Доклад: " Особенности развития речи у детей с ДЦП". Речевые нарушения при ДЦП: причины и лечение Речевые нарушения при дцп

Введение

Актуальность проблемы. В последние годы в отечественной и зарубежной логопедии возрос интерес к проблеме ранней диагностики и коррекционно-логопедической работе нарушений развития познавательной и речевой деятельности детей с детским церебральным параличом. Изучению речевых нарушений у детей с церебральными параличами посвящено много специальных исследований, в которых рассматриваются вопросы их патофизиологии, клиники и коррекции: Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, Р. D. Neilson , N. J. О"Dwyer, Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина, М.Б. Эйдинова, А.Р. Лурия, И.Ю.Левченко, О.Г.Приходько, Т.А. Фотекова, Т.В. Ахутина, И.А. Смирнова и др.

Раннее начало коррекционно-педагогической работы (в первые 3 года жизни) способствует максимальному использованию компенсаторных возможностей детского организма: пластичности мозга, чувствительности к стимуляции психического и речевого развития, способности к компенсации нарушенных функций.

В настоящее время наблюдается увеличение числа детей, рождающихся с церебральной патологией, при этом детский церебральный паралич занимает первое место в структуре детской инвалидности по неврологическому профилю.

Детский церебральный паралич (ДЦП) за последние годы стал одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей.

Знание особенностей речевых нарушений у детей с церебральным параличом позволяет сформулировать основные положения, определяющие последовательность и систему коррекционно-логопедической работы при ДЦП. Важно постоянно учитывать взаимовлияние речевых, двигательных и психических нарушений в динамике развития ребенка. Вследствие этого логопедическая работа направлена на коррекцию нарушений речи в сочетании со стимуляцией развития всех ее сторон (лексики, грамматики, фонетики), сенсорных и психических функций. Таким образом осуществляется формирование речи как целостной психической деятельности.

Речевая терапия основана на тесном единстве с лечебными мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Сочетание логопедической работы с медицинскими мероприятиями (медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, ЛФК и др.) является важным условием комплексного воздействия специалистов медико-педагогического блока. Необходима согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача ЛФК и их общая позиция при обследовании, постановке диагноза и медико-педагогической коррекции. С целью подбора наиболее эффективных и адекватных приемов коррекции важно учитывать взаимосвязь речевых и двигательных расстройств при ДЦП, общность поражения артикуляционной и общей моторики. Например, необходимо подавлять патологическую рефлекторную активность как речевой, так и скелетной мускулатуре. Онтогенетически последовательное поэтапное логопедическое воздействие опирается на сохранные функции. Ориентиром в логопедической коррекции служит не календарный возраст ребенка, а уровень актуального речевого развития.

Необходимо одновременное развитие и коррекция нарушений артикуляционной моторики и функциональных возможностей кистей и пальцев рук. Это связано с положением об анатомической близости корковых зон иннервации речевого аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца. При ДЦП тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук.

Очень важна стимуляция двигательно-кинестетического анализатора, что позволит сформировать управление артикуляционным праксисом (умение выполнять целенаправленные артикуляционные действия), развить навыки самоконтроля и адекватной самооценки действий, которые совершает ребенок (кинестетическое ощущение артикуляционной позы). При этом необходима опора на другие анализаторы (на зрительный - при выполнении артикуляционных упражнений перед зеркалом; на слуховой - когда движения сопровождаются четкой речевой инструкцией).

Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционно-логопедической работы (индивидуальных, подгрупповых, фронтальных).

Эксперимент проводился в ГСК ОУ ШИ № 1 г. Ейска, Краснодарского края, для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата.

Объектом нашего исследования является речевая деятельность детей с церебральным параличом в возрасте 7-8 лет.

Предмет нашей дипломной работы - процесс формирования речевой деятельности у детей с ДЦП под влиянием коррекционно-логопедической работы.

Субъект - 10 школьников (6 - с дизартрией, 4 - с алалией).

Практическая значимость нашей работы заключается в результатах констатирующего эксперимента, которые могут быть полезны учителям - логопедам, дефектолога, воспитателям, родителям.

Структура работы состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложения.

Дипломная работа представлена на 118 страницах.

В работе имеется 9 таблиц и 1 диаграмма. Приложение на 18 страницах, список литературы 55 источников.

Глава 1. Теоретический аспект изучения речевых нарушений детей с ДЦП

1.1 Патогенетические основы речевых нарушений при ДЦП

Речевые расстройства наблюдаются у 70-80 % детей с церебральными параличами. Самые тяжелые нарушения речи отмечаются при распространенных поражениях головного мозга с вовлечением в патологический процесс коры и подкорково-стволовых отделов. В генезе речевых расстройств при церебральных параличах наряду с повреждением определенных структур мозга большое значение имеет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов центральной нервной системы, которые наиболее интенсивно развиваются после рождения, премоторно-лобной и теменно-височной коры большого мозга. Известно, что в функциональной организации этих отделов определяющую роль играют афферентная импульсация от речевых и скелетных мышц, зрительно-слуховые и слухо-зрительно-двигательно-кинестетические связи. Интегрированное восприятие сенсорных сигналов и их обработка, обобщение и формирование понятий возможны только при совместной деятельности правого и левого полушарий. Поэтому при очаговом поражении головного мозга, замедлении темпа его созревания, рассогласовании деятельности полушарий отмечаются разнообразные расстройства формирования речи.

В большой степени речевые расстройства обусловлены малой занятостью больных детей предметно-практической деятельностью, сравнительно небольшим жизненным опытом и общением с весьма ограниченным кругом лиц. В наиболее важные для развития речи периоды жизни ребенок с церебральным параличом находится в различных лечебных учреждениях. Если в них не уделяют достаточного внимания педагогической работе, речевое развитие ребенка отстает от нормального. Отрицательно сказываются на развитии речи и реактивные состояния, иногда возникающие у больных детей в связи с изменением привычного образа жизни.

Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускаемые иногда родителями существенные ошибки в процессе воспитания. Если родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое делать за него, предупреждают все его желания или выполняют их в ответ на жест и взгляд, потребность в деятельности, в частности в речевой, угасает. В таких случаях ребенок лишен важного для него речевого общения, которое является предпосылкой развития речи. Все перечисленные факторы в комплексе с двигательной патологией, ограничивающей возможности передвижения, определяют специфику нарушений доречевого и речевого развития детей с церебральными параличами. Жизненный опыт ребенка с церебральным параличом крайне беден, а окружающие его предметы и явления действительности настолько разнообразны, что без помощи взрослого и специального обучения он не может осмыслить то, что воспринимают его органы чувств. Словесное обозначение окружающих предметов закрепляется с трудом из-за слабости ощущения «двигательного образа слова» органами артикуляции. Вследствие глазодвигательных расстройств, слабости ощупывающих движений рук, а также АШТ-рефлескса одновременное функционирование зрения и осязания затруднено, ассоциативные связи между зрительным и двигательно-кинестетическим анализаторами не образуются. В связи с этим, а также с нарушением манипулятивной деятельности и слабостью кинестетических ощущений уже с первых лет жизни отмечается аномальное развитие процесса чувственного познания окружающей действительности. Фонетико-фонематические нарушения, замедляющие общий темп речевого развития ребенка, усиливают специфические трудности развития у него целостного представления о предмете, что способствует недоразвитию лексико-семантической системы языка.

Таким образом, речевое развитие ребенка с ДЦП связано с различными факторами, как внутренней так и внешней среды. Необходим комплексный подход к этой проблеме и привлечение таких специалистов как воспитатель, педагог, психолог, невролог и логопед. Немаловажную роль также, играют родители и климат в семье.

1.2 Особенности развития речи и его нарушения

1.2.1 Доречевое развитие детей с ДЦП

На I этапе (от рождения до 1,5 мес.) у больных угнетены рефлексы орального автоматизма: сосательный, глотательный, губной, хоботковый, поисковый и другие, что затрудняет как процесс кормления, так и развитие первых голосовых реакций. У некоторых детей крик в первые недели жизни отсутствует или тихий, в виде отдельных всхлипываний на вдохе, с носовым оттенком, иногда пронзительный, болезненный. Самые отчетливые нарушения крика наблюдаются у детей с тяжелой двигательной патологией, у которых в дальнейшем выявляется дизартрия или анартрия. В таких случаях на протяжении многих месяцев крик остается однообразным, без интонационной выразительности. Его электроакустический анализ свидетельствует о полном отсутствии дифференцировки между частотой основного тона и интенсивностью звука, т. е. об отсутствии коркового управления органами артикуляции. Крик преобладает над другими рефлекторными звуками, такими как кряхтение, ворчание, гуканье, которые у здорового ребенка появляются в конце первого - начале второго месяца жизни и выражают положительные эмоции. Расстройства крика при детских церебральных параличах часто сочетаются с псевдобульбарными или бульбарными нарушениями.

На II этапе доречевого развития (1,5-3 мес) у здорового ребенка некоторые рефлексы орального автоматизма (поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина) постепенно ослабляются, начальные безусловнорефлекторные голосовые реакции (крик, кряхтение) приобретают коммуникативное значение, формируется слуховое внимание, появляются первые более дифференцированные звуки: вначале отдельные гортанные согласные, произносимые спонтанно или с целью подражания, тихо и чаще с закрытым ртом, затем (3 мес.) напевное произнесение гласных и согласных звуков (гуление) .

В период, соответствующий второму этапу доречевого развития, у детей с церебральными параличами рефлексы орального автоматизма чрезмерно усилены, безусловно-рефлекторные голосовые реакции (крик, кряхтение) не приобретают коммуникативного значения. Появлению гуления препятствует неполноценность функции мимических и речевых мышц, гипомимия, асимметрия лица, паретичность губных мышц, спастичность, гиперкинезы и тремор языка, неправильное положение языка в полости рта (напряжен, особенно в области корня, оттянут назад, кончик не выражен).

На III этапе доречевого развития (3-4,5 мес) у здорового ребенка появляется истинное гуление, которое отличается от начального разнообразием звуков с преобладанием сочетаний гортанных и гласных, продолжительностью, певучестью, интонационной вариабельностью и появлением в конце этапа сочетаний губных звуков с гласными («па», «ба»), что свидетельствует о переходе к следующему этапу - лепету.

У детей с церебральными параличами III этап доречевого развития крайне рудиментарен и наступает чаще всего к концу первого года жизни. Звуки гуления и лепета однообразные, тихие, редкие, кратковременные, без интонационной выразительности.

На IV этапе доречевого развития (5-12 мес) у здорового ребенка появляется лепет - соединение отдельных артикуляционных движений в линейную последовательность, имеющее важное значение для развития речи. На этом этапе совершенствуется функция дыхания, удлиняется произвольный выдох, появляется контроль за высотой и громкостью голоса.

У детей с церебральными параличами в тяжелых случаях к концу первого года жизни более отчетливо проявляются нарушения тонуса в артикуляционных мышцах, ограничение произвольных движений языка, губ, насильственные движения, оральные синкинезии. Такие дети обычно не жуют, затрудняются пить из чашки, поперхиваются при еде. Для них характерны нарушения голоса и дыхания, отсутствие редукции рефлексов орального автоматизма, лепета. В более легких случаях, при наличии рудиментарного лепета, голосовые реакции однообразны, монотонны, ребенок не может произвольно контролировать высоту и громкость голоса.

Нарушение формирования голосовых реакций сочетается со слабостью слуховых дифференцировок на голос, тон, с недостаточностью слухового внимания и трудностями определения звука в пространстве, что задерживает развитие начального понимания обращенной речи.

Таким образом, уже в доречевом периоде у детей страдающих ДЦП можно выявить патологию артикуляционно-моторных рефлексов, которые в дальнейшем будут влиять на развитие речевых нарушений.

1.2.2 Речевое развитие детей с ДЦП

При нормальном развитии все ее стороны - фонетическая, лексическая и грамматическая - внутренне взаимозависимы. У детей с церебральными параличами в результате нарушений функции артикуляционного аппарата недоразвита прежде всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произношение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к невнятности речи и ограничению общения со сверстниками и взрослыми.

Речедвигательные затруднения вторично приводят к нарушению анализа звукового состава слов. Дети не различают звуки на слух, не могут повторять слоговые ряды, выделять звуки в словах, т.е. недостаточность произношения тормозит нормальное развитие фонематического восприятия.

При церебральных параличах возможно не только медленное, но и атипичное развитие речи. Это прежде всего проявляется в патологическом усвоении фонем, не совпадающем с его последовательностью их усвоения в нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетикой могут появляться дефектные артикуляционные уклады, которые закрепляются по мере формирования патологического речевого стереотипа. Это, в свою очередь, задерживает развитие лексико-грамматической стороны речи.

Активный словарь (лексика) у детей с церебральными параличами в первые годы жизни увеличивается крайне медленно и даже в школьном возрасте обычно не достигает возрастной нормы пятилетнего ребенка.

С большим трудом больные усваивают слова, обозначающие действия, пространственно-временные отношения, абстрактные понятия; у них возникают затруднения при построении предложений, согласовании сказуемого с подлежащим, употреблении правильных падежных окончаний. В дошкольном возрасте дети обычно общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений, а иногда и однословных стереотипных ответов.

Для нарушений речевого развития в дошкольном возрасте характерно отставание в усвоении отдельных языковых категорий, особенно предлогов. Двигательный дефект ограничивает практическую и игровую деятельность, в связи с чем с трудом усваиваются отношения и связи между предметами и явлениями окружающей действительности, что затрудняет их выражение в речи. Кроме того, нарушение пространственных и временных представлений у детей с церебральными параличами определяет трудности формирования слов, обозначающих эти понятия.

Специфические затруднения связаны с анализом морфемной структуры слов. Даже к началу школьного обучения дети не могут выполнить задания на выделение корня слова, определение его звукобуквенного состава и значения. В дошкольном и в школьном возрасте характерно также отставание в усвоении лексических значений слов. В ряде случаев дети заменяют одно слово другим, совпадающим с правильным по звучанию, легко смешивают значение исходного слова с лексическими значениями других, находящихся с ним в отношениях синонимической зависимости, иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая его истинного смысла. Особые трудности возникают при анализе многозначных слов, установлении функциональной общности между значениями многозначного слова. Ограничены семантические представления, языковые абстракции и обобщения.

Характерные нарушения лексики у детей с церебральными параличами обусловлены спецификой заболевания. Количественное уменьшение словаря и медленное его формирование при спонтанном развитии в значительной степени связаны с ограниченностью, неполнотой, несистематизированностью, а порой и ошибочностью знаний и представлений о предметах и явлениях окружающей действительности. Это связано с общим нарушением развития анализаторной деятельности, трудностями формирования комплексных ассоциаций из-за дефектности двигательно-кинестетического анализатора. Так, у детей с церебральными параличами часто возникают специфические трудности в формировании целостного представления о предмете и его основных качествах, например нарушение восприятия формы и объемности тела. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга по существенным признакам. Это обусловлено не только моторными нарушениями, но и недостаточностью языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором слова.

Системный принцип речевого развития позволяет понять особенности нарушения грамматического строя речи у детей с церебральными параличами. Недостаточная сформированность грамматической стороны речи может быть обусловлена описанными выше нарушениями лексики. Известно, что каждое слово в речи функционирует как словоформа, т.е. в нем одновременно воспринимаются лексическое и грамматическое значения. Грамматическое значение слова обусловлено его лексическим значением. При этом лексическое значение становится предельно обобщенным, абстрактным понятием. Например: дети узнают, что имя существительное обозначает предмет, «Предмет» как лексическая категория приобретает предельно обобщенный смысл и новое качество, которое и обозначается термином «имя существительное». Недостаточная сформированность абстрактного значения слов у детей с церебральными параличами задерживает усвоение ими грамматического строя речи.

Дефекты фонетико-фонематической стороны речи также неблагоприятно влияют на развитие грамматических навыков. Системный подход раскрывает взаимосвязь звуковой стороны слова с его лексическим и грамматическим значением. Замена звуков в слове часто придает ему новое грамматическое значение. Нарушение фонетико-фонематического, этического развития ограничивает не только накопление запаса слов, но и грамматических средств. В норме развитие грамматического строя языка начинается рано и наиболее интенсивно в первые 3 года жизни. К этому времени ребенок оперирует уже всеми частями речи и основными грамматическими категориями.

Дети с церебральными параличами из-за ограниченности речевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне и низкой речевой активности грамматические формы и категории усваивают крайне слабо. Кроме того, затруднения в овладении грамматическим строем языка у детей с церебральными параличами в значительной степени обусловлены нарушением их познавательной деятельности. Недостаточность грамматического строя речи особенно выражена при сочетании двигательных нарушений со снижением интеллекта.

В норме темп развития речи в первые 5 лет очень высок. В возрасте 1 года ребенок способен произносить всего несколько слов, в 5 лет - более 2000 слов. При церебральных параличах темп развития речи в первые годы жизни крайне замедлен: первые слова обычно появляются к 2 - 3 годам, фразовая речь формируется к 4 - 5 годам. Индивидуальные сроки речевого развития значительно колеблются в зависимости от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, времени начала логопедической работы и других факторов.

Таким образом, у детей с церебральными параличами при отсутствии коррекционных мероприятий к началу школьного обучения не формируется лингвистическая готовность к усвоению программного материала по русскому языку. Кроме того, в школьном возрасте часто более отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи и понимания речевого сообщения.

Для формирования связной речи необходимо тесное взаимодействие фонологических, грамматических и лексических умений и навыков. Связная речь и в норме развивается медленнее, чем фразовая. Так, если здоровый ребенок обычно к трем годам владеет фразовой речью, то связная речь у него и к пяти годам еще развита недостаточно. М. М. Кольцова видит механизм этого явления в том, что отдельные фразы усваиваются как стереотипы, которые ребенок воспроизводит в значительной степени на основе подражания, тогда как целое сообщение требует выделения смысловой связи, образования более сложных систем нового уровня интеграции.

Нарушения формирования связной речи у детей с церебральными параличами достаточно полиморфны. В одних случаях недостаточен смысловой уровень организации связной речи, дети с трудом называют предметы, подбирают нужные слова, развернутая связная речь у них упрощена, в высказываниях отсутствуют формулировки, выражающие логико-грамматические отношения, и вместо них преобладают заученные фразеологические обороты. Обычно это сочетается с недостаточным пониманием логико-грамматических отношений, особенно таких обратимых структур, как «отец брата» или «брат отца». Возможны слабость мотивации речевого высказывания, недостаточная направленность речевой деятельности. Во всех случаях вследствие общих двигательно-тонических нарушений связная речь затрудняется (отсутствует плавность, наблюдаются замедленность, остановки, трудности в переходе от фразы к фразе).

Процесс понимания речевого сообщения имеет сложную мозговую организацию и осуществляется на двух уровнях - расшифровка воспринимаемых языковых кодов и понимание глубинного смысла высказывания. Первый уровень включает понимание фонематических и лексических языковых кодов, логико-грамматических отношений и синтагматического строя связной речи. Его нарушение описано у больных с афазией при поражении отдельных гностических зон коры левого полушария, а также у больных с моторной афазией. Второй уровень декодирования речевого сообщения требует активной мозговой деятельности, произвольной высокоразвитой регуляции психических процессов и нарушается главным образом у больных с поражением лобных отделов коры большого мозга. Процесс понимания речи, особенно глубинного смысла высказывания, также непосредственно связан с обобщенным отражением окружающей действительности и развитием абстрактного мышления. Поэтому специфика патогенеза детских церебральных параличей - нарушение постнатального созревания мозга, в частности корковых гностических и премоторно-лобных зон коры большого мозга, а также особенности самого заболевания, ограничивающие и порой делающие невозможной предметно-практическую деятельность ребенка и накопление им практического опыта, не могут не сказаться на понимании обращенной к нему речи.

Качественные особенности нарушений понимания обращенной речи при церебральных параличах также достаточно полиморфны. В одних случаях затруднено различение фраз с правильным и неправильным синтаксическим согласованием слов, а также понимание сложных грамматических конструкций, содержащих последовательные подчинения, таких, например, как «ручка, которой ученик писал в тетради сочинения, была шариковой»; в других - больные недостаточно понимают обратные конструкции типа «брат отца - отец брата», что отражается на осмыслении рассказов, условий задач, особенно косвенных, и другого программного материала.

Иногда недостаточность понимания обращений речи менее специфична и обусловлена в основном ограниченным словарным запасом, недостаточностью знаний и представлений об окружающем, малым практическим опытом. Дети плохо понимают значение глаголов, обозначающих передвижение, особенно тех, которые при помощи приставок показывают изменение действий, например: «шел - перешел; вошел - подошел; ушел - прошел» и т. п.

В ряде случаев недостаточность понимания обращенной речи обусловлена неточным восприятием некоторых фонем, тогда вторично нарушено понимание атрибутных конструкций, окончаний единственного и множественного числа, затруднено выполнение заданий типа «покажи, где нарисована собака и где нарисованы собаки». Подобные нарушения особенно часты у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича, со специфической недостаточностью слухового восприятия, а также трудно дифференцирующих близкие по звучанию фонемы. В школьном возрасте нередко нарушается также и формирование письменной речи.

Таким образом, для детей с церебральными параличами характерны различные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений - задержек речевого развития, так и более стойких системных расстройств - общего недоразвития речи.

Клинические формы речевых нарушений при детских церебральных параличах крайне разнообразны, что связано с вовлечением в патологический процесс разных мозговых структур. Речевые расстройства целесообразно подразделять на следующие формы: дизартрию - нарушение произносительной стороны речи из-за патологической иннервации речевых мышц; алалию - системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон; нарушения письменной речи - дислексию, дисграфию. Кроме того, под влиянием неблагоприятных внешних факторов могут возникать невротические и неврозоподобные нарушения речи по типу мутизма и заикания.

Нарушения голоса проявляются в мелодико-интонационных расстройствах, в наибольшей степени влияющих на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Нарушения голоса связаны с парезами и параличами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок гортани. Особенно большое влияние на голос оказывают мышцы гортани, натягивающие истинные голосовые связки. Так, при спастическом сокращении мышц голосового аппарата в некоторых случаях полностью исключается возможность их вибрации, в результате чего затрудняется процесс образования звонких согласных и они заменяются глухими. Вибрация голосовых связок нарушается также при гипотонии и паретичности мышц, но в этом случае сила голоса становится минимальной. Степень нарушения голосообразовании и его особенности связаны также с дискоординацией работы мышц гортани, недостаточностью проприоцептивной им пульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования.

Аномалии голоса у детей с церебральными параличами разнообразны и зависят от формы дизартрии. Чаще всего они характеризуются недостаточной силой голоса (слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями его тембра (глухой, назализированный, хриплый, монотонный, сдавленный, гортанный, напряженный, прерывистый и т. д.), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Полное или почти полное отсутствие возможности звукопроизношения вследствие нарушения иннервации мышц речевого аппарата называется анартрией. Она бывает при всех формах церебральных параличей, но чаще - при двусторонней гемиплегии.

Среди различных нарушений речи наибольшую сложность для диагностики и коррекции представляет особая форма речевой патологии, которая в отечественной литературе обозначается термином «алалия». Зарубежные авторы называют ее «афазией развития», «врожденной афазией», «конституциональной задержкой речи». Различают моторную и сенсорную алалию. При моторной алалии нарушено развитие экспрессивной речи, поэтому некоторые авторы пользуются термином «экспрессивная алалия».

В одних случаях нарушается формирование слоговой структуры слова, дети затрудняются в переключении с одного слова на другое, в других - преобладает недоразвитие навыков правильной артикуляции. В отличие от дизартрии, при алалии артикуляционная моторика не нарушена и артикуляционные возможности для правильного произношения большинства звуков речи сохранены. Иными словами, на неречевом уровне ребенок может выполнить все артикуляционные движения, но затрудняется реализовать эти возможности на «речевом знаковом уровне».

При сенсорной алалии преимущественно нарушено понимание обращенной речи вопреки сохранности слуха и познавательной деятельности. В случае первичного недоразвития импрессивной речи ребенок не только не понимает обращенную к нему речь, но и не говорит сам. Интонационно-ритмическая сторона речи может быть относительно сохранной. Для детей с сенсорной алалией характерны повышенная эмоциональная возбудимость, двигательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания, снижение интеллекта. Сенсорная алалия наблюдается преимущественно при гиперкинетической форме церебрального паралича.

Заикание и мутизм у детей с церебральными параличами обычно имеют сложный невротически-неврозоподобный генез, т. е. в возникновении этих речевых расстройств играют роль как психические травмы (испуг, изменение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими, различною рода волнения и переживания, страх ответа в новой обстановке в связи с выраженными нарушениями звукопроизношения, ошибки воспитания и др.), так и органические нарушения речедвигательной функции. Особенностью заикания при церебральном параличе является преобладание клонико-тонических судорог в дыхательно-вокальных и артикуляционных мышцах. Заикание обычно стойкое, сопровождается выраженными сомато-вегетативными расстройствами, усиливается в пубертатном возрасте. У детей с церебральными параличами возможно также органическое заикание, чаще возникающее на фоне мозжечковой или экстрапирамидной дизартрии, для которой характерны особая выраженность насильственных движений в речевых и скелетных мышцах, стойкость проявлений и резистентность к терапии.

Дети с церебральными параличами с трудом овладевают навыками чтения и письма. Нарушения письменной речи - дислексия и дисграфия - обычно сочетаются с недоразвитием устной речи и бывают при различных формах дизартрии. При дислексии наблюдаются своеобразные затруднения в усвоении навыка чтения: перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв, пропуски строчек. Длительное время дети читают медленно, по слогам, часто пытаются угадать слово.

Одновременно с нарушениями чтения у таких детей отмечают трудности в овладении письмом. Они с трудом соединяют буквы в слова, а слова во фразы, искажают графический образ букв, заменяют, пропускают и переставляют буквы и слоги.

Нарушение чтения и письма у детей с церебральными параличами может быть связано с недостаточностью движений глаз, отсутствием синхронности их движения вдоль строки, сужением полей зрения, специфическими оптико-гностическими расстройствами. Для овладения навыком письма необходимы полноценный фонематический слух и звуковой анализ, постоянная связь и взаимодействие речеслуховой, речедвигательной и зрительно-моторной систем. Ребенок должен не только выделять звуковые элементы, но и перешифровывать их в графемы, а графемы - в кинемы (изображение оптико-пространственного знака на плоскости). Кроме того, необходимы операции замысла и отбора слов, а также высокий уровень аналитико-синтетической и произвольной деятельности. При детских церебральных параличах каждая из этих необходимых для письма операций может быть недостаточной, что определяет специфические трудности в овладении письменной речью. Нередко это может быть связано с несформированностью умственных действий в области звукового анализа, и тогда даже при развитой устной речи дети не готовы к обучению грамоте, либо с недостаточностью зрительных впечатлений и представлений, недоразвитием оптико-пространственного гнозиса. В этих случаях дети не узнают буквы, долго не запоминают их и не осознают как графемы, в письме буквы, особенно сходные по начертанию, смешивают. Если нарушение обусловлено недостаточностью зрительных представлений, способность к списыванию сохраняется; если в его основе лежит несформированность оптико-пространственных представлений, то и списывание вызывает у ребенка определенные, иногда значительные, трудности.

Характерной особенностью нарушения письма у детей с церебральными параличами является его зеркальность, особенно на начальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто отмечается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметричные буквы изображают зеркально. Они путают сходные по написанию графемы, искажая смысл слов, пропускают слоги и буквы, смешивают и заменяют согласные, близкие по месту и способу артикуляции, например, «п» на «л», «л» на «д». Проговаривание вызывает еще более выраженные смешения.

Специфические затруднения при письме чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными выражениями, в связи с чем дети легко забывают изображения букв. Трудности при письме также могут быть связаны с несформированностью зрительно-моторной координации; в таких случаях ребенок не может проследить за движением пишущей руки. Это нарушает слитное написание слов или отдельных слогов, приводит к пропускам, перестановкам слогов и слов, повторению одних и тех же букв, слогов, слов. Определенные трудности у многих детей с параличами возникают при написании изложения и сочинения, что можно объяснить также недостаточностью операций замысла и отбора слов.

Таким образом, речевые нарушения у детей с церебральными параличами редко бывают изолированными, чаще они сочетаются и зависят от формы и тяжести параличей.

1.3 Дизартрия. Этиология, клиника и патогенез

При дизартрии нарушение звукопроизношения и голоса обусловлено поражением речедвигательных механизмов центральной нервной системы.

К особенностям нарушения моторики артикуляционного аппарата при дизартрии относятся: недостаточность произвольных артикуляционных движений, нарушение мышечного тонуса в речевом аппарате и проприоцептивной афферентной им пульсации от него, наличие гиперкинезов и других непроизвольных движений, влияние патологических тонических рефлексов на мышцы артикуляторного аппарата.

Недостаточность произвольных артикуляционных движений обусловлена поражением корковоядерных путей и черепных нервов, иннервирующих мышцы речевого аппарата, и проявляется псевдобульбарным или бульбарным синдромами в виде нарушения дыхания, глотания, голосообразования, ограниченной подвижности языка, затрудненного жевания, поперхивания во время еды и др. Произвольные движения губ ограничены, а в ряде случаев невозможны (дети не могут вытянуть губы вперед, сделать «хоботок» и т. п.). При поражении мышц губ затрудняется произношение как гласных, так и согласных звуков, из гласных - особенно лабиализированных звуков (о, у), из согласных - губно-губных смычных звуков (п, п, б, б м, м) Из-за малой подвижности губ нередко нарушается артикуляция в целом, так как движения губ меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование полости рта. Стойкость звукопроизносительных дефектов зависит от тяжести артикуляционных расстройств.

Особенно часто нарушается звукопроизношение при недостаточной подвижности мышц языка, в частности его кончика. В этих случаях затрудняется произношение большинства звуков, требующих подъема кончика языка вверх или сочетанной работы нескольких мышц языка. При ограничении движения языка вниз ребенку тяжело произносить шипящие и свистящие звуки, гласные переднего ряда (и, э), при ограничении движения назад - расстраивается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также гласных среднего и нижнего подъема (э, о, а). Звукопроизношение еще более нарушено при ограничении подвижности мышц мягкого неба; голос в этих случаях приобретает носовой оттенок.

Характер нарушений мышечного тонуса в артикуляционных мышцах зависит от локализации поражения и влияния патологических тонических рефлексов. Лабиринтный тонический рефлекс повышает тонус мышц корня языка, затрудняя формирование произвольных голосовых реакций, мешает произношению большинства звуков, требующих движений языка. При выраженном асимметричном шейном тоническом рефлексе мышечный тонус в артикуляционном аппарате повышается асимметрично, больше на стороне, куда повернут затылок; язык в полости рта также асимметричен. За счет симметричного шейного тонического рефлекса создаются неблагоприятные условия для дыхания, произвольного открывания рта, движения языка вперед. Этот рефлекс вызывает повышение мышечного тонуса в спинке языка; кончик языка фиксирован, плохо выражен и часто имеет форму лодочки.

При спастичности артикуляционных мышц тонус в мышцах языка и губ постоянно повышен, язык напряжен, оттянут кзади, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Такое положение языка способствует смягчению согласных звуков, т.е. палатализации. Поскольку в русском языке палатализация имеет самостоятельное фонематическое значение, подобное нарушение способствует фонематическому недоразвитию. Так, произнося одинаково такие слова, как «пыль - пыл», «моль - мол», ребенок не всегда дифференцирует их по значению. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к специфическому напряжению губ, плотному смыканию рта, резкому ограничению активных движений органов артикуляции. Спастичность артикуляционных мышц часто сочетается с повышением тонуса в мышцах лица, туловища, шеи, что еще более ограничивает произвольные движения в артикуляционном аппарате.

Грудино-ключично-сосцевидные мышцы у детей с церебральными параличами могут быть спастически напряжены с одной или с обеих сторон, что усиливает неправильное положение головы ребенка, препятствует ее активным движениям, достаточному развитию ключичного дыхания. Напряжение мышц шеи еще более ограничивает подвижность мышц дна полости рта и корня языка, а также движения нижней челюсти.

Спастичность мышц артикуляционного аппарата наряду с синкинезиями в артикуляционных и скелетных мышцах наиболее характерна для псевдобульбарной формы дизартрии, наблюдаемой при двусторонней гемиплегии, гемипарезах и спастической диплегии.

В случае гипотонии артикуляционных мышц губы вялые, плотно не смыкаются, рот обычно полуоткрыт, выражена саливация, язык тонкий, распластанный в полости рта; движения его неточные, с гиперметрией, иногда при целенаправленных движениях отмечается тремор. Гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному движению небной занавески вверх, прижатию ее к задней стенке зева, и струя воздуха главным образом выходит через нос, что приводит к назализации звуков. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных (п, п", б, б"), затруднена также палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных особенно изменено. Кроме того, для образования глухого смычка необходима более энергичная работа обеих губ, отсутствующая при гипотонии. Легче произносятся губно-губные смычные носовые сонанты (м, м"), а также

губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели (ф, ф", в, в"). Однако звуки «в», «ф» произносятся обычно без свойственной им веляризации, так как при гипотонии задняя часть спинки языка часто поднимается к мягкому небу. Кроме того, эти звуки могут иметь носовой оттенок.

При гипотонии нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных (т, т", д, д"), искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных (ш, ж,); возможны различные виды сигматизма (чаще межзубного и бокового) и другие нарушения артикуляции.

Гипотония артикуляционных мышц характерна для мозжечковой формы дизартрии, при которой резко десинхронизированы дыхание, фонация и артикуляция. Речь замедленная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией, затуханием голоса к концу фразы (скандированная речь). Мозжечковая форма дизартрии бывает при атактической форме церебрального паралича.

При мышечной дистонии в покое тонус в артикуляционном аппарате низкий, а при попытках что-то сказать резко возрастает. Дистония значительно искажает артикуляцию. Характерная особенность - непостоянство, замена и пропуск звуков. Дистония артикуляционных мышц обычно сочетается с гиперкинезами мышц лица, языка, губ; возможны также гиперкинезы в мышцах диафрагмы, межреберных мышцах, в связи с чем нарушаются дыхание, плавность речи. Дистония и гиперкинезы артикуляционных мышц наблюдаются при экстрапирамидной дизартрии, характерной для гиперкинетической формы церебрального паралича. Нарушение звукопроизношения при этой форме дизартрии обусловлено как мышечной дистонией и гиперкинезами, так и патологической проприоцептивной афферентацией от мышц речевого аппарата. Объем артикуляционных движений при экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особенно трудно ребенку сохранять артикуляционную позу и ее ощущение, поэтому экстрапирамидная дизартрия часто сопровождается кинестетической диспраксией.

Глубина нарушения мышечного тонуса при экстрапирамидной дизартрии резко меняется под влиянием патологических тонических рефлексов, содружественных реакций, эмоционального состояния ребенка и различных внешних воздействий. Дистония или даже гипотония с трудностями удержания артикуляционной позы в состоянии покоя сменяется резким повышением мышечного тонуса вплоть до ригидности при попытке что-то сказать в состоянии эмоционального напряжения: язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается, и ребенок не может произнести ни звука. Столь же резко тонус может повыситься в мышцах голосового аппарата, в дыхательных мышцах. При менее выраженной дистонии ребенок более свободно включается в речь, но его речь смазанная, невнятная, голос с гнусавым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп.

Особенность экстрапирамидной дизартрии - отсутствие стабильных нарушений звукопроизношения, а также чрезвычайная сложность автоматизации звуков. Экстрапирамидная дизартрия значительно утяжеляется при наличии стволовой симптоматики, так как резко усиливается ригидность в речевых и скелетных мышцах под влиянием патологических тонических рефлексов. Бульбарные и псевдобульбарные расстройства, нарушение дыхания, синкинезии и оральные автоматизмы иногда в виде насильственных сосательных движений мешают звукопроизношению. Подобная форма дизартрии наблюдается при двусторонней гемиплегии. Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями по типу нейросенсорных расстройств, прежде всего слуха на высокие тона.

Особенностью дизартрии при детских церебральных параличах является патологическая проприоцептивная афферентная импульсация от мышц артикуляционного аппарата; этим обусловлена слабость ощущений и движений органов артикуляции. Дети недостаточно ощущают положение языка, губ, путают направление их движений, затрудняются даже по подражанию воспроизводить и сохранять артикуляционные уклады языка, губ. В некоторых случаях, выучившись выполнять то или иное движение в виде подражания, они не могут его повторить уже через короткий промежуток времени. Это обусловлено нестойкостью кинестетического следового образа в артикуляционных мышцах. Поэтому даже при незначительных парезах мышц артикуляционного аппарата возможны выраженные нарушения звукопроизношения.

Слабость кинестетических ощущений органов артикуляции является причиной оральной диспраксии у детей с церебральными параличами. В некоторых случаях именно нарушением артикуляционного праксиса главным образом и обусловлена недостаточность звукопроизношения. У одних детей преобладает слабость кинестетического праксиса - так называемый кинестетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии. Он обусловлен односторонним поражением коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. При этом расстраивается произнесение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции обычно непостоянны и неоднозначны. «Поиск» нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность. При исследовании артикуляционного праксиса отмечают, что дети с трудом ощущают и воспроизводят определенные артикуляционные уклады. Кроме того, возможна недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется четко определить точечное прикосновение к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.

У других детей преобладает недостаточность динамического кинетического праксиса - кинетический вариант корковой афферентной апраксической дизартрии. Эта патология наблюдается также при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторной области коры. Из-за нарушения кинетического праксиса затрудняется произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадаться на составные части; кроме того, щелевые звуки заменяются смычными (з-д), возможны пропуски звуков в сочетаниях согласных. Речь ребенка напряженная, замедленная. При исследовании артикуляционного праксиса отмечают трудности воспроизведения серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции). Кинетический и кинестетический варианты афферентной корковой дизартрии в изолированном виде встречаются редко, чаще они сочетаются.

При афферентной корковой дизартрии нарушение речи обычно не ограничивается расстройствами фонетической системы. Недостаточность речевых кинестезии препятствует формированию активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, письма и чтения. Новые слова осваиваются и вводятся в речь с большим трудом. Речевая функция легко тормозится при действии различных раздражителей, нарушено формирование развернутого речевого высказывания. При эфферентной корковой дизартрии недостаточность артикуляционной моторики более ограниченная и не сопровождается выраженными нарушениями мышечного тонуса и артикуляционного праксиса. В этих случаях при обследовании выявляют избирательный спастический парез мышц речевого аппарата. Поражаются главным образом наиболее тонкие изолированные движения, особенно поднимание кончика языка вверх, что сказывается преимущественно на произношении переднеязычных звуков, в частности какуминальных согласных, образующихся при поднятом и слегка загнутом кверху кончике языка (ш, ж, р). Достаточно трудны для произношения также апикальные согласные, для образования которых необходимо сближение кончика языка с верхними зубами или альвеолами (л). В некоторых, более легких случаях нарушаются только темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка, что проявляется в замедленном произношении переднеязычных звуков, слогов и слов с этими звуками. Эфферентная корковая дизартрия чаще наблюдается при гемипарезах и спастической диплегии. Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии часто осложняется нередуцированными рефлексами орального автоматизма: сосательным, хоботковым, поисковым, ладонно-ротовым (рефлекс Бабкина), особенно выраженными при псевдобульбарной дизартрии. Недостаточность артикуляционной моторики при дизартрии сочетается с расстройствами дыхания и голосообразования. У детей с церебральными параличами преобладает брюшное или учащенное, поверхностное дыхание. Его ритм легко нарушается - в момент речи дыхание учащается, за произнесением звуков следуют поверхностные судорожные вдохи. Часто нарушена координация между дыханием, фонацией и артикуляцией, что наиболее характерно для мозжечковой формы дизартрии. Во всех случаях укорочен активный выдох, обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального паралича. У этих детей схема дыхательных движений может быть извращенной за счет спазматических сокращений брюшных мышц и рассогласованности в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох. Гиперкинезы дыхательных мышц затрудняют, а порой делают невозможным произвольный контроль за дыхательными движениями. Нарушения дыхания значительно усиливаются при выраженности патологических тонических рефлексов. Таким образом, дизартрия является основным и часто встречающимся речевым нарушением у детей с ДЦП. Виды дизартрии завися от форм и тяжести параличей и парезов. Это необходимо учитывать при диагностике и планировании коррекционно-логопедических и лечебных мероприятий.

1.4 Сравнительный анализ методик коррекционно-логопедической работы при ДЦП

Основные цели коррекционной работы при ДЦП подробно описаны в учебном пособии Л.М. Шипицыной и И.И. Мамайчук «Психология детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата». Это оказание детям медицинской, психологической, педагогической, логопедической и социальной помощи, обеспечение максимально полной и ранней социальной адаптации, общего и профессионального обучения. Очень важно развитие позитивного отношения к жизни, обществу, семье, обучению и труду. Эффективность лечебно-педагогических мероприятий определяется своевременностью, взаимосвязанностью, непрерывностью, преемственностью в работе различных звеньев. Лечебно-педагогическая работа должна носить комплексный характер. Важное условие комплексного воздействия - согласованность действий специалистов различного профиля: невропатолога, психоневролога, врача ЛФК, логопеда, дефектолога, психолога, воспитателя. Необходима их общая позиция при обследовании, лечении, психолого-педагогической и логопедической коррекции.

Основными направлениями коррекционно-педагогической работы в раннем и дошкольном возрасте являются:

·развитие эмоционального, речевого, предметно-действенного и игрового общения с окружающими;

·стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухового, кинестетического восприятия и стереогноза). Формирование пространственных и временных представлений, коррекция их нарушений;

·развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности (внимания, памяти, воображения);

·формирование математических представлений;

·развитие зрительно-моторной координации и функциональных возможностей кисти и пальцев; подготовка к овладению письмом; воспитание навыков самообслуживания и гигиены.

Значительное место в коррекционно-педагогической работе при ДЦП отводится логопедической работе. Ее основными задачами являются:

·развитие речевого дыхания, голоса, просодики;

·формирование силы, продолжительности, управляемости голоса в речевом потоке;

·выработка синхронности дыхания, голоса и артикуляции;

·коррекция нарушений произношения.

Система коррекционно-логопедической работы предусматривает онтогенетическое последовательное развитие сенсорных функций речи и интеллекта, предупреждение и коррекция их нарушений, следует проводить с первых месяцев жизни. Методика занятий определяется структурой речевой и психической недостаточности, тяжестью двигательных расстройств и возрастом ребенка.

Впервые в практике обучения грамоте К.Д.Ушинским был выделен этап для введения детей в звуковую действительность языка, то есть формирование фонематического слуха и фонематического восприятия, а также формирование осознания звукового строения речи до знакомства с буквами. К.Д.Ушинский разработал специальную систему упражнений, которая подготавливала детей к овладению чтением и письмом, и возвел это в принцип начального обучения грамоте. Цель этих упражнений заключалась в том, чтобы:

1. приучить слух ребенка к умению отыскивать отдельный звук в слове;
2. учить ребенка правильно и отчетливо произносить звуки;
3. развивать умения ребенка к анализу и синтезу слов, представленных в уме.

Рассмотрим эти упражнения, которые до сих пор широко используются в процессе обучения детей:

• угадывание заданных звуков в словах;
• подбор детьми слов с заданным звуком;
• разложение слова на слоги;
• разложение слогов на звуков;
• сложение слогов из звуков;

Замена в словах одних звуков другими, причем с изменением одного звука, значение всего слова изменяется;

Добавление звука в конце слова;

Перестановка звуков, при которой меняется значение слова.

Методика Л.В.Лопатиной по преодолению фонетико-фонематических нарушений у старших дошкольников со стёртой дизартрией изложена в пособии «Логопедическая работа с детьми дошкольного возраста». Данная методика включает в себя следующие разделы:

Развитие ручной моторики и моторики артикуляционного аппарата.

Формирование правильной артикуляции звуков и автоматизма их произношения в различных фонетических условиях.

Формирование интонационной выразительности речи.

Формирование восприятия устной речи.

Методика Л.В.Лопатиной по формированию звукопроизношения и фонематической стороны речи решает следующие задачи:

формирование психофизиологических механизмов, обеспечивающих овладение фонетической стороной речи (сенсорных и моторных звеньев речевого процесса);

формирование речевых навыков фонетически правильной речи, интонационной выразительности.

Существует метод искусственной локальной гипотермии в коррекции дизартрии у детей с ДЦП описанный К.А. Семеновой, О.В. Степанченко, Л.И. Виноградовой, И.И. Панченко.

Метод искусственной локальной гипотермии (ИЛГ) осуществляется следующим образом: ледяную крошку в хлопчатобумажной (марля, бинт) упаковке, соответствующей размерам лицевого черепа ребенка, накладывают поочередно на мышцы речедвигательного аппарата - круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, мышцу смеха, ментальную мышцу, буцина-торы в области подбородка и параоральной зоны. Продолжительность экспозиции ледяной аппликации во время одного сеанса суммарно от 2 до 7 мин; одномоментное наложение льда на одну из заинтересованных зон криовоздействия от 5 до 30 с. Курс лечения составляет 15 - 20 сеансов, проводимых ежедневно. Сразу после сеанса ИЛГ проводятся занятия логопеда с больным по выработке новых речедвигательных навыков, постепенно переходящих в речевые.

«Логопедическое пособие для занятий с детьми» Богомоловой представлено на 207 страницах. Предлагаемая методика исправления нарушения произношения характеризуется некоторыми особенностями:

при постановке звука работа начинается с воспроизведения элементов артикуляции данного звука;

вводится длительное произношение ставящегося звука в упражнениях на словах, слоговое их произнесение;

тренировочные упражнения упорядочены с постепенным переходом от лёгкого к трудному;

использованы произведения Толстого Л.Н., Маршака С.Я., Барто А.Л., Чуковского К.И.;

для исключения слов, мешающих отработке нужного звука, некоторые тексты адаптированы автором.

Методика зондового массажа, разработанная Е.В.Новиковой, является одним из эффективных методов в комплексной медико-педагогической работе при дизартрии. Его сущность заключается в целенаправленном воздействии зондами на пораженные участки артикуляционных органов (мышцы языка, скул, щек, мягкого неба). Массаж изменяет состояние мышц: активизирует питание, улучшает их эластичность и сократительную способность, способствует выработке кинестетических ощущений, необходимых для нормальной речевой деятельности. Применяя различные приемы зондового массажа, можно понижать или повышать тонус мышц, ускорять кровообращение, повышать обменные процессы в тканях. В отличие от классического массажа с помощью зондов можно воздействовать на глубоко расположенные мышечные ткани органов артикуляционного аппарата, преодолевать рвотный рефлекс, повышенное слюнотечение.

Е.М. Мастюкова разработала систему коррекционно-логопедической работы детей с ДЦП и выделила в ней доречевой и речевой периоды развития.

Доречевое развитие

На первом этапе доречевого развития стимулируют сосательный, хоботковый, поисковый рефлексы, корригируют акт сосания. Для этого соской касаются губ, языка, при кормлении помогают ребенку захватывать и удерживать сосок или соску, пассивно вытягивая и придерживая его губы, особенно с более паретичной стороны, препятствуя тем самым вытеканию молока изо рта. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, отверстие в соске постепенно уменьшают по мере того как сосание и глотание становятся более энергичными.

Нормализация процесса кормления способствует формированию положительных эмоциональных взаимоотношений между матерью и ребенком, развитию начального зрительного и слухового сосредоточения.

На втором этапе доречевого развития от стимуляции врожденных рефлексов постепенно переходят к формированию потребности в общении со взрослыми, зрительной фиксации и прослеживания за движущимся предметом, активируют начальные голосовые реакции, делают массаж лица, артикуляционную и дыхательную гимнастику.

На третьем этапе у ребенка развивают зрительное и слуховое восприятие, стимулируют гуление, делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику. Занятия по активации голосовых реакций начинают со стимуляции положительного эмоционального комплекса; затем взрослый молчаливо присутствует в поле зрения ребенка, позже демонстрирует игрушки, заканчивая занятие эмоционально-речевым общением. Для индукции смеха и радостных ответных возгласов следует то наклоняться к лицу ребенка, то отдаляться, улыбаясь и произнося что-либо. Взрослый повторяет один и тот же звук через определенные интервалы, побуждая ребенка прислушиваться. С появлением звуков гуления начинают игру «в перекличку»: взрослый отчетливо произносит знакомый ребенку звук, дожидаясь ответной голосовой реакции; если последняя задерживается, он вновь воспроизводит звук, стимулируя ребенка к подражанию. Делают активные упражнения для губ: сближают их вместе, растягивают в стороны, побуждают губами тянуться к соске или соску матери. Эти упражнения служат подготовительным этапом для развития лепета.

На четвертом этапе продолжают массаж и артикуляционную гимнастику; наряду с упражнениями для губ стимулируют движения языка, жевание, подражательную звуковую активность. Формируют интонационное общение ребенка с окружающими, подражательную деятельность, артикуляционные уклады, начальное ситуативное понимание обращенной речи, пассивный и пассивно-активный словарь, побуждающую к действию функцию речи. Стимулируют лепет с помощью игр-перекличек. Для развития понимания и подражания движениям используют игры-занятия: «Ладушки», «До свидания», «Дай ручку» и др. При этом взрослый, произнося слова, вначале сам выполняет необходимые действия, затем сопровождает их действиями ребенка (берет его ладошки и хлопает ими), а далее побуждает его к самостоятельному выполнению движений.

Речевое развитие

На начальном этапе речевого развития особо важное значение имеет логопедическая работа, так как в первые два года жизни она дает наибольший эффект. Прежде всего детей учат умению манипулировать с предметами и игрушками, поскольку овладение действиями стимулирует и предваряет усвоение слов. Рекомендации по методике и приемам обучения каждого ребенка логопед и воспитатель должны получить у врача или методиста лечебной гимнастики, которые знают двигательные возможности больного. Перед проведением игр-занятий больным делают массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, затем активизируют внимание, восприятие ребенка и произнесение доступных ему звуков, звукосочетаний или простых слов. Логопед показывает ребенку игрушки, выполняет определенные действия, сопровождая их словами и предложениями. Далее активизируют собственную игровую деятельность ребенка и речевую активность.

Детей обучают различным умениям и целесообразным действиям: надевать и снимать кольца с пирамиды, строить дома из кубиков и других деталей, катать шарики и складывать их в коробки, раскладывать предметы по цвету. Взрослый показывает и рассказывает, что нужно делать. Таким путем у ребенка накапливаются речевые впечатления и развивается способность подражать речи окружающих. Не следует принуждать к речи и торопить с ответом детей, находящихся на начальных этапах речевого развития. Слова типа «скажи», «повтори» могут вызвать у них повышение мышечного тонуса, усиление насильственных движений, что резко затруднит произвольное подключение голоса. В дальнейшем это может способствовать выработке негативизма и страха речевого общения. Поэтому детей с церебральными параличами побуждают к речи другими приемами. Можно, например, повторять за ребенком только что произнесенные им звуки или вести односторонний диалог, во время которого взрослый спрашивает и сам отвечает на заданные вопросы.

Поощряя любые звуковые реакции, взрослые не должны повторять за ребенком амфорные слова - корни или сокращенные слова, например,

«ми -мишка»; «мо - молоко» и т. п. Дети должны слышать только правильно произносимые слова и предложения. Логопедические занятия нельзя начинать с постановки звуков. Необходимо, создав определенную артикуляционную базу (массаж, артикуляционная гимнастика и другие упражнения), стимулировать общение ребенка при помощи доступных ему звуковых реакций, аморфных слов-корней и слов-предложений. Далее проводят занятия на развитие звукоподражания. Поскольку период лепета у детей с церебральными параличами часто рудиментарен или отсутствует, для индукции звукоподражаний полезно использовать лепетные звуки и так называемую вокальную игру, которые целесообразно сопровождать определенным музыкальным ритмом. Это способствует мышечному расслаблению и координации дыхания, фонации и артикуляции.

Важное значение для стимуляции речевого развития имеют занятия по формированию речевого слуха, звуковысотного, фонематического, слухового внимания, восприятия темпа и ритма речи. Развивая звуковысотный слух, детей учат дифференцировать вариации голоса взрослого по высоте в соответствии с эмоциональной окраской речи. Это достигается выразительным чтением сказок по ролям, узнаванием голоса детей и взрослых и т. д. Для развития слухового внимания проводят специальные игры: «Угадай, что звучит», «Чей это голос?», «Откуда слышится звук?» Ребенок должен сосредоточить свой взгляд на издающих те или иные звуки игрушках. Одновременно со взрослыми он произносит звуки, слова, изменяет голос по высоте и тембру, регулирует громкость голоса и темп речи.

В дошкольном возрасте стимуляция речевого развития направлена на расширение словаря и развитие грамматического строя речи. Детей ежедневно знакомят с новыми предметами, их словесными обозначениями и полученные представления закрепляют в процессе игровой деятельности. Занятия по развитию речи проводят поэтапно. В их основе лежит обучение составлению различных видов предложений с постепенным усложнением их синтаксической структуры. С ребенком постоянно разговаривают о том, что он видит и слышит в данный момент. Если он говорит неправильно, его не перебивают и не поправляют. Логопед повторяет эти слова несколько раз правильно и таким образом побуждает ребенка к подражанию. Полезны специальные игры - занятия, во время которых логопед просит ребенка называть предметы, действия и изображения на картинках. При этом необходимы целенаправленная организация речевой и познавательной активности детей, максимальная наглядность и совместная предметнопрактическая и игровая деятельность логопеда и ребенка. Детей специально обучают способам сенсорного обследования предметов, обязательно подключая дефектный двигательно-кинестетический анализатор, т. е. ощупывание предметов и узнавание их на ощупь паретичной рукой. Одновременно вводят новые слова, обозначающие качества предмета. Для их освоения ребенка учат сравнивать предметы, противоположные по свойствам, например тяжелый с легким, твердый с мягким, холодный с теплым и т. д. Качества и свойства предметов только тогда приобретут для ребенка определенную значимость, когда они будут включены в результативную практическую деятельность, игру. Для игры подбирают предметы, в которых вычленяемые качества представлены наиболее ярко. Постепенно набор определенных качеств и свойств предметов усложняется, детей начинают обучать операциям сравнения. В старшем дошкольном возрасте тренируют умение более точно подбирать слова, характеризующие особенности и свойства предметов. Для закрепления и активизации словаря важное значение имеют упражнения по описанию предметов, отгадыванию загадок, различные дидактические игры, а также повседневное общение с ребенком.

Особое направление логопедической работы над словом как единицей языка, над его многозначностью обеспечивает развитие качественной стороны лексики, возможности сознательного выбора для каждого высказывания наиболее адекватных языковых средств, т. е. собственно языковое развитие. Ребенка обучают пониманию многозначности слова, овладению синонимами и антонимами и расширению их запаса, умению правильно понимать, выбирать и употреблять слова в различных контекстах. Эта работа начинается в дошкольном и наиболее интенсивно проводится в школьном возрасте.

В школьном возрасте важное значение имеет практическое знакомство детей с простейшими способами образования основных лексико-грамматических разрядов слов. Это способствует преодолению стойких языковых затруднений, проявляющихся у детей на начальных этапах обучения. Логопед и преподаватель во всех случаях стремятся развивать мотивацию речевого высказывания. Для этого у детей воспитывают желание общаться, стремление сообщать окружающим о своих впечатлениях и переживаниях. Уже на начальных этапах обучения, стимулируя развитие связной речи, детям необходимо давать и небольшие теоретические сведения о языке, так как их сознательное осмысление ускоряет развитие соответствующих умений и навыков.

Эта общая схема стимуляции речевого развития детей с церебральными параличами должна быть индивидуализирована для каждого ребенка с учетом формы и тяжести заболевания, структуры речевого дефекта, состояния интеллекта и возраста.

Коррекционно-логопедическую работу в доречевом и речевом периоде также описала И.Ю.Левченко, О.Г.Приходько в своей работе «Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата».

Таким образом, при коррекционно-логопедической работе необходимо учитывать онтогенетическое последовательное развитие сенсорных функций речи и интеллекта, предупреждение их нарушений, следует проводить с первых месяцев жизни. Методика занятий определяется структурой речевой и психической недостаточности, тяжестью двигательных расстройств и возрастом ребенка. По нашему мнению методика Е.М. Мастюковой наиболее полная и систематизированная.

Глава 2. Содержание экспериментальной работы по преодолению речевых нарушений

2 .1 Сравнительный анализ методик обследования нарушений речи детей с ДЦП

Существует много методик по выявлению нарушений речи у детей с ДЦП. При обследовании необходимо учитывать состояние звукопроизношения и фонематическое восприятие детей.

Серебрякова Н.В. и Соломаха Л.С. предлагают следующую диагностику звукопроизношения и фонематического восприятия старших дошкольников:

Воспроизведение звукослоговой структуры слова:

а) изолированно в словах (с 4 до 5 лет): дом, мостик, кошка . С 5 лет - помидоры, милиционер.

б) в предложениях (с 5 лет): Мальчик слепил снеговика.

2 - Состояние фонематического восприятия (слухо-произносительной дифференциации звуков речи).

а) повтор слогов с оппозиционными звуками с 4 лет: ПА-БА, НА-ГА

с 6 лет: БА-БА-ПА, СА-ША-СА.

б) дифференциация оппозиционных звуков, не смешиваемых в произношении.

Показать картинки: мишка-мышка, крыса-крыша

3 - определение:

а) с 5 - 6 лет: определить первый согласный звук в словах: мак, дым, трава и т.п.

б) определение последнего звука в словах: дом, мак, камыш и т.п.

в) определение последовательности звуков в слове: мак, суп, лук и т.п.

г) определение количества звуков в словах: рак, дом, луна и т.п.

Волкова Г.В. предлагает следующую схему обследования звукопроизношения и фонематического восприятия у старших дошкольников с дизартрией. Исследование ведётся по нескольким направлениям:

Исследование произношения звуков. Ребёнок должен произнести за логопедом гласные звуки, согласные, свистящие, соноры, ротовые, носовые, йотированные.

Исследование различения звуков (фонематический слух). Ребёнок повторяет за логопедом слоги и слова с оппозиционными звуками: ТА-ДА, ТА-ДА-ТА, ТОМ-ДОМ, зайка-сайка, ложки-рожки и т.д.

3 - Состояние фонематического анализа, синтеза, фонематических представлений. Данное исследование включает несколько направлений:

а) Простой фонематический анализ:

выделение звука в слове. Инструкция: «Слышишь ли ты звук «П» в слове СУП?».

выделение звука из слова. Инструкция: «Какой звук ты слышишь в слове САД?».

б) Сложный фонематический анализ:

определение места звука в слове. Инструкция: «Где ты слышишь звук «С» в слове САНИ, в начале или в конце?»

определение последовательности звуков в слове. Инструкция: «Какой звук ты слышишь в начале слова ССУМКА? Какой звук ты слышишь после звука «С»: СУУМКА» и т.д.

определение количества звуков в слове. Ребёнку предлагаются слова из 2-5 звуков. Инструкция: «Сколько звуков в слове: лак, лом, сом и т.д.»

в) Фонематический синтез. Ребёнку предлагаются слова из 3-5 слов с сохранной звуко-слоговой структурой. Логопед произносит слова с небольшой паузой. Инструкция: «Послушай звуки, они разбежались, поставь их рядом, чтобы получилось слово: «С», «О», «К»; «К», «А», «Ш», «А» и т.д.

г) Фонематические представления. Инструкция: «Назови слово со звуком «М», «Б», «В», «Н», «Т», «Д», «К», «Г», «А». Затем со звуками: «С», «З», «Ц», «Ш», «Ж», «Ч», «Щ», «Л», «Р».

Перед ребёнком раскладываются предметные картинки, в названиях которых имеются оппозиционные звуки, например «С»- «З» (сумка, забор, лиса, зубы и т.д)

д) Воспроизведение слоговой структуры слова и звуконаполняемости слова. Инструкция: «Повторы за логопедом слова: картина, машина, встреча, аквариум и т.д.

Г.А.Кашепредлагает следующую методику обследования различения звуков.детский церебральный паралич речь

1. Повторение вслед за логопедом слогов с оппозиционными звуками, при условии, что проверяемые звуки произносятся ребенком различно. Например: са-ша, ша-са, ча-ща и др.

2. Логопед произносит ряд слогов, например: ас, аш, ащ, ас, ац, ас и т.д., ребенку предлагается поднимать руку, если он услышит в составе слога определенный звук (в данном примере звук С). Аналогично можно предложить для сравнения слова, начинающиеся на определенный звук, например: сани, шапка, собака, щука терка и т.п.

3. Подбор с помощью предметных картинок слов, начинающихся на определенный звук. Так, например, при отборе слов, начинающихся на звук С, ребенку даются картинки, на которых изображены сани, сумка, сапоги, самолет, шапка, шишки, шарф, шуба, чайник, чулки, чашка, чемодан, цапля, цветы, цыпленок, зубы и т.д. (все картинки перемешиваются). Ребенок сам называет картинки и откладывает те, название которых, по его мнению, начинаются на звук С. аналогичное задание может быть дано для различения какой-либо пары звуков.

В такой последовательности, как показано на примере свистящих и шипящих, обследуются и другие пары звуков.

Для диагностики расстройств фонетико-фонематической системы речи по методике И.А. Смирновой предлагается картотека предметных и сюжетных картинок для проверки состояния звукопроизношения.

Картинки подбираются таким образом, чтобы, называя их, обследуемый произнес все звуки русского языка в различных позициях. Размер картинок и изображение должны быть удобными для индивидуального зрительного восприятия, содержание - доступным для ребенка дошкольного возраста.

Для проверки состояния звукослоговой структуры словтакже берется картотека предметных и сюжетных картинок.

·Подбираются предметные картинки, названиями которых являются слова сложной звукослоговой структуры. Для диагностики состояния лексико-грамматического строя речи предлагают ребенку набор предметных картинок для проверки понимания и употребления слов. В наборе должны быть представлены разные части речи.

Набор картинок для выявления способности словообразования.

·Суффиксальным способом, например: гриб - грибок - грибочек, кукла - куколка, дом - домик - домище.

·Префиксальным способом, например: шел - подошел - перешел - отошел - пришел - зашел - вышел.

Для диагностики состояния связной речи:

·Набор сюжетных картинок для составления простых предложений.

·Серии сюжетных картинок разной сложности для составления рассказов.

·Сюжетные картинки для составления рассказов.

Для диагностики расстройств зрительного гнозиса:

·Набор карточек с четкими цветными изображениями предметов.

·Набор карточек с контурными изображениями предметов.

·Набор карточек с «зашумленными» изображениями предметов: перечеркнутыми, заштрихованными, наложенными друг на друга.

·Набор карточек с контурными изображениями геометрических фигур.

·Набор карточек с «зашумленными» изображениями геометрических фигур.

·Набор печатных букв (пластмассовых, деревянных или картонных).

·Набор карточек с четкими изображениями печатных букв.

·Набор карточек с «зашумленными» изображениями печатных букв.

·Набор карточек со стилизованными изображениями букв и слов.

·Набор карточек с неправильными изображениями печатных букв: зеркальными изображениями, с недостающими деталями, с лишними деталями.

·Набор карточек с четкими изображениями рукописных букв.

·Набор карточек с «зашумленными» изображениями рукописных букв.

·Набор карточек с неправильными изображениями рукописных букв.

·Набор элементов печатных букв, изготовленных из плотного материала (картона, дерева, пластмассы).

·Набор элементов рукописных букв.

После проведения диагностических проб делается логопедическое заключение.

Одна из современных и информативных методик диагностики речевых нарушений - метод Т.А. Фотековой., Т.В. Ахутиной с использованием нейропсихологического изучения высших психических функций.

Это одна из современных методик, сочетающая традиционные для логопедической практики приемы с нейропсихологическими методами обследования речи. Методика имеет тестовый характер, но основное внимание уделяется качественной интерпрпретации выявленной речевой симптоматики, с двухуровневым способом анализа результатов. Логопедический уровень позволяет выявить степень сформированности разных сторон речи и получить речевой профиль. Нейропсихологический - через систему дополнительных оценок и вычисления индексов дает возможность понять психологические механизмы, лежащие в основе обнаруженной речевой недостаточности и сделать выводы о функциональном состоянии регуляторных и гностических (передних и задних) отделов коры головного мозга. Методика представлена в двух вариантах, предназначенных для обследования детей младшего и старшего школьного возраста.

Методика состоит из двух разделов. Первый, больший по объему, направлен на исследование особенностей устной речи, второй - на проверку письменной речи.

Первый раздел включает два блока, позволяющих констатировать уровень сформированности экспрессивной и импрессивной речи. Каждый блок, в свою очередь, подразделяется на серии, а серии - на группы заданий, объединяющих конкретные речевые пробы.

Так, блок 1 , направленный на проверку экспрессивной речи, состоит из пяти серий:

1-я серия оценивает преимущественно состояние уровня моторной реализации и включает по 10 проб на проверку артикуляционной моторики, степень сформированности слоговой и звуковой структуры слова, возможности переключения при произнесении цепочек слогов. В рамках этой серии проводится обследование звукопроизношения. При анализе успешности выполнения ряда артикуляционных заданий и проб следует помнить, что она зависит от целого ряда фактов: серийной организации артикуляции, сформированности речевых кинестезий и фонематического восприятия.

2-я серия осуществляет проверку сформированности словообразовательных навыков. Она состоит из 30 проб, объединенных в четыре группы заданий:

а) образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами (у кошки - котята, а у козы кто?);

б) образование от существительных относительных прилагательных (кукла из бумаги - бумажная, а из соломы какая?);

в) образование от существительных качественных прилагательных (мороз - морозный, дождь - …?);

г) образование от существительных притяжательных прилагательных (у собаки лапа собачья, а у волка?).

3-я серия , самая большая по объему, проверяет синтаксис, или возможности грамматического структурирования. В ней 47 проб, скомпонованных в 9 групп заданий:

а) составление фраз по картинкам, предложенным Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылаевой. Картинки подобраны таким образом, что длина, грамматическая и лексическая сложность составляемых предложений значительно варьируют. Первые пять наиболее простых рисунков предусматривают использование конструкций «подлежащее - сказуемое - простое дополнение» (Девочка режет колбасу.);

б) образование фраз по следующим пяти картинкам большей сложности, требующих использования предлогов как простых (в, под), так и сложных (из-за, из-под);

в) составление фраз по последним пяти картинкам, самым трудным, предусматривающим построение сложных предложений или предложений с прямым или косвенным дополнением, однородными членами, инфинитивной группой (Школьница пришла навестить свою больную подругу и принесла ей цветы. Мальчик несет лестницу, чтобы помочь малышу достать шарик, который зацепился за ветку.);

Эти три группы проб очень информативны. Они провоцируют не только грамматические, но и многочисленные лексические ошибки, а также выявляют трудности смыслового программирования. Все ошибки фиксируются, но при начислении баллов за эту серию принимаются во внимание только грамматические ошибки, остальные в виде штрафных баллов учитываются в других разделах методики.

г) пять проб на повторение предложений разного словонаполнения и грамматической сложности. Известно, что ребенок может воспроизвести предложение того уровня грамматической сложности, которым он овладел в собственной речи. Как и большинство проб, эти задания носят комплексный характер. На успешность их выполнения влияют также объем вербального материала, качество слухового восприятия и слухо-речевой памяти. Среди типичных ошибок при выполнении этой группы заданий встречаются вербальные и литеральные парафазии, а также поиск слов и трудности удержания смысловой программы;

д) пять проб, предусматривающих составление предложений из слов в начальной форме (Петя, купить, шар, красный, мама). Это сложные задания, которые требуют не только правильного грамматического структурирования, но и построения верной смысловой программы. При их выполнении возможны пропуск и замена слов, смысловые и грамматические ошибки, нарушение порядка слов в предложении;

е) пять проб на верификацию предложений. Ошибки, которые подлежат исправлению, могут быть как грамматическими, так и смысловыми (Хорошо спится медведь под снегом. Над большим деревом была глубокая яма.). При оценке выполнения этого задания также фиксируются как грамматические, так и лексические ошибки;

ж) пять проб на дополнение предложений пропущенными предлогами (Щенок спрятался... крыльцом.);

з) две пробы, предлагающие закончить предложения (Сережа промочил ноги, потому что...);

и) по пять проб на образование множественного числа существительных в именительном и родительном падежах (стол - столы - много столов).

4-я серия направлена на обследование состояния связной речи. Младшим школьникам предлагается два задания:

а) составление рассказа по серии сюжетных картинок. Построение программы высказывания здесь опосредовано внешними опорами, что облегчает выполнение задания;

б) пересказ текста «Галка и голуби». Это задание сложнее предыдущего, оно провоцирует множественные лексические, грамматические и семантические ошибки.

Пробы на связную речь также носят комплексный характер. Для того чтобы оценка дифференцировала природу трудностей, оба задания оцениваются по четырем критериям: критерию смысловой адекватности, критерию возможности программирования текста, критерию грамматического оформления и критерию лексического оформления. Из совокупности оценок по каждому из критериев высчитывается общий балл за задание.

5-я серия проверяет номинативную функцию речи. Она включает два задания по 15 проб в каждом:

а) называние предметов, изображенных на картинках, обозначаемых средне и низкочастотными словами (пальто, очки, кровать, руль, кастрюля);

б) называние изображенных на картинках действий, обозначаемых средне и низкочастотными словами (плавает, плачет, строит, вяжет, трет).

Блок 2 направлен на исследование импрессивной речи. Он состоит из трех серий.

1-серия включает четыре вида заданий по 10 проб в каждом:

а) пробы на понимание далеких по значению и звучанию слов, обозначающих названия предметов (яблоко, кошка, самолет, цветок);

б) пробы на понимание близких по звучанию слов, обозначающих названия предметов (бочка - дочка - почка - точка);

в) пробы на понимание далеких по звучанию и значению слов, обозначающих действия (работает - продает - стирает - поливает);

г) пробы на понимание близких по значению слов, обозначающих действия (кладет - ставит - вешает).

Эти пробы выявляют недостаточность акустического анализа, слабость слухо-речевой памяти (нарушения как объема, так и порядка удержания элементов), а также трудности семантической дифференциации слов.

2-я серия проверяет понимание сложных логико-грамматических конструкций и состоит из заданий двух видов;

а) шесть проб на понимание обратимых конструкций, в том числе активных с обратным порядком слов и пассивных с прямым (Мальчик спасен девочкой. Трактором перевозится машина.);

б) четыре пробы на понимание предложных конструкций с обозначением места (Бочонок перед ящиком. Ящик за бочонком.).

3-я серия исследует особенности фонематического восприятия. В ней 10 проб на повторение слогов с фонетически близкими звуками. На успешность выполнения этого задания, помимо акустических трудностей, влияет и недостаточность моторного компонента, трудности серийной организации речевых движений.

Второй раздел методики направлен на проверку письменной речи. Он состоит из трех серий, которые представлены в вариантах несколько отличающихся для первоклассников и учащихся 2-3 классов, 1-я серия исследует предпосылки письменной речи. Она включает по пять проб на языковой и звуко-буквенный анализ, предназначенных определить количество слов в предложении, слогов и звуков в слове и т.д. 2-я серия направлена на оценку письма. Первоклассники должны написать под диктовку буквы, свое имя и два слова (стол, ствол). Испытуемым постарше предлагается небольшой диктант. Тексты диктантов для 2 и 3 классов взяты из пособия И.Н. Садовниковой. При анализе результатов учитывается количество дисграфических ошибок и их типы, а также количество не дисграфических ошибок.

3-я серия проверяет навыки чтения. Первоклассникам предлагается прочитать слова, более старшим детям дается для чтения текст «Как я ловил раков». Выполнение оценивается по трем критериям. Для учеников 1 класса - это критерии скорости, способа и правильности чтения. Для учащихся 2-3 классов - скорости, правильности и понимания смысла прочитанного.

В ходе логопедического обследования И.Ю. Левченко и О.Г. Приходько детей с ДЦП используют следующие методы:

изучение медицинской и биографической документации (сбор и анализ анамнестических данных);

наблюдение за ребенком (в обычной и специально организованной ситуации);

беседа с родителями и ребенком;

визуальный и тактильный контроль (ощупывание артикуляционной мускулатуры в покое и в процессе речи);

использование компьютерных игр при обследовании звукопроизношения, дыхательной и голосовой функций.

Прежде чем начинать обследование ребенка, важно всесторонне изучить медицинскую документацию (данные анамнеза) и проанализировать результаты обследования и заключение невропатолога (неврологический статус), эти данные желательно обсудить с врачом. Особенностью логопедического обследования и анализа структуры речевого дефекта детей с церебральным параличом является принцип соотнесения расстройств артикуляционной моторики с общими двигательными нарушениями. При ДЦП артикуляционная моторика, особенности дыхания и голосообразования оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями ребенка (стараются даже незначительные двигательные расстройства).

Совместно с невропатологом логопед изучает особенности общей моторики ребенка (удержание головы, свободные повороты ее в стороны, сидение, вертикальное положение стоя, самостоятельная ходьба) и функциональные возможности кистей и пальцев рук (опорная функция, ладонный и пальцевой захват, манипуляции с предметами, выделение ведущей руки, согласованность действий рук, тонкие дифференцированные движения пальцев).

При определении ведущего неврологического синдрома и степени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике (речедвигательного синдрома) логопед опирается на заключение невропатолога. При этом необходимо отметить отсутствие патологических тонических рефлексов или их наличие и влияние на дыхание, голосообразование и артикуляцию.

Важно, чтобы при логопедическом обследовании ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, это может отразиться на изменении (повышении) тонуса мышц, и представление о двигательных и речевых возможностях, которое получит логопед, будет ложным. В ходе обследования проводится тщательный анализ тех положений и движений, которые могут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Ребёнка с тяжелыми двигательными нарушениями желательно уложить на удобную кушетку или ковер, проверив разные положения: на спине, на боку, на животе. В более легких случаях обследование проводится в положении сидя или стоя.

Как и при всяком комплексном обследовании, важно оценить особенности развития познавательной деятельности (внимания, памяти, мышления), сенсорных функций (зрительного, слухового и кинестетического восприятия), проявления эмоционально-волевой сферы.

Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследования. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и характер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и простых фраз.

Обследование артикуляционного аппарата начинается с проверки строения его органов: губ, языка, зубов, твердого и мягкого нёба, челюстей. При этом логопед определяет, насколько их строение соответствует норме.

Необходимо оценить состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата в покое, при попытках к речевой деятельности, в процессе речи, при мимических, общих и артикуляционных движениях. Состояние мышечного тонуса в органах артикуляции (лицевой, губной и язычной мускулатуре) оценивается совместном осмотре логопеда и невропатолога. У детей с церебральным параличом нарушения тонуса артикуляционных мышц характеризуются спастичностью, гипотонией или дистонией. Нередко имеет место смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса в артикуляционном аппарате (например, в лицевой и губной мускулатуре может быть выражена гипотония, а в язычной - спастичность). Отмечается наличие или отсутствие гипомимии, асимметрии лица, сглаженности носргубных складок, синкинезий, гиперкинезов лицевой и язычной мускулатуры, тремора языка, девиации (отклонения) языка в сторону, гиперсаливации.

Логопед оценивает непроизвольные движения артикуляционного аппарата во время еды (сосание, снятие пищи с ложки, питье из чашки, откусывание, жевание, глотание). Выясняются особенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; поперхивание и захлебывание при глотании.

Особое внимание обращается на состояние произвольной артикуляционной моторики. При проверке подвижности органов артикуляции ребенку предлагают различные задания по подражанию. Анализируя состояние подвижности речевых мышц, обращают внимание на возможность выполнения артикуляционных позиций, их удержания и переключения. При этом отмечаются не только основные характеристики артикуляционных движений (объем, амплитуда, темп, плавность и скорость переключения), но и точность, соразмерность выполнения движений, их истощаемость. Особенно подробно логопед оценивает объем артикуляционных движений языка (строго ограничен, неполный, полный); отмечается даже незначительное снижение амплитуды артикуляционных движений языка. У некоторых детей с ярко выраженными речедвигательными синдромами не удается даже пассивно вывести язык из полости рта. Проверяется возможность произвольного высовывания языка, боковых отведений, облизывания губ, удержания широким, распластанным, а затем узким, а также верхнего подъема, пощелкиваний и т.д. Оценивается степень и граница глоточного рефлекса (повышение или понижение). Логопед анализирует особенности движений губ (малоподвижные или достаточно подвижные) и нижней челюсти (открывание и закрывание рта, умение удерживать рот закрытым).

Оценка понимания обращенной (импрессивной) речи является важным этапом логопедического обследования. Логопед выявляет уровень понимания обращенной речи (различение интонации, ситуативное понимание, понимание речи на бытовом уровне, в полном объеме). Пассивный словарь проверяется на реальных предметах и игрушках, предметных и сюжетных картинках. При этом определяется, как ребенок понимает значение слова, смысл действия, простого и сложного сюжета, лексико-грамматических конструкций, последовательности событий.

При обследовании собственной (экспрессивной) речи ребенка выявляется уровень его речевого развития. Важно отметить возрастную сформированное лексической и грамматической сторон речи, усвоение различных частей речи, особенности слоговой структуры слов. У безречевых детей отмечается возможность использования ими различных невербальных средств общения: выразительной мимики, жестов, интонации.

При изучении произносительной стороны речи выявляется степень нарушения ее разборчивости (речь невнятная, малопонятная для окружающих; разборчивость речи несколько снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее отмечаются особенности нарушений дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное), голоса (недостаточность силы и отклонения тембра голоса) и просодической организации речевого потока.

Подробно проверяется фонетико-фонематический строй речи. При обследовании звукопроизношения необходимо выявить умение ребенка произносить звуки изолированно, в слогах, в словах, в предложениях и особенно в речевом потоке. Следует отметить недостатки звукопроизношения: искажения, замены, пропуски звуков. Нарушения звукопроизношения сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и собственной речи; как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки.

Итак, в ходе логопедического обследования детей с церебральным параличом логопед должен выявить структуру речевого дефекта (соотношение речевых и неречевых нарушений), сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также уровнем психического развития ребенка,

В настоящее время разработаны приемы ранней диагностики дизартрических расстройств на основе оценки неречевых нарушений. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого развития, тем большее значение имеет анализ неречевых нарушений. Наиболее частым первым проявлением дизартрических расстройств является наличие псевдобульбарного (спастико-паретического) синдрома, первые признаки которого можно обнаружить уже у новорожденного. Прежде всего это отсутствие крика (афония) или его слабость, однообразие, непродолжительность. Крик может быть сдавленным или пронзительным, иногда имеют место отдельные всхлипывания или вместо крика - гримаса на лице. Почти у всех детей с церебральным параличом отмечается раннее проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике речевого аппарата.

Таким образом, после проведения коррекционно-логопедической работы мы повторно обследовали детей. У них наблюдается положительная динамика развития речи. Звукопроизношение улучшилось, расширился активнй словарь, формируется лексико-грамматический и фонетический строй речи. Необходимо продолжение работы над речью детей.

2.2 Данные первоначального логопедического обследования детей с ДЦП

Данный эксперимент мы проводили в ГСК ОУ ШИ №1 города Ейска для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата. В эксперименте участвовали 10 детей из логопедической группы. Из них 4 ребенка с алалией и 6 детей с дизартрией в возрасте 7-8 лет.

Цель эксперимента: выявить особенности и уровень сформированности звукопроизношения и фонематического восприятия у детей с дизартрией и алалией при ДЦП.

Задачи эксперимента:

1. Провести диагностику речевых нарушений.

2. Выбрать методику для диагностики, разработать оценку заданий, подобрать дидактический материал для обследования, учитывая индивидуальный подход к каждому ребенку.

3.Организовать и провести обследование.

4. Обобщить результаты обследования.

Изучая речевые карты детей, мы обращали внимание на диагнозы неврологов и заключения логопедов, работающих в данном учреждении. После анализа речевых карт для эксперимента мы подобрали следующих логопатов с диагнозом: дизартрия и алалия.

На основании данного диагноза мы выявили нарушения речи, обследовали строение речевого аппарата, лексико-грамматический строй речи, фонематический строй, звукопроизношение.

1.Подорванов Н., 7 лет.

1.Диагноз ДЦП - спастическая диплегия.

2.Диагноз нарушения речи

3.Строение речевого аппарата - строение губ, зубов в норме. Язык - широкий, кончик паретичен, спинка напряжена. Вверх язык не поднимает, движение вправо затруднено. («Чашечку», «Жало» - не выполняет) Голос слабый.

- пассивный словарь шире активного, активный состоит из обиходных диалектных слов, симантическая сторона речи развита слабо. Навыкам словообразования, словоизменения не владеет.

5.Фонетический строй речи

6.Звукопроизношение

2.Симаков С., 7 лет.

1.Диагноз ДЦП - спастический диплегия.

2.Диагноз нарушения речи - псевдобульбарная форма дизартрии.

3.Строение речевого аппарата - губы паретичны, смычка губ, вибрация - слабые. Язык - в тонусе, легкий тремор.

4.Лексико-грамматический строй речи

5.Фонетический строй речи

6.Звукопроизношение , с-с, ц-с; парасигматизм шипящих: ш-с, ж-з, ч-с; паракапацизм: к-т; ротацизм: р-одноударные.

3.Уточкина Ю., 8 лет.

1.Диагноз ДЦП - спастическая диплегия.

2.Диагноз нарушения речи - псевдобульбарная форма дизартрии.

3.Строение речевого аппарата - губы спастичны, зубы редкие, имеются дефекты. Язык - правильной формы, отмечается спастичность спинки языка, затруднено поднятие вверх, движение влево-вправо, подъязычная связка укорочена, прикус - прогнатия.

4.Лексико-грамматический строй речи - речь на уровне лепетной, отдельные звуки, слоги. Пассивный словарь ограничен, нарушена симантическая сторона. Голос звонкий, громкий.

5.Фонетический строй речи - фонематическое восприятие не сформированно. Звуко-буквенный анализ на низком уровне.

6.Звукопроизношение - отсутствуют звуки: в, г, ж, з, е, п, к, р, ф, х, щ, ц.

4.Хохлова А., 8 лет.

1.Диагноз ДЦП - гиперкинетическая форма ДЦП.

2.Диагноз нарушения речи - псевдобульбарная форма дизартрии.

3.Строение речевого аппарата - губы напряжены, небная занавеска провисает. Язык - движения не точные, тонус переменный, позу не удерживает.

4.Лексико-грамматический строй речи - активный словарь бедный, симантическая сторона не развита, словообразование - не владеет, словоизменение - не владеет.

5.Фонетический строй речи - гласные выделяет, согласные выделяет в начале слова, по глухости-звонкости - не дифференцирует. Последовательность слогов, их количество в памяти не удерживает.

6.Звукопроизношение - Л=Р (лепа-репа, лак-рак, ропата-лопата); Ч, Щ=Т (тясы-часы, тенок-щенок); Ц=С (сып-сып - цып-цып); Ш, Ж=С (сапка-шапка).

5.Минаков Н., 7 лет.

1.Диагноз ДЦП - спастический парапарез.

2.Диагноз нарушения речи - псевдобульбарная форма дизартрии.

3.Строение речевого аппарата - губы паретичны, вибрация - слабая. Язык - в тонусе, легкий тремор.

4.Лексико-грамматический строй речи - грубо нарушена слоговая структура, структура слов, стойкие аграмматизмы. Пользуется упрощенной фразовой речью, состоящей из ограниченного количества слов, связанной с определенной ситуацией.

5.Фонетический строй речи - несформированный, звуко-буквенный анализ на низком уровне, составление слов затруднено. Активный словарь ниже пассивного.

6.Звукопроизношение - отмечается нарушение произношения свистящих: парасигматизм - з-з, с-с, ц-с; парасигматизм шипящих: ш-с, ж-з, ч-с.

6.Кривопуз В., 8 лет.

1.Диагноз ДЦП - спастическая диплегия.

2.Диагноз нарушения речи - стертая форма дизартрии.

3.Строение речевого аппарата - строение губ, зубов в норме. Язык - широкий, кончик паретичен, спинка напряжена. Вверх язык не поднимает. Голос звонкий.

4.Лексико-грамматический строй речи - пассивный словарь шире активного, активный состоит из обиходных диалектных слов, симантическая сторона речи развита слабо. Навыкам словообразования не владеет, словоизменения - владеет слабо.

5.Фонетический строй речи - выделяет гласный, заданный из ряда, правильно повторяет слова - паронимы, последовательность слов не удерживает. Слоговая структура слов сохранена.

6.Звукопроизношение - произношение шипящих, свистящих, аффрикатов нарушено. Не различает звуки по глухости-звонкости в середине слова (нож-ножи).

Из общей группы детей мы выявили 4 ребенка с диагнозом моторная алалия.

1.Баранов Л., 8 лет.

1.Диагноз ДЦП - атаксическа форма.

2.Диагноз нарушения речи - моторная алалия.

У детей с церебральным параличом выделяют различные формы речевых нарушений. Они редко встречаются в изолированном виде. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП - дизартрия.

Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры. Дизартрия является следствием органического поражения центральной нервной системы, при котором расстраивается двигательный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии являются нарушение звукопроизносительной стороны речи и просодики (мелодико-интойационной и темпо-ритмической характеристик речи), а также нарушения речевого дыхания, голоса и артикуляционной моторики. Разборчивость речи при дизартрии нарушена, речь смазанная нечеткая.

Основные нарушения при дизартрии:

Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (мышц лица, языка, губ, мягкого нёба) - по типу спастичности, гипотонии или дистонии.

Спастичность - повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, лица и шеи. При спастичности мышцы напряжены. Язык «комом» оттянут назад, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому нёбу напряженная спинка языка способствует смягчению согласных звуков (палатализация). Иногда спастичный язык «жалом» вытянут вперед. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта (произвольное открывание рта при этом затруднено). В ряде случаев при спастическом состоянии верхней губы рот может быть, напротив, приоткрыт. При этом наблюдается повышенное слюнотечение (гиперсаливация). Активные движения при спастичности артикуляционных мышц ограничены. Спастичность мышц отмечается при спастико-паретической дизартрии.

Гипотония - снижение тонуса мышц. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта; губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному продвижению нёбной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке глотки; струя воздуха выходит через нос. При этом голос приобретает носовой оттенок (назализация). Гипотония артикуляционных мышц имеет место при спастико-паретической, атактической, иногда - при гиперкинетической дизартрии.

Дистопия - меняющийся характер мышечного тонуса. В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи и в момент речи тонус резко нарастает. Дистония существенно искажает артикуляцию. Характерная особенность звукопроизношения при дистонии - непостоянство искажений, замен и пропусков звуков. Дистония отмечается при гиперкинетической дизартрии.

У детей с церебральным параличом часто отмечается смешанный и вариативный характер нарушений тонуса в артикуляционной мускулатуре (так же, как и в скелетной), т. е. в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Например, в язычной мускулатуре отмечается спастичность, а в лицевой и губной - гипотония. Во всех случаях имеется определенное соответствие нарушений тонуса в артикуляционной и скелетной мускулатуре.

Нарушение подвижности артикуляционных мышц.

Ограниченная подвижность мышц артикуляционного аппарата - это основное проявление пареза или паралича этих мышц. Недостаточная подвижность артикуляционных мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение и гласных, и согласных звуков. Нарушается артикуляция в целом. Особенно грубо нарушено звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. Степень нарушения подвижности артикуляционных мышц может быть различной - от полной невозможности артикуляционных движений языка и губ до незначительного снижения их объема и амплитуды. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения (прежде всего поднимание языка вверх).

Недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате.

Отмечается не только ограничение объема артикуляционных движений, но и слабость кинестетических ощущений артикуляционных поз и движений.

Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания у детей с дизартрией обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания. Недостаточна глубина дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме дизартрии.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого нёба, голосовых складок, языка и губ. Наиболее часто отмечается недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий); отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, назализованный, гортанный). При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфический характер.

Нарушения просодики.

Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Именно они в большой степени влияют, на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Голос становится монотонным, мало- или смодулированным. Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже - ускорении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (например, скандированное - рубленая речь, когда отмечается дополнительное количество ударений в словах).

Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной Мускулатуре.

Гиперкинезе - непроизвольные, неритмичные, насильственные, иногда вычурные движения мышц языка, лица (гиперкинетическая дизартрия).

Тремор - дрожание кончика языка (наиболее выражен при целенаправленных движениях). Тремор языка отмечается при атактической дизартрии.

Нарушение координации движений (атаксия).

Атаксия проявляется в дисметрических, асинергических нарушениях и в скандированности ритма речи.

Дисметрия - это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных движений. Она чаще всего выражается в виде гиперметрии, когда нужное движение реализуется более размашистым, утрированным, замедленным движением, чем это необходимо (чрезмерное увеличение двигательной амплитуды).

Иногда наблюдается нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией - асинергия.

Атаксия отмечается при атактической дизартрии.

Наличие синкинезий.

Синкинезии - непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке поднять кончик языка).

Оральные синкинезии - открывание рта при любом произвольном движении или при попытке его выполнения.

Нарушение акта приема пищи.

Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, откусывания; поперхивание, захлебывание при глотании. Нарушение координации между дыханием и глотанием. Затруднение питья из чашки.

Вегетативные расстройства.

Одним из наиболее частых вегетативных расстройств при дизартрии является гиперсаливация. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Реже встречаются такие вегетативные расстройства, как покраснение или бледность кожных покровов, повышенное потоотделение во время речи.

Наличие патологических рефлексов орального автоматизма.

При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3-м месяцам и пропадают к 1-му году. У детей с церебральным параличом эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1-го года препятствуют развитию произвольных артикуляционных движений и задерживают развитие речи.

Специфические нарушения звукопроизношения:

· стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;

· нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность или редуцированность гласных);

· преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч, ш) звуков;

· смягчение твердых согласных звуков (палатализация);

· нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность речи;

· специфические трудности автоматизации звуков (процесс автоматизации требует большего количества времени, чем при диагалии). При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные умения часто распадаются.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на две категории: антропофонические (искажение звука) и фонологические (замены, смешения). При дизартрии наиболее типичным нарушением звукопроизношения является искажение звука.

При сочетании дизартрического нарушения речи с недоразвитием других компонентов речевой системы важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; с фонетико-фонематическим недоразвитием; с общим недоразвитием речи.

Степень выраженности дизартрических нарушений речи зависит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается нерезко выраженная дизартрия - стертая дизартрия. Она проявляется в нарушении звукопроизношения, незначительных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просодики; в ограничении объема наиболее тонких, и дифференцированных артикуляционных движений. Чаще всего при ДЦП имеют место умеренно выраженные проявления дизартрии. При тяжелом поражении центральной нервной системы моторная реализация речи становится невозможной. В этом случае у детей отмечается анартрия - полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц (подробнее см. далее).

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромрлогический подход.

На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую, корковую формы дизартрии (О.В.Правдина и др.).

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Ж.Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию). Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (И. И. Панченко, 1978). У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром. В речевой моторике выделяют эфферентные и афферентные нарушения.

Эфферентные нарушения проводимости импульсаций - это расстройства «исполнительного» плана (спастический парез, тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности, гиперкинезы, атаксия). Это центральные двигательные расстройства пирамидной и экстрапирамидной системы, а также корковых двигательных областей. Эфферентные нарушения вызывают фонетические (произносительные) расстройства речи.

Афферентные нарушения (неполноценность кинестетического анализа и синтеза в зоне речедвигательного анализатора) - это дефекты «программирующего» плана, расстройства формирования целенаправленных произвольных действий (артикуляционная апраксия). Афферентные нарушения вызывают фонематические дефекты реализации звукового строя речи. Обычно артикуляционная апраксия сочетается с трудностями выполнения целенаправленных движений в кистях правой и левой рук. Кинестетическая апраксия - дефект программирования единичных артикуляционных движений. Это неумение выбрать нужную пространственную схему артикуляционного движения при принципиальной возможности осуществить это движение (даже при спастическом парезе). Кинетическая апраксия - дефект программирования серии плавных переключений артикулем (из звуков не «лепятся» слоги, из слогов - слова).

В зависимости от ведущего неврологического синдрома выделяют следующие формы дизартрии:

спастико-паретическая (ведущий синдром - спастический парез),

спастико-ригидная (ведущие синдромы - спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности),

гиперкинетическая (ведущий синдром - гиперкинезы);

атактическая (ведущий синдром - атаксия).

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную. Это:

спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и атаксия),

спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и гиперкинезы),

спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез, атаксия, гиперкинезы),

атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - атаксия и гиперкинезы).

Спастико-паретическая дизартрия. При спастико-паретической дизартрии ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры (имеет место при спастической диплегии и гемипарезе). Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.

Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляционных мышц по типу спастичности (повышение тонуса мышц языка, губ, лица). У некоторых детей отмечается смешанный характер нарушения мышечного тонуса: в одних группах мышц может наблюдаться спастичность (например в языке), а в других - гипотония (в лицевой и губной мускулатуре). При ДЦП у детей младенческого и раннего возраста нередко наблюдается преобладание паретического компонента (гипотонии) над спастичностью. Почти у всех детей в лицевой мускулатуре выражена гипомимия.

При спастико-паретической дизартрии объем артикуляционных движений мышц языка и губ ограничен. Степень выраженности этих нарушений может варьировать от почти полной невозможности артикуляционных движений до незначительного снижения их объема и амплитуды. При нарушении произвольных артикуляционных движений может отмечаться сохранность рефлекторных автоматических движений. В артикуляционной моторике проявление спастического пареза может быть различим:

невозможность или затруднение выполнения нужной артикуляционной позы,

трудности удержания нужной артикуляционной позы,

невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую,

увеличение латентного периода при включении в движение.

Почти у всех детей выражена гиперсаливация. Отмечается усиление глоточного и нёбного рефлексов. Часто имеют место синкинезии, наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка. У детей раннего возраста наблюдаются оральные синкинезии. В ряде случаев сохраняются рефлексы орального автоматизма. Акт приема пищи замедлен, но координирован. Нарушены процессы жевания, откусывания, глотания.

Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей (слабый, истощающийся, глуховатый, нередко назализованный). Речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации. Отсутствие интонационного оформления несколько снижает разборчивость речи. Часто ребенок с помощью средств интонации не умеет выделять смысловые отрезки в целом высказывании. Темп речи замедлен.

В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления; часто наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков (больше в группе свистящих, шипящих и сонорных). Произношение губно-губных звуков нарушается при поражении круговой мышцы рта. Отмечается редуцированность (усредненность) гласных. Часто стерта разница между глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками. Иногда изолированно все звуки произносятся правильно (сохранны все фонемные признаки звуков), но при увеличении речевой нагрузки наблюдается о0щая смазанность речи. В тяжелых случаях нарушается произношение всех звуков.

При стертой спастико-паретической дизартрии отмечаются незначительные нарушения речевого дыхания, голоса, темпа речи, межзубный или боковой характер щелевых звуков (свистящих и шипящих).

В ряде случаев спастико-паретическая дизартрия осложняется нарушением кинестетического восприятия в речевых мышцах, т. е. артикуляционной апраксией.

Спастико-ригидная дизартрия. Спастико-ригидная дизартрия наблюдается при двойной гемиплегии. Ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства (ригидности).

Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального нарушения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре. Не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях.

У детей отмечаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием. Жевание большей частью заменяется сосанием или присасыванием. Глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. Параллельно наблюдаются синкинезии (опускается голова, пронируются плечи). Часто затруднено откусывание от куска, питье из чашки.

Нарушения артикуляционной моторики при спастико-ригидной дизартрии имеют следующие особенности:

включение в артикуляционное движение происходит с удлиненным латентным периодом (до нескольких минут),

при включении в артикуляционное движение происходит резкое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре,

язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается пассивно вывести из полости рта. Объем артикуляционных движений языка и губ строго ограничен,

недифференцированность губных и язычных движений (смешанная губно-язычная артикуляция),

мимика крайне бедная (лицо застывшее, маскообразное).

Разборчивость речи значительно снижена, часто речь трудно понять при незнании контекста. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления. Нарушено произношение всех гласных и согласных звуков (слабость дифференциации губных, призубных, твердых и мягких звуков).

Гиперкинетическая дизартрия. Гиперкинетическая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Ведущим синдромом являются гиперкинезы мышц языка и лица, которые наблюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии. Объем артикуляционных движений при данной форме может быть достаточным.

Особые трудности ребенок испытывает в удержании и ощущений артикуляционных поз. Вследствие этого характерно отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения (искажения, замены и смешения звуков непостоянны). Множественные искажения звуков отмечаются в группе щелевых и соноров. Характерна большая сложность в автоматизации звуков. Часто отмечаются различные фонематические нарушения. Разборчивость речи снижена (речь невнятная, порой малопонятная для окружающих). При гиперкинетической дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Слюнотечения при чистом гиперкинетическом синдроме обычно не наблюдается.

Гиперкинезы могут наблюдаться как в покое, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном или органическом генезе гиперкинеза.

Функциональный гиперкинез. Если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить о нейродинамических нарушениях в зоне речедвигательной системы, которые в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет).

Органический гиперкинез. Проявляется на фоне покоя, а при произвольных движениях усиливается. Здесь логопеду труднее наделяться на уменьшение гиперкинетического синдрома.

Нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза - его степенью и формой. Клинически у детей отмечаются гиперкинезы хореического, атетоидного и смешанного характера. Гиперкинетический синдром в речевой мускулатуре не всегда проявляется с такой же интенсивностью, как в скелетной мускулатуре. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатур6 всегда носит один и тот же характер. На речеобразование наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы. При

хореическом гиперкинезе произносительные возможности детей больше.

Хореический гиперкинез - непроизвольные, быстрые, размашистые, неритмичные движения (преимущественйо выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего в мускулйуре лица). Голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности. В Интонация целого высказывания сохраняется. Искажена амплитуда движений губ и языка, переключение движений неполное.

Атетоидный гиперкинез - медленные, вычурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев (чаще - в пальцах рук и в языке). Отмечается резкая напряженность речи. Увеличен латентный период перед включением в артикуляционное движение. Переключение движений замедлено. Интонация чаще всего отсутствует. Иногда наблюдается полная неразборчивость слоговых комплексов.

Атактическая дизартрия. Атактическая дизартрия наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП. В чистом виде встречается редко. Чаще всего это сопутствующий синдром на фоне спастического нареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атак-тической дизартрии является атаксия.

Атаксия проявляется в гиперметрических, асинергических нарушениях артикуляционных движений и в скандированности ритма речи. Гиперметрия - это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных усилий, когда нужное движение реализуется более размашистым движением, чем это необходимо. Сокращение мышц не соответствует требуемому. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие; он теряет его траекторию, амплитуду (амплитуда увеличивается), скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Так, раскрытие рта у детей во время речи, губные и язычные движения при произнесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена. Выражена асинергия - асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм речи всегда скандированный. Темп замедленный. Модуляций голоса почти нет. Интонация практически отсутствует.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы на­блюдается анартрия.

Анартрия - это полное или почти полное отсутствие речи (звукопроизношения) при наличии ярко выраженных центральных речедвигательных, синдромов. У большинства детей с анартрией про­являются главам образом расстройства управления речевыми ар­тикуляциями (фонаторного, дыхательного, артикуляционного от­дела), а не исполнения. У детей с анартрией, кроме патологии центральных именительных систем речевой деятельности, нару­шено формирование динамического артикуляционного праксиса. Отмечается расстройство произвольного управления речевым ап­паратом. Расстройства произносительных способностей у детей с анартриями при ДЦП обусловлены различными речедвигательными нарушениями спастическим парезом в очень тяжелой степе­ни, тоническими расстройствами управления артикуляционными движениями в очень тяжелой степени, гиперкинезами, атаксией, апраксией (кинестетической и кинетической). Апраксия охватыва­ет все отделы речевого аппарата: дыхательный, фонаторный, губно-нёбно-язычный.

Апраксические расстройства проявляются неумением ребен­ка произвольно оформить гласные и согласные звуки, слитно произнести слог из имеющихся звуков или слово из имеющихся слогов.

По тяжести проявлений анартрия может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосо­вых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности (И. И. Панченко, 1979).

Основные нарушения при различных формах дизартрии см. в приложении 1.

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с церебральным парали­чом встречается алалия. Алалия - это отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры го­ловного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. При ДЦП алалия чаще всего сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами:

повреждением корковых механизмов речи под влиянием раз­личных вредностей, являющихся также и причиной детского це­ребрального паралича;

вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в резуль­тате двигательно-кинестетической депривации и патологической афферентацией с периферических отделов речевой системы в свя­зи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции в случае нарушения фонематического слуха.

Повреждение корковых речевых зон при алалии у детей с це­ребральным параличом сопровождается специфической невроло­гической симптоматикой, которая находит свое подтверждение при энцефалографическом обследовании. Различают моторную и сен­сорную алалию.

При моторной алалии на всех возрастных этапах отмечается пер­вичное недоразвитие экспрессивной речи при более сохранной импрессивной речи. Моторная (экспрессивная) алалия проявляет­ся в стойком системном недоразвитии всех компонентов и функ­ций речи. Отмечается недоразвитие лексико-грамматической и фонетико-фонематической сторон речи и нарушение ее коммуни­кативной функции. Все формы произвольной речи неполноцен­ны, развитие подражательно-речевой деятельности нарушено. У де­тей с моторной алалией отсутствует возможность оперирования языковыми единицами, которые имеются в их пассивном словар­ном запасе. Речь этих детей не является полноценным средством коммуникации. У детей с церебральным параличом наблюдается разная степень недоразвития речи - от полного до частичного ее отсутствия. Моторная алалия чаще всего встречается у детей со спастической диплегией и правосторонним гемипарезом. Ребе­нок испытывает затруднения в построении фраз, искажает сло­говую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отмечается бедность активного словаря (особенно предикатив­ного), аграмматизмы. В отличие от дизартрии артикуляционные возможности для правильного произношения большинства зву­ков сохранны. Обычно ребенок может выполнить артикуляцион­ные движения на неречевом уровне, но затрудняется реализовать эти возможности в речи (на речевом знаковом уровне). Часто при моторной алалии наблюдается недостаточность артикуляционно­го праксиса.

При сенсорной алалии преимущественно нарушено понимание обращенной речи, при этом отсутствуют нарушения слуха и выра­женное недоразвитие познавательной деятельности. В случае пер­вичного недоразвития импрессивной речи отсутствует выражен­ный разрыв между экспрессивной и импрессивной речью: ребе­нок не только не понимает обращенную к нему речь, но и не говорит сам. Интонация может быть относительно сохранной. Не­редко наблюдаются эхолалии. Ведущим дефектом при сенсорной алалии является недостаточность более высокого уровня слухового восприятия - нарушение слухового гнозиса. Сенсорная алалия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. При этом для детей характерны повышенная эмоциональная возбудимость, дви­гательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания. Из­вестно, что при гиперкинетической форме ДЦП также часто встре­чаются нарушения слуха. Очень важно правильно дифференциро­вать сенсорную алалию и нарушение речевого развития из-за на­рушения слуха, так как логопедическая работа будет определяться причиной, вызвавшей недоразвитие речи у ребенка с гиперкине­тической формой ДЦП.

Дети с церебральным параличом с трудом овладевают навы­ками чтения и письма. Нарушения письменной речи - дислек­сия и дисграфия - обычно сочетаются с недоразвитием устной речи. При ДЦП трудности овладения навыками чтения и письма связаны также с нарушениями зрительного восприятия формы, недостаточным развитием оптико-пространственных представ­лений, фонематического восприятия, с нарушениями мелкой моторики.

При дислексии у детей с церебральным параличом наблюдают­ся своеобразные, затруднения в усвоении навыка чтения: пропуски и перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв (з- в). Дети забывают, как читается та или иная буква, пропускают строчки. Длительное время они читают медленно, по слогам, час­то пытаются угадать слово. Даже в среднем школьном возрасте при чтении про себя дети часто не могут понять смысл прочитанного, так как иногда не узнают буквы и целые слова.

Одновременно с нарушениями чтения у детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются трудности в овладении письмом. При дисграфии дети долго не запоминают начертания букв, нередко забывают их. Они заменяют буквы или их элемен­ты другими по признаку графического сходства, искажают гра­фический образ букв (неправильно сочетают элементы в изобра­жении отдельных букв). Характерной особенностью нарушений письма при ДЦП является его зеркальность, особенно на на­чальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметрич­ные буквы изображают зеркально. В тех случаях, когда нарушения письма обусловлены недоразвитием фонематического слуха и дефектами произношения, в письменных работах встречаются такие ошибки, как замена фонем, близких по звучанию, про­пуск букв в слове, перестановка букв и слогов, недописывание окончаний в словах.

Нарушения чтения и письма носят стойкий характер и с возра­стом меняются не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохра­няется.

У некоторых детей с церебральным параличом может отмечать­ся заикание. В возникновении заикания при ДЦП играют роль пси­хические травмы (испуг, различные волнения и переживания, из­менение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими и др.), ошибки воспитания, органические нарушения речедвига-тельной функции. Заикание может возникнуть у детей, имеющих такие особенности личностного развития, как повышенная рани­мость, глубокое переживание дефекта, страх общения с окружаю­щими. Особенностью заикания при церебральном параличе явля­ется преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание обычно носит стойкий характер, сопровождается выраженными сомато-вегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте. У детей с ДЦП заикание чаще всего возникает на фоне гиперкинетической дизартрии. При этом у детей выражены насильственные движения в артикуляционных и скелетных мышцах. Для этих движений ха­рактерна стойкость проявлений, они трудно поддаются коррекци-онному воздействию.

Итак, для детей с церебральным параличом характерны раз­личные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений (задержки доречевого и речевого раз­вития), так и в виде более стойких системных расстройств всех сторон речи (общего недоразвития речи). Характер нарушений речевого развития определяет задачи и методы логопедической работы.

В структуре дефекта у детей с церебральным параличом значи­тельное место занимают нарушения речи, частота которых состав­ляет до 80 % . Изучению речевых нарушений при ДЦП посвящено много специальных исследований (Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, И. А. Панченко и др.).

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зави­сят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. От­ставание в развитии речи при ДЦП связано также и с ограничени­ем объема знаний и представлений об окружающем, недостаточ­ностью предметно-практической деятельности. Больные дети име­ют сравнительно небольшой жизненный опыт, общаются с весь­ма небольшим кругом людей (как сверстников, так и взрослых), Неблагоприятное влияние на развитие речи оказывают допускае-

мые родителями ошибки воспитания. Часто родители чрезмерно опекают ребенка, стремятся многое сделать за него, предупрежда­ют все его желания или выполняют их в ответ на жест или взгляд. При этом у ребенка не формируется потребности в речевой дея­тельности. В таких случаях ребенок бывает лишен речевого обще­ния, которое является важной предпосылкой развития речи.

Большое значение в механизме речевых нарушений при ДЦП имеет сама двигательная патология, ограничивающая возможнос­ти передвижения и познания окружающего мира. Отмечается вза­имосвязь между речевыми и двигательными нарушениями у детей с церебральным параличом. Длительное сохранение патологичес­ких тонических рефлексов оказывает отрицательное влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность то­нических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольное открывание рта, дви­жения языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляцион­ной моторики задерживают формирование голосовой активности и нарушают звукопроизносительную сторону речи. В связи с недо­статочностью кинестетического восприятия ребенок не только с трудом выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение органов артикуляции и конечностей.

Отмечается определенная зависимость между тяжестью нару­шений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений функ­ции рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной мо­торики отмечаются у детей, у которых значительно поражены верх­ние конечности.

Все перечисленные факторы определяют специфику наруше­ний доречевого и речевого развития детей с церебральным пара­личом. Различные нарушения двигательной сферы обусловливают разнообразие речевых расстройств. Для каждой формы детского церебрального паралича характерны специфические нарушения речи.

При ДЦП речевые нарушения затрудняют общение детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.

У детей с церебральным параличом выделяют следующие ос­новные формы речевых нарушений: дизартрия, задержка речевого развития, алалия.

Речевые нарушения при ДЦП редко встречаются в изолирован­ном виде. Например, наиболее частая форма речевой патологии - дизартрия - часто сочетается с задержкой речевого развития или, реже, с алалией.

I. Задержка речевого развития - более позднее начало речи и замедление темпа ее формирования. Более позднее становление речевой функции обусловлено задержкой развития мозга («моло­дые» участки коры головного мозга продолжают развиваться после

рождения). При ДЦП не только замедляется, но и патологически искажается процесс формирования речи. Задержка речевого раз­вития отмечается уже с доречевого периода.

Доречевой период ребенка с церебральным параличом отлича­ется от того же периода у нормально развивающегося ребенка. Обычно доречевой период при ДЦП затягивается на 2-3 года (Е. Ф. Архипова). Имеется определенная патогенетическая общность нарушения доречевого развития с двигательными нарушениями в целом.

Доречевой период ребенка с нормальным развитием состоит из 4 этапов, которые прослеживаются у детей с церебральным пара­личом.

1-й этап - безусловно-рефлекторный (до 3 мес). Крик у здоро­вого новорожденного громкий, чистый, с коротким вдохом и уд­линенным выдохом. При ДЦП отмечается качественное видоизме­нение крика, его однообразие, непродолжительность (тихий, сдав­ленный, пронзительный; может быть отсутствие крика; вместо крика - отдельные всхлипывания или гримаса на лице).

2-й этап - начало гуления (с 3 мес). В норме - наличие инто­национной выразительности в крике. При ДЦП отмечается недо­развитие интонационной характеристики крика, который не вы­ражает радости или недовольства, т. е. не изменяется в зависимос­ти от состояния ребенка. Гуление отсутствует или его активность крайне низкая.

3-й этап - интонированное гуление (с 4 мес). У детей с цереб­ральным параличом наблюдается задержка появления певучего гуления, бедность, неполноценность голосовых реакций. Часто крик преобладает над другими голосовыми реакциями.

4-й этап - лепет (с 6 мес). При ДЦП отмечается отсутствие или задержка появления лепета. Лепет характеризуется однообра­зием, бедностью звукового состава, фрагментарностью, малоактивностью, отсутствием четкой интонационной выразительности; возникает редко.

К 12 мес. у детей с церебральным параличом наблюдается сни­жение потребности в речевом общении и низкая голосовая актив­ность. Дети часто предпочитают общаться жестом, мимикой, кри­ком. В лучшем случае ребенок может произносить всего одно-два слова. Таким образом, при ДЦП задержан доречевой период, а также нарушены предпосылки к развитию речи.

Индивидуальные сроки появления речи у детей с церебраль­ным параличом значительно колеблются, что зависит от локали­зации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, време­ни начала и адекватности коррекционно-логопедической работы. При ДЦП наиболее медленный темп речевого развития наблюда­ется в раннем возрасте (первые три года жизни). На втором году

жизни, даже при самых тяжелых формах заболевания, развитие общей моторики обычно опережает развитие речи. Обычно дети начинают произносить первые слова примерно в 2-3 года. Значи­тельный скачок в развитии речи при проведении коррекционно-логопедических занятий наблюдается к концу третьего года жизни. На этом возрастном этапе темп речевого развития начинает опере­жать темп развития общей моторики ребенка. Как правило, фразо­вая речь формируется к 4-5 годам; в старшем дошкольном возра­сте (5--7 лет) наблюдается ее интенсивное развитие,

При нормальном развитии все стороны речи - лексическая, грамматическая и фонетическая - внутренне взаимосвязаны и взаимозависимы. При ДЦП отмечается задержка и нарушение их формирования.

У детей с церебральным параличом в раннем возрасте крайне медленно увеличивается активный словарь (собственная речь) и распространяется предложение, медленно улучшается внятность речи. Пассивный словарь (понимание обращенной речи) обычно значительно больше активного. Задерживается развитие мелодико-интонационной стороны речи, а также восприятие и воспроизве­дение ритма. Речевая активность низкая, в речи преобладают от­дельные слова, реже - простые короткие предложения. С трудом формируется связь между словом, предметом и простейшим дей­ствием. Особенно сложно усваиваются слова, обозначающие дей­ствие. Часто они заменяются словами, обозначающими предметы. Отмечается недифференцированное употребление слов.

У детей с церебральным параличом в результате нарушения функций артикуляционного аппарата недостаточно развита преж­де всего фонетическая сторона речи, стойко нарушено произно­шение звуков. На начальном этапе речевого развития многие звуки отсутствуют, в дальнейшем часть из них произносится искаженно, либо заменяется близкими по артикуляции, что приводит к общей невнятности речи. Для многих детей с церебральным параличом характерно атипичное (патологическое) усвоение фонем, не со­впадающее с последовательностью их усвоения при нормальном онтогенезе. Уже на ранних этапах овладения фонетическим строем языка могут появляться дефектные артикуляционные уклады, ко­торые закрепляются в дальнейшем по мере формирования патоло­гического речевого стереотипа.

В дошкольном возрасте многие дети общаются с окружающими с помощью простых коротких предложений. Даже имея достаточ­ный уровень речевого развития, дети не реализуют своих возмож­ностей в общении (на заданные вопросы часто дают стереотипные однословные ответы). Отмечается отставание в усвоении отдель­ных языковых категорий (особенно предлогов) и слов, обознача­ющих пространственно-временные отношения, абстрактные по-

нятия. С трудом усваиваются лексические значения слов (иногда вычленяют в слове только конкретное значение, заменяют одно слово другим, совпадающим по звучанию). При ДЦП лексические нарушения обусловлены спецификой заболевания. Количествен­ное уменьшение словаря и медленное его формирование при спон­танном развитии в значительной степени связаны с ограничением объема, несистематизированностью, неточностью, а иногда и ошибочностью знаний и представлений об окружающем. У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения формирования грамматического строя речи, которые зачастую обусловлены лек­сическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого общения, нарушением слухо­вого восприятия, внимания, низкой речевой активностью и недо­развитием познавательной деятельности. Дети испытывают трудно­сти при построении предложений, согласовании сказуемого с под­лежащим, употреблении правильных падежных окончаний.

Возрастная динамика речевого развития детей с церебральным параличом во многом зависит от состояния интеллекта. Чем выше интеллект ребенка, тем более благоприятная динамика развития речи.

II. Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулату­ры. Дизартрия является следствием органического поражения цен­тральной нервной системы, при котором расстраивается двига­тельный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии яв­ляются нарушение звукопроизносительной стороны речи и просо­дики (мелодико-интонационной и темпо-ритмической стороны речи), а также нарушения артикуляционной моторики, речевого дыхания и голоса. Разборчивость речи при дизартрии нарушена, речь смазанная, нечеткая.

Основные нарушения при дизартрии:

е Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (в мышцах лица, языка, губ, мягкого неба) - по типу спастичности, гипото­нии или дистонии. У детей с церебральным параличом отмечается смешанный и вариативный характер нарушений тонуса в артику­ляционной мускулатуре, т. е. в отдельных артикуляционных мыш­цах тонус может изменяться по-разному.

Нарушение подвижности артикуляционных мышц. Ограничен­ная подвижность мышц артикуляционного аппарата - это основ­ное проявление пареза или паралича этих мышц. Недостаточная подвижность артикуляционных мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При этом в первую очередь нару­шаются наиболее тонкие и дифференцированные движения (прежде всего поднимание языка вверх).

Нарушения дыхания. Недостаточная глубина дыхания. Нару­шен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается на­рушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и уко­роченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, не­ смотря на полуоткрытый рот.

Нарушения голоса. Недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий); отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, с носовым оттенком). При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфи­ческий характер.

Нарушения просодики. Мелодико-интонационные расстрой­ства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизар­трии. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже уско­рении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (например, скандированность).

Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремо­ра) в артикуляционной мускулатуре. Гиперкинезы - непроизволь­ные насильственные движения, могут быть вычурные движения мышц языка, лица. Тремор - дрожание кончика языка.

Нарушение координации движений (атаксия). Отмечается дисметрия (несоразмерность, неточность) произвольных артикуляцион­ных движений. Часто нужное движение реализуется более размаши­стым, утрированным, замедленным движением, чем это необходи­мо (гиперметрия). Иногда наблюдается нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией (асинергия).

Наличие синкинезий. Синкинезии - непроизвольные сопут­ствующие движения при выполнении произвольных артикуляци­онных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы при попытке поднять кончик языка вверх).
Оральные синкинезии - открывание рта при любом произволь­ном движении или при попытке его выполнения.

Нарушение акта приема пищи. Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи; поперхивание, захлебывание при глота­нии. Нарушение координации между дыханием и глотанием.

Гиперсаливация (повышенное слюнотечение). Усиленное слю­нотечение связано с ограничением движений мышц языка, нару­шением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно час­
то утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны и снижения са­моконтроля). Гиперсаливация может быть постоянной или усили­ваться при определенных условиях.

Наличие патологических рефлексов орального автоматизма. При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной,

хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рож­дения, ослабевают к 3 мес. и пропадают к 1 году. У детей с цереб­ральным параличом эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию пер­вых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1 года препятствует развитию произвольных артикуляцион­ных движений и задерживает развитие речи.

Специфические нарушения звукопроизношения:

стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;

нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность гласных);

преобладание межзубного и бокового произношения свис­тящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч, щ) звуков; смягчение твердых согласных звуков;

нарушения звукопроизношения особенно выражены в рече­вом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность, нечеткость речи;

специфические трудности автоматизации звуков (процесс ав­томатизации требует большего количества времени). При не­своевременном окончании логопедических занятий приобретен­ные умения часто распадаются.

Степень выраженности дизартрических нарушений речи зави­сит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается неярко выраженная дизартрия. Стертая дизар­трия проявляется в нарушении звукопроизношения, незначитель­ных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просо­дики; ограничением объема наиболее тонких и дифференциро­ванных артикуляционных движений. При тяжелом поражении цен­тральной нервной системы речь становится невозможной. Анартрия - полное или почти полное отсутствие возможности звуко­произношения в результате паралича речедвигательных мышц. По тяжести проявлений анартрия может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосовых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности (И. И. Панченко, 1979).

Существуют различные классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, синдро-мологический подход, степень понятности речи для окружающих.

На основе принципа локализации мозгового поражения раз­личают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную, моз­жечковую, корковую формы дизартрии (О. В. Правдина и др.).

« Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых наруше-

ний у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследо­вания ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близ­ким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по су­ществу, представляет собой анартрию).

При классификации на основе синдромологического подхо­да выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гипер­кинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии. У детей с церебральным параличом трудно вычленить симптома­тику речедвигательных расстройств вследствие сложности пора­жения речевой моторики, если не соотносить их с общими дви­гательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными на­рушениями (основными синдромальными расстройствами) яв­ляются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия. В речевой моторике от­мечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта клас­сификация дизартрии ориентирует логопеда на качество наруше­ния артикуляционной моторики, что позволяет более целенап­равленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации мышц и движений артикуляционного аппарата.

III. Алалия - это отсутствие или системное недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга. Различают моторную и сенсорную алалию. Моторная алалия характеризуется недоразвитием моторной речи. При относительно сохранном понимании речи отмечается недоразвитие лексической, грамматической и фонетической стороны речи. Ребенок испыты­вает затруднения в построении фраз, искажает слоговую структу­ру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отмечается бед­ность активного словаря, аграмматизмы. В отличие от дизартрии артикуляционные возможности для правильного произношения большинства звуков сохранны. Обычно ребенок может выполнить артикуляционные движения на неречевом уровне, но затрудняет­ся реализовать эти возможности в речи.

При сенсорной алалии нарушено понимание обращенной речи при сохранном слухе и познавательной деятельности. Сенсорная алалия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП.

Итак, для детей с церебральным параличом характерны раз­личные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений (задержка доречевого и речевого развития), так и в виде более стойких системных расстройств всех сторон речи (общее недоразвитие речи).

Доклад

Тема: «Патология речи у детей

С детским церебральным параличом»

Выполнила: учитель-логопед Глушкова С. В.

Введение

1. Факторы, определяющие патологию речи у детей при ДЦП
2. Особенности психического развития детей с ДЦП
3. Формы речевых нарушений при ДЦП

1. Дизартрия
2. Анартрия
3. Алалия
4. Задержка развития речи
5. Дислексия и дисграфия
6. Ринолалия
7. Заикание и запинки

1. Особенности речи детей с ДЦП

Нарушения дыхания

1. Логопедическая работа при детском церебральном параличе

Заключение

Список литературы

Введение

Речь - это деятельность. Для того чтобы ребенок усвоил язык, необходима сформированность производящих звуки органов речи. Надо, чтобы артикуляция, фонация и дыхание были достаточно скоординированы в своей работе. Необходимо также, чтобы речедвижения соотносились с соответствующими слуховыми ощущениями.

Как и всякая деятельность, речь побуждается мотивом, потребностью в общении. Если по каким-либо причинам эта потребность отсутствует, речь задерживается в своем развитии. Малоподвижный образ жизни детей с церебральным параличом и ограниченный характер их контактов с внешним миром может приводить к недоразвитию мотивационной сферы.

У многих детей с церебральным параличом отмечаются те или иные нарушения речи. Понятно, что они затрудняют общение этих детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии.

Детский церебральный паралич - тяжелое заболевание центральной нервной системы. При этом заболевании имеет место раннее (обычно в период внутриутробного развития) поражение головного мозга.

Причинами повреждения мозга могут быть различные инфекционные и другие заболевания, перенесенные будущей матерью во время беременности, ушибы плода в тот или иной период его внутриутробного развития, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по групповой принадлежности. Иногда это заболевание возникает у детей на первых годах жизни в связи с нейроинфекциями и травмами черепа. Во всех случаях раннее повреждение мозга в период его наиболее интенсивного развития определяет сложность и полиморфизм клинических проявлений.

При детском церебральном параличе особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществляются произвольные движения. В основе имеющих место при детском церебральном параличе нарушений речи лежит не столько «поломка» уже готовых речедвигательных механизмов, сколько задержанное или искаженное их развитие.

Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом обусловлены также недостаточностью их практического опыта и социальных контактов.

При детском церебральном параличе достаточно отчетливо обнаруживается взаимосвязь между двигательными и речевыми нарушениями. Кроме того, не исключено отрицательное влияние речевых расстройств на характер и поведение ребенка.

У детей с церебральным параличом оказываются пораженными различные структуры мозга. В связи с этим у них могут практически наблюдаться любые из известных в логопедии речевых расстройств.

1. Факторы, определяющие патологию речи у детей при ДЦП

Большинство исследователей связывают нарушения речи самым непосредственным образом с ДЦП, пытаясь, все симптомы речевых нарушений обусловить патологией движений органов артикуляционного аппарата. Такой подход является несколько односторонним, так как патология речи при ДЦП может иметь и традиционную этиологию, не зависящую от моторных расстройств или связанную с ними лишь опосредованно.

Учитывая разнообразие нарушений речи при ДЦП и сложную структуру данной патологии, можно представить, что развитие речи у этих детей во многом зависит от проявлений данного расстройства. Так на развитие речи оказывают влияние:

• те же обстоятельства, которые вызывают патологию речи у детей без ДЦП;
• моторные нарушения в периферическом речевом аппарате.

В зависимости от их распространенности, интенсивности и характера у детей развиваются разные формы дизартрии;

• сенсорные расстройства, которые могут быть связаны с моторными нарушениями.

Нарушения зрения, слуха и осязания, задержка в развитии перцепции отрицательно влияют на овладение лексикой и речью в целом;

• частные отклонения в строении артикуляционного аппарата, обусловленные внутриутробной патологией, которые могут являться механическим препятствием к овладению правильным произношением;
• органические поражения ЦНС, затрагивающие не только ее моторные отделы.
• социальные условия развития больного ребенка – позднее становление ситуативно-делового общения и предметно-практической деятельности, частичная изоляция от окружающих.

В свою очередь речевые расстройства также оказывают влияние на развитие ребенка с церебральным параличом: ограничивают речевое общение или привносят в него специфический компонент, отрицательно сказываются на развитии познавательной деятельности, возникают проблемы в развитии вербального интеллекта.

У детей с церебральным параличом могут встречаться любые нарушения речи, известные в логопедии. В то же время есть ряд речевых расстройств, которые так же как ДЦП, обусловлены органическим поражением центральной нервной системы и поэтому встречаются особенно часто у этой категории детей. К таким нарушениям относятся дизартрия и алалия, которые представлены разными формами и выражены по-разному.

2. Особенности психического развития детей с ДЦП

Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические отклонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постнатального созревания. Большая роль в отклонениях психического развития детей с церебральным параличом принадлежит двигательным, речевым и сенсорным нарушениям.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практическую деятельность. Последнее обусловливает недостаточное развитие предметного восприятия. Двигательная недостаточность затрудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-моторной координации и речи препятствует развитию познавательной деятельности.

Отклонения в психическом развитии у детей с церебральным параличом в большой степени обусловлены недостаточностью их практического и социального опыта, коммуникативных связей с окружающими и невозможностью полноценной игровой деятельности.

Отклонения в психическом развитии значительно утяжеляются под влиянием ошибок воспитания, педагогической запущенности. Особенности психических отклонений в большей мере зависят от локализации мозгового поражения.

Нарушения умственной работоспособности у этих детей проявляются в виде синдрома раздражительной слабости. Этот синдром включает два основных компонента: с одной стороны, это повышенная истощаемость психических процессов, утомляемость, с другой - чрезвычайная раздражительность, плаксивость, капризность. Иногда при этом наблюдаются более стойкие дистимические изменения настроения (пониженный фон настроения с оттенком недовольства). Дети с церебральным параличом стойко психически истощаемы, недостаточно работоспособны, не способны к длительному интеллектуальному напряжению.

Нарушения мыслительной деятельности проявляются в недостаточной сформированности понятийного, абстрактного мышления, что в значительной степени обусловлено нарушениями семантической стороны речи. Несмотря на то что у многих детей к началу обучения в школе может быть формально достаточный словарный запас, наблюдается задержанное формирование слова как понятия, имеет место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда искаженное понимание значения отдельных слов. Это связано в первую очередь с ограниченным практическим опытом ребенка.

Характерной особенностью мыслительной деятельности учащихся с церебральным параличом является также то, что многими понятиями они владеют пассивно, не умея ими оперировать. Это особенно проявляется в трудностях усвоения математики.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный интеллект, у многих наблюдается своеобразная задержка психического развития, у некоторых имеет место олигофрения.

Для детей с церебральным параличом характерны разнообразные эмоциональные расстройства. Эмоциональные расстройства проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, повышенной чувствительности к обычным раздражителям окружающей среды, склонности к колебаниям настроения. Повышенная эмоциональная лабильность сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок часто не может остановиться.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами; особенно характерен страх высоты.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетаться с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными проявлениями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и являются одной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрезмерной физической и интеллектуальной нагрузке, ошибках воспитания эти реакции закрепляются, и возникает угроза формирования патологического характера.

Специфические нарушения деятельности и общения при детском церебральном параличе, обусловленные двигательными и речевыми расстройствами, в сочетании с ранним органическим поражением мозга способствуют своеобразному формированию личности.

Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное интеллектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Причем с возрастом эта диссоциация может увеличиваться. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Поэтому при встрече с реальными трудностями у них легко возникают различные аффективные состояния, иногда истерические реакции.

Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию тормозных черт личности с проявлениями робости, застенчивости, неумения постоять за свои интересы, стремления быть менее заметным, с выраженным чувством неполноценности. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью. Под влиянием даже незначительных психотравмирующих факторов окружающей среды легко возникают состояния декомпенсации с усилением чувства неполноценности, замкнутости, пониженным настроением, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита.

При нарушениях интеллекта особенности развития личности сочетаются с низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражены реактивные состояния с чувством неполноценности. Отгороженность от сверстников, ограничение контактов с окружающими связаны не столько с реакцией личности на свой дефект, сколько с безразличием, слабостью мотивации и волевых усилий.

3. Формы речевых нарушений при ДЦП

Речевое развитие детей с ДЦП характеризуется количественными и качественными особенностями, значительным своеобразием. Частота речевых нарушений при ДЦП, по разным данным, составляет от 70 до 80%.

У детей с ДЦП в результате нарушения функции артикуляционного аппарата страдает, прежде всего, развитие фонетической стороны речи, звукопроизношение. В этих случаях на начальных этапах развития речи дети не произносят многих звуков. В дальнейшем часть из них произносится искаженно или заменяется близкими по артикуляции звуками. Речь формируется невнятной, возможности к вербальному общению у многих детей с ДЦП ограничены. Такие дети нередко не различают многие звуки на слух, то есть у них страдает нормальное развитие фонематического восприятия. Возможно не только замедленное, но и атипичное формирование речи, отставание в развитии ее лексико-грамматической стороны. С большой задержкой у ряда больных ДЦП пополняется активный словарный запас. Длительное время у них могут сохраняться нарушения грамматического строя речи. Особенно страдает у таких детей развитие связной речи. Для ее формирования необходимо тесное взаимодействие фонологических, грамматических и лексических умений и навыков. У детей с ДЦП отмечаются разнообразные расстройства развития связной речи. В одних случаях недостаточен смысловой уровень ее организации. В других - возможны слабость мотивации речевого высказывания или малодифференцированная его направленность. Для таких детей характерны и качественные особенности понимания обращенной к ним речи. У ряда этих детей затруднено различение фраз с правильным и нарушенным синтаксическим согласованием слов. У других - недостаточная дифференциация обратных словесных конструкций типа "брат отца - отец брата" и т.п. Иногда имеет место неточное восприятие отдельных фонем. В школьном возрасте для детей с церебральными параличами характерны нарушения также и письменной речи.

Формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями локализации и степенью тяжести органического поражения головного мозга таких больных, с другой - их возрастом, уровнем "зрелости" церебральных структур, ответственных за функцию речи, компенсаторными возможностями центральной нервной системы конкретного ребенка. "Поломка" или "искажение" формирования у него речевой функции может произойти как в период доречевого развития, так и в период собственного развития речи. Соответственно и характер клинической симптоматики будет различным. Все многообразие речевых расстройств можно систематизировать и подразделить на следующие формы:

1. Дизартрия - нарушения произносительной стороны речи, вызванные патологической иннервацией мышц речевого аппарата. При этом изменения звукопроизношения и голоса обусловлены поражением речедвигательных механизмов головного мозга. Выраженность речевых расстройств при дизартрии может еще более нарастать из-за сопутствующих атрофии мышц, гиперкинезов, синкинезий, оральной апраксии, парезов и параличей речевой мускулатуры. У таких больных в большей или меньшей степени страдает интонационно-мелодическая, лексическая и структурно-синтаксическая речь. В зависимости от локализации патологического процесса в центральной нервной системе различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую форму дизартрии.

2. Анартрия – полная неспособность к произношению, обусловленная расстройствами иннервации периферического речевого аппарата. Анартрия встречается значительно реже, чем дизартрия. При анартрии двигательные расстройства в оральной области так велики, что ребенок может долгое время есть лишь с посторонней помощью, а в дальнейшем процесс еды носит специфический характер.

И.И. Панченко разграничила детей с анартрией на три группы:

• дети с полным отсутствием голоса и речи;
• дети с наличием голосовых реакций;
• дети со слабовыраженной звукослоговой активностью.

У детей с анартрией наблюдается выраженная асинхронность дыхательной, фонаторной и артикуляционной моторики, затруднено не только произношение, но и жевание, глотание, мимика. По анамнестическим данным, у детей в онтогенезе отсутствует лепет.

3. Алалия – системное недоразвитие речи, в основе которого лежат трудности усвоения языковых единиц и правил их функционирования. Традиционно алалия разграничивается на две основные формы: моторную (экспрессивную) и сенсорную. При экспрессивной алалии в основе недоразвития речи лежит нарушение механизма перевода мысли в речь. При сенсорной алалии грубо нарушено распознавание лингвистических единиц, в связи, с чем затруднено понимание речи и ее развитие в целом.

Алалию вызывают органические поражения центральной нервной системы в пренатальном и натальном периоде развития ребенка. В этиологии алалии имеют место те же факторы, что и при ДЦП.

1. Задержка развития речи характеризуется более медленными по сравнению с нормальным развитием темпами усвоения родного языка. При задержке развития речи наблюдается равномерное отставание в формировании всех компонентов языка: лексики, грамматики, фонетики и фонологии. Характерно позднее появление первых слов и фраз. В связи с недостаточной изученностью задержка речевого развития не имеет четких диагностических границ. Детей с этой проблемой трудно отличить от алаликов, а еще труднее отличить от детей с нормальным развитием речи, поскольку сама норма разнообразна.

У детей с ДЦП задержка развития речи встречается часто и провоцируется как сенсомоторной недостаточностью, так и задержкой психического развития.

1. Дислексия и дисграфия - нарушения письменной речи. В первом случае наблюдаются затруднения в усвоении навыка чтения. Во втором - трудности в овладении письмом.
2. Ринолалия (гнусавость) - нарушения звукопроизношения вследствие пареза или паралича мягкого неба, его укорочения, продольной расщелины мягкого (иногда и твердого) неба, верхней губы, челюсти.
3. Заикание и запинки - расстройства ритма речи, при которых больной оказывается неспособным произнести нужное слово или фразу ввиду непроизвольно повторяющейся пролонгации или прекращения звука. В зависимости от причины возникновения этого явления различают неврозоподобное (органически обусловленное) и невротическое (психогенное) заикание. В последнем случае может развиться мутизм - невозможность больного говорить в определенной, значимой для него ситуации или обстановке.

4. Особенности речи детей с ДЦП

Нарушения артикуляционной моторики

1. Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре . При всех формах дизартрии отмечается изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры.

Выделяют следующие формы нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

1) Спастичность артикуляционных мышц. Отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, иногда губ. Язык напряжен, оттянут кзади, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому нёбу напряженная спинка языка будет способствовать смягчению согласных звуков. Особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация. Поскольку в русском языке палатализация имеет самостоятельное фонематическое значение, данное нарушение артикуляции может обусловливать фонематическое недоразвитие. Так, произнося одинаково такие слова, как пыл и пыль, мол и моль, ребенок может не дифференцировать их значение.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта.

2) Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры могут проявляться и в виде гипотонии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии может быть назализация, нарушение произнесение губно-губных смычных шумных согласных п", п, б", б. При гипотонии нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных т, т", д, д". Кроме того, искажается артикуляция переднеязычных щелевых однофокусных согласных с, с", з, з", а также переднеязычных щелевых двухфокусных согласных ш, ж. Нередко наблюдаются различные виды сигматизма. Особенно часто имеют место межзубный и боковой сигматизм.

При гипотонии мышц артикуляционного аппарата применяется укрепляющий массаж. Особенно большое значение при гипотонии имеет артикуляционная гимнастика с использованием сопротивления.

3) Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры при церебральном параличе могут проявляться также в виде дистонии (меняющегося характера мышечного тонуса). В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи тонус резко нарастает. Дистония резко и многообразно искажает артикуляцию. Причем характерной особенностью этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен и пропуск звуков.

2. Следующим характерным признаком нарушения артикуляционной моторики при дизартрии является нарушение подвижности артикуляционных мышц .

Недостаточная подвижность артикуляционных мышц обусловливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Среди гласных особенно нарушается произношение лабиализованных звуков, произнесение которых связано со специфической работой губ. Это - звуки о, у; при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание вперед. Среди согласных прежде всего нарушается произношение губно-губных смычных звуков (п, п", б, б", м, м"). Ребенок не может вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить вниз нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Недостаточная подвижность губ нередко нарушает артикуляцию в целом. Особенно грубо нарушается звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. В этих случаях страдает произношение большинства звуков, требующих как подъема кончика языка вверх, так и сочетанной работы указанных мышц (л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других).

Это может отрицательно сказываться на произнесении шипящих и свистящих звуков, гласных переднего ряда (и, э) и некоторых других звуков.

При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).

В процессе развития артикуляторной моторики широко используется игротерапия. Игры подбираются в зависимости от характера и степени тяжести поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка.

Из-за парезов и параличей артикуляционной мускулатуры и нарушений орального праксиса многие звуки пропускаются, искажаются, смешиваются.

Нарушения дыхания

Нарушения дыхания почти всегда имеют место при дизартрии у детей с церебральным параличом. Последняя проявляется в том, что у многих детей с церебральным параличом даже в школьном возрасте могут преобладать «инфантильные» схемы дыхания. Эти схемы обычно сочетаются с общим нарушением рефлекторного развития, с выраженностью патологических позотонических рефлексов. Поэтому нормализация дыхания у детей с церебральным параличом тесно связана с общей патогенетической задачей терапии - нормализацией рефлекторного развития.

В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные упражнения-игры: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т.д. Игры подбираются дифференцированно в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания. Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве.

Характерной особенностью дизартрии у детей с церебральным параличом является нарушение голоса. Мелодико-интонационные расстройства относят к основным и часто наиболее стойким признакам дизартрии. Именно они в наибольшей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи детей. Нарушения голоса обусловлены парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничением подвижности.

Нарушения голоса у детей с церебральным параличом крайне разнообразны. При различных формах дизартрии они носят специфический характер. Однако наиболее часто отмечаются недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, нозализированный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона).

Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. Одним из примеров подобных упражнений может быть счет десятками (десять, двадцать, тридцать и т.д.) с постепенным усилением (прямой счет) и с ослаблением (обратный счет) голоса, а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса. Для развития высоты и тембра голоса большое значение имеют различные логопедические игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т.д. Разыгрываемые детьми игры-инсценировки помогают также развитию мелодико-интонационной стороны речи, гибкости и модуляции голоса. При подборе речевого материала необходимо учитывать следующие факторы: структуру дефекта, возраст, интеллект, конкретную логопедическую задачу, а также воспитание нравственно-этических сторон личности.

5. Логопедическая работа при детском церебральном параличе

Особой спецификой отличается логопедическая работа при ДЦП. Известно, что у детей с церебральным параличом наиболее частыми формами речевых нарушений являются различные формы дизартрии, спецификой которых является общность нарушений речевой и скелетной моторики с недостаточностью кинестетического восприятия.

Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Эти данные определяют необходимость сочетать логопедическую работу с развитием функции рук и общей моторики ребенка.

Нарушения звукопроизносительной стороны речи при ДЦП проявляются, в основном, в виде различных форм дизартрии. Логопедическая работа дифференцируется в зависимости от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка.

Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно.

Первый этап – подготовительный. Основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов; у ребенка раннего возраста – воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса. Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных Функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма.

Методы и приемы дифференцируются в зависимости от уровня развития речи, возраста и формы дизартрии. При отсутствии речевых средств общения у ребенка стимулируют начальные голосовые реакции и вызывают звукоподражания, которым придают характер коммуникативной значимости.

Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа.

Второй этап – формирование первичных коммуникативных произносительных навыков. Основная его цель – развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; корреляция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.

Важное значение в логопедической работе имеет также артикуляционная гимнастика.

Артикуляционная гимнастика языка начинается с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем развивают общие движения языка, сначала менее, а затем все более дифференцированные. Работа над артикуляционной моторикой сочетается с развитием голоса и речевого дыхания.

Успех логопедических занятий во многом зависит от их раннего начала и систематического проведения. Работа над звукопроизношением строится с учетом следующих положений:

Зависимость от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка, а также состояния его интеллекта;

Развитие речевой коммуникации. Формирование звукопроизношения должно быть направлено на развитие коммуникации, школьной и социальной адаптации ребенка;

Развитие мотивации, стремления к преодолению имеющихся нарушений;

Развитие дифференцированного слухового восприятия и звукового анализа;

Усиление восприятия артикуляционных укладов и движений путем развития зрительно-кинестетических ощущений.

Пассивный словарь обогащают такими словами, как форма, величина, цвет, такой же, похожий, больше, меньше. Учат сравнивать контрастные по величине предметы, различать объемные формы предметов, показывая и называя их: шар – шарик, куб – кубик, большой – маленький. Объясняют назначение отдельных предметов в практической деятельности – мячом играют, ложкой едят, из чашки пьют, на кровати спят и т.д.

Обучают сличать предметы и их изображения, слушать и понимать речь взрослого, рассматривать картинки в книгах. Ребенку рассказывают о предметах, нарисованных на картинках, и просят его показать названную картинку. Подбирают игрушки, для захватывания которых необходимо участие большого пальца.

Для развития речи детей с церебральным параличом важное значение имеет расширение их кругозора, обогащение их жизненного опыта. Для этого каждый день детей знакомят с новыми предметами и их словесными обозначениями и полученные представления закрепляют в процессе игровой деятельности (ребенка учат складывать кубики, пирамидку, играть с песком и т.д.).

Для предупреждения отставания речевого развития у детей с церебральным параличом развивают представления о временной последовательности событий. Для этого на начальных этапах обучения периоды суток связывают путем объяснения с определенными режимными моментами: утро - завтрак, зарядка, застилание постелей; день - обед, игры, прогулки; вечер - ужин, подготовка ко сну; ночь - сон. Детей учат по картинкам различать и называть то или иное время суток.

Важное значение имеет развитие игровой деятельности в общении со сверстниками, обучение и коррекция нарушенных функций в процессе игры, воспитание навыков самообслуживания и гигиены, формирование манипулятивной деятельности, зрительно-моторной координации.

Система логопедического воздействия при всех формах дизартрии у детей с церебральным параличом имеет комплексный характер и включает коррекцию звукопроизношения в сочетании с формированием звукового анализа и синтеза, лексико-грамматической стороны речи и связного высказывания.

Спецификой этой работы является ее сочетание с дифференцированным артикуляционным массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением.

Работа по развитию артикуляционной моторики эффективна только тогда, когда она сочетается с общим комплексным лечением ребенка, с развитием его общей моторики и ручной умелости. Одновременно с работой логопеда специалист по лечебной физкультуре развивает опорную, хватательную, манипулятивную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При этом воспитывают четкие пальцевые кинестезии и подготавливают руку к письму. Одновременно воспитатель стимулирует манипулятивную деятельность рук и формирует различные ручные навыки. Так, например, детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой, правильно держать карандаш, ручку.

Специфика повседневной работы воспитателя - проведение игр, прогулок, организация внеклассного чтения и т.д.

Логопедическая помощь детям с церебральным параличом в дошкольном возрасте может оказываться в разной форме: занятия с логопедом, пребывание в стационаре, санатории, обучение в специализированных дошкольных учреждениях типа детских садов, яслей, консультация родителей. В настоящее время является общепризнанным, что логопедическая помощь детям с церебральным параличом должна оказываться с доречевого периода, с первых месяцев жизни ребенка. Формы оказания этой помощи могут быть различными. Основная задача логопедического воздействия состоит в, создании сенсомоторных предпосылок для развития речи и в помощи детям в освоении практического использования языка как средства общения. По мере развития речи как средства общения логопедические занятия все больше будут направлены на осознание ребенком языковых единиц, на развитие планирующей, контекстной речи, коррекцию звукопроизношения.

Для предупреждения речевых нарушений у детей, кроме рано начатых и систематически проводимых логопедических занятий, большое значение имеет правильно организованное педагогами языковое общение ребенка в различных жизненных ситуациях, тесная связь развития речи с предметно-практической и познавательной деятельностью детей.

1. Работа с детьми с ДЦП в сенсорной комнате

Дополнительным инструментом для развития детей с ДЦП, имеющих нарушения речи, является полифункциональная среда сенсорной комнаты. Поэтому некоторые части или отдельные упражнения, логопед выносит за рамки логопедического кабинета, в полифункциональную среду сенсорной комнаты.

Упражнения с использованием мячей-фитболов отлично расслабляют детей и снимают напряжение с мышц шеи и плечевого пояса, что немало важно в работе с детьми с ДЦП.

В сухом бассейне тёмной сенсорной комнаты выполняются упражнения, направленные на развитие речевого дыхания, укрепление и развитие моторики кисти рук.

Для обучения детей сильной направленной воздушной струе используются подвесные модули “Сухой душ” и «Фиброоптические волокна», а с помощью рельефных мячиков и валиков, имеющихся в сенсорной комнате, выполняются упражнения, для развития мелкой моторики кисти рук.

Игровые модули: “Сенсорная тропа”, панно “Ёжик” используются для формирования лексического строя речи, наполнения и развития антонимического словаря детей (твёрдый – мягкий, пушистый – гладкий и т.п.), понимать пространственное отношение двух предметов, выраженное простыми предлогами (на, в, под).

Проводятся также занятия по развитию пространственных представлений. Для этого используются специальные игровые и дидактические приемы. Важное значение в развитии пространственных представлений имеют двигательно-кинестетические ощущения. Дети учатся выполнять по показу и по словесной инструкции задания типа: «Подними руки вверх», «Опусти руки вниз», «Посмотри вверх».

Занятия в сенсорной комнате снижают утомляемость детей, позволяют не только реализовать потребность детей в игре и в движениях, но и активизирует речевое и познавательное развитие, способствует активизации словаря, развитию речевого дыхания.

Заключение

Таким образом, как и собственно двигательные нарушения, речевые расстройства у детей с ДЦП выступают одним из характерных признаков их заболевания. Та или иная клиническая их форма (дизартрия, дисграфия, заикание и т.п.) у этих детей может обнаруживаться либо в изолированном виде, либо, чаще, в сочетании с другими нарушениями речи. Только у 15 - 20% больных церебральными параличами не выявляется тех или иных признаков поражения речевой функции. С другой стороны, наиболее часто в клинической картине этого заболевания представлены разной степени тяжести симптомы дизартрии.

В настоящее время осуществляемые формы коррекции речевых нарушений при ДЦП страдают двумя основными недостатками. Один из них - это достаточно позднее начало мероприятий по совершенствованию речи таких больных, по профилактике у детей задержек и искажений ее формирования. Несмотря на то, что у ребенка с органическим поражением головного мозга патологию доречевого развития, являющуюся значимым фактором риска возможного появления у него расстройств речи, можно выявить уже в первые месяцы жизни, необходимые лечебно-коррекционные мероприятия ему обычно начинают проводиться только после 4-5 лет болезни. К этому времени у ребенка уже сложился стойкий патологический речевой стереотип, требующий больших и комплексных усилий специалистов для его устранения.

Второй недостаток обычно проводящихся лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на устранение у больных ДЦП тех или иных речевых нарушений, заключается в том, что осуществляются они в большинстве случаев только логопедами. При этом обычно используются чисто логопедические реабилитационные подходы, которые в большинстве случаев не дают выраженного и устойчивого эффекта.

Список литературы

1. Архипова Е.Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом. М., 1989.

2. Данилова Л.А. Методика коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. М., 1997.

3. Мастюкова Е.М. Речевые нарушения у учащихся с гиперкинетической формой церебрального паралича и медицинское обоснование логопедических мероприятий // Дефектология. 1999. № 3.

4. Мастюкова Е.М., Ипполитова М.В. Нарушения речи у детей с церебральным параличом. М., 1995.

5. Мастюкова Е.М., Московкина А.Г.. Что является наиболее важным в воспитании в семье ребенка с детским церебральным параличом? // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. 2002. № 2.

6. Шипицина Л.М., Мамайчук Л.М. Детский церебральный паралич. СПб., 2001.

7. Основы специальной психологии: Учеб. пособие для студ. сред. пед. учеб. заведений / Л. В. Кузнецова, Л. И. Переслени, Л. И. Солнцева и др.; Под ред. Л. В. Кузнецовой. - М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 480 с.

НАРУШЕНИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ С ДЦП.

Патология нарушений речи при ДЦП по разным данным имеет место у 60 – 75% детей. Частота нарушений речи зависит от формы ДЦП. Так при спастической диплегии у 70% детей диагностируют дизартрию. При гемипаретической форме только у 25 – 35% детей. При атонически – астатической форме у 60 – 75%. При двойной гемиплегии всегда наблюдается тяжелая дизартрия или анартрия.

Нарушения речи у данной категории детей чаще всего непосредственно связаны с первичным нарушением развития, а именно с ДЦП. Но могут иметь традиционную этиологию, не зависящую от моторных расстройств. Например, нарушения речи могут быть связаны с нарушениями слуха, которые очень часто встречаются у таких детей, или являться следствием социальных условий воспитания, изоляцией. Но в этих случаях нарушения речи не являются дизартрическими расстройствами.

Отрицательное влияние на развитие речи оказывают условия воспитания, в которых оказываются дети с ДЦП. Это длительное время пребывания в лечебных учреждениях, изолированность, ограниченность речевого общения, гиперопека родителей, или наоборот недостаточный интерес к ребенку, незаинтересованность в его образовании и воспитании. Вследствие ограничения движений у ребенка меньше жизненных впечатлений, ограниченный кругозор, малый жизненный опыт, недостаток чувственных, зрительных и тактильных ощущений. Эти факторы приводят к задержке речевого развития и формированию вторичных отклонений развития.

У многих детей с ДЦП диагностируют такое нарушение речи как АЛАЛИЯ – системное недоразвитие речи или задержка речевого развития, которая характеризуется более медленными, чем в норме темпом усвоения родного языка.

Часто у детей с ДЦП имеется общее недоразвитие речи (ОНР) как первичного, так и вторичного характера. Нарушения письменной речи у детей с ДЦП дисграфии и дислексии также очень распространены. Это связано с нарушением сенсорных систем: НАРУШЕНИЯМИ ЗРИТЕЛЬНО - МОТОРНОЙ КООРДИНАЦИИ и НАРУШЕНИЯМИ ПРОСТРАНСТВЕННОГО АНАЛИЗА И СИНТЕЗА.

Но самым распространенным речевым нарушением у детей с ДЦП является дизартрия.

Дизартрия у детей с ДЦП носит врожденный характер и обусловлена органическими нарушениями двигательных отделов центральной нервной системы.

Классификация дизартрий у детей с ДЦП предложена ПАНЧЕНКО И.И., выделены следующие формы:

СПАСТИКО – ПАРЕТИЧЕСКАЯ. Ведущий симптом – спастический парез, обусловленный поражением пирамидных путей. Данная форма характерна для детей со спастической диплегией. (Псевдобульбарная дизартрия).

СПАСТИКО - РИГИДНАЯ. Ведущее расстройство – сочетание спастических парезов с нарушениями тонуса, обусловленными поражением экстрапирамидной системы. Эта форма проявляется у детей с двойной гемиплегией.

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ. Ведущий симптом – гиперкинезы. Данная форма присуща детям с гиперкинетической формой ДЦП.

(Экстрапирамидная или подкорковая).

АТАКТИЧЕСКАЯ (мозжечковая) Ведущее расстройство – атаксия. Проявляется у детей с атонически – астатической формой ДЦП.

Панченко И.И. выделил у детей с ДЦП также смешанные формы: СПАСТИКО – ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКУЮ Ведущий синдром спастический парез и гиперкинез.

АТАКТИКО-ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКУЮ. Ведущий синдром атаксия и гиперкинез.

СПАСТИКО – АТАКТИЧЕСКУЮ.

СПАСТИКО-АТАКТИКО - ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКУЮ.

Спастический парез наиболее распространен при детских церебральных параличах.

Смирнова Ирина Анатольевна описывает симптомы дизартрии у детей с ДЦП.

СПАСТИКО - ПАРЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА ДИЗАРТРИИ

При данной форме дизартрии у детей с ДЦП характерно:

Ограничение движений органов артикуляции, замедленное, напряженное произношение.

Нарушение в дыхательном отделе приводит к формированию очень слабой воздушной струи недостаточной для образования переднеязычных и губных звуков. Смещение артикуляции в средние и задние отделы артикуляционного аппарата.

Нарушения голоса, которое проявляется в недостаточности модулированности и снижении силы голоса. Спастичность голосовых связок приводит к их неполному смыканию и вследствие этого сиплому оттенку голоса. Расстройство управлением работой мышц небно - глоточного кольца (мышцы управляющие движениями небной занавески и мышцы глотки) приводит к назализации звуков и носовому оттенку речи. Произношение часто приобретает смягченный или боковой характер. Спастичное сужение кончика языка приводит к межзубному произношению звуков. Наблюдается повышенная саливация. В целом произношение носит нечеткий характер. Нарушены сложные произвольные движения и наиболее страдают сложные переднеязычные звуки.

СПАСТИКО - РИГИДНАЯ форма характеризуется проявлениями спастического пареза и нарушением тонического управления по типу экстрапирамидного расстройства т.е. дистонии. Клинически это выражено в повышении мышечного тонуса, мышцы сокращены. Тонус мышц меняется. При данной форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре. Напряженная улыбка меняется мгновенным спазмом мышц губ. Движения языка непроизвольно меняются. Характерны постоянные жевательно – сосущие движения. У таких детей резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса и шеи. Дети не могут удерживать позу сидя. Резко выражены рефлексы орального автоматизма: хоботковый, губной, челюстной. Голос глухой, напряженный, сила голоса ослаблена. Во время речи появляется спазм дыхания, ребенок вынужден делать частые паузы в речи.

Гиперкинетическая или экстрапирамидная дизартрия диагностируется у детей с ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ДЦП. В этом случае нарушается просодические компоненты речи и темпо – ритмическая организация движений. Для нормальной речи характерна очень высокая степень координированности дыхания, работы голосовых связок и движений органов артикуляции. Здесь наблюдаются расстройства координации дыхания, голоса и артикуляции. Речь строится на выдохе и на вдохе. Дыхание расстроено с вокализацией и ребенок делает несколько неудачных попыток воспроизвести голос прежде, чем ему это удается. Дети с большим трудом овладевают произношением сложных переднеязычных звуков. Гиперкинезы в оральной области полностью дезорганизуют речь.

У детей с данной формой дизартрии могут быть нарушены приемы жевания, глотания, процесс приема пищи.

АТАКТИЧЕСКАЯ или мозжечковая дизартрия наблюдается у детей с АТОНИЧЕСКИ - АСТАТИЧЕСКОЙ формой ДЦП. На практике в чистом варианте диагностируется редко. Часто встречается атаксия как сопутствующий синдром на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Речь носит послоговой характер, нарушена расстановка ударений, скандированность. Координация дыхания, голосообразования и артикуляции нарушена. Дисметрия артикуляционных движений приводит к тому, что ребенок не может точно выполнить артикуляционную позу, не может точно попасть языком в нужное место, скоординировать размах и амплитуду. В речи выраженные паузы. Имеется носовой оттенок голоса. Значительные трудности формирования артикуляции и автоматизации. Речь ребенка напоминает речь во время плача, всхлипывания, громкое начало речи, затем затухание голоса.

В литературе мало описывается случаев моторной дизартрии у детей ДЦП. Бульбарная форма также не является характерной формой у детей с ДЦП.

Специфика дизартрий у детей с ДЦП.

Поражение моторики носит глобальный характер однотипный для скелетной и речевой мускулатуры. В основе нарушения лежит значительное, до степени ригидности, повышение тонуса мускулатуры при всяком активном движении. Характерные черты спастического пареза в равной мере касаются как мышц конечностей, так и мимической и жевательной и артикуляционной мускулатуры. В связи с тем, что дизартрия является врожденной, искаженно формируется не только звукопроизношение, но и фонематическое восприятие, так как ребенок привыкает к восприятию своей искаженной речи.

Дизартрии у детей с ДЦП очень часто носят смешанный характер, что связано с диффузным ранним поражением мозга. К псевдобульбарным симптомам очень часто добавляются симптомы экстрапирамидной или мозжечковой дизартрии. Это связано с распространенностью очага поражения мозга, которые захватывают и корковый и подкорковый и стволовой и мозжечковый отделы. Поэтому при обследовании обнаруживают и псевдобульбарные проявления и мозжечковую недостаточность и апраксические расстройства как кинетические так и кинестетические.

СМ ТАБЛИЦУ ВРОЖДЕННОЙ И ПРИОБРЕТЕННОЙ ДИЗАРТРИИ.

АНАРТРИЯ У ДЕТЕЙ С ДЦП.

АНАРТРИЯ – полная неспособность к произношению, обусловленная расстройствами иннервации мышц артикуляционного аппарата.

Анартрия встречается реже, чем дизартрия, что связано с тем, что для приема пищи необходимы определенные двигательные способности. При анартрии двигательные расстройства в оральной области настолько велики, что ребенок долгое время не может есть самостоятельно, расстроены функции сосания, жевания, глотания. Прием пищи носит очень специфический характер.

У детей отсутствует лепет. Понимание обращенной речи имеется, дети часто заменяют экспрессивную речь жестами.

Панченко И.И. выделял следующие группы детей с анартрией:

Дети со слабовыраженной звукослоговой активностью;