелочной фосфатазы, остеокальцина в крови, дезоксипиридонолина в моче. При соотнесении с экскрецией креатинина достаточно специфичным является определение кальция в моче, содержание которого повышается при усилении резорбтивных процессов в костной ткани.
• Анализ содержания гормонов . Поскольку постменопаузальный остеопороз патогенетически связан с возрастным гормональным дисбалансом, показательным для диагностики является исследование уровня тиреокальцитонина (ТКТ) и паратирина. При инволютивном нарушении резорбции костей уменьшается концентрация кальцитонина в крови, при этом уровень паратиреоидного гормона остается нормальным или пониженным. Контрольное исследование содержания половых гормонов подтверждает естественную возрастную гипоэстрогению.

Дифференциальная диагностика проводится с сенильным и вторичным остеопорозом, злокачественными костными опухолями и метастазами в кости, миеломной болезнью, фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, обычными травматическими переломами, сколиозом, остеохондропатией позвоночника, периферической нейропатией. При необходимости пациентку консультируют ортопед, травматолог, эндокринолог .

Лечение постменопаузального остеопороза

Основной целью терапии является предотвращение возможных переломов за счет улучшения минерализации и архитектоники костей с одновременным повышением качества жизни пациенток. Для этого применяется комплексная антиостеопоретическая терапия, направленная на различные звенья патогенеза заболевания. Стандартная схема лечения остеопороза, вызванного постменопаузальными изменениями в организме женщины, включает следующие группы препаратов:

• Ингибиторы костной резорбции . Эстрогены, их комбинации с прогестинами или андрогенами предотвращают преждевременное разрушение костей и рекомендуются при сохранении климактерических проявлений в первые годы постменопаузы. При наличии противопоказаний или отказе пациентки от приема половых гормонов возможна их замена фитоэстрогенами, селективными модуляторами эстрогенной активности или рецепторов к эстрогенам. Кроме заместительной гормонотерапии эффект замедления резорбции оказывают кальцитонин, бисфосфонаты, препараты стронция.
• Стимуляторы образования костей . Усилению остеогенеза способствует назначение паратиреоидного гормона, анаболических стероидов, андрогенов, соматотропина, фторидов. Ускоренное ремоделирование костей при применении этих лекарственных средств достигается за счет активации остеобластов, усиления анаболических процессов, стимуляции гидроксилирования. Следует учитывать, что при постменопаузальных расстройствах применение таких препаратов ограничено рядом противопоказаний и возможных осложнений.
• Средства многопланового действия . Минерализация и архитектоника костной ткани улучшается при приеме препаратов кальция, особенно в комбинации с витамином D, что позволяет относить такие средства к категории базовых. Разносторонний эффект на процессы остеогенеза и разрушения костей также оказывают оссеино-гидроксилатный комплекс и флавоновые соединения, которые при минимальной вероятности осложнений эффективно тормозят функцию остеокластов, ответственных за резорбцию и деминерализацию, стимулируя остеобластный остеопоэз.

Результативное лечение остеопороза у женщин постменопаузального возраста невозможно без коррекции образа жизни и диеты. Пожилым больным рекомендованы умеренные физические нагрузки с исключением падений, подъема тяжестей, резких движений. В рацион необходимо добавить продукты, богатые кальцием, - молоко, творог, твердый сыр, бобовые, рыбу, другие морепродукты, отказавшись от злоупотребления кофе и спиртными напитками.

Прогноз и профилактика

Хотя постменопаузальный остеопороз является прогрессирующим заболеванием, регулярное поддерживающее лечение и здоровый образ жизни позволяют существенно уменьшить вероятность переломов. С профилактической целью женщинам в постменопаузе рекомендован прием препаратов кальция, содержащих витамин D, дозированные инсоляции, коррекция диеты, достаточная физическая активность с учетом возрастной нормы, отказ от курения, ограниченное потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чая, шоколада, колы, энергетиков). При выявлении признаков остеопороза эффективной защитой от нагрузок, провоцирующих переломы, могут стать корсеты и протекторы бедра.

Остеопороз (ОП) развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний: в Европе, США и Японии ОП страдают 75 млн человек, причем из всех пациентов с ОП — 80% составляют женщины . Считается, что у одной из трех женщин в возрасте старше 50 лет имеется ОП. В московской популяции частота ОП по данным эпидемиологического исследования среди пациенток в возрасте 50 лет и старше составила 33,8%. Следует отметить, что частота ОП повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведут к нарастанию частоты этого заболевания. С позиции прогноза состояния пациентов и перспектив общественного здоровья переломы бедренных костей вследствие ОП являются наиболее тяжелыми. Относительный риск смерти после таких переломов в 6 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Половина пациентов, выживших после перелома бедра, никогда не выходят из дома, а около 30% нуждаются в посторонней помощи постоянно. Оценка мировой тенденции показала, что только за счет старения популяции земного шара частота переломов, например шейки бедра, в период с 2005 по 2050 гг. должна увеличиться в два раза . В свете такого катастрофического увеличения частоты переломов совершенно очевидна необходимость масштабных профилактических мероприятий как основного средства, которое может противостоять этой тенденции и несколько замедлить рост заболеваемости ОП.

В настоящее время выделяют два основных типа ОП — первичный и вторичный. Первичный ОП является наиболее распространенным: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного ОП достигает 4:1. Вторичный ОП можно разделить на две большие группы: ОП, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и ОП, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является ОП, во втором — должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию ОП.

К первичному ОП относят возрастозависимые потери костной массы и остеопатии неясной этиологии: ювенильный (ОП детей и подростков), идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста). Однако наиболее часто встречается первичный ОП, который подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный ОП связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития — дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный ОП характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного ОП у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного ОП, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов).

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) не ассоциируется с конкретными клиническими проявлениями, и, как было сказано выше, основным клиническим симптомом ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме, из которых наиболее типичны переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости. Переломы позвонков могут проявляться снижением роста, увеличением грудного кифоза, уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей, появлением расстояния между затылком и стеной при измерении роста. Боль в спине при переломах позвонков не имеет специфических особенностей, так как она может быть и острой (например, при компрессионном переломе), и хронической (при постепенном оседании тел позвонков под тяжестью собственного тела). Переломы позвонков в сочетании с болью ограничивают способность больных к повседневной жизни (одеванию, уборке, приготовлению пищи, мытью посуды), из-за усиления кифоза теряется ортостатическая стабильность, что может повышать риск падений.

Диагностика заболевания ОП сосредоточена вокруг двух параметров, характеризующих прочность кости: МПК и качество кости. При этом необходимо отметить, что какие-либо клинико-инструментальные методы оценки качества костной ткани, помимо МПК, в настоящее время отсутствуют, поэтому в клинической практике для диагностики ОП используют определение костной массы, эквивалентом которой является МПК, измеренная с помощью рентгеновской денситометрии (ДМ).

Общеизвестно, что на основании ДМ-обследования в соответствии с критериями ВОЗ женщине устанавливается диагноз и в последующем даются рекомендации. При выявлении нормальных показателей МПК — Т-критерий более -1 стандартного отклонения — пациентке объясняют важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. Если Т-критерий находится в пределах от -1 до -2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого, то указывается необходимость добавления к профилактическим мероприятиям препаратов кальция и витамина D, а в случае Т-критерия ниже -2,5 стандартного отклонения необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Следует отметить, однако, что не всегда нормальная МПК, измеренная с помощью ДМ, является гарантией того, что у пациентки не случится перелом, поэтому, по мнению ряда экспертов, обследовать с помощью ДМ всех женщин в постменопаузальном периоде нецелесообразно. На сегодняшний день хорошо изучены факторы риска (ФР) ОП и их легко определить у каждой женщины. К этим ФР относят низкую массу тела; предшествующие переломы, возникшие при минимальной травме; переломы бедра у родителей; курение в настоящее время; длительное использование глюкокортикоидов внутрь; ежедневное употребление алкоголя в количестве трех и более стаканов пива по 285 мл или трех и более бокалов вина по 120 мл; ревматоидный артрит и другие причины, вызывающие вторичный ОП . В связи с этим в основу выявления больных, которым показана терапия, положена стратегия поиска отдельных случаев, заключающаяся в установлении лиц с высоким риском переломов на основе оценки ФР, и приоритетным направлением в диагностике является не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома .

Согласно рекомендациям Международного фонда по остеопорозу и ВОЗ, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период времени. Период в 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии.

Алгоритм выявления отдельных случаев высокого риска переломов разработан в Великобритании экспертной группой специалистов под руководством J. Kanis с учетом взаимодействия клинических ФР переломов, возраста и наличия или отсутствия данных об МПК. Используя компьютерную программу FRAXTM tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет .

В этой связи новые подходы в диагностике ОП, основанные на определении абсолютного риска переломов, выражающегося в вероятности развития перелома в течение последующих 10 лет жизни, позволяют начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и у пациентов в возрасте 65 лет и старше с наличием других ФР без учета МПК. У пациентов моложе 65 лет терапевтическая тактика определяется на основании сочетания ФР и результатов денситометрии.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии (отказ от вредных привычек, занятия физкультурой, профилактика падений), так и фармакологическое вмешательство. Основной целью терапевтического вмешательства при постменопаузальном ОП является нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к стабилизации или увеличению МПК, улучшению качества кости и снижению частоты переломов с соответствующим сокращением необходимых затрат со стороны пациентов и органов здравоохранения.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, а также средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон), и медикаменты многопланового действия (витамин D и его активные метаболиты), двойного действия — повышение костеобразования и снижение костного разрушения (стронция ранелат).

Препаратами первой линии в лечении ОП являются БФ. Они подавляют повышенную в постменопаузе костную резорбцию путем физико-химического связывания с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности и прямого действия на остеокласты, приводящего к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза, что способствует сдвигу баланса в сторону костеобразования. Среди БФ для лечения постменопаузального ОП в клинической практике используется ибандроновая кислота (Бонвива) — препарат, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц или в дозе 3 мг в/в 1 раз в 3 месяца ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов. Оценка эффективности и переносимости ежедневного перорального приема Бонвивы, включая режимы с удлинением интервалов между дозами, и в/в применения при постменопаузальном ОП проводилась в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

В рандомизированном двойном слепом многоцентровом (73 центра) клиническом исследовании (BONE) с участием 2946 женщин в постменопаузе, имевших от одного до четырех переломов позвонков и МПК поясничного отдела позвоночника менее -2,0 SD по Т-критерию, была показана эффективность ежедневного приема ибандроната 2,5 мг и интермиттирующего приема 20 мг через день в течение первых 24 дней каждые 3 месяца в отношении снижения риска переломов позвонков через 3 года лечения на 62% и 50% соответственно (р < 0,001 в сравнении с плацебо) на фоне приема 500 мг кальция/сут и 400 МЕ/сут витамина D. Данные ретроспективного анализа продемонстрировали, что ежедневный прием снижал риск внепозвоночных переломов на 69% (p = 0,012) в группе высокого риска (с МПК шейки бедра < -3,0 SD по Т-критерию). Кроме того, показана хорошая переносимость перорального ибандроната . Изучение биопсийного материала подвздошной кости, проведенное в рамках исследования BONE, показало отсутствие негативного влияния препарата на минерализацию костной ткани .

Для оптимизации приверженности пациентов лечению были проведены два РКИ по использованию более удобного режима приема ибандроната в режиме 1 раз в месяц. В ходе пилотного многоцентрового (5 центров) двойного слепого плацебо-контролированного РКИ MOPS (Monthly Oral Pilot Study) исследовался эффект различных доз (50 мг, 100 мг и 150 мг) ибандроната при приеме один раз в месяц на показатели костной резорбции у 144 здоровых женщин в постменопаузе. В указанных дозах препарат эффективно подавлял костную резорбцию, что было подтверждено, в частности, достоверным и значимым снижением уровней маркеров костного обмена (CTX сыворотки крови и СTX мочи), при этом в группах, получавших 100 мг и 150 мг, сывороточный CTX снизился на 40,7% и 56,7%, а CTX мочи — на 34,6% и 54,1% соответственно (p < 0,001 по сравнению с плацебо) . По причине небольшого числа участниц исследования и отсутствия приема ими препаратов кальция и витамина D возникла необходимость в дальнейшей оценке перорального приема ибандроната 1 раз в месяц, в связи с чем было инициировано исследование MOBILE (the Monthly Oral iBandronate in Ladies).

MOBILE представляло собой многоцентровое (65 центров, 1609 пациенток), двойное слепое, параллельногрупповое РКИ III фазы, которое проводилось с целью сравнения эквивалентности по эффективности и безопасности перорального приема ибандроната один раз в месяц и ежедневного приема 2,5 мг препарата. Через 1 год средние показатели МПК в поясничном отделе увеличились на 4,3% при пероральном приеме препарата 50 мг 2 дня подряд один раз в месяц, на 4,1% — при приеме 100 мг 1 раз/мес, на 4,9% в режиме приема — 150 мг 1 раз/мес и на 3,9% — при приеме 2,5 мг ежедневно . Дисперсионный анализ ANOVA позволил доказать достоверно более высокую эффективность режима приема 150 мг один раз в месяц по сравнению с ежедневным приемом препарата. Достоверное повышение МПК позвоночника, отмечавшееся через 1 год при всех режимах приема ибандроната один раз в месяц, было подтверждено и через два года исследования: на 5,3%, 5,6% и 6,6% при приеме 50/50 мг, 100 мг и 150 мг соответственно и на 5,0% при ежедневном приеме 2,5 мг. Кроме того, отмечалось увеличение показателей МПК в проксимальном отделе бедра во всех группах лечения через 1 год терапии. Через 2 года прирост МПК на дозе 150 мг ежемесячно был достоверно выше, чем при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05) . При всех режимах приема один раз в месяц были получены результаты не хуже, чем при ежедневном приеме; однако статистический анализ продемонстрировал преимущество дозы 150 мг, принимаемой один раз в месяц.

Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный прием не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приеме плацебо . По данным двух РКИ прием ибандроната ежедневно и по интермиттирующей схеме у пожилых людей не приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений и не влиял на кальцификацию аорты . Относительно большие дозы, которые были необходимы для приема препарата один раз в месяц, не оказывали существенного влияния на суммарную переносимость ибандроната.

В 48-недельном многоцентровом, открытом, параллельногрупповом РКИ оценивалась эффективность перорального ибандроната (2,5 мг/сут) в зависимости от продолжительности интервала между приемом препарата и завтраком (30 или 60 минут). При 30-минутном интервале наблюдались меньший прирост МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра по сравнению с исходными показателями, а также менее выраженное снижение маркеров костного обмена, чем при 60-минутном интервале .

Проведенное 12-месячное, многоцентровое (65 центров) двойное слепое, двойное маскированное, параллельногрупповое РКИ (MOTION) показало сопоставимость результатов динамики МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приеме 70 мг алендроната и ежемесячном приеме 150 мг ибандроната через год терапии. Так, повышение МПК позвоночника составило 5,1% и 5,78%, а в общем показателе бедра 2,94% и 3,03% для ибандроната и алендроната соответственно. Таким образом, более редкий прием ибандроната не повлиял на эффективность антирезорбтивного лечения .

Возможность использования ибандроната для лечения постменопаузального ОП в виде внутривенных инъекций было исследовано в нескольких программах. Последней из них являлось 2-летнее исследование DIVA, которое продемонстрировало сопоставимость влияния ибандроната на МПК и костные маркеры при различных способах введения — внутривенном по 2 мг каждые 2 месяца или по 3 мг каждые 3 месяца в сравнении с ежедневным приемом 2,5 мг внутрь . Важно отметить, что годовая кумулятивная доза (ГКД) при внутривенном введении составляла 12 мг в год, а при пероральном приеме — примерно 5,5 мг/год, что связано с низкой абсорбцией препарата в желудочно-кишечном тракте, которая составляет около 0,6% от принятой дозы внутрь. Все пациенты дополнительно принимали 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Через 2 года лечения в группе, получавшей 3 мг ибандроната внутривенно, прирост МПК в позвоночнике составил 6,3% по сравнению с 4,8% при ежедневном приеме 2,5 мг (р < 0,05). Обе внутривенные дозы препарата показали больший прирост МПК по сравнению с исходными данными, в том числе в области проксимального отдела бедра по сравнению с ежедневным приемом.

Переносимость внутривенного ибандроната была сопоставима с таковой при ежедневном пероральном приеме, при этом нежелательные явления, связанные с приемом исследуемого препарата, встречались с одинаковой частотой — 39,0% и 33,3% соответственно. Следует отметить, что при внутривенном введении чаще встречался гриппоподобный синдром (4,9%). Он в основном был связан с первым введением препарата, возникал в течение первых суток после внутривенной инъекции, имел слабую или среднюю степень интенсивности и разрешался самостоятельно или после приема жаропонижающих препаратов через 1-2 дня без каких-либо серьезных последствий для пациентки. Нежелательные явления, связанные с поражением почек, встречались редко (в каждой группе менее чем у 3% женщин), а снижение клиренса креатинина было примерно одинаковым у пациенток всех трех групп (14-17%).

Влияние различных доз и режимов введения ибандроната на риск переломов в описанных выше исследованиях специально не изучалось. Во всех исследованиях фиксировались клинические переломы с рентгенологическим подтверждением в качестве нежелательного явления. По этой причине были проведены два метаанализа исследований для оценки влияния ибандроната на частоту внепозвоночных переломов, определившие зависимость эффекта от годовой кумулятивной дозы препарата. В метаанализе Cranney A. с соавт. прием высоких доз ибандроната (150 мг 1 раз в месяц в течение 2 лет и внутривенное введение 3 мг каждые 3 мес) уменьшали риск внепозвоночных переломов на 38% по сравнению с ежедневным приемом 2,5 мг . Эффективность высоких доз была подтверждена в опубликованном в 2008 г. метаанализе Harris S. T. с соавт., который показал, что применение этих режимов в течение двух лет по сравнению с плацебо значимо снижало риск шести основных переломов (ключицы, плечевой кости, костей предплечья, таза, бедра и голени) на 34,4% (p = 0,032), всех внепозвоночных переломов на 29,9% (p = 0,041) и клинических переломов на 28,8% (p = 0,010). При приеме высоких доз ибандроната по сравнению с плацебо удлинялось время до возникновения шести основных переломов (p = 0,031), всех внепозвоночных переломов (p = 0,025) и клинических переломов (p = 0,002) .

В повседневной клинической практике терапевтические преимущества пероральной терапии бисфосфонатами зачастую нивелируются тем, что больной не выполняет назначений врача и не принимает предписанные медикаментозные препараты. В то же время строгое соблюдение назначений врача — основной фактор, определяющий эффективность проводимого лечения. Терапия хронических заболеваний, к которым относится и постменопаузальный ОП, характеризуется низким уровнем выполнений назначений врача. Следовательно, более редкое дозирование препарата внутрь, позволяющее уменьшить раздражающее действие бисфосфонатов на слизистую оболочку пищевода и способствующее снижению частоты развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, обеспечивает большее удобство при проведении длительной терапии. Кроме того, при наличии противопоказаний для приема бисфосфонатов внутрь, а также невозможности в течение часа находиться в вертикальном положении или в случае приема большого количества таблетированных средств для лечения коморбидных состояний у больных с постменопаузальным ОП появилась возможность длительно получать антирезорбтивную терапию путем внутривенного введения препарата с доказанным эффектом по снижению риска переломов.

Литература

1. National Osteoporosis Foundation 2004. Disease statistics.
2. Cauley J. A., Thompson D. E., Ensrud K. C. et al. Risk of mortality following clinical fractures // Osteoporosis Int., 2000; 11: 556-561.
3. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение», под редакцией Л. И. Беневоленской, О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 74-75.
4. Kanis J. A., Johnell O., Oden A., Johanson H. and McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK // Osteoporosis Int. 2008, April; 19 (4): 385-397.
5. Chesnut C. H., Skag A., Christiansen C. et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis // J Bone Miner Res. 2004, Aug; 19 (8): 1241-1249.
6. Recker R. R., Weinstein R. S., Chesnut C. H. 3 rd et al. Histomorphometric evaluation of daily and intermittent oral ibandronate in women with postmenopausal osteoporosis: results from the BONE study // Osteoporos Int. 2004, Mar; 15 (3): 231-237.
7. Reginster J. Y., Wilson K. M., Dumont E., Bonvoisin B., Barrett J. Monthly oral ibandronate is well tolerated and efficacious in postmenopausal women: results from the monthly oral pilot study // J Clin Endocrinol Metab. 2005, Sep; 90 (9): 5018-5024.
8. Miller P. D., McClung M. R., Macovei L. et al. Monthly oral ibandronate therapy in postmenopausal osteoporosis: 1-year results from the MOBILE study // J Bone Miner Res. 2005, Aug; 20 (8): 1315-1322.
9. Reginster J. Y., Addami S., Lakatos P. et al Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBILE study // Ann Rheum Dis. 2006, May; 65 (5): 654-661.
10. Ettinger M. P., Felsenberg D., Harris S. T. et al. Safety and tolerability of oral daily and intermittent ibandronate are not influenced by age // J Rheumatol. 2005 Oct; 32 (10): 1968-1974.
11. Tanko L. B., Qin G., Alexander P., Bagger Y. Z., Christiansen C. Effective doses of ibandronate do not influence the 3-year progression of aortic calcification in elderly osteoporotic women // Osteoporos Int. 2005, Feb; 16 (2): 184-190.
12. Tanko L. B., McClung M. R., Schimmer R. C. et al. The efficacy of 48-week oral ibandronate treatment in postmenopausal osteoporosis when taken 30 versus 60 minutes before breakfast // Bone 2003, Apr; 32 (4): 421-426.
13. Miller P. D., Epstein S., Sedarati F., Reginster J. Y. Once-monthly oral ibandronate compared with weekly oral alendronate in postmenopausal osteoporosis: results from the head-to-head MOTION study // Curr Med Res Opin 2008, Jan; 24 (1): 207-213.
14. Delmas P. D., Adami S., Strugala C. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: one-year results from the dosing intravenous administration study // Arthritis Rheum. 2006, Jun; 54 (6): 1838-1846.
15. Cranney A., Wells G., Adachi R. Non-vertebral fracture reduction with high- versus low-dose ibandronate: meta-analysis of individual patient data // Ann Rheum Dis. 2007. V. 66 (Suppl. 2): 681.
16. Harris S. T., Blumentals W. A., Miller P. D. Ibandronate and the risk of non-vertebral and clinical fractures in women with postmenopausal osteoporosis: results of a meta-analysis of phase III studies // Curr Med Res Opin. 2008, Jan; 24 (1): 237-245.

Н. В. Торопцова , доктор медицинских наук
О. А. Никитинская , кандидат медицинских наук
ИР РАМН, Москва